2. Presentación de Caso Clínico del Hospital Edgardo Rebagliati

PRESENTACION DE CASO
CLINICO
CURSO BIMENSUAL DE
RESIDENTES DE
CARDIOLOGIA – SETIEMBRE
2013
MR3 ARTURO LAMAS NIZAMA – HOSPITAL NACIONAL EDGARDO
REBAGLIATI MARTINS
PRESENTACION DE CASO CLINICO
CIV POST INFARTO –
A PROPOSITO DE UN CASO, HNERM
2013.
MR3 ARTURO LAMAS NIZAMA – HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
CASO CLINICO
PACIENTE MUJER DE 62 AÑOS, NATURAL
DE CHINCHA:

ANTECEDENTES

HTA+. DLP+. ARTRITIS REUMATOIDE (DESDE HACE 14ª).

NIEGA DMII, TABACO, IMA PREVIO. NO ANTECEDENTE DE
ANGOR O DISNEA PREVIOS.

ARRITMIA VENTRICULAR? (HACE 14ª).

MH: PREDNISONA 10MG QD, ATENOLOL 50MG QD,
CLOROQUINA 1TB QD, IBUPROFENO 400MG QD.

RAM: NIEGA
CASO CLINICO

ANAMNESIS: TE: 72 horas.

7/6/13 19:00 HORAS, INICIA CON DT OPRESIVO IRRADIADO A
MSI + SNV. ACUDE A ESSALUD CHINCHA, CURSO CON
EPISODIOS RECURRENTES QUE CEDIERON CON
MEDICACIÓN, PRIMER EKG DEL 08/06/13, 00:28 HRS.

11/6/13 01:00HRS, PRESENTA NUEVAMENTE EPISODIO DE
DOLOR RETROESTERNAL EVA 4/10, POR LO CUAL ES
REFERIDA A LAS 16:00HRS CON DX IMA ANTERIOR.

11/6/13 20:57HRS, INGRESO A EMG HNERM NO DT, PERO
CURSA CON TAQUICARDIA.
CASO CLINICO

ANAMNESIS:

EN EMERGENCIA HNERM SE LE ENCUENTRA CON PA:
128/78MMHG, FC: 110, FR: 16, SATO2: 95%, FIO2: 0.21.

EKG: RS, STE II, III, AVF, V1 – V5.

EKG2: RS, rS V1-V2, QS V3 – V4, Qr II – III – AVF.

DESPUES DE HALLAZGOS DE EXAMEN FISICO,
INGRESA A SALA DE HEMODINAMICA PARA REALIZAR
CATETERISMO CARDIACO + COLOCACION DE BCIAO.
CASO CLINICO

EXAMEN FISICO:

REG, REH, LOTEP, IY (-).

PA: 130/80MMHG FR: 22X’

TYP: MV DISMINUIDO EN BASES, CRÉPITOS ESCASOS EN
FC: 118X’ SO2: 97% (FIO 0:21%)
BASES.

CV: RCR SS III/VI RUDO PARAESTERNAL IZQUIERDO.

RESTO NO CONTRIBUTORIO.
EKG
EKG
EKG
EKG
RX DE TÓRAX
CASO CLINICO

DIAGNOSTICOS:

IMA Q APICAL KKII (96 HRS DE EVOLUCION).

CIV APICAL POST INFARTO.

ARTRITIS REUMATOIDEA (ANTECEDENTE).
CASO CLINICO

ECOCARDIOGRAMA:

SIV: 16MM
VEL E: 91 CM/SEG

VID: 41 MM
VEL A: 117 CM/SEG

VIS: 28 MM
TDE: 263 M/SEG

PPVI: 13

RAIZ DE AORTA: 35 MM

FE: 48% (SIMPSON).

VD – AD: 22 MMHG
PSAP: 32MMHG
CASO CLINICO

ECOCARDIOGRAMA:

CONCLUSIONES:

11/6: FE 45%, ACINESIA APICAL, CIV SHUNT IZQ A DER X
ROTURA.

16/06: FE 48%, DD I, HIPOCINESIA MEDIAL SEPTAL
ANTERIOR, ANTERIOR E INFERIOR, ACINESIA LATERAL
APICAL, ANTERIOR APICAL, REGION SEPTAL POSTERIOR E
INFERIOR APICALES ANEURISMATICAS. CIV AMPLIO
MEDIO APICAL CON SHUNT IZQ A DER DE 20MM, GC
2,8L/MIN, IC 1,9L/M2.
CASO CLINICO

ECOCARDIOGRAMA:

CONCLUSIONES:

21/6: FE 48%, CIV AMPLIO 24MM EN DIÁSTOLE A
NIVEL MEDIO APICAL DE SIV.

