informe medición de adherencia procesos seguros 2015

INFORME MEDICIÓN DE
ADHERENCIA PROCESOS
SEGUROS 2015
NOMBRE DEL PROYECTO
INFORME MEDICION DE ADHERENCIA PROCESOS
SEGUROS 2015 – HOSPITAL SAN ANTONIO DE
VILLAMARIA - CALDAS
___________________________________________________________
PRESENTADO POR:
LAURA CAMILA HERNANDEZ GIRALDO
PROFUNDIZACIÓN SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
UNIVERSIDAD DE CALDAS
-2-
FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
ABRIL DE 2015
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………..
5
JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………………..
6
RESULTADOS Y ANÁLISIS DE LA MEDICIÓN DE ADHERENCIA
PROCESOS SEGUROS 2015………………………..........................................
7
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE
IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL USUARIO…………................................ 7
Todos los Servicios……………………………………………………….. 8
Servicio de Hospitalización……………………………………………… 9
Servicio de Urgencias…………………………………………………….. 11
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL MANUAL DE
BIOSEGURIDAD……………………………………………………………………. 12
Todos los Servicios……………………………………………………….. 14
Servicio de Hospitalización……………………………………………… 15
Servicio de Urgencias…………………………………………………….. 16
Servicio de Odontología………………………………………………….. 17
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE
ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS………………………......
18
Todos los Servicios……………………………………………………..….
21
Servicio de Hospitalización………………………………………….……
22
-3-
Servicio de Urgencias…………………………………………………..….
23
Servicio de Odontología…………………………………………………… 24
Servicio de Consulta Externa……………………………………….........25
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDA DE LOS USUARIOS……………… 25
Todos los Servicios………………………………………………………..
27
Servicio de Hospitalización………………………………………………
28
Servicio de Urgencias…………………………………………………….. 29
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN DE LOS
USUARIOS…………………………………………………………………………… 29
Todos los Servicios………………………………………………………..
31
Servicio de Hospitalización………………………………………………
31
Servicio de Urgencias…………………………………………………….. 33
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE DISPENSACIÓN
DE MEDICAMENTOS EN LA FARMACIA……………………………………….. 34
Todos los Servicios………………………………………………………..
35
Farmacia……………………………………………………………………..
36
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOS….
37
PERCEPCIÓN GENERAL MEDICIÓN DE ADHERENCIA PROCESOS
SEGUROS 2015 EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA……..
38
PLAN DE MEJORA PROCESOS SEGUROS 2015…………………………….
39
INFORME Y PLAN DE MEJORAMIENTO SOBRE EL MANUAL DE
BIOSEGURIDAD……………………………………………………………………
40
COMITÉ EVALUADOR…………………………………………………………….
41
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………..
41
-4-
INTRODUCCIÓN
La Política de Seguridad del Paciente impulsada por el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la atención en salud, es un eje transversal a todos los
componentes que conforman el sistema, es por ello que el Hospital
Departamental San Antonio de Villamaría viene adelantando acciones para
favorecer la seguridad de los pacientes en todas las instancias. Parte de la
aplicación de la Política de seguridad del paciente, está la implementación de
guías y protocolos de atención, a los cuales se les debe hacer un seguimiento y
medir su adherencia en los servicios prioritarios.
Se realizó la medición de la adherencia de las siguientes guías o protocolos
mediante la aplicación de listas de chequeo a los diferentes servicios:
1. Medición Semestral de Adherencia al Protocolo de Identificación
Correcta del Usuario
2. Medición Semestral de Adherencia al Manual de Bioseguridad
3. Medición Semestral de Adherencia al Proceso de Dispensación de
Medicamentos en la Farmacia
4. Medición Semestral De Adherencia Al Proceso De Administración
Segura De Medicamentos
5. Medición Semestral De Adherencia Al Protocolo Para La Minimización
De Riesgos De Caída De Los Usuarios
6. Medición Semestral De Adherencia Al Protocolo Para La Minimización
De Riesgos De Úlceras Por Presión De Los Usuarios
7. Medición Semestral De Adherencia Al Lavado De Manos
Las demás mediciones obligatorias por la Política de Seguridad del Paciente se
realizarán en la medida en que se cuente con los protocolos y guías que exige
la política y cuando la oportunidad así lo permita. (Se enuncian a continuación
las mediciones que faltan por realizar)
1. Medición Semestral De Adherencia A La Guía De Aislamiento De
Pacientes (Falta Oportunidad)
2. Medición Semestral De Adherencia Al Protocolo De Uso Racional De
Antibióticos (Falta Protocolo)
3. Medición Semestral De Adherencia Al Protocolo Para La Atención
Prioritaria De Las Gestantes (Falta Protocolo)
4. Medición Semestral De Adherencia A La Guía De Atención De
Gestantes Durante El Periodo Prenatal, Parto Y Postparto (Falta
Oportunidad)
5
JUSTIFICACIÓN
La seguridad del paciente es un problema grave de salud pública en todo el
mundo. Se calcula que en los países desarrollados, hasta uno de cada 10
pacientes sufre algún tipo de daño durante su estancia en el hospital. De
cada 100 pacientes hospitalizados en un momento dado, siete en los países
desarrollados y 10 en los países en desarrollo, contraerán infecciones
relacionadas con la atención en salud. Cientos de millones de pacientes se
ven afectados por este problema cada año en todo el mundo. 1
Actualmente se reconoce cada vez más que la seguridad del paciente y la
calidad de la atención que se le presta, son dimensiones fundamentales de
la cobertura sanitaria universal.1
El seguimiento de los profesionales de la salud a las guías y protocolos
manejados por la institución, supone una manera eficaz de gestionar la
seguridad del paciente en todas las áreas de la institución. Actualmente el
paciente adquiere mayor conocimiento y mayor participación en su cuidado,
esto permite que en conjunto: profesional y paciente, se realice una labor en
pro de mejorar las condiciones de salud de los usuarios y se minimicen al
máximo los riesgos.
La medición de adherencia a las guías clínicas es entonces una actividad
esencial para identificar los errores en la atención, generar planes de
mejoramiento y optimizar los resultados en salud, buscando la satisfacción
tanto del usuario como del personal mismo.
6
RESULTADOS Y ANÁLISIS DE LA MEDICIÓN DE ADHERENCIA
PROCESOS SEGUROS 2015
1. MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE
IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL USUARIO:
RESULTADOS PRIMERA VERIFICACIÒN:


Fecha: Marzo De 2015
Total Listas De Chequeo Aplicadas: 10
La tabulación de la información registrada en las listas de chequeo, permitió
identificar las siguientes acciones inseguras:
-
-
Se evidencian errores en la identificación de los pacientes, desde su
ingreso, debido a que hay un incorrecto diligenciamiento de los datos
en la manilla, entre ellos se encuentra que sólo se registra nombre
sin apellido o se registra un solo nombre y un solo apellido o la
cédula no corresponde al paciente.
Así mismo al indagar al paciente sobre la información brindada por el
personal de enfermería acerca de la importancia de la manilla de
identificación y asignación del riesgo, refiere que no se le informo la
importancia y que los auxiliares de enfermería no realizan una
verificación cruzada al administrar los medicamentos.
RESULTADOS SEGUNDA VERIFICACIÒN:


Fecha: Marzo De 2015
Total Listas De Chequeo Aplicadas: 10
En la segunda medición se logra adherencia al protocolo, sin embargo las fallas
identificadas en la primera medición continúan presentes.
LISTA DE CHEQUEO PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN
CORRECTA DEL USUARIO
ITEMS EVALUADOS
C
1. Se realizó la identificación del paciente por medio de
pulsera.
2. La pulsera se encuentra bien diligenciada con los datos
correctos y completos.
3. Se les brindó educación al paciente y a la familia sobre la
importancia y la función de la manilla de identificación.
El personal realiza verificación cruzada a la hora de
4. realizar cualquier procedimiento y para administrar
medicamentos.
7
NC
5. El tablero de identificación de la cabecera esta
diligenciados completamente
6. Los datos del tablero corresponden a los del paciente
TOTAL
PORCENTAJE TOTAL
MEDICIÓN DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN
CORRECTA DEL USUARIO EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE
VILLAMARIA
Todos Los Servicios
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE
IDENTIFICACION CORRECTA DEL USUARIO
80%
80%
79%
1
77%
78%
2
77%
76%
75%
2° VERIFICACION
1° VERIFICACION
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE IDENTIFICACION
CORRECTA DEL USUARIO
22%
ADHERENCIA TOTAL
NO HAY ADERENCIA
78%
8
Análisis:



En la primera verificación el 77% del personal se encuentra adherido al
protocolo de identificación correcta del usuario y el 23% no lo está.
En la segunda verificación el 80% del personal se encuentra adherido a
éste protocolo mientras que el 20% restante no se encuentra adherido.
En promedio el 78% del personal está adherido al protocolo, por lo que
no se logró el objetivo de pasar el 80% de adherencia al mismo.
MEDICIÓN DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN
CORRECTA DEL USUARIO EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE
VILLAMARIA
Servicio de Hospitalización
83%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
C
17%
NC
LISTA DE CHEQUEO PROTOCOLO DE
IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL USUARIO
Análisis:

El 17% del personal del servicio de hospitalización no se encuentra
adherido al protocolo de identificación correcta del usuario, esto quiere
decir que SI se logra una adherencia del 83% al protocolo. Sin embargo
se evidencian algunos errores frecuentes en el servicio.
9
ERRORES MÁS FRECUENTES:
Los datos del tablero corresponden a los del
paciente
9%
El personal realiza verificación cruzada a la
hora de realizar cualquier procedimiento y
para administrar medicamentos.
9%
64%
Se le brindó educación al paciente y a la
familia sobre la importancia y la función de
la manilla de identificación.
18%
La pulsera se encuentra bien diligenciada
con los datos correctos y completos.
0%
20%
40%
60%
80%
Análisis:



El error con mayor frecuencia en el servicio de hospitalización con un
64%, es no brindar educación al paciente y a la familia sobre la
importancia y la función de la manilla de identificación.
En un 18% se evidencia que la manilla no se encuentra bien diligenciada
con los datos correctos y completos.
En igual proporción se identifica que el personal no realiza verificación
cruzada a la hora de realizar cualquier procedimiento o en la
administración de medicamentos, además en ocasiones los datos del
tablero no corresponden a los del paciente.
10
MEDICIÓN DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN
CORRECTA DEL USUARIO EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE
VILLAMARIA
Servicio de Urgencias
70%
80%
30%
60%
C
NC
40%
20%
0%
LISTA DE CHEQUEO PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN
CORRECTA DEL USUARIO
Análisis:

El 30% del personal del servicio de hospitalización no se encuentra
adherido al protocolo de identificación correcta del usuario, esto quiere
decir que NO se logra una adherencia satisfactoria del 80%, sólo se
alcanzó el 70% de adherencia al protocolo. Por lo que se analizan los
errores más frecuentes en el servicio.
ERRORES MÁS FRECUENTES:
Los datos del tablero corresponden a los del paciente
13%
El tablero de identificación de la cabecera esta
diligenciados completamente
13%
9%
44%
19%
La pulsera se encuentra bien diligenciada con los datos
correctos y completos.
6%
0%
20%
El personal realiza verificación cruzada a la hora de
realizar cualquier procedimiento y para administrar
medicamentos.
Se le brindó educación al paciente y a la familia sobre la
importancia y la función de la manilla de identificación.
40%
60%
Se realizo la identificación del paciente por medio de
pulsera.
11
Análisis



