Trastornos de personalidad

Trastornos de personalidad
en Patología Dual
1. Bobes Garcíal, P.A. Sáiz Martínez2
y M3.Paz
García-Portilla González2
I Catedrático de Psiquiatría. Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.
'Profesor Titular de Psicología Médica. Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.
Introducción
EL Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
MentaleS IV-Texto Revisado (DSM-IV- TR)I, reconoce 11 tipos de
trastornos de la personalidad (TP) diferentes que define como un
patrón permanente e inflexible de experiencia
interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas
de la cultura del sujeto, de inicio en la adolescencia o principio
. de la edad adulta, con un patrón de estabilidad a lo largo del
tiempo y que comporta malestar o perjuicios.
La OMS, en la 10' revisión de la Clasificación Internacional
de Enfermedades
(CIE-lO)2, coincide en gran medida con lo
expuesto con anterioridad, si bien incluye dichos trastornos en
la clasificación general de los trastornos mentales (mientras que
el DSM-IV- TR, los clasifica en un apartado diferente del de las
entidades clínicas, el eje 11). La CIE-IO describe 10 tipos de
trastornos de la personalidad, sin agrupados en categorías. Los
criterios para cada trastorno son similares a los establecidos por
el DSM-IV-TR, si bien la CIE-lO no considera el trastorno
esquizotípico como un trastorno de la personalidad, sino como un
cuadro clínico afín a la esquizofrenia, y no incluye el trastorno
narcisista de la personalidad.
Este modelo categorial de los trastornos de la personalidad
ha demostrado una elevada inespecificidad,
dado el gran nivel
de solapamiento y comorbilidad
entre los distintos trastornos
reconocidos y caracterizados
en las nosologías actuales. Por
ello, está en fase de estudio la adopción de un mOdelo dimensional de la personalidad para futuras ediciones, especialmente
en el caso de la clasificación DSM.
Etiopatogenia
Desde el punto de vista teórico, como en otros cuadros clínicos
de patología dual, son posibles diversas relaciones de causalidad
entre ambos diagnósticos3•
l. El trastorno de la personalidad es un factor premórbido y
predisponente al consumo de sustancias (rasgos como la impulsividad, el aislamiento o el bajo estado de ánimo facilitarían el
uso de éstas).
2. Los rasgos anómalos de personalidad serían consecuencia
del TUS (bien por los factores estresores asociados al consumo o
por los cambios biológicos secundarios al daño orgánico cerebral
producido por las sustancias).
3. Ambos trastornos podrían ser debidos a factores causales
comunes (existiría una vulnerabilidad
común o un trastorno
clínico subyacente a ambos diagnósticos).
4. Ambos trastornos son independientes (no existe entre ellos
ninguna relación de causalidad). Se trataría de una relación
patoplástica en la que la presencia de uno de los diagnósticos
modificaría la expresión clínica del otro .
5. La relación entre ambos tipos de trastornos es espuria,
facilitada por factores de confusión o por el propio diseño de las
actuales clasificaciones,
que facilitan los solapamientos
entre
las categorías.
Manifestaciones
clínicas
Como ya ha quedado claramente señalado en el capítulo de
epidemiología, la asociación más frecuente entre los TUS y de la
personalidad tiene lugar con los trastornos del grupo B, especialmente con el trastorno antisocial y el trastorno límite de la
personalidad.
La presencia concomitante de un TP tiene implicaciones en la
clínica, el pronóstico y los tratamientos del trastorno por uso de
sustancias. Numerosos estudios han relacionado la presencia de
otro trastorno comórbido con una peor respuesta y peor pronóstico
del trastorno por uso de sustancias, así como con una elevada tasa
de abandonos prematuros de los programas de tratamiento. Estos
pacientes suelen tener un contacto más precoz con las sustancias
y sus manifestaciones
clínicas son más graves y complejas.
Aunque existen autores que ponen en duda que el hecho de
padecer un trastorno de la personalidad comórbido implique
necesariamente cronicidad, sí parece existir un consenso unánime
en que constituye un marcador de mal pronóstico, asociándose
con mayor tasa de consumos, mayor número de tentativas de
suicidio, mayor accidentabilidad y mayor problemática legal3•
Cuando se aborda el tratamiento de estos pacientes duales,
hay que tener en cuenta que la presencia de un trastorno de
personalidad suele perturbar la relación médico-paciente, puesto
que estos enfermos toleran mal cualquier tipo de autoridad.
incluida la del propio médico. Por otra parte, estos pacientes
suelen realizar demandas atípicas a los servicios de salud, con
frecuentes consultas a urgencias o en situaciones de crisis.
