Hipnosis y Control del Dolor

Manejo Hipnótico del Dolor
Primera Parte. Conceptos Generales
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Manejo Hipnótico del Dolor
Introducción:
Hipnosis y control del dolor
La experiencia del dolor es común en casi todas las personas –exceptuando aquellos
casos raros en que los sujetos son insensibles a los estímulos dolorosos comunes (Hilgard y Hilgard,
1990)– y es una alarma que nos indica que algo está funcionando mal en el organismo.
Puede definirse al dolor como “un experiencia sensorial y emocional no placentera,
producida por un daño tisular actual o potencial, o descrita en términos de éste” (Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor, 1979; en Lechuga, 1996).
Barber (1996a, p. 10-11) distingue los siguientes tipos de dolor:
Dolor agudo, que es el resultado inmediato de una estimulación nociva (una herida, un
procedimiento médico o el proceso de una enfermedad). Ejemplos de este tipo de dolor son la
apendicitis, fractura ósea, punción lumbar, y meningitis.
Dolor recurrente, que es el resultado de una herida o, más probablemente, de una
enfermedad, que produce una estimulación nociva repetidamente a lo largo del tiempo.
Aunque se le denomina “recurrente”, también puede ser un dolor constante. Ejemplos de este
tipo de dolor son la artritis, el dolor en el cáncer, jaquecas (y otras cefaleas), dolor del miembro
fantasma, síndrome de dolor talámico, síndrome de colon irritable, y otros dolores faciales.
Síndrome de dolor crónico benigno, en el cual el dolor y el sufrimiento persisten más allá de la
estimulación producida por la herida o el proceso de la enfermedad que produjeron dolor
originalmente. Son un ejemplo de este tipo de dolor el dolor de la parte baja de la espalda y
otros dolores que persisten después que ha ocurrido la mejoría de la enfermedad.
Dolor psicógeno, que es una variedad de los desórdenes somatomorfos, y es raro.
También puede distinguirse entre los componentes sensoriales y los componentes afectivos
del dolor. Todo dolor posee esos dos componentes.
El componente sensorial del dolor se relaciona con la localización y las cualidades
sensoriales del dolor. El componente afectivo, corresponde al sufrimiento experimentado por el
paciente con dolor.
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Un tercer componente del dolor es el cognitivo, que se refiere a que la experiencia de dolor
en un determinado momento y situación puede estar influida por factores situacionales
estrechamente relacionados con la motivación. (Hilgard y Hilgard, 1990)
El componente cognitivo influye de modo que los componentes sensorial y afectivo pueden
no corresponderse. Por ejemplo, en el dolor del parto, la madre experimenta dolor, pero no
necesariamente sufre con ese dolor. Un ejemplo contrario es el dolor en el cáncer, puesto que
aunque no sea muy intenso puede ocasionar gran sufrimiento, debido a que se percibe como muy
amenazante. El sufrimiento asociado al dolor depende de lo que significa ese dolor para quien lo
padece, la relación con su vida y con el mundo.
Fisiología del dolor
En el estudio de la fisiología del dolor hay una larga historia y muchas investigaciones
desde el siglo XIX. La primera teoría respetable fue aquella que se derivó del descubrimiento que
habían distintos receptores sensoriales en la piel. La teoría de la especificidad del dolor indica que
existen terminaciones nerviosas libres que transmiten las señales dolorosas. Los reparos a esta
teoría surgen de su incapacidad para cubrir todos los aspectos del dolor.
Otra teoría es la de la pauta. Esta teoría, también denominada teoría de la suma, propone
que el dolor depende de la suma de entradas neurales que deben alcanzar un nivel crítico para
que se experimente dolor.
En 1965, Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990; Sacerdote, 1982) propusieron una teoría
del dolor denominada teoría del control de la puerta. Esta teoría intenta explicar la habilidad de
los centros superiores para modificar y modular la percepción del dolor en la mente consciente, a
través de mensajes centrípetos dirigidos a uniones anátomo-fisiológicas en las astas posteriores de
la columna vertebral.
Esos autores proponen dos sistemas informativos: el sistema sensorial-discriminativo, que
lleva datos sobre la ubicación e intensidad del estímulo; y el sistema motivacional-afectivo,
ubicado cerca del centro del cerebro, y relacionado con la motivación y la emoción asociada al
dolor.
Los procesos de control central reaccionan a las fuentes de entrada de información (fibras
grandes y pequeñas), pudiendo activar procesos de control del dolor.
De la teoría del control de la puerta se ha derivado el tratamiento del dolor consistente
en estimular eléctricamente fibras nerviosas largas para contrarrestar dolores profundos y
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persistentes transmitidos por fibras nerviosas pequeñas. Los éxitos alcanzados han permitido
apoyar la teoría de Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990).
En la Figura 1 puede observarse esquemáticamente cómo funcionaría este sistema:
Procesos de control central
Grande
Entrada
Sistemas de dolor
Mecanismos
motivacional-afectivo
motores
Sistema de control
Sistema principal
de la puerta
discriminativo-
Pequeña
sensorial
Figura 1. Esquema de la teoría del control de la puerta
(Tomado de Hilgard y Hilgard, 1990, p. 53)
Mecanismo neurofisiológicos y psicológicos de la acción de la hipnosis en el dolor
Está ampliamente comprobado que los acercamientos hipnóticos son efectivos en el
control y manejo del dolor; sin embargo, aun persiste el misterio de cuáles son los mecanismos
fisiológicos y psicológicos que subyacen a su efectividad.
Ya que el dolor incluye dimensiones sensoriales y afectivas, surgen diversas interrogantes
respecto a la influencia de la intervención hipnótica en las diversas dimensiones y fases del
procesamiento del dolor (Price, 1996):
1. ¿La analgesia hipnótica reduce más la dimensión afectiva del dolor que la dimensión
sensorial?
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2. ¿En qué grado la analgesia hipnótica implica la inhibición descendente de la transmisión
del dolor en los niveles de la médula espinal o en los mecanismos a nivel intracortical que
impiden la percepción del dolor?
3. ¿La analgesia hipnótica utiliza un sistema opiáceo endógeno?
Se han realizado diversas investigaciones para responder a estas interrogantes, las cuales
se describirán a continuación.
En 1987, Price y Barber (Price, 1996) realizaron una investigación para determinar si la
sugestión hipnótica tenía efectos diferenciales en las dimensiones sensorial y afectiva del dolor.
Dos grupos de sujetos respondieron a través de la escala visual análoga1 a la intensidad de un
estimulo doloroso en la piel (una temperatura de 44,5 a 51,5° C) y al desagrado de ese dolor. Al
primer grupo se le dio la sugestión de desarrollar un estado hipnótico una sola vez, justo antes de
la prueba de analgesia; al segundo grupo se les sugirió mantener la analgesia durante la prueba
de analgesia. Este grupo desarrolló un 44,5% de reducción en la intensidad sensorial del dolor, y un
84,7% de reducción del componente afectivo del dolor.
La explicación de por qué hubo una mejor respuesta en el componente afectivo, se debería
a que las respuestas afectivas asociadas con el dolor son más influenciables por el contexto
percibido de la situación experimental, que las respuestas sensoriales.
La reducción del desagrado asociado al dolor, más allá de una simple reducción en la
intensidad sensorial del dolor, e incluso sin reducción del componente sensorial, no sería el
resultado de la reducción de la señal del dolor en los niveles periféricos o espinales. Más bien,
tendría relación con el significado del dolor, lo cual implica la intervención de mecanismos
cognitivos, que reflejarían eventos neurales en los niveles de procesamiento superiores, incluidos
los mecanismos intracerebrales.
Aunque la hipnosis puede ejercer una reducción más poderosa en el componente afectivo
que en el sensorial del dolor, también se encuentra que ambas dimensiones son reducidas.
Se han descrito dos mecanismos generales a través de los cuales la dimensión sensorial del
dolor puede ser reducida en intensidad durante la hipnosis: la teoría de la neodisociación y los
mecanismos intracerebrales.
La teoría de la neodisociación de Hilgard y Hilgard (1990) propone que la analgesia
hipnótica reduce el percatarse del dolor, el cual ocurre cuando la información nocioceptiva ha
Instrumento ampliamente usado en las investigaciones y la clínica del dolor, consistente en una escala de 0
a 10, donde 10 es el máximo de dolor, en la cual el sujeto marca cuanto dolor o sufrimiento está
experimentado.
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alcanzado los centros superiores. El dolor sería registrado por el cuerpo y habría un percatarse
encubierto de aquel, pero sería enmascarado por una amnesia que haría de barrera entre los flujos
disociados de la consciencia. Esta disociación en el percatarse ha sido demostrado por lo que los
Hilgard denominan “observador oculto”.
Hilgard y Hilgard (1990) encontraron en sujetos a los cuales se les indujo analgesia hipnótica
mientras mantenían una mano en una cubeta con cubos de hielo, que una parte del sujeto –la
hipnotizada– no percibía dolor alguno, mientras que otra parte de ellos sí.
En la misma línea se encuentra el fenómeno reportado por Cheek (Rossi y Cheek, 1988), al
distinguir entre dolor consciente e inconsciente. Cheek encontró personas que en el estado
habitual de consciencia no reportaban dolor, pero que daban cuenta de estar experimentando
dolor en el trance hipnótico.
Los Hilgard reportan que no todos los sujetos presentan el fenómeno del observador oculto,
y que este fenómeno se presenta bajo circunstancias especiales. Advierten que este hallazgo no
indica que la anestesia hipnótica no sea efectiva, o potencialmente dañina como indican los
Watkins (Watkins y Watkins, 1990). Barber (1990) llega a la misma conclusión que los Hilgard,
respecto a que no está demostrado que la analgesia o la anestesia hipnótica suspenda la
percepción del estímulo nocivo en un estado particular del yo, mientras otro estado del yo
vulnerable continúe sufriendo.
Según Price (1996), un segundo mecanismo general a través del cual las sugestiones
hipnóticas podrían reducir el dolor, sería por medio de la activación de un sistema endógeno
inhibitorio del dolor, que desciende por la médula espinal y que impide la transmisión de la
información relacionada con el dolor hacia el cerebro.
Esta interrogante está asociada a otra, ¿si hay un mecanismo opiáceo que medie la
analgesia hipnótica?
En la década de los años 1970 se descubrieron en sitios neurales bien determinados
receptores opiáceos específicos. Esto llevó a sugerir que un opioide endógeno podía tener una
función en el control del dolor. Estos opioides serían las endorfinas, que actuarían inhibiendo la
producción de la sustancia P que facilita la transmisión del dolor (Hilgard y Hilgard, 1990; Rossi,
1986/1993).
Sin embargo, en investigaciones posteriores (Barber, 1989, Hilgard y Hilgard, 1990; Price,
1996) en las cuales se administró una sustancia que es antagónica con las endorfinas, no invirtió o
redujo la analgesia hipnótica. De lo cual se ha deducido que este fenómeno hipnótico tiene a la
base un efecto no opiáceo/neural.
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Empero, esas investigaciones no excluyen la posibilidad de un sistema de control
descendente, el cual se sabe que existe (Price, 1996). Los estudios realizados en esta área
permiten a la fecha apoyar la hipótesis que hay un mecanismo anti-nocioceptivo en la médula
espinal, y que la disminución del componente sensorial más allá de la acción de ese mecanismo
podría estar relacionado con mecanismo cerebrales que impiden el percatarse del dolor una vez
que la nociocepción ha alcanzado los niveles corticales superiores, como lo predice la teoría de
la neodisociación. Un tercer mecanismo implicado estaría relacionado con la reducción selectiva
de la dimensión afectiva, posiblemente como consecuencia de la reinterpretación del significado
asociado con la sensación dolorosa.
Según Price (1996), esos mecanismos tendrían implicaciones terapéuticas importantes:
1. Reducción selectiva del afecto relacionado con el dolor, a través de cambios en el
significado de las sensaciones y de los contextos en los cuales ocurren. Es posible que se
requiera un estado hipnótico o ninguno para este tipo de influencia, aunque pueda ser
una parte integral de una intervención hipnótica.
2. La reducción del componente sensorial del dolor a través de mecanismos que modifican el
dolor en el percatarse consciente una vez que la información nocioceptiva ha alcanzado
los centros superiores. Independientemente del grado en que este componente se
manifieste en un individuo, los reflejos somatomorfos y autonómicos normales, el
funcionamiento neuroendocrino y las consecuencias neuroinmunológicas del dolor no son
atenuadas. Por lo cual las respuestas asociadas al estrés del dolor continúan ocurriendo,
para desventaja fisiológica del sujeto.
3. Inhibición de las señales en el nivel espinal de procesamiento. En contraste a mecanismo
recién descrito, las consecuencias negativas del dolor serían atenuadas por este
mecanismo, ya que la inhibición de las señales del dolor interrumpiría la activación
supraespinal de las estructuras cerebrales implicadas en las respuestas autonómicas y
neuroendocrinas al dolor.
Utilidad de la hipnosis en el contr ol del dolor
A juicio de Barber (1989), la hipnosis es una herramienta útil en el control del dolor, pues:
1. Puede eliminar, o al menos reducir significativamente, el dolor.
2. No posee efectos colaterales (demostrados).
3. Facilita los otros tratamientos que está recibiendo el paciente.
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4. Permite que el paciente aprenda a usar por si mismo el tratamiento, lo cual lo hace menos
dependiente de los cuidados de otras personas.
Sin embargo –advierte Barber– el tratamiento hipnótico no consiste en simplemente
entregar sugestiones directas para el control del dolor o para que éste se disipe. Por el contrario,
la condición del dolor crónico requiere de un tratamiento hipnótico individualizado e integrado a
una intervención psicoterapéutica más amplia.
Respecto a los dolores persistentes de índole psicógena, el tratamiento hipnótico es menos
efectivo que en el tratamiento de dolores asociados a factores orgánicos (Barber, 1989; Hilgard y
Hilgard, 1990): Sin embargo, esta condición es relativamente rara (Barber, 1989, 1996a), y la
terapia debiera abarcar todos aquellos factores que están a la base del dolor, o modificar las
relaciones sistémicas del dolor con su ambiente interpersonal inmediato más amplio.
Consideraciones previas al inicio del tratamiento hipnótico
El uso de tratamiento hipnótico requiere que el terapeuta evalúe cuidadosamente las
consecuencias de la reducción del dolor para el paciente.
Al respecto es de interés mencionar el siguiente reporte (Estabrooks, 1967, p. 220). A un
sujeto que padecía de dolor intratable en la espalda y de un origen claramente psicógeno, un
médico bienintencionado logró eliminar dicha molestia. A los dos días, el paciente cayó en una
depresión profunda y se suicidó. El autor recalca este aspecto y advierte: la abolición de un dolor
muy significativo para el sujeto, sea de origen psicógeno o de otra naturaleza, debe hacerse con
precaución, sin dejar de tomar en cuenta el rol del dolor en la vida del paciente y el significado
que le atribuya.
Barber (1996a, p. 20-21) indica los siguientes criterios para el tratamiento hipnótico del
dolor:
1. El paciente no será dañado por el tratamiento. ¿Experimentará el paciente que el uso del
tratamiento es un permiso para asumir riesgos potencialmente dañinos? Según Barber,
algunos pacientes relativamente perturbados podrían usar la oportunidad para ignorar
que el dolor es una señal del organismo y podrían ocasionarse heridas. Ese tipo de
pacientes podría ser negligente con el régimen de medicamentos. En casos extremos,
podrían comportarse como si estuvieran en trance en circunstancias inapropiadas.
En general, si un paciente tiende a tener más efectos colaterales que los usuales debido a
los medicamentos, o tiene un historia de desarrollo de complicaciones inexplicables ante
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los procedimientos quirúrgicos, sería un paciente para el cual el tratamiento sería
adecuado.
2. El paciente será capaz de acomodarse a la intimidad emocional asociada al
tratamiento hipnótico. Si el paciente no se siente cómodo con esa intimidad, pueden
suscitarse problemas. Es importante que el clínico sea capaz de ayudar al paciente si surge
esa dificultad.
3. La condición del paciente mejorará. ¿El paciente experimentará la reducción de la
experiencia de dolor sin pérdidas significativas (autoestima, compensación, otras
ganancias secundarias, estabilidad del sistema familiar, etc.)? Si es probable que la
reducción del dolor facilita esas pérdidas, el uso del tratamiento hipnótico deberá ser
postergado hasta que sean tratadas esas necesidades.
4. El paciente está dispuesto a asumir la responsabilidad de su tratamiento. El uso de los
métodos hipnóticos para la reducción del dolor requiere un esfuerzo significativo de parte
del paciente, a menudo requiere el uso frecuente y repetido de autohipnosis. La falta de
habilidad para iniciar y mantener esos esfuerzos disminuye las probabilidades de éxito de
tratamiento hipnótico.
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Evaluación médica en el paciente con dolor
La evaluación médica del paciente con dolor implica hacer un diagnóstico correcto que
permita el desarrollo de las estrategias terapéuticas más apropiadas (Bonica y Loeser, 1996).
Un objetivo inicial es determinar si el paciente está sufriendo un dolor agudo, recurrente o
crónico; y si es un dolor recurrente, determinar si es resultado de un cáncer u otra enfermedad no
maligna. También es importante determinar si está enmascarada una herida o una enfermedad, de
modo de no clasificar el trastorno como hipocondríaco o somatomorfo.
Miserda (1992) reporta un caso en el cual, debido a un mal diagnóstico, una profesional
universitaria fue innecesariamente operada dos veces en la columna debido a un dolor lumbar.
Ella fue enviada a psiquiatría pocos días después de la segunda operación, cuando el cirujano
comprobó que la sintomatología se mantenía igual. La crisis de dolor que llevaron a la operación
se desencadenaron cuando la paciente encontró en dos ocasiones señales concretas y, a su
juicio, inequívocas, de infidelidad del esposo, y optó por guardar silencio ante ese hecho. Dicha
paciente mejoró de su dolencia después de haber tenido cinco sesiones terapéuticas. Ella
aseguró que de haberse sometido a tratamiento psicológico con anterioridad, sin duda se habría
evitado las operaciones.
Otro objetivo de la evaluación es reunir la mayor cantidad posible de información del
caso; determinar si se le han realizado todos los exámenes necesarios para determinar la
naturaleza de la dolencia. El que un paciente haya visto numerosos médicos antes no implica que
necesariamente se hayan realizado todas las evaluaciones pertinentes (Bonica y Loeser, 1996).
Otro objetivo de la evaluación médica es el desarrollo de un rapport suficiente con el
paciente para poder convencerlo que es esencial realizar una evaluación psicológica y
psicosocial.
La historia clínica adecuada de un paciente con dolor debe considerar una historia del
problema del dolor, la historia médica pasada, una historia psicológica y psicosocial, y una historia
de la familia. El paciente con dolor crónico está frecuentemente fatigado, irritable y nervioso, de
modo que la historia debe obtenerse en privado, con el paciente sintiéndose tan cómodo como
sea posible. Sin embargo, hay casos en los cuales la presencia de otros significativos puede
facilitar el proceso de obtención de una historia adecuada.
La historia debe consignar las siguientes características del dolor: (Bonica y Loeser, 1996)
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Manejo Hipnótico del Dolor
1. Localización y distribución: los dolores pueden dividirse en las siguientes categorías:
Dolor localizado: es aquel dolor que permanece confinado a su sitio de origen, sin radiarse.
Pueden estar presentes la hiperalgesia y la hiperestesia, pero también están confinadas al sitio
de la enfermedad. Ejemplos de este tipo de dolor son la bursitis, la tendinitis y la artritis.
Dolor proyectado (transmitido o transferido): el dolor proyectado es percibido al ser
transmitido por el curso de un nervio, ya sea con distribución segmentada o periférica,
dependiendo del sitio de la lesión. Ejemplos del dolor proyectado con distribución
segmentada son las radiculopatías ocasionadas por el herpes zoster y otras enfermedades
que implican las raíces nerviosas o el tronco del nervio antes que se divida en sus ramas
periféricas principales. Son ejemplos de dolores proyectados con distribución periférica, la
neuralgia del trigémino, la neuralgia del plexus braquial y la meralgia parestésica.
Dolor referido: Este dolor es referido por una estructura somática o visceral profunda a una
región distante dentro del mismo segmento, con o sin hiperalgesia e hiperestesia, espasmo
muscular y perturbaciones autonómicas.
Dolor simpático reflejo: No sigue ninguna distribución nerviosa segmentada o periférica, ni
ningún patrón reconocible; está asociado con hiperalgesia, hiperestesia y cambios
vasomotores y trópicos. Está ejemplificado por la causalgia (que es un síndrome de un dolor
quemante que sigue a una herida traumática) y otras distrofias simpáticas reflejas.
Dolor “psicológico”: La localización y distribución del dolor causado primariamente por
desórdenes psicológicos o psiquiátricos (incluidos los desórdenes somatomorfos) generalmente
no siguen los patrones neuroanatómicos normales. La etiología puede ser muy variada, pero a
menudo es una representación somática de un conflicto no resuelto.
Una forma en que el paciente puede ayudar a determinar la localización del dolor es pedirle
que coloree las partes afectadas en el dibujo de una figura humana (de frente y espalda).
2. Cualidad del dolor : La cualidad del dolor indica si los factores causales son superficiales o
profundos. El dolor asociado con lesiones superficiales generalmente es agudo, quemante y bien
localizado; mientras que el dolor ocasionado por enfermedades somáticas o viscerales profundas
es pesado, difuso y pobremente localizable.
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3. Severidad o intensidad. La severidad o intensidad del dolor no puede ser evaluada
objetivamente y se utilizan instrumentos en los cuales el paciente determina subjetivamente la
intensidad del dolor. Ejemplo de esto es la Escala Visual Análoga y el Cuestionario de Dolor de
McGill.
4. Duración y periodicidad. La duración y otras características temporales del dolor sugieren sus
mecanismos, siendo de ayuda al diagnóstico. Debe preguntársele al paciente si el dolor es
continuo, intermitente, pulsante, o caracterizado por alzas y bajas en la intensidad. La duración
del dolor es otro dato importante. Algunos autores sugieren llevar un registro de la curva de
tiempo-intensidad. El dolor puede ser experimentado en diversas formas: como un breve
fogonazo (como en el tic doloroso), en pulsos rítmicos (como el dolor de la pulpa dentaria o la
jaqueca); en fases largas y menos rítmicas (como en el colon irritable); o el aumento gradual o
súbito a un plateau que es mantenido por un largo período sin fluctuaciones antes que se
desvanezca (como en la angina pectoral o las quemaduras); y/o continuo pero fluctuante en
intensidad, como en los ataques que surgen de la musculatura de las extremidades. Además de
la curva tiempo-intensidad, son relevantes la relación del dolor con la hora del día, semana o la
estación del año, las condiciones del tiempo, y el estrés emocional o ambiental.
Bonica y Loeser (1996) sugieren obtener la siguiente información para construir la historia
clínica:
1. Historia del dolor : Aquí debe interrogarse respecto al inicio del dolor, el dolor durante el intervalo
que media entre el comienzo y la entrevista actual, y el dolor presente.
Respecto al comienzo del dolor es necesario averiguar a qué circunstancias se atribuyó el dolor;
la localización y distribución, la cualidad, intensidad o severidad. Si comenzó en forma gradual o
de pronto. Si apareció asociado a movimientos, pedirle que demuestre la posición o la acción
asociada al dolor. Si el dolor interrumpió la vida habitual. Si fue un dolor relacionado con el
trabajo. Además, pesquisar si hubo otras perturbaciones sensoriales cuando el dolor apareció.
También debe indagarse respecto a los tratamientos recibidos.
En el intervalo entre el comienzo del dolor y la evaluación actual, ¿el dolor mejoró o empeoró?,
¿se extendió o siguió confinado al mismo lugar? ¿hubo cambios en la intensidad, severidad y
características temporales, y perturbaciones asociadas?
Por cierto, es importante obtener antecedentes precisos respecto al diagnóstico y los tratamientos
recibidos. Si hubo cirugía, el dolor disminuyó, se mantuvo igual o empeoró. Puede haber ocurrido
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Manejo Hipnótico del Dolor
que las medidas quirúrgicas realizadas fueron iatrogénicas; o los medicamentos utilizados han
tenido efectos colaterales no deseados.
Bonica y Loeser indican que el paciente puede estar tomando muchos medicamentos, que
pueden haber afectado sus cogniciones y la memoria. En esos casos sugieren un período de
desintoxicación antes del tratamiento.
Dolor presente. Debe solicitarse al paciente que describa en detalle la cualidad, lugar,
distribución, intensidad y características temporales del dolor al momento de la evaluación, e
indicar si algunos de esos factores han cambiado desde el comienzo del intervalo de dolor.
Además, es necesario averiguar respecto a qué factores agravan, alivian o no tienen efecto
sobre el dolor.
También se lo interroga respecto a si las perturbaciones emocionales, la presión en esa área del
cuerpo, o el calor, o el movimiento, o la respiración afectan la intensidad y distribución del dolor.
Es importante averiguar cuánto ha afectado el dolor las actividades del paciente, cuánto
tiempo está de pie, cuánto sentado o acostado. Esta información –sugieren Bonica y Loeser–
puede obtenerse a través de un registro diario, de dos semanas, en el cual el paciente indica las
actividades físicas, medicamentos e intensidad del dolor durante cada hora del día.
2. Historia médica . La historia médica permitirá la evaluación del paciente que tiene un dolor de
larga duración, para poder desarrollar las estrategias terapéuticas y predecir los resultados. El
grado de recuperación del paciente dependerá si tiene una historia libre de enfermedades
significativas y cirugías antes del comienzo del dolor; pero si su historia indica que ha tenido
enfermedades físicas o psicológicas serias, o ha sido necesario ayudarlo médicamente en muchas
oportunidades en que se ha visto enfrentado a estrés, es poco realista esperar una recuperación
total.
3. Historia familiar. Esta historia es importante, pues según Bonica y Loeser, existe evidencia que el
modelaje puede ser un factor importante en el dolor crónico (¿han habido personas con
problemas de dolor en la familia?); también hay evidencia que el dolor crónico a menudo es una
secuela de abuso en la infancia.
4. Historia psicológica y psicosocial. Estos antecedentes de la historia ayudan a determinar la
contribución de factores ambientales o afectivos en el dolor del paciente. (Ver la próxima
sección)
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Manejo Hipnótico del Dolor
Todo paciente con dolor persistente debe ser evaluado por un médico en un examen
general, y un estudio del tipo de dolor que presenta. También puede ser necesario realizar estudios
neurológicos y miográficos.
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Evaluación psicológica en el paciente con dolor
El rol de las variables psicológicas en la producción y mantención del dolor no recibió
atención hasta la década de los años 1960, en donde Bonica, pionero en el estudio del dolor y
fundador de la International Association for the Study of Pain, integró las evaluaciones médica y
psicológica de sus pacientes en el University of Washington Pain Center. El éxito de este
procedimiento se debió en parte a los resultados de un trabajo pionero de Fordyce y Sternbach,
quienes investigaron diversos métodos de tratamiento para el tratamiento del dolor. En 1968,
Fordyce y sus colegas demostraron la rehabilitación efectiva del dolor a través de métodos
conductuales. (Barber, 1996b)
A partir de esas experiencias, los psicólogos fueron incorporándose lentamente a las
clínicas del dolor. Actualmente se acepta que la experiencia del dolor y el sufrimiento es un
fenómeno psicofisiológico, lo cual ha posibilitado la aceptación de tratamientos psicológicos
además de los médicos en este campo.
Schwarz (1989a) resalta las variables psicológicas del dolor al definirlo del siguiente modo:
1. Es una experiencia subjetiva que es mediada por variables idiopáticas del individuo, dentro del
contexto de su ambiente.
2. Una experiencia somatosensoria nociva es una condición necesaria pero no suficiente para la
presencia de dolor, que puede ser debida o no a una herida real.
3. Puede decirse que un individuo “tiene dolor”, si y sólo si experimenta sufrimiento (medido en
términos de afecto negativo y motivación [drive] aversiva) como una consecuencia percibida
de la experiencia sensorial. (p. 281-282)
1. Rol de la ansiedad y la depresión como parte del dolor
El proceso de la evaluación psicológica del paciente con dolor revela la extremada
complejidad del interjuego de las variables psicológicas y la experiencia de sufrimiento
experimentada en los dolores de larga duración. Las variables de la personalidad interactúan con
las variables situacionales, y crean una gran variedad de síntomas. (Barber 1996b)
Los hallazgos indican que mientras más ansiosa o temerosa está la persona, es más
probable que experimente sufrimiento como una consecuencia percibida de la experiencia
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Manejo Hipnótico del Dolor
somatosensoria nociva. Schwarz (1989a) destaca las siguientes variables que influyen en la
experiencia del dolor:
Significado y contexto
En un estudio clásico realizado en 1956 (Schwarz, 1989a), en el cual se comparó a 150
pacientes quirúrgicos con 150 soldados heridos, se encontró que los soldados experimentaban
menos dolor y requerían menos narcóticos que los pacientes quirúrgicos, aunque las heridas de los
soldados eran mucho peores. El investigador que realizó ese estudio concluyó que las diferencias
en el significado y el contexto de los dos grupos daban cuenta de ese hallazgo. Mientras que los
pacientes de hospital se encontraban en un ambiente de relativa calma e iban a ser expuestos a
cirugía mayor, los soldados estaban siendo enviados desde un ambiente muy displacentero y
peligroso (el frente de batalla) a la relativa seguridad del hospital. Los diferentes niveles de
ansiedad de los dos grupos explicaría, entonces, la diferencia en la experiencia de dolor.
Schwarz afirma que las diferencias en el contexto no es la única variable, debido a la gran
diversidad de evaluación y atribuciones que ocurren en la persona. Esos procesos se dan a un nivel
no consciente, no voluntario. Algunas de esas pautas de evaluación son relativamente comunes y
predecibles, mientras que otras pueden ser muy idiosincrásicas.
Los factores contextuales y atribucionales que influencian en grado de ansiedad y depresión
que sienten los pacientes son diversos:
1. El grado de peligro asociado con el dolor (v.g., enfermedad terminal v ersus no terminal).
2. El grado de pérdida, actual o anticipada (v.g., desfiguramiento o pérdida de funcionalidad).
3. La intensidad y duración del dolor.
4. El grado de emociones distónicas no expresadas (v.g., rabia o culpa).
5. El grado de controlabilidad o pérdida del control percibida.
6. El grado de apoyo social recibido versus aislamiento social.
7. Asociaciones con experiencias de dolor o enfermedades anteriores y el significado de esas
experiencias.
(Schwarz, 1989a, p. 283)
Con respecto al apoyo social, Barber (1996b) destaca el rol del cónyuge o los hijos, u otros
miembros de la familia, en el enfrentamiento que hacen de los síntomas, y cómo esto influye en la
forma de enfrentamiento del paciente.
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Barber también destaca como importante el sistema de compensaciones económicas y
jubilaciones prematuras por invalidez del sistema de salud al cual pertenece el paciente. Esta es
una variable que puede complicar el problema. Por ejemplo, si el paciente obtiene más
recompensa económica al permanecer con reposo médico, que retornando al trabajo, o el dolor
le evita retornar a un trabajo displacentero, el problema del dolor puede ser muy persistente.
Aunque la estimulación nociva ocasiona el dolor, la forma en que el paciente experimenta
y responde a ese dolor está substancialmente determinado por las contingencias ambientales.
Entonces, todo proceso de evaluación necesita clarificar la naturaleza del ambiente que enfrenta
el paciente.
Cuando un paciente no responde bien al tratamiento, ese comportamiento no indica que
sea resistente, sino que pueden estar influyendo variables ambientales no tomadas en
consideración por el clínico.
Controlabilidad
Mientras más severo y crónico es el dolor, los pacientes tienden a sentirse más frustrados y
desamparados. Sin embargo, cuando experimentan una respuesta cognitiva que puede
influenciar lo aversivo del evento, presentan un menor sentimiento subjetivo de sufrimiento. Esto
ha sido definido como “control cognitivo”, y la hipnosis juega esa rol como una respuesta
cognitiv a. (Schwarz, 1989a)
El dolor como un equivalente funcional de la ansiedad, depresión y otros afectos disfóricos
Afirmar que un dolor es solamente “orgánico” es algo complicado, pues el dolor puede ser
exacerbado por los psicodinamismos del paciente; a la vez que un dolor puede corresponder a un
trastorno somatomorfo y existir debido a problemas psicodinámicos (dolor psicógeno).
El trauma físico y el dolor consiguiente puede alterar el equilibrio psicológico del individuo;
por ejemplo, aquellas personas con tendencias hipocondríacas contenidas, pueden volverse
obsesivas con su cuerpo después de un accidente.
Así también, el dolor puede estar relacionado con un conflicto en el paciente. Como por
ejemplo en el caso de una madre que sobrevive a un accidente automovilístico donde fallece su
hijito, puede experimentar dolor en lugar de culpa. (Schwarz, 1989a)
También el dolor ha sido descrito como un equivalente funcional de la rabia contra si
mismo no expresada; así como también una forma de autocastigo para aliviar los sentimientos
culposos excesivos. El dolor también tiende a bloquear los afectos negativos, de modo que el
17
Manejo Hipnótico del Dolor
paciente puede evitar las emociones dolorosas. Schwarz afirma que su experiencia clínica apoya
esas afirmaciones.
Barber (1996b) indica que es útil determinar si el paciente está presentando algún grado
de depresión, y en qué grado el sufrimiento está a la base de esa depresión. Es importante
determinar qué aspectos premórbidos de la depresión en el paciente han servido para exacerbar
el dolor, el sufrimiento y la incapacidad.
Otros factores psicológicos que juegan un rol muy poderoso en el pronóstico del
tratamiento de un paciente con dolor son los siguientes (Barber, 1996b):
1) abuso de alcohol o drogas que está asociado con tratamientos frustrados del dolor;
2) desórdenes de personalidad en algunos pacientes (especialmente los pacientes limítrofes y
antisociales), que les dificulta más el éxito en el tratamiento que a otros tipos de paciente, ya que sus
metas suelen entrar en conflicto con las del clínico;
3) en los pacientes ancianos la demencia puede ser una influencia pronóstica importante, puesto que
incluso puede dificultar la comprensión y la memoria que requiere el tratamiento.
Resumiendo, es necesario evaluar los siguientes factores psicológicos para el tratamiento
de un paciente con dolor (Barber, 1996b):
1. Depresión, incluidas las tendencias suicidas.
2. Ansiedad, incluido el desorden de estrés postraumático.
3. Estado mental, especialmente en aquellos pacientes ancianos, en aquellos que han sufridos traumas
craneanos, o quienes han presentado abuso de alcohol o drogas.
4. Comportamiento de dolor2, incluidos los reforzadores y los castigos.
5. Presencia de abuso de drogas.
2. La entrevista psicológica
La entrevista psicológica puede incluir a la familia del paciente, y en algunos casos, si es
apropiado, a amigos y compañeros de trabajo. Barber (1996b) señala los siguientes tópicos que
deben considerarse:
La expresión “comportamiento de dolor” fue acuñada por Fordyce y se refiere a los modos en que el
paciente enfrenta su problema, y por supuesto, se relaciona con la forma en que el ambiente refuerza o
castiga tales comportamientos.
2
18
Manejo Hipnótico del Dolor
¿Dónde, cuándo y cuánto le duele?
Es necesario hacer la distinción entre intensidad del dolor y sufrimiento asociado (que se
puntúan en la Escala Visual Análoga). Puede ayudar que el paciente lleve un “Diario del dolor”, en
donde consigne las horas del día y las puntuaciones alcanzadas; también lo ayuda a percatarse de
qué eventos alivian o empeoran su dolor. También permite determinar qué medicamentos le
sirven de alivio.
Barber advierte que cuando un paciente puntúa “10” en la escala, lo cual es exagerado,
debemos explorar cuidadosamente lo que significa para el paciente esa puntuación.
¿Qué significado tiene ese dolor?
Las implicaciones del dolor determinan el grado del sufrimiento del dolor y su disposición
para el tratamiento. Es conveniente discutir con el paciente qué implica el dolor, la enfermedad, y
que significará la recuperación. La forma en que el paciente evalúa los componentes afectivos
del dolor ayuda a la comprensión del significado del dolor.
¿Qué medicamentos está tomando?
Es esencial conocer qué tipo de medicamentos le han sido prescritos al paciente, y
específicamente si aquellos afectan su ánimo (tranquilizantes, relajantes musculares, opioides). La
literatura indica que ese tipo de medicamentos pueden ser muy útiles en el caso del dolor agudo,
pero pueden tener una influencia perjudicial en los dolores persistentes. Habrían dos excepciones:
(1) el uso de analgésicos para los dolores recurrentes, cuando la tolerancia no es un problema; y
(2) el uso de antidepresivos cuando pueden tener efectos positivos en el paciente.
¿Cuáles son las posibles consecuencias de la reducción del dolor?
Cuáles son las consecuencias probables si la experiencia de dolor cambia (ya sea que
mejore o empeore). Esto ayuda a explorar las expectativas realistas y no realistas del paciente
respecto al tratamiento. También es importante explorar las fuentes de insatisfacción en la vida
del paciente y cuáles las atribuye al dolor; lo cual ayudará a comprender cómo será afectado el
paciente con la reducción del dolor.
¿Está comprometido el paciente en acciones legales?
Es la experiencia de Barber [en Estados Unidos] que en aquellos casos en que los pacientes
han iniciado juicios para obtener indemnizaciones económicas debido a su trastorno, es poco
19
Manejo Hipnótico del Dolor
probable que el tratamiento sea exitoso si para ganar el juicio se requiere que el paciente
continúe sufriendo y experimentando dolor. Sugiere, por lo tanto, tratar al paciente una vez que
ha finalizado el juicio.
¿Cuál es la actitud del paciente hacia el tratamiento hipnótico?
Barber sugiere explorar los siguientes tópicos: ¿qué espera de la hipnosis?; ¿sus
expectativas son realistas?; ¿ha tenido experiencia con tratamientos hipnóticos?; ¿esa
experiencia fue satisfactoria o frustrante?; si presenta un síndrome de dolor recurrente, ¿está
preparado para usar métodos de autohipnosis?
Aunque algunos clínicos aconsejan utilizar pruebas para determinar la hipnotizabilidad del
paciente (Hilgard y Hilgard, 1990; Hilgard y LeBaron, 1994), Barber deja esto al juicio del clínico.
3. Tests psicológicos
Barber (1996b) sugiere que además de la entrevista psicológica puede realizarse una
evaluación psicológica mínima del paciente. Propone el uso del MMPI y algún inventario de
depresión como el de Beck.3
El cual se incluye en el Apéndice A de este volumen.
Yapko indica que se han realizado experimentos de administración de drogas antidepresivas en pacientes
con dolor crónico, con lo cual se ha reducido la intensidad y el sufrimiento del dolor. (Curso-Taller, mayo 9,
San Luis, Argentina)
3
20
Manejo Hipnótico del Dolor
Segunda Parte: Dolor agudo
21
Manejo Hipnótico del Dolor
Manejo hipnótico del dolor agudo
Según Sacerdote (1982), los acercamientos hipnóticos han sido probablemente las
primeras y más útiles herramientas para el manejo del dolor agudo y recurrente, aunque su uso aun
es poco conocido en los ambientes médicos y psicológicos.
Ya que el dolor cumple una función protectora importante del organismo (Erickson, 1980),
implica que el terapeuta no médico que trata a pacientes con dolor necesita familiarizarse con la
evaluación médica y las alternativas de tratamiento. Los pacientes requieren de un examen físico
y un diagnóstico apropiado antes de la intervención psicológica (Bonica y Loeser, 1996;
Hammond, 1990).
Aunque las estrategias hipnóticas son de mucha utilidad en el manejo del dolor, debemos
asumir una postura realista respecto a su rol; las técnicas hipnóticas, al igual como otras técnicas
médicas o psicológicas, no son efectivas con todos los pacientes. Algunos obtienen un enorme
alivio del dolor a través de la hipnosis, mientras que con otros se necesita además otros métodos
de control; otros pacientes encuentran una reducción de los componentes afectivos del dolor, y
algunos no reciben ningún beneficio. Por esta razón, es ideal que el psicólogo forme parte de un
equipo multidisciplinario.
Definición de dolor agudo
El dolor agudo surge generalmente de heridas accidentales o de procedimientos médicos
que implican heridas, y es tratado generalmente con medicamento analgésicos –como la aspirina,
demerol o morfina, o anestesia general o local.
Sin embargo, hay situaciones en las cuales los medicamentos son insuficientes,
inapropiados o no están disponibles. En estas situaciones –comenta Barber, 1982– el manejo
psicológico es la única modalidad disponible para aliviar el dolor, el que no sólo puede estar
ocasionando sufrimiento al paciente, sino que el temor que lo acompaña puede hacer que el
doliente actúe en formas que exacerban sus heridas o interfiera con el tratamiento médico.
En el dolor agudo son rasgos distintivos el shock, la sorpresa y el miedo. Cuando el
paciente presenta pánico y dolor, es necesario que la persona que presta ayuda sea clara,
enfática y logre un rapport efectivo.
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Manejo Hipnótico del Dolor
Lo que diferencia al manejo del dolor agudo del dolor recurrente o el crónico, es el
acercamiento inicial, el cual debe tomar en cuenta las inquietudes y sentimientos particulares
generados en las situaciones de dolor agudo.
A continuación se describen cuatro estrategias distintas para el manejo del dolor agudo, y
que corresponden a aquellas medidas que pueden utilizarse para controlar el dolor actual.
1. Estrategia por “acompañar y dirigir”
Aunque
fue
Erickson
quien
describió
este
acercamiento
(Erickson,
1958/1980)
denominándolo “técnica de utilización”, la denominaremos aquí igual que la inducción de trance
que lleva el mismo nombre (Grinder y Blander, 1994; Yapko, 1990) pues su estructura es muy similar.
Observémoslo a través del siguiente ejemplo que describe Barber (1982b):
Un joven motociclista que viajaba a 65 millas por hora en una autopista, fue embestido por un
automóvil que se cruzó en su paso. La fuerza del impacto hizo que el joven volara hacia adelante
con gran velocidad, golpeándose severamente los testículos con el manubrio de su máquina. La
caída al suelo ocasionó la inmediata fractura del hueso pélvico y la clavícula derecha. Un
conductor que pasaba se detuvo a darle ayuda, encontrando al joven que gritaba retorciéndose
de dolor: “¡Mis bolas! ¡Mis bolas! ¡Oh Dios, mis bolas!” Para impedir que el joven lograra levantarse, el
conductor puso su mano firmemente sobre el hombro de éste y gritó, entre los gritos del joven y en la
misma forma, “¡Tus bolas! ¡Tus bolas! ¡Dios, tus bolas heridas!” El joven continuó gritando y sollozando,
luchando contra la presión de la mano que lo restringía: “¡Oh Dios, están destrozadas!” A lo cual el
conductor replicó –también gritando– “¡Tus bolas están destruidas!”
El joven miró por primera vez la cara del conductor, atentamente, aunque continuó gritando. El
conductor gritó después, “¡Esperas que ellas estén bien! ¡Esperas que te dejen de doler! ¡Quizá lo
hagan!” Después dijo con voz firme y calmada, “Quizá no te duelan más en un minuto. Quédate
inmóvil. Pronto quizá dejen de dolerte. Sólo quédate inmóvil.”
El joven, ahora calmado y sollozando, dijo, “¿Crees que ellas estarán bien? ¿Seré capaz de
tener hijos?” El conductor replicó, “Sólo quédate inmóvil por ahora. Tener hijos es el trabajo de tu
esposa. Ahora tu trabajo es cerrar los ojos y descansar, de modo que tu cuerpo pueda comenzar a
sentirse mejor y a sanarse.” El joven obedeció y el conductor, hablándole aun con calma. Comenzó
a darle los primeros auxilios. Cuando llegó la ambulancia diez minutos después, el joven estaba
recostado, inmóvil, calmado, no mencionando mucho su dolor o su temor. Una llamada telefónica al
hospital al día siguiente, reveló la magnitud de las heridas del paciente y el reporte que estaba
haciéndolo bien. (p. 168-169)
23
Manejo Hipnótico del Dolor
En este ejemplo puede advertirse cómo se acompañó el mundo fenomenológico de la
víctima, repitiéndose sus verbalizaciones, comunicándole que se comprendía su estado
(“¡heridas!”). Una vez que se estableció el rapport, la comunicación se concentró en los deseos
presentes del herido –que el dolor lo abandonara (“quizá dejarán de dolerte”)– y en sugestiones
que lo protegían (“quédate inmóvil).
Cualquier comentario que se hubiese opuesto a la realidad del paciente (v.g., “esa herida
no es mucho”) habría socavado la confianza en la capacidad de observación del que estaba
ayudando y probablemente habría creado miedo adicional, pues habría significado que la persona
que estaba prestando ayuda no comprendía la seriedad de la situación y, por tanto, no tomaría las
medidas apropiadas.
Cuando la persona herida sabe que la función de alarma del dolor ha cumplido su
propósito, y que está haciéndose todo lo necesario en ese momento, puede estar más
razonablemente preparada para que el dolor desaparezca.
Barber afirma que no es conveniente comenzar primero con sugestiones terapéuticas, sino
que primero hay que reflejar verbalmente la experiencia del paciente, con lo cual se gana
atención y rapport; a lo cual siguen las sugestiones terapéuticas, que pueden lograr su efecto
rápidamente, e incluso pueden entregarse al mismo tiempo que los esfuerzos médicos de
emergencia.
Este proceso de dirigir la atención desde el sufrimiento hacia la comodidad, utiliza
técnicas hipnóticas y una situación de emergencia. La motivación de estar más cómodo es
elevada en la persona con dolor extremo, y el shock y el temor generados por la herida pueden
producir o posibilitar el desarrollo de un trance hipnótico.
2. Uso de la distracción
Erickson y Rossi (1979) describen un acercamiento conversacional para el control del dolor
agudo, que incluye fijación de la atención, distracción, intercalación de sugestiones y distorsión
de tiempo; estrategia que puede ser muy útil en situaciones traumáticas.
Erickson lo describe así:
Hubo un accidente de automóvil en Portland, Oregon, y un hombre deslizó su cara en la grava por
alrededor de treinta pies. Un camino de grava barrosa. Fue llevado al hospital como un caso de
emergencia. Uno de los miembros de la American Society of Clinical Hypnosis –al cual
denominaremos Dan– hizo gran parte de la cirugía plástica y oral, y fue llamado esa noche por la
24
Manejo Hipnótico del Dolor
emergencia. Cuando llegó encontró que el hombre estaba consciente y sufriendo un gran dolor. Por
lo que sabemos, Dan sabía cómo mantener una maravillosa conversación con ese paciente. Tenía
una vena constante de palabras, de humor, de interés, de información, una tremenda riqueza de
sabiduría y humor. Dan dijo, “Usted realmente rellenó toda su cara con grava y sa be la enorme clase
de trabajo que me ocasionará. Tengo que traer pinzas y buscar cada pequeño gránulo de arena y
lodo, y voy a tener trabajo, y realmente voy a limpiar esa cara y retirar la mitad de la piel y usted ha
estado sufriendo dolor y desea alguna clase de ayuda y usted debe tener alguna clase de alivio del
dolor y mientras más pronto comience la disminución de la sensación de dolor, mejor ; y no sé qué
deberá hacer mientras yo esté esperando a la enfermera que me traerá algo para inyectar en su
brazo, pero usted realmente debe escucharme mientras estoy hablándole y explicándole que tengo
que hacer ciertas cosas con su cara. Usted sabe que hay un tajo aquí, que debe haber una piedra
muy aguda que cortó ahí; aquí hay una pequeña, y aquí hay un feo golpe y realmente deberé
limpiarlo con alcohol. Lo lastimaré un poco al principio, pero después que lo haya hecho, le picará
durante un breve tiempo, amortiguará la picazón del nervio que está expuesto y usted parará la
sensación de picazón del alcohol, y ¿usted nunca intentó fabricar un violín? Sabe usted que
pueden fabricarse violines de madera de mirto silvestre, puede fabricarlos de abeto silvestre. ¿Nunca
intentó fabricar uno de roble?” Dan ganó un premio nacional por el mejor tono de violín que él mismo
fabricó con un mirto silvestre, y Dan mantuvo su verborrea constante. Después comentó respecto a
la tremenda dificultad de limpiar realmente la cara y colocar los puntos y su asombro cuando la
enfermera llegó con la hipodérmica. Todo el rato, detrás de él, la enfermera estaba pasando a Dan
la clase correcta de instrumentos, la clase correcta de sutura, la clase correcta de algodón, y así
sucesivamente. Dan mantuvo su cháchara constante y el paciente dijo, “Usted es muy locuaz,
¿cierto?” Dan respondió, “Usted no me ha escuchado en lo mejor, puedo hablar tranquilamente a
una gran velocidad cuando me dan la oportunidad y realmente puedo hacerlo con mucha
rapidez”. Dan comenzó ha hablar rápidamente. “Usted sabe que también pienso rápido, y ¿nunca
ha escuchado a alguien cantando el Bumble Bee? Mejor lo tarareo para usted”. De modo que Dan
tarareó el Bumble Bee y finalmente dijo, “Usted sabe qué es todo eso”. El paciente respondió, “¿Qué
pretende hacer con todo eso?” Dan replicó, “Aquí hay un espejo, dé una mirada”. El paciente miró y
dijo, “¿Cuándo colocó todas esas suturas? ¿Cuándo limpió mi cara? ¿Cuándo me colocó una
inyección? Creí que estaba hablándome, simplemente preparándome”. Dan respondió, “He estado
trabajando duro por alrededor de un par de horas, alrededor de dos horas y media”. El paciente
exclamó, “No. Usted ha estado hablando durante cinco o diez minutos”. Dan dijo, “No, mire, cuente
esos puntos si lo desea, y ¿cómo siente su cara?” La réplica del paciente fue, “Mi cara está
entumecida”. (p. 140-141)
25
Manejo Hipnótico del Dolor
3. Uso de la confusión
Sacerdote (1982a) describe un acercamiento hipnótico con un paciente que se
encontraba sufriendo de un agudo cólico renal. Utilizó un acercamiento de confusión, dando una
sorpresa a través de una levitación de mano.
Lo reporta en la siguiente forma:
Cuando vi al paciente, éste estaba embotado debido a dos inyecciones sucesivas de
Meperidine y antiespasmódicos. Sin embargo el ataque continuaba y el paciente gemía y
gritaba, intentando encontrar una posición más cómoda en la cama.
En un momento de silencio le dije al paciente con voz calmada, “Aun lastima como el
demonio, ¿cierto?” El paciente respondió gritando, “¡Maldito sean los doctores! ¡Haga algo!”
Entonces cogí el brazo izquierdo del paciente y le llevé a la cara de éste mientras gritaba,
“¡MIREME! ¡AHORA DUERMA!”, y pude sentir el brazo izquierdo rígidamente cataléptico. Los ojos
del paciente permanecían abiertos, sin pestañear, mirándome; le dije, “Y continúe, continúe
mirándome, y duerma muy profundamente, y deje ir el dolor y esa piedra”.
El paciente permaneció absolutamente inmóvil mirando hacia la dirección en donde yo
había estado, aparentemente sin advertir que me había movido. Media hora más tarde le sugerí
despertar descansado y sin dolor, y prepararse para un buen dormir natural, con sueños
agradables. A la mañana siguiente se recuperó un cálculo desde su orina. (p. 78-79)
Sacerdote comenta que la efectividad del acercamiento estuvo en el cambio imprevisto
de la voz, combinada con el inesperado instante en el cual levantó el brazo izquierdo; lo cual
sorprendió y desorientó al paciente.4
4. Acercamiento utilizando los marcos de referencia, la sorpresa y la distracción, por
absorción en una imaginería
Dorothy Bowie utilizó esta estrategia de Sacerdote, para ayudar a una persona aquejada de severos
dolores debido al cáncer. Le solicitaron que fuera a ver al hospital a una amiga a la cual no visitaba hacía
mucho tiempo y si podía hacer algo por ella pues experimentaba unos dolores atroces. Al entrar a la
habitación, Dorothy abrió sus brazos como si fuera a abrazar a la paciente, la cual respondió abriendo los
suyos. Dorothy se acercó a la cama con sus brazos aun abiertos y en lugar de abrazarla, tomó con su mano
derecha el pulgar de la mano izquierda de la paciente, diciendo “¡DUERMASE!”; el brazo quedó
cataléptico, y Dorothy volvió a hablar, “¡DUERMASE COMPLETAMENTE, DUERMASE PROFUNDAMENTE!”; los
ojos de la paciente se cerraron y se apoyó en el almohadón. Dorothy ahora le dió sugestiones de comodidad
y de dormir profundamente durante unas cuatro horas. [Comunicación personal.]
Se sugiere revisar el fenómeno de la catalepsia para entender la racionalidad de este procedimiento.
4
26
Manejo Hipnótico del Dolor
Barber (1982b) reporta un caso que asistió, en el cual se le solicitó ayudar a un hombre de 34
años que había resultado en un horrible agresión con múltiples fracturas en diversas artes del
cuerpo, pérdida de cuero cabelludo y piel, inutilización de un ojo. El paciente tenía antecedentes
de adicción a la heroína y mantención posterior con metadona; aunque le estaban administrando
su dosis de metadona para prevenir síntomas de privación, la tolerancia a la droga no le producía
analgesia.
Este paciente estaba siendo tratado muy bien en la UCI y Barber pensó que si quería usar
hipnosis, debería lograr atraer la atención del paciente. Prefirió no acoger las expectativas de
atención del paciente, y utilizar su marco de referencia habitual (su vida en el mundo exterior era
muy ruda). Todos los otros doctores habían fracasado con el paciente, y sin duda éste esperaba que
Barber se colocara a trabajar e inmediato. Por lo tanto, Barber se quedó fuera del alcance del
paciente, permaneciendo en silencio por algunos minutos, hasta que el paciente lo miró curioso.
Barber lo miró fijamente y dijo, “Usted mira como el infierno”. El paciente mantuvo su mirada, mientras
dejaba de gemir. Barber continuó, “Es un hermoso día y usted está aquí, acostado en la cama,
mirando como un gato rastrero –¿no es estúpido estar ahí en esa cama en un día tan hermoso?
Quiero decir, ¿no hay otro sitio donde quisiera estar?”
El paciente comenzó a llorar con gran dificultad farfulló algo que Barber no entendió. Pregunto,
“¿Qué?”, sin una compasión aparente. “¿Hay alguna parte donde quisieras estar?” Alcanzó a
comprender un “Regresar a casa”.
“¿Quieres regresar a casa con tu mamá?”
“Sí”.
“¿Dónde está la casa?”
“Comcord”
“¿Comcord, California?”
“No, Massachusetts”.
“¿Sí? ¿Nunca fuiste a Comcord Bridge cuando era un niño?”
“Sí... una vez, cuando tenía ocho... en una excursión”.
“¿Fue divertido?”
“Sí”.
Con simpatía evidente, Barber preguntó, “¿No te gustaría más estar de regreso ahí ahora
mismo?”
“Sí”.
“Está bien. Cerrando tus ojos y simulando conmigo que puedes sentir el retumbo del bus escolar,
llevándote a ti y tus amigas de la escuela a esta excursión. Y quiero ir contigo, ¿está bien? Así que
27
Manejo Hipnótico del Dolor
imagina que puedes agarrarte del asiento enfrente tuyo y mira por la ventana, y ve los lugares que
vamos atravesando mientras vamos hacia el campo, en nuestra ruta a Comcord Bridge”.
El paciente cerró sus ojos, dejó de quejarse, respirando con dificultad a causa de sus costillas
fracturadas. Barber continuó sugiriendo en una forma permisiva, indirecta, de final abierto, la
experiencia de viajar en un bus escolar hacia la encantadora campiña primaveral de
Massachusetts, usando sus propios recuerdos para evocar la fantasía del paciente. En esas
sugestiones fue intercalando sugestiones para sentirse crecientemente cómodo, para sentir la
cualidad libre de preocupaciones de la infancia, cuando no “había ninguna molestia”. Esta
inducción duró alrededor de media hora.
Cuando Barber regresó en la tarde a ver al paciente, la enfermera le informó que éste había
continuado descansado cómodamente y que no había requerido medicamentos. Preguntó al
paciente si le gustaría continuar con el viaje. Ante el asentimiento de éste, le dijo que cerrara los ojos y
se agarrara del asiento de enfrente y dejara que el bus lo llevara nuevamente a la campiña.
Durante tres semanas continuó visitando al paciente para asistirlo en el uso del procedimiento
autohipnótico, para que tuviera comodidad continua. (p. 170-173)
28
Manejo Hipnótico del Dolor
Hipnosis en el período pre-operatorio
para facilitar la curación
Introducción
En este Capítulo nos ocuparemos de dos tópicos principales: la utilidad de la preparación
hipnótica de los pacientes que serán sometidos a intervenciones quirúrgicas y la utilidad misma de
la anestesia hipnótica; y las investigaciones que se refieren a la consciencia de los pacientes bajo
anestesia general.
1. Anestesia hipnótica
Las investigaciones han documentado extensamente que la anestesia hipnótica puede
ser usada como el único anestésico para cirugías menores y mayores. Las intervenciones
quirúrgicas reportadas en las cuales se ha usado hipnosis son las siguientes: comisurotomía mitral,
coartación de la aorta, histerectomía, tiroidectomía, resección transuretral, mamaplastía,
hemorroidectomía, amputaciones, cesárea, (Hammond, 1990)
Sin embargo, el uso de la hipnoanestesia como el único anestésico es necesario
solamente en circunstancias poco comunes. Según Hammond (1990), alrededor del 20 al 30% de
los pacientes pueden lograr ese grado de anestesia hipnótica.
Crasilneck y Hall (Hammond, 1990) indican la hipnosis en anestesiología en los siguientes casos:
1. En situaciones donde los agentes anestésicos químicos son contraindicados debido a
reacciones alérgicas o hipersensibilidad.
2. Para ciertos procedimientos quirúrgicos durante los cuales es deseable que el paciente sea
capaz de responder a las preguntas o indicaciones de los cirujanos, y cuando es importante
observar la consciencia del paciente durante la intervención (v.g., procedimientos
neuroquirúrgicos estereotácticos; monitoreo de la función de la médula espinal; embolización
terapéutica de la carótida).
3. Con pacientes cuyos temores y aprensiones a la anestesia general son tan significativos que
pueden contribuir a los riesgos de la anestesia.
4. Cuando los problemas orgánicos aumentan el riesgo del uso de anestésicos químicos e
interfieren con los diagnóstico o el tratamiento quirúrgico.
29
Manejo Hipnótico del Dolor
En general, lo más común es que la hipnosis sea utilizada con anestesia química. Hay
evidencia que cuando se ha usado anestesia hipnótica, se requiere menos anestesia química
(Hammond, 1990). También puede ser muy útil en combinación con la anestesia local.
2. Preparación hipnótica para la cirugía
Diversos estudios indican que las sugestiones hipnóticas pre-quirúrgicas y las sugestiones
entregadas mientras el paciente está bajo anestesia o en la sala de recuperación puede reducir
el dolor post-operatorio y las complicaciones, y acelerar la recuperación. (Hammond, 1990)
La preparación del paciente tendría las siguientes utilidades (Hammond, 1990):
1) Reducir los temores y aprensiones prequirúrgicas, mientras que simultáneamente se crean
sentimientos de calma, optimismo, motivación y un aumento de la cooperación.
2) Cuando se dan sugestiones durante la cirugía y en la sala de recuperación, se reducen las
complicaciones, se reduce el dolor (y la necesidad de sedantes y analgésicos en el
postoperatorio), puede aumentar el apetito, reducción de los sangrados, estimulación de
la curación y velocidad de recuperación.
3) Reducción de la cantidad de anestésicos químicos cuando el paciente ha experimentado
anestesia hipnótica.
Bejenke (1996) indica las siguientes intervenciones en las cuales es conveniente preparar
a los pacientes (ya sea que se use hipnosis o no):
– endoscopías (pulmonar o intestinal)
– quimioterapia
– radiación
– radiología invasiva
– procedimientos cardiológicos invasivos, como la angiografía, angioplastía
– permanencia en la unidad de cuidados intensivos
– anticipación de la ventilación artificial prolongada
– diálisis renal crónica
– preparación para el transplante de órganos o de médula ósea
– obstetricia
30
Manejo Hipnótico del Dolor
Los objetivos para preparar al paciente –además de disminuir los temores y las aprensiones–
son los siguientes (Bejenke, 1996):
– restaurar o mantener el sentido de competencia del paciente
– aumentar el sentido de control del paciente
– estimular el dominio de si mismo y la independencia
– permitir que el paciente retenga su dignidad
– incluir al paciente como un participante activo e integral en su cuidado, en lugar de
ser un receptor pasivo
3. Consciencia bajo la anestesia química
Erickson hizo la observación pionera en 1932 (Erickson, 1963/1980) que los pacientes
anestesiados podían percibir conversaciones en algún nivel de percatarse, y fue David Cheek5
quien publicó, en 1959, el primer artículo sobre este tópico (Hammond, 1990).
Estas observaciones pioneras llevan a tres tópicos que discutiremos a continuación: (1)
Consciencia en la anestesia química, (2) Recuerdo consciente de los eventos de la cirugía, y (3)
Efectos de las sugestiones durante la cirugía.
Hasta la fecha hay numerosos reportes de recuerdos de eventos y conversaciones que
han tenido lugar durante la anestesia química general, algunos de los cuales fueron confirmados
como ciertos por individuos que estuvieron presentes durante la cirugía.6
De esos recuerdos, los que más resaltan son los comentarios groseros y los insultos en
referencia al exceso de peso del paciente. Rossi y Cheek (1988) afirman que ese tipo de
comentarios,
registrados
inconscientemente,
pueden
continuar
ocasionando
problemas
Ver las estrategias “Acceso y reencuadre de memorias de una anestesia quirúrgica” e “Hipnosis
preoperatoria para facilitar la curación” de D. Cheek. La primera tiene como objetivo pesquisar si ocurrieron
eventos en la cirugía que pudieron haber sido iatrogénicos, y que están afectando inconscientmente la
recuperación del paciente; la segunda, es una estrategia para proteger a los pacientes que se someterán a
cirugía de los posibles factores iatrogénicos que ocurran en el quirófano. (M. Pacheco, Psicobiología de la
curación mente/cuerpo; Las técnicas terapéuticas de Ernest Rossi y David Cheek. Un análisis
bibliográfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 102-105)
6 En un Seminario le comenté estos hallazgos a un médico anestesista, el cual relató la siguiente anécdota al
respecto. En la clínica donde se desempeña, se sometió a cirugía una mujer, que a juicios de los cirujanos,
tenía “las mejores piernas que habían pasado por el quirófano”. Antes de intervenirla y estando ya bajo los
efectos de la anestesia general, ellos hicieron comentarios y observaron en detalle tan bellas piernas.
Cuando la paciente fue dada de alta y se retiró de la clínica, al despedirse del equipo médico que la había
atendido, les agradeció los “piropos” que habían tenido para ella. El médico me decía, “Imagínate lo rojo
de vergüenza que nos colocamos.”
5
31
Manejo Hipnótico del Dolor
psicosomáticos; y otros autores (Hammond, 1990) indican que pueden causar complicaciones
postquirúrgicas, depresión y respuestas vegetativas.
Estos tempranos reportes de la existencia de un percatarse consciente bajo el efecto de
la anestesia, llevaron a la recomendación de cautela en el lenguaje en el quirófano. Además,
algunos anestesistas y cirujanos comenzaron a experimentar entregando durante la operación,
sugestiones positivas para una recuperación rápida y libre de complicaciones.
Al respecto, Bejenke (1996, p. 213) indica que los pacientes sometidos a procedimientos
médicos dolorosos o que esperan cirugía, presentan las siguientes características:
1) Son muy susceptibles a las sugestiones.
2) Que este estado de sugestibilidad acrecentada se extiende desde el momento de la intervención
estresante hasta la recuperación completa.
3) Los comentarios que escuchan estos pacientes, estando en un estado habitual de consciencia (no
hipnótico), pueden funcionar como sugestiones que son tan poderosas como las entregadas bajo
trance hipnótico.
4) En este estado, los pacientes parecen seguir ciertos principios hipnóticos clásicos (v.g., “efecto
dominante” o “persona de una autoridad superior), y exhiben algunos signos de ser hipnotizados
(v.g., atención focalizada, amnesia consciente, literalidad, suspensión del juicio crítico).
5) Los comentarios de las personas de autoridad implicadas directamente con el cuidado de los
pacientes, son particularmente poderosos, mientras que los emitidos por otras personas pueden
tener poco o ningún efecto.
Por lo tanto –concluye Bejenke– no se requiere de un estado hipnótico formal para que
sean efectivas las sugestiones. “Bajo circunstancias de estrés y ansiedad, los simples comentarios
pueden ser experimentados como sugestiones obligatorias.” (1996, p. 215)
Para Bejenke (1996, p. 215), lo anterior lleva a tomar en consideración lo siguiente:
1. Las conversaciones casuales, aparentemente inocentes, pueden funcionar como poderosas
sugestiones.
2. Las palabras usadas sin cuidado pueden tener efectos perjudiciales.
3. Las palabras con connotación negativa pueden provocar respuestas no deseadas.
4. Las palabras con connotaciones positivas pueden facilitar respuestas que promuevan resultados
beneficiosos.
5. El lenguaje corporal, los silencios, las pausas, y otras comunicaciones no v erbales pueden contener
sugestiones en una forma tan efectiva como las sugestiones.
32
Manejo Hipnótico del Dolor
Bejenke reporta que cuando el lenguaje es usado en forma cuidadosa y se entregan
sugestiones apropiadas, pueden observarse los siguientes efectos beneficiosos (p. 217):
– Los pacientes extremadamente aprensivos se calman, se relajan y son cooperadores, y
expresan que tienen un sentido de control.
– El uso de sedantes en el período antes de los procedimientos médicos se requiere en raras
ocasiones.
– Los pacientes despiertan calmados en el período postoperatorio, cómodos, sonrientes, una
señal muy inusual en la sala de recuperación.
– Los requerimientos de narcóticos se reducen en forma significativa.7
– La nausea y los vómitos están marcadamente disminuidos. (Aunque desde hace unos cinco
años, gracias a los anestésicos y las técnicas para el vómito, estos síntomas no son usuales,
pero eran frecuentes antes).
– Los pacientes pueden moverse más tempranamente, ser dados de alta antes y reasumir
más pronto sus actividades.
– Generalmente los pacientes son más cooperadores y proactivos, y por lo tanto, más fáciles
de manejar.
Los estudios reportados en la década de los años 1960 respecto a la utilidad del uso de
sugestiones positivas durante la cirugía, mostraron resultados positivos en un porcentaje cercano
e incluso superior al 50% de los casos. Sin embargo, Hammon (1990) comenta que faltan estudios
en los que se hayan usado grupos control.
Los estudios realizados con hipnosis para obtener recuerdos de los comentarios
escuchados durante la cirugía baja anestesia general, presentan según Hammond, dificultades
metodológicas que dificultan su validez científica.
Sin embargo, a pesar de esas dificultades, las investigaciones que han estudiado los
efectos de la sugestión estando el paciente anestesiado, indican que los estímulos auditivos son
percibidos en algún nivel de la consciencia bajo la anestesia, aunque se aprecia una falta de
habilidad consciente para recordarlos.
33
Manejo Hipnótico del Dolor
Elementos clave en la preparación de los pacientes
para procedimientos estresantes
Bejenke (1996) afirma que hay tres elementos claves en la preparación de los pacientes:
Información, instrucciones y sugestiones (con o sin hipnosis); los que analizaremos a continuación:
Información
La mayoría de los pacientes están desconcertados, abrumados o intimidados, debido a la
aparente complejidad que lo que se espera que comprendan. Según Bejenke, más que
sobrecargar al paciente con información respecto a lo que se hará y espera de él, primero hay
que construir rapport, aceptando sus temores, explicando lentamente.
Incluso los pacientes muy aprensivos se muestran más relajados cuando el médico discute
las opciones, los procedimientos, secuencias de eventos, sensaciones esperadas, las posibles
complicaciones y los riesgos.
Los pacientes obtienen un sentido de control cuando se les muestra que pueden
influenciar funciones fisiológicas que no sabían que podían influenciar, como la frecuencia
cardíaca y la oxigenación.
Instrucciones
Los médicos suelen decirle a los pacientes que se “relajen” en lugar de enseñarles cómo
hacerlo. Bejenke recomienda que se les den instrucciones claras respecto a cómo pueden
ayudarse, lo cual aumenta el sentido de control.
Sugestiones
El contenido de las sugestiones variará de acuerdo a cada paciente en particular y sus
necesidades en el tipo de intervención a la cual será sometido. Estas sugestiones pueden
entregarse con o sin trance hipnótico. Bejenke ha encontrado que las sugestiones indirectas
suelen ser mejores que las directas, autoritarias, pues suscitan menos resistencia.
Ejemplos de sugestiones durante la preparación para el procedimiento
(Pueden usarse con o sin hipnosis)
(Nota de Bejenke) “Después de las cirugías mayores, los pacientes que han sido preparados con hipnosis
requieren, con frecuencia, incluso menos medicamentos para el dolor que aquellos preparados con
sugestiones sin hipnosis.”
7
34
Manejo Hipnótico del Dolor
(Bejenke, 1996, p. 262-264)
Verbalizaciones antes del procedimiento
Comentarios
Temores al ambiente de la sala de operaciones
“...como usted sabe, hay muchos sonidos en la sala
1. Al paciente está entregándosele información
de operaciones... y podría encontrar que le da
que hay ruido en la sala. Pero en lugar de permitir
confianza... escuchar el bullicio y la animación... lo
que se transforme en una experiencia usualmente
cual le permite saber todo lo que está sucediendo en
amenazante,
esa sala... ocurriendo únicamente para su beneficio.
registrarlo,
Todos en esa sala... están trabajando para su
interpretarlo como una base para sentirse seguro.
bienestar... y para lograr lo mejor de usted... y hacerlo
2. Colocar la atención en los sonidos que ocurrirán,
más seguro...”
es usado como una señal hipnótica que gatilla las
es
pero
utilizada:
ofreciendo
es
la
estimulado
opción
a
de
respuestas sugeridas ante cualquier sonido que
ocurra y es una estrategia de profundización.
3. La repetición de frases levemente diferentes es
muy efectiva.
4. La frase “está a salvo” es el único comentario
más importante que un paciente puede escuchar.
Respecto a la inducción de anestesia
“...cuando
comience
a
advertir
(sentir)
el
Calma el miedo al anestésico. Cuando se están
medicamento anestésico (fluyendo en sus venas)...
colocando
puede darle la bienvenida por las buenas cosas que
ejercicio de relajación al cual se refiere el autor en
hará
la verbalización. Estas palabras le dan al paciente
para
usted...
profundizar
más
aun
la
comodidad que ya ha comenzado a crear por si
los
monitores
puede
lograrse
un
una medida del control que está logrando.
mismo...”
Intubación
“...una vez que usted está muy relajado –como
La evidencia reciente de la consciencia bajo la
parte de la anestesia moderna, segura... y hacer
anestesia
que la respiración extra sea más segura durante la
intubación como uno de los más probables que se
operación–... el anestesista colocará un tubo de
dé cuenta el paciente. La comprensión de la
respiración a través de su boca o su nariz... Es una
intubación como algo normal y un procedimiento
forma muy fácil y segura para respirar...!
de seguridad importante, impide el miedo y el
general,
identifica
al
período
de
trauma psicológico de asumir que “ocurrirá algo
35
Manejo Hipnótico del Dolor
terriblemente malo”.8
Ventilación
“...Y cuando escuche los sonidos de la máquina de
(asociar
el
ritmo
de
la
verbalización
a
la
respiración... y cuando sienta que su pecho se eleva
ventilación cuando se usa durante la operación)
y desciende... con esas fáciles inspiraciones profundas
Las inspiraciones son “fáciles” y la máquina las
que la máquina le ayuda a tomar...”
“ayuda”; no es algo forzado.
Parálisis
“...sepa que puede relajarse aun más... porque la
Doble significado:
máquina está haciendo el trabajo de respirar por
1. Sugestión indirecta para relajarse.
usted... Y todos esos sonidos le permiten saber... que
2. El paciente será informado de la “relajación”
hay
y
muscular (eufemismo para la parálisis), la cual
observándolo a usted ...para hacer más seguro que
puede ser una experiencia muy amenazante
todo funcione tan perfectamente como sea posible...
cuando el paciente tiene consciencia de ella;
y que usted esté seguro...”
porque el paciente presume que está ocurriendo
alguien
observando
esos
sonidos...
algo malo y nadie se ha dado cuenta. Esta frase
impide
esa
presunción
y
impide
las
serias
consecuencias potenciales.
Reducción de la ansiedad: orientación a futuro
“...no sé si estará tan sorprendido... que cuando
1. Pueden
escuche a alguien diciéndole que su operación ya
inesperada.
ha terminado... que todo parecerá marchar más
2. Dobles (o múltiples) vínculos .
rápidamente
haber
3. No se hacen promesas, sino que se ofrecen
esperado... o muy sorprendido que puede despertar
posibilidades que el paciente puede tomar –y la
con tanta facilidad... o incluso tan sorprendido que
mayoría de los pacientes las toman.
pueda sentirse más cómodo de lo que usted pudiera
4. Proyección de tiempo más allá de la operación
haber pensado...”
temida: “Ella espera que yo sobreviva a esto y
de
lo
que
usted
podría
ocurrir como “buenas” en forma
despierte”. Sin traer a colación la posibilidad de
fallecimiento durante la anestesia –un miedo
comúnmente no verbalizado–, esta frase toma en
consideración esa preocupación.
Bejenke afirma que los tubos en el pecho pueden ser muy dolorosos con cada inspiración que toma el
paciente, pero las técnicas anestésicas modernas son muy efectivas y permiten que el paciente esté muy
cómodo, especialmente si se ha logrado la anestesia primero.
8
36
Manejo Hipnótico del Dolor
Control del dolor
“...y cuando sienta la
presión de los vendajes...
1. La estructura verbal cuando... entonces , es muy
cuando esté despierto... puede estar muy aliviado...
útil porque une un hecho a una sugestión positiva.
porque le permite saber que su operación ha
2. Reinterpretación de algo nocivo como algo
finalizado... y que la curación ya ha comenzado... y
menor: el dolor como presión.
que usted está a salvo...
3. Da al paciente algo que puede hacer por si
“...permita que esta sea una buena oportunidad
mismo; v.g., sacarlo de una posición de víctima a
para dejar que todos sus músculos se suelten y
una de un participante activo.
relajen... puesto, como usted sabe, cuando tiene una
4. Analogía para hacer algo muy familiar, pero
magulladura o un pequeño corte en una mano, se
mucho
siente mucho mejor cuando la mano se suelta... que
magulladura versus incisión quirúrgica) y ofrece un
cuando usted la tensa...”
remedio simple, lógico.
menos
nocivo
(mano
con
una
Prevención de las nauseas, retorno de la función peristáltica e intestinal
“...y me pregunto si pedirá rápidamente después de
Hambre,
la cirugía ayuda para mitigar su hambre... de modo
sugestiones anti-nausea, porque el hambre y la
que esté esperando al Dr. X para permitirle tomar ese
nausea no pueden coexistir. (Nota: la nausea y el
delicioso sorbo. Me pregunto si estará pensando en
vómito
su comida favorita tan pronto salga de la sala de
retrógrado; el hambre y la sed, por peristaltismo
operaciones y despierte en la sala de recuperación;
anterógrado).
que pueda saborear con entusiasmo esos pequeños
Añado la advertencia “tan pronto como su doctor
sorbos
tan
se lo permita”, ya que hay casos de consumo de
deliciosamente... y el sabor y textura de cada trozo
alimentos antes de lo apropiado después de una
que coma.. de modo que pueda escuchar esos
sugestión y una ingesta excesiva después de
placenteros sonidos de su estómago e intestinos...
sugestiones de estar muerto de hambre. Ambos
Cuánto disfrutará comiendo la cantidad exacta que
casos pueden ser seguidos de consecuencias
es buena para usted –ni mucho, ni poco– y cómo su
serias.
descendiendo
por
su
garganta,
sed
son
y
peristaltismo
acompañados
son
por
excelentes
peristaltismo
estómago e intestinos la digerirán en la forma más
eficiente y perfecta... y pasará en la dirección
correcta... y lo bueno que se siente cuando la
“Dirección correcta” (el vómito es lo inv erso del
comida pase cómodamente...”
peristaltismo).
Incomodidad con el catéter
“...Cuando esté consciente del catéter en su vejiga...
“Cuando... entonces...”: Los catéteres a menudo
puede
son más molestos que el dolor operatorio, pero
estar
muy
aliviado...
sabiendo
que
su
37
Manejo Hipnótico del Dolor
operación fue segura... y su recuperación ya ha
pueden ser sorprendentemente bien tolerados
comenzado... y es bueno saber... que su vejiga está
cuando se han entregado sugestiones pre e intra-
vaciándose en forma automática ... sin que tenga
procedimiento. “Alivio” es una sugestión de final
que ir a la sala de baño... De hecho, puede dejar
abierto: ¿Alivio de qué? (¿De no tener que ir al
que todos esos músculos allí abajo, sepan... que ellos,
baño?, ¿de la orina?, ¿de la incomodidad?, ¿del
también, pueden relajarse y soltarse... por ahora...
dolor?) El paciente interpretará la sugestión en la
porque ahí no hay nada que usted necesite
forma que más se adecue a él o a las necesidades
retener...”
de la situación. “Por ahora” agrega el hecho que
los pacientes pueden tener un control inadecuado
de la orina después que el catéter sea retirado,
porque
continúan
manteniendo
en
forma
inapropiada “esos músculos muy relajados.”
Retorno de la función de la vejiga
“...pero ya puede esperar el momento –solamente
Después de ciertas operaciones pélvicas, puede
unos pocos días después de la operación– cuando
tomar algún tiempo para que la vejiga vuelva a
su doctor decida que es tiempo para retirar el
asumir su función normal. La necesidad de volver
catéter... Para entonces ya habrá sanado (lo
a colocar un catéter es un problema común.
suficiente)... de modo que su vejiga trabajará como
Esta sugestión es muy efectiva y muchos pacientes
corresponde... de modo que le permitirá saber la
nunca necesitan que vuelva a colocarse un
cantidad exacta de orina en su vejiga para
catéter después que se ha retirado el original.
vaciarla... con facilidad y naturalidad... ni mucho, ni
poco, sólo lo justo.”
Prevención de las complicaciones pulmonares
“...Esa presión bajo esas vendas también puede ser
La respiración profunda es importante en el
un recordatorio... que este es un buen momento para
postoperatorio, pero a menudo es difícil de lograr.
tomar una profunda inspiración sanadora en forma
Una maniobra de Valsalva (mantener una gran
rítmica... para llenar sus pulmones con oxígeno... de
inspiración) es muy efectiva para expandir los
modo que pueda sanarse aun más rápido... Y,
pulmones y es idéntica a los ejercicios ordenados
después
respiración
por medio del equipo (como un espirómetro). Esta
durante un momento... puede dejarla salir como una
frase contiene una instrucción y un incentivo,
señal de alivio...”
dándole al paciente el control, dándole un rol
(Es una buena idea practicar esto antes de la
activo, e incluye una sugestión auto-perpetuante
operación)
para la relajación y la comodidad (“señal de
“...Y me pregunto... de cuántas cosas buenas se
alivio”). Es auto-perpetuante porque el paciente,
que
usted
mantenga
esa
38
Manejo Hipnótico del Dolor
acordará cuando tome esa inspiración.. si será algo
desde luego, estará consciente de “la presión de
de la TV... o la puesta de sol... o el teléfono... o
esas vendas”, una y otra vez, la cual es una señal
algunas bellas flores... Realmente no sé...”
posthipnótica
para
tomar
una
inspiración
profunda, etc.
(Puede ser reiterada en la sala de recuperación
durante cualquier nivel de consciencia.)
Reducción del desamparo/aumento del control
“...Para ayudarle a relajarse aun más, puede pedir a
Da al paciente un control adicional (¡control sobre
la enfermera que le coloque un cojín bajo su
las
(cuello/brazo, etc.) o que le ayude a cambiar de
desamparo.
posición, o a darse vuelta...”
(Reiterarlo en la sala de recuperación)
enfermeras!);
además
que
reduce
el
Orientación a futuro
“...Podría estar muy sorprendido cuando mire hacia
No se promete que no habrá nada displacentero,
atrás algunos días después de la operación... cuán
pero
fácil le ha parecido todo... más de lo que hubiera
oportuni dades para reinterpretar positivamente
esperado... y todo tan grato, que incluso sorprendió
las sensaciones y las experiencias, si el paciente no
y agradó a sus doctores y enfermeras... con su
se concentra en lo negativo.
recuperación
(Reiterar en la sala de recuperación)
rápida
y
fácil...
de
modo
que
se
le
entregan
diversas
opciones
y
realmente pudo disfrutar el que lo cuidaron bien y
Se incluye una precaución en esas sugestiones sin
sentirse bien... esos mimos... y mirar hacia adelante
darle connotaciones negativas: A menudo los
para cuidarse... cuando vaya a casa... sabiendo lo
pacientes lo hacen tan bien que tienen la
bien que lo hizo... y cuando sea el momento de
tendencia a exagerar. Si este fuera el caso, están
tomar un descanso... y sentirse tan grato consigo
recordándole que su cuerpo se merece el mismo
mismo y su éxito... y fortalecerse más y más... y estar
cuidado y tiempo para curarse que se les ha dado
mucho mejor... en todas las formas posibles... cada
a otras personas, excepto que puede disfrutarlo
día... y cada hora del día... y cada minuto de cada
mucho más porque puede estar mucho más
hora...y así sucesivamente...”
cómodo.
Se incluyen sugestiones para fortalecer el yo.
Algunos principios generales para usar métodos hipnóticos para preparar a los pacientes
son los siguientes (Bejenke, 1996):
1. Para aquellos pacientes que no están familiarizados con la experiencia de la hipnosis, Bejenke
sugiere usar una relajación progresiva o un “lugar favorito”, así como también sugestiones
39
Manejo Hipnótico del Dolor
indirectas, permisivas y de final abierto. En lugar de un procedimiento de inducción formal,
propone usar métodos conversacionales, los cuales dan un sentimiento de mayor control al
paciente, y por lo tanto, son menos atemorizantes.
2. La profundización puede lograrse rápidamente con la técnica de fraccionamiento. (Esto significa
inducir el trance, sacar al paciente y volver a inducir el trance; mientras más veces se haga esto,
más profunda será la experiencia de trance).
3. Al mismo tiempo, es conveniente incluir claves (v.g., profundización de la respiración, presión en los
hombros) que no solamente funcionan como técnicas de inducción o profundización rápidas,
sino que pueden suministrar comodidad ante el dolor posterior cuando no es posible suministrar
técnicas hipnóticas. Esas claves son de mucha utilidad en aquellos procedimientos efectuados
bajo anestesia local y sedantes. Puede dársele instrucciones a las enfermeras de la sala de
recuperación para que le recuerden al paciente que tome una inspiración profunda de aire o
coloquen su mano sobre los hombros del paciente.
4. La experiencia del procedimiento anticipado es ensayado en el estado hipnótico; visto desde la
perspectiva futura de la terminación exitosa del procedimiento. Aquí se dan una serie de
sugestiones para ser utilizadas durante el procedimiento. (Ver más abajo).
5. A través de la distorsión de tiempo, las experiencias de comodidad pueden alargarse, mientras
que las experiencias de incomodidad pueden contraerse.
6. Como es imposible anticipar todo lo que pueda ocurrir, es esencial incluir sugestiones que le
indiquen al paciente que tienen la habilidad para adaptarse con facilidad a los eventos no
anticipados, mientras se mantiene calmado, cómodo y relajado. Por ejemplo, “Y ya podría estar
muy curioso de esas cosas que aun no hemos hablado, y lo placentero que será descubrir
después de su operación lo fácil y natural que fue.”
Barber (1982b) propone utilizar sugestiones para la preparación de la cirugía, como las
siguientes:
1. Puede disfrutar de un sueño nocturno tranquilo y reposado
2. Puede despertar en la mañana con sentimientos de calma y anticipación de estar bien cuidado,
y simplemente permitir que otros cuiden por completo de usted. No prestar atención a todo lo
que sucede en el hospital; puede ignorar las voces y las luces, y simplemente estar encantado (si
no sorprendido) que no haya nada que lo moleste o perturbe,
3. Durante la comodidad del sueño anestésico, puede continuar permitiendo a los doctores cuidar
de usted, pero sabiendo que también puede hacer todo lo que necesite para aumentar su
comodidad.
40
Manejo Hipnótico del Dolor
4. Al despertar, puede incluso soñar despierto, sin estar claramente consciente de algo, excepto de
las preguntas y solicitudes hechas directamente a usted.
5. [Si es apropiado] Puede disfrutar cómodamente, satisfecho, respirando profundamente; una
micción libre, sin esfuerzo; con control apropiado del sangramiento; sanando sin novedad.
6. Puede gustarle sorprender a las enfermeras cuando ellas no necesiten darle su medicamento para
el dolor, y disfrutar advirtiendo que no hay sensaciones que lo molesten o lo perturben.
Cheek (Rossi y Cheek, 1988) reportan el siguiente caso y el procedimiento utilizado para
preparar a una paciente para una histerectomía:
La paciente, era una madre de 34 años, divorciada, con tres hijos, que trabajaba como
ascensorista, y que no contaba con ayuda monetaria de su prometido. Su actitud hacia la
posibilidad de tener más hijos era violentamente negativa, lo que se tradujo en una ansiedad
creciente. Después de un período menstrual retrasado, había desarrollado trichomonas vaginitis.
Además sufría de dolor en la parte baja de la espalda, micción frecuente y alguna incontinencia
cuando no podía abandonar el ascensor. El examen físico mostró cistocele y uretrocele, con un
descenso del útero en primer grado. Los factores emocionales inalterables, más que la evidencia
física, obligaron a optar por una histerectomía vaginal en lugar de una simple amputación del cérvix
y un procedimiento plástico.
El procedimiento hipnótico preoperatorio consistió de tres sesiones, asistencia el día de la cirugía
y el segundo día postoperatorio.
La paciente fue cooperadora, estuvo muy interesada en la hipnosis y motivada por la
recuperación de la cirugía tan rápido como fuera posible.
Primer sesión (15 minutos)
La paciente entró en un trance leve y se le pidió imaginar la sensación de entumecimiento
asociada con descansar sobre el brazo izquierdo, para hacerlo “ir a dormir”.
Se le solicitó que levantara inconscientemente un dedo en señal de “sí” cuando esto se hubiera
logrado y que indicara verbalmente cuando realmente lo sintiera adormecido. Se dieron sugestiones
de refuerzo, hasta que fue capaz de soportar el apretón de una pinza.
Se le sugirió que esa anestesia continuaría en el área operatoria después de la cirugía, lo cual
disminuiría la reacción inflamatoria.
Después de reorientarla a la vigilia, Cheek le dijo que en la sesión siguiente le mostraría cómo
controlar sus reacciones a la cirugía.
Segunda sesión (15 minutos)
41
Manejo Hipnótico del Dolor
Para el día del ingreso al hospital se le había dado una cita para un examen preoperatorio.
Antes del examen físico, entró rápidamente en trance leve y se reprodujo la analgesia en el brazo
izquierdo.
El paso siguiente fue asociar la analgesia en ese brazo con el mismo grado de analgesia en su
abdomen, vagina y área rectal. Tomó alrededor de 60 segundos que se levantara el dedo que
indicaba la aceptación de la sugestión. Se le sugirió que esa analgesia permanecería en el área
operatoria durante todo el tiempo que sintiera su brazo izquierdo dormido, y que este efecto sería tan
duradero como ella quisiera.
Asimismo, se le explicó que había otro tipo de adormecimiento con un propósito diferente. Su
mente inconsciente podía prestar atención solamente a un número limitado de cosas, y no prestaría
atención a los ruidos o comentarios alrededor del área de la operación, sino que ella estaría
tomando un viaje de vacaciones. Escogió rápidamente andar en un viaje de pesca en Antioch,
California. Esta alucinación fue ensayada.
Fue reorientada a la vigilia y se realizó el examen físico de rutina en la zona operatoria, para fijar
adicionalmente la zona a ser anestesiada durante la cirugía. Se le explicaron los procedimientos que
recibiría en el hospital.
Tercera sesión (10 minutos)
Estando ya en el hospital, se le solicitó que ensayara las analgesias combinadas del brazo y el
área operatoria. Se le solicitó que tuviera una señal ideomotora de aceptación cuando supiera que
podría dormir profundamente y bien a lo largo de la noche, e incluso sin soñar.
Se le dijo que la inyección en la mañana sería la señal que su viaje a California había
comenzado y que le daría toda su atención a ese viaje, la pesca y el regreso a casa. Que tomara
todo el tiempo, entre el momento que recibiera la inyección hasta el momento en que se encontrara
de regreso en su habitación después de la cirugía. Y que sólo advertiría aquellos requerimientos en
que se usara su primer nombre. [Esto –dice Cheek– para evitar que prestara atención a los sonidos
del quirófano, pues este tipo de pacientes pueden estar muy atento a que se encuentre algún
cáncer.]
Día de la cirugía
Cheek esperó a la paciente a la entrada del quirófano y le preguntó dónde estaba; ella
respondió, “Llegando a Antioch”. La paciente fue anestesiada y Cheek ingresó a la sala de
operaciones 10 minutos después. Para sorpresa del anestesista, cuando pidió sangre para la
paciente, Cheek dijo “Ella no necesita sangre, pues está cerca de Antioch. Sé que ahí hace frío y las
personas que están frías no sangran” (la paciente había dicho en el ensayo hipnótico que hacía frío
en ese lugar). El sangramiento fue mínimo y los tejidos estaban relajados.
42
Manejo Hipnótico del Dolor
La recuperación de la paciente después de la cirugía fue rápida, sin presentar fiebre. Cheek le
agradeció su cooperación por hacer fácil la cirugía y le dijo que podía regresar de su viaje de pesca.
Ella abrió los ojos, pero fue incapaz de hablar. Posteriormente reportó que no se sentía cómoda hasta
que regresó a la habitación.
Aproximadamente siete horas después evacuó la vejiga en el cuarto de baño, sin evidencia
de incomodidad.
Cheek comenta que acostumbra a decir lo siguiente a sus pacientes antes de la operación, en
el período de preparación hipnótica: Después de la clase de cirugía que estoy planeando para
usted mañana, muchas de mis pacientes están totalmente repuestas y listas para irse a casa en
cinco días. ¿Sabe su mente inconscient e que usted puede hacerlo incluso mejor que eso? Supone
que esta sugestión sugiere optimismo.
Dos días después de la operación, Cheek volvió a inducir trance; acordaron señales
ideomotoras para cuando estuviera cayendo en el sueño anestésico químico; otra señal si estaba
escuchando alguna conversación en el quirófano, y otra cuando supiera que estaba despertando
de la operación. Al dar la señal de inducción de anestesia, su pulso se aceleró de 80 a 126
pulsaciones por minuto; su respiración también se agitó. Ante la señal de escuchar alguna
conversación en el quirófano, dijo “El doctor está diciendo algo sobre un transfusión de sangre. Usted
no me dijo que sangraría. El está diciendo, ‘La sangre está lista, Doctor Cheek’”. [Reportes de este
tipo fueron los que llevaron a Cheek a tomar precauciones para que los pacientes no escuchen
comentarios que pueden resultar iatrogénicos.]
Demostración del ensayo en trance hipnótico de la experiencia quirúrgica
(Bejenke, 1996, p. 256-261)
En este ejemplo, la cirugía es vista desde la perspectiva de un punto en el futuro, cuando
la recuperación ya ha ocurrido. Las sensaciones que normalmente serían atemorizantes,
preocupantes o distractoras, son utilizadas para estimular en el paciente un estado de comodidad
y sentido de control.
Y me pregunto cuán sorprendido está usted –y realmente no sé cuándo, después de su
operación– podría ser un mes después, o una semana, o dentro de unos pocos días, o algo
entremedio– cuando mire hacia atrás y descubra... lo fácil que fue todo para usted... mucho más
fácil de lo que podría haber esperado. [Nota: No se hacen predicciones o promesas. Es muy
importante NO sugerir nada que podría darse en una forma distinta: No podemos anticipar o
43
Manejo Hipnótico del Dolor
predecir los eventos médicos, pero podemos darle al paciente la opción de ver en una forma
positiva todo lo que ocurra, y podemos apoyar su habilidad para tratar con eso en un modo
ventajoso.]
Me pregunto si recordará, especialmente, cuando dejó este lugar ese día, cómo esta
comodidad y relajación se fueron con usted, aunque había estado muy despierto y con energías, y
lo bien que se sintió consigo mismo por haber aprendido nuevas habilidades, con tanta rapidez y
facilidad... y cómo había sentido ese maravillosa sensación de confianza y logro... que usted
necesitaba conocer para hacer lo que necesitaba hacer, cómodo y con confianza.
De hecho, pudo haber sentido una sensación de anticipación gozosa de las buenas cosas
reservadas para usted... todo el cuidado y mimos que lo aguardaban. Y, en ese día después de su
operación... y aun no sabe cual podría ser... estaba maravillado de lo rápido que el tiempo entre el
ahora y la operación pareció transcurrir para usted.
Lo bien que durmió esas noches, ya fuera que había tomado o no su medicina [dejando la
opción al paciente]. Lo refrescado que despertó por las mañanas, especialmente la mañana de su
operación. Y lo rápido que parecía transcurrir el tiempo para usted, desde el momento en que se
despertó esa mañana, yéndose al hospital, cambiando sus ropas habituales por las del hospital.
De hecho, con cada paso que dio y que lo acercaba a la operación, se sentía más cómodo y
relajado –al igual que ahora. Y el momento en que estaba en la cama en el hospital, se sintió
tomando una de esas grandes y profundas inspiraciones [señal] –al igual que ahora– y al instante se
sintió yendo a esa deliciosa comodidad que esta sintiendo ahora mismo... aunque fue totalmente
capaz de responder en forma apropiada a cualquiera que necesitaba comunicarse con usted –
perfectamente natural, lógicamente y con facilidad. [Es importante que el paciente esté alerta y
dispuesto a responder en los momentos previos al procedimiento, para que sea capaz de
comunicarse con quienes lo están cuidando.] Tenía conocimiento de lo que le preguntaban... y
comprendía todo, exactamente en la forma en que lo hace usualmente... con la mente clara y
calmada.
Y el día después de la operación –y aun no sabe cuál podría ser ese día– miró hacia atrás y se
maravilló de lo rápido y lo cómodo que transcurrió el tiempo de espera . [Esta puede ser una
sugestión de apoyo, puesto que el tiempo de espera a menudo se extiende más allá del tiempo
programado, y los pacientes pueden estar muy ansiosos.] Y una vez que estaba en la camilla
rodante rumbo a la sala de operaciones, se encontró tomando nuevamente una de esas
inspiraciones profundas, [señal]... el momento que había estado en esa cama, y todo los sonidos de
esas ruedas, y todos los saltos en el camino, la apertura y cierre de puertas, y las conversaciones
alrededor suyo... fueron otras señales [clave] como la que siente con su respiración ahora mismo, o la
presión de mi mano sobre su hombro [más señales ]... otra señal para permitirle ir a una comodidad
aun más profunda.
44
Manejo Hipnótico del Dolor
Lo mismo sucedió mientras estaba recostado en la mesa de operaciones, aunque fue capaz de
hablar con sus médicos y enfermeras, con mucha claridad y calma. De hecho, estaba aun más
relajado con cada sonido que hacían sus cuerdas vocales, y con cada palabra que sus labios y su
lengua formaban. [Generalmente, la necesidad de comunicarse y hablar alertaría al paciente. Sin
embargo, esta sugestión otorga a la comunicación el valor de una señal para profundizar la
experiencia.]
Y cuánta confianza sintió cuando se hizo consciente de esas luces brillantes, todos los diversos
monitores que le estaban siendo aplicados, y ese oxígeno... cómo los sonidos del aparto que medía
su presión sanguínea y el bip-bip y todos los otros sonidos estaban permitiéndole saber que estaba
muy seguro; sabiendo que todo ese ajetreo, y todas las personas que estaban alrededor suyo
estaban ahí para trabajar en su beneficio, en su mejor interés, y haciendo las cosas seguras y
cómodas para usted , de modo que se relajó, estando consigo mismo, sin que nada lo perturbara, y
nada que lo molestara.
Esas sugestiones son tan “genéricas”, que son aplicables a prácticamente todas las
situaciones de intervención para las cuales podría prepararse a un paciente. Más allá de este
punto, es difícil continuar en una forma general, ya que los procedimientos de anestesia varían, y
también varían las situaciones.
Para los pacientes a los cuales se aplicará anestesia general, podría describirse la
inducción de la anestesia, la intubación, las sensaciones de la operación, la terminación de la
anestesia y la entubación. Para aquellos pacientes que reciben otro tipo de anestesia, es
conveniente ensayar esas experiencias. Aunque es posible hacerlo para alguien que no sea
anestesista, no es algo fácil. Requiere preparación para crear sugestiones creíbles, significativas.
Un acercamiento más genérico (aun usando una perspectiva futura) podría ser el siguiente:
Mientras mira hacia atrás, hacia ese día, y se maravilla de lo bien que se sintió cómodamente
acostado en esa mesa de operaciones; sintiéndose tan grato de tener la oportunidad de discutir con
sus doctores todo lo que usted necesitaba saber respecto a ese tiempo particular, de discutir con el
anestesiólogo cualquier interrogante que pudo haber tenido. De modo que cuando sintió al
anestésico hacer efecto [puesto que esta sugestión es muy genérica, puede incluir cualquier tipo
de anestesia: de bloqueo, de conducción, intravenosa o general] usted le dio la bienvenida por
todas las cosas buenas que haría por usted, aumentando la comodidad que usted ya había
creado, y trabajar conjuntamente con sus propias habilidades.
45
Manejo Hipnótico del Dolor
[La sugestión de dar la bienvenida a la medicina es muy importante, por las siguientes
razones: He [B.] observado que los pacientes en el estado hipnótico se dan cuenta de inmediato
cuando les son administrados los medicamentos anestésicos. Debido a que crean un sentimiento
muy diferente del estado hipnótico, los pacientes lo perciben como algo ajeno o extraño, y
pueden sobresaltarse. Si no están preparados para esta experiencia, pueden salirse en forma
espontánea del trance hipnótico, para explorar lo que está ocurriendo. En forma similar, pueden
resistir los efectos sedantes del medicamento, teniendo que usarse dosis más elevadas. Esto es,
desde luego, contraproducente. En consecuencia, les permito [B.] saber cuándo comenzaré a
inyectarles el medicamento.]
Y pudo permanecer con seguridad en ese estado anestésico a lo largo de la operación...
mirando hacia adelante para despertar, sintiéndose refrescado. Usted sabe, esos ruidos y los sonidos
continuaron, como al principio.
[Las sugestiones siguientes intentan proteger al paciente de los efectos posiblemente
perjudiciales del percatarse durante la operación.]
De hecho, puede haber sonidos que usted nunca había escuchado antes. Pero ellos, también,
pueden ser otra señal para más comodidad aun, al igual como la sensación de su respiración, o el
sonido de mi voz, o la presión de mi mano en su hombro. Pero no necesita prestar atención a nada
en particular, a menos que se dirijan a usted por su nombre. Todo el resto puede ser como un
zumbido calmante, como el sonido de las olas del océano, o el sonido de un tren, o una bella
música...
Como usted sabe, habrá un momento cuando el área a operar será lavada con una solución
de limpieza, y pica un poco. Me pregunto cuán cómodo se sentirá [sugestiones de analgesia].. si
parecerá como un líquido muy calmante que está aplicándosele, que puede esparcirse en toda el
área que será operada, dejándola placenteramente sin sensaciones... o levemente adormecida.
[A menos que el paciente tenga fobia al dentista, puede recordársele la sensación cuando
la anestesia local hace efecto, de modo que “puede sentir la sensación de toque, pero sin que lo
moleste.”]
(Si el paciente ha desarrollado pérdida de sensaciones:)
... o quizá se sentirá como si fuera de madera, o quizá como sus manos –hay, pero no hay...
sensaciones, pero sin sensaciones, o cómodo en muchas formas diversas... realmente no sé... pero
46
Manejo Hipnótico del Dolor
usted ya sabe que hay muchas formas en las cuales sentirse cómodo. Usted ya sabe que su cuerpo
sabe cómo hacer muchas cosas. Sabe cómo respirar para sanarlo, puesto que ha tenido mucha
experiencia haciéndolo... en formas que usted ni siquiera ha pensado... y puede ser muy afortunado
por eso...
Sugestiones para disminuir la pérdida de sangre durante la operación
Sabe cómo llevar la cantidad exacta de sangre a sus tejidos. De modo, que durante la operación, el
monto de sangre que sea retirada de (el área a operar) sólo será el suficiente, de modo que no
habrá mucho sangrado, de modo que el Dr. X (el cirujano) puede verlo muy bien, pero sólo lo
suficiente para formar un coágulo sólido, saludable. Y después de la operación, habrá suficiente
sangre llevando los nutrientes, de modo que la curación ocurra rápidamente, con facilidad, en
forma natural y cómoda, y sin hinchazón, filtraciones, o goteras... y retirar los escombros muy
eficientemente.
Preparación del paciente para un proceso post-operatorio fácil
Y me pregunto –en ese día después de su operación– qué recordará como la mayor sorpresa
cuando escuchó al doctor diciéndole que su operación ya había finalizado. Si todo había
transcurrido mucho más rápidamente de lo que usted había esperado... o que usted se sentía
mucho más cómodo... sin que nada lo molestara, o nada lo perturbara... o que se sentía tan
descansado, y tan placenteramente despierto... o que se sentía muy afortunado y con la confianza
restablecida cuando se hizo consciente de la presión bajo esos vendajes, puesto que le permitía
saber que se habían tomado todas las precauciones, y la curación ya había empezado.
Sugestiones contra las nauseas y el restablecimiento del peristaltismo
O que usted ha estaba esperando las sensaciones de hambre tan pronto como su doctor le
permitiera comer... o que ya sentía a su estómago y a su intestino comenzando a trabajar en la forma
correcta, en la dirección correcta.
Cómo se encontró –automáticamente– tomando una de esas grandes, profundas inspiraciones... y
sintiendo al instante esta maravillosa comodidad que está sintiendo ahora mismo, esparciéndose a
través de todo su ser -mente y cuerpo. Y cómo todo lo que sucede –cada sonido, cada toque,
cada sensación– es sólo otra señal, como la sensación de su respiración o la presión de mi mano –
para permitirle sentirse aun mejor.
47
Manejo Hipnótico del Dolor
Y, cuando mira hacia atrás y recuerda... cuánto disfrutó los mimos y el agradable cuidado en la sala
de recuperación, y después, también... y la sorpresa en los rostros de sus enfermeras y doctores, ya
que usted lo estaba haciendo tan bien.
Fomento de la sensación de libertad para pedir o aceptar medicinas
Y cómo supo cuando pedir un poco de medicina para que su comodidad fuera más perfecta aun,
y cómo ésta funcionó rápidamente, lo largo de sus efectos... y lo rápido con que curaba...
Recuperarse sin exagerar
Pero aunque se sentía mucho mejor que como se sienten la mayoría de los pacientes después de
una operación de ese tipo, apreció el hecho que se merecía la misma longitud de tiempo para
mejorarse totalmente –pero pudo disfrutar ese tiempo especial para usted mismo. [Esto es un punto
importante, porque los pacientes podrían exagerar ya que se sienten tan bien.]
Preparación para el parto
Se ha incluido aquí la experiencia de parto porque se presta para la utilización de
métodos hipnóticos para el control del dolor agudo de las contracciones uterinas.
Hay investigaciones que muestran que un parto con hipnoanestesia es mejor que cuando
se
utilizan
anestésicos
químicos
(el
nivel
ácido-base
en
la
sangre
del
neonato
es
significativamente mejor en el parto con anestesia hipnótica [Moya y James, citados en Bejenke,
1996], y otros investigadores indican que el trabajo de parto se acorta [Flowers, Littlejohn y Wells,
citados en Bejenke, 1996]).
Aunque los anestésicos modernos no solamente hacen más cómodo el parto y dan
seguridad al bebé, la preparación hipnótica tiene el efecto de reducir el estrés en la madre
(Bejenke, 1996).
El momento más adecuado para esta preparación es entre las seis y las diez semanas
antes de la fecha esperada para el parto.
48
Manejo Hipnótico del Dolor
El objetivo de la preparación es ayudar a la madre a enfrentar de un mejor modo el
trabajo de parto, permitirle descansar durante éste, tanto como sea posible, especialmente entre
las contracciones.
El estímulo más doloroso son las contracciones, las que pueden utilizarse del siguiente modo:
Cuando sienta que la contracción pasa, puede permitirse soltarse completamente, y
descansar en la comodidad de su cama, dejándose llevar por esta maravillosa comodidad
profunda que usted ya conoce muy bien, y la cual puede durar más y más. De hecho, puede
descubrir que el descanso entre las contracciones puede parecer mucho más largo de lo que
usted había pensado... de modo que realmente puede tener un maravilloso y profundo
descanso... y sentirse muy refrescada, estirándose y energizándose cuando sea el momento
para la contracción siguiente... E incluso no necesita prestar atención cuando la contracción
siguiente comience –puesto que hay expertos mirando y contando, llevando el tiempo, y le
harán saber cuando necesitan que usted los ayude... de modo que puede disfrutar esa
sensación cómoda, de calma... E incluso podría sentir como si las contracciones pasaran más
rápidas y cómodamente... [“podría sentir como si...”, para evitar afectar la duración real de
las contracciones]
(Bejenke, 1996, p. 251-252)
Bejenke (1996) indica que es conveniente preparar a las pacientes para cualquier
imprevisto y problemas potenciales que pudieran ocurrir en el parto. Si se ha preparado a la
paciente para una sola secuencia de procedimientos, cualquier cosa que se aparte de aquella,
puede provocar ansiedad o llevar a consecuencias no deseadas. Un ejemplo de esta preparación
es la siguiente:
A medida que pasa por las diversas experiencias del trabajo de parto y el parto mismo,
puede estar muy curiosa respecto a lo que le parecerá familiar y qué será muy diferente de lo
que usted esperaba. Y ya puede comenzar a mirar hacia adelante para descubrir cómo
puede usar su propia creatividad una y otra vez para encontrar formas para usar sus
habilidades. En el momento apropiado, creando la clase adecuada de comodidad o
relajación. Y en otro, fuerza y resistencia. Y en otro, concentración y calma. Y en otro
momento, además, algo más. De modo que puede lograr su meta para su bebé y usted
misma en la mejor forma posible, estando muy agradada con su habilidad para usar sus
propias habilidades tan creativamente.
49
Manejo Hipnótico del Dolor
De modo que cuando mire hacia atrás, hacia esos momentos de su parto, sólo podría
maravillarse por la facilidad con que se adaptó a todo lo que se requirió des usted. Y ya sabe
que pueden ocurrir muchos cambios rápidos durante un parto. De modo que para su propio
beneficio y el de su bebé, esté preparada y sea flexible durante el parto, para acomodarse a
lo que sea mejor y más seguro. Y es bueno saber que hay profesionales que saben
exactamente qué necesita hacerse. Todo lo que necesita hacer es cooperar con ellos para su
mejor bienestar.
(Bejenke, 1996, p. 252)
Bejenke (1996) recomienda utilizar dos tipos se señales para que se facilite la experiencia
hipnótica cuando el clínico no está presente:
1) Aquellas señales que ocurren en forma automática: sonidos del aparato que mide la presión
arterial, contracciones, conversaciones, exámenes, etc. Sugiere no incluir las señales del monitor
fetal, ya que puede ser una fuente de ansiedad para la madre. Ejemplos de estas sugestiones,
son las siguientes:
Ya sabe que hay muchos sonidos en la sala de parto y no necesita incomodarse con ellas,
porque hay profesionales que están entrenados para saber qué significan. De modo que sólo
relájese y deje que los demás hagan su trabajo. Su único trabajo es usar cada oportunidad para
descansar, de modo que esté preparada para el paso siguiente. Y todos los sonidos le permitirán
profundizar su comodidad –como una suave ola, o una suave brisa. (Bejenke, 1996, p. 253)
2) Las señales creadas por el clínico y la paciente, como una presión en el hombro (acoplada con la
exhalación), apretar una mano, tocar el pulgar y el índice, etc. Esas señales pueden ser usadas
por la misma paciente o reforzada por el terapeuta.
Ejemplos de sugestiones para analgesia son las siguientes:
Puede permanecer consciente de su comodidad, la que ha creado usted misma a través de
(mención de las estrategias que se le han enseñado), y puede apreciar al mismo tiempo lo
bien y fácil que progresa su parto. Cada vez que sienta una nueva contracción, puede
tomar una de esas inspiraciones refrescantes y, a medida que exhale, botar lo que no
necesita. Y sentirse tan grata con lo que está haciendo, y cómo cada contracción está
acercándola a sostener a su bebé en sus brazos. Sienta su canal de parto relajado, y ábralo
50
Manejo Hipnótico del Dolor
suavemente, y persistentemente, y fácilmente... y respondiendo en una forma muy natural, en
la forma correcta, a las ondas de relajación que las contracciones están llevando a esa
área... etc. (Bejenke, 1996, p. 254)
Hacia el final del parto, la madre tendrá que empujar. Puede ser preparada con
sugestiones respecto a “empujar”:
y cuando la matrona o el doctor le diga que es tiempo de empujar, estará muy descansada y
tendrá almacenada tanta energía... que encontrará que es muy fácil empujar en la forma
correcta, en el momento correcto, la cantidad de tiempo correcta... sintiendo que esta
sintonizada con su cuerpo... su bebé... y su equipo médico... y una vez que la contracción
cese, puede regresar nuevamente a su estado relajado para obtener más fuerza para la
contracción siguiente, la cual puede parecer aun más lejos.
Estrategia de anestesia quirúrgica y obstétrica
(Rossi y Cheek, 1988, p. 285)
1. Acceso al control inconsciente de la anestesia
a) Viaje con su imaginación, entre a un lago frío, hasta que el agua le llegue a sus rodillas.
Cuando sienta el frío, su dedo que indica “sí” se levantará inconscientemente. Dígame
cuando esté sintiendo el frío desde sus rodillas hacia abajo.
b) Cuando esté en el agua fría, pronto se acostumbrará a ella. Ya no la sentirá más fría.
Tendrá alrededor de la mitad de la sensibilidad que acostumbra tener. Si se golpea un
dedo del pie o la espalda, sentirá el golpe pero no el dolor. Su dedo que indica “no” se
levantará para que usted sepa que ha logrado la mitad de la sensibilidad que tenía al
principio.
c) Ahora siga internándose hasta que sienta que el agua fría le llega hasta las costillas.
Cuando sienta el frío desde las costillas hasta sus rodillas, su dedo que indica “sí” se
levantará. Cuando no tenga sensibilidad desde sus costillas hasta los dedos de los pies, su
dedo que indica “no” se levantará.
d)
Ahora
junte
y
presione
su
dedo
índice
y
el
pulgar
izquierdos.
Esto
asociará
instantáneamente la frialdad e insensibilidad, y usted será capaz de hacer esto a una
velocidad ascendente cada vez que repita este ejercicio.
51
Manejo Hipnótico del Dolor
e) Ahora deje de presionar los dedos de la mano izquierda y presione el índice y el pulgar de la
mano derecha, y en forma instantánea volverá a sentir frío e insensibilidad.
f) Practique esto en su casa hasta que sepa que puede reproducir esos cambios en sus
sensaciones cuando lo desee.
2. Facilitación terapéutica
a) Los pacientes tienden a repetir el ejercicio hasta que se logre su confianza.
b) Explique que el proceso de parto podría considerarse, por ejemplo, como el trabajo de cortar
leña con una sierra, más que como una experiencia ardua y penosa; lo cual permitirá que el
bebé nazca sintiéndose en buenas condiciones y libre de daño.
c) Disminuyendo inconscientemente la sensibilidad a los estímulos dolorosos, usted impedirá
las inflamaciones internas y se recuperará pronto.
3. Ratificación y ampliación de la habilidad adquirida
Aprender esta técnica no solamente hará su tarea inmediata más fácil, sino que también la
ayudará a tener confianza en situaciones futuras.
52
Manejo Hipnótico del Dolor
Demostración de analgesia hipnótica
Rossi y Cheek (1988, p. 225) entregan una estrategia hipnótica que puede ser de mucha
utilidad para crear una disposición a responder en el paciente que necesita desarrollar analgesia
con fines terapéuticos.
El objetivo de este acercamiento es demostrar (y por tanto, ratificar) al paciente que puede
ser capaz de experimentar la analgesia, al rasguñársele una mano y no experimentar dolor.
Demostración de analgesia hipnótica y curación
a través de un rasguño
Usted necesita saber cuánto puede alterar la forma en que su cuerpo reacciona a las heridas. Es
fácil de aprender, una vez que uno puede ver como puede hacer que una mano sea incapaz de
sentir una irritación, mientras que la otra mano permanece normalmente sensible.
1. Acceso a la analgesia hipnótica
a) Cuando toque su mano derecha, me gustaría que la experimentara volviéndose menos
sensible, como si usted sentiría si hubiese estado descansando sobre el brazo un par de horas
mientras estaba durmiendo.
b) Cuando su brazo comience a sentirse pesado y con una especie de adormecimiento, su dedo
que indica “sí” se levantará. Advierta cuánto tiempo toma entre que su dedo se eleve y el
mensaje alcance a su mente consciente, de modo que usted pueda decir, “está dormido”.
2. Auto-evaluación de la analgesia hipnótica
a) Cuando su brazo sienta esa clase de adormecimiento y esté la mitad sensible que su brazo
derecho, se elevará su dedo que indica “no”. Diga “ahora” cuando lo haya hecho, y
después por favor compruébelo usted mismo: Pellizque el brazo. Cada vez que advierta una
pequeña diferencia, crecerá su confianza en que es capaz de hacerlo.
b) Con sus ojos cerrados, por favor advierta la sensación mientras yo toco su brazo dormido con
la punta de una aguja [o la punta de un cuchillo]. Mientras voy tocando su brazo hacia
53
Manejo Hipnótico del Dolor
arriba, por favor dígame cuándo comienza a sentirse cortante. [Esto es generalmente bajo el
codo.]
Ahora compare esa agudeza cuando toco su brazo que tiene sensibilidad normal.
3. Prueba del rasguño para la curación hipnótica
a) Ahora rasguñaré en forma inofensiva ambas manos, de modo que pueda ver los efectos de la
curación hipnótica. Por favor no se mueva, porque quiero hacer los rasguños en la misma
forma para que usted compare, en alrededor de 20 minutos, para ver la diferencia.
b) [Después de 20 minutos, el paciente será capaz de ver que el brazo “hipnotizado” no tiene o
tiene una pequeña roncha o hinchazón alrededor del área rasguñada, mientras que el área
normal sí.]
c) Ahora, su mente sanadora interna puede dejar que el dedo que indica “sí” se levante
nuevamente cuando ambos brazos retornen a la normalidad.
d) [Discuta las implicaciones de esta demostración de analgesia hipnótica en relación al
problema particular en que se encuentre el paciente.]
54
Manejo Hipnótico del Dolor
Dolor en quemaduras
Introducción: La naturaleza del dolor en las quemaduras
Para tratar con hipnosis a los pacientes que presentan quemaduras, es necesario primero
conocer respecto a la naturaleza del dolor asociado a ese tipo de heridas. Según Patterson
(1996), hay que distinguir el dolor derivado de los procedimientos médicos del dolor de fondo.
El dolor derivado de los procedimientos se refiere a lo que el paciente experimenta
cuando se le aplican los tratamientos médicos adecuados a su caso. El comienzo del dolor es casi
siempre predecible, siendo la hipnosis una herramienta ideal para su control. El dolor de fondo se
refiere al dolor que es experimentado mientras el paciente está relativamente inmóvil, entre los
procedimientos médicos. En contraste con el dolor derivado de los procedimientos, este dolor es
de baja intensidad, de larga duración y es menos predecible.
Patterson indica que la literatura es muy escasa respecto a la definición de los aspectos
cuantitativos y cualitativos de este dolor. Los pacientes puntúan el dolor como intenso, a pesar de
haber recibido drogas opiáceas. La puntuación del dolor varía no solamente de un paciente a
otro, sino que también a lo largo del tratamiento en el mismo paciente. Además, el dolor por
quemaduras está a menudo unido a síntomas psicológicos como desorden de estrés
postraumático o depresión. Patterson indica que su experiencia le ha indicado que este tipo de
dolor no está correlacionado con el tamaño o la profundidad de las quemaduras.
A pesar de las excitantes aplicaciones potenciales del tratamiento hipnótico –dice
Patterson–, los medicamentos opiáceos se mantienen como los fundamentales en el tratamiento
de este tipo de dolor. Estas drogas se administran según las características del dolor. Para el dolor
de fondo, se administra a los pacientes opiodes de larga duración, como la morfina o la metadona
de liberación prolongada, o la morfina administrada por el mismo paciente, a través de una
máquina de analgesia controlada. Para los dolores derivados del procedimiento, un buen
tratamiento implica usar opiodes más potentes y de corta duración, como la hidromorfina o una
forma poderosa de morfina sintética. Estas drogas producen un poderoso efecto analgésico, pero
son metabolizadas rápidamente y no ocasionan letargia prolongada. Los opiodes son
acompañados a menudo de tranquilizantes, los cuales reducen la ansiedad que usualmente
acompaña a las heridas por quemaduras.
55
Manejo Hipnótico del Dolor
Según la experiencia de Patterson, a pesar de la importancia de las drogas opiáceas, ellas
no ofrecen un tratamiento totalmente satisfactorio para el tratamiento del dolor en quemaduras;
debido a que las respuestas de los pacientes a las drogas es muy variado, y muchos experimentan
reacciones aversivas.
Consideraciones generales para el uso de hipnosis
en dolor por quemaduras
La literatura reporta numerosos trabajos en el uso del tratamiento hipnótico con
quemados, y los resultados han sido positivos.
Sin embargo, según Patterson, la mayoría de esas investigaciones presentan dificultades
metodológicas, como para poder extraer conclusiones válidas de ellas: (1) es típico que no hayan
usado grupos controles9; (2) la falta de mediciones objetivas; (3) la falta de descripciones
hipnóticas lo suficientemente claras como para replicarlas; (4) la falta de reporte de la duración
de los tratamientos y número de procedimientos que han recibido los pacientes; y (4) la falta de
descripciones de los tipos de dolores experimentados por los pacientes. Tampoco es claro si esos
estudios apuntaban al dolor derivado de los procedimientos o al dolor de fondo.
Patterson indica que el estudio de la utilidad de la Inducción Rápida de Analgesia de
Barber10 en pacientes quemados, indica que disminuye la puntuación en la Escala Visual Análoga
en los procedimientos de curación. Patterson y sus colaboradores hicieron una investigación en la
cual un grupo de pacientes fue asignado al azar a tres grupos: tratamiento hipnótico, y
medicamentos; sólo medicamentos, y una visita de control del psicólogo. Como esperaban, el
(MPL) Estoy en desacuerdo con Patterson respecto a que la existencia de grupos controles aseguraría la
validez de los hallazgos. Si quisiéramos probar la eficacia de la hipnosis comparada con las drogas, es
evidente que necesitaríamos un grupo control para contrastar con ambos grupos. Pero, si estamos probando
la eficacia de una estrategia hipnótica (la que puede estar compuesta por varias técnicas hipnóticas), bien
podemos usar a los mismos sujetos como su propio control. Si como indica Patterson, hay variada literatura
publicada desde el primer artículo de 1955 que muestra resultados positivos, quizá sea una pérdida de
tiempo continuar probando que la hipnosis puede ser un valioso auxiliar en las quemaduras; sería más
interesante seguir desarrollando nuevos acercamientos hipnóticos que resultaran más eficaces que los ya
publicados
Otro punto muy importante respecto a la metodología, es el tipo de acercamiento utilizado: ¿fue una
aplicación estandarizada, o se adaptó a cada sujeto en particular?, ¿qué tipo de lenguaje fue utilizado?
Al revisar la literatura de intervenciones hipnóticas, suele ser desalentador no encontrar escrito el qué y el
cómo de las sugestiones de relleno para esas estrategias. La hipnosis no es curativa en si misma, tan sólo
permite acrecentar la disposición de respuesta del paciente a lo que el terapeuta diga o haga.
10 La cual se encuentra en este volumen.
9
56
Manejo Hipnótico del Dolor
grupo de recibió hipnosis y medicamentos mostró más decrementos en la Escala Visual Análoga
que en los otros dos grupos. Sin embargo, una réplica de la misma investigación efectuada con
todos los pacientes quemados, y no solamente con los que mostraban altas puntuaciones en la
Escala Visual Análoga, no mostró diferencias significativas entre los grupos.
Esos hallazgos llevan a Patterson a concluir que el tratamiento hipnótico podría ser más
efectivo en aquellos pacientes quemados que muestran elevadas puntuaciones de dolor, puesto
que serían más receptivos a las técnicas nuevas, como el tratamiento hipnótico, cuando están
enfrentados a un incomodidad extrema11.
También se ha indicado que la intervención precoz en los pacientes quemados puede
ayudar a la curación y recuperación de los pacientes, puesto que ayuda a la disminución de las
ampollas en la quemadura. Estos hallazgos han recibido confirmación experimental, pero también
hay autores que indican las inflamaciones en la piel y las quemaduras son procesos separados.
Patterson concluye este punto indicando que se requieren más estudios experimentales
controlados para determinar si esas intervenciones ayudan a la curación de las heridas.12
Según Patterson, no serían pacientes adecuados para intervenciones hipnóticas aquellos
pacientes que se muestran muy resistentes a la hipnosis debido a creencias erróneas respecto a la
naturaleza de la hipnosis (por ejemplo, que es magia, o que son prácticas demoníacas). Según él, a
menos que el tratamiento hipnótico considere sus creencias religiosas, sería contraproducente.
Otro grupo de pacientes que han mostrado resultados pobres ante la hipnosis, son aquellos que
presentan comportamientos adictiv os a los opiodes; son pacientes poco interesados en la
hipnosis como una forma para disminuir el dolor, o se resistirán a las intervenciones.
Otro grupo de pacientes con los cuales la hipnosis podría no funcionar, son aquellas
personalidades muy dependientes, en los cuales su comportamiento de dolor tiene mucha
relación con la atención recibida de parte los familiares o el equipo hospitalario. Aunque estos
pacientes pueden lograr alivio de los dolores con hipnosis, serán renuentes a practicar
autohipnosis, ya que necesitan de la presencia del médico.
Patterson no indica en su artículo que métodos de inducción hipnótica fueron utilizados. De todas maneras
estas observaciones son similares a las efectuadas por Cheek (Rossi y Cheek, 1988). Cheek propone que los
pacientes que están experimentando elevados niveles de dolor, lo cual ocurre con muchos pacientes
quemados, están en un estado alterado de consciencia, similar al trance hipnótico (un mecanismo de
defensa básico, dice él), debido a lo cual cualquier método de inducción puede ser de utilidad.
12 Ver el acercamiento de Cheek, “Curación ideodinámica para quemaduras”. En M. Pacheco,
Psicobiología de la curación mente/cuerpo: Las técnicas terapéuticas de Ernest Rossi y David Cheek. Un
análisis bibliográfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 96-98
11
57
Manejo Hipnótico del Dolor
Aplicaciones de la hipnosis en el tratamiento de quemaduras
Patterson distingue cuatro fases en la extensión del tratamiento de los pacientes con
quemaduras, las cuales requerirán intervenciones psicológicas distintas, como veremos a
continuación.
1. En la sala de emergencias
Los pacientes quemados suelen ingresar al hospital a través de la sala de emergencias; y
esta etapa representa una mínima fracción del tiempo total del tratamiento. Estos pacientes no
están más allá de algunas horas en esta sala, y el tratamiento tomará muchos meses.
Sin embargo, este pequeño período de tiempo puede ser el último período de lucidez de
los pacientes, antes de entrar a la confusión y somnolencia que suele acompañar al cuidado
intensivo de las quemaduras. Por lo tanto, este período de tiempo puede ser muy valioso para
aplicar hipnosis u otras intervenciones psicológicas.
Los pacientes pueden estar alertas y despiertos debido a diversas razones: el equipo
médico no tiene tiempo para administrar analgésicos ni sedantes; la adrenalina liberada en
grandes cantidades que facilita los cambios corporales para enfrentar el trauma, los mantiene
alertas.
Sin embargo, esa lucidez está acompañada de una elevada ansiedad, trauma y una
elev ada sugestionabilidad; lo cual hace a estos pacientes buenos candidatos para las
intervenciones hipnóticas. Algunos autores han propuesto intervenir de modo de colocar frío en
las heridas o en todo el cuerpo (procedimiento de anestesia, similar al propuesto por Cheek )13,
otros proponen entregarle confianza al enfermo.
Los métodos de inducción que tendrán una mayor probabilidad de ser efectivos son
aquellos métodos breves, directos, y que dejan el control en manos del terapeuta. Los pacientes
están en crisis y necesitan que se los dirija.
2. La unidad de cuidados intensivos
Por ejemplo, “La primera cosa que quiero es que nos deje a nosotros encargarnos de las quemaduras, de
modo que no tiene que preocuparse en lo absoluto...Ahora puede ir a un lugar en el cual se sienta calmado,
y quiero que advierta cómo las áreas heridas están frías y cómodas. Advierta lo realmente heladas y
cómodas que se sienten, y cuando realmente lo sienta, me enteraré porque este dedo estará levantándose
lentamente...” (Ewin, en Patterson, 1996, p. 282-283)
13
58
Manejo Hipnótico del Dolor
Los centros para quemados adoptan criterios para internar a los pacientes en la unidad de
cuidados intensivos. Aquellos pacientes adultos que presentan más del 20% del cuerpo quemado,
y los niños con más de un 10%, así como también las heridas producto de las quemaduras en el
árbol respiratorio y falla renal, son internados en esta unidad. Los pacientes pueden permanecer
allí desde un día hasta meses.
Patterson describe este ambiente en la siguiente forma: los pacientes son sometidos a
formas repetidas de procedimientos médicos invasores y potencialmente dolorosos; se
administran medicamentos que inducen letargia, amnesia y confusión; es difícil mantener un sueño
sostenido, ya que los pacientes son despertados con regularidad para comprobar los signos vitales
y para que participe en los procedimientos médicos. El ambiente es deshumanizado, debido a los
procedimientos para hacerlo estéril, como los aparatos, máscaras, guantes; y los equipos médicos
no se dan el tiempo para apoyar afectiva o psicológicamente al paciente.
Estas circunstancias llevan con frecuencia a la confusión y la letargia a los pacientes, y el
delirio es una complicación reportada con frecuencia. Se compromete la habilidad para
conversar, mantener la conversación y recordar los acontecimientos diarios. Se pierde la
cronicidad día-noche, pues están todo el tiempo medio dormidos y medio despiertos. Además
estos pacientes reciben altas dosis de opioides, por lo cual pueden presentar alucinaciones.
Es común que los pacientes presenten elevados niveles de ansiedad en los períodos de
lucidez, puesto que algunos han escapado por poco de la muerte, otros presentan heridas que aun
ponen en peligro su vida, otros temen al instrumental médico que está constantemente sonando a
su alrededor, y por supuesto temen al dolor, que puede durar horas.
Patterson indica que algunos de estos pacientes pueden beneficiarse con métodos
hipnóticos; aquellos que pueden ser capaces de prestar atención y concentrarse en una
conversación normal. Este tipo de pacientes está sobrecargado por estímulos del ambiente, son
emocionalmente vulnerables y sugestionables; y hay poca probabilidad que se resistan. Sin
embargo, estos acercamientos deben ser breves, las instrucciones deben darse con un máximo de
claridad, y las sugestiones indirectas y los métodos de confusión son de poco valor, pues
solamente interrumpen la concentración del paciente.
Además, es necesario proteger las defensas que se han activado para la sobrevivencia
del paciente. Sería poco beneficioso focalizarse en el impacto cosmético de las heridas, puesto
que en esta etapa hay otras preocupaciones más importantes (sobrevivir, disminuir el dolor,
curarse), y serán el tema posterior que preocupará al paciente. Se sugiere evitar aquellas frases
que pueden exacerbar la ansiedad (v.g., “no sentirá nada”). Debido a que el paciente tienen
59
Manejo Hipnótico del Dolor
dificultades para distinguir los sueños de las cogniciones conscientes, las sugestiones hipnóticas
pueden permanecer en un paciente en un estado de ensoñación durante días.
En resumen, las estrategias de intervención deben ser breves, directas y focalizadas en la
sobrevivencia y la comodidad inmediata.
A continuación se transcribe un ejemplo de intervención en la unidad de cuidados
intensivos:
Inducción hipnótica en la unidad de cuidados intensivos
(Patterson, 1996, p. 285-289)
Procedimiento
Comentario
Usted ha pasado por un trauma y soy parte del equipo que
El mensaje implícito es que respecto a la
está trabajando para que usted sea dado de alta de este
sobrevivencia,
hospital y vuelva a su trabajo tan pronto como sea posible.
oportunidades. No se menciona la posibilidad
También estoy interesado en hacer que usted se sienta lo
que es posible que no sobreviva.
el
paciente
tiene
más cómodo posible, mientras permanezca bajo nuestros
cuidados.
Como una forma para hacer que nuestros pacientes estén
La afirmación que muchos pacientes en la
más cómodos, a menudo ofrecemos tratamiento hipnótico
unidad de quemados pasan por tratamiento
además de los medicamentos para el dolor. Quiero ver si
hipnótico, normaliza este acercamiento. Los
estaría interesado en este tipo de tratamiento. ¿Le gustaría
pacientes a menudo tienen temor que se les
comenzar ahora mismo?
reducirán los medicamentos para el dolor,
pero temen admitirlo; por consiguiente, el
tratamiento hipnótico es ofrecido como un
agregado a las drogas analgésicas. Es raro
que los pacientes rechacen el tratamiento
hipnótico
en
la
unidad
de
cuidados
intensivos, tan pronto como se den cuenta
que sus medicamentos para el dolor no serán
disminuidos. A menudo la respuesta es “Lo
intentaré todo para sacarme este dolor.”
Ahora, ¿estará bien si, como resultado de nuestra charla,
Por
diversas
razones,
algunos
pacientes
usted se encuentra yendo a un cómodo estado parecido al
necesitarán estar hipervigilantes respecto a su
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Manejo Hipnótico del Dolor
sueño, del cual puede despertar en cualquier momento?
cuidado o pueden no responder a las
sugestiones de disociación. Esta pregunta
está diseñada para evaluar esto. Advierta
que
se
da
al
paciente
la
opción
de
despertar, lo cual impide que el paciente
perciba el dormir como una metáfora de la
muerte.
Bien, ahora ¿dónde le gustaría ir para relajarse?
Se elicita una descripción del lugar favorito
del
paciente
para
relajarse,
incluyendo
descripciones que se usarán posteriormente
para estimular imaginería con una variedad
de modalidades sensoriales.
Excelente. Ahora cierre sus ojos, tome una inspiración
Las instrucciones son breves, enérgicas y
profunda y deje salir el aire lentamente. (A medida que el
simples. El movimiento de la cabeza del
paciente dej a salir el aire, coloco mis manos en su frente y
paciente está diseñado para sorprenderlo,
suavemente giro su cabeza hacia un lado.)... Eso está
capturar su atención, comunicar el deseo de
bien...
intervenir en forma activa y facilitar la
inducción. Si la frente del paciente está
quemada, puede elegirse otra área del
cuerpo, por ejemplo el hombro.
Ahora contaré de uno a diez. Con cada número, usted se
La cuenta comienza relativamente rápido. A
sentirá cada vez más y más relajado. Cuando llegue a 10,
medida
se encontrará en un estado de relajación muy profundo y
que la inducción progresa, la cuenta se va
muy cómodo. ¿Está preparado para comenzar? Uno, dos,
haciendo más lenta y las pausas entre las
tres... correcto, encontrándose más y más relajado a
frases se hacen más largas.
medida que los números crecen. Advierta lo lenta que está
su respiración... cuatro, cinco, seis... bien... permitiéndose
descansar profundamente en la cama... sólo escuchando
el sonido de mi voz... más y más relajado... su respiración
relajándose más en realidad... siete... su cabeza y su cuello
están profundamente relajados ahora... sus brazos y sus
piernas... todo su cuerpo está pesado y relajado... ocho... la
única cosa que puede escuchar es mi voz... la única cosa
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que puede advertir es lo cómodo que se siente... estamos
casi ahí... nueve... advirtiendo realmente esa sensación
profunda de relajación, pesadez, y comodidad... sintiendo
realmente su respiración haciéndose más lenta... más y más
profundo... y ahora diez... (Al llegar a la cuenta de diez,
coloco mi palma sobre la frente del paciente y la muevo
delicadamente al lado inicial, nuevamente.)
Correcto, relajado profundamente, profundamente... Es
como si estuviera durmiendo, pero aun puede escuchar mi
voz... Y a medida que continúo hablando, encuentra que
está en su lugar favorito para relajarse (se identifica el
escenario específico que el paciente ya identificó).
Advierta
lo
que
ve
allí...
¿cómo
huele
allí?...
Está
absolutamente cómodo cuando va a su lugar.
Ahora, mientras permanece en su cómodo lugar, me
gustaría que advirtiera lo cómodo que se siente estar en esa
forma... y cómo puede relajarse más y más y continuar
respirando lentamente... ahora, me gustaría que fuera a un
nivel en el cual estuviera absolutamente cómodo... un
estado de la mente donde su cuerpo sabe exactamente lo
que usted necesita para sentirse mejor.
Mientras continúa dirigiéndose más y más hacia ese estado
La noción de la “parte de atrás de su mente”
especial de la mente, me gustaría que cuando llegue allí, la
puede ser sustituida por el “inconsciente”, o
parte de atrás de su mente nos dará una señal...
cualquier otra metáfora que sea cómoda
específicamente, cuando esté en un lugar donde su mente
para el clínico y el paciente.
realmente lo ayudará a sentirse cómodo, a salvo y
sabiendo lo que usted necesita para curar sus quemaduras
rápidamente, nos lo indicará haciendo que este dedo se
eleve aparentemente por su propio poder.
(Una vez que el dedo se eleva) Bien. Ahora permanezca en
Esta señal del dedo permite que el paciente
este lugar muy especial, advirtiendo lo bien que se siente
juzgue lo que constituye su nivel óptimo de
saber que esa parte profunda de usted sabe como actuar
comodidad. El paciente siempre da esta
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Manejo Hipnótico del Dolor
para que su quemadura se cure en forma cómoda y
señal. Sin embargo, si no hubiera señal en un
segura...
dedo, el terapeuta puede trabajar con esto
asegurándole que puede haber beneficio sin
importar el nivel actual, y que pueden
alcanzar su nivel óptimo en el futuro.
...que sus quemaduras se curarán rápidamente y se moverá
Algunos pacientes pueden necesitar tener
cuando lo curen sintiendo aquellas sensaciones que
alguna experiencia de dolor, de modo que
necesite tener... de hecho, estará perfectamente bien si la
intento darles el control respecto al monto de
única
analgesia que experimentarán.
cosa
que
sienta
durante la curación de su
quemadura es una sensación de bienestar y relajación.
Está
continúe
En este punto puede darse cualquier otra
permaneciendo en ese estado de la mente donde
sugestión que el paciente necesite, como un
descubre que están ahí todas las cosas que puede hacer
sugestión para desempeñarse en la terapia o
para recuperarse de sus quemaduras en una forma rápida
el comer.
y
haciéndolo
cómoda.
Puede
muy
bien.
permanecer
Ahora
en
sólo
ese
estado
de
comodidad tanto como desee...
De hecho, en el momento en que esté listo para despertar,
Se deja que el paciente decida cuando
permitiremos que su dedo nos dé la señal, haciendo que
regresar de la inducción, a través de la señal
ese dedo se eleve nuevamente.
del dedo. Los pacientes a menudo necesitan
que
estas
instrucciones
se
repitan,
particularmente si se encuentran en un
estado de relajación profunda.
Eso está muy bien. En un momento contaré hacia atrás, de
La presencia de la señal es reforzada por la
modo que pueda regresar a su estado temporal de alerta.
respuesta “Eso está muy bien.” Esta es una
Sin embargo, antes que lo haga, quiero recordarle un par
forma de reafirmar y estimular al paciente.
de cosas. Primero, cuando lo toque en su frente así, o
En la unidad de cuidados intensivos hago
cualquier enfermera lo toque en la frente así, o cualquiera
que los familiares estén cerca y observan la
que lo toque [su esposa] en la frente así, se relajará tanto
inducción
como lo está ahora... Incluso más cómodo de lo que se
posthipnótica.
siente ahora... (Esta secuencia puede repetirse para darle
Con el tratamiento hipnótico en la unidad de
énfasis.) También quiero recordarle que puede regresar a su
cuidados intensivos, los estados de alerta son
comodidad todas las veces que quiera... Cuando lo desee
considerados pasajeros, como los estados
y
participen
en
la
sugestión
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Manejo Hipnótico del Dolor
puede encontrarse contando desde uno hasta diez e ir a su
hipnóticos. Se le da el mensaje que estará
lugar, antes que le cambien los vendajes. Ahora, contaré
alerta
desde diez hasta uno. Cuando llegue al número uno, se
doloroso.
encontrará alerta, despierto y cómodo. Sin embargo,
pacientes en el estado hipnótico, con la
también sabrá que puede regresar a su estado de
sugestión que despertarán cuando hayan
relajación profunda, cuando sea beneficioso para usted (se
descansado totalmente y estén preparados
cuenta hacia atrás para que el paciente despierte).
para continuar con su tratamiento de un
hasta
el
siguiente
Ocasionalmente,
procedimiento
dejo
a
los
modo cómodo.
3. Tratamiento agudo de las heridas
Durante la fase del tratamiento agudo de las quemaduras, la herida ya no amenaza la
vida, pero aun es lo suficientemente severa como para requerir la hospitalización del paciente. El
paciente puede tener un área quemada que está abierta, pero que es menos del 20% de la
superficie total del cuerpo.
Estas quemaduras implican curaciones frecuentes, como el lavado diario, así como
esfuerzos intensivos de rehabilitación (v.g., caminar, ejercicios que implican movimiento). Los
pacientes están más fisiológicamente estables que en la unidad de cuidados intensivos; por lo
están más alertas, habladores y más capacitados para comprender el impacto de las heridas. Pero
aun tienen dolores. De hecho, como ya no están intubados, es probable que reciban menos
medicamentos. Esto, en combinación con un mayor estado de alerta, puede llevar a algunos
pacientes a experimentar niveles mayores de dolor que en la unidad de cuidados intensivos.
La mejoría del estado cognitivo de los pacientes en cuidados agudos, contribuye a su
nivel de sufrimiento. Están más capacitados para evaluar las ramificaciones de sus heridas en el
futuro; algunos pacientes quedarán desfigurados, o tendrán que cambiar de trabajos; otros deben
enfrentar la pérdida de vidas humanas, mascotas o propiedades que ocurrieron cuando se
quemaron.
La experiencia de dolor en estos pacientes implica un nivel de dolor de fondo constante,
sobre el cual se superponen períodos breves de dolor debido a los procedimientos médicos. El
dolor puede ser exacerbado por la ansiedad asociada a los procedimientos. La ansiedad y la
depresión pueden estar asociadas con el impacto a largo plazo del fuego y las quemaduras.
El tratamiento hipnótico puede ser útil para enfrentar los procedimientos médicos
dolorosos. Como estos procedimientos médicos son numerosos, el tratamiento hipnótico ideal
debería considerar los siguientes factores:
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1. Ocurrir antes que el paciente esté siendo sometido a un procedimiento y experimentando
elevados niveles de dolor;
2. Ser llevado a cabo cuando al paciente se le hayan administrado dosis de medicamentos
que no interfieran con su atención, aprendizaje y memoria;
3. No requieren la presencia continuada del clínico;
4. Impliquen la participación y refuerzo del equipo médico, y que no requieran mucho tiempo.
5. Minimicen la resistencia que pudiera ofrecer el paciente.
(Patterson, 1996, p. 290)
Patterson y sus colegas han adaptado el protocolo de “Inducción Rápida de Analgesia”
(IRA) de Barber para estos efectos, el cual fue ideado inicialmente para anestesia dental, pero
que puede adaptarse para otras anestesias.
Estos investigadores administran el IRA una o dos horas antes del cambio de vendajes,
entregando sugestiones posthipnóticas específicas; cambiando frases que se adecuan mejor a la
situación de cambio de vendajes y curaciones; además, incorporan claves ambientales que
estarán presentes en la sala de curaciones.
Cuando el IRA no ha sido efectivo, ayudan al paciente a concentrarse en su respiración, o
le sugieren que se concentre en una parte distinta del cuerpo. Patterson indica que cuando los
pacientes muestran indicadores de dolor durante los procedimientos médicos, eso no es una
indicación que el tratamiento hipnótico haya fallado, puesto que hay pacientes que reportan
después que tenían su dolor controlado. También es importante considerar que los pacientes
pueden experimentar amnesia como producto del trance hipnótico o los agentes farmacológicos
que han recibido.
4. Rehabilitación a largo plazo
La fase de rehabilitación es la que generalmente sigue a la fase aguda; aunque ya puede
haberse iniciado antes. En su mayoría, la herida ya está curada, de modo que es poco probable
que presenten dolores agudos. Pero como ya no se le están administrando opioides, el paciente
necesitará otras alternativas para enfrentar el dolor remanente, si lo hay.
Puede aparecer dolor en los ejercicios de rehabilitación, especialmente cuando el
paciente ha estado mucho tiempo hospitalizado (por el desuso de músculos, tendones y
ligamentos). Aquellos pacientes que no reciben rehabilitación terminarán siendo incapaces de
mover las partes afectadas, por lo cual hay que someterlos a intervenciones quirúrgicas para
mitigar las contracturas.
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Una vez que el paciente ha sido dado de alta, tendrá que enfrentar las ramificaciones y las
consecuencias psicológicas de sus quemaduras. Patterson indica que los pacientes, en general,
mejoran con el paso del tiempo; pero pueden presentar pesadillas, reacciones fóbicas y ansiedad
generalizada. También puede haber mucha comezón en las áreas quemadas. Aquellos pacientes
con desfiguraciones cosméticas enfrentan problemas psicológicos, como aislamiento, estimación
de si mismo disminuida y problemas sexuales.
Al igual que el dolor crónico, cuando los pacientes entablan juicios para conseguir
indemnizaciones por sus heridas (entre el 30 y el 60% de las hospitalizaciones por quemaduras en
Estados Unidos se deben a accidentes del trabajo), es probable que mejoren más lentamente,
pues si se muestran muy saludables en las audiencias pueden recibir menos indemnización.
El tratamiento hipnótico en esta fase, es un tratamiento que apunta menos al dolor y que
se enfoca en los problemas que el paciente está enfrentando ahora que ha sido dado de alta, y
necesita reinsertarse socialmente, en su trabajo, familia y relación de pareja.
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