Trastornos por Uso de Sustancias

TRASTORNOS POR USO DE
SUSTANCIAS
ALCOHOL
Bartolomé Pérez Gálvez
Unidad de Alcohología
Hospital Universitario de San Juan
La «Unidad de Bebida Estándar» (UBE)
• Se trata de un método rápido de estimación del consumo de alcohol en el
sujeto.
• Difiere entre países, tanto por el contenido de alcohol de cada bebida como
por el volumen del envase. Es aconsejable determinar las UBEs específicas
para cada país.
• En España, la UBE corresponde a 10 gramos de alcohol, de tal modo que:
• Una UBE se corresponde con una consumición de cerveza, vino o
aperitivo-licor.
• Una consumición de destilados equivaldría a dos UBE o 20 gramos de
alcohol, puesto que el volumen suele ser de 75-80 ml. por consumición
(«whisky doble» americano).
Consumo perjudicial
• Forma de consumo que ya está afectando a la salud física o mental.
• Precisa intervención -> no esperar al desarrollo de una dependencia.
• Cuantitativamente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo
estima en un consumo regular de:
• Mujeres: > 40 gr. alcohol/día.
• Hombres: > 60 gr. alcohol/día.
Instrumentos de cribaje (screening)
Marcadores biológicos
•
•
•
•
VCM
GOT/GPT (AST/ALT)
GGT
CDT
Cuestionarios de cribaje*
• CAGE
• AUDIT
• MALT
* Son instrumentos de cribaje, NO diagnósticos.
Marcadores biológicos
Sensibilidad
Especificidad
VCM
25-50%
75-85%
GGT
65-80%
50-65%
CDT
GOT/GPT
(AST/ALT)
80-90%
70-100%
Observaciones
Falsos positivos
Déficit de vitamina B
y/o ácido fólico,
tabaquismo.
Insuficiencia cardíaca,
Se normaliza a partir de 1-4 semanas de
diabetes,
abstinencia (valores muy elevados
hepatopatía,
retrasan la normalización). En la mitad obesidad, inductores
de los casos se incrementa en recaídas:
enzimáticos
exige consumo elevado y frecuente.
(anovulatorios,
antiepilépticos…).
Persiste hasta 3 meses después de
iniciar la abstinencia.
Hepatopatía,
Se normaliza en dos semanas. Se eleva
embarazo,
con un consumo de 50-80 gr. OH/día
variaciones genéticas
durante más de una semana.
de la transferrina.
Si > 1: sugestivo de hepatopatía alcohólica. Si > 1.5: indicativo.
Si > 2: altamente indicativo.
Mejor combinación coste-beneficio: VCM + GGT (Sensibilidad: 92%; Especificidad: 97%)
Cuestionarios validados en España
Test
Items
Tiempo
(min)
P.C.
Observaciones
CAGE
4
1
>2
No incluye cantidad, frecuencia ni tiempo. Diseñado
para detección de alcoholismo. Sensibilidad 65-95%,
especificidad 40-95%
CBA
22
2-4
>5
Se refiere al consumo en los dos últimos años.
MALT
33
20-30
> 11
AUDIT
10
1-2
> 20*
Detecta problemas de alcoholismo en pacientes con
alto grado de negación. Sensibilidad 100%;
Especificidad 82%.
Se refiere al consumo en el pasado año. Detecta
consumo de riesgo, uso perjudicial y dependencia.
Sensibilidad 80%, especificidad 90%.
* Punto de corte (PC) para Dependencia. En España se utiliza un PC > 13.
Consumo problemático o de riesgo > 8.
AUDIT
AUDIT-C
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida
alcohólica?
(0) Nunca
(1) 1 o menos veces al mes
(2) 2 ó 4 veces al mes
(3) 2 ó 3 veces a la semana
(4) 4 ó más veces a la semana
2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele
realizar en un día de consumo normal?
(0) 1 ó 2
(1) 3 ó 4
(2) 5 ó 6
(3) 7 a 9
(4) 10 o más
3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas
en una sola ocasión de consumo?
