Gas Extraluminal Abdominal en Imagen: ABC para el radiólogo
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Gas Extraluminal Abdominal en Imagen: ABC para el radiólogo general. Poster no.: S-0023 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Borrego Gómez, J. Carrero, M. Barxias, J. Culebras, J. Martel Villagrán; Alcorcón/Madrid/ES Palabras clave: Efectos biológicos, Caracterización de tejidos, Absceso, Secuencias de imagen, Procedimiento diagnóstico, Informe estructurado, TC, Radiografía convencional, Emergencia, Educación, Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0023 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 57 Objetivo docente • Ilustrar las principales causas de aire abdominal patológico y describir como se visualiza con las distintas técnicas de imagen. • Conocer los procesos patológicos más habituales que se manifiestan con la presencia de gas anómalo y los contextos clínicos en los que no traduce patología. • Destacar la importancia de la TC como prueba de imagen de elección y recalcando la necesidad de realizar un diagnóstico rápido y preciso dado que las principales causas patológicas asocian una alta morbi-mortalidad. Revisión del tema El gas extraluminal abdominal hace referencia a la presencia de gas fuera de la luz del tracto gastrointestinal. Constituye un signo radiológico que acompaña a un amplio espectro de situaciones clínicas que pueden ser desde asintomáticas hasta potencialmente mortales. La detección de gas extraluminal en abdomen es un signo muy importante en el diagnóstico y pronóstico de la patología abdominal urgente. La presencia de aire libre extraluminal abdominal casi siempre se debe a una condición patológica importante resultando de gran utilidad la correlación clínica y el diagnóstico por imagen para determinar su localización y extensión y diferenciar las diversas causas que lo puedan originar (yatrógenas, infecciosas, isquémicas/necrosis y traumáticas...). Según sea la forma de presentación del gas extraluminal, el pronóstico y opciones terapeúticas pueden variar, siendo amplio el espectro de entidades y diagnósticos diferenciales que pueden realizarse y fundamental la distinción de causas benignas de aquellas que requieren un tratamiento urgente. Hemos clasificado las causas de "gas extraluminal abdominal" en SIETE grandes grupos de acuerdo con su localización y morfología, ya que dependiendo de su Página 2 de 57 localización, con frecuencia, es posible determinar el origen del mismo: (Fig. 1 on page 18). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cavidad peritoneal: neumoperitoneo. (Fig. 2 on page 19). Retroperitoneal: retroneumoperitoneo. Pared de víscera hueca: estomago, intestino, vesicula biliar, vejiga Órgano sólido/visceral: hígado, riñón, bazo, páncreas Vía biliar: areobilia/neumobilia. Sistema venoso porto-mesentérico: neumatosis portal. Abscesos. El abordaje de imagen inicial del gas extraluminal se hace con la radiografía convencional, sin embargo, la TC tiene mayor sensibilidad y aporta más información, siendo fundamental la distinción entre causas benignas de aquellas potencialmente mortales que requieren tratamiento urgente. En estos pacientes se debe considerar siempre la clínica, ya que una misma apariencia radiológica puede tener significado diferente en pacientes con cuadros clínicos distintos. El radiólogo general debe estar familiarizado con los hallazgos en imagen del "gas extraluminal" y conocer las situaciones clínicas que frecuentemente se relacionan con esta alteración y los mecanismos mediante los cuales puede aparacer el gas extraluminal. Entre los mecanismos que pueden hacer que nos encontremos gas ectópico en un estudio radiologico se encuentran: • • • • • Infecciones : gérmenes productores de gas y perforaciones secundarias a procesos infecciosos. Isquemia y necrosis. Traumatismos: neumoencéfalo, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutaneo, neumoperitoneo. Perforaciones por cuerpos extraños. Procedimientos diagnósticos y terapeúticos. Es importante que el radiólogo, en los diferentes tipos de modalidades de imagen, lo busque de manera sistemática, pues muchas veces su identificación, especialmente cuando su cantidad es pequeña, no resulta sencilla. 