24/6: FE 45% DD I, ACINESIA ANTERIOR E
HIPOCINESIA SEPTAL, DEFECTO SEPTAL
CORREGIDO.
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
IMA APICAL CON ROTURA DE SEPTUM VENTRICULAR
IMA APICAL CON ROTURA DE SEPTUM VENTRICULAR
EXAMENES DE LABORATORIO
12/06/13
13/06/2013
15/06/2013
21/06/2013
HEMOGLOBINA
9.70
10.5
10.4
10.2
LEUCOCITOS
12880
9250
8010
10 330
ABASTONADOS
3%
0%
0%
4%
PLAQUETAS
269 000
242 000
225 000
376 000
CREATININA
0.92
0.74
0.73
0.78
UREA
29
62
56
61
EXAMENES DE LABORATORIO
11/06/13
13/06/2013
15/06/2013
CPK - MB
102
8.40
4.30
TNT
1.56
2.01
1.30
COLESTEROL
288
HDL - C
73
TRIGLICERIDOS
204
LDL – C
189
PCR
1.97
MG/DL
CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO
CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO
CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO
CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO
CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO
CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO
CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO
CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO
CALCULOS HEMODINAMICOS
12/06/13
13/06/13
14/06/13
21/06/13
AD
9
8
4
14
PCP
10
10
12
26
PAPM
22
24
18
36
PAS MEDIA
76
80
80
80
GC
2.56
2.4
3.33
4.2
IC
1.85
1.7
2.22
2.7
RVS
2144
2400
1849
1352
RVP
384
466
144
480
CALCULOS HEMODINAMICOS
12/06/13
13/06/13
14/06/13
21/06/13
SATO2AD
54
50
68.2
64
SATO2 VI
96
94.2
98.1
94
SATO2AP
82/81
73.7
85.9
81
HB
10.5
10.5
11
10.4
QP/QS
2.8
2.1
2.3
2.7
CASO CLINICO

DIAGNOSTICOS:

IMA Q APICAL KKII (96 HRS DE EVOLUCION).

CIV APICAL POST INFARTO.
TERAPEUTICA INICIAL
11/06/2013

NPO.

NACL 0.9% 1000CC: 20CC/HR

ENOXAPARINA 60MG SC C/ 12 HORAS.

BCIAO 1:1.

FUROSEMIDA 20MG 1 AMP EV C/12 HORAS.

ASPIRINA 100MG 1 TB QD.

ATORVASTATINA 10MG 4 TAB QD.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO






Mantener adecuado gasto cardiaco indexado.
PCP: menor de 18 mmHg.
Presión arterial media entre 65 – 80mmHg.
Diuresis > 0.5 ml/kg/ hora.
Lactato sérico < 2 mmol/L.
SatO2 > 94%.
EVOLUCION

PACIENTE INGRESA A UCICOR POST CATETERISMO CON
PA: 120/57, FC: 87, FR: 20X MINUTO, SATO2: 96%, FIO2: 0.21,
NO CREPITOS, TOLERANDO DECUBITO.

DENTRO DE SUS EXAMENES DE RUTINA SE ENCONTRO
EXAMEN DE ORINA PATOLOGICO (E COLI SENSIBLE A
CEFTRIAXONA, 13/06/2013), CON SINTOMAS URINARIOS
BAJOS, FEBRICULA, POR LO CUAL SE INICIO CEFTRIAXONA
2GR EV CADA 24 HORAS.
EVOLUCION

LA PACIENTE SE MANTUVO SIN SIGNOS CLINICOS DE
CONGESTION PULMONAR, MANTENIENDO DIURESIS
ADECUADA, ADEMÁS NO PRESENTÓ DOLOR TORACICO. EL
DIA 21/06/2013 CURSA CON SIGNOS DE CONGESTION
PULMONAR, PA: 110/50, FC: 78, FR: 21, IY+, CUADRO QUE
RESPONDE A TERAPIA CON DIURETICOS EV.

DEBIDO A FALTA DE INSUMOS PARA REALIZAR CIRUGIA DE
CIERRE DE CIV + BY PASS AO – CO A DA A LA BREVEDAD
SE CONTINUO CON MANEJO MEDICO HASTA EL DIA
22/06/2013, DIA EN QUE LA PACIENTE INGRESO A SOP.
TERAPEUTICA
21/06/2013

ASPIRINA 100MG 1TB C/ 24 HORAS.

