Tumores neuroendocrinos pulmonares: clínica y hallazgos

Tumores neuroendocrinos pulmonares: clínica y hallazgos
radiológicos.
Poster no.:
S-0370
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
E. Olmedo Sánchez, Y. Núñez Delgado, M. Eisman Hidalgo, L.
Carrasco Chinchilla, E. Titos Vilchez, R. Martín Mellado; Granada/
ES
Palabras clave:
Tórax, TC, Radiografía convencional, PET, Educación
DOI:
10.1594/seram2012/S-0370
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 23
Objetivo docente
Describir las características clínicas y hallazgos radiológicos de los tumores
neuroendocrinos de pulmón (TNEp).
Revisión del tema
Los tumores neuroendocrinos pulmonares representan un conjunto de neoplasias
pulmonares con algunas características histológicas y clínicas comunes pero
con diferencias significativas en cuanto a su pronóstico, que muestran rasgos
inmunohistoquímicos similares a los de las células neuroendocrinas que están
normalmente presentes en el epitelio respiratorio.
Representan el 25% de todas las neoplasias pulmonares y del 1-2% de las neoplasias
malignas del pulmón. Derivan de las células de Kulchitzky que están presentes
en la mucosa bronquial, pertenecientes al sistema APUD y se clasifican dentro
de las neoplasias neuroendocrinas debido a su capacidad para formar y segregar
sustancias químicas, lo cual hace que puedan dar lugar a síndromes como S.Cushing
y S.Carcinoide.
En general ocurren con frecuencia en ambos sexos, con un pico de incidencia en la
quinta década de la vida.
La clínica depende de la localización. Los tumores periféricos suelen ser asintomáticos,
mientras que los de localización central producen síntomas de obstrucción bronquial,
siendo la tos, hemoptisis e infección recurrente la tríada clásica de síntomas. El
síndrome carcinoide consiste en episodios de enrojecimiento de la piel, cianosis, crisis
de asma, diarrea crónica y enfermedad valvular cardíaca, y es muy raro en los TNEp,
presentándose casi exclusivamente en pacientes con tumores de gran tamaño o con
metástasis hepáticas.
La OMS los clasifica en carcinoide típico ( bajo grado o tipo I), carcinoide atípico (grado
intermedio o tipo II), carcinoma de células gigantes y carcinoma de células pequeñas
( ambos de alto grado o tipo III). Esta clasificación está basada en datos morfológicos e
inmunohistoquímicos y tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas.
Página 2 de 23
Para el diagnóstico se requiere de la histología, citología, inmunohstoquímica y
microscopía electrónica, lo que puede distinguirlos como tumores de estirpe carcinoide
y su tipo.
Tumores Carcinoides:
El tipo carcinoide es una neoplasia maligna de bajo grado, que representa el 25% de
todos los TNEp. Aproximadamente un 10-20% son típicos y el restante 80-90% son
atípicos.
Afectan con igual frecuencia a hombres y mujeres, habiendo una ligera predominancia en
los hombres en el caso de los atípicos, y la edad media de aparición es 40-50 años para
los típicos y 50-60 años para los atípicos. Representan la neoplasia pulmonar primaria
más frecuente en los niños , fundamentalmente adolescentes.
Los carcinoides típicos y atípicos se distinguen por características histológicas: ambos
presentan células de morfología carcinoide, pero los atípicos tienen mayor número de
mitosis y presentan necrosis ( 2-10 mitosis/ 10campos).
El tratamiento de elección es la cirugía mediante lobectomía con resección ganglionar
siempre que sea posible, asociado a QT adyuvante en caso de que haya metástasis
sistémicas.
Los tumores carcinoides típicos presentan buen pronóstico con una supervivencia media
a los 10 años de casi el 90%, siendo menor para los atípicos, con una supervivencia
media a los 10 años que baja a los 25-69%.
Los hallazgos radiológicos son muy similares en ambos tumores como para
diferenciarlos. La mayoría son de localización central y relacionados con las vías aéreas,
mientras que sólo un 16-40% se presentan como masa o nódulo periférico.
En RX de Tórax convencional se presentan como masa hiliar o parahiliar redondeada, de
contornos bien definidos (figura 1) asociada o no a cambios parenquimatosos debido a
obstrucción, como atelectasia, neumonitis obstructiva o neumonía recidivante (figura 2).
