Eitorial franja ocular glaucoma

ANALISIS DE LA ESTRUCTURA Y LA FUNCION
Como nos hemos podido dar cuenta mucho se habla y se escribe ahora sobre la
importancia de la evaluación de la estructura y de la función del nervio óptico tanto para
el diagnóstico como para el seguimiento de nuestros pacientes con glaucoma. Muchos se
preguntarán cual es mas importante de las dos o si la importancia es equivalente. Cuales
son las alternativas que existen actualmente para realizarla y si hay alguna mejor que
otra. Todos sabemos que en el diagnóstico precoz de la enfermedad hay cambios en el
nervio óptico que preceden los del campo visual. Existen actualmente muchas
alternativas para evaluar la estructura haciendo énfasis principalmente en el disco y en la
capa de fibras. Las fotos estereoscopicas se han utilizado como seguimiento por muchos
años y todavia es un método valioso considerado asi por muchos autores. El HRT II o
tomografía retinal de heidelberg utiliza la tecnología de laser confocal para analizar en
forma tridimensional la cabeza del nervio optico, el reborde neural y la capa de fibras. EL
OCT o tomografía óptica coherente ha sido utilizado ampliamente en el diagnóstico y
seguimiento de patologías maculares pero su nueva version el stratus trae un programa
para glaucoma y evalua el disco óptico especialmente haciendo énfasis en la capa de
fibras nerviosas. El GDx con la tecnología de polarimetría de escaneo con laser es una de
las mas recientes alternativas diagnósticas con un software mejorado VCC o
compensador corneal en su última versión para que el análisis de capa de fibras sea mas
confiable ya que presentaba algunas inconsistencias con la birefringencia que producía la
cornea. Estos son las tres tecnologías mas comunmente aceptadas para evaluar la
estructura detalladamente de la cabeza del nervio óptico. Ahora la pregunta que todos nos
hacemos cual es la mejor y cual debemos utilizar? El HRT es el que mas estudios
longitudinales tiene, el primero en hacer esta función, el que mas resultados tiene con
muy buena correlación con otros métodos de análisis de función y el de mas experiencia
por la mayoría de especialistas en glaucoma. Como toda tecnología emergente tiene sus
variables a considerar pero en general es de gran ayuda en seguimiento en estos
pacientes. El OCT ha tomado fuerza sobretodo desde hace 2-3 años para el seguimiento
y como ayuda diagnóstica. Es una alternativa muy promisoria y la gran mayoría de
estudios recientes son enfocados hacia esta tecnología. Tiene muy buenos resultados
comparandolo con alteraciones en los campos visuales, estadíos de la enfermedad y otras
tecnologías como las ya mencionadas. Seguimos a la espera de estudios a largo plazo que
con seguridad van a comprobar la excelente utilidad de esta herramienta diagnóstica. El
GDx con su versión mejorada tiende a ser una buena alternativa mas pero hay menos
experiencia con el y además seguimos a la espera de estudios longitudinales. Debemos
ordenarlos en pacientes hipertensos oculares, sospechosos de glaucoma y en el
seguimiento de todos los pacientes de glaucoma a excepción quiza de los casos ya muy
avanzados en los cuales no tienen mucha utilidad
En cuanto al análisis de la función tenemos el gold standard que es el campo visual ahora
con el programa de SITA Swedish Interactive Threshold Algorithm el cual desplazó a la
perimetría convencional blanco blanco. Como ya muchos de ustedes saben es un examen
igual de confiable, facilita el aprendizaje y mucho mas corto. El punto importante es que
ya existen programas que pueden detectar precozmente cambios en el campo visual antes
que el SITA como lo son el SWAP o perimetría azul amarillo y según estudios recientes
el FDT o perimetría de doble frecuencia. El SWAP tiene la capacidad de detectar
cambios hasta 3 años antes de que aparezcan en el campo visual convencional. Este
analiza los cambios en las células ganglionares bi estratificadas y los conos azules los
cuales se ha demostrado presentan daño en la fase inicial de la enfermedad. El FDT
tecnología utilizada mas que todo para programas de tamizaje cada vez demuestra su
buena reproducibilidad y correlación con cambios tempranos e inclusive cambios
precoces de la enfermedad . Evalúa las células magnocelulares subgrupo de células
ganglionares que han demostrado afectarse inicialmente en glaucoma. Hay otras técnicas
campimetricas como el FDT MATRIX que asocia los puntos analizados en una
campimetría automatizada pero con la tecnología de doble frecuencia. Esto todavía como
tecnología emergente pero con gran potencial de diagnóstico precoz y seguimiento.
Existen otras tecnologías en via de desarrollo como el Motion Automatizad Perimetry
MAP, High Pass Resolution Perimetry HPRP y Tendency Oriented Perimetry TOP y
otras que todavía no superan las mencionadas anteriormente.
Como conclusión debemos siempre evaluar la estructura y la función combinando estas
tecnologías. Cual de ellas utilizar? El HRT o el OCT ambas excelentes alternativas. El
HRT mas a nivel del disco y el OCT mas a nivel de capa de fibras. El GDx tambíen juega
un papel importante en la evaluación de capa de fibras. Si tenemos alta sospecha y la
campimetria SITA no es concluyente podemos acudir a a la perimetría azul amarillo y
complementarnos con FDT si esta disponible. Recordemos que ninguna de estas hace
diagnóstico sino que ayudan a hacerlo junto con la clínica del paciente. Con el tiempo
sabremos cual es la mejor para evaluación de la estructura. Ninguna de ellas es lo
suficientemente confiable y predecible para hacer un diagnóstico precoz de la
enfermedad o tomar una conducta por si sola aunque su información es valiosa.
Continua siendo el campo visual la herramienta mas importante como ayuda diagnóstica
y como punto de referencia en el seguimiento. Seguirá en controversia si los cambios pre
perimétricos en la enfermedad justifican tratamiento y pienso que la decisión se debe
individualizar de acuerdo a cada caso en particular.
SANTIAGO ARANGO VELEZ