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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS INFORME FINAL DE LA TESIS DE GRADUACION CARACTERIZACION DE SALUD FAMILIAR EN EL AREA DE INFLUENCIA DE UNIDAD MÉDICA DE CIUDAD MERLIOT. AGOSTO-OCTUBRE 2011 Presentado Por: Dra. Tatiana Isabel Pacheco Pérez Para Optar al Título de: Especialista en Medicina Familiar Asesor de tesis: Dra. Claudia Celina Ehlerman Escalante SAN SALVADOR, ENERO DE 2012 2 AGRADECIMIENTOS A mi padre, por haber formado mi carácter y enseñarme que no se debe enfrentar a la vida con miedo. A mi madre, dueña de una gigantesca sensibilidad, calidad humana y paciencia, la cual anhelo a imitar en mi vida personal y mi labor como médico. A mis hermanas, mis compañeras ideales del camino que nos toco que recorrer como familia. Al Dr. Rafael Chávez, por su interés y apoyo invaluable en la realización de este trabajo. A la Dra. Claudia Ehlerman por haberme introducido en el verdadero significado de la Medicina Familiar. A los compañeros y amigos, a Jenny, Paola, Alex, Arturo, Yenny y Katya por haber compartido este trayecto y A mi hijo, que me dará el regalo maravilloso de crear mi propia familia. 3 CONTENIDO CAPITULO PÁGINA I. RESUMEN EJECUTIVO II. INTRODUCCION III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………. 1 IV. OBJETIVOS…………………………………………………………… 2 V. MARCO TEORICO VI.I Introducción………………………………………………….. 3 VI.II Definiciones…………………………………………………. 5 A. Familia…………………………………………………. 5 B. Funcionamiento familiar…………………………….. 6 C. Crisis y problemas familiares………………………… 17 D. Ciclo Vital Familiar……………………………………. 22 VI. HIPOTESIS...................................................................................... 23 VII. DISEÑO METODOLOGICO……………………………………… 24 VIII. RESULTADOS………………………………………………………… 35 IX. DISCUSION……………………………………………………………….. 43 X. ANALISIS E INTERPRETACION DE HIPOTESIS…………………….. 46 XI. CONCLUSIONES…………………………………………………………. 47 XII. RECOMENDACIONES………………………………………………. 48 XIII. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………. 50 4 RESUMEN EJECUTIVO En el presente trabajo de investigación de diseño descriptivo y corte transversal, describimos el perfil de salud familiar en el área de cobertura de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot, determinando el tipo de estructura familiar más frecuente, el porcentaje de familias funcionales y disfuncionales, las principales áreas de disfunción familiar, la etapa del ciclo vital familiar más común, y los niveles de criticidad de las relaciones familiares. Se definieron las siguientes variables: Estructura Familiar, Ciclo Vital Familiar, Funcionalidad familiar, Criticidad de las relaciones familiares y Características familiares de riesgo. Los datos se obtuvieron mediante la entrevista, y las familias fueron escogidas de un universo de 400, con una muestra de 132, las cuales se evaluaron dentro de sus hogares en visita domiciliarios y fueron elegidos por el método aleatorio simple. Mediante la visita domiciliaria se implementó la entrevista estructurada, utilizando el cuestionario FF-SIL y el Inventario de Características Familiares de Riesgo, los cuales se calificaron mediante métodos estándar y en una matriz del programa Epi Info 2006. Las familias se caracterizaron como Nuclear extensa o Nuclear Simple, en Fase de Contracción, Disfuncionales en rango moderadamente disfuncional, con niveles de criticidad severa, con las áreas de función familiar más afectadas de cohesión y permeabilidad, de características familiares de riesgo dentro de las áreas del contexto socioeconómico- cultural y los procesos normativos. Al cruzar variables determinamos que la mayoría mantiene procesos relacionales funcionales, sobretodo en etapa contracción y la estructura familiar no es factor de protección en el presente estudio. 5 CAPITULO I INTRODUCCION El presente trabajo de investigación busca describir el perfil de salud familiar que predomina en el área de cobertura de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot. Según la Organización Mundial de la Salud, uno de los fines principales de cada país debe ser incrementar el nivel de salud de la población, haciendo referencia a la familia como uno de los grupos fundamentales en el terreno de salud 1. La familia debe ocupar un lugar importante en el interés investigativo en el equipo de salud y más en particular del vínculo que se establece entre la Salud Familiar y el proceso Salud-Enfermedad2. Para el médico de familia esto adquiere un mayor significado y un evidente compromiso: orientar la practica hacia el trabajo con familia y el abordaje de su salud desde una perspectiva holística, pero para lograr esto, debe conocer las características de las familias del medio en el cual lleva a cabo su práctica para orientar sus intervenciones hacia las necesidades y problemas que están exhiben. La evaluación de la salud familiar por parte del terapeuta puede lograrse por medio de la observación y la continuidad de la atención brindada por el médico, sin embargo, esto puede tomar mucho tiempo o incluso producir alguna clase de sesgo, cuando la observación se da en el individuo separado de su familia y este no puede analizarse dentro del contexto de sus relaciones familiares, en este caso el uso de instrumentos de evaluación validos y adecuados a nuestra cultura es de gran utilidad para diagnosticar la salud de la familia. 1 Muñoz, M; Reyes, Bergara; Cobarrubias y otros: Chile en familia. Un análisis sociodemográfico. Primera Edición. UNICEF. Santiago de Chile, Nueva Editorial Interamericana, 1991:(1-57). 2 Ortiz Gómez María T.; Louro Bernal y Cangas Jiménez L. Proyecto de Intervención en Salud Familiar. Una Propuesta metodológica. Trabajo para optar por el Título de Máster de Psicología en la Salud. Facultad de Salud Pública 1996.). 6 En la presente investigación se utilizaron dos de estos instrumentos los cuales brindan una evaluación de las áreas de funcionamiento familiar y proporciona un diagnostico de funcionalidad familiar. En la investigación de antecedentes se encontraron trabajos similares que perfilaron salud familiar en diversas comunidades: La Salud Familiar Caracterización en un área de salud de María T Ortiz Gómez, Isabel Louro Bernal, Leonor Jiménez Cangas y Luis Carlos Silva Ayzaguer en la comunidad Jaimanitas del Policlínico Dr. Manuel Fajardo Rivero en Cuba, se determino que el 52.1% de la disfunción familiar es a expensas del divorcio, enfermedades psiquiátricas, alcoholismo, la vivencia de pérdida de un familiar y se constato que el bajo nivel económico resulto ser un factor de riesgo para la disfuncionalidad familiar. En Evaluación de la Salud Familiar asociada al crecimiento y desarrollo de los niños. Programa Crecimiento y Desarrollo Centro de Salud La Victoria II Enero-marzo 2008, se determino que familias con problemas de salud cuyos niños presentan un crecimiento y desarrollo normal no se pudo establecer una relación entre estas variables, el estado de salud de los miembros no está en relación con el crecimiento y desarrollo. Sin encontrar otra relación entre sus variables. Se constato la importancia en el proceso Salud-Enfermedad y en especial el papel de la familia en la salud de los individuos y del grupo familiar. (Calderón, Mercedes.: Funcionamiento Familiar de Niños con Patologías Oncológicas. Trabajo para optar por el título de especialista en Psiquiatría Infantil, 1984.) . En una caracterización de salud familiar en familias de niños con éxitos escolar 3 Vivian Méndez Sutil, Isabel Louro Bernal y Héctor Bayarre concluyeron que prevalecía la funcionalidad familiar, a expensas de la cohesión, la comunicación positiva, la armonía y la expresión afectiva; la criticidad familiar era baja; predominó la situación de ajuste familiar frente a las exigencias de la vida cotidiana; y los 3 Méndez Sutil Vivian, Louro Bernal Isabel, Bayarre Vea Héctor. Caracterización de la salud familiar en familias de niños con éxito escolar. Rev. Cubana Med Gen Integr [revista en la Internet]. 2011 Mar [citado 2011 Oct 15] ; 27(1): 1-9. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252011000100001&lng=es. 7 afrontamientos fueron orientados a la priorización de las exigencias escolares y a la estimulación de la autonomía en la actividad intelectual. José Ricardo Gutiérrez, PhD, en La familia disfuncional y la psicopatología en la Población de San Salvador4, establece que más del cincuenta por ciento de la población investigada fue víctima de maltrato físico durante la niñez y la adolescencia, a quienes les aplicaban castigos severos; mas del noventa por ciento de la población estudiada sufrió negligencia emocional, una de cada cuatro personas entrevistadas fue víctima de antipatía durante su niñez por parte de sus padres, siendo ridiculizados o atacados verbalmente e incluso siendo desprovistos de afecto, 90% de la población ha recibido disciplina excesiva, con patrones disciplinarios poco flexibles y sin correlación a la falta cometida, mas de una tercio de la población sufrió de discordancia y tensión en el hogar, principalmente siendo testigos de violencia entre cónyuges y finalmente el 48.9% de la población consumía algún tipo de droga o alcohol y el 55.8% padecía de algún tipo de alteración o síntoma de trastorno mental como depresión, psicosis, somatización y otros. Este último estudio, si bien es cierto, no realiza cruce de variables, nos sugiere que la Salud de la familia, como sistema, afecta directamente el resultado, que dentro de la sociedad vierten sus miembros, ya que todos los problemas que se observaron nacen al interior del grupo familiar, e indudablemente han producido individuos con múltiples conflictos, que se vuelven originadores y perpetuadores del deterioro que enfrenta la sociedad actual. No se encontraron mayores datos publicados al respecto del tema, a nivel de nuestro país, a pesar de que existen tres escuelas de Medicina Familiar, una de Psiquiatría y numerosas Facultades Universitarias que cuentan con las carreras de Psicología. La familia como unidad social intermedia entre el individuo y la comunidad se convierte en un medio que puede incidir favorable o desfavorablemente en el 4 Gutiérrez J, La familia disfuncional y la psicopatología en la población de san Salvador, RIP,2004; Vol. 6 No 1; 1818-1023 disponible en http://psicologiarevista.99k.org/La%20familia%20disfuncional%20y%20la%20psicopatologia%20en%20la%20po blacion%20de%20San%20Salvador.pdf 8 proceso Salud-Enfermedad. Las funciones económica, biológica, educativa y de satisfacción de necesidades afectivas y espirituales que desempeña el grupo familiar son de marcada importancia; ya que a través de ellas se desarrollan valores, creencias, conocimientos, criterios, juicios, que determinan la salud de los individuos y del colectivo de sus integrantes. También la enfermedad de uno de sus miembros afecta la dinámica de este grupo familiar. Otra importante labor que lleva a cabo este grupo primario es preparar a los miembros para enfrentar cambios que son producidos tanto desde el exterior como desde el interior y que pueden conllevar a modificaciones funcionales y estructurales. Estos cambios o crisis familiares no sólo se derivan de los eventos negativos, traumáticos o desagradables, sino de cualquier situación de cambio que signifique contradicción y que requiera modificaciones. Existen familias que asumen estilos de afrontamiento ajustados ante determinadas situaciones conflictivas, son capaces de utilizar mecanismos estabilizadores que le proporcionan salud y bienestar, mientras que otras no pueden enfrentar las crisis por sí solas, a veces pierden el control, no tienen suficiente fuerza y manifiestan desajustes, desequilibrios que condicionan cambios en el proceso Salud-Enfermedad y específicamente en el Funcionamiento Familiar. La intervención psicológica familiar ayuda a las familias y a sus miembros a prepararse para enfrentar cambios que puedan producirse desde dentro como fuera, contribuyendo a desarrollar recursos psicológicos ante situaciones conflictivas que se les presentan en las diferentes etapas, desarrollando así su capacidad para promover Salud Familiar de aquí la importancia de identificar y caracterizar los problemas de la salud familiar con el fin futuro de realizar estrategias de intervención 9 dirigidas los factores identificados como debilitantes o desestabilizadores, que permitan al clínico en su práctica ofrecerle a la familia herramientas para enfrentar sus problemas, los cuales debido a las características diferenciales entre culturas e individuos hacen de cada familia un sistema con características particulares y prácticamente irrepetibles. 