ENALAPRIL 20MG ½ TAB BID.

ENOXAPARINA 60MG SC C/12 HORAS.

FUROSEMIDA 20MG 1 AMP C/ 8 HORAS.

ATORVASTATINA 10MG 4 TAB C/ 24 HORAS

BISOPROLOL 5MG ½ TAB DIA.

BCIAO 3:1
REPORTE OPERATORIO (22/06/13)

DX PRE - QX: ROTURA DE SIV APICAL POST IMA + ECOC

QX: REPARACIÓN DE ROTURA DE SIV C/PPB + BPAC
AO-DA C/VSAF C/ CEC.
TCEC: 2H13M
TC. AO: 2H6M
TQX: 3H
HALLAZGOS:
•
DEFECTO SEPTAL POST IMA DE APROX 2X2CM APICAL.
•
ÁREA NECRÓTICA DE 4X3CM APICAL, PARED LIBRE DELGADA
COMPLICACIONES:
•
NINGUNA, SALE DE BOMBA CON LATIDO ESPONTÁNEO Y APOYO DE
DOBUTAMINA.
EVOLUCION POST CIRUGIA

AUN EN VM, SE RETIRA APOYO CON BCIAO EL DIA 22/06/13 A LAS
22:00HRS, MANTENIENDO ADECUADA PAM.

DESTETADA DE VM EL DIA 24/06/2013, CON MODO CPAP DESDE
EL DIA PREVIO, CURSA CON LEVE CONGESTION PULMONAR, ES
TRANSFERIDA A UCICOR EL DIA 25/06/2013, CON EVOLUCION
FAVORABLE, HASTA EL DIA DE ALTA 01/07/2013.

ECO CONTROL: FE: 45%, NO DEFECTO RESIDUAL (CIV).
EXAMENES DE LABORATORIO
22/06/13
23/06/2013
25/06/2013
26/06/2013
HEMOGLOBINA
10.80
12.1
11.4
13.8
LEUCOCITOS
13552
9410
15770
11770
ABASTONADOS
18%
6%
4%
4%
PLAQUETAS
151 000
159 000
174 000
189 000
CREATININA
0.69
0.85
0.71
0.63
UREA
49
67
60
49
EXAMENES DE LABORATORIO
22/06/13
25/06/2013
26/06/2013
CPK - MB
26.70
3.40
3.30
TNT
0.571
0.293
0.260
TERAPEUTICA
01/07/2013

ASPIRINA 100MG 1 TAB VO C/ 24 HORAS.

ATORVASTATINA 40MG 1 TAB QD.

IRBESARTAN 150MG 1 TAB BID.

AMLODIPINO 10MG ½ TAB DIA.

FUROSEMIDA 40MG ½ TAB DIA.

ESPIRONOLACTONA 25MG 1 TAB DIA.

BISOPROLOL 5MG 1 TAB DIA.
CONTROL POST QX
CONTROL POST QX
CONTROL POST QX
CONTROL POST QX
CONTROL POST QX
CONTROL POST QX
CIV POST INFARTO
CONCLUSIONES

LOS CUADROS DE CIV POST INFARTO DEBEN SOSPECHARSE
TRAS INFARTOS ANTERIORES O INFERIO POSTERIORES (Y/O
LATERALES) CON O SIN EVIDENCIA DE COMPROMISO
HEMODINAMICO Y LA PRESENCIA DE UN SOPLO SISTOLICO
RUDO PARAESTERNAL.

TRAS ESTA PRESENTACIÓN, LA REALIZACION DE UNA
ECOCARDIOGRAFIA DE FORMA URGENTE ES MANDATORIA.
CONCLUSIONES

EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE UN CIV POST INFARTO DEBE
REALIZARSE DE MANERA URGENTE, A PESAR DEL ALTO RIESGO
QUIRURGICO, DEBIDO A LA POSIBILIDAD LATENTE DE
PROGRESIÓN DEL DEFECTO Y MAYOR DETERIORO
HEMODINAMICO DEL PACIENTE.
CONCLUSIONES

EL TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL CIV POST INFARTO SE
MANTIENE AUN COMO ALTERNATIVA AL TRATAMIENTO
QUIRURGICO INICIAL, CON MEJORES RESULTADOS EN
AQUELLOS PACIENTES SIN SHOCK CARDIOGENICO. DEBERA AUN
ESTABLECERSE SU PAPEL EN EL CIERRE PRIMARIO DE CIV,
CIERRE DE DEFECTOS RESIDUALES POST QX Y COMO PUENTE A
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEFINITIVO.
MUCHAS GRACIAS