En el domicilio

En el domicilio
Valoración del estado nutricional en centros
residenciales para personas mayores
Celia Abajo del Álamo y Sonsoles García Rodicio
Farmacéuticas Especialistas en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. España.
La malnutrición es uno de los problemas de salud más prevalente en los ancianos
institucionalizados, por lo que hay que diagnosticarla y tratarla con la mayor premura posible.
La malnutrición es uno de los problemas de salud más prevalente en los ancianos institucionalizados. Puede alcanzar
valores del 50% en aquellos que mantienen total autonomía
para la vida cotidiana, y porcentajes superiores entre los ancianos asistidos. Las consecuencias de un estado nutricional
deficiente (tanto desnutrición como sobrepeso u obesidad) son
conocidas. La desnutrición se relaciona con mayor incidencia
de infecciones, retraso en la cicatrización de heridas (como las
frecuentes úlceras de presión), aparición de edemas por hipoalbuminenia, disminución de la motilidad intestinal o debilidad muscular. El sobrepeso y la obesidad favorecen el agravamiento de
enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión y
enfermedad cardiovascular, y ocasionan una disminución de la
autonomía general.
En definitiva, la malnutrición es un proceso continuo que
acaba afectando a la funcionalidad de los órganos y aumentando la morbimortalidad de los pacientes que la sufren. Se trata
de un trastorno que hay que diagnosticar y tratar con la mayor
rapidez posible.
A continuación se describen los parámetros necesarios para
realizar tanto el cribado nutricional, esencial para la detección
precoz de estados nutricionales carenciales, como la valoración
nutricional completa, y los métodos usados en la práctica clínica que permiten la clasificación del estado nutricional.
Información necesaria para la valoración
nutricional
Peso, talla, índice de masa corporal y porcentaje
de pérdida involuntaria de peso
Se requiere conocer el peso y la talla (actuales y habituales),
el peso ideal y el porcentaje de pérdida involuntaria de peso
en el tiempo (buen indicador de desnutrición siempre que se
tenga en cuenta que la pérdida o ganancia de peso puede estar
enmascarada por la deshidratación o hiperhidratación de los
pacientes).
El peso no es siempre fácil de obtener, sobre todo en ancianos encamados, para lo que será necesario recurrir a sillones
báscula o pesos de cama. Hay fórmulas que estiman el peso a
partir de otras medidas antropométricas pero, por su complejidad, casi no se utilizan en la práctica habitual.
También se pueden encontrar dificultades para obtener la
talla cuando el paciente tiene movilidad limitada, deformidades
importantes de la columna vertebral, o está encamado o en silla
de ruedas. Por este motivo, se han desarrollado fórmulas que
permiten estimar la talla de forma bastante exacta; la fórmula
de Arango y Zamora de 1995 es la más utilizada:
− Para la talla del hombre (cm) = (D × 1,121) – (0,117 × edad
años) + 119,6
− Para la talla de la mujer (cm) = (D × 1,263) – (0,159 × edad
años) + 107,7
Donde D es la medida de la distancia rodilla-maléolo externo.
Con el peso y la talla, podremos calcular el índice de masa
corporal (IMC) del paciente: peso (kg)/talla (m)2.
El porcentaje de pérdida involuntaria de peso en el tiempo,
definido como: %PP = (peso habitual [Kg] – peso actual [Kg]
/ peso habitual)* 100; nos permite detectar si existe riesgo de
desnutrición.
Medidas antropométricas
También se debe conocer el pliegue tricipital (PT), ya que
permite estimar la grasa corporal total, y la circunferencia
muscular del brazo (CMB), que permite estimar la masa muscular. Para calcular la CMB se mide el perímetro braquial y
se aplica la siguiente fórmula: CMB = PB (cm) – (0,314 × PT
(mm).
La comparación de los valores obtenidos con la tabla de los
percentiles poblacionales en función del sexo y la edad del paciente indica si hay riesgo de desnutrición, cuando el valor es
inferior al percentil 15, y desnutrición grave si se encuentra
por debajo del percentil 5. Por encima del percentil 85 indicará
sobrepeso y por encima del percentil 95, obesidad.
