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Atención urgente
Hemorragias del primer trimestre del embarazo
S. Martínez Román
Instituto Clínico de Ginecología Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
La pérdida hemática por genitales en el curso de embarazo
inicial es un problema frecuente (20-30%) que ocasiona una
importante alarma en la paciente. Se trata de uno de los motivos más comunes de consulta en los servicios de urgencia.
Con frecuencia responde a un problema banal pero puede ser
la forma de presentación clínica de una situación potencialmente grave como es el embarazo ectópico.
Tabla I.
Aborto: definiciones
Completo: todos los productos de la concepción se han expulsado sin
necesidad de intervención
Incompleto: quedan tejidos fetales, placentarios o membranas retenidos
Inevitable: el cérvix se encuentra dilatado pero aún no se ha expulsado el
saco gestacional
Diferido: se ha producido la muerte del embrión pero no hay actividad uterina
para la expulsión del saco ovular
Causas de hemorragia
Séptico: aborto complicado por una infección intrauterina
Falsa genitorragia
Amenaza de aborto: cualquier hemorragia que complica un embarazo
intrauterino evolutivo antes de las 20 semanas. Diagnóstico de exclusión
Ocasionalmente, una rectorragia por hemorroides o una hematuria por cistitis puede llevar a confusión a la paciente, y
creer que el sangrado procede de sus genitales. La anamnesis
dirigida suele ser esclarecedora.
Genitorragia de origen cervicovaginal
Otras condiciones benignas del tracto genital, como pólipos
cervicales o la propia ectopia cervical, pueden producir pequeñas pérdidas, que se presentan típicamente como sangrados mínimos poscoitales. La situación hormonal y la congestión de tracto genital propias del embarazo hacen frecuentes
las pequeñas pérdidas por erosiones ante un traumatismo mínimo e incluso de forma espontánea. La exploración meticulosa con espéculo vaginal muestra el origen del sangrado en forma de puntos hemorrágicos activos en el epitelio glandular del
cuello y ausencia de hemorragia procedente del canal cervical.
Hemorragia de implantación
De manera fisiológica puede ocurrir un sangrado de escasa intensidad al producirse la invasión de los vasos uterinos por el
trofoblasto. Puede coincidir con el momento en el que la paciente espera la siguiente regla, por lo que puede motivar
errores de datado de embarazo.
Aborto
Se define como la pérdida del embarazo antes de la semana
20. El aborto espontáneo es un proceso frecuente que ocurre
entre el 10 y el 15% de los embarazos reconocidos clínicamente por la ausencia de período menstrual. Su frecuencia es más
elevada si se consideran los abortos inadvertidos por su precocidad, que lleva a confundirlos con una regla normal. Su incidencia aumenta proporcionalmente con la edad materna y la
causa más común son las anomalías cromosómicas, que expli48
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can el 50% de los abortos esporádicos. Con menor frecuencia
pueden deberse a infecciones (Plasmodium, Toxoplasma,
Listeria, Salmonella, virus) o procesos médicos intercurrentes. A excepción de los traumatismos más graves con repercusión sistémica materna severa, el traumatismo leve o moderado no es causa de aborto, así como tampoco se ha demostrado
que el estrés psicológico ocasione la pérdida del embarazo.
Desde el punto de vista clínico se diferencian las situaciones descritas en la tabla I. Las modificaciones de cuello uterino y sobre todo la ecografía, que determina la vitalidad del
embrión (presencia de latido cardíaco) y la localización y estructura del saco gestacional, permiten el diagnóstico diferencial. La amenaza de aborto es un diagnóstico de exclusión que
incluye todas las metrorragias en primer trimestre con ecografía normal para el tiempo de amenorrea. En muchas ocasiones
se tratará de una simple hemorragia implantatoria. En otras,
se trata de la primera manifestación de un aborto incipiente.
Clásicamente se consideraba que el 50% de las amenazas de
aborto finalizaban efectivamente en aborto. La utilización de
la ecografía ha reducido el valor pronóstico de la metrorragia.
Cuando hay frecuencia cardíaca visible por ecografía, el riesgo
basal del 10-15% de aborto desciende a un 3% aproximadamente. En presencia de hemorragia este riesgo asciende a un
12%. Así, aunque la hemorragia es siempre un síntoma alarmante para la madre, cuando ésta no es masiva y sobre todo
en presencia de una ecografía normal, podemos tranquilizarla
hasta cierto punto.