10 CAPITULO IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuales son las características principales de la salud familiar en el área de cobertura de la Unidad Médica del ISSS de Ciudad Merliot? 11 CAPITULO V OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Realizar la caracterización de Salud familiar en el área de trabajo del equipo no 1 de Salud Básico de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot, en el periodo de agosto a octubre de 2011. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Definir cuál es la etapa del ciclo vital familiar en la cual se encuentran la mayoría de familias. 2. Determinar el tipo de estructura familiar más frecuente en el grupo evaluado. 3. Establecer el porcentaje de familias funcionales y disfuncionales en el área geográfica establecida. 4. Especificar las principales áreas de disfunción familiar. 5. Delimitar los niveles de criticidad de las relaciones familiares en la población estudiada 12 CAPITULO VI MARCO TEORICO VI.I Introducción. Según la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la familia constituye la base natural y fundamental de la sociedad, dentro de ella iniciamos los procesos de aprendizaje y socialización, obtenemos los estímulos socioculturales que, sobre una base genética, permite que desarrollemos nuestra personalidad, la cual debido a este cúmulo de experiencias únicas, es irrepetible al igual que cada familia 5. De este modo el contacto con nuestras familias aporta un bagaje de conocimientos que desarrolla nuestras características personales y determinan muchos de los patrones y estilos de vida que marcan nuestro desenvolvimiento en la sociedad e inclusive nuestra salud, de ella copiamos patrones de comportamiento, normas de convivencia, reglas, limites, estilos de vida y alimentación, que rigen nuestro interaccionar con la sociedad e influyen directamente sobre la salud y la enfermedad. Actualmente los principales problemas de la sociedad salvadoreña giran en torno a la delincuencia, economía, violencia y la pobreza 6, lo cual se vive desde distintas perspectivas, pero a todos los niveles de la sociedad. Es interesante como al analizar estas entidades podremos invariablemente, explorarlas desde la base fundamental de la familia, ya sea esta como victima de estos fenómenos, pero también como gestores de los mismos: Según lo investigado por Florenzzano, en Chile, el 55% de 365,425 adolescentes con algún tipo de adicción, pertenecían a familias con algún grado de disfunción familiar; así también se ha relacionado la disfunción familiar a tener un integrante de la familia enfermo 7. 5 Minuchin S, Familia y Terapia Familiar, Gedisa, 1979, Cap. Una familia en formación. 2da Edición, Argentina IUDOP, Consulta de opinión publica de noviembre 2010; Instituto Universitario de Opinión Publica, Universidad Centroamericana José Simeón Canas, San Salvador, El Salvador, marzo de 2011;126;19-20 7 Mendoza L, Soler E, Sainz L, Gil I, Mendoza H, Pérez C, et al. Análisis de la Dinámica y Funcionalidad Familiar en atención Primaria, Archivos de Medicina Familiar, 2006, Vol. 8 No1; 27-32 6 13 Integrar esto hace manifiesto la íntima relación existente entre los procesos de saludenfermedad, funcionalidad y salud familiar y los problemas sociales, siendo estos un engranaje e interrelacionándolos se obtiene un resultado global. El fin último de la familia es el desarrollo de la misma y de su descendencia, los factores que influyen sobre ella, ya sea positiva o negativamente, afectan su desarrollo y el de la sociedad en la cual está inmersa. En el 2003 la OPS a través del Subcomité de Planificación planteo que “a pesar de la posición fundamental que ocupa la familia en la sociedad, no suele estudiarse desde el punto de vista de la salud pública. La interrelación compleja entre la familia y la salud está mal documentada y la información disponible revela muy pocos datos de entorno familiar” El médico de familia debe documentar, estudiar y abordar a la familia sin perder de vista esta relación, ya que sabemos que la familia se comporta como un sistema y a su vez esta integrados por diversos subsistemas, los cuales interaccionan permitiendo el funcionamiento de la misma y dando como resultado las características tan especiales que definen a cada familia y siendo algo mucho más complejo que solo la suma de sus partes. Dentro de la familia convivimos todos los seres humanos, ya sea en una familia bien estructurada como también dentro de equivalentes familiares, a pesar de que somos seres individuales, también necesitamos de relacionarnos con los demás, de estas relaciones pueden derivarse conflictos, algunos de ellos a los que se denominan crisis pueden ser predichos y esperados en el desarrollo normal de la familia, así como también las crisis denominadas inesperadas. Como miembros de una familia y sobre todo como médicos de familia, no podemos negar la gran influencia de estas crisis sobre la salud de cada individuo y como también afectan a la salud familiar. Se han descrito adecuadamente la influencia de los factores psicosociales como desencadenantes y desestabilizadores de patologías medicas como el asma bronquial, la Diabetes Mellitus, la Hipertensión arterial y otras, además corremos el riesgo de medicalizar algunas síntomas encontrados durante estas crisis familiares, 14 los cuales se producen como manifestaciones somáticas de conflictos; como puede ser por ejemplo exacerbación o aparición de cefaleas o dolor por síndrome del intestino irritable en una madre que atraviesa por la crisis normativa del primer hijo. El médico, sin el enfoque del vinculo, puede tender a tratar estos síntomas sin desentrañar el desencadenante, ofreciendo escaso beneficio y bienestar para el paciente, ya que tendemos a considerar patológico algo que no es más que el tránsito normal de una familia a través de sus etapas naturales, que si bien son predecibles, normadas, esperadas y muy similares en todas las familias en cualquier cultura, pueden causar un clima de incomodidad y tensión que de no saber manejar desembocan en la perdida de la homeostasis de la familia y del individuo. Conociendo la estructura y dinámica familiar, el médico de familia puede anticiparse y ayudar a este tránsito. La Medicina Familiar enfoca la mayoría de problemas desde esta perspectiva, conocer a la familia, sus etapas normativas, sus crisis, sus recursos y problemas, es necesario para que podamos ofrecer soluciones medicas adecuadas y oportunas individualizadas para cada grupo familiar. VI. II. Definiciones. A. Familia8. Es un grupo de personas que comparten vínculos de convivencia, consanguinidad, parentesco y afecto, y que está condicionado por el sistema económico y el período histórico-cultural en el cual se desarrolla. Así mismo se inserta en la estructura de clase de la sociedad y refleja el grado de desarrollo sociocultural y económico de la misma. Es un grupo que funciona de forma sistémica como subsistema abierto, en interconexión con la sociedad y con los otros subsistemas que la conforman. Debe estar integrado al menos por dos personas, que conviven en una vivienda o parte de ella y comparten o no sus recursos o servicios. 8 Manual para la Intervención en Salud Familiar, Isabel Louro Bernal. La Habana; Editorial Ciencias Medicas; 2002 ; 9 15 La familia incluye cualquier vínculo consanguíneo con independencia del grado de consanguinidad, y no limita el grado de parentesco. Además contempla hijos adoptados y de otros vínculos matrimoniales. Si no existen vínculos consanguíneos y de parentesco, se considera familia a aquellos convivientes con relaciones de afinidad que reproduzcan el vincula afectivo natural entre familiares consanguíneos y parientes. Se excluyen de esta definición otros casos que también requieren atención de salud, pero que no constituyen una familia, como el hogar unipersonal (persona que vive sola) y grupos de personas que conviven sin establecer relaciones familiares: estudiantes, becados, albergados. B. Funcionamiento Familiar. Averiguar qué es lo que nos produce tensión nos allana el camino para determinar algo que es fundamental al atender a la familia en crisis. El funcionamiento familiar está mucho más relacionado con los aspectos transaccionales y sistémicos que con las características intrapsiquicas de cada uno de los miembros de la familia. El funcionamiento familiar es un fenómeno muy complejo que puede ser evaluado de diferentes maneras, pero hemos de definir inicialmente lo que se considera como “normal” al referirnos al funcionamiento familiar. Cuando se trata de conceptos de normalidad familiar, nos enfrentamos a una confusión de términos y definiciones que se han utilizado a lo largo de la literatura. El concepto de normalidad o salud se puede agrupar en cuatro perspectivas básicas, de acuerdo de Offer y Sabshin (1966, 1971). Las familias normales pueden definirse en términos de funcionamiento asintomático y funcionamiento promedio, funcionamiento óptimo: funcionamiento de procesos transaccionales y 16 Funcionamiento Asintomático9 En esta perspectiva, la familia se considera normal al no haber síntomas recientes de disfunción o psicopatología en los miembros de una familia. En esta definición la ausencia de síntomas equivale a salud. Esta es una definición negativa, ya que si una familia “sana” tiene un miembro emocionalmente enfermo no será una familia “sana”. Este concepto ha sido utilizado básicamente para comprender mejor el funcionamiento de las familias básicamente “normales” como un subgrupo homogéneo, en comparación con las familias emocionalmente perturbadas, evitando otras definiciones o criterios selectivos que carecen de validez empírica. (Jacob, 1974; Riskun y Faunce 1972). Riskin (1976) prefiere el término de familias no clínicas o sin terapia. Funcionamiento familiar promedio. En esta perspectiva, la definición de “normalidad” es estadística. Las familias en el rango medio de funcionamiento están más cerca de lo “normal”. Las familias cuyo funcionamiento familiar es óptimo están tan desviadas de la norma como las severamente disfuncionales. Ya que la mayoría de las familias tiene problemas ocasionalmente, un problema por sí solo no implica que la familia no sea normal. Funcionamiento familiar según los procesos transaccionales. En esta perspectiva, las familias normales se conceptualizan en términos de procesos universales característicos de todos los sistemas. Los procesos básicos implican la integración, mantenimiento y crecimiento de la unidad familiar en relación con los sistemas individual y social. Lo normal se define en contexto temporal y social y varia con las diferentes demandas, ya sea internas o externas, que se requieren para la adaptación mediante el ciclo vital de la familia. 