(0) Nunca
(1) Menos de 1 vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido
incapaz de parar de beber una vez había empezado a
hacerlo?
(0) Nunca
(1) Menos de 1 vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no
pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había
bebido?
(0) Nunca
(1) Menos de 1 vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha
necesitado beber en ayunas para recuperarse después
de haber bebido mucho el día anterior?
(0) Nunca
(1) Menos de 1 vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha
tenido remordimientos o sentimientos de culpa
después de haber bebido?
(0) Nunca
(1) Menos de 1 vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no
ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior
porque había estado bebiendo?
(0) Nunca
(1) Menos de 1 vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
9. ¿Usted o alguna otra persona han resultado heridos
porque usted había bebido?
(0) No
(2) Sí, pero no en el curso del último año
(4) Sí, en el último año
10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional
sanitario han mostrado preocupación por su consumo
de bebidas alcohólicas o le han indicado que deje de
beber?
(0) No
(2) Sí, pero no en el curso del último año
(4) Sí, en el último año
Niveles AUDIT
Nivel de riesgo
Intervención
Puntuación
Zona I
Educación sobre
alcohol
0-7
Zona II
Consejo simple
8-15
Zona III
Intervención breve
y seguimiento
16-19
Zona IV
Derivación a UCA
20-40
La heterogeneidad del alcoholismo
• La inconsistencia en los resultados y los modestos tamaños del
efecto registrados en los ECAs, obligan a plantearse la cuestión de la
existencia de características individuales que puedan justificar una
mejor o peor respuesta a un fármaco concreto.
• Un novedoso enfoque para mejorar la eficacia de la medicación es
identificar los subtipos que mejor responden a un tratamiento
específico (Kampman et al., 2007).
• Incorporación a ECAs desde 2007.
Tipologías más utilizadas
Jellinek (1960)
• Alfa, Beta, Gamma, Delta y Épsilon.
Cloninger (1981)
• Tipo I: inicio tardío (> 25 años), capacidad de
abstinencia, escasas complicaciones sociales, ausencia
de tratamientos previos, buena respuesta a tratamiento.
• Tipo II: inverso a Tipo I
Lesch (1988)
• Tipo I (Alergia); II (Ansiedad); III (Depresión); IV
(Disfunción premórbida)
Babor (1992)
• Tipo A: inicio tardío, baja frecuencia de problemas
asociados, HF-, moderado/bajo nivel de dependencia,
escasa comorbilidad psiquiátrica, no consumo de otras
drogas.
• Tipo B: características inversas a Tipo A.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Selección de tratamiento de desintoxicación según CIWA-Ar
CIWA-Ar < 10
Síndrome de abstinencia leve
• No suele requerir tratamiento (pauta de apoyo a dosis
bajas o demanda).
CIWA-Ar = 10-20
Síndrome de abstinencia moderado
• Desintoxicación ambulatoria si no existen factores de
riesgo o complicaciones.
CIWA-Ar > 20
Síndrome de abstinencia grave
• Desintoxicación hospitalaria.
Tratamiento de desintoxicación
Tratamiento específico (sedativo)
Tratamiento de soporte (*) según necesidades
• Vitaminoterapia: Tiamina (B1) 100 mg./día, preferentemente IM
los 3 primeros días y siempre que se utilice un suero glucosado,
complejo B1-B6-B12. Vitamina C y K*.
• Acido Fólico: 5-10 mg./día.
• Antieméticos*: metoclopramida 10 mg./12 horas.
• Protector gástrico*: omeprazol 20 mg./día.
• Potasio*.
Otras medidas
• Hidratación (mínimo: 2.5-3 litros/día).
• Decúbito lateral.
• Si es posible, control de constantes cada 12-24 horas.
