01 - Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

RECOMENDACIONESPARALA
ORGANIZACIÓNDEUNSERVICIO
DEOBSTETRICIAYGINECOLOGÍA
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RECOMENDACIONES PARA LA
ORGANIZACIÓN DE UN SERVICIO
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Documentos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Actualización 2011
Coordinador:
JM Bajo Arenas
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Depósito Legal:
ISBN: 978-84-614-8864-3
Impreso en España
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Prólogo
En el año 2005 la SEGO publicó un Documento titulado “Recomendaciones
para la organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología” producto de la
reunión de los Jefes de Servicio que fue guía durante estos años para el menester
diseñado. Ahora, después de una serie de convocatorias posteriores de los mismos
protagonistas, algunos aspectos debían ser revisados. Es lo que hemos llevado a cabo
en esta edición Siempre ha existido y perdura en SEGO una señalada nombradía por
todos los aspectos relacionados con nuestra labor asistencial correcta, tanto en el
ámbito de la medicina pública como privada. Dar normas para la organización de
la asistencia haciéndola más eficiente sin detrimento de la seguridad del paciente,
es una de las labores primordiales de las sociedades científicas. Nuestra especialidad
ha surcado veredas nuevas con importantes avances en las últimas épocas y tan
substanciales en tecnología como en el adiestramiento. El inicio de siglo ha sido el
tablado de progresos que en multitud de ocasiones han impresionado, y
revolucionado la forma de diagnosticar, atender, tratar y operar a las pacientes. El
ginecólogo está forjando un significativo carácter para poder dar la prestación
esperada. Con él las organizaciones responsables de la especialidad, y de modo muy
específico la propia sociedad científica SEGO. Sin embargo la labor asistencial debe
ser protocolizada acorde a la evidencia científica aunque siempre con suficiente
flexibilidad, respetando la capacidad de juicio y saber hacer del médico que tiene a
su cargo la responsabilidad de la salud de sus pacientes. Es la mejor forma de obtener
resultados analítico-críticos de nuestro sistema de trabajo. Es primordial que nuestra
actos sean revisados periódicamente y susceptibles de ser modificados, bien con el
consenso de recomendaciones procedentes de la investigación mundial, o cuando
nuestra propia experiencia así nos lo sugiera. Es lo que hemos tratado de hacer con
esta edición que espero os sea útil.
JM Bajo Arenas
Presidente SEGO
Mayo 2011
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Índice de Autores
Alvarez de la Rosa, Margarita
Médico Adjunto de Ginecología y Obstetricia. Unidad de Ecografía y
Medicina Fetal. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
Antolín Alvarado, Eugenia
Facultativo Especialista de Área de Ginecologia y Obstetricia del Hospital
General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.
Bajo Arenas, José Manuel
Catedrático de Obstetrica y Ginecología.
Jefe de Servicio del Hospital Universitario Santa Cristina de Madrid.
Presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
Bermejo Aycart, Juan Ignacio
Facultativo Especialista de Área de Ginecologia y Obstetricia del Complejo
Asistencial de Segovia del Hospital General. Segovia
Borrell Vilaseca, Antoni
Facultativo Especialista de Área de Ginecologia y Obstetricia del Instituto
Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología de Barcelona.
Bruna Catalán, Isidoro
Jefe de la Unidad de Medicina de la Reproducción del Hospital
Universitario Madrid-Montepríncipe.
Cabero Roura, Luís
Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de
Barcelona.
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Vall d´Hebron,
Barcelona.
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Carrizo Sainero, Rosa
Médico Adjunto en Ginecologia y Obstetricia del Hospital Universitario Santa
Cristina de Madrid.
Cortes Bordoy, Javier
Consultor Senior en Ginecología Oncológica. Palma de Mallorca.
de Felipe Jimenez, Olga
Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia del Hospital
Infanta Elena de Valdemoro. Madrid.
Garrido Teruel, Rogelio
Catedrático de Obstetricia y Ginecología.
Jefe de Servicio del Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Gómez-Cedillo, Ángeles
Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia.
Hospital Severo Ochoa de Leganés, Madrid.
González González, Antonio
Catedrático de Obstetricia y Ginecología.
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia del Hospital Materno-Infantil
La Paz de Madrid.
González Seoane, Raquel.
Médico Adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Arquitecto Marcide de Ferrol del SERGAS (Servicio Gallego de Salud).
Hervias Vivancos, Blas
Profesor titular de Obstetricia y Ginecologia Universidad de Cadiz.
Dir. de la Unidad de Gestión Clínica de Atención Integrada de la Mujer.
Iglesias Goy, Enrique
Profesor titular de Obstetricia y Ginecologia Universidad Autónoma de Madrid.
Jefe de Servivio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Puerta
de Hierro.
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Iniesta Pérez, Silvia
Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia.
Hospital Infanta Sofía, Madrid.
Izquierdo González, Fernando
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de
la Universidad Autónoma de Madris.
Jefe de servicio del Hospital Universitario Santa Cristina de Madrid.
Lailla Vicens, Josep Mª
Catedrático de Obstetricia y Ginecología.
Jefe de Servcio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Sant Joan de Deu
de Barcelona.
Vice-Presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.)
Martínez-Astorquiza Ortiz de Zárate, Txantón
Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología de la Universidad del País
Vasco.
Jefe de Servcio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Cruces de Bilbao.
Presidente de la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia.
Martínez Pérez-Mendaña, Javier
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Arquitecto Marcide
de Ferrol del SERGAS (Servicio Gallego de Salud).
Martínez Pérez, Oscar
Jefe de la Unidad de Ginecología y Obstetricia de la Fundación Jimenez Díaz.
Madrid
Martínez-Salmean, Javier
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Severo Ochoa de
Leganés, Madrid.
Melchor Marcos, Juan Carlos
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología.
Jefe de Sección de Obstetricia del Hospital Universitario de Cruces
Baracaldo (Vizcaya).
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Mercé Alberto, Luís Tadeo
Jefe Unidad Ecografía y Medicina Reproductiva. Ruber Internacional.
Director gral C.E.N.E.G.O.
Secretario de la Sociedad Nacional de Ginecología y Obstetricia.
Miranda Serrano, Pilar
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Fuenlabrada
de Madrid.
Molina García, Francisca Sonia
Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia del Hospital
Universitario San Cecilio, Granada.
Padilla Perez, Ana Isabel
Médico Adjunto de Ginecología y Obstetricia de la Unidad de Ecografía y
Medicina Fetal del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
Pérez Medina, Tirso
Profesor titular de Obstetricia y Ginecologia Universidad Autónoma de Madrid
Jefe de Sección de Ginecología Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Ramiro Arcediano, Elia
Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia.
Hospital Severo Ochoa de Leganés, Madrid.
Romero Claver, Mª Isabel
Médico Adjunto en Ginecologia y Obstetricia del Hospital Universitario
Santa Cristina de Madrid.
Santa Cruz Martin, Belén
Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia del Hospital de
Fuenlabrada de Madrid.
Santamaría Lozano, Ricardo
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Complejo Asistencial de
Segovia. Hospital General.
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Troyano Luque, Juan Mario
Profesor titular de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de la Laguna
Jefe Unidad de Ecografía y Medicina fetal del Hospital Universitario de
Canarias. Tenerife.
Usandizaga Calparsoro, Manuel
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Son Espases de
Palma de Mallorca. Islas Balerares.
Usandizaga Elio, Ramón
Profesor titular de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de
Madrid.
Jefe de Sección de Obstetricia y Ginecología de la Unidad de Suelo Pélvico,
del Hospital Materno-Infantil La Paz de Madrid.
Vidart Aragón, José Antonio
Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la
Universidad Complutense de Madrid.
Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico San
Carlos de Madrid.
Vizcaino Agote, Ernesto
Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia.
Hospital Severo Ochoa de Leganés, Madrid.
Xercavins, Jordi
Catedrático de Obstetricia y Ginecología.
Jefe de Servicio de Ginecología. Hospital Universitari de la Vall d’Hebrò de
Barcelona.
Zamarriego Moreno, Juan José
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Doctor en Derecho.
Área de Bioética y Derecho Sanitario. Consejería de Sanidad de la Comunidad
de Madrid.
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Índice
1
Aproximación a la sistematica de citación en
consultas externas de Obstetricia y Ginecología
13
2
Cribado de cromosomopatías
en el primer trimestre de la gestación
29
3
4
5
6
7
8
9
10
Organización de la ecografía Obstétrico-Ginecologíca
53
Organización de la asistencia obstétrica
79
Recomendaciones para el diagnóstico
precoz y el cribadodel cáncer de cuello de útero
105
Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica
121
Uso racional de los quirófanos
141
Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) en ginecología
153
Historia clínica Obstetricia
167
11
Calidad y acreditaciónen Servicios
de Obstetricia y Ginecología en 2011
181
Leyes y Ginecología
199
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cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 13
01
1
Aproximación a la Sistemática de Citación en
Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología
R. Carrizo, I. Romero, J. Bajo, I. Bruna
INTRODUCCIÓN
La OMS define una atención de calidad como “aquella que identifica las
necesidades en salud (educativas, curativas, preventivas y de mantenimiento)
de los individuos y de la población de una forma total y precisa, destinando
los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades, de forma tan
oportuna y efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”.
La Atención Especializada realiza actividades asistenciales diagnósticas,
terapéuticas y de rehabilitación, así como aquellas de promoción de la salud,
educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que superen las
posibilidades de asistencia de la Atención Primaria.
Además de docencia e investigación, en coordinación con el nivel de
Atención Primaria.
Desde comienzos de los años 90 la organización de la asistencia
especializada pública, tradicionalmente estructurada en dos niveles (hospital
y ambulatorios), dió paso a una nueva forma de organización, procediendo a
la unificación e integración funcional del Hospital y de los Centros de
Especialidades en un único nivel de Atención Especializada, de forma que
los recursos humanos y materiales fueran comunes para los diferentes centros
de asistencia especializada.
Comprende:
• La asistencia ambulatoria especializada en consultas
• La hospitalización en régimen de internamiento
• La atención hospitalaria de urgencias
13
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Las consultas externas de los hospitales son el primer eslabón de la Atención
Especializada y habitualmente el primer contacto de la población con su
hospital de referencia. Estas consultas debido a la creciente solicitud
ambulatoria, son cada vez más relevantes en la atención del paciente.
Sin embargo, las consultas de los Centros de Especialidades son poco
valoradas por parte de la Administración por la discrepancia que existe en cuanto
a su organización, a su funcionamiento y a la labor que en ellos se realiza.
En los últimos años las consultas de los Centros de Especialidades han
cobrado un mayor protagonismo debido al incremento de la actividad
ambulatoria en detrimento de la hospitalizada, y como consecuencia del
aumento de la demanda se produce una mayor demora en la asistencia, con la
consiguiente perdida de la calidad, creando una sensación de insatisfacción
entre pacientes y profesionales.
La asistencia de Obstetricia y Ginecología de los Centros de Especialidades
ha sido tradicionalmente un foco de conflictos que ha generado descontento
en todas las partes implicadas:
• Las pacientes se quejan de las demoras en el acceso, del poco tiempo que
se les dedica cuando están en presencia del médico y de la
despersonalización del sistema. La población demanda asistencia, rapidez,
eficacia, mínimo de molestias así como explicación exhaustiva de sus
procesos patológicos; para todo ello el tiempo dedicado resulta cada vez
más insuficiente. De este modo lo primero que la paciente percibe es una
consulta apresurada, creándose un campo de descontento en el que es fácil
que germinen las demandas.
• Los Especialistas de Toco-ginecología habitualmente han denunciado el
excesivo número de pacientes que se les obliga a ver en una jornada, lo
que redunda en perjuicio de la paciente por no existir tiempo suficiente
para una atención adecuada y completa, y en perjuicio del médico agobiado
por no tener un tiempo mínimo estimado por consulta para cada grupo de
paciente. El Facultativo se encuentra con frecuencia en una difícil
situación, ya que las pacientes se sienten victimas de un sistema
despersonalizado y burocratizado descargando su agresividad en el médico.
14
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01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología
• La Administración exige del Médico una serie de actuaciones derivadas
de nuevas normativas y leyes, que conllevan un cambio en la sistemática
asistencial, para el que no existen las condiciones adecuadas en este
momento.
Todo esto causa un gran número de quejas y reclamaciones en el Servicio
de Atención al Paciente, lo que evidentemente no gusta a los Gerentes ni a la
Administración. En encuestas llevadas a cabo por la SEGO y por la OMC ha
quedado suficientemente demostrado que el 95% de los médicos españoles
consideran que disponer de tiempo suficiente mejoraría la calidad de la
asistencia.
Urge, pues, pactar entre todas las partes cuál será el tiempo mínimo
requerido para cada categoría de visitas, crear unas agendas acorde a esos
tiempos, y arbitrar un sistema de citas flexibles que permita a los facultativos
establecer prioridades en consonancia con la patología y su urgencia.
En 2003 se consensuó y publicó por la SEGO como se debería programar la
actividad de las consultas externas en cuanto al número de pacientes por
jornada, tiempo de cada prestación, tipo de actuación en cada unidad
asistencial…
Hemos de tener en cuenta que en los 8 años transcurridos han acontecido
muchas novedades en la organización del trabajo y en las políticas de recursos
humanos, que han provocado por si mismas un aumento de la presión
asistencial con una disminución del tiempo dedicado a cada paciente. En
noviembre de 2002 se promulgó la Ley 41/2002 de “autonomía del paciente
y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica”, ley que remarca los deberes del médico en cuanto a la información
que se debe impartir a las pacientes y que eleva el tiempo de dedicación de
cada intervención clínica asistencial.
Por ello debemos, en el momento actual, hacer una nueva propuesta de
redefinición de la organización y gestión de las Agendas.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
SITUACIÓN ACTUAL
Sabemos que las consultas de Obstetricia y Ginecología no tienen una
organización homogénea en todo el territorio nacional, existiendo diferentes
ejemplos de organización.
• Tipos de consultas:
1.- Multifuncionales
2.- Consultas sólo de Obstetricia
3.- Consultas sólo de Ginecología
4.- Consultas de alta resolución
5.- Monográficas
• Forma de acceso a Atención Especializada:
- Esencialmente a través de Atención Primaria
- Servicio de Urgencias del Hospital de referencia
- Interconsulta de otra especialidad
1.- Primera consulta
La efectuada por primera vez a una paciente en una unidad asistencial por
un PROCESO concreto.
Son todas aquellas solicitadas básicamente por iniciativa del Médico de
Atención Primaria no atendidas con antelación en esa unidad, y para las que
habiéndolo sido ya, fueron dadas de alta por el Médico Especialista, alta
acreditada mediante INFORME ESCRITO.
No se consideran primeras consultas las derivaciones entre médicos de la
misma especialidad o unidad asistencial, aún cuando se produzcan desde una
consulta general a una monográfica o desde un centro de especialidades al
hospital.
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01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología
2.- Consulta sucesiva
Aquella que se deriva de una primera consulta o sucesiva previa, o bien se
genera como seguimiento de un proceso de hospitalización; hasta el alta
definitiva o su remisión a Atención Primaria.
Por tanto, se consideran consultas sucesivas todas las revisiones
determinadas por decisión del Médico Especialista, con independencia del
tiempo que transcurra entre las mismas y de donde se tramite la cita.
Las citas de consultas sucesivas, con carácter general, serán suministradas
en la propia consulta para la fecha que indique el facultativo. Las consultas
sucesivas derivadas de un episodio de hospitalización, serán tramitadas
aportando el correspondiente INFORME DE ALTA.
Se divide la consulta entre las distintas prestaciones:
• Obstetricia:
Primera visita
Visitas sucesivas
• Patología :
Primera visita
Revisiones y Sucesivas
• Planificación familiar:
Primera visita
Revisiones y Sucesivas
• Reproducción:
Primera visita
Revisiones y Sucesivas
• Actividades preventivas:
Primera visita
Sucesivas o resultados
Hay que pactar unos tiempos mínimos para cada una de estas acciones, a
sabiendas que no pueden ser iguales para todas ellas, ya que las actuaciones
a desarrollar son distintas y no pueden calcularse sin tenerlas en
consideración.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Para asignar los tiempos es necesario reflexionar sobre las tareas a realizar
en cada uno de los apartados anteriores, que son las que siguen:
Primera visita
• Interpretación del Parte Interconsulta (PIC), interpretación de la causa de
derivación o visualización de la Historia Clínica
• Anamnesis
• Exploración clínica
• Petición y/o realización de pruebas complementarias
• Valoración diagnóstica
• Información a la paciente y/o familiares del diagnóstico de presunción
• Gestionar la consulta sucesiva o de revisión
• Si la paciente no requiere consulta sucesiva, respuesta a Primaria del PIC o
realización del Informe clínico de Alta
Consulta de revisión sucesivas
• Revisión de la anamnesis y del último control
• Control del tratamiento de visitas anteriores
• Exploración e indicación de nuevas pruebas si procede
• Información a la paciente
• Gestión de citas posteriores
Visita de resultados
• Información de pruebas complementarias previa visualización de las mismas
en los distintos soportes de papel, informáticos, de imagen… (Laboratorio,
Anatomía Patológica, Radiología, Informes…)
• Tratamiento, si precisa, con consentimiento informado en caso necesario
• Informe de Interconsulta con copia de pruebas complementarias a otros
especialistas o al hospital de referencia
• Cumplimentar el PIC para Atención Primaria o Informe clínico de Alta
Citas extraordinarias
• Métodos anticonceptivos de implantación: DIU, implantes...
• Pesarios vaginales
• Pruebas complementarias ambulatorias: colposcopias, biopsias de Cérvix,
biopsias de endometrio, biopsia de vulva, tomas de PCR e hibridación de HPV
y exudados vaginocervicales, polipectomias, drenaje de abscesos, citologías
mamarias, histeroscopias, ecografías gineco-obstétricas…
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01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología
Según los Protocolos existentes se establece que:
• La primera consulta de Patología solicitada por Atención Primaria no debe
exceder de 15-20 días de demora. Es fundamental separar pacientes con
patología, de pacientes asintomáticas que solicitan controles periódicos o
revisiones denominadas por los Médicos de Atención Primaria Actividades
Preventivas; el objetivo es que no exista lista de espera en los procesos
patológicos. Aunque sea un proceso banal, como leucorrea y/o prurito por
infección vaginal, no debemos admitir que una paciente esté 15 días con
sintomatología.
• Aún siendo la labor preventiva importantísima, la capacidad real de las
revisiones periódicas universales se escapa del desarrollo de un calendario
idóneo que alcance a toda la población de influencia de cualquier Área.
Es preciso discernir por tanto, que tipo de prevención se debe realizar y
por parte de que escalón asistencial debe efectuarse, para adaptar un
calendario razonable de actuaciones eficaces.
Para ello debemos separar claramente las consultas Asistenciales de
revisión de salud ginecológica (por ejemplo consulta preconcepcional), de
las consultas de Actividades Preventivas (prevención primaria) de
pacientes asintomáticas, que deben ser incluidas en el “Programa de
CRIBADO de Cérvix”, realizando citología y anamnesis en Atención
Primaria (Matrona de Área o Enfermera) y en el “Programa de diagnóstico
precoz de cáncer de mama” establecido en cada Comunidad.
• Las consultas de Planificación Familiar tienen una prioridad media entre
la patología y las actividades preventivas, en ellas se ofrece información
personalizada, se realiza la primera consulta de los métodos hormonales y
las actuaciones protocolizadas de los métodos de implantación.
Además deberían programarse con distinta cadencia que la patología
ginecológica ya que su prioridad es menor; pero sin olvidar “el derecho
implícito de las mujeres a ser informadas y a tener acceso libre a los
métodos de planificación familiar, así como el derecho a servicios de salud
apropiados que permitan un embarazo y nacimiento seguro”.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
• Las consultas de Obstetricia (consultas prenatales) se ajustaran a los
Protocolos de la S.E.G.O. para embarazos de riesgo bajo y medio.
Se debe realizar la primera visita entre la semana 7 - 10, y las sucesivas
con una periodicidad de 2- 4 -6 semanas según la edad gestacional.
Contar con el apoyo de las Matronas de Área para realizar la Psicoprofilaxis
Obstétrica, controles durante el embarazo (intercalados con las citas de los
facultativos) y revisiones puerperales.
Se deben obviar las consultas puerperales en Atención Especializada, si el
puerperio ha cursado con normalidad y ha sido controlado por la matrona
de Atención Primaria.
La consulta de revisión para las pacientes que la necesiten debe ser indicada
por el propio facultativo, dado que es él quien debe programar la cadencia
y periodicidad de las visitas.
Se debe establecer un sistema de “alertas” de los resultados de
exploraciones complementarias solicitadas, por si fuera preciso adelantar
la cita “sucesiva” para todas aquellas patologías relevantes diagnosticadas
y que requieran una atención prioritaria.
Las agendas de los distintos Facultativos, así como las del Servicio de
Admisiones se deben programar con 3 meses mínimo de antelación. Tanto
los Facultativos como el personal del Servicio de Admisiones deben tener
constancia de la demora existente para cada prueba diagnóstica, no alterando
las fechas otorgadas, acordando la cita correspondiente con la paciente para
que se produzca el menor número de cambios y de absentismo.
• Las consultas de Reproducción, por sus especiales características
(realización de doble anamnesis y de estudios a la mujer y al varón,
estrategias terapéuticas interdisciplinares con embriólogos, andrólogos,
genetistas, endocrinólogos…) requieren de tiempos y planificaciones
especiales. En reproducción asistida se calcula que por cada primera visita
se generan no menos de 10-12 visitas sucesivas hasta finalizar un
tratamiento de Fecundación “in vitro” (FIV) y no menos de 6-8 visitas
sucesivas para cumplimentar un ciclo de Inseminación artificial (IA). A
ello hay que añadir las visitas no planificadas en las que las mujeres acuden
para informar que han comenzado con la menstruación y han de ser
valoradas para verificar si se puede comenzar un ciclo de tratamiento.
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01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología
Diversas sociedades han elaborado estándares para las unidades de
reproducción, definiendo este nivel de la especialidad como aquel con
capacidad (tanto desde el punto de vista humano, como de
infraestructura) de proveer todo tipo de servicios de reproducción asistida
(incluyendo el estudio diagnostico y todas las alternativas terapéuticas).
El objetivo de los especialistas en medicina de la reproducción será
establecer, en tiempo adecuado, las posibles causas de la esterilidad,
orientar a la pareja sobre su problema y planificar las estrategias
terapéuticas encaminadas a resolverlo.
Entre la remisión de una pareja a una consulta de reproducción y su
atención no deberían transcurrir más de 6 meses. El estudio básico de
esterilidad debería estar cumplimentado en la mayoría de las parejas en un
máximo de 3 meses. El tiempo de espera para iniciar los tratamientos de
reproducción asistida no debiera ser superior a 6 meses.
Las técnicas de reproducción asistida obligan a realizar controles seriados
durante las estimulaciones foliculares, por lo que, aunque se dispone de
múltiples protocolos de estimulación, el trabajo durante los fines de
semana es insoslayable en cualquier programa con un nivel medio de
actividad.
Debe garantizarse un mínimo de especialistas en Ginecología expertos
en reproducción que se adecue al volumen de trabajo y al número de
técnicas ofertadas, mínimo que no debe ceñirse a la carga de trabajo real
(pacientes citadas). Deben considerarse las libranzas de las guardias, el
periodo de vacaciones y la formación continuada, con objeto de dar una
cobertura médica completa que incluya los festivos. Se recomienda con
este fin un mínimo de dos ginecólogos por unidad, no superándose 250
ciclos FIV-ICSI por cada ginecólogo en caso de dedicación completa a
esta actividad.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
PROPUESTA
Si se pretende realizar una asistencia acorde a los Protocolos de la SEGO,
se deben establecer unos tiempos mínimos/paciente, que no deben ser
menores de los que presentamos.
Debemos tener en cuenta que por imperativo legal (Ley de Autonomía del
Paciente), hay que informar del diagnóstico; acerca de los tratamientos, sus
ventajas e inconvenientes; y en caso de intervención, el consentimiento
informado debe constar por escrito.
También por imperativo legal es obligatorio cumplimentar la historia clínica,
documentar todas nuestras actuaciones y elaborar el informe clínico de alta.
Todo esto requiere tiempo.
Los tiempos mínimos PROPUESTOS para la labor asistencial son
Primeras visitas de patología y planificación familiar
15 minutos
Revisiones y sucesivas
12 minutos
Resultados
10 minutos
El ratio en consultas de ginecología como mínimo debe ser de:
Primeras visitas + revisiones-sucesivas / sucesivas-resultados: 1/ 1.2
Primeras visitas de obstetricia
15 minutos
Visitas sucesivas de obstetricia
12 minutos
Primeras visitas de reproducción
30 minutos
Visitas sucesivas de reproducción
15 minutos
El ratio en consultas de obstetricia como mínimo debe ser de:
Primeras visitas / revisiones sucesivas: 1/5
El ratio en consultas de reproducción como mínimo debe ser de:
Primeras visitas / revisiones sucesivas: 10
22
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01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología
Exploraciones especiales: Consultas de alta resolución
Hay una serie de exploraciones especiales en Obstetricia y Ginecología que
se pueden realizar en consulta y que requieren distintos tiempos.
• En determinados centros (la mayoría de nueva creación) se han dotado a
las consultas externas con colposcopios y ecógrafos, resolviéndose en un
acto muchas de las exploraciones complementarias, lo que evita circuitos
y consultas sucesivas, ahorrando tiempo y dinero.
• La endoscopia ginecológica ha evolucionado de tal manera que es posible,
con los modernos histeroscopios, realizar exploraciones en la consulta si así
se desea. La histeroscopia con los sistemas tipo Versapoint® permiten no
sólo el diagnóstico de la patología endometrial, sino también la extirpación
de pequeños pólipos y la toma de biopsias, sin necesidad de anestesia.
Probablemente sea la política a seguir, pero entonces deben pactarse unos
tiempos superiores. Si se va a realizar anamnesis, exploración ginecológica,
ecografía, colposcopia, histeroscopia, cumplimentación de documentación e
informe clínico de alta o derivación incluido en el mismo acto, estimamos que
la consulta debe ya programarse en 30 minutos.
Esto disminuiría mucho el número de pacientes vistas, pero el Facultativo
resolvería in situ gran cantidad de procesos, evitando circuitos, citas y esperas
prolongadas causadas por la derivación de pruebas que pueden hacerse en el
Centro de Especialidades.
Tiempos estimados
Prueba
Tiempo estimado por paciente
Informe
Consentimientoinformado
Histeroscopia diagnóstica
20 minutos
Sí
Sí
Histeroscopia diagnóstica
Polipectomia
30 minutos
Sí
Sí
Histeroscopia.
Extracción de DIu
30 minutos
Sí
Sí
Colposcopia
15 minutos
Sí
No
Vulvoscopia
15 minutos
Sí
No
Crioterapia cérvix
15 minutos
Sí
Sí
23
cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 24
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
COmENTARIOS
Toda programación que sobrepase un número de 20 a 25 pacientes/día
conlleva una sobrecarga para el facultativo, y como consecuencia una atención
inadecuada de la paciente.
El tiempo indicado es el mínimo para cada prestación de forma que la
atención que se ofrece sea aceptable, no se reiteren exploraciones
complementarias no justificadas clínicamente y que no suponen ningún
impacto sobre la morbilidad, pero sí constituyen un consumo inadecuado de
recursos con un aumento de costes.
El Servicio de Ginecología y Obstetricia debe estar unificado en cuanto a
su planificación y tener adecuadas las Agendas a las directrices que
actualmente propone cada Comunidad Autónoma.
Las consultas de Especializada deben utilizar su tiempo de asistencia a
patología ginecológica y obstétrica, realizando Atención Primaria los
programas de Diagnóstico Precoz de Ca. de Cérvix y de Mama, con la
colaboración de las Matronas de Área y la consulta de enfermería.
La Administración del hospital y los médicos deben entender que van todos
en el mismo barco y cualquier esfuerzo por aunar voluntades debe ser
bienvenido.
Igualmente la coordinación entre Atención Primaria y Atención
Especializada debe ser fluida y constante, para entre ambas llevar a cabo una
medicina equitativa y adecuada a lex artix.
Con esta organización intentamos conseguir una mejor calidad asistencial
que según la S.E.G.O. es prioritaria, tal como ha manifestado en los índices
de calidad que ha publicado.
24
cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 25
01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología
CONCLUSIONES
• Si se pretende realizar una asistencia acorde a los Protocolos de la S.E.G.O.
se deben establecer unos tiempos mínimos / paciente, que no deben ser
menores de los expuestos.
• Los Facultativos deben tener la posibilidad organizativa de establecer su
labor asistencial.
• El seguimiento de los Protocolos de la SEGO y el Programa de la Mujer
conjuntamente con Atención Primaria evita repetir consultas y duplicar
pruebas complementarias de forma innecesaria, por lo que deben
coordinarse las acciones realizadas por todas las partes. Es conveniente
que los Especialistas conozcan a los Médicos de Familia que les remiten
pacientes y que dediquen unas horas al mes, establecidas por las Gerencias,
para coordinarse y comentar juntos los protocolos de la SEGO. Este
proceder una vez instaurado, ahorra circuitos, molestias a las pacientes,
malentendidos y, aumenta la rentabilidad del sistema.
• Lo deseable seria llegar a un máximo de 20 pacientes/día/Facultativo,
con lo que se conseguiría una mejor atención así como un mejor
aprovechamiento de los recursos.
Mejorar la información es una de las metas del Plan de Calidad, en
consonancia con la línea estratégica de la Institución de orientar los servicios
al ciudadano. La información es clave para que el paciente pueda valorar su
situación y es un medio para mejorar la asistencia sanitaria; permite al paciente
participar con el médico en la toma de decisiones, adecuar sus expectativas y
mejorar su adherencia a los tratamientos, lo que redunda en una mejor calidad
técnica y una superior percepción de la atención sanitaria.
En resumen, para el buen funcionamiento en la “Asistencia Sanitaria” el
Médico Especialista debe ser en parte el organizador de la misma, con las
directrices del Servicio de GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA del que
dependa, y con los consensos de las Gerencias y Direcciones Médicas de los
respectivos hospitales.
25
cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 26
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
LECTURAS RECOmENDADAS
American College of Obstetrician and Gynecologist and Primary-Preventive
heath careA. C.O.G .Washintong D.C.
https://access.acog.org/eweb/ publications/guidelinesForWomensHealth/
Bajo Arenas J M; Memoria organización, Hospital Universitario Santa
Cristina.2001.
Castilla Alcalá JA, Romeu Sarrio A, Mateu Sanchís S, Calaf Alsina J et al.
Recursos materiales y humanos en los tratamientos de reproducción (asistida
y no asistida). En Estudio y tratamiento de la pareja estéril (Matorras R ed).
Ed Adalia; 2007.
Control prenatal del embarazo normal. Protocolo asistencial en Obstetricia.
www.prosego.com
Cortes J, Martinón-Torres F, Ramón y Cajal JM, Gil A et Al.: prevención
primaria y secundaria de los canceres de cuello de útero y vulva:
recomendaciones para la practica clínica. Prog Obstet Ginecol 2010:53 (Supl
1 ): 1-19
Donabedian A. En Indicadores de calidad asistencial en Ginecología y
Obstetricia. Ed, coordinado Fundación Avedis Donabedian, Mayo 1999.
INSALUD Guía de gestión de consultas externas en Atención Especializada
2000. www.ingesa.msc.es/estadEstudios/
Ley orgánica 2/2010 3 marzo de Salud Sexual y de Salud Reproductiva y
del embarazo BOE-A-2010-3514. www.boe.es/boe/dias/2010/03/04/
26
cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 27
01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología
Manual de Asistencia Embarazo Normal. Grupo de Trabajo sobre Asistencia
al Embarazo Normal. Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia. Fabre E, editor. 2ª edición. INO Reproducciones.
Zaragoza. 2001.
S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010.
www.prosego.es
Servicio de Admisiones, Hospital Universitario Santa Cristina; Datos
estadísticos sobre actividad asistencial en los Centros de Especialidades del
Área 2, durante el año 2002.
27
cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 28
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 29
01
2
Cribado de Cromosomopatías en el
Primer Trimestre de la Gestación.
Nuestras Recomendaciones
O. Martínez, E. Antolín, B. Santa Cruz, O. de Felipe, F. S. Molina, A. Borrell
ANTECEDENTES
La situación del cribado poblacional de cromosomopatías en España refleja
la descentralización de la política sanitaria nacional que conllevó el desarrollo
final de las transferencias en sanidad de las 17 comunidades autónomas.
No existe a diferencia de otros países una política de cribado a nivel nacional
en cromosomopatías ni en otros grandes programas de nuestra especialidad
como la mama o el cáncer de cérvix. Esto no depende del tipo de estructura
política porque países como Reino Unido o Dinamarca con organizaciones
territoriales con grados avanzados de autonomía, mantienen en la política de
cribado una estrategia nacional común.
Existen ya desarrollos avanzados en ciertas Comunidades Autónomas de
nuestro país que cómo en el caso de Cataluña de manera institucional establecen
las políticas de cribado del primer trimestre (Tabla 1. Recomendaciones clave
en Cataluña). Recientemente la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
ha establecido su protocolo en este ámbito. Por tanto lo necesario es extender
estos programas poblacionales a todo el territorio nacional en un ejercicio de
equidad.
29
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 30
Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
REComENDACioNES ClAvE
Fuerza de las recomendaciones
1.- El programa de cribado de primer trimeste se ofrecerá a todas las mujeres:
• Semanas 8-13: Extracción de sangre para la determinación de fracción libre BhCG
y PAPP-A.
FR B
• Semanas 11-13: Realización de la ecografia para datar la edad gestacional y
medir la translucidez nucal.
FR B
2.- Se realizará un cálculo del riesgo (a término) de cromosomopatía de acuerdo con los marcadores
anteriores:
• Riesgo bajo (<1/250): control normal del embarazo.
FR B
• Riesgo alto (>=1/250): se ofrecerá y se informará de la posibilidad de realizar una
prueba invasiva diagnóstica (biopsia corial o amniocentesis).
FR B
3.- A aquellas mujeres que accedan a la consulta más alla de la semana 14 se les ofrecerá la
posibilidad de participar en el cribado de segundo trimestre:
• Extracción de sangre para la determinación de:
fBCG, AAFP, uE3 e Inhibina A.
FR B
4.- Se realizará un cálculo del riesgo de cromosomopatía de acuerdo con los marcadores anteriores:
• Riesgo bajo (<1/250): control normal del embarazo y ecografía a la semana 18-20.
FR B
• Riesgo alto (>=1/250): se ofrecerá y se informará de la posibilidad de realizar una
prueba invasiva diagnóstica (amniocentesis).
FR B
5.- A todas las mujeres, en la semana 18-20, se realizará una ecografía morfológica
que incluye el cribado de defecto de tubo neural.
FR A
Fuerza de las recomendaciones:
A. Muy fuerte
Basada en pruebas de eficacia de nivel 1 o 2.
B. Bastante fuerte
Basada en pruebas de eficacia de nivel 3 o 4 en revisiones sistemáticas o en ensayos clínicos aleatorizados con
resultados contradictorios o en pequeñas muestras.
C. Débil
Opiniones de expertos sin pruebas de eficacia.
Niveles de evidencia
1.- Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados
2.- Ensayos clínicos aleatorizados
3.- Ensayos clínicos no aleatorizados
4.- Estudios observaciones
5.- Opiniones de expertos sin pruebas de eficacia
30
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 31
02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación
Uno de los grandes avances en la atención obstétrica en nuestro país ha sido
el desarrollo en los últimos 20 años de una política nacional de cribado de
malformaciones que basándose en la ecografía de la semana 20 se extendió
rápidamente por nuestra geografía.
Si hubo diversos factores que influyeron en su rápida implantación hemos
de destacar al menos:
1. Una doctrina de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia liderada
por Presidentes muy concienciados en el diagnostico prenatal y medicina
perinatal. Existe un reciente protocolo de esta sociedad ( Noviembre 2010)
sobre Diagnostico Prenatal que será la base de este documento.
2. Un desarrollo de las publicaciones y cuerpo de evidencia que sostenía el
beneficio de la ecografía poblacional en la reducción de las malformaciones
al nacimiento.
3. Un programa de formación estratificada en niveles que empezando como
una medida de formación continuada provocó que las organizaciones
sanitarias públicas y privadas adoptasen esta estratificación en niveles
para organizar y planificar la asistencia a la mujer embaraza en el ámbito
de la ecografía prenatal.
4. Una presión judicial que creció exponencialmente en estos años y que
impulso las medidas anteriores y una mayor conciencia de la necesidad
de formación.
5. Una nueva generación de obstetras que se formaron en ecografía en la
residencia y que adoptaron esta técnica como base de su práctica clínica
diaria.
6. Un desarrollo de equipos ecográficos que permitió una mayor resolución
de imagen.
Esta situación ha llevado a que en la mayoría de los hospitales se cuenta con
ecógrafos de alta resolución, personal entrenado en ecografía prenatal y una
conciencia de dedicación a esta disciplina. Esta realidad que ha influido de
manera notable sobre el rendimiento y prestigio de nuestro diagnostico prenatal
a nivel nacional e internacional, debe conjugarse con la implantación sucesiva
de programas de cribado poblacional de cromosomopatías basadas en la
ecografía. Ello supone duplicar el número de ecografías que deben realizarse
por equipos de alta resolución y por tanto es precisa una formación básica pero
perfectamente definida para afrontar el cribado del primer trimestre.
31
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 32
Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
Sin duda la formación en cribado prenatal en primer trimestre y en la
interpretación de sus resultados debe ser definida con claridad e imitar
los programas de organizaciones como la Fetal Medicine Foundation que
extendieron su influencia a nivel mundial estandarizando los procesos,
las mediciones, los cortes ecográficos etc.
Pese a estos medios no existe una política de cribado a nivel nacional y son sólo
5 las comunidades autónomas que tienen documentos y programas publicitados
y más o menos establecidos. Asturias, Cataluña, País Vasco, Rioja y Andalucía.
En el resto del territorio existe una política de cribado por área sanitaria.
objETivoS DEl CRibADo
• Proporcionar una prueba de cribado del síndrome de Down y otras
anomalías cromosómicas a todas las mujeres embarazadas españolas, que
sea efectivo (capaz de detectar aproximadamente el 90% de los casos), y
segura ( que minimice los efectos secundarios como falsos positivos
inferiores al 5% y pérdidas fetales por realización de pruebas prenatales
invasivas como la amniocentesis o Biopsa Corial).
• Ofrecer un asesoramiento completo a las mujeres embarazadas, antes y
después de la realización del cribado, proponiendo alternativas de forma
individualizada en función del riesgo detectado.
• Formar a los ecografistas para optimizar el control ecográfico del primer
trimestre del embarazo en el territorio español y establecer una auditoría
continua de los resultados ecográficos. Asimismo sería necesario auditar
los resultados del cribado para evaluar su tasa de cobertura, tasa de
detección y tasa de falsos positivos.
CRibADo PoblACioNAl AlTERNATivAS
La elección de la estrategia de cribado debe establecerse entre los tests
capaces de proporcionar una tasa de detección de al menos del 75 % con
una tasa de falsos positivos menor del 5%, aunque con las estrategias
actuales a nuestro alcance es posible llegar al 95% de detección con menos
del 5% de falsos positivos. Los modelos del National Health System
británico establecían como objetivo para el 2010 una tasa de detección del
90% para un 3% de pruebas invasivas. (Tabla 1).