9 López J, Atri R, Brizuela V, Calderón A, Cruz l, Espinosa M et al., Instrumentos de evaluación en terapia familiar y de pareja, Editorial Pax México, Cap. 1, 1ª Edición, México, 2006. 17 Funcionamiento familiar optimo. Este enfoque de la normalidad define a la familia exitosa en términos de características ideales o positivas, las familias con funcionamiento óptimo se encuentran en el extremo más alto de un continuum, las familias promedio en el rango medio y las familias severamente disfuncionales en el extremo más bajo (Walsh 1982). El termino familia sana generalmente se refiere a una familia ideal adaptada a un modelo basado en resultados, en términos de cumplimiento de tareas familiares, principalmente el desarrollo exitoso de la descendencia (Solnit 1980). Los modelos basados en la praxis, como los desarrollados por el grupo Timberlawn (Lewis, Beavers, Gossett y Phillips, 1976) y el equipo de McMaster (Epstein, Bishop y Levin, 1978) han proporcionado datos más sólidos para evaluar las habilidades familiares. Estos modelos familiares reflejan definiciones diferentes y sobrepuestas de normalidad familiar, pero la orientación familiar sistémica, en general, se basa en la perspectiva de la normalidad como proceso o como un sistema transaccional que opera con el transcurso del tiempo. Los modelos estructurales de Minuchin (1974), Montalvo (1967) y Aponte (1981), los estratégicos de Haley (1978), el equipo de Milan y el grupo del MRI de Palo Alto (Weakkland y Fich, 1974 Weakland y Bodin 1974) y los conductuales de Liberman, Patterson y Alexander (1981) citados en Walsh (1982) ven la “normalidad” en términos funcionales; así, una familia normal es aquella que no promueve o refuerza síntomas psicológicos en ninguno de sus miembros. Aunque reconoce que hay un proceso de desarrollo familiar a lo largo del tiempo, estos modelos centran su interés en los patrones actuales como los directamente responsables de la salud o de algún síntoma, sin poner énfasis en los antecedentes históricos. El objetivo terapéutico se limita a cambiar las interacciones vigentes para reducir los síntomas, más que para promover al crecimiento hacia algún ideal. El enfoque de la familia orientado hacia la introspección ve la normalidad familiar en términos de modelos específicos de funcionamiento óptimo por “ideal”. Aunque reconocen que el nivel optimo es inalcanzable en la mayoría de las familias, las 18 metas terapéuticas se dirigen hacia el crecimiento y la actualización del potencial individual hacia este “ideal”. A pesar de que conceptualmente los modelos difieren en muchas formas en su definición de normalidad, en esencia no se contradicen. La diferencia entre cada uno son debidas a que centran su atención en un aspecto particular de funcionamiento familiar, ya sea en los patrones estructurales, en los procesos de comunicación o en dinámicas de relación. Price (1979) señala que existen dos términos que fácilmente son confundidos con los conceptos de normalidad familiar: funcionalidad y normativo. El primero se refiere a un juicio acerca acerca de la utilidad de un patrón conductual para lograr un objetivo. Este objetivo es accidental o contingente con los objetivos individuales o sociales y es funcional ¿para qué fin, para qué y en qué situación? Lo que puede ser funcional en un nivel de análisis individual, social y familiar, puede no ser necesariamente funcional para los otros. Por ejemplo un patrón funcional en una etapa del ciclo vital familiar puede ser disfuncional en otra etapa. El segundo término se refiere a rangos de conducta que se juzgan permisibles. Cada familia establece sus reglas o patrones, que sirven como norma para regular la conducta (Jackson, l 1965). Las normas o patrones familiares están influidos por expectativas o juicios de valor, que prevalecen en la sociedad o en una subcultura étnica. Estos patrones establecen lo que “debe ser” o lo que se “espera”; se crean por medio de leyes, costumbres y folclore en cada cultura. (Epstein y Bishop 1981). Estas normas pueden o no corresponder a la norma estadística de una población promedio y tener un retraso en relación con cambios familiares y sociales. El modelo McMaster de funcionamiento familiar es un marco teórico que estudia dicho funcionamiento, el cual no pretende cubrir todos los aspectos de este, pero identifica un gran número de dimensiones que han resultado ser de utilidad en la evaluación de las familias en tratamiento. 19 Se han tomado ideas útiles de la literatura de terapia familiar, así como la clínica, la enseñanza y la investigación, todo lo cual ha sido incorporado al modelo, que ha sido refinado y reformulado continuamente. El modelo ha sido utilizado en una serie de prácticas clínicas psiquiátricas y familiares, así como en varios programas de entrenamiento de terapia familiar y se encontró que puede ser fácilmente enseñado y aprendido. La definición de las aéreas o dimensiones de funcionamiento familiar, que para la completa evaluación de una familia es necesario identificar, son las siguientes: a. RESOLUCION DE PROBLEMAS: Se refiere a la habilidad de una familia para resolver problemas a un nivel que mantenga un funcionamiento familiar efectivo. Antes de las investigaciones de Westley y Epstein se postulaba que las familias ineficientes tenían más problemas que las que funcionaban eficazmente; sin embargo todas las familias enfrentan más o menos las mismas dificultades, pero las eficientes solucionan sus problemas, mientras que las ineficientes no son capaces de manejarlos. Conceptualmente los problemas familiares se subdividen en dos tipos: instrumentales y afectivos. Los problemas instrumentales se relacionan con aspectos mecánicos de la vida diaria (sustento económico, alimento, ropa, casa, transportación) mientras que los problemas afectivos están vinculados con aspectos emotivos (coraje, depresión, amor). Para clarificar las etapas durante el proceso de resolución de problemas, el modelo incluye siete pasos definidos operacionalmente: 1. Identificación del problema: La capacidad que tenga la familia para identificar correctamente el problema, pues frecuentemente desplaza los problemas reales hacia áreas que le representa menos conflicto, identificando éstas como verdadero problema. 2. Comunicación del problema: Los padres suelen dirigirse al hijo, cuando realmente quieren dirigirse a la pareja. 20 3. Implementar alternativas de acción: Los planes pueden variar según la naturaleza del caso. 4. Elegir una alternativa: ¿Puede la familia llegar a una solución? Lo hace de una manera predeterminada? Se informa a las personas involucradas en la decisión? 5. Llevar a cabo la acción: La familia lleva a cabo lo que decidió parcialmente, lo hace parcialmente o no hace absolutamente nada. 6. Verificar que la acción se cumpla: Se refiere a que la familia revise si fue cumplida la acción. 7. Evaluación del éxito: Consiste en que la familia evalúe su propio éxito para resolver los problemas y analice si trata de aprender de la situación y es capaz de reconocer sus errores. Se postula que una familia “normal” puede tener algunos problemas no resueltos, sin embargo, no tienen la intensidad y la duración suficiente para crear mayores dificultades. b. COMUNICACION: Alude al intercambio de información en la familia. La comunicación es subdividida, para fines de estudio, en áreas instrumentales y afectivas, al igual que en la solución de problemas. La facilidad de comunicarse en un área supone la facilidad de comunicación en la otra, sin embargo. Algunas familias exhiben marcada dificultad en la comunicación afectiva, mientras funcionan muy bien en la comunicación instrumental; lo contrario se presenta rara vez. Además, el modelo evalúa dos aspectos de la comunicación: comunicación clara vs. difusa y comunicación directa vs. indirecta. La claridad vs. confusión se refiere a la precisión con que el contenido de la información es intercambiado (el contenido puede ser claro o confuso) Directo vs. Indirecto alude a si el mensaje es dirigido a las persona adecuada, o si se desvía hacia otra persona. Estos aspectos son independientes y, por tanto, podemos identificar cuatro estilos de comunicación. 21 Clara y directa: “Estoy enojada contigo porque no me haces caso” Clara e indirecta: “Los hombres que no me hacen caso me sacan de quicio” Confusa y directa: “Hoy te ves fatal” Confusa e indirecta: “Fíjate que ciertos hombres me provocan dolor de cabeza”. El modelo se enfoca en la comunicación verbal; sin embargo, recomienda estar alerta a la comunicación no verbal, principalmente cuando está en contradicción a la comunicación no verbal. La comunicación no verbal contribuye a enmascarar la información y puede, a su vez, propiciar una comunicación indirecta. La definición de comunicación manejada aquí no excluye aspectos como el contenido, mensajes múltiples y la manera como es recibida e interpretadas por el receptor, pues a la vez, la situación clínica requiere que se investiguen estos aspectos. Se postula que cuanto más clara y directa sea la comunicación, más eficiente será. Se ha encontrado que la comunicación confusa e indirecta provoca respuestas confusas. c. ROLES: Esta dimensión se refiere a los patrones de conducta, por medio de los cuales la familia asignan a los individuos funciones familiares, las cuales se dividen en dos áreas: instrumentales y afectivas, que a su vez se subdividen en funciones familiares necesarias y no necesarias. Cinco funciones familiares necesarias están identificadas: 1. Manutención económica: incluye tareas y funciones relacionadas con el suministro económico (alimento, ropa, etc.). 2. Afectividad y apoyo: Es principalmente un rol afectivo, consiste en proporcionar a la familia cuidados, afecto, confianza y comodidad. 3. Gratificación sexual adulta: Ambos esposos deben encontrar satisfacción personal en la relación sexual y sentir que pueden satisfacer a su pareja sexualmente. 22 4. Desarrollo personal: Implica apoyar a los miembros de la familia, con el fin de que desarrollen habilidades para su logro personal. 