Tumores

Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Capítulo
Tumores
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Tumores del Sistema Musculoesquelético
Abordaje Diagnóstico
Camilo Soto Montoya, M.D.*
Especialista de Oncología Ortopédica, Instituto Nacional de Cancerología
Director operativo del Banco de Huesos y Tejidos
Fundación Cosme y Damián, Bogotá
Ortopedista oncólogo, Departamento de Ortopedia
Fundación Santafé de Bogotá
PERSPECTIVA
En este capítulo se tratará un grupo de
enfermedades que se consideran raras aún
en la edad pediátrica y en la adolescencia,
pero que deben incluirse siempre dentro
del diagnóstico diferencial cuando estemos
analizando un caso de dolor inexplicable en
una extremidad o la presencia de una masa
sin causa aparente. Si en las situaciones mencionadas nos acordamos de la posibilidad de
neoplasia y solicitamos una simple radiografía
convencional, estamos dando al paciente la
mejor oportunidad para un diagnóstico precoz
y un tratamiento especializado.
La incidencia de los tumores óseos
alcanza su máxima expresión en la adolescencia con una tasa de 3 casos por 100.000,
pero a pesar de esta cifra, estos tumores sólo
alcanzan el 3,2% de todas las neoplasias que
ocurren antes de los 15 años. Desafortunadamente, de este pequeño porcentaje, un 25%
corresponde al osteosarcoma, el ejemplo
más típico de lo que puede ser una neoplasia
de alto grado de malignidad.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se obtiene de la combinación de los hallazgos clínicos, imagenológicos y de histopatología. Sólo cuando se tiene
el reporte de la biopsia y éste se correlaciona adecuadamente con los demás datos,
se puede inciar un tratamiento específico.
Cuando existe experiencia en la interpretación radiológica de ciertas lesiones o éstas
son muy evidentes y no suponen manejo
con cirugía ablativa, radioterapia o quimioterapia, se puede obviar la biopsia, como en
el caso de un osteocondroma o un osteoma
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osteoide, por ejemplo. De todas maneras,
es muy importante no precipitar la práctica
de la biopsia; lo ideal es tener previamente una correlación clínico-radiológica que
vaya orientando el diagnóstico y estudios de
extensión o de estadiaje de la lesión antes
de tomar la muestra histológica. Este último
concepto es imprescindible en caso de
tumores malignos o benignos agresivos.
Es conveniente recordar que cuando hay
un hallazgo anormal en una radiografía se
debe establecer si en realidad se trata de un
tumor, y de inmediato hacer un diagnóstico
diferencial con: 1) lesión traumática (fractura
por estrés, miositis osificante), 2) osteomielitis crónica (en nuestro país es el diagnóstico
que más frecuentemente se interpreta como
neoplasia), 3) enfermedad metabólica (hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget), 4)
trastorno circulatorio (infarto óseo, necrosis
avascular), y 5) patología sinovial (hemofilia,
condromatosis, sinovitis vellosa).
EVALUACIÓN CLÍNICA
Es poco lo que ayuda la historia clínica en
el caso de los tumores óseos. Quizás la edad
del paciente sea el dato de mayor utilidad,
pues es usual que las diferentes patologías
se distribuyan de manera frecuente dentro de
un determinado grupo etario. Como ejemplo
práctico pensemos en un paciente mayor
de 50 años con una lesión destructiva en
la metáfisis de un hueso largo; el diagnóstico más probable es una metástasis, así no
conozcamos el carcinoma primario. Opuestamente, pensemos en un niño menor de 10
años también con una lesión destructiva, las
probabilidades de diagnóstico apuntan hacia
un granuloma eosinófilo.
Los síntomas que merecen mayor
atención son el dolor y la alteración funcional
del paciente. Si el niño restringe su actividad
normal por un dolor localizado en una
extremidad, el dolor es profundo, intenso, aun
en reposo pero exacerbado con el ejercicio y,
sobre todo, presente en la noche, interrum-
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piendo el sueño normal, es muy probable
que se trate de un proceso expansivo
intraóseo, que obliga a descartar un tumor.
De nuevo insistimos en que ante un niño o
un adolescente que se queje de un dolor
asimétrico, aparentemente exagerado, en
una extremidad sin antecedente de trauma,
debemos emplear al máximo la suspicacia
clínica y las imágenes diagnósticas para
descartar una neoplasia.
El examen físico no es específico, tampoco
diagnóstico, pero sí nos orienta hacia el comportamiento de la lesión. La adopción de
posturas antálgicas incluso con deformidad
articular, la palpación de una masa por
extensión extraósea, con hipertermia local y
circulación colateral conduce a pensar en un
proceso agresivo o maligno.
EXÁMENES PARACLÍNICOS
Con excepción del análisis de inmunoglobinas en mieloma, el antígeno prostático en
carcinoma de próstata, los exámenes serológicos, de química sanguínea y de inmunología tienen un valor limitado en el diagnóstico y estadiaje de los tumores óseos. La
velocidad de sedimentación globular no tiene
un valor específico, aunque se encuentra
elevada en casos de osteomielitis y sarcoma
de Ewing, linfomas, histiocitosis, leucemias
y metástasis. En los otros tumores primarios
frecuentes su valor es normal.
La fosfatasa alcalina está elevada en una
tercera parte de los pacientes con osteosarcoma y rara vez en otros primarios. Actualmente, no existe un acuerdo general en el
valor pronóstico de este examen antes del
tratamiento local definitivo ni como parámetro
de seguimiento. La razón es que existe gran
variación de los resultados porque coinciden
los impredecibles picos de crecimiento de la
adolescencia, con la época de la vida cuando
es más frecuente el mencionado tumor.
Con relación a la oncogénesis y al diagnóstico se advierte que actualmente se pueden
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hacer cariotipos de las células de sangre
periférica y encontrar alteraciones cromosómicas que se asocian con sarcomas. En el retinoblastoma y el osteosarcoma se ha descubierto un borramiento de la banda q del brazo
corto del cromosoma 13, cuyo producto, el
gen Rb, es un gen supresor. Al estar ausente
este gen, queda abierto el camino para la
aparición de dichos tumores. La translocación
11- 22 observada en el sarcoma de Ewing,
la translocación X-18 en el sarcoma sinovial,
o, finalmente, el cromosoma en “anillo” en el
sarcoma parostal. La translocación 11-22 no
es específica pero puede ayudar al diagnóstico cuando los Rayos X sean sugestivos.
INTERPRETACIÓN DE
LOS RAYOS X SIMPLES
Desde el comienzo del capítulo hemos
destacado la importancia que tiene por sí
sola una radiografía simple. Es fácil de hacer,
costo-eficiente y muchas veces suficiente
para hacer un diagnóstico.
Es conveniente analizar en cada estudio
los siguientes puntos para obtener mejores
resultados: 1) localización anatómica de la
lesión, 2) la zona de transición entre la lesión
y el hueso que la rodea y 3) características
específicas de una lesión.
La localización anatómica es muy
importante pues, en términos generales, unos
tumores se presentan con mayor frecuencia
en el esqueleto axial, mientras que otros
prefieren los huesos largos. Ejemplo característico son las metástasis de carcinoma que
son más frecuentes en costillas, vértebras y
pelvis. En el mismo hueso largo convencional
hay lesiones que se localizan típicamente en
la epífisis (condroblastoma, tumor de células
gigantes), en la metáfisis (osteosarcoma,
fibroma condromixoide, osteocondroma) o
en la diáfisis (sarcoma de Ewing, adamantinoma, displasia fibrosa). De manera más
precisa podemos decir que hay lesiones,
que dentro de un determinado segmento,
pueden también ubicarse centralmente (con-
drosarcoma, fibrohistiocitoma, quiste óseo
unicameral), o hacia la cortical (fibroma no
osificante, fibroma condromixoide). Estas
apreciaciones corresponden a la tendencia
normal de presentación de una determinada
lesión, y la observación repetida y frecuente
favorece la certeza diagnóstica.
La zona de transición es muy importante,
sobre todo para valorar la velocidad de crecimiento de la lesión intraósea y su comportamiento biológico: una lesión con bordes indefinidos, tenuemente demarcados o imposible
de delimitar es una lesión benigna-agresiva
o maligna; corresponde a situaciones en las
que el hueso que rodea al tumor es incapaz
de reaccionar con una barrera de contención
(figura 1). En las lesiones de crecimiento
lento, generalmente benignas, se observa
un borde neto con hueso reactivo como
contención, y se describen radiológicamente
como lesiones de patrón geográfico (figura
2). Si la lesión es lo suficientemente agresiva
como para destruir la cortical, permearla y
extenderse a los tejidos blandos, entonces
se observa reacción perióstica y ésta será de
diferente aspecto según la velocidad de crecimiento tumoral (triángulo de Codman, bulbo
de cebolla, rayos de sol), sin que ninguna
Figura 1.
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de resecabilidad, no necesariamente dan un
diagnóstico exacto.
BIOPSIA
Es el método por el cual se obtiene una
muestra representativa de tejido tumoral
para ser analizada microscópicamente por el
patólogo.
Figura 2.
de estas descripciones sea patognomónica
de ningún tumor. Estas lesiones también se
denominan permeativas en los Rayos X.
Con relación a características específicas,
encontramos que la calcificación, entendida
como la mineralización no estructural de la
matriz extracelular (en forma de rosetas de
maíz o de gránulos), se asocia a lesiones
cartilaginosas. La mineralización estructural u osificación dentro de un tumor sugiere
una lesión productora de hueso. El aspecto
de vidrio esmerilado es típico de la displasia
fibrosa. El abombamiento y adelgazamiento
de una cortical en forma de vidrio caliente
soplado se asocia a quiste óseo aneurismático.
El impresionante progreso observado
en imágenes diagnósticas, como el TAC,
la resonancia magnética nuclear (con o sin
medio de contraste) y la gammagrafía, han
hecho que la comunidad médica utilice indiscriminadamente estos métodos en la
búsqueda de un diagnóstico preciso.
Estos exámenes están indicados cuando
con una aproximación diagnóstica razonable
queremos conocer la extensión de una
masa a tejidos blandos, una delimitación
más precisa de la periferia de la lesión, el
compromiso intraóseo, la localización topográfica (lesión única o poliostótica), y la
presencia de metástasis a distancia. Son
los también llamados estudios de extensión
y tienen un gran valor para determinar el
estadio de un tumor y las condiciones locales
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En apariencia es un procedimiento
sencillo, pero de su técnica y cuidados puede
depender la posibilidad de conservar o no una
extremidad, o incluso el cambio de estadio de
un tumor al extremo de la intratabilidad.
Se prefiere que sea el cirujano que va a
tratar el tumor, quién practique la biopsia,
de esta manera se asegura una secuencia
segura en el manejo. Hay dos procedimientos generales:
a. Biopsia abierta: procedimiento incisional
de 3-5 cm sobre el sitio más prominente
de la masa, practicada sobre el posterior
trayecto de la cirugía definitiva, con
disección cortante sin divulsionar tejidos,
con hemostasia rigurosa, lejos de las
estructuras neurovasculares y de los
espacios intermusculares, y suturando
muy cerca a los bordes de la herida
quirúrgica. Esta biopsia provee tejido
abundante para el patólogo (2 cm3), y
da resultados concluyentes en el 95%
de los casos. Si se tiene duda sobre si
el tejido extraído es representativo, se
debe pedir una biopsia por congelación
para asegurar el diagnóstico.
b. Biopsia con aguja: dirigida si es necesario
por TAC o fluoroscopia. Es un procedimiento menor que no requiere anestesia
general, es mucho menos traumático pero
requiere amplia experiencia por parte del
patólogo (86% de resultados concluyentes en centros especializados). Se debe
localizar la punción también sobre el
trayecto de la cirugía definitiva y se debe
comprobar mediante una biopsia por con-
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gelación si hay representación tumoral
en la muestra enviada. caso contrario,
se debe repetir la punción hasta que se
confirme el diagnóstico.
servación (generalmente formaldehido), debe
consultarse previamente con el patólogo. Las
biopsias por congelación se envían en una
gasa seca sin ningún medio conservante.
El tejido obtenido debe enviarse cuanto
antes al laboratorio de Patología, correctamente rotulado y descrito. El medio de con-
Con el diagnóstico definitivo de la biopsia y
una adecuada correlación clínico- radiológica
se puede proceder al tratamiento definitivo.
BIBLIOGRAFÍA
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
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Cuándo Quimioterapia y Cuándo
Radioterapia en Ortopedia Oncológica
Francisco Bernardo Linares Restrepo, M.D.*
Ortopedia y Traumatología; Ortopedia oncológica
Profesor Asistente, Pontificia Universidad Javeriana
INTRODUCCIÓN
La quimioterapia y la radioterapia son los
tratamientos contra el cáncer. Se emplean,
según el caso, por separado, uno a continuación del otro, o juntos. La quimioterapia
es el conjunto de medicamentos utilizados
para controlar el crecimiento de las células
cancerosas. Es un término general que
designa varios medicamentos, algunos muy
similares entre sí, otros completamente
distintos, pero que comparten la capacidad
de destruir células cancerosas (1).
