PLEASANT VALLEY SCHOOL DISTRICT

SOMIS UNION SCHOOL DISTRICT
5268 NORTH STREET, SOMIS, CA 93066
(805) 386-5711 (OFFICE) (805) 386-4596 (FAX)
Formulario De Inscripción Para El Estudiante
________________________________________ _________________________
Nombre Legal Del Estudiante Apellido
Nombre
Grado
Sexo M/F
Lugar De
Nacimiento:
Ciudad
Ciudad
____________________
Segundo Nombre
Apodo
(ejemplo Antonio –Tony)
Fecha De Nacimiento: Mes/Día/Ano
Residencia
Student’s School
ID #: _________
Código
Estado
Teléfono De Casa
O Celular
País
Base Militar?
Domicilio De Correo (Si Es Diferente De Arriba):________________________________________________________________
Actualmente vive con las siguientes personas - (Por favor, NO lista los padrastros aquí a menos que tengan orden judicial de
guardianes, ponga los padrastros como contactos de emergencia en la forma AUTORIZACION PARA CUIDADO DE EMERGENCIA):
Nombre De Madre/Madrastra/Guardián Legal: _____________________________ _________________________
Apellido
Nombre
____________________
Inicial Segundo Nombre
Nombre De SOLTERA De La Madre/Madrastra/GuardianLegal: _______________________________________________________________
Lugar De Trabajo:
Idioma Principal: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Ocupación
Nombre De Empresa
No. y Calle
Ciudad
Estado
Código
________________________
Celular
_______________________
Teléfono De Casa
_______________________ ______________________________________
Teléfono De Trabajo
Dirección De Correo Electrónico (E-Mail)
Nivel de Educación de Madre/Madrastra/Guardián Legal (Cheque Su Nivel Más Alto De Educación):
Alguna Escuela
Graduado De Secundaria
Graduado De Colegio
Nombre De Padre/Padrastro/Guardián Legal: _______________________________
Apellido
Lugar De Trabajo:
Graduado De Universidad
_________________________
Nombre
Declinar/Sin Saber
___________________
Inicial Segundo Nombre
Idioma Principal: _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Ocupación
Nombre De Empresa
No. y Calle
Ciudad
Estado
Código
________________________
Celular
_______________________
Teléfono De Casa
_______________________ ______________________________________
Teléfono De Trabajo
Dirección De Correo Electrónico (E-Mail)
1
(continuación de pagina 1) Nivel de Educación de Padre/Padrastro/Guardián Legal (Cheque Su Nivel Más Alto De Educación):
Alguna Escuela
Graduado De Secundaria
Graduado De Colegio
Graduado De Universidad
Declinar/Sin Saber
Hermanos o Hermanas: - Nombres y Fechas de Nacimiento y la Escuela de Asistencia:
Nombre Completo
Fecha De Nacimiento
Escuela De Asistencia
ESTADO DE RESIDENCIA DE LOS ESTUDIANTES - Por favor, cheque la caja correspondiente(s) y proveer una copia de la
documentación formal de la corte a la escuela de su hijo/a.
 Vive con Ambos Padres
 Vive con Guardián Legal
 Vive con el Papa Real Solo  Vive con Papa Real y Madrastra
 Vive con la Mama Real Sola  Vive con Mama Real y Padrastro
 Vive con Padres de Crianza  Sp. Custodia /Sala De La Corte
 Custodia Legal Solo/a
 Orden de Restricción(s)
 Custodia Legal Juntos
 Cuidador (5111.11)
Las siguientes preguntas tienen por objeto hacer frente a la Ley de Asistencia McKinney, U.S.C.A. 42 Sección 11.302 (a). Su respuesta le ayudará al administrador
a determinar los documentos de residencia necesarios para la inscripción de este estudiante.
Residencia - ¿Dónde está su niño/familia viviendo actualmente? (Mandato Federal al NCLB) - Por favor, marque la caja que le
corresponde:
 En una residencia permanente (casa, apartamento, condominio, casa móvil)  En un refugio o programa de vivienda transitoria  En un motel/hotel
 Doble Familias (compartiendo la vivienda con otras familias o individuos)  Intemperie (carro/campamiento)  Otros (especificar) ________________
Si el estudiante reside fuera de los límites Distrito Escolar Somis Unión, por favor, lista el Distrito de Residencia: _________________________
¿En qué mes y año fue el primer año que su hijo/a fue inscrito en una escuela pública en California (Pre-K-12): Fecha: __________________
¿En qué mes y año fue el primer año que su hijo/a fue inscrito en cualquier escuela de los Estados Unidos (K-12): Fecha: _________________
¿Su hijo/a ha asistido a la Escuela de Somis en el pasado? Si  Ponga la fecha ________________
NO 
Lista los grado(s) que el estudiante salto: __________________________ Lista los grado(s) que el estudiante repitió: _____________________
Por favor, ponga las últimas 3 escuelas que su hijo/a ha asistido comenzando con el más reciente:
1. Ultima escuela que asistió: __________________________________________________________________________
Escuela
No. y Calle
Ciudad
Estado
Código
_______________
Teléfono
2. Última escuela que asistió: __________________________________________________________________________
Escuela
No. y Calle
Ciudad
Estado
Código
________________
Teléfono
3. Última escuela que asistió: __________________________________________________________________________
Escuela
No. y Calle
Ciudad
Estado
Código
_______________
Teléfono
2
Servicios Especiales - ¿Ha participado su hijo/a en cualquiera de los siguientes programas?
la(s) apropiada(s) caja(s)
 Lectura/Intervención de Matemáticas  Título 1
 IEP/Educación Especial
 GATE
 EL/Bilingüe/Dual
 Plan 504 
 No
En caso que Si, por favor marque la
 IEP de Servicios De Habla/Servicios De Lenguaje
Otros: ____________________________________________________
Origen Étnico - Por favor, marque una
 Hispano o Latino
 No Hispano o Latino
Raza - Cheque hasta cinco categorías raciales que indican lo que se tiene en cuenta su raza, no importa la opción que eligió arriba:
 Blanco (700)
 Indio Americano o Nativo de Alaska
 Chino (201)
 Japonés (202)
 Vietnamita (204)
 Indio Asiático (305)
 Hmong (208)
 Otro Asiático (299)
 Samoa (303)
 Tahitiano (304)
(100)

