Afectación del mesenterio en el abdomen agudo: buscando el

Afectación del mesenterio en el abdomen agudo: buscando
el camino entre la niebla.
Poster no.:
S-1052
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
2
G. Iglesias Hidalgo , M. Carreras Aja , I. Arrieta Artieda , A.
2
1
1
Gandiaga Mandiola , A. Garcia Etxebarria , J. Mesa Garcia ;
1
2
Barakaldo/ES, Bilbao/ES
Palabras clave:
Abdomen, TC
DOI:
10.1594/seram2012/S-1052
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Objetivo docente
1. Conocer el diagnóstico diferencial de las lesiones que condicionan una
afectación del mesenterio en el abdomen agudo.
2. Reconocer las manifestaciones en la TC de las distintas patologías que lo
pueden presentar.
3. Identificar los hallazgos en la TC que nos aproximen al diagnóstico.
Revisión del tema
Introducción
El mesenterio abdominal se encuentra compuesto principalmente por tejido adiposo por
el que circulan vasos sanguíneos y linfáticos correspondientes a la porción intestinal
del tubo digestivo. La Tomografía Computarizada (TC) en virtud de su alta capacidad
para valorar el tejido adiposo, constituye la modalidad diagnóstica de elección para
la evaluación del mesenterio abdominal. En el ámbito de la radiología de urgencias
el hallazgo de un mesenterio alterado nos puede ayudar sobremanera a la hora de
establecer un correcto diagnóstico y evitar pasar por alto patologías potencialmente
graves que algunas veces tienen como único hallazgo una modificación en la atenuación
de dicho mesenterio.
El término "misty mesentey" traducido como "mesenterio nebuloso" (MN) o "mesenterio
brumoso" fue descrito inicialmente por Mindelzun et al. Hace referencia a la apariencia
en la TC que se caracteriza por un aumento en la atenuación de la grasa mesentérica
debido a la infiltración por células inflamatorias, líquido (edema, linfa y sangre), tumor
o fibrosis.
Nuestro objetivo es describir aquellas patologías que en el entorno de la urgencia cursan
con este hallazgo y cómo nos puede orientar al diagnóstico.
Anatomía normal del mesenterio
Los mesenterios (del intestino delgado, mesocolon transverso y mesenterio sigmoide)
representan la reflexión del peritoneo en la superficie intestinal y suspenden las asas
de intestino grueso y delgado de la pared abdominal posterior. Están compuestos por
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dos capas entre las cuales se alojan vasos, linfáticos, ganglios, nervios y una variable
cantidad de grasa y tejido conectivo (Fig. 2 on page 7) .
Definición de mesenterio nebuloso
Definimos el mesenterio nebuloso cuando existe un aumento de la densidad desde
-80/-160 hasta -10/-60 Unidades Hounsfield (UH) (Fig. 3 on page 7). Con este
cambio, las arterias y venas pueden perder sus finas delimitaciones e incluso verse
completamente ocultas por los cambios mesentéricos. El MN puede ser segmentario o
no-segmentario. El MN de tipo segmentario es definido por un tejido adiposo alterado
alrededor de los vasos mesentéricos que sigue una distribución a lo largo de las ramas
segmentarias de dichos vasos. Éste se produce por cambios edematosos secundarios
a alteraciones vasculares o infiltración tumoral. El proceso etiológico puede encontrarse
distante al mesenterio afectado.
La afectación mesentérica no-segmentaria ocurre más comúnmente en pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal o en aquellos que han sufrido un traumatismo y
presentan una lesión de intestino grueso, delgado o ambos. En esos casos las lesiones
primarias se encuentran adyacentes a los cambios de MN.
Etiología
Las causas que pueden producir un mesenterio nebuloso quedan englobadas en cuatro
grandes apartados:
1.
2.
3.
4.
Procesos inflamatorios
Líquido
Neoplasia
Idiopáticas/fibrosis
1. Procesos inflamatorios
La mayoría de los procesos inflamatorios del tracto gastrointestinal (colecistitis,
pancreatitis, apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad
pélvica inflamatoria y peritonitis tuberculosa) afectan al mesenterio adyacente
provocando MN (Fig. 4 on page 8, Fig. 5, Fig. 6 on page 9, Fig. 7 on page
10). El ejemplo más característico de este grupo es la pancreatitis aguda (Fig.