Durante la segunda guerra mundial se
observó que los soldados expuestos a gas
mostaza morían con recuentos muy bajos
de células sanguíneas, entonces se supuso
que esta sustancia podría ser útil para el tratamiento de enfermos de linfoma y leucemia
que padecían de la multiplicación incon-
trolada de linfocitos en la sangre o en los
ganglios linfáticos. Los primeros enfermos
se trataron con éxito en la Universidad de
Yale en 1943, con un medicamento derivado
del gas mostaza, la mostaza nitrogenada.
Este fue el origen de este término para el
tratamiento del cáncer (2).
La radioterapia es uno de los tratamientos más antiguos para tratar el cáncer.
Pronto se comprobó que la radiación podía
detener el crecimiento de los tumores, si se
aplicaba de manera controlada. En esencia,
la radiación es un rayo de energía que cruza
el organismo; en su trayectoria a través del
cuerpo, la radiación transmite parte de su
energía al ADN de las células (la molécula
del código genético), produciéndole daños
irreversibles que terminan matándolas.
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Esto sucede tanto en las células normales
como en las cancerosas; sin embargo, la
radioterapia afecta muchas más células
enfermas que normales por dos motivos: en
primer lugar, las células malignas se multiplican con gran rapidez por lo cual necesitan
ADN de manera continua,y también por eso
son mucho más sensibles a la radiación
que las células de los tejidos normales,
que se dividen lentamente o no lo hacen
en absoluto, y segundo, porque durante el
tratamiento no se emplea sólo un rayo de
radiación, sino dos o más, calculados para
cruzarse justamente donde está el tumor; en
ese punto, la potencia de los rayos se suma
y el efecto de la radiación es máximo (3).
La radioterapia se usa sobre un punto
concreto del organismo como, por ejemplo,
una glándula mamaria, un conjunto de
ganglios o algún hueso. Por eso, los efectos
adversos de la radioterapia dependen del
lugar donde se aplique; por ejemplo, la
radiación aplicada en un brazo podría no
ocasionar ningún síntoma, mientras que
la misma dosis empleada en la pelvis es
posible que genere efectos secundarios en
los órganos de vecindad, como la vejiga o el
recto (3, 4).
Cuándo quimioterapia
En las últimas tres décadas, los adelantos
en investigación y uso de nuevos fármacos
han modificado para siempre el tratamiento de los pacientes con cáncer. Lo más
importante antes de iniciar la quimioterapia es la determinación de la histología
específica de cada tumor, su grado de
malignidad y su estadio en el momento que
se detecta (5).
La histología determina cómo un tumor
en particular responde al uso de quimioterapia; así, por ejemplo, en el tratamiento
del condrosarcoma el uso de quimioterapia es controvertido y sólo se reserva para
pacientes con enfermedad metastásica,
mientras que para el sarcoma de Ewing,
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la quimioterapia es el pilar del tratamiento,
mejorando claramente la sobrevida y las
tasas de curación en pacientes con este tipo
específico de patología. De manera habitual,
los tumores que no presentan metástasis, o
que son clasificados de bajo grado, no son
tratados con quimioterapia sistémica.
Mecanismo de acción
y clasificación de los fármacos
La quimioterapia es efectiva para controlar
las células cancerosas al inducir la apoptosis
o muerte celular programada. Las células
anormales se vuelven tumorales al no poder
ser eliminadas por el sistema inmunológico y perder el control sobre su proliferación;
entonces, se busca detener el proceso antes
de la denominada fase S, que es el punto
en el cual se realiza la síntesis del ADN
necesaria para la mitosis. El punto en el cual
la célula no puede parar su replicación se
conoce como punto de restricción, y es allí
donde los diferentes tipos de medicamentos
actúan tratando de eliminar las células fuera
de control.
Hay tres clases de agentes quimioterapéuticos que se clasifican de acuerdo con
sus efectos biológicos: los citotóxicos como
los agentes alquilantes, el plátino, las antraciclinas y las epipofilotoxinas, que de manera
específica dañan el ADN de las células
tumorales; los que disminuyen los bloques de
construcción celular requeridos para la replicación, como los antifolatos, 5-fluoropirimidinas, y los análogos de la cytidina y, finalmente,
los que interfieren con la función de los microtúbulos requeridos para la mitosis, como los
alcaloides y los taxanos.
En síntesis, la quimioterapia lesiona
el ADN o previene la progresión del ciclo
celular. Una célula tumoral, a diferencia de
las células normales, no detiene su replicación para permitir la reparación del ADN; esto
explica la selectividad de la quimioterapia
contra las células tumorales y su efecto en
los tejidos normales de rápido crecimiento,
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generando así los conocidos efectos secundarios de este tipo de medicamentos (5).
Quimioterapia combinada
El uso original de un solo tipo de fármaco
para el tratamiento del cáncer se cambió rápidamente por el uso combinado de varios
agentes terapéuticos; esta decisión se
apoya en el hecho de poder ofrecer un mejor
control de la enfermedad, mayores períodos
de remisión, mejores tasas de curación y
ampliación de la sobrevida.
Las razones para combinar la quimioterapia son varias: 1) cuando se administran
agentes citotóxicos efectivos contra un tipo
determinado de tumor, con diferentes toxicidades, el efecto antitumor es acumulativo, mientras que los efectos secundarios
tóxicos no lo son; 2) son preferibles toxicidades menores dirigidas a múltiples órganos,
que habitualmente son reversibles, a daños
irreversibles sobre un solo órgano o sistema
vital; 3) la quimioterapia combinada previene,
en cierta medida, el que un tumor se haga
resistente a determinados agentes; 4) la
combinación permite administrar medicamentos que son efectivos en diferentes fases
del ciclo celular.
La quimioterapia combinada incluye la
prescripción de varios agentes de manera
simultánea, alternar diferentes tipos de
drogas y el uso de medicamentos administrados de una forma determinada dentro
del ciclo de tratamiento. Esto hace que la
planeación de los esquemas de tratamiento
sea de vital importancia y que los mismos
muestren avances y cambios permanentes.
El tratamiento se inicia con un tipo de quimioterapia denominada de inducción, que
es la forma de ataque después de la confirmación por patología de la presencia de un
tipo específico de tumor. Ésta ofrece ciertas
ventajas que, en teoría, explican por qué
razón no se debe operar primero, resecando
el tumor, para luego continuar el tratamiento
farmacológico:
1. En tumores que tienen la capacidad de
hacer metástasis, el tratamiento a los
sitios potencialmente afectados (habitualmente vitales), debe iniciarse cuanto
antes, porque la cirugía y el período de
recuperación retardarían la protección
de estos órganos.
2. La quimioterapia puede disminuir el
tamaño de las lesiones y potencialmente mejorar los márgenes de resección;
además, la necrosis que genera sirve
para evaluar en la pieza quirúrgica, el
seguimiento, pronóstico y los posibles
cambios en los protocolos de manejo.
Por todo lo anterior, la quimioterapia
adyuvante es el tratamiento de elección
para varios de los tumores del sistema
musculoesquelético, y dentro de ellos el
más representativo, el osteosarcoma.
Posterior a la quimioterapia de inducción
se continúa con la de intensificación, que
es el seguimiento de la administración de
fármacos por un período determinado de
tiempo previo a la cirugía, habitualmente
tres ciclos. En su conjunto se denomina neoadyuvante o preoperatoria, es posterior a la
cirugía y una vez se calculan los porcentajes
de necrosis se reevalúa esta quimioterapia
y se hacen los ajustes, de acuerdo con los
protocolos establecidos. Este tipo de quimioterapia se denomina adyuvante o posoperatoria.
QUIMIOTERAPIA COMBINADA
EN ORTOPEDIA ONCOLÓGICA
En tumores del sistema músculo-esquelético, la quimioterapia se usa en aquellas
neoplasias que tienen un mayor riesgo de
generar metástasis y son susceptibles de
responder a este tipo de manejo. El osteosarcoma ha permitido evaluar la utilidad
de la quimioterapia como ningún otro tipo
de tumor. Menos del 20% de los pacientes
con osteosarcoma localizado permanecerán libres de la enfermedad con la resección
quirúrgica como tratamiento único, ya que la
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Figura. Efecto de la quimioterapia neoadyuvante en osteosarcoma del húmero proximal.
mayoría de estos pacientes en el momento
del diagnóstico presentan micrometástasis.
La combinación de quimioterapia sistémica
y cirugía ha alcanzado una sobrevida del 65%
libre de enfermedad a cinco años. Pese a la
importancia de la quimioterapia sistémica,
el osteosarcoma se muestra resistente a la
mayoría de los agentes farmacológicos en
estudios de fase II; sólo la doxorubicina, el
cisplatino y dosis altas de metrotexate, han
demostrado índices de respuesta por encima
del 20%.
En los protocolos actuales, estos medicamentos se combinan y en algunos centros se
agregan bleomicina, ciclofosfamida y vincristina.
La quimioterapia sistémica también ha
demostrado ser muy útil en el tratamiento del
sarcoma de Ewing, siendo hoy el tratamiento
de elección en combinación con radioterapia
y cirugía.
Los agentes que han probado su efectividad en estudios de fase II son: ciclofosfamida,
doxorubicina, ifosfamida, vincristina, etoposido
y melfalan. Estudios recientes muestran que
la quimioterapia de intensificación es efectiva
para pacientes con enfermedad metástasica
de sarcoma de Ewing, utilizando terapia de
rescate de células madre autólogas.
500
Por último, la administración de quimioterapia combinada es el método de elección en el
tratamiento del rabdomiosarcoma, particularmente en los pacientes menores de 20 años;
su efectividad es similar a la obtenida con radioterapia y su índice de respuesta depende
de la biología del tumor y de la presencia o no
de enfermedad a distancia.
Para definir el mejor tipo de esquema de
tratamiento, los pacientes se dividen según
sus características individuales: estadio, sitio,
tamaño, presencia de metástasis e histología,
y el tipo de quimioterapia depende de la
categoría de riesgo determinada. Para bajo
riesgo se utiliza la combinación de vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida. Se agrega
topotecan en riesgo intermedio e iridotecan en
los grupos considerados de alto riesgo (1).
Para tumores benignos, en general, no
está indicada la quimioterapia; sin embargo,
en algunos casos de compromiso de órganos
vitales, recidivas no contraladas o agresividad
extrema, no controlables con cirugía, la quimioterapia se emplea como último recurso.
Resistencia a la
quimioterapia y nuevos fármacos
Se dice que hay resistencia cuando la
quimioterapia sistémica no es efectiva frente
a un determinado tipo de tumor. Esta resistencia puede ser intrínseca, cuando un tipo
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específico de neoplasia no responde a un determinado esquema farmacológico, siendo el
mejor ejemplo el condrosarcoma, que es intrínsecamente resistente a la quimioterapia.
La otra forma de resistencia es la adquirida;
cuando un tumor que venía respondiendo bien
a un protocolo específico, deja de ser efectivo
y la enfermedad progresa después de un determinado número de dosis o de un período de
tiempo específico. Una variedad de alteraciones celulares puede resultar en resistencia a
los medicamentos, estas alteraciones pueden
ser en las vías metabólicas que modifican y
protegen a las células contra el efecto de los
fármacos, en la regulación genética del ciclo
y en el daño irreversible del ADN del núcleo
que modifica los patrones de transcripción y
reproducción celular.
Se ha estudiado uno de los aspectos de
resistencia a la quimioterapia en tumores del
sistema músculo-esquelético: la presencia
de la glicoproteína P, el producto del gen
multiresistencia a fármacos (MDR), que se
presenta con el uso de agentes quimioterapéuticos de diferentes clases. Esta proteína
parece ser la responsable de la disminución
en los niveles de fármaco en el interior de las
células tumorales, mediante un mecanismo
de transporte dependiente de ATP (de ahí
proviene el nombre de glicoproteína P porque
está directamente implicada en la permeabilidad celular) y es el motivo por el que algunos
cánceres no responden al tratamiento con quimioterapia (2).
Esto ha llevado al estudio de una gran
variedad de nuevos medicamentos con
mecanismos de acción diferentes a los
conocidos tradicionalmente como efectivos
agentes antitumorales. Estos fármacos están
en estudios fase II y III, y no se han desarrollado específicamente para tumores del
sistema músculo-esquelético, pero deberían
ser efectivos también en este tipo específico
de neoplasias. Los mecanismos de acción
estudiados son: inhibidores de la angiogénesis, inhibidores de la ciclin-quinasa, inhibido-
res de la metaloproteinasa, inhibidores de la
farnesil transferasa, taxanos y antimetabolitos.
