Ejercicio y Migraña - Pilar Martín Escudero

PROF. PILAR MARTÍN ESCUDERO
Doctor en Medicina y Cirugía
Médico especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte
Profesor de la Facultad de Medicina
Universidad Complutense de Madrid
PROF. MERCEDES GALINDO CANALES
Médico especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte
Profesor de la Facultad de Medicina
Universidad Complutense de Madrid
ÍNDICE
1. Introducción a conceptos deportivos ........................................................................................... 1
1.1 Sistemas energéticos y utilización según el esfuerzo ....................................... 2
1.2 Conceptos de entrenamiento ............................................................................. 4
1.3 Prescripción de ejercicio .................................................................................... 5
2. Cefaleas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las cefaleas. ....................... 9
3. Migrañas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las migrañas .................... 16
4. Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio ..... 21
5. Tratamientos actuales de la cefalea y migraña. ...................................................................... 32
Idea original y edición:
YOU & US, S.A. 2010
Ronda de Valdecarrizo, 41-A, 2.ª planta
Tel: 91 804 63 33 - www.youandussa.com
Tres Cantos. 28760 Madrid
Diseño de portada e interiores:
Equipo de Diseño YOU & US, S.A.
ISBN: 978-84-693-1788-4
DL:
“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las
opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de STADA. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen
sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes,
por lo que aconsejamos su consulta”.
6. Uso de fármacos en el tratamiento de las cefaleas y las migrañas, en el deporte de
alta competición ....................................................................................................................... 25
7. Valoración médica previa a la práctica deportiva en el paciente con cefalea o migraña ........ 28
8. Prescripción de ejercicio para el paciente con cefalea y migraña ........................................... 32
8.1 Ejemplos de ejercicios físicos que son más aconsejables en cefalea
y migraña .......................................................................................................... 35
8.2 Entrenamiento de la resistencia ...................................................................... 44
8.3 Entrenamiento de la fuerza .............................................................................. 47
8.4 Entrenamiento de la flexibilidad ...................................................................... 47
9. Bibliografía ................................................................................................................................ 51
III
1. INTRODUCCIÓN A CONCEPTOS DEPORTIVOS
Los avances tecnológicos alcanzados por la humanidad en este último siglo, son francamente espectaculares. Pero la mayoría de estos avances de carácter tecnológico, lo que han conseguido, es mejorar las condiciones de vida del hombre en cuanto a confort, comodidades y realización de un menor trabajo físico y
un mayor trabajo intelectual.
Sin embargo esto ha determinado, al igual que ocurrió en el periodo prehistórico del Neolítico con el descubrimiento de la agricultura, en un aumento del sedentarismo, entendiendo como tal a aquel estilo de
vida moderno, en el cual la enorme disponibilidad de facilidades tecnológicas hace que las personas desarrollen un tipo de vida monótona, sin movimientos y con mínimos esfuerzos físicos.
Este estilo de vida es el causante de la aparición de una gran cantidad de patologías y dolencias entre las
que tenemos, la obesidad, la diabetes tipo II, la osteoporosis, etc…., ya que sabemos que la mayor parte
de las enfermedades tienen una base genética, pero el estilo de vida del individuo es el factor que determina que la patología se desarrolle en el transcurso de los años.
Antagónicamente al sedentarismo como factor perjudicial para la salud del individuo, el ejercicio físico produce cambios positivos tanto en las personas sanas como enfermas, por lo que su práctica deberá ser alentada, promovida y facilitada por las personas e instituciones responsables como parte del tratamiento y
como preventivo de las mismas (1,2).
Los estudios realizados desde la perspectiva funcionalista para entender por qué la gente se introduce en
el mundo de la práctica deportiva nos indican que son las habilidades y características de las personas,
la influencia de la familia y amigos, la existencia de oportunidades, experimentar éxito y divertirnos, es
lo que nos incita a la práctica deportiva. Pero sin duda, el valor sobreañadido o asociado de la práctica deportiva con el de salud o buena forma física, como un bien u objetivo a perseguir, para afrontar mejor
nuestro trabajo o actividad cotidiana, es lo que está en la base de la indicación o prescripción de ejercicio físico en personas sanas y con enfermedades crónicas (3, 4, 5).
Cada día más investigaciones redundan sobre los efectos beneficiosos del ejercicio en diferentes sistemas orgánicos, siendo, por tanto, fuente de salud y factor protector contra las enfermedades de tipo cardiovascular y como coadyudante al tratamiento farmacológico y no farmacológico de otras. La salud que
perseguimos no sólo es la física, sino la salud mental, o la fortaleza para afrontar las situaciones difíciles, resistir la presión y sobreponerse a las dificultades. Esto se puede conseguir con un deporte bien
prescrito y adecuadamente planificado (6, 7).
Es por esto, que el concepto de prescripción de ejercicio ha empezado a primar, sobre todo en el ámbito
médico, como un proceso por el cual a una persona, sana o enferma, se le recomienda un régimen de ac-
Introducción a conceptos deportivos
1
tividad física individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clásico de prescribir o recetar un fármaco, un tratamiento o un procedimiento (5).
Para poder realizar esta prescripción, en el ámbito de la medicina del deporte, es conveniente conocer los
efectos que produce el esfuerzo físico sobre nuestro cuerpo y conocer los diferentes sistemas por los que
el organismo capta energía durante el ejercicio.
1.1. SISTEMAS ENERGÉTICOS Y UTILIZACIÓN SEGÚN EL ESFUERZO
El organismo está diseñado para moverse y poder realizar todo tipo de actividades con los fines más diversos, para esto el cuerpo humano es una central de energía sofisticada que produce energía y permite
así que sus células funcionen (8).
Durante la realización de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificaciones fisiológicas, tanto de forma inmediata como permanente, y también de forma diferente según se trate de un individuo de vida sedentaria o de una persona entrenada regularmente (8, 10), destinadas a:
• Disponer de 7-12 kilocalorías de energía necesaria para la contracción muscular (10).
• Ofrecer más oxígeno al músculo que realiza el esfuerzo, actuando a su vez sobre la recogida de
oxígeno de los alvéolos del aire inspirado y su posterior transporte por la sangre a los tejidos (1113).
Los substratos energéticos utilizados varían con el esfuerzo físico. No es solamente la sucesión de una serie
de sistemas energéticos que "se encienden" y "se apagan" sino más bien, una mezcla continua con superposición de cada modo de transferencia energética con predominancia de un tipo de fuente energética (23).
Basándonos en la duración del esfuerzo realizado, podemos establecer cuatro diferentes grupos:
• Ejercicios de menos de treinta segundos. La energía se obtiene predominantemente del sistema
del fosfágeno. Esta fuente energética es mínima en personas de edad avanzada (18). Aunque
todos los deportes requieren de la utilización de los fosfatos de alta energía, muchas actividades dependen casi exclusivamente de este medio de transferencia tales como el fútbol americano, la halterofilia, determinadas modalidades del atletismo, el béisbol y el voleibol (23).
• Ejercicios de treinta segundos a minuto y medio. La energía predominante en este caso es la glicolisis anaerobia (18, 23). Tal es el caso de las carreras de 400 metros o 410 metros vallas.
• Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia energética de la glicolisis
anaerobia deja paso a la fosforilización oxidativa (18, 23). En este grupo se incluye las pruebas
de 800 metros, 1500 metros e inclusive de 3000 metros.
• Ejercicios de más de tres minutos. Donde prácticamente toda la energía la obtenemos de la fosforilización oxidativa y de la oxidación de los ácidos grasos (18, 23). Este es el sistema energético predominantemente utilizado en maratón o pruebas ciclistas de larga duración.
La principal fuente de energía para la contracción del músculo es el ATP. Esta molécula de ATP a través de
transformaciones energéticas se convierte en energía cinética. La energía se obtiene cuando el ATP es hidrolizado en ADP y fosfato inorgánico y se utiliza en las proteínas miofibrilares en el complejo actina-miosina a través de cuatro sistemas energéticos (Fig. 1) (14-17):
• Sistema del Fosfágeno:
Una de las fuentes inmediatas de obtención de energía mediado por la enzima creatin kinasa y
el sistema de la adenil ciclasa (10, 14, 17, 18).
• Glicolisis Anaerobia:
Siendo la glucosa el substrato, la formación neta de ATP se limita a dos moléculas de ATP por cada
molécula de glucosa; la utilización de 180 gr. de glucógeno, en ausencia de oxígeno, nos va a
permitir disponer de 3 ATP de manera inmediata. Las reservas de glucógeno se acumulan principalmente en dos sitios: hígado y músculo (10, 14, 18-21).
ENERGÍA
Sistema del
fosfágeno
Glicolisis
anaeróbica
Fosforilización
oxidativa
Oxidación de
ácidos grasos
10 segundos
30 seg a 1 minuto y medio
Minuto y medio a tres minutos
Más de tres minutos
• Fosforilación oxidativa:
A través de esta vía, la más generosa energéticamente de las tres, se obtienen 39 ATP en presencia de oxígeno útil (3 ATP por la glucogenolisis y 36 de la propia oxidación aeróbica de las mitocondrias) para la oxidación de 180 gr. de glucógeno (10, 14, 18, 19, 22).
• Oxidación de los ácidos grasos:
Por medio de este sistema energético, puramente aeróbico, se oxidan los ácidos grasos que se
hallan almacenados en el organismo en forma de triglicéridos (tres moléculas de ácidos grasos y
una de glicerina) (23, 20).
2
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
METABOLISMO ANAERÓBICO
METABOLISMO AERÓBICO
Figura 1. Consumo de energía en función del tiempo
Introducción a conceptos deportivos
3
1.2. CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO
Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estímulo para el mantenimiento o mejora del funcionamiento de sus células, de tal forma que cuantas más actividades realiza mayor grado de funcionamiento adquiere en la etapa de crecimiento y menor grado de declinación se produce en la etapa de
involución o envejecimiento. Hipócrates de Cos ya lo indicaba en su ”Corpus Hippocraticum”. Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con moderación y se ejercitan en el trabajo para
el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero si no se usan
y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen antes de
hora” (5).
En la actualidad sabemos que los efectos de la actividad física son múltiples y abarcan tanto al individuo
en general como a diferentes sistemas tanto cardiovasculares, como musculares, metabólicos, etc. Uno de
los efectos de la actividad es la mejora de las cualidades físicas (8).
% Como
máximo
individual
Resistencia
Velocidad
Fuerza
Flexibilidad
100
90
80
70
60
50
40
Las cualidades físicas básicas son el conjunto de aptitudes de la persona que la posibilitan fisiológica y
mecánicamente para la realización de cualquier actividad física tal como indicamos en la figura 2.
De forma general se consideran cuatro las cualidades físicas básicas la resistencia, la fuerza, la flexibilidad y la velocidad (24, 25):
A) La resistencia: es la capacidad psicofísica de una persona para resistir la fatiga.
B) La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular.
C) La flexibilidad: es la cualidad física básica que, con base en la movilidad articular, extensibilidad y
elasticidad muscular, permite el máximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas,
permitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles.
D) La velocidad: es la capacidad motriz para realizar actividades motoras en condiciones dadas en el
tiempo mínimo.
En ninguna actividad física estas cualidades físicas aparecen de forma pura y aislada sino más bien interrelacionadas entre sí. Cada vez que se realiza un ejercicio se precisa siempre de una fuerza, se ejecuta
con una velocidad determinada con una amplitud (flexibilidad) dada y en un tiempo también determinado
(24, 25) .
La evolución y desarrollo de las mismas van a conformar en principio la condición física general de la persona, para evolucionar y progresar con posterioridad, hacia la condición física específica, dentro del marco
de un proceso de entrenamiento a largo plazo (24, 25) .
El entrenamiento se define como un proceso planificado y complejo, que en el caso del ejercicio consiste
en organizar la cantidad y la intensidad del ejercicio para que las cargas progresivas estimulen los procesos fisiológicos de súper compensación del organismo, favorezcan el desarrollo de las diferentes capacidades y así promover y consolidar el rendimiento deportivo. Es decir entrenamiento es igual a adaptación
biológica (26).
Esta adaptación biológica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo humano
tanto de forma inmediata (variaciones bioquímicas y morfofuncionales después de la ejecución del ejercicio) como de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen después de un
largo periodo de entrenamiento) (26-28).
4
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
30
20
10
10
20
30
40
50
60
70
80
Años
Figura 2. Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad en un individuo sano sedentario
La teoría y metodología de entrenamiento tiene sus propios principios basados en las ciencias biológicas,
psicológicas y pedagógicas. Estas guías y reglas que sistemáticamente dirigen el proceso global de entrenamiento se conocen como Principios de Entrenamiento. Todos ellos se relacionan entre sí y garantizan
la aplicación correcta de todo el proceso de entrenamiento, aunque son variables para cada autor (24). Dentro de estos principios hay dos aspectos, unos de carácter pedagógico como la participación activa, evidencia, accesibilidad y sistemática y otros de carácter biológico tales como:
1. Que el nivel de estimulación de la carga sea adecuado. Este tiene que superar el umbral de movilización o umbral crítico de entrenamiento del deportista de lo contrario no tendría efecto el entrenamiento.
2. Que sea tenida en cuenta la relación entre la estimulación y el periodo de descanso posterior.
Es necesario un cierto tiempo de recuperación tras una estimulación eficaz con el fin de poder
soportar de nuevo una carga parecida.
3. Que exista una variedad de cargas así como repetitividad y continuidad sin olvidarnos de la periodización, individualidad, alternancia, modelación y regeneración (24-28) .
1.3. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Se entiende como componentes del entrenamiento las magnitudes que determinan o dosifican el propio
entrenamiento y que van a constituir las parcelas fundamentales de toda prescripción de ejercicio y dentro de ellas debemos distinguir tipo, sesión, volumen, frecuencia e intensidad de ejercicio (8, 26).
Introducción a conceptos deportivos
5
I.3.a. Tipo de ejercicio
Tabla II. Clasificación de tipos de deporte en función del grado de destreza (8)
Los tipos de deportes pueden ser clasificados según muy diferentes variables pero desde el punto de vista
de prescripción de ejercicio resulta más práctico clasificarlos en función de la intensidad o consumo máximo de oxígeno consumido (VO2 máx) y el tipo de trabajo muscular realizado (MVC) (tabla I) (5, 29, 30).
Grupo
Este tipo de clasificaciones a veces son insuficientes y conviene recalificar los deportes según el grado de
destreza necesario para su realización (tabla II) (44).
Destreza
Ejemplos
1
De nivel bajo e intensidad constante
Caminar, correr, pedalear
2
De nivel medio e intensidad medianamente constante
Nadar, esquiar, remar, patinar
3
De nivel alto e intensidad altamente variable
Baloncesto, fútbol, deportes de raqueta
I.3.b. Sesión de ejercicio
Toda sesión de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para la realización de un
ejercicio con las mejores garantías y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son:
a) el calentamiento (donde el organismo se prepara progresivamente al trabajo a realizar)
b) parte principal del ejercicio (con unas características que posteriormente se van a desarrollar) y
c) vuelta a la calma o periodo de enfriamiento (8, 26).
Tabla I. Clasificación de los deportes, basada en el consumo máximo de oxígeno (VO2 máx) y la
contracción muscular voluntaria (MVC) ejercida por el deportista. Mitchell JH et al. Task Force 8:
Classification of sports. J Am Coll Cardiol 2005;45;1364-1367 (29)
Elevado
(>50% MVC)
Incremento
del
componente
estático
Moderado
(20-50%
MVC)
Bajo
(<20 MVC)
Bobsleigh/ Luge,
eventos al aire libre
(lanzamientos),
gimnasia, artes
marciales, vela,
escalada, esquí
acuático, halterofilia,
windsurfing
Body building, esquí
alpino, skate,
skateboard, lucha libre
americana
Arco, carreras de
coches, buceo,
deportes ecuestres,
motociclismo
Fútbol americano,
eventos al aire libre
(saltos), patinaje sobre
hielo artístico, rodeo,
rugby, carrera (sprint),
surfing, natación
sincronizada
Baloncesto, hockey sobre
hielo, esquí de fondo (técnica
de skate, que es patinaje en
carretera con bastones de
esquí).
Lacrosse, carrera (media
distancia), natación,
balonmano
Softball (béisbol
femenino), esgrima,
ping pong, voleibol
Bádminton, esquí de fondo
(técnica clásica), hockey
sobre hierba, orientación,
marcha atlética,
racquetball/squash, carrera
larga distancia, fútbol, tenis
Cricket, curling, golf,
tiro con carabina
tumbado
Bajo
(<40% VO2 máx)
Incremento del componente dinámico
6
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Boxeo, canoa, kayak,
ciclismo, decatlón, remo,
patinaje sobre hielo
velocidad, triatlón
I.3.c. Volumen del ejercicio
Es el componente cuantitativo de la planificación deportiva. La noción de volumen implica la cantidad total
de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamiento tanto
el tiempo y duración del ejercicio, como la distancia recorrida, la carga indicada y el número de repeticiones de un ejercicio (26).
Es muy importante que sea lo suficientemente adecuada como para producir un gasto calórico de unos
1.200 kilojulios. Esto se puede conseguir:
• Con ejercicios cortos de 5-10 minutos a intensidades mayores del 90% del VO2 máx (este tipo de
ejercicio conlleva a mayores riesgos).
• Con esfuerzos a intensidades más bajas pero con una duración de 20 a 60 minutos (8). En este caso se
debe empezar realizando sesiones de 12-15 minutos hasta llegar a los 20 minutos. En las personas muy
desentrenadas se pueden iniciar pausas de descanso para posteriormente irlas reduciendo a medida
que mejora el estado de forma física (8).
I.3.d. Frecuencia del ejercicio
Medio
(40-70% VO2 máx)
Alto
(>70% VO2 máx)
Con frecuencia del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (26) (tabla III).
Si esto mismo lo referimos en función de los METS (MET = cantidad de oxígeno [(en ml/min/kg) x 3,5] consumido por sujeto en reposo) que presenta un paciente, podríamos indicar lo siguiente:
• Pacientes con <3 METS deben realizar sesiones múltiples cortas diarias.
• Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a 2 sesiones a la semana.
• En pacientes con >5 METS sería aconsejable la realización de 3-5 sesiones a la semana (31).
Tabla III. Pautas genéricas de sesiones de entrenamiento semanales
Sesiones
Nivel
4/5 sesiones
Principiantes
6/8 sesiones
Avanzados
8/12 sesiones
Alto nivel
Introducción a conceptos deportivos
7
I.3.e. Intensidad del ejercicio
La intensidad es el componente cuantitativo del entrenamiento, pudiéndose considerar también como la
cantidad de trabajo de entrenamiento realizado por unidad de tiempo. Es el componente más difícil de
prescribir y de determinar. Los factores que lo delimitan son: nivel de forma física, presencia de medicación, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y objetivos del programa (26).
