medicaid - Christus Health Plan
Anuncio
MEDICAID (STAR) Manual del Miembro CHRISTUS Health Plan cubre a los miembros de Medicaid en los siguientes condados: Aransas, Bee, Brooks, Calhoun, Goliad, Jim Wells, Karnes, Kenedy, Área de Servicio de Nueces Para más información, sírvase llamar al gratis 1-877-428-3057 www.christushealthplan.org Kleberg, Live Oak, Nueces, Refugio, San Patricio y Victoria TXC-15-06-01-SPA (6/15) I Números importantes Su número de identificación de Medicaid ___________________________________________________________ Nombre de su Proveedor de atención primaria (PCP) _______________________________________________ Dirección de su Proveedor de atención primaria (PCP) _______________________________________________ Teléfono de su Proveedor de atención primaria (PCP) _______________________________________________ En caso de una emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencia local. Visite el sitio web: Llámenos:: www.christushealthplan.org Servicios al miembro de CHRISTUS Health Plan Número de llamada gratuita: 1-877-428-3057 Servicios de interpretación de inglés/español disponibles Horarios de servicios al miembro: Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Después de horas hábiles: Deje un mensaje en el buzón de voz Escríbanos: CHRISTUS Health Plan Atención: Member PO Box 169001 Irving, TX 75016 TTY: Para las personas que son sordas o tienen problemas auditivos, llame a la línea telefónica gratuita Relay de Texas TTY al 1-800-735-2989 y pídales que llamen a la línea de Servicios al miembro de CHRISTUS Health Plan. Números de teléfono importantes Línea de enfermería (Información de salud de una enfermera registrada) 24 horas al día, 7 días a la semana 1-844 581-3173 Transporte para servicios médicos 1-877-633-8747 Línea de ayuda STAR 1-800-964-2777 Información sobre recetas médicas 1-877-428-3057 Contratistas dentales Dental Quest 1-800-516-0165 MCNA Dental 1-855-691-6262 Block Vision – servicios para la vista 1-800-879-6901 Línea de ayuda para la atención gestionada de Medicaid/Línea de ayuda MMC de TTY 1-866-566-8989 / 1-866-222-4306 Servicios de salud conductual de Health Integrated (incluye salud mental y abuso de sustancias)* 24 horas al día, 7 días a la semana Línea de crisis de salud conductual de Health Integrated 1-800-323-0208 1-800-323-0286 *Para los servicios de atención de salud conductual, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación. Si tiene una emergencia de salud conductual y necesita tratamiento, diríjase a la Sala de emergencias más cercana. Usted o alguien en su representación deberá llamar a Health Integrated al 1-800-323-0208 para decirles que tuvo una emergencia. Hay personal disponible que habla inglés y español. ¿Tiene preguntas o necesita ayuda para comprender/leer el manual del miembro? Tenemos personal que habla inglés o español que puede ayudarle a comprender este manual. También ofrecemos servicios especiales para las personas que tienen problemas para leer, escuchar, ver o hablar un idioma que no es el inglés ni español. Puede solicitar el Manual del miembro en audio, braille, otros idiomas o en letra más grande. Si necesita un audiocassette o CD, se lo enviaremos. Para obtener ayuda, visite nuestro sitio web en www.christushealthplan.org o llámenos al número de llamada gratuita que aparece en su tarjeta de identificación. II Servicios al miembro Departamento de servicios al miembro • Estamos disponibles vía telefónica de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Llame al 1-877-428-3057. Realice preguntas sobre sus beneficios y cobertura. • Cambie su dirección o número telefónico. • Cambie su Proveedor de atención primaria. • Encuentre más información acerca de cómo presentar una queja. • Llame a su Proveedor de atención primaria si tiene preguntas sobre las citas, horario de servicio u obtener atención después de las horas hábiles. Información del plan y recursos en línea Sitio web de CHRISTUS Health Plan Obtenga información las 24 horas del día, los 7 días de la semana en nuestro sitio web al www.christushealthplan.org. Puede encontrar información y respuestas a sus preguntas. Este sitio web le permite: • Ver los boletines para el miembro. • Ver las preguntas y respuestas sobre Medicaid. • Buscar en nuestro directorio de proveedores para encontrar médicos y hospitales en su área. • Obtener información sobre diferentes temas de salud. III Aviso de privacidad de CHRISTUS Health Plan Este aviso de privacidad le indica cómo se puede utilizar y compartir su información de salud. También indica lo que debe hacer para verla. Lea esta carta atentamente. Llámenos si tiene alguna pregunta sobre este aviso. ¿Qué hacemos con su información de salud? Algunas veces necesitamos ver la información sobre su salud para responder a estas preguntas. Nos ayuda a cuidar de usted: Podemos utilizar su información de salud para ayudarle con su atención médica. También la utilizamos para decidir qué servicios cubren sus beneficios. Le podemos informar acerca de los servicios que puede obtener. Estas pueden ser vacunas, revisiones o exámenes médicos. También le podemos recordar sus citas. Podemos compartir su información de salud con otras personas que le brindan atención. Podrían ser médicos, hospitales, farmacias y otros. Podemos tener un sitio web en Internet donde los médicos y otras personas que le brindan atención pueden ver su información de salud. Si ya no está con nuestro plan, con su aprobación, compartiremos su información de salud con su nuevo médico. Familia y amigos: Podemos compartir su información de salud con su familia o un amigo que le está ayudando con su atención médica o pagándola. Ejemplo: si tiene un accidente, es probable que debamos hablar con una de estas personas. Díganos si no desea que compartamos su información de salud con su familia o amigos. Nuestra dirección y número telefónico están al final de esta carta. Para pago: Podemos compartir su información de salud con otros que pagan su atención médica. Su médico debe darnos un formulario de reclamo que incluya su información de salud. También podemos utilizar su información de salud para revisar la atención que su médico le brinda. Además podemos revisar su uso de los servicios de salud. Operaciones de atención médica: Podemos utilizar su información de salud para ayudarnos a realizar nuestro trabajo. Podemos utilizar su información de salud para: • Promover la salud y prevenir la enfermedad • Manejo de casos • Asuntos legales • Mejora de calidad • Contabilidad y auditorías • Prevención de fraude • Administración del seguro • Administración y planificación comercial Un administrador del caso puede trabajar con su médico u otros que le brindan atención. El administrador del caso le puede indicar los programas o lugares que le podrían ayudar con su problema de salud. Propósitos públicos: Podemos utilizar o divulgar su información de salud por algunas razones públicas. Estas son: • • Requeridas por la ley: Las leyes federales, estatales o locales algunas veces requieren que proporcionemos su información de salud a otros. - Para la compensación de trabajadores si se lastima en el trabajo Seguridad pública: Podemos divulgar su información de salud por motivos de seguridad pública y de la policía. - Si ellos nos dan una orden de registro o solicitud de testigo del jurado - Para ayudarlos a citar o encontrar a alguien - Para evitar que perjudiquen a alguien - Por otras razones • Investigación: Podemos utilizar su información de salud para la investigación. Solicitaremos su aprobación antes de hacer esto. Nos aseguraremos de que nadie sepa que se trata de su información de salud. • Vigilancia: Las agencias estatales y federales nos hacen revisiones para asegurarse de que sus médicos están haciendo un buen trabajo y que nosotros hagamos lo mismo. Cuando estas agencias hacen sus revisiones, estas pueden solicitar información de nuestros miembros y debemos dejarlas ver la información de nuestros miembros. • Disputas: Podemos divulgar su información de salud si es necesario en una demanda o asunto