La investigación que busca el desarrollo
de nuevas formas de quimioterapia está
cambiando su rumbo, el del daño celular
directo hacia el de la generación de anticuerpos o inmunizaciones dirigidas contra
péptidos formados por traslocaciones específicas conocidas, que en el sistema músculo-esquelético son muy específicas, como
en el caso del sarcoma de Ewing. La gran
desventaja en el avance de las investigaciones está dada por el limitado número de casos,
la variedad de patologías y el conocimiento
limitado de la biología y el comportamiento de
los subtipos de estos tumores (6).
CUÁNDO RADIOTERAPIA
La radioterapia está indicada en una
gran variedad de tumores del sistema
musculo-esquelético, siendo especialmente útil como tratamiento adyuvante de los
sarcomas de tejidos blandos. A diferencia
de la quimioterapia, la radioterapia es de
uso local y centra su efectividad en un
campo de acción limitado. La forma más
utilizada de radiación es la generada por un
acelerador lineal que utiliza energía fotónica
de alta frecuencia, que es modificable de
acuerdo con la profundidad que se requiere
para atacar el tejido afectado por el tumor.
Otras formas de radiación utilizadas son los
rayos gamma, las radiaciones ionizantes de
partículas pesadas emanadas de protones,
neutrones y electrones, y las utilizadas para
dispositivos de braquiterapia. La selección
del tipo de radiación indicada, depende de
cada paciente y de la naturaleza del tumor
que lo afecte (3).
El mecanismo de acción de la muerte
celular por radiación se produce por la oxigenación de moléculas de agua dentro de
la célula. Los radicales libres resultantes de
esta interacción afectan el ADN, produciendo
ruptura de las cadenas, que al no repararse
en forma adecuada llevan a la muerte celular.
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Por lo anterior, la eficacia de la radioterapia depende de varios factores: los tumores
bien oxigenados son más radiosensibles que
los tumores hipóxicos; por ejemplo, el rabdomiosarcoma es mucho más sensible a la
radiación que el osteosarcoma (3).
La dosis de radiación se mide en grays
(Gy), y equivale a la dosis absorbida (1Gy=1 J/
kg). La radioterapia se prescribe en pequeñas
dosis fraccionadas, divididas en varios días,
usualmente durante un mes. Este fraccionamiento es importante porque permite atacar
el tumor con una dosis grande de radiación,
sin exceder la tolerancia de los tejidos circundantes sanos. El fraccionamiento más común
utiliza dosis de 180 a 200 Gy, administradas
diariamente, cinco días a la semana (3).
RADIOTERAPIA EN
SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS
El grado de malignidad es el principal
factor pronóstico de los tumores de tejidos
blandos, pero el tamaño y la localización
también juegan un papel determinante para
predecir la evolución de un paciente con
diagnóstico de sarcoma de tejidos blandos.
La radioterapia utilizada para el control
local de un sarcoma de alto grado considerado inoperable, es efectiva en un 25% de
los casos. Para el rabdomiosarcoma y el
sarcoma de Ewing de tejidos blandos este
porcentaje es muchísimo mayor, acercándose a un 70% en el primer caso y a un 55%
en el segundo. Utilizada como adyuvante
de cirugía, la radioterapia ha mostrado una
disminución significativa de recidiva local,
aumento de sobrevida y mejoría de la calidad
de vida, al permitir el salvamento de extremidades de pacientes con sarcomas de alto y
bajo grado de malignidad (3).
El uso de radiación para el tratamiento
de sarcomas de bajo grado de malignidad
es controvertido, ya que la mayoría de los
reportes indican que la cirugía con márgenes
adecuados es suficiente para garantizar un
buen resultado; sin embargo, se recomienda
502
el uso de radioterapia cuando los márgenes
están comprometidos o con un tumor de más
de 5 cm y cuando se presente recidiva local
después de cirugía.
SARCOMAS ÓSEOS
El papel de la radioterapia en el tratamiento de sarcomas óseos es mucho más limitado
que para sarcomas de tejidos blandos. El osteosarcoma es relativamente radio-resistente y por esta razón la radioterapia no hace
parte del tratamiento convencional de este
tipo de tumor; pero en algunos casos y a
dosis muy altas ha mostrado ser efectiva; se
reserva para casos de enfermedad metástasica, compromiso de los márgenes del tumor
y para mejorar la calidad de vida de pacientes
con una corta expectativa de vida, siendo su
utilidad netamente paliativa (4).
A diferencia del osteosarcoma, el sarcoma
de Ewing responde muy bien al uso de radioterapia y por esta razón es el tratamiento de elección para el control local efectivo.
En estudios prospectivos, la radioterapia y
la cirugía han mostrado la misma efectividad
en términos de sobrevida, control local y no
evidencia de enfermedad a cinco años. En
la actualidad, los tratamientos se combinan
y, de acuerdo con varias instituciones, se
consideran en el tratamiento del Ewing, quimioterapia, radioterapia y cirugía.
Para el tratamiento de los condrosarcomas, la radioterapia ha demostrado ser útil en
tumores considerados irresecables, la gran
mayoría en pelvis y en casos de resecciones incompletas con márgenes comprometidas por el tumor. Otro tumor muy agresivo
y localizado en sitios de difícil abordaje, el
cordoma, es tratado con radiación, consiguiendo control local en un 70 a 80%, cuando
las dosis son adecuadas y se alcanza a
cubrir la totalidad del tumor. Estudios retrospectivos también han mostrado que la radioterapia adyuvante mejora el control local
cuando se compara con la cirugía como tratamiento único.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
USO DE RADIOTERAPIA
EN TUMORES BENIGNOS
En la literatura, varios reportes muestran
la efectividad de la radiación en el tratamiento de la sinovitis villonodular, el tumor de
células gigantes, algunos casos de quiste
óseo aneurismático y de los tumores desmoplásicos. El tratamiento de elección en estos
casos es la cirugía; sin embargo, por su agresividad y dificultad para el control local, la radioterapia debe tomarse en cuenta en casos
de compromiso extenso o como alternativa
adyuvante. Los riesgos deben ser tomados
en cuenta y siempre se debe pensar en la
posibilidad de malignización de los tejidos
irradiados (3).
EFECTOS SECUNDARIOS Y
COMPLICACIONES
Los efectos agudos se presentan habitualmente a la segunda semana y se incrementan con el paso de las sesiones. La mayoría
de los pacientes reportan fatiga, desarrollo de
eritema y descamación en el sitio irradiado.
La radiación disminuye el recuento celular
sanguíneo, cuando se comprometen tejidos
con alta cantidad de médula ósea, como en
el caso de la pelvis; los otros efectos secun-
darios dependen de los órganos involucrados
dentro del campo irradiado. Las complicaciones a largo plazo pueden ser severas y debilitantes, y dependen del sitio, la dosis y la
técnica utilizada, por esta razón la prescripción de este tratamiento debe ser responsable
y se debe utilizar sólo en aquellos casos que
esté plenamente justificada. Meses o años
después de ser sometidos a irradiación los
pacientes pueden presentar fibrosis muscular;
altas dosis de radioterapia pueden producir
debilidad ósea por necrosis y fracturas patológicas inmanejables, así como artrosis
severas de las articulaciones próximas al sitio
sometido a tratamiento. El edema distal al sitio
irradiado es frecuente y, en algunos casos,
muy doloroso (3). La más temible de las complicaciones, aunque poco frecuente, es la
generación de sarcomas posirradiación, que
debe ser mencionada en el consentimiento del
paciente; típicamente se presenta después de
20 años del tratamiento y es más frecuente en
niños. Estudios recientes muestran que para
todos los tumores manejados con radioterapia en la niñez, el riesgo es menos del 1% de
presentar un sarcoma posirradiación, pero en
pacientes manejados para sarcoma de Ewing
este riesgo alcanza el 5,4% (1).
BIBLIOGRAFÍA
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503
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
504
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Criterios para Tomar una Biopsia Osea
Gilbert Berardo Sotomayor Alvear M.D.
Especialista en Traumatología y Ortopedia. Subespecialidad en Oncología Ortopédica. Hospital
Santa Casa de Misericordia. Sao Paulo. Brasil.
INTRODUCCIÓN
El procedimiento diagnóstico más fiable
para los tumores musculo esqueléticos es la
biopsia. Sin embargo, no todas las lesiones
músculo esqueléticas, necesitan tratamiento
o una biopsia.
Su práctica, está orientada en aquellos
casos en que se necesita un diagnóstico
definitivo y únicamente luego de estudios
clínicos radiológicos suficientes. Debe ser
realizada por personal entrenado y con
formación oncológica suficiente.
En nuestra región, son pocos los países
que cuentan con infraestructura adecuada
para el manejo de este tipo de lesiones.
En 1982 Mankin et al, reportaron complicaciones asociadas con la biopsia de
lesiones músculo esqueléticas. En su estudio
mostró que el 18.2% fueron errores mayores
en el diagnóstico, mientras que el 10.3% la
muestra no fue representativa por errores en
la toma de la biopsia. El porcentaje de amputaciones innecesarias fue del 4.5%.
Estas complicaciones ocurren 3 a 5 veces
más frecuentemente cuando las realiza
personal no entrenado. Se recomienda
que este tipo de pacientes sean referidos
a centros especializados en tumor, ya que
la manipulación no consciente de estas
lesiones puede alterar su conducta con
riesgos en muchas ocasiones fatales.
GENERALIDADES
La base fundamental del tratamiento
de los pacientes con lesiones óseas o de
505
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
partes blandas, es la obtención de muestras
tisulares adecuadas para realizar un diagnóstico histopatológico correcto.
Una biopsia es indicada cuando existe
actividad biológica de una masa. Debido a
que muchas lesiones musculo esqueléticas
son procesos inactivos, muchas de ellas no
requieren biopsia ni tratamiento.
La planificación de una Biopsia apropiada
es tan importante como la planificación de
la cirugía definitiva y sólo debe efectuarse
después de haber realizado un estudio
clínico y de imágenes inicial.
Las posibilidades de que el diagnóstico
sea inexacto resultan preocupantes y pueden
obedecer a un fallo al tomar la muestra, a
una preparación inadecuada del tejido o a un
error de interpretación.
Para planificar una biopsia es necesario
establecer un diagnóstico diferencial que se
basa en los antecedentes del paciente, la exploración física, laboratorio y los estudios por
imágenes adecuados.
La biopsia correcta de la lesión ósea o
de partes blandas, debe ser realizada con el
mínimo de violación de los tejidos normales,
de tal manera, que permita la posterior
resección de su trayecto sin comprometer los
resultados posteriores de la cirugía.
TIPOS DE BIOPSIA OSEA
Abierta: Incisional: Se obtiene una pequeña
muestra de la lesión.
Escisional: Se extirpa toda la lesión, con
márgenes determinados.
Cerrada: Trocar, aguja, PAAF
Fig 1. Planificación. Imágenes, selección de
abordaje pensando en cirugía definitiva Biopsia
con aguja Jamshidi guiada por fluoroscopía.
Sotomayor G. 2010
Todas las biopsias comportan un riesgo
extremo para los pacientes y pueden llegar
a poner en peligro su vida, por lo tanto, este
procedimiento debe planearse con cuidado y
practicarse de manera correcta para facilitar
los cuidados y el tratamiento del paciente,
reduciendo al mínimo los riesgos.
La biopsia que no se planifica o se
ejecuta de manera incorrecta puede afectar
a la exactitud diagnóstica y retrasar el tratamiento definitivo.
506
Históricamente la biopsia incisional ha
sido considerada el procedimiento con mayor
precisión y confiabilidad, sin embargo, actualmente con los métodos de diagnósticos
por imágenes y con los avances en anatomía
patológica la biopsia percutánea ha ganado su
espacio, con una precisión de hasta el 90%.
Generalmente se realiza en forma ambulatoria.
INDICACIONES
Patología Tumoral: Tumores óseos
primarios
benignos-malignos,
tumores
óseos secundarios (metástasis óseas),
lesiones pseudotumorales, fracturas patológicas, lesiones tumorales de partes blandas.
Patología
Infecciosa:
(Infecciones
agudas, subagudas y crónicas) osteomielitis, tuberculosis, abscesos.
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Patología Metabólica: Artritis, sinovitis
(condromatosis), lesiones de médula ósea.
Otras: (Necrosis avascular, miopatías, etc.)
• Acompañar una adecuada historia
clínica y el material radiográfico correspondiente.
COMPLICACIONES
Errores de muestreo, lesión de estructuras neurovasculares, diseminación, contaminación, hematoma, dolor residual, infección,
otras.
CRITERIOS
• Debe ser obtenida de la lesión en
estudio.