A través de la frecuencia cardiaca es la mejor forma de determinar la intensidad, ya que guarda relación con
el VO2 máx. La frecuencia cardiaca máxima declina con la edad y presenta diferencias individuales. Sus valores los obtenemos de la prueba de esfuerzo o de la fórmula Fc. máx = 220–edad (8). El American College
Sport Medicine recomienda intensidad basada en la frecuencia cardiaca apoyada en el siguiente esquema:
• 60-90% frecuencia cardiaca máxima para nivel de forma física elevada.
• 50-85% del VO2 máx o frecuencia cardiaca de reserva.
• 40-50% del VO2 máx con nivel de forma física muy bajo (8, 26, 31, 32).
La intensidad se puede prescribir también, entre un porcentaje mínimo y máximo de la frecuencia cardiaca
máxima, utilizando el siguiente algoritmo:
• Límite mínimo: (Fc de reserva x 0,5) + Fc sentado.
• Límite máximo: (Fc de reserva x 0,85) + Fc sentado.
• Fc de reserva= FC máx – Fc sentada (8, 26, 31-33).
Podemos establecer entonces cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuencia cardiaca (tabla IV) (Fig. 3) (15,19).
Tabla IV. Indicativa de intensidad de ejercicio en función de la frecuencia cardiaca (26, 31)
Zona
Tipo de intensidad
Frecuencia cardiaca/minuto
1
baja
120-150
2
media
150-170
3
alta
170-185
4
máxima
>185
2. CEFALEAS. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN,
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS CEFALEAS
DEFINICIÓN
La primera mención de cefalea y su tratamiento se encontró en la literatura del Mundo Antiguo en un
“conjuro” de la Antigua Mesopotamia (4000 aC) (35).
La palabra cefalea se aplica a todas aquellas sensaciones molestas localizadas en la parte superior de la
cabeza, que van desde la región suboccipital hasta la zona orbitaria. También se puede incluir en esta definición, las algias o dolores cuyo inicio es de localización facial o cervical, y que pueden irradiarse o repercutir en el resto de la cabeza (36). Por todo esto, se define como cefalea al dolor de cabeza independiente
del tipo u origen.
Cefalea primaria: al dolor de cabeza ocasionado por diferentes síndromes en los que no se encuentra una
lesión estructural en su origen y que engloba a la migraña o jaqueca, cefalea tensional, cefalea en racimos y otras cefaleas paroxísticas (36).
Cefalea secundaria: es aquella que tiene su causa en una lesión estructural o en un trastorno funcional
que provoca desestructuración, tracción o inflamación de los elementos anatómicos sensibles al dolor en
la cabeza (36).
Neuralgia: dolor originado en un nervio y que sigue su trayectoria anatómica. En el dolor cefálico, lo característico lo constituyen las neuralgias de los pares craneales (trigémino, glosofaríngeo, etc.) (36).
CLASIFICACIÓN
La IHS (siglas en Inglés de la Sociedad Internacional de Cefalea) ha publicado en el año 2004 una segunda
edición de su clasificación como referente para uso tanto clínico como de investigación.
Figura 3.
Ejemplo de una sesión
de entrenamiento
ajustado a la frecuencia
cardiaca de una persona
de 20 años (34).
8
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Esta clasificación, al igual que en la primera edición, realizada en 1988, sigue una organización jerárquica
y usa cuatro dígitos para codificar todas las variedades de cefalea. Los grupos del 1 al 4 siguen correspondiendo a las cefaleas primarias; del 5 al 12 a las cefaleas secundarias; el 13 a las neuralgias y el dolor
facial y el 14 a cefaleas no especificadas o no clasificables en los epígrafes previos (36) y que la exponemos a continuación (Tabla V).
Cefaleas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las cefaleas
9
Tabla V. Clasificación de la cefalea según la Sociedad Internacional de Cefalea (2004) (36)
1. Migraña
2. Cefalea tensional
o tipo tensión
3. Cefalea en
racimos y otras
cefaleas
trigéminoautosómicas
10
1.1. Migraña sin aura
1.2. Migraña con aura
1.2.1. Aura típica con cefalea tipo migrañosa
1.2.2. Aura típica con cefalea no migrañosa
1.2.3. Aura típica sin cefalea
1.2.4. Migraña hemipléjica familiar
1.2.5. Migraña hemipléjica esporádica
1.2.6. Migraña tipo basilar
1.3. Síndromes periódicos de la infancia habitualmente precursores de migraña
1.3.1. Vómitos cíclicos
1.3.2. Migraña abdominal
1.3.3. Vértigo paroxístico benigno de la infancia
1.4. Migraña retiniana
1.5. Complicaciones de la migraña
1.5.1. Migraña crónica
1.5.2. Status migrañoso
1.5.3. Aura persistente sin infarto
1.5.4. Infarto migrañoso
1.5.5. Crisis comiciales desencadenadas por migraña
1.6. Migraña probable
1.6.1. Migraña sin aura probable
1.6.2. Migraña con aura probable
1.6.3. Migraña crónica probable
2.1. Cefalea tensional episódica infrecuente
2.1.1. Cefalea tensional episódica infrecuente asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal
2.1.2. Cefalea tensional episódica infrecuente no asociada a hipersensibilidad de la musculatura
pericraneal
2.2. Cefalea tensional episódica frecuente
2.2.1. Cefalea tensional episódica frecuente asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal
2.2.2. Cefalea tensional episódica frecuente no asociada a hipersensibilidadde la musculatura
pericraneal
2.3. Cefalea tensional crónica
2.3.1. Cefalea tensional crónica asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal
2.3.2. Cefalea tensional crónica no asociada a hipersensibilidad de la musculaturapericraneal
2.4. Cefalea tensional probable
2.4.1. Cefalea tensional episódica poco frecuente probable
2.4.2. Cefalea tensional episódica frecuente probable
2.4.3. Cefalea tensional crónica probable
3.1. Cefalea en racimos
3.1.1. Cefalea en racimos episódica
3.1.2. Cefalea en racimos crónica
3.2. Hemicránea paroxística
3.2.1. Hemicránea paroxística episódica
3.2.2. Hemicránea paroxística crónica
3.3. Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT)
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
3. Cefalea en racimos
y otras cefaleas
trigéminoautosómicas
4. Otras cefaleas
primarias
3.4. Cefalea trigémino-autosómica probable
3.4.1. Cefalea en racimos probable
3.4.2. Hemicránea paroxística probable
3.4.3. SUNCT probable
4.1. Cefalea primaria punzante
4.2. Cefalea primaria de la tos
4.3. Cefalea primaria por esfuerzo físico
4.4. Cefalea primaria asociada con la actividad sexual
4.4.1. Cefalea preorgásmica
4.4.2. Cefalea orgásmica
4.5. Cefalea hípnica
4.6. Cefalea primaria en trueno (thunderclap)
4.7. Hemicránea continua
4.8. Cefalea diaria persistente de novo
5. Cefalea atribuida
a traumatismo
craneal o cervical
5.1. Cefalea postraumática aguda
5.1.1. Cefalea postraumática aguda atribuida a traumatismo craneal moderado o severo
5.1.2. Cefalea postraumática aguda atribuida a traumatismo craneal leve
5.2. Cefalea postraumática crónica
5.2.1. Cefalea postraumática crónica atribuida a traumatismo craneal moderado o severo
5.2.2. Cefalea postraumática crónica atribuida a traumatismo craneal leve
5.3. Cefalea aguda atribuida a latigazo cervical (whiplash)
5.4. Cefalea crónica atribuida a latigazo cervical
5.5. Cefalea atribuida a hematoma traumático intracraneal
5.5.1. Cefalea atribuida a hematoma epidural
5.5.2. Cefalea atribuida a hematoma subdural
5.6. Cefalea atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical
5.6.1. Cefalea aguda atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical
5.6.2. Cefalea crónica atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical
5.7. Cefalea post-craniectomía
5.7.1. Cefalea aguda postcraniectomía
5.7.2. Cefalea crónica postcraniectomía
6. Cefalea atribuida
a trastornos
vasculares
craneales o
cervicales
6.1. Cefalea atribuida a infartos isquémicos o isquemia cerebral transitoria
6.1.1. Cefalea atribuida a infarto isquémico cerebral
6.1.2. Cefalea atribuida a isquemia cerebral transitoria
6.2. Cefalea atribuida a hemorragia cerebral no traumática
6.2.1. Cefalea atribuida a hemorragia intracerebral
6.2.2. Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea
6.3. Cefalea atribuida a malformación vascular no rota
6.3.1. Cefalea atribuida a aneurisma sacular
6.3.2. Cefalea atribuida a malformación arteriovenosa
6.3.3. Cefalea atribuida a fístula arteriovenosa dural
6.3.4. Cefalea atribuida a angioma venoso
6.3.5. Cefalea atribuida a angiomatosis encefalotrigeminal o leptomeníngea (Sturge-Weber)
6.4. Cefalea atribuida a arteritis
6.4.1. Cefalea atribuida a arteritis de células gigantes
6.4.2. Cefalea atribuida a angeítis primaria del sistema nervioso central
6.4.3. Cefalea atribuida a angeítis secundaria del sistema nervioso central
6.5. Dolor originado en la arteria carótida o vertebral
Cefaleas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las cefaleas
11
Tabla V. Clasificación de la cefalea según la Sociedad Internacional de Cefalea (2004) (36) (cont.)
6. Cefalea atribuida
a trastornos
vasculares
craneales o
cervicales
6.5.1. Cefalea o dolor facial o cervical atribuido a disección arterial
6.5.2. Cefalea postendarterectomía
6.5.3. Cefalea tras angioplastia carotídea
6.5.4. Cefalea por angiografía
6.6. Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral
6.7. Cefalea atribuida a otras alteraciones vasculares intracraneales
6.7.1. CADASIL
6.7.2. MELAS
6.7.3. Cefalea atribuida a angiopatía benigna del sistema nervioso central
6.7.4. Cefalea atribuida a apoplejía pituitaria
7. Cefalea atribuida
a trastorno
intracraneal de
origen no
vascular
7.1. Cefalea atribuida a aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo
7.2. Cefalea atribuida a disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo
7.2.1. Cefalea postpunción lumbar
7.2.2. Cefalea por fístula de líquido cefalorraquídeo
7.2.3. Cefalea por hipotensión de líquido cefalorraquídeo idiopática
7.3. Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa
7.3.1. Cefalea atribuida a neurosarcoidosis
7.3.2. Cefalea atribuida a meningitis aséptica
7.4. Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal
7.5. Cefalea atribuida a inyección intratecal
7.6. Cefalea atribuida a crisis epiléptica
7.6.1. Hemicránea epiléptica
7.6.2. Cefalea postcrisis
7.7. Cefalea atribuida a malformación de Chiari tipo I
7.8. Síndrome de cefalea transitoria y déficit neurológico transitorio con linfocitosis del líquido
cefalorraquídeo
7.9. Cefalea atribuida a otros trastornos intracraneales no vasculares
8. Cefalea atribuida
a ingesta de una
sustancia o su
supresión
8.1. Cefalea provocada por uso o exposición aguda a una sustancia
8.1.1. Cefalea provocada por sustancias generadoras de óxido nítrico
8.1.2. Cefalea provocada por inhibidores de la fosfodiesterasa
8.1.3. Cefalea provocada por monóxido de carbono
8.1.4. Cefalea provocada por el alcohol
8.1.5. Cefalea provocada por componentes o aditivos alimenticios
8.1.6. Cefalea provocada por cocaína
8.1.7. Cefalea provocada por cannabis
8.1.8. Cefalea provocada por histaína
8.1.9. Cefalea provocada por el péptido relacionado con el gen de la calcitonina
8.2. Cefalea provocada por abuso de fármacos
8.3. Cefalea por efecto adverso atribuido al uso crónico de fármacos
8.4. Cefalea atribuida a la supresión de sustancias
9. Cefalea atribuida
a infección
9.1. Cefalea atribuida a infección intracraneal
9.2. Cefalea atribuida a infección sistémica
9.3. Cefalea atribuida a VIH/sida
9.4. Cefalea crónica post-infección
9.4.1. Cefalea crónica postmeningitis bacteriana
12
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
10. Cefalea
atribuida a
trastorno de la
homeostasis
10.1. Cefalea atribuida a hipoxia y/o hipercapnia
10.2. Cefalea por diálisis
10.3. Cefalea atribuida a hipertensión arterial
10.4. Cefalea atribuida a hipotiroidismo.
10.5. Cefalea atribuida al ayuno
10.6. Cefalea cardíaca
10.7. Cefalea atribuida a otro trastorno de la homeostasis
11. Cefalea o dolor
facial atribuido
a trastornos del
cráneo, cuello,
ojos, oídos,
nariz, senos,
dientes, boca u
otra estructura
facial o craneal
11.1. Cefalea atribuida a trastornos de los huesos del cráneo
11.2. Cefalea atribuida a trastornos del cuello
11.2.1. Cefalea cervicógena
11.2.2. Cefalea por disfonía craneocervical
11.3. Cefalea atribuida a trastornos oculares
11.4. Cefalea atribuida a trastornos del oído
11.5. Cefalea atribuida a rinosinusitis
11.6. Cefalea atribuida a trastornos de los dientes, mandíbula o estructuras relacionadas
11.7. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos de la articulación temporomandibular
11.8. Cefalea atribuida a otros trastornos del cráneo
12. Cefalea
atribuida a
trastorno
psiquiátrico
12.1. Cefalea atribuida a trastorno de somatización
12.2. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico (codificar para la etiología específica)
13. Neuralgias
craneales y dolor
facial de origen
central
13.1. Neuralgia del trigémino
13.2. Neuralgia del glosofaríngeo
13.3. Neuralgia del nervio intermediario
13.4. Neuralgia del laríngeo superior
13.5. Neuralgia del nasociliar
13.6. Neuralgia del supraorbitario
13.7. Neuralgia de otras ramas terminales
13.8. Neuralgia occipital
13.9. Síndrome lengua-cuello
13.10. Cefalea por compresión extrínseca
13.11. Cefalea por estímulo frío
13.12. Dolor constante causado por lesiones estructurales que producen compresión, irritación o
distorsión de los nervios craneales o de las raíces cervicales superiores
13.13. Neuritis óptica
13.14. Neuropatía ocular diabética
13.15. Dolor craneal o facial atribuido al herpes-zóster
13.16. Síndrome de Tolosa-Hunt
13.17. Migraña oftalmopléjica
13.18. Causas centrales de dolor facial
13.19. Otras neuralgias craneales o dolores faciales mediados en el sistema nervioso central
14. Otras cefaleas,
neuralgias
craneales,
dolores faciales
centrales o
primarios
14.1. Cefalea no clasificada en otra parte
14.2. Cefalea no especificada
Cefaleas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las cefaleas
13
ETIOLOGÍA
Aunque la etiología de la cefalea (no migraña) no está del todo esclarecida, si que se conocen con bastante
exactitud las características de la misma y que pasamos a desarrollar a continuación:
La historia familiar de los pacientes con cefalea es muy importante y en especial en la migraña,
como veremos posteriormente (36).
En cuanto a la edad de inicio, en las cefaleas primarias como la cefalea tensional o la cefalea en racimos comienzan más frecuentemente en la tercera o cuarta década de la vida. Las cefaleas que aparecen en edades avanzadas deben hacer pensar, de inicio, en una cefalea secundaria (36).
En cuanto a las características del dolor, este puede ser punzante, opresivo, pulsátil, etc. En la cefalea migrañosa es de cualidad pulsátil, mientras que en la cefalea tensional es más frecuente un
dolor opresivo continuo. En la cefalea en racimos el dolor es referido por el paciente como opresivopunzante. En las neuralgias de pares craneales el dolor es paroxístico tipo “calambre eléctrico”(36).
Las alteraciones del estado anímico son frecuentes las de tipo ansioso-depresivos en pacientes con
cefalea crónica que actúan como factores cronificadores de la misma (36). Los síntomas asociados
son frecuentes en la cefalea en racimos, donde aparecen síntomas como enrojecimiento ocular, ptosis palpebral, lagrimeo, etc. (36).
EPIDEMIOLOGÍA
En un estudio danés la incidencia de cefalea en la población fue de 370 por 100.000 personas/año. Los resultados han mostrado estimaciones similares en otros países del mundo (36).
La cefalea crónica diaria tiene una prevalencia aproximada del 5% de la población con un 3% para la cefalea tensional y aproximadamente un 2% para la migraña transformada (36).
En cuanto a la localización, son posibles las localizaciones occipitales o nucales, en la cefalea tensional el dolor es característicamente bilateral tipo “cinta” o “en casco”. En la cefalea en racimos, el
síndrome SUNCT y la hemicránea paroxística el dolor es exclusivamente unilateral e invariablemente
restringido al mismo lado; confinado a la región orbitaria y temporal.
En cuanto a la irradiación, en una cefalea cervicógena el dolor irradia asimismo desde la unión cérvico-occipital hacia delante a las regiones temporal y parietal e incluso fronto-orbitaria (36).
Sobre la manera de iniciarse, puede ser insidioso, agudo o explosivo. Las cefaleas que se inician
abruptamente (thunderclap) con un pico de intensidad en segundos sugieren un mecanismo vascular;
por ejemplo una hemorragia subaracnoidea, una trombosis de senos venosos o una disección arterial
vertebral o carotídea. Hay una modalidad de cefalea “en trueno” benigna provocada por la tos o Valsalva, pero debe practicarse el estudio oportuno para descartar causas secundarias. En las neuralgias
el modo de inicio también es explosivo y su presentación paroxística. También es muy agudo en la cefalea en racimos, el SUNCT o la cefalea en punzadas primaria. Por el contrario, en los tumores u otros
procesos que causan hipertensión intracraneal el comienzo es insidioso, siguiendo posteriormente un
curso gravativo (36).
La intensidad puede ser leve, moderada o incapacitante. El dolor de la cefalea tensional generalmente es leve-moderado y no impide al paciente seguir realizando sus tareas habituales. El dolor de
la cefalea en racimos y las neuralgias es muy agudo y altamente incapacitante durante el tiempo que
dura el episodio (36).
En cuanto al perfil en el tiempo, puede ser aislado, recurrente o crónico. Las cefaleas primarias de
corta duración, como la cefalea en racimos, se pueden presentar de forma recurrente en un mismo
día, con un promedio de uno a tres ataques al día, pudiendo tener hasta ocho. En la hemicránea paroxística crónica se pueden tener hasta varias decenas por día. En las cefaleas tensionales el dolor es
continuo y diario durante semanas o meses. En las cefaleas orgánicas el dolor generalmente es continuo desde su inicio (36).