El error con mayor frecuencia en el servicio de hospitalización con un
44%, es no brindar educación al paciente y a la familia sobre la
importancia y la función de la manilla de identificación.
En un 19% se evidencia que la manilla no se encuentra bien diligenciada
con los datos correctos y completos.
En menor proporción pero no menos importante, se identifica que el
personal no realiza verificación cruzada a la hora de realizar cualquier
procedimiento o en la administración de medicamentos, además en
ocasiones los datos del tablero no corresponden a los del paciente o
están diligenciados de manera incompleta.
2. MEDICIÓN SEMESTRAL
BIOSEGURIDAD
DE
ADHERENCIA
AL
MANUAL
DE
RESULTADOS PRIMERA VERIFICACIÒN:


Fecha: Marzo De 2015
Total Listas De Chequeo Aplicadas: 10
Durante la primera verificación se logra una adherencia satisfactoria, sin
embargo, cabe resaltar las acciones inseguras que se generaron:


Al aplicar la lista de chequeo en los servicios, se indaga a los pacientes
sobre la adecuada disposición de residuos, para lo cual manifiestan que
es desconocida para ellos y que el personal no les informó nada
referente al tema. Así mismo se observa que el personal no comunica al
paciente donde se debe hacer la disposición de los residuos.
Se evidencia en el servicio de urgencias que al momento de realizar
curaciones contaminadas, no se utilizan los elementos de protección
personal para la realización de este tipo de procedimientos clínicos.
(Guantes, mascarilla, gafas protectoras, entre otros.)
RESULTADOS SEGUNDA VERIFICACIÒN:


Fecha: Marzo De 2015
Total Listas De Chequeo Aplicadas: 10
En la segunda verificación se logra adherencia al protocolo, sin embargo las
fallas identificadas en la primera medición continúan presentes.
12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
15.
LISTA DE CHEQUEO MANUAL DE BIOSEGURIDAD
ITEMS EVALUADOS
C
Utiliza elementos de protección personal para la
realización de procedimientos clínicos. (Guantes,
mascarilla, gafas protectoras, etc.) En los casos que
se requiera.
Sabe que hacer en caso de que ocurra un accidente
de trabajo.
Se utiliza algún desinfectante previo a la aplicación
de medicamentos.
Pacientes con procedimientos de terapia respiratoria
tienen debidamente marcados sus elementos?
Los trabajadores disponen de ropa de trabajo
apropiada
Se efectúa algún tipo de manipulación del conjunto
aguja-jeringa después de su uso
Se limpian y descontaminan las áreas de trabajo al
finalizar la labor
El traslado de muestras se realiza en recipientes
apropiados
Las canecas para la segregación de residuos están
limpias, tapadas y no están deterioradas.
Se han clasificado adecuadamente los residuos
hospitalarios en las canecas.
Preguntar a los pacientes y sus familiares si les han
brindado información sobre la adecuada disposición
de residuos.
Las áreas del servicio están organizadas y limpias
(OBSERVE - VERIFIQUE).
El personal de enfermería realiza la desinfección
adecuadamente (OBSERVE - VERIFIQUE).
Indagar con el personal de servicios generales a
cerca de la forma de realizar el aseo de las
habitaciones - cubículos.
La preparación de la solución de desinfectantes es
la correcta? Pregunte al personal de servicios
generales y al personal de enfermería
TOTAL
PORCENTAJE TOTAL
13
NC
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL MANUAL DE
BIOSEGURIDAD EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA
Todos Los Servicios
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
95%
96%
95%
94%
93%
1
90%
92%
2
91%
90%
89%
88%
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
7%
ADHERENCIA TOTAL
NO HAY ADHERENCIA
93%
Análisis:



En la primera verificación se evidencio un 95% adherencia al manual de
bioseguridad y sólo el 5% no lo está.
En la segunda verificación el 90% del personal se encuentra adherido a
éste manual, mientras que el 10% restante no se encuentra adherido.
En promedio el 93% del personal está adherido al manual, por lo que se
logró el objetivo de pasar el 80% de adherencia.
14
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL MANUAL DE
BIOSEGURIDAD EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA
Servicio de Hospitalización
92%
100%
80%
C
60%
40%
8%
NC
20%
0%
LISTA DE CHEQUEO MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
Análisis:

El 8% del personal del servicio de hospitalización no se encuentra
adherido al manual de bioseguridad, esto quiere decir que SI se logra
una adherencia del 92% al manual. Sin embargo se evidencian algunos
errores frecuentes en el servicio.
ERRORES MÁS FRECUENTES
67%
33%
0%
20%
40%
60%
80%
15
Preguntar a los pacientes y sus
familiares si les han brindado
información sobre la adecuada
disposición de residuos.
Utiliza elementos de protección
personal para la realización de
procedimientos clínicos.
(Guantes, mascarilla, gafas
protectoras, etc.) En los casos que
se requiera.
Análisis:


El error con mayor frecuencia en el servicio de hospitalización con un
67%, es no brindar información al paciente y a la familia sobre la
adecuada disposición de residuos
En un 33% se evidencia que no se utilizan los elementos de protección
personal para la realización de procedimientos clínicos.
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL MANUAL DE
BIOSEGURIDAD EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA
Servicio de Urgencias
90%
100%
80%
60%
10%
40%
C
NC
20%
0%
LISTA DE CHEQUEO MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
Análisis:

El 10% del personal del servicio de urgencias no se encuentra adherido
al manual de bioseguridad, esto quiere decir que SI se logra una
adherencia del 90% al manual. Sin embargo se evidencian algunos
errores frecuentes en el servicio.
ERRORES MÁS FRECUENTES
Preguntar a los pacientes y sus
familiares si les han brindado
información sobre la adecuada
disposición de residuos.
70%
30%
0%
20%
40%
60%
80%
16
Análisis:


El error con mayor frecuencia en el servicio de urgencias con un 70%, es
no brindar información al paciente y a la familia sobre la adecuada
disposición de residuos
En un 30% se evidencia que no se utilizan los elementos de protección
personal para la realización de procedimientos clínicos.
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL MANUAL DE
BIOSEGURIDAD EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA
Servicio de Odontología
100%
100%
80%
C
60%
NC
40%
0%
20%
0%
LISTA DE CHEQUEO MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL MANUAL DE
BIOSEGURIDAD EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA
Servicio de Consulta Externa
91%
100%
80%
C
60%
9%
40%
20%
0%
LISTA DE CHEQUEO MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
17
NC
Análisis:

El 9% del personal del servicio de urgencias no se encuentra adherido al
manual de bioseguridad, esto quiere decir que SI se logra una
adherencia del 91% al manual. Sin embargo se evidencian algunos
errores frecuentes en el servicio.
ERRORES MÁS FRECUENTES
El personal de enfermería
realiza la desinfección
adecuadamente (OBSERVE VERIFIQUE).
33%
Utiliza elementos de protección
personal para la realización de
procedimientos clínicos.
(Guantes, mascarilla, gafas
protectoras, etc.) En los casos
que se requiera.
67%
0%
20%
40%
60%
80%
Análisis:


El error con mayor frecuencia en el servicio de consulta externa con un
67%, es que no se utilizan los elementos de protección personal para la
realización de procedimientos clínicos, como por ejemplo: examinar al
paciente, vacunación de niños, entre otros.
En un 33% se evidencia que el personal de enfermería no realiza la
desinfección de las áreas o equipos adecuadamente.
3. MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE
ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS
RESULTADOS PRIMERA VERIFICACIÒN:


Fecha: Marzo De 2015
Total Listas De Chequeo Aplicadas: 10
Durante la primera verificación no se logra una adherencia satisfactoria, por lo
que es importante analizar las acciones inseguras que se generaron:

Al aplicar la lista de chequeo en los servicios, se observa que los
medicamentos que se encuentran parcialmente consumidos no tienen la
18
firma del responsable, también se encuentran en la nevera medicamentos
vencidos desde el 02.02.15
Al inspeccionar las actas del carro de paro, se observó que no se
realizaba verificación de lote y fecha de vencimiento desde hacía dos
semanas.
Se observa que las curvas de temperatura de la nevera no se encuentran
al día, esto procedimiento no se realizaba desde el mes de enero. Lo
anterior debido a que el termómetro no se encuentra calibrado.
Algunos pacientes manifiestan que no les informan los medicamentos que
les están administrando.
Un paciente refiere que no se le preguntó si era alérgico a algún
medicamento.
Al verificar las condiciones de la nevera de medicamentos, se encuentran
otros productos refrigerando, entre ellas una Coca-Cola.





RESULTADOS SEGUNDA VERIFICACIÒN:


Fecha: Marzo De 2015
Total Listas De Chequeo Aplicadas: 10
En la segunda verificación se logra adherencia al protocolo, sin embargo las
fallas identificadas en la primera medición continúan presentes.
Nota: Es importante aclarar que en la segunda verificación se observa una
mejoría en la administración de medicamentos, debido a que hay en el servicio
de hospitalización, estudiantes de auxiliar de enfermería del SENA y realizan
adecuadamente los procedimientos por la estricta supervisión de las docentes.
LISTA DE CHEQUEO PROCESO DE ADMINISTRACIÓN
SEGURA DE MEDICAMENTOS
C
ITEMS EVALUADOS
1.
2.
3.
4.
5.
Los medicamentos parcialmente consumidos
tienen fecha y hora de apertura y nombre del
responsable.
Los medicamentos diluidos y/o preparados
para ser aplicados se encuentran dentro de
los tiempos establecidos según documento
de estabilidad.
De acuerdo al documento de estabilidad se
encuentran debidamente almacenados los
medicamentos una vez diluidos.
Verifique actas de inspección técnica de
carro de paro y corrobore con dos
medicamentos las fechas de vencimiento lote.
Los medicamentos sólidos se encuentran en
su empaque individual.
19
NC
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
Las soluciones preparadas se encuentran
debidamente identificadas.
Se encuentran debidamente separados e
identificados los medicamentos de cada
paciente.
Se desechan correctamente y a tiempo los
medicamentos parcialmente consumidos.
Las curvas de temperatura de la nevera se
encuentran al día.
La nevera se encuentra en buen estado,
limpia y sin sobrecarga de hielo.
La nevera es utilizada solo para guardar
medicamentos.
Se encuentra ordenado el sitio de
preparación de medicamentos.
Pregunte a 3 pacientes si les han brindado
información acerca de los medicamentos
que les están administrando.
Indague con 3 pacientes si les han
preguntado acerca de sus antecedentes
alérgicos y sobre los medicamentos que
tomaba antes de su hospitalización.
Verifique que los buretroles en los que están
administrando
medicamentos
estén
debidamente marcados. (3 pacientes).
Verifique que las venopunciones estén
debidamente marcadas y su último cambio
fue hace menos de 72 horas.
Corrobore la prescripción médica vs la
tarjeta de medicamentos vs el registro de
medicamentos. (3 personas).
TOTAL
PORCENTAJE TOTAL
20
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE
ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL SAN
ANTONIO DE VILLAMARIA
Todos los Servicios
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS
90%
72%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE ADMINISTRACIÓN
SEGURA DE MEDICAMENTOS
19%
ADHERENCIA TOTAL
NO HAY ADHERENCIA
81%
Análisis:



En la primera verificación hubo un 72% de adherencia al proceso de
administración segura de medicamentos y 28% de no adherencia.
En la segunda verificación el 90% del personal se encuentra adherido a
éste proceso mientras que el 10% restante no se encuentra adherido.
En promedio el 81% del personal está adherido al proceso, por lo que se
logró el objetivo de pasar el 80% de adherencia.
21
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE
ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL
SAN ANTONIO DE VILLAMARIA
Servicio de Hospitalización
79%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
21%
C
NC
LISTA DE CHEQUEO PROCESO DE
ADMINISTRACIÓN SEGURA DE
MEDICAMENTOS
Análisis:

El 21% del personal del servicio de hospitalización no se encuentra
adherido al proceso de administración segura de medicamentos, esto
quiere decir que NO se logra una adherencia satisfactoria con un 79%.
Por lo que cabe resaltar los principales errores.
ERRORES MÁS FRECUENTES
Indague con 3 pacientes si les han preguntado acerca de
sus antecedentes alérgicos y sobre los medicamentos que
tomaba antes de su hospitalización.
5%
Pregunte a 3 pacientes si les han brindado información
acerca de los medicamentos que les están administrando.
14%
32%
14%
Las curvas de temperatura de la nevera se encuentran al
día.
Se desechan correctamente y a tiempo los medicamentos
parcialmente consumidos.
18%
Verifique actas de inspección técnica de carro de paro y
corrobore con dos medicamentos las fechas de
vencimiento - lote.
18%
Los medicamentos parcialmente consumidos tienen fecha
y hora de apertura y nombre del responsable.
0%
10%
20%
30%
40%
22
Análisis:





El error con mayor frecuencia en el servicio de hospitalización con un
32%, es que las curvas de temperatura no se encuentran al día.
En un 18%, se observa que no se realiza verificación del carro de paro
cada semana como está estipulado en las actas.
En una misma proporción se evidencia que los medicamentos
parcialmente consumidos no tiene firma del responsable.
Con un 14% se encuentra que no se desechan los medicamentos a
tiempo, evidenciado por medicamentos vencidos en la nevera desde el
02.02.15, y con esta misma proporción los pacientes refieren que no se
les informa acerca del tratamiento ni los medicamentos que les están
administrando.
En un 5% los pacientes refieren que no se les pregunta por los
antecedentes alérgicos o los medicamentos que tomaban en casa.
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO
DE VILLAMARIA
Servicio de Urgencias
80%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
20%
C
NC
LISTA DE CHEQUEO PROCESO DE
ADMINISTRACIÓN SEGURA DE
MEDICAMENTOS
Análisis:

El 20% del personal del servicio de urgencias no se encuentra adherido
al proceso de administración segura de medicamentos, esto quiere decir
que SI se logra una adherencia satisfactoria del 80%, Sin embargo es
importante analizar los principales errores.
23
ERRORES MÁS FRECUENTES
Pregunte a 3 pacientes si les han brindado
información acerca de los medicamentos que
les están administrando.
La nevera es utilizada solo para guardar
medicamentos.
4%
7%
33%
19%
Se desechan correctamente y a tiempo los
medicamentos parcialmente consumidos.
19%
0%
10%
20%
Las curvas de temperatura de la nevera se
encuentran al día.
30%
40%
Los medicamentos parcialmente consumidos
tienen fecha y hora de apertura y nombre del
responsable.
Análisis:




El error con mayor frecuencia en el servicio de urgencias con un 33%, es
que las curvas de temperatura no se encuentran al día.
En un 19%, se observa que los medicamentos parcialmente consumidos
están vencidos desde el 02.02.15 además no tienen nombre del
responsable.
Con un 7% se encuentra que la nevera no es exclusiva para guardar
medicamentos.
En un 4% los pacientes refieren que no se les informa acerca del
tratamiento y los medicamentos que se les administra.
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE
ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL SAN
ANTONIO DE VILLAMARIA
Servicio de Odontología
100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0%
C
NC
LISTA DE CHEQUEO PROCESO DE
ADMINISTRACIÓN SEGURA DE
MEDICAMENTOS
24
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE
ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL SAN
ANTONIO DE VILLAMARIA
Servicio de Consulta Externa
100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
C
NC
0%
LISTA DE CHEQUEO PROCESO DE
ADMINISTRACIÓN SEGURA DE
MEDICAMENTOS
4. MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA
LA MINIMIZACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDA DE LOS USUARIOS
RESULTADOS PRIMERA VERIFICACIÒN:


Fecha: Marzo De 2015
Total Listas De Chequeo Aplicadas: 10
Durante la primera verificación se logra una adherencia satisfactoria, sin
embargo es importante analizar las acciones inseguras que se generaron:



Al aplicar la lista de chequeo en los servicios, se observa que no se
brinda información al paciente y/o familia sobre el llamado de
enfermería.
Se observa que hay pacientes clasificados con alto riesgo de caída, sin
embargo se encuentran pacientes deambulando sin ningún tipo de
vigilancia.
Así mismo al interrogar a los pacientes de alto riesgo de caída, algunos
no saben las recomendaciones y expresan que no les informaron nada
al respecto.
25

Se evidencia en algunos casos, que el timbre se encuentra lejos del
paciente, por lo que si ocurre alguna situación no hay como notificar al
personal y esto puede aumentar la presentación de un incidente o
evento adverso.
RESULTADOS SEGUNDA VERIFICACIÒN:


Fecha: Marzo De 2015
Total Listas De Chequeo Aplicadas: 10
En la segunda verificación también se logra adherencia al protocolo, sin
embargo las fallas identificadas en la primera medición continúan presentes.
La segunda verificación está pendiente por concluir debido a que no hay
oportunidad para aplicar las listas de chequeo.
LISTA DE CHEQUEO PROTOCOLO PARA LA MINIMIZACIÓN DE
RIESGOS DE CAÍDA DE LOS USUARIOS
ITEMS EVALUADOS
C NC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Se identificó el riesgo del paciente al ingreso
Se utilizó el círculo rojo de riesgo de caídas para
rotular al paciente
Se le brindó educación al paciente y a la familia
sobre recursos institucionales como el llamado de
enfermería
El paciente calificado con riesgo de caída y que
requiere acompañante, cumple con las
recomendaciones dadas por el personal para la
prevención de caídas.
Se interroga al paciente sobre vigilancia continua por
parte del personal de enfermería, accesibilidad al
llamado de enfermería (timbre), y a dispositivos y
este refiere oportunidad, accesibilidad y seguridad.
El baño del paciente es seguro.
TOTAL
PORCENTAJE TOTAL
26
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE CAÍDA DE LOS USUARIOS EN EL
HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA
Todos los Servicios
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE CAÍDA DE LOS USUARIOS
93%
93%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE CAÍDA DE LOS USUARIOS
6,67%
ADHERENCIA TOTAL
NO HAY ADHERENCIA
93%
Análisis:



En la primera verificación hubo un 93% de adherencia al protocolo para
la minimización de riesgos de caída de los usuarios y un 7% de no
adherencia.
En la segunda verificación también hubo una proporción igual del 93%
de adherencia a éste proceso, mientras que en el 7% restante no hubo
adherencia.
En promedio el 93% del personal está adherido al proceso, por lo que se
logró el objetivo de pasar el 80% de adherencia.
27
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE CAÍDA DE LOS USUARIOS EN EL
HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA
Servicio de Hospitalización
91%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
C
9%
NC
LISTA DE CHEQUEO PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE CAÍDA DE LOS
USUARIOS
Análisis:

El 9% del personal del servicio de hospitalización no se encuentra
adherido al protocolo para la minimización del riesgo de caída de los
usuarios, esto quiere decir que SI se logra una adherencia satisfactoria
del 91%, Sin embargo es importante analizar los principales errores.
ERRORES MÁS FRECUENTES
33%
33%
Se interroga al paciente sobre vigilancia continua por
parte del personal de enfermería, accesibilidad al
llamado de enfermería (timbre), y a dispositivos y este
refiere oportunidad, accesibilidad y seguridad.
El paciente calificado con riesgo de caída y que requiere
acompañante, cumple con las recomendaciones dadas
por el personal para la prevención de caídas.
33%
Se le brindó educación al paciente y a la familia sobre
recursos institucionales como el llamado de enfermería
0%
20%
40%
28
Análisis:

Los errores están distribuidos en igual proporción con un 33%,
encontrándose que no hay accesibilidad al timbre de enfermería, que el
paciente no cumple con las recomendaciones dadas por el personal o
que el personal no dio ninguna recomendación para la prevención de
caídas, además no se brinda educación al paciente sobre los recursos
institucionales para la minimización de las caídas como el llamado de
enfermería.
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDA DE LOS USUARIOS EN EL
HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA
Servicio de Urgencias
100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
C
NC
0%
LISTA DE CHEQUEO PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE CAÍDA DE LOS
USUARIOS
5. MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA
LA MINIMIZACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN DE
LOS USUARIOS
RESULTADOS PRIMERA VERIFICACIÒN:


Fecha: Marzo De 2015
Total Listas De Chequeo Aplicadas: 10
Durante la primera verificación no se logra una adherencia satisfactoria, por lo
que es importante analizar las acciones inseguras que se generaron:
29



Al aplicar la lista de chequeo en el servicio de hospitalización, se observa
que no se brinda educación al paciente y a la familia sobre cómo prevenir
las úlceras por presión.
Al interrogar a los pacientes, algunos refieren que no se les dio
recomendaciones para prevenir las úlceras por presión.
Se interroga a los familiares de algunos pacientes y manifiestan que no se
les realiza cambios de posición cada 2 horas.
RESULTADOS SEGUNDA VERIFICACIÒN:
La segunda verificación está pendiente por realizar debido a la falta de
oportunidad para la aplicación de las listas de chequeo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
LISTA DE CHEQUEO PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE ÚLCERAS POR
PRESIÓN
ITEMS EVALUADOS
C
NC
Se identificó el riesgo del paciente al
ingreso. (Se aplicó la escala de Braden)
Se utilizó el círculo verde de riesgo de
ulceras por presión para rotular al
paciente
Se le brindó educación al paciente y a la
familia sobre cuidados adecuados para
prevenir al máximo la aparición de
escaras y úlceras de presión
El paciente calificado con riesgo de
escaras y que requiere acompañante,
cumple con las recomendaciones dadas
por el personal para la prevención de
Ulceras por presión.
Se interroga al paciente sobre vigilancia
continua por parte del personal de
enfermería, cambios de posición cada
dos horas y cuidados con la piel
Se utilizan dispositivos adicionales para
prevención de ulceras por presión
TOTAL
PORCENTAJE TOTAL
30
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN DE LOS
USUARIOS EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARÍA
Todos los Servicios
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN DE LOS
USUARIOS
80%
74%
60%
40%
20%
0%
Análisis:

En esta primera verificación hubo un 74% de adherencia al protocolo
para la minimización de riesgos de úlcera por presión de los usuarios y
26% de no adherencia.
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN DE LOS
USUARIOS EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARÍA
Servicio de Hospitalización
82%
100%
80%
18%
60%
40%
C
NC
20%
0%
LISTA DE CHEQUEO PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE ÚLCERAS POR
PRESIÓN
31
Análisis:

El 18% del personal del servicio de hospitalización no se encuentra
adherido al protocolo para la minimización de riesgos de ulceras por
presión, esto quiere decir que SI se logra una adherencia satisfactoria
del 82%, Sin embargo es importante analizar los principales errores.
ERRORES MÁS FRECUENTES
Se interroga al paciente sobre vigilancia continua
por parte del personal de enfermería, cambios
de posición cada dos horas y cuidados con la piel
13%
El paciente calificado con riesgo de escaras y que
requiere acompañante, cumple con las
recomendaciones dadas por el personal para la
prevención de Ulceras por presión.
38%
50%
0%
20%
40%
60%
Se le brindó educación al paciente y a la familia
sobre cuidados adecuados para prevenir al
máximo la aparición de escaras y úlceras de
presión
Análisis:



El error con mayor frecuencia en el servicio de urgencias con un 50%, es
que no se le brinda educación al paciente y a la familia sobre los
cuidados adecuados para prevenir la aparición de úlceras por presión.
En un 38%, se encuentra que los pacientes desconocen las
recomendaciones para prevenir el riesgo de adquirir ulceras por presión.
Con un 13% se encuentra que el personal de enfermería no realiza
cambios de posición cada dos horas.
32
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN DE LOS
USUARIOS EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARÍA
Servicio de Urgencias
67%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
33%
C
NC
LISTA DE CHEQUEO PROTOCOLO PARA LA
MINIMIZACIÓN DE RIESGOS DE ÚLCERAS POR
PRESIÓN
Análisis:

El 33% del personal del servicio de hospitalización no se encuentra
adherido al protocolo para la minimización de riesgos de ulceras por
presión, esto quiere decir que NO se logra una adherencia satisfactoria
solo con el 67%. Por lo tanto es importante analizar los principales
errores.
ERRORES MÁS FRECUENTES
Se utilizan dispositivos adicionales
para prevención de ulceras por
presión
50%
50%
0%
50%
100%
Se le brindó educación al paciente y
a la familia sobre cuidados
adecuados para prevenir al máximo
la aparición de escaras y úlceras de
presión
33
Análisis:

Con igual proporción 50%, se observa que en el servicio de urgencias no
se brinda información al paciente o familia sobre los cuidados para
prevenir al máximo las úlceras por presión y que no se utilizan
dispositivos adicionales para el mismo fin, como por ejemplo almohadas.
6. MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA FARMACIA
RESULTADOS PRIMERA VERIFICACIÒN:


Fecha: Marzo De 2015
Total Listas De Chequeo Aplicadas: 10
Durante la primera verificación se logra una adherencia satisfactoria, sin
embargo es importante analizar las acciones inseguras que se generaron:


En la observación de la entrega de medicamentos a los pacientes, se
observa que en algunas ocasiones no se le informa a los usuarios el uso
adecuado de medicamentos y no se educa en estilos de vida saludable.
En algunas ocasiones no se informa al paciente lo relacionado con su
tratamiento, es decir no se explica la fórmula.
LISTA DE CHEQUEO PROCESO DE DISPENSACIÓN
SEGURA DE MEDICAMENTOS
ITEMS EVALUADOS
C NC
Existe una verificación cruzada entre
formula, paciente y medicamentos
Preguntar a dos pacientes si al entregar los
2. medicamentos el personal confirma la
identificación.
1.
Observe una entrega de medicamentos y,
3. verifique que se compare la identificación del
paciente con el de la formula.
Entrega al paciente los medicamentos,
4. informando el medicamento y la cantidad
entregada
Informa al paciente todo lo relacionado con
5.
el tratamiento (explica la formula)
6.
Educa al paciente sobre el uso adecuado de
medicamentos y estilos de vida saludable
Entrega al paciente una de las copias de la
7. formula con su respectivo documento de
identidad.
TOTAL
PORCENTAJE TOTAL
34
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA FARMACIA EN EL HOSPITAL
SAN ANTONIO DE VILLAMARIA
Todos los Servicios
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE DISPENSACIÓN DE
MEDICAMENTOS EN LA FARMACIA
90%
90%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE DISPENSACIÓN
DE MEDICAMENTOS EN LA FARMACIA
10%
ADHERENCIA TOTAL
NO HAY ADHERENCIA
90%
35
Análisis:



En la primera verificación hubo un 91% de adherencia al proceso de
dispensación de medicamentos en la farmacia y un 11% de no
adherencia.
En la segunda verificación el 90% del personal se encuentra adherido a
éste proceso, mientras que el 10% restante no se encuentra adherido.
En promedio el 91% del personal está adherido al proceso, por lo que se
logró el objetivo de pasar el 80% de adherencia.
MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA AL PROCESO DE
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA FARMACIA EN EL HOSPITAL
SAN ANTONIO DE VILLAMARIA
Farmacia
90%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
C
10%
NC
LISTA DE CHEQUEO PROCESO DE
DISPENSACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS
Análisis:

Hay un 12% de no adherencia al proceso de dispensación de
medicamentos en farmacia, esto quiere decir que SI se logra una
adherencia satisfactoria del 88%, Sin embargo es importante analizar los
principales errores.
36
ERRORES MÁS FRECUENTES
Educa al paciente sobre el uso
adecuado de medicamentos y estilos
de vida saludable
59%
Informa al paciente todo lo
relacionado con el tratamiento
(explica la formula)
35%
6%
0%
20%
Entrega al paciente los
medicamentos, informando el
medicamento y la cantidad
entregada
40%
60%
80%
Análisis:



El error con mayor frecuencia en farmacia con un 59%, es que no se
educa al paciente sobre el uso adecuado de medicamentos y estilos de
vida saludable.
En un 35%, se observa que no se le informa al paciente todo lo
relacionado con el tratamiento, es decir, no se explica la fórmula.
Con un 6% se encuentra que se entregan los medicamentos al paciente
sin informar el nombre del medicamento y la cantidad entregada
7. MEDICIÓN SEMESTRAL DE ADHERENCIA A LA HIGIENE DE
MANOS
El lavado de manos se verificó en diferentes momentos estableciendo el
número de oportunidades del personal asistencial según su categoría (médico,
enfermero, auxiliar de enfermería, otros)
Se observó que en algunas categorías o cargos hay una adherencia del 100%,
sin embargo muchos otros no cumplieron la meta, destacándose el personal
auxiliar de enfermería.
37
100%
100%
100%
90%
80%
72%
70%
62%
60%
Adherencia
50%
No Adherencia
40%
30%
20%
10%
0%
0%
0%
0%
0%
Enfermeros
Auxiliares
Medicos
Otros
Análisis




El 100% de los profesionales de enfermería se higienizan las manos,
cabe resaltar que fueron pocas las oportunidades para medir la
adherencia a la higiene de manos.
El 72% de las auxiliares de enfermería tienen adherencia al proceso,
esto quiere decir que hubo un 28% de no adherencia, por lo cual no se
obtuvo un resultado satisfactorio del 80% de adherencia.
El 62% de los médicos tienen adherencia al proceso, esto quiere decir
que hubo un 38% de no adherencia, por lo cual no se obtuvo un
resultado satisfactorio del 80% de adherencia.
El 100% del personal en otras categorías (odontólogos, auxiliares de
odontología, etc) tienen adherencia al proceso de higiene de manos.
PERCEPCIÓN GENERAL MEDICIÓN DE ADHERENCIA
PROCESOS SEGUROS 2015 EN EL HOSPITAL SAN ANTONIO
DE VILLAMARIA

Se evidencio que en los servicios de hospitalización y urgencias hay una
alta rotación del personal asistencial, sobre todo en el primer trimestre
del presente año, motivo por el cual, algunos procesos no están claros
entre el personal.