1. GAS EN CAVIDAD PERITONEAL: Neumoperitoneo Página 3 de 57 • • Aire libre en grandes cantidades: que suele poder identificarse en las Rx simples, siendo la Rx PA de tórax en bipedestación y la Rx en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal las proyecciones más útiles. (Fig. 3 on page 21, Fig. 4 on page 22). Burbujas de gas en la grasa omental o mesentérica: son difíciles de detectar en las Rx simples y en la ecografía. La ecografía puede ponerlas de manifiesto como puntos ecogénicos en áreas donde la grasa está alterada. La TC es la técnica de elección para estas pequeñas burbujas, y puede aumentar su sensibilidad usando la ventana de pulmón. En procesos patológicos pueden aparecer inicialmente pequeñas burbujas de gas en mesenterio y evolucionar a un gran neumoperitoneo. Las causas del neumoperitoneo son múltiples, aunque generalmente es secundario a la perforacion de vísceras huecas (las más frecuentes las úlceras gástricas o duodenales), cirugía o a un amplio abanico de procesos abdominales no quirúrgicos, ginecológicos o intratorácicos. (Fig. 5 on page 20). 1. 2. • • • Neumoperitoneo postintervención/iatrógeno: frecuente y no indica patología, puede persistir unos días tras la intervención (cirugía, drenaje, histerosalpingografía...). Neumoperitoneo por perforación del tubo digestivo: La perforación de úlcera gastroduodenal es cada vez menos frecuente gracias al diagnóstico y tratamiento más precoz. Sin embargo han aumentado las perforaciones del tracto gastrointestinal debidas a endoscopias. (Fig. 6 on page 31, Fig. 7 on page 23). La perforación del intestino delgado es poco común, siendo sus causas la E.I.I tipo enfermedad de Crohn, la obstrucción intestinal, los cuerpo extraño (espinas, huesos), la isquemia intestinal. La perforación del colon es frecuente: por diverticulitis, por perforación de una neoplasia, por oclusión intestinal, E.I.I. tipo colitis ulcerosa, por isquemia intestinal, por una colonoscopia. La perforación de colon tras una oclusión intestinal suele producir gran cantidad de neumoperitoneo, sin embargo, la perforación de una diverticulitis y la perforación del intestino delgado darían inicialmente pequeñas burbujas de gas. (Fig. 8 on page 24). La presencia de neumoperitoneo tras un traumatismo cerrado abdominal suele indicar una perforación traumática del tubo digestivo, aunque un barotrauma y la ventilación mecánica también pueden dar dicho hallazgo. 2. GAS RETROPERITONEAL. (Fig. 9 on page 25). Página 4 de 57 Cuando la localización del gas es retroperitoneal el aire no se mueve con libertad con los cambios de posición del paciente, al contrario que en el caso que su localización fuera intraperitoneal. Las causas más frecuente de gas libre retroperitoneal (Fig. 10 on page 26) son la perforación duodenal y rectal sin olvidar las causas iatrogénicas principalmente tras procedimientos endoscópicos. (Fig. 11 on page 32, Fig. 12 on page 27, Fig. 13 on page 33). Otras causas son la pancreatitis enfisematosa y los abscesos retroperitoneales, sólo que en estos casos el gas no proviene de la luz intestinal sino del metabolismo anaerobio de las bacterias causantes de estos cuadros. En estos casos la radiología convencional es menos sensible siendo necesario recurrir a los ultrasonidos o al TC, siendo ésta la técnica de elección por su mayor sensibilidad, especificidad y precisión, así como por su inmediatez y por no ser una técnica operador dependiente. 