La duración de una cefalea en racimos de 15 a 180 minutos, en las neuralgias segundos, en la cefalea tensional semanas o meses e incluso años (36).
14
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Cefaleas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las cefaleas
15
Tabla VI. Tipos de Migraña según International Headache Society [IHS] 2004 (38)
1. Migraña sin aura
3. MIGRAÑAS. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN,
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS MIGRAÑAS
DEFINICIÓN
En el primer siglo antes de Cristo, Areteus de Cappadocia (30 - 90 dC) dio nombre a la cefalea como ‘heterocrania’. Galeno de Pergammon (138-201 dC) desarrolló este concepto un siglo después, siendo el primero en utilizar el término “hemicrania”, del cual posteriormente derivaron “megrim” y “migraña” (35).
Se trata de un síndrome de prevalencia familiar consistente en ataques o crisis recurrentes de dolor de cabeza, muy variables en intensidad, frecuencia y duración, que suele ser unilateral, asociada a fotofobia y
fonofobia, con náuseas y/o vómitos y con importante exacerbación ante movimientos cefálicos o esfuerzos (37).
La migraña es una cefalea primaria frecuente, recurrente e incapacitante que se manifiesta por crisis que
duran entre 4 y 72 horas (se admite menor duración en la infancia). Se caracteriza por la presentación recurrente de crisis de cefalea asociada a una combinación variable de síntomas neurológicos, afectivos, autosómicos y gastrointestinales (38).
El diagnóstico de la migraña, se basa exclusivamente en la anamnesis y se realiza utilizando unos criterios introducidos por la International Headache Society (IHS) en 1988 y revisados en el año 2004 (38)
2. Migraña con aura
2.1 Aura típica con cefalea tipo migraña
2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa
2.3 Aura típica sin cefalea
2.4 Migraña hemipléjica familiar
2.5 Migraña hemipléjica esporádica
2.6 Migraña tipo basilar
3. Síndromes periódicos de la infancia
habitualmente precursores de migraña
3.1 Vómitos cíclicos
3.2 Migraña abdominal
3.3 Vértigo paroxístico benigno de la infancia
4. Migraña retiniana
5. Complicaciones de la migraña
5.1 Migraña crónica
5.2. Status migrañoso
5.3. Aura persistente sin infarto
5.4. Infarto migrañoso
5.5. Crisis comiciales desencadenadas por migraña
6. Migraña probable
6.1 Migraña sin aura probable
6.2 Migraña con aura probable
6.3 Migraña crónica probable
Tabla VII. Criterios diagnósticos de la Migraña sin aura según International Headache Society [IHS] 2004 (38)
Criterios diagnósticos de la migraña sin aura. (International Headache Society [IHS] 2004)
A. Al menos 5 crisis cumpliendo los criterios B-D
El ataque de migraña puede dividirse en diferentes fases, que no necesariamente están presentes en todos
los pacientes, ni en todos los ataques de un mismo paciente (38).
B. Cefalea que dura entre 4-72 horas (no tratada o con tratamiento ineficaz)
CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
C. Cefalea que presenta al menos 2 de las siguientes características:
1. Localización unilateral
2. Cualidad pulsátil
3. Intensidad de moderada a severa
4. Se agrava por la actividad física rutinaria (por ejemplo: caminar, subir escaleras) o condiciona que
se evite dicha actividad
Para entender la migraña y sus variantes es necesario en un primer momento, exponer la última clasificación de las mismas según la IHS de 2004 (tabla VI).
Pero tan importante como la clasificación, son los criterios diagnósticos de las migrañas, tanto con
aura como sin aura, y que exponemos en las tablas VII y VIII.
D. Durante el dolor presenta al menos uno de los siguientes síntomas:
5. Náuseas, vómitos o ambos
6. Fotofobia y fonofobia
E. No es atribuible a otra causa
16
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Migrañas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las migrañas
17
Tabla VIII. Criterios diagnósticos de la Migraña con aura según International Headache Society [IHS] 2004 (38)
Criterios diagnósticos de la migraña con aura (International HeadacheSociety [IHS] 2004)
A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D
B. El aura consiste en al menos uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraña debe
clasificarse como migraña hemipléjica):
1. Síntomas visuales completamente reversibles con características positivas (por ejemplo: luces,
manchas o líneas parpadeantes) y/o negativos (por ejemplo: pérdida de visión)
2. Síntomas sensitivos completamente reversibles con características positivas (hormigueo, pinchazos), características negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas
3. Trastorno del lenguaje completamente reversible
C. Al menos dos de los siguientes:
4. Síntomas visuales homónimos* y/o síntomas sensitivos unilaterales o ambos
5. Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 o más minutos, y/o
diferentes síntomas de aura se suceden durante 5 o más minutos
6. Cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos
D. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraña sin aura y que comience durante el aura o durante
los 60 minutos que siguen a su terminación
E. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad**
* Puede ocurrir pérdida adicional o sensación de visión borrosa central.
** La anamnesis y el examen físico y neurológico no sugieren que la cefalea sea secundaria, o si es sugerente se realizan
las pruebas complementarias pertinentes para descartarlo.
tecen en la migraña, incluyendo las tres fases de pródromos, aura y cefalea propiamente dicha. Se cree
que existiría una predisposición genética que haría al individuo susceptible de presentar un ataque de migraña, sobre la base de la alteración del balance entre excitación e inhibición a varios niveles del sistema
nervioso, interviniendo por tanto factores genéticos y ambientales (38).
Parece ser que los centros generadores de las crisis de migraña (prodomos) residen en el tronco cerebral
y son el locus cereleus y los núcleos del rafe (6). En cuanto al aura, numerosos trabajos en los últimos
años indican que el aura migrañosa típica es secundaria a un fenómeno de depresión propagada neuronal
(DP), y que se define como una onda de actividad eléctrica cortical reducida que avanza a 3 mm por minuto. En la génesis y mantenimiento de esta despolarización se han implicado sustancias diversas, sobre
todo los aminoácidos excitadores y el magnesio (38).
En cuanto a la fisiopatología del aura la depresión cortical (DC) consiste en una despolarización gradual
neuroglial, que se propaga a razón de 2-5 mm/minuto a través del córtex cerebral. Conjuntamente con la
despolarización se produce una intensa actividad metabólica que da lugar a la liberación al espacio extracelular y perivascular de iones de potasio, hidrógeno, neurotransmisores y metabolitos como el óxido
nítrico, adenosina y productos del ácido araquidónico. Estas sustancias tienen la capacidad de sensibilizar y activar las fibras trigeminales perivasculares necesarias para la transmisión del dolor. A la vez se producen importantes cambios vasculares consistentes en una hiperemia cortical inicial de corta duración,
seguida de una onda de depresión de la actividad neuronal acompañada de una hipoperfusión mantenida
que no llega a generar isquemia. Estos acontecimientos se inician y propagan de atrás hacia adelante por
la sustancia gris y no siguen el territorio de distribución de ningún vaso específico concreto, deteniéndose
al alcanzar los surcos cerebrales mayores, como el parieto-occipital (38).
En cuanto a los factores desencadenantes comunes de las migrañas, los exponemos en la tabla IX
(41).
Las características que mantienen los episodios de migraña, son las siguientes:
La historia familiar de los pacientes con migraña es muy importante, donde hay un riesgo cuatro
veces mayor en familiares de primer grado en migraña con aura y dos veces en migraña sin aura (36).
ETIOLOGÍA Y FACTORES PRECIPITANTES
La etiología es poligénica y multifactorial. Existen dos teorías aceptadas, una es que un determinado estímulo desencadenante de dolor en el cerebro provoca en el trigémino una liberación de sustancias inflamatorias, produciendo los síntomas de la migraña (39) y la otra teoría se basaría en una alteración de la
regulación de la serotonina: un determinado estímulo produce un descenso en los niveles de la anterior,
produciendo los síntomas (39).
Otras teorías inciden en que existe hiperexcitabilidad del cerebro entre las crisis migrañosas, explicable
por otras dos teorías (39), una de ellas habla de una disfunción mitocondrial. Así en un estudio se comprobó
un descenso de un 50% de la incidencia de crisis migrañosas tras tratamiento con riboflavina, lo que indicaría que la energía de la mitocondria se vería aumentada con la riboflavina (39, 40). La otra teoría da
como causa de dicha susceptibilidad una deficiencia de magnesio: un 30% de pacientes migrañosos tienen bajos niveles intracraneales de magnesio, disminuyendo éstos todavía más durante las crisis (39).
No existe una base genética definida, salvo para la migraña hemipléjica familiar (MHF). Se cree que existe
una disfunción neuronal primaria que llevaría a una secuencia de cambios intra y extracraneales que acon-
18
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Tabla IX. Factores desencadenantes comunes de las migrañas (41)
Hormonales
Menstruación, ovulación, anticonceptivos orales, terapia hormonal
sustitutiva
Dietéticos
Alcohol, alimentos ricos en nitritos, glutamato monosódico, aspartamo,
quesos curados, chocolate, ayuno prolongado, etc.
Psicológicos
Estrés, fines de semana o vacaciones, ansiedad, enfado, depresión, etc.
Ambientales y físicos
Falta de sueño o exceso de sueño, etc.
Fármacos
Amantadina, bloqueadores de calcio, cafeína, cimetidina, esteroides,
ciclofosfamida, dipiridamol, estrógenos, etanol, hidralacina, indometacina,
L-dopa, IMAO, AINE, nitratos, ácido nicotínico, fenotiacinas, ranitidina,
simpaticomiméticos, tamoxifeno, teofilinas,tetraciclinas, trimetropín, etc.
Migrañas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las migrañas
19
En cuanto a la edad de inicio, la migraña se puede encontrar en todas las edades de la vida, siendo
más frecuente en la adolescencia (36).
En cuanto a las características del dolor, en la cefalea migrañosa es el tipo pulsátil y su localización es unilateral fronto-temporal, aunque hasta un 40% de los pacientes lo refieren bilateral y puede
variar de lado en diferentes ataques (36) .
En cuanto a la irradiación, en un ataque de migraña con origen occipital el dolor se irradia hasta hacerse hemicráneo. Sobre la manera de iniciarse, puede ser insidioso, agudo o explosivo (36).
4. EFECTOS DEL EJERCICIO FÍSICO SOBRE LAS CEFALEAS.
TIPOS DE CEFALEAS INDUCIDAS POR EJERCICIO
La intensidad del dolor de la migraña puede variar de leve a incapacitante, de manera que en algunos episodios el paciente tiene que suspender sus tareas para guardar reposo (36).
En cuanto al perfil en el tiempo, en la migraña es de frecuencia variable con un episodio esporádico
o bien uno o varios episodios por semana y la duración del episodio es de 4 a 72 horas (36).
En la migraña es frecuente la presencia de síntomas asociados de tipo vegetativos (náuseas/vómitos, fotofobia, sonofobia, etc.) así como síntomas previos al dolor como el aura migrañosa (36).
EPIDEMIOLOGÍA
Aplicando los criterios IHS se ha encontrado, que la migraña es una enfermedad de muy elevada prevalencia, siendo de un 10 a 12% en los países industrializados, con una incidencia superior al 17% en las mujeres y un 6% en varones, algunos de ellos con gran repercusión sobre su calidad de vida. Es típica la
tendencia familiar, con un componente familiar que aparece al menos, en el 60% de los casos (37) y que
aparece en jóvenes (38).
La prevalencia de la migraña varía también con la raza, es mayor en los sujetos blancos norteamericanos
(20,4% en mujeres y 8,6% en varones) que en los afroamericanos (16,2% en mujeres y 7,2% en hombres),
aunque algunos investigadores no estén de acuerdo con esta afirmación (6). Inclusive algunas investigaciones han descrito tasas más bajas en Asia y Africa (36, 37). Para algunos estudios, la migraña es más
frecuente en niveles socioeconómicos y educativos bajos (36).
Varios estudios de población han confirmado que la migraña tiene una mayor prevalencia en las mujeres
que en los varones mayores de 12 años, con una relación de un varón por cada 2-3 mujeres (38). Es probable que la preponderancia de la migraña en las mujeres sea producto de la influencia hormonal en este
sexo, por lo que su prevalencia aumenta en la menarquía y durante la menstruación y mejora en el embarazo y después de la menopausia. La prevalencia de la migraña sigue una curva en U invertida a medida
que avanza la edad, más pronunciada en las mujeres que en los hombres. La prevalencia máxima de la migraña se encuentra en la cuarta-quinta década de la vida, tanto en varones como en mujeres, y disminuye
sustancialmente después (36). La forma más común es la migraña sin aura, constituyendo el 80% de los
tipos de migraña (38).
En general, se puede decir que la edad de inicio de la migraña con aura es de 5-9 años de edad para los
varones y 12-13 años para las mujeres (36-38). En cuanto a la migraña sin aura, los datos fueron de 10-11
años en varones y 14-17 años en las mujeres (36).
20
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
TIPOS DE CEFALEAS INDUCIDAS POR EJERCICIO; DEFINICIÓN
Es de sobra conocido, desde los tiempos de la Grecia antigua, la relación entre el ejercicio y la cefalea y
sus diversos tipos, pero todavía queda mucho por conocer respecto a ella (35). Ya desde la época de la Antigua Grecia se tenía conocimiento de la asociación existente entre cefalea y ejercicio; Hipócrates escribió en el 450 DC “... uno debería ser capaz de distinguir aquellos que padecen cefaleas derivadas de los
ejercicios gimnásticos o de correr o de pasear o de cazar o por cualquier otra actividad...” (35).
Si describimos a la cefalea primaria por esfuerzo físico, podemos decir que se trata de una cefalea pulsátil que dura entre 5 minutos a 2 días, que está provocada por y ocurre solo durante o después del ejercicio físico. En la cefalea primaria por esfuerzo el tratamiento profiláctico con betabloqueantes a dosis
habituales de migraña o indometacina suele ser bastante efectivo (37).
La mayoría de las cefaleas provocadas, relacionadas o agravadas por el ejercicio se deben a causas benignas, sin embargo es adecuado el establecer diagnóstico diferencial con patologías más graves como la
hemorragia subaracnoidea, la disección arterial, tumores cerebrales o lesiones ocupantes de espacio o feocromocitoma y aumento desmesurado de la tensión arterial (37, 42, 43).
Los síntomas a los que debemos estar atentos son los siguientes como la instauración brusca y repentina de
la cefalea, cefalea de intensidad creciente a lo largo de pocos días, cefalea con características diferentes como
dolor unilateral persistente o dolor localizado o con cambios en el patrón habitual o que despiertan por la
noche, signos de afectación meníngea, con signos neurológicos focales o localizados extracraneales (35).
ETIOLOGÍA
En la actualidad existen innumerables estudios y trabajos que confirman la existencia de una clara relación entre la realización de ejercicio físico de un determinado tipo o un deporte específico sobre la aparición de diversas formas de cefaleas, estando algunas de éstas exclusivamente relacionadas con un deporte
en especial.
Su capacidad precipitante de crisis se relaciona de forma directa con el esfuerzo y la actividad física, y en
su origen con los cambios vasomotores que comporta el incremento de la demanda de oxígeno por parte
de los músculos en movimiento versus el tejido cerebral. Es más frecuente en menores de 10 años.
Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio
21
Se debe tener en cuenta que determinadas sustancias dopantes y ayudas ergogénicas pueden estar asociadas a cefaleas en deportistas, y deberían tenerse en consideración como diagnóstico diferencial (43).
Muchos medicamentos de los habitualmente utilizados para el tratamiento de las migrañas pueden provocar cefaleas, siendo algunos de ellos ampliamente usados por deportistas (como los antiinflamatorios
no esteroideos). Esto puede llevar a un tratamiento poco efectivo. Los siguientes fármacos y sustancias,
son ampliamente utilizados y pueden producir cefaleas: alcohol, cafeína, nicotina, esteroides anabolizantes, analgésicos, antibióticos, antihipertensivos, corticosteroides, dipiridamol, AINEs, nitrazepán, anticonceptivos orales, simpaticomiméticos, teofilina, agentes vasodilatadores (35)
Ante una cefalea de esfuerzo, cumpla criterios de migraña o no, es obligada una investigación exhaustiva
del paciente, con estudios de imagen, para excluir un carácter secundario de la misma. Tanto la existencia de malformaciones vasculares, como una alteración en la dinámica del líquido cefalorraquídeo pueden
estar en el origen de esta expresión sintomática (38).
Tabla XI. Clasificación de cefaleas y migrañas relacionadas con el ejercicio (35, 43, 44, 45)
Cefaleas primarias
Cefalea por esfuerzo primaria
Migraña
Cefalea en racimos
Cefaleas secundarias
Post-traumáticas:
a) Traumatismo de cabeza o cuello (deportes de contacto)
b) Síndrome del segundo impacto: el deportista sufre un segundo traumatismo cuando aún no se ha recuperado del primero. Potencialmente
mortal
c) Lesiones vasculares producidas tras traumatismo craneal o cervical
Cefalea de tensión
Cefalea cervicogénica
Cefalea cardiaca
Cefaleas relacionadas con
determinados deportes
Deportes realizados a altitud elevada
Buceo con bombona, y submarinismo
TIPOS Y CLASIFICACIÓN
Al revisar la literatura observamos que existen múltiples tipos de cefaleas y migrañas asociadas al deporte,
y que han sido clasificadas por diferentes investigadores.
La International Headache Society (HIS), realizó en 1988 la siguiente clasificación de las cefaleas provocadas, relacionas o agravadas por ejercicio y que exponemos a continuación en la tabla (Tabla X) (44).
Sin embargo en el ámbito deportivo, esta clasificación parece no reflejar en toda su totalidad, los diferentes
tipos de cefaleas por ejercicio y nos permitimos exponer una clasificación de cefalea y migrañas relacionadas con el ejercicio y diferenciadas en primarias, secundarias, tal como exponemos en la tabla XI.
A continuación pasamos a describir de forma más pormenorizada, diferentes tipos de cefalea/migraña relacionada con el ejercicio y siguiendo esquema expuesto en tabla X.
Tabla X. Clasificación de las cefaleas provocadas, relacionadas o agravadas por el ejercicio, según
la HIS (1988) (35, 43, 44, 45)
Cefaleas provocadas, relacionas o agravadas por ejercicio
• Migraña
• Cefalea de tensión
• Cefalea por compression externa
• Cefalea benigna por extenuación
• Cefalea aguda post-traumática
• Cefalea por altitud elevada (asocida a alteraciones metabólicas)
• Cefalea por hipercapnia.