legal. Información sobre drogas o alcohol: Podemos tener información sobre su tratamiento contra la adicción a las drogas o alcohol. No compartiremos esta información con otros excepto con su consentimiento, si se necesita en una emergencia médica o si lo requiere la ley o un tribunal. Usos de su información: Al formar parte del plan, usted nos permite utilizar su información de salud para los motivos que hemos IV descrito en esta carta. Índice N ÚME ROS I M PO RTA NT ES II SERV IC I OS AL M I E M B RO III AV ISO D E PRI VAC I DA D D E C H R I ST US H E A LT H P L AN IV SU MA N UAL D E L M I E M B RO STA R 1 C Ó MO F UN C I O N A SU C H R I ST US H E A LT H P L A N 1 IN FO R M AC I Ó N D E L P ROVE E D O R D E AT E NC I ÓN P R IMAR IA 3 IN FO R M AC I Ó N D E L P L A N D E I NC E NT I VOS D EL MÉ D ICO 5 IN FO R M AC I Ó N D E L P L A N D E SA LU D 5 BEN EF I C I OS 6 AT EN C I Ó N M É D I CA Y OT ROS S E RVI C I OS 9 SALUD CO N DUCT UA L 13 MEDICAM E N TOS 14 SERV I C I OS D E PL A NI F I CAC I Ó N FA M I L I A R 16 ADMIN I ST RAC I Ó N D E CASOS PA RA NI ÑOS Y MUJE R ES E MBARAZ ADAS 16 SERV I C I OS D E L A V I STA 17 SERV I C I OS D E N TAL ES 17 REV IS I O N ES D E T E XAS H E A LT H ST E PS 17 SERV I C I OS D E T RA NSP O RT E 19 SERV I C I OS D E I N T E R P R E TAC I Ó N 19 SALU D D E L A M UJ E R 20 OT ROS S E RV I C I OS A L M I E M B RO 22 DERECH OS Y RES P O NSA B I L I DA D ES D E L M I E MBRO 23 SEGU RI DAD D E L M I E M B RO 25 PRO C ESO D E QUE JAS 26 PRO C ESO D E APE L AC I Ó N 27 PRO C ESO D E APE L AC I Ó N AC E L E RA DA 28 IN FO R M AC I Ó N SO B R E F RAU D E 30 N OT IF I CAC I Ó N AN UA L 31 SUBRO GAC I Ó N 31 Su manual del miembro STAR Este manual es una guía que le ayuda a conocer sus beneficios de CHRISTUS Health Plan. Si tiene preguntas sobre sus beneficios, o lo que está cubierto, consulte la sección de beneficios. Si no puede encontrar la respuesta a sus preguntas en este manual, utilice nuestro sitio web www.christushealthplan.org, o llámenos a la línea telefónica gratuita que aparece en su tarjeta de identificación. Será un gusto ayudarle. Para conocer más acerca de los Servicios al miembro, revise la página iii. SUGERENCIAS PARA LOS MIEMBROS 1. Guarde este manual para uso futuro. 2. Escriba sus números de ID en la portada de este manual u otro lugar seguro. 3. Siempre lleve consigo su tarjeta de identificación. 4. Mantenga el nombre y número de su Proveedor de atención primaria cerca del teléfono. 5. Utilice la Sala de emergencias (ER) del hospital solo para emergencias Cómo funciona su Christus Health Plan Fundamentos • Elija un Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) de nuestra larga lista de proveedores. Puede elegir un Proveedor de atención primaria diferente para cada miembro que tiene cobertura en su familia. • Visite a su Proveedor de atención primaria para recibir atención de rutina y preventiva. • Su Proveedor de atención primaria le remitirá con un especialista o coordinará la certificación previa para la atención cuando sea necesaria. • Tiene cobertura en caso de emergencia. • Generalmente, no se utilizan formularios de reclamo ni facturas de saldo. Tarjeta de identificación del plan de salud Cuando se registre en el Christus Health Plan, obtendrá una tarjeta de identificación de nosotros. Siempre lleve consigo su tarjeta de identificación cuando vaya a ver al médico. La necesitará para recibir la atención médica. Debe mostrarla cada vez que reciba los servicios. ¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de CHRISTUS Health si se perdió o se la robaron? Si pierde su tarjeta de identificación o se la roban, llámenos de inmediato al 1-877-428-3057. Le enviaremos una nueva. Tarjeta de identificación del miembro del Christus Health Plan 1 ¿Cómo leo mi tarjeta de identificación de CHRISTUS Health? Su tarjeta de identificación de CHRISTUS Health tiene el nombre y número telefónico de su médico en ella. También aparece la fecha en que se convirtió en miembro del Christus Health Plan. Su tarjeta de identificación enumera muchos de los números telefónicos importantes que debe conocer como nuestro departamento de Servicios al miembro y Línea de ayuda de enfermería. También muestra los números telefónicos para que llame y reciba atención dental y para la vista. Your Texas Benefits Medicaid Card Cuando lo aprueben para Medicaid, obtendrá la tarjeta Your Texas Benefits Medicaid. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid todos los días. Debe llevarla y protegerla igual que su licencia de conducir o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética que porta su número de identificación de Medicaid. Su médico puede utilizar la tarjeta para saber si cuenta con los beneficios de Medicaid cuando vaya a consulta. Solo se le emitirá una tarjeta, y únicamente recibirá una tarjeta nueva en caso de que la tarjeta se pierda o se la roben. Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Medicaid, puede obtener una nueva si llama a la línea telefónica gratuita al 1-855-827-3748. Si no está seguro de tener la cobertura de Medicaid, puede averiguarlo si llama a la línea telefónica gratuita al 1-800-252-8263. También puede llamar al 2-1-1. Primero elija un idioma y después elija la opción 2. Su historial de salud es una lista de servicios médicos y medicamentos que ha obtenido de Medicaid. Lo compartimos con los médicos de Medicaid para ayudarlos a decidir qué atención médica necesita. Si no desea que sus médicos vean su historial de salud a través de la red en línea segura, llame a la línea telefónica gratuita al 1-800-252-8263. La tarjeta Your Texas Benefits Medicaid tiene estos datos impresos en la parte delantera: • Su nombre y número de ID de Medicaid. • La fecha en que se envió la tarjeta. • El nombre del Programa Medicaid en el que está inscrito, si obtiene: • Medicare (QMB, MQMB) • Programa de salud femenina de Texas (Texas Women’s health Program, TWHP) • Centro de cuidados paliativos • STAR Health • Emergency Medicaid o • Presunta elegibilidad para las mujeres embarazadas (Presumptive Eligibility for Pregnant Women, PE) Datos que su farmacia necesitará para facturar a Medicaid. • El nombre de su médico o farmacia si está inscrito en el Programa Medicaid Lock-in. El reverso de la tarjeta Your Texas Benefits Medicaid tiene un sitio web que puede visitar (www.YourTexasBenefits.com) y un número telefónico al que puede llamar (1-800-252-8263) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta. Si olvida su tarjeta, su médico, dentista o farmacia pueden utilizar el teléfono o Internet para asegurarse de que usted obtenga los beneficios de Medicaid. ¿Qué ocurre si necesito una tarjeta de identificación Medicaid temporal? Si ha perdido o no tiene acceso a la tarjeta Your Texas Benefits Medicaid y necesita una tarjeta de identificación Medicaid temporal, puede obtener la tarjeta de identificación temporal (Formulario 1027-A) en la oficina local de beneficios HHSC. Presente este formulario como prueba de su elegibilidad para Medicaid de la misma manera que presentaría la tarjeta Your Texas Benefits Medicaid como se describió. Su proveedor aceptará este formulario como prueba de elegibilidad de Medicaid. 