Dispositivo intrauterino

Anticoncepción
DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Miguel Angel Díaz López, Juan Mozas Moreno, Jose Luis
Gallo Vallejo, Enriqueta Barranco
El 49% de los embarazos se consideran no planificados en USA y serían unos
60 millones en todo el mundo, produciendo 26 millones de interrupciones voluntarias
del embarazo. Casi el 50% de estos embarazos ocurren en mujeres que no utilizan
métodos anticonceptivos 1 .
La mujer necesita un método anticonceptivo que sea eficaz, seguro, reversible
y de larga duración, que no afecten a la lactancia, que no interfieran en las relaciones
sexuales y que no presenten efectos hormonales secundarios. Existen 2 grupos de
edad en las que la eficacia anticonceptiva debe extremarse y son la adolescencia y
tras los 40 años, ya que el 50% de los embarazos en estas edades acaban en aborto 2 .
Según la OMS el 1.5% de la población en edad reproductiva, es decir cerca de
160 millones usan el dispositivo intrauterino (DIU) 3 .
En España sólo el 5.68% de las mujeres utiliza el DIU aún sabiendo los
médicos y gran parte de la población que es un método muy eficaz, con pocos efectos
secundarios, con alta tasa de continuidad y muy económico 4 . Incluso entre el grupo de
edad de 25-29 años en España se ha reducido su uso en 6 años del 4.3% hasta el
1.0%, mientras en Europa el Diu en esta edad es el primer método.
PROBLEMAS
PARA
EL
AVANCE
DEL
DIU
COMO
MÉTODO ANTICONCEPTIVO
Se precisa una buena información por parte de los profesionales, para que la
paciente elija bien, facilitando el poder resolver dudas en cualquier momento 5 . Sin
embargo los médicos españoles en muchas ocasiones han omitido toda la información
basada en evidencias científicas, para guiarse de viejas creencias.
Las mujeres están poco informadas sobre eficacia, efectos secundarios, modo
de utilización, mecanismos de acción, mecanismos prefecundación y postfecundación
de los métodos anticonceptivos. Menos del 5% de las mujeres conocen estos
1
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
mecanismos en el caso del DIU y sin embargo refieren la necesidad de saber cuando
actúa cada método, con independencia de matices religiosos 6 .
El médico en ningún momento debe de ser el que ponga impedimentos, por
falta de conocimientos o por aspectos morales a que la mujer tenga la anticoncepción
que precisa, produciendo un retardo en su comienzo y un posible embarazo no
deseado. El médico debe de conocer los siguientes puntos con respecto al DIU, ya
que existe suficiente evidencia y difundirlos:
1º.- No es necesario tener una regla para su colocación.
2.- Tiene una eficacia similar (embarazo por 100 mujeres en los primeros 12
meses de uso) a la ligadura tubárica (0.5) tanto en su uso habitual (0.1-0.8) como
perfecto (0.1-0.6) 7 .
3.- Se precisa realizar una buena anamnesis, exploración y recoger la firma de
la paciente en el consentimiento informado. Realizar cultivos, citología, según riesgo.
4.- No está contraindicado en nulíparas (nivel II-2) y no disminuye la fertilidad.
5.- No se precisa el ecógrafo para su inserción.
6.- Se precisa un mínimo de 10 inserciones bajo supervisión, para tener un
aprendizaje correcto.
7.- Mecanismo de acción todavía no está dilucidado pero es preconceptivo y no
antiimplantativo. Producen reacción inflamatoria local por ser un cuerpo extraño y por
tanto son espermicidas. Los de cobre son espermicidas y dificultan la fertilización y
aumentan la contractilidad tubárica, entorpeciendo la fecundación 8 . Los liberadores de
levonogestrel bloquean la movilidad del espermatozoide por su acción endometrial y
en el moco cervical. Producen una liberación de 20 µgr/día. Esta cantidad suprime la
proliferación endometrial y decidualiza el estroma.