• Cefalea cervicogénica
• Cefalea de esfuerzo
• Cefalea cardiogénica
22
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Cefaleas primarias
Cefalea por esfuerzo primaria
es una cefalea bilateral, pulsátil, que dura desde 5 minutos hasta 24 horas, y está específicamente provocada por la realización de ejercicio físico, apareciendo solo durante o después de la realización de ejercicio físico, sin asociarse a ninguna alteración sistémica o intracraneal, es decir, que no es atribuible a
ninguna otra causa y que se previene evitando la realización excesiva de ejercicio extenuante. Se da habitualmente en un 1% de la población, siendo más frecuente en mujeres (35, 37, 43, 45, 46).
Se pueden distinguir dos subtipos, dentro de ellas:
• Cefalea producida por ejercicio aeróbico o de resistencia: ciclismo y carrera se asocian con frecuencia a este tipo de cefalea, pudiendo agravarse por el calor, deshidratación, hipoglucemia,
ejercicio extenuante, baja condición física, ingesta de cafeína y alcohol (43, 47, 48). Este tipo de
cefalea suele ser moderada o intensa y aparece, con frecuencia de aparición de forma recurrente,
con la realización de ejercicio de tipo aeróbico (ejercicio máximo o submáximo), y especialmente
en ambiente caluroso. Suele ser de corta duración (entre 4 y 6 horas) y de tipo vascular (pulsátil),
pudiendo aparecer pródromo tipo migraña (35).
• Cefalea producida por ejercicios de levantamiento de peso o que conllevan realización de maniobra de Valsalva: aparece durante ejercicios cuya realización somete al organismo a mayor presión, como ocurre en halterofilia y en natación de competición (35,47). Estudios en levantadores
de peso han observado un aumento de presión arterial sistólica por encima de 400 mmHg, y por
encima de 300 mmHg de presión diastólica durante el esfuerzo durante el levantamiento máximo
(35,49). Se cree que es debida a la dilatación de los senos venosos de la base del cerebro sensi-
Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio
23
bles al dolor, como resultado de un aumento de la presión arterial cerebral provocado por el intenso
esfuerzo (35).
Migraña por ejercicio
La migraña por ejercicio se define como un episodio de cefalea bilateral, pulsátil, habitualmente acompañado de fotofobia, fonofobia, que suele durar entre 5 minutos y 24 horas (siendo 6 horas o menos lo más
frecuente) y que suele venir precedido de pródromo con y precedido de síntomas neurológicos focales
como nauseas, vómitos, escotoma, fotopsia, metamorfopsia, vértigo, afasia, ataxia o parestesias (aura de
la migraña) (35, 37, 39, 50).
Estos síntomas suelen aparecer unos 10-20 minutos antes de instaurarse el dolor de cabeza, desapareciendo antes del mismo. Es desencadenada por ejercicio, esfuerzo o extenuación, y tienden a ser recurrentes si se repiten los factores desencadenantes, en algunos casos aparece osmofobia (37). La migraña
tiene cierta tendencia hereditaria, con un umbral más bajo a factores desencadenantes de cefalea, como
pueden ser el ejercicio o traumatismos, incluso leves, de la cabeza (35).
Los criterios para el diagnóstico de este tipo de migraña no son diferentes de los criterios diagnósticos de la migraña sin aura según los criterios de la IHS (37) y expuestos anteriormente en la tabla VII. Si
aparecen síntomas de disfunción neurológica focal antes o durante la crisis de migraña, se establecerá el
criterio diagnóstico de la migraña con aura, tal como expusimos previamente en la tabla VIII.
La prevalencia de la migraña se da en un 15-19% de la población general, siendo menos del 10% los que
lo achacan a ejercicio físico (35, 50). La aparición de la migraña por ejercicio se suele dar en la infancia o
adolescencia, con una media de los 15 años de edad (39).
La migraña por ejercicio puede estar desencadenada por diversos componentes de un estilo de vida activo o por entrenamiento, que incluyan maniobras que aumenten la presión intracraneal (entrenamiento de
fuerza con levantamiento de peso, o ejercicios que requieran la realización de maniobras de valsalva),
ejercicio aeróbico, como la carrera. El aumento de la presión intracraneal desencadenado por las maniobras que aumentan la presión de las arterias cerebrales, provoca una dilatación de los senos venosos sensibles al dolor de la base del cerebro. Otros factores: frío y calor, encontrarse a altitud elevada
(medioambientales), deshidratación, calentamiento insuficiente antes de hacer ejercicio, hipoglucemia relativa, fatiga, disnea (39,45).
autonómicas, como inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudación frontal y facial,
miosis, ptosis o edema palpebral, así como de una inquietud motora y marcado desasosiego. Este nerviosismo diferencia el comportamiento crítico de los pacientes con CR de los que padecen una migraña que
prefieren estar relajados en un lugar ausente de estímulos sensoriales intensos. Los ataques presentan habitualmente una incidencia horaria similar, y los ataques pueden tener una duración longitudinal de semanas e incluso meses (37).
Cefaleas secundarias
Tal como hemos indicado en la tabla VI las cefaleas secundarias se clasifican en:
• Post-traumáticas:
a) Traumatismo de cabeza o cuello (deportes de contacto)
b) Síndrome del segundo impacto: el deportista sufre un segundo traumatismo cuando aún no se
ha recuperado del primero. Potencialmente mortal
c) Lesiones vasculares producidas tras traumatismo craneal o cervical
• Cefalea de tensión
• Cefalea cervicogénica
• Cefalea cardiaca
Cefalea secundaria post-traumática se define como aquella que aparece durante los siete días posteriores a traumatismo craneal, sin características especiales, aunque con frecuencia se asemeja a cefalea de tipo tensional (46). Puede ser el único síntoma o ser parte de un síndrome post-traumático (que
puede incluir mareo, dificultad de concentración, cambios en la personalidad, irritabilidad, depresión y alteraciones del sueño entre otros. Paradójicamente, las cefaleas aparecen con más frecuencia en traumatismos leves. En deportes de contacto, la cefalea puede hacerse crónica y durar meses o incluso años (43).
Se distinguen varios subtipos:
• Migraña post-traumática o desencadenada por traumatismo: puede desencadenarse incluso por
traumatismos leves (35, 51). Se da en deportes de contacto, especialmente en el fútbol. Un síndrome desencadenado por un traumatismo leve es la ceguera cortical migrañosa, que puede hacer
pensar en daño cerebral grave, pero que suele resolverse en 1-2 horas (35).
Los mismos factores desencadenantes de las migrañas en los no deportistas, pueden facilitar la aparición
de una migraña inducida por ejercicio, y son tanto psicológicos, hormonales, ambientales, por sueño, fármacos, factores deportivos (trauma craneal, ejercicio físico, fatiga) y alimentos (37, 39).
• Cefalea vascular extracraneal: dolor en la región de la cara o cabeza donde se ha recibido el golpe,
pudiendo asociar síntomas migrañosos o dolor tipo “pinchazo”. Tratamiento: farmacológico igual
que en migraña; cirugía de las estructuras locales dañadas (35).
Cefalea en racimos por ejercicio
• Síndrome del segundo impacto: el deportista vuelve a su actividad habitual demasiado pronto,
antes de que los síntomas de un primer traumatismo craneal hayan desaparecido. Un segundo
impacto en ese periodo de tiempo puede producir edema cerebral masivo, provocando en segundos o minutos tras el segundo traumatismo cefalea intensa, rápido deterioro neurológico, colapso,
coma e incluso la muerte (35, 43, 45, 52).
En la mayoría de los casos, de cefalea en racimos por el ejercicio, el cuadro es primario, aunque en un pequeño porcentaje puede ser la expresión o estar desencadenada por una lesión, habitualmente de localización parahipofisaria o en el seno cavernoso (37).
En cuanto a la clínica y diagnóstico, se ha visto que cursa con ataques de dolor estrictamente unilateral,
no cambiante de lateralidad durante cada racimo, intenso, peri o supraorbitario, temporal o sobre todas
estas regiones, con una duración habitual de 15 a 180 minutos y con una frecuencia variable, que puede
oscilar entre una crisis cada dos días hasta varios episodios al día. Se suelen acompañar de alteraciones
24
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
• Otros: hemicrania continua, cefalea intracraneal vascular, cefalea en racimos, neuralgia occipital,
cefalea por disección de arteria carótida, cefalea por disección de arteria vertebral (35).
Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio
25
• Lesiones vasculares producidas tras traumatismo craneal o cervical y que pueden ser de diferentes tipos (35, 43, 45):
• Hemorragia cerebral: un traumatismo craneoencefálico puede dar lugar a hemorragia cerebral, manifestándose con diversos síntomas, tales como cefalea, dificultad en el habla, alteraciones en la memoria, debilidad de un lado del cuerpo.
• Disección de la arteria carótida.
• Disección de arterias vertebrales.
Los criterios de la IHS para el diagnóstico de cefalea post-traumática aguda son los siguientes (35): Pérdida de conciencia, amnesia post-traumática de duración mayor de 10 minutos, dos alteraciones en los siguientes estudios o exploraciones (exploración física, radiografía simple de cráneo, pruebas de
neuroimagen, potenciales evocados, análisis del líquido cefalorraquídeo, test de función vestibular y pruebas neuropsicológicas), aparición de la cefalea en los primeros 14 días después del golpe y la cefalea desaparece dentro de las 8 semanas después del golpe.
Cefalea de tensión: es una cefalea con sensación de presión constante, que, en principio, puede ser episódica y estar relacionada con estrés, pero que tiene una forma crónica recurrente casi a diario, sin estar
relacionada con ningún factor psicológico. Se distingue de la migraña por ser de menor intensidad y mayor
duración, aunque no siempre puede hacerse una clara distinción. El tratamiento debe ser multifactorial, incluyendo terapia psicológica y física, y tratamiento farmacológico (35, 45).
Cefalea cervicogénica (35): se cree que está causada por alteraciones de estructuras cervicales varias,
como son articulaciones, discos intervertebrales , ligamentos, músculos, raíces nerviosas y arterias vertebrales, pero se desconoce la relación de la cefalea con estas alteraciones estructurales y el ejercicio.
La sintomatología es parecida a la cefalea de tensión, habitualmente aparece en localización occipital
irradiándose hacia región anterior de cráneo y cara; se asocia a movimiento o manipulación de estructuras cervicales. Duración: de días a semanas.
Cefalea cardiaca: puede darse cefalea como síntoma principal o incluso como síntoma único de enfermedad de arterias coronarias, pudiendo ser el único síntoma (53). Se desconoce su fisiopatología, pero se
piensa que puede corresponder a un modelo de dolor referido de las fibras de ganglios nerviosos torácicos y cervicales que inervan ojo, cara, cuello, vasos cerebrales y corazón, produciendo cefalea al ser estimuladas por isquemia cardiaca. Otra hipótesis estriba en una cefalea provocada por un aumento de la
presión intracraneal que se da durante la isquemia cardiaca al disminuir el gasto cardiaco Este tipo de cefalea habitualmente comienza durante el ejercicio y desaparece al volver al reposo o con fármacos antianginosos (45).
Cefaleas relacionadas con determinados deportes
Determinados tipos de deportes favorecen la aparición de cefaleas propias del deporte realizado y que
pasamos a desarrollar a continuación:
Deportes realizados en altitud elevada
A partir de 2000-3000 metros, se ha observado que entre el 20% y el 90% de sujetos no aclimatados, sufren cefaleas, siendo el síntoma más frecuente y persistente del “mal de altura”, y apareciendo con más
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EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
frecuencia en personas con tendencia a sufrir migrañas; puede durar horas o días, hasta que se producen
cambios fisiológicos de adaptación a una altitud elevada, o se vuelve a lugares de menor altitud (35, 43,
45, 54, 55).
Puede aparecer desde una hora hasta cuatro días después de llegar a sitios de altitud elevada, y puede
agravarse con maniobras que aumenten la presión intracraneal, como toser o agacharse. La cefalea es con
frecuencia punzante e intensa, pudiendo ser focal o generalizada, dándose de forma unilateral con bastante
frecuencia, y se acompaña de otros síntomas como anorexia, nauseas, vómitos, insomnio, mareo, fatiga,
llegando a aparecer otros más serios como disminución cognitiva e ideación paranoide. El mal de altura
crónico se puede dar en escaladores aclimatados, acompañándose la cefalea (generalmente punzante,
local o generalizada y frecuentemente lateralizada) con nausea, visión borrosa, mareo, disestesia/parestesia en pies y manos (43).
Deportes de buceo y submarinismo
Con el buceo y el submarinismo se producen cefaleas debido a la toxicidad del dióxido de carbono, barotraumas (barotraumas de la estructura de la cara o cabeza, síndrome de descompresión (incluye embolia
gaseosa arterial y síndrome de descompresión), derivadas del equipamiento (gafas de buceo o mascarilla,
neuralgia por compresión externa), y trauma directo externo, incluyendo animales marinos (35, 43, 45, 56).
Aparte de tener precaución para evitar la cefalea inducida por el buceo, se debe tener cuidado con los fármacos usados para el tratamiento de las cefaleas en los buceadores. Los ß-blocqueantes usados en la profilaxis de la migraña pueden provocar una constricción de las vías aéreas, que podría resultar mortal bajo
el agua. Fármacos sedantes como los analgésicos opioides, el butabarbital o las fenotiacinas, también deberían ser evitadas en buceadores (45).
Síndrome de descompresión: se produce afectación de medula espinal. La forma más grave de esta enfermedad se asocia con cefalea leve inespecífica, pudiendo acompañarse de parestesia de miembros, vértigo, ataxia, incontinencia, debilidad, alteraciones del habla, déficit cognitivo y pérdida de conciencia (43).
Embolia gaseosa arterial: se produce una afectación cerebral. Segunda causa de muerte en submarinistas, especialmente en ascensos rápidos (43, 56). La cefalea suele ser intensa, y se le puede asociar déficit cognitivo, signos neurológicos focales y pérdida de conciencia (43).
Toxicidad por dióxido de carbono: puede producirse hipercapnia por respirar aguantando la respiración. El
aumento de dióxido de carbono produce vasodilatación cerebral, aumento de presión intracraneal y cefalea (a la que puede asociarse papliedema). La intensidad de la cefalea es proporcional al grado de hipercapnia, siendo habitualmente punzante y bilateral, acompañándose de malestar y nauseas. Dura de pocos
minutos a horas y mejoran al normalizar la hipercapnia (43).
Cefalea o dolor facial producido por barotrauma: se produce lesión a causa de un aumento del volumen
de aire atrapado en tejidos al variar la presión (43, 56). La presión negativa que se puede producir en la
máscara daña el tejido periorbitario; aire atrapado en caries u obturaciones dentales dañadas puede producir lesiones dentales y, por tanto cefaleas o dolor facial; así mismo se pueden producir lesiones del oído,
e incluso, en casos muy extremos, neumocefalia (43).
Cefalea por compresión externa: también llamada cefalea por gafas o mascarilla de buceo, ya que se produce por llevar las mismas demasiado apretadas. Se cree que ocurre por el estímulo continuo que la presión de las gafas o mascarilla produce sobre los nervios cutáneos (35).
Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio
27
DIAGNÓSTICO
El alcanzar un adecuado tratamiento de la cefalea relacionada con el ejercicio en deportistas puede llegar
a ser muy satisfactorio tanto para el médico como para el propio deportista (57). A la hora de realizar un
buen diagnostico y un tratamiento adecuado, se deben tener en cuenta tanto los diversos tipos de cefaleas habitualmente encontradas en la población general, como aquellas relacionadas con la realización de
ejercicio (35).
• Sospecha de masa cerebral.
• Paciente con riesgo de absceso cerebral.
• Cefalea tras traumatismo de cabeza con escala de coma de Glasgow por debajo de 15.
• Además, se acepta que la TC de cráneo tiene otras dos indicaciones en pacientes que consultan por dolor de cabeza: si la cefalea no es clasificable por la historia clínica y en
aquellos pacientes que dudan del diagnóstico o el tratamiento ofrecidos.
Debemos tener en cuenta que, cuando se nos presente en nuestra consulta un deportista por cefalea, es
necesario realizar una detallada anamnesis y exploración física, pudiendo seguir el algoritmo diagnóstico
presentado a continuación (35):
• Resonancia magnética (RM): las indicaciones específicas de la RM de cráneo en los pacientes
con cefalea son las siguientes (37):
• Excluir posibles causas intracraneales con la anamnesis y exploración física. En caso de sospecha de patología intracraneal, deben tomarse medidas urgentes, las cuales pueden incluir estudios de neuroimagen , entre otros.
• Sospecha clínica de lesiones ocupantes de espacio o inflamatorias en la fosa posterior,
silla turca o seno cavernoso, zonas de difícil estudio con TC por la existencia de artefactos óseos
• Excluir cefaleas producidas por virus u otras enfermedades infecciosas.
• Cefalea desencadenada por la tos u otras maniobras de Valsalva (descartar Chiari)
• Excluir cefalea inducida por algún fármaco, alcohol u otras sustancias de abuso.
• Sospecha de trombosis venosa intracraneal
• Considerar algún tipo de cefalea relacionada con el ejercicio
• Sospecha de cefalea por hipopresión licoural (con inyección de gadolinio)
• Diferenciar entre cefalea vascular, de tensión, cervicogénica o de otra causa (35)
• Sospecha de infarto migrañoso
La anamnesis debe incluir al menos preguntas relacionadas con las características de la cefalea/migraña,
como desde cuando aparecen, duración, intensidad, localización, con qué ejercicio se desencadena, historia personal y antecedentes familiares, medicamentos que toma, suplementos vitamínicos usados (39).
La exploración física debe incluir como mínimo la toma de tensión arterial y la frecuencia cardiaca, una inspección general completa, una auscultación cardiaca, exploración de cabeza y columna con especial incidencia en el cuello y exploración neurológica detallada (37, 39).
Dentro de la pruebas complementarias, es altamente aconsejable, la realización de los siguientes estudios
(37, 39):
• Estudios de laboratorio: Los únicos estudios de laboratorio indicados de forma específica en pacientes con cefalea son la velocidad de sedimentación en pacientes mayores de 50 años con cefalea de reciente comienzo para descartar una arteritis de células gigantes y el estudio de
hipercoagulabilidad: indicado en pacientes con cefalea secundaria a flebotrombosis intracraneal
o en auras migrañosas prolongadas o atípicas (37).