• Realizada con apoyo de fluoroscopía o
radiología convencional, TAC, otras.
• De preferencia debe ser realizada en un
centro de especialidad oncológica y por
personal entrenado.
• Incluir tejido sano, tejido patológico y el
tejido que los intermedia.
• Tomar la zona más representativa
(claramente tumoral, captación de
isótopo)
• Tamaño y cantidad adecuados. Mínimo
2 muestras.
• Rechazar: zonas necróticas, quísticas o
hemorrágicas.
• En lo posible
íntegros.
obtener
fragmentos
• Enviar en frascos sellados y debidamente rotulados.
Fig 2. Tumor de células gigantes del
radio distal. Sotomayor G. 2010.
CLASIFICACION DE LAS
LESIONES OSEAS (OMS)
Tumores formadores de tejido óseo
Tumores formadores de tejido cartilaginoso
Tumores de células gigantes
Tumores de médula ósea
Tumores vasculares
• Fijar en solución de Formalina al 10%.
(cantidad proporcional al tamaño de la
muestra).
Tumores de tejido conectivo
• Enviar a un anatomopatólogo con experiencia en el manejo de patología
tumoral músculo-esquelética.
Lesiones pseudotumorales
Tumores metastásicos
Otros tumores
507
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Tabla. 3
Tabla. 1
Tabla.4
Tabla. 2
508
Tabla. 5
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Tabla. 6
BIBLIOGRAFÍA
1. Bruce T, Rougraff, Aboulafia A, Sybil J, MD. Biopsy of Soft Tissue masses. Evidence-based
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509
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
510
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Tumores Malignos Óseos
Luis Carlos Gómez Mier, M.D.*
Ortopedista oncólogo
Instituto Nacional de Cancerología
Bogotá - Colombia
INTRODUCCIÓN
Hace referencia a neoplasias que se
originan de manera primaria en el hueso; los
tumores malignosóseos son poco frecuentes,
esto hace que casi nunca se incluyan en los
diagnósticos por dolor articular, y corresponden a menos del 6% de todos los tumores
malignos en niños. En el 2008, en Estados
Unidos se presentaron 2.380 casos nuevos
de cáncer óseo y 1.470 muertes por esta
causa (NCI) (1).
En el Instituto Nacional de Cancerología (Bogotá, Colombia), en el año 2007 se
reportaron un total de 83 casos nuevos de
tumores óseos malignos (2).
El síntoma principal de un tumor maligno
óseo es el dolor insidioso que se presenta,
principalmente, en horas de la noche; no se
relaciona con la actividad física y es progresivo,
este tipo de dolor debe hacernos pensar en
diagnósticos menos comunes (3, 4).
La presencia de una masa e inflamación
son también señales comunes y, tardíamente pueden encontrarse síntomas constitucionales como pérdida de peso. La fractura
patológica puede ser el primer síntoma en
cerca del 15% de los casos; en niños y adolescentes con esta presentación no se debe
realizar un tratamiento definitivo hasta no
tener un diagnóstico concreto de patología.
Otros, como la fiebre con dolor óseo se
pueden presentar en el sarcoma de Ewing,
confundiéndose con la osteomielitis (3, 4).
Osteosarcoma
Este tumor se caracteriza por la presencia
de células malignas óseas que producen
osteoide; se presenta más frecuentemente
en la segunda década de la vida, aunque
puede presentarse un segundo pico en la
edad adulta, relacionado con causas secundarias como irradiación o enfermedad de
Paget (3, 4, 5).
511
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Por exámenes de radiología la lesión se
localiza en la metafisis de los huesos largos,
principalmente alrededor de la rodilla,
con grados variables de lesiones líticas y
blásticas, y con diferentes tipos de reacción
perióstica como el conocido triángulo de
Codman (3, 4, 5). Dependiendo de las características patológicas, se puede clasificar en
convencional, teleangiectásico, de células
redondas, central de bajo grado, parostal,
periosteal y de alto grado de superficie (6, 7).
El tratamiento incluye quimioterapia
preoperatoria o neoadyuvante durante
dos o tres meses, seguidos de cirugía del
tumor primario, que puede ir desde una
amputación, plastia rotacional o diferentes
técnicas de salvamento de extremidad,
resección de las metástasis pulmonares
cuando existen y quimioterapia posoperatoria (4, 5, 6).
los 20 años (3, 4). Es un tumor infrecuente,
corresponde al 6 a 8% de todos los tumores
malignos óseos (7). Radiológicamente se
localiza en la diáfisis de los huesos largos,
aunque cualquier hueso puede estar comprometido. Se puede observar destrucción
ósea, formación y reacción perióstica con
lesiones típicas como en “bulbo de cebolla”
(3, 4). Entre las características patológicas
se encuentran diferentes grados de diferenciación y se debe complementar el diagnóstico con estudios de genética convencional y
de biología molecular.
Figura 2. Sarcoma de Ewing. Se observa el
compromiso diafisiario con irregularidad de las
corticales.
El tratamiento se inicia con quimioterapia neoadyuvante, seguido de control del
tumor primario con cirugía de amputación o
salvamento de extremidad, o radioterapia y
quimioterapia posoperatoria.
Figura 1. Imagen clásica de un osteosarcoma
de fémur distal.
Sarcoma de Ewing
Es un tumor compuesto por células
pequeñas y redondas; se presenta a edades
menores que el osteosarcoma, entre los 5 y
512
Condrosarcoma
El condrosarcoma es un tumor compuesto
por matriz de células cartilaginosas malignas
que infiltran el hueso; a diferencia de los dos
anteriores, el grupo etáreo de presentación
es pacientes adultos o mayores. Se puede
clasificar en primario, que nace sobre hueso
sano y, secundario, que nace sobre una
lesión benigna precursora (7).
Se localiza de manera ordinaria en
huesos planos axiales, como la pelvis o
escápula, aunque también en la metáfisis
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
de los huesos largos. Radiológicamente se observan áreas de calcificación que
producen erosión en el interior del hueso,
o presencia de masas con calcificaciones
satélites con extensión a tejido blando, que
semejan palomitas de maíz (3, 7). Dependiendo de las características patológicas se
puede determinar una graduación que va de
I a III y que tiene implicaciones pronósticas.
También se puede clasificar en: desdiferenciado, mesenquimal y de células claras (7).
valoración de la extensión a tejidos blandos,
su relación con estructuras neurovasculares, el compromiso endomedular, y además
revela la presencia de una lesión saltarina,
es decir, separada del tumor por hueso
sano, lo cual es indispensable para el planeamiento quirúrgico y para decidir entre la
amputación o cualquier tipo de salvamento
de la extremidad.
Figura 3. Condrosarcoma de la pelvis. Se pueden
observar calcificaciones de la matriz. La
tomografía muestra la extensión del tumor en la
pelvis.
Figura 4. A la izquierda se observa la utilidad de la
RNM para medir la extensión del tumor intramedular. A la derecha la extensión a los tejidos blandos.
El eje fundamental del tratamiento para
el condrosarcoma es el manejo quirúrgico
con adecuados márgenes; este tumor es
resistente a la quimioterapia y a la radioterapia.
La tomografía es útil en tumores localizados en pelvis o cintura escapular y puede
servir de guía para la realización de biopsias.
La tomografía de tórax evalúa la presencia
de lesiones metastásicas al pulmón de
manera precoz, que son la causa principal
de fallecimiento en estos pacientes.
OTROS TUMORES MALIGNOS
El mieloma múltiple es el tumor primario
maligno más frecuente en la sexta década
de la vida, y es de diagnóstico diferencial
obligado de la enfermedad metastásica
ósea. Entre otros tumores malignos óseos
infrecuentes tenemos fibrosarcoma, fibrohistiocitoma maligno, linfoma, tumor de
células gigantes maligno, angiosarcoma,
leiomiosarcoma, liposarcoma, neurilemoma,
adamantinoma e histiocitosis. La aproximación inicial debe realizarse con una radiografía de buena calidad, que en la mayoría
de los casos sugiere el tipo de diagnóstico y
da las pautas para manejar la enfermedad.
La resonancia magnética es útil en la
Figura 5. TAC de pelvis que muestra compromiso
del iliaco por osteosarcoma.
513
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
especial y la aproximación clínica y terapéutica debe ser precisa, todo esto para buscar
preservar no sólo la vida, sino la funcionalidad de la extremidad.
Figura 6. TAC de tórax con nódulo metastático
periférico.
La gammagrafía ósea en tumores
primarios generalmente muestra una hipercaptación única en el hueso comprometido, pero puede demostrar la presencia de
lesiones sincrónicas o metastásicas que son
infrecuentes en tumores primarios.
Los tumores óseos tienen tamaños,
hallazgos imagenológicos y patológicos
diversos. Esta diversidad hace crítico un
diagnóstico adecuado; para lograrlo, las
imágenes deben ser de buena calidad,
el patólogo debe tener un entrenamiento
Figura 7: Gammagrafía ósea que muestra
la hipercaptación que compromete el fémur
derecho en toda su extensión.
BIBLIOGRAFÍA
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514
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Principios Quirúrgicos en Oncología Ortopédica
* Luis Felipe Moreno Hoyos M.D. * * Salvador Octavio Ramírez Valdivia M.D.
* Jefe del Módulo Tumores Óseos -Centro de Cirugía Ortopédica de Alta Especialidad. Hospital
Ángeles Mocel, IAP.
**Adscrito del Módulo Tumores Óseos -Centro de Cirugía Ortopédica de Alta Especialidad. Hospital
Ángeles Mocel, IAP
No existe conflicto de interés al momento de escribir este artículo, expresan que no se cuenta con
ningún apoyo de cualquier índole de la industria farmacéutica o laboratorios relacionados con el
uso de recursos quirurgicos.
INTRODUCCIÓN
Los tumores del Sistema Musculesqueleticos pocas veces se consideran el diagnósticos diferencial inicial, ocupan el 1%
de todos los tumores ,por lo que es grande
su desconocimiento entre la población
medica general, condicionando que por
un diagnósticos tardío , la sobrevida sea
inversamente proporcional al estadio de
la enfermedad. Ante la duda se deben de
hacer las siguientes preguntas: ¿El paciente
tiene o no tumor? ; ¿Es maligno o benigno?,
¿Es posible tratarlo en un medio general o
requiere que sea enviado a un centro especializado? Figura 1.
HISTORIA
En Latinoamérica las afecciones oncológicas y su tratamiento endoprotésico ya era
conocido por la cultura Inca. En siglo XIX
Alvernethy determinó que un sarcoma es
una afección de consistencia firme y carnosa
mesenquimatosa, o de tejido conectivo. En
Figura 1. Lesion Tumoral de aspecto cartilaginoso que destruye completamente la escapula, lo le
confiere la característica de ser un lesion maligna
de bajo grado IB ( condrosarcoma grado II)
515
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
1883 Samuel W. Gross cirujano patólogo del
Jefferson Medical Collage de Philadelphia
identifico los sarcomas como tumores de las
extremidades con invasión local, metástasis
a los pulmones y ocasionalmente al sistema
linfático o al hígado. En 1928 Limberg publicó
un artículo sobre las ablaciones interescapulo torácica para el tratamiento de los
cánceres de la articulación del hombro. Sin
embargo hasta antes de 1970 el tratamiento de los tumores óseos era exclusivamente quirúrgico, realizando procedimientos de
cirugía radical con una sobrevida del 20% a
5 años. Con los tratamientos de quimioterapia neo adyuvante esta curva se ha invertido
logrando una sobrevida del 75 al 80%
Figura. 2 en nuestro medio ( América Latina)
, y es por esta respuesta que se logra la cito
reducción de la lesión tumoral lo que hace
posible los procedimientos de cirugía conservadora y una sobrevida similar a la lograda
por los procedimientos radicales, con la
ventaja de la conservación de la extremidades y una mejor calidad de vida.
Figura 2. Sin respuesta a la quimioterapia solo
queda la alternativa de cirugía radical.
CONSIDERACIONES GENERALES
Un ortopedista consulta 1.5 tumores al
año (poca experiencia), ocupa el segundo
516
lugar como causa de muerte, 60%de los
tumores óseos son benignos, osteocondroma el más frecuente.
El osteosarcoma es el más frecuente de
los malignos y las lesiones metastásicos
son aún más frecuentes que los primarios.
La alteración del medio ambiente por la
afectación de la capa de ozono y los
alimentos transgénicos pueden condicionar
lesiones más agresivas como los sarcomas
de Células Gigantes, los hombres son más
afectados que las mujeres en proporción
dos a uno, el comportamiento biológico de
cada tumor es diferente.
En los tumores malignos de bajo grado
bien diferenciados grado I. Los tumores
crecen al doble en 90 días por lo que solo
tienen como alternativa de tratamiento un
procedimiento quirúrgico adecuado lo que
requiere un cirujano con conocimiento de
estas entidades y experiencia en su manejo.