Medidas bioquímicas
La concentración de proteínas plasmáticas (albúmina, prealbúmina y transferrina), número de linfocitos totales en sangre
JANO 20 DE NOVIEMBRE DE 2009. N.º 1.753
04Dom0477Valoracion.indd 1
•
www.jano.es
25
16/11/2009 12:45:12
En el domicilio
Tabla I.
Valoración del estado nutricional en centros residenciales para personas mayores
C. Abajo del Álamo y S. García Rodicio
Test Mini Nutritional Assesment
Cribado
A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas
digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?
0 = anorexia grave
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
B. Pérdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = pérdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso
0 = 1 comida
1 = 2 comidas
2 = 3 comidas
K. ¿El paciente consume
− productos lácteos al menos una vez al día? Sí/no
− huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana? Sí/no
− carne, pescado o aves, diariamente? Sí/no
0,0 = 0 o 1 síes
0,5 = 2 síes
1,0 = 3 síes
L. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?
0 = no
1 = sí
C. Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico
en los últimos 3 meses?
0 = sí
2 = no
E. Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia o depresión moderada
2 = sin problemas psicológicos
F. Índice de masa corporal (IMC = peso/(talla)² en kg/m²
0 = IMC < 19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23
Evaluación
G. ¿El paciente vive independiente en su domicilio?
0 = no
1 = sí
H. ¿Toma más de 3 medicamentos al día?
0 = sí
1 = no
M. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (agua, zumo, café,
té, leche, vino, cerveza, etc.)
0,0 = menos de 3 vasos
0,5 = de 3 a 5 vasos
1,0 = más de 5 vasos
N. Forma de alimentarse:
0 = necesita ayuda
1 = se alimenta solo con dificultad
2 = se alimenta solo sin dificultad
O. ¿Se considera que el paciente está bien nutrido? (problemas nutricionales)
0 = malnutrición grave
1 = no lo sabe o malnutrición moderada
2 = sin problemas de nutrición
Evaluación del cribado (subtotal máx. 14 puntos):
12 puntos o más normal, no es necesario continuar la evaluación
11 puntos o menos posible malnutrición; continuar la evaluación
P. En comparación con las personas de su edad,
¿cómo encuentra el paciente su estado de salud?
0,0 = peor
0,5 = no lo sabe
1,0 = igual
2,0 = mejor
Q. Circunferencia braquial (CB en cm)
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22
1,0 = CB > 22
I. ¿Tiene úlceras o lesiones cutáneas?
0 = sí
1 = no
J. ¿Cuántas comidas completas toma al día? (equivalentes a 2 platos y postre)
R. Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)
0 = CP < 31 1 = CP ≥ 31
Evaluación del estado nutricional
De 17 a 23,5 puntos riesgo de malnutrición
Menos de 17 puntos malnutrición
Cribado (máx. 14 puntos)
Evaluación (máx. 16 puntos)
Evaluación global (máx. 30 puntos)
y colesterol total, también son indicadores de desnutrición
cuando sus valores se sitúan por debajo de unos límites determinados. Además dan un valor aproximado del grado de desnutrición.
Hábitos dietéticos
Es importante conocer los hábitos dietéticos y su posible variación en el tiempo.
Percepción subjetiva
Percepción subjetiva del estado nutricional y de salud general
de los propios pacientes y control de la ingesta.
26
JANO 20 DE NOVIEMBRE DE 2009. N.º 1.753
04Dom0477Valoracion.indd 2
•
Clasificación del estado nutricional
en función de la información obtenida
Se dispone de numerosas herramientas validadas que combinan los datos anteriores para llegar a un diagnóstico correcto
del estado nutricional de los pacientes.
Mini Nutritional Assesment
Para personas mayores de 65 años el test Mini Nutritional Assesment (MNA) es la herramienta validada para la valoración
del estado nutricional. Se trata de un cuestionario que engloba datos bioquímicos, antropométricos, de valoración objetiva
y subjetiva. Su aplicación permite detectar de manera rápida
www.jano.es
16/11/2009 12:45:12
En el domicilio
Valoración del estado nutricional en centros residenciales para personas mayores
C. Abajo del Álamo y S. García Rodicio
y sencilla a los ancianos en riesgo de desnutrición y desnutridos.