• La tomografía computadorizada (TC) de cráneo (preferiblemente con contraste) es la indicación
de elección (Nivel II) en los pacientes con cefalea que presentan signos/síntomas de alarma, a
saber (37, 39):
• Cefalea de inicio explosivo, o que el paciente refiera como la peor de su vida.
• Cefalea de evolución subaguda de evolución progresiva y que no responde al tratamiento.
• Cefalea con síntomas focales diferentes al aura migrañosa.
• Cefalea y fiebre no explicable por una enfermedad sistémica.
• Cefalea y signos/síntomas de hipertensión intracraneal.
• Sospecha de hemorragia o infarto cerebeloso.
28
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
• Hidrocefalia en la TC de cráneo, para delimitar el lugar de la obstrucción
• Punción lumbar si (37, 39):
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC de cráneo normal
• Sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis leptomeníngea
• Para diagnóstico y tratamiento de la cefalea por hipertensión intracraneal idiopática
• Si hay sospecha de absceso cerebral
• Angiografía carotídea y vertebral: la angiografía es la prueba definitiva en el diagnóstico de cefalea secundaria a hemorragia subaracnoidea por rotura de una malformación vascular, a disección carotídea o vertebral o a vasculitis cerebral. Sin embargo, la mayoría de las indicaciones
clásicas de la arteriografía cerebral pueden estudiarse actualmente de forma satisfactoria con
los modernos equipos de angio-TC y, sobre todo, angio-RM (37).
• Pruebas cardiológicas: en pacientes mayores de 50 años con cefaleas incipientes (39).
EFECTOS DEL EJERCICIO FÍSICO SOBRE LAS CEFALEAS Y LA MIGRAÑA
El ejercicio terapéutico es uno de los tratamientos físicos más recomendados para diversas patologías
musculoesqueléticas. Se han estudiado diversos tipos de ejercicios terapéuticos: posturales, estiramientos, isométricos, de relajación, de movilidad y aeróbico, para mejorar la postura, la fuerza, la flexibilidad,
la relajación, y conseguir así disminuir el dolor, aumentar la función articular y mejorar la salud en general (58).
Sin embargo, se conoce bastante poco sobre el efecto positivo que el ejercicio físico puede tener como tratamiento sobre las cefaleas, quizás por los pocos conocimientos que se tienen en la actualidad sobre la
Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio
29
fisiopatología de determinados tipos de cefaleas, como puede ser la cefalea de tensión, y de la efectividad del primero sobre ellas (58).
Todavía no se conoce bien qué ejercicios funcionan mejor, o en qué tipo de pacientes funcionan mejor,
qué se puede esperar de ellos, y qué factores hacen que falle el tratamiento, por lo que se hace necesario seguir investigando para determinar la eficacia de los diversos tipos de ejercicios por sí mismos y combinados con otros tratamientos (58).
Existen algunas investigaciones que nos hablan del efecto del ejercicio sobre la cefalea/migraña y que son
las siguientes:
1. El ejercicio físico, especialmente el de estiramientos y aquellos para mejorar la postura, tienen
un pequeño efecto terapéutico sobre la cefalea, especialmente la cefalea de tensión y sobre el
dolor muscular temporomandibular (58).
2. Hay que tener en cuenta que el efecto terapéutico de este tipo de intervención es pequeño, por
lo que se hace necesario seguir una técnica adecuada para conseguirlo. Se recomienda implementar estrategias terapéuticas para la cefalea de tensión y del dolor muscular temporomandibular, que se centren inicialmente en el autocuidado, como ejercicio y relajación (58).
3. Se debe avisar al paciente de que este tratamiento no tiene efecto inmediato, sino que se notará alivio gradual, por lo que es necesario realizarlo de forma continuada y a largo plazo. A la
larga se consigue disminuir la dependencia a la medicación (58).
4. Otros tipos de ejercicio, como ejercicios de fuerza o de acondicionamiento físico, o repeticiones
del mismo movimiento, no han evidenciado tener efectos positivos sobre las cefaleas (58).
5. Los ejercicios deben ser ejecutados con una técnica adecuada y practicados a diario para el éxito
del programa. Esto requiere dar unas instrucciones detalladas, mantener una relación positiva
paciente- terapeuta, y realizar revisiones para comprobar la correcta ejecución de los ejercicios
(58). Es también primordial conseguir motivación, cooperación y una adecuada comprensión de
los ejercicios por parte del paciente (58).
6. Se puede agravar la situación si se realiza ejercicio de forma demasiado vigorosa (58).
Sobre las cefaleas
Sobre el efecto del ejercicio físico sobre las cefaleas, existen algunos estudios que han observado una mejora de determinados tipos de cefalea (cefalea de tensión, y cefalea por alteraciones de la musculatura de
la articulación temporomandibular) al tratarlas con ejercicio físico de forma terapéutica (58).
Sobre las migrañas
Aunque se ha demostrado en algunos estudios (Busch y Gaul)] que el ejercicio aeróbico terapéutico realizado
de forma regular induce una disminución de la intensidad de las crisis de migraña, no se ha encontrado una reducción del número de las mismas, ni de su duración, por lo que su papel terapéutico no queda muy claro (59).
5. TRATAMIENTOS ACTUALES DE LA CEFALEA Y
MIGRAÑA
Los tratamientos actuales tanto de la cefalea como de la migraña, engloban tanto el tratamiento preventivo como el tratamiento sintomático.
CEFALEAS
Tratamiento preventivo
En un estudio realizado por Marcus et al, observaron una mayor tendencia, en pacientes que sufrían de cefalea, a tener puntos gatillo y alteraciones posturales que en pacientes control (60), lo que puede llevar a
pensar que las cefaleas pueden ser parte de un problema musculoesquelético más amplio (45).
Tratamiento sintomático
En la crisis de las Cefaleas en racimos, debido al rápido inicio y al corto espacio de tiempo que pasa hasta
la intensidad máxima del dolor en la cefalea en racimos, es imprescindible disponer de un tratamiento
sintomático de acción rápida (61), que exponemos a continuación a modo de tabla resumen (tabla XII).
En el tratamiento de transición los fármacos están encaminados a cortar el brote actual, usados únicamente durante unos días a la espera de que el tratamiento preventivo de fondo (a largo plazo) comience
a actuar (37). De uso a corto plazo, 10-20 días (61). Su objetivo es prevenir la recurrencia de las crisis y mantener la remisión en el tiempo (61). Se comienzan a utilizar lo más precozmente posible, al inicio del racimo, y se eliminan una vez se ha superado el mismo, teniendo en cuenta la duración habitual de este
(61). En esta línea, y por lo imprevisible del curso de los racimos, se debe mantener como mínimo hasta
que el paciente esté libre de dolor dos semanas y posteriormente comenzar a reducirlo lentamente (61).
Los más utilizados son:
• La prednisona: fármaco de acción rápida que ha mostrado sobradamente su eficacia, a dosis de
1-1,5 mg/kg/día matutina durante 7 días, con ulterior disminución progresiva de la dosis a lo largo
de 3 semanas hasta su interrupción (37, 61). Se observa con frecuencia la reaparición de las crisis al llegar a dosis bajas en la pauta descendente, por lo que es necesario combinarlo con otro
tratamiento preventivo que mantenga la remisión (37, 61, 62).
• El problema es el riesgo de cronificación y el riesgo de efectos secundarios, por lo que puede ser
recomendable su administración en asociación con otro tratamiento preventivo, siendo la pauta
combinada la más habitual (37).
• Algunos autores han propuesto el uso de triptanes de larga vida media con este fin (37).
30
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Tratamientos actuales de la cefalea y migraña
31
Tabla XII. Tabla resumen del tratamiento de las cefaleas en racimo (61, 62, 37)
Tabla XIII. Tabla resumen del tratamiento preventivo de las cefaleas en racimo (61, 62, 37)
Tratamiento sintomático de las cefaleas en racimo
Tratamiento preventivo de las cefaleas en racimo
Triptanes
El sumatriptán subcutáneo (6 mg) será el fármaco de elección, por su manera de actuación precoz, ya que produce gran mejoría en pocos minutos.
El dolor cede en un 74- 96% de las crisis tratadas a los 15 minutos2, con
un inicio en la respuesta a los 2-5 minutos en algunos pacientes.
Oxigenoterapia
Es una medida eficaz en esta cefalea administrada al 100% con un flujo
de 5-15 litros durante 15 minutos.
Se recomienda la posición de sentado con la cabeza inclinada hacia delante; posición que favorece el drenaje del seno cavernoso por gravedad.
Si al cabo de 20 minutos el dolor no ha cedido, iniciar tratamiento farmacológico.
Oxigeno + Sumatripán
Proporcionan el alivio más rápido, eficaz y fiable de las crisis.
Como norma general, se administrará oxígeno durante 20 minutos a 7-10
litros por minuto, 6 mg de sumatriptán subcutáneo o lidocaína nasal (1 ml
en una concentración del 4-10%).
Formulaciones Intranasales
De sumatriptán o zolmitriptán,para los que no toleren el Sumatripán.
La lidocaína nasal (1 ml en una concentración del 4-10%), puede ser una
alternativa, siendo eficaz en un tercio de los casos.
Ergóticos
De entre los ergóticos, la dihidroergotamina intramuscular o subcutánea,
ésta es la que ha mostrado mayor efectividad, comparable a la del sumatriptán.
Bloqueadores del calcio
Son útiles tanto en la forma episódica como en la crónica.
Se usa el verapamilo, debiendo hacerse un escalado progresivo de dosis
(80-160-240 mg/8 horas), pudiendo puede incrementarse hasta 720
mg/día.
Carbonato de litio
En las formas crónicas el carbonato de litio es una opción a considerar,
ya que mantiene su eficacia durante años.
Es eficaz a dosis bajas, variando entre 400 y 1.200 mg al día.
Sus efectos secundarios son los temblores, poliuria y diarrea.
Se deben realizar controles de la función renal y tiroidea y de los niveles
plasmáticos de litio para mantenerlos entre 0,5 y 1,0 mEq/L .
Nuevos Neuromoduladores
El topiramato ha mostrado su eficacia a dosis de 200-400 mg al día repartidos en dos tomas.
Pizotifeno
Puede ser probado en caso de fallo de los anteriores.
Es también un antagonista de la serotonina.
Su dosis es de 2-3 mg diarios.
Sus efectos secundarios más frecuentes son sedación, aumento del apetito y aumento de peso.
Acido Valproico
Demostró su efecto en un estudio abierto en 15 pacientes con una tasa
de respuesta favorable del 73%.
Las dosis usadas fueron de 600 a 2.000 mg día.
Se necesitan más estudios para establecer su utilidad real.
Gabapentina
Se ha usado sobre los datos de dos casos clínicos aislados y un estudio
abierto en dosis de 900 mg día sobre 8 pacientes que quedaron libres de
dolor en 8 días.
Ergotamina
Puede utilizarse como tratamiento preventivo el tartrato de ergotamina
en dosis de 1 mg, dos veces al día hasta 2 mg, cada 8 horas.
Se presume un efecto central, además del conocido efecto vasoconstrictor periférico.
Sus efectos secundarios pueden ser importantes, con la posibilidad de
provocar un ergotismo, por lo que no es habitualmente utilizado como
tratamiento de primera línea.
En cuanto al tratamiento preventivo a largo plazo, se utilizan igualmente un arsenal terapeútico que resumimos a continuación en la tabla resumen (tabla XIII).
Como norma general, se empezará la profilaxis transitoria con esteroides (prednisona 60 mg/d, durante tres
días con disminución progresiva) mientras se inicia la profilaxis de mantenimiento con verapamilo (240-320
mg/día), litio (600-1.500 mg/día) (62).
Tratamiento quirúrgico de las cefaleas en racimos, son solo para casos refractarios al tratamiento médico (aproximadamente un 10%). Solamente se valoran como candidatos a tratamiento quirúrgico los casos
de cefalea estrictamente unilateral, ya que cuando las crisis afectan a ambos lados se corre el riego de
recurrencia contralateral después de la intervención (37, 61).
En la cefalea tensional el tratamiento sintomático es el analgésico (650-1000 mg de paracetamol o 500
mg de ácido acetilsalicílico) o antinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 600 mg, naproxeno 500-1.000
mg), ansiolíticos y técnicas de relajación (37, 62).
Un punto importante a subrayar es la posibilidad de un consumo excesivo de analgésicos que dificulta e
interfiere el control de las cefaleas (37). Así mismo, los fármacos con combinaciones de varios principios
activos deberían ser evitados por el riesgo de dependencia, abuso y cronificación de la cefalea (63).
32
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
• Intensidad leve-moderada: paracetamol 1.000 mg de elección por la ausencia de efectos adversos (63).
• Intensidad moderada-severa: antiinflamatorios no esteroideos (37, 63).
Tratamientos actuales de la cefalea y migraña
33
El tratamiento preventivo indicado para la cefalea tensional en casos en los que el paciente toma tratamiento sintomático más de 8 días al mes con el objeto de disminuir la frecuencia, intensidad y duración
de los episodios de cefalea (37, 63, 64), está basado sobre el siguiente sistema farmacológico:
• Antidepresivos tricíclicos son los más usados para la cefalea tensional; amitriptilina en
dosis reducidas de 10-25 mg/día es eficaz en la mayoría de los pacientes; algunos casos
pueden precisar un aumento pregresivo hasta 75-100 mg/dia (37, 62). Efectos secundarios: sequedad de boca, somnolencia, y otros efectos anticolinérgicos, como el aumento
de la presión intraocular o retención urinaria, podrían limitar su uso, sobre todo en pacientes de edad avanzada (37, 63).
• Otra buena opción terapéutica es la mirtazapina (30 mg nocturna) (37, 62, 63).
• Antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina (20 mg/día de fluoxetina)
podría ser una opción, aunque parecen presentar menos eficacia que los anteriores (37,
62, 63).
• Otros: olanzapina para pacientes resistentes a tratamientos habituales. Inyección de toxina botulínica tipo A (62, 63).
• No farmacológico: al existir evidencias de una posible participación central y de los trastornos
psicológicos sobre la génesis de la cefalea tensional, se deben tener en cuenta las terapias no
farmacológicas con técnicas de relajación, psicoterapia y bio-feedback, y fisioterapia (tratamientos con ultrasonido, estimulación eléctrica, programas de ejercicios físicos y pos turales y
las bolsas de frío y calor) como coadyuvantes del tratamiento farmacológico (37, 63).
Mantener el tratamiento farmacológico durante 6 meses con retirada lenta posterior. Se ha de incidir sobre
técnicas de relajación y fisioterapia como tratamientos asociados (62).
En la cefalea cervicogénica el tratamiento con fármacos antiinflamatorios, asociado a tratamientos de
fisioterapia o manipulación manual de columna cervical (35).
Cefaleas post-traumáticas
No existe tratamiento específico para cefalea por traumatismo (43). Para prevenir la cefalea recurrente se
usan antiinflamatorios no esteroideos, beta-bloqueantes (propanolol), bloqueantes del canal de calcio (verapamilo) y amitriptilina (43, 45).cEn cefaleas de características migrañosas se pueden usar antiepilépticos, y triptanos (43, 45).
MIGRAÑAS
Tratamiento preventivo
El objetivo fundamental del tratamiento preventivo es reducir la frecuencia de las crisis (a la mitad) y disminuir su intensidad, haciéndolas más sencillas de manejar (65).
Puede evitar muchos status migrañosos, la transformación de una migraña episódica en crónica y en los
casos de alto riesgo, incluso la aparición del ictus asociado a migraña, así como evitar el abuso de fármacos
sintomáticos que conduzcan a una cefalea por abuso de medicación (37).
No todos los pacientes con migraña son subsidiarios de tratamiento preventivo (65). Se recomienda en las
siguientes situaciones (37):
• Crisis con recurrencia del dolor, o intensas y prolongadas (37). Pacientes con menos de una crisis a la semana que sean de varios días de duración, intensas (por ejemplo, crisis de migraña
menstrual) (32). O que afecte de forma importante a la actividad sociolaboral, familiar o a la calidad de vida (66, 67).
• Frecuencia de crisis superior a 3-4 al mes (37, 66, 67)
• Pacientes con contraindicación para el tratamiento sintomático (37).
• Por efectos adversos de los tratamientos sintomáticos (37).
Cefaleas secundarias
• Preferencia del paciente, lo pide (37). El paciente es psicológicamente incapaz de aceptar los
ataques de migraña (37).
Medidas generales y tratamiento de síntomas asociados (fiebre, náuseas, vómitos), tratamiento de la hipertensión intracraneal (62).
• Por razones de coste (los tratamientos sintomáticos son caros) (37).
Tratamiento
• Pacientes que experimentan crisis epilépticas en el seno de una crisis de migraña (migralepsia)
(65).
• Analgésico no específico: analgésicos y antinflamatorios no esteroideos (62).
• Específico según la patología subyacente, origen de la cefalea:
• Antibioterapia en el caso de las infecciones intracraneales (62)
• Trombólisis o antiagregación en los ictus isquémicos según los casos (62)
• Tratamiento quirúrgico: lesiones ocupantes de espacio intracraneales (tumor, hematoma)
(62)
34
• Episodios de migraña atípicos (p.ej.: migraña hemipléjica.,...) (37)
• Los pacientes con auras prolongadas o muy intensas, o que contengan hemiparesia, afasia o clínica de tronco (coma, diploplía, etc) (65, 66).
• Cuando existe riesgo de abuso de fármacos o ya presente (37). Los pacientes que precisen 10 ó
más tomas de medicación sintomática en un mes deben ser tratados con medicación preventiva
para evitar el desarrollo de cefalea por abuso de analgésicos (65).
• Arteritis de células gigantes: prednisona 1 mg/kg/día vía oral inicialmente (62).
• Pacientes que se ven obligados a consumir medicación sintomática dos o más días a la semana,
por el riesgo que esta práctica conlleva de desarrollar una migraña crónica o transformada (65).
• Hipertensión intracraneal benigna: pérdida de peso, dieta baja en sal, acetazolamida 250
mg/8 horas o derivación quirúrgica del líquido céfalo-raquídeo (62).
• Cuando el control de las crisis no es bueno a pesar de tratamiento adecuado, o éste produce
efectos adversos importantes (37,66, 67).
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Tratamientos actuales de la cefalea y migraña
35
Puntos a tener en cuenta en el tratamiento preventivo de la migraña:
Tabla XIV. Tabla resumen del tratamiento preventivo de la migraña (37, 61, 62, 65-67)
• Como norma general, se recomienda su uso en monoterapia y durante 6 meses (37).