8 on page 11). Las enzimas pancreáticas disecan el saco menor y el líquido se
extiende a través del espacio pararrenal anterior hasta el mesenterio. Por otro lado la
perforación por cuerpos extraños puede provocar asimismo un hallazgo de MN focal (Fig.
9 on page 11). La afectación mesentérica por tuberculosis se puede sugerir cuando
nos encontremos adenopatías con realce periférico y centro necrótico, ascitis de alta
densidad y engrosamiento con realce del peritoneo.
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2. Líquido
El líquido puede ser edema, linfa o sangre.
2.1. El edema mesentérico puede ser debido a enfermedad sistémica (hipoproteinemia,
insuficiencia cardíaca, nefropatía), cirrosis, síndrome de Budd-Chiari, trombosis de la
vena mesentérica-portal y obstrucción intestinal. Cuando el MN es secundario a una
enfermedad sistémica generalmente se asocia a ascitis y edema subcutáneo. El edema
mesentérico difuso ocurre frecuentemente en pacientes con cirrosis: en estos casos el
mecanismo patogénico más común del edema es la hipertensión portal, que provoca
un aumento de la presión hidrostática en el interior de los vasos mesentéricos y
consecuentemente el líquido sale al mesenterio (Fig. 10 on page 12). En pacientes
cirróticos el MN se suele asociar a edema omental y/o retroperitoneal, por lo tanto, si
sólo encontramos edema omental/retroperitoneal sin signos de MN debe sugerir otras
etiologías (inflamación, hemorragia, infiltración maligna).
Además, como el edema mesentérico en la cirrosis es debido a hipertensión portal,
la presencia de ascitis en un paciente con cirrosis sin signos de MN deberá hacernos
pensar en causas de ascitis de otro origen (carcinoma hepatocelular, oclusión venosa
portal-hepática o peritonitis bacteriana). En pacientes con edema mesentérico debido a
enfermedades sistémicas o cirrosis, el borramiento del mesenterio aparece difuso y se
extiende desde la superficie serosa de las asas intestinales hasta la raíz mesentérica en
el origen de los vasos mesentéricos.
Por otro lado, el edema mesentérico secundario a trombosis de vena mesentérica tiende
a ser focal y en continuidad a un engrosamiento parietal de un segmento del asa: puede
ser indicativo de isquemia intestinal (Fig. 11 on page 13). Además, en pacientes
con obstrucción de intestino delgado por causa extrínseca (adherencias o hernias) el
hallazgo de MN con engrosamiento parietal de asas puede ser indicativo de una lesión
vascular concomitante de la pared intestinal (Fig. 12 on page 14).
2.2 El linfedema mesentérico puede ser primario o secundario a varias enfermedades.
El linfedema primario está relacionado con un raro desorden, inicialmente descrito por
Waldmann en 1961, llamado linfangiectasia intestinal de intestino delgado caracterizada
por una anomalía congénita del sistema linfático. La apariencia en la TC de la
linfangiectasia primaria está representada por un engrosamiento nodular de la pared
intestinal que es el resultado de una obstrucción de los vasos linfáticos de los villi.
La ascitis quilosa y el linfedema mesentérico son hallazgos frecuentes. El linfedema
mesentérico secundario es debido a una obstrucción linfática debida a: pericarditis
constrictiva, enfermedad de Crohn, tuberculosis intestinal, radiación, cirugía y neoplasia
(linfoma).
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2.3. La sangre puede provenir de vasos propios del mesenterio, de la pared intestinal,
retroperitoneo o pelvis. Como signo característico la hemorragia tiene una alta densidad
en la TC (de 40 a 60 UH). En muchos casos puede observarse engrosamiento
mural intestinal, pneumatosis y pneumoperitoneo. Puede ser difuso o focal y está
comúnmente asociado a un evento traumático, terapia anticoagulante, discrasias
sanguíneas, isquemia mesentérica o aneurisma vascular roto (Fig. 13 on page 15,
Fig. 14 on page 15 ).
3.Neoplasias
El tumor más frecuente relacionado con el MN es el linfoma no Hodgkin característico
por presentar grandes adenopatías, además ésta es la causa más frecuente de MN.
Los patrones de linfoma mesentérico en TC incluyen: 1) múltiples masas redondeadas
y homogéneas que a menudo engloban los vasos mesentéricos y producen el "signo
del sandwich"; 2) una masa grande heterogénea, polilobulada con baja -atenuación
en las áreas de necrosis, o 3) una infiltración mal definida de la grasa mesentérica
(Fig. 15 on page 17). Otros tumores (P. ej. carcinoma pancreático, carcinoma de
colon, carcinoma mamario, tumor del estroma gastrointestinal, melanoma, mesotelioma,
carcinoma de ovario, sarcomas abdominales) pueden extenderse hacia el mesenterio
(Fig. 16 on page 17). Tipos de extensión:
-De forma directa.
-A través de los vasos linfáticos.
-Vía hematógena.
-Siembra peritoneal.
A veces existe una combinación de tumor, fibrosis y linfedema que es característico
del tumor carcinoide intestinal presentándose como una lesión nodular con bordes
espiculados que afecta al mesenterio intestinal vecino al asa comprometida (Fig. 17 on
page 18).
4. Idiopáticas y miscelánea
Entre las causas idiopáticas la enfermedad característica es la paniculitis mesentética
que junto con la lipodistrofia mesentérica y la mesenteritis retráctil forman parte del
espectro patológico de la mesenteritis esclerosante. Se caracteriza por la presencia de
linfocitos y lipófagos que representan macrófagos cargados de material adiposo a través
del mesenterio. La causa de esta enfermedad es desconocida y se ha relacionado a
vasculitis, enfermedad granulomatosa, alteraciones autoinmunes, isquemia, infección,
trauma, cirugía previa o síndrome paraneoplásico.
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El diagnóstico correcto es sugerido tomográficamente por la existencia de un aumento
de la densidad del tejido adiposo mesentérico que se encuentra rodeado por una
fina pseudocápsula, la cual consiste en una banda periférica de densidad de partes
blandas limitando la masa mesentérica inflamada del resto de la grasa normal. No existe
desplazamiento vascular aunque sí que puede desplazar las asas de intestino delgado.
Como se extiende por la raíz del mesenterio, la paniculitis tiene un trayecto hacia
la izquierda. Hay además ganglios linfáticos dispersos. En algunas ocasiones, puede
observarse un fino halo graso rodeando las estructuras linfáticas y vasculares conocido
como el "signo del halo graso". Así pues, si encontramos estos hallazgos en ausencia
de otra patología podemos diagnosticar esta entidad, no obstante, si encontramos
adenopatías mayores a 10 mm habrá que realizar un control por imagen para descartar
una neoplasia/linfoma (Fig. 18 on page 18).
Existen por otro lado otras entidades que pueden condicionar un aumento de la densidad
del mesenterio como es el caso de la endometriosis, observándose como masas de
alta densidad en el mesenterio que pueden asociar afectación de asas y ser causa de
obstrucción intestinal (Fig. 19 on page 19).
Proponemos unas tablas que permiten una orientación racional al diagnóstico de cada
entidad de MN teniendo en cuenta las características por imagen del mismo así como
los hallazgos radiológicos acompañantes (Fig. 20 on page 19, Fig. 21 on page 20,
Fig. 22 on page 21).
Bibliografía
1. Mindelzun, R.E., et al., The misty mesentery on CT: differential diagnosis. AJR.
American journal of roentgenology, 1996. 167(1): p. 61-5.
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a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 1987. 7(2): p.
309-20.
3. Corwin, M.T., et al., Incidentally detected misty mesentery on CT: risk of malignancy
correlates with mesenteric lymph node size. Journal of computer assisted tomography,
2012. 36(1): p. 26-9.
4. Filippone, A., et al., Misty mesentery: a pictorial review of multidetector-row CT
findings. La Radiologia medica, 2011. 116(3): p. 351-65.
5. Seo, B.K., et al., Segmental misty mesentery: analysis of CT features and primary
causes. Radiology, 2003. 226(1): p. 86-94.
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Images for this section:
Fig. 2: Esquema que muestra en un plano sagital la distribución de las distintas porciones
de mesenterio.
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Fig. 3: A) Se trata de un corte axial de TC abdominopélvico tras constraste yodado
en fase venosa, donde identificamos un aumento difuso de la densidad del mesenterio
(-59,25 UH de densidad media), en contraste con un estudio de otro paciente (Imagen
B) que presenta una densidad normal (-103,7 UH de densidad media).
Fig. 4: Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa. Identificamos
edema del mesenterio -MN (flecha) asociado a colecciones con realce parietal
adyacentes al útero compatibles con abscesos tuboováricos (cabeza de flecha) en un
caso de enfermedad pélvica inflamatoria por N. Gonorrhoeae. Nótese el DIU en el interior
del útero (flecha rayada).
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Fig. 5: A) Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa. Observamos
un aumento de densidad focal del mesenterio (flecha) adyacente a un engrosamiento
parietal del íleon que presenta signo del halo gris (punta de flecha) en un paciente con
enfermedad de Crohn. B) Imagen axial donde observamos los mismos hallazgos que
en A.
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Fig. 6: Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa. Observamos
una estructura tubular distendida en mesogastrio (flecha) presenta reticulación del
mesenterio adyacente (flecha rayada), así como una estructura de alta densidad
(punta de flecha) compatible con apendicolito en un caso de apendicitis perforada de
localización izquierda por malposición del ciego.
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Fig. 7: A) Imagen axial de TC abdominopélvico en fase venosa donde observamos
una estructura redondeada hipodensa que presenta un fino realce periférico y que
correspondía a un divertículo yeyunal inflamado (punta de flecha), observamos así
mismo una reticulación de la grasa mesentérica adyacente (flecha). B) Reconstrucción
coronal donde observamos los mismos hallazgos, divertículo yeyunal inflamado (punta
de flecha) y el aumento de densidad del mesenterio (flecha).
Fig. 8: A) Imagen axial de TC abdominopélvico tras contraste en fase venosa en un
caso de pancreatitis aguda: Observamos un aumento de densidad en raíz de mesenterio
rodeando a los vasos (flecha). B) Reconstrucción coronal donde además del hallazgo
antes descrito (flecha) observamos un área de hipodensidad focal del cuerpo pancreático
compatible con necrosis (punta de flecha).
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Fig. 9: A) Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa en proyección
de máxima intensidad, donde observamos una colección (flecha rayada) adyacente a
asa ileal engrosada, identificándose una estructura lineal de alta densidad atravesándola
(puntas de flecha) que correspondía a una espina de pescado con perforación focal.
Se observan marcados cambios inflamatorios con MN focal. B) Reconstrucción sagital
de TC abdominopélvico en fase venosa en proyección de máxima intensidad donde
observamos los mismo hallazgos: espina de pescado (puntas de flecha), colección
(flecha rayada) y MN (flecha).
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Fig. 10: Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa donde
observamos un hígado de contornos lobulados (puntas de flecha) sugestivo de
hepatopatía crónica-cirrosis con signos de hipertensión portal como son el líquido
ascítico (flecha rayada) y el MN (flechas).
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Fig. 11: A) Imagen de TC abominopélvico tras contraste en fase venosa. Identificamos
la presencia de MN en fosa ilíaca derecha (flechas) junto con engrosamiento focal de
asas (círculos). B) Reconstrucción coronal donde observamos los mismo hallazgos de
MN (flechas) y la presencia de un trombo en vena mesentérica y porta (flecha rayada);
el engrosamiento parietal (círculos) y la discreta cantidad de líquido libre perihepático
(punta de flecha) sugerían cierto grado de sufrimiento intestinal.
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Fig. 12: Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa. Observamos
una dilatación de sas de intestino delgado secundaria a brida (puntas de flecha). Debido
al aumento de la presión hidrostática se produce un aumento de la atenuación del
mesenterio adyacente (flecha). Este hallazgo junto con la presencia de líquido libre
perihepático (flecha rayada) sugieren sufrimiento isquémico del asa.
Fig. 13: A) TC abdominopélvico tras contraste yodado en fase venosa en un paciente
politraumatizado. Observamos un aumento de densidad en el mesenterio de 42,81 UH
sugestivo de componente hemático (flecha). B) en un corte más caudal observamos
reticulación de la grasa del mesosigma (flecha rayada). C) Reconstrucción coronal
donde vemos el MN secundario a desgarro mesentérico (flecha rayada) así como
un engrosamiento focal del sigma adyacente que sugiere sufrimiento isquémico focal
asociado que se demostró en cirugía.
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Fig. 14: TC abdominopélvico en una paciente de 78 años anticoagulada y con dolor
abdominal agudo. A) Reconstrucción coronal de la fase venosa donde podemos observar
un llamativo engrosamiento de un asa yeyunal (puntas de flecha). B) Reconstrucción
oblicua donde además de este engrosamiento parietal se objetiva una reticulación y
edema del mesenterio adyacente-MN (área marcada con círculo rojo), identificándose
por otro lado líquido libre periesplénico de densidad elevada (flecha). C) Reconstrucción
sagital donde vemos que en el fondo de saco de Douglas también existe líquido libre
de alta densidad (flecha). D) Reconstrucción oblicua de la fase arterial en proyección
de máxima intensidad que pone de manifiesto una correcta permeabilidad del árbol
arterial mesentérico. Todos los hallazgos son secundarios a un caso de hematoma de
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la pared intestinal secundario a terapia anticoagulante. Se trató de forma no quirúrgica
con analgesia y corrigiendo la coagulación, siendo dada de alta al día siguiente.
Fig. 15: A) Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa.
Osbservamos una masa con densidad de partes blandas en la raíz de mesenterio
(flechas). B) Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase arterial en
proyección de máxima intensidad. Observamos como los vasos mesentéricos se
encuentran encajados por la masa (flecha) pero persisten permeables y no se
encuentran desplazados (puntas de flecha). Se trataba de una paciente con linfoma
folicular.
Fig. 16: A) Imagen axial de TC abdominopélvico tras contraste yodado en fase venosa.
Se trataba de una mujer con adenocarcinoma de ovario que presentaba múltiples
implantes omentales - pastel omental (flechas) así como implantes mesentéricos
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(cabezas de flecha). B) Reconstrucción coronal del estudio donde se observan los
mismos hallazgos.
Fig. 17: A) Imagen axial de TC abdominopélvico tras contraste yodado en fase venosa.
Observamos una masa que realza en el mesenterio, de contornos espiculados (flecha)
y un tenue engrosamiento de un asa de intestino delgado (punta de flecha) en un caso
de tumor carcinoide connfirmado en cirugía. En la imagen B podemos observar como la
masa mesentérica se extiende prácticamente hasta la raiz del mesenterio (flechas).
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Fig. 18: A) Imagen axial de TC abdominopélvico tras contraste yodado en fase venosa.
Observamos los hallazgos característicos de un paciente con paniculitis mesentérica:
un aumento de densidad de la grasa mesentérica con MN (flechas), rodeada de una
fina pseudocápsula (puntas de flecha) y el "signo del halo graso" preservado alrededor
de los vasos y los ganglios mesentéricos (flecha rayada). B) Reconstrucción coronal
observando el MN (flechas) y los focos parcheados de grasa preservada (flecha rayada).
Fig. 19: Imagen axial de TC abdominopélvico tras contraste yodado en fase venosa
donde observamos masas de alta densidad en el espesor mesentérico (puntas de
flecha). Se trataban de implantes endometriósicos.
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Fig. 20: Esquema para distribuir el MN enfermedades neoplásicas o no neoplásicas
según los hallazgos radiológicos.
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Fig. 21: Esquema para distribuir el MN que aparece en enfermedades no neoplásicas
según los hallazgos radiológicos asociados.
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Fig. 22: Esquema para distribuir el MN que aparece en enfermedades neoplásicas según
los hallazgos radiológicos asociados.
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Conclusiones
El conocimiento de las distintas enfermedades que conforman el espectro del
"mesenterio nebuloso" es importante ya que ayuda a identificar el lugar de la
patología en situaciones que cursan con abdomen agudo como los procesos
inflamatorios (apendicitis, diverticilitis y perforaciones) y las obstrucciones así
como la isquemia intestinal donde el MN sirve como signo que nos orienta
a un compromiso vascular-necrosis del asa acompañante. En definitiva, el
radiólogo debe tener en cuenta la historia clínica y los hallazgos radiológicos
asociados para permitir entender la causa del MN ya que su manejo posterior
puede variar desde una actitud expectante hasta la realización de un acto
quirúrgico. (Fig. 20 on page 23 Fig. 21 on page 23 Fig. 22 on page
24).
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Fig. 20: Esquema para distribuir el MN enfermedades neoplásicas o no neoplásicas
según los hallazgos radiológicos.
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Fig. 21: Esquema para distribuir el MN que aparece en enfermedades no neoplásicas
según los hallazgos radiológicos asociados.
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Fig. 22: Esquema para distribuir el MN que aparece en enfermedades neoplásicas según
los hallazgos radiológicos asociados.
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