Serie de Figuras 3. Las lesiones malignas
agresivas crecen al doble de su tamaño en 28
días aproximadamente, metastátizan rápido
principalmente a los pulmones y en el 10%
existen micro metastasis al momento del
diagnóstico, lo cual determina el pronóstico
y tratamiento. En los niños por su capacidad
de crecimiento las lesiones malignas son
más agresivas, Serie de Figuras 4 por lo
que el desconocimiento de estas entidades
condiciona errores importantes como la
invalidez y la muerte, por lo que se requiere
un para su manejo un equipo multidisciplinario (radiólogo, patólogo, cirujano).
EVALUACIÓN
La evaluación de un paciente con
problemas tumorales óseos, plantea varias
interrogantes entre ellas , que puede ser
precedido de un traumatismo el descubrimiento de una lesión tumoral, atribuyéndole en muchos casos este suceso como el
origen del problema , por lo que en todo
paciente que haya sufrido un traumatismo ,
principalmente en la articulación de la rodilla
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Serie de Figuras 3.
A. Lesion Extracompartimental de tipo cartilaginoso del fémur derecho
B. Se aprecia , la importante vascularidad y la agresividad de la lesión
C. Se practicó un procedimiento de cirugía amplia con resección de los dos tercios proximales del
fémur, como se nota la zona central cartilaginosa y la agresividad de la lesión por la invasión a los
tejidos blandos.
D. La reconstrucción se efectuó con una protesis tumoral, modular que incluye la cadera y la porción
proximal del fémur.
E. Aspecto clínico del paciente 5 años después, con marcha independiente y sin datos de metástasis.
Serie de Figuras 4. A. Niño de 6 años con una
lesión maligna entercio distal del fémur que
evolucionó sin tratamiento 5 meses. Aspectos de
la deformidad en el sitio de la lesión. B. En la
con más de 15 días de evolución y persistencia de síntomas, sitio de localización del
70% de los tumores benignos y malignos
se requiere un estudio integral, donde la
historia clínica ocupa el papel principal,
complementada por radiografías simples
en proyecciones, anteroposterior ,lateral y
en ocasiones oblicuas, que nos permiten la
sospecha de lesión tumoral complementa-
das por estudios de laboratorio intencionados, como el fosfatasa alcalina en el osteosarcoma, siendo factible tener una certeza
diagnóstica de un 90%. En la clínica son
importantes las siguientes consideraciones
¿hubo infección reciente?; ¿fiebre?, antecedentes importantes familiares como el
Síndrome de Li Fraumeni o exóstosis osteocartilaginosas múltiples de origen heredofamiliar; pérdida de peso no atribuible a
dieta, edad, niño, adolescente, adulto, joven
o mayor, sexo, femenino o masculino. Ver
tabla No. 1 Tiempo de evolución, semanas,
meses, años, presentación, hallazgo, súbita,
progresiva, tipo de lesión, ósea o de partes
blandas Figura No.5 Localización en el
tronco o las extremidades Figura No.6,
recimiento rápido, lento; Dolor (ninguno,
leve, moderado, severo) Características si la
tumoración es blanda o dura, dimensiones
mayor o menor de cinco centímetros, fija
o móvil, alteraciones de la piel, red venosa
colateral, fractura en tejido patológico. Radiografías Simples, proyecciones anteroposterior , lateral y/o oblicuas(1), para
valorar el hueso afectado, la topografía,
epífisis, metáfisis, diáfisis; Tipo de lesion ,
517
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Tabla 1. Lesiones óseas maliganas mas frecuentes en relación a la edad.
Figura 5. A. Microcalcificaciones en la diáfisis distal del fémur
,sugestivas de una lesion cartilaginosa. B aumento de volumen y
densidad de los tejidos de la región
posterior de la pierna.
Figura 6. A. Deformidad en el hemitorax derecho por una lesión tumoral benigna osteocondroma
B. Tumoración Maligna del tercio proximal del húmero derecho, nótese la alteración cutánea por la
compresión intrínseca del tumor ( osteosarcoma).
518
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
blástica, lítica, mixta; localización central o
excéntrica. Cortical ósea rota o integra; canal
medular libre o afectado; patrón destructivo,
geográfico, apolillado, premiativo Figura No.7
Reacción perióstica, triangulo de Codman,
estratificada, capas de cebolla o rayos de sol.
Figura No.8
En los estudios de Tomografía Axial
Computada valoramos la afección com-
partimental la densidad, las metástasis
pulmonares Figura No.9 La localización
exacta de la extensión articular, cortical. La
Resonancia Magnética permite determinar
la extensión tumoral intra y extraósea y
la relación con estructuras neurovasculares, los tumores de partes blandas, se
determinan mejor con la aplicación de
Gadolinio. El Gamagrama ósea determina si
la lesión única o múltiple, su afección intra
Figura No.7. Tipos
de lesiones. A Lesion
geográfica corresponde
a un fibroma benigno.
B. lesion de orden
permeativa con reacción
perióstica característica
del sarcoma Osteogenico.
C. Leison apolillada de
Metástasis.
Figura No.8 . Tipos de
reacción perióstica en
lesiones malignas, Ay C
Osteosarcoma ( trinagulo
de Codman y rayos de
sol) . B sarcoma de Ewing
(capas de cebolla).
Figura 9. Tomografia Axial
Compuatada. Ay B lesion
extracompartimental
maligna ostesarcoma. C
Metastasis de osteosarcoma en el pulmón derecho.
519
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
óseo para márgenes quirúrgicos, y el pronósticos en relación a las metástasis con
Tecnecio. El uso de MIBI es más efectivo
para determinar una lesion tumoral maligna.
Figura No.10 La arteriografía actualmente
es útil para determinar la vascularidad de
la lesión. Figura No.11. La afectación de las
estructuras vasculares o no, por la lesión y
la posibilidad de una cirugía conservadora
con embolización selectiva pre operatoria
de la lesión en las muy vascularizadas como
el tumor de células gigantes, el quiste óseo
aneurismático y sarcoma osteogénico telagiectasico (2).
Figura No.11. Notese la vascularidad de la lesión
y el rechazo de las estructuras vasculares.
La Resonancia en tercera dimensión, la
Angiografía de sustracción digital, la Angiotomografia, Figura No.12 y angioresonacia son útiles para determinar la factibilidad de un procedimiento conservador de la
extremidad.
La tomografía por emisión de positrones
mediante el intercambio metabólico de la
glucosa, permite una mayor exactitud en
la valoración de la lesión primaria y/o de
metástasis con fines pronósticos. Figura
No.13
Los estudios de laboratorio Biometría
hemática completa, Velocidad de sedimenFigura 12. Angiotomografia características destructivas del tercio proximal del húmero y las estructuras vasculares libres.
Figura No.10. Gamagrama Oseo con MIBI
muestra los diferentes sitios de afectación ósea
por osteosarcoma.
520
tación Globular, química Sanguínea Examen
General de Orina, Química ósea, fosfatasa
alcalina ósea como marcador del osteosarcoma, deshidrogenasa láctica en el diagnósticos de Sarcoma de Ewing, catecolaminas
urinarias para descartar neuroblastoma en
niños menores de 5 años, proteínas totales,
electroforesis de proteínas, proteínas de
Bence Jones en Orina de 24 horas cuando
se sospeche una lesión mielo proliferativa(3).
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 13. El método de sustracción permite determinar la no afectación de las estructuras vasculares
figuras B y C, como parecía ser en la imagen inicial figura A. cortesía Dr. Morfin Padilla Armando.
Figura 14. Dos ejemplos de
incisiones incorrectas fuera del
surco deltopectoral
LA BIOPSIA
Es la llave fundamental en el diagnóstico
de los tumores musculo esquelética, es un
procedimiento diagnóstico final, no un atajo
para los diagnósticos (4) La biopsia es crucial,
si no el más crucial de los procedimientos en
el diagnósticos de los tumores del sistema
Musculesqueleticos. Se requiere del conocimiento de la patología tumoral ósea para su
adecuado diagnóstico y tratamiento .Sin una
apropiada planeación o ejecución la Biopsia
frecuentemente conlleva a efectos adversos
en cuanto a pronósticos y opciones de tratamiento (5), solo aparentemente la Biopsia
es un procedimiento sencillo, su indicación
y ejecución requieren de un conocimiento,
clínico radiográfico e histopatológicos, de los
tumores del sistema musculo esqueléticos y
de su tratamiento (6).
PRINCIPALES COMPLICACIONES
DE LA BIOPSIA
Sitios inadecuados, Incisiones múltiples,
material insuficiente, infección, Punciones
múltiples, diagnósticos clínicos erróneos,
extrusión tumoral, diagnósticos histológicos
erróneos. Figura 14, 15. Condrosarcoma
por encondromas, Osteosarcoma telagiectasico por quiste óseo aneurismático; Osteosarcoma Condroblástico por Condroblastoma, Sarcoma Sinovial por Quiste Sinovial.
521
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 15. Proceso infeccioso en rodilla , contraindica un procedimiento de cirugía oncológica.
Figura 16. La venta oval es la indicada
para la toma de biopsia , se contraindica las ventanas amplias con ángulos
rectos que generan fracturas.
Figura 17. Los hematomas son un peligro potencial de diseminación de la lesión a otros sitios diferentes, pueden contraindicar una cirugía de conservación.
La “Patología No es Huérfana” Dr. Jesús
Cavazos Gómez.
Principales tipos de biopsias, por
aspiración, con aguja. Biopsias por aguja,
fina o de trucut Ventanas óseas en forma
oval. Figura No. 16 suturas , drenajes;
hemostasia inadecuada, hematomas Figura
No.17. Cuadro No 2
522
Figura 15. Para algún patólogo con poca experiencia el material obtenido por Trucut puede ser
insuficiente.
Conclusión: La Biopsia tiene un potencial
pronóstico y consecuencias terapéuticas por
lo que debe de ser efectuada por el cirujano
quien planea llevar acabo el tratamiento
definitivo del paciente. La Biopsia es un procedimiento invasivo(7) y su ejecución debe
de ser bien meditada, es el procedimiento más importante en cirugía de tumores
musculo esquelético, No es para principian-
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Tabla 2. Estrategia Diagnóstica para la evaluación clínica radiológica de los tumores óseos.
tes. (Los autores). Una biopsia Inadecuada
Contraindica un procedimiento de rescate
de extremidades
B. Malignos:
• Osteosarcoma
• Osteosarcoma Yuxtacortical
CLASIFICACIÓN USADA (LAS HISTÓRICAMENTE USADAS Y LA PREFERIDA POR
EL AUTOR, DANDO LAS RAZONES DE POR
QUÉ Y CÓMO LAS UTILIZA).
2. Tumores Formadores De Cartílago:
La clasificación de Organización Mundial
de Salud (OMS)(8) ,cuyas características son
primordialmente histológicas, es útil para
llevar una secuencia del tipo de lesiones que
pueden presentarse en los padecimientos
del sistema musculo esquelético (9).
Clasificación de la OMS.
1. Tumores Formadores De Tejido Óseo:
A. Benignos:
• Osteoma
• Osteoma Osteoide
• Osteoblastoma
A. Benignos:
• Condroma
• Osteocondroma
• Condroblastoma
• Fibroma Condromixoide
B. Malignos:
• Condrosarcoma
• Condrosarcoma Yuxtacortical
• Condrosarcoma Mesenquimal
3. Tumores A Células Gigantes
4. Tumores Formadores De Médula Ósea:
A. Sarcoma De Ewing
B. Reticulosarcoma Óseo
523
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
C. Linfosarcoma Óseo
D. Mieloma Múltiple
5. Tumores Vasculares:
A. Benignos:
• Hemangioma
• Linfangioma
• Tumor Glómico
B. Intermedios o Indeterminados:
• Hemangioendotelioma
• Hemangiopericitoma
C. Malignos:
• Angiosarcoma
6. Otros Tumores de Tejido Conjuntivo:
A. Benignos:
• Fibroma Desmoide
• Lipoma
En los años1976 y 1980 el grupo de Dr.
William F. Enneking (10) de la Universidad
de Florida establece las bases para los
diagnósticos y tratamiento de los tumores
del sistema musculo esqueléticos, factores
pronósticos y alternativas de tratamientos quirurgicos procedimientos de quimio
o radioterapia a fin de ampliar el universo
de manejo en estos pacientes Figura 18 la
Clasificación de Enneking está basada en
benignas y Malignas y en tres premisas
importantes; 1 Grado (agresividad de la
lesión); 2. Sitio (Afecta a los diferentes compartimientos desde la piel hasta el hueso
y las estructuras separadas por tabiques
desde la inserción superior a la inferior de
los músculos contenidos en estos compartimientos; 3. metástasis pulmonares, a otros
huesos o nódulos. De acuerdo con estos
tres parámetros se clasifican en lesiones
Benignas Cuadro 3.