Elección del fármaco en desintoxicación
Desintoxicación
Paciente sin
patología física
comórbida
Elegir:
Benzodiacepinas,
Clometiazol,
Tiapride,
Tetrabamato
Paciente con
patología física
comórbida
Crisis epilépticas
Insuficiencia
Respiratoria
Insuficiencia
Cardíaca
Insuficiencia
Hepática
Diacepam,
Clometiazol
Tiapride
Tetrabamato,
Loracepam
Loracepam,
Oxacepam
Características de los fármacos
Clometiazol
• Elevada acción sedante, hipnótica y antiepiléptica.
• Potente acción depresora del SNC.
• Gran potencial adictivo: no utilizar NUNCA sin una pauta
descendente.
Tiapride
• Neuroléptico de baja potencia.
• Escaso efecto hipnótico.
• No deprime el SNC, ni potencia los efectos del alcohol.
• Efecto antialucinatorio y antitremórico (temblores).
• No capacidad adictiva.
Características de los fármacos
Benzodiacepinas
Características generales
• Potente efecto sedante e hipnótico.
• Controla y previene las crisis epilépticas (Diacepam).
• Riesgo de depresión respiratoria.
• Efectos secundarios severos si se consumen con alcohol.
• Metabolismo hepático (contraindicados en Insuficiencia
Hepática), exceptuando Lorazepam y Oxazepam.
• Elevado potencial adictivo
Fármacos de elección
• Mejor opción: Diacepam. Vida media larga, efecto ansiolítico e
hipnótico, potencia antiepiléptica, previene el Delirium
Tremens.
• Otras opciones: dependiendo patología física asociada.
Dosificación
Fármaco
Dosis para SDA moderado
(CIWA-AR = 10-20)
Dosis para SDA grave
(CIWA-Ar > 20)
Diacepam
30-60 mg./día V.O.
10-20 mg./1-2 horas hasta
conseguir sedación.
Clometiazol
1344-2688 mg./día V.O.
1 vial 4 gr. I.V. en 24 horas, con
pauta posterior de 3072
mg./día en 3 días y posterior
reducción de 192 mg./día.
Lorazepam
1 mg./6-8 horas V.O.
2-4 mg./1-2 horas V.O., hasta
sedación.
Clorazepato
dipotásico
15-150 mg./día V.O.
100-200 mg./día V.O.
Tiapride
500-900 mg./día V.O.
2-4 ampollas/4-6 horas I.V. (no
superar 1600 mg./día)
Tetrabamato
1800-3000 mg./día V.O.
3600 mg./día V.O.
Pauta de Diazepam
Ejemplo paciente estándar consumo 8-10 UBEs/día
Día
Mañana
(comprimidos 5
mg.)
Tarde
(comprimidos 5 mg.)
Noche
(comprimidos 5 mg.)
1
2
2
2
2
2
2
2
3
2
1
2
4
2
1
2
5
1
1
2
6
1
1
2
7
1
1
1
8
1
1
1
9
1
0
1
10
0
0
1
11
0
0
1
12
0
0
0
Tratamiento de mantenimiento (deshabituación)
Fármacos interdictores
Propiedades y características
• Bloquean la acetaldehído-deshidrogenasa (también la dopamina βhidroxilasa), produciendo una intoxicación por acetaldehido.
• Reacción: cefaleas, rubor facial, sudoración profusa, taquicardia,
hipotensión ortostática, visión borrosa, obnubilación, nauseas,
vómitos, hipertensión, palpitaciones, disnea y una sensación intensa
de malestar.
• Si siguen bebiendo deben retirarse por la alta incidencia de
complicaciones hepáticas y neurológicas.
• Informar sobre su utilidad para el paciente (es un disuasivo, no un
castigo).
• Si es posible, supervisión de cumplimiento terapéutico.
• Información sobre restricciones dietéticas, período de lavado (7-14
días en el caso del Disulfiram) y actuación en caso de reacción.
Tratamiento de mantenimiento (deshabituación)
Fármacos interdictores
Disulfiram
• Comenzar después de 24 horas de abstinencia con un comprimido
de 250 mg mañana y noche durante la primera semana.
• Dosis de mantenimiento: 1 comprimido/día, preferentemente de
mañana.
Cianamida cálcica
• Dosis: 15-20 gotas/12 horas o 10-12 gotas/8 horas.
• Menos eficaz que el Disulfiram.
Contraindicaciones y efectos secundarios
• Alteraciones cardiovasculares, embarazo, psicosis. En cianamida
cálcica, además: Insuficiencia respiratoria o renal, encefalopatía
hepática y patología tiroidea (puede inducir hipotiroidismo).
Tratamiento de mantenimiento (deshabituación)
Antagonistas opiáceos
Antagonistas opiáceos: Naltrexona y Nalmefeno
• Nalmefeno es un modulador opioide: antagonista μ y
agonista parcial Κ. Naltrexona es antagonista.
• Disminuyen la cantidad de alcohol consumido y, de igual
modo, el consumo en los periodos de recaídas.
• En consecuencia, su efecto es «antipriming» más que
«anticraving».
• Actúa sobre los mecanismos de recompensa, disminuyendo
el tono dopaminérgico mediante un antagonismo opiáceo.
• Riesgo de hepatotoxicidad.
• Naltrexona: 50 mg./día; Nalmefeno: 1 comprimido (18 mg.)
si piensa consumir.
Acción del sistema opioide en el sistema de recompensa
Estímulos: alcohol, juego, tabaco, compras
Opioides endógenos: endorfinas, encefalinas,
dinorfinas
Estimulación de receptores opiodes
Liberación de Dopamina
Nalmefeno
antagoniza
los
receptores opioides µ y δ, y
tiene un agonismo parcial del
receptor κ, produciendo una
inhibición indirecta en la
liberación de dopamina y
consecuentemente un efecto
anti-priming.
Tratamiento de mantenimiento (deshabituación)
Acamprosato
Acamprosato
• Parece actuar en el sistema glutamato/NMDA, disminuyendo la
actividad glutamatérgica que aparece incrementada ante
estímulos de consumo.
• Es útil para reducir el craving, perdiejdo su eficacia una vez que
se reinstaura el consumo.
• Se ha mostrado eficaz a la hora de reducir el consumo y
mantener la abstinencia.
• Se inicia al principio de la desintoxicación y se mantiene 12
meses (2 comprimidos/8 horas).
• Contraindicado en la Insuficiencia Renal grave.
Tratamiento de mantenimiento (deshabituación)
Opciones fuera de indicación
Antiepilépticos (Anti-impulsivos)
• Carbamazepina, Oxcarbazepina, Topiramato, Lamotrigina,
Pregabalina, Zonesamida, Valproato…
ISRSs
• Fluoxetina,
Citalopram,
Escitalopram, Fluvoxamina…
Sertralina,
Paroxetina,
Otros
• Tiapride (aprobado en desintoxicación; útil en
deshabituación), Buspirona, Ondasetrón, Baclofén, GHB…
Tratamientos según tipología
Fármaco
Evidencia contrastada
(Ia-Ib) en prevención de
recaídas
Teórica eficacia no
contrastada
Naltrexona
Babor A
Cloninger II
Lesch III y IV
Inicio tardío (> 25 años)
Acamprosato
Cloninger II
Lesch I y II
Babor B
Inicio precoz (< 25 años)
Ondansetrón
Babor B
Inicio precoz (< 25 años)
Cloninger II
Sertralina
Babor A
Cloninger I
Inicio tardío (> 25 años)
Quetiapina
Babor B
TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO
Tratamientos psicológicos
• El enfoque que mejores resultados ha obtenido sigue siendo el de tipo
cognitivo-conductual.
• Otras técnicas, como las psicodinámicas o la terapia sistémica, además
de su escasa eficiencia (elevado coste y baja eficacia), ofrecen tasas de
abstinencia y retención muy inferiores.
• Es aconsejable combinar tratamientos individuales con grupales, si se
dispone de equipo y tiempo para un tratamiento de amplio espectro.
• Otras técnicas no específicas (habilidades sociales, manejo del stress,
etc.) mejoran el pronóstico.
