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- ORIGINAL: ARP -
- 1a. COPIA: IPS -
- 2a. COPIA: EPS -
O.P. 197115 - 08/08
- 3a. COPIA: TRABAJADOR - COOPERADO - CONTRATISTA -
FORMATO DE INFORME PARA
ACCIDENTE DE TRABAJO DEL
EMPLEADOR O CONTRATANTE
096001
No.
El informe de accidente de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante
o de sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.
NOTA: FAVOR NO DILIGENCIAR LOS CAMPOS SOMBREADOS EN GRIS. USO EXCLUSIVO ARP LA PREVISORA VIDA S.A.
INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO EPS
ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO AFP
SEGURO SOCIAL
SÍ
CÓDIGO ARP
CUÁL (INDICAR NOMBRE AFP SI NO ES EL SEGURO SOCIAL)
NO
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA (SEDE PRINCIPAL)
CÓDIGO
CC
CE
(2) Contratante
(3) Cooperativa de Trabajo Asociado
DIRECCIÓN
NU
TELÉFONO
(1) Empleador
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NIT
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL:
No.
PA
FAX
CORREO ELECTRÓNICO (MAIL)
CÓDIGO
CÓDIGO MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
ZONA
U
¿Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal?
SÍ
NO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO
TELÉFONO
FAX
R
CÓDIGO
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
Sólo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre centro de trabajo:
CÓDIGO
DIRECCIÓN
CÓDIGO
CÓDIGO MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
ZONA
U
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
PRIMER APELLIDO
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL:
SEGUNDO APELLIDO
(1) Planta
(2) Misión
CC
CE
CÓDIGO
Estudiante o aprendiz
PRIMER NOMBRE
(5) Independiente
SEGUNDO NOMBRE
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
TI
(3) Cooperado
NU
D
No.
PA
D M M
DIRECCIÓN
A
A
TELÉFONO
DEPARTAMENTO
R
A
A
M
F
FAX
CÓDIGO MUNICIPIO
CÓDIGO
ZONA
U
CÓDIGO
OCUPACIÓN HABITUAL
D
SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)
R
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
D M M
A
A
A
A
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
(1) DIURNA
(2) NOCTURNA
(3) MIXTA
(4) POR TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE
D
D M M
A
A
A
A
H
¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
(1) SÍ
JORNADA EN QUE SUCEDE:
H M M LU MA MI JU VI SA DO
(1) NORMAL
CÓDIGO
(2) EXTRA
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE
H
(2) NO ¿CUÁL? (Diligenciar solo en caso negativo):
H M M
¿CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR?
TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA
(2) TRÁNSITO
(3) DEPORTIVO
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE
(4) RECREATIVO O CULTURAL
(5) PROPIOS DEL TRABAJO
(1) SÍ
(2) NO
CÓDIGO
CÓDIGO MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
ZONA
U
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(2) FUERA DE
LA EMPRESA
INDIQUE CUAL SITIO:
ALMACENES O DEPÓSITOS
ÁREAS DE PRODUCCIÓN
ÁREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS
CORREDORES O PASILLOS
ESCALERAS
PARQUEADEROS O ÁREAS
DE CIRCULACIÓN VEHICULAR
OFICINAS
OTRAS ÁREAS COMUNES
OTRO
(Específique)
TIPO DE LESIÓN:
(MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
FRACTURA
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
LESIONES MÚLTIPLES
OTRO
Especifique:
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:
CABEZA
(1.12) OJO
CUELLO
TRONCO
(Incluye espalda, columna vertebral
médula espinal, pelvis)
(3.32) TÓRAX
(3.33) ABDÓMEN
MIEMBROS SUPERIORES
(4.46) MANOS
MIEMBROS INFERIORES
(5.56) PIES
UBICACIONES MÚLTIPLES
LESIONES GENERALES U OTRAS
AGENTE DEL ACCIDENTE
(CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
MÁQUINAS Y/O EQUIPOS
MEDIOS DE TRANSPORTE
APARATOS
(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS
O UTENSILIOS
MATERIALES O SUSTANCIAS
RADIACIONES
AMBIENTE DE TRABAJO
(Incluye superficies de tránsito y trabajo,
muebles, tejados, en el exterior, interior
o subterráneos)
OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
AGENTES NO CLASIFICADOS
R
MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE:
CAÍDA DE PERSONAS
CAÍDA DE OBJETOS
PISADAS, CHOQUES O GOLPES
ATRAPAMIENTOS
SOBREESFUERZO, ESFUERZO
EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
EXPOSICIÓN O CONTACTO
CON TEMPERATURA EXTREMA
EXPOSICIÓN O CONTACTO
CON LA ELECTRICIDAD
EXPOSICIÓN O CONTACTO
CON SUSTANCIAS NOCIVAS O
RADIACIONES O SALPICADURAS
OTRO
Especifique:
No.
096001
DESCRIBA DETALLADAMENTE DENTRO DE LA INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE, QUÉ LO ORIGINÓ O CAUSÓ Y LOS DEMÁS ASPECTOS RELACIONADOS
CON EL ACCIDENTE
VIGILADO
SUPERINTENDENCIA
FINANCIERA DE COLOMBIA
(1) DENTRO DE
LA EMPRESA
LUXACIÓN
TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO
MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN
DE MÚSCULO O TENDÓN, SIN HERIDA
CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN
(Exclusión o pérdida del ojo)
HERIDA
TRAUMA SUPERFICIAL
(Incluye rasguño, punción o pinchazo y
lesión en ojo por cuerpo extraño)
GOLPE O CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
QUEMADURA
ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
AGUDA O ALERGIA
EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
ASFIXIA
EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
¿Hubo personas que presenciaron el accidente?
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
SÍ
NO En caso afirmativo diligenciar la siguiente información:
TI
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
CE
NU
PA
CC
CE
NU
CARGO QUE DESEMPEÑA
PA
No.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
TI
FIRMA
CC
No.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
TI
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
CARGO QUE DESEMPEÑA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
CC
CE
NU
CARGO QUE DESEMPEÑA
PA
No.
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE:
D
D M M
- 4a. COPIA: EMPLEADOR - CONTRATANTE - COOP. TRABAJO ASOCIADO -
A
A
A
A