Africano Americano o Negro (600)
 Filipino/Filipino Americano (400)
 Coreano (203)
 Laos (206)

 Hawaiano (301)

 Otra de las Islas del Pacífico (399)
Camboyano (207)
Guamearían (302)
Encuesta Sobre El Idioma En Casa
El Código de Educación de California requiere la escuela para determinar el idioma(s) que se hablan en la casa por el estudiante.
Esta información es esencial para la escuela pueda proporcionar instrucción significativa a todos los estudiantes. Su colaboración
nos está ayudando a cumplir con este requisito importante.
Por favor conteste las siguientes preguntas:
1. ¿Qué idioma aprendió su hijo/a cuando él /ella empezó a hablar? __________________________________________________
2. ¿Qué idioma habla su hijo/a con más frecuencia en casa? _________________________________________________________
3. ¿Qué idioma utiliza usted más frecuentemente para hablar con su hijo/a? ____________________________________________
4. ¿Qué idioma hablan con más frecuencia los adultos en su casa? ___________________________________________________
Encuesta General
1. ¿Su hijo necesita el transporte en autobús?
 Si  No
2. ¿Se ha movido en busca de empleo en la agricultura el año pasado?
 Si
 No
a. Si es Si la pregunta de arriba, se llevará al estudiante con usted cuando usted se mueva?
 Si
 No
3. Doy permiso para divulgar información del directorio sobre mi hijo/a a ciertos federales, estatales y de las organizaciones
internas de la escuela (por decir, PFO, Fundación, etc.)?  Yes  No
3
Religión
Por favor, indique a continuación las restricciones religiosas especiales o limitaciones que considere esenciales para
nosotros saber: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Salud
Compañía De Seguranza: __________________________________ No. Policía/Grupo: ________________________
Nombre Del Doctor: _______________________________________ Teléfono Del Doctor: _____________________
Hospital Preferido: ____________________________________
¿Tiene su hijo/a (o ha tenido) alguna enfermedad o lesiones que son importantes que sepa la enfermera de la escuela? Si es así, por favor
describe el estado. Por ejemplo: diabetes, convulsiones, del corazón, asma, alergia severa, enfermedad renal, tuberculosis, lesiones
graves, enfermedades crónicas, etc
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Algunas alergias a alimentos o medicinas: ________________________________________________________________________
Toda la información aquí contenida es correcta a lo mejor de mi conocimiento. En caso de que atención médica que sea
necesario, estoy de acuerdo que la Escuela Somis Unión de autorización a las autoridades para proporcionar atención
médica en mi ausencia. Yo notificare de inmediato a la Escuela Somis Unión, si hay algún cambio en esta información. He
recibido, leído y entendido la "Notificación de Derechos y Responsabilidades," también conocido como el "Guía De
Padres/Estudiantes” (E.C. 48980, 48982)
X___________________________________________________________________________
_________________________________
Firma De Padre/Guardián
Fecha
USO SOLAMENTE PARA LA ESCUELA: Verification Student Enrollment : Date & Time Complete Packet Received: ___________
Enrollment Date:Month/Day/Year
Father’s Ed. Code
Mother’s Ed. Code
Student Number
Race/Ethnicity
Grade
Covered by McKinney-Vento Act
Language
See Form
4
Permit Code
NCLB/HMLSS
Teacher
1st CA
Room No.
1st USA