Además, la adherencia o cumplimiento
terapéutico suele ser
peor, con repetidas altas voluntarias, abandonos y reingresos3•
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Tratamiento de los trastornos de
personalidad y TUS comórbidos
En la actualidad no existe un tratamiento específico para los
pacientes con trastornos de personalidad y por uso de sustancias
comórbidos. No obstante, el abordaje psicoterapéutico está
indicado en prácticamente todos los casos, y constituye el tratamiento de elección en estos trastornos 4. Los psicofármacos
presentan una eficacia limitada, aunque a menudo se recurre a
ellos con una indicación sintomática.
Las evidencias más recientes sugieren utilizar estrategias
terapéuticas de tipo cognitivo-conductual, si bien actualmente
carecemos de ensayos clínicos controlados y aleatorizados que
puedan situar a las diferentes modalidades psicoterapéuticas en
su justo lugar. Hay que tener presente que, por sus características clínicas, nos encontramos ante un grupo de pacientes que
requieren amplia experiencia y habilidades específicas por
parte del terapeuta, que deberá buscar una alianza terapéutica
adecuada con unos límites estrictos6• La duración y frecuencia
de las entrevistas debe ser variable. En general, las sesiones no
suelen ser estructuradas y se aborda el presente y futuro
inmediato, en lugar del pasado. Se recomienda la realización de
entrevistas frecuentes con los familiares, con el fin primordial
de contener la angustia e identificar y manejar los factores
desadaptativos existentes7•
Cuando un trastorno de personalidad coexiste con uno por
uso de sustancias, es imprescindible indicar un tratamiento sustitutivo o corrector del TUS. En estos casos, el tratamiento de la
drogodependencia suele ser prioritario sobre el tratamiento del
trastorno de personalidad8• Por último, no hay que olvidar que, en
general, el objetivo de conseguir la abstinencia completa puede
ser poco realista y difícil de alcanzar en muchos de estos pacientes. Por ello, deberían rechazarse las posturas extremas, así como
la instauración de castigos tras las recaídas, ya que estas situaciones son vividas por los pacientes como abuso de poder, y
disminuyen su compromiso terapéutico. En este sentido, las
técnicas psicoeducativas dirigidas a la concienciación sobre los
riesgos asociados al consumo, las entrevistas motivacionales y los
programas de reducción de daños centrados en la disminución de
las consecuencias negativas asociadas al consumo y en el desarrollo de los factores psicosociales que favorezcan la abstinencia son
las técnicas psicoterapéuticas más eficaces6•
Trastorno antisocial de la personalidad y
TUS
En el manejo clínico de estos pacientes existen dos dificultades específicas dignas de destacar: a) pocas veces acuden a
tratamiento por decisión propia, por lo que, sobre todo al inicio
del tratamiento, el terapeuta es considerado un elemento opresor,
y b) el consumo de sustancias suele persistir a lo largo de la
terapia y al finalizarla, con la consiguiente frustración del terapeuta. Por estas razones, se recomienda tener presente una serie
de niveles jerarquizados en función de los cuales se han de poner
en práctica diferentes y progresivas modificaciones cognitivas,
conductuales y/o discusiones guiadas6•7.Las acciones específicas
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deben graduarse en función de los pensamientos y conductas
desadaptativas del paciente. Por otra parte, los diferentes niveles
de psicoterapia deberían aplicarse tras lograr la estabilización del
trastorno adictivd.
l. Primer nivel: el paciente se centra en su propio interés y
sus acciones se centran en obtener recompensas o en evitar
castigos inmediatos, sin tener en cuenta las consecuencias sobre
terceros. En este nivel puede ser de gran utilidad el análisis de
ventajas e inconvenientes.
2. Segundo nivel: el paciente reconoce las consecuencias de
su conducta y tiene mayor comprensión de su efecto sobre los
demás. Sus acciones van, de forma lenta y gradual, centrándose
en las consecuencias a largo plazo. La imaginación guiada puede
ser muy útil para que el paciente aprenda a imaginar el futuro y a
retrasar la gratificación (aprende a distinguir pros y contras de sus
acciones «a corto plazo» de pros y contras «a largo plazo»). El
terapeuta describe varios resultados posibles para que el paciente los dibuje en su imaginación. Las descripciones negativas
suelen representar consecuencias aversivas para los pacientes en
relación con el mantenimiento del consumo de sustancias. Las
imágenes positivas se asocian con consecuencias derivadas de la
abstinencia de sustancias. Otra técnica complementaria sería el
aprendizaje y puesta en marcha de habilidades sociales para
resistir el impulso de involucrarse en conductas desadaptativas y
peligrosas (consumo de sustancias, violencia, sexo indiscriminado, etc.).