2 Información del proveedor de atención primaria Función del proveedor de atención primaria ¿Quién es un proveedor de atención primaria? Todos los miembros del Christus Health Plan deben tener un médico de familia, también conocido como proveedor de atención primaria. Su médico debe estar en nuestra red. Su médico le asignará un centro médico. Eso significa que él o ella lo conocerán a usted y a su historial de salud y podrán ayudarle a obtener la mejor atención posible. Su médico le dará todos los servicios básicos de salud que necesita. Él o ella también le enviarán a otros médicos u hospitales cuando necesite atención especial. Cuando se inscriba en CHRISTUS Health Plan, debe elegir a un médico. Si no lo hizo, le asignamos uno. Elegimos uno que debe estar cerca de usted. El nombre y número telefónico de este médico aparecen en su tarjeta de identificación de CHRISTUS Health Plan. Elija a su Proveedor de atención primaria ¿Puede una clínica ser mi Proveedor de atención primaria? Sí, las Clínicas rurales de salud (Rural Health Clinics, RHC) y el Centro de salud federalmente calificado (Federally Qualified Health Centers, FQHC) que se enumeran en el directorio de proveedores de CHRISTUS Health Plan pueden ser su proveedor de atención primaria. Visite a su Proveedor de atención primaria ¿Qué debo llevar conmigo a la cita con mi médico? Debe llevar consigo los siguientes artículos cuando vaya a consulta con su médico: • Tarjeta Your Texas Benefits Medicaid o su formulario 1027A • Tarjeta de identificación de CHRISTUS Health Plan • Registros de vacunación (vacuna) • Papel para tomar notas sobre la información que obtiene del médico ¿Qué sucede si elijo consultar con otro médico que no es mi Proveedor de atención primaria? Deberá visitar a su Proveedor de atención primaria para recibir la mayoría de servicios de salud o deberá pagar por los servicios. ¿Qué tipo de atención no requiere que primero visite al Proveedor de atención primaria? Para los siguientes tipos de atención, no debe visitar antes a su Proveedor de atención primaria: • Atención de emergencia • Cuidado de la vista de rutina • Obstetricia/ginecología • Salud conductual • Revisiones médicas y dentales de Texas Health Steps Para obtener más información, utilice nuestro sitio web www.christushealthplan.org o llámenos a la línea telefónica gratuita que aparece en su tarjeta de identificación. ¿Puede un especialista ser considerado como Proveedor de atención primaria? Sí, comuníquese con Servicios al miembro al 1-877-428-3057 para obtener más detalles. Cambie a su Proveedor de atención primaria ¿Cómo puedo cambiar mi Proveedor de atención primaria? Llame a Servicios al miembro si necesita hacer un cambio en el Proveedor de atención primaria. Para obtener una lista de médicos y clínicas, vea nuestro Directorio de proveedores. Puede ver esto en línea en www.christushealthplan.org. 3 ¿Cuántas veces puedo cambiar a mi Proveedor de atención primaria o el de mi hijo? No hay límite sobre cuántas veces puede cambiar a su proveedor de atención primaria o el de su hijo. Puede cambiar a los proveedores de atención primaria si nos llama a la línea telefónica gratuita a 1-877-428-3057 o si escribe a: CHRISTUS Health Plan Atención: Member Services PO Box 169001 Irving, TX 75016 ¿Cuándo estará vigente mi cambio de Proveedor de atención primaria? Podemos cambiar a su médico el mismo día que lo solicite. El cambio entrará en vigencia de inmediato. ¿Existen razones por las que mi solicitud de cambiar un Proveedor de atención primaria puede ser denegada? No podrá cambiar de médico si: • el médico que ha seleccionado no puede recibir pacientes nuevos • el nuevo médico no es parte de la red Amerigroup ¿Puede mi Proveedor de atención primaria trasladarme a otro Proveedor de atención primaria por falta de cumplimiento? Es probable que su Proveedor de atención primaria le pida cambiar a otro proveedor de atención primaria. Su médico puede hacer esto si: • no se presenta a las citas con frecuencia y no llama para informar al Proveedor de atención primaria, o • no sigue su asesoría médica una y otra vez ¿Qué ocurre si mi Proveedor de atención primaria se sale de la red de Christus Health Plan? Si su Proveedor de atención primaria se sale de la red de Christus Health Plan, le enviaremos una carta indicándole el nuevo Proveedor de atención primaria que hemos elegido para usted. Si no está satisfecho con el nuevo Proveedor de atención primaria, llámenos al 1-877-428-3057. Si recibe tratamientos médicamente necesarios, es probable que pueda continuar con ese médico si él o ella están dispuestos a tratarlo. Cuando encontremos un nuevo Proveedor de atención primaria en nuestra lista que le pueda brindar el mismo tipo de atención, lo cambiaremos de Proveedor de atención primaria. Atención después de horas hábiles ¿Cómo obtengo atención médica después que cierra el consultorio de mi Proveedor de atención primaria? Si tiene un problema médico que debe tratar con el proveedor después de horas hábiles, llame al número que está en su tarjeta de identificación. Su Proveedor de atención primaria u otro médico están preparados para ayudarle vía telefónica las 24 horas al día, los 7 días de la semana. También puede llamar a nuestra Línea de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana para obtener ayuda. ¿Cuál es el programa Medicaid Lock-in? Es probable que le asignen al Programa Lock-in si no sigue las normas de Medicaid. Revisa cómo utiliza los servicios de farmacia de Medicaid. Sus beneficios de Medicaid siguen siendo los mismos. Cambiar a un MCO diferente no cambiará el estado Lock-In. Para evitar que lo asignen al Programa Medicaid Lock-in: • Elija una farmacia en una ubicación para utilizarla siempre. • Asegúrese de que su médico principal, dentista principal o especialistas a los que le refieren sean los únicos médicos que le den recetas. • No obtenga el mismo tipo de medicamento de diferentes médicos. Para conocer más, llame a CHRISTUS Health al 1-877-428-3057. 4 ¿Qué ocurre si necesito ver a un médico de especialidad (especialista)? Su proveedor de atención médica se puede encargar de la mayoría de sus necesidades de atención médica, pero es probable que también requiera atención de otro tipo de médicos. Estos médicos se llaman especialistas porque tienen estudios en un área especial de la medicina. En la mayoría de casos, debe tener una referencia de su proveedor de atención primaria para ver a otro médico. ¿Qué tan pronto puedo esperar que me atienda un especialista? Después de obtener una referencia de su Proveedor de atención primaria, debe poder ver a un especialista dentro de 3 semanas para tener una cita de rutina; dentro de 24 horas para las citas de atención de urgencia. ¿Cómo puedo pedir una segunda opinión? Puede obtener una segunda opinión sobre el uso de cualquier tipo de atención médica. Esto no tiene ningún costo. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de red o proveedor no de red (si un proveedor de red no está disponible). Para saber más sobre cómo pedir una segunda opinión, comuníquese con nosotros al 1-877-428-3057 Información del plan de incentivos del médico Un plan de incentivos del médico recompensa a los médicos por los tratamientos que reducen o limitan los servicios para las personas que tienen la cobertura de Medicaid. Actualmente, CHRISTUS Health Plan no tiene un plan de incentivos del médico. Información del plan de salud Cambie su plan de salud ¿Qué ocurre si deseo cambiar mi plan de salud? ¿A quién llamo? Puede cambiar su plan de salud al llamar a la línea de ayuda del Programa Texas STAR al 1-800-964-2777. ¿Cuántas veces puedo cambiar mi plan de salud? Puede cambiar los planes con la frecuencia que desee, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, un centro residencial para el tratamiento del trastorno por uso de sustancias (Substance Use Disorder, SUD) o centro de desintoxicación residencial para SUD, no podrá cambiar los planes de salud hasta que se le haya dado el alta. ¿Cuándo entrará en vigencia el cambio de mi plan de salud? Si llama para cambiar su plan de salud en o antes del 15 del mes, el cambio se realizará el primer día del siguiente mes. Si llama después del 15 del mes, el cambio se realizará el primer día del segundo mes después de eso. Por ejemplo: • Si llama el o antes del 15 de abril, su cambio se llevará a cabo el 1 de mayo. • Si llama después del 15 de abril, su cambio se llevará a cabo el 1 de junio. Cancelación de inscripción del plan de salud ¿Puede CHRISTUS Health Plan pedir que me den de baja de su plan por falta de cumplimiento? Es posible que cancelen su inscripción de nuestro plan si: • Se muda fuera del área de servicio. • Continúa yendo a ER cuando no tiene una emergencia. • Usted continúa consultando con otro médico o clínica sin obtener primero la aprobación de su • Proveedor de atención primaria. • Usted o sus hijos muestran un patrón de conducta perturbadora o abusiva que no se relaciona con una condición médica. • No se presenta a varias citas sin avisar a su médico. • Usted deja que alguien más utilice su tarjeta de identificación. • Con frecuencia, no sigue el consejo de su médico. 5 Beneficios Beneficios de la atención médica ¿Cuáles son los beneficios de mi atención médica? A continuación se presenta una lista de servicios que puede obtener. Debe ver a su Proveedor de atención primaria para preguntarle acerca de los servicios médicos. Siga el consejo de su Proveedor de atención primaria. Su Proveedor de atención primaria es responsable de coordinar toda su atención. • atención médica necesaria para adultos y niños • vacunas para prevenir enfermedades (vacunas) • servicios quiroprácticos • podólogo (médico de los pies) • servicios de laboratorio y rayos X • cirugía como paciente ambulatorio (sin quedarse en el hospital) • atención en el hospital y atención para pacientes ambulatorios • atención de maternidad y atención para recién nacidos • línea de ayuda de enfermería las 24 horas • atención de emergencia de 24 horas en una sala de emergencias • servicios del oculista (incluye anteojos y lentes de contacto, si son médicamente necesarios) • servicios auditivos y aparatos auditivos • servicios de la agencia de atención médica en el hogar • ambulancias (solo para emergencias) • diálisis para los problemas de riñones • trasplante de órganos principales • revisiones médicas y dentales de Texas Health Steps • examen físico una vez al año para los adultos • terapia física, ocupacional y del habla • tratamiento para VIH y enfermedades de transmisión sexual • servicios de salud conductual – ( como asesoría y tratamiento) • asistencia con el abuso de sustancias ( como consumo de alcohol o drogas) • suministros para diabéticos • clases de educación sobre la salud • transporte a las citas médicas a través del Programa de transporte médico Los servicios cubiertos para los miembros desde el nacimiento hasta los 20 años pueden ser diferentes de los servicios bajo cobertura para los miembros de 21 años o mayores. ¿Cómo obtengo estos servicios? Su proveedor de atención primaria le ayudará a obtener estos tipos de servicios o puede llamar a Servicios al miembro al 1-877-428-3057. ¿Existe algún límite para algún servicio bajo cobertura? Puede haber límites en algunos servicios. Llámenos al 1-877-428-3057 para obtener más información. 6 ¿Qué servicios no tienen cobertura? CHRISTUS Health Plan no cubre todos los servicios de atención médica. La siguiente es una lista de servicios que no tienen cobertura: • sanidad por fe • acupuntura • cirugía cosmética • cualquier servicio que no sea médicamente necesario • cualquier servicio que su Proveedor de atención primaria no apruebe, excepto para las revisiones médicas y dentales de Texas Health Steps, servicios de rutina para la vista y audición, obstetricia/ginecología, servicios de salud conductual y servicios de emergencia. Si acepta recibir servicios que no cubrimos ni aprobamos, deberá pagarlos. ¿Cuáles son los beneficios de mi medicamento con receta médica? CHRISTUS Health Plan cubre todos los medicamentos con receta médica aprobados por el Programa Medicaid estatal. Para obtener una lista de medicamentos bajo cobertura, visite nuestro sitio web www.christushealthplan.org o llámenos al 1-877-428-3057. Beneficios adicionales ¿Qué beneficios adicionales obtengo como miembro de Christus Health Plan? Los miembros de CHRISTUS Health Plan obtienen los siguientes servicios de valor agregado y beneficios adicionales: Servicios de valor agregado • Línea de enfermería: 1-844-581-3173 Puede hablar con una enfermera 24 horas al día, 7 días a la semana para resolver sus preguntas sobre la atención médica. • Exámenes físicos para deportes: Los miembros de CHRISTUS Health Plan de 19 años y más jóvenes, pueden recibir un examen físico para deportes cada año. • Programa para dejar de fumar: CHRISTUS Health Plan ofrecerá beneficios para dejar de fumar incluyendo una evaluación y asesoría para los miembros de Medicaid de 12 años y mayores. Los productos de reemplazo de nicotina para los miembros de Medicaid de 18 años y mayores a menos que un médico los recete. • Programa de lentes de contacto: CHRISTUS Health Plan ofrecerá un beneficio para los lentes de contacto, incluyendo un examen de ajuste, con beneficios adicionales que se aplicarán a la compra de lentes de contacto para corregir la visión para los miembros de 12-18 años. • Evaluaciones a domicilio: CHRISTUS Health Plan realizará una evaluación ambiental para los miembros que padecen asma y otra enfermedad crónica en nuestros programas de administración médica. • Visitas domiciliares: CHRISTUS Health Plan realizará una visita a domicilio a los miembros que tengan un embarazo de alto riesgo durante su tercer trimestre. • Programa Cuddles Cares: CHRISTUS Health Plan ofrecerá un programa de premios para las mujeres embarazadas que completen al menos 10 visitas prenatales y 1 post parto. Se le enviará un monto de cincuenta dólares ($50) en pañales después que complete sus visitas. Deberá llamarnos a la línea telefónica gratuita que aparece en su tarjeta de identificación para pedir su regalo. Beneficios adicionales • Boletín gratuito para el miembro: Recibirá un boletín con los temas de salud que le ayudarán. • Administración de casos y manejo de enfermedades: Las enfermeras le dan información sobre sus inquietudes de salud y le ayudan a coordinar los servicios para aquellos miembros que tienen enfermedades crónicas o complejas. 7 ¿Cómo puedo obtener estos beneficios? No tiene que acudir con su Proveedor de atención primaria para obtener estos servicios. Solo llame a Servicios al miembro al 1-877-428-3057 ¿Hay clases de educación sobre salud disponibles para los miembros? Trabajamos con los socios de nuestra comunidad para que las clases estén disponibles, sean gratuitas o de bajo costo para los padres y niños. Algunos temas sobre salud incluyen: • seguridad en el asiento del carro • concientización sobre drogas y alcohol • vacunas • mortalidad infantil • nutrición • salud bucal • seguridad por envenenamiento • atención prenatal • dejar de fumar • concientización acerca de la vista • control de peso Llámenos para obtener más información. Confirme con su proveedor antes de comenzar cualquier nuevo programa de salud o bienestar. ¿Qué otros servicios puede CHRISTUS Health Plan ayudarme a obtener (servicios no de prepago)? Además de los servicios enumerados en la sección de beneficios, es probable que obtenga algunos de los siguientes servicios o programas: • Administración de casos de salud mental dirigidos del Departamento de Servicios de Salud del Estado (Department of State Health Services, DSHS) • Servicios de salud mental de DSHS • Administración de casos para niños y mujeres embarazadas de DSHS • Administración de casos para ciegos del Departamento de Asistencia y Servicios de Rehabilitación (Department of Assistive and Rehabilitative Services, DARS) • Servicios contra la tuberculosis (TB) que ofrecen los proveedores aprobados de DSHS • Servicios del centro de cuidados paliativos del Departamento para la Vejez y Discapacidad (Department of Aging and Disability Services, DADS) • Programa de transporte médico • Programa de nutrición complementaria para mujeres, bebés y niños (Women, Infants and Children, WIC) Los servicios adicionales disponibles para los miembros desde el nacimiento hasta los 20 años incluyen: • Texas Health Steps Dental, incluyendo ortodoncia (Estos servicios están disponibles cuando son médicamente necesarios y no incluyen servicios dentales que son principalmente para propósitos cosméticos). • Programa de Intervención Temprana para la Niñez (Early Childhood Intervention, ECI). • Salud para Escuelas y Servicios Relacionados de Texas (Texas School Health and Related Services, SHARS) No tiene que acudir a su Proveedor de atención primaria para obtener estos servicios. Si tiene preguntas o necesita ayuda con estos servicios, llámenos al 1-877-428-3057. 8 Atención médica y otros servicios Atención médica de rutina ¿Qué es la atención médica de rutina? ¿Qué tan pronto puedo esperar que me atienda un médico u otro profesional médico? En la mayoría de casos cuando necesita atención médica, usted llama a su médico para hacer una cita. Después va a consulta con el médico. Esto cubrirá la mayoría de enfermedades y lesiones menores, así como las revisiones regulares. Este tipo de atención se conoce como atención de rutina. Debe poder ver a su médico dentro de 2 semanas para recibir la atención de rutina. Atención médica de urgencia ¿Cuál es la atención médica de urgencia? Otro tipo de atención es la atención de urgencia. Existen algunas lesiones y enfermedades que probablemente no sean de emergencia pero pueden volverse de emergencia si no se tratan en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son: • quemaduras o cortes menores • dolores de oído • dolor de garganta • esguince/tensión muscular ¿Qué debo hacer si mi hijo o yo necesitamos atención médica de urgencia? Para la atención de urgencia, debe llamar al consultorio de su médico incluso por la noche o fines de semana. Su médico le dirá qué hacer. En algunos casos, su médico le puede decir que vaya a una clínica de atención de urgencia. Si su médico le indica que debe ir a una clínica de atención de urgencia, no debe llamar a la clínica antes de ir. Debe ir a una clínica que acepte (inserte el nombre de MCO) Medicaid. Para recibir ayuda, llámenos a la línea telefónica gratuita al (inserte el número telefónico de la línea telefónica directa gratuita para el miembro de MCO). Si el plan de salud tiene una línea de ayuda de enfermería de 24 horas, inserte el idioma siguiente. También puede llamar a nuestra Línea de ayuda de enfermería las 24 horas al 1-844-581-3173 para recibir ayuda y la atención que necesita. ¿Qué tan pronto puedo esperar que me atienda un médico u otro profesional médico? Podrá ver a su médico dentro de 24 horas para una cita de atención de urgencia. Si su médico le indica que debe ir a una clínica de atención de urgencia, no debe llamar a la clínica antes de ir. La clínica de atención de urgencia debe aceptar (inserte el nombre de MCO) Medicaid. Atención de emergencia ¿Qué es la atención médica de emergencia? ¿Qué tan pronto puedo esperar que me atienda un médico u otro profesional médico? La atención médica de emergencia se proporciona para las Condiciones médicas de emergencia y Condiciones de salud conductual de emergencia. La “Condición médica de emergencia” es una condición médica que se manifiesta a sí misma por los síntomas agudos del ataque reciente y severidad suficiente (incluyendo dolor intenso), que una persona prudente, que posee conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría esperar razonablemente que la falta de atención médica inmediata provoque: • poner en grave riesgo la salud del paciente • deficiencia grave en las funciones corporales; • disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; • deformidad grave; o • en el caso de una mujer embarazada, riesgo grave para la salud de una mujer o el feto. 9 La “Condición de salud conductual de emergencia” es cualquier condición, sin referirse a la naturaleza o causa de la condición, que en opinión de una persona prudente, que posee conocimiento promedio sobre medicina y salud: • Requiere la intervención inmediata o atención médica sin la cual el Miembro representaría un peligro inmediato para él mismo u otras personas; o • Hace que el miembro sea incapaz de controlar, conocer o comprender las consecuencias de sus acciones. Los “Servicios de emergencia” y “Atención de emergencia” son los servicios cubiertos para pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios que brinda un proveedor que está calificado para brindar tales servicios y que son necesarios para evaluar o estabilizar una Condición médica de emergencia o Condición de salud conductual de emergencia, incluyendo los servicios de post estabilización. Lineamientos Le atenderán el mismo día si necesita atención de emergencia. Pedimos que siga los lineamientos a continuación cuando considere que necesita atención de emergencia. • Llame al 911 o línea directa local de emergencia o vaya al centro de emergencia más cercano. Si un retraso no afecta su salud, llame a su Proveedor de atención primaria. Informe a su Proveedor de atención primaria tan pronto como sea posible después de recibir el tratamiento. • Tan pronto como su condición de salud se estabilice, el centro de emergencias debe llamar a su Proveedor de atención primaria para darle información sobre su historial médico. • Si se le admite en un centro para pacientes hospitalizados, usted, un familiar o amigo en representación suya debe avisar a su Proveedor de atención primaria tan pronto como sea posible. Algunas buenas razones para acudir a la sala de emergencias son: • peligro de muerte o perder una extremidad • dolores en el pecho muy severos • envenenamiento o sobredosis de medicamentos • asfixia o problemas para respirar • posibles huesos rotos • diarrea o vómitos incontrolados • hemorragia intensa • lesiones o quemaduras severas • desmayos • no poder moverse (parálisis) repentinamente • víctima de ataques violentos (violación, robo, herida por puñalada o arma de fuego) • tiene pensamientos de herirse a usted mismo o a otros • acerca del nacimiento de un bebé ¿Qué es la post estabilización? Los “Servicios de atención post estabilización” son servicios cubiertos por Medicaid que mantienen su condición estable después de recibir atención médica de emergencia. Atención de seguimiento después de una emergencia Es posible que necesite atención de seguimiento después de ir a la sala de emergencia. Si es así, haga una cita con su Proveedor de atención primaria. No regrese a la sala de emergencias (a menos que sea una emergencia). No regrese con el médico que lo trató en el hospital a menos que se lo indique su Proveedor de atención primaria. 10 Atención dental de emergencia ¿Existen servicios dentales de emergencia bajo cobertura? CHRISTUS Health Plan cubre los servicios dentales de emergencia limitados para lo siguiente: • mandíbula dislocada • daño traumático en los dientes y estructuras de apoyo • extracción de quistes • tratamiento del absceso bucal de un diente o encía • tratamiento y dispositivos para las anomalías craneofaciales • medicamentos para cualquiera de las condiciones anteriores CHRISTUS Health Plan también cubre los servicios dentales que su hijo recibe en el hospital o centro quirúrgico ambulatorio, incluyendo otros servicios que su hijo pueda necesitar como anestesia. ¿Qué hago si mi hijo necesita atención dental de emergencia? Durante el horario hábil normal, llame al Dentista principal de su hijo para saber cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo requiere servicios dentales de emergencia después de que el consultorio de su Dentista principal cierre, llámenos a la línea telefónica gratuita al 1-877-428-3057 o llame al 911. Atención después del horario hábil ¿A quién llamo para recibir atención después de horas hábiles? Si el consultorio de su Proveedor de atención primaria está cerrado y usted se enferma durante la noche o fin de semana y no puede esperar a recibir atención médica, llame a su Proveedor de atención primaria para recibir asesoramiento. Su Proveedor de atención primaria u otro médico están preparados para ayudarle vía telefónica las 24 horas al día, los 7 días de la semana. También puede llamar a la Línea de salud con información al 1-844-581-3173 que le ayuda a decidir qué hacer. Reciba atención cuando viaje ¿Qué ocurre si me enfermo mientras estoy fuera de la ciudad o viajando? Si necesita atención médica cuando viaje, llámenos a la línea telefónica gratuita al 1-877-428-3057 y le ayudaremos a encontrar un médico. Si necesita servicios de emergencia mientras viaja, acuda al hospital más cercano y llámenos a la línea telefónica gratuita al 1-877-428-3057. ¿Qué sucede si estoy fuera del estado? Si está fuera de Texas y necesita atención médica, llámenos a la línea telefónica gratuita al 1-877-428-3057. Si necesita atención de emergencia, vaya a la sala de emergencia del hospital más cercano o llame al 911. ¿Qué sucede si estoy fuera del país? Medicaid no cubre los servicios médicos que se proporcionan fuera del país. Explicación de la certificación previa, médicamente necesaria y referencia ¿Qué significa pre? Algunos servicios necesitan aprobación antes de proporcionarlos. Su médico debe obtener esta aprobación de CHRISTUS Health Plan antes de darle tratamiento. Usted o su médico pueden preguntarnos si se requiere una aprobación para un servicio o tratamiento. ¿Qué significa médicamente necesario? “Médicamente necesario” significa: 11 1) Para los miembros desde su nacimiento hasta los 20 años, aplican los siguientes servicios de Texas Health Steps: a) Servicios de exámenes, vista y audición; y b) Otros servicios de atención médica, incluyendo servicios de salud conductual que son necesarios para corregir o mejorar un defecto, enfermedad o condición física o mental. Una determinación de si un servicio es necesario para corregir o mejorar un defecto, enfermedad o condición física o mental; i. Debe cumplir con los requisitos de los acuerdos parciales Alberto N., et al.v. Janeket al.; y ii. Puede incluir la consideración de otros factores relevantes, tales como los criterios descritos en las partes (2)(b-g) y (3)(b-g) de esta definición. 2) Para los Miembros mayores de 20 años, los servicios de atención médica relacionados con la salud no conductual son: a) razonables y necesarios para prevenir enfermedades o condiciones médicas, o sirven para proporcionar exámenes, intervenciones o tratamientos por anticipado para las condiciones que provocan sufrimiento o dolor, deformidad física o limitaciones en la función, amenazan con provocar o empeoran una discapacidad, ocasionan enfermedad o debilidad de un Miembro, o ponen en riesgo la vida; b) se proporcionan en centros adecuados y en los niveles apropiados de atención para el tratamiento de las condiciones médicas de un Miembro; c) consistentes con los lineamientos y estándares de la práctica de atención médica que avalan las organizaciones o agencias gubernamentales de atención médica reconocidas a nivel profesional; d) consistentes con los diagnósticos de las condiciones; e) no son tan intrusivos ni restrictivos como necesarios para brindar un equilibrio adecuado de seguridad, efectividad y eficiencia; f) no son experimentales ni de investigación; y g) no son principalmente para la conveniencia del Miembro o Proveedor; y 3) Para los Miembros mayores de 20 años, los servicios de salud conductual son: a) razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un trastorno de salud mental o dependencia química o para mejorar o mantener, o prevenir el deterioro de una función que resulta de un trastorno; b) se basan en los lineamientos y estándares clínicos de la práctica de atención médica conductual aceptados a nivel profesional; c) se proporcionan en el centro más adecuado y menos restrictivo donde los servicios se pueden proporcionar de manera segura; d) están en el nivel más adecuado de suministro de servicio que se puede proporcionar de manera segura; e) no se podría omitir sin afectar adversamente la salud mental o física del Miembro o la calidad de atención brindada; f) no son experimentales ni de investigación; y g) no son principalmente para la conveniencia del Miembro o Proveedor. ¿Qué es una referencia? Una referencia es una aprobación de su Proveedor de atención primaria para que reciba atención de especialidad y tratamiento de seguimiento. • Puntos importantes sobre la referencia: • Debe hablar con su Proveedor de atención primaria sobre la referencia para saber qué servicios especiales puede obtener y porqué. 12 • Solo algunos beneficios se pueden utilizar directamente. Si el especialista sugiere más tratamientos o pruebas, es probable que necesite otra referencia de su Proveedor de atención primaria. Si necesita otra referencia y usted no recibe una, usted deberá pagar. • Usted no puede solicitar referencias para los servicios de especialistas después de que lo haga así para consultar con un especialista. Debe obtener la referencia de su Proveedor de atención primaria antes de obtener la atención de especialidad (excepto en una emergencia). ¿Qué servicios no requieren una referencia? Los siguientes servicios no requieren una referencia y se pueden utilizar directamente: • atención de emergencia; • Texas Health Steps (revisiones médicas y dentales desde el nacimiento hasta los 20 años); • atención de obstetricia/Ginecología (Ob/Gin); • atención de la vista de rutina; • servicios de salud conductual (salud mental y abuso de drogas y alcohol) Atención de especialidad ¿Qué ocurre si necesito recibir servicios en mi hogar? En ciertos casos su médico puede recomendarle la atención de enfermería en el hogar. Es probable que también necesite equipo o suministros que se pueden entregar en su hogar. Estos servicios requieren autorización previa. Su proveedor deberá enviar la documentación sobre esta necesidad médica antes de que se puedan aprobar estos servicios. HHSC ha establecido una demando que afecta la Enfermería privada, Enfermería especializada en salud en el hogar, Equipo y suministros médicos duraderos, y Servicios de atención personal para los beneficiarios de Medicaid menos de 21 años. Una copia del Acuerdo de conciliación está disponible en: www.hhsc.state.tx.us y www.advocacyinc.org. Si tiene alguna pregunta, llame a Advocacy, Inc. al (800) 252-9108. Salud conductual ¿Cómo obtengo ayuda si tengo problemas de salud conductual (mental), consumo de alcohol o drogas? Salud conductual de Health Integrated ofrecerá servicios de atención de salud conductual (es decir tratamiento o atención para la enfermedad mental, abuso de alcohol o sustancias). Health Integrated le ayudará a obtener la atención que necesita mientras coordina con CHRISTUS Health Plan. Nuestro objetivo es brindarle más opciones en los lugares que recibe atención médica. Trabajaremos con su proveedor para ayudarle a elegir la mejor opción para usted. Cubriremos la atención en los programas de cuidado intensivo para pacientes ambulatorios y de hospitalización parcial cuando sea médicamente adecuado. Estos beneficios adicionales le ayudarán a obtener la atención que necesita en el lugar menos restrictivo. Si tiene un problema de salud mental, abuso de alcohol o drogas, puede llamar a su Proveedor de atención primaria o Health Integrated al 1-800-323-0208. Para los servicios de atención de salud conductual, llame a Health Integrated al 1-800-323-0208. Su médico de salud conductual debe poder recibirlo dentro de dos (2) semanas después de que usted pida una cita de rutina. Si tiene una emergencia de salud conductual y necesita tratamiento, diríjase a la Sala de emergencias más cercana. Usted o alguien en su representación deberá llamar a Health Integrated al 1-800-323-0208 para decirles que tuvo una emergencia. ¿Necesito una referencia para esto? No necesita una referencia de su Proveedor de atención primaria para obtener los servicios de atención de salud conductual. ¿Qué son los servicios de rehabilitación de salud mental y administración del caso dirigido de salud mental? Los servicios de rehabilitación, incluyen cualquier servicio médico o curativo recomendado por un médico u otro profesional certificado en medicina, dentro del alcance de su práctica bajo la ley estatal, para una reducción máxima de la discapacidad física o mental y restauración de un beneficiario a su mejor nivel funcional posible. Los siguientes Servicios de rehabilitación de salud mental se pueden ofrecer a las personas con SPMI o SED según se define en DSM y que requieren servicios de rehabilitación según lo determina ANSA o CANS: • Programa diurno para adultos • Capacitación y apoyo acerca de los medicamentos • Intervención en caso de crisis 1 • Capacitación y desarrollo de habilidades 2 • Servicios de rehabilitación psicosocial Los siguientes servicios de Administración de casos dirigidos de salud mental se pueden ofrecer a las personas con SPMI o SED según se define en DSM y que requieren el servicio según lo determina ANSA o CANS. • Administración del caso para personas que tienen SED (niños de 3 a 17 años), que incluyen servicios de administración de casos de rutina e intensivo. • Administración del caso para personas que tiene SPMI (adultos de 18 años o más). ¿Cómo obtengo estos servicios? Para los servicios de atención de salud conductual, llame a Health Integrated al 1-800-323-0208. Medicamentos ¿Cómo obtengo mis medicamentos? Medicaid paga la mayoría de medicamentos que su médico dice que usted necesita. Su médico le dará una receta médica para que la lleve a la farmacia o bien él puede enviarla a la farmacia por usted. ¿Cómo encuentro una farmacia de la red? Puede encontrar una farmacia de la red en una de dos maneras. • Visite nuestro sitio web en www.christushealthplan.org y luego busque una farmacia en su área. • Llame a la línea telefónica gratuita de Servicios al miembro al 1-877-428-3057. Pida al representante que le ayude a encontrar una farmacia de red en su área. ¿Qué pasa si voy a una farmacia fuera de la red? El farmacéutico le explicará que no aceptan recetas de CHRISTUS Health Plan. Deberá llevar su receta médica a una farmacia que acepte CHRISTUS Health Plan. ¿Qué debo llevar cuando vaya a la farmacia? Cuando vaya a la farmacia, debe llevar: • sus recetas médicas o frascos de medicamentos • su tarjeta de identificación de CHRISTUS Health • la tarjeta Your Texas Benefits Medicaid ¿Qué ocurre si necesito que me envíen los medicamentos? Si toma medicamentos por una condición de salud permanente, puede pedir que le envíen los medicamentos a su casa por correo. CVS Caremark es su farmacia de servicio de entrega por correo. Si elige esta opción, su medicamento se le entrega en la puerta de su casa. Puede programar otro suministro de medicamentos y comunicarse con los farmacéuticos si tiene preguntas. A continuación se presentan otras características de la entrega a domicilio. 14 • Los farmacéuticos revisan cada pedido por seguridad. • Puede pedir otro suministro por correo, teléfono, en línea o puede registrarse para obtener otros suministros automáticos. • Puede hablar con el farmacéutico por teléfono. Es fácil empezar a utilizar el servicio de correo Elija UNA de las siguientes tres maneras de utilizar el servicio de correo para un medicamento que usted toma regularmente: • Llame al número de la línea telefónica gratuita de FastStart® al 1-800-875-0867, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. (CT). Un representante le informará cuál de sus recetas médicas se puede surtir por medio de la Farmacia de servicio de entrega por correo de CVS Caremark. Después CVS Caremark se comunicará con su médico para obtener una receta médica y enviarle el medicamento a usted. • Cuando llame, asegúrese de tener: su tarjeta de identificación del miembro de CHRISTUS Health Plan el nombre y apellido de su médico y número telefónico su información de pago y dirección de correo postal • Regístrese en www.caremark.com/faststart. Registrarse en línea es una manera rápida y fácil de empezar a usar el servicio de correo. Una vez que proporcione la información solicitada, CVS Caremark se comunicará con su médico para obtener una nueva receta médica. Si todavía no se ha registrado en www.caremark.com, asegúrese de tener su tarjeta de identificación de miembro a la mano cuando se registre por primera vez. • Llene y envíe un formulario de pedido de entrega por correo. Si ya tiene una receta médica, la puede enviar a CVS Caremark con un formulario de pedido de entrega por correo completo. Si no tiene un formulario de pedido, puede imprimirlo en línea o puede solicitar uno al llamar a la línea telefónica gratuita al 1-800-875-0867. • Tenga a mano la siguiente información cuando complete el formulario: su tarjeta de identificación del miembro de CHRISTUS Health Plan su dirección de correo postal completa, incluyendo el código postal el nombre y apellido de su médico y número telefónico una lista de sus alergias y otras condiciones médicas la receta médica original de su médico Si necesita que surtan su receta médica de inmediato, pida a su médico que le emita dos recetas médicas para su medicamento a largo plazo: • una para el suministro de corto plazo (30 días o menos) que se puede surtir en una farmacia de la red participante Y • una para el suministro máximo que permite su plan con otros suministros según sea necesario. Adjunte esta receta médica al formulario de pedido de entrega por correo. A quién llamo si tengo problemas para obtener mis medicamentos? Si tiene un problema para obtener sus medicamentos, llámenos al número de la línea telefónica gratuita que está en su tarjeta de identificación. ¿Qué sucede si no puedo obtener el medicamento que mi médico ordenó y aprobó? Si no puede comunicarse con su médico para que apruebe una receta médica, puede obtener un suministro de emergencia por tres días de su medicamento. Llame a CHRISTUS Health Plan al 1-877-428-3057 para obtener ayuda con sus medicamentos y otros suministros. ¿Qué ocurre si pierdo mis medicamentos? Si tiene un problema para obtener sus medicamentos, llámenos al 1-877-428-3057 15 ¿Qué ocurre si necesito un equipo médico durable (Durable Medical Equipment, DME) u otros productos que normalmente se encuentran en una farmacia? Algún equipo médico durable (DME) y productos que normalmente se encuentran en una farmacia están cubiertos por Medicaid. Para todos los miembros, CHRISTUS Health Plan paga los nebulizadores, suministros de ostomía y otros suministros y equipo con cobertura si son médicamente necesarios. Para los niños (desde el nacimiento hasta los 20 años), CHRISTUS Health Plan también paga los medicamentos de venta libre, con receta médica que son médicamente necesarios, pañales, fórmula y algunas vitaminas y minerales Llame al 1-877-428-3057 para obtener más información sobre estos beneficios. Servicios de planificación familiar ¿Dónde encuentro un proveedor de servicios de planificación familiar? CHRISTUS Health Plan es un plan de salud católico. La planificación familiar es un beneficio STAR que puede obtener con el plan. Como un plan de salud católico, CHRISTUS no paga ciertos servicios de planificación familiar. Health Smart controla los servicios de planificación familiar para nuestros miembros. Si necesita servicios de planificación familiar, pregunte a su médico de atención primaria. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios al miembro al 1-877-428-3057. Administración de casos para niños y mujeres embarazadas ¿Necesita ayuda para encontrar y obtener servicios? Es probable que le asignen un administrador del caso para que le ayude. ¿Quién puede conseguir un administrador del caso? Niños, adolescentes, jóvenes adultos (desde el nacimiento hasta los 20 años) y mujeres embarazadas que reciben Medicaid y: • tienen problemas de salud • están en alto riesgo de padecer problemas de salud Un administrador del caso le visitará y luego: • Averigüe qué servicios necesita. • Encuentre servicios cerca de donde vive. • Le enseña cómo encontrar y recibir otros servicios. • Asegúrese de recibir los servicios que necesita. ¿Qué tipo de ayuda puede obtener? Los administradores del caso le pueden ayudar a: • Obtener servicios médicos y dentales. • Obtener suministros o equipo médico. • Trabajar en los problemas de la escuela o de educación. • Trabajar en otros problemas. ¿Cómo puede conseguir un administrador del caso? Llame a Texas Health Steps al 1-877-847-8377 (línea telefónica gratuita), lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Para obtener más información, diríjase a: www.dshs.state.tx.us/caseman. 16 Servicios de la Vista ¿Cómo obtengo servicios de atención médica para la vista? Block Vision ofrecerá servicios para la vista como exámenes y anteojos. Block Vision le ayudará a obtener la atención que necesita mientras coordina con CHRISTUS Health Plan. Si necesita servicios para la vista, llame a Block Vision al 1-800-879-6901. Para los exámenes de rutina de la vista, puede visitar a un oftalmólogo sin tener una referencia de su Proveedor de atención primaria. Puede elegir a un oftalmólogo que esté cerca de usted. Los servicios de la vista son diferentes para los adultos y niños. Los niños, adolescentes y jóvenes adultos, desde el nacimiento hasta los 20 años, pueden hacerse un examen de la vista y recibir anteojos con receta médica una vez durante un período de 12 meses. Puede recibir más servicios si hay un cambio en su vista. Puede obtener más servicios si se solicitan por escrito al Proveedor de atención primaria, maestro o enfermera de la escuela del niño. Si tiene 21 años o más, puede obtener un examen de la vista una vez cada 24 meses. Servicios dentales ¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo? El plan dental de Medicaid de su hijo brinda servicios dentales incluyendo servicios que ayudan a prevenir las caries dentales y los servicios que arreglan los problemas dentales. Llame al plan dental de Medicaid de su hijo para conocer más sobre los servicios dentales que ofrecen. CHRISTUS Health Plan cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo obtiene en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio. Esto incluye los servicios que el médico proporciona y otros servicios que su hijo puede necesitar como anestesia. Revisiones de Texas Health Steps ¿Qué es Texas Health Steps? Texas Health Steps es el programa de atención médica de Medicaid para los niños, adolescentes y jóvenes adultos, desde el nacimiento hasta los 20 años. ¿Qué servicios ofrece Texas Health Steps? Texas Health Steps es el programa de atención médica de Medicaid para niños, adolescentes y jóvenes adultos, desde el nacimiento hasta los 20 años. Texas Health Steps le brinda a su hijo: • Las revisiones médicas regulares gratuitas comienzan en el nacimiento. • Las revisiones dentales gratuitas comienzan a los 6 meses de edad. • Un administrador del caso que puede encontrar qué servicios necesita su hijo y dónde obtener estos servicios. Revisiones de Texas Health Steps: • Encuentra los problemas de salud antes de que empeoren y sea más difícil tratarlos. • Previene los problemas de salud que dificultan a los niños aprender y crecer como otros niños de su edad. • Ayuda a su hijo a tener una sonrisa saludable. Cuándo concertar una cita de revisión: 17 • Recibirá una carta de Texas Health Steps para indicarle cuando es momento de hacerse una revisión. Llame al médico o dentista de su hijo para concertar una cita de revisión. • Programe una cita de revisión a una hora que sea adecuada para su familia. Si el médico o dentista encuentra un problema de salud durante una revisión, su hijo/a puede obtener la atención que necesita tales como: • exámenes de la vista y anteojos • pruebas de audición y aparatos auditivos • atención dental • otra atención médica • tratamiento para otras condiciones médicas Llame a CHRISTUS Health Plan o Texas Health Steps al 1-877-847-8377 (1-877-THSTEPS) (línea telefónica gratuita) si usted: • necesita ayuda para encontrar un médico o dentista • necesita ayuda para programar una revisión • tiene preguntas sobre las revisiones o Texas Health Steps • necesita ayuda para encontrar y obtener otros servicios Si no puede llevar a su hijo a la revisión, Medicaid le puede ayudar. Los niños que tienen cobertura de Medicaid y sus padres pueden obtener transporte gratuito hacia y desde el médico, dentista, hospital o farmacia. • Área de Houston/ Beaumont: 1-855-687-4786. • Área de Dallas/ Ft. Worth: 1-855-687-3255. • Todas las otras áreas: 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP). ¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo? El plan dental de Medicaid de su hijo brinda servicios dentales incluyendo servicios que ayudan a prevenir las caries dentales y los servicios que arreglan los problemas dentales. Llame al plan dental de Medicaid de su hijo para conocer más sobre los servicios dentales que ofrecen. CHRISTUS Health cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo obtiene en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio. Esto incluye los servicios que el médico proporciona y otros servicios que su hijo puede necesitar como anestesia. ¿Por qué es importante recibir la revisión de Texas Health Steps para mi hijo en un plazo de 90 días? Como nuevo miembro de CHRISTUS Health Plan, es importante que su hijo visite al proveedor dentro de los primeros 90 días en que se inscribe con nosotros para tener una revisión de Texas Health Steps. Para evitar los problemas de salud de sus niños, adolescentes y jóvenes adultos, asegúrese de que obtengan las revisiones médicas y dentales de Texas Health Steps. ¿Debe mi médico ser parte de la red de CHRISTUS Health Plan? Puede visitar a cualquier proveedor de Texas Health Steps. Esto puede incluir a su Proveedor de atención primaria. Si visita a un proveedor de Texas Health Steps que no es su Proveedor de atención primaria, solicite al proveedor de Texas Health Step que envíe una copia de los resultados de su revisión a su Proveedor de atención primaria. ¿Debo tener una referencia? Su hijo puede obtener atención de Texas Health Steps sin tener una referencia. 18 ¿Qué ocurre si necesito cancelar una cita? Si no puede acudir a su cita, debe llamar a su médico y cancelar dicha cita. Puede hacer una nueva cita cuando llame. ¿Qué ocurre si estoy fuera de la ciudad y mi hijo debe ir a una revisión de Texas Health Steps? Si está fuera de la ciudad y su hijo tiene programada una visita de Texas Health Steps, llame al consultorio de su médico o a Servicios al miembro para recibir ayuda. ¿Qué ocurre si soy un granjero migrante? Puede obtener su revisión pronto si va a salir del área. Servicios de transporte Transporte PROGRAMA DE TRANSPORTE MÉDICO (Medical Transportation Program, MTP) ¿Qué es MTP? MTP es un programa de HHSC que ayuda con el transporte que no es de emergencia para acudir a las citas de atención médica para los clientes elegibles de Medicaid que no tienen otras opciones de transporte. MTP puede ayudarle con el transporte para ir con el médico, dentista, hospital, farmacia y cualquier otro lugar donde reciba los servicios de Medicaid. ¿Qué servicios ofrece MTP? • los boletos o tickets para el transporte como el transporte público dentro y entre ciudades • viaje aéreo • taxi, camioneta para transporte de silla de ruedas y otro transporte • reembolso de millaje para el participante individual de transporte (Individual Transportation Participant, ITP) inscrito. El ITP inscrito puede ser el responsable, familiar, amigo, vecino o cliente • comidas que brinda un proveedor contratado (tal como la cafetería del hospital) • alojamiento en un hotel y motel contratado • servicios de asistente (persona responsable como un padre/tutor, etc., que acompaña al cliente a un servicio de atención médica) ¿A quién llamo para que me lleve a una cita con el médico? Llame a MTP Teléfono para hacer reservaciones: 1-877-633-8742. Todas las solicitudes para los servicios de transporte se deben hacer dentro de 2 y 5 días antes de su cita. Se pueden autorizar excepciones en caso de una emergencia. Servicios de interpretación Servicios de interpretación ¿Puede alguien interpretar para mí cuando hablo con mi médico? ¿A quién llamo para conseguir un intérprete? Llame a Servicios al miembro al 1-877-428-3057 para dejarnos saber si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Este servicio también está disponible para las visitas con su médico sin ningún costo. ¿Con cuánta anticipación debo llamar? Avísenos si necesita un intérprete con al menos 24 horas de anticipación de su cita. 19 ¿Cómo puedo conseguir un intérprete en persona en el consultorio del proveedor? ¿Con cuánta anticipación debo llamar? Llame a Servicios al miembro si necesita un intérprete con usted cuando hable con su proveedor. Necesitamos 72 horas por anticipado para obtener un intérprete Salud de la mujer Atención de obstetricia y ginecología ¿Qué ocurre si necesito atención de obstetricia y ginecología? ¿Tengo derecho a elegir a un obstetra/ginecólogo? Atención a las mujeres miembro CHRISTUS Health Plan le permite elegir a un obstetra/ginecólogo pero este