32
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 33
02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación
Methodofscreening
Detectionrate(%) False-positiverate(%)
MA
30
5
MA + fetal NT
75-80
5
MA + serum free β-hCG and PAPP-A
60-70
5
MA + NT + free β-hCG and PAPP-A
85-95
5
Combined test + nasal bone or tricuspid flow or ductus
venosus flow
93-96
2.5
Firsttrimester
SecondTrimester
MA+ serum AFP, hCG (double test)
55-60
MA+ serum AFP, free β-hCG (double test)
60-65
5
MA+ serum AFP, hCG, uE3 (triple test)
60-65
5
MA+ serum AFP, free β-hCG uE3 (triple test)
65-70
5
MA+ serum AFP, hCG, uE3, inhibin A
(quadruple test)
65-70
5
MA+ serum AFP, free β-hCG, uE3, inhibin A
(quadruple test)
70-75
5
MA+ NT + PAPP-A (11-13 weeks)+ quadruple
test
90-94
5
Tabla1.- Eficacia de los distintos métodos de cribado de cribado de trisomía 21
MA, maternal age; NT, nuchal translucency; β-hCG, β human chorionic gonadotrophin; PPAP-A,
pregnancy-associated plasma protein-A
CRibADo DE CRomoSomoPATíAS bASADo EN mARCADoRES
y RiESGo bASAl
La escasa prevalencia de la patología, su relación con la edad materna, la
morbilidad de la prueba invasiva diagnostica unida a la limitación propia
del diagnóstico prenatal ecográfico son los factores que han determinado el
diseño de los métodos de cribado de cromosomopatía.
33
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 34
Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
Concepto de marcador
Es un indicador relativamente específico, aunque no diagnóstico, de una
determinada anomalía que permite modificar el riesgo.
Tipos de marcadores
• Epidemiológicos (edad materna, antecedentes)
• Ecográficos de 1º y 2º trimestre
• Bioquímicos de 1º y 2º trimestre
marcadores ecográficos
El marcador por excelencia es la translucencia nucal (TN).
Es un cúmulo fisiológico y transitorio de líquido en la región de la nuca fetal
que parece proceder del sistema linfático paracervical. Su medida se realiza
en un plano sagital entre la parte externa del hueso occipital y la parte interna
de la piel en la zona nucal, expresada en mm. Hablamos de un riesgo
aumentado, cuando la medida se encuentra por encima del 95 percentil según
la edad gestacional . Es el marcador ecográfico más sensible y específico en
el cribado de las principales trisomías autosómicas (T21, T18 y T13), de
monosomías (XO) y de algunas alteraciones estructurales, fundamentalmente
las cardiopatías. Existe una correlación positiva entre el valor de la TN y la
incidencia de cromosomopatía (a mayor medida, mayor riesgo).
Se han descrito otros marcadores de segunda línea (por su menor tasa de
asociación con cromosomopatías) pero que usados en grupos de riesgo
intermedio ayudan a aumentar las tasas de detección y disminuir los falsos
positivos del cribado.
Serían:
• La ausencia o hipoplasia de hueso nasal en el primer trimestre que es
característico de la T21 (también de la 18 y 13). El hueso nasal no es visible
mediante ecografía entre las 11–13+6 semanas en el 60–70% de los fetos con
trisomía 21 y en alrededor del 2% de los fetos cromosómicamente normales.
34
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 35
02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación
• La alteración del flujo del Ductus Venoso. La ausencia o el flujo reverso
en su onda a (corresponde a la contracción atrial) se considera como
marcador de cromosomopatías. En el primer trimestre de gestación el DV
puede ser fácilmente identificable mediante la aplicación del Doppler color
y la OVF puede ser obtenida mediante la aplicación del Doppler pulsado.
Entre las semanas 11- 13+6 una OVF del Ductus Venoso anómala
incrementa el riesgo de defectos cardiacos en fetos con TN > p 95 y puede
incrementar el riesgo también en fetos con TN normal.
En gestaciones monocoriales la aparición de la onda patológica, al menos
en uno de los fetos incrementa el riesgo de desarrollo del síndrome de
transfusión feto-fetal (STFF) y según algunos autores, incrementa el riesgo
de crecimiento intrauterino restringido (CIR) selectivo.
Los fetos con anomalías cromosómicas presentan una alta prevalencia de
onda de flujo del DV anómalo. Combinando los resultados de ocho estudios
se observa una onda de flujo anómala en el ductus venoso en el 3,7% de los
fetos euploides y en el 69.1, 71.3, 64.5 y 76.2% en fetos con trisomías 21, 18
y 13 y Síndrome de Turner respectivamente.
Diferentes estudios han asociado el flujo del DV con otros marcadores de
cromosomopatía en el primer trimestre de la gestación, encontrando una cierta
correlación significativa con la TN. Un estudio examinó la asociación del
flujo del DV y la presencia del hueso nasal no encontrando relación
significativa.
De manera similar Borrell y cols. publicaron un aumento de la tasa de
detección del 92 y 88% con una tasa de falsos positivos del 5 y 1%
respectivamente cuando se combinan el flujo del, DV, TN y los marcadores
serológicos.
• Insuficiencia tricúspide: la tasa de detección de síndrome de Down de este
marcador ronda el 68% para una tasa de falsos positivos del 4,4%. Falcon
et al., 2006
35
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 36
Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
Estos marcadores aunque se consideran establecidos para su aplicación en
la práctica clínica en el cribado de aneuploidías, son precisos estudios más
amplios en cribado poblacional .Existen otros marcadores muy prometedores
como el angulo fronto maxilar o la arteria hepática.
marcadores bioquímicos
Se trata de determinadas sustancias de origen fetal, placentario o fetoplacentario cuyas concentraciones en suero materno se modifican
sustancialmente en presencia de determinadas anomalías cromosómicas o de
algunos defectos estructurales fetales (defectos abiertos del tubo neural o de
la pared abdominal).
Estos parámetros séricos maternos se traducen a múltriples de la mediana
para la edad gestacional y posteriormente a un factor (likehood ratio) que
modifica el riesgo individual de preserntar anomalías cromosómicas que viene
definido por la edad.
Se expresan en múltiplos de la mediana (MoM) de los valores obtenidos
para cada semana de gestación en fetos no afectos. Dado que las
concentraciones séricas varían con el curso de la gestación, requieren una
datación correcta de la gestación y el ajuste de una serie de parámetros, como
el peso, la presencia de gestación única o múltiple, diabetes, hábito tabáquico
y etnicidad. Según el marcador, o asociación de marcadores utilizados, se
obtendrá una determinada Sensibilidad, Especificidad y Tasa de FP. Exigen la
obtención de curvas de normalidad propias basadas en una amplia casuística
en cada laboratorio. (Tabla 2).
Los marcadores recomendados en el primer trimestre son:
• PAPP-A (proteína plasmática A asociada al embarazo ): Disminución
significativa en el primer trimestre (entre 6 y 11 semanas en todas las
cromosomopatías). No varía en el segundo trimestre.
• Fracción Beta de la HCG (libre) (gonadotrofina coriónica humana):
aumenta en T21. Disminuye en T18 y T13.
36
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 37
02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación
Los marcadores recomendados en el segundo trimestre son:
• Estriol no conjugado (uE3) (origen feto-placentario): Disminuye en T21.
• Inhibina-A (origen placentario. Citotrofoblasto): Aumenta en presencia
de T21 en el segundo trimestre (semanas 14-16).
• AFP (alfa -fetoproteína de origen fetal): disminuye en presencia de T21.
• Fracción Beta de la HCG (total) (origen placentario): aumenta en T21.
Disminuye en T18 y T13.
Euploid
Trisomy21
Trisomy18
Trisomy13
NT mixture model
CRL - independent distribution
5
95
70
85
Median CRL - independent NT. mm
2.0
3.4
5.5
4.0
Mediam serum free β-hCG MoM
1.0
2.0
0.2
0.5
Median serum PAPP-A. MoM
1.0
0.5
0.2
0.3
Absent ñasal bone %
2.5
60
53
45
Tricuspid regurgitation %
1.0
55
33
30
Ductus venosus reversed a-wave %
3.0
66
58
55
Tabla2.-Características ecográficas y bioquímicas de las trisomías 13, 18 y 21.
NT, nuchal translucely; CRL, crown-rump lenght; β-hCG, β human chorionic gonadotrophin;
MoM, multiple of the median; PAPP-A, pregnancy-associated plasma protein-A
CAlCulo DEl RiESGo DE CRomoSomoPATiA EN El PRimER
TRimESTRE
Para calcular el riesgo individual de cromosomopatías es preciso tener en
cuenta determinadas variables, aspectos organizativos y seguir un proceso
secuencial de incremento o descenso de probabilidades (estrategias de
cribado).
37
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 38
Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
Riesgo basal de cromosomopatías
El riesgo basal es el riesgo de cada mujer de tener una gestación con trisomía
en el embarazo en curso en función de variables no modificables como son su
edad y la edad gestacional a la que se realiza la prueba o los antecedentes de
un síndrome de Down en embarazo previo. Este riesgo basal o riesgo a priori
es sobre el que se construye el resto del cribado combinado. Los marcadores
ecográficos modulan el riesgo basal aumentándolo o disminuyéndolo , cada
uno con mayor o menor influencia en función de su ratios de verosimilitud
(likely hood ratio.).
El cálculo del riesgo se basa en la modificación del riesgo “a priori” de una
determinada trisomía definido por la edad materna, así como los likelihood ratios
derivados de los valores de los marcadores empleados, obteniéndose un riesgo
“a posteriori”. Este cociente (likelyhood ratio), nos informara sobre la
probabilidad de que se trate de una gestación afecta, más que de una no afecta.
Su cálculo se realiza mediante unas formulas matemáticas que combinan los
valores de los distintos marcadores. Los factores que afectan al valor atribuido al
riesgo “a priori” son: la edad materna, la edad gestacional, la gestación previa
afecta. En los casos de gestaciones conseguidas mediante la donación de ovocitos
el cálculo tendrá en cuenta la edad de la donante y no la edad materna.
El riesgo basal o riesgo a priori no hay que confundirlo con el riesgo umbral
o punto de corte por encima del cual se indica una prueba invasiva. En el
síndrome de Down se utiliza como corte el valor 1/250, que es el riesgo basal
“a priori” de una mujer de 35 años de presentar una T21 al final de la gestación.
Este nivel de corte se utiliza en la mayoría, pero no en todos, de los cribados
combinados del primer trimestre
Como en cualquier sistema novedoso que se quiera implantar genera una
incertidumbre inicial y una tendencia a mantener protocolos anteriores que
coexisten con el nuevo. La clásica estrategia de cribado de cromosomopatías
basado en la edad unido a una interpretación laxa de la autonomía del paciente
provoca en el campo del cribado de cromosomopatías que se ofrezca en
determinadas comunidades autónomas españolas una prueba invasiva basada
en un cribado combinado del primer trimestre y una prueba invasiva a aquellas
pacientes que superen una edad que se considera de riesgo.
38
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02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación
El cribado combinado ya incorpora la edad en su algoritmo y este dato es el
que más determina el riesgo basal de cromosomopatía de la paciente .Su
inclusión en el programa debe ser explicada con detenimiento. No se
recomienda por lo tanto que en un programa nacional, la edad de la paciente
sea un factor independiente.
No hay evidencia científica que apoye que añadir a las indicaciones de
prueba invasiva un punto de corte de edad materna aumente su superioridad
respecto a un sistema de cribado combinado del primer trimestre.
Su cifra de falsos positivos es indudablemente mayor, presenta problemas
éticos en cuanto a seguridad del feto y supone un mayor coste económico.
Homogeneidad de los laboratorios y sistemas informáticos
El nuevo protocolo de la Sociedad de Española de Ginecología y Obstetricia
en su nuevo protocolo de Diagnostico Prenatal establece que.
Es conveniente que, según su población y el método analítico empleado, cada
laboratorio de cribado calcule y actualice periódicamente los cálculos de los
multiplos de la mediana (MoM) de los distintos marcadores, a partir de un
mínimo de 100 muestras para cada semana de gestación en las que se realice el
cribado. Por ello se exige del laboratorio, un control de calidad interno y de una
agencia externa. La integración del riesgo basal de la paciente (edad materna y
edad gestacional en el momento del cribado) con los valores de los marcadores
bioquímicos junto con los marcadores ecográficos debe entonces realizarse en
un sistema informático .No todos los sistemas informáticos son iguales y no
todos tienen la capacidad de integrar los mismos marcadores ecográficos. Cada
proveedor de reactivos para determinación bioquímica debe establecer una
compatibilidad con sistemas informáticos y estos no son intercambiables.
Uno de los valores más importantes en el sistema de cálculo es el punto de
corte En el síndrome de Down se utiliza como corte el valor 1/250 , que es el
riesgo basal a priori de una mujer de 35 años de presentar T21 al final de la
gestación. Este nivel de corte se utiliza en la mayoría pero no en todos los
cribados combinados del primer trimestre. El punto de corte en realidad se
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Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
traza según la tasa de detección y falsos positivos que cada organización desee
asumir. En el actual algoritmo de la Fetal Medicine Foundation para obtener
la tasa de detección del 90% con falsos del 3% se usa un punto de corte de 1
en 100 porque esos son los datos que arroja el algoritmo tan perfeccionado
que usan en este momento) si pusiéramos un punto de corte de 1 en 250
subimos los falsos, sin aumentar casi la detección. Pero esto depende de cada
base de datos y software para el cálculo del riesgo.
La necesidad de establecer unas condiciones para el programa está justificada
por la amplia variabilidad que se observa en los resultados obtenidos con los
distintos programas disponibles. Los programas deben cumplir las leyes vigentes
sobre medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos
de carácter personal (Reales Decretos 994/1999 y 195/2000). Es necesario que
los resultados que ofrece el software hayan sido contrastados con un programa
informático independiente y de referencia (DS-QA Tools, U.K. etc.). La
certificación CE (Comunidad europea) según la legislación vigente (Directiva
98/79/CE y Real Decreto 1662/2000 sobre productos sanitarios para diagnostico
“in vitro”) es obligatoria desde el año 2005.
Este hecho supone una gran barrera en la extensión, difusión y
comparación de resultados de una política de cribado combinado del
primer trimestre a nivel nacional por lo que se recomienda una
homogeneidad en proveedores de reactivos y una homologación de los
programas informáticos de cálculo de riesgo.
organización del proceso del cribado combinado del primer trimestre
Existen varios tipos de cribados en el primer trimestre en función de las
posibilidades en la combinación en el tiempo de la determinación de
marcadores bioquímicos con la realización de la ecografía.
Edad gestacional para la realización de la ecografía.
Existe un consenso general de que a pesar de que la ecografía para la
medición de la translucencia nucal puede realizarse desde la semana 11 hasta
la semana 13+6, a partir de la semana 12 es cuando se puede ya realizar una
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02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación
buena exploración de la anatomía fetal y una detección de otros marcadores
ecográficos. Por el contrario, cuanto más cerca de la semana 11 se realice, la
tasa de detección de cromosomopatías será mayor porque algunas abortan
entre la 11 y la 12 semanas.
Edad gestacional para la determinación de marcadores bioquímicos.
• Cribado combinado de primer trimestre en un solo paso: La ecografía se
realiza el mismo día que la determinación analítica (free beta y PAPP-A),
idealmente en la semana 12. Este programa requiere idealmente disponer
de un sistema de laboratorio organizado para que la paciente tenga el
resultado en el día. Presenta una tasa de detección del 90% para una tasa
de positivos del 5%.
• Cribado combinado de primer trimestre en dos pasos: La determinación
de la analítica se realiza entre la semana 9 y 10 y posteriormente, ideal
semana 12, se realiza la ecografía. En ese momento se calcula el riesgo
combinado. Presenta una tasa de detección del 92%-93% para una tasa
del 5% de falsos positivos.
• Cribado combinado de primer trimestre en tres pasos: Determinación en
la analítica entre la semana 9 y 10 de sólo la PAPP-A y posteriormente,
ideal semana 12, se realiza la ecografía y la determinación de la free
beta HCG. Se calcula el riesgo en el momento del ecografía. Presenta
una tasa de detección del 95 % para una tasa del 5% de falsos positivos.
(Tabla 2)
Independientemente de la combinación en el tiempo del binomio ecografía
/determinación analítica, la valoración de riesgo en el cribado combinado se
puede establecer tomando un único punto de corte en una sólo cálculo (técnica
invasiva si >1/250) o estratificando el riesgo con dos cálculos (cribado
combinado contingente).
El cribado combinado contingente supone realizar una primera
denominación del riesgo con la combinación de ecografía/bioquímica del
primer trimestre. Si el riesgo es menor de 1/50 (algunos autores establecen
1/100) se indica una prueba invasiva por cribado positivo. Si el riesgo del
cribado es mayor de 1/1000 se considera cribado negativo. Si el riesgo se
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cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 42
Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
sitúa entre 1/51 (algunos autores 101) y 1/1000 se realiza la determinación de
marcadores ecográficos de segunda línea como hueso nasal, ductus venoso e
insuficiencia tricúspide. Se recalcula el riesgo en función de la presencia o
ausencia de estos marcadores y si el segundo riesgo es menor de 1/100 se
considera cribado positivo y se recomienda prueba invasiva, Si el riesgo es
mayor de 1/100 se considera cribado negativo. Este cribado combinado tiene
una tasa de detección de entre un 93 y un 96% para una tasa de falsos positivos
del 2,5%.
La combinación de marcadores ecográficos de segunda línea de forma
contingente es muy recomendable pero supone una mayor complejidad
de la ecografía y la disposición de un software compatible. Se recomienda
el cribado combinado secuencial en uno o dos pasos y su elección
dependerá de las condiciones particulares de captación del embarazo y
de la posibilidad de determinaciones de laboratorio.
imPlANTACióN DEl CRibADo EN El PRimER TRimESTRE
En el mundo, la mayoría de los territorios autónomos o naciones en los que
se ha implantado un cribado poblacional se ha optado por un programa
centralizado con objeto de garantizar la homogeneidad y eficacia de las
actividades del cribado (mediciones ecográficas, analíticas e información
adecuada).
Igualmente, se trata de asegurar la trazabilidad (seguridad) de todo el proceso
y la coordinación con las pruebas diagnósticas de certeza (amniocentesis,
biopsias coriales) caso de que sean necesarias.
El proceso propuesto sigue los circuitos actuales de control del embarazo
para no añadir complejidad a las actividades que se llevan a cabo actualmente.
Captación
El adelanto del cribado de cromosomopatías al primer trimestre hace
necesario una coordinación fina entre la atención primaria y especializada para
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02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación
captara a la paciente y pedirle las pruebas necesarias .En función de la
modalidad de cribado combinado del primer trimestre que se elija la dinámica
de pruebas será diferente. (Figura 1)
información
Todas las gestantes tienen derecho a una información objetiva y clara sobre
el riesgo de trisomia 21 y sobre las posibilidades actuales de las técnicas de
diagnostico prenatal. La información sobre dichas técnicas debe incluir sus
indicaciones, sus riesgos específicos, así como sus posibles alternativas y debe
realizarse en la primera visita de la gestación. Sería recomendable
proporcionar esta información por escrito.
Todas las gestantes deben ser informadas del resultado del test de cribado.
Las que tengan un resultado positivo (alto riesgo de trisomía 21), deberán ser
informadas de los pasos siguientes del proceso diagnóstico y de las
características de las técnicas invasivas. En caso de detección de una
cromosomopatía la gestante deberá ser informada del significado y pronostico
de la alteración. La información deberá ser adecuada, respetando el deseo de
la gestante sobre las posibilidades que el servicio sanitario les ofrece en
relación a la continuidad de la gestación o bien la interrupción de la gestación
de acuerdo a los supuestos que establece la ley. Si la gestante opta por la
interrupción del embarazo se le deberá facilitar la información al respecto.
(Figura 1).
indicación de Pruebas invasivas
El punto de corte para recomendar un estudio invasivo se ha situado
convencionalmente entre 1/250 y 1/300, habiéndose fijado en muchos centros
en 1/270. Si el riesgo es ≥1/250-1/300 se considerara que la gestación es de
riesgo elevado y se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar una técnica
invasiva para el diagnostico de síndrome de Down. Por el contrario, si el riesgo
es menor, se ofrecerá a la gestante el seguimiento ecográfico habitual y no se
recomendará la realización de ninguna prueba invasiva. Es importante recordar
que cuando el índice de riesgo calculado a través de un programa de cribado,
independientemente de cuál sea este, señale que la probabilidad de aneuploidia
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Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
fetal es baja, no debe considerarse que existe una contraindicación para la
realización de la técnica invasiva. Esta se podrá realizar, si la pareja así lo
desea, aunque en estos casos será especialmente importante advertirles que
los riesgos de la misma superan a sus posibles beneficios (literal del protocolo
SEGO).
Cribado combinado en un tiempo
Cribado combinado en dos tiempos
Día 0: información sobre el cribado
Día 1: (entre 8-13 semanas)
• Extracción de sangre: fb- HOG+ PAPA-A
Día 0: información sobre el cribado
Día 1: (entre11-13 semanas)
• Extracción de sangre: fb- HOG+ PAPA-A
•
Día 2: (entre8-13 semanas)
• Ecografía TN y edad gestacional
Ecografía TN y edad gestacional
Estimación del riesgo combinado clínico-bioquímico-ecográfico
<1/250-300
≥1/250-300
Seguimiento normal
Ofrecer técnica invasiva
(ver apartado de métodos invasivos)
Consentimiento Informado
Figura 1- Algoritmo del cribadocombinado de 1 trimestre
Formación de profesionales
El cribado combinado del primer trimestre supone un cambio en el protocolo
de ecografías antenatal .Para alcanzar los resultados del cribado es
fundamental una formación de los ginecólogos que se encargan de la ecografía
del primer trimestre.
44
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 45
02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación
Los puntos clave son:
1.- Seguir las recomendaciones de la Fetal Medicine Foundation en la medición de la translucencia nucal. Los actuales cursos de ecografía de la
Sección de ecografía de la SEGO las incluyen en su programa formativo pero es preciso auditar periódicamente la calidad de estas ecografías. Existen experiencias nacionales como Cumulative Sum
(CUSUM) test que pueden aplicarse a la auditoria de los resultados
de las ecografías de cribado.
2.- El cribado combinado proporciona una oportunidad para adelantar los
resultados pero ese adelanto es mucho mayor si la prueba invasiva es la
biopsia corial. Existe una ventana entre las 12 y 15 semanas en las que
esta es la única prueba invasiva que se puede utilizar. Existe una limitación en la implantación total de este programa de cribado por la ausencia
de profesionales formados en esta técnica. Esta deficiencia afecta tanto
a los ginecólogos como a los genetistas que deben procesar la muestra.
Si se quiere implantar un programa nacional hace falta un proceso organizado de formación de ambos profesionales.
RECOMENDACIONES DE LA SEGO
Aunque no existe un criterio establecido de formación, la secuencia lógica en este proceso seria:
1) Observación de procedimientos.
2) Realización de técnicas bajo supervisión directa de un operador experimentado.
3) Realización sin supervisión en el propio centro con monitorizacion estricta de resultados.
La monitorización de resultados debe incluir:
• Índice de perdidas fetales post-procedimiento
• Éxito en la obtención de muestra adecuada después de uno o dos intentos, evaluación cuantitativa
y cualitativa de las muestras y porcentaje de amniocentesis post-BC indicadas a causa de muestras
inadecuadas
Mantener la practica continuada en los distintos procedimientos.
Tampoco es posible establecer el número mínimo de técnicas que deben practicarse al ano para
mantener la competencia, aunque arbitrariamente, algunas instituciones lo han fijado en 30.
Seria ideal disponer de un sistema de auditoria personal, de modo que el especialista que realice
tecnicas invasivas vea periodicamente evaluados sus resultados y complicaciones. Siempre se tendra
en cuenta la indicación de la técnica invasiva, porque en el contexto de determinadas anomalías
fetales es esperable una mayor tasa de abortos espontáneos no relacionados con el procedimiento.
Los centros en los que se realicen estas técnicas deberían disponer de un sistema operativo fiable de
monitorización y registro de datos.
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Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
ESTRATEGiAS DE CRibADo CombiNANDo ACTuACioNES EN
1° y 2° TRimESTRE
La mejor evidencia disponible apoya sólidamente que el cribado de
cromosomopatías en el primer trimestre es mejor que en el segundo trimestre
Las ventajas sobre la edad gestacional para la interrupción del embarazo están
probadas. Hay sin embargo formulas secuenciales que combinan actuaciones
en ambos trimestre y que no han sido probadas como estrategias de cribado
poblacional nacional.
Test integrado
Consiste en la determinación de la TN y de la PAPP-A en el primer
trimestre sin comunicar los resultados e integrar todos los valores después
de realizarse el test cuádruple en el segundo trimestre (AFP, ß-hCG, uE3,
DIA). La ventaja de este método reside en su cifra de falsos positivos
(amniocentesis innecesarias) que disminuye hasta el 2% para una detección
de trisomías 21 del 85%. El inconveniente es su complejidad clínica y la no
obtención de un resultado en el primer trimestre.
Test Secuencial
Consiste en realizar un test integrado a todas las gestantes y comunicar
sólo los riesgos de primer trimestre muy altos (> 1/50 o 1/100) para que
se pueda realizar una biopsia de corion. Los riesgos de primer trimestre
que no alcancen un determinado corte no se comunican y se espera al
segundo trimestre para dar un resultado global. Tiene la ventaja de ya
diagnosticar un 60% de las trisomías 21 en el primer trimestre y mantener
una detección global del 85% con unos falsos positivos realmente bajos
(3%).
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cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 47
02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación
Test de Contingencia
Consiste en realizar a todas las gestantes un test combinado de primer
trimestre y comunicar su resultado. Así:
• Si el riesgo resultante es muy bajo (<1/1000) se recomienda no realizar
ninguna prueba adicional.
• Si el riesgo es muy alto (> 1/50 o >1/100) se recomienda una biopsia corial.
• Si el riesgo es intermedio, se recomienda proseguir el cribado, siguiendo
una de las dos modalidades: marcadores ecográficos de primer trimestre
segunda línea ( lo más frecuente) o marcadores bioquímicos de segundo
trimestre.
Estos modelos de cribado en dos trimestres son de difícil implantación
además de muy costosos y por ello no los recomendamos para un programa
amplio y por tanto no son recomendables en un programa nacional.
CRibADo EN El SEGuNDo TRimESTRE EN PACiENTES quE No
SE REAlizAN EN El PRimERo
La heterogeneidad de los programas de captación precoz y seguimiento
del embarazo y el creciente aumento de una población inmigrante flotante
se traduce en que el programa del primer trimestre no siempre se pueda
aplicar ya que su ventana de aplicación es de la 11 a la 13+6 semana. Esto
supone que debe haber una alternativa para estas pacientes. Esta alternativa
debería tener también una organización centralizada por poblaciones como
en el caso del modelo catalán.
vENTAjAS AñADiDoS DEl CRibADo DEl PRimER TRimESTRE
Los programas poblacionales basados en la ecografía de semana 12 realizada
por personal entrenado tienen demostrados beneficios adicionales de gran
importancia que nada tienen que ver con las cromosomopatías y que suponen
un valor añadido.
47
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 48
Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
Entre estas ventajas especificas del diagnostico prenatal de primer trimestre
se encuentran:
1.- Detección de malformaciones fetales no asociadas a cromosomopatía
2.- Detección de embarazos de alto riesgo en pacientes con translucencia
nucal aumentada y cromosomas normales
Detección precoz de malformaciones en la ecografía de primer trimestre
11-13+6.
En la ecografía del primer trimestre de la gestación entre la semana 1113+6 es posible diagnosticar o sospechar la presencia de la mayoría de las
malformaciones mayores, de las cuales algunas son letales o se asocian con
severa morbilidad. En un reciente estudio se estima que esta detección
puede llegar al 29% (95% confidence interval 25 to 33) (Borrell y col
2011).
Las malformaciones fetales mayores se pueden clasificar en tres grandes
grupos en relación a la posibilidad diagnóstica precoz en la ecografía del
primer trimestre (Syngelaki y cols, 2011).
a) Primer grupo: Malformaciones que pueden diagnosticarse siempre en la
ecografía del primer trimestre incluyendo: anomalía body stalk (anomalía
del pedículo corporal), anencefalia, holoprosencefalia alobar,
gastrosquisis, onfalocele y megavejiga.
b) Segundo grupo: Malformaciones indetectables debido a la
manifestación de los signos ecográficos en el segundo-tercero trimestre
de la gestación: incluyen algunas anomalías encefálicas (microcefalia
sin otras malformaciones encefálicas acompañantes, hipoplasia del
cerebelo o vermis, hidrocefalia y agenesia del cuerpo calloso), quistes
en ovario, tumores fetales nasofaríngeos, cardiacos, teratomas
sacrococcígeos, acondroplasia, malformaciones pulmonares (complejo
MAQ-secuestro pulmonar…), anomalías renales (hidronefrosis
secundario a estenosis ureterales, reflujo vesico uterino) y
obstrucciones/atresias intestinales.
48
cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 49
02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación
c) Tercer grupo: Malformaciones potencialmente detectables en el primer
trimestre de gestación dependiendo:
1.- De los objetivos fijados al realizar la ecografía, el tiempo destinado a
la misma, la experiencia y entrenamiento del ecografista y la calidad
del ecógrafo empleado.
2.- De la presencia de un marcador de fácil aplicación que pueda detectar
una malformación subyacente.
• TN aumentado en algunos fetos con displasias esqueléticas letales
y hernia diafragmática.
• TN aumentado, flujo anormal en DV y regurgitación tricuspídea en
malformaciones cardiacas mayores como corazón izquierdo
hipoplásico o coartación de aorta
• Aumento del diámetro del tronco encéfalo y disminución del
diámetro del complejo cuarto ventrículo (traslucencia intracraneal)cisterna magna en defectos del tubo neural (DTN) abiertos.
(Lachmann y cols, 2011).
• Ausencia del 4º ventrículo, espacio econegativo paralelo a la
traslucencia nucal, llamado ecográficamente traslucencia
intracraneal como posible marcador precoz en la ecografía del
primer trimestre de DTN abierta (Chaoui, 2009) pendiente de ser
validada de forma prospectiva.
La ecografía de la semana 12 no sólo es detecta marcadores de
cromosomopatía sino que con los modernos equipos y el personal
entrenado detecta muchas malformaciones precozmente o detecta
marcadores de riesgo que ayudan a la estratificación del cuidado
antenatal. Estas ventajas deben tenerse en cuenta a la hora del diseño de
programas de cribado en el primer trimestre.
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Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
lECTuRAS REComENDADAS
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capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 53
01
3
Organización de la Ecografía
Obstétrico-Ginecológica
J. Troyano, M. Álvarez , A.I. Padilla, L. Mercé, T. Pérez
En septiembre del año 2000, y a requerimiento de la SESEGO, ante la
presencia de la Sección de Medicina Perinatal y de la Asociación de
Diagnóstico Prenatal, se firmó el llamado Consenso de Santander, por el cual
se aceptó que la ecografía obstétrica tenía diferentes grados de complejidad,
estableciéndose por este motivo dos tipos de ecografía: una ecografía básica
a realizar en el primer y tercer trimestre, y una ecografía especializada, que
sería la de diagnóstico prenatal de malformaciones o ecografía de la 20
semana.
En el mismo acto, se llegó al acuerdo de que el número mínimo de ecografías
a lo largo de la gestación debería ser de tres (Tabla 1).
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. GRADOS DE COMPLEJIDAD
Número de ecografías en la gestación fisiológica
3
Ecografía básica de primer trimestre
Ecografía básica de tercer trimestre
Ecografía especializada de la 20 semanas (Diagnóstico de Malformaciones)
Tabla 1
Para llevar a cabo estas exploraciones se delimitaron los tiempos de
actuación, estableciéndose diez minutos para la ecografía básica, veinte
minutos para la ecografía de la 20 semana y, si por indicación se asociaba un
estudio hemodinámico del feto, se incrementaba la exploración en diez
minutos más.
53
capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 54
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
De igual forma, las técnicas invasivas tuvieron una consideración especial
a la hora de establecer los tiempos empleados: para una amniocentesis 15
minutos, funículocentesis 20 minutos y biopsia corial 20 minutos (Tabla 2).
Sin embargo en estos últimos cinco años, la realidad ha inducido a un cambio
fundamental en varios aspectos de la logística ecográfica en Obstetricia y
Ginecología.
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
TIEMPOS ESTIMADOS
Ecografía básica
10 minutos
Ecografía de la semana 20
20 minutos
Doppler asociado
10 minutos más
TÉCNICAS INVASIVAS
TIEMPOS ESTIMADOS
Amniocentesis
15 minutos
Funiculocentesis
20 minutos
Biopsia corial
20 minutos
Tabla 2
ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE
Los elementos mínimos que debía integrar, teóricamente, una ecografía
básica del primer trimestre estaban encaminados a definir:
• Número de embriones en la gestación múltiple, diagnosticando la
amniocidad y corionicidad, en definitiva, la cigosidad.
• La vitalidad embrionaria.
• La biometría (CRL).
• Medida de la sonoluscencia nucal.
• Patología útero-ovárica materna asociada.
La detección y medida de la sonoluscencia nucal se incluyó como
mandatoria en esta ecografía, ya que se estableció como política de diagnóstico
prenatal en el screening combinado del primer trimestre y, como viene en el
capítulo correspondiente, hay que medirla en este momento. Esto supone
54
capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 55
3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
admitir que debemos aprender y enseñar a medir la translucencia nucal a todos
los ginecólogos dedicados a esta parcela diagnóstica, y debe ser de obligado
cumplimiento docente durante el período de residencia (MIR).
Durante el primer lustro de 2000 se planteó que a partir de este dato,
debíamos empezar a considerar un evidente rango de compromiso y
conflictividad clínica a la ecografía del primer trimestre, ya que esta ecografíacribado podría llegar a ser en un futuro próximo más compleja. Hoy afirmamos
que este hecho es una realidad, puesto que las ofertas tecnológicas han
aumentado las expectativas en relación a la sensibilidad diagnóstica de
cromosomopatías y malformaciones tempranas.
Al final de este decenio, estamos en disposición de afirmar que, la utilización
de nuevos marcadores ha aumentando la sensibilidad y especificidad
diagnóstica, y han confirmado y demostrado la utilidad de los mismos en
estadios gestacionales precoces.
La biometría embrio-fetal traducida en la valoración volumétrica, la
cuantificación hemodinámica, y la volumetría de los anejos ovulares
tempranos, se han erigidos en elementos fundamentales de la valoración
gestacional en el despistaje ecográfico de cromosomopatías y malformaciones
en el primer trimestre.
Estas adquisiciones tecnológicas de los últimos años han confirmado la utilidad
de nuevos marcadores precoces biométricos, somáticos y hemodinámicos, con
técnicas más sofisticadas 3D y 4D, entrando en una ecografía que debemos llamar
por su trascendencia como ecografía genética o de cribado prenatal. Esta
ecografía, evidentemente, precisa de una preparación y de un tiempo superior al
considerado hasta ahora como ecografía básica del primer trimestre, debiendo
ser ya más que un proyecto una realidad funcional dentro de las unidades de
ultrasonidos de los hospitales, como mínimo, acreditados.
Por tanto en una Unidad de ultrasonidos, dentro del contexto organizativo
de un Servicio de Obstetricia y Ginecología, ya no se debe hablar de ecografías
básicas en ningún momento de la cronología gestacional, pues todas deben
estar sujetas a una sistemática y rigor metodológico adecuado.
55
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
La ecografía es un instrumento al servicio del especialista, y como tal, usado
frecuentemente en la clínica y urgencia diaria, pero esta ecografía no tiene
más trascendencia que la de confirmar diagnósticos rutinarios. La ecografía
llevada a cabo en una unidad específica, sí debe cumplir requisitos cada vez
más depurados y comprometidos, por lo que no existe el antiguo concepto de
ecografía básica.
Actualmente una ecografía de diagnóstico prenatal del primer trimestre debe
incluir (Tabla 3).
ECOGRAFÍA DEL 1º TRIMESTRE DE CRIBADO PRENATAL
(Ecografía Genética)
Estatus embrionario mínimo
Actividad
Número de embriones. Amniocidad y corionicidad Æ cigosidad.
Biometría: CRL, somatometría, saco gestacional, cavidad extracelómica, saco vitelino.
Corion.
Sonoluscencia nucal/otros marcadores de cromosomopatías y/o malformaciones. (ángulo
naso-mentoniano, distancia naso-bregmática etc…)
Agenesia-hipoplasia de los huesos nasales, confirmando por ecografía 3D el “gaps”
interóseo.
Hiperecogenicidad intestinal
Pielectasia bilateral precoz y persistente.
Nuevas consideraciones actuales
Volumetría embrionaria (excluyendo extremidades y sonolucencia nucal si existiera)
Volumetría amniótica
Volumetría corial
Volumetría vitelina
Hemodinámica genética: FCE, perfil ductal, flujo tricuspídeo, umbilical.
¿Arteria Uterina?
La ecografía genética del primer trimestre debería establecer precozmente los marcadores
sugestivos de cromosomopatía, malformaciones y los factores de riesgo a lo largo de la
gestación futura, así como indicar técnicas invasivas de confirmación igualmente precoces.
Tabla 3
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3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
La ecografía tridimensional aporta un nuevo concepto en el diagnóstico
temprano de alteraciones como es el Crecimiento Embrionario restrictivo
(CER), el cual no es detectable cuantificando el CRL salvo en casos extremos
(Figura 1).
Figura 1.-Representación multiplanar del volumen embrionario.
El diagnóstico de VER (Volumen Embrionario Restringido) es
significativamente más específico que la clásica medida del CRL para definir
el crecimiento embrionario restringido (CER).
Lo mismo ocurre con la volumetría amniótica, y que metodológicamente
debe incluir el espacio extracelómico, ya que igualmente puede y debe
establecerse precozmente un nuevo concepto de oligo o polihidramnios precoz
(Figura 2a y 2b). La asociación de un volumen embrionario disminuido
asociado a un volumen amniótico significativamente afectado por exceso o
por defecto, constituye un marcador de alarma de cromosomopatía y
probablemente de evolución gestacional patológica. Es un hecho demostrado
actualmente, que en el 100% de las cromosomopatías más frecuentes en la
especie humana, el común denominador es el volumen embrionario
disminuido o restrictivo (VER), siendo más significativo en la trisomía 21, en
el síndrome de Turner y en las triploidias, mientras que el volumen del saco
gestacional está disminuido en la trisomía 13 y significativamente aumentado
en la trisomía 18. En referencia al volumen corial, este aparece disminuido en
relación a la gestación normal en las trisomía 21, 13 y 18, permaneciendo
invariable en el síndrome X0 y muy variable en las triploidías (Figura 3).
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Figura 2a.- Visualización por renderización volumétrica de una sonoluscencia
nucal evidente. En rojo se representa la medida volumétrica del amnios y
espacio extracelómico. Las dos fotos inferiores exponen la medida del
volumen corial y la representación multiplanar con renderización volumétrica
del amnios y saco vitelino.
Figura 2b.- El modo TUI permite obtener, en imágenes secuenciadas, a modo
de RNM o TAC no solo la medida de una sonoluscencia nucal o un higroma,
sino la extensión del mismo, diferenciando una patología focal de otra
sistémica. La renderización volumétrica superficial define con realismo el
marcador retronucal.
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3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
VOLuMEtRíA PLACENtA, FEtO y SACO gEStACiONAL VS
CROMOSOMOPAtíAS
Cromosomopatía Saco gestacional Placenta
t.21
invariable
inv
t.13
h
i
i
i
XO
invariable
inv
i/h
i/h
t.18
triploidías
Feto
i
i
i
i
ii
CROMOSOMOPAtíAS -> CRECiMiENtO EMBRióN ARiO REtRASADO
CRL NORMAL
Figura 3.- Volumetría placentaria, saco amniótico-extracelómico y fetal y su
relación con el tipo de cromosomopatía asociada.
La volumetría expresa una más significativa sensibilidad diagnóstica que las
actuales medidas diametrales como el CRL.