Tratamiento preventivo de la migraña
• La elección del fármaco preventivo debe realizarse valorando el nivel de eficacia y el perfil de
efectos adversos, para adaptar el perfil del fármaco al del paciente (65). Los posibles efectos secundarios de un fármaco, así como la existencia de otros trastornos asociados a la migraña nos
servirán también como ayuda en la elección de un fármaco en particular (por ejemplo, si existe
depresión se podrá usar un antidepresivo, en trastorno bipolar topiramato, epilepsia con algún
antiepiléptico, propranolol si el paciente sufre temblor esencial, o amitriptilina si sufre depresión,
etc) (65-67).
Betabloqueantes
De primera elección en el tratamiento profiláctico de las migrañas, es especialmente adecuados cuando se asocian síntomas de ansiedad o estrés, en pacientes hipertensos, y en migrañosos que, además, presenten
temblor esencial o hipertiroidismo.
Los mejores propanolol (40-160 mg/día); Nadolol (40-120 mg/día); Metoprolol (100-200 mg/día).
• El tratamiento preventivo debería empezar con la menor dosis posible e incrementarla de forma
progresiva hasta que aparezca un efecto adecuado o empiecen los efectos secundarios (65, 67).
Calcioantagonistas
El único que ha resultado ser eficaz es la Flunaricina 2,5-5 mg/día.
Hay que vigilar los efectos secundarios.
Antidepresivos tricíclicos
Segunda línea de tratamiento preventivo de la migraña
Habitualmente se usan de forma asociada a otros preventivos, como los
betabloqueantes.
El único efectivo en el tratamiento preventivo de la migraña es Amitriptilina 10-75 mg/día
Neuromoduladores o
antiepilepticos
• Hacer un seguimiento al paciente con tratamiento profiláctico (67). En algunas ocasiones se deberán realizar controles analíticos (tratamientos antiepilépticos) (67). Se les debe aconsejar que
realicen un diario de sus migrañas (67).
Indicados en migrañas con y sin aura, en el aura migrañosa sin cefalea y
en la migraña basilar.
Los fármacos son el Valproato300-1.500 mg/día en dos tomas y el Topiramato 75-150 mg/día en dos tomas.
Naproxeno
• En general, tras 6-12 meses de tratamiento debemos intentar la retirada del fármaco, preferiblemente de forma lenta en el transcurso de un mes (65). En pacientes con migraña crónica se
necesita mantenerlo durante un periodo de tiempo mucho mayor (67).
500-1.100 mg/día, desde 3 días antes y los días que dure la menstruación. De primera elección en migraña catamenial.
Otros fármacos
Son los neuromoduladores, los antiserotonínicos, los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recapatación de la serotonina y otros.
• La profilaxis se puede definir como satisfactoria si se consiguen reducir la frecuencia de las crisis en un 50% en tres meses de tratamiento (66). Antes de decidir la falta de eficacia de un fármaco, éste debe haber sido utilizado, al menos, durante 2 meses (37, 67).
• Si funciona se debe mantener como mínimo seis meses y después, según sea necesario,
un año o más (el periodo máximo de tratamiento es individual y depende de la intensidad de la migraña en el paciente, del grado de eficacia alcanzado y de su tolerabilidad)
(37, 65).
• Si no funciona, considerar la posibilidad de utilizar otro grupo farmacológico (65).
• En los últimos años se han publicado posibles asociaciones de preventivos cuando fracasa la
monoterapia, con buenos resultados. Las más recomendables serían betabloqueantes con amitriptilina o beta-bloqueantes con neuromoduladores (37).
• Los más utilizados son: betabloqueantes, calcioantagonistas, amitriptilina y neuromoduladores
(antiepilépticos), siendo los betabloquenates (propanolol o metaprolol), la flunaricina (calcioantagonista), el valproato y el topiramato (neuromoduladores) los de primera elección (37, 66).
Tratamiento Sintomático
A continuación, en la tabla XIV, se exponen los fármacos útiles en el tratamiento preventivo de la migraña.
La migraña es su fase aguda es un dolor tan invalidante, que ha sido necesario el crear algoritmos de terapéutica par el manejo de estas situaciones. En la figura 5 presentamos el algoritmo de tratamiento de
las crisis de migraña (67) .
Dentro de otras alternativas terapéuticas, como tratamiento preventivo de las migrañas tenemos:
El tratamiento sintomático de las crisis de migraña en situaciones especiales es el siguiente:
• Lisinopril (37)
• Riboflavina 400 mg/día (37)
• Magnesio 500 mg/día (37)
• Toxina botulínica pericraneal cada 3-6 meses. De segunda elección en migraña crónica o transformada; como coadyuvante de los otros fármacos; intolerancia a los otros fármacos . Se inyectarán 50 UI en cada hemicráneo distribuídas en tres puntos (37, 65-67) (Fig. 4).
36
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Situaciones de urgencia: 1000 mg de AAS intravenoso, con o sin metoclopramida, es el tratamiento de elección. Se puede administrar, en alternancia, 6 mg de sumatriptán subcutáneo (67).
En estado migrañoso: 50-100 mg de prednisona ó 10 mg de dexametasona. También se ha comprobado efectiva la administración de 2 mg de dihidroergotamina en spray nasal o supositorios. La
administración de metamizol intravenoso es efectivo pero puede producir efectos secundarios importantes, como son hipotensión y reacciones alérgicas (67).
Tratamientos actuales de la cefalea y migraña
37
Los niños/adolescentes pueden beneficiarse de los analgésicos simples, tipo paracetamol (15
mg/kg de peso corporal), AINEs (ibuprofeno a dosis de 10 mg/kg de peso) o de sumatriptán nasal
a la dosis de 10 mg. No debe usarse ergotamina en niños ni adolescentes (67).
En las embarazadas: podemos utilizar, de forma episódica, naproxeno sódico o ibuprofeno a partir del segundo trimestre. El sumatriptán, puede utilizarse durante el embarazo con riesgos en principio limitados, que han de ser aceptados por la paciente (67).
Figura 4. Localizaciones de los puntos de infiltración de la
toxina botulínica para el tratamiento preventivo de las
cefaleas tensionales crónicas y la migraña crónica. (1) 25
UI de toxina botulínica A; (2) 12,5 UI de toxina botulínica
A y (3) 12,5 UI de toxina botulínica A. Yusta Izquierdo A et
al. Tratamiento profiláctico de las migrañas. Medicine,
2007;9(70): p. 4488-4493.
Diagnóstico de Migraña
Se están diseñando nuevos fármacos para el tratamiento de la migraña, con un mecanismo de acción
completamente diferente a los que están en uso en la actualidad. Estos nuevos fármacos, al revés que los
actuales, que actúan produciendo vasoconstricción, producen su efecto sobre la sinapsis o en algún punto
de la vía de transmisión del dolor. Están todavía en vías de investigación, pero con resultados esperanzadores y bajo número de efectos secundarios (68).
El tolcagepant tiene una eficacia comparable a la de los triptanos con muy buena tolerancia, con la ventaja de que, al tener un diferente mecanismo de acción, puede ser efectivo en pacientes no respondedores a triptanes (68).
MK-3207: creó muchas expectativas, que desparecieron al comprobar que producía hepatotoxicidad tardía (68). Los antagonistas de los receptores de glutamato: se ha visto que podrían ser efectivos (68).
Evaluar estilo de vida
Agonistas de los receptores 5HT1F: sólo se ha estudiado en vía intravenosa, aunque se ha comprobado que
tienen muy buena tolerabilidad, y sin los efectos secundarios de los triptanes (68).
Interacciones medicamentosas
Cefalea leve-moderada
Cefalea leve-moderada
AINE o paracetamol
Triptanes
No efectividad
No efectividad
AINE o paracetamol
Cambiar de triptán
Con la toma de propanolol se deberá disminuir a la mitad la dosis de rizatriptán en el tratamiento de la crisis de migraña (67). Los betabloquenates serán los medicamentos profilácticos de primera elección (66).
No efectividad
No efectividad
Si el paciente falla o no tolera los beta-bloqueantes habremos de ensayar topiramato como siguiente opción y viceversa (65).
Triptán + AINE
No efectividad
Ataques frecuentes
Ergotamina rectal
La combinación de metisergida con triptanes o ergotamina puede potenciar los efectos vasoconstrictores
y producir complicaciones isquémicas (67).
El tratamiento abortivo con sumatriptán, cuando se da en pacientes que están tomando inhibidores de la
recaptación de la serotonina, puede producir, en raros casos, un síndrome serotoninérgico (agitación, discinesias y fiebre) (67).
En pacientes sin respuesta o con intolerancia a beta-bloqueantes y topiramato, la siguiente opción es la
flunarizina prestando especial cuidado a sus efectos adversos en mujeres de edad media de la vida (65).
El siguiente paso es el ácido valproico, siempre con monitorización analítica de posible hepatotoxicidad y
teniendo en cuenta que no es una indicación aprobada en nuestro medio (65).
Ataques infrecuentes
Triptán + AINE + diazepán
Figura 5. Algoritmo de tratamiento de las crisis de migraña.
En caso de respuesta insuficiente pero buena tolerabilidad, podemos utilizar la combinación de un betabloqueante y un antiepiléptico al unísono. La razón para su utilización conjunta es su potencial sinergia,
al actuar por mecanismos distintos, potencialmente complementarios. La combinación recomendada aquí
sería nadolol (60-80 mg/desayuno) junto con topiramato (50-100 mg/cena) (65).
Yusta Izquierdo A, Lacasa Vidal N, Sebastián Cambón R. Protocolo terapéutico sintomático y preventivo de la migraña. Medicine 9 (70):
4514-4517, 2007.
38
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Tratamientos actuales de la cefalea y migraña
39
Otros tipos de migrañas especiales
• Migraña crónica:
El manejo de pacientes con migraña crónica (más de 15 días al mes de dolor) es complejo. La mayoría de
estos pacientes cuando consultan cumplen criterios de abuso de analgésicos (65). El tratamiento ha de incluir las siguientes medidas:
1) retirada brusca del analgésico-ergótico causante del abuso de medicación (65).
2) ciclo de AINEs durante 2-3 semanas, autorizando triptanes (si no son causa de abuso) como tratamiento sintomático con el menor número de dosis posible de fondo (65).
3) tratamiento preventivo de fondo. La opción de elección es el topiramato, único fármaco que ha
demostrado consistentemente eficacia en el tratamiento preventivo de la migraña crónica o
transformada (65).
• En caso de intolerancia podemos utilizar la combinación de amitriptilina nocturna (20-25
mg) junto con nadolol (60-80 mg/desayuno) u otro beta-bloqueante (65).
• Podemos considerar añadir como tratamiento coadyuvante en pacientes seleccionados infiltraciones con toxina botulínica (65).
• En la edad infantil rigen las mismas recomendaciones que para adultos con migraña estándar: topiramato (15-200 mg), beta-bloqueantes (propanolol 40-80 mg al día) o flunarizina (10 mg) como fármacos
de elección (65, 66).
• Migraña menstrual: AINES o triptanes de semivida larga (frovatriptán o naratriptán comenzando dos
días antes de la fecha probable de la menstruación (65).
• Utilizaremos un ciclo semanal de AINE (especialmente el naproxeno sódico: 550 mg 2 veces al
día) (65-67)
• Triptanes:
• Naratriptán: 2x1 mg al día durante 5 días empezando 2 días antes de la regla (65, 66).
• Frovatriptán: 2x25 mg durante 6 días durante la menstrucaión (65, 66).
• Aura migrañosa frecuente o grave: el tratamiento de elección es la lamotrigina, que ha demostrado eficacia específica en el tratamiento del aura migrañosa (65).
• Pacientes embarazadas: el tratamiento preventivo autorizado es el propranolol, que a ser posible ha de
retirarse 2-3 semanas antes de la fecha probable del parto (65).
CEFALEAS POR EJERCICIO
Tratamiento preventivo
En la prevención de la cefalea benigna por ejercicio, se ha observado que favorece el evitar factores de
riesgo como la cafeína, el alcohol, el sobrecalentamiento, la deshidratación (hidratarse antes, durante y
después del ejercicio), la hipoglucemia (no entrenar en ayunas) y no llegar a la extenuación (43).
40
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Como prevención farmacológica de la cefalea benigna por ejercicio puede utilizarse la ergotamina, metisergida y propanolol. Así mismo, pueden administrarse AINEs antes de realizar ejercicio, para evitar su aparición. En la práctica las cefaleas tienden a remitir en semanas o meses hasta su completa desaparición
y solo en casos excepcionales pueden durar toda la vida (35, 43).
Tratamiento Sintomático
Cefalea benigna por ejercicio
El manejo de las cefaleas por ejercicio no diferirá del tratamiento habitual de la cefalea, excepto por aquellos fármacos considerados como dopaje positivo (como pueden ser los betabloqueantes, opioides, medicamentos que contengan cafeína...), que habrán de ser tenidos en cuenta a la hora de realizar las
autorizaciones de uso terapéutico pertinentes (35, 45).
• Prevención de la cefalea benigna por ejercicio: evitar factores de riesgo, como son cafeína, alcohol, sobrecalentamiento, deshidratación (hidratarse antes, durante y después del ejercicio), hipoglucemia (no entrenar en ayunas), no llegar a la extenuación (43).
• Tratamiento de la cefalea benigna por ejercicio: se recomienda tratamiento farmacológico con
AINEs en pacientes con cefalea recurrente, siendo uno de los más recomendados la indometacina a dosis de 25 mg 3 veces al día (35, 43, 69).
• Prevención farmacológica de la cefalea benigna por ejercicio: se pueden usar de manera preventiva la ergotamina, metisergida y propanolol. Puede administrarse de primera elección fármacos beta-bloqueadores, pero como pueden disminuir el rendimiento físico al impedir el
incremento de la frecuencia cardíaca, podría administrarse indometacina (25-150 mg/día en tres
dosis) (43, 69).
Así mismo, pueden administrarse AINEs o un triptán antes de realizar ejercicio, para evitar su aparición
(35, 69).
El tratamiento profiláctico debe revisarse e incluso suspenderse a los 6 meses, ya que la cefalea primaria
por ejercicio puede desaparecer espontáneamente durante ese período de tiempo (69).
Cefalea en racimos por el ejercicio
En el tratamiento de las crisis de la cefalea en racimos por el ejercicio los triptanes inician su efecto de
una manera precoz, haciendo del sumatriptán subcutáneo (6 mg), el fármaco de elección, ya que produce
gran mejoría en pocos minutos. Como alternativa en pacientes que no toleren el sumatriptán subcutáneo
pueden utilizarse las formulaciones intranasales (sumatriptán o zolmitriptán). La oxigenoterapia es una
medida eficaz en la cefalea en racimos administrada al 100% con un flujo de 7-10 litros durante 15 minutos (37).
Cefalea por deportes en altitud elevada
La aspirina da buenos resultados a la hora de prevenir la cefalea relacionada con el mal de altura en sujetos en reposo. Es razonable recomendarla a aquellos que viajen a lugares de elevada altitud, siempre teniendo en cuenta la posible alergia a dicho fármaco o posibilidad de empeorar alguna otra patología de
base (43, 45, 70, 71).
Tratamientos actuales de la cefalea y migraña
41
La acetazolamida también puede ser de ayuda para este tipo de cefalea, así como ibuprofeno o sumatriptán (35, 43).
Cefalea cardiaca
Cefalea de esfuerzo que se desarrolla simultáneamente a una isquemia miocárdica aguda, con características similares a la migraña (náuseas, vómitos, empeoramiento por el ejercicio), que desaparece con el
tratamiento de la isquemia miocárdica (69).
Los triptanes están contraindicados en esta cefalea, por lo que resulta fundamental distinguir este trastorno de la migraña sin aura (69).
6. USO DE FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE
LAS CEFALEAS Y LAS MIGRAÑAS, EN EL DEPORTE
DE ALTA COMPETICIÓN
Por otro lado, el tratamiento de la isquemia miocárdica puede ocasionar cefalea (como la nitroglicerina)
(69).
Cefalea por traumatismo
No existe tratamiento específico para cefalea por traumatismo; para prevenir la cefalea recurrente se usan
antiinflamatorios no esteroideos, beta-bloqueantes (propanolol), bloqueantes del canal de calcio (verapamilo)
y amitriptilina. En cefaleas de características migrañosas se pueden usar antiepilépticos, y triptanos (43).
Hay que tener en cuenta que varios de los fármacos usados convencionalmente en el tratamiento de la migraña y/o cefalea, están prohibidos por ser considerados como dopaje positivo: ß-bloqueantes, cafeína, codeina, analgésicos opioides, como el dextropropoxifeno (35, 45).
MIGRAÑA POR EJERCICIO
Sin embargo, cuando la utilización del medicamento está más que justificada, se puede solicitar la Autorización de su uso a las Comisiones de Autorización Terapéutica tanto Nacionales como Internacionales,
según modelos vigentes en la normativa actual.
Tratamiento preventivo
A continuación exponemos una tabla resumen (tabla XV) de los fármacos más frecuentemente usados en
las cefaleas y migrañas y su inclusión o no en la lista de sustancias dopantes.
Para disminuir y prevenir el riesgo de aparición de migraña por ejercicio, deberían tenerse en cuenta las
características individuales de cada sujeto. En general, debe realizarse un calentamiento lento y suficientemente largo, avanzar a lo largo de un entrenamiento poco a poco y a un ritmo lento, vigilar la hidratación, evitar realizar actividades físicas en temperaturas extremas o en altitud elevada, así como ejercicios
extenuantes (45).
Tratamiento Sintomático
Hay que tener en cuenta que varios de los fármacos usados convencionalmente en el tratamiento de la migraña, están prohibidos por ser considerados como dopaje positivo, como los ß-bloqueantes (35, 45).