El MNA consiste en 18 ítems y está dividido en 2 partes. La
primera parte es la denominada cribado, consta de 6 ítems con
los que se determina si la persona está bien nutrida (puntuación igual o mayor de 12), en cuyo caso no hay que continuar
con el cuestionario, o en riesgo de desnutrición (puntuación
inferior a 12), en cuyo caso se continúa con la evaluación global del estado nutricional, que constituye la segunda parte del
MNA. El test permite concluir si los ancianos poseen un estado
nutricional satisfactorio, están en riesgo de desnutrición o desnutridos (tabla I).
Porcentaje de pérdida involuntaria
de peso en el tiempo
En los pacientes en los que no sea posible realizar en MNA, por
falta de colaboración, el parámetro que determina que hay riesgo de desnutrición y que es necesario realizar una valoración
nutricional completa será el porcentaje de pérdida involuntaria
de peso en el tiempo (%PP). Este valor es significativo si es del
5% en un mes, del 7,5% en 3 meses y del 10% en 6 meses.
Una vez diagnosticado un paciente como desnutrido, el análisis de los datos bioquímicos y antoprométricos permitirá conocer el tipo y grado de desnutrición.
Método de Gasull
El método de Gasull combina el valor de la albúmina con datos
antropométricos (percentiles del pliegue tricipital y del la circunferencia muscular del brazo), y determina el tipo de desnutrición: proteica, grasa o mixta y sus diferentes combinaciones
(tabla II).
Filtro de CONUT
El filtro de CONUT (COntrol NUTricional) es una herramienta
que determina la situación nutricional considerando los valores
de albúmina, colesterol y linfocitos totales. Clasifica el estado
nutricional del paciente como normal o con desnutrición leve,
moderara o grave (tabla III).
Para la evaluación de los ancianos con sobrepeso, el IMC nos
permite una rápida detección y clasificación del grado de sobrepeso u obesidad. En este caso hay que tener en cuenta la
variación en la definición de sobrepeso en el anciano según su
IMC, debido a la pérdida paulatina de altura y la disminución de
la masa magra. A diferencia de los adultos, los valores normales
de IMC para los ancianos se sitúan entre 22 y 26,9 kg/m2 (tabla
IV), aunque hay cierta variabilidad según la bibliografía.
Valoración nutricional inicial,
medidas nutricionales correctoras
y valoraciones nutricionales posteriores
Los estándares de práctica clínica elaborados en 2006 por la
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), respecto al cuidado nutricional de los pacientes institucionalizados en residencias de larga estancia, recomiendan una
primera valoración del estado nutricional de todos los pacientes en los primeros 3 días del ingreso. En este primer cribado
se identifica a los pacientes malnutridos o en riesgo de desnu-
Tabla II.
Clasificación del tipo de desnutrición según
Gasull
Tipo de Albúmina
desnutrición
Pliegue tricipital
Circunferencia
muscular del brazo
Bien nutrido
+
+
+
Kwashiorkor-like, déficit proteico
-
+
+
Marasmo, déficit graso
+
-
+
Marasmo, déficit muscular
+
+
-
Marasmo, déficit combinado
+
-
-
Malnutrición mixta, déficit graso
-
-
+
Malnutrición mixta, déficit muscular
-
-
-
Malnutrición mixta, déficit combinado
-
-
-
Valor (-) de: albúmina si < 3,5 g/dl; pliegue tríceps si < percentil 5; circunferencia
muscular brazo si < percentil 5.
Tabla III.
Clasificación del estado nutricional según
CONUT
Grado de desnutrición aproximado
Parámetro
Sin Leve
Moderado
desnutrición
Albúmina
sérica (mg/dl)
> 3,5
Linfocitos
totales (n.º/ml)
> 1.600
Colesterol
sérico (mg/dl)
> 180
Tabla IV.
3-3,4
2,5-2,9
< 2,5
1.200-1.599
800-1.199
< 800
140-180
100-139
< 100
Clasificación del grado de desnutrición
y sobrepeso en ancianos en función del índice
de masa corporal
IMC peso (kg)/talla (m)2
Desnutrición grave
< 16
Desnutrición moderada
16-16,9
Desnutrición leve
17-18,4
Peso insuficiente
18,5-22
Normopeso
22 -26,9
Sobrepeso
27-29,9
Obesidad grado I
30-34,9
Obesidad grado II
35-39,9
Obesidad grado III
40-49,9
Obesidad grado IV (extrema)
> 50
trición en quienes se debe realizar una valoración nutricional
completa.