3. Tercer nivel: el paciente demuestra respeto a las reglas o
al compromiso con los demás.
Trastorno límite de la personalidad y TUS
Al igual que los pacientes con un trastorno antisocial de la
personalidad, éstos presentan muy poca tolerancia a la frustración,
se muestran incapaces de aprender de errores previos, consumen
sustancias psicoactivas para afrontar el estrés y tienen grandes
dificultades para establecer relaciones interpersonales en general,
y con sus terapeutas en particular7• Estos pacientes pueden
presentar todo tipo de distorsiones cognitivas y, especialmente, un
«pensamiento dicotómico » (las experiencias son evaluadas en
términos de categorías excluyentes y no distribuidas en un continuo). Los problemas en las relaciones interpersonales «obligan»
al terapeuta a tratar de mantener una relación adecuada con el
paciente, mediante la utilización de una comunicación clara y
franca y el manejo rápido y directo de las fuertes respuestas
emocionales y de las crisis.
Dado que son pacientes con tendencia a evitar la soledad y que
la red social de muchos de ellos incluye a otros individuos con
sumidores de sustancias, es necesario facilitar las habilidades
sociales necesarias para que puedan establecer nuevas relaciones
con personas más adaptadas. Otros aspectos fundamentales son
que el paciente aprenda a reaccionar ante la frustración de modo no
desproporcionado y autopunitivo, a expresar sus estados emocionales negativos de forma mesurada, y a que corrija su tendencia al
pensamiento dicotómico y a la generalización inadecuada. La
reestructuración cognitiva puede ser de gran utilidad en estos
J. Sobes García y cols.
miliar y/o de pareja y la terapia ocupacional.
Entre los fármacos eutimizantes se han ensayado la carbamacepina, el valproato sódico y ellitio con resultados dispares7,1O.
Tratamiento farmacológico
Desorganización cognitiva
No existe un tratamiento farmacológico específico para los pacientes con TP y TUS comórbidos, aunque cada vez son más los
estudios que evalúan la utilidad de determinados psicofármacos en
el manejo de síntomas específicos. Sin embargo, la mayoría se
basan en descripciones de casos o estudios abiertos, siendo excepcionales los ensayos clínicos controlados y doble ciego. La mayoría de los estudios farmacológicos se han centrado en los trastornos
antisocial y límite de la personalidad, o bien en rasgos/síntomas característicos de los distintos trastornos de la personalidad, o en rasgos comunes a diversos trastornos de la personalidad y a los trastornos adictivos, como en la dificultad para el control de los
impulsos y la agresividad. Otro aspecto digno de señalar es la necesidad y conveniencia de utilizar el arsenal terapéutico disponible
y consensuado para el tratamiento de las distintas adicciones. En
este sentido, hay que tener presente que la utilización de tratamientos farmacológicos combinados obliga a una revisión de las
posibles interacciones descritas entre los fármacos utilizados y
entre dichos fármacos y las sustancias de abuso consumidas.
Diversos estudios han sugerido la utilidad de dosis bajas de
fármacos antipsicóticos para el tratamiento de los episodios psicóticos y de la desorganización cognitiva de estos pacientes 10· 12.
Existen evidencias de que al menos los síntomas transitorios
breves de tipo psicótico mejoran tras la administración de antipsicóticos convencionales como el haloperidol, y empeoran con la
administración de psicoestimulantes como la cocaína o las
anfetaminas7• El uso de antipsicóticos atípicos, aunque prometedor en la práctica clínica, se encuentra escasamente avalado por
la literatura científica.
pacientes7• Otras técnicas que pueden emplearse son la terapia fa-
Inestabilidad emocional
La inestabilidad emocional es un síntoma que puede aparecer
en cualquier trastorno de personalidad y, además, los síntomas
depresivos son muy frecuentes en pacientes con TUS, en particular en las etapas iniciales de la abstinencia. Los fánnacos antidepresivos se han ensayado para el tratamiento de pacientes con
trastorno de la personalidad con o sin trastorno por uso de sustancias comórbido. Los ISRS son eficaces para el tratamiento de los
síntomas afectivos característicos de diversos trastornos de la
personalidad, en particular el trastorno límite de la personalidad.
