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ESTADG UNIDOS MEXICANOS
ESTADO UBRE Y SOBERANO DE
CHIAPAS
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tlo. DE Co¡rlRO- lRAiSl
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NEGI§ÍRO C]VIL
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ENNDAD FEDERA-IIVA
MIJNICIP¡O
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FECHA DE REGISÍRO
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LUGAR Y FEC¡|A DE
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iIACTOMLIDAD:
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NOMBRE
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PERSONA DISNNTA DE LOS PADRES qUE PRESENTA AL REOISTRADO
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DOMTCTUO
EEAD: -
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FIRIIA DE LOs PADRES O PERSONA DIAT¡IIIA AUE PREEGN¡AAL FEG1AIRAOO
§E BIO IECTURA A LA PRSSENIE ASTA Y COI\FSBEA @N AU CONIE\¡¡DO LA RATFICAN Y FBHAN AUEI'{ES EN EIIA I}ITERV¡NIERO{ Y
QUE¡Ea i¡(), !¡PR¡rrBt su tlJElA oNofral. 6E |NBCRIBE eL ¡nÉsE¡m Agfo coN FUNDAT¡ENTog EN Los aRnculos x.3!.ss.40,
VIGANTE EN EL E§TADO DE CH¡APAA. DOY FE
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PFESENTEACÍA TIENE LAS ANOTACIONES
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