B. Malignos:
• Fibrosarcoma
• Liposarcoma
• Mesenquimoma Maligno
• Sarcoma Indiferenciado
7. Otros Tumores:
A. Cordoma
B. Adamantinoma De Huesos Largos
C. Neurilenoma (Schanoma)
D. Neurofibroma
8. Tumores No Clasificados
9. Lesiones Seudotumorales:
A. Quiste Óseo Solitario
B. Quiste Óseo Aneurismático
C. Quiste Óseo Yuxtaarticular
D. Defecto Fibroso Cortical
E. Fibroma No Osificante
F. Granuloma Eosinófilo
G. Displasia Fibrosa
H. Miositis Osificante
I. Tumores Pardos Del Hiperparatiroidismo
J. Quiste Epidermoide Interóseo
524
Figura 18. Dr. William f. Enneking.
Lesión Benigna latente o inactiva,
histología Benigna G0, intracapsular T0, no
metástasis M0, son asintomáticas, el hallazgo
es incidental, condicionan raramente fractura
excepto por un traumatismo, masa palpable,
indolora, se mueve libremente, en las radiografías hay un anillos de esclerosis, que no
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Cuadro 3. Clasificación de las Lesiones Benignas W.F Enneking.
cambia de tamaño, regresión espontánea,
que puede condicionar una eventual cicatrización. Figura No. 19; Estadio 2, Lesiones
Benignas Activas, Figura No.20 histología
benigna G0, Intracapsular T0, no metástasis
M0. Clínica Síntomas Frecuentes: crecimiento progresivo, masa dolorosa, o fractura en
terreno patológico, asociada Radiográficamente se aprecia un anillo de esclerosis perilesional que se expande y distorsiona las
barreras de contención o fractura patológica.
Figura 20. Encondroma del quinto
metacarpiano derecho. Nótese las
calcificaciones punteadas en la
epífisis características de las lesiones
condroides, el contorno óseo se
aprecia distendido en el sitio de la
lesión.
TUMORES ÓSEOS
BENIGNOS AGRESIVOS
Estadio 3, son dolorosas, con crecimiento progresivo, aspecto Sarcomatoso Figura
No.21
Figuras 19. Fibroma No osificante
lesion benigna latente.
Díficil distinguir de un sarcoma de bajo
grado, comportamiento impredecible con
recurrencia alta, y posibilidad de metástasis
525
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 21. A.B,C,D, E Aspecto clínico y radiográfico de una lesión benigna agresiva. Tumor de Células
Gigantes.
Figura 22. Aspectos de
la agresividad del tumor
de células gigantes,
en la tomografía axial
computada del fémur distal
. B Metástasis pulmonar de
la misma lesion (Lesiones
Benignas Agresivas).
Figura 23. Evolución natural de un tumor de células gigantes y recurrencia después de un tratamiento
intracompartimental.
Figura No. 22 Radiografías: Lesiones
agresivas extracompartimentales afectan
la cortical, invaden tejidos blandos Figura
No.23
Tres entidades son los representantes
de esta clasificación Fibroma Condromixoide, Condroblastoma y Tumor de Células
Gigantes (11).
526
TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES
lesion Benigna agresiva tipo 3 de Enneking,
con células estromales fuso celulares y
células Gigantes multinucleadas (foto), la
edad frecuente es de 20 a 40 años (12), sexo
femenino igual a masculino, sitio metáfisis
y meta epífisis de los huesos largos , 70%
en la rodilla (13), y virtualmente cualquier
hueso(14).
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Patogénesis origen Fibrohistocitco, fusión
del estroma y para formar células gigantes,
y osteoclastos por lo que se denomina osteoclastoma, clínicamente impredecible. El
principal síntoma es el dolor, con una masa
tumoral, hipotrofia muscular, fractura en
terreno patológico. Tiene
posibilidad de
metástasis(15, 16, 17), en particular en los
tumores localizados en radio, huesos de
mano y pie 1-2%. (18, 19, 20)
Diagnóstico diferencial
quiste óseo aneurismático, osteosarcoma
telagiectasico, metástasis. (21,22)
TRATAMIENTO
Depende del estadio de la lesión, edad,
sitio, tamaño y expectativas del paciente
El uso de curetage fenol, calor, criocirugía
y cemento óseo es aceptado como un buen
tratamiento para esta entidad.
Estadio 1 (latente). Recurrencia mínima
con Cirugía intracompartimental, predomina
el componente fibroso
menor agresividad.
lo que le confiere
Estadio 2 (activas) Figura 24. 20% de recurrencia local con cirugía intracompartimental esta cifra puede elevarse hasta el 50%; se
requiere extender los margenes quirurgicos.
Estadio 3 (agresivo) Figura 25 70% de
recurrencia local con cirugía intracompartimental. En las lesiones con extensión a
tejidos blandos se requiere resección amplia
CONDROBLASTOMA
Definición: TCG calcificado, TCG Condromatoso epifisiario, predilección en núcleos
de osificación secundario, edad 10 a 20
años, presentación igual en ambos sexos,
sitio epífisis de huesos largos, humero
fémur, tibia proximal y astrágalo. Epífisis
45%, epífisis y metáfisis 55%, metáfisis
4%. (23,24). Histología Condroblástos,
células gigantes multinucleadas, calcificaciones locales. Figura 26 (25, 26, 27) Cuadro
Clínico Semeja alteración de la articulación
Figura 24.lesion Activa
estadio 2. Lesión Intracompartimental 50% de recurrencia.
Figura 25. Lesión Agresiva
estadio 3. Se aprecia
importante extensión
extra ósea con destrucción del sitio original. El
procedimiento de cirugía
amplia con resección
con márgenes libres de
enfermedad es el más
adecuado.
527
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
adyacente, derrame articular, dolor que cede
a los salicilatos, fractura patológico rara.
(28). Etapa 3 (minoría) derrame articular
activo, hipotrofia muscular y transformación
maligna rara puede dar metástasis (El de
la Dra. samanta). Radiografías Figura No.
27, 28 apariencia características, localización anatómica, peculiar en las epífisis con
micro calcificaciones, pocos diagnósticos
diferenciales, forma ovalada o redondeada
rodeada con un anillo de esclerosis que co
existe con un quiste óseo aneurismático.
Figura No. 29
Figura 26. Imagen característica del Condroblastoma presencia de células gigantes , calcificaciones locales y Condroblástos ( tela de gallinero).
Tratamiento.
Riesgo especial en el paciente esqueléticamente inmaduro, por deformidades por el
crecimiento, valorara observación más que
el tratamiento agresivo, la radioterapia es
reservada para pacientes con difícil acceso
Figura 27. Aspecto típico de la fisis del húmero izquierdo con una zona lítica y micro calcificaciones.
Figura 28. A. En el cuello del astrágalo se aprecia una lesión lítica , exéntrica ,psudotrabeculada con
micro calcificaciones sugestivas de cartílago , sitio frecuente de aparición del Condroblastoma. B.
Deformidad importante del tobillo y retropié derecho por la lesión subyacente .
528
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
quirúrgico, teniendo riesgo de sarcoma por
radiación.(29,30,31) El diagnóstico diferencias es Osteomielitis y granuloma eosinofilo
Figura No. FEGNOMASHIC.
Figura 29. Localización epifisiaria de la tibia
proximal sitio más común de localización del
Condroblastoma, las microcalcificaciones no son
perceptibles.
FIBROMA CONDROMIXOIDE
Definición tumor benignos compuesto
por cartílago mixoide (32, 33). Demografía
edad 10 a 30 años, sexo predomina el sexo
masculino, sitio metáfisis de huesos largos
principalmente tibia proximal. Figura No
30 y 31. (34, 35, 36). Historia Natural, crecimiento lento, contenido por hueso reactivo,
puede alcanzar gran tamaño, generalmente
etapa 2. (38, 39). Etapa 3 con extensión trans
epifisiaria ya tejidos blandos, mayor riesgo
de malignización, puede ser asintomático
hallazgo incidental en radiografías, dolor es
el síntoma más común con masa grande.
Figura 30. Imagen lítica
exéntrica con halo escleroso
perilesional que sigue el eje
mayor de la tibia, fribroma
condromixoide.
Figura 31. Fibroma condromixoide de paciente femenina
de 7 años, la lesion de la
fisis por el tumor, condiciona
deformidades angulares en
este caso en valgo, el tratamiento marginal y la aplicación
de injerto han logrado la
reparación del defecto óseo.
529
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Tratamiento
Etapa 2. Cirugía intracompartimental, recurrencia menos del 10%, Etapa 3 alta recurrencia, requiere cirugía amplia.
Diagnóstico Diferencial
Osteosarcoma telagiectasica, metástasis,
Quiste óseo aneurismático (40).
maligno productor de cartílago, los tumores
primarios corresponden al 80% y secundarios a benignos el 20%, afecta a los hombres
entre los 50 a 60 años, clínicamente esta
contenido por barreras naturales. por largo
tiempo de crecimiento lento, metastasis
regionales y pulmonares tardías, poco sintomático. Cuadro No. 5
Lesiones Líticas Diagnóstico Diferencial
Fibrosa Displasia
Encondromas, Granuloma Eosinofilo
Gigantes Células Tumor de
No osificante fibroma
Osteoblastoma
Mieloma, Metástasis
Aneurismático quiste óseo
Solitario quiste óseo
Hiperparatiroidismo
Infección
Condroblastoma
Tumores Malignos de Bajo grado
Clasificada como IA (lesiones extracompartimentales) y IB (lesiones extracompartimentales). Cuadro No. 4. El tumor más
característicos de esta serie es el condrosarcoma, (41) es el segundo tumor óseo
maligno más frecuente 10 a 20% es un tumor
Cuadro 4. Tumores Malignos
530
Cuadro No. 5 .Sintomatología del Condrosarcoma
Figura No. 32 . Deformidad del tercio distal del
muslo derecho con historia de crecimiento lento
y progresivo que permitió alcanzar el tamaño
que se muestra en esta imagen. Condrosarcoma
grado II.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Cuadro 6 y 7 . Estadística de 20 años en el
Hospital de Ortopedia del Instituto Mexicano
Social Magdalena de las Salinas. Cuadro 7 Estadística del Hospital Español en el mismo lapso.
Localizaciones frecuentes pelvis Cuadro
No. 6 y 7. 24 al 38%, fémur proximal 16
al 27, húmero proximal 9%, costillas 8%,
fémur distal, Figura No. 32 escapula, y tibia
proximal 6%., lesiones óseas pre existentes
10%, manos y pies 3%. Liechtenstein y
Jefe lo definieron en 1943. Sospechoso en
placas simples, extensión a diáfisis, con
zonas osteolisis extensas limitadas, cortical
erosionada con resorción endóstica, cortical
inflamada y calcificaciones en copos (42).
Figura 33. Características de lesión condroide
en tercio proximal del fémur izquierdo, con irregularidad en la cortical, zonas blanco azulosas
con aspecto de cera por la presencia de material
condroide ( Condrosarcoma grado I).
Anatomía Patológica
gran tamaño,
lobulado, contorno mal definido, blanco
nacarado o gris azulado., áreas mixoides y
osificación endomedular. Figura 33
Histología Grado I, relativamente hipercelular, moderada atipia celular 66%. Difícil
distinguir de los condromas, localización in-
531
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura No 34. Imágenes de los diferentes grados de Condrosarcoma , notese la diferencia edntre los
grados I hipocelular y III con numerosas atipias y nucleos hipercromaticos y mostruosos. A. Condrosarcoma grado I, B grado Intermedio II , C. Grado III.
tramedular en huesos largos. Grado II .más
celular, atipias más pronunciadas 31%,
Grado III (15 de 90). Poco comunes extrema
celularidad, núcleos bizarros grandes
pequeños focos fusiformes en la periferia
del lóbulo. Supervivencia Bajo grado 1 90%
5 años, grado II 50 a 70% en 5 años, grado
III, alto riesgo de metástasis, supervivencia
del 30 al 40% a 5 años. La diferencia entre
el IA y el IB es la característica de ser extracompartimental IIB. Figura No 34.
El Condroma, encondromas, Condroblastoma, encondromatosis múltiple Periféricos
osteocondroma solitario, ostecondromatosis
múltiples y condroma yuxtacortical pueden
degenerar a condrosarcomas secundarios.
Figura 35.
Figura 35. Transformación en un condroblastoma
a condrosarcoma despues de 40 años de observación.
Figura 36. A, B, C.
Nódulos tumorales subcutáneos lesión extracompartimental de largo
tiempo de evolución
532
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Factores pronósticos, tipo de cirugía,
márgenes, localización, Figura 36 peor
pronóstico en pelvis, Figura 37 fémur,
proximal, cintura escapular diáfisis femoral.