8.- Se debe de insertar en cualquier día del ciclo (nivel II-2), descartando
previamente el embarazo. Si es posible informar, pruebas complementarias y
colocación en acto único, ya que el retraso en su colocación una vez pensado el
método lo único que trae es otro embarazo
9.- Se puede colocar un DIU durante la lactancia.
10.- Se puede utilizar el DIU de cobre como anticoncepción de urgencia hasta 5
días después del coito de riesgo.
11.- Un comprimido de Ibuprofeno de 400 mg, 1 hora antes de su colocación
puede disminuir el grado de molestia secundaria a su inserción (nivel II-3).
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Anticoncepción
12.- No es necesario el tratamiento antibiótico previo (nivel II-3).
13.- Si es difícil su inserción se puede utilizar misoprostol.
14.- La eficacia del DIU aumenta según la concentración de cobre, mejor si ≥ a
380 mm². Esta eficacia es similar en el DIU de alta carga y el de levonorgestrel 9 .
15.- No está contraindicado su colocación en pacientes con antecedentes de
gestación ectópica (nivel II-1,2), aunque si se queda embarazada si aumenta el
potencial de producir un embarazo ectópico. El riesgo absoluto de embarazo ectópico
es del 0.2%, frente al 1.5% de la población general.
16.- La enfermedad inflamatoria pélvica activa es una contraindicación absoluta
para su colocación (nivel II-1). Incluso el Diu LNG protege contra la EIP por su
capacidad gestagénica de espesar el moco y decidualizar el endometrio, creando un
ambiente hostil para las bacterias 10 .
17.- La enfermedad de transmisión sexual activa es una contraindicación
absoluta. Se puede utilizar el DIU en portadoras de VIH.
18.- Contraindicado si existe una hemorragia genital sin filiar, cáncer genital,
signos de endometritis o enfermedad de Wilson en el caso del DIU de cobre.
19.- Se puede colocar un DIU de levonorgestrel en úteros miomatosos.
20.- La medición por ecografía de la distancia al fondo no sirve (nivel II-3). El
DIU está bien colocado si su extremo inferior está por encima del orificio cervical
interno (OCI).
21.- La perforación uterina ocurre en el 6/10000.
22.- En los días siguientes evitar coito y tampones.
23.- El primer control debe realizarse en los 3 meses siguientes a la colocación.
Tener accesibilidad plena a la consulta si ocurre algo llamativo.
24.- Sangrados menstruales intensos en el 10% de los Diu de cobre. Los Diu
de levonorgestrel producen spotting en los primeros meses y antes de los 5 años
amenorrea en el 50% de las mujeres.
25.- Puede producirse quistes funcionales con el DIU de levonorgestrel hasta
en el 30% de los colocados. Regresan solos.
26.- Los Diu de alta carga, es decir ≥ a 380, puede durar hasta 10 años. El Diu
de levonorgestrel entre 5-7 años
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
27.- A veces existe una inadecuada formación entre los ginecólogos en el plano
de la planificación familiar y en la colocación de DIUs, que puede llevar a desaconsejar
su uso 11 .
28.- La tasa de continuación del DIU de cobre es del 78% y del LNG del 81%.
29.- No debe de haber ninguna indicación para la inserción del DIU fuera del
prospecto, ya que esto va a condicionar su colocación por miedo a posibles
reclamaciones.
SITUACIONES ESPECIALES
1ª.- ABORTO PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE:
En USA el 22% de las pacientes que utilizaron acetato de medroxiprogesterona
tras su aborto se quedaron embarazadas durante el primer año. Sabiendo que el
porcentaje de fallos con el DIU de cobre sólo del 0.8% y del LNG del 0.1%, sin
embargo sólo el 2.5 % de la población utiliza este método 12 .
Revisamos un trabajo realizado sobre inserción del DIU inmediatamente tras el
13
aborto . Este consiste en colocar el DIU tras el aborto del primer trimestre (123 casos)
o durante el 2º (133). 19 casos no continuaron con este método 8 (6.5%) en el primer
trimestre y 11 (8.3%) en el 2º. La causa más común de finalización de este método fue
la enfermedad inflamatoria pélvica en 7 casos (3, 2.4% en 1º y 4, 3.0% en 2º). 5
expulsiones 1, 0.8% 1º trimestre y 4 tras 2º (3.0%). La tasa de expulsiones normal en
situaciones normales es del 11% a los 5 años 14 . A todas las pacientes se las trató con
antibióticos profilácticos, doxiciclina 100 mg/2 dosis.