En TC aparecen como masa o nódulo esférico u ovoideo de contorno bien definido,
discretamente lobulado, con un tamaño medio de unos 3 cm, siendo los atípicos
generalmente de mayor tamaño que los típicos. Pueden tener forma alargada con eje
mayor paralelo al bronquio o rama arterial adyacente. El 30% tienen calcificaciones
Página 3 de 23
punteadas o difusas, siendo éstas más frecuentes en los tumores centrales que en los
periféricos (figuras 3, 4 y 5), y que no suelen ser visibles en la RX simple.
En otras ocasiones pueden presentarse como masa con componente intraluminal ,
siendo este muy pequeño en comparación con el volumen real del tumor, y lo que
nosotros observamos dentro de la luz bronquial representa "la punta del iceberg" (figuras
6 a 8).
Son tumores muy vascularizados , por lo que en la TC dinámica muestran intenso realce
tras la administración de contraste ( mayor a 30 UH), ( figura 9).
En la tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa ( PET 18-FDG)
típicamente muestran un consumo menor de lo que correspondería para neoplasias
malignas.(figura 10).
Tumores neuroendocrinos de células grandes:
Es un tumor neuroendocrino pobremente diferenciado y de alto grado, que
morfológicamente está entre los carcinoides atípicos y los TNEp de células pequeñas.
Representan el 2-3% de las neoplasias malignas pulmonares. Son tumores grandes
con un tamaño medio >3cm, que aparecen con mayor frecuencia en hombres que en
mujeres, con una edad media de 60-65 años. Tiene una importante asociación con el
tabaco, siendo más del 60% de los pacientes fumadores.
Histológicamente se distinguen porque son tumores cuyas células tienen morfología
neuroendocrina, con alta actividad mitótica (>11 mitosis/10c), intensa necrosis y en la
citiología se observan células de gran tamaño, con baja relación núcleo/citoplasma,
cromatina densa y presencia de nucleólos.
Lo más frecuente es que sean de localización periférica y en el momento del diagnóstico
suele haber metástasis a nivel ganglionar, por lo que su pronóstico es malo, con una
supervivencia media a los 5 años del 13-45%.
El tratamiento es resección tumoral con disección ganglionar completa y QT adyuvante,
con pobres resultados.
Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y similares a los de otros tumores
pulmonares de células no pequeña y son hallazgos intermedios entre los carcinoides
atípicos y los de células pequeñas. Suelen presentarse por TC como un nódulo o masa
Página 4 de 23
periférica bien delimitada, de contornos lobulados, a veces con leve espiculación y que
suele presentar broncograma aéreo, necrosis o cavitación (figura 11).
Los hallazgos asociados con más frecuencia son cola pleural, derrame pleural y
enfisema circundante. Las calcificaciones aparecen sólo en un 9% de los casos.
En la TC con contraste muestran una intensa captación , de forma heterogénea debido a
los focos de necrosis (figura 12), aunque en tumores de tamaño más pequeño el realce
es más homogéneo por no presentar tanta necrosis.
En el PET 18-FDG aparecen como nódulos hipermetabólicos, con importante captación
del radiotrazador (figura 13).
Tumor neuroendocrino de células pequeñas:
Representa aproximadamente el 20% de todos los cánceres pulmonares. Son
pobremente diferenciados y de alto grado, y ocurren principalmente en varones
fumadores con una edad media de 70 años.
El 90-95% son de localización centrales, aparentemente originándose en un bronquio
principal o lobar. Son tumores de crecimiento rápido, por lo que suelen invadir estructuras
adyacentes produciendo síntomas como disfagia, ronquera o S. Vena cava superior, y
en el momento del diagnóstico suelen estar diseminados, por lo que su pronóstico es
malo, con una supervivencia media a los 2 años del 40%.
Histológicamente son células de extirpe neuroendocrina, con elevado número de mitosis,
extensa necrosis y células de pequeño tamaño, con cromatina fina y ausencia de
nucleolos.
Son tumores que a su vez se clasifican en Enfermedad limitada, cuando el tumor
esta confinado a un hemotórax incluyendo ganglios linfáticos hiliares y supraclaviculars
ipsilaterales, y Enfermedad extendida, cuando rebasa los límites anteriormente
descritos. En el primer caso el tratamiento se basa en QT y RT, mientras que cuando
la enfermedad está extendida el tratamiento se basa en QT y sólo se usa RT para el
tratamiento paliativo de ciertos síntomas.