5. Se incluyen tareas relacionadas con el desarrollo físico, emocional, educativo y social de los niños, así como con los intereses y desarrollo social y profesional de los adultos. El sistema de manutención y administración incluye varis funciones: a. Toma de decisiones: Implica liderazgo, el cual debe ser manejado a nivel parental en el núcleo de la familia. b. Limites: Incluyen funciones y tareas concernientes a la familia extensa, amigos, vecinos, instituciones, escuela y otras. c. Control de conducta: Incluye la disciplina de los niños y dictar reglas, incluso para los adultos de la familia. d. Economía doméstica: Manejo de cuentas, asuntos bancarios, financieros, impuestos, etc. e. Funciones relacionadas con la salud física y mental. Se toman en cuenta otros dos aspectos del funcionamiento familiar: a quién se asignan estas funciones, y si se revisa que sean cumplidas o no. La asignación de roles: ¿Es clara y explícita la asignación? Si se le asigna un rol a alguien, ¿Tiene la habilidad de cumplirlo?, ¿Son dadas fácilmente las reasignaciones? La revisión de roles: ¿Se cumplen las funciones?, ¿Es capaz la familia de llegar a mecanismos correctivos y de reajustes? Se postula que, en el extremo más saludable de la dimensión de roles, deben cumplirse todas las funciones necesarias para la familia, la asignación de roles deben ser razonable y no sobrecargar a ningún miembro, y la evaluación o revisión de funciones debe hacerse de manera clara. Las familias pueden desarrollar sus propias funciones, que no son necesarias como: 23 I. Funciones adaptativas fundamentales: Se refieren a las contribuciones al gasto familiar, para pagar estudios, ahorro familiar, vacaciones, etc. Que hacen los hijos y otros miembros de la familia. II. Funciones adaptativas emocionales disfuncionales: Son aquellas que requieren que un miembro se convierta en un receptor activo de aspectos o atributos negativos de la familia. El “chivo expiatorio” es un ejemplo de este tipo de función, ya que atrae la atención hacia sí mismo de las tensiones familiares, por medio de conductas inadecuadas. Por ejemplo, cuando ocurre un conflicto entre los padres, el hijo responde al problema provocando un pleito con su hermano, lo cual tiene el efecto de desviar la atención parental hacia el hijo, que evita, con su conducta, una situación de peligro para el sistema familiar. d. INVOLUCRAMIENTO AFECTIVO: Se refiere al grado en que la familia, como un todo, muestra interés y valora las actividades e intereses de cada miembro de la familia. El foco está en la cantidad y calidad del interés de los miembros de la familia muestran uno hacia el otro. Existen seis tipos de involucramiento. Ausencia de involucramiento. No existe interés en las actividades o el bienestar de los demás. Involucramiento desprovisto de afecto: El interés es básicamente de naturaleza intelectual, y hay escaso interés en los sentimientos que sólo se manifiestan cuando hay demandas. Involucramiento narcisista: Habla del interés en el otro sólo si se beneficia a sí mismo, y es básicamente egocéntrico. Empatía: Existe un interés verdadero en las actividades significativas del otro, aún cuando esto sea periférico al propio interés. Sobreinvolucramiento: Excesivo interés del uno en el otro, e implica sobreprotección e intrusión. 24 Simbiosis: Interés patológico en el otro; la relación es tan intensa que resulta difícil establecer límites que diferencian a una persona de la otra. Se ve sólo en relaciones perturbadas seriamente. En el continuo de estos seis grados, la empatía es lo óptimo, a medida que la familia se mueve hacia los extremos, y el funcionamiento familiar se vuelve menos efectivo. e. RESPUESTAS AFECTIVAS: Alude a la habilidad de una familia para responder con sentimiento adecuado a un estímulo, tanto en calidad como en cantidad. La calidad de respuestas afectivas se refiere a la habilidad de la familia para responder con una amplia gama de emociones, según el tipo de estimulo, tanto en calidad como en cantidad. La cantidad de respuesta afectiva está relacionada con el grado de respuesta afectiva y describe un continuo desde, la ausencia de respuesta hasta una respuesta exagerada. A pesar de que esta dimensión considera un patrón general de respuestas hace énfasis en las características individuales. Se distinguen dos categorías de afecto: sentimientos de bienestar (afecto, ternura, amor, consuelo, felicidad) y sentimientos de crisis (coraje, medo, depresión, tristeza). En el extremo saludable de esta dimensión están ubicadas las familias que poseen la capacidad para expresar una amplia gama de emociones con una duración e intensidad razonable y adecuada al estímulo. f. CONTROL DE CONDUCTA: Se refiere a los patrones que adopta una familia para manejar el comportamiento en tres situaciones: Situaciones que implican un peligro físico. Situaciones que implican enfrentar y expresar necesidades psicológicas, biológicas e instintivas. 25 Situaciones que implican socialización, entre los miembros de la familia y con la gente fuera del sistema familiar. Las familias pueden desarrollar cuatro patrones de control para la conducta: Control de conducta rígido: Los patrones o normas son estrechos y específicos para esta cultura y existe poca negociación o variación de las situaciones. Control de conducta flexible: Los patrones de control son razonables y existe la negociación y el cambio, dependiendo del contexto. Control de conducta Laissez- faire (dejar hacer) Existe total lasitud en los patrones de control a pesar del contexto. Control de conducta caótico: Es un funcionamiento impredecible y los miembros de la familia no saben que normas aplicar en ningún momento, ni consideran la negociación ni hasta donde llegar. El control de conducta flexible es el estilo más afectivo y el control de conducta caótico es el menos efectivo. Indicadores de dinámica y funcionamiento familiar saludable Entre los indicadores más utilizados para valorar la dinámica familiar, podemos señalar los siguientes: la adaptabilidad o flexibilidad, la cohesión, el clima emocional y la comunicación. La adaptabilidad familiar o permeabilidad se refiere en primer lugar a la flexibilidad o capacidad de la familia para adoptar o cambiar sus reglas o normas de funcionamiento, roles, etc., ante la necesidad de tener que enfrentar determinados cambios, dificultades, crisis o conflictos por los que puede atravesar la misma en un momento dado. La no presencia de esta flexibilidad impide a la familia hacer un uso adecuado de sus recursos, lo que provoca un aferramiento a esquemas, normas, roles, actitudes, que resultan poco funcionales y dificultan encontrar una solución viable a la situación familiar problemática. 26 La cohesión es una de las dimensiones centrales de la dinámica familiar y puede ser definida a partir de los vínculos emocionales que los miembros de una familia establecen entre sí. Cuando la cohesión es estrecha favorece la identificación física y emocional y el establecimiento de sólidos vínculos y un fuerte sentimiento de pertenencia con el grupo familiar en su conjunto. La comunicación familiar refleja los patrones de interacción a través de los cuales los miembros de una familia interactúan, intercambian mensajes con contenidos afectivos, informativos o normativos. La adecuación o inadecuación de los patrones comunicativos familiares juega un rol principal en la funcionalidad o disfuncionalidad de la misma. La funcionalidad o no de la comunicación familiar, en última grado o la medida en que sus miembros han aprendido a manifestar adecuadamente o no, sus sentimientos en relación con los otros, y también cuánto la familia ha avanzado en la elaboración de sus límites y espacios individuales. En las familias funcionales y saludables predominan patrones comunicativos directos y claros. Sus miembros suelen expresar de manera espontánea tanto sentimientos positivos como negativos, sus iras y temores, angustias, ternuras y afectos, sin negarle a nadie la posibilidad de expresar libre y plenamente su afectividad. En las familias saludables predomina, igualmente, un clima emocional afectivo positivo (que indica cómo cada sujeto se siente en relación con los demás y con el grupo en su conjunto), lo cual, unido a los factores antes apuntados, potencia la integración familiar y eleva los recursos de la familia para enfrentar los conflictos, crisis y problemas que pueden presentarse en distintas etapas a lo largo del ciclo vital evolutivo familiar. C. CRISIS Y PROBLEMAS FAMILIARES. En cuanto a las crisis y problemas que enfrenta la familia podemos clasificarlas en cuatro categorías10: a. Desgracias inesperadas, paranormativas. La tensión es extrínseca, temporal y habitualmente aislada. En las desgracias inesperadas las 10 Adolfo Rubinstein, Medicina Familiar y Practica Ambulatoria, 2da Edición, Argentina: Editorial Panamericana; p. 241-253. 27 familias pueden unirse para resolver el problema o producir extrema separación, necesitan ayuda (Ejemplo desastres naturales, un asalto) b. Crisis normativas o universales. Son crisis previsibles. Están relacionadas con el ciclo vital familiar. La tensión puede ser manifiesta y real, pero puede tener rasgos ocultos. c. Crisis estructurales. (En familias patológicas). Son crisis concurrentes en las cuales de exacerban las fuerzas internas de las familias, La crisis es una exacerbación de una pauta intrínseca. La tensión suele ser oculta y ocurre en familias patológicas. d. De desvalimiento: es la que se producen en familias en las cuales existe uno o más miembros muy dependientes y requieren cuidados constantes. La crisis paranormativas o inesperadas pueden subclasificarse del siguiente modo: CRISIS POR DESMEMBRAMIENTO11: Encontramos aquí varios eventos donde el indicador fundamental es la desarticulación de la estructura más o menos estable hasta el momento y donde uno de los eventos que mayormente representa a esta crisis es el Divorcio. El Divorcio es el rompimiento de la unidad original: el matrimonio. Se plantea que cuando este proceso se realiza rodeado de angustia e inconformidad, dificultades en la comunicación y las relaciones, sobreviene entonces la preocupación por parte de alguno o de ambos sobre las futuras consecuencias de esta discusión en los hijos. Pensamos que el divorcio es un proceso psicológico relacional que bien manejado puede dejar consecuencias mínimas en los hijos, no obstante preocupan a los padres los sentimientos de inseguridad y confusión que se producen en los hijos. La separación de los padres significa para los mismos una pérdida de la base de seguridad, ya que en su pensamiento lógico concreto, en la medida que la familia está unida es más fuerte, más protectora y la ruptura significa lo contrario. Si oculta 11 Manual para la Intervención en Salud Familiar, Isabel Louro Bernal. La Habana; Editorial Ciencias Medicas; 2002 ; 17-22 28 el hecho mediante el engaño se agrava el daño. Muchas veces los niños son utilizados como posible aliado en contra del otro como un mensajero. Otras Crisis por desmembramiento son las producidas por separación o abandono como traslado a una ciudad u otra por asuntos de trabajo, desprendimiento afectivo por divorcio, hospitalizaciones. También la muerte de un familiar cercano (madre, padre, abuelos, tíos) sobre todo si se produce la muerte de un padre o hijo, durante las dos primeras fases del ciclo vital. Este evento en ocasiones constituye un factor de riesgo por ser mal manejado por la familia. Sucede que un duelo prolongado acarrea en los niños, más consecuencias negativas que las que el propio hecho de la pérdida encierra. Una pérdida es un hecho que encierra dolor para todos, pero es necesario en lo posible evitar el engaño en torno a cómo se produjo el hecho y a expectativas de “regreso”, es preciso usar un lenguaje adecuado para la edad del niño. Las migraciones a la ciudad o el campo o hacia otro país son una fuente propicia para posible inadaptación a nuevas personas, escuela, amigos, lugares, tradiciones, idioma, lo cual sin dudas genera siempre estrés. CRISIS POR INCREMENTO: Estas crisis se presentan cuando la familia se expande no por situaciones relacionadas con el ciclo vital, sino cuando alguien que ya se había independizado regresa, por