A favor de la inserción en este momento tenemos la seguridad de no estar
embarazada, menor número de molestias y el gran deseo de la paciente. Casi el
93.8% de las pacientes estaban satisfechas con utilizar el DIU como anticonceptivo
(93% 1º y 94.5% en el 2º).
2ª.- TRAS PARTO VAGINAL O CESÁREA:
Debemos de pensar en su uso tras el parto fundamentalmente en mujeres con
dificultad para acceder al hospital a buscar otro medio anticonceptivo fuera del
embarazo. Mejor momento de la inserción justo tras la salida de la placenta. Entre 48 h
y 4 semanas tras el parto el riesgo de la inserción es mayor que el beneficio y tras 4
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Anticoncepción
semanas no se debe de restringir 15 . Muy bajos porcentajes de de efectos adversos:
dolor, sangrado, infección o perforación (sobre todo este último).
En este trabajo se realiza la inserción inmediatamente tras el parto a 10
minutos de la expulsión de la placenta, 2º grupo desde 10 minutos hasta las 72 horas
del parto y otro tras 6 semanas. 36.9% vs 69.8% vs 6.9% fueron los porcentajes de
expulsión o descenso de los DIUS al año de seguimiento. Los porcentajes
de
gestaciones fueron del 2.4, 4.7 y 3.1% respectivamente 16 .
Este estudio se realizó entre 2 grupos de mujeres que se les inserta DIU antes
de los 10 minutos del parto y en las que no. Se observa hemorragia en las primeras
24 horas en el 5.5 vs 7.65 y de endometritis del 3.4 vs 4.5%. Se puede concluir que la
inserción del DIU
inmediatamente tras el parto no influye en el porcentaje de
sangrados o endometritis 17 .
Por tanto, el DIU se debe de colocar tras el parto durante los primeros
10 minutos tras el alumbramiento o tras 4 semanas del parto 18 .
La inserción del DIU justo tras la expulsión de la placenta en una cesárea se
une a menor nº de expulsiones que tras un parto vaginal. La mayor parte de las
expulsiones suceden en los primeros meses.
En el trabajo de Nelson y cols 19 . no tenían perdidas excesivas de sangre en el
postparto tras su colocación, no hubo infecciones, y a las 6 semanas ninguno se
expulsó, ni descendió.
El riesgo de expulsión tras cesárea es menor que el que se produce en su
colocación transvaginal inmediatamente tras el parto. La expulsión sucede más
fácilmente si el cérvix presentaba una dilatación mayor de 2 cm 20 .
3ª.- EMBARAZO CON DIU:
Hay un mayor nº de desprendimiento de placenta, placenta previa, parto
pretérmino, cesárea, peso fetal pequeño, ruptura uterina, corioamnionitis y ligadura
tubárica postparto. De ellos los más importantes serían: el parto pretermino y la
corioamnionitis 21 .
Las mujeres que se quedan gestantes con un DIU deben de saber que si se
retira este el riesgo de efectos adversos obstétricos disminuye pero no se eliminan. En
el caso de la coriamnionitis si se deja el DIU el riesgo sería de 6.3 y se extrae de 3.1
5
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
Realizando un modelo de regresión múltiple para el parto pretérmino: tanto el
DIU extraido como el dejado son los factores más importantes que se relacionan.
4ª.- ADOLESCENTES:
Los adolescentes no tienen sensación de riesgo en casi nada y por supuesto
en sus relaciones sexuales igual, por lo que no usan los métodos anticonceptivos de
manera regular.
El 66.2% de las chicas en USA han tenido alguna relación sexual a los 12 años
y son activas sexualmente hablando en un 56.7% 22 . El 25% de las primeras relaciones
se realizan sin protección. Sólo el 45% de las adolescentes utilizan medios en sus
relaciones. El número de interrupciones voluntarias del embarazo en adolescentes es
del 9.28%. Se observa en las adolescentes un aumento el de enfermedades de
transmisión sexual.