Con estos argumentos se debe empezar a reconsiderar el concepto de
ecografía básica del primer trimestre y ubicarla en el lugar que le corresponde
por su trascendencia y conflictividad metodológica. Este hecho se trasladará,
igualmente, al tiempo de realización de la misma en una unidad de diagnóstico
y cribado prenatal.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE
Los puntos mínimos que debe incluir una ecografía básica del tercer
trimestre incluyen:
1. La estática fetal
2. La actividad
3. La biometría. Crecimiento fetal
4. Líquido amniótico
5. Valoración placentaria y ubicación
6. Hemodinámica funicular de rutina (5 a 10 secuencias espectral)
En este apartado debemos incluir una valoración hemodinámica mínima de
diagnóstico de bienestar fetal, como es la cuantificación Doppler a nivel de la
Arteria umbilical, e insistir en la presencia, ya exhaustiva, de la detección de
accidente funiculares como son las circulares de cordón, y la presencia de
vasas previas así como patología de la inserción deciduo-miometrial de la
placenta (Acretismos).
La ecografía 3D vuelve a ser determinante en los diagnósticos de estas
patologías gestacionales, las cuales deberían ser incluidas en los protocolos
de evaluación en la gestación del II y III trimestre (Figura 4).
Figura 4.- Imagen volumétrica multiplanar y renderización tridimensional del
mapa angio-Doppler 3D mostrando invasión miometrial hasta la serosa en un
caso de percretismo placentario
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3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
La demostración palpable del valor antecedido del Doppler, en más de diez
días, a los eventos cardiotocográficos negativos, hacen que deban considerarse
como una parte de la exploración de rutina en la ecografía obstétrica avanzada.
Cualquier manifestación hemodinámica de sospecha a nivel funicular debe
ser complementada con una valoración complementaria a nivel de arteria
cerebral media y del conducto venoso de Arancio.
Convendría definir un cuarto tipo de ecografía: La ecografía de bienestar
fetal ó perinatal cuando se han detectado signos evidentes de gestaciones
patológicas. Tiene una trascendencia evidente sobre la actitud obstétrica. El
perfil biofísico fetal asociado al estudio hemodinámico basal y de otros vasos,
menos habituales pero más específicos, como el conducto venoso de Arancio,
aorta transversa, etc., ponen de manifiesto la dificultad y la necesidad de
emplear más tiempo en su realización.
Una exploración de bienestar ante signos evidentes de patología fetal y/o
materna que puedan incidir en el estatus del mismo debe obligar, sobre todo
en casos de edad gestacional asociada a inmadurez, a una exhaustiva
monitorización de la biometría, volumen amniótico y sobre todo a una
monitorización arterio-venosa fetal según exponemos en la serie siguiente.(12-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12).
Se entenderá que el grado de implicación y de conocimiento clínico hace
que la organización de una Unidad de Ecografía, integrada en un servicio de
Obstetricia y Ginecología avanzado y acreditado en la formación MIR, vaya
en progresivo aumento y por lo que observamos no haya llegado aún a su tope.
La vascularización volumétrica corial va a abrir grandes expectativas en el
diagnóstico precoz del CIUR y de otras patologías inducidas por la gestación
y por la embarazada.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Ecografía PErinatal Protocolo Básico
EvalUación fEtal En El tErcEr triMEstrE
(1)
EvalUación fEtal antE E intraParto
Unidad de Ecografía y Medicina Fetal
HosPital UnivErsitario dE canarias, tEnErifE
Ecografía PErinatal
(2)
Concepto: Ecografía dirigida a la evaluación del feto en el tercer
trimestre de la gestación CON ALGUN FACTOR DE RIESGO
Fundamento: Proponer las variables mínimas exigidas para
detectar precozmente o establecer la pérdida del bienestar fetal
ante e intraparto, e indicar la actitud obstétrica en cada caso,
teniendo en cuenta las limitaciones impuestas por la edad
gestacional y la madurez pulmonar fetal
Tipos de variables:
Básicas
Avanzadas
La aplicación de un tipo u otro de variables viene dado por el
grado de deterioro fetal establecido en el llamado TEST
INTEGRADO ECOGRÁFICO PERINATAL
Ecografía PErinatal
Existen 6 grados de deterioro o alarma a tener en cuenta.
Grados 1,2,3-> Fetos compensados hemodinámicamente con
signos de deterioro leve pero evolutivo.
[Afectación cerebroplacentaria]
Ausencia de afectación cardiocirculatoria
Grados 4,5,6 -> Fetos con deterioro hermodinámico
evolutivo
[Afectación cardiocirculatoria]
62
(3)
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3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
Ecografía PErinatal
(4)
Variables BÁSICAS a considerar:
Biometría: (habitual)
Preferentemente Circunferencia Abdominal (CA)
Relación Circunferencia cefálica/ Circunferencia abdominal.
CC/CA
Peso estimado +-150grs
Perfil biofísico (Manning)(PB)
Volumen amniótico (VA) (Técnica subjetiva)
Doppler Arteria umbilical
Doppler Arteria Cerebral Media
Ecografía PErinatal
Variables AVANZADAS a considerar:
(5)
Deben incluirse las variables básicas y además evaluar la
función hemodinámica venenosa a nivel de:
CAVA INFERIOR
DUCTUS VENENOSO
VENA UNBILICAL
¡¡Tiempo aconsejado de evaluación: 15-20 minutos!!
Ecografía PErinatal
(6)
TEST INTEGRADO
ECOGRÁFICO PERINATAL DEL DETERIORO FETAL
Esta ecografía debe incluir tres apartados definidos
Aplicación del test
i
i
Interpretación
Actitud recomendada
63
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
cir tEst intEgrado. Estadio 1
TEST FETAL
INTERPRETACIóN
ACTITUD RECOMENDADA
CA>p5
CC/CA Normal
PB>8
VA Normal
D. Umbilical Normal
D. Cerebral Normal
CIR Improbable
Intervención según
Asfixia improbable Fact. Obstértricos
BR Intraparto
Control Crec. Fetal
(7)
BR= Buen Resultado
cir tEst intEgrado. Estadio 2
(8)
TEST FETAL
INTERPRETACIóN
ACTITUD RECOMENDADA
CA>p5
CA Deficitiario
CC/CA Alta
VA Normal
D. Umbilical Patol.
D. Cerebral Normal
CIR
Intervención según
Asfixia improbable Fact. Obstértricos
AR Intraparto
Control BF Semanal
D. Umbilical y cerebral /4d
AR= Alto Riesgo
cir tEst intEgrado. Estadio 3
TEST FETAL
INTERPRETACIóN
ACTITUD RECOMENDADA
CIR
PB>8
CIR + Centralización Intervención según
Asfixia improbable
Fact. Obstértricos
3 Control BF semanales
VA Normal
Hipoxemia posible
D. Umbilical y cerebral /4d
DU. No reverso AR DIstres Intreparto
D. Cer. Media: Centralización
64
(9)
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3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
cir tEst intEgrado. Estadio 4
TEST FETAL
(10)
INTERPRETACIóN
ACTITUD RECOMENDADA
CIR+ Centralización CIR+ Centralización >34s. (VIA PARTO?)
OligoHidramnios
Alerta BF
<32s.
Asfixia Probable
PB>6
Maduración
Control / 24 h.
Normal
Cava inf.
Ductus venenoso
V. umbilical
cir tEst intEgrado. Estadio 5
TEST FETAL
INTERPRETACIóN
ACTITUD RECOMENDADA
CIR+ Centralización
CIR+ Centralización
Oligohidramnios
PB>6
Aumento IR
Cava inf.
Ductus venenoso
Normal
Compromiso BF
Asfixia Probable
Hipoxemia
Acidemia
<32s.(monotizar)
Esteroides
O2 materno
¿Amnioinfusión?
Repetir protocolo
Según estado fetal
Umbilical
(11)
(ponderar estado fetal y el riesgo de inmadurez)
cir tEst intEgrado. Estadio 6
(12)
TEST FETAL
INTERPRETACIóN
CIR+ Deterioro
CIR+ Descompensación
Inestabilidad CV
PB>6
Anormal
Hipoxemia Cierta
Acidemia/Asfixia
Cava inf.
Ductus venenoso
Pulsátil
Mort. Perinatal
V. Umbilical
Muerte inminente
65
ACTITUD RECOMENDADA
Parto Centro III
¿
UCI Neonatal
Repetir protocolo
Según estado fetal
(madurez pulmonar)
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
ECOGRAFÍA PARA EL DIAGNÓSTICO PRENATAL
DE MALFORMACIONES (ECOGRAFÍA DE LA SEMANA 20)
A pasar que el estado legal vigente ha variado permitiendo una ley de plazos, lo
cual ha posibilitado aumentar el tiempo contemplado de actuación para la I.V.E.,la
ecografía de diagnóstico prenatal de malformaciones y cromosomopatías, a la que
debemos llamar ecografía de la semana 20 y/o ecografía genética de la semana 20
sigue vigente, quedando claramente definida en cuanto a sus exigencias mínimas
y en cuanto a sus resultados; así, los requisitos propuestos por la SESEGO para
llevarla a cabo, se sustentan en tres puntos:
• adecuada preparación ecográfica (nivel iv)
• Equipos dotados tecnológicamente
• tiempo suficiente para realizarlas con las debidas garantías
La adecuada preparación ecográfica se acredita de acuerdo a los criterios de
la SESEGO en consonancia a los de la titulación europea. La SESEGO asume
como una obligación el impartir, todos los años, cursos y títulos suficientes
como para que esta premisa quede garantizada, así como acreditar a centros
hospitalarios de referencia que cumplan los requisitos establecidos en sus
unidades de ecografía y medicina fetal.
Los equipos deben estar dotados tecnológicamente de Doppler en todas sus
gamas: modo M, sondas multifrecuencias y, poco a poco, ante la validación,
cada vez más evidente del procedimiento, deberían ir sustituyéndose por los
que incorporan modalidades volumétricas o tridimensionales. Estos equipos
deben tener una buena definición y ser renovados cada 5 años máximo, aunque
puedan luego utilizarse en otra área del Servicio donde el nivel de la ecografía
a realizar sea menor. Este es un requisito ya aceptado por otras Sociedades de
Obstetricia y Ginecología europeas y en el que los gerentes y autoridades de
los hospitales deberían implicarse.
De todos estos requisitos, sin lugar a dudas, el tiempo en la realización de
las exploraciones va a ser el elemento fundamental que matizará la calidad
diagnóstica, pues independientemente del nivel de acreditación y tecnología
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3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
acompañante, una ecografía realizada sin las debidas garantías metodológicas
redundará de forma manifiesta en los resultados, llegando a bajar la
sensibilidad media de un 80% a un 35%. Las últimas demandas, aún vigentes,
sugieren este hecho a la SESEGO, de tal manera, que recomendamos
seriamente que si no se dispone de estas tres condiciones, se informe a la
paciente que en ese hospital o área no existe un plan para el diagnóstico
prenatal de malformaciones.
SE
RECOMIENDA AL ECOGRAFISTA qUE EN EL INFORME HAGA CONSTAR
ESPECíFICAMENTE:
“Esta Ecografía no
Está dEstinada al diagnóstico
PrEnatal dE MalforMacionEs PORqUE NO SE REALIzó CON LAS CONDICIONES
EXIGIDAS POR LA SEGO-SESEGO”.
Es probable que la gestante si lee la nota, exija que se le haga la ecografía
de nivel IV, pero aquí debe implicarse a las autoridades político-sanitarias, a
los gerentes y directores médicos para que analicen por qué no se dan esas
condiciones, asuman la parte de responsabilidad que les corresponde y faciliten
la adopción de todos los criterios que se exigen y deben cumplirse en los
centros acreditados; es decir, buenos equipos y tiempo suficiente para la
realización de las pruebas, porque de la adecuada formación de los ecografistas
ya se encarga la SEGO-SESEGO y los Servicios de Obstetricia y Ginecología.
Aunque la nueva ley de interrupción de la gestación contempla la
denominada ley de plazos, la ecografía de la 20 semana tiene unas
peculiaridades que no se dan, por su trascendencia, en otras edades
gestacionales:
a) Es una ecografía de no retorno cronológico, esto quiere decir que estamos
a las puertas de la semana 22, aunque ya no esté considerado como tiempo
límite para tomar decisiones donde se incluye la interrupción de la
gestación como una de las alternativas demandadas por los progenitores,
sí debe exigirse la mayor eficiencia diagnóstica para evitar diagnósticos
malformativos excesivamente tardíos.
b) Nos obliga no sólo a detectar una malformación, sino a establecer la
trascendencia de la misma; es decir, si es compatible ó incompatible con
la vida y, en la primera circunstancia, el grado de morbilidad.
67
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
c) A partir de los marcadores detectados, decidir y justificar una adecuada
técnica invasiva de confirmación.
d) Es una ecografía de cribado en población de bajo riesgo, por lo que obliga
a revisar sistemáticamente y sin excepción todos los sistemas a todos los
fetos (exploración por órganos y aparatos, incluyendo exploraciones
funcionales).
Se entenderá la importancia que adquiere el factor «tiempo adecuado» para
realizar esta y todas las ecografías, y que la SESEGO ha definido como
mínimo en veinte minutos. En este tiempo se debe llevar a cabo la exploración
pormenorizada fetal por órganos y aparatos, evaluación de los anejos ovulares,
estudio hemodinámico opcional o a demanda en función de los hallazgos, así
como el estudio comportamental fetal, y por último emitir un informe riguroso
con su correspondiente archivo individual.
Ante estas evidencias, en una jornada habitual de 7 horas, desde las 8 a las
15, un ecografista dedicado ex profeso al cribado de la 20 semana podría
realizar una media de 18 pacientes al día, es decir:
NúMERO DE ECOGRAFÍAS POR ExPLORADOR
Diarias .....................................................
18
Semanales (cinco días) ..........................
90
Mensuales ..............................................
360
Anuales .................................................. 4.320
Estos valores teóricamente serían válidos para un hospital con 4.320 partos
al año, ya que la cota anual de ecografías de la semana 20 debería coincidir
con el mismo número de partos anuales en el mismo centro.
Sin embargo, existe una serie de inconvenientes que influyen en el
rendimiento en términos de productividad clínica:
a) La secuencia cronológica interpacientes que representa una media de
cinco minutos por cada una, esto sumaría un tiempo diario de setenta y
cinco minutos.
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3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
b) Consentimiento informado y/o de filiación, que llevaría a un consumo
teórico de otros ochenta minutos al día.
Amén de que el clínico está obligado a participar en otras actividades
hospitalarias y científicas, lo que supone un tiempo sobreañadido a su trabajo,
la información a la paciente es un consumo de tiempo tanto o más importante.
La información es un derecho que todo paciente del sistema sanitario público
y privado tiene (Ley de Autonomía del Paciente) y la obtención del
consentimiento informado que para esta ecografía debería ser escrito. Si está
indicada una técnica invasiva, igualmente debe llevar firma de aceptación, o
firma de revocación si no se aceptan las cláusulas previamente establecidas
por consenso, pero sobre todo hay que tener en cuenta un hecho que complica
y aumenta el tiempo de actuación clínica. ¡al consentimiento puede
exigírsele información verbal! Muchas pacientes demandan una explicación
por parte del médico o persona responsable que clarifique la terminología
plasmada en los protocolos específicos no siempre bien comprendidos.
cuando se detecta una anormalidad fetal, la gestante tiene derecho a
una completa información de las posibilidades, lo más objetivas posibles,
de su futuro hijo. Un equipo multidisciplinar, que comprenda ecografista,
obstetra experimentado en patología fetal, neonatólogo y cirujano infantil,
debe asumir este papel para, acorde a las posibilidades, elegir qué
conducta adoptar. cuando esto no sea posible por las limitaciones en un
determinado centro, se remitirá a la gestante a otro de superior nivel.
Bebe empezar a plantearse, como algunos hospitales de prestigio y calidad
acreditada tienen, la creación de comisiones de malformaciones, las cuales ni
semántica ni funcionalmente tienen nada que ver con las de interrupción
voluntaria de la gestación, puesto que las primeras plantean opciones de
supervivencia y de estrategias terapéuticas tanto pre como postnatal precoz.
Como se comprenderá, después de todos estos razonamientos, los veinte
minutos por ecografía están totalmente justificados y probablemente nos
quedemos cortos.
Tras la sumatoria de todos estos factores, el número de ecografías anuales de
la semana 20 que puede realizar un ecografista sería de 3.600 (Tabla 4).
69
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
ECO DE SEMANA 20/ECÓGRAFO/ExPLORADOR
Ecografías diarias .........................................
15
Ecografías semanales...................................
75
Ecografías mensuales................................... 300
Ecografías anuales ....................................... 3.600
Tabla 4: Número de ecografías de diagnóstico prenatal de malformaciones de la
semana 20 que podría realizar un especialista de nivel IV en un centro. Cualquier
incremento requeriría del concurso de otro ecografista y de otro aparato. No se han
tenido en cuenta los períodos vacacionales, dado que se supone la sustitución en estos
lapsus por otro especialista, y no dejar parado un ecógrafo
A pesar del cumplimiento riguroso de todos los requisitos exigidos y
ofertados a nuestra sociedad, la eficiencia del binomio ecografista/ecógrafo y
su rendimiento está sujeta a múltiples variables, como son: selección adecuada
de las pacientes a explorar, la edad gestacional, tipo de patología,
disponibilidad de la paciente, obesidad, etc. Sin embargo, tres son los factores
que influyen de forma determinante en la sensibilidad y especificidad
diagnóstica de la ecografía en la semana 20:
1. Malformaciones con expresiones fenotípicas tardías (aparecen por
encima de las 22 semanas y/o secuencias cronológicas variables y
tardías).
2. Malformaciones o marcadores transitorios, que tienen una vida corta,
desapareciendo alrededor de la 16-18 semanas y, por tanto, no visibles ya
en la semana 20.
3. Malformaciones sutiles que escapan a la capacidad de discernimiento
tisular de los ecógrafos y a la capacidad del explorador.
Un común denominador debe constituir la base para justificar las limitaciones
diagnósticas de la ecografía de la semana 20, debiéndose transmitir este aserto
tanto a médicos como a la sociedad en general, y es que «un significado
porcentaje de las malformaciones irrumpen clínicamente cuando se pone de
manifiesto la necesidad funcional evolutiva de un determinado órgano
durante la vida prenatal». A lo largo del desarrollo fetal, organogénesis y función
70
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3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
no van aparejadas, sino que esta última tiene un inicio mucho más tardío. Por tanto,
en infinidad de ocasiones, no vamos a poder observar una determinada patología
hasta que no se manifieste la minusvalía funcional del órgano afecto; no digamos
ya los múltiples accidentes que aparecen inesperadamente durante la gestación y
que afectan a la integridad fetal. Cada mes de vida intrauterina equivale
proporcionalmente a 8 años de vida en el adulto, y los acontecimientos
inesperados, la enfermedad, forman parte consustancial a la vida en general. Las
hemorragias ventriculares, las infecciones, accidentes funiculares, etc., son un
claro ejemplo de la vulnerabilidad del feto a lo largo de su vida intrauterina, como
de cualquier ser vivo.
ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA. RENDIMIENTO
Desde la introducción de las sondas transvaginales multifrecuencias, la
exploración de los genitales internos de la mujer se ha hecho asequible con
unos costos razonables y escasas dificultades técnicas; sin embargo, la
patología oncológica ha abierto nuevas expectativas y también dificultades en
la evaluación de estos procesos.
La SESEGO ha establecido unos tiempos de actuación en la práctica de la
ecografía ginecológica (Tabla 5).
Al igual que la ecografía obstétrica, la lógica evolución tecnológica a nuestra
disposición, implica la obligatoriedad de su uso en el diagnóstico, sobre todo,
de la patología oncológica y también funcional ovárica y endometrial. El angio
power Doppler 3D ha aumentado la sensibilidad diagnóstica en más de un
40%, comparada con la ecografía y angio Doppler convencional, cuando nos
enfrentamos a la sospecha neoplásica o tratamos de evaluar el rendimiento
ovulatorio de un determinado ciclo inducido o no. No se concibe una
evaluación tumoral anexial, endometrial y/o mamaria, sin el concurso
implementado del angio power Doppler 3D.
Bien es verdad que, como se expone en la Tabla 5, la volumetría vascular y
tumoral ofrece un consumo de tiempo muy corto, entre quince segundos y dos
minutos, pero este exiguo tiempo se refiere al de adquisición, ya que el análisis
71
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
“off-line” implica mayor y minuciosa dedicación para obtener los marcadores
biofísicos tridimensionales especifíficos en el correspondiente histograma (IF,
IV,IFV, IG, Volumen de interés). Este es un hecho que debe tenerse en cuenta
en el rendimiento de uso de un ecógrafo con estas carácterísticas y
fundamentos clínicos.
ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA
TIEMPOS ESTIMADOS POR LA SESEGO
Vaginal/abdominal
10 mminutos
Ecografía y Doppler
20 minutos
Ecografía y PAAF
20 minutos
Volumetría tumoral
2 minutos (adquisición)
Angio-volumetria 3D
2 minutos (adquisición)
Ecografía 3D postproceso
15 minutos
Tabla 5
Debemos tener en cuenta que, en la actualidad, el ecografista no debe
exponer únicamente una descripción morfológica de un determinado proceso,
sino establecer los factores de riesgo neoplásico mediante scores específicos
e indagar en la búsqueda de focos a distancia (metástasis, adenopatías en áreas
locorregionales concretas, ascitis, etc.).
Seguimos opinando que la ecografía ginecológica tiene un aprendizaje
asequible, pero ya no podemos afirmar que ofrezca menos conflictos
diagnósticos, dado que se requiere formación especializada y criterio clínico,
además de adaptarse constantemente a las nuevas opciones tecnológicas que la
industria ecográfica aporta constantemente. Por otro lado empiezan a generarse
denuncias legales en aquellos casos de irrupción neoplásica en corto espacio de
tiempo tras la realización de una exploración considerada como normal.
La cota de 3.600 ecografías obstétricas anuales de la semana 20 viene
determinada por el tiempo que dedica cada ecografista a una paciente, y a su
vez debería definir el número de partos anuales en el mismo centro. Por cada
incremento de esa cifra debería incluirse otro explorador y otro aparato.
72
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3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
Acorde a esto y al número de gestaciones, y por tanto de partos a atender y
ecografías ginecológicas a realizar, puede calcularse el número de ecógrafos
que se precisan para un área determinada, aunque el objetivo a conseguir
sería poder disponer en todas las consultas de obstetricia y ginecología
de un ecógrafo básico que sirviera de filtro a la patología real.
HOSPITAL III NIVEL. UNIDAD DE ECOGRAFÍA
Número de ecografías
Día
Semana
Mes
Año
Ecografía semana 20
15
75
300
3600*
Ecografía ginecológica
20
100
400
4800(**)
Primer trimestre
15
75
300
3600
Perinatal
5
35
140
1680
Otras ecografías
Tabla 6
(**)(tener en cuenta el tiempo de postproceso en el caso de ecografías tridimensionales)
La cota de 3.600 ecografías obstétricas anuales de la semana 20 viene
determinada por el tiempo que dedica cada ecografista a una paciente, y a su
vez debería definir el número de partos anuales en el mismo centro. Por cada
incremento de esa cifra debería incluirse otro explorador y otro aparato.
Sinópticamente podemos resumir el plan de actuación de un
ecografista/ecógrafo obstétrico/ginecológico, según la Tabla 6.
En la formación MIR ya enseñamos a todos los ginecólogos como algo
inherente a la especialidad la realización de ecografías ginecológicas con
sonda vaginal y la realización de ecografías obstétricas básicas. Esto, que lo
vertíamos como propuesta, hoy en día comienza a ser una realidad, ya que
se admite de forma general en todos los hospitales, acreditados, la lógica
reducción de los niveles de ecografía, de tal forma que la realización de la
práctica ecografica es actualmente algo consustancial con la formación de
un especialista en Obstetricia y Ginecología, quedando el «diagnóstico
73
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
prenatal» en general para la subespecialización. En la consulta, incluso de
área, ya se realizan, en muchas comunidades, todas las ecografías
ginecológicas y las obstétricas del primer y tercer trimestre, quedando los
hospitales acreditados para la patología ginecológica, oncología,
disfuncional y ecografía de la 20 semana o genética así como perinatal. El
desiderátum planteado hace años ha sido vencido por la fuerza de la razón
que propusimos hace unos años, al que no podemos renunciar porque se ha
demostrado eficiente y responsable al evitar una gran cantidad de circuitos,
pérdidas de tiempo y resolver in situ la mayoría de las consultas.
No obstante, no podemos dar la espalda a las imposiciones y corrientes de otras
estructuras sanitarias, ya organizadas e impuestas, de la Comunidad Europea.
Nuestra integración y reconocimiento a la titulación europea debe, por ahora,
seguir los dictámenes para nuestra homologación con todos esos países. El primer
paso debe ser la catalogación definitiva de los hospitales que cumplan los
requisitos exigidos para la acreditación europea, y esto depende directamente de
la solicitud a las asociaciones científicas que son las que, al menos por el
momento, pueden recertificar y representar estos créditos ante las autoridades
competentes. Un hospital que no realice un mínimo de pruebas invasivas, perfiles
hemodinámicos integrales y una constante evolución formativa y tecnológica,
tiene limitados sus ámbitos y acreditación por instancias superiores a nosotros.
A pesar de este análisis, todavía existen centros en nuestro país que no
acreditan su estatus funcional en el campo de la ecografía obtétrico-ginecológica.
Por último, y a la vista de esta proposición de cómo debe organizarse una
Unidad de Ecografía en el contexto de un servicio de Obstetricia y
Ginecología, debe prevalecer la visión en términos de eficiencia. De igual
forma que proponemos que todo especialista tanto intrahospitalario como
de área de influencia sanitaria tenga acceso a un ecógrafo como implemento
diagnóstico, debemos honestamente definir el mínimo-óptimo en cuanto a
las características técnicas que se requiere, ya que las condiciones básicas
exigidas (buena imagen 2D, sondas vaginales y abdominales
multifrecuencia, angio Doppler 2D), deben quedar bien definidas para
asegurar una actividad de cribado para su remisión a la Unidad de referencia.
Son las Unidades de ecografía las que deben estar adecuadamente dotada y a
la última en tecnología, y no promover y/o exigir un gasto suntuario e
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3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
innecesario que a lo único que conduce es a un rendimiento inadecuado y a una
dotación múltiple de aparataje pero incompleta en sus posibilidades técnicas.
Las consultas y distintas secciones de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
deberías estar dotadas para un trabajo eficiente de un ecógrafo con:
Sondas Vaginal y Abdomnal Multifrecuencia
Doppler Color
Angio-Doppler
Todo lo demás implica atomizar la acción, disminuir el rendimiento,
peyorizar la tecnología de las unidades centrales y aumentar el gasto sin mejora
de los resultados.
La sanidad en tiempos de crisis va a obligar a cambios estratégicos para
evitar las debilidades de acción frente al gasto innecesario sin menoscabo de
los outputs en beneficio de nuestras pacientes.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
LECTURAS RECOMENDADAS
Alcázar JL, Mercé LT, GarcíaManero M, 3D Power-Doppler vascular
biopsy: A new method for predicting ovarian cancer in vascularized complex
adnexal masses. J Ultr Med 2005, 24: 689-696.
Aplicación de la ecografía tridimensional al diagnóstico de las anomalías
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Baba K, Kozuma S, Taketani Y. Fetal abnormalities evaluation with real
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199,311: 441-446.
Bajo Arenas JM. Ultrasonografía Obstétrica. Ed. Marban, 1998.
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Henderson J, Bricker L, Roberts T, Mugford M, García J, Neilson J. British
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3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica
S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010.
www.prosego.es.
Teoría y Práctica de la Ecografía y Angiografía Doppler Tridimensional.
Eds. Luis T Mercé Alberto. Editorial Habe. Cap 6. 2006. pgs.- 77-82.
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77
capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 78
capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 79
01
4
Organización
Organización de
de la
la Asistencia
Asistencia Obstétrica
Obstétrica
J. Bajo, T. Martínez-Astorquiza, J.C. Melchor
Toda labor asistencial en un servicio jerarquizado debe ser protocolizada. A
este respecto interesa puntualizar que:
1. Protocolizar no significa la aplicación inflexible e irreflexiva de un
procedimiento escrito sin considerar las peculiaridades del paciente
concreto. No debe olvidarse el aforismo hipocrático sobre la existencia
de enfermos y no de enfermedades.
2. Consecuencia de ello es el respeto a la capacidad de juicio y saber hacer
del médico que tiene a su cargo la responsabilidad de la salud de sus
pacientes, enmarcado en una estructura jerarquizada que controla su
acreditación y puesta al día permanentes.
3. No obstante, la única manera de obtener resultados que resistan un análisis
crítico de nuestro sistema de trabajo es la protocolización de la labor diaria.
Es primordial que los protocolos sean revisados periódicamente y que
demuestren su vigencia, admitiendo la posibilidad de su modificación, bien
con la incorporación de procederes derivados de la bibliografía o de
nuestra propia experiencia. La asunción de los Protocolos publicados por
la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) con una amplia
perspectiva de los procesos que afectan a nuestra especialidad, facilitará,
en gran medida, esta parcela del nivel asistencial.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
4. La aplicación de un protocolo implica convencimiento de su bondad
por parte del médico y el grupo en el que trabaja. Esta cuestión, que
teóricamente podría plantear problema éticos, por la utilización, anticuada,
del principio de beneficencia («creo que esto es lo mejor para el
paciente»), está resuelta en el Derecho Positivo mediante múltiples
resoluciones judiciales. El principio de Autonomía del paciente inspira
actualmente la idea de que, por defecto, en ausencia de opinión expresada
libre y espontáneamente por aquél, los protocolos son la esencia de la lex
artis. Todo lo que se expone a continuación es un desarrollo, no una
contradicción de los protocolos de nuestra sociedad (SEGO), y están
basados en aquéllos.
5. En aquellas situaciones en las que fuera necesario contextualizar una
variante de aquéllos por necesidades geográficas, estratégicas o
investigadoras, o en los casos en que fuera necesario personalizar
una modificación, debería discutirse en un contexto de sesión clínica,
haciéndolo constar con detalle en la historia clínica. En estas
circunstancias, un resultado desfavorable, si ha sido consensuado y
aceptado en el consentimiento informado, podría considerarse a lo
sumo un error reflexivo, nunca una negligencia.
NIVELES DE ASISTENCIA OBSTÉTRICOS
Quedaría integrada por los siguientes subgrupos:
• Consulta preconcepcional
• Control prenatal
• Consulta de patología obstétrica (alto riesgo)
• Consulta de fisiopatología fetal
• Hospitalización obstétrica
• Urgencias obstétricas-ginecológicas
• Asistencia al parto
• Hospitalización puerperal
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04. Organización de la Asistencia Obstétrica
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
La salud materno-fetal durante el embarazo depende en gran medida del
propio estado de salud con que la mujer y su pareja afrontan la gestación. En
Obstetricia, tanto la prevención secundaria, cuya misión es detectar la
enfermedad cuando ya ha aparecido y detener su progresión aplicando
medidas terapéuticas, como la prevención terciaria, cuyo objetivo es restaurar
la salud tras la aparición de la enfermedad, se llevan a cabo con la consulta y
el control prenatal.
La prevención primaria, cuyo objetivo es evitar la aparición de la
enfermedad, es la que se realiza en la consulta preconcepcional y ésta es la
esencia de la Medicina Preventiva. Ninguna prevención es más completa,
rentable y eficaz que la realizada por el obstetra encargado de la atención
preconcepcional.
La consulta preconcepcional debe formar parte de la asistencia prenatal de
todas las mujeres, independientemente de su estado de salud. Alienta a las
parejas a considerar su responsabilidad de ser padres y debería ser firmemente
fomentada su implantación en nuestro entorno. Las opciones para poder
mejorar la salud de la mujer y el resultado de su embarazo son menores en el
momento de la primera consulta prenatal, por muy precoz que ésta sea. La
organogénesis como periodo de mayor vulnerabilidad para el embrión, tiene
lugar en las 10 primeras semanas después de la última menstruación (entre el
17º y 57º día después de la fecundación), y por tanto, en numerosas ocasiones,
antes de que la mujer conozca su gestación y tenga la oportunidad de acudir a
un programa de asistencia prenatal, momento en que ya es tarde para evitar
lesiones sobre el embrión.
La consulta previa al embarazo debe realizarse dentro del año que precede
al comienzo del embarazo. Las acciones que se desarrollen en el periodo
preconcepcional evitan su repetición en la primera consulta prenatal.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Es deseable el establecimiento de una consulta preconcepcional por área de
Gestión Sanitaria, dimensionada acorde al volumen poblacional, en la que
puedan realizarse, al menos, las siguientes funciones:
1. Identificar, controlar y registrar riesgos de la gestación, especialmente en
lo relacionado con la existencia de enfermedades crónicas que agravan la
evolución del embarazo (diabetes, hipertensión, cardiopatías, etc.) y
enfatizar en la importancia de una adecuada compensación previa al
establecimiento del mismo.
2. Facilitar información para el reconocimiento de situaciones de riesgo
(exposición a fármacos, radiaciones ionizantes, riesgos laborales y
profesionales, etc.).
3. Informar a la gestante y a su pareja del riesgo de aparición/repetición de
una alteración genética, cromosómica o estructural en su descendencia.
4. Promocionar estilos de vida saludables, especialmente en lo relacionado
con la dieta, el ejercicio físico y los hábitos sexuales.
5. Quimioprofilaxis para la prevención de los defectos del cierre del tubo
neural con ácido fólico entre 4 semanas antes y 12 semanas tras la
concepción.
6. Se debe hacer hincapié en la consulta preconcepcional sobre el consumo
de sal yodada y de alimentos ricos en yodo, reforzando cuando sea
necesario con la suplementación farmacológica con yoduro potásico a
dosis de 200 µg/día durante la búsqueda de la gestación. En la actualidad
permanece abierto el debate sobre los riesgos y beneficios de la
implantación poblacional de suplementos de yodo a todas las gestantes.
7. Informar sobre la importancia de realizar la primer visita prenatal precozmente
y de acudir regularmente a los programas de educación maternal.
8. Realización de analíticas y serologías.
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04. Organización de la Asistencia Obstétrica
CONTROL PRENATAL
El control prenatal está regulado por el Servicio Nacional de Salud. Éste
puede ser llevado a cabo por:
• Tocoginecólogos, que dependiendo del área y de la organización, pueden
dedicarse sólo a estas consultas o compaginarlas con las de Ginecología en
función del organigrama funcional que a tal efecto sea confeccionado. Será
el primer responsable de cumplir y hacer cumplir los protocolos de asistencia
a la embarazada en los escalones que se determinen
• Matronas
• Médicos de Atención Primaria (médicos de familia)
Aunque esta normativa no puede ser consensuada porque está establecida
por disposiciones estatales y autonómicas, sí hemos de enfatizar en la
necesidad de que, tanto unos como otros, deben seguir los protocolos de la
SEGO, no sólo en cuanto al número de visitas y exploraciones analíticas, sino
también a los procederes a realizar en cada una de ellas.
Como decía Hutler ya en 1970, una gran cantidad de reconocimientos
prenatales es inútil si no se corresponde con una asistencia de calidad. Esta
calidad se consigue protocolizando el seguimiento de los embarazos; es decir,
estableciendo lo que se debe hacer, cuándo se debe hacer y cómo se debe hacer.
Con estas premisas, la gran mayoría de estas consultas no precisan de una
especialización estricta, sino que se basan en el seguimiento de los esquemas de
actuación protocolizados. Éstos, debidamente explicados, discutidos y
divulgados, pueden ser asumidos por la Asistencia Primaria y matronas bajo la
estricta vigilancia del especialista en Tocoginecología, bien entendido que en el
momento en el que se diagnostique una patología debe ser el especialista el que
se haga cargo del control de la gestante, haciendo uso de toda la tecnología que
el Servicio debe tener disponible para el control del feto y embarazada.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
La responsabilidad última de la aplicación de esta sistemática recae en los
Jefes de Servicio, quienes en el supuesto de detectar fallos en la implantación,
seguimiento o divulgación de la misma, lo comunicarán a la dirección médica
del hospital y del distrito de Atención Primaria para su solución.
Para poder planificar correctamente toda la atención prenatal (visitas,
screening de cromosomopatías, tres ecografías, analíticas, cultivos, etc.) es
muy recomendable que las gestantes acudan pronto durante la gestación al
primer control, preferentemente en el curso de las 12 primeras semanas de
amenorrea (idealmente antes de la 10ª semana). Desde el Ministerio de
Sanidad y desde las Consejerías de Sanidad de las distintas Comunidades
deberían instaurarse campañas de información para este fin.
Para la cronología y actividades en cada una de las visitas, consúltense los
protocolos de la SEGO (Protocolo sobre control prenatal del embarazo normal,
2010). La fecha para la realización de cada visita será «en torno a» la semana
referida, por ejemplo: tercera visita «en torno a» la semana 16 (puede ser la 17 ó
18), ya que no siempre será posible que coincida el día de la visita con esta fecha
de gestación, pero se ha de intentar que exista un intervalo adecuado entre visitas.
Si no ha sido posible la captación de la embarazada en las primeras semanas
de gestación, se adaptarán los contenidos de las visitas a las que no ha podido
acudir en la visita de incorporación al proceso de seguimiento.
La petición de analítica se sitúa en la visita previa a su realización para, de
esta manera, poder disponer de los resultados en la fecha adecuada para su
evaluación.
CONSULTA DE PATOLOGÍA OBSTÉTRICA
La consulta de Patología Obstétrica o de Alto Riesgo debería estar ubicada
en el hospital. Su fin es atender a todas las gestantes a las que al inicio de la
gestación o en el transcurso de ella se identifiquen factores de riesgo, se
detecten éstos donde fuere. Para la evaluación del riesgo se pueden utilizar
cualesquiera de las tablas que existen en la literatura mundial o las que
nosotros confeccionemos con nuestra propia experiencia y necesidades.
84
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04. Organización de la Asistencia Obstétrica
Funcionará en conexión directa con la consulta de Fisiopatología Fetal, ya
que precisará, en cuanto exista probabilidad de viabilidad fetal, de la
evaluación del feto intraútero mediante los perfiles biofísicos en cualquiera
de sus niveles. Entre tales factores de riesgo, y por ser los más frecuentes, se
incluyen:
• Muertes fetales anteriores. Mala historia obstétrica. Aborto habitual
• Preeclampsia e hipertensión. Cardiopatías. Nefropatías
• Diabetes y otras endocrinopatías (en estos casos se establecerán las oportunas
coordinaciones con el Servicio de la especialidad que se requiera, en especial
con el Servicio de Endocrinología/Diabetología, con el que sería muy
interesante mantener una Unidad Mixta dentro del servicio)
• Isoinmunización y otras hemopatías (ídem con Hematología)
• Crecimiento intrauterino restringido
• Gestaciones múltiples
• Amenaza de parto pretérmino
• Gestaciones cronológicamente prolongadas
• Cesáreas anteriores y otras uterotomías, etc
Aconsejamos utilizar la tabla de factores de riesgo de la SEGO, en la que
éstos se clasifican en sociodemográficos, reproductivos, médicos y del
embarazo actual (Protocolo sobre control prenatal del embarazo normal,
2010). Naturalmente la frecuencia deberá condicionarse a la gravedad del
antecedente (pudiéndose utilizar tablas semicuantitativas) y a sus
peculiaridades patocrónicas. Es obvio que una abortadora habitual debe
reforzar su vigilancia en el primero y segundo trimestres, mientras que una
paciente con múltiples cesáreas lo ha de hacer en el tercero.
En todos los casos de alto riesgo, además del cuidadoso control clínico, se
establecerán los correspondientes controles de monitorización antenatal.
Dentro de la mecánica asistencial se elaborarán protocolos de las principales
enfermedades que complican la gestación y, como apuntábamos anteriormente,
toda patología asociada debe ser llevada en común con el especialista
correspondiente.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Habida cuenta de la complejidad de los procesos y de las patologías a visitar
en estas consultas, parece razonable una carga diaria nunca superior a 20
pacientes al día.
Tanto en las visitas que se realizan en las consultas externas, como con las
pacientes ingresadas, el médico deberá siempre contar con la colaboración de
personal sanitario, que cumpliría una doble función: de ayuda y de testigo en
caso de tener que realizarse algún tipo de exploración.
FISIOPATOLOGÍA FETAL U HOSPITAL DE DÍA MATERNO-INFANTIL
Con este nombre se designa un área o estructura asistencial, anexa a la
consulta de Alto Riesgo y a Paritorio, que dispondrá de un ecógrafo con
Doppler, monitores cardiotocográficos y bombas de infusión de oxitocina.
Esta área sería la encargada de la vigilancia del feto en gestaciones de alto
riesgo, desde que éste se considere viable y de todas las patologías que
precisan de pruebas más complejas y frecuentes. Incluyen valoración del
bienestar fetal mediante el estudio del perfil biofísico, con registros
cardiotocográficos, evaluación del líquido amniótico, evaluación de la
placenta, movimientos fetales (corporales, respiratorios y tono fetal) y estudio
Doppler de la unidad fetoplacentaria. Tal valoración requiere la realización de
ecografías y monitorizaciones seriadas.
Se recibirán pacientes en cualquier momento de la gestación, ya que un
embarazo normal puede convertirse en un embarazo de alto riesgo en cualquier
etapa del mismo. En dicha unidad se realizarán igualmente pruebas de estrés
(prueba de estimulación de pezón, prueba de oxitocina) para la evaluación de
la reserva feto-placentaria, así como pruebas invasivas (amniocentesis,
cordocentesis), diagnósticas y/o terapéuticas (madurez fetal, tratamiento de
polihidramnios, etc.).
Serían tributarias de esta asistencia los mismos casos de la consulta de Alto
Riesgo cuando precisan de evaluación fetal; es decir, aquellas situaciones
clínicas con riesgo de asfixia fetal cuando se va acercando la viabilidad fetal
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04. Organización de la Asistencia Obstétrica
y existen probabilidades de supervivencia del feto y cabe, por tanto, plantearse
la extracción fetal. Esa patología anteriormente enumerada constituye más del
90% de la morbimortalidad perinatal.
La periodicidad del estudio vendrá dada por la propia patología. La
periodicidad de las pruebas resulta imposible de generalizar y aunque el
intervalo semanal suele ser el más habitual, las pruebas pueden repetirse dos
o más veces por semana en situaciones que aumentan el riesgo de compromiso
o muerte fetal (consultar protocolo de la SEGO sobre control del bienestar
fetal anteparto, 2009).
Medios materiales:
• Un ecógrafo con Doppler. Se necesita hacer perfiles biofísicos
• Monitores cardiotocográficos
• Bombas de infusión
• Camas de hospitalización obstétrica
• Archivos. Historia. Ordenador
El nacimiento de un niño vivo y sano no es, aunque lo parezca, un hecho
casual; es el resultado de un sinfín de cuidados y atenciones prodigados con
generosidad y profesionalidad. Estos cuidados y atenciones se procuran en las
distintas unidades que componen las consultas prenatales, de ahí, la gran
importancia que en el ejercicio moderno de la profesión tiene la Unidad de
Medicina Fetal.
Es importante también la creación en todo el territorio nacional de suficientes
Unidades de Cirugía Fetal para asegurar los tratamientos que hoy día pueden
hacerse intraútero (atresia de esófago, hernias diafragmáticas, transfusiones
gemelo-gemelo, etc.) a las gestantes que los precisen. Deberían de establecerse
por áreas geográficas. No podemos decir Comunidades Autónomas porque no son
necesarias tantas Unidades de Cirugía Fetal. Han de estar dotadas de tecnología
punta y servidas y dirigidas por personal altamente cualificado. Es de exigir que
estas unidades estén siempre en la vanguardia científica y probablemente no sean
necesarias más de cinco, distribuidas en todo el territorio nacional.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospitalización obstétrica
Todos los Servicios de Obstetricia y Ginecología tienen que tener un número de
camas dedicadas a la hospitalización obstétrica en la que ingresarán aquellas
gestantes de riesgo que así lo requieran y que, por la gravedad de su patología, no
puedan ser atendidas en la Unidad de Fisiopatología Fetal en régimen ambulatorio.
Tales casos pueden ser aquéllos en los que una patología propia del embarazo
lo aconseje (amenaza de parto prematuro, amniorrexis prematura, placenta
previa, gestación múltiple, CIR, etc.) o bien los que presenten patología médica
grave asociada (diabetes no controlada, hipertensión arterial, preeclampsia, etc.).
Por esta razón, esta área no sólo debe estar en íntimo contacto y coordinada con
todas las Secciones del Servicio implicadas en la vigilancia prenatal más
sofisticada (monitorización, ecografía, etc.), sino también con los demás
servicios del hospital cuya concurrencia sea necesaria para el tratamiento de la
enfermedad (Medicina Interna, Nefrología, Diabetología, Cardiología, etc.).
Se precisan aproximadamente 7 camas de hospitalización obstétrica por cada
3.000 partos.
Parto y urgencias
Recientemente la SEGO ha publicado una serie de Recomendaciones para
la asistencia al parto (2008) en la que constan los siguientes objetivos:
• Favorecer el proceso del parto con el mínimo intervencionismo necesario
para garantizar la seguridad materna y fetal, sin renunciar a las
posibilidades de control y rapidez de actuación que se ofrecen en la
atención hospitalaria del parto. La atención al parto se debe realizar bajo
el concepto general de que el nacimiento es un proceso fisiológico, en el
que sólo se debe intervenir para corregir desviaciones de la normalidad.
• Ofrecer cuidados individualizados basados en las necesidades de la mujer,
respetando sus decisiones, siempre que no comprometan la seguridad y el
bienestar de la madre y del feto/recién nacido o conlleven una disminución
inaceptable de las medidas de asepsia.
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04. Organización de la Asistencia Obstétrica
• Favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la
privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres.
• Considerar el parto como un acontecimiento singular y único en el devenir
de una mujer y en la relación de una pareja.
• Que la gestante se sienta protagonista y responsable del parto y de la toma
de decisiones en el mismo.
La asistencia al parto debe basarse en los principios de humanización,
monitorización continua y alivio del dolor. En función de esto, las unidades
de paritorios deben estar dotadas de tecnologías que permitan el estricto
control de la dinámica y de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) con el mínimo
de molestias para la paciente y en un entorno lo más «familiar» posible. Debe
contar con medios de medida del pH y equilibrio ácido-base en sangre fetal.
Debe ofrecerse a la parturienta la posibilidad de una analgesia eficaz, mediante
técnicas modernas e inocuas para el feto. La analgesia loco-regional mediante
catéter epidural es, hoy por hoy, la más segura y adecuada, por lo que el
servicio deberá disponer de personal especializado y entrenado en esta técnica.
La asistencia al parto exige presencia 24 horas y, por tanto, debe organizarse
mediante sistema de guardias. Son posibles dos actitudes:
a) El equipo de guardia se hace cargo de la actividad al comienzo de la
jornada laboral y durante 24 horas. En realidad, la guardia empieza a las
15 horas, pero el equipo de guardia ese día está destinado a paritorio
durante la mañana. Tiene el inconveniente de la ausencia del puesto de
trabajo habitual durante esa jornada, lo que obliga a reajustes y
discontinuidades. Especialmente agravado en los hospitales pequeños.
b) La actividad de guardia comienza al final de la jornada de mañana y
existen unos obstetras habitualmente destinados en paritorio durante ese
tiempo. Esta alternativa acorta la duración efectiva de la guardia, pero
facilita la implantación de vías de actuación y protocolos.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
El equipo de guardia debería estar formado, al menos, por un médico del
staff por cada 2.000 partos o fracción, aconsejándose que en los hospitales
pequeños, sean dos como mínimo. El número de residentes dependerá del
número total de ellos que el hospital disponga y de las necesidades del plan
docente. Se recomienda que:
a) Un miembro del staff actúe como jefe de toda la guardia. Si existe en el
equipo, Jefe de Servicio o Jefe de Sección, éste será el jefe de la guardia.
En su defecto se aplicará el criterio de antigüedad en el servicio.
b) El jefe de la guardia distribuirá el personal de forma que asegure la
asistencia continuada en las diferentes áreas críticas (paritorios, dilatación,
urgencias, plantas, etc.), respetando en lo posible los criterios previamente
definidos. Se entiende que las posibles modificaciones del organigrama
son puntuales y que deberá informar al responsable del servicio,
sugiriendo razonadamente, si ese es su criterio, posibles modificaciones
que impliquen a la Dirección de Enfermería u otras.
Ingreso de parto
En el área de urgencias se ingresarán las gestantes que ingresen con trabajo
de parto. En general se intentará evitar el ingreso de aquellas gestantes que no
cumplan los criterios para considerar que están en fase activa parto (dinámica
uterina regular, borramiento cervical >50% y una dilatación de 3-4 cms.)
Las acciones a emprender en esta área comprenderán la secuencia clásica:
anamnesis, inspección, palpación, auscultación y tacto, se emitirán un
diagnóstico y pronóstico de impresión, se examinará la documentación que la
gestante aporte y se solicitarán las pruebas complementarias que procedan,
dejando constancia escrita de todo ello. La siguiente sistemática es válida:
• Registro de datos sin errores. Registro de datos en la historia clínica.
• Verificar las analíticas previas y realizar, si fuera preciso, los estudios
necesarios (grupo y Rh, serologías, pruebas de coagulación, etc…).
• Evaluación y registro de los factores de riesgo.
• Toma sistemática de las constantes vitales (tensión arterial, pulso y
temperatura).
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04. Organización de la Asistencia Obstétrica
• Valoración clínica de la gestante: exploración obstétrica, palpación
abdominal (altura uterina, estática fetal y, si procede, valoración de la
dinámica uterina), auscultación fetal.
• Tacto vaginal que valore:
- Condiciones cervicales
- Estado de la bolsa amniótica y en caso de rotura, el color del líquido
- Presencia de hemorragia genital
- Tipo, actitud, posición y altura de la presentación
- Estimación clínica de la capacidad y configuración pélvica
• Valorar la idoneidad o no de realizar pruebas complementarias e indicarlas
en su caso (pruebas de coagulación y HBsAg si no hubieran sido realizados
previamente, así como aplicación del protocolo del estreptococo grupo B).
• Explicitación y registro del diagnóstico del período del parto, de la estática
y vitalidad fetal y del pronóstico.
• Cumplimentación, si procede, del consentimiento informado.
• Es aconsejable la práctica de una monitorización fetal no estresante como
primera medida para comprobar el estado fetal. Si procede, se ingresará, y
si no está indicado el ingreso, se intentará no enviar a una paciente a su
domicilio sin ella.
• Es muy importante en este momento, valorar las necesidades de la mujer:
- La paciente podrá estar acompañada en todo momento por la persona
que ella elija. La presencia de otros profesionales que hayan podido
intervenir en el control de la gestante antes del parto y que sean ajenos
al centro, dependerá de la posibilidades estructurales de cada unidad.
- Se debe facilitar a la parturienta la adopción de la posición (sentada,
acostada, deambulando, etc…) que le reporte un mayor confort.
- Enema opcional (a solicitud de la mujer o por necesidad).
- No restringir la ingesta de líquidos (agua, te, zumo,…) durante el
trabajo de parto, sobre todo en procesos prolongados. Se deben evitar
los lácteos y los alimentos sólidos. Se puede permitir que las mujeres
con trabajos de parto que progresan normalmente, ingieran comidas
livianas si lo necesitan.
- Favorecer la micción espontánea. El sondaje vesical sólo se practicará
si fuera necesario.
- Permitir a la gestante el uso de ropa personal e interior, así como
objetos personales, música, etc...
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Si la labor realizada hasta ahora hubiera sido hecha por la matrona, es
imprescindible que ésta conozca el nombre y la ubicación de los obstetras
responsables.
Área de partos
Dentro del paritorio tenemos que recordar que los protagonistas centrales
son la madre y el nasciturus. El proceso irreversible de tecnificación para
controlar la fisiología del parto nos está conduciendo, paradójicamente, a una
sustracción de la intimidad de este proceso. No se trata sólo de conseguir
recién nacidos con un patrón bioquímico normal, sino también de recordar
que el parto es una encrucijada básica en el devenir de una mujer y en la
relación de una pareja.
Para reubicar la asistencia al parto en su justa medida y hacerlo más humano,
se hace necesario un cambio en la actitud, tanto de los profesionales sanitarios
como de los protagonistas del mismo. Para la asistencia integral humanizada
al parto, no obstante, creemos que siempre existen medios sencillos y gestos
a nuestro alcance que colaboren en la no creación de un ambiente hostil y
amedrentador para la paciente. Se tratará, por lo tanto, de rodear esta etapa de
una atmósfera grata y tranquilizadora.
1. Salas de dilatación
Las salas de dilatación deberían ser individuales y con una buena
insonorización que permitieran a la parturienta estar acompañada por su
pareja o persona de elección y mantener la intimidad del momento evitando
al mismo tiempo que el estado de ansiedad o tensión de otra parturienta se
transmita en cadena. Es deseable promover la confianza y la tranquilidad y
ofertar ayuda en el proceso estableciendo un vínculo con la matrona responsable
de los cuidados.
Las normas y tareas básicas por las que se ha de regir la conducta en las
salas de dilatación son:
• En caso de detección de problemas: comunicación inmediata al médico
responsable.
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04. Organización de la Asistencia Obstétrica
• Establecer un plan de cuidados, cumplimentando las exploraciones de
forma clara y concisa, sin errores. Apertura del partograma.
• La monitorización del estado del feto durante el parto puede hacerse con
métodos clínicos (estetoscopio o detector ultrasónico) o con métodos
electrónicos (cardiotocografía). Aunque varios estudios randomizados
no han demostrado diferencias entre ambos métodos en la tasa de
mortalidad intraparto, los casos asignados a control clínico tenían una
matrona que sólo controlaba a una parturienta. Parece, por lo tanto,
lógico que para poder recomendar este tipo de control clínico sea preciso
disponer de una matrona por cada parto. Si ello no es posible, la
monitorización electrónica deberá ser la norma. El control mediante
centrales de monitorización sería el recomendable y la monitorización
por telemetría junto con epidural que permita la deambulación o
permanecer sentada o cualquier postura durante la dilatación
completaría un escenario idóneo. La libertad de posición y movimiento
durante todo el parto intentando evitar la posición en decúbito supino
debería ser la norma.
• Realizar las exploraciones clínicas periódicas en función del progreso del
período de dilatación (dinámica uterina, bienestar fetal, dilatación cervical
y estado de membranas ovulares). Registrar detalladamente en el
partograma.
• Valorar periódicamente las constantes vitales (TA, pulso y temperatura),
grado de hidratación, estado anímico y ofrecer apoyo emocional en todo
momento.
• Valorar las alteraciones del curso clínico del parto.
• Ajustar y controlar la dosis mínima de oxitocina, previa indicación médica.
• Ofrecer líquidos por vía oral durante el parto y pasar a perfusiones
endovenosas cuando estén indicadas.
• La estimulación con oxitocina no se considera necesaria si el progreso del
parto es adecuado. Se utilizará si la evolución con mala dinámica del parto
así lo aconseja.
• Realizar amniorrexis artificial cuando esté indicada, así como las
extracciones de analíticas si son necesarias, no como rutina.
• Aplicar medidas higiénicas selectivas, evitando el rasurado sistemático del
pubis y genitales externos, así como la aplicación rutinaria de enema.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
• Información a la gestante del estado del feto y proporcionarle apoyo
afectivo de los asistentes, durante el parto.
• Aplicar protocolo de analgesia y ofertar las diferentes técnicas de analgesia,
incluida la epidural, al 100% de las gestantes.
• Ofertar al 100% de las gestantes el protocolo de Identificación del Recién
Nacido y, en su caso, firmar el consentimiento informado.
Como norma general debería haber una sala dilatación por cada 600 partos
y un quirófano obstétrico por cada 3.000 partos.
2. Paritorio
El paritorio, dada la complejidad de los instrumentos utilizados, será lo
más amplio posible (7 x 10 metros). Idealmente debería estar preparado para
llevar a cabo una cesárea u otra cirugía mayor, en caso de que se precise, y
la necesaria dotación que la asistencia a un parto (tanto eutócico como
distócico) requiere. Es recomendable huir de paritorios pequeños en los que
la maniobrabilidad es difícil.
Como norma general en un paritorio pueden atenderse 1.000 partos/año.
La asistencia al parto se debería realizar con monitorización biofísica
(dinámica uterina y frecuencia cardíaca fetal). Estudios bioquímicos
(determinación del equilibrio ácido-base fetal) deberían estar disponibles si
se precisaran. La vigilancia estará a cargo de la matrona, que avisará al
tocólogo si detecta signos anormales o si por algún motivo lo necesitase.
3. Asistencia al período expulsivo
Las normas y tareas básicas por las que se ha de regir la conducta en el paritorio
son:
• Traslado al paritorio en el momento y forma adecuadas, asegurando la
confortabilidad de la usuaria e informando a los familiares.
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04. Organización de la Asistencia Obstétrica
• Valoración sistemática de su evolución con registro exhaustivo de datos.
Ofertar diferentes alternativas para la postura a adoptar durante el parto y
facilitar su elección por la gestante.
• Deben evitarse esfuerzos de pujo sostenidos y dirigidos (maniobra de
Valsalva) durante la segunda fase del parto.
• Para facilitar la distensión perineal y el desprendimiento de la cabeza fetal
se pueden usar compresas calientes o sustancias lubricantes. Se debe evitar
el masaje continuo de vulva y periné.
• Protección adecuada del periné durante el expulsivo.
• La episiotomía no hay que realizarla de forma sistemática, sólo selectiva,
si está indicada, principalmente por riesgo de desgarro inminente. Si se
hace, debe procurarse una sutura eficaz y estética.
• Favorecer la asistencia del acompañante y el contacto físico madre-neonatoacompañante, cuando el neonato no precise de cuidados especiales.
• Evitar el rasurado sistemático del pubis y de los genitales externos.
• Asistencia al período del alumbramiento, que se puede hacer de forma
espontánea o con el denominado manejo activo del alumbramiento que
reduce significativamente la cuantía de las pérdidas sanguíneas.
• Revisión sistematizada de la placenta, el cordón umbilical y las membranas
ovulares.
• Revisión sistematizada del canal del parto.
• Reconstrucción de la episiotomía si procede, con sutura correcta, simétrica,
estética y con las habituales medidas de asepsia.
• Comprobar periódicamente el tono uterino (formación del globo de
seguridad) y la cantidad de hemorragia posparto.
• Administración sistemática tal y como recomienda la OMS de oxitocina,
para la prevención de hemorragias en el tercer período del parto.
• Registro de datos del parto en la historia clínica y en el partograma.
• Instauración de tratamiento médico para el posparto y puerperio inmediato,
si procede, cuidando la intimidad de la mujer. Vigilancia adecuada de la
madre durante este período del posparto inmediato.
• Asistencia del recién nacido facilitando el contacto con la madre.
• Test de Apgar en los tiempos establecidos.
• Peso y preparación del recién nacido.
• Muestra de sangre de cordón para pH de vasos umbilicales y para grupo,
Rh y coombs directo, si procede.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
• Identificación correcta del recién nacido.
• Registro de datos neonatales en la historia clínica.
• Traslado cuidadoso en cama a la sala de vigilancia de posparto de la madre
y del recién nacido.
• Contacto inmediato piel con piel de la madre y el hijo y apoyo al inicio de
la lactancia en la primera hora después del parto, de acuerdo con las
orientaciones de la OMS sobre la lactancia.
Existirá una íntima coordinación con la Unidad de Neonatología, con la
presencia física en paritorio de la enfermera de Neonatología o del pediatra,
según la necesidad del caso, para la reanimación del recién nacido y su
atención en régimen de cuidados intensivos cuando sea preciso.
Junto al paritorio debería existir un quirófano obstétrico que pueda utilizarse
sólo a tal fin. No se realizará cirugía ginecológica programada en él, ya que
debe de estar libre para poder realizar una cesárea con la urgencia que a veces
requiere el caso.
La imprescindible tecnificación del parto, las graves consecuencias que se
pueden derivar de una inadecuada asistencia y las elevadas responsabilidades
a las que hay que hacer frente, en caso de resultado desfavorable, han
propiciado que esta actividad sea campo abonado para la medicina defensiva
y, por esa razón, las sociedades científicas en general, y la SEGO en particular,
hemos de hacer un esfuerzo por humanizarlo.
Puerperio inmediato
Una vez que se haya terminado el tercer período del parto y se haya
producido el alumbramiento, la madre pasará a una sala contigua (puerperio
inmediato), con fácil vigilancia por parte de la matrona, en donde permanecerá
hasta que se controle la formación del globo de seguridad y la hemorragia
posparto.
Las normas y tareas básicas por las que se ha de regir la conducta en el
posparto inmediato son:
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04. Organización de la Asistencia Obstétrica
• Perfusión de oxitocina o administración de uterotónicos en condiciones
adecuadas.
• Vaciamiento vesical.
• Comprobar periódicamente tono uterino, hemorragia posparto, pulso y
tensión arterial.
• Mantener isotérmico al recién nacido.
• Estancia hasta que se controle el globo de seguridad.
• Facilitar y fomentar la lactancia materna.
• Evaluar, en cada caso, la supresión de las perfusiones endovenosas, si se
administraron y del catéter epidural, antes del traslado a la planta de
hospitalización.
• Traslado a la planta cuidadoso y educado, preservando la intimidad de la
mujer en todo momento.
El personal del área de partos, formado por médicos especialistas, matronas,
médicos residentes, alumnos de matrona, anestesistas, neonatólogos,
enfermería de quirófano, auxiliares y celadores, deberá de estar perfectamente
coordinado y jerarquizado. Las decisiones serán tomadas por el especialista
responsable y ejecutadas por él mismo o por la persona capacitada en quien
delegue «siempre bajo una estricta supervisión».
La asistencia al parto debe de ser tarea de los médicos de la plantilla, de los
residentes de Obstetricia, de las matronas o de los residentes de matrona. Todos
avisarán a los primeros cuando surja algún tipo de complicación.
Ninguna mujer con parto complicado, debería pasar desapercibida para los
obstetras especialistas responsables del área de partos que deben ser
informados, inmediatamente que surja una complicación, por parte de los otros
estamentos implicados. El incumplimiento de esta norma puede traer graves
consecuencias legales para estos últimos.
Debe conocerse en todo momento por todo el personal de paritorio quién es
el ginecólogo especialista responsable de la asistencia obstétrica, en cada
momento.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospitalización posparto
La hospitalización posparto y el control del período puerperal se mantendrán
hasta que la puérpera alcance una condición satisfactoria, sin prolongación de
estancias innecesarias. Una vez que se ha producido el parto, la paciente pasa
a la sala de puérperas donde se atenderá a la higiene y cuidados de la
episiotomía o de la herida laparotómica si el nacimiento ha sido por cesárea.
Se vigilará la involución uterina, aspecto de los loquios y control de la mama
puerperal, con especial atención al diagnóstico precoz de la infección
puerperal. La deambulación será precoz y se darán los consejos pertinentes
sobre higiene, lactancia y cuidados que deben tener, mediante explicación oral
y folletos de fácil comprensión.
El tiempo de hospitalización de puérperas será el mínimo necesario, y durante
esta estancia, el Servicio de Neonatología se encargará y será el responsable del
recién nacido, planificando su posterior asistencia y realizando las pertinentes
pruebas de despistaje (hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, etc.).
El desarrollo de la actividad asistencial en las distintas dependencias del
Área Obstétrica requiere una adecuada coordinación con los Servicios
Centrales, así como con los demás Servicios del hospital, de modo muy
especial con el Servicio de Anestesiología y la Unidad de Neonatología.
Las normas y tareas básicas por las que se ha de regir la conducta en la planta
de hospitalización puerperal son:
• Recepción y presentación a la madre.
• Información de las normas de funcionamiento.
• Cumplimentación de registros sin errores.
• Valoración del estado madre-recién nacido.
• Se recomienda habitación individual en sala exclusiva de puérperas con
cama cómoda, sillón adecuado para amamantar y con acceso fácil a la cuna
del recién nacido desde la cama de la madre.
• Prestación de cuidados durante el puerperio inmediato.
• Actividades de apoyo a la lactancia materna, educación sanitaria y autocuidados.
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04. Organización de la Asistencia Obstétrica
• Prestar cuidados y aplicar tratamiento médicos, si procede, a la madre y al
recién nacido.
• Atención en el puerperio precoz.
• Valoración clínica (involución uterina, aspecto de los loquios, hemorragia,
tensión arterial, pulso y temperatura y valoración del estado de la
episiotomía si la hubiere) y anímica de la puérpera.
• Mantenimiento de actividades de apoyo a la lactancia materna, educación
sanitaria y cuidados maternos y del recién nacido.
• Información sobre los programas de planificación familiar y seguimiento
de salud infantil en Atención Primaria.
• Establecer criterios consensuados entre los Servicios de Pediatría y de
Ginecología para el alta precoz.
Cuidados neonatales básicos
Aunque los cuidados neonatales constituyen un cometido específico de la
Unidad de Neonatología, el obstetra debe conocer y colaborar en la
consecución de los siguientes objetivos:
• Atención inmediata al neonato, valoración clínica del mismo.
• Profilaxis con vitamina K y de la oftalmía gonocócica.
• En los casos de madres portadoras del HBsAg, administrar gammaglobulina específica.
• Administración, a todos los recién nacidos, de la primera dosis de la vacuna
de la hepatitis B en las comunidades que así lo tengan dispuesto.
• Inicio precoz y fomento de la lactancia materna.
• Apertura del Documento de Salud Infantil.
• Alta hospitalaria a las 36-48 horas del parto, si no existen complicaciones
maternas o del recién nacido.
• Entrega del informe de alta, Documentos de Salud Infantil y Hoja de
Continuidad de Cuidados en el momento del alta.
• Informar sobre la visita puerperal realizada por Atención Primaria.
• Facilitar la conexión con Atención Primaria para la revisión posparto, visita
domiciliaria y Programas de Planificación Familiar, de Salud Infantil,
vacunas y metabolopatías.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
• Visita puerperal, oferta de visita domiciliaria, preferentemente en los primeros
15 días después del parto. En aquellas Comunidades Autónomas que
dispongan de un protocolo específico, se actuará de acuerdo con el mismo.
• Recoger datos del parto y vivencias.
• Situación actual, estado anímico y relación con el recién nacido.
• Valoración de apoyo social.
• Exploración del estado general, mamas, cicatriz de episiotomía o cesárea,
involución uterina y loquios antes del alta.
• Vacunación de rubéola si no está inmunizada.
• Exploración del recién nacido: Aspecto general, vitalidad, hidratación,
coloración, reflejos, estado del ombligo.
Recomendaciones al alta
Al menos se informará e instruirá a la puérpera antes de su alta definitiva
sobre los siguientes ítems:
• Higiene general y cuidados de la episiotomía.
• Descanso de la madre.
• Refuerzo de lactancia natural si está lactando.
• Ejercicios para recuperación del periné, circulatorios y abdominales.
• Actividad sexual.
• Anticoncepción y cita para el Programa de Planificación Familiar y
Diagnóstico Precoz del Cáncer de Cérvix, si le corresponde.
• Cuidados del recién nacido.
• Toma de muestra para escrutinio metabólico.
• Cita para el Programa de Vacunas y Seguimiento de Salud Infantil.
• Evaluación de riesgo y derivación si procede.
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04. Organización de la Asistencia Obstétrica
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Manual de Asistencia a las Complicaciones Médicas y Quirúrgicas del
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y Quirúrgicas del Embarazo. Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia. Fabre E, editor. Tomo 2. Madrid:
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Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Grupo de Trabajo sobre
Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Sección de Medicina Perinatal de la
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fabre E, editor. INO
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01
5
Recomendaciones
Recomendaciones para
para el
el Diagnóstico
Diagnóstico Precoz
Precoz yy
el
el Cribado
Cribado de
de Cáncer
Cáncer de
de Cuello
Cuello de
de Útero
Útero
J. Bajo, J. Cortés, R. Garrido, P. Miranda, J. Xercavins, J. A. Vidart
DEFINICIONES
Cribado: Iniciativa de Salud Pública por la que se aplica a personas
asintomáticas un test previamente validado (eficaz, efectivo y eficiente) para
clasificarlas como “probable” o “improbable” en sufrir la enfermedad
problema. Una prueba de cribado debe ser sencilla en su uso, cómoda para
quien la recibe y reproducible en sus resultados. De ella no debe esperarse un
diagnóstico: el objetivo es que su aplicación sistemática reduzca la mortalidad
causada por la enfermedad problema en la población estudiada.
No ofrece garantías individuales: su teoría y su práctica están relacionadas
con el problema comunitario.
El criterio básico es la eficiencia: el coste/beneficio económico (rentabilidad)
y sanitario (incremento de diagnósticos precoces) deben estar garantizados.
Coberturas superiores al 80% son exigibles para obtener eficacia.
Debe tener financiación continuada garantizada: su efectividad (reducción
de la mortalidad) y su eficiencia podrán solo medirse a medio/largo plazo.
El Cribado Poblacional tiene estructura propia basada en la Asistencia
Primaria, utiliza una base censal para la captación activa de las mujeres diana,
con sistemas de re-llamada a las no asistentes, sólo ofrece la técnica de cribado
validada y cuenta con circuitos propios de derivación a un segundo escalón de
Asistencia Especializada (AE) para evaluación, control y eventual tratamiento
105
capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 106
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
de los casos detectados. Este nivel de AE forma parte de la estructura
organizativa del programa de cribado, al margen de la estructura asistencial, y
debe garantizar el cierre de los casos detectados en un plazo de tiempo no
superior a 60 días.
En el caso del cribado de cáncer de cuello de útero, la muestra para citología
(exo / endocervical) debe ser tomada por personal sanitario debidamente
entrenado. La calidad de la toma influye decisivamente en el rendimiento
clínico de la citología.
El Cribado Oportunista no tiene estructura propia ya que utiliza la consulta
realizada por la persona al Sistema Sanitario para su captación, con lo que penaliza
la equidad, y crea confusión metodológica al mezclar asistencia con cribado.
No es eficiente (reitera exploraciones, tiende a sobre controlar) y es difícilmente
efectivo (excluye a quien no consulta, 80% de cobertura muy problemática).
Está establecido que los programas poblacionales son definitivamente más
efectivos y más eficientes que los oportunistas, que deben ser abandonados:
corrigen su inequidad y evitan el sobre control de poblaciones muy cribadas
por las estrategias oportunistas y el sobre diagnostico/tratamiento de resultados
citológicos y lesiones con muy escaso potencial oncogénico.
La Asistencia debe estar orientada a ofrecer a la persona que solicita una
revisión preventiva de salud ginecológica una garantía de diagnóstico usando
un nivel de asistencia personal exigida por la buena práctica, no abordable,
por razones de eficiencia, por el cribado. El criterio básico es la efectividad.
La asistencia prestada en un Servicio de Ginecología es inherente a él, cuenta
con sus propios protocolos y no debe entremezclarse con la estructura del
programa de cribado.
Aplicar criterios de cribado (Asistencia Primaria, solo técnica de cribado,
eficiencia) a la asistencia (Especialista, revisión de salud, eficacia) es la causa
de los falsos debates y de los numerosos problemas asistenciales y legales que
se plantean diariamente en este ámbito de la Medicina Preventiva.
106
capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 107
05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero
ASISTENCIA: PROTOCOLO
La publicación avalada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
de las recomendaciones para la práctica clínica en la prevención secundaria del
cáncer de cuello de útero (Ref. base) contiene las recomendaciones para su
práctica en asistencia. Son las siguientes:
• Primera citología a los 3 años de inicio de las relaciones sexuales.
• Anual durante los primeros 2 años.
• Cada 3 años hasta los 30 años (tras las 2 primeras citologías valorables y
negativas)
• Anual en mujeres VIH positivas o inmuno - comprometidas.
• A los 30 años, citología y prueba de VPH (ver 3b)
- Si ambos negativos, repetir cada 5 años (ver 3c)
- Manejo resultados anómalos (ver 3d)
- Prueba de VPH positiva y citología normal
• Tipado VPH:
- 16 / 18: Colposcopia
- Otros tipos: Control doble test al año
- Citología positiva
• ASC.US */ AGC**
- < 21 años: Citología al año.
- > 21 años: Prueba de VPH
• Negativa:
- ASC.US: Citología al año
- AGC: Exploración endometrial
• Positiva: Colposcopia
* Atipia escamosa de significado incierto
** Atipia glandular de significado incierto
• LSIL* / ASC.H**
- < 21 años: Citología al año
- > 21 años: Colposcopia
- + 50 años: Prueba de VPH
* Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
** Atipia escamosa de significado incierto, no se descarta lesión intraepitelial
• HSIL* / Cáncer: Colposcopia
* Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
La eficacia como objetivo de esta actualización asistencial aconseja
prolongar el procedimiento de diagnóstico precoz más allá de los 65 años para
intentar garantizar el diagnostico preventivo de la pequeña fracción de
cánceres invasores de cuello de útero que se presentan a partir de esta edad.
CRIBADO
a. Edad de inicio
En todos los registros la incidencia del cáncer invasor de cuello de útero por
debajo de los 30 años es extremadamente baja. Además, la edad media de
presentación de la neoplasia intraepitelial de cuello de útero (CIN) 2+, objetivo
del cribado, se sitúa entre 30 y 33 años.
Iniciar antes de los 30 años el programa no garantiza ventajas sustanciales
sobre el objetivo primordial (descenso de la mortalidad por cáncer de cuello
de útero) y sin embargo genera la detección, control y eventual injustificado
tratamiento de numerosas atipias indeterminadas o lesiones de bajo grado de
escasísimo potencial oncológico. Todo puede penalizar mucho el coste /
beneficio del procedimiento.
Si se planifican estrategias poblacionales – obligado – es muy probable que
todos los casos prevalentes sean detectados en la primera vuelta. En
consecuencia, la edad recomendada de inicio de los programas de cribado es
30 años. 1, 2
b.Técnica de cribado
La implementación de la citología con la determinación de DNA del virus
del papiloma humano (VPH) a partir de la edad fijada como inicial (30 años)
ha demostrado suficientemente su utilidad como prueba primaria de cribado,
corrigiendo sustancialmente los problemas de sensibilidad de la citología.
La técnica para la determinación del DNA del VPH recomendada es la
captura de híbridos.
108
capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 109
05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero
Puede usarse la citología convencional (CC) sin que se menoscabe, frente a
la citología en medio líquido (CML), la sensibilidad para detectar CIN 2+. La
CML ofrece otras ventajas (menos muestras insatisfactorias, limpieza de la
extensión, rapidez de lectura en personal entrenado, material sobrante para
técnicas asociadas), pero no es más sensible que la CC para la lesión objetivo
del cribado.
La recomendación por tanto es de utilización conjunta de citología
convencional y prueba de VPH por captura híbrida como técnicas conjuntas
iniciales de cribado.
Los informes citológicos se emitirán siguiendo el Sistema Bethesda 2001
(Anexo 1)
c. Intervalo
El valor predictivo negativo de una determinación de VPH negativa unida a
una citología negativa es altísimo a 10 años: la probabilidad de que una mujer
sexualmente activa con ambas pruebas negativas desarrolle en este plazo un
CIN 2+ es inferior al 1%3.
En consecuencia, puede establecerse con una seguridad muy alta un
plazo/intervalo entre controles para cribado de 5 años en mujeres con
citología y determinación de VPH negativos.
Cuando se detecte a una mujer inmunocomprometida se derivará al circuito
asistencial. La estrategia preventiva en estas mujeres, dada la historia natural
frecuentemente acelerada de las lesiones precancerosas de cuello de útero que
pueden presentar, se aconseja que sea específica, con intervalos de control más
cortos y vigilancia personalizada4.
d. Manejo de los resultados anómalos
Debe ser tenido en cuenta que las recomendaciones de manejo se refieren
siempre a mujeres de 30 años o más, edades susceptibles de cribado, salvo la
Tabla 1, en la que se especifican las recomendaciones para la prevención primaria.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
I. Citología negativa y prueba de VPH positiva
Interesa conocer si el VPH presente es un tipo 16 o 18. El riesgo absoluto
de presentar CIN3 a 12 años de la portadora de VPH 16 de 30 años o más se
sitúa por encima del 25%; para el VPH 18, del 19%5. En consecuencia, el
tipado de las mujeres con citología negativa y prueba de VPH positiva debe
ser recomendado, con derivación a colposcopia de los casos VPH 16 y/o 18
positivos y doble prueba (citología y prueba de VPH) al año para los restantes.
La tinción doble p16/Ki75 (CINtec plus®) ha demostrado6 un valor
predictivo positivo para CIN2+ del 96% a un año, con valor predictivo
negativo del 0.9%, en estas mujeres citología negativa / prueba de VPH
positiva. La búsqueda de la expresión en estos casos de estos marcadores de
integración/progresión, junto a la expresión de mRNA7, pueden ser técnicas
de incorporación inmediata a la práctica clínica.
La colposcopia no es útil en la evaluación de estas pacientes 8.
El informe colposcópico se emitirá siguiendo la clasificación de imágenes
Barcelona 2002 de la International Federation for Colposcopy and Cervical
Pathology (Anexo 2)
II. Citología positiva
• ATIPIAS INDETERMINADAS
- Prueba de VPH
• Negativa:
- ASC-US: Citología al año
- AGC: Exploración endometrial
• Positiva: Colposcopia
• LSIL / ASC-H
- Colposcopia
• + 50 años: Prueba de VPH:
• Positiva: Colposcopia
• Negativa: Citología al año.
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05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero
• HSIL: Colposcopia
• CÁNCER INVASOR: Colposcopia
La utilización de la prueba de VPH en la selección de conducta en mujeres
de más de 21 años se ha confirmado como altamente eficaz y eficiente, con
una reducción a la mitad del número de colposcopias practicadas, sin pérdida
de eficacia 9.
Se ha documentado una tasa de regresión a tres años del CIN2+ del 68% en
mujeres menores de 21 años. El seguimiento es, sin duda, la primera opción
de manejo de las alteraciones citológicas y las lesiones intraepiteliales de las
mujeres muy jóvenes 10, en el hipotético caso no recomendable de que fueran
cribadas.
La determinación de la expresión de p16 especialmente en la selección de
conducta para los casos de ASC-US 11, pero también para los de LSIL 12, está
demostrando alta rentabilidad predictiva para CIN2+, por lo que su
incorporación a los algoritmos de cribado sea probablemente inminente.
e. Cribado en mujeres vacunadas frente al virus del papiloma humano
Tomando en consideración las recomendaciones de vacunación vigentes
(Tabla 1) debe ser tenida en cuenta la absoluta necesidad de mantener el
cribado en las mujeres vacunadas, rediseñado y adaptado a las nuevas
circunstancias epidemiológicas inducidas por la vacunación. La interacción
adecuada, con altas coberturas, de ambas estrategias es, según la Organización
Mundial de la Salud, la mejor manera, más efectiva y eficiente, de prevenir,
en cualquier escenario epidemiológico, el cáncer de cuello de útero.
La estrategia de cribado a aplicar a las mujeres vacunadas recomienda
utilizar el prueba de VPH en primera línea como técnica de cribado. El
escenario epidemiológico generado por la vacunación exige el uso de una
prueba altamente sensible. La asociación con la citología en estas condiciones
no mejora la sensibilidad 3. La citología se reserva para la segunda línea, en la
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
selección de conducta de los casos con determinación de VPH positiva. A
partir de estas consideraciones y con las nuevas informaciones publicadas y/o
comunicadas ya comentadas con anterioridad y aplicables también en este
algoritmo, la recomendación de cribado en mujeres vacunadas es la siguiente:
• 30 años: Prueba de VPH
- Negativa: Repetir en 5 años
- Positiva: Citología :
• HSIL: Colposcopia
• Otros resultados, incluído negativo: Tipado VPH
- Tipos 16 – 18: Colposcopia
- Otros tipos: Control doble test al año
RECOMENDACIONES DE VACUNACIÓN FRENTE AL VPH
Ambas Vacunas
Vacuna Tetravalente
Niñas de 9 a 14 años
Máxima prioridad por su máximo
potencial preventivo
Mujeres de 27 a 45 años
Datos de eficacia clínica que apoyan su
indicación individualizada
Mujeres hasta 25/26 años
Alta prioridad por evidencia de alto
potencial preventivo
Varones de 9 a 26 años
Datos de eficacia clínica que apoyan su
indicación individualizada
Tabla 1
* Cortés J.: Prog Obstet Ginecol 2010: 53 (Supl 1): 1 – 19
f. Fin del cribado
Siempre que la mujer presente una historia de cribado adecuada, el cribado
puede interrumpirse a los 65 años.
Las mujeres que lleguen a esta edad no cribadas o con historia de cribado
inadecuado no serán excluidas del programa hasta que un ciclo de dos
determinaciones negativas se haya completado. Estas mujeres se ha
confirmado que concentran al menos el 80% de los cánceres invasores de
cuello de útero incidentes 13.
112
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05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero
LA EDUCACIÓN DE LAS MUJERES EN LA PREVENCIÓN DEL
CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO
Una encuesta con metodología de calidad 14, llevada a cabo en siete países
europeos (Alemania, Suecia, Dinamarca, Bélgica, Francia, Portugal y España)
ha concluido que las mujeres españolas desconocen de forma muy general
toda la base científica que ha motivado el cambio en los consejos preventivos
frente al cáncer de cuello de útero. La ignorancia respecto a las nuevas
recomendaciones preventivas y las razones que las sustentan es muy alta. Los
canales de información que las mujeres usan no son en general muy
adecuados, aunque los profesionales sanitarios ocupan como fuente de
información un lugar preferente.
Es importantísimo que las Instituciones Públicas, las Sociedades Científicas
y los profesionales sanitarios concernidos activen todos los mecanismos
posibles para que los mensajes educativos de calidad lleguen de forma fácil y
comprensible al mayor número de mujeres posible.
Cubrir una demanda sanitaria no necesaria, planteada por desconocimiento
de quien la formula, significa derrochar recursos; no atender adecuadamente
una solicitud hecha de acuerdo con lo aceptado por la buena práctica,
representa desatención. Hacemos un llamamiento para que a través de un
eficaz procedimiento educativo se pueda conseguir que la solicitud de las
mujeres y la atención preventiva del cáncer de cuello de útero por parte de los
profesionales y las Instituciones Sanitarias se armonicen al máximo con las
recomendaciones aquí formuladas.
113
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
ANEXO 1
Sistema Bethesda para Informar Citología Cervical.
Solomon D et al. for the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. The
2001 Bethesda System Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology. JAMA 2002;
287: 2: 114 - 19.
1. Idoneidad de la muestra
a. Satisfactoria para evaluación (señalar la presencia o ausencia de
células endocervicales o metaplásicas).
b. Insatisfactoria para valoración (especificar el motivo):
• Muestra rechazada o no procesada (especificar el motivo)
• Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para valoración
de anormalidades epiteliales debido a (especificar el motivo)
• Otros
2. Categorización general (opcional)
a. Negativa para lesión intraepitelial o malignidad
b. Células epiteliales anormales
c. Otras
3. Interpretación / resultado
a. Negativa para lesión intraepitelial o malignidad
• Microorganismos:
1. Trichomonas vaginalis
2. Hongos morfológicamente compatibles con cándidas
3. Flora sugestiva de vaginosis bacteriana
4. Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces
5. Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple
114
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05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero
• Otros hallazgos no neoplásicos (opcional):
1.Cambios celulares reactivos asociados a:
- Inflamación (incluye reparación típica)
- Radiación
- Dispositivo intrauterino
2. Células glandulares post-histerectomía
3. Atrofia
b. Células epiteliales anormales
• Células escamosas:
1. Células escamosas atípicas (ASC):
a. De significado indeterminado (ASC-US)
b. No puede excluir lesión escamosa intraepitelial de alto
grado (ASC-H)
2. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL):
Incluye: cambios por virus del papiloma humano/displasia
leve/neoplasia cervical intraepitelial (CIN) 1
3. Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL):
Incluye: cambios por displasia moderada y severa,
carcinoma in situ; CIN 2 y CIN 3
4. Carcinoma escamoso
• Células glandulares:
1. Células glandulares atípicas (AGC) (especificar endocervical,
endometrial o sin especificar)
2. Células glandulares atípicas, posible neoplasia (especificar
endocervical o sin especificar)
3. Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS)
4. Adenocarcinoma
5. Otros: Células endometriales normales en mujer ≥ 40 años.
c. Lectura automatizada y técnicas auxiliares (incluir si precisa)
d. Notas didácticas y sugerencias (opcional)
115
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
ANEXO 2
Terminología Colposcópica Barcelona 2002.
Walker P et al. for the Terminology Committee of the International Federation for
Colposcopy and Cervical Pathology. Obstet Gynecol 2003; 101: 175 – 77.
1. Hallazgos colposcópicos normales
a. Epitelio escamoso original
b. Epitelio columnar
c. Zona de transformación:
• Tipo 1, localizada en el ectocérvix, totalmente visible (pequeña
o grande)
• Tipo 2, con un componente endocervical, totalmente visible
(pequeña o grande)
• Tipo 3, con un componente endocervical, no totalmente visible
(pequeña o grande)
2. Hallazgos colposcópicos anormales
a. Epitelio acetoblanco
b. Punteado
c. Mosaico
d. Negatividad al yodo
e. Vasos atípicos
3. Características colposcópicas sugestivas de lesión de bajo grado
(cambios menores)
a. Superficie lisa con borde externo bien delimitado
b. Cambio acetoblanco mínimo, que aparece lentamente y desaparece
con rapidez.
c. Yodo positivo débil, a menudo parcialmente moteada
d. Punteado fino y mosaico fino y regular
116
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05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero
4. Características colposcópicas sugestivas de lesión de alto grado
(cambios mayores)
a. Superficie generalmente irregular, abollonada o vítrea, con un borde
exterior mal definido o impreciso
b. Cambio acetoblanco denso, que aparece pronto y desaparece
lentamente (blanco de ostra)
c. Color acetoblanco denso en los orificios glandulares
d. Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epitelio
intensamente blanco
e. Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de
diferentes tamaños
f. Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar
enfermedad glandular
5. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo
a. Superficie irregular, erosiva o ulcerada
b. Cambio acetoblanco denso
c. Punteado y mosaico extenso e irregular
d. Vasos atípicos
6. Colposcopia insatisfactoria
a. Unión escamoso-columnar no visible
b. Asociación con trauma, inflamación o atrofia que impida valorar
c. No se visualiza el cuello
7. Hallazgos misceláneos
a. Condilomas
b. Queratosis
c. Erosión
d. Inflamación
e. Atrofia
f. Deciduosis
g. Pólipos
117
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
MENSAJES CLAVE
1. La Asistencia se rige por criterios de eficacia y cuenta con su propia
estructura inherente a la organización de un Servicio de Ginecología.
2. El cribado se rige por criterios de eficiencia, está basado en la Asistencia
Primaria, está conectado por circuitos propios con el segundo nivel de
Especialidad y debe ser de base poblacional.
3. La edad de inicio del cribado es 30 años.
4. Un control cada 3 años con citología negativa inicialmente repetida 2 años
es seguro (asistencia). Un control cada 5 años con citología y prueba de VPH
negativos, a partir de los 30 años, es seguro (asistencia y cribado).
5. La interacción de vacunación frente al VPH con un cribado rediseñado
es la estrategia preventiva del cáncer de cuello de útero más eficaz y eficiente.
6. La educación sanitaria de las mujeres es urgente y prioritaria.
REFERENCÍA DE BASE
Cortés J, Martinón-Torres F, Ramón y Cajal JM, Gil A et al.: Prevención
primaria y secundaria de los cánceres de cuello de útero y vulva:
Recomendaciones para la práctica clínica. Prog Obstet Ginecol 2010: 53
(Supl 1): 1 – 19.
118
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05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero
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Women’s attitudes and knowledge about HPV disease. Presentado en el 21
European Congress of Obstetrics and Gynaecology. Antwerpen, 6 de Mayo
de 2010.
120
cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 121
01
6
Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica
J. Bajo, J.I. Bermejo , R. Santamaría
INTRODUCCIÓN
Las listas de espera aparecen en los países que disponen de un Servicio
Nacional de Salud, que se caracterizan por tener un nivel de cobertura
prácticamente de toda la población y porque la financiación es por impuestos.
Dentro de la Unión Europea los países con Sistema Nacional de Salud son:
Finlandia, Reino Unido, Italia, Grecia, Dinamarca, Suecia, España, Irlanda,
Portugal, y todos tienen el denominador común de convivir con listas de espera.
La lista de espera debe entenderse, por tanto, como algo inherente al sistema,
que no se puede eliminar y es una forma de gestionar las prestaciones
sanitarias.
El problema de la lista de espera es que sobrepase determinados tiempos
con producción de colapsos y con compromiso del principio de equidad que
inspira a estos sistemas sanitarios. Evidentemente puede ser que la eficacia no
sea la misma de unas áreas a otras y que los controles de calidad y la estructura
hospitalaria tampoco. Es un problema con un gran contenido social que causa
preocupación a los pacientes, inquietud a los médicos y presión a los políticos,
que la utilizan frecuentemente como arma electoral, bien para atacar a los
partidos rivales en el poder, bien para ofertar en el supuesto que ganen, y se
les dé el voto, la solución inmediata de toda espera quirúrgica, panacea que
luego resulta difícilmente cumplible.
121
cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 122
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Factores que influyen en el aumento de las listas de espera
a) Factores demográficos: El aumento de la población mayor de 65 años se
acompaña de mayor degradación de la salud. En España este
envejecimiento es manifiesto, y la ginecología geriátrica va a imponer
cambio en las indicaciones y conductas.
b) Estructura de la morbilidad: Hay un aumento de enfermedades crónicas
y multiformes. Ya no se muere de la enfermedad, sino que se convive
largo tiempo con ella.
c) Nuevas tecnologías: Hay nuevas posibilidades de tratar enfermedades que
se traducen en nuevas necesidades con incrementos de coste.
d) Aumento del nivel de vida.
e) Mayores exigencias de la sociedad.
A continuación exponemos los criterios en los que debe basarse un Jefe de
Servicio de Obstetricia y Ginecología para gestionar sus LEQ. Las
características propias de la especialidad han sido conjugadas dentro de lo
dispuesto en la legislación vigente.
DEFINICIÓN
Se define Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) como el conjunto de pacientes
que en un momento dado se encuentra pendiente de una intervención
quirúrgica (IQ) en un servicio de Obstetricia y Ginecología.
Se incluyen
• Toda paciente pendiente de procedimiento quirúrgico no urgente, para el
cual el hospital tiene previsto usar quirófano, independiente de si precisa
o no hospitalización y del tipo de anestesia previsto. Tiempo óptimo de
espera: 30 días. Este es el objetivo, sin duda ambicioso y plausible, que
tratan de imponer algunas las distintas Comunidades Autónomas.
• La inclusión en LEQ se hace en el momento de la indicación quirúrgica,
una vez evaluado el caso por los distintos comités quirúrgicos o en sesión
clínica del servicio.
122
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06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica
No se incluyen
a) Procedimientos quirúrgicos realizados de forma habitual en consultas o
sala de curas, por no precisar de quirófano.
b) Pacientes intervenidos durante un proceso de hospitalización.
c) Urgencias ginecológicas que se intervienen en el quirófano programado
porque su situación lo permite, aunque lo deseable es que toda urgencia
ginecológica siempre sea intervenida en un quirófano de urgencias.
d) Las técnicas de reproducción asistida.
Instancias implicadas en la gestión
• Equipo directivo hospital: garantiza el cumplimiento de la normativa de
LEQ, vela por el cumplimiento de los protocolos, asigna tiempos
quirúrgicos y arbitra la confidencialidad.
• Servicio de admisión y documentación: centraliza el registro de LEQ, su
inclusión administrativa y derivación a otros centros.
• Servicios quirúrgicos.
• Servicio de anestesiología y reanimación.
• Comunidades Autónomas: responsable último del seguimiento de los
objetivos institucionales de LEQ.
INGRESO EN LISTAS DE ESPERA
Es un punto vital que depende única y exclusivamente de los ginecólogos
porque sienta la indicación y de alguna manera es el que tiene la llave de
entrada en su mano. El Jefe de Servicio debe tener en cada hospital o área un
sistema que contraste y decida la intervención, propuesta por sus compañeros
y que, en caso de duda, debe llevar a sesión clínica. Que este sistema lo
constituya la propia sesión clínica en todos los supuestos, es un sistema
enriquecedor para todo el servicio y que contribuye a la formación de futuros
especialistas y de alumnos de grado donde existan. La Sociedad Española de
Obstetricia y Ginecología tiene sus protocolos de Indicaciones para los
distintos procesos que están en permanente actualización y que pueden
encontrarse en PROSEGO a través de nuestra página web. Son éstos los que
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
deberían seguirse en orden a unificar criterios y evitar que en un punto tan
importante como éste existan grandes dispersiones de un área a otra, pero se
tendrán en cuenta las distintas características del propio Servicio en aras de
un correcto funcionamiento. El índice que puede llevarnos a detectar la
prodigalidad o parquedad en las indicaciones es el número de entradas en LEQ
por mil habitantes (directamente relacionado con la incidencia de patologías
ginecológicas/1.000 habitantes) y que preconizamos empezar a utilizar para
tener una vara de medir, de un aspecto tan principal como éste, muchas veces
más importante que las propias salidas. El más elemental sentido común dicta
que, aunque lamentable, se puede asimilar una complicación o un mal
resultado, con una indicación bien sentada, pero es decepcionante y
especialmente delusorio y triste, si esto ocurre cuando ni siquiera existía
indicación correcta. No deben admitirse directamente a lista de espera
quirúrgica ginecológica indicaciones sentadas por médicos de familia,
residentes o especialistas de otras materias. En muchos casos las indicaciones
podrán pasar por comités multidisciplinares (Oncología, urología etc.)
La introducción del concepto de segunda opinión, tan extendido en otros
países desarrollados, es la base para evitar las arbitrariedades que pueden
desprenderse cuando una misma persona es la que valora la clínica, diagnostica
y trata. Este Comité de evaluación quirúrgica será el responsable de la
reafirmación de la indicación, habida cuenta que son muchos los facultativos
especialistas de que disponen la mayoría de las áreas. Este Comité, será el
responsable de rellenar el documento de solicitud de inclusión de la paciente
en LEQ, así como de la conformidad del paciente a ser incluido. Este mismo
Comité junto con los responsables de Admisión de los distintos hospitales y
el Jefe de Servicio, se encargará no sólo de comprobar las indicaciones, sino
también de verificar en cada comento cual es la situación de cada paciente, si
es un paciente con intervención demorada por un problema médico, por un
problema familiar, si a través de una segunda opinión ha decidido abandonar
la lista de espera, es decir establecerá UNAS LISTAS DE VERIFICACIÓN.
El ginecólogo que establece la indicación, deberá facilitar el documento de
consentimiento informado de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología
o del propio Servicio, deberá aclararle verbalmente las dudas que tenga al
respecto, en presencia de un familiar, y recabará la firma. En el caso de las
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06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica
técnicas quirúrgicas para esterilización, debe informarle de la irreversibilidad
del proceso y, muy recomendable, diferir la información con la firma del
documento que la mujer podría retirar para posteriormente entregar firmado.
Con todos los datos organizará la historia clínica, que incluirá anamnesis,
exploración ginecológica y exploraciones complementarias que indicaron la
intervención. A continuación, y a efectos administrativos, se cumplimentará
la parte del documento de solicitud de inclusión el lista de espera que
corresponde al ginecólogo. El Real Decreto 605/2003 estableció medidas para
el tratamiento homogéneo de la información sobre las listas de espera en el
Sistema Nacional de Salud. Posteriormente se establecieron por las distintas
Comunidades Autónomas, el Registro de pacientes en lista de espera
quirúrgica; así por ejemplo el Decreto 68/2008 de la consejería de Sanidad de
Castilla y León, recoge la creación del Registro de pacientes en lista de espera
de atención especializada y la regulación de las garantías de espera máxima
en intervenciones quirúrgicas dentro de su Sistema de Salud. El Real Decreto
605/2003 BOE 5 de junio de 2003 estableció un conjunto mínimo de datos en
la lista de espera quirúrgica, para todas las Comunidades Autónomas, a fin de
diseñar mecanismos que asegurasen el sistema de información sanitaria sobre
listas de espera en el Sistema Nacional de Salud. Como puede verse no todos
son patrimonio del especialista. Algunos dependen de la Administración.
A) Datos relacionados con la identificación del paciente
Nombre y apellidos:
• Código de identificación personal
• Fecha de nacimiento
• Domicilio y teléfono de contacto
B) Datos relacionados con el centro hospitalario
• Hospital y servicio que le ha incluido en la lista de espera
• Datos del facultativo que indica la intervención quirúrgica
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
C) Datos relacionados con la intervención quirúrgica
• Diagnóstico
• Procedimiento quirúrgico previsto diferenciado
• Tipo de cirugía: cirugía con ingreso, cirugía ambulatoria
• Tipo de anestesia
• Prioridad clínica
• Observaciones sobre estudio preoperatorio
• Fecha de realización preoperatorio
• Fecha de caducidad del preoperatorio
D) Situación del paciente en relación a la lista de espera quirúrgica
• Consentimiento informado de la SEGO. Aceptación de la paciente
• Fecha entrada en LEQ
• Fecha de presentación de la solicitud de inscripción
• Fecha de prescripción de la intervención por ginecólogo
• Fecha de notificación
• Fecha máxima de permanencia en lista de espera
• Fecha máxima de programación quirúrgica
• Fecha de derivación a centro de intervención
• Centro de intervención y unidad responsable
E) Datos relacionados con la suspensión y baja en la lista de espera
quirúrgica
• Causa de la suspensión del cómputo del tiempo máximo de espera
quirúrgica
• Fecha de inicio de la suspensión
• Fecha de reinicio del cómputo del tiempo máximo de espera quirúrgica,
una vez desaparecida la causa que motivó la suspensión
• Causa de baja en lista de espera
• Fecha de baja en lista de espera
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06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica
¿CÓMO EVITAR ERRORES EN LOS QUIRÓFANOS?
Estudio preoperatorio y valoración: este punto es muy importante para los
índices de calidad y para lo que debe firmar el Jefe de un Servicio de
Ginecología. La valoración preanestésica debe consensuarse con el Servicio
de Anestesia, así como las pruebas complementarias de indicación
preanestésica. No deberían tener ningún problema para poder realizarse dentro
de los plazos de validez temporal y de forma ambulatoria. No debe durar más
de 20-30 días la espera para estudio. Pero a veces no ocurre lo mismo con los
estudios de extensión si estamos hablando de un cáncer ginecológico. Las
resonancias magnéticas no deberían retrasar la intervención más de 20 días,
que es lo admitido como índice de calidad. Pero en ningún caso debe acudir
un paciente al quirófano a falta de algún estudio complementario.
El Jefe de Servicio o Jefe de Sección encargado de la elaboración de los
partes de quirófano debe conocer el tiempo medio en LEQ, a fin de que los
estudios preoperatorios y preanestésicos no pierdan su validez temporal. Como
norma general en mujeres que no sangran y ASA 1 la duración de estos
estudios sería de 6 meses. En los demás casos conviene en observaciones hacer
las anotaciones particulares a su caso, y lo que habría que repetir si se demora
la intervención. El concepto de Bolsa de pacientes preparados es útil porque
permite conocer aquellos que reúnen todos los requisitos para la cirugía
inmediata.
Es importante verificar que se han llevado a cabo las solicitudes
correspondientes para cada caso, mantener contacto con Radiología si se
precisa una colocación de un arpón, con Medicina Nuclear si se precisa marcar
un ganglio centinela, con el Servicio de urología o cirugía si se precisa su
colaboración en alguna intervención etc. De igual importancia son las
preparaciones prequirúrgicas como la preparación de colon y la profilaxis
tromboembólica en los casos que lo requieran.
No olvidar que tanto en al historia clínica como en el parte quirúrgico debe
quedar claramente reseñado la lateralidad, el marcar la lateralidad puede
reducir la confianza del paciente a priori, pero nos asegura la ausencia de error
en el 100% de los casos.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Se debe incorporar progresivamente en todos los quirófanos LA LISTA DE
VERIFICACIÓN PARA LA SEGURIDAD QUIRÚRGICA DE LOS
PACIENTES, recomendada por la OMS y que se adjunta en la Figura 1.
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA SEGURIDAD QUIRÚRGICA DE LOS PACIENTES
Antes de la administración de la anestesia  Antes de la incisión cutánea  Antes de la salida del quirófano
ENTRADA
EL PACIENTE HA CONFIRMADO
• SU IDENTIDAD
• EL LUGAR DEL CUERPO
• LA OPERACIÓN
• SU CONSENTIMIENTO
MARCA EN EL LUGAR DEL CUERPO/NO APLICA
VERIFICAR QUE LOS EQUIPOS Y LA
MEDICACIÓN ANESTÉSICA ESTÁN COMPLETOS
EL PULSIOXÍMETRO ESTÁ COLOCADO EN EL
PACIENTE Y FUNCIONANDO
¿TIENE EL PACIENTE?;
¿ALGUNA ALERGIA CONOCIDA?
NO
SI
¿DIFICULTAD CON LA VIA RESPIRATORIA O
RIESGO DE ASPIRACIÓN?
NO
SI, Y EL EQUIPO Y LA ASISTENCIA ESTÁN
DISPONIBLES
¿RIESGO DE PÉRDIDA DE SANGRE >500ML (7ML/
KG EN LOS NIÑOS)?
NO
SÍ, Y TIENE UNA VÍA DE ACCESO INTRAVENOSA
ADECUADA Y LOS LÍQUIDOS NECESARIOS PARA
REVIVIRLO
PAUSA
SALIDA
CONFIRMAR QUE TODO EL PERSONAL SE
HA IDENTIFICADO POR SU NOMBRE Y
FUNCIÓN
EL CIRUJANO, ANESTESISTA Y LA
ENFERMERA CONFIRMAN VERBALMENTE
LA IDENTIDAD DEL PACIENTE
EL LUGAR DEL CUERPO
LA OPERACIÓN
ANTICIPACIÓN DE CASOS CRÍTICOS
EL CIRUJANO REPASA: ¿CUALES SON LOS
PASOS CRÍTICOS O INESPERADOS, LA
DURACIÓN DE LA OPERACIÓN, LA PÉRDIDA
SANGUÍNEA ANTICIPADA?
EL ANESTESISTA REPASA: ¿PRESENTA EL
PACIENTE ALGUNA PECULIARIDAD QUE
SUSCITE PREOCUPACIÓN?Ç
LA ENFERMERA REPASA: ¿SE HA
CONFIRMADO LA ESTERILIDAD DEL EQUIPO
E INSTRUMENTOS (INCLUYENDO LOS
RESULTADOS DE LOS INDICADORES)? ¿HAY
PROBLEMAS O INQUIETUDES CON EL
MATERIAL?
LA ENFERMERA CONFIRMA VERBALMENTE
CON EL PERSONAL:
EL NOMBRE DE LA OPERACIÓN
REGISTRADA
QUE OS RECUENTOS DE LOS
INSTRUMENTOS, ESPONJAS Y AGUJAS
SON CORRECTOS (O QUE NO APLICA)
CÓMO SE HAN ROTULADO LAS MUESTRAS
(INCLUYENDO EL NOMBRE DEL PACIENTE)
SI HAY PROBLEMAS CON EL EQUIPO QUE
REQUIERAN ATENCIÓN
EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y LA
ENFERMERA REPASAN LAS INQUIETUDES
CLAVES SOBRE LA RECUPERACIÓN Y EL
MANEJO DEL PACIENTE
¿SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS CON
ANTIBIÓTICOS EN LOS ÚLTIMOS 60
MINUTOS?
SÍ
NO APLICA
¿SE MUESTRAN LAS IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS ESENCIALES?
SÍ
NO APLICA
Figura 1
CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA PROGRAMACIÓN
QUIRÚRGICA
Hemos dicho que la voluntad de los políticos, que aplaudimos, es tender a
que en ningún caso la lista de espera sea superior a 30 días. Mientras esto se
consigue, tenemos que seguir aplicando criterios de selección.
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cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 129
06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica
1. Prioridad clínica. Sólo puede ser establecida por el ginecólogo.
A) Prioridad 1 (Real Decreto 605/2003. BOE del 5 de junio de 2003).
El decreto dice: «Pacientes cuyo tratamiento quirúrgico, siendo
programable, no admite una demora superior a 30 días». Hemos
fijado por primera vez cuáles serían éstos:
• Cánceres genitales y de mama
• Velocidad deterioro (metrorragia)
• Dolor o sufrimiento físico
• Procesos ginecológicos incapacitantes
B) Prioridad 2 (Real Decreto 605/2003. BOE del 5 de junio de 2003).
«Pacientes cuya situación clínica o social admiten una demora
relativa, siendo recomendable la intervención en un plazo inferior
a 90 días.» Hemos fijado los siguientes procesos en estos apartados:
• Incontinencia urinaria
• Cistorectocele III grado
• Prolapso genital II-III grado
C) Prioridad 3. Normal. Resto patologías.
A este respecto existen algunas encuestas (Tudor Edwards) en las que
médicos y pacientes refieren los factores que deben dar prioridad.
2. Antigüedad en LEQ. A igual prioridad clínica se intervendrá al paciente
con mayor permanencia en LEQ.
ELABORACION DEL PARTE DE QUIRÓFANO
• Semanal.
• Debe realizarla el Jefe de Servicio o el Jefe de Sección que designe.
• Recoger una relación nominal de pacientes y el procedimiento quirúrgico
previsto.
• Confirmar la programación semanal, al menos con 24 horas de antelación
a la jornada quirúrgica.
• El parte de quirófano semanal debe ser flexible en función de la prioridad.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
• La misión del Jefe de Servicio es adaptar cada intervención al cirujano
capaz de realizarla. Ésta es una labor fundamental e intransferible habida
cuenta de la complejidad de las técnicas quirúrgicas ginecológicas actuales.
Se evitará, en lo posible, la unipersonalidad para una técnica determinada
ya que esto bloquearía la elaboración de los partes en situaciones de baja
laboral o descansos reglamentarios de la persona que realiza esa técnica.
Teniendo en cuenta que no todos tenemos que saber hacer todo, lo deseable
es que para cada técnica exista un grupo de ginecólogos capaces de llevarla
a cabo.
• Es deseable profundizar en los diagnósticos para ajustar bien los tiempos,
en los casos de estudios intraoperatorios es conveniente trabajar con la
premisa de los supuestos de máximos tiempos, siempre será mejor reducir
la tasa de ocupación quirúrgica que la suspensión quirúrgica por falta de
previsión.
• Las más complejas, a primera hora. No debería ponerse una tumoración
de ovario con probabilidad de malignidad a última hora.
AVISO AL PACIENTE PROGRAMADO
• Preaviso, con la antelación suficiente, a la paciente, indicando posibilidad
real de intervención. (Puede realizarlo el servicio de admisión y
documentación clínica.)
• Verificación de su conformidad, así como las condiciones necesarias que
deberá observar previamente al ingreso. Lugar, hora, preparación y
documentos.
• Ideal reducir la estancia preooperatoria a un día.
• Potenciación de las cirugías en régimen de CMA
• El servicio de admisión y documentación está muy implicado en todas estas
gestiones y debe preparar la historia clínica para que se encuentre en la
planta cuando ingresa, o si el servicio está informatizado, proporcionar los
medios para su recuperación en el ordenador.
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06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica
ESPERA MEDIA
Días de espera de los pacientes que han salido de LEQ dividido por número
de salidas de LEQ, en un tiempo determinado.
SALIDAS DE LEQ
1. Intervención quirúrgica realizada:
• En el hospital que le correspondía
• En otro hospital de la red pública
• En centro concertado facilitado
• Por otros medios: medicina privada afrontada por la paciente
2. Revisión de la indicación: cuando se considere que la intervención
quirúrgica ya no es necesaria. Se pondrá en conocimiento de la paciente.
3. Decisión de la paciente: renuncia voluntaria de la paciente que deberá
constar por escrito o que no acuda a la preparación prequirúrgica o no
acuda a la intervención quirúrgica.
4. Localización de la paciente: tras tres llamadas infructuosas (una de ellas al
menos por la tarde) realizadas en un intervalo de 7 días y ausencia de respuesta
a carta o telegrama con acuse de recibo 7 días después de recibir el acuse.
5. La existencia de contraindicación o la desaparición de la necesidad de la
atención sanitaria, que inicialmente motivó su inclusión en lista de espera,
según informe médico.
6. Que la paciente solicite por tercera vez el aplazamiento voluntario para
recibir la asistencia sanitaria por la que fue incluido en lista de espera o
cuando el aplazamiento solicitado supera los dos meses.
7. Expedición del documento acreditativo de la garantía, documento que
acredita que la paciente ha superado el plazo máximo de espera, pudiendo
optar por ser atendido en un centro de su elección.
8. Fallecimiento de la paciente.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN DE LEQ
1. Instancias implicadas: desde los servicios quirúrgicos hasta la dirección
del hospital.
2. Áreas de evaluación:
• Calidad de los registros: afecta tanto a los servicios quirúrgicos como
a los servicios de admisión:
– Nivel de codificación diagnósticos y procedimientos
quirúrgicos.
– Grado de cumplimentación del registro de inclusión.
– Detección y evaluación de los registros duplicados.
• Evaluación de la gestión operativa de LEQ: tiempo de espera entre
evaluación anestésica y fecha IQ; grado de cumplimiento semanal;
porcentaje de actividad quirúrgica programada procedente de LEQ y
relación entre espera media y demora media. Causas de suspensión
quirúrgica.
3. Evaluación de la adecuación de las inclusiones en LEQ: éste es un tema
tremendamente importante, como ya hemos dicho. Debe ser abordado por
los propios servicios quirúrgicos, y el Jefe de Servicio juega un papel
extraordinario, ya que es el que indica los protocolos a seguir (que
recomendamos sean los de la SEGO, a través de PROSEGO) y, por lo
tanto, cuando está o no indicada una intervención. Los casos conflictivos
deben pasar por sesión clínica. Para el control periódico de las
indicaciones y obtener el índice de entradas en LEQ/1.000 mujeres, que
hemos dicho deberá empezar a implantarse en todas las áreas, el Jefe de
Servicio debe contar con el soporte operativo y metodológico del
coordinador de calidad del hospital, dentro de las actividades de
evaluación y control de calidad de LEQ.
4. Gestión y evaluación de quejas y reclamaciones sobre LEQ: el Servicio
de Atención al Cliente remitirá las reclamaciones sobre LEQ a las
instancias directamente implicadas.
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06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica
INTERVENCIONES ONCOLÓGICAS DERIVACIÓN A CENTROS
ESPECIALES:
Lo deseable por comodidad de las pacientes y sus familiares, es que toda
intervención pueda realizarse dentro de su Area de Salud, pero la realidad es
distinta, puesto que muchas áreas por su pequeño tamaño, no permiten contar
con la experiencia necesaria o con la tecnología precisa para llevar acabo un
determinado proceso. Veamos unos ejemplos: La realización de una
vulvectomía radical, el tratamiento del cáncer de cuello por laparoscopia o la
técnica de ganglio centinela.
Bien por la baja casuística en el primer caso, la dificultad de aprendizaje o
material técnico para su realización, en el segundo, o la ausencia de un servicio
de medicina nuclear de apoyo o concertado que nos permita realizar la técnica
en el tercero, impedirán que nuestras pacientes se beneficien de una menor
morbilidad para un tratamiento determinado.
Por ello debemos contar con centros de apoyo dentro de nuestra Area Sanitaria,
donde poder derivar a ese grupo de pacientes, que se van a beneficiar de un
mejor tratamiento que el que nosotros le podamos brindar en nuestro área.
Los Jefes de Servicio, junto con las gerencias correspondientes, establecerán
los canales de derivación correspondiente, pensando siempre en centros que
cumplan estos requisitos:
1.- Que estén perfectamente acreditados para la técnica a la que se
deriva.
2.- Que esté lo más próximo al domicilio de las pacientes.
3.- Que no prolongue su estancia en LEQ más allá de lo que lo haría
si se encontrara dentro de nuestro Area de Salud.
4.- Que no suponga altos costes para el Area de Salud.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
EL CONCEPTO DE UNIDAD CENTRAL DE GESTIÓN.
REGISTROS DE PACIENTES EN LISTA DE ESPERA DE
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
El fin de esta unidad es desarrollar e implantar el Plan Integral de Reducción
de la Espera Quirúrgica. Para ello se crea un registro unificado de pacientes
en LEQ y se realiza un análisis cualitativo y cuantitativo de la demanda
existente, tanto a nivel global como por centros y patología. De la misma
manera y conociendo los volúmenes de actividad quirúrgica necesarios para
alcanzar los objetivos del plan, así como lo recursos públicos disponibles de
la red sanitaria única, podrán establecerse derivaciones de un centro sanitario
a otro con menos volumen capaz de acogerlo, y si esto no es posible, a centros
acreditados con los que se haya establecido el oportuno concierto. Dicho de
otra manera, y en lo que concierne a la ginecología, cada Jefe de Servicio debe
ser capaz de calcular, acorde a los quirófanos que tiene y al personal
disponible, el número de pacientes que es capaz de operar (de ahí, la
importancia del capítulo 6: «Uso racional de los quirófanos de ginécología»)
y que, por tanto, saldrían de listas de espera, y saber obviamente el número de
ingresos en lista de espera quirúrgica. De aquí saldrían tres escenarios:
1.El servicio opera lo que entra en LEQ, de acuerdo a los plazos establecidos,
con lo cual estaría en situación neutra.
2.El servicio con buen aprovechamiento de sus recursos es incapaz de
absorber su LEQ ginecológica, no cuenta con la tecnología o recursos
humanos o materiales para una determinada técnica, con lo que se
convertiría en transferidor.
3.El servicio es capaz de intervenir más de lo que le llega, o cuenta con los recurso
necesarios para técnicas especiales, por lo que se convertiría en receptor.
Una vez más hay que resaltar la importancia de los dos índices en los que
nuestra sociedad está trabajando, porque sólo los profesionales podremos
hacerlo: «Índice de entrada en listas de LEQ», que todavía no hemos definido,
y «Rendimiento de un quirófano de ginecología».
La Unidad Central de Gestión de Listas de Espera ha establecido dos
indicadores de medida de lista de espera:
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06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica
1.Tiempo máximo de permanencia en lista de espera: plazo máximo en el
que la intervención debe estar realizada.
2.Tiempo máximo de programación: plazo máximo que la Unidad Central
da al hospital de referencia para que le fije, a un enfermo en concreto,
fecha de intervención.
Evidentemente el segundo debe ser inferior al primero, para que, si llegado
el momento, el hospital de referencia no ha fijado fecha para la intervención
de una enferma, haya holgura para maniobrar y mandarla a otro centro. Dicho
de otra forma, pasado el tiempo máximo de programación sin que el hospital
dé señales de vida, se le dirá a éste: «No parece que vayan a ser ustedes
capaces de intervenir a esta paciente; nosotros le buscaremos nuevo destino
que podrá ser otro hospital de la red pública si los hubiere o, en su defecto, a
un centro concertado. Esta oferta se le comunicará a la paciente que, si la
rechaza, no contabilizará en LEQ a efectos de cómputo estadístico.
PLAZOS MÁXIMOS DE ESPERA EN INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS PROGRAMADAS Y SISTEMA DE GARANTIAS
Plazos máximos de espera para las prestaciones garantizadas.
1. Los plazos máximos de espera de las intervenciones quirúrgicas
programadas serán de ciento treinta días naturales, con la excepción de la
cirugía oncológica, que tendrán un plazo de espera máxima de treinta días
naturales.
2. En el caso de que se superen dichos plazos sin haber recibido atención,
serán aplicables las garantías establecidas según las normativas de las
distintas Comunidades Autónomas.
3. El cómputo de los plazos, se iniciará al día siguiente de la fecha de entrada
en el registro de pacientes en lista de espera.
4. Sin perjuicio de los plazos máximos previstos, se deberán respetar los
criterios de prioridad para inclusión en lista de espera de conformidad con
lo dispuesto en el artículo 3.1 del Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo,
por el que se establecen medidas para el tratamiento homogéneo de la
información sobre listas de espera en el Sistema Nacional de Salud.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Beneficiarios
Las pacientes que figuren en el Registro de pacientes en lista de espera de
atención especializada para la realización de una intervención quirúrgica
programada.
Oferta de centros
1. Con el fin de no superar los plazos máximos, cada centro deberá revisar
periódicamente el Registro de pacientes en lista de espera de forma que
le permita conocer los pacientes que se prevé que no podrán ser atendidos
antes del vencimiento del plazo.
2. El centro sanitario responsable de la asistencia, directamente o a través
de la Gerencia de Salud de Área, ofertará al paciente, siempre que sea
posible, cualquiera de los centros del Sistema de Salud de La Comunidad
correspondiente o concertados con éste, antes del vencimiento del plazo
máximo de espera.
3. Si el paciente rechaza la oferta para ser atendido en otro centro, ello no
implicará que sufra alteración alguna en el lugar que ocupe en la lista de
espera del centro sanitario de origen, aunque quedarán sin efecto las
garantías previstas. Se comunicará al paciente por escrito la nueva
situación tras el rechazo.
Sistema de garantías por incumplimiento de plazo
1. En el caso de que se superen los plazos máximos establecidos para realizar
la intervención quirúrgica sin que ésta se haya efectuado, el paciente podrá
optar por permanecer en la lista de espera, o ser atendido en un centro
sanitario de su elección que deberá estar debidamente autorizado por la
Administración Sanitaria correspondiente.
2. En el supuesto previsto en el apartado anterior, la Gerencia Regional de
Salud estará obligada a pagar al centro elegido por el paciente los gastos
derivados de la realización de la intervención quirúrgica, en las
condiciones y cuantías establecidas.
3. En aquellos supuestos en que el paciente, habiendo acudido al centro de su
elección, después del debido examen por el personal facultativo, no hubiera
recibido atención por surgir discrepancia clínica o una patología sobrevenida
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06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica
que desaconseje la asistencia demandada, podrá acudir de nuevo al centro
sanitario de origen para nueva valoración. En este caso, la Gerencia
Regional de Salud estará obligada a pagar la consulta efectuada en el centro
concertado, conforme a las tarifas fijadas para la actividad concertada.
4. Con el fin de evitar que los pacientes se sometan a exploraciones y
procedimientos de innecesaria repetición, el centro de origen facilitará el
acceso a la historia clínica del paciente por el centro elegido para la
atención, de conformidad con lo previsto en la normativa sobre
documentación clínica.
Documento acreditativo de la garantía
1. Superado el plazo máximo de espera, el paciente que opte por ser atendido
en un centro de su elección solicitará al titular de la Gerencia de Salud de
Área correspondiente un documento en el que se acredite que se ha superado
el plazo máximo de espera. La expedición de dicho documento deberá
efectuarse en el plazo de dos días contados a partir del siguiente al de la
entrada de la solicitud del interesado en el registro de la Gerencia de Salud
de Área y conlleva la salida del Registro de pacientes en lista de espera.
2. El mencionado documento deberá contener, al menos, los siguientes
extremos:
a) La acreditación de haber superado el plazo máximo de espera y en
qué fecha.
b) La prestación objeto de garantía, con referencia expresa al tipo de
intervención quirúrgica programada.
c) El centro donde se indicó la intervención quirúrgica.
d) La cuantía económica que la Gerencia Regional de Salud se
compromete a satisfacer, como máximo, al centro privado elegido
por el paciente, por los gastos derivados de la asistencia que se vaya
a prestar, de conformidad con lo establecido.
e) Que la expedición de este documento supone la salida del Registro
de pacientes en lista de espera y que la responsabilidad de la
asistencia corresponderá al centro elegido por el paciente.
f) La información sobre los documentos que se tienen que presentar
para que se haga efectivo el pago.
g) El período de validez del documento, que será de tres meses desde
su expedición.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A OTROS CENTROS
• Todo paciente derivado será valorado por un especialista del centro de
destino.
• Informe de alta remitido al hospital de origen.
• Complicaciones inmediatas asumidas por el centro de destino.
• Servicio de admisión, de acuerdo a los procedimientos de dirección y
autorizada por la comunidad autónoma.
• Aviso para programación quirúrgica: por el hospital de destino.
• Transmisión de información clínica.
• Adecuar oferta-demanda entre el centro de origen y el de destino.
• Cumplir las cuotas de derivación.
• Establecer los mecanismos oportunos para:
– La correcta comunicación entre partes implicadas
– Cumplimiento de plazos de procedimientos quirúrgicos
– Control de la calidad del circuito
• Recabar información sobre los pacientes derivados:
– Pacientes ilocalizables
– Pacientes rechazados por motivos clínicos
– Pacientes que rehúsan IQ
– Pacientes rechazados por coexistir indicación quirúrgica
En conclusión, las listas de espera son inherentes a los Sistemas Nacionales
de Salud, están influenciadas por diferentes factores sobre los que se puede
actuar; en su vertiente positiva, ayudan a gestionar el Sistema Nacional de
Salud y es preciso saber que nunca desaparecerán, pero sí se deben gestionar.
En la gestión de las listas de espera debe primar la ética profesional por encima
de intereses políticos o económicos que han pervertido, en ocasiones, estos
procedimientos. La prioridad debe ser el interés clínico por la paciente, con la
lógica adecuación a la normativa vigente en las distintas administraciones.
138
cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 139
06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica
LECTURAS RECOMENDADAS
Decreto 62/2004, BOCM (19 de abril), por el que se crea la Unidad Central
de Gestión, los comités técnicos y la Comisión Central de Seguimiento y
Evaluación y el Registro Unificado de Pacientes del Plan Integral de
Reducción de la Espera Quirúrgica; 2004.
Decreto 68/2008, BOCYL (10 de Septiembre), por el que se crea el Registro
de pacientes en lista de espera de atención especializada y se regulan las
garantías de espera máxima en intervenciones quirúrgicas en el Sistema de
Salud de Castilla y León; 2008.
Guía para la gestión de la lista de espera quirúrgica, Instituto Nacional de la
Salud;1998.
Ley 12/2001, «De ordenación sanitaria de la Comunidad de Madrid»; 2001.
Ley 14/1986, «General de Sanidad»; 1986.
Ley 16/2003, «De cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud»; 2003.
Ley 41/2002, «De autonomía del paciente»; 2002.
S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010.
www.prosego.es
Real Decreto 605/2003, «Sobre medidas para el tratamiento homogéneo de
las LEQ»; 2003.
Real Decreto 1247/2002, «De regulación del fondo de cohesión sanitaria»;
2002.
139
cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 140
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 141
01
7
Uso Racional de los Quirófanos
J. Martínez-Salmean, A. Gómez Cedillo, E. Ramiro, E. Vizcaino, J. Bajo
PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA
Es un proceso complejo, con múltiples variables que influyen en el tiempo
quirúrgico y en un entorno rígido, de horario de mañana de 8,30 a 14,30 horas.
Después de esta hora, no debería introducirse en el quirófano a una paciente
programada.
TIEMPO QUIRÚRGICO
Hay diferentes modos de medir el tiempo quirúrgico. En esta exposición
vamos a tomar como referencia la estancia física de la enferma en el quirófano;
es decir, desde que es recibida por la enfermera hasta que abandona el quirófano
tras despertar de la anestesia. Por ello, el tiempo quirúrgico engloba: el tiempo
de preparación de la anestesia, el tiempo propio de la cirugía y el tiempo para
despertar la enferma y acondicionarla para su traslado a reanimación.
TIEMPO INTERMEDIO
Corresponde al tiempo entre dos intervenciones quirúrgicas e incluye: el
tiempo de la limpieza, el acondicionamiento del quirófano y el traslado de la
enferma hasta la mesa del quirófano. Este tiempo intermedio es muy
dependiente de la coordinación entre los diferentes trabajadores: sanitarios,
auxiliares y celadores. Para medirlo hemos utilizado la hoja de circulante de
enfermería.
141
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 142
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
En realidad, el tiempo intermedio indica la importancia de la cirugía, a mayor
cirugía mayor tiempo, por todos los avatares de limpieza y acondicionamiento.
Los tiempos medidos y dependiendo del tipo de cirugía, se sitúan entre 15 y
45 minutos.
TIEMPO DE ANESTESIA
Podíamos haber intentado separar el tiempo de anestesia del tiempo
quirúrgico real de ginecología, pero es artificioso; los tiempos quirúrgicos,
queramos o no, están indefectiblemente unidos a los tiempos de anestesia. El
problema es que si el Servicio de Anestesia no está coordinado con el Servicio
de Ginecología, difícilmente podremos valorar el tiempo de anestesia en el
momento de la programación; porque si existen variables en una determinada
cirugía, en la anestesia probablemente el proceso con relación al tiempo sea
más complejo. El cálculo de la complejidad está determinado por el ASA, los
criterios de clasificación y el factor de ponderación.
ASA: grupos de riesgo anestésico
ASA: grupos de riesgo anestésico
- ASA 1.
- ASA 2.
- ASA 3.
- ASA 4.
Paciente salud normal
Paciente enferma sistémica leve
Paciente enferma sistémica grave
Paciente enferma sistémica grave que
amenaza constantemente su vida
- ASA 5. Paciente moribunda que no se espera que
sobreviva 24 horas con o sin cirugía
- ASA 6. Paciente con muerte cerebral, cuyos órganos
se extraen para trasplante
RIESGOS DE LA ANESTESIA
- BAJO RIESGO: ASA 1 y 2
- ALTO RIESGO: ASA 3, 4, 5 y 6
142
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 143
07. Uso Racional de los Quirófanos
Los criterios de clasificación están obtenidos del catálogo de Procedimientos
de anestesia de la Generalitat Valenciana del año 2000.
Los factores de ponderación tienen la misma fuente de la Generalitat
Valenciana del año 2000.
FACTORES DE PONDERACIÓN
FACTOR DE
PONDERACIÓN
TIPO DE ANESTESIA
Anestesia general
Anestesia combinada
Anestesia locorregional
Anestesia programada
Anestesia urgente
Anestesia de bajo riesgo
Anestesia de alto riesgo
Anestesia monitorizada, hasta 45 minutos
Anestesia monitorizada, de 45 a 90 minutos
Anestesia monitorizada de 90 minutos a 3 horas
Anestesia fuera del área quirúrgica
1
1,2
1
1
1,3
1
1,5
0,4
0,6
0,9
2,5
Con estas variables de ASA, criterios de clasificación, el tiempo de anestesia
se sitúa entre 20 y 30 minutos por procedimiento, incrementado con los
factores de ponderación antes.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Intervención
Fuera
del área
quirúrgica
General
Programada
Sí
Hasta 45 minutos
Bajo riesgo
Combinada
Urgente
No
De 45 a 90 minutos
Alto riesgo
Tipo de
anestesia
Tiempo
Loco-regional
De 90 minutos a 3
horas
Monotorizada
De 3 a 5 horas
Más de 5 horas
143
Grupos
de riesgo
anestésico
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 144
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
TIEMPO QUIRÚRGICO GINECOlÓGICO
TIEMPO QUIRÚRGICO GINECOLÓGICO
VARIABLES:
- Tipo de intervención
- Equipo quirúrgico
- Uniformidad
- Obesidas
- Programa formativo MIR
Todas estas variables inciden en el tiempo quirúrgico ginecológico; bien es
cierto que las variables, si son coincidentes, tienen un factor multiplicador. Si
a una mujer con obesidad e índice ponderal ≠ 50% hay que operarla de una
cirugía abdominal importante, este factor de obesidad es muy determinante y
tendrá menor impacto si la cirugía es vaginal o de mama; por todo ello, hay
que individualizar a cada enferma, si pretendemos prever el tiempo quirúrgico
ginecológico.
Para el cálculo de los tiempos quirúrgicos y utilizando la hoja de circulante
de Enfermería, hemos revisado la programación quirúrgica de un hospital, no
monográfico, en cuyo quirófano de ginecología se realizan toda clase de
intervenciones.
Valdría como quirófano tipo, ya que exceptuados los monográficos de las
grandes instituciones, la mayoría de los Servicios de Ginecología podrían
compararse a él. Se trata del Hospital Severo Ochoa, en Leganés (Madrid). Se
ha descartado algún período vacacional. El tiempo quirúrgico incluye: tiempo
de anestesia y tiempo de cirugía ginecológica.
144
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 145
07. Uso Racional de los Quirófanos
Tiempo quirúrgico
TIEMPO QUIRÚRGICO
N
T.º medio
Rango
- Nódulo de mama
85
37´
20-50
- Marcaje Rx
112
53´
30-72
- Conización
97
37´
30-53
TIEMPO QUIRÚRGICO
N
T.º medio
Rango
- Laparoscopia quirúrgica
183
74´
45-140
- Histerectomía vaginal
97
99´
60-155
- Histerectomía abdominal
92
117´
60-210
TIEMPO QUIRÚRGICO
N
T.º medio
Rango
- Ca de mama conservadora 78
125´
75-190
- Ca de mama radical
59
123´
85-200
- Cirugía oncológica
67
214´
140-420
145
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 146
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Con el dato de los tiempos quirúrgicos en la mano, podríamos para un
quirófano tipo con Docencia MIR, y cierto grado de especialización en
quirófano en las diferentes cirugías y donde no se realizan derivaciones a otros
centros, considerar tres tipos de cirugía y sus tiempos intermedios.
PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA
CIRUGÍA TIPO A
45´+ 15´ Intermedio
- Nódulos de mama
- Corrección de la incontinencia
- Marcaje Rx
- Laparoscopia de diagnóstica
- Conización
- Plastia anterior o posterior
CIRUGÍA: 1 HORA
PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA
CIRUGÍA TIPO B
100´+ 30´ Intermedio
- Histerectomía abdominal
- Histerectomía vaginal
CIRUGÍA: 2 HORAS
- Laparoscopia quirúrgica
PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA
CIRUGÍA TIPO C
120´+ 130´ Intermedio
- Ca de mama
CIRUGÍA: 2,5 HORAS
146
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 147
07. Uso Racional de los Quirófanos
PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA
CIRUGÍA TIPO D
- Cirugía oncológica radical
INDIvIDUALIzAR.
LOS RANGOS SON MUy AMPLIOS
TIEMPOS QUIRÚRGICOS, TIEMPOS MEDIOS
Existen factores que siempre hay que tener presente en la programación
quirúrgica: la HT vaginal necesita, en general, menos tiempo quirúrgico que
la HT abdominal, y si el equipo quirúrgico es estable y realiza una cirugía
similar, el tiempo se acorta. La docencia MIR también hay que contemplarla,
pero en la revisión no hemos encontrado diferencias, probablemente porque
realizaban dentro de cada cirugía los mejores casos y programar varias
intervenciones similares acorta el tiempo total. De 6 a 8 nódulos de mama y 4
tumoraciones anexiales por laparoscopia, etc.
De una manera práctica, podemos programar:
PROGRAMACIÓN PRÁCTICA
H.S.O./MAÑANA
-6 cirugías (tipo A) : ................ 1 hora
- 3 cirugías (tipo B): ............... 2 horas
- 2 cirugías (tipo C): ............... 2,5 horas
+ 1 cirugía (tipo A)
- 1 cirugía (tipo D +): Indeterminado
H:S:O:
147
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 148
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
TIEMPO QUIRÚRGICO ESTIMADO
En los últimos años se están introduciendo los TQEs como instrumento para
medir el tiempo quirúrgico por proceso y evaluar el rendimiento de un
quirófano no por su utilización en ocupación sino por la cirugía realizada.
Los TQEs también están sirviendo para baremar los procesos quirúrgicos en
las prolongaciones de jornada quirúrgica por acumulación de tareas, conocidas
coloquialmente como “peonadas”.
En relación a la Ginecología, los TQEs han ido incrementando los procesos
y el último listado operativo maneja 45 procesos ginecológicos y 8 de cirugía
de la mama, en total el 53 procesos ginecológico-mamarios.
Se ha introducido en los TQEs la Cirugía con mallas vía vaginal o
endoscópica, el ganglio Centinela y el abordaje endoscópico del Cáncer
ginecológico, como un reflejo del cambio que se está produciendo en la
Cirugía Ginecológica.
En los TQEs, los tiempos laparoscópicos son más altos que las cirugías por
laparotomía, bien es cierto que los TEQs contemplan el tiempo de preparación
en Quirófano y el del Servicio de Anestesia y probablemente la cirugía
endoscópica necesita algo más de tiempo preoperatorio por la complejidad del
instrumental.
En este capítulo hemos analizado y recomendado unos tiempos quirúrgicos
para programar los quirófanos, con los TQEs, podremos ajustar más los
quirófanos aunque en la necesaria especialización quirúrgica de la Ginecología
debemos valorar la curva de aprendizaje especialmente en las cirugías
endoscópicas complejas y la utilización de las mallas en la cirugía del suelo
pélvico.
148
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 149
07. Uso Racional de los Quirófanos
lISTA DE TQE EN GINECOlOGíA y CIRUGíA DE lA MAMA
COD TQE
GIN01
GIN47
GIN48
GIN02
GIN03
GIN04
GIN05
GIN06
GIN07
GIN08
GIN09
GIN10
GIN11
GIN12
GIN13
GIN14
GIN15
GIN16
GIN17
GIN18
GIN19
GIN20
GIN21
GIN22
GIN23
GIN24
GIN25
GIN26
GIN27
GIN28
GIN29
GIN30
GIN31
GIN32
GIN33
GIN34
GIN35
GIN36
Grupo TQE
Resección local de vulva/quiste vaginal
Quiste de Bartholino-quistectomía
Quiste de Bartholino-marsupialización
Vulvectomía simple
Vulvectomía radical
Incontinencia femenina
Cistocele o rectocele sin malla
Cistocele o rectocele con malla
Cistorrectocele sin malla
Cistorrectocele con malla
Cistocele o rectocele sin malla + incontinencia
Cistocele o rectocele con malla + incontinencia
Cistorrectocele sin malla + incontinencia
Cistorrectocele con malla + incontinencia
Prolapso de cúpula + colpocleisis
Prolapso de cúpula + fijación
Prolapso de cúpula + fijación con malla
Prolapso de cúpula + fijación por laparoscopia
Histeroscopia quirúrgica excepto miomectomía y sinequias
Miomectomía histeroscópica/sinequias endometriales
Miomectomía laparotómica
Miomectomía laparoscópica
Conización
Histerectomía vaginal con prolapso
Histerectomía vaginal sin prolapso
Histerectomía vaginal + incontinencia
Histerectomía vaginal + cistocele y/o rectocele sin malla
Histerectomía vaginal + cistocele y/o rectocele con malla
Histerectomía vaginal + cistocele y/o rectocele sin malla + incontinencia
Histerectomía vaginal + cistocele y/o rectocele con malla + incontinencia
Histerectomía abdominal abierta
Histerectomía vaginal laparoscópica
Histerectomía vaginal radical laparotómica
Histerectomía vaginal laparoscópica/vaginal/traquelectomía radical
Esterilización
Esterilidad laparoscopía diagnóstica
Quiste de ovario vía laparotómica
Quiste de ovario vía laparoscópica
149
TQE
0,72
0,96
0,55
1,91
3,83
0,79
0,96
1,44
1,44
1,91
1,44
1,91
1,91
2,39
1,44
2,39
2,87
3,83
0,64
1,44
1,91
3,83
0,72
1,44
2,87
1,91
2,15
2,63
2,63
3,11
1,91
2,87
4,78
7,00
0,96
0,96
1,44
1,91
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 150
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
GIN37
GIN38
GIN39
GIN40
GIN41
GIN42
GIN46
GIN43
GIN44
GIN45
MAM01
MAM02
MAM03
MAM04
MAM05
MAM06
MAM07
MAM08
Quiste de ovario bilateral
Endometriosis unilateral abierta
Endometriosis unilateral laparoscópica
Endometriosis bilateral abierta
Endometriosis bilateral laparoscópica
Endometriosis del tabique rectovaginal
Endometriosis del tabique rectovaginal por laparoscopia
Cáncer de ovario cirugía completa por laparotomía
Cáncer de ovario cirugía completa por laparoscopia
Laparotomia/laparoscopia exploradora por cáncer ginecológico
Tumorectomía de mama
Tumorectomía de mama + linfadenectomía o ganglio centinela
Tumorectomía de mama + ganglio centinela y linfadenectomía
Mastectomía simple
Mastectomía + linfadenectomía o ganglio centinela
Mastectomía + linfadenectomía y ganglio centinela
Linfadenectomía axilar o ganglio centinela
Linfadenectomía axilar y ganglio centinela
2,39
1,91
2,39
2,39
2,87
5,74
7,00
4,78
7,00
0,96
1,20
2,15
3,11
1,67
2,63
3,59
1,44
2,39
CONTROl DE lA PROGRAMACIÓN
Independientemente del control de calidad y resultados que toda actividad
quirúrgica debe tener, debemos tener un sistema para medir hasta qué punto
la programación está ajustada.
El control balancea suspensiones por falta de tiempo y prolongaciones por
encima de las tres de la tarde, con un determinado rendimiento y ocupación
quirúrgica.
CONTROL DE LA PROGRAMACIÓN
- Suspensiones por falta de tiempo: < 5% de las
intervenciones
- Prolongación después de 15 horas: < 10% de los días
- Rendimiento del TQE u ocupación quirúrgica: 75-80%
150
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 151
07. Uso Racional de los Quirófanos
lECTURAS RECOMENDADAS
Burger CW, de Oliveira C, Kehoe ST. The problems of surgical training in
gynaecologic oncology. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21 (2): 109-14.
Eisenkop SM, Spirtos NM. The relative importance of surgical training and
laboratory research in a gynecologic oncology fellowship. Int J Gynecol
Cancer 2004 Jan-Feb; 14 (1): 23-34.
Frumovitz M, Ramírez PT, Greer M, Gregurich MA, Wolf J, Bodurka DC,
Levenback C. Laparoscopic training and practice in gynecologic oncology
among Society of Gynecologic Oncologists members and fellows-in-training.
Gynecol Oncol 2004 Sep; 94 (3): 746-53.
S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010.
www.prosego.es
Sorosky JI, Anderson B. Surgical experiences and training of residents:
perspective of experienced gynecologic oncologists. Gynecol Oncol 1999
Nov; 75 (2): 222-3.
151
capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 152
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 153
01
8
Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología
T. Pérez Medina, E. Iglesias, S. Iniesta, J. Bajo
DEFINICIÓN
En los últimos años, a medida que han ido perfeccionándose tanto las
técnicas quirúrgicas como las anestésicas, se van consiguiendo menores tasas
de morbimortalidad, a la vez que se disminuye la estancia hospitalaria y los
costes sanitarios.
De esta forma, aparece la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) que se podría
definir como:
• Aquellos procedimientos quirúrgicos ginecológicos protocolizados y
programados.
• Realizados en un circuito establecido.
• A pacientes seleccionados.
• Con admisión y alta dentro de la misma jornada laboral.
• Practicados con anestesia local, regional, general o sedación.
• Que requieran tratamientos postoperatorios específicos, pero no intensivos
ni prolongados.
• Cuidados y analgesia domiciliarios, autoadministrados o realizados por
enfermería.
Con todo ello, se pretende ofrecer a determinadas pacientes tributarias de
ciertas intervenciones la técnica menos agresiva y la que menos trastornos
sociales y laborales vaya a producirle. Desde el punto de vista del paciente, se
pretende disminuir la morbimortalidad y, en general, los riesgos de la
153
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 154
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
intervención. Desde el punto de vista del hospital, aumentar el rendimiento en
los quirófanos, reducir la estancia media hospitalaria y disminuir, a su vez, las
listas de espera.
El motivo del interés del desarrollo de la CMA es múltiple:
• La creciente demanda de actos médicos y quirúrgicos (dentro del llamado
«estado del bienestar»).
• El retraso progresivo en la realización de estos actos por la limitación de
los recursos.
• La necesidad de racionalizar el costo y el gasto sanitario.
• Disminuir las repercusiones sociales motivadas por el ingreso hospitalario.
• Disminuir las largas listas de espera quirúrgicas en el Sistema Nacional de
Salud.
La CMA es uno de los adelantos médicos y sociales más importantes de los
últimos años, de forma que está suponiendo un cambio revolucionario en la
prestación de asistencia especializada a los pacientes. Así, en nuestro país, la
cirugía sin ingreso se ha convertido en los últimos años en uno de los nuevos
modelos de la gestión asistencial. De hecho, se plantea como una de las
alternativas para la mejora de la gestión del Sistema Nacional de Salud.
De esta forma, el paciente se convierte en el centro del sistema sanitario, en
la razón de ser y el objeto de todas las actuaciones de los profesionales,
siempre reconociéndose y manteniéndose los principios de equidad,
accesibilidad, universalidad, eficacia y eficiencia.
DISEÑO DE LA UNIDAD DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
La unidad de CMA (UCMA) precisa ubicarse en un centro con
infraestructura suficiente, tanto personal como instrumental.
La UCMA consta de cirujanos con formación suficiente para la realización
de los procedimientos quirúrgicos previstos, anestesistas (que deben valorar
el riesgo del paciente, tanto prequirúrgico y quirúrgico como postquirúrgico)
y personal de enfermería (motivado por nuevas tecnologías); todos ellos
154
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 155
08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología
formando un estrecho equipo para la valoración de los criterios de inclusión
y de exclusión de los pacientes en los protocolos de la UCMA, y para la
correcta actuación el día de la intervención.
Los módulos de la unidad deben estar a un mismo nivel para evitar el
traslado en ascensor. El diseño debe ser adecuado, para que sea fácil supervisar
a los pacientes (tanto por parte de los cirujanos y anestesistas, como por el
personal de enfermería).
Los familiares deben tener también un fácil acceso al área de recuperación.
Básicamente, la UCMA debe constar de:
• Sala de espera: Confortable.
• Recepción: Para admisión y alta del paciente.
• Vestuario: Con taquillas, lavabo y sitios cómodos para cambiarse.
• Sala de preanestesia: Se realiza la comprobación de la historia clínica antes
de la intervención, y se hace un interrogatorio sobre el estado actual del
paciente.
• Área quirúrgica: Zona de vestuario del personal sanitario, quirófano
completo, almacén, esterilización.
• Sala de reanimación: Donde se realiza el control postoperatorio de los
pacientes.
• Sala de recuperación: Donde se efectúa el control de los pacientes tras salir
de la sala de reanimación, antes de abandonar la unidad (con sofás camilla
o butacas).
FUNCIONAMIENTO DE LA UCMA
Selección del paciente
Cada unidad debe establecer sus criterios de selección de pacientes en cuanto
a las características de los mismos, su entorno social, los criterios quirúrgicos
y la patología asociada. En las Tablas 1 y 2 se enumeran los criterios de
selección de los pacientes, que, como vemos, no se centran únicamente en el
155
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 156
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
estado preoperatorio del paciente (valorado por los criterios de la American
Society of Anesthesiology), sino también por unos requisitos del entorno del
paciente y de la propia intervención.
El paciente debe querer participar activamente en el programa, debe ser
colaborador y capaz de entender las órdenes médicas y de asumir las molestias
y el dolor postoperatorio como una parte del tratamiento.
Criterios ASA (American Society of Anesthesiology)
I
Paciente sin patología asociada sometido a cirugía menor
II
Paciente sano con patología asociada moderada (sin limitación funcional);
edad > 70 años y < 1 año y obesos (sometidos a cirugía mayor)
III
Paciente con patología asociada importante (limitación funcional), no
incapacitante. Cirugía oncológica. Intervenciones de larga duración.
Cirugía mayor
IV
Paciente con patología asociada severa, descompensada, incapacitante.
Intervenciones de alto riesgo
V
Paciente terminal cuya esperanza de vida es < 24 horas (con/sin intervención)
Tabla1
Información al paciente y a los familiares
Información del tipo de cirugía que se va a realizar, explicando sus ventajas,
y entregando un consentimiento informado por escrito. La información se
complementará con la dada en la consulta de preanestesia y en la secretaría
de la UCMA.
Técnica anestésica
Es importante el papel de la premedicación especialmente en los pacientes
ambulatorios para reducir las náuseas y los vómitos postoperatorios. Su
objetivo es reducir la ansiedad, disminuir las secreciones y la acidez gástricas,
así como los requerimientos anestésicos.
156
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 157
08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología
Criterios de selección de pacientes para la CMA
A
Requisitos en relación con la intervención:
• Corta duración (menor o igual a 90 minutos de tiempo estimado)
• Dolor postoperatorio controlable por vía oral
• Cirugía sin sangrado excesivo
B
Requisitos en relación con el entorno:
• Distancia al hospital menor a 60 minutos
• Condiciones domiciliarias adecuadas (teléfono, accesibilidad, higiene)
• Ascensor (deseable)
• Adulto responsable acompañante durante, al menos, las primeras 24 horas
• Comprensión y aceptación de las instrucciones precisas para realizar el
procedimiento en régimen ambulatorio
C
Requisitos en relación con el paciente:
Se excluyen:
• Límite de edad según clasificación ASA y tipo de intervención
• ASA III descompensados
• DMID (excepto procedimientos con anestesia local)
• Obesidad (más del 30% del peso recomendado)
• Alteraciones importantes de la vía aérea que prevean una intubación difícil
• Trastornos de la coagulación, pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales
• Alcoholismo crónico, drogodependencias
• Enfermedad neurológica activa (epilepsia)
• Antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna
• Tratamiento con IMAO
• Pacientes con EPOC (si el procedimiento es con anestesia general)
Tabla2
La selección de la técnica anestésica se hace en función del paciente y de la
intervención quirúrgica; se utilizan fármacos de vida media corta, eliminación
rápida y con los menores efectos secundarios, siendo necesaria la aceptación
del paciente para evitar los efectos secundarios provocados por la ansiedad.
El objetivo, por supuesto, es proporcionar al paciente seguridad, comodidad,
analgesia efectiva y tiempo de recuperación corto, con mínimos efectos
secundarios.
Las técnicas empleadas son la anestesia general (inhalatoria o intravenosa)
y la anestesia loco-regional en sus distintas variedades (local, espinal,
bloqueos); si bien, es frecuente combinar la anestesia loco-regional con
157
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 158
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
sedación y la anestesia general con la infiltración local de la herida para
prolongar la analgesia postoperatoria.
Los protocolos de actuación deben ser consensuados por el equipo de
Cirugía y por el de anestesia, debiéndose especificar la validez del tiempo
transcurrido desde la realización de algunas pruebas preoperatorias, etc.
Postoperatorio
Tiempo transcurrido entre el final de la intervención y el día que el paciente
es dado de alta de consultas externas.
El informe de alta de la UCMA debe ser entregado por un facultativo
(cirujano o anestesista, o ambos), basándose en unos criterios clínicos como
los criterios de Aldrete o los de Chung modificados (Tablas 3 y 4). Al alta se
repiten las instrucciones que debe seguir el paciente después de abandonar la
UCMA, proporcionando un teléfono al que llamar en caso de duda o de
presentar cualquier complicación en las primeras 24 horas tras el alta de la
UCMA. Tras el alta se efectúa una llamada telefónica el día siguiente, y en
casos de atención especial, visita domiciliaria (excepcional).
El informe de alta debe especificar el motivo de consulta, diagnóstico
y las prescripciones e indicaciones a seguir, tanto si el curso es normal como
si se presenta alguna complicación. Además, se informará del día y hora de la
visita para revisión y entrega de la anatomía patológica si la hubiere.
INDICACIONES DE CMA EN GINECOLOGÍA
Cada unidad de la CMA debe decidir cuáles son las intervenciones que
realiza con ingreso que podrían llevarse a cabo en la unidad de la CMA, dando
el alta el mismo día, teniendo en cuenta que, además de la complejidad de la
intervención, el posible factor desencadenante de un ingreso es el
postoperatorio previsto para una determinada paciente. Es importante que éstas
permanezcan en la Unidad las horas previstas, considerándose un fracaso el
158
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 159
08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología
que éstas se superen por alguna razón, debido a que pasadas dichas horas deja
de haber personal para tal fin (enfermería, anestesistas) y se hace necesario el
ingreso en otra unidad del mismo centro (si éste tiene infraestructura
suficiente) o el traslado a otro lugar.
Valoración del alta en la UCMA (Criterios de Chung modificados)
1
Constantes vitales (restricción según estado basal):
2 = Dentro del 20% del valor preoperatorio
1 = Entre el 20 y 40% del valor preoperatorio
0 = Más del 40% del valor preoperatorio
2
Deambulación:
2 = Marcha estable. No mareos
1 = Marcha con ayuda. Mareo discreto
0 = Marcha no. Mareo intenso
3
Náuseas/vómitos:
2 = Mínimos
1 = Moderados
0 = Intensos
Dolor:
4
2 = Mínimo
1 = Moderado
0 = Intenso
5
Hemorragia postquirúrgica:
2 = Mínima
1 = Moderada
0 = Intensa
6
Micción:
2 = Normal
1 = Se precisa sondaje
0 = Sin micción espontánea
7
Ingesta de líquidos:
2 = Normal
0 = No se puede ingerir líquidos
Tabla3
(Puntuación de más de 12 = alta; puntuación inferior a 12 ó 0 en algún parámetro = ingreso)
159
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 160
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Escala de recuperación postanestésica de Aldrete
1
Conciencia:
2 = Completamente consciente
1 = Responde si se le llama
0 = No responde
2
Respiración:
2 = Respira profundamente y tose
1 = Disnea o respiración limitada
0 = Apneico
3
Circulación:
2 = TA ± 20% de preanestesia
1 = TA ± 20-50% de preanestesia
0 = TA ±50% de preanestesia
Color:
4
5
2 = Rosado
1 = Pálido, lívido o moteado
0 = Cianótico
Actividad:
2 = Capaz de mover 4 extremidades
1 = Capaz de mover 2 extremidades
0 = Incapaz de moverse
Tabla 4
(Una puntuación de 10 mantenida en el tiempo indica que el paciente está en condiciones de
ser dado de alta de la Unidad de Recuperación Anestésica)
Por ello, hacemos especial hincapié en la importancia de la adecuada
elección de los pacientes y no sólo del tipo de intervención que se va a realizar.
En ginecología no están bien definidas las indicaciones de la CMA.
Realizada una revisión sobre el tema, y acorde a nuestra experiencia, hemos
descrito las posibles indicaciones de la CMA en Ginecología, valorando los
fracasos, buscando las causas de los mismos y sus posibles soluciones,
intentando definir patologías a excluir de la cirugía sin ingreso.
Hemos tomado como ejemplo de indicaciones las realizadas en los dos
últimos años en la UCMA ginecológica del Hospital Universitario Santa
Cristina. Se refleja en la Figura 1.
160
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 161
08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología
Realización de los procesos realizados en régimen de la CMA
con nuestros porcentajes de fracaso por ingreso o
reingreso tras el alta una vez realizada la cirugía
Mioma submucoso
Metorragias - Hipermenorreas
Planificación familiar
EOD
Quistes - Formaciones anexiales
Laparoscopias
Pólipo endometrial
Técnica
Histeroscopia
Indicación
Histeroscopia Polipectomía
126
5,5%
Histeroscopia
Miomectomía
37
5,4%
Histeroscopia
Resección endometrial
16
6,25%
Laparoscopia
Ligaduras tubáricas
140
0,71%
Laparoscopia EOD
34
0%
Laparoscopia DCO-TCA
125
16,8%
TVT
43
5%
Legrado
14
0%
Biopsias mama
251
1,59%
Conización Electrocoag
443
0%
Otros
47
2,13%
IUE
Metrorragias
Patología mamaria1
Patología Cervical
(CIN I, II, III, CIS)
Procesos
Fracasos
realizados
Patología vulvar y vaginal2
Figura 1
EOD = esterilidad de origen desconocido.
IUE = incontinencia urinaria de esfuerzo.
1
Nódulos, microcalcificaciones , fístulas de mama, tumorectomías.
2
Bartholinitis, condilomatosis extensas.
Legrados po abortos, laparoscopias por embarazos ectópicos complicados
y otras situciones de urgencia no los incluidos dentro del programa de la
CMA porque no son intervenciones, po lo general, programadas.
161
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 162
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Haciendo un estudio detallado de las indicaciones de los ingresos de cada
una de las pacientes que tuvieron que quedar hospitalizadas, el peso más
importante lo dan las laparoscopias, especialmente las diagnóstico-terapéuticas
y las histeroscopias.
Las laparoscopias estaban generalmente indicadas por formaciones anexiales
de hasta 6 cm de diámetro, entre las cuales se daban diagnósticos de
endometriosis y teratomas ováricos principalmente.
De las laparoscopias que precisaron ingreso, algunas de ellas fueron a
petición de la propia paciente tras una cirugía limpia y un postoperatorio
adecuado, y otras en vigilancia por una cirugía laboriosa, tiempo prolongado
de cirugía y múltiples adherencias, sin que en ese momento se apreciase nada
patológico. Todas ellas fueron dadas de alta al día siguiente sin
complicaciones.
De las demás, la causa más frecuente de ingreso fueron las lipotimias e
hipotensiones en el postoperatorio inmediato, precisando estancia hospitalaria
por encima de los dos días únicamente dos pacientes, incluyéndose una
revisión quirúrgica por sangrado de uno de los puntos de punción de los
trócares y un reingreso por fiebre y dolor abdominal.
Dentro de las indicaciones de las laparoscopias diagnóstico-terapéuticas que
requirieron ingreso, más del 80% fue la endometriosis; de ahí, la importancia
de su adecuada valoración antes de la cirugía.
Desde nuestro punto de vista, en base a los datos anteriormente expuestos,
va a ser difícil disminuir el porcentaje de ingresos en las laparoscopias, a no
ser que se incida más en la valoración ecográfica preoperatoria, que nos parece
fundamental. Así, debería excluirse de la cirugía sin ingreso a pacientes con
endometriomas bilaterales localizados en Douglas, pacientes con
endometriomas de un tamaño superior a los 5 cm o pacientes con sospecha de
adherencias pélvicas, a pesar de que no exista antecedente de cirugías previas
(o bien por poca movilidad uterina en la exploración o por la existencia de
imágenes hiperrefringentes en Douglas). En todos estos casos ya está descrita
162
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 163
08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología
su mayor dificultad quirúrgica, de modo que deberíamos extremar nuestra
precaución. Así, se reducirían los ingresos debidos a tiempo prolongado de
cirugía o a cirugía laboriosa, pasando estos casos directamente a cirugía con
ingreso.
Criterios de Calidad
• Presencia de informes de alta e informes quirúrgicos en la historia clínica
• Aplicación de la profilaxis antimicrobiana perioperatoria adecuada
• Conseguir una incidencia de infección de localización quirúrgica en cirugía limpia
inferior al 2,5%
• Consentimiento informado en los procesos quirúrgicos
• Sistema de programación (control de citas)
• Sistema de selección de pacientes
• Idoneidad del proceso quirúrgico y/o anestésico
• Idoneidad del resultado quirúrgico
Tabla 5
Indicadores de Calidad
• Índice de ingresos (pacientes no dados de alta hospitalaria el día de la intervención)
• Índice de reingresos (readmisión en el hospital en los 15 días posteriores a la
intervención como consecuencia de la misma)
• Índice de reintervenciones inmediatas (pacientes reintervenidos o reintubados en
las 48 horas después de la intervención)
• Visitas a urgencias (pacientes que acuden al Servicio de Urgencias en los 15 días
posteriores a la intervención)
• Evaluación del dolor postoperatorio
• Porcentaje de mortalidad
• Satisfacción del usuario
• Número de intervenciones por quirófano asignado y día
• Evolución del porcentaje de ambulatorización de los diferentes procesos
Tabla 6
163
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 164
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
CRITERIOS E INDICADORES DE CALIDAD EN CMA
Una vez instaurado un programa de la CMA en un centro hospitalario, y para
que éste tenga éxito, deben establecerse unos programas de evaluación y
control de la actividad que se lleva a cabo en el mismo, debiendo establecerse
unos protocolos que difieren de unos centros a otros, en función de las
características de los mismos, el entorno social, los criterios quirúrgicos y la
patología asociada de los pacientes, y valorarse indicadores de calidad
objetivos que aseguren un adecuado uso de los recursos y la satisfacción de
los pacientes y de sus familiares (Tablas 5 y 6). Estos indicadores pueden
servirnos para controlar asimismo la calidad de nuestro propio funcionamiento
en el tiempo.
Se describe un buen rendimiento de una Unidad de la CMA si el porcentaje
de ingresos o reingresos no supera el 4-7%.
CONCLUSIONES
La CMA se desarrolla gracias a la mejora de las condiciones socioculturales
(domicilios en buen estado, buenos transportes entre domicilio y centros
hospitalarios, telefonía fija y móvil), gracias al mejor conocimiento de salud
de la población, y, sobre todo, como ya hemos expuesto, al desarrollo de una
mejor anestesia-analgesia, incorporación de tecnología como el láser... Por
tanto, parece evidente que este tipo de cirugía tiende a abarcar cada vez más
campos, y que nuestra atención adecuada a la misma puede hacer que esto se
consiga más fácilmente. De esta forma será normal ir observando que, día a
día, la complejidad de las técnicas empleadas será progresivamente mayor y
se irá aumentando el número de las mismas, consiguiéndose una disminución
en los tiempos quirúrgicos y una disminución, a su vez, de los tiempos
postoperatorios (y, en principio, también del tiempo de recuperación de
nuestras pacientes).
164
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 165
08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología
En definitiva, la cirugía ginecológica está cambiando en los últimos años,
debido tanto a las nuevas técnicas (instrumentales, anestésicas) como al nuevo
enfoque terapéutico y económico de la Medicina, y debemos establecer
protocolos de actuación en las distintas patologías ginecológicas para
introducirlas dentro del marco de la cirugía sin ingreso.
Cada Unidad de la CMA debe establecer sus criterios de inclusión y
exclusión en función de sus posibilidades, pero hemos dado una serie de
orientaciones basadas en nuestra experiencia.
Debemos obtener una tasa de ingresos o reingresos por debajo del 5% para
determinar el buen funcionamiento y rendimiento de la Unidad de la CMA.
La mayor parte de los mismos se produce en laparoscopias diagnósticoterapéuticas, especialmente cuando la indicación de la misma es la
endometriosis. Creemos que se debe prestar especial atención a la valoración
ecográfica, para intentar prever las posibles complicaciones que resulten en
una cirugía laboriosa y prolongada.
LECTURAS RECOMENDADAS
Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthesia recovery score. Anesth Anal
1970;49:924-34.
Alerany C, Sarrias E. Evaluación del informe de alta en los procesos de cirugía
sin ingreso y de corta estancia. Revista de Calidad Asistencial 1994; 9:31-46.
Blanc G. Bases del éxito de la Cirugía Mayor Ambulatoria. Mapfre Medicina
1997; 8 (supl. II):19-22.
Chung F. Discharge criteria - a new trend. Can J Anaesth 1995;42(11):1056-8.
Deulofeu P, Casanova LL, Avecilla A. La unidad de cirugía sin ingreso
(UCSI). Implicaciones en ginecología. Actualidad Obstétrico Ginecológica,
julio-agosto 1996; vol VIII (4):235-58.
165
cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 166
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Escribano Tórtola JJ, Álvarez Castaño E, Petrement Briones J, Martínez
Salmeán J. Unidad Funcional de Mama. Proyecto de diseño e implantación.
Cienc Ginecol 2003; 3:225-40.
Ghosh S, Sallam S. Patient satisfaction and postoperative demands on hospital
and community services after day surgery. Br J Surg 1994;81:1635-8.
Giner M. Modelos o diseños de control de calidad en las Unidades de Cirugía
Mayor Ambulatoria. Cirugía Mayor Ambulatoria 1996;1:20-2.
Hassan L, Gannon MJ. Anaesthesia and analgesia for ambulatory
hysteroscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Obstetrics &
Gynaecology 2005;19:681-91.
Hurt WG. Outpatient gynecologic procedures. Surg Clin North Am
1991;71:1099-110.
Indicadores de Calidad Asistencia en Ginecología y Obstetricia. SEGO.
Madrid, Mayo 1999.
Lázaro-C J. de la Fuente, M. Repollés Escarda, Prieto Matas MA. et al.
Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Revisión crítica. Cienc Ginecol
2001;4:146-51.
Mikos T., Downes E. Ambulatory gynaecology: What can we do? Best
Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2005;19:647-61.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Cirugía Mayor Ambulatoria: Guía de
organización y funcionamiento. Madrid; 1993.
S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010.
www.prosego.es
Weeks GR, Waller GA, Meydrech EF, et al. Unscheduled hospital admision
following ambulatory gynecologic surgery. Obstet Gynecol 1992;80:446-50.
166
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 167
01
9
Historia Clínica Obstétrica
J. Martínez Pérez-Mendaña, R. González Seoane
Para una mejor comprensión de la Historia Clínica Obstétrica que
presentamos, describimos el capítulo en tres apartados:
1. Solicitud de análisis y citas para la consulta prenatal desde Atención
Primaria
2. Anamnesis y examen físico (informatizado)
3. Manual de uso de anamnesis y examen físico
4. Informes ecográficos
5. Referencias
1. Solicitud de AnáliSiS y citAS pArA lA conSultA
prenAtAl deSde Atención primAriA
En nuestra Área Sanitaria, el primer contacto que realiza la embarazada para
su asistencia durante el embarazo es en su Centro de Salud. En ellos hemos
pactado una guía para la organización del control obstétrico según el siguiente
esquema:
primer trimestre
1. Solicitar para extracción en la semana 10 +/- 5 días (para que la edad
gestacional sea adecuada para la determinación analítica del cribado
combinado del primer trimestre).
-Grupo y Rh (incluidos anticuerpos irregulares)
- Hemograma y glucemia basal
167
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 168
recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
- Serología:
• Rubeola (salvo que sea inmune)
• Toxoplasma (salvo que sea inmune)
• VIH (previo consentimiento verbal)
• HBsAg
• VHC
• Sífilis
- Cultivo de orina.
2. Si factores de riesgo solicitar cribado de diabetes gestacional: > 35 años,
obesidad (IMC >30), antecedentes personales de alteraciones del metabolismo
de la glucosa, sospecha de diabetes gestacional previa por antecedentes
obstétricos, diabetes mellitus en familiares de primer grado, glucemia basal entre
100 y 125 mg/dl.
3. Análisis para el cribado combinado del primer trimestre: PAAP y beta HCG libre.
Segundo trimestre
1.- Programar cribado cromosomopatías segundo trimestre si la primera
consulta es después de la 14 semanas de embarazo o está indicado realizar
un screening de defectos del tubo neural.
2.- Solicitar cribado de diabetes gestacional: test de O´Sullivan. (24-28
semanas).
• Si la glucemia es de 140 mg/dl o más, le citan automáticamente para
curva de glucemia desde el laboratorio.
• Si la curva es patológica le citan automáticamente a endocrinología y
después a la consulta de Alto Riesgo.
3.- Hemograma. Realizar suplemento con hierro desde las 20 semana hasta
el parto. Preferible dosis única diaria de cualquier preparado que equivalga
aproximadamente a 80 mg de hierro elemental desde la 20 semana de
gestación hasta el parto. (Sección de Medicina Perinatal de la SEGO).
4.- Serología del toxoplasma, si previa fue negativa.
168
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 169
09. Historia clínica obstétrica
5.- Solicitar anticuerpos irregulares si el Rh es negativo. Si anticuerpos
negativos administrar profilaxis anti D en la semana 28 (1.500 U.I. de
inmunoglobulina anti D: Resogama 1.500 U.I, o Inmunoglobulina anti D
Grifols, 1.500 U.I).
6.- Programar/confirmar cita para ecografía a las 20-21 semanas.
tercer trimestre
1. Solicitar analgesia obstétrica (análisis, ECG y consulta de preanestesia) en
el Servicio de Admisión indicando la fecha probable del parto.
2. Solicitar serología:
• Toxoplasma, si previos negativos
• HBs Ag
• VIH, VHC y sífilis si pertenecen a grupos de riesgo
3. Realizar toma de muestras en vagina y ano para cultivo del estreptococo
del grupo B entre la semana 35 y 37.
4. Programar/confirmar cita para ecografía de la 32-34 semanas.
5. Remitir a la Consulta de Preparto a las 40 semanas.
2. AnAmneSiS y exAmen fíSico (informatizado)
En la primera consulta prenatal el obstetra realiza la historia clínica
informatizada en el sistema IANUS del Servicio Gallego de Salud (SERGAS)
que se describe a continuación. La gestante porta el consentimiento informado
para la realización del Cribado Cromosómico Combinado del Primer Trimestre
que se le entregó en su Centro de Salud para que lo fuera leyendo en su casa.
A su vez, el médico visualiza en el ordenador (Sistema IAHUS, del Servicio
Gallego de Salud) todos los análisis solicitados desde Atención Primaria,
incluidos la beta HCG libre y la PAAP.
Una vez realizada la anamnesis, la exploración clínica, y la ecografía, se
determina el cribado en la misma consulta que se comunica a la gestante.
El informe ecográfico de esta consulta y de las sucesivas se cumplimenta en
el documento que se describe en el apartado 4.
169
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 170
recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
Paciente:
CIP:
Teléfono
Fecha:
Régimen:
Sexo:
NSS:
NHC:
Dirección:
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Servicio Obstetricia
Motivo de Asistencia
ANTECEDENTES PERSONALES
Menarquía Años
Embarazos
THR(días/días)
Tipo habitual de regla
Abortos
Prematuros
-
/
A término
Vivos
[Enfermedades] [Intervenciones] [Transfusiones] [Hábitos tóxicos] [Situación social y funcional]
Medicación actual] [Profesión] [Otros]
ALERGIAS
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES DE LA PAREJA
170
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 171
09. Historia clínica obstétrica
Paciente:
CIP:
Teléfono
Fecha:
Régimen:
/
EMBARAZO ACTUAL
FUR (dd/mm/aaaa)
Fecha última regla
Sexo:
NSS:
/
FPP (dd/mm/aaaa)
/
Edad Gestacional (semanas/días)
NHC:
Dirección:
/
/
Fecha posible parto
/
Edad Gestacional (semanas/días)
/
ANAMNESIS POR APARATOS
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA máx/mín (mm Hg)
VULVA
Normal
VAGINA
Normal
CUELLO
Normal
ÚTERO
Normal
/
Peso (kg)
171
Talla (cm)
IMC
Índice de masa
corporal (kg/m2)
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 172
recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
Paciente:
CIP:
Teléfono
Fecha:
Régimen:
Sexo:
NSS:
ANEJO DERECHO
Normal
No palpable
ANEJO IZQUIERDO
Normal
No palpable
DERECHA
IZQUIERDA
MAMAS, PEZONES Y AXILAS
JUICIO CLÍNICO
PLAN DIAGNÓSTICO
PLAN TERAPÉUTICO
172
NHC:
Dirección:
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 173
09. Historia clínica obstétrica
3. mAnuAl de uSo AnAmneSiS y explorAción fíSicA
NOMBRE DEL DOCUMENTO
Anamnesis
ÁMBITOS DE USO
Servicios de Obstetricia de los hospitales
PERFILES DE PROFESIONALES DE USO
Escritura:
Facultativos de los servicios de Obstetricia de los hospitales
Consulta:
Todos los facultativos de los hospitales y de atención primaria
MÓDULOS DEL IANUS DEL ÁRBOL QUE SE ASOCIAN
Hospitalización
Consultas externas
CONDICIONES DE CUMPLIMENTACIÓN
MOTIVO DE ASISTENCIA
Texto
Obligatorio
ANTECEDENTES PERSONALES
Menarquia
Numérico (0).
No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado
THR
Numérico (0).
No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado
Embarazos
Numérico (0).
No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado
Abortos
Numérico (0).
No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado
Prematuros
Numérico (0).
No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado
A término
Numérico (0).
No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado
173
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 174
recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
Vivos
Numérico (0).
No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado
Cuadro de texto
Numérico (0).
No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado
ALERGIAS
Texto
Obligatorio
ANTECEDENTES FAMILIARES
Texto
Obligatorio
ANTECEDENTES DE LA PAREJA
Texto
Obligatorio
EMBARAZO ACTUAL
FUR
Fecha
FPP
Fecha
Fórmula = Fur + 280 días
No obligatorio si se cubre en otro epígrafe de este apartado
Edad de gestación
Númerico (0)
No obligatorio
Edad de gestación por ecografía
Númerico (0)
No obligatorio
Cuadro de texto
Númerico (0)
No obligatorio si se cubre en otro epígrafe de este apartado
Anamnesis por aparatos
Texto
No obligatorio
174
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 175
09. Historia clínica obstétrica
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA
Númerico (0)
No obligatorio
Peso
Númerico (1)
No obligatorio
Obligatorio para el cálculo de IMC
Talla
Númerico (0)
Obligarorio para el cálculo de IMC
No obligatorio
IMC
Númerico (2)
Fórmula = Peso (KG) / Talla (cm / 100)2
Cuadro de texto
Texto
No obligatorio
VULVA
Normal
Check único
No obligatorio
Cuadro de texto
Texto
No obligatorio
VAGINA
Normal
Check único
No obligatorio
Cuadro de texto
Texto
No obligatorio
CUELLO
Normal
Check único
No obligatorio
175
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 176
recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
Cuadro de texto
Texto
No obligatorio
ÚTERO
Normal
Check único
No obligatorio
Cuadro de texto
Texto
No obligatorio
ANEJO DERECHO
Normal
Check único
No obligatorio
No palpable
Check único
No obligatorio
Cuadro de texto
Texto
No obligatorio
ANEJO IZQUIERDO
Normal
Check único
No obligatorio
No palpable
Check único
No obligatorio
Cuadro de texto
Texto
No obligatorio
MAMAS, PEZONES Y AXILAS
Normal
Check único
No obligatorio
No palpable
Check único
No obligatorio
Cuadro de texto
Texto
No obligatorio
176
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 177
09. Historia clínica obstétrica
ANEXO IZQUIERDO
Normal
Check único
Obligatorio
No palpable
Check único
Obligatorio
Cuadro de texto
Texto
Obligatorio
Nota: Cada día de consulta sale la edad de gestación en semanas más días
automáticamente. Nada más incluir el peso y la talla se calcula
automáticamente el IMC (índice de masa corporal).
4. informeS ecoGráficoS
Todas las ecografías realizadas se cumplimentan en la plantilla que se
describe a continuación.
177
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 178
recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
Nombre e H.C.
FPP corregida por ecografía
FECHA
→
S.G.
→
MÉDICO
→
Latido fetal
Posición fetal
CRL / DBP
CC
CA
LF
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
mm
Perc.
P.F.E.
Otros (TN,
Doppler...)
PLACENTA
ILA
OBSERVACIONES:
178
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 179
09. Historia clínica obstétrica
Fecha
→
S.G.
→
ANATOMÍA FETAL
POLO CEFÁLICO
Cráneo
Ventríc. lat.
Septum pel.
Cerebelo
Cisterna magna
Macizo facial
Labios y boca
COLUMNA
EXTREMIDADES
Superiores
EXTREMIDADES
Inferiores
TÓRAX
Contorno
Pulmones
Corazón
(4 cam.)
Grandes vasos
Contorno
ABDOMEN
Estómago
Intestino
Hígado
Riñones
Vejiga
GENITALES
CORDÓN (3vasos)
OBSERVACIONES:
179
Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 180
recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología
referenciAS
Control Prenatal del Embarazo Normal (revisado en 2010). Protocolos de
Obstetricia; 2011. www.sego.es
IANUS. Historia Clínica de Obstetricia del Servicio Gallego de Salud
(SERGAS); 2011.
Protocolo de Atención al Embarazo Normal. Servicio de Obstetricia y
Ginecología del Hospital “Arquitecto Marcide” de Ferrol del Servicio Gallego
de Salud (SERGAS); 2011.
S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010.
www.prosego.es
180
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 181
10
01
Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia
y Ginecología en 2011
L. Cabero, B. Hervias, A. González, F. Izquierdo, M. Usandizaga, R. Usandizaga, J. Bajo
Pocas especialidades han dado pasos tan importantes en los últimos tiempos
como la nuestra. Los últimos balbuceos del siglo pasado han sido el escenario de
avances que en multitud de ocasiones han sorprendido y, por qué no decirlo,
admirado a los propios especialistas. El ginecólogo está haciendo un importante
esfuerzo para poder dar el servicio esperado, y con él las estructuras responsables
de la especialidad, y de manera muy particular la propia sociedad científica SEGO.
Es curioso observar, no sin preocupación, cómo en las promociones jóvenes
de especialistas existe un interés sano por la adquisición de elitismos
conceptuales y prácticos y, sin embargo, se está dejando de lado ese quehacer,
sutil y poco ruidoso, del médico junto a la paciente. Hace unos años, sin las
ofertas tan atractivas de la ciencia moderna, el interés se centraba en la habilidad
suficiente y en la praxis como tal. Ahora, ese entrañable rol del profesional
compite con la novedad y espectacularidad de determinadas actuaciones que,
en algunos casos, llegan al virtuosismo circense, y que, analizadas de manera
formal, poco aportan a la evolución de la enferma. Eso sí, el ego de los
correspondientes se siente satisfecho, y se llegan a autoconvencer de que han
propiciado un paso adelante. Es preocupante que el médico actual necesite de
ese tipo de satisfacciones para sentirse realizado como profesional.
Probablemente, no hemos sabido compartir los conocimientos básicos,
evidenciados por el test del tiempo, y que han permitido la simbiosis más
entrañable de todas: la del médico con el enfermo. Es una realidad que el
panorama del especialista no es lo que entendemos como deseable. ¿Quién no
tiene problemas estructurales en su hospital, o con las mutuas o sociedades?;
¿quién no tiene dificultades de financiación investigadora, avatares sindicales,
181
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 182
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
judiciales o, incluso, de formación continuada? Los incentivos no existen, los
mecanismos de promoción no están claros y, por si fuese poco, el papel social
del médico ha ido degradándose de manera progresiva e imparable. Por eso,
muchas veces las únicas compensaciones son las del éxito personal que, como
decíamos antes, buscan rayar en el virtuosismo.
En cualquier caso, consideramos que estamos en las puertas de lo que antes se
llamaba un nuevo amanecer. La incorporación de la propia sociedad a la que
servimos en el diseño del modelo, la decisión compartida con nuestras pacientes,
el resurgir bioético y deontológico, la cultura de la evaluación y del control de
calidad, el análisis ponderado de los derechos de los enfermos, pero también de
sus deberes (cosa de la que hablamos demasiado poco), propician un aire fresco
matutino en el ejercicio de este maravilloso arte de sanar. Por un lado, que la
sociedad sea consciente de su propia salud, ha brindado la oportunidad de que se
conciencie, todavía más, de sus agentes naturales, que somos los médicos, y ello
nos congratula, aunque nos exija. El que la paciente discuta con nosotros las
decisiones, lejos de propinar una limitación al médico, le brinda la oportunidad
de que se compartan tanto aciertos como errores, y ello debería llevar a una
aceptación por las partes de lo que al final ocurra, aún a sabiendas por parte de
los médicos de que esto no siempre es así, sobre todo si el resultado es adverso.
Esta responsabilidad compartida nos obliga muchísimo. No nos invita a
cuestionar nuestra propia responsabilidad ni a eludirla; al contrario, nos obliga a
dar una información veraz y fría, contrastada, adecuada y pertinente, para que la
paciente tenga elementos suficientes para establecer su propio juicio y decisión.
En definitiva, el ejercicio racional del consentimiento informado. Este proceso,
sin ningún género de duda, obliga a una reflexión serena del profesional,
alejándolo de las rutinizaciones para adentrarlo en la liturgia del entendimiento
y colaboración más exquisita con el enfermo, y esto es particularmente muy sano.
Es por ello, que en nuestra especialidad, así como en el ejercicio de cualquier
médico, se aceptan los derechos de los enfermos (explicitados en la tabla 1), cuyo
cumplimiento es un principio de buena práctica y de calidad asistencial.
La metodología de la bioética, aplicada al ejercicio, ha supuesto para los
médicos una ayuda de incalculable valor; no en vano cada día existen
incertidumbres sobre qué camino seguir en cada caso en particular. En este
sentido, nuestra especialidad está llena de dudas razonables que ponen en el
182
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 183
10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011
garete al más experimentado. Por ello, los Comités Asistenciales de Bioética
son de una ayuda inapreciable, y nos hemos de felicitar por cuanto, cada día
más, todos los centros asistenciales van disponiendo de sus estructuras bioéticas
al servicio de los profesionales de la salud. Sin embargo, hemos de convenir que
el ámbito bioético es muy amplio y abarca espacios tan distantes aparentemente
como la cabecera del enfermo hasta los despachos de los gestores en los
momentos de las decisiones sobre la administración de los recursos.
DERECHOS DE LOS PACIENTES
• A ser tratadas cortésmente
• A ser informadas y formar parte principal de las decisiones que le conciernen
• A recibir cuidados basados en la efectividad clínica
• A recibir asistencia proporcionada por profesionales capacitados y correctamente
formados
• La privacidad, la dignidad y la confidencialidad deben ser respetadas
• A recibir información clara, sencilla, entendible y escrita sobre sus tratamientos
Tabla 1
Vistas así las cosas, independientemente de nuestro augurio de progreso
científico y tecnológico, que no ponemos en duda, sí queremos enfatizar ese
futuro optimista y humanista que se está empezando a entrever. Ese cambio de
formas y modos que empieza a instaurarse de manera suave, pero segura, en las
prácticas médicas. Ese nuevo impulso, ese barniz, que será una de las
características más preciadas de nuestra actuación y que nos abrirá la posibilidad
de ejercer de nuevo, no tan sólo con la ciencia sensatamente evidenciada, sino
también con el afecto. Nos permitirá dejar de ser un engranaje más de la
estructura para transformarnos en el verdadero agente de salud de nuestros
pacientes, y ese es un honor muy preciado. De ahí que se deba hacer un esfuerzo
importante en transmitir a nuestras jóvenes promociones ese nuevo estilo
profesional y, por ello, rediseñar la enseñanza de habilidades y conocimientos,
adentrándonos bastante más en el terreno de las actitudes.
El sistema sanitario es una de las mayores aportaciones al Estado de Bienestar
y uno de los avances sociales a los que el ciudadano es más reacio a renunciar,
debido a la necesidad sentida del derecho a la protección a la salud, aunque
manifieste cierta inconformidad con su funcionamiento. La definición y medida
de la calidad asistencial se han convertido en uno de los principales focos de
183
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 184
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
investigación en los sistemas y servicios sanitarios. Hasta hace poco, se confiaba
en el buen juicio de los profesionales para asegurar que los pacientes recibían
unos cuidados de alta calidad. Los hospitales monitorizaban, rutinariamente,
resultados adversos como las muertes o las infecciones, para intentar mejorar la
calidad asistencial. No obstante, la monitorización de la calidad y su mejora se
ha realizado generalmente sin contar con los profesionales.
Esta situación ha cambiado drásticamente. La práctica médica y la calidad
asistencial varían mucho más de lo que cabría suponer. La habilidad para medir
la calidad asistencial ha avanzado considerablemente, y los profesionales
muestran un gran interés en obtener información objetiva sobre su práctica.
Además, los pacientes/clientes desean tener un mejor conocimiento sobre la
calidad asistencial.
La Real Academia de la Lengua define la calidad como:
«Calidad es la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa,
que permiten apreciarla como igual, mejor o peor, que las restantes de su
misma especie».
De esta definición se sonsacan tres aspectos claros:
• El concepto como un término relativo
• El que lleva implícito la comparabilidad
• El deber de contar con un estándar, norma o modelo con que compararse
La calidad asistencial se puede evaluar bajo el punto de vista de estructura,
proceso o resultado. En el concepto de estructura se incluyen los recursos,
equipamiento y personas que proveen la asistencia sanitaria. El proceso se
refiere a la vía por la que un procedimiento es llevado a cabo. Por último, con
los resultados, se evalúa la calidad asistencial en términos de complicaciones,
coste y resultados a corto y largo plazo de un procedimiento específico en
cuanto a estado de salud y satisfacción de los pacientes/clientes después del
tratamiento.
Para que la valoración de la calidad asistencial basada en la estructura o en el
proceso sea creíble es necesario demostrar que las variaciones, en los parámetros
que se determinan, conducen a diferencias significativas en los resultados. Por
184
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 185
10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011
otro lado, si los criterios de valoración de la calidad a través de los resultados
han de ser creíbles, es necesario demostrar que las diferencias en los resultados
son consecuencia de las modificaciones de los procesos implicados en la
asistencia. Algunos autores han criticado la valoración de la calidad asistencial
mediante indicadores de proceso basándose en que estas medidas pueden no ser
importantes predictores de los resultados. Estos autores argumentan que si los
recursos se destinan a la mejora de los procesos asistenciales, el coste de la
asistencia sanitaria podría incrementarse sin una mejora paralela del estado de
salud de la población a la que se dirige. Otros, sin embargo, han criticado el uso
de medidas encaminadas a la mejora de los resultados, ya que creen que la
mayoría de diferencias observadas en los resultados de grupos de pacientes que
reciben el mismo tratamiento son debidas a factores no controlables, tales como
las diferencias en las características de los pacientes. Así, éstos argumentan que
las conclusiones basadas en la medida de la calidad a través de los resultados
pueden no ser válidas. No obstante, cuando se utilizan de forma apropiada, la
valoración de la calidad a través de los procesos y de los resultados pueden
aportar información adecuada sobre la calidad asistencial. La valoración del
proceso, generalmente, ofrece una medida más sensible de calidad que la
valoración de los resultados, ya que un acontecimiento adverso no siempre está
relacionado con un error asistencial.
Sistemas básicos de trabajo
• Por posibilidades de mejora
¿Qué podemos o debemos mejorar?
• Sistemas de monitorización
¿Qué es lo más importante y cómo aseguramos que lo estamos
haciendo con un nivel de calidad correcto?
Figura 1
Los componentes de la calidad de las organizaciones dependen de:
• Preocupación por el componente económico organizativo de los servicios
sanitarios
• Situación de limitación de recursos
• Accesibilidad del usuario a dichos recursos
• Capacidad de respuesta
• Optimización de su utilización
185
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 186
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
La valoración de la calidad asistencial pasa por:
• Valorar la adecuación y pertinencia de la atención
• La excelencia técnica
• La satisfacción de las personas
• Existen dos sistemas básicos de trabajo, referenciados en la Figura 1
INDICADORES CLíNICOS
Sin embargo, las herramientas más comúnmente utilizadas en la valoración
de la calidad asistencial han sido los indicadores clínicos, dentro de los
sistemas de monitorización que miden y evalúan, de forma periódica, aspectos
relevantes de la asistencia, mediante el uso de indicadores de calidad, que
constituyen la unidad básica de un sistema de monitorización.
Indicador clínico (tal y como lo define la JCAHO [Joint Commission for the
Acreditation of Helthcare Organization] y la SEGO): es una medida cuantitativa
que puede ser utilizada como guía para monitorizar y evaluar la calidad
asistencial al paciente y las actividades de los servicios de soporte.
Idealmente, un indicador clínico, debe dirigir su atención hacia aquellas
actuaciones específicas dentro de una organización de la salud, que son
susceptibles de ser evaluadas con posterioridad. Los indicadores deben poner
atención en aquellos casos o condiciones más susceptibles de informar sobre
la calidad asistencial, evitando aquellos casos que aporten poca información.
No obstante, es importante enfatizar que: a) Un indicador no es directamente
una medida de calidad. Así, la mejora en un indicador muestra que algún evento
en la asistencia al paciente se ha modificado, pero esto no indica necesariamente
que antes ésta fuese de bajo nivel; b) Los indicadores deben ser clínicamente
importantes y ocurrir con una frecuencia suficiente para permitir su evaluación;
c) Deben servir para demostrar tendencias e identificar resultados adversos que
puedan indicar un bajo nivel de calidad asistencial; d) Los indicadores pueden
valorar la estructura, el proceso o los resultados de calidad asistencial. El
esquema de funcionamiento está reseñado en la Figura 2.
186
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 187
10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011
Definir el proceso
Identificar aspectos más relevantes
Diseñar indicadores
Establecer estándares
Recoger y tabular
Medidas correctoras
Comparar con estándares
Buscar causa
No
Conseguido
Sí
Identificar problema u
oportunidad de mejora
Sí
No
Situación aceptable
Figura 2. Evaluación a través de indicadores
INDICADORES DE CALIDAD QUE DEBERíAN UTILIZARSE
EN LOS SERVICIOS DE OBSTETRICIA-GINECOLOGíA DE
NUESTRO PAíS
La SEGO publicó en 1999 el libro Indicadores de Calidad Asistencial en
Ginecología y Obstetricia, que constituye una herramienta de valor
inestimable para abordar el problema de la evaluación de la calidad. Se
recogen en él un centenar de puntos que pueden considerarse para identificar
tanto problemas como oportunidades de mejora. Aunque allí se señalan dos
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cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 188
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
tipos de indicadores, los relevantes y los no relevantes, se nos ha pedido que
se establezcan una serie de prioridades, de forma que un número razonable
fuese útil como reflejo orientativo de la calidad en la actividad obstétricoginecológica.
Teniendo en cuenta las características del documento en el que se enmarca
este artículo, unas referencias para Jefes de Servicio, hay que hacer unas
consideraciones previas. Estos indicadores no son en absoluto de uso
exclusivo en instituciones públicas en las que trabajan en equipo gran
número de médicos. También pueden ser útiles en centros privados pequeños
o incluso en consultas individuales. Sin embargo, el terreno en el que
realmente tienen su mayor aplicación es en las situaciones en las que la
homogeneidad de los diagnósticos realizados y los tratamientos recibidos es
difícil de conseguir. La conducta de un médico determinado puede presentar
más o menos variabilidad, pero las grandes discrepancias pueden observarse
sobre todo entre diferentes médicos, trabajando en equipo con otros
profesionales sanitarios que también pueden ser distintos, utilizando recursos
que no son exactamente homogéneos y atendiendo poblaciones de
características variables.
Los indicadores que se proponen están pensados para Servicios de
Ginecología, y los Jefes de Servicio deben ser los primeros interesados en
medirlos, pero también afectan muchísimo a otros responsables. Desde los
consejeros de Sanidad hasta los gerentes de hospitales, pasando por gran
número de cargos públicos, deben comprometerse en la consecución de estos
indicadores. Las mejores intenciones pueden fracasar si no se dispone de
personal, medios o tiempo suficiente.
Por otro lado, hasta el último de los componentes de un servicio debe estar
interesado en la evaluación de la calidad, sin olvidar cuestiones básicas en
la relación con el paciente. Necesidad de tratarle con educación, implicarle
en las decisiones relevantes con respecto a los tratamientos, asegurarse de
que se respetan sus derechos, desde la confidencialidad a la información
suficiente. Todos estos aspectos son también importantes en relación con la
calidad de la asistencia prestada (calidad percibida), aunque no se recojan
en una lista que pretende ser deliberadamente breve y, por lo tanto, siempre
188
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 189
10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011
incompleta. Debe tenerse en cuenta que muchas veces no será posible
cumplir estos requisitos en todos y cada uno de los procedimientos que se
llevan a cabo. Sin embargo, sería deseable el cumplimiento por lo menos en
el 80-90% de los casos, excepto cuando se haga constar la necesidad
ineludible de un cumplimiento del 100%.
A continuación se hace una relación de los indicadores de calidad que se
consideran más significativos de la actividad obstétrico-ginecólogica y por los
que se debería de empezar, y de los que se deberían de responsabilizar todo
aquel que estuviese involucrado en la asistencia, de tal forma que consejeros
de sanidad, gerentes de hospitales, Jefes de Servicios de Obstetricia y
Ginecología, y FEAS, ginecólogos de práctica privada, han de analizar si estos
índices se consiguen, y si no es así, tendrían que esforzarse para que así fuera.
Éste sería un gran paso hacia delante en nuestro ejercicio profesional.
Entre paréntesis consta el número de indicador correspondiente al libro de
la SEGO «Indicadores de Calidad Asistencial en Ginecología y Obstetricia»
(1999).
Embarazo
• Numero de visitas prenatales acorde a protocolo de SEGO durante
gestación Índice: > 80% de cumplimiento.
• Las exploraciones complementarias solicitadas en cada visita son las
previstas en el protocolo. Índice: > 80%.
• Realización de las ecografías que marca el protocolo de asistencia al
embarazo. Índice: > 80% de cumplimiento.
• Realización de la ecografía de diagnóstico prenatal (20 semana) de forma
correcta con un mínimo de condiciones que incluyen los requisitos de la
SESEGO (13):
a) Hay una política para realizarla a la edad gestacional correcta
b) Ecografista con buena preparación
c) Buenos equipos con una antigüedad no superior a los 5 años
d) Se realizó con tiempo suficiente, explicando a la gestante los
objevtivos y obteniendo consentimiento informado. Índice: > 80%
189
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
• Si se diagnostica una malformación debe ofrecerse siempre la posibilidad
de discusión de las implicaciones con un equipo multidisciplinario:
ginecólogos, pediatras, genetistas, cirujanos pediátricos. Índice 100%.
• Siempre que se termine el embarazo por un diagnóstico de malformación
debe estar prevista una consulta posterior para entregar toda la
información disponible y discutir las implicaciones para futuras
gestaciones. Índice: > 80%.
• Los recién nacidos con patología de CIR o macrosomía tenían diagnóstico
de sospecha durante la gestación (1). Índice: > 80%.
• Se había inducido madurez pulmonar en gestantes con amenaza de parto
pretérmino y edad gestacional inferior a 34 semanas (21). Índice: > 90%.
Parto
• Ofrecer parto con anestesia regional (38). Índice: > 80%.
• Existencia de zonas asistenciales individuales, insonorizadas, donde la
presencia de acompañante elegido por la paciente sea posible, con
atmósfera relajada donde la experiencia de la maternidad pueda ser
compartida por la pareja. Índice: > 90%.
• Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y posibilidades de
realización de pH si se precisa. Índice: > 80%.
• Si se realiza una esterilización durante una cesárea, el consentimiento
informado debe recogerse, por lo menos, con una semana de antelación.
Índice: > 80%.
• Índice de mortalidad perinatal menor del 8 por mil.
Ginecología
• Todas las exploraciones ginecológicas se realizan en presencia de un
auxiliar con independencia del sexo del ginecólogo que la lleve a cabo.
Índice: 100%.
• Debe disponerse de protocolos locales que abarquen los distintos aspectos
del diagnóstico y tratamiento de las metrorragias, desde el centro de salud
al hospital. Índice: > 80%.
• El tratamiento quirúrgico, especialmente la histerectomía, debe considerarse
después de fracasar otros procedimientos. Índice: > 80%.
190
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 191
10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011
• Las indicaciones de histerectomía por patología benigna deben establecerse
por dos médicos de forma independiente. Índice: > 80%.
• Uso de ecografía vaginal en evaluación endometrial (59). Todas las mujeres
diagnosticadas de cáncer endometrial deberían haber sido evaluadas acerca
del grado de invasión endometrial e histopatología del tumor, incluyendo
grado de diferenciación. Índice: > 90%.
• Debe realizarse un estudio de extensión en los casos de cirugía por cáncer.
Índice: > 90% (67).
• Intervalo diagnóstico-tratamiento inicial en procesos neoplásicos (68). No
debe ser superior a 20 días. Índice de cumplimiento: 95%.
• Intervalo entre biopsia diferida y cirugía definitiva en carcinoma de mama
(80). No debe ser superior a 30 días. Índice de cumplimiento: 95%.
• Profilaxis tromboembólica y antibiótica en cirugía mayor ginecológica de
acuerdo a protocolo (87). Índice: > 80%.
• Debe definirse la duración prevista del ingreso postoperatorio en las
intervenciones tocoginecológicas más frecuentes (96). Índice: 100%.
Suelo pélvico. Uroginecología
• Debe disponerse de protocolos locales que abarquen los distintos aspectos
del diagnóstico y tratamiento del prolapso y la incontinencia de orina,
desde el centro de salud al hospital. Índice: 100%.
• Debe anotarse en la historia clínica la discusión con la paciente de las
alternativas de tratamiento y las expectativas razonables de curación.
Índice: > 90%.
• Informar a las pacientes sobre los ejercicios de rehabilitación del suelo
pélvico. Índice: > 80%.
• Debe establecerse mediante protocolo cuándo realizar estudios
urodinámicos en las pacientes que vayan a ser operadas. Índice 100%.
• La cirugía recurrente por fracaso debe ser realizada por un número muy
reducido de cirujanos, bien preparados en este campo y que demuestren
suficiente experiencia y operaciones por año de estas características. Índice:
100%.
191
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Reproducción
• Disponer de protocolos locales para los distintos aspectos del manejo de
las parejas estériles desde el centro de salud al hospital. Índice: 100%.
• Debe establecerse un mínimo en la tasa de gestaciones obtenidas en
pacientes sometidas a tratamientos de esterilidad con estimulación de la
ovulación, inseminación, FIV o ICSI (53 y 54).
• Todas las inducciones de la ovulación se realizarán con monitorización
ecográfica del proceso. Índice: 100%.
• Índice de síndrome de hiperestimulación ovárica grave. Inferior 1%.
• Los análisis de semen deben realizarse acorde a la metodología de la WHO
en laboratorios con controles internos y externos de calidad. Índice: 100%.
• En todos los casos de esterilización definitiva se dio información verbal y
escrita que la paciente consultó en su domicilio y, posteriormente, firmó
con al menos una semana antes de realizar el procedimiento definitivo.
Índice: 100%.
Nota. Los indicadores de calidad son un medio, no un fin, y la información que aportan en
la valoración de la actividad de un servicio está sujeta a múltiples variables intrínsecas y
extrínsecas al mismo.
ACREDITACIÓN
La aplicación de políticas de acreditación es otro de los elementos de mayor
interés dentro de las áreas de garantía de calidad hacia los usuarios y de la del
reconocimiento profesional. La acreditación, basada en elementos estructurales
y en indicadores y estándares conocidos y aceptados dentro del sector
profesional debe afectar al Servicio en su conjunto, al Jefe del Servicio y a los
distintos profesionales (Jefes de Sección, Adjuntos y Residentes), así como a
las tres áreas de actividad de los hospitales: asistencial, docente e investigadora.
Los niveles de acreditación obtenidos pueden ser utilizados para reconocimiento
de los profesionales y su aplicación posterior a la promoción interna, carrera
profesional y relación con la docencia universitaria. El problema radica en que
todavía no está suficientemente definido el proceso acreditador:
192
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 193
10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011
a) Quién ha de hacer esta función (externo o interno)
b) Quién monitoriza al acreditador
c) Qué significa estar acreditado
d) Qué beneficios o inconvenientes conlleva el resultado de la acreditación
En este sentido creemos que la SEGO, o mejor dicho, las sociedades
científicas tienen un papel y un deber irrenunciable. Es este campo nuestra
sociedad fue modélica al diseñar desde hace más de 6 años un programa
denominado de Excelencia, que se basa en el análisis de los centros, que no
de las personas (es una asignatura pendiente a la que deberemos entrar en un
futuro muy próximo), de forma voluntaria y externa, teniendo como base los
indicadores y los estándares propuestos en el Libro de Indicadores.
Además, ha de hacerse también mención de que toda gestión eficaz y toda
empresa con buenos resultados se basa en dos principios:
1.El de autoridad (centralización del mando)
2.El de eficacia (descentralización de las decisiones)
La responsabilidad y la autoridad deben ir íntimamente ligadas y tener carácter
proporcional, debiendo tomarse las decisiones en el nivel más bajo posible para
así ser más rápidas y eficaces, garantizándose debidamente la coherencia con
los objetivos de la institución. La autonomía de los gerentes y de su equipo debe
ser máxima en relación con la administración sanitaria, única posibilidad para
poderles pedir responsabilidades por los resultados. Pero esta autonomía de los
directivos en relación con los servicios de salud, debe acompañarse del mismo
nivel de autonomía en los máximos responsables asistenciales, siendo de vital
importancia conseguir comprometer en la gestión a los Jefes de Servicio y al
resto del personal facultativo. La delegación es la principal herramienta que se
utiliza en las empresas excelentes, que necesariamente debe acompañarse de la
capacidad y de la formación que permita asumirla.
Uno de los elementos que garantiza la consecución de los objetivos
organizacionales es la capacitación de los profesionales (aptitud), cosa que
debe representar un epígrafe presupuestario importante en todas las
empresas, y suele haber una relación directa entre presupuesto de formación
y resultados (formación significa ahorro). Por ello, sería muy deseable que
193
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 194
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
las Instituciones Sanitarias aumentasen los recursos económicos destinados
al programa de formación continuada, (que a partir de la Ley de Ordenación
de Profesiones Sanitarias se ha convertido en un deber y un derecho), así
como que estos fondos vayan prioritariamente a la formación relacionada
con el puesto habitual de trabajo, en este caso a la formación de los propios
Jefes de Servicio, incluyendo la introducción de nuevas técnicas de gestión
clínica, que busquen objetivos concretos de desarrollo progresivo de las
capacidades profesionales con un criterio fundamentalmente de aplicabilidad
a las tareas asistenciales.
La formación de los nuevos especialistas debe ser la cuna del nuevo proceso
de cambio, que incluyen todos estos conceptos. A nivel europeo existe un
organismo dedicado a ello. Desde el mes de septiembre de 1996, el European
College of Obstetrics and Gynaecology y el European Board of Obstetrics
and Gynaecology (fundado en París en 1991, y del que la SEGO es miembro
fundador) se unieron en el nuevo organismo European Board and College of
Obstetrics and Gynaecology, que tiene como objetivo la armonización de los
procesos formativos de la especialidad en el ámbito europeo, y que está
directamente relacionada con la UEMS; es decir, con la entidad que regula
los aspectos profesionales de los médicos comunitarios. Este organismo ha
consolidado su andadura en múltiples sentidos, definiendo el propio
contenido doctrinal de la especialidad a nivel europeo, así como ha definido
el syllabus y ha diseñado un log-book para todos los residentes. Además, y
como punto de extraordinario interés, ha diseñado un programa de visitación
de centros con el fin de brindar la oportunidad de analizar y detectar zonas
de mejora en el proceso formativo de los futuros especialistas, y que incluye
todas esas premisas que antes hemos mencionado. Últimamente, ha diseñado
una estrategia semejante en relación con las cuatro subespecialidades
reconocidas (medicina materno-fetal, oncología ginecológica, medicina de
la reproducción y patología del suelo pélvico), conjuntamente con las
sociedades europeas correspondientes, habiendo cursado la petición para que
la UEMS (de la Comunidad Económica Europea) las acepte, cosa que hizo
de inmediato. El programa de visitación comporta la posibilidad del
reconocimiento de los centros que cumplan con los requisitos, permitiendo
obtener a los residentes de ésos, de manera sistemática, el certificado europeo
de obstetricia y ginecología.
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10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011
Vistas así las cosas, lo sensato será, probablemente, prepararnos para ese
futuro, y de ahí que todos los programas de formación continuada, así como
la adecuación de la formación de los futuros especialistas, serán objetivos y
puntos de mira de los responsables de preparar el futuro de una manera
pertinente y adecuada. Y es en este sentido que la SEGO ha de tener claro su
preponderante papel de «directora de orquesta» en las distintas posibilidades
de actuación, entre las que destacamos las siguientes: la primera, evaluar dónde
y cómo estamos; la segunda, definir las prioridades futuras; la tercera, cómo
conseguir las prioridades; la cuarta, estudiar las situaciones emergentes, con
su análisis conceptual pertinente; la quinta, formación adicional sobre nuevas
doctrinas científico-técnicas. Podríamos ir enumerando varias posibles
acciones, con sus consabidos desarrollos estratégicos. Pero aún a sabiendas
de ser poco ambiciosos, permítannos centrarnos hoy en la primera palabra de
la primera acción propuesta. La evaluación (evaluar dónde estamos).
Esta cultura evaluativa está poco asumida por nuestro colectivo.
Probablemente la asociación de evaluación con fiscalización (y por ende
capacidad punitiva), haya sido la causa de muchos de nuestros males. En
multitud de ocasiones se ha hecho sinónimo la evaluación con la posibilidad
de detectar «puntos débiles» por donde ser «atacados», y nada más lejos
del verdadero sentido de la evaluación. En realidad, ha de entenderse ésta
como la oportunidad de detectar zonas de mejora en los circuitos y procesos
asistenciales, de manera que, tras las estrategias adecuadas, se mejore la calidad
del producto final. Por lo tanto, los sistemas evaluativos han de asumirse como
herramientas de trabajo de los profesionales en su quehacer diario. De ahí que
ya no se acepte la posibilidad de no mejorar. Que no se tolere la falta de
sensibilidad al progreso. Que sea incomprensible la automarginación o la
intolerancia a los instrumentos de oportunidad de mejora de la calidad.
La SEGO, junto con otras instituciones como el EBCOG o el propio
Ministerio de Sanidad, ha trabajado y está trabajando de manera intensa en
este campo.
Hace ya un tiempo se inició el programa de Control de Calidad, que, como
ya se dijo, fue una acción ampliamente reconocida por propios y extraños y
que tantos frutos ha proporcionado. Hoy damos otro paso con la edición de
estas normas.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
LECTURAS RECOMENDADAS
American College of Obstetrician and Gynecologist and Primary-Preventive
heath care A.C.O.G. Washintong D.C.; 2004.
Cabero L y cols. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la
Reproducción. SEGO; 2003.
Cabero Roura LL, Cerqueira MJ. Protocolos de Medicina Materno-Fetal
(Perinatología); 1999.
Cátedra de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Materno
Infantil, Vall d’Hebron. Barcelona: Ergon; 1996.
Donabedian A. En Indicadores de calidad asistencial en Ginecología y
Obstetricía. Ed, coordinado Fundación Avedis Donabedian; mayo 1999.
Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar
la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996; 107: 377-82.
Indicadores de Calidad Asistencial en Ginecología y Obstetricia. SEGO;
1999.
Joint Comission on Acreditation in Health Care. Características de los
indicadores clínicos. Control de Calidad Asistencial 1991; 6: 65-74.
Jovell AJ. Métodos y agencias de evaluación. En: Aranaz Andrés JM, Vitaller
Burillo J, eds. La calidad: un objetivo de la asistencia, una necesidad de la
gestión sanitaria. Valencia: Institut Valencià d’Estudis en Saludt Pública; 1999.
Mira JJ, Lorenzo S, Rodríguez-Martín J, Aranaz J, Sitges E. La aplicación
del modelo europeo de gestión de la calidad total al sector sanitario: ventajas
y limitaciones. Rev Calidad Asistencial 1998; 13: 92-7.
Peiró S, Bernal E, Moliner J. Mejora de la calidad y medicina basada en la
evidencia. Rev Calidad Asistencial 1998; 13: 82-4.
196
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 197
10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011
Protocolos asitenciales de la SEGO. SEGO (1993-2005).
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basada
en la evidencia. Madrid: Churchill Livingstone España; 1997.
Sardá N, Vilà R, Mira M, Canela M, Jariod M, Masqué J. Análisis de la
calidad y contenido del informe de alta hospitalaria. Med Clin (Barc) 1993;
101: 241-4.
S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010.
www.prosego.es
197
cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 198
Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 199
11
01
Leyes y Ginecología
J.J. Zamarriego, F. Izquierdo
ASPECTOS NORMATIVOS
Desde que en 1986 se promulgó la Ley General de Sanidad, reguladora en
su artículo 10 de los derechos de los pacientes, la doctrina jurídica, en materia
de Derecho Sanitario y, más concretamente, en la de responsabilidad civil, ha
adquirido un incremento extraordinario, tal vez como pocos en el campo de
la teoría general.
La categorización de que se precisaba consentimiento escrito para cualquier
«intervención», así como el hecho, dictado por la norma de que la información
debería ser completa, continua, verbal y escrita, ha sufrido distintas
modulaciones, tanto doctrinales como legales. Debe notarse, asimismo, que
en aquel momento el término «consentimiento informado» no aparecía
regulado en la ley, siendo únicamente un elemento de la relación contractual,
y hay que esperar hasta la Ley 15/1999, de protección de datos de carácter
personal para que el término «consentimiento informado» aparezca descrito.
De otra suerte, el proceso de transferencia de la materia sanitaria a las
Comunidades Autónomas hizo que éstas regularan con diferente rango los
derechos de los pacientes, apareciendo situaciones diversas y diferentes entre
las Comunidades Autónomas, siendo prototípica la Ley Catalana, que admitía
para la mayoría de los supuestos una mayoría de edad sanitaria a los 16 años;
en tanto que la Ley Gallega hace una pormenorizada descripción de aspectos
relativos al consentimiento informado y otros con una magnífica técnica jurídica.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Otras normativas no propias de la materia sanitaria confirieron a los menores
determinados derechos y participación en las decisiones que en el proceso
asistencial podían adoptar (Leyes de Andalucía y de Aragón).
Por otro lado, la supuesta extralimitación jurídica del ya citado artículo 10
de la Ley General de Sanidad, en lo relativo a la información, así como el
haber surgido polémica doctrinal por lo que el término «intervención» supone,
fue, en alguna manera, modulado por el llamado Convenio de Oviedo, que
entró en vigor en nuestro ordenamiento en 2002.
Todo ello aconsejaba que se dictara una norma con rango de ley básica que
regulara para todo el Estado la materia relativa a los derechos de los pacientes
y, por ello, el 14 de noviembre de 2002 se publica en el BOE la Ley 41/2002,
de autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.
Aunque poco a poco el colectivo sanitario había ido trabajando y poniendo
en práctica, a través de Comisiones o Sociedades Científicas, los denominados
consentimientos informados, no cabe duda de que la Sentencia de 25 de abril
de 1994, de la Sala Primera del Tribunal Supremo, en la que se enfatiza entre
los deberes del médico, e incluible por tanto en la lex artis, la materia de
información, hizo que la promulgación de la citada Ley 41/2002 haya tenido
en el ámbito de la profesión sanitaria un impacto de tal naturaleza no
comparable al que en su momento tuvo la Ley General de Sanidad.
Por ello, y aun debiendo tenerse en cuenta que la práctica totalidad de las
Comunidades Autónomas, como se ha dicho, han dictado normas de diferente
rango en materia de ordenación sanitaria, es preciso ahora, por su
trascendencia, hacer una concreta reseña del contenido y articulado de la Ley
41/2002.
En la Exposición de Motivos de dicha Ley se señala que «los derechos de
los pacientes son el eje básico de las relaciones clínico-asistenciales».
Distingue en su articulado a los pacientes de los usuarios del sistema, y su
ámbito de aplicación se refiere a los profesionales sanitarios, tanto de los
centros y servicios públicos como a los privados.
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11. Leyes y Ginecología
La Ley expone tres principios básicos:
1. Dignidad de la persona
2. Autonomía
3. Intimidad
Al objeto de evitar interpretaciones sobre el denominado término
«intervención» de la LGS, dice ahora que «toda actuación en el ámbito de la
Sanidad requiere el consentimiento de los pacientes», aclarando que el
consentimiento es previo a la actuación.
1. Autonomía del paciente
Los presupuestos de dicha autonomía permiten la actuación después de
recibir información adecuada entre las opciones clínicas disponibles, pudiendo
negarse el paciente al tratamiento, situación ésta que constará por escrito.
2. Obligaciones generales del profesional
• Correcta prestación de sus técnicas
• Deberes de información y documentación
• Respeto a las decisiones adoptadas por el paciente
3. Confidencialidad
Toda persona que elabore o tenga acceso a la información y documentación
está obligada a la reserva debida.
4. Definiciones
Entre otras varias, se refiere a la de: centro sanitario, certificado médico,
etc., pero por su relevancia incluimos la de:
Consentimiento informado: La conformidad libre, voluntaria y consciente
de un paciente manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir
la información adecuada para que tenga lugar una actuación que afecte a su
salud.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
5. Documentación clínica
Cualquier dato de carácter asistencial en cualquier soporte.
• Historia clínica: Conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones
e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica
del paciente a lo largo del proceso asistencial.
• Información clínica: Todo dato, en cualquier forma, que permita adquirir
o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona,
o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
• Informe de alta médica: El documento emitido por el médico
responsable en un centro sanitario al finalizar el proceso asistencial de
un paciente.
• Intervención en el ámbito de la Sanidad: Toda actuación realizada con
fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de
investigación.
• Médico responsable: El profesional que tiene a su cargo coordinar la
información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario con carácter
de interlocutor principal en todo lo referente a su atención e información
durante todo el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones del
resto de los profesionales intervinientes.
• Servicio sanitario: Unidad asistencial, con organización propia, dotada de
los recursos técnicos y del personal cualificado para llevar a cabo
actividades sanitarias.
• Paciente: Persona que requiere asistencia sanitaria para el mantenimiento
o recuperación de la salud.
• Usuario: Persona que utiliza los servicios sanitarios para educación y
promoción de la salud, prevención de enfermedades e información
sanitaria.
6. Derecho a la información asistencial
• El paciente tiene derecho a conocer toda la información disponible.
• La información será generalmente de forma verbal, dejando constancia
en la historia clínica.
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11. Leyes y Ginecología
• Se respetará la voluntad de no ser informado.
• La información clínica será verdadera, y forma parte de todas las
actuaciones asistenciales.
• El médico responsable garantiza el derecho a la información, sin
perjuicio del resto de los profesionales intervinientes en el proceso, que
serán, asimismo, responsables de informarle.
7. Titular del derecho a la información asistencial
• El paciente.
• También serán informadas las personas vinculadas por razones familiares
o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o
tácita.
8. Estado de necesidad terapéutica (antiguo privilegio terapéutico)
Cuando por razones objetivas a juicio del médico deba limitarse la
información, se dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia
clínica y se comunicará la decisión a las personas vinculadas al paciente por
razones familiares o de hecho.
9. Información epidemiológica
Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la
colectividad cuando impliquen riesgo para la salud pública o para su salud
individual; esta información se facilitará en términos verdaderos,
comprensibles y adecuados.
10. Confidencialidad
Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los
datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa
autorización amparada por la ley. Los centros sanitarios adoptarán las medidas
necesarias para garantizar este derecho.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
11. Consentimiento informado
• Toda actuación en el ámbito de la salud del paciente requiere
consentimiento libre y voluntario una vez recibida la información adecuada
y valorando las opciones propias del caso.
• El consentimiento será verbal, por regla general, pero se prestará por escrito
en los siguientes casos:
– Intervención quirúrgica
– Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores
– Procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y
previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente
• El consentimiento escrito del paciente es necesario para cada una de las
actuaciones, si bien se pueden incorporar anejos siempre que el paciente
tenga información suficiente sobre el procedimiento de actuación y sus
riesgos.
12. Proyectos docentes e investigación
Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad
de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que
se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso
podrá comportar riesgo adicional para su salud.
13. Revocación
El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en
cualquier momento. (Nótese la diferencia entre revocación y negativa al
tratamiento).
14. Límites al derecho a la información
La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés
de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las
exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente
su deseo de no ser informado se respetará su voluntad, haciendo constar su
renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento
previo para la intervención.
204
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11. Leyes y Ginecología
15. Intervenciones clínicas «sin consentimiento»
Sólo serán las indispensables a favor de su salud, y en los siguientes casos:
• Cuando exista riesgo para la salud pública, de conformidad con la Ley
Orgánica 3/1986.
• Cuando exista riesgo inmediato y grave para la integridad física o psíquica
del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando
las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas
de hecho.
16. Consentimiento por representación
Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones a criterio del médico
responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse
cargo de su situación, prestando en ese caso el consentimiento:
• Su representante legal, si lo tuviera.
• Las personas vinculadas por razones familiares o de hecho.
• Cuando exista incapacitación legal (en cuyo caso actuará el representante).
Debe notarse aquí que la prestación de este tipo de consentimiento por
representación será adecuado a las circunstancias y proporcionada a las
necesidades en su favor y con respeto a su dignidad personal, participando en
todos los casos en la medida de lo posible.
17. Consentimiento de los menores (mayoría de edad sanitaria)
El menor, a partir de los 16 años, o emancipado, que no sea incapaz ni esté
incapacitado, prestará «por sí mismo» su consentimiento, excepto en los casos
de:
• Interrupción voluntaria del embarazo. (Derogado por Ley Orgánica 2/2010
del 3 de marzo, de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción
voluntaria del Embarazo)
• Ensayos clínicos.
• Técnicas de reproducción asistida.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
18. Elementos que debe incluir ineludiblemente el consentimiento
informado
• Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina
con seguridad.
• Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales
del paciente.
• Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia
y al estado de la ciencia.
• Las contraindicaciones.
19. Instrucciones previas (corresponde al mal denominado
«testamento vital», que aunque no tiene actualmente una
implantación social general, aparece regulado)
• Requisitos: El emisor de las instrucciones previas debe ser mayor de edad,
capaz y libre.
• Objetivo: Manifestar anticipadamente su voluntad con objeto de que ésta
se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas
circunstancias no sea capaz de expresarlo personalmente, sobre los cuidados
y tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino
de su cuerpo o de los órganos del mismo.
• Representante: Cabe la designación de representante para que sea el
interlocutor con el médico o equipo sanitario para el cumplimiento de las
instrucciones previas.
• Procedimiento: Se regulará por cada servicio de salud, constando siempre
por escrito, creándose un «registro de instrucciones previas».
• Revocación: Las instrucciones previas podrán revocarse libremente por
escrito en cualquier momento.
• Inaplicación: No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al
ordenamiento jurídico, a la lex artis, ni las que no se correspondan con el
supuesto de hecho previsto.
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11. Leyes y Ginecología
20. Otros derechos
Los pacientes y usuarios tendrán derecho:
• A recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales
disponibles, su calidad y los requisitos de acceso.
• A disponer de una guía o carta de servicios que especifiquen sus derechos
y obligaciones, las prestaciones disponibles, las características asistenciales
del centro y su dotación de personal, instalaciones y medios técnicos.
• Cada servicio de salud regulará los procedimientos para garantizar el
efectivo cumplimiento de estos derechos.
• Tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, los pacientes
y usuarios tendrán derecho a la información necesaria para elegir médico
y centro, con arreglo a los términos y condiciones que se establezcan.
21. Documentación e historia clínica
• Definición de historia clínica: Es el conjunto de los documentos relativos
a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los
médicos y los demás profesionales que han intervenido en ellos con objeto
de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de
cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro.
• Archivo: Cada centro archivará en cualquier soporte las historias clínicas
de sus pacientes garantizando su seguridad, correcta conservación y
recuperación, garantizándose por las Administraciones sanitarias la
autenticidad del contenido y de los cambios operados en ellas, dictando las
Comunidades Autónomas las disposiciones necesarias para archivar y
proteger las historias clínicas, evitando su destrucción o pérdida accidental.
• Contenido mínimo de la historia clínica:
– Documentación relativa a hoja clínico-estadística
– Autorización de ingreso
– Informe de urgencias
– Anamnesis y exploración
– Evolución
– Órdenes médicas
– Hoja de interconsulta
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
– Informes de exploraciones complementarias
– Consentimiento informado
– Informe de anestesia
– Informe de quirófano o registro de parto
– Informe de anatomía patológica
– Evolución y planificación de cuidados de enfermería
– Aplicación terapéutica de enfermería
– Gráfico de constantes
– El informe clínico de alta
• Cumplimentación de la documentación: En lo relativo a la asistencia,
será responsabilidad de los profesionales intervinientes.
• Unidad e integración: Se toma como referencia de la historia clínica la
institución asistencial como mínimo.
• Usos: el uso prioritario de la documentación clínica es garantizar una
asistencia adecuada al paciente.
• Acceso: Cada centro establecerá el procedimiento que posibilite el acceso
a la historia clínica por parte de los profesionales intervinientes, estando
siempre a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de datos
de carácter personal, en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y resto de
normativa; en los supuestos de intervención judicial, se estará a lo dispuesto
por los Jueces y Tribunales.
• Acceso del personal administrativo y de gestión, que sólo puede acceder
a los datos relacionados con sus funciones.
• Acceso del personal sanitario de inspección, evaluación, acreditación
y planificación, que accederán en función de comprobación de la calidad
asistencial, preservando el respeto de los derechos del paciente.
• Deber de secreto: todo el personal que acceda en cualquier caso a la historia
clínica en el ejercicio de sus funciones, queda sujeto al deber de secreto.
• Constancia del acceso: Las Comunidades Autónomas regularán el
procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y
de su uso.
• Acceso del paciente:
– El paciente tiene derecho de acceso a la historia clínica y a obtener
copia de los datos que figuran en ella, regulándose por los centros
sanitarios el procedimiento que garantice este derecho.
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11. Leyes y Ginecología
– El derecho de acceso del paciente se puede ejercer por representación
debidamente acreditada, siempre que no sea en perjuicio de terceras
personas.
– Si el paciente ha fallecido, sólo podrán acceder a la historia clínica
las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, salvo
que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente.
• Conservación de la historia clínica:
– Tiempo: como mínimo 5 años contados desde la fecha de alta de
cada proceso asistencial.
– Condiciones: cada centro sanitario tiene la obligación de conservar
la información clínica en condiciones que garanticen su correcto
mantenimiento y seguridad.
• Conservación a efectos judiciales: De conformidad con la legislación
vigente.
• Deber de cooperación: Los profesionales sanitarios tienen el deber de
cooperar en la creación y mantenimiento de una documentación clínica y
secuencial del proceso asistencial.
• Gestión y custodia:
– La gestión de la historia clínica se realizará por la Unidad de
admisión y documentación clínica.
– La custodia de las historias clínicas estará bajo la responsabilidad de
la dirección del centro sanitario.
– Serán de aplicación a la documentación clínica las medidas y
técnicas de seguridad establecidas por la Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de datos de carácter personal.
• Custodia: El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan
un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas que
permitan la recogida, integración, recuperación y comunicación de la
información sometida al principio de confidencialidad.
• Informe de alta: Todo paciente, familiar o persona vinculada en su caso,
tendrá derecho a recibir del centro o servicio sanitario un informe de alta,
que en tanto no sea nuevamente regulado, se regirá por lo dispuesto en la
Orden del Ministerio de Sanidad de 6 de septiembre de 1984 y Real
Decreto 1093/2010 de 3 de septiembre por el que se aprueba el conjunto
mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
22. Negativa al tratamiento
En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente la
firma del alta voluntaria, y si no lo hiciera, la dirección del centro, a propuesta
del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa. La no aceptación del
tratamiento no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos
alternativos, quedando todas estas circunstancias debidamente documentadas.
En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro,
comprobado el informe clínico y oído al paciente, lo pondrá en conocimiento
del juez.
23. Otros derechos
• Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados
acreditativos de su estado de salud, que serán gratuitos cuando así lo
disponga una norma legal o reglamentaria.
• De conformidad con la Disposición Adicional 4ª, el Estado y las
Comunidades Autónomas dictarán las disposiciones precisas para
garantizar a los pacientes o usuarios con necesidades especiales asociadas
a la discapacidad, los derechos en materia de autonomía, información y
documentación clínica regulados en esta Ley.
24. Otras obligaciones de los profesionales sanitarios
Los profesionales sanitarios tienen, además, el deber de cumplimentar los
protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial
o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que
intervienen.
25. Rango legal
Esta Ley tiene la condición de básica, de conformidad con lo establecido en
el artículo 149.1.1ª y 16ª de la Constitución, y el carácter de supletoria en los
proyectos de investigación, procesos de extracción y trasplante y reproducción
humana asistida, así como en los que carezcan de regulación especial.
210
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11. Leyes y Ginecología
Expuesto de este modo sinóptico el contenido de la Ley 41/2002, y que
acoge expresamente los términos de la misma, no debe olvidarse, como ya se
dijo, que es preciso consultar la normativa referente a ordenación sanitaria de
cada una de las Comunidades Autónomas que la hayan dictado, pues, aun
cuando éstas deberán adaptarse al contenido de la ley básica, no cabe duda de
que permite algunos otros derechos no tasados por esta Ley.
Por último, hay que señalar que la numeración ordinal de los epígrafes
sinópticos no corresponde con el número del articulado, sino que han sido
utilizados exclusivamente para enunciación didáctica; en cualquier caso, el
lector podrá encontrar su expresión en la citada Ley 41/2002, publicada en
el BOE el 14 de noviembre de 2002, y que entró en vigor el 15 de mayo de
2003.
Desde otro punto de vista, se ha promulgado recientemente la Ley 44/2003,
de 21 de noviembre, de Ordenación de las profesiones sanitarias (BOE 280,
de 22 de noviembre de 2003), y que por su interés y utilizando, asimismo, un
esquema sinóptico, se reproduce a continuación:
LEy 44/2003 DE 21 DE NOVIEMbRE ORDENACIóN DE LAS
PROfESIONES SANITARIAS (bOE 280, DE 22 DE NOVIEMbRE
DE 2003)
• Objeto y ámbito de aplicación: servicios sanitarios públicos y privados.
• Profesiones sanitarias tituladas:
– Licenciado: Medicina, Farmacia, Odontología, Veterinaria y de
Ciencias de la Salud.
– Diplomados: Enfermería, Terapia Ocupacional, Podología, Óptica,
Nutrición y Dietética y otros en Ciencias de la Salud.
– Otros no previstos que se podrán declarar.
– Profesiones del área sanitaria de formación profesional de grado
superior: Técnico en AP, dietética, documentación sanitaria, imagen
para diagnóstico, etc.
211
Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 212
Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Del ejercicio de las profesiones sanitarias. Principios generales
• Derecho al libre ejercicio.
• Titulo oficial de habilitación.
• Funciones en ámbito sanitario, docente, de investigación, de gestión
clínica, de prevención, de información y educación sanitaria.
• Participación en proyectos de salud y bienestar de las personas.
• Actuación al servicio de la sociedad, el interés y la salud del ciudadano.
• Formación continuada con acreditación regular de competencia.
• Ejercicio:
– Autonomía técnica y científica con historia clínica común y única
por paciente, unificación de criterios de actuación basados en guías
y protocolos de forma orientativa.
– Eficacia organizativa de servicios, secciones y equipos asistenciales
con normas escritas de funcionamiento interno y funciones de cada
miembro.
– Continuidad asistencial.
Relación entre profesionales sanitarios y personas atendidas. Principios
generales
• Prestación de atención sanitaria técnica y profesional adecuada a las
necesidades de salud de las personas que atienden.
• Uso racional de recursos diagnósticos y terapéuticos evitando la
sobreutilización, infrautilización e inadecuación.
• Derecho de los pacientes a la libre elección de médico (se puede ejercer
el derecho de renuncia si no conlleva desatención). Se facilitará el
conocimiento de nombre, titulación y especialidad del profesional
asistente. Derecho a la información de acuerdo a la Ley 41/2002. Registros
públicos accesibles.
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11. Leyes y Ginecología
Licenciados sanitarios
• Prestación personal y directa.
• Médicos: corresponde a los licenciados en Medicina la indicación y
realización de las actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de
la salud, a la prevención de las enfermedades y al diagnóstico, tratamiento,
terapéutica y rehabilitación de los pacientes, así como el enjuiciamiento y
pronóstico de los procesos objeto de atención.
Diplomados sanitarios
• Prestación personal de los cuidados o los servicios propios de su
competencia.
• Enfermeros.
• Corresponde a los diplomados universitarios en enfermería la dirección,
evaluación y prestación de los cuidados de enfermería orientados a la
promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la
prevención de las enfermedades y discapacidades.
Ejercicio profesional en las organizaciones sanitarias
• Se regirá por las normas legales del vínculo.
• Se podrán prestar servicios en dos o más centros si median alianzas
estratégicas o proyectos de gestión compartida (salvo normativa sobre
incompatibilidades).
• Los centros sanitarios revisarán cada 3 años el cumplimiento de requisitos
(titulación, especialización, diplomas, certificados, etc., contando con un
expediente personal de cada profesional).
• Registros del personal médico a disposición de los usuarios (nombre,
titulación, especialidad, categoría y función).
• En el supuesto de que, como consecuencia de la naturaleza jurídica de la
relación en virtud de la cual se ejerza una profesión, el profesional hubiere
de actuar en un asunto forzosamente, conforme a criterios profesionales
diferentes a los suyos, podrá hacerlo constar por escrito con la salvaguarda
del secreto profesional y sin menoscabo de la eficacia de su actuación.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Relaciones interprofesionales y trabajo en equipo
• Cooperación multidisciplinaria.
• El equipo profesional es la unidad básica en la que se estructuran los
profesionales.
• El equipo actuará de forma jerarquizada o colegiada según conocimientos,
competencia y titulación basado en la confianza y conocimiento recíproco,
admitiéndose la delegación de actuaciones si existe capacidad objetiva para
la delegación.
• Los equipos de profesionales, una vez constituidos y aprobados en el seno
de las organizaciones, serán reconocidos y apoyados por los directivos.
• Los centros e instituciones serán responsables de la capacidad de los
profesionales para realizar una correcta actuación en las tareas y funciones
encomendadas.
Gestión clínica
• Se establecerán los sistemas de acceso a la gestión clínica con criterios de
conocimiento y capacitación.
• Son funciones de gestión clínica:
– Jefatura o coordinación de unidades y equipos.
– Tutorías.
– Organización de formación especializada, continuada y de
investigación.
– Participación en comités internos.
• Las funciones de gestión estarán sometidas a evaluación y serán objeto del
oportuno reconocimiento.
Investigación y docencia
• Toda estructura asistencial estará a disposición de la investigación y la
docencia.
• Los servicios de salud, instituciones y centros sanitarios y las universidades
podrán formalizar conciertos (Ley Orgánica 2/2001).
• Los centros acreditados contarán con comisión de docencia y jefe de
estudios.
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11. Leyes y Ginecología
De la formación de los profesionales sanitarios.
Principios rectores
• Colaboración permanente entre todas las administraciones competentes
educativas y sanitarias.
• Concertación de las universidades y centros docentes.
• Disposición de toda la estructura sanitaria para su utilización en la docencia
pregrado, especializada y continuada.
• Revisión permanente de la metodología docente.
• Actualización permanente mediante la formación continuada.
• Metodología para la evaluación de conocimientos.
formación de los profesionales sanitarios
• Cap. II. De la formación universitaria (véase la ley).
• Cap. III. De la formación especializada en ciencias de la salud (detallado
sistema de desarrollo de la obtención de títulos de especialistas en ciencias
de la salud, expedición del título de especialista, reconocimiento de títulos
extranjeros, estructura de las especialidades, sistema de formación de
especialistas, programas de formación, acceso a la formación especializada
por el sistema de residencia, formación para una nueva especialidad hasta
los 8 años de obtenido el anterior.
• Áreas de capacitación específica con diploma expedido por el Ministerio
de Sanidad con carácter oficial y validez en todo el territorio del Estado,
pudiendo acceder a dicho diploma los especialistas que acrediten al menos
5 años de ejercicio de la especialidad.
• Acreditación de centros y unidades docentes, comisiones de docencia,
Comisiones Nacionales de Especialidad, comités de áreas de capacitación
específica, Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud,
registro nacional de especialistas en formación.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
formación continuada
• Principios generales:
– Proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que
tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios. «La
actualización permanente de conocimientos, mediante la
formación continuada, de los profesionales sanitarios, como un
derecho y un deber de éstos. Para ello, las instituciones y centros
sanitarios facilitarán la realización de actividades de formación
continuada.»
• Objetivos:
– Garantizar la actualización de los conocimientos.
– Potenciar la capacidad de los profesionales.
– Generalizar el conocimiento por parte de los profesionales de los
aspectos científicos, técnicos, éticos, legales, sociales y económicos
del sistema sanitario.
– Mejorar en los propios profesionales la percepción de su papel social.
– Posibilitar los instrumentos de comunicación entre profesionales.
Comisión de formación Continuada
• Se constituirá y formarán parte de ella las administraciones públicas
presentes en el Consejo interterritorial del sistema nacional de salud,
representantes de los colegios, de las universidades, del Consejo Nacional
de Especialidades, todo ello con régimen de funcionamiento de la 3O71992
LRJAPPAC sin perjuicio de las competencias de las CCAA.
Funciones de la Comisión de Formación Continuada
• Detección, análisis, estudio y valoración de las necesidades de los
profesionales en materia de formación continuada.
• Propuesta de adopción de programas o actividades.
• Propuesta de la adopción de medidas para planificar, armonizar y coordinar
la actuación de los diversos agentes.
• Estudio, informe y propuesta de procedimientos, criterios y requisitos para
la acreditación de los centros.
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11. Leyes y Ginecología
• La de estudio, informe y propuesta para el establecimiento de
procedimientos, criterios y requisitos para la acreditación y la acreditación
avanzada de profesionales en un área funcional específica de una profesión
o especialidad, como consecuencia del desarrollo de actividades de
formación continuada acreditada.
Acreditación de centros, actividades y profesionales
• Por el Ministerio de Sanidad y CCAA.
• Las administraciones públicas podrán, en cualquier momento, auditar y
evaluar los centros y actividades.
• A partir de la entrada en vigor de esta ley, sólo podrán ser tomadas en
consideración en la carrera de los profesionales sanitarios las actividades
de formación continuada que hubieran sido acreditadas.
• Se admite la delegación de funciones en órganos inferiores.
• Las credenciales de los profesionales y sus revisiones no sustituirán los
procedimientos de formación, conocimientos y habilidades que serán
necesarios para determinar los mecanismos de promoción y contratación.
Diplomas de acreditación y diplomas de acreditación avanzada
• Los diplomas serán expedidos por las administraciones sanitarias públicas.
• Se establecerán registros para la inscripción de los diplomas.
• Los diplomas serán valorados como mérito en la provisión de plazas
(cuando así se prevea en la normativa correspondiente).
Del desarrollo profesional y su reconocimiento
• Normas generales.
• Reconocimiento público, expreso y de forma individualizada del desarrollo
alcanzado por un profesional sanitario en cuanto a conocimientos,
experiencia en las tareas asistenciales, docentes y de investigación, así
como al cumplimiento de los objetivos asistenciales de la organización
donde presta sus servicios.
• El reconocimiento del desarrollo profesional será público y con atribución
expresa del grado alcanzado.
• Se podrá acceder voluntariamente al sistema de desarrollo profesional.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Desarrollo profesional
• Principios generales:
– Se articulará en 4 grados, pudiendo establecerse un nivel previo.
– El primer grado y el acceso a los superiores requerirá evaluación
favorable de méritos, conocimientos, competencia, formación
continuada acreditada, actividad docente e investigación y actividad
asistencial, su calidad y el cumplimiento de indicadores y la implicación
en la gestión clínica.
– Para obtener el primer grado será necesario acreditar 5 años de ejercicio,
y para pasar a los siguientes grados 5 años desde la acreditación anterior.
– La evaluación será por comité específico en cada centro integrado por
profesionales de la misma profesión, representantes del servicio y
evaluadores externos.
– Los profesionales podrán hacer constar públicamente su grado de
desarrollo.
Desarrollo profesional en centros sanitarios privados
• Si existen profesionales por cuenta ajena, de acuerdo con la capacidad de
cada centro, se podrán establecer criterios para el desarrollo de la carrera
profesional según procedimientos supervisados por la administración
sanitaria correspondiente, conservándose la documentación relativa a la
evaluación de los profesionales.
Desarrollo profesional en ejercicio profesional por cuenta propia
• Podrán acceder voluntariamente a los procedimientos del desarrollo
profesional en la forma que se determine por la administración sanitaria
superando las mismas evaluaciones que las que se establezcan para la
prestación por cuenta ajena en centros sanitarios privados.
Homologación del reconocimiento del desarrollo profesional
• El Consejo Interterritorial del SNS, la Comisión de Recursos Humanos y
la Comisión Consultiva Profesional establecerán criterios generales para
la homologación válida para los distintos sistemas de salud.
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11. Leyes y Ginecología
Ejercicio privado de las profesiones sanitarias
• Modalidades y principios generales.
• En la Sanidad privada se podrá ejercer por cuenta propia o ajena según
cualquiera de las formas contractuales previstas.
• Los servicios sanitarios privados estarán dotados de elementos de control
que garanticen la calidad profesional y los procedimientos de evaluación
según estos principios:
- Derecho a ejercer la actividad adecuada a la titulación.
- Respeto a la autonomía técnica.
- Marco de contratación estable, motivación para la eficiencia y
estímulo para el rendimiento.
- Participación en la gestión y organización.
- Derecho y deber a la formación continuada.
- Evaluación de la competencia y calidad del servicio prestado.
- Obligación de cobertura de responsabilidad civil a través de
aseguradoras, aval o garantía.
- Libre competencia.
- Libertad de prescripción.
Prestación de servicios por cuenta ajena
• La prestación de servicios por cuenta ajena en centros privados dará
derecho a ser informado de las funciones, tareas y cometidos, objetivos y
sistemas de evaluación.
• Obligación de ejercer con lealtad, eficacia y observancia de los principios
técnicos, científicos y éticos.
• Obligación de actualización de conocimientos.
Evaluación regular de las competencias y sistemas de control de calidad. «Los
centros sanitarios revisarán, cada tres años como mínimo, que los profesionales
sanitarios de su plantilla cumplen los requisitos necesarios para ejercer la
profesión conforme a lo previsto en esta ley y en las demás normas aplicables,
entre ellos la titulación y demás diplomas, certificados o credenciales
profesionales de los mismos, en orden a determinar la continuidad de la
habilitación para seguir prestando servicios de atención al paciente. Los centros
dispondrán de un expediente personal de cada profesional, en el que se
conservará su documentación y al que el interesado tendrá derecho de acceso.
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
Ejercicio privado
• Art. 43. Registros de profesionales públicos que prestan sus servicios en
centros sanitarios privados y entidades de seguro.
• Art. 44. La publicidad del ejercicio profesional privado respetará la base
científica, la veracidad, quedando expresamente prohibida la publicidad
de productos no autorizados, de actuaciones sobre las que no exista
evidencia científica, los servicios de carácter creencial y los productos
milagro (sancionable por la 14/86 LGS, 26/84 DCU y 34/88 General de
Publicidad).
• Art. 45. Seguridad y calidad en el ejercicio profesional privado.
• Art. 46. Cobertura de responsabilidad. Obligacion de suscribir el oportuno
seguro de RC que cubra las indemnizaciones que se puedan derivar del
eventual daño.
De la participación de los profesionales
• Comisión consultiva profesional es el órgano de participación de los
profesionales en el sistema sanitario y en el desarrollo, planificación y
ordenación de las profesiones sanitarias actuando también en el ámbito de
la formación, el sistema de reconocimiento del desarrollo profesional y la
evaluación de la competencia.
• Composición:
– Representantes del Consejo Nacional de Especialidades.
– Representantes profesionales de los Consejos Generales de Colegios.
– Representante designado por las organizaciones científicas.
– Representantes designados por la Comisión de Recursos Humanos del
SNS.
Adicionales, transitorias, derogatorias y finales
• Relación laboral especial de residencia se regulará mediante RD.
• Sólo podrán utilizarse las denominaciones de los títulos de especialidad,
diplomas de áreas de capacitación, diplomas de acreditación y acreditación
avanzada y los grados de desarrollo cuando hayan sido obtenidos,
homologados o reconocidos.
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11. Leyes y Ginecología
• Efectos retributivos del desarrollo, se negociarán con las organizaciones
sindicales.
• Régimen de infracciones y sanciones, se remiten a la 14/86 LGS sin
perjuicio de las responsabilidades civiles, penales, estatutarias.
• Dirección de centros sanitarios, se establecerán requisitos, procedimiento
de selección, nombramiento o contratación y mecanismos de evaluación
en el desempeño de sus funciones.
• Implantación del sistema de desarrollo, plazos y períodos a determinar por
la administración sanitaria, pero en el plazo de 4 años de la entrada en vigor
deberán haberse iniciado los procedimientos.
• Queda derogada la 24/82 sobre prácticas y enseñanzas sanitarias
especializadas cuando entre en vigor el RD sobre relación laboral especial
de residencia.
• Derogatoria habitual.
• Informes sobre financiación, se remite a la 16/2003 de cohesión y calidad,
así como a normas legales de referencia estatal y autonómica.
• Entrada en vigor al día siguiente de su publicación en el BOE (22 de
noviembre de 2003).
Queda así sintetizada gran parte de la materia que esta ley regula reiterando
que es preciso hacerla concordar con el articulado correspondiente que en
muchos de sus capítulos es muy detallado y prolijo; sin embargo, sirva este
apunte orientativo para quien, de una manera rápida, intente tener una visión
general de dicha ley.
RECOMENDACIONES SEGO A SUS ASOCIADOS
1. Bajo ningún concepto se realizarán procedimientos diagnósticos
invasores o procedimientos quirúrgicos terapéuticos programados sin
consentimiento informado, firmado por la paciente, tras una explicación
verbal y entendible de lo que se va a realizar.
2. Sólo en una situación de riesgo de la vida y, por lo tanto, apelando al
«Estado de necesidad» (lesión de un bien jurídico para proteger otro de
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Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología
superior o igual valor) podrá realizarse la intervención sin consentimiento,
pero cerciorándonos de que no existe una petición escrita, formulada por
la paciente, negándose a ese tipo de intervención concreta.
3. Deberían utilizarse los modelos de consentimiento informado de la
SEGO, y en la parte de libre escritura a mano, constatar las características
peculiares, si las hubiere, de la intervención. Se recomienda que sea el
propio ginecólogo el que tenga la custodia del consentimiento. En el caso
de la Medicina privada esto es evidente, pero en el de la pública debería,
el cirujano que realizó la intervención, guardar una copia.
4. Se realizará la intervención o intervenciones para las que el ginecólogo
está autorizado. Si por algún menester fuera necesario ampliar una
intervención por hallazgos intraoperatorios que no pudieron preverse
antes de la operación, es necesario recabar el consentimiento
intraoperatorio de las personas vinculadas a la paciente, por razones
familiares o de hecho.
5. Si es la paciente la que solicita voluntariamente una intervención
quirúrgica, el ginecólogo no está obligado a realizarla, si no la considera
indicada, acorde a lex artis o a sus principios éticos.
6. Si la petición que nos llega es de prohibición de realización de una técnica
o proceder, el ginecólogo no debe llevarla a cabo si existe alternativa, ya
que todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento. Es importante
consignar que esta negativa al tratamiento debe constar por escrito,
porque si no, no es válida.
7. Acorde a lo anterior los testigos de Jehová que sean adultos, tienen pleno
derecho a renunciar a la transfusión, con documento escrito que lo
especifique.
8. En el caso de testigos de Jehová, menores de edad, se actuará, en cualquier
caso en interés del menor, como reconoce la normativa aplicable y la
jurisprudencia.
9. La nueva Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias obliga al
aseguramiento de los profesionales, tanto a los que ejercen en el ámbito
público como en el privado, con una póliza de Responsabilidad Civil. Es
fundamental, por lo tanto, comprobar que estamos asegurados.
10. Es importante, cuando se suscribe una póliza, que se lean las cláusulas
de la misma, siendo la Claims Made las recomendables.
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Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 223
11. Leyes y Ginecología
11. La historia clínica es fundamental; debe estar correctamente
cumplimentada dejando constancia de todos los datos, y debe existir en
ella una adecuada explicación de la actuación del ginecólogo. Recordar
el principio de inversión de carga de la prueba.
12. Desde el momento en que se sospeche que una actuación médica puede
acabar en proceso judicial, se recomienda a nuestros socios consultar la
asesoría jurídica de la SEGO para dar los pasos adecuados, en el sentido
correcto.
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