Recidiva local, volumen tumoral mayor de
100c.c. a euploidia del tumor en citometría
de flujo y edad avanzada. Las metástasis
dependen del grado histológico,(43) 3 a 4%
en grados incipientes y 20 a 33 en grados
avanzados, más frecuentes en la variedad
central, localizaciones pulmonar, ósea,
cerebral y ganglionar.
Cuadro No.8 Tratamiento quirúrgico del condrosarcoma
Figura 37. Lesión que afecta ambas fosas , mujer
de 48 años de un año de evolución, en la pelvis
pueden alcanzar gran tamaño antes de presentar
síntomas.
No responden al tratamiento neo, neo
adyuvantes de quimio o radioterapia.
Tratamiento
El único eficaz es una cirugía con
margenes adecuados y resección selectiva.
Tumoral amplia; en lesiones pélvicas la embolización arterial selectiva, la resección
conservadora
requiere
reconstrucción.
Amputación o Cirugía Radical en tumores
voluminosos que invaden al paquete neurovascular, infección sobre biopsias, recidivas,
intervenciones múltiples o tejido irradiado
(44,45). Cuadro No. 8
MALIGNOS DE ALTO GRADO
Clasificación II Enneking, histología
maligna de Alto grado G2, IA intracomparti-
Figura 38. Las características clínicas de crecimiento y deformidad en tiempo breve, son patognomónicas de una lesión tumoral maligna ( Osteosarcoma).
mental 10% IIA, Extracompartamenl 90% IIB
da metástasis tempranas, 15% las tiene al
momento del diagnósticos. La sintomatología mas importante es el dolor progresivo
e intenso, crecimiento tumoral, manifestado
por aumento de volumen en el sitio afecto,
alteraciones cutáneas que pueden ir desde
la distensión de la piel hasta una intensa
red venosa colateral, incapacidad funcional
para los arcos de movilidad de la extremidad
afecta en los tumores grandes , fractura en
terreno patológico, ataque al estado general,
perdida de peso en estadios avanzados y
muerte. Figura No. 38
533
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
conservadora. El objetivo es dar prioridad
al procedimiento oncológico, preservar la
función de la extremidad usando diversos
métodos de reconstrucción dentro de las
preferencias, alcance y disponibilidad del
cirujano. Los factores pronósticos son el
tamaño, el sitio, las metástasis al diagnóstico, respuesta a la quimioterapia y el control
quirúrgico.
Figura 39. Imagen Histológica de Osteosarcoma, la presencia de osteoide tumoral y las atipias
celulares son características.
Metastasis óseas Lesión III de Enneking A
o B; son las lesiones malignas más comunes
del esqueleto, 25 veces más frecuentes que
los tumores primarios (2-65 de la plática
metastasis óseas) el esqueleto es el tercer
sitio de aparición de metástasis después del
pulmón e hígado 15% de los carcinomas
producen metástasis, 85% entre mama
próstata, riñón, pulmón y tiroides, 3% de
primario no conocido Figura No.41.
Figura 40. Radiografía con presencia de
metastasis en ambos campos pulmonares y su
correlación en tomografía axial computada de alta
resolución.
El Osteosarcoma es un tumor malignos
en que las células tumorales forma osteoide,
hueso neo formado o ambos es el más
frecuente de los tumores Óseos malignos
en el 20; Figura 39 da metástasis Figura
No. 40 . pulmonares por vía hematógenas
en 8 a 10 meses después de su inició y
muerte dentro de los dos primeros años.
La sobrevida es del 75% a 5 años con los
tratamientos neo adyuvantes y quirurgicos
correctos. Requiere un tratamiento multidisciplinario; la buena respuesta a la quimioterapia neo adyuvante, el perfeccionamiento
de las técnicas quirúrgicas la experiencia y
confianza del cirujano permiten que el 80%
de los pacientes sean candidatos a cirugía
534
Figura 41. Metastasis blásticas por carcinoma
prostático.
En pacientes mayores de 50 años, de los
40 a los 50 años mama y tiroides, de 5 a 15
años neuroblastoma y tumor de Willms. En
e l sexo femenino el tumor más frecuentes
el de mama y en masculino el de próstata.
Las vías de diseminación son extensión
directa, linfática, hematógena e intrarraquídea, huesos con tejido hematopoyético,
cráneo, vertebras, pelvis, huesos largos en
la meta epífisis y columna. Sitios específicos mama, pulmón, esqueleto axial, pelvis
y próstata. Figura No.41.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 42. Fractura del tercio distal femoral
desplazada en terreno patólogico.
Cuadro Clínico, Historia previa de Cáncer
asintomático hallazgo incidental, dolor óseo
difuso, presencia de masa ocasionalmente,
fractura en terreno patológico.Figura No. 42
La metástasis puede presentarse en los
dos primeros años y ser el síntoma inicial
seguida de otras metástasis. Los pacientes
con metástasis óseas al momento del diagnóstico tienen mal pronóstico. En columna
producen fractura en terreno patológico,
inestabilidad y compresión medular, que
puede ser por compresión directa, retropulsión de fragmentos, por cifosis, colapso
vertebral o metastasis intradurales. El fémur
es el sitio más común del esqueleto apendicular, cuello femoral 50%, subtrocánterica
30%, intertrocanterea 20%. La decisión de
operar a un paciente es para prevenir una
fractura ayudar a la marcha temprana con
una fijación durable, el riesgo de fractura ,
depende del tamaño de la lesión si es más
del 50% del diámetro del hueso Cuadro No.
10.,11,12,13.
TRATAMIENTO
Margenes quirúrgicos, son los planes
tisulares a través de los cuales se realiza
la disección, el objetivo es la efectividad
del procedimiento quirúrgico para el control
local de una neoplasia Procedimientos quirúrgicos, intracapsular, marginal, amplio y
radical Cuadro 14.
Cuadro No. 10. Escala de Mirels es un predictor
de riesgo de fractura en lesiones óseas metástasicas.
Cuadro 11 y 12 Cronograma para el estudio incial
del paciente afectado por metastasis en lesiones
primarias , monostóticas.
535
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Intracapsular remoción de los fragmentos,
dentro y alrededor de la capsula (legrados)
o biopsia insicional. Indicaciones, lesiones
benignas
activas,
lesiones
benignas
agresivas y lesiones malignas de bajo grado
seleccionadas, complementadas con injerto
óseo, osteoconductores, Figura 43 polimetilmetacrilato, criocirugía, hipertermia hídrica o
injertos vascularizadas. Figura 44 El uso de
PMMA disminuye la recidiva al 20%, permite
la rehabilitación y marcha temprana y hace
posibles otros procedimientos. Figura 44.
Cuadro 13. Cronograma de Estudio para el
paciente con una lesion metastásica de primario
no conocido.
Cuadro 14. Tratamiento de las lesiones tumorales
en relación con el estadio tumoral.
Marginal
excisión extra capsular a través de la zona
reactiva hay riesgo de micro extensiones en
lesiones agresivas, indicaciones, lesiones
benignas agresivas, malignas de bajo grado
seleccionadas, complementadas con injerto
óseo, polimetil metacrilato o injertos vascularizadas Figura 45.
Cirugía Amplia
resección en bloque, parcial del compartimiento con la capsula y zona reactiva,
disección en tejido normal, indicaciones
lesiones benignas agresivas, malignas de
bajo grado, malignas de alto grado, buena
respuesta complementadas con injerto
óseo, libre, PMMA, injertos vascularizadas
de peroné, espaciadores, injertos autólogos
deslizados, artroplastias no convencionales,
artrodesis. Figura 46. Artroplastias Ventajas:
reconstrucción
inmediata
restitución
Figura 43. Fibroma Condromixoide del húmero derecho tratado con legrado ( intracompartimental) y
relleno con coralina.
536
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 44. A.B,C. Fractura multifragmentada en tercio proximal del fémur izquierdo reconstruido con
un peroné microvascularizado intramedular en la imagen D la recostrucción ósea es ad integrum y la
integración del peroné es total.
Figura 45. Extensa
lesión lítica del tercio
distal del fémur con
adelgazamiento y
ruptura de la cortical,
posterior al legrado y
crio cirugía, la aplicación
de osteosintesis y
polimetilmetacrilato , se
restituye la estructura
ósea ad integrum.
Figura 46. En la recurrencia con un procedimiento intracompartimental la resección
marginal es una buena
alternativa complementada con Polimetilmetacrilato y osteosíntesis
mínima.
adecuada, rehabilitación temprana, mejor
imagen corporal, materiales resistentes y
biocompatibles. Desventajas extensión intramedular, metastasis saltantes margenes contaminados, alteraciones cutáneas, resección
insuficiente, fractura, Síndrome Compartimental, infección. Figura 48.
Cirugía radical
La cirugía radical consiste en la resección
de todo el compartimiento es decir de la
inserción muscular superior a la inferior de
todos aquellos elementos que tiene alguna
relación con la tumoración; es la única
con menor posibilidad de recurrencia, los
ejemplos más comunes son las amputaciones y las desarticulaciones; entidades en las
cuales el corte quirúrgico atraviesa tejidos
sanos; sin embargo en relación a la lesión
podemos hablar de tres procedimientos de
amputación. Primero Amputación marginal
si esta en los limites de la zona reactiva del
537
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 47. Condrosarcoma del fémur resuelto con la resección del tumor y recostrucción con artroplastia tumoral no convencional. Aspectos macroscópicos de la lesión.
Figura de 48. El
síndrome compartimental es una de las mas
grandes complicaciones
como se aprecia en la
fotografía.
tumor , amputación amplia cuando no se
sacrifica todo el compartimiento y radical que
es el clásico procedimiento de desarticulación; de acuerdo con estos tres modos de
actuar hay cirugía de tipo conservador que
pueden ser consideradas como radicales
(49), como la es la resección femoral o
humeral total en dónde el compartimiento
óseo y los tejidos peri tumorales afectados
son resecados siendo factible la reconstrucción con procedimientos artroplastica principalmente, que condicionan mejor
imagen corporal y la misma sobrevida que
una cirugía radical por ejemplo la desarticulación de cadera. Siendo las indicaciones
precisas la recurrencia con un procedimiento amplio principalmente y la inminencia de
muerte que requieran de una cirugía menos
prolongada, o la imposibilidad de reconstruir la extremidad y el riesgo de dejar una
538
extremidad infuncional que solo condicionará un estorbo para el paciente. Figuras 49.
COMPLICACIONES
La cirugía amputatoria considerada por
muchos años como tratamiento de elección
para los sarcomas musculo esqueléticos
actualmente va quedando
en deshuso
por el mayor conocimiento de la entidades
tumorales, de la biología molecular, mejores
técnicas quirúrgicas, accesibilidad a material
biologico y mejor calidad de los implantes
Figura 50. permitiendo procedimientos quirurgicos conservadores que bien planeados
y ejecutados tiene una sobrevida similar
a un procedimiento quirúrgico radical que
siempre conlleva una mutilación. Dentro de
los problemas más frecuentes tenemos en
primer lugar que la biopsia generalmente
es inadecuada, realizada por personal no
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figuras 49. A. Lesión extrusión de la lesión tumoral en la rodilla. B Detalles de la tumoración al corte. C.
Rehabilitación temprana post resección.
capacitado y en hospitales que no cuentan
con todos los recursos de diagnóstico y tratamiento, 50% mayores complicaciones en
hospitales generales; otra contraindicación
para efectuar una cirugía conservadora es
la extrusión tumoral por un procedimiento
incorrecto, Figura 51. las fracturas muy desplazadas dónde cada uno de los cavos fracturarios contaminan los tejidos inicialmente
no afectados por la tumoración; el tamaño
del tumor que casi siempre va acompañada
de una afección pan compartimental dónde
no hay elementos para una reconstrucción
adecuada (50). Figura 52.
Figura. 50. Prótesis con mejor biocompatibilidad
que permiten disminuir el rechazo y reducen las
complicaciones.
La afectación neurovascular aunque no
necesariamente impide la cirugía conservadora es un factor importante si no se cuenta
con los recursos necesarios para salvar
esta eventualidad. La infección es tal vez
Figura 51. Extrusión Tumoral e infección son impedimentos importantes para conservar la extremidad.
539
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 52. Las osteosíntesis en terreno patológico terminan en fracaso.
la contraindicación más severa ya que de
ser posible un procedimiento conservador,
cualquier implante protésico o biológico sera
susceptible de ser rechazado si es colocado
en un sitio contaminado previamente. Otra
complicación que puede pasar desapercibida son las metástasis saltantes que pueden
quedar situadas en lugares proximales o
distales a nuestra resección aunque se
hayan tomado los parámetros necesarios
para ser las incisiones con márgenes libres
de enfermedad; ejemplos de padecimientos
con esta circunstancia son en primer lugar
el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing.