Asimismo, se ha sugerido su utilidad para el tratamiento de la
sintomatología ansiosa (trastornos del grupo C). En general, el uso
de ISRS es preferible al de otros antidepresivos, ya que presentan
un mejor perfil de tolerancia (efectos secundarios) y son de fácil
administración7,IO,12. La eficacia de los antidepresivos tricíclicos en
este tipo de pacientes es más bien escasa. No obstante, existen
datos de que la imipramina y la clorimipramina son superiores al
placebo (mejor respuesta con clorimipramina) en el tratamiento de
la labilidad emocional en pacientes con trastorno límite de la
personalidad7• En todo caso, y dada la posibilidad de aparición, en
estos pacientes de efectos paradójicos tras la administración de
determinados antidepresivos tricíclicos (p. ej., imipramina y
amitriptilina), se recomienda la utilización de antidepresivos
tricíclicos con menor posibilidad de inducir hipomanía o excitaciónlO•
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no
constituyen un tratamiento de elección para el abordaje de
pacientes con trastorno por uso de sustancias comórbido. Respecto a otros antidepresivos, actualmente no existen estudios controlados que hayan evaluado la eficacia de los antidepresivos de
nueva generación (venlafaxina, mirtazapina o reboxetina) para el
tratamiento de estos pacientes.
Trastornos de personalidad en Patología Dual
Impulsividad y agresividad
Los fármacos antidepresivos se han ensayado en el tratamiento
de pacientes con trastorno de la personalidad con o sin trastorno por
uso de sustancias comórbido, dada la participación de determinados neurotransrnisores, como la serotonina o la noradrenalina, en la
impulsividad y la agresividad.
Existen estudios que sugieren que los fánnacos que aumentan
la actividad serotoninérgica pueden revertir las conductas agresivas e inhiben la agresividad espontánea e inducida. Asimismo, se
ha observado una disminución de la actividad serotoninérgica
central en pacientes con autoagresividad o heteroagresividad de
tipo impulsivo. Datos procedentes de estudios abiertos, y posteriormente confmnados con estudios controlados y doble ciego,
avalan la utilidad de los ISRS en la disminución mantenida de la
irritabilidad y de las conductas agresivas, así como su eficacia en
la prevención de las conductas suicidas recurrentes7,IO,I2.
Estudios preclínicos han demostrado que incrementos de la
actividad noradrenérgica se asocian con aumentos de la irritabilidad y de la agresividad, y con mayor reactividad a los estímulos
ambientales. La acción potenciadora del sistema noradrenérgico
por parte de los antidepresivos tricíclicos podría explicar su
escasa eficacia en el tratamiento de los trastornos de personalidad
y los efectos paradójicos (aumento de episodios de furia y de las
conductas agresivas e impulsivas) descritos en algunos pacientes
tras el uso de estos fánnacos7•
Con los lMAO también se ha descrito un efecto paradójico
sobre la agresividad, y como ya se ha mencionado, no constituyen
el tratamiento de elección para el abordaje de pacientes con
trastornos de la personalidad y por uso de sustancias comórbidos.
En la actualidad no existen datos suficientemente contrastados
que evidencien la utilidad de los fármacos eutimizantes en el tratamiento de pacientes con trastornos de la personalidad y por uso
de sustancias comórbidos aunque pueden ser de cierta utilidad
para el tratamiento del trastorno de la personalidad aisladolO.12•
Datos procedentes de la práctica clínica y de algunos estudios
controlados con placebo sugieren la utilidad de dosis bajas de
antipsicóticos convencionales y de segunda generación en la
reducción de las conductas suicidas, en particular, y de las alteraciones de la impulsividad, en general.
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J. Bobes Garda y col,.
MONOGRAFíAS
DE
I
AÑO XVI • NÚMERO 4 • OCTUBRE-DICIEMBRE
PATOLOGíA DUAL
Luis San Molino y Miguel Casas Brugué
• ASPECTOS GENERALES DE LA PATOLOGíA DUAL
L. San Molino, B. Arranz Marti y R. M. º Dueñas Herrero
• EPIDEMIOLOGíA DE LA PATOLOGíA
J. Martinez-Raga. G. Haro Corté y
• TRASTORNOS PSICÓTICOS
M. A. Landabaso
.
DUAL..............................................................
G. Cervera Martinez
EN PATOLOGíA DUAL
7
13
Vázquez y M. Gutiérrez Fraile
• TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN PATOLOGíA DUAL
M. Torrens Mélich y F. Fonseca Casals
18
• TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN PATOLOGíA DUAL
C. Roncero Alonso y M. Casas Brugué
23
• TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN PATOLOGíA DUAL
J. Bobes García, P. A. Sáiz Martinez y M. º P. García-Portilla
• OTROS DIAGNÓSTICOS EN PATOLOGíA DUAL
L. San Molino. J. Guardia Serecigni, J. Martinez-Raga
28
González
32
y B. Arranz Marti
2004