Una vez identificados los pacientes malnutridos, se deben
aplicar lo antes posible las medidas nutricionales correctoras
oportunas:
JANO 20 DE NOVIEMBRE DE 2009. N.º 1.753
04Dom0477Valoracion.indd 3
Grave
•
www.jano.es
27
16/11/2009 12:45:12
En el domicilio
Valoración del estado nutricional en centros residenciales para personas mayores
C. Abajo del Álamo y S. García Rodicio
−M
odificación del la consistencia de la dieta, ya que muchos
ancianos son portadores de prótesis dental con dificultad
para masticar ciertos alimentos, o tienen problemas de disfagia.
−P
rescripción de suplementos calóricos y/o proteicos orales.
−R
evisión de hábitos dietéticos y adaptación a otros más
saludables.
−R
ecomendación de ejercicio físico adaptado.
• El MNA, test validado para detectar a los pacientes
ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición
(o el porcentaje de pérdida de peso involuntario
si el paciente es no colaborador) y el IMC, útil
para detectar aquellos con sobrepeso, son 2
herramientas fáciles y rápidas para utilizar en la
primera valoración nutricional y en los cribados
posteriores.
Tras la valoración inicial de todos los ancianos, el cribado
debe repetirse de manera periódica y siempre que se produzcan cambios en el estado clínico del paciente que puedan afectar a su estado nutricional. La periodicidad será anual en los
ancianos sin riesgo nutricional y trimestral en aquellos que,
según la valoración nutricional, están desnutridos, en riesgo de
desnutrición, o con sobrepeso u obesidad, con objeto de analizar la efectividad de las medidas correctoras aplicadas y modificarlas si fuera necesario. Además de estas valoraciones regladas, es importante recordar que un cambio en el estado clínico
del paciente, o en sus enfermedades de base, puede afectar
de manera relevante a su estado nutricional, y será necesario
realizar un seguimiento nutricional más estricto, practicando
una valoración nutricional completa cuando se considere necesario. J
• El resto de determinaciones (analíticas y
antropométricas) serán necesarias para realizar
una valoración nutricional completa, una vez se ha
realizado el cribado nutricional y se ha determinado
que el paciente está desnutrido o en riesgo de
desnutrición.
A tener en cuenta
• Un estado nutricional deficiente interfiere con la
respuesta normal ante la enfermedad, empeora las
enfermedades de base y predispone el desarrollo de
otras nuevas. Un anciano es un individuo “frágil” en
el que las consecuencias de la malnutrición son aún
más evidentes.
• Todos los ancianos institucionalizados deben ser
valorados nutricionalmente dentro de los 3 días
posteriores a su ingreso en los centros de larga
estancia y reevaluados periódicamente según su
estado nutricional inicial.
28
JANO 20 DE NOVIEMBRE DE 2009. N.º 1.753
04Dom0477Valoracion.indd 4
•
• Tras la valoración nutricional se aplicarán medidas
correctoras en los casos necesarios que afectarán
tanto a los hábitos dietéticos como a los de
actividad física realizada.
Bibliografía recomendada
Durfee SM, Gallagher-Allred C, Pasquale JA, Stechmiller J; American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors; Task
Force on Standards for Specialized Nutrition Support for Adult Residents of long terms care Facilities; Nutr Clin Pract. 2006:21:96-104.
Gassull MA, Cabré E, Vilar L, Alastrué A, Montserrat A. Protein-energy malnutrition: an integral approach and a simple new classification. Human Nutrition: Clin Nutr. 1984;38C:419-31.
Ulíbarri JI, González-Madroño A, González A, Fernández G, Rodríguez F, et al. Nuevo procedimiento para la detección precoz y control
de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2002;17:179-88.
Vellas B, Garry Ph J, Guigoz Y. Mini Nutritional Assessment (MNA).
Research and practice in the Elderly. Nestlé Nutrition-Workshop Series. Basel: Karger; 1999.
Wanden-Bergue C. Valoración antropométrica. En: Valoración nutricional en el anciano. Documento de consenso SENPE-SEGG
2007;77-96.
www.jano.es
16/11/2009 12:45:12