ejemplo hijos que se divorcian y vuelven con su descendencia, viudos que vuelven al lugar de origen con hijos o sin ellos, regreso del que abandonó a la familia, adopciones, reuniones en situaciones de emergencia. Cada llegada inesperada requiere del sistema un reacomodamiento del funcionamiento familiar en cuanto a comunicación, costumbres, establecimiento de nuevos límites y reglas etc. 29 CRISIS POR DESORGANIZACION: La dinámica y organización familiar se ven afectadas por acontecimientos que la hacen disfuncional. Enfrentar por ejemplo un embarazo en la adolescencia, que algo que no corresponde con las características de este período del desarrollo y que puede ser parte de una crisis mixta por incrementar y desorganizar la familia. Encontramos además las enfermedades y otros daños a la salud donde en muchas familias se presentan miembros con enfermedades crónicas, con su repercusión en el estilo de vida del enfermo y la familia. La presencia de un enfermo psiquiátrico es otro acontecimiento que genera ansiedad en el medio familiar. El Retraso Mental, el accidentado discapacitado, un paciente en estado terminal que crean necesidades extra que producen desajuste en la vida cotidiana de todos. El intento suicida o el suicidio son hechos que requieren una atención especial, pues desde que surgió el ser humano preocupa por qué en ocasiones las personas deciden acabar con su vida de forma tan violenta. Este fenómeno es multicausal y entre los motivos se encuentran los desordenes mentales y conflictos no resueltos, pero lo cierto es que antes de que ocurra el hecho acompaña al suicida un sentimiento de desesperanza e inconformidad. Un alto índice de estos intentos se han observado en personas que viven solas, que han perdido el vínculo laboral, ancianos entre otras. Preocupa mucho más esta situación cuando se trata de etapas tan productivas de la vida como la niñez y la adolescencia, aunque cualquiera que sea la edad y el motivo requiere una atención especializada multidisciplinaria, evitando siempre que se produzca el primer intento en aquellos con riesgo de cometerlo, su repetición o un desenlace fatal. El alcoholismo y la drogadicción son también fenómenos de alta incidencia y prevalencia en nuestro medio actual y que atenta en gran medida contra el buen funcionamiento de cualquier familia. Muchos son también los factores que empujan a las personas al alcoholismo. Antecedentes familiares, grupos de amigos, puestos 30 de trabajo relacionados con el tóxico, como vía para evadir síntomas o molestias físicas y psíquicas, como vía de placer o para obtener valor para enfrentar las exigencias de la vida cotidiana; cualquiera que sea la causa este extendido mal deteriora la economía, la inteligencia, la psiquis y la salud en general y destruye la armonía familiar y a su vez abre las puertas al consumo de otras drogas sinónimo de muerte. Dentro de los factores que generan crisis por desorganización se encuentran los problemas de vivienda, cuando las condiciones son inadecuadas se crea un marco propicio para que las relaciones se dificulten. También una estructura familiar con incompatibilidad cultural, donde existe rigidez y falta de cohesión, donde no existen límites y reglas claras, o donde se producen discusiones y riñas frecuentes, son familias desorganizadas. En la literatura se valora también como motivo de disfuncionamiento familiar la presencia de pareja infértil con la ansiedad que esto acarrea, a lo cual la presión social contribuye y que muchas veces ocasiona distanciamiento en la pareja. Otro acontecimiento de índole externo que se recogen como también generadores de crisis por desorganización aunque no tan frecuentes en nuestro medio son las catástrofes naturales (ciclones, terremotos) las guerras, incendios y otros. CRISIS POR DESMORALIZACIÓN: La familia es la principal fuente nutridora para el desarrollo de la personalidad, en ella se dan los patrones y pautas de comportamiento para funcionar en sociedad con los correspondientes valores éticos, morales, ideológicos, legales etc. Cuando estos valores se violentan por los miembros de la familia o personas ajenas a ellas se producen crisis por desmoralización y las mismas pueden ser por presencia de una conducta antisocial en uno de los miembros, encarcelamiento, abuso sexual con las consiguientes consecuencias a corto y mediano plazo. El maltrato físico y psicológico hacia grupos tan vulnerables como ancianos, mujeres y niños, pueden dejar huellas que marquen el funcionamiento de la familia por largo tiempo. 31 El alcoholismo y la drogadicción antes mencionados pueden ser agentes causales en ocasiones de muchas de estas crisis por desorganización. La familia transita dentro de estas crisis y etapas, que si bien algunas son completamente inesperada, otras puede anticiparse estudiando la “evolución natural de la familia”. Cada una de las etapas evolutivas empieza con un periodo de inestabilidad ocasionado por las demandas de cambio, estas pueden exceder la capacidad de acomodamiento del sistema y producir una necesidad de reorganización familiar. Todas estas demandad, previsibles o no, deben afrontarse con los recursos con los que la familia cuenta en ese momento. Se generan entonces diferentes gradientes de crisis según la medida en que desequilibran al sistema. El cambio familiar deja de ser continuo durante las transacciones de una etapa u otra. Estos son momentos fundamentales de la historia familiar, ya que de estas transacciones se puede salir fortalecido o debilitado. El resultado dependerá de cómo la familia recorre la transacción, y de cómo y en cuanto tiempo se le dé nuevo sentido a lo que les está pasando a sus miembros. D. CICLO VITAL FAMILIAR Se define como las sucesivas etapas de la historia natural de las familias, durante las cuales sus miembros experimentan cambios que son predecibles por atenerse a normas conductuales y sociales preestablecidas.Las etapas evolutivas de la familia o ciclo vital familiar se han clasificado de diversos modos según el autor que los describe, pero atendiendo por lo general a los mismos límites establecidos por el desarrollo de la misma familia, para el presente estudio se utilizara el sistema de clasificación general14: 1. Formación o constitución. 2. Expansión o extensión (nacimiento de los hijos, etapas y tareas de atención) 3. Contracción (los hijos constituyen su propia familia, etapa del nido vacío, etc.) 4. Disolución (muerte de uno de los cónyuges). 32 CAPITULO VII HIPÓTESIS H1: La Mayoría de familias presenta algún grado de disfunción familiar. H01: La mayoría de familias no presenta ningún grado de disfunción familiar. 33 CAPITULO VIII DISEÑO METODOLOGICO. Tipo de estudio. La presente investigación se realizara bajo un diseño Descriptivo, de corte Transversal, entrevistando a las familias asignadas a la cobertura de la Unidad Médica de Ciudad Merliot, de un solo equipo de salud, en el periodo de agosto a octubre de 2011. Área de estudio. El estudio se desarrollara en el área metropolitana de Ciudad Merliot, Santa Tecla. El municipio de Santa Tecla, está ubicado al Norte de los municipios San Juan Opico, Quezaltepeque y Nejapa, colinda al Sur con los municipios de La Libertad y Zaragoza, al Este con Antiguo Cuscatlán, Nuevo Cuscatlán y San José Villanueva, al Oeste con los municipios de Comasagua, Talnique y Colón. Este municipio es el más desarrollado entre los que pertenecen al departamento de La Libertad; cuenta con una población de 163,793 habitantes (según SIBASI 2001) y sus oportunidades laborales son más que todo en el área del comercio, cuenta con beneficios de café, fábricas de productos plásticos, muebles, tejidos, jabón, velas y fósforos entre las principales. El estudio se realiza específicamente en las comunidades de Jardines del Volcán 1 y Jardines de La Sabana dentro de las cuales el equipo básico de salud No1 tiene bajo su responsabilidad un total de 400 familias, de características urbanas, que cuentan es su totalidad con servicios básicos y tienen acceso al sistema de salud pública a través de la Clínica Comunal del ISSS Merliot, Unidad Médica de Santa Tecla ISSS, tres unidades de salud del MSPAS, Hospital Nacional San Rafael y al sistema privado de salud. Como 34 otros recursos de apoyo las familias tienen acceso también a varios centros comerciales, los cuales constituyen además de una fuente de trabajo para muchos, un área recreativa. Dentro de los lugares de recreación además existe El Boquerón, apropiado para caminatas, Las Grutas de Agua Caliente y La Periquera, se cuenta además con canchas como El Cafetalón y Las Delicias. El municipio posee además uno de los polideportivos más grandes del país llamado Merliot. La alcaldía no cuenta con programas de prevención, tratamiento o rehabilitación de drogas, pero fomenta el deporte y a la parte recreativa como parques y canchas deportivas, posee una delegación de la Policía Nacional Civil Se encontraron dos Centros de Rehabilitación: Centro de Rehabilitación MILEJ “Ministerio Layco del Evangelio de Jesucristo” (Ubicado en 3ra. Calle poniente #4-10, Nueva San Salvador) y Alcance Victoria, una de las cuales ya es llamada la Fase II ya que las personas que las habitan, ya están rehabilitados pueden salir a trabajar y regresan al centro. Además existen varios grupos de alcohólicos anónimos, tanto en el área urbana como en las colonias aledañas. Universo El universo lo conforman las 400 familias asignadas al Equipo Básico de Salud No1, de La Clínica Comunal de Ciudad Merliot. Muestra. En base a la población se utilizo una fórmula para el cálculo del tamaño de la muestra a partir de la cual se consideraron necesarias 132 35 familias12. El nivel de confianza utilizado fue del 95%, una precisión del 3% y una proporción del 5%. Las familias serán seleccionadas de forma aleatoria simple que según el porcentaje de población será distribuida de la siguiente forma: Total: 400 familias Distribución: 279 pertenecen a Jardines del Volcán 1 y 121 a Jardines de La Sabana, esto es un 70% y un 30% respectivamente del total de la muestra: 92 familias de Jardines del Volcán 1 y 40 de Jardines de La Sabana. Criterios de inclusión. 1. Familias que residen en el área de cobertura del equipo No1 de Salud Básico del la Clínica Comunal de Ciudad Merliot. 2. Haber aceptado participar en el presente estudio, por medio del consentimiento informado. Criterios de exclusión. 1. No participan en el presente estudio, persona que vive sola ni equivalentes familiares. 2. Familias que residan fuera del área de cobertura ya descrita. 3. Familias en que cualquiera de sus integrantes no hubiera aceptado participar o se negara a firmar el consentimiento informado. 12 Calculadora de tamaño de muestra, Pita Fernández, S. Unidad de Epidemiologia clínica y bioestadística. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña CAD ATEN PRIMARIA 1996; 3: 138-14. Disponible en : http://www.fisterra.com/mbe/investiga/9muestras/9muestras2.asp 36 Operacionalización de variables: VARIABLE Función Familiar TIPO DE VARIABLE Nivel de razón DEFINICION Se define como un modelo basado en resultados, en términos de cumplimiento de funciones básicas y dinámica de relaciones internas Característica Familiar de Riesgo Nominal Característica que potencialmente genera crisis familiares Criticidad de las relaciones familiares Nivel de razón Etapa del Ciclo Vital Familiar Nominal Estructura Familiar Nominal Se Refiere a la capacidad de las familias para ajustarse a las características familiares de riesgo y potenciar su desarrollo Se define como las sucesivas etapas de la historia natural de las familias, durante las cuales sus miembros experimentan cambios que son predecibles por atenerse a normas conductuales y sociales preestablecidas. Forma en la cual está organizada la familia con respecto sus relaciones de parentesco. INDICADOR Funcional Moderadamente Funcional Disfuncional Severamente Disfuncional Contexto Económico y cultural de la vida familiar. Composición del hogar. Procesos críticos normativos. Procesos Críticos de salud. Criticidad Leve Criticidad Moderada Criticidad Severa Criticidad Extrema Etapa de formación Etapa de Expansión. Etapa de Contracción. Etapa de Disolución. Familia nuclear Familia Extendida UNIDAD DE MEDICION Cuestionario FFSIL Inventario de Características Familiares de Riesgo. Matriz de Salud Familiar. Entrevista Entrevista 37 Métodos, técnica e instrumentos de recolección de datos. Se procederá a realizar visita domiciliaria a las familias del área descrita, implementando la entrevista estructurada: se iniciara con la identificación del personal efector de la encuesta, luego se explicara el propósito del estudio, el tipo de información que se solicitara, el tiempo necesario para la recolección de la misma y el uso final de esta, se solicitara la firma del consentimiento informado y se entregara una copia del mismo a la persona que colaborara con el llenado del instrumento de evaluación. Acto seguido se implementara el instrumento de evaluación por medio de la entrevista, consignando los datos aportados en el cuestionario diseñado para este fin el cual consta de dos partes: una primera parte que aporta datos estructurales de la familia, una segunda que corresponda al cuestionario FF-SIL y el Inventario de Problemas Familiares, que se analizaran utilizando la matriz de salud familiar13: Primera Parte. Cuestionario FF-SIL: Este instrumento evalúa el funcionamiento familiar a partir de la percepción de uno de los miembros, a través de una serie de preguntas acerca del funcionamiento familiar. La prueba fue sometida en el año 1994 y en el 2000 a varios procedimientos que evidenciaron su confiabilidad y validez.14 13 Louro Bernal Isabel. Matriz de salud del grupo familiar: un recurso para el diagnóstico de la situación de salud de la familia. Rev. Cubana Med Gen Integr [revista en la Internet]. 2004 Jun. [citado 2011 Oct 05] ; 20(3): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252004000300006&lng=es. 14 López Sutil V. Validación de la prueba de funcionamiento familiar a nivel comunitario. Tesis en opción al Grado de Especialista en Psicología de la Salud. 2000. Facultad "Calixto García" 38 Su aplicación se realizara al miembro de la familia, que al criterio del equipo de salud, tenga la capacidad de responderla, en condiciones de privacidad adecuada. Las categorías que se evaluaran con la aplicación del FF-SIL son: 1. Cohesión. 2. Armonía 3. Comunicación. 4. Adaptabilidad. 5. Afectividad. 6. Rol. 7. Permeabilidad. Dichas categorías quedan distribuidas dentro del test de la siguiente forma: 1. Cohesión: 1 y 8 2. Armonía: 2 y 13 3. Comunicación: 5 y 11 4. Adaptabilidad: 6 y 10 5. Afectividad: 4 y 14 6. Rol: 3 y 9 7. Permeabilidad: 7 y 12 La escala tiene diferentes valores de acuerdo al criterio seleccionado, según se observa a continuación: 39 Tabla 1. Valores de la Escala de Respuesta de FF-SIL. Valores de la Escala Casi siempre 5 Muchas Veces 4 A veces 3 Pocas Veces 2 Casi Nunca 1 La puntuación final de la prueba se obtiene sumando los puntos por ítems, lo que permite llegar al diagnostico de funcionamiento familiar: Tabla 2. Tabla de puntuación para la calificación de FF-SIL Diagnostico de Funcionamiento Familiar según la puntuación total de la prueba FF-SIL Diagnostico Puntaje Ubicación en la MSF Funcional 70 a 57 puntos 0 Moderadamente Disfuncional 56 a 43 puntos 1 Disfuncional 42 a 28 puntos 2 Severamente Disfuncional 27 a 14 puntos 3 Tomado de: Louro Bernal Isabel. Matriz de salud del grupo familiar: un recurso para el diagnóstico de la situación de salud de la familia. MFS Matriz de Salud Familiar. 40 Se realizara el análisis cualitativo de las respuestas a los ítem de cada prueba, e identificar con mas detalles las áreas de problemas de funcionamiento familiar. Segunda Parte. Inventario de problemas familiares. Las dimensiones del modelo de salud familiar están desglosadas en categorías dentro del inventario de problemas familiares, y estas a su vez en 50 características que potencialmente generan crisis familiares, se considera que la acción combinada de tales características: el funcionamiento familiar y las características de riesgo eleva las exigencias a la familia y la pone en condición de sobreesfuerzo. Procedimiento para calificar el inventario de características familiares de riesgo, según la plantilla de calificación: Tabla 3. Tabla de calificación del Inventario de Características Familiares de Riesgo. No del ítem según dimensión y valoración de la salud familiar Dimensiones 1 0 I Condición socioeconómica II III 2,3,4,6,8 1,5,7 12,13 10,12 y material 2 Composición del hogar. 9 3.1 Procesos 14,16,17, 15,18 críticos normativos 3.2 Procesos 19 críticos de 21 20,22,31 salud 23,24,25,26 ,27,28,29,3 0,32 3.3 Procesos paranormativos críticos 40 37,38,39 33,34,35,36 ,41 Total 41 4 Afrontamiento familiar 42 43,44,45,46 5 Apoyo social 49 47,48,50 Total Tomado de: Louro Bernal Isabel. Matriz de salud del grupo familiar: un recurso para el diagnóstico de la situación de salud de la familia Tabla 4. Tabla para la ubicación de la familia en la escala según el peso de las características Valores de Criterios cualitativos para la ubicación de la la escala 0 Valoración cualitativa familia en los valores de la escala No presenta ninguna característica o solo Criticidad leve del tipo I 1 Presenta características II y no presenta Criticidad moderada ninguna III 2 Presenta entre 1 y 5 características de tipo Criticidad severa III y puede tener una o varias de tipo I y II 3 Presenta más de 5 características de tipo Criticidad extrema III y puede o no tener una o varias de tipo I y II Tomado de: Louro Bernal Isabel. Matriz de salud del grupo familiar: un recurso para el diagnóstico de la situación de salud de la familia La matriz de salud familiar constituye un procedimiento resumen que permite la valoración diagnóstica de la situación de salud del grupo familiar: Se coloca en el eje de las X los resultados del inventario de características familiares de riesgo, y en el eje de las Y el resultado de la prueba de funcionamiento intrafamiliar. Los resultados de ambos instrumentos se codifican en una escala de 0 a 3 de menor a mayor gravedad. En tanto la familia se evalúa con respecto a ambos 42 atributos, ocupa un punto (x, y) en la matriz, lo que la coloca en un cuadrante determinado, según se cruzan los resultados de los respectivos instrumentos. En el eje horizontal aparece la calificación del inventario de características familiares de riesgo a escala 0, 1, 2 y 3 en dirección creciente de criticidad, y en el eje vertical, la prueba de puntuación de la prueba FF-SIL llevada a escala de 0, 1, 2 y 3, según incremento de las disfuncionalidad. La ubicación de la familia en la matriz representa la salud de la familia. La matriz se divide en 4 cuadrantes. En el cuadrante 1 (inferior izquierdo) se ubican las familias con buenas relaciones intrafamiliares y criticidad nula o muy baja; en el cuadrante 2 (inferior derecho) se colocan las familias con buenas relaciones intrafamiliares, pero con criticidad elevada, y este es un tipo de familia que a pesar de las adversidades mantiene procesos relacionales funcionales. El cuadrante 3 (superior izquierdo) agrupa las familias que presentan problemas graves en las relaciones intrafamiliares, pero la criticidad es baja; y el cuarto cuadrante (superior derecho) representa la máxima o extrema afectación de salud del grupo familiar (tabla). Tabla 5. Matriz de salud familiar Criticidad leve a moderada Relaciones intrafamiliares disfuncionales 3-0 2-0 3-1 2-1 Criticidad severa a extrema 3-2 3-3 2-2 2-3 Relaciones intrafamiliares funcionales 1-0 0-0 1-1 0-1 1-2 0-2 1-3 0-3 Tomado de: Louro Bernal Isabel. Matriz de salud del grupo familiar: un recurso para el diagnóstico de la situación de salud de la familia La calificación se realiza marcando el número de la característica en una plantilla que las muestra ordenadas, según dimensiones del modelo y el grado en que 43 afectan la salud familiar (tipo I, II, III). La puntuación se obtiene por el número y tipo de característica que presenta la familia, y el resultado final provee información sobre niveles de criticidad familiar. . Aspectos éticos. No se revelara a terceros la identidad de las personas entrevistadas, así como también datos personales que sean obtenidos por medio de los instrumentos de evaluación. El método utilizado no pone en riesgo la salud física ni emocional de los grupos familiares entrevistados. Los resultados del presente estudio podrán ser utilizados como fuente de referencia para el trabajo con familias, no se divulgaran los resultados obtenidos con propósitos fuera del presente estudio. 44 CAPITULO X. RESULTADOS El presente capitulo aborda los resultados del proceso de caracterización del perfil de salud familiar del área de cobertura del equipo No1 de Salud Básico de la Unidad Médica de Ciudad Merliot. Se analizaron de un universo de 400 familias, una muestra de 132, distribuidas de la siguiente manera: 92 familias de Jardines del Volcán 1 40 de Jardines de La Sabana Se escogieron mediante el método aleatorio simple, en visita domiciliaria, completando las preguntas de la encuesta diseñada a este fin. La primera parte de la encuesta arroja la etapa de Ciclo Vital Familiar en que se encontraban las familias evaluadas. 45 Grafico 1: Etapa del Ciclo Vital Familiar más frecuente entre las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Etapa del Ciclo Vital Familiar F. Disolucion F. Contraccion F. Extension F. Formacion 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Serie 1 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. Puede observarse que la mayoría de familias se encontraba en etapa de Contracción, correspondiendo a 72 familias o el 54.5% de la población; siendo esta la etapa más frecuente, el 31.8% o 42 familias se encontraron en fase de Extensión, el 9% o 12 familias en etapa de disolución y el 4.5% o 6 familias en atapa de formación. En cuanto al tipo de estructura familiar preponderante se pudo determinar lo siguiente: 46 Grafico 2: Estructura Familiar más frecuente entre las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Estructura Familiar Nuclear Nuclear Extensa Monoparental 2% 0% Reconstituida Binuclear 0% 49% 49% Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. Detallando que la estructuras familiares más frecuentes son del tipo nuclear 49% y nuclear extensa, 49%, solo un 2% a familia monoparental y no se encontraron familias reconstituidas ni binucleares. En el punto de determinación de la funcionalidad familiar se pudo determinar lo siguiente: 47 Grafico 3: Niveles de funcionalidad familiar entre las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Estructura Familiar Funcionalidad 80 70 Disfuncionalidad 72 60 60 Columna1 Disfuncionalidad Funcionalidad 50 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. Este grafico nos proporciona acerca de la funcionalidad de las familias, encontrando 60 familias que corresponden a un 45.4% con relaciones funcionales; mientras que el 54.5% o 72 familias se mueven dentro del espectro de la disfuncionalidad siendo de estas: 12 o 9.1% dentro del rango de relaciones disfuncionales, 42 o 31. 