3. GAS EN EL PARÉNQUIMA DE ORGANOS SÓLIDOS. Una colección localizada de gas en parénquima hepático puede ser producida por un absceso (Fig. 14 on page 28), siendo menos frecuentes las lesiones penetrantes y la gangrena gaseosa. Los abscesos hepáticos no siempre presentan gas en su interior, suelen ser múltiples y de causa piógena, aunque en nuestro país el quiste hidatídico infectado y el amébico pueden ocasionar abscesos hepáticos. (Fig. 15 on page 45). La Rx de abdomen y la ecografía pueden ser suficientes para su diagnóstico pero la TC define mejor su localización y extensión. Las causas de la presencia de gas en páncreas son (Fig. 36 on page 46) : la intervención endoscópica (esfinterotomía), la formación de un absceso en una pancreatitis aguda, una fístula entérica. La TC es la técnica de elección ya que en la Rx y en la ecografía es difícil detectar gas en páncreas por interposición de asas (Fig. 18 on page 30). La TC con contraste intravenoso optimiza el estudio para detectar la extensión y localización del gas, la presencia de otras colecciones o abscesos y la necrosis pancreática. (Fig. 37 on page 47). El gas en parénquima esplénico es muy infrecuente y puede producirse por un absceso, como complicación de un traumatismo (hematoma abscesificado), o tras un infarto esplénico. 4. AIRE EN PARED DE VÍSCERA HUECA. Página 5 de 57 Neumatosis intestinal (Fig. 42 on page 52) : se ha descrito como la agrupación de quistes radiolúcidos en el contorno de la pared intestinal. Puede aparecer nodularidad mucosa segmentaria, asociada o no a neumoperitoneo o retroneumoperitoneo, identificándose incluso gas en el sistema venoso mesentérico o en la vena porta. (Fig. 23 on page 17). La neumatosis intestinal se ha atribuido al menos a 58 factores causales, pudiendo clasificarlos en 4 grupos. (Fig. 16 on page 11). Puede ser primaria o secundaria, con necrosis (enterocolitis necrotizante en niños, isquemia mesentérica en adultos) o sin necrosis (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades del tejido conectivo, sépsis intrabdominal, tratamiento con esteroides y citoestáticos, transplante de órganos, enfermedad péptica, endoscopia digestiva o EPOC mal controlado). (Fig. 21 on page 15, Fig. 22 on page 16). Todas estas causas provocan una alteración de la permeabilidad de la mucosa intestinal permitiendo el paso del gas al espacio intersticial disecando así la mucosa de las capas musculares. (Fig. 19 on page 13). La neumatosis puede ser objetivada en algunos casos en la radiología convencional (donde se aprecia el gas disecando al mucosa intestinal), asociando este hallazgo en ocasiones a la visualización de gas portal (signo de mal pronóstico), sin embargo es la TC con contraste la prueba más sensible para poner de manifiesto estos hallazgos y para filiar que entidad nosológica que los origina, determinando así la necesidad o no de realizar una intervención quirúrgica urgente. (Fig. 43 on page 53). Aunque las técnicas de imagen no permiten diferenciar las causas de esta entidad, existen datos (localización y apariencia) para orientar la etiología. (Fig. 44 on page 54). En la necrosis/gangrena intestinal, la distribución del gas suele producirse con morfología de burbujas, (Fig. 20 on page 14), mientras que en etiologías de menor riesgo vital, es más localizado disponiéndose de forma lineal o en racimos. Cuando el origen es pulmonar, la neumatosis es transitoria y poco relevante clínicamente, incluso la asociada a neumoperitoneo y retroneumoperitoneo (Fig. 17 on page 12) . En el contexto de terapias inmunosupresoras utilizadas en los transplantes puede encontrarse neumatosis como hallazgo incidental. En pacientes con SIDA, puede ser una complicación de la enfermedad sin otra repercusión