El anticonceptivo ideal para las adolescentes debe de: no interferir en su
desarrollo, debe de ser reversible, adecuado a su actividad sexual y de fácil utilización.
Las adolescentes tras conocer las bondades de este método: no produce
infertilidad, no requiere uso diario, ni utilización en cada acto sexual y además es
discreto, refieren que lo usarían 23 . Se debería de ofertar de primera línea en
adolescentes con dificultades con otros métodos y precisen una gran seguridad.
La utilización del DIU de levonorgestrel en jóvenes puede disminuir la
dismenorrea y la hipermenorrea. La OMS lo considera en la categoría 2, es decir
cuando las ventajas de su uso superan a los riesgos teóricos o probados 24 . En el caso
de utilizar el DIU de levonorgestrel se ha visto que al año continuaban con este
método el 80% vs el 73% de las que comenzaron con anticonceptivos orales 25 . La
ACOG también da el visto bueno para el uso de DIU de levonogestrel en
adolescentes 26 .
A veces es necesario utilizar misoprostol para la dilatación del cérvix pero
producía más dolor 27 .
Se ha esgrimido que la mujer joven tiene más riesgo de expulsión del DIU, pero
no es verdad. Para las adolescentes les supondría una mayor tasa de continuación y
les daría una protección efectiva contra la gestación 28 .
Los ginecólogos no recomendarían en la adolescentes el DIU si antes hubo
gestación en el 43.6% y en el 67.8% si no hubo gestación previa.
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Anticoncepción
5.- DISMINUIDOS PSIQUICOS:
La anticoncepción en las pacientes disminuidas psíquicas se debe de valorar
siempre de manera individual, estimando claramente el riesgo de embarazo y
colaborando muy unidos con los padres y tutores 29 .
Se ha pensado que el DIU no era un método recomendable para su uso en
mujeres con disminución psíquica, por la posibilidad de que no sean capaces de
hablarnos de las complicaciones de su uso.
El Diu de LNG disminuye los días de sangrado debido a los efectos sobre el
endometrio. El 50% de las mujeres que lo usan están amenorréicas al año. La eficacia
del DIU LNG des similar a la ligadura tubárica, con un índice de Pearl de 0.14. En
mujeres de más de 40 años con déficit psíquico sería de elección 30 . Se necesitará
sedación anestésica para su colocación. En chicas discapacitadas se puede colocar y
su uso se haría por los siguientes motivos: contracepción, menorragia y mayor higiene
en el periodo menstrual debido a su menor sangrado 31 .
6.- ENFERMEDADES SISTÉMICAS:
El DIU de cobre se puede utilizar en mujeres inmunocomprometidas, ya que no
existe evidencia de riesgo de infecciones con su uso 32 . Se puede colocar sin
problemas en pacientes con VIH. El DIU LNG se puede emplear también en pacientes
con VIH sin aumento de la morbilidad infecciosa 33 .
En lupus (LES) tampoco se asocia aumento de infecciones pélvicas 34 .
En pacientes con cuadros neurológicos en tratamiento con anticonvulsivantes
el DIU es recomendadable. Igualmente si presentan historia de migrañas o riesgo de
padecer ICTUS (nivel B) 35 (9).
En la diabetes estaría totalmente indicada la colocación de un DIU (nivel A) 36 .
7.- OBESIDAD:
En USA el 33% de las mujeres mayores de 20 años son obesas. Este es un
gran problema para la posible gestación, con el consiguiente aumento de partos
distócicos y de complicaciones. Es importante evitar en estas pacientes el embarazo
de una manera efectiva 37 . En esta población es común la creencia de menor
fertilidad 38 y por ello la menor utilización de métodos anticonceptivos. Sería, por tanto
7
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
de elección el DIU por su alta tasa de continuación, ser de larga duración y reversible.
Además el DIU LNG protegería de la producción de hiperplasia endometrial.
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