8% como moderadamente disfuncionales y 18 o 13.6% con disfuncionalidad severa. 48 El análisis cuantitativo de las preguntas del cuestionario FF-SIL pone en evidencia las áreas de función familiar que se ven afectadas más frecuentemente. Este grafico nos proporciona datos de frecuencia ya que las familias pueden verse afectada en varias áreas al mismo tiempo. Areas de Disfuncion Familiar Serie 1 96 84 72 66 48 Cohesion Comunicacion 54 42 Armonia Adaptabilidad Afectividad Rol Permeabilidad Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. Es notorio que el área que más frecuentemente está señalada por las familias con problemas de funcionalidad es el de permeabilidad seguido por el de la cohesión, y el menos común es de la armonía. Al realizar la evaluación de las características familiares de riesgo las personas encuestada seleccionaron de un total de 50 ítems aquellos que estuvieron presentes en el último año, al evaluar esta características por el grado de criticidad que representa para las familia se encontró que: 49 Grafico 4: Criticidad de las Relaciones Familiares de las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Criticidad de las Relaciones Familiares 80 70 60 50 40 Serie 1 30 20 10 0 Criticidad Leve Criticidad Moderada Criticidad Severa Criticidad Extrema Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. La mayoría de familias mostraron características de criticidad severa, hasta 78 de ellas correspondiendo al 59.1% del total de población se encontraron en este punto, al realizar la revisión de las características se encontró frecuentemente que la economía familiar critica y la presencia de un miembro de la familia bebedor de riesgo o adicto a bebidas alcohólica eran los rasgos más frecuentes. 50 Estos rasgos se ven agrupados por el tipo de crisis que pueden propiciar, al realizar el análisis de estas características se encontró lo siguiente: Grafico 5: Características Familiares de Riesgo de las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Caracteristicas Familiares de Riesgo 120 100 80 60 40 20 Serie 1 0 Serie 1 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. Las características de riesgo más frecuentemente encontradas se encuentran dentro del contexto socioeconómico y cultural, seguidas de los procesos críticos normativos y los menos comunes son las características de composición familiar. 51 CAPITULO XI DISCUSION DE RESULTADOS De las características familiares más frecuentemente encontradas se perfila una familia: Nuclear extensa, en Fase de Contracción, Disfuncional dentro del rango moderadamente disfuncional, con nivel de criticidad severa, con las áreas de función familiar más frecuentemente afectadas de cohesión y permeabilidad y con las características familiares de riesgo dentro de las áreas del contexto socioeconómico y cultural y los procesos normativos. Del análisis de la matriz de salud familiar encontramos los siguientes datos: •Familia con Buenas Relaciones y Criticidad Nula o Baja. •Problemas Graves de Relacion. •Criticidad Baja •Familia con Buenas Relaciones y Criticidad Elevada •Mantiene Procesos Relacionales Funcionales 6 60 42 24 •Maxima o Extrema afectacion de la Salud Familiar. 52 Al realizar el análisis de estos datos encontramos que si bien es cierto que la mayoría de familias presentan problemas dentro de la funcionalidad de sus relaciones y además muestran características que potencialmente pueden desencadenar crisis, la mayoría (60 familias) mantiene procesos relacionales funcionales, esto probablemente podría relacionarse con la estructura familiar, de la cual esta descrito que en familias extendidas los recursos de apoyo son más numerosos y vitales para el buen funcionamiento familiar. Los datos obtenidos de la evaluación de la estructura familiar más frecuente corresponde a un punto intermedio entre los patrones de estructura familiar más encontrados en Latinoamérica que es de de familia nuclear extendida y el tipo nuclear, más frecuente en países industrializados, lo que probablemente se debe al tipo de población encuestada, ya que el estudio se realizo en un área urbana con numerosas fuentes de trabajo e industria, como se detalla en la descripción del área del estudio. En un pequeño porcentaje se encontraron familias monoparentales y no se encontraron familias binucleares ni reconstituidas. Aunque el fenómeno de la “madre soltera” es frecuente, por lo general estas madres no residen solas con sus hijos, sino en el domicilio de sus padres, ampliando una familia nuclear con la convivencia de más de dos generaciones. Las familias se ven más frecuentemente afectadas en las áreas de cohesión y permeabilidad lo que nos sugiere que la familia disfuncional frecuentemente debe esta característica a problemas de identificación de sus miembros con el grupo familiar y a la falta de utilización de los recursos disponibles para afrontar las crisis familiares, es decir que del mismo modo que se sugirió previamente la estructura de 53 la familia y el grado de conexión entre sus miembros favorece la utilización de recursos de apoyo y la homeostasis familiar. 54 CAPITULO XII. ANALISIS DE LA HIPOTESIS. Al analizar los datos obtenidos de la evaluación de función familiar, por frecuencia podemos determinar que: H1: La Mayoría de familias presenta algún grado de disfunción familiar. 55 CAPITULO XIII. CONCLUSIONES. 1. Los tipos de estructura familiar más frecuentes en la población evaluada es de familia nuclear y nuclear extendida. 2. La fase del ciclo vital familiar más común en que se encuentran las familias es la Fase de Contracción. 3. La Mayoría de familias presentan algún grado de disfunción familiar. 4. La Mayoría de familias presentan niveles elevados de criticidad familiar. 5. Las áreas de disfunción familiar más frecuentes son las de cohesión y permeabilidad. 56 CAPITULO IX . RECOMENDACIONES Al gobierno de la Republica de El Salvador. 1. Mejorar el contexto socioeconómico y cultural de la familia a través de la generación de empleos y la provisión de los servicios básicos en el hogar, para mejorar el medio en el cual subsiste la familia. 2. Mejorar el nivel educativo de la población para permitir que la familia cuente con mayores oportunidades de desarrollo. Al Instituto Salvadoreño del Seguro Social. 1. Fomentar programas que buscan el diagnostico de salud familiar en todas la Unidades Medicas y Clínicas Comunales del Instituto. 2. Diseñar proyectos orientados a las áreas de disfunción descubiertas y a los problemas específicos determinados en este análisis de salud. 3. Incrementar el número de médicos de familia ejecutores de estos programas. A la Clínica Comunal de Ciudad Merliot. 1. Enfatizar la atención de salud en las familias identificadas con criticidad severa, ya que existen factores que son modificables mediante la intervención. 2. Injerir localmente para la mejora de la salubridad del ambiente comunitario. 3. Acentuar la pesquisa de factores de riesgo entre la población para realizar mediaciones tempranas. 4. Ofrecer a las familias información acerca de instituciones que pueden funcionar como recursos de apoyo. 57 5. Soportar a las familias identificadas con escasos recursos de apoyo a fin de prevenir crisis familiares y afectación de la salud física de sus miembros. 6. Proporcionar a las personas identificadas con adicciones, principalmente al alcohol, recursos que faciliten el abandono de las mismas y que a los miembros de su familia les permitan mantener un adecuado nivel de salud familiar. 7. Proporcionar a los individuos identificados como persona que vive sola o a quienes han sufrido una perdida reciente apoyo psicológico y médico adecuado. 8. Continuar con el programa de Medina Familiar e incentivar su practica. A los Médicos de Familia: 1. Desarrollar capacidades que nos permitan identificar adecuadamente el estado de salud familiar. 2. Capacitarnos en el uso de instrumentos de evaluación de salud familiar. 3. Incrementar nuestro interés por la investigación de aspectos relacionados con la familia. 58 CAPITULO XV CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Actividades Planteamiento del Problema Revisión Bibliográfica Elaboración de Protocolo Recopilación de datos a través de entrevista Procesamiento de datos Análisis de datos Informe Final Octubre 2010 Noviembre 2010 FebreroJulio 2011 AgostoSeptiembre 2011 Octubre 2011 Noviembre 2011 59 CAPITULO XVI BIBLIOGRAFIA. 1. Calculadora de tamaño de muestra, Pita Fernández, S. Unidad de Epidemiologia clínica y bioestadística. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña CAD ATEN PRIMARIA 1996; 3: 138-14. Disponible en : http://www.fisterra.com/mbe/investiga/9muestras/9muestras2.asp 2. Díaz K, López J ,Cumplimiento Terapéutico en el Paciente Hipertenso, Medicina Familiar Caracas 1999 Diciembre;7; 47-51 3. Domínguez Domínguez Geysa, Pérez Cárdenas Clara. Caracterización de la familia de niños con trastornos de aprendizaje. Rev. Cubana Med Gen Integr [revista en la Internet]. 2003 Abr [citado 2011 Oct 05] ; 19(2): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864- 4. Espina Alberto: Manual de evaluación familiar y de pareja. Primera Edición. Editorial CCS, Alcalá, 166?28028 MADRID, 2009. 5. Gutiérrez J, La familia disfuncional y la psicopatología en la población de san Salvador, RIP,2004; Vol. 6 No 1; 1818-1023 disponible en http://psicologiarevista.99k.org/La%20familia%20disfuncional%20y%20la%20psic opatologia%20en%20la%20poblacion%20de%20San%20Salvador.pdf 6. Hinojos LC, Martínez I, Upton T, Cisneros M, Disfunción Familiar y nivel de control del asma en pacientes pediátricos, APM [en línea] 2011 enero 14, [fecha de acceso 20 de septiembre de 2011]; disponible en http://www.entornomedico.org/actapediatrica/index.php?option=com_content&vie w=article&id=69&Itemid=82 60 7. López J, Atri R, Brizuela V, Calderón A, Cruz l, Espinosa M et al., Instrumentos de evaluación en terapia familiar y de pareja, Editorial Pax México, Cap. 1, 1ª Edición, México, 2006. 8. Louro Bernal Isabel. Matriz de salud del grupo familiar: un recurso para el diagnóstico de la situación de salud de la familia. Rev. Cubana Med Gen Integr [revista en la Internet]. 2004 Jun. [citado 2011 Oct 05] ; 20(3): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252004000300006&lng=es. 9. Louro Bernal Isabel. Modelo de salud del grupo familiar. Rev. Cubana Salud Pública [revista en la Internet]. 2005 Dic. [citado 2011 Oct 05] ; 31(4): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662005000400011&lng=es. 10. Martínez P: Funcionalidad Familiar y Diabetes Mellitus Tipo 2 , Facultad de Medicina Universidad de Azuay 2009 Diciembre; 50; 9-23. 11. Méndez Sutil Vivian, Louro Bernal Isabel, Bayarre Vea Héctor. Caracterización de la salud familiar en familias de niños con éxito escolar. Rev. Cubana Med Gen Integr [revista en la Internet]. 2011 Mar [citado 2011 Oct 15] ; 27(1): 1-9. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252011000100001&lng=es. 61 12. Mendoza L, Soler E, Sainz L, Gil I, Mendoza H, Pérez C, et al. Análisis de la Dinámica y Funcionalidad Familiar en atención Primaria, Archivos de Medicina Familiar, 2006, Vol. 8 No1; 27-32 13. Manual para la Intervención en Salud Familiar, Isabel Louro Bernal. La Habana; Editorial Ciencias Medicas; 2002; 9 14. Minuchin S, Familia y Terapia Familiar, Gedisa, 1979, Cap. Una familia en formación. 2da Edición, Argentina 15. IUDOP, Consulta de opinión publica de noviembre 2010; Instituto Universitario de Opinión Publica, Universidad Centroamericana José Simeón Canas, San Salvador, El Salvador, marzo de 2011;126;19-20 16. Muñoz ,M; Reyes, Bergara; Cobarrubias y otros: Chile en familia. Un análisis sociodemográfico. Primera Edición. UNICEF. Santiago de Chile, Nueva Editorial Interamericana, 1991:(1-57). 17. Ortiz Gómez María T.; Louro Bernal y Cangas Jiménez L. Proyecto de Intervención en Salud Familiar. Una Propuesta metodológica. Trabajo para optar por el Título de Máster de Psicología en la Salud. Facultad de Salud Pública 1996.) 18. Rubinstein Adolfo, Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, 2da Edición, Argentina: Editorial Panamericana. 19. Sauceda García; La Familia su dinámica y tratamiento. Primera edición. OPS/OMS/IMSS, Washington D.C, 2003. 62 ANEXOS 63 ANEXO 1 Caracterización del Perfil de Salud Familiar en el área de cobertura del Equipo de Salud No 1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot. Datos Generales. Numero de Entrevista_______. Estructura familiar ____________________________________________________ Etapa del ciclo vital Familiar _____________________________________________ Primera Parte. Prueba de percepción del funcionamiento familiar (FF-SIL). A continuación se presentan situaciones que pueden ocurrir en su familia. Usted debe marcar con una X en la casilla que le corresponda a su respuesta, según la frecuencia en que la situación se presente. Casi nunca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 De conjunto, se toman decisiones para cosas importantes de la familia. En mi casa predomina la armonía. En mi casa cada uno cumple sus responsabilidades. Las manifestaciones de cariño forman parte de nuestra vida cotidiana. Nos expresamos sin insinuaciones, de forma clara y directa. Podemos aceptar los defectos de los demás y sobrellevarlos. Tomamos en consideración las experiencias de otras familias ante situaciones difíciles. Cuando alguno de la familia tiene un problema, los demás lo ayudan. Se distribuyen las tareas de forma que nadie esté sobrecargado. Pocas Muchas Casi A veces veces veces siempre 64 10 11 12 13 14 Las costumbres familiares pueden modificarse ante determinadas situaciones. Podemos conversar diversos temas sin temor. Ante una situación familiar difícil, somos capaces de buscar ayuda en otras personas. Los intereses y necesidades de cada cual son respetados por el núcleo familiar. Nos demostramos el cariño que nos tenemos Segunda Parte. Inventario de características familiares de riesgo Marca una X si ha existido esta característica en la familia en el último año Contexto socio económico y cultural de la vida familiar. 1. Economía familiar crítica. 2. Predomina el bajo nivel educacional en los adultos jefes de familia. 3. Ambiente comunitario insalubre. 4. Existe un miembro en la familia apto para trabajar y no trabaja. 5. Condiciones inseguras de la vivienda (estado técnico). 6. Hacinamiento. 7. Déficit de servicios en el hogar: agua, sanitarios y electricidad. 8. Ausencia de alguno de estos equipos básicos (refrigerador, televisor). Composición del hogar. 9. Convivencia de tres y más generaciones. 10. Un solo progenitor al cuidado de hijo(s) menor(es). 11. Convivencia de ex parejas en el hogar. 12. Menores al cuidado de abuelos o tutores (no hay padres en el hogar). 13. Hogar de reconstitución múltiple (cambio de más de dos parejas. Procesos críticos normativos. 14. Nuevo matrimonio en el hogar. 15. Niño menor de un año en el hogar. 16. Embarazada en el hogar. 17. Adolescente en el hogar. 18. Senescente en el hogar. 19. Salida hijo (a) del hogar (nido vacío). Procesos críticos de salud. 20. Algún integrante con descompensación de su enfermedad crónica. 21. Problemas nutricionales o malas prácticas alimentarias en la familia. 65 22. Embarazo o madre adolescente. 23. Integrante de la familia bebedor de riesgo o adicto a bebidas alcohólicas. 24. Algún integrante de la familia es adicto a sustancia ilícita. 25. Algún integrante de la familia con VIH-SIDA. 26. Algún integrante de la familia con cáncer. 27. Algún integrante de la familia es discapacitado físico y/o mental. 28. Algún integrante de la familia está en fase terminal. 29. Algún integrante de la familia con conducta suicida. 30. Problemas genéticos. 31. Problemas de infertilidad y/o concepción. 32. Manifestaciones de abuso, negligencia, maltrato o abandono. Procesos críticos paranormativos. 33. Algún integrante presenta conducta antisocial. 34. Pareja en proceso de separación o divorcio. 35. Familia en duelo por muerte de un integrante. 36. Pérdida material por accidente, catástrofe o una propiedad. 37. Algún integrante presenta conflicto laboral. 38. Algún miembro joven se encuentra desvinculado del estudio. 39. Incorporación o reincorporación al núcleo de uno o más integrantes. 40. Separación eventual (misión u otro motivo). 41. Algún integrante preso. Afrontamiento familiar. 42. Rehúsan y/o dilatan la atención de salud. 43. Tendencia a no cumplir o subvalorar las indicaciones terapéuticas. 44. Utilizan medios de curación espirituales en sustitución de los médicos. 45. Existen creencias y/o prácticas religiosas perjudiciales a la salud. 46. Mala higiene en el hogar. Apoyo social. 47. La familia no cuenta con apoyo de otros familiares fuera del núcleo. 48. Carencia de algún servicio básico de salud necesitado. 49. Cuenta con pocos recursos de apoyo comunitario (vecinos, instituciones) 50. La familia manifiesta signos de aislamiento social. 66 ANEXO 2 Consentimiento Informado para Participantes de Investigación El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta investigación con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella como participantes. La presente investigación es conducida por Residentes de Especialidad de Medicina Familiar del ISSS Sonsonate por La Universidad de El Salvador La meta de este estudio es Caracterizar la Familia por medio de instrumentos de Medicina Familiar. Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas en una entrevista. Esto tomará aproximadamente 30 minutos de su tiempo. La participación es este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas al cuestionario y a la entrevista serán codificadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán anónimas. Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no responderlas. Desde ya le agradecemos su participación. ………………………………………………………………………………………………… Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por Residentes de Especialidad de Medicina Familiar del ISSS Sonsonate por La Universidad de El Salvador He sido informado (a) de que la meta de este estudio es Caracterizar la Familia por medio de instrumentos de Medicina Familiar. Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en una entrevista, lo cual tomará aproximadamente 30 minutos. Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. 67 Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya completado al departamento de docencia del Hospital Regional de Sonsonate del ISSS Nombre del Participante Firma del Participante Fecha 68 ANEXO 3. TABLAS TABLA NO 1 Etapa del Ciclo Vital Familiar más frecuente entre las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Fase de Ciclo Vital Familiar Número de Familias Fase de Formación 6 Fase de Extensión 42 Fase de Contracción 72 Fase de Disolución 12 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. 69 TABLA 2 Estructura Familiar más frecuente entre las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Estructura Familiar Numero de Familias Nuclear 60 Nuclear Extensa 60 Monoparental 2 Reconstituida 0 Binuclear 0 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. 70 TABLA 3 Porcentaje de funcionalidad y disfuncionalidad familiar entre las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Funcionalidad Familiar Numero de Familias Funcionalidad 60 Disfuncionalidad 72 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. ‘ 71 TABLA 4 Niveles de disfuncionalidad familiar entre las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Grado de Disfuncionalidad Numero de familias Disfuncional 12 Moderadamente Disfuncional 42 Severamente Disfuncional 18 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. 72 TABLA 5 Áreas de Función Familiar afectadas familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Areas de Funcionalidad Familiar Numero de Familias Cohesion 84 Comunicacion 48 Armonia 42 Adaptabilidad 66 Afectividad 54 Rol 72 Permeabilidad 96 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. 73 TABLA 6 Criticidad de las Relaciones Familiares de las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Nivel de Criticidad de las Relaciones Familiares Número de Familias Criticidad Leve 18 Criticidad Moderada 30 Criticidad Severa 78 Criticidad Extrema 6 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. 74 TABLA 7 Características Familiares de Riesgo de las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Caracteristica Familiar de Riesgo Numero de Familias Contexto Socio Economico Cultural 102 Composicion Familiar 42 Procesos Criticos Normativos 72 Procesos Criticos de Salud 48 Proceosos. Criticos Paranormativos 36 Afrontamiento 42 Apoyo Social 48 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. 75 TABLA 8 Relación entre el resultado de la Matriz de Salud Familiar y la Estructura Familiar las familias del área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Buenas relaciones Criticidad Baja Buenas relaciones Criticidad elevada Problemas graves de relacion Criticidad Baja Maxima o extrema afectacion de la salud familiar Familia Nuclear 6 24 18 12 Familia Nuclear Extendida Familia Monoparental Familia Reconstituida 0 24 24 12 0 12 0 0 0 0 0 0 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. 76 TABLA 9 Relación entre la Fase del Ciclo Vital Familiar y el resultado de la Matriz de Salud Familiar en el área de cobertura del Equipo Básico de Salud No1 de la Unidad Médica de Ciudad Merliot entre marzo y septiembre de 2011. Buenas relaciones Criticidad Baja Buenas Relaciones Criticidad Elevad Problemas graves de relacion Criticidad Baja Maxima o Extrema afectacion de Salud Familiar Formacion 0 6 0 0 Extension 0 18 12 12 Contraccion 0 36 24 12 Disolucion 6 0 6 0 Fuente: Encuesta de Caracterización de Salud Familiar del área de cobertura del Equipo básico de Salud No1 de la Clínica Comunal de Ciudad Merliot encuestadas de marzo a septiembre de 2011. 77 ANEXO 4 Grafico 1: Resultado de la Matriz de Salud Familiar. •Familia con buenas relaciones •Criticidad Nula o Baja •Problemas Graves de relacion •Criticidad baja. •Familia con buenas relaciones. •Criticidad Elevada 6 60 42 24 •Problemas Graves de Relacion •Criticidad Extrema 78 ANEXO 5 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Actividades Planteamiento del Problema Revisión Bibliográfica Elaboración de Protocolo Recopilación de datos a través de entrevista Procesamiento de datos Análisis de datos Informe Final Octubre 2010 Noviembre 2010 FebreroJulio 2011 AgostoSeptiembre 2011 Octubre 2011 Noviembre 2011 79 Anexo 5. Mapa de Ciudad Merliot.