Radiológicamente la mayoría se manifiestan como adenopatías hiliares o mediastínicas
aumentadas de tamaño, que desplazan o comprimen el árbol traqueobronquial o arteria
principal adyacente (figuras 14 y 15).
Página 5 de 23
Otros hallazgos intratorácicos con los que se puede asociar son masa parenquimatosa
no contigua (41%), derrame pleural (38%) y atelectasia masiva (30%).
Sólo el 5-10% se presentan como tumores periféricos sin linfadenopatías asociadas,
y aparecen como nódulo o masa homogénea con lobulación (figura 16). Pueden estar
rodeados de leve infiltrado en vidrio deslustrado o una fina espiculación. En estos casos
el vidrio deslustrado representa edema focal y hemorragia, o menos frecuentemente,
invasión intraalveolar. La fina espiculación representa invasión vascular o linfática o
extensión intraalveolar. Pero estos hallazgos son inespecíficos y aparecen tambien en
muchos tumores no células pequeñas.
Las calcificaciones intratumorales aparecen en el 23% de los casos.
En la TC dinámica se observa intensa captación de forma heterogénea (figura 17).
En el PET 18-FDG aparecen como nódulos hipercaptantes. Éste además sirve para el
estadiaje del tumor en enfermedad localizada o diseminada (figura 18).
Images for this section:
Página 6 de 23
Fig. 1: Carcinoide típico en varón de 25 años. La Rx de tórax simple muestra masa
lobulada, bien delimitada en hilio derecho sin otros hallazgos asociados.
Página 7 de 23
Fig. 2: Carcinoide típico en mujer de 47 años. En la rx lateral se observa masa central
( cabezas de flecha) acompañado de atelectasia del LII ( flechas negras) que se confirma
mediante TC: corte axial obtenido a nivel de aurícula izquierda que muestra nódulo
endobronquial con atelectasia del LII ( flecha blanca).
Página 8 de 23
Fig. 3: Carcinoide típico en varon de 25 años. Corte axial de TC que muestra
masa central bien definida y contorno ligeramente lobulado en LM con calcificaciones
punteadas en su interior.
Página 9 de 23
Fig. 4: Carcinoide típico en mujer de 36 años que es remitida a consulta de neumología
por historia clínica de meses de evolución de tos improductiva, sibilancias y disnea de
medianos esfuerzos. En el estudio del cuadro clínico se le realizó TC de tórax en el que
se encontró masa en la luz de bronquio lobar superior de LSI con calcificaciones en su
interior y oclusión de su luz produciendo atelectasia del LSI.
Página 10 de 23
Fig. 5: Paciente descrito en la figura 4. Intenso realce de la lesión tras la administración
de contraste iv.
Página 11 de 23
Fig. 6: Carcinoide típico en mujer de 60 años. Corte axial de TC y reconstrucciones
coronales, que muestra masa en lígula con componente endo (flecha) y
extrabronquial(cabezas de flecha), siendo ésta mucho mayor que el componente
endobronquial y dando lugar a la imagen llamada "tumor en iceberg".
Fig. 7: Carcinoide típico en mujer de 24 años . Corte axial de TC sin y con civ. En
el bronquio segmentario superior de LSD se observa masa endobronquial (flecha) con
impactación mucoide distal ( cabezas de flecha).
Página 12 de 23
Fig. 8: Carcinoide típico en varon de 41 años. Corte axial con ventana de pulmón a
nivel del bronquio principal izquierdo que muestra masa endobronquial y 10mm más
abajo,con ventana mediastínica, en la que se observa masa en el bronquio segmentario
de la lígula con componente endo y extrabonquial.
Fig. 9: Carcinoide típico en hombre de 42 años sin civ y a los 2 y 15 minutos tras la
administración de éste, observando el intenso realce de la lesión(> 30 UH).
Página 13 de 23
Fig. 10: Carcinoide típico en varon de 56 años . Reconstrucción coronal que muestra
masa homogénea en LID y en el PET se muestra como un nódulo hipermetabólico, pero
con menor consumo de lo que cabría esperar para un tumor maligno.
Página 14 de 23
Fig. 11: TNEp de células grandes en varón de 52 años. Corte axial de TC a nivel de
bronquio intermediario que muestra masa en LID, bien definida, de 8cm y heterogénea
por la presencia de necrosis.