42
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Tabla XV. Tabla resumen fármacos permitido o no en el deporte
Fármacos para cefalea/migraña y deporte
Analgésicos
Permitidos
AINEs
Permitidos
Triptanes (agonistas 5-HT1B/1D)
Permitidos
Ergóticos
No se permiten
Corticoides
No se permiten, salvo inhalados
Beta-bloqueantes
Prohibidos en determinados deportes. Se expone la relación:
Automovilismo (FIA)
Billar y Snooker (WCBS)
Bobsleigh (FIBT)
Bolos (CMSB, bolos CPI)
Bridge (FMB)
Curling (WCF)
Deportes aéreos (FAI)
Uso de fármacos en el tratamiento de las cefaleas y las migrañas,
en el deporte de alta competición
43
Beta-bloqueantes
Esquí/Snowboard (FIS) en saltos, acrobacias y halfpipe estilo libre de
esquí, y halfpipe y Big Air de snowboard
Gimnasia (FIG)
Golf (IGF)
Lucha (FILA)
Motociclismo (FIM)
Motonáutica (UIM)
Nueve y Diez Bolos (FIQ)
Pentatlón Moderno (UIPM) en disciplinas con tiro
Tiro (ISSF, IPC) prohibidos también Fuera de la Competición
Tiro con arco (FITA, CPI) prohibidos también fuera de la competición
Vela (ISAF) sólo para los timoneles de match-race
Bloqueantes del calcio
Permitidos
Antidepresivos tricíclicos
Permitidos
Antagonistas de la serotonina
Permitidos
Carbonato de litio
Permitidos
Neuromoduladores o
antiepilépticos
Permitidos
Anestésicos
No permitidos
Antieméticos
Permitidos
Toxina botulínica
Permitido
7. VALORACIÓN MÉDICA PREVIA A LA PRÁCTICA
DEPORTIVA EN EL PACIENTE CON CEFALEA O
MIGRAÑA
CONSIDERACIONES DE LA EVALUACIÓN
Antes de iniciar cualquier programa de ejercicio físico es altamente aconsejable el someterse a un reconocimiento médico-deportivo, por varias razones:
1) porque ayuda a diagnosticar enfermedades en individuos sintomáticos o asintomáticos y sirve para
conocer cuáles son las contraindicaciones médicas para la práctica de determinados deportes,
2) sirve para conocer y valorar la capacidad cardiovascular, pulmonar y grado de resistencia general del
paciente, así como conocer las necesidades y el estilo de vida del paciente,
3) permite seguir mejor el entrenamiento prescrito al deportista posibilitando el desarrollo de una prescripción sana y efectiva, y
4) por último permite conocer los efectos obtenidos por la prescripción y seguir la adaptación del deportista al esfuerzo en las revisiones posteriores (72-75).
Aunque poco a poco se va consiguiendo convencer a la población de la necesidad de efectuar un reconocimiento médico deportivo antes de iniciarse a cualquier práctica deportiva, en el caso del enfermo con cefalea/migraña va a ser además de ayuda para adecuar el ejercicio a su sintomatología.
Además en los pacientes que presenten al menos dos factores de riesgo cardiovascular con menos de 35
años, o mayores de 35 años sin patología previa, es de obligado cumplimiento, la realización previa de un
reconocimiento médico-deportivo tal como indica el Colegio Americano de Medicina Deportiva (72).
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL EJERCICIO
En cuanto al protocolo de evaluación que se debería realizar, aunque no existe unanimidad al respeto, la
lógica nos hace incidir sobre una historia clínica y examen físico completos (con peso y talla), con especial atención a su historia de cefalea/migraña (historia, tratamiento y medicación) y al sistema cardiovascular, un test ergométrico (indirecto, sin determinación de gases pero con registro electrocardiográfico
continuo en 12 derivaciones y control de la tensión arterial para cada escalón de esfuerzo) (Fig. 6), determinación de fuerza y flexibilidad y pruebas analíticas complementarias de sangre y orina (72, 74, 75).
Debemos tener en cuenta que, cuando se nos presente en nuestra consulta un deportista por cefalea, es
necesario realizar una detallada anamnesis y exploración física, pudiendo seguir el algoritmo diagnóstico
presentado a continuación (35):
44
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Valoración médica previa a la práctica deportiva en el paciente con cefalea o migraña
45
• Excluir posibles causas intracraneales con la anamnesis y exploración física. En caso de sospecha de patología intracraneal, deben tomarse medidas urgentes, las cuales pueden incluir estudios de neuroimagen, entre otros.
• Excluir cefaleas producidas por virus u otras enfermedades infecciosas.
• Excluir cefalea inducida por algún fármaco, alcohol u otras sustancias de abuso.
• Considerar algún tipo de cefalea relacionada con el ejercicio.
• Diferenciar entre cefalea vascular, de tensión, cervicogénica o de otra causa (35).
La anamnesis debe incluir al menos preguntas relacionadas con las características de la cefalea/migraña,
como desde cuando aparecen, duración, intensidad, localización, con qué ejercicio se desencadena, historia personal y antecedentes familiares, medicamentos que toma, suplementos vitamínicos usados (39).
La exploración física debe incluir como mínimo la toma de tensión arterial y la frecuencia cardiaca, una inspección general completa, una auscultación cardiaca, exploración de cabeza y columna con especial incidencia en el cuello y exploración neurológica detallada (37, 39).
En el caso de una cefalea de esfuerzo, cumpla criterios de migraña o no, es obligada una investigación exhaustiva del paciente, con estudios de imagen, para excluir un carácter secundario de la misma. Tanto la
existencia de malformaciones vasculares, como una alteración en la dinámica del líquido cefalorraquídeo
pueden estar en el origen de esta expresión sintomática (38).
Dentro de las pruebas complementarias, es altamente aconsejable, la realización de diferentes estudios
(de laboratorio, de imagen,etc…), siempre y cuando se encuentre sintomatología que lo justifique y tal
como se ha precisado con anterioridad (37, 39):
8. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA EL PACIENTE
CON CEFALEA Y MIGRAÑA
Existen algunas investigaciones que nos hablan del efecto del ejercicio sobre la cefalea/migraña y que son
las siguientes:
1. El ejercicio físico, especialmente el de estiramientos y aquellos para mejorar la postura, tienen
un pequeño efecto terapéutico sobre la cefalea, especialmente la cefalea de tensión y sobre el
dolor muscular temporomandibular (58).
2. Hay que tener en cuenta que el efecto terapéutico de este tipo de intervención es pequeño, por
lo que se hace necesario seguir una técnica adecuada para conseguirlo. Se recomienda implementar estrategias terapéuticas para la cefalea de tensión y del dolor muscular temporomandibular, que se centren inicialmente en el autocuidado, como ejercicio y relajación (58).
3. Se debe avisar al paciente de que este tratamiento no tiene efecto inmediato, sino que se notará alivio gradual, por lo que es necesario realizarlo de forma continuada y a largo plazo. A la
larga se consigue disminuir la dependencia a la medicación (58).
4. Otros tipos de ejercicio, como ejercicios de fuerza o de acondicionamiento físico, o repeticiones
del mismo movimiento, no han evidenciado tener efectos positivos sobre las cefaleas (58).
5. Los ejercicios deben ser ejecutados con una técnica adecuada y practicados a diario para el éxito
del programa. Esto requiere dar unas instrucciones detalladas, mantener una relación positiva
paciente-terapeuta, y realizar revisiones para comprobar la correcta ejecución de los ejercicios
(58). Es también primordial conseguir motivación, cooperación y una adecuada comprensión de
los ejercicios por parte del paciente (58).
6. Se puede agravar la situación si se realiza ejercicio de forma demasiado vigorosa (58).
8.1 EJEMPLOS DE EJERCICIOS FÍSICOS QUE SON MÁS ACONSEJABLES EN CEFALEA Y
MIGRAÑA
En el paciente con cefaleas que se inicia a la práctica deportiva se le deben indicar unos consejos generales sobre la realización de mismo que seguramente le serán de gran utilidad y beneficio:
• Evitar factores de riesgo: cafeína, alcohol, evitar el aumento de temperatura corporal, deshidratación, hipoglucemia (no entrenar en ayunas), no llegar a la extenuación (43).
Figura 6. Prueba de esfuerzo en cicloergómetro con control de la tensión arterial y monitorización cardiaca
46
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
• En general, debe realizarse un calentamiento lento y suficientemente largo (45).
Prescripción de ejercicio para el paciente con cefalea y migraña
47
• Avanzar a lo largo de un entrenamiento poco a poco y a un ritmo lento (45).
• Vigilar la hidratación: hidratarse antes, durante y después del ejercicio (43, 45).
Tabla XVI. Clasificación de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistencia cardiorespiratoria
GRUPO
MODALIDAD
UTILIDAD
EJEMPLOS
Actividades que se pueden mantener fácilmente a una intensidad constante y de
gasto energético bajo.
Deseables para un
control más preciso
de la intensidad del
esfuerzo
Caminar
Correr
Bolos
Tiro con arco
Bicicleta estática
Remoergómetro
2
Actividades en las que la tasa de gasto
energético está altamente relacionada con
la destreza, pero pueden proporcionar una
intensidad constante para el paciente
También en la etapa
inicial del entrenamiento físico teniendo en cuenta el
nivel de destreza
Ciclismo
Esqui de fondo
Golf
Patinar
Gimnasia suave
Baile
3
Actividades en las que la destreza y la intensidad del esfuerzo son altamente variables
Proporciona interacción de grupo y variedad en el ejercicio
Baloncesto
Fútbol
Deportes de raqueta
Hockey hierba
• Evitar realizar actividades físicas en temperaturas extremas o en altitud elevada (45).
• Pueden administrarse antinflamatorios no esteroideos (AINEs) antes de realizar ejercicio, para
evitar su aparición (35).
• Evitar realizar ejercicios extenuantes:
1
• En el caso de deportes aeróbicos: se debe instar al paciente a encontrar el momento
(tiempo, intensidad) a partir del cual empiezan a aparecer los síntomas, buscando el punto
del que no debe pasar para evitar desencadenar la cefalea o migraña (45).
• En caso de realizar ejercicios de fuerza y de levantamiento de peso, debe recomendarse
un programa de entrenamiento limitado a la intensidad a partir de la cual aparecen los
síntomas (35, 43).
• En el caso de cefalea desencadenada por realizar deportes en altitud elevada (relacionada con
el mal de altura), utilizar aspirina para prevenirla. En caso de no conseguirlo, deberá evitarse la
realización actividades físicas en altitud elevada. (43, 45, 70, 71). La acetazolamida (que es dopaje-positivo)) también puede ser de ayuda para este tipo de cefalea, así como el ibuprofeno o
el sumatriptán (35, 43).
8.2 ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA
La resistencia es la capacidad psicofísica de la persona para resistir la fatiga. Puede considerarse igualmente como la capacidad que el cuerpo posee para soportar esfuerzos originados por la actividad prolongada. Existen muchos parámetros objetivos que demuestran que la resistencia es buena para mejorar el
estado físico de los pacientes asmáticos (2, 31, 76, 77).
La bicicleta estática, el remoergómetro, la natación, la carrera a pie y andar son buenos sistemas
para realizar un entrenamiento físico regular, pautado y de carácter aeróbico, siempre que se realicen con
las precauciones ya descritas con anterioridad (31, 33, 74).
Respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular y de más fácil aplicación en
el paciente asmático, la carrera a pie es el más solicitado y extendido, por no necesitar de grandes equipaciones, sin rivales, no necesitar del conocimiento de técnicas especiales y la intensidad y duración pueden graduarse con facilidad. El realizarlo con música mejora el nivel de coordinación y el mantenimiento
de un ritmo constante y para ciertos autores un tratamiento coadyudante más (5, 31, 33, 74).
Otras modalidades de ejercicio con una buena relación coste/beneficio son el ciclismo, la natación y la
marcha. El aerobic es una modalidad de ejercicio por las que las mujeres adultas sienten más atracción
y debe ser tenida en cuenta dentro de las prescripciones, pero no llegando a la extenuación y con ritmos
suaves de baile. El baile de salón también puede ser una buena alternativa (5, 33, 77).
Pero no todos los deportes se pueden realizar a una intensidad constante, por esto adjuntamos un cuadro
indicativo de distintos deportes que son útiles para mejorar la resistencia cardiovascular pero clasificados
en función de una serie de variables de intensidad y nivel de destreza (tabla XVI).
48
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Para entrenar la resistencia aeróbica es necesario tener en cuenta unas guías básicas para evitar lesiones, para que el trabajo no sea extenuante y evite abandonar su práctica (31, 76-78).
• Se utilizará cualquier tipo de ejercicio en el que se pongan en acción grandes masas musculares: caminar, caminar rápido, trotar, trotar-correr, correr, bicicleta, natación, excursionismo, etc...
lógicamente la intensidad y duración de estas actividades estarán adaptadas a la edad y del
nivel aeróbico del paciente asmático.
• Se controlarán periódicamente las pulsaciones, las cuales conformarán con exactitud el índice
de esfuerzo que se está realizando. Progresivamente se irá comprobando cómo la frecuencia cardiaca no aumenta y sin embargo se realiza la misma cantidad de ejercicio, esto es un síntoma
de adaptación cardiovascular al esfuerzo.
• Deberán evitarse todos aquellos esfuerzos mantenidos que eleven la frecuencia cardiaca por encima de las 160 pulsaciones/min o en función de la frecuencia cardiaca máxima menos la edad.
Esto se tendrá que tener especialmente en cuenta en las personas que se inician en la realización de cualquier tipo de deporte.
• Si la actividad elegida para la mejora de la resistencia es la marcha o carrera, habrá que vigilar
que el terreno por donde se practica para que no sea excesivamente duro y que el calzado que
se utiliza sea el adecuado. Esto evitará problemas musculares en las pantorrillas, fenómeno bastante frecuente en las mujeres. Las ropas deberán ser amplias y a ser posible de algodón.
49
• Hay un determinado número de personas que a pesar de seguir todos los consejos y normas que
se dan para la realización correcta de una actividad física, no logran progresar con el ritmo que
ellos quisieran. Las causas más comunes son peso corporal elevado y la falta de coordinación.
• Es conveniente realizar un calentamiento de unos 15 minutos, previo al inicio de una sesión de
entrenamiento siendo más intenso en los meses fríos del año. El objetivo del calentamiento es
preparar al organismo para obtener mejor la energía de nuestras reservas por los músculos y
evitar lesiones. Este puede consistir en algunos ejercicios gimnásticas de los músculos que
vamos a utilizar junto con un pequeño paseo o trote suave de unos 10 minutos.
• Los ejercicios de estiramiento se realizarán al finalizar el ejercicio y procurando empezar desde
la cabeza a los pies.
Tabla XVII. Ejemplo de programa de prescripción de ejercicio en función de la intensidad
Etapa
Veces/semana
Intensidad
(% Fr. C. máxima)
Duración
(minutos)
Inicial
1
2
3
4
5
2
2
3
3
3
40-50
45-55
45-55
50-60
50-60
10
12
15
15
20
Mejora
6-7
8-9
10-12
13-15
16-18
>3
>3
>3
>3
>3
55-65
55-65
60-70
60-70
60-75
20
25
25
30
30
Mantenimiento
> 18
>3
>60
>30
Duración
Se recomienda una duración de 30 minutos para la carrera y la natación y de 60 minutos para el ciclismo
o el “aerobic” suave. En las etapas iniciales, se puede comenzar con periodos de ejercicio de 10 minutos,
intercalando pausas de recuperación hasta que la mejoría del estado físico pueda permitir realizar un ejercicio de 30 minutos de duración, sin llegar al agotamiento ni a producir síntomas asmáticos (31, 74).
Semana
ANDAR (79)
Frecuencia
Tres sesiones a la semana son suficientes para mantener un estado adecuado de salud. A medida que
mejore la forma física del individuo, en función del tiempo que disponga, se podrá incrementar la frecuencia hasta seis días por semana dejando uno para descanso.
Se debería comenzar con dos sesiones semanales en días no consecutivos en las dos primeras semanas,
para después ir aumentando progresivamente en combinación con la intensidad y la frecuencia (31, 74).
Intensidad
La intensidad a la que se realiza un ejercicio físico viene definido normalmente por el porcentaje de frecuencia cardiaca sobre la frecuencia cardiaca máxima del paciente a la que se debe realizar el ejercicio
físico (220-edad), o del nivel aeróbico del paciente asmático o sobre la frecuencia cardíaca máxima que
es capaz de tolerar sin que se desencadenen síntomas de asma como disnea y ansiedad. Los pacientes con
una limitación funcional conocida no deben superar un incremento del 30 % sobre la frecuencia cardiaca
de reposo en el ejercicio mantenido (78).
En los últimos años, andar se ha vuelto la forma más popular de hacer ejercicio, por ser una manera sencilla de realizar ejercicio aeróbico. Además de ser fácil de realizar, todos lo sabemos hacer, no necesitamos un equipo especializado (solo usar zapatos adecuados) y no es caro. Además pocas veces aporta
lesiones sobreañadidas.
En las etapas iniciales no se debe sobrepasar el 60% de la frecuencia cardiaca máxima., para que en las
etapas de mejora llegar al 75% de la frecuencia cardiaca máxima del paciente. A continuación exponemos
a modo de cuadro (tabla XVII), un ejemplo de programa de prescripción de ejercicio en función de la intensidad.
1. Es conveniente realizar estiramientos antes y después de andar, especialmente de la parte inferior de las piernas. Esto es importante porque al andar tensamos la zona de las pantorrillas.
Ejemplos de ejercicios para aumentar la resistencia
Existen muchos tipos de deportes que nos pueden ayudar a mejorar la resistencia, vamos a hablar de algunos de ellos. Es conveniente, sin embargo, saber que todo tipo de ejercicio o deporte mejorará una cualidad física principal pero también tendrá efectos otras cualidades físicas.
50
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Cada persona tiene un estilo de andar. Pero es conveniente que guardemos unas cuidados para que este
ejercicio sea más satisfactorio:
2. Hay que empezar paulatinamente y tranquilo.
3. Es fundamental mantener una buena postura. Es mejor no llevar bolso en un hombro, si tenemos
que llevar algo, mejor es llevarlo en los bolsillos o una mochila anclada en ambos hombros, así
podremos balancear los brazos. Mantenga la cabeza centrada sobre los hombros y estos a su vez
alineados sobre las caderas. Hay que andar recto, sin doblarnos hacia delante, con pecho alto,
hombros relajados y los abdominales activados.
1. Introducción a conceptos deportivos
51
4. Se pone primero el talón y luego el resto del pie. El pie tiene que moverse naturalmente. Para
esto obviamente ayuda el usar zapatos adecuados para andar (de suela flexible, con buen amortiguamiento, con soporte arqueado apropiado y que sean traspirables), es decir cómodos aunque
no sean estéticamente los más bonitos.
5. Mientras va andando puede ir hablando, inclusive le sirve de distracción y puede también ayudar a mantener una cita con un amigo, en vez de ir a una cafetería. Si va solo, póngase unos cascos y escuche su música favorita, o la radio. Esto le servirá para llevar el ritmo mejor y además
le relajará y animará más su actividad deportiva.
A continuación, en la tabla XVIII exponemos programas para andar.
Tabla XVIII. Programa de andar para nivel moderado-elevado
Nivel
Sexo
Estiramientos
Distancia
Tiempo
Mujer
10 minutos antes y 5 después
3.200 m/día
30 minutos
Hombre
10 minutos antes y 5 después
3.200 m/día
27 minutos
Mujer
10 minutos antes y 5 después
3.200 m/día
30 minutos
Hombre
10 minutos antes y 5 después
4.000 m/día
38 minutos
Moderado
Elevado
1. Antes de correr empiece a andar, siga andando más rápido hasta que el paso le pida correr. Al
principio empiece con paseos de 20-30 minutos y corra entre medias distancias de 100 m, hasta
que vaya sustituyendo cada vez más el tiempo de andar por el de correr.