El personal del servicio solicita una socialización de los protocolos, ellos
manifiestan que algunos son desconocidos para ellos.
38

La gran mayoría del personal tiene una actitud positiva para asumir los
errores y cumplir con las estrategias propuestas en los planes de
mejoramiento.

Las listas de chequeo se diligenciaron directamente en cada uno de los
servicios y ante la observación de los procesos incorrectos, se notificó a
la Auditora de Calidad, para que personalmente verificara las acciones
inseguras.

Se hizo evidente la inconformidad de algunas personas al momento de
diligenciarles las listas de chequeo.

Se observa en algunas personas, ausencia de compromiso por la
seguridad del paciente.
PLAN DE MEJORA PROCESOS SEGUROS 2015

Se sugiere que durante la inducción del personal nuevo, se informen de
manera reiterada los procesos seguros que tiene la institución, los
cuales se referencian en este informe, resaltando la importancia de cada
uno de ellos, para mejorar la calidad de la atención y como requisito
mínimo de habilitación.

Se debe reeducar al personal asistencial, con el fin de lograr que se
cumpla al 100% la información plasmada en los protocolos, destacando
la importancia de realizar los procesos adecuadamente, con el fin de
disminuir, mitigar y de ser posible eliminar la aparición de eventos
asociados a la atención en salud. Para ello se propone la resocialización
de los protocolos con todo el personal asistencial, la propuesta y
ejecución de esta estrategia educativa, puede ser ejecutada por la
estudiante de la Universidad de Caldas, Laura Camila Hernández
Giraldo, quien debe realizar la programación y efectuar en su totalidad la
actividad, esta debe ser avalada por la líder de calidad de la institución.

Específicamente para el protocolo de identificación correcta del usuario,
se sugiere la implementación de un programa de promoción de
identificación correcta del usuario, donde cada cama o camilla contenga
por ejemplo una insignia que diga “Yo tengo nombre, no soy una
enfermedad o simplemente un numero de cama o habitación” y que
así mismo se destaque en diferentes puntos de los servicios.
39

Reforzar en los auxiliares de enfermería y jefes de enfermería de los
servicios de hospitalización y urgencias, la importancia de informar a los
pacientes al ingreso a la institución, el correcto uso de la manilla de
identificación,
la
adecuada
disposición
de
residuos,
las
recomendaciones generales para prevenir las caídas y las úlceras por
presión e informar todo lo relacionado con su tratamiento.

Se propone que para las próximas mediciones de adherencia, se
incentive al personal utilizando caritas felices o tristes según el
comportamiento en la realización de los procesos.

Invitar al personal asistencial de urgencias y de hospitalización a la II
Jornada de Seguridad del Paciente que se llevará a cabo en el mes de
mayo y que está programada por la institución.
INFORME Y PLAN DE MEJORAMIENTO SOBRE EL MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
El día 26 de febrero de 2015, se encontró en el servicio de urgencias una grave
infracción al manual de bioseguridad del Hospital San Antonio de Villamaría,
contribuyendo esto al aumento del riesgo de infecciones asociadas al cuidado
de la salud. Se observó que las auxiliares de enfermería del servicio de
urgencias, realizaron una curación en una herida contaminada sin la protección
requerida para su bioseguridad y para prevenir la diseminación de infecciones
a nivel intrahospitalario, es por ello que se propuso que una auxiliar de
enfermería realizara una exposición referente al tema de bioseguridad el día
lunes 16 de Marzo de 2015, esta actividad educativa no fue satisfactoria,
debido a que la auxiliar fue con poca preparación del tema y con la información
incompleta. Por lo tanto se plantea que la realización del plan de mejora sea
realizada por Laura Camila Hernández Giraldo estudiante de profundización en
el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, esta
actividad debe incluir lo siguiente:
1. Estudios que se refieran a las infecciones asociadas al cuidado de la salud,
en el mundo, en Colombia e incluir las infecciones asociadas al cuidado en el
Hospital San Antonio de Villamaría.
2. Complicaciones de los pacientes que adquieren infecciones asociadas al
cuidado de la salud.
3. Normas de bioseguridad e higiene:
- Higiene de manos: tipos de higiene, 5 momentos de la higiene de manos y
técnica de lavado de manos.
40
- Elementos de protección personal: (Tapabocas, guantes, gorro, monogafas) y
¿Por qué son importantes?
- Precauciones universales y líquidos de precaución universal
- Clasificación de las heridas
- Recomendaciones generales de desinfección
- Aislamiento de contacto
- Realizar una cartelera que contenga la siguiente insignia: “Nos
comprometemos a“. Se deben registrar compromisos sencillos y concretos
sobre las normas de bioseguridad y debe ir firmado por todo el personal. Así
mismo esta cartelera se pondrá en un espacio de la sala de espera para que
los pacientes conozcan el compromiso y puedan exigir su atención con calidad.
COMITÉ EVALUADOR:
NOMBRE
ENTIDAD
Laura Camila
Hernández
Giraldo
Universidad
de Caldas
CARGO
Estudiante
Profundización Sistema
Obligatorio De Garantía
De Calidad De La
Atención En Salud
FIRMA
Laura Camila
Hernández Giraldo
BIBLIOGRAFÍA
1. Organización Mundial de la Salud (OMS). [Homepage on the internet].
Ginebra: OMS; c2014 [citado 2015 Mar 19]. [aprox 1 pág]. Disponible en:
http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/es/
41