o asociarse a enfermedad inflamatoria intestinal (criptosporidiasis, CMV) Página 6 de 57 Independientemente de la etiología, la neumatosis intestinal presenta características radiológicas similares, por lo que el conocimiento de su patogenia contribuye a una interpretación más correcta de los hallazgos del TC. 5. AEROBILIA/NEUMOBILIA. (Fig. 30 on page 39). Consiste en la presencia de gas en el sistema biliar intrahepático o extrahepático o en la vesícula biliar. La presencia de gas en el hígado obliga a realizar un diagnóstico diferencial entre absceso hepático, neumatosis portal y neumobilia. Fig. 35 on page 44). El gas del absceso hepático suele presentarse como burbujas de gas localizadas en un área del parénquima. Un aspecto útil para diferenciar la neumatosis portal de la neumobilia es su distribución: la neumatosis portal es aire en el sistema portal de distribución periférica; la neumobilia tiene una distribución central respetando las áreas subcapsulares y puede aparecer aire en el conducto hepático común o en colédoco que facilita su diagnóstico. (Fig. 31 on page 40). Las causas de gas en vía biliar son múltiples: a. Incompetencia del esfínter de Oddi, por el paso de una litiasis, tras una esfinterotomía, o por mala función en el anciano. b. Postoperatorio, tras una colecistectomía, coledocoenterostomía, CPRE (Fig. 32 on page 41). colecistoenterostomía, c. Fístula biliar espontánea, por paso de una litiasis desde la vesícula directamente al intestino, por una úlcera perforante en conducto biliar común, por una tumoración o traumatismo. El paso de una litiasis biliar directa a tubo digestivo puede producir una obstrucción intestinal (íleo biliar), cuyos hallazgos serían: presencia de gas en vesícula y/o vía biliar, presencia de un cálculo en situación ectópica (en asas intestinales), patrón de obstrucción intestinal proximal a la litiasis. (Fig. 29 on page 38). d. Gas en la vesícula biliar, por las mismas causas o por una colecistitis enfisematosa. Página 7 de 57 La colecistitis enfisematosa es una forma de colecistitis aguda que suele asociarse a enfermedad alitiásica y a pacientes con diabetes o patología arteriosclerótica subyacente. (Fig. 26 on page 35). El gas en la vesícula puede aparecer en su luz a modo de nivel hidroaéreo, en la pared de forma lineal o como pequeñas burbujas, o en casos más graves en el tejido perivesicular como signo de perforación de la misma. En la Rx de abdomen se puede detectar como aire en hipocondrio derecho, pero habría que hacer el diagnóstico diferencial con: interposición de asas, absceso hepático, gas retroperitoneal, y con las causas de neumobilia ya mencionadas. La ecografía es la técnica de elección para la valoración de la patología vesicular. (Fig. 27 on page 36). El gas intraluminal se puede ver como un foco hiperecogénico en la parte alta de la vesícula con reverberación posterior a modo de cola de cometa, o como puntos ecogénicos en el interior de la vesícula que ascienden desde la parte declive de la misma durante la exploración (signo de la copa de champagne). El gas en la pared puede verse como focos hiperecogénicos o como un área semicircular hiperecogénica con sombra gradual posterior que puede confundirse con una vesícula llena de cálculos o con la calcificación de la pared vesicular. (Fig. 28 on page 37). Si existen dudas en el diagnóstico se ha de realizar una TC. La TC sin contraste suele ser suficiente para su diagnóstico. (Fig. 33 on page 42, Fig. 34 on page 43 ). 6. GAS EN SISTEMA PORTO-MESENTÉRICO (Fig. 24 on page 29). Se trata de la presencia de gas en el sistema venoso portal y mesentérico. El gas venoso porto-mesentérico, puede consistir en pequeñas inclusiones aéreas en las venas mesentéricas o bien extenderse a las ramas venosas portales intrahepaticas, típicamente localizadas en la periferia del parénquima hepático. Es un signo de enterocolitis necrotizante en el niño y de isquemia intestinal en el adulto, aunque hay que tener en cuenta que aunque la presencia de gas portal venoso generalmente se debe a isquemia intestinal y/o necrosis intestinal, este signo radiológico puede verse en una variedad de entidades de etiología no isquémica, tipo trauma abdominal, colangitis, diverticulitis, apendicitis, sepsis, neoplasias, daño mucoso iatrogénico, etc...(Fig. 45 on page 55). Página 8 de 57 a. Sepsis o proceso séptico abdominal (pancreatitis, colangitis, diverticulitis, apendicitis, absceso abdominal, tromboflebitis séptica de las venas porta y mesentéricas). b. Distensión intestinal: por una obstrucción intestinal, o por técnicas diagnósticas (colonoscopia, gastroscopia, enema opaco). c. Lesión de la pared intestinal: E.I.I., gastroenteritis aguda, úlcera gástroduodenal, ingesta de corrosivos, cirugía gastrointestinal. d. Trasplante de hígado, cateterización de vena yugular. La neumatosis portal puede visualizarse en la Rx de abdomen y en la ecografía pero puede pasar desapercibido en dichas exploraciones. La TC detecta fácilmente la neumatosis portal como imágenes lineales de baja atenuación (aire) de morfología tubular en el parénquima hepático, de predominio periférico y en lóbulo hepático izquierdo. También puede aparecer como burbujas de gas en vena porta y venas mesentéricas, o como imágenes lineales en mesenterio dibujando las ramificaciones venosas mesentéricas. La isquemia intestinal es la primera entidad en la que hay que pensar ante una neumatosis portal en el adulto. Los signos en TC de isquemia son: la presencia de un trombo en vasos mesentéricos (AMS, VMS) y sus ramas , la disminución de captación de contraste de la pared del intestino, la presencia de gas intramural, la neumatosis portal y mesentérica, la isquemia de otros órganos, y menos específicos: la dilatación, el edema de pared, la trabeculación de la grasa mesentérica, neumoperitoneo y ascitis. La neumatosis portal aislada en un caso de isquemia intestinal no indica peor pronóstico, se ha asociado sólo a infarto parcial mural intestinal. Sin embargo, la neumatosis portal junto con la neumatosis intestinal tipo lineal sí se ha asociado altamente al infarto transmural intestinal, lo que indica un peor pronóstico en la isquemia intestinal.(Fig. 25 on page 34). 7. ABSCESOS INTRAABDOMINALES: (Fig. 38 on page 48). Los abscesos pueden aparecer como complicación de un proceso abdominal: apendicitis y enfermedad de Crohn en pacientes jóvenes, diverticulitis y neoplasias en pacientes mayores. Lo más frecuente es que aparezcan como complicación tras cirugía abdominal, y se localice en las zonas declives. Página 9 de 57 No todos los abscesos presentan gas en su interior, pueden aparecer simplemente como colecciones de bordes anfractuosos, pero si existe una colección con gas en su interior es altamente sugestiva de un absceso. El gas en los abscesos es producido por las bacterias y puede presentarse en TC a modo de burbujas de gas o como un nivel hidroaéreo en una colección. En la ecografía también se puede visualizar como un área de aumento de ecogenicidad o como una colección con ecos en su interior. La ecografía es útil para la valoración de colecciones subfrénicas. Los podemos clasificar segun su localización en: A. Extraparenquimatosos: Complicaciones de apendicitis o diverticulitis perforadas, de cirugías abdominales o peritonitis. (Fig. 39 on page 49 Fig. 40 on page 50 Fig. 41 on page 51). Radiología simple: cuando existen hallazgos suelen ser sutiles: pequeñas colecciones de burbujas de gas (fácilmente confundibles con contenido intestinal o colónico), borramiento de la línea del psoas si son retroeritoneales o desplazamiento de órganos intraabdominales. Ecografía: la presencia de "motas" de gas en el interior de una colección líquida compleja con efecto masa, en un contexto clínico adecuado, es altamente sugestiva de absceso. TC: técnica más sensible y específica. Permitirá determinar su localización exacta y su extensión. Podrá identificarse gas en su interior y se identificará un anillo periférico realzado en los estudios con contraste. Cuanto más viscoso sea el contenido de un absceso, el gas tenderá más a localizarse en forma de burbujas hacia la zona más profunda, mientras que en aquellos de contenido poco denso, el gas se localizará hacia la parte más superior, formando un nivel líquido . o burbujas en la superficie B. Intraparenquimatosos: Página 10 de 57 El parénquima de los órganos sólidos abdominales (hígado, páncreas, bazo, y menos frecuentemente en riñones) también puede ser el lugar de asiento de lesiones abscesificadas. En radiología simple podrán proyectarse sobre la silueta hepática áreas radiolucientes. La ecografía demostrará la presencia de una lesión de bordes más o menos definidos y de ecogenicidad más o menos homogénea en el interior de la cual podrá identificarse la presencia de gas. La TC es la técnica de elección para su estudio. La apariencia varía desde cavidades llenas de líquido hipodenso con bordes bien definidos hasta masas de bordes mal delimitados de una densidad sólo algo menor que el parénquima normal. En los estudios con contraste muchos mostrarán un realce periférico. Cuando exista gas en el interior . de una colección líquida se podrá hacer un diagnóstico de absceso con alta certeza. Secundariamente, un quiste simple intrahepático o renal pueden complicarse con una infección, que en el caso de que sean secundarias a gérmenes productores de gas, se . verán llenos de contenido y con presencia de burbujas de aire Images for this section: Página 11 de 57 Fig. 16 Página 12 de 57 Fig. 17 Página 13 de 57 Fig. 19 Página 14 de 57 Fig. 20 Página 15 de 57 Fig. 21 Página 16 de 57 Fig. 22 Página 17 de 57 Fig. 23 Página 18 de 57 Fig. 1 Página 19 de 57 Fig. 2 Página 20 de 57 Fig. 5 Página 21 de 57 Fig. 3 Página 22 de 57 Fig. 4 Página 23 de 57 Fig. 7 Página 24 de 57 Fig. 8 Página 25 de 57 Fig. 9 Página 26 de 57 Fig. 10 Página 27 de 57 Fig. 12 Página 28 de 57 Fig. 14 Página 29 de 57 Fig. 24 Página 30 de 57 Fig. 18 Página 31 de 57 Fig. 6 Página 32 de 57 Fig. 11 Página 33 de 57 Fig. 13 Página 34 de 57 Fig. 25: TC abdomen con CIV: isquemia transmural masiva con neumatosis, perforación y gas portal Página 35 de 57 Fig. 26 Página 36 de 57 Fig. 27 Página 37 de 57 Fig. 28 Página 38 de 57 Fig. 29 Página 39 de 57 Fig. 30 Página 40 de 57 Fig. 31 Página 41 de 57 Fig. 32 Página 42 de 57 Fig. 33 Página 43 de 57 Fig. 34 Página 44 de 57 Fig. 35 Página 45 de 57 Fig. 15 Página 46 de 57 Fig. 36 Página 47 de 57 Fig. 37 Página 48 de 57 Fig. 38 Página 49 de 57 Fig. 39 Página 50 de 57 Fig. 40 Página 51 de 57 Fig. 41 Página 52 de 57 Fig. 42 Página 53 de 57 Fig. 43 Página 54 de 57 Fig. 44 Página 55 de 57 Fig. 45 Página 56 de 57 Conclusiones • La detección de gas extraluminal en los estudios de abdomen y su localización son de vital importancia para el diagnóstico de patología abdominal urgente. • El "gas extraluminal", en contextos clínicos concretos no traduce patología y conocerlos evita acciones innecesarias. El radiólogo general debe saber distinguir las condiciones fisiológicas de aquellas patológicas ya que implican un manejo clínico, terapéutico y pronótico diferentes. • Es preciso un conocimiento en profundidad de la semiología del "gas extraluminal", de la fisiopatología de su aparición, para realizar un rápido y preciso diagnóstico radiológico. • La TC abdominal es la técnica de elección para identificar el gas extraluminal, su localización, extensión y posible causa. Página 57 de 57