2. Hay que elegir el ritmo más cómodo, para que pueda ir respirando rápido pero sin jadear. Un
buen sistema es poder hablar un poco sin afectar a la respiración, pero no poder cantar. Si va solo,
póngase unos cascos y escuche música. Esto le servirá para llevar el ritmo mejor y además le relajará y animará más su actividad deportiva. Si quiere ir más rápido escuche música disco, si va
más despacio, música latina o clásica.
3. A mayor intensidad mayor riesgo de lesión. Hacer footing o correr puede añadir tensiones en caderas, piernas y pies, pero esto se minimiza si usamos unas zapatillas adecuadas y no cualquier
zapatilla que encontramos en casa (cómodas, traspirables, con puntera amplia y adelgazamiento
de la suela de la zapatilla en la parte anterior del pie).
4. Algunos corredores cuando están lesionados corren en el agua, para recuperarse antes de sus lesiones y no perder forma física. Esto se puede hacer con un flotador especial, pero para nosotros
tiene más una aplicación rehabilitadora y necesita de una instalación específica. Últimamente
también se ha popularizado el correr con pesas en las manos o en los pies. Estos sistemas de entrenamiento creemos que son más adecuados para deportistas de alto nivel y son fuente de mayor
número de lesiones en miembros inferiores en personas con baja o moderada forma física.
A continuación, en la tabla XIX, exponemos programas para correr para quienes se inician.
Tabla XIX. Ejemplo de programa de prescripción de ejercicio en función de la intensidad
“FOOTING” Y CORRER (79)
Etapa
Semana
Veces/semana
Intensidad
(% Fr. C. máxima)
Duración
(minutos)
3
3
3-4
3-4
3-4
40-50
45-55
45-55
50-60
50-60
12
15
20
20
20
Correr o andar son tan sólo extensiones de andar y añadirán intensidad a nuestro programa. Correr emplea
menos tiempo, aumenta el metabolismo aeróbico y aumenta el consumo de calorías. El correr también es
beneficioso porque la presión del salto repetido hace que los huesos sean de mineralización más fuerte y
ayuda a luchar contra la osteoporosis aunque por el contrario aumenta la estadística de lesiones si no se
hace correctamente con el equipo adecuado.
Inicial
1
2
3
4
5
Hacer carrera continua o “footing” no necesita de un equipo especial, ni de una instalación concreta. Además es más fácil de perfeccionar que otros deportes donde se solicita una destreza especial. Para que
este deporte sea más agradable, es conveniente que guarde unas normas:
Mejora
6-7
8-9
10-12
13-15
16-18
3-4
3-4
4
4
4
55-65
55-65
60-70
60-70
60-75
25
30
30
35
35
Mantenimiento
> 18
>4
>65
>40
CICLISMO (79)
El ciclismo es otra actividad que también ha sufrido un auge en estos últimos años y lo pueden practicar
personas de todas la edades. El único inconveniente es que hay que saber montar en bicicleta. Tiene un
gran efecto cardiovascular y produce poca tensión en las articulaciones. Además permite ver disfrutar del
paisaje y ponerse en contacto con la naturaleza. Como en todos los deportes hay que tener en cuenta unos
pequeños consejos para que su práctica sea agradable y no sea fuente de lesiones:
52
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
1. Introducción a conceptos deportivos
53
1. Lo importante de la bicicleta que vayamos a comprar no está en el precio sino en el manillar
(que debe estar a nuestra altura), en el cuadro (metálico ligero), las ruedas (de aleación) y las velocidades (muchas veces con 6 tenemos suficiente). Si vamos a realizar bicicleta de montaña
los neumáticos van a ser más anchos y el manillar recto y pueden tener más velocidades.
2. Cuando compramos una bicicleta no tiene porque ser cara y debe ser acorde con nuestra talla.
Debemos fijarnos en la medida del cuadro, que debe de quedar a unos 5-7 cm por debajo de la
entrepierna. El sillín cuando nos sentemos debe a estar a la altura que permita tener la pierna
casi recta en el pedal o levemente flexionada. El manillar debe tener una anchura similar a la de
nuestros hombros.
3. Siempre que vaya en bicicleta use casco. Si va por la carretera debe ser cuidadoso y sentirse
como un elemento más del flujo circulatorio, no dar volantazos y frenar suavemente. Nunca use
cascos con música con la bicicleta porque es muy peligroso.
4. Cuando empiece a pedalear acostúmbrese a llevar un ritmo de pedaleo constante y que sea el adecuado para Vd. Puede ir entre 50 a 70 revoluciones por minuto. Si no sabe cómo, tararee una canción y siga el ritmo. Cuando encuentre una cuesta o una bajada acostúmbrese a cambiar de marcha.
5. La bicicleta estática ofrece los mismos beneficios aeróbicos que realizar ciclismo al aire libre.
Muchas veces es un sistema más cómodo para personas que disponen de poco tiempo y pueden
hacerlo en casa o en el gimnasio, incluso mientras ven la televisión o escuchan música. En estos
casos la potencia se puede ir incrementando siguiendo el siguiente esquema de la tabla XX.
Tabla XX. Programa de ejercicio de mejora de resistencia para bicicleta estática (W = watios)
Inicio
Calentamiento de tipo aeróbico durante 10 minutos más 5 minutos de estiramientos
Intensidad
60-75% de la frecuencia cardiaca máxima.
Frecuencia
4 sesiones/semana
Progresión
Escalones de incremento y de descenso de 25 W a 60 revoluciones por minuto
1.ª semana
50 W 5´-75 W 5¨-100 W 10´ y bajar hasta 50 W con los mismos escalones (30 minutos)
2.ª semana
50 W 5´-75 W 5¨-100 W 10´ y bajar hasta 50 W con los mismos escalones (30 minutos)
3.ª semana
50 W 5´-75 W 5´-100 W 5´-125 W 5´ y bajar hasta 50 W con los mismos escalones (35 min.)
4.ª semana
50 W 5´-75 W 5´-100 W 5´-125 W 5´ y bajar hasta 50 W con los mismos escalones (35 min.)
5.ª semana
50 W 5´-75 W 5´-100 W 5´-125 W 5´-150 W 2´ y bajar hasta 50 W con los mismos escalones (42
minutos)
6.ª semana
50 W 5´-75 W 5´-100 W 5´-125 W 5´-150 W 2´ y bajar hasta 50 W con los mismos escalones (42
minutos)
7.ª semana
50 W 5´-75 W 5´-100 W 5´-125 W 5´-150 W 5´-175 W 2´ y bajar hasta 50 W con los mismos escalones
(52 minutos)
8.ª semana
50 W 5´-75 W 5´-100 W 5´-125 W 5´-150 W 5´-175 W 2´ y bajar hasta 50 W con los mismos escalones
(52 minutos)
Terminación
Tras acabar el ejercicio se realizarán 5 minutos de estiramientos
NATACIÓN (79)
La natación es probablemente unos de los ejercicios más completos, porque nos permite mover todos los
músculos del cuerpo, siempre y cuando se combinen todos los estilos (braza, crawl y espalda) la mariposa,
sin embargo, puede ser fuente de lesiones en la zona lumbar si no se conoce la técnica.
Nadar es bueno para las personas obesas porque no hace daño a las articulaciones y son de los deportes
que más calorías gasta. También es una alternativa en los meses de verano ya que resulta muy refrescante
ante el calor. Para practicarlo es necesario saber nadar y tener la instalación cerca.
Otras modalidades dentro de los juegos de agua está el Aquarobic (hacer ejercicios de gimnasia en el
agua), Andar en el agua, Voleibol en el agua y waterpolo. Estos deportes son muy divertidos y nos permiten relacionarnos con otras personas.
54
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
OTROS DEPORTES (79)
Existen otros muchos deportes que nos pueden ayudar a mejorar nuestro estado de forma física de resistencia aeróbica, conllevando beneficios excelentes para nuestra salud. Los deportes de equipo ayudan a
niños y adultos a desarrollarse, relacionarse y trabajar en equipo y atenerse a unas normas. También son
divertidos. Algunos de ellos son el tenis, padel, el golf, baloncesto, bolos, esquí, etc... y porque no, el mejor
de todos. baile de salón donde se combina el ejercicio, la cocordinación y la música.
Prescripción de ejercicio en HTA. Normas genéricas de prescripción de ejercicio físico en HTA
55
• Cargas muy pequeñas (10% del peso máximo levantado).
• Cargas pequeñas (25% del peso máximo levantado).
• Cargas medianas (50% del peso máximo levantado).
• Cargas submáximas (75% del peso máximo levantado).
• Cargas máximas (100% del peso máximo levantado).
Y luego descender al contrario hasta llegar a las cargas pequeñas.
5. Hay que trabajar siempre los músculos agonistas y antagonistas.
8.3 ENTRENAMIENTO DE FUERZA
6. El número de repeticiones de cada ejercicio serán contrarios al peso levantado, cuanto más carga
menos repeticiones y cuando son cargas pequeñas se pueden hacer más repeticiones de cada
ejercicio.En los principiantes se aconseja solo un movimiento de cada.
El entrenamiento para aumentar la fuerza ha experimentado un notable incremento en su popularidad durante la pasada década. Los atletas de elite ya la habían empleado para mejorar su fuerza y tamaño muscular y ahora los deportistas aficionados lo usan para mejorar su condición física (76, 77, 80-83).
7. Tener en cuenta el objetivo que se persigue. Los mejores son los ejercicios de fuerza-resistencia: Ejercicios con cargas pequeñas (no superiores al 55% del peso máximo levantado) y hacer
un gran número de series así como de repeticiones y de manera lenta. Desde el punto de vista
cardiorespiratorio es mejor la fuerza resistencia.
Los parámetros usuales del ejercicio aeróbico (intensidad, duración y frecuencia) se emplean también
cuando se realiza un programa de ejercicios para el desarrollo de la fuerza y resistencia muscular (83) .
A continuación exponemos algunas figuras con ejemplos de ejercicios de entrenamiento de fuerza, más recomendados para el paciente con cefalea:
Existe una amplia gama de programas de métodos, equipamiento, metodología y ejercicios para aumentar la fuerza. Los sistemas de entrenamiento de la fuerza se pueden clasificar en isométricos (sin movimiento), isotónicos (con movimiento), isocinéticos (con aparatos específicos) y formas de ejercicio pasivo
(electroestimulación eléctrica) (83).
EJERCICIOS ISOCINETICOS CON BANDAS
Hay una variedad de métodos y equipamientos para el ejercicio isotónico: 1) pesas, 2) resistencias fijas,
3) utilización de cables y poleas, 4) balones medicinales, 5) máquinas de resistencia constante y variable,
6) aparatos que emplean una resistencia elástica, hidráulica o robótica (83) .
El tipo de entrenamiento de fuerza debe ser de resistencia muscular dinámica, con componente concéntrico y excéntrico, con un rango de movimiento completo, a una velocidad media-baja y adecuando el esfuerzo a la respiración. En el caso del paciente con cefalea/migraña el ejercicio de fuerza más recomendado
es de muchas repeticiones y baja carga, no debe realizar ejercicios de fuerza máxima y pocas repeticiones. NO están aconsejados los ejercicios de fuerza isométricos.
Todos estos ejercicios de fuerza independientemente del tipo y del método utilizado se deben realizar guardando unas normas generales para que no produzca prejuicio en la salud del paciente o deportista y tales
como física (74, 77, 81, 83):
1. Realizar al principio más entrenamiento general y de los músculos más grandes y luego los más
pequeños.
2. Realizar calentamiento previo de cada zona que se vaya a ejercitar.
3. Al finalizar el ejercicio y entre series realizar ejercicios de estiramientos de los músculos que
hemos trabajado.
4. Empezar siempre por ejercicios que ejerciten los grandes grupos musculares y con cargas pequeñas progresando en carga en forma de sistema de pirámide azteca, es decir:
56
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Prescripción de ejercicio en HTA. Normas genéricas de prescripción de ejercicio físico en HTA
57
EJERCICIOS ISOCINETICOS CON O SIN APARATOS
8.4 ENTRENAMIENTO DE FLEXIBILIDAD
Muchos fisioterapeutas, entrenadores de atletismo y médicos deportivos, consideran la flexibilidad como
uno de los objetivos primordiales de los programas de acondicionamiento de los atletas y de todo tipo de
paciente que realiza un programa de acondicionamiento físico regular (74). En el caso del deportista con
cefalea, o paciente con cefalea/migraña esta parte del entrenamiento debe ser reforzada con mayor intensidad.
La flexibilidad puede definirse como el arco de movimiento de una articulación o de una serie de articulaciones y depende de los músculos, los tendones, los ligamentos y las estructuras óseas (82, 84).
Existen tres métodos para estirar los músculos y tejidos blandos, que limitan la flexibilidad:
1. El estiramiento balístico (rebote) consiste en un movimiento rápido y espasmódico, en el cual
una parte del cuerpo se pone en movimiento y con el impulso alcanza el límite de extensión de
los músculos. Es la técnica de estiramiento más peligrosa y que conlleva mayor riesgo de lesiones (82, 84).
2. El estiramiento estático consiste en llevar al músculo hasta su mayor longitud posible y mantenerlo en dicha posición un mínimo de 15 a 30 segundos. Los órganos tendinosos de Golgi sirven para
inhibir la contracción del músculo estirado. Este fenómeno de relajación no aparece cuando el músculo se estira con rapidez. Este es el método más beneficioso de estiramiento, al no necesitar de
un seguimiento íntimo con profesionales y es el que menos daño produce (82, 84).
3. Facilitación propioceptiva (PNF): que consiste en realizar el estiramiento ayudado de otra persona. Este tipo hay que efectuarlo con sumo cuidado y está contraindicado en cardiopatías e hipertensión (82, 84).
El estiramiento estático es el preferido, por ser el más simple, fácil de aprender y de llevar a cabo (82, 84).
Hay que tener en cuenta:
1) el estiramiento no es un concurso, cada uno debe de llegar a su nivel.
2) el mejor método es la sensación producida por el estiramiento mantenido.
3) cuando se realiza un estiramiento se tiene sensación de tirantez. Se debe de realizar del siguiente modo: se mantiene la postura hasta que disminuye el dolor entonces es cuando se vuelve
a estirar y se mantiene otros segundos (15-30). Si tenemos sensación de tirantez excesiva entonces no lo estamos haciendo bien.
4) es muy importante mantener relajado el resto del cuerpo.
5) la respiración debe de ser lenta, profunda y rítmica.
6) no hay que sufrir con el estiramiento para mejorar.
7) si se hace entrenamiento de fuerza, el estiramiento se debe intercalar entre series.
8) si es posible, acompañar el estiramiento con música ambiente suave, ya que facilita la relajación y mejora la realización de los ejercicios.
A continuación mostramos tablas de estiramientos generales (85), empezando por los estiramientos de
espalda; es conveniente realizar los estiramientos de espalda en el suelo y siempre sin forzar ni llegar al
dolor (Fig. 7).
58
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Prescripción de ejercicio en HTA. Normas genéricas de prescripción de ejercicio físico en HTA
59
Figura 9
Figura 7
Figura 10
El siguiente cuadro muestra los estiramientos de rodillas y tobillos, es aconsejable no forzar nunca en
aquellos estiramientos que requieran doblar la rodilla lateralmente, y realizarlos siempre en el suelo, para
o apoyar nunca el peso del cuerpo sobre una rodilla doblada lateralmente o un ligamento de la pierna en
estado de torsión (Fig. 8).
Estos son los estiramientos de la parte inferior de la espalda, cadera, ingle y parte posterior del
muslo que consideramos más fáciles de realizar. Son ideales para aquellas personas que realizan actividades en las que pasan varias horas seguidas sentados, pues tonifican el nervio ciático, que es uno de los
motivos por baja laboral reales más extendidos y evitables (Fig. 9).
Estos ejercicios muestran cómo estirar la zona medio, tronco inferior cadera piernas superior, complementando perfectamente los estiramientos anteriores (Fig. 10).
En la figura 11 mostramos los estiramientos de la zona superior de la espalda, hombros y brazo;
este tipo de estiramientos es recomendable realizarlos de pié o con ayuda de alguna espaldera para tener
buen equilibrio.
A continuación, en la figura 12, estiramientos del tronco superior que podemos realizar de pie.
Figura 8
60
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
Para finalizar mostramos unos estiramientos progresivos de piernas que pueden ir muy bien después
de realizar sesiones largas de carrera continua u otros deportes pesados para las piernas, como ciclismo
o senderismo (Fig. 13).
Prescripción de ejercicio en HTA. Normas genéricas de prescripción de ejercicio físico en HTA
61
Figura 13
9. BIBLIOGRAFÍA
Figura 11
Figura 12
62
EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA
1. ACSM’S. Guidelines for exercise testing and prescription. 5ª ed: Willians & Wilkins, 1994.
2. ACSM’S. Guidelines for exercise testing and prescription. American College of Sports Medicine. 5ª ed. ed. USA: Willians & Wilkins,
1994.
3. Álvarez Sala Walther JL EPD. El transporte de gases respiratorios por la sangre. Medicine 26: 52 72, 1986.
4. Anderson B. Estirándose: guía completa de estiramientos para tonificar, flexibilizar y relajar el cuerpo. RBA Libros ed. Barcelona, 2005.
5. Anderson B BE, Pearl B Estar en forma. El programa de ejercicios más eficaz para ganar fuerza, flexibilidad y resistencia. 5º ed.
Barcelona: Integral, 2003.
6. Andrés del Barrio MT, Sánchez Palomo MJ, Serrano González C, Yusta Izquierdo A. Migraña. Medicine. 9(70): 4480-4487, 2007.
7. Åstrand P O RK. Fisiología del trabajo físico. Ed Médica Panamericana ed. Buenos Aires, p. 7-477, 1986.
8. Barbany i Cairó JR. Fisiología del ejercicio físico y el entrenamiento. Paidotribo ed. Barcelona., p. 1-192., 2002.
9. Bongbele J GSA. Bases bioquímicas de la fatiga muscular durante esfuerzos máximos anaeróbicos lácticos y aeróbicos (y II). Arch Med
Deporte 7: 49-56, 1990.
10. Burtscher M, Likar R, Nachbauer W, et-al. Effects of aspirin during exercise on the incidence of high altitude headache: a randomized,
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EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA