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Epistaxis masiva tras rotura de pseudoaneurisma de la
arteria carótida interna, secundaria a radioterapia.
Poster no.:
S-0233
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. C. Caldera Díaz, A. Rojas Jiménez, M. I. Hamdan Zavarce, P.
Martínez Cueto, O. M. Vila Nieto, S. Cea Pereira; Vigo/ES
Palabras clave:
Embolización, Acceso arterial, Arteriografía con catéter, Cabeza y
cuello
DOI:
10.1594/seram2012/S-0233
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Objetivo docente
Presentamos el caso de un paciente con Ca de Cavum que recibió tratamiento
radioterápico, que año después ingresa por hemorragia nasofaríngea severa, secundaria
a rotura de un pseudoaneurisma en la unión C1-C2 de la arteria carótida interna izquierda
(ACI).
Pretendemos resaltar la importancia de los estudios radiológicos vasculares en el
diagnóstico y tratamiento de esta rara patología.
Revisión del tema
Caso clínico:
Paciente varón de 66 años de edad con neoplasia de cavum estadío IV A, sometido a
radioterapia y quimioterapia.
Recibió 73.8 Gy sobre el lecho tumoral, 70.2 Gy sobre las adenopatías cervicales
macroscópicas y 54 Gy sobre las cadena cervicales bilaterales de manera integrada.
14 meses después de finalizado el tratamiento consulta por hemorragía nasofaríngea
severa que requirió taponamiento nasal anterior y posterior, revisión quirúrgica y
transfusión de varios concentrados de hematíes, sin remisión de la misma.
Se realiza Angio-TAC y arteriografía urgente, objetivándose un pseudoaneurisma de la
ACI izquierda como causa directa del sangrado. Fig. 2 on page 4 y Fig. 3 on page
4
En principio se intentó preservar la carótida embolizando el aneurisma con coils Fig. 4
on page 5 pero un posterior resangrado obligó al cierre de la carótida. Fig. 5 on
page 6
En la series angiográficas de control se confirma la oclusión de la carótida interna
sin ningún tipo de entrada de contraste a la luz del pseudoaneurisma, con buena
compensación por la carótida derecha. Fig. 6 on page 6
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Revisión del tema:
Las complicaciones en pacientes con carcinoma nasofaríngeo (CNF) tratados con
radioterapia incluyen: xerostomía, otitis media crónica, rinosinusitis, disfagia, neuropatía,
fibrosis, necrosis del hueso temporal y estenosis carotidea, entre otros.
El pseudoaneurisma de la ACI es una complicación infrecuente tras el tratamiento
radioterápico del CNF, pero es potencialmente mortal. El mecanismo exacto no está
claro y esta descrito mayor riesgo cuando la dosis de radiación excede los 72 Gy y
generalmente es mas frecuente muchos años después del tratamiento.
En nuestro caso el paciente recibió 73,8 Gy sobre el lecho tumoral.
Los efectos de la radiación en los vasos sanguíneos dependen de muchos factores, tales
como: el tamaño del vaso y los tipos de células que constituyen la pared del mismo. Fig.
7 on page 7
Los síntomas dependen del vaso afectado, la localización del pseudoaneurisma y de
las estructuras adyacentes, pudiendo presentarse como hipoacusia, cefalea, congestión
nasal , y en caso de rotura: epistaxis masiva, otorragia y déficit neurológicos.
El tratamiento quirúrgico es difícil debido a la anatomía, la fibrosis y la fragilidad de la
pared vascular inducida por la radiación.
La cirugía originalmente se limitaba a casos aislados, susceptibles a colocación de
grapas quirúrgicas, resección y anastomosis termino-terminal o sacrificio del vaso.
La cirugía abierta implica riesgos como isquemia cerebrovascular y muerte en un 9% de
los pacientes y lesiones nerviosas en el 23 % de los casos.
El manejo de estos pacientes ha cambiado, y los objetivos principales son: proporcionar
un alivio sintomático, reducir al mínimo el riesgo de inestabilidad hemodinámica,
preservar la circulación cerebral y evitar el tromboembolismo y la hemorragia.
Tratamiento:
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Recientemente, las técnicas endovasculares para la exclusión de los pseudoaneurismas
carotideos han ganado mayor aceptación, ya que los estudios en diferentes centros han
demostrado resultados favorables.
Las técnicas endovasculares incluyen el cierre del vaso portador con el uso de Balones
o Coils (con o sin Stent), o la colocación de un Stent recubierto cubriendo el cuello del
pseudoaneurisma.
La trombosis del pseudoaneurisma con la colocación de Coils tienen una alta tasa de
recurrencia, debido a la ausencia de una pared arterial verdadera, y suele presentarse
con la re-expansión, la hemorragia y la migración de los coils.
Images for this section:
Fig. 2: TC con CIV, corte axial (izquierda) que demuestra imagen de adición de contraste
compatible con pseudoaneurisma, localizado en la porción C3 de la ACI izquierda(flecha
roja). Obsérvese un estudio de control rutinario de TC (corte coronal)y RM (T1 axial)14
meses previo al episodio de epistaxis, donde no se visualiza el pseudoaneurisma.
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Fig. 3: Imagen de adición de contraste compatible con pseudoaneurisma, localizado en
la porción distal del segmento cervical de la ACI izquierda, inmediatamente antes de su
entrada en el canal carotídeo, con unos diámetros de 15x12 mm y un cuello de 6 mm.
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Fig. 4: Se depositan 10 espirales de platino con cierre completo de la luz del aneurisma.
Fig. 5: Un mes después de la embolización presenta una nueva epistaxis. En la
angiografía (derecha) se demuestra repermeabilización parcial del aneurisma por lo que
se opta por el cierre de la carótida mediante coils distales (izquierda) y proximales al
cuello del pseudoaneurisma.
Fig. 6: Se confirma la oclusión de la carótida interna (izquierda) sin ningún tipo de entrada
de contraste a la luz del pseudoaneurisma, con buena compensación por la carótida
derecha.
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Fig. 7: Efectos de la radiación.
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Conclusiones
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Los pacientes con CNF que han sido tratados con radioterapia a dosis
altas pueden desarrollar pseudoaneurismas de la arteria carótida, una
complicación rara pero con alta morbimortalidad.
La angiografía es el mejor método diagnóstico y terapéutico para aliviar los
síntomas y minimizar los riesgos secundarios a la hemorragia.
La seguridad del tratamiento depende de la anatomía del aneurisma,
del segmento afectado, de la presencia de flujo cerebral colateral y la
historia clínica del paciente (edad, factores de riesgo, síntomas, estado
hemodinámico etc.)
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