(51, 52, 53). Las osteosíntesis en fracturas
en terreno patológico sin estudio histológico transoperatorias, por el desconocimiento
de los tumores, generalemnte condicionan
el crecimiento de la lesión y la necesidad
de un procedimiento radical para conservar
la vida del paciente. Realizar incisiones
múltiples para la toma de biopsia y los
procedimientos quirurgicos, la colocación
de drenajes no siguiendo la línea de la
incisión quirúrgica. En la actualidad la realización de artroscopias Figura 53. sin estudio
adecuado del paciente condiciona la diseminación de una lesión establecida en un
sitio a otro adyacente, ejemplo sarcoma
Osteogénico de la tibia con afectación al
fémur distal. Hay sitios anatómicos dónde
es imposible la conservación Figura 54.
540
Figura 53. Portales para artroscopia pueden ser
un gran problema en caso de una tumoración.
por no haber planos de resección libres de
enfermedad como son la ingle, la flexura del
codo, la axila y el hueco poplíteo dónde es
posible la confusión entre un quiste poplíteo
y un sarcoma sinovial. Figura 55. La forma
de diseminación de los tumores es también
otro error frecuente que se presenta generalmente en sarcoma sinovial y en histiocitoma fibroso maligno por su capacidad de
relevar al ganglio adyacentes, en los que la
recurrencia es obligada y las lesiones metastásicos son frecuentes y casi siempre
mortales.
MÉTODO PREFERIDO DEL AUTOR
El tratamiento de los tumores musculo
esqueléticos se efectúan de acuerdo a
los lineamientos de la clasificación del Dr.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura. 54 . A Ingle, B. Codo; C., Axila; D. Hueco Popliteo son sitios imposibles para practicar cirugía
conservadora por no alcanzarse márgenes libres de enfermedad.
Figura 55. Sarcoma Sinovial diseminado por contigüidad y ganglionar , es notable la agresividad de la
lesión.
Enneking, dándole preferencia cuando es
posible a los materiales biológicos, dónde
destaca de manera importante el peroné
microvascularizado. Las artroplastias la
indicación primordial es personas mayores
o jóvenes con una expectativa de vida
limitada; las prótesis no son para personas
jóvenes; en algunos casos en necesario
su uso por las ventajas de la reconstrucción inmediata, restitución laboral y mejor
apariencia física (54,55,56). El uso de artroplastias (57, 58, 59) está indicado en tanto
no se pueda resolver el problema con algún
injerto biologico.
En los procedimientos de cirugía intracompartimental. Lesiones Pseudotumorales como el quiste óseo o benignas activas
como el encondromas, los injertos biológicos
homólogos o autólogos son los indicados,En las lesiones benignas agresivas, en
particular el tumor de células gigantes,
efectuamos el legrado implementado con
criocirugía y si el componente aneurismático
del tumor es el predominante, una osteosíntesis con tornillos de esponjosa Complementada con polimetil metacrilato es el tratamiento de elección en el tercio distal del fémur o
el proximal de la tibia, ya que nos permite
una deambulación precoz y hace factible un
nuevo procedimiento quirúrgico en caso de
recurrencia, por la observación continua del
paciente y la interface entre el metilmetacrilato y las estructuras óseas, en caso de recurrencia, antes de efectuar un procedimiento
de cirugía mayor (62). Figura 56.
541
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Figura 56. Tumor de Células Gigantes cuyo procedimiento compartimental. Fue complementado con
osteosíntesis mínima y polimetil metacrilato, permite la detección de recurrencia en forma temprana
entre la interface cemento-hueso.
Figura 57 .A.B Reconstrucción del cóndilo femoral lateral por un tumor de células gigantes con rótula
autóloga, más injerto de esponjosa autologo. C. No requiere de ortésis por la estabilidad lograda por el
implante y la reconstrucción capsulo ligamentaria.
Las Cirugías marginales de la articulación de la rodilla se resuelven con la utilización de injerto de la rótula para las lesiones
agresivas, del tercio distal del fémur y
proximal de la tibia, complementadas con
reparación de la cápsula y ligamentos.
Figura 57. En las cirugías amplias en las
lesiones benignas agresivas que recurren
de manera importante si la articulación de
la rodilla está destruida por la tumoración,
la reconstrucción se efectúa con un clavo
centro medular femoro tibial fijo al hueso
con pernos (63) y artrodesis con injerto
hemi cilíndrico femoral o tibial, complementada con injerto homologo (64). Figura 58 El
peroné microvascularizado (65, 66, 67, 68)
542
se usa para la reconstrucción del hombro,
defectos intercalares de humero, Figura
59. fémur, tibia Figura 60 y tercio distal
del radio ( peroné contra o ipsilateral) así
mismo como complemento de injertos de
banco homologo, autólogo, procesados en
autoclave Figura 61 dónde la aplicación del
peroné es centro medular previa a la anastomosis vascular. (69, 70, 71).
Otro procedimiento usado con frecuencia
es la transposición del cubito al centro de
la muñeca ´para artrodesis con el tercer
metacarpiano En la Cirugía radical de extremidades el uso de procedimientos tenomioplásticos es preferida a fin de lograr,
muñones cónicos en los que adaptación
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Figura. 58. A. Tumor de células gigantes. B Cirugía amplia de tercio distal del fémur. C Sustitución con
uso de clavo femorotibial especial técnica tibia –fémur. D. Aspectos de la técnica de artrodesis con
auto injerto de tibia, se aprecia la rotación de 180 grados de un segmento tibial y protección con clavo
femoro tibial. E. Resultado radiográfico de la artrodesis. F. Aspecto clínico, conservando la extremidad
afectada.
Figura 59. A. Reconstrucción del Hombro por un osteosarcoma, con el uso de peroné microvascularizado tenosuspendido en su porción proximal y osteosintesis mínima en la distal.
543
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
de un implante protésico sea casi inmediato
por el buen control muscular logrado con
estos procedimientos.
Figura 60. Masculino de 5 años con osteosarcoma parosteal de tibia proximal. La recostrucción
se efectuó con un peroné ipsilateral centralizado
y osteosintesis de protección con placa de bajo
perfil.
DISCUSIÓN Y/O CONCLUSIONES
En la actualidad los procedimientos reconstructivos son una realidad, los avances
en tecnología, inmunología y marcadores
tumorales han permitido la conservación
de las extremidades y una restitución casi
integral del sitio afecto, la biopsia la consideramos el factor más importante para la
consecución de un procedimientos exitosos,
por lo que debe meditarse y efectuarla el
cirujano encargado del paciente; aun se
tiene que lamentar los fracasos en pacientes
que bien manejados y valorados pudieron
Figura 61. Reconstrucción del tercio distal de la tibia por un osteosarcoma con el segmento resecado,
autoclaveado y peroné microvascularizado centralizado en el segmento de resección, osteosintesis
mínima para artrodesis del tobillo.
Figura 62. Sarcoma de Ewing con afectación total del fémur derecho. Masculino 15 años,resección del
fémur y reconstrucción con prótesis no convencional.
544
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
ser candidatos a un procedimiento de conservación. El desconocimiento de estas
entidades y en ocasiones el poco interés por
conocerlos entre el gremio de los médicos
ortopedistas y la carencia de métodos reconstructivos en los oncólogos que siguen
actuando de manera aislada conlleva a
importantes tragedias cuando el procedimiento radical es la única alternativa para
conservar la vida y a costa de la función de
los pacientes.
De todas las clasificaciones en nuestro
medio la del Dr. Enneking es bastante
accesible y objetiva para guiar paso a paso
el diagnóstico, la etapificasión, el tratamiento y el uso de medidas adyuvantes y el futuro
del enfermo, simplificado en seis grandes
rubros todos los tumores del sistema musculo
esquelético, incluso permite valoración de
pacientes con enfermedades no clasificadas
como los sarcomas de células redondas por
la similitud con los padecimientos descritos
en cuanto al diagnóstico y manejo integral.
Las artroplastias.
Materiales biocompatibles y de mejor
calidad han hecho posible avances importantes en procedimientos quirúrgicos como las
sustituciones del fémur o el humero totales,
Figura 62. permitiendo resultados satisfactorios y de mejor calidad de vida para los
pacientes; se debe de tener en cuenta que
el manejo de las lesiones tumorales del
sistema musculo esquelético requiere un
participación multidisciplinaria con la colaboración de un radiólogo experimentado que
vienen siendo los ojos del cirujano antes
del procedimiento operatorio y es durante el
acto quirúrgico donde el anatomopatólogo
informado del caso clínico realiza la función
de ser también los ojos del cirujano a fin
de marcar los limites quirurgicos libres de
enfermedad; ya que uno de las mayores
complicaciones son el realizar procedimientos en pacientes con una fractura donde no
se valora la magnitud del evento traumático
y por lo tanto no se tiene en cuenta la po-
sibilidad de una lesión tumoral, la cual
prosperara poniendo en riesgo la vida y la
función del enfermo.
Por su localización frecuente 70% en
la articulación de la rodilla es conveniente
tomar en cuenta que una lesión traumática
con más de dos semanas de evolución
requiere
mínimo un estudio radiográficos en dos proyecciones anteroposterior y
lateral a fin de descartar la posibilidad de
un tumor, esta advertencia debe quedar
muy precisa para los cirujanos de la articulación de la rodilla que realizan procedimientos mínimos invasivos como la artroscopia (Figura de artroscopia portales) por
el riesgo de las múltiples punciones para
los portales artroscópicos y la diseminación
del tumor a estructuras vecinas ya que la
contaminación articular puede condicionar
que se tengan que realizar procedimientos
de mayor envergadura para la resolución
del problema; no debe de olvidarse que
el cáncer detectado a tiempo es posible
curarlo y a pesar de los avances importantes en la ciencia , el estudio intencionado, meticuloso del paciente mediante una
historia clínica bien hecha complementada
con un buen examen físico puede llevarnos
a la sospecha de una entidad tumoral,
queda al criterio de los médicos y a su ética
el valorar, si están capacitados para resolver
este tipo de problemas o referirlos a instituciones especializadas.
El conocimiento de tener una lesion
tumoral maligna generalmente condiciona
factores de índole psicológico en los que
la depresión es la principal causa y hemos
observado con sorpresa a manera de
anécdota que en muchos de los pacientes
con lesiones tumorales malignas han
recurrido no solo a una medicina alternativa
sino a prácticas de ocultismo , hechicería,
vudú incluso, que en estos pacientes en
particular las lesiones tumorales adquieren
una agresividad inusitada, al momento
actual tenemos 39 casos detectados en
545
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
pacientes intervenidos quirúrgicamente. La
fe es un elemento insustituible al lograr en
los enfermos una expectativa de curación
o mejoría de su estado general; siempre
refiero a la lectura de la Biblia en particular
el capítulo catorce del libro de San juan
en sus versos seis, trece y catorce con
resultados excelentes ya que al tener la
confianza en un ser superior la depresión
no hace mella en nuestros enfermos.
Recordamos el pensamiento de uno
de los grandes de la Onco ortopedia el Dr.
Mankin Doctores en tumores equivóquense
en favor del enfermo no en su contra ya que
puede ser la única oportunidad que tienen.
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Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Estadificación de los Tumores Musculoesqueléticos
Santiago Escandón M.D. *
Especialista de Oncología Ortopédica, Instituto Nacional de Cancerología
Ortopedista Oncólogo Clínica Marly
La estadificación de los tumores musculoesqueléticos está basada en tres características:
el grado histológico, la extensión local de la lesión y la presencia o ausencia de metástasis.
El grado histológico nos puede definir el riesgo de desarrollar metástasis como se
demuestra en la tabla.
Tabla 1. Tipo de Tumores Óseos y Grado Histológico
551
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
El objetivo es incorporar los factores pronósticos más significativos de un sistema
que describe los riesgos a los que está
expuesto el paciente.
Permite delinear las diferentes etapas
de una neoplasia determinada y sus implicaciones con relación al manejo quirúrgico.
Nos proporciona además guías precisas
para aplicar terapias adyuvantes facilitando
la comparación de resultados clínicos multicéntricos.
La lesión se describe intracompartimental cuando está confinada a los límites del
periostio y se denomina extracompartimental cuando el tumor se extiende más allá de
este e invade los tejidos blandos.
Los tumores benignos se clasifican en:
Tabla No.4
Tabla No.2
El estadio tumoral está dado por el grado
histológico (G), la localización tumoral (T) y
la metástasis (M); a su vez, el grado histológico (G) puede ser bajo, intermedio o alto; la
localización (T) puede ser intra o extracompartimental, y las metástasis (M) presentes
o no.
Tabla No.3
552
Latentes
Estático o resolución espontánea
Activos
Progresivo limitado por barreras naturales.
Agresivos
Progresivo no limitado por barreras naturales.