Página 15 de 23
Fig. 12: TNEp de células grandes en varon de 69 años. Corte axial de TC con civ a nivel
de cayado aórtico, que muestra masa lobulada con calcificaciones punteadas (cabeza
de flecha) y áreas de menor atenuación debido a necrosis,asociada a linfadenopatía
paratraqueal derecha.
Página 16 de 23
Fig. 13: TNEp de células grandes en varón de 72 años. Imagen axial de TC obtenida
a nivel de cúpila hepática donde se observa nódulo de 22mm en LID. La PET muestra
que dicho nódulo es hipermetabólico, con una captación más esperable para tumores
malignos (valor pico estandarizado 8.2)
Fig. 14: TNEp de células pequeñas en varón de 55 años. La RX simple muestra aumento
de tamaño de ambos hilios. En laimagen coronal de TC con civ se observa aumento del
tamaño de ganglios linfáticos a nivel de hilio derecho y paratraqueal izquierdo.
Página 17 de 23
Fig. 15: TNEp de células pequeñas en varón de 59 años. Corte axial de TC con civ
obtenido a nivel de cayado aórtico que muestra masa adenopática a nivel prevascular
bilateral y paratraqueal derecho. En el corte obtenido a nivel de tronco de la arteria
pulmonar se observan tambien adenopatías subcarinales.
Página 18 de 23
Fig. 16: TNEp de células pequeñas periférico en varón de 46 años. Corte axial de TC
obtenido a nivel de ventrículos muestra nódulo bien definido de 22mm en LII.
Página 19 de 23
Fig. 17: TNEp de células pequeñas perférico en varón de 62 años. Imagen obtenida tras
la administración de 120 ml de civ, en la que se muestra nódulo periférico de 17mm con
una captación que va desde 51 UH en la imagen sin contraste, 101 UH a los 4 minutos
y 98 UH a los 15 minutos (realce > 30 UH).
Página 20 de 23
Fig. 18: Imagen de PET 18-FDG en un paciente con TNEp de células pequeñas, en
la que se muestra intensa captación a nivel de adenopatías hiliares bilaterales (flechas
rectas), subcarinales (fleca curva) y paratraqueal inferior izquierda (cabeza de flecha).
Página 21 de 23
Conclusiones
Los TNEp son un grupo heterogéneo de tumores que tienen características clínicas e
histológicas comunes pero con morfología, comportamiento y pronóstico diferentes, y
otras características que permiten diferenciar los distintos tipos de tumor (tabla 1).
Los hallazgos en TC junto con la PET con 18-FDG son una importante herramienta para
establecer su diagnóstico y estadiaje, aunque el diagnóstico requiere estudio histológico,
inmunohistoquímico y de ME; ya que son difícilmente diferenciables por imágen de otros
tipos de tumores pulmonares.
Se clasifican en 4 grupos histológicos y con implicaciones pronósticas y terapéuticas.
Los carcinoides son relativamente bien diferenciados y de mejor pronóstico, los típicos
y atípicos tienen características de imagen muy similares, siendo los atípicos más
agresivos, los de células grandes son intermedios entre los carcinoides atípicos y los de
células pequeñas y éstos últimos son los más agresivos.
Tabla 1: comparación de los hallazgos histológicos, demográficos y de imagen en
los tumores neuroendocrinos.
HALLAZGOS
CARCINOIDE
TÍPICO
CARCINOIDE
ATÍPICO
TNEp
CELULAS
GRANDES
TNEp
CÉLULAS
PEQUEÑAS
Demográficos:
40-49
50-59
60-69
70-79
- Edad
No
Sí
Sí
Sí
2:1
>2.5:1
>2.5:1
<2
2-10
>10
>50
No
Sí
Sí
Sí
Asociación
con tabaquismo 1:1
-Relación
Hombre:Mujer
Histológicos:
-Numero
de
Mitosis/10c.
- Necrosis
Página 22 de 23
Radiológicos:
3:1
3:1
1:4
10-20:1
-Localización
central:periférico 30%
30%
9%
23%
Alto
Alto
Alto
Alto
Bajo
Bajo
Alto
Alto
Calcificaciones
- Realce tras
civ.
-Consumo en
PET 18 FDG
Página 23 de 23