Una situación diferente es el aborto inducido. Ocasionalmente el método abortivo puede representar un grave riesgo
para la salud materna. Las manipulaciones inexpertas con el
objeto de evacuar el útero son una causa conocida de perforación con hemorragia grave, lesiones intestinales y aborto
séptico que puede derivar en severas complicaciones (endo-
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Tabla II. Embarazo ectópico: localizaciones y frecuencia
Localización
Frecuencia (por número de partos)
1/40-1/100
Uterino
Cervical
1/1.000-1/1.800
Intersticial
1/400-1/800
Extrauterino
Tubárico
1/50-1/70
Ístmico
Ampular
Ovárico
1/7.000
Intraligamentario
1/50.000-1/200.000
Abdominal
1/3.000-1/8.000
metritis, miometritis, celulitis pélvica, tromboflebitis séptica
pélvica, sepsis y muerte). Con frecuencia la paciente va a
ocultar el antecedente de manipulación, por lo que ante la
sospecha, la exploración debe ser meticulosa, y ante la menor duda hay que tomar muestras bacteriológicas, realizar
una adecuada cobertura antibiótica (enterococo, bacilos
gramnegativos y anaerobios) y profilaxis antitetánica. En la
actualidad, el método abortivo utilizado con mayor frecuencia es afortunadamente menos peligroso que los clásicos. Se
trata de la toma por vía oral o también vaginal de altas dosis
de misoprostol, análogo de la prostaglandina comercializado
como protector gástrico. No obstante, se han descrito casos
de rotura uterina debida a la contracción tetánica del miometrio.
Embarazo ectópico
Corresponde a la implantación del saco gestacional fuera de
su ubicación normal, la cavidad uterina. La incidencia de embarazo ectópico se ha multiplicado por 4 en las últimas décadas debido a la enfermedad tubárica (enfermedad inflamatoria
Figura 1. Embarazo ectópico tubárico derecho con
hemoperitoneo.
pélvica, endometriosis) y a las técnicas de reproducción asistida. En la tabla II se exponen las variedades de embarazo ectópico con sus respectivas frecuencias. La localización más común es la tubárica. Se diferencian 2 situaciones clínicas, el
embarazo ectópico no accidentado y el accidentado. En el primer caso, la sintomatología puede ser escasa y confusa. La hemorragia es uno de los síntomas más comunes de inicio clínico
(75%) pero su ausencia no excluye el diagnóstico. El dolor abdominal se encuentra, en la mayoría de casos, y suele localizarse en una de las fosas ilíacas. Generalmente es de intensidad moderada antes del accidente. Es frecuente que la paciente no sepa que es gestante y que el único dato en este
sentido sea una última “regla” retrasada o de características
anómalas.
Cuando se ha producido el accidente del embarazo ectópico (aborto tubárico, rotura tubárica), la sintomatología es
mucho más llamativa y a la metrorragia, que no suele faltar,
se suma el dolor abdominal, ahora más difuso y con peritonismo, debido a hemoperitoneo, que cuando es importante
da lugar a clínica de franca hipovolemia y shock. La mayor
precocidad en el diagnóstico ha reducido la mortalidad del
embarazo ectópico pero sigue estimándose una tasa de
5/1.000.
Enfermedad trofoblástica gestacional
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) incluye las
enfermedades que tienen en común la transformación del
trofoblasto gestacional, oscilando desde la inflamación de
las vellosidades coriales con hiperplasia del epitelio trofoblástico (mola hidatiforme), hasta la franca degeneración
neoplásica (coriocarcinoma). En la mola hidatiforme clásica o completa, la más común, se produce la degeneración
placentaria en ausencia de embrión. Su incidencia se estima alrededor de 1/1.000 embarazos y es más común en las
mujeres orientales, en las mayores de 40 y menores de 15
años, así como en las que tienen un antecedente de ETG
en un embarazo previo (1/76 embarazos y 1/6,5 tras 1 o 2
embarazos molares previos, respectivamente), en cuyo caso está además incrementado el riesgo de evolución agresiva.
Figura 2. Ecografía transvaginal: gestación intrauterina
evolutiva a las 6,5 semanas. Embrión (flechas
gruesas) y vesícula vitelina (flecha fina).
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El inicio clínico más común era la aparición de hemorragia vaginal hacia el final de primer trimestre, con un incremento del tamaño uterino superior al esperable por la edad
gestacional y un valor anormalmente elevado de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (␤-hCG),
ocasionalmente > 106 U/l. En algunas pacientes, la primera
evidencia de una mola es la expulsión de formaciones vesiculares correspondientes a vellosidades hidrópicas desprendidas.
Además, pueden presentarse graves complicaciones médicas: hipertensión inducida por el embarazo, hipertiroidismo,
hiperemesis, anemia y quistes tecaluteínicos, éstos se deben
al exceso de ␤-hCG y son evidentes en un 15% de las pacientes. La hiperestimulación ovárica y el incremento de tamaño
de los ovarios pueden dar lugar a torsión ovárica o a la rotura
de un quiste tecaluteínico. Esta presentación es mucho menos
común en la actualidad debido al uso rutinario de la ecografía
en la primera consulta del embarazo.
Actuación inmediata
La evaluación de una hemorragia de primer trimestre de gestación debería incluir:
Anamnesis dirigida
Gestación no confirmada: tipo menstrual habitual, relaciones sexuales y método de contracepción, posibles tratamientos de fertilidad, fecha y características de la última regla, sintomatología gestacional.
Gestación confirmada: cómo (␤-hCG en orina o en suero,
ecografía) y cuándo (datación del embarazo estándar: semanas desde el primer día de la última regla).
Exploraciones complementarias
Prueba de embarazo
La detección de la ␤-hCG es específica de embarazo. Su origen exclusivo es el tejido trofoblástico, independientemente
de su localización. Los métodos actuales de ELISA permiten
su detección, tanto en sangre como en orina (límite de detección 20 mU/ml) con muy alta especificidad. Entre 8 y 9 días
tras la ovulación hay valores de ␤-hCG detectables en sangre
(> 5 mU/ml). La determinación en sangre es cuantitativa y
permite el seguimiento del embarazo precoz.
Ecografía
Es fundamental en la evaluación del embarazo precoz y de sus
complicaciones. La vía transvaginal es de elección y permite el
diagnóstico de gestación intrauterina con precocidad (saco gestacional a las 5 semanas), de evolución del embarazo (latido cardíaco a las 6 s) o en su ausencia de aborto diferido (embrión sin latido, saco gestacional de más de 35 mm sin embrión),
enfermedad trofoblástica o embarazo ectópico (imagen de saco
y/o embrión extrauterino, hematosálpinx, hemoperitoneo).
Evaluación combinada y evolutiva de ecografía y ␤-hCG
La edad gestacional exacta raramente puede asegurarse por lo
que, ante una ecografía sin imagen de saco gestacional o dudosa con ␤-hCG positiva, se plantean las posibilidades de: embarazo evolutivo muy precoz, aborto precoz completo o gestación ectópica no accidentada. Para el diagnóstico diferencial
será muy útil la evaluación combinada y evolutiva de ecografía
y ␤-hCG, considerando que:
– La ausencia de saco intrauterino con ␤-hCG > 1.500 unidades es prácticamente diagnóstica de embarazo ectópico.
– En un embarazo normal la ␤-hCG en suero se dobla a las 48 h.
– En un aborto completo la ␤-hCG en suero se reduce a mitad a las 48 h.
Clínica actual
Síntoma guía-hemorragia: inicio, duración, intensidad (sangre oscura o sangre fresca y con coágulos), posibles desencadenantes (coito, exploraciones ginecológicas previas).
Sintomatología acompañante: dolor abdominal, sintomatología séptica o de anemia, hipovolemia o shock.
Exploración
Evaluación del estado general, coloración, constantes.
Exploración abdominal: dolor, peritonismo.
Exploración ginecológica
Espéculo vaginal: confirmación de hemorragia genital, evaluación de la intensidad, procedencia de ésta (cérvix, pólipo,
canal cervical), lesiones traumáticas o restos de pastillas por
intentos abortivos, expulsión de material trofoblástico y/o embrión o de vesículas hidrópicas de mola.
Criterios de derivación
A excepción de las falsas genitorragias y de las hemorragias
banales debidas a enfermedad cervical, todos los casos de metrorragia en el embarazo se deben derivar para la evaluación
por el especialista.
No obstante, la correcta orientación inicial por el médico de
asistencia primaria permite:
– Establecer criterios de urgencia, o no, de la derivación
(sospecha de embarazo ectópico amenazante o accidentado).
– Adelantar algunos exámenes complementarios (extracción
de ␤-hCG en sangre, solicitud de ecografía).
– Hacer recomendaciones iniciales a la paciente con amenaza
de aborto: reposo y abstinencia sexual.
– Tranquilizar a la paciente acerca de la naturaleza a menudo
banal de la hemorragia.
A tener en cuenta
• En las pacientes Rh negativas con hemorragia de pri-
Tacto vaginal abdominal-combinado: dilatación del cérvix,
tamaño uterino, dolor a la palpación anexial, tumoraciones,
abombamiento de los fórnices vaginales (hemoperitoneo).
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mer trimestre está indicada la profilaxis de la isoinmunización con inmunoglobulina anti-Rh vía intramuscular
(150 µg antes de la semana 12 y 300 µg en adelante).
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• Mantener un elevado índice de sospecha de embarazo ectópico en caso de antecedentes de riesgo (antecedente de embarazo ectópico, enfermedad tubárica, esterilidad, DIU) y clínica de dolor abdominal. Derivación urgente.
• Establecer un pronóstico negativo de evolución de la
gestación, basándose únicamente a la hemorragia.
• El tratamiento con progresterona no está indicado en
la amenaza de aborto. Únicamente tiene papel en el
aborto recurrente por insuficiencia luteínica.
• El aborto séptico secundario a maniobras abortivas
puede tener implicaciones medicolegales, especialmente en menores de edad, por lo que debería emitirse un parte judicial.
Errores habituales
Bibliografía recomendada
ACOG practice bulletin. Medical management of abortion. Obstet
Gynecol. 2005;106:871-82.
Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam
Physician. 2004;69:1915-26.
• El atribuir la causa del aborto a episodios traumáti-
Griebel CP, Halvorsen J, Golemon TB, Day AA. Management of
spontaneous abortion. Am Fam Physician. 2005;72:1234-50.
cos, disgustos, actividad laboral, etc. Posibles repercusiones psicológicas, familiares y medicolegales.
Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician. 2005;72:1707-14.