• Es aconsejable implicar a la familia en el tratamiento, cuando menos con
la pareja.
Prevención de recaídas (I)
• Modelo propuesto por Alan Marlatt en los años 70-80, que ofrece la mejor
tasa de éxitos en tratamiento.
• Se basa en la observación de que la recaída es la salida más común ante
cualquier tratamiento. No debe olvidarse que las drogodependencias son
enfermedades crónicas y recidivantes.
• En primer lugar deben detectarse cuáles son las situaciones que precipitan
el consumo y, por tanto, las recaídas: se denominan “situaciones o factores
de alto riesgo”.
• Básicamente existen tres categorías de situaciones de alto riesgo: estados
emocionales negativos, presión social y conflictos interpersonales.
Prevención de recaídas (II)
• El modelo de Prevención de Recaídas propugna que el individuo debe
anticiparse e identificar las situaciones de alto riesgo, disponiendo de
habilidades de afrontamiento (“coping skills”) ante estas y dirigiendo sus
expectativas hacia una salida positiva (no consumo) ante estas situaciones.
• En el caso de no poder anticiparse a la situación de riesgo y producirse una
recaída, el enfermo se encontrará en una situación de Efecto de Violación
de la Abstinencia (EVA), caracterizada básicamente por sentimientos de
baja autoestima y depresión, motivados por “haber fallado”.
• Ante una situación de EVA, el paciente debe estar convenientemente
entrenado para no dejarse llevar y continuar el consumo, superando el
momento de tensión y con una expectativa positiva en no reinstaurar la
conducta dependiente.
Determinantes de recaídas
Taxonomía de Marlatt
Intrapersonales
•
•
•
•
•
Estados emocionales negativos
Estados físicos/fisiológicos negativos
Mejora de estados emocionales positivos
Pruebas de control
Urgencias y tentaciones
Interpersonales
• Conflictos interpersonales
• Presión social
• Situaciones agradables con otros
REDUCCIÓN DEL CONSUMO /
CONSUMO CONTROLADO
¿Abstinencia o reducción del consumo?
a)
El tratamiento de los pacientes con dependencia severa al alcohol
y/o siempre que exista sintomatología de dependencia física, se
orientará predominantemente hacia la abstinencia.
b)
En los casos en los que no exista una dependencia severa al alcohol,
el tratamiento está dirigido preferiblemente hacia la reducción del
consumo.
c)
La relación entre el resultado terapéutico y la severidad de la
dependencia parece ser independiente de la opción de tratamiento
propuesta por el terapeuta. En este sentido, el paciente es quien
determina finalmente sus propios objetivos terapéuticos.
Sobell y Sobell, 1995
¿Abstinencia o reducción del consumo?
“Lo más seguro es la abstinencia y ésta sería la recomendación clínica
habitual. Aun así, lo mejor es determinar metas individualizadas para
cada paciente. Algunos pueden no estar dispuestos a aceptar la
abstinencia como meta, especialmente al principio.
Si un paciente dependiente del alcohol se compromete a reducir
sustancialmente el consumo, lo mejor es involucrarlo en ese objetivo,
sin dejar de tener en cuenta que la abstinencia sigue siendo el resultado
óptimo”.
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA, 2005)
Parámetros de reducción
a) Parámetros de cantidad y frecuencia:
 Hombres: 4 UBEs/día y 16 UBEs/semana.
 Mujeres: 3 UBEs/día y 12 UBEs/semana.
 Mayores de 65 años: 2 UBEs/día y 8 UBEs/semana.
b) Evitar más de 1 UBE por hora.
c) Evitar consumir siempre con la misma gente, lugar o momento.
d) Evitar el uso del alcohol como medio para afrontar problemas.
e) No consumir alcohol en situaciones de riesgo físico
(conducción, máquinas peligrosas, etc.).
f) No consumir en embarazo o lactancia.
Material complementario en el blog de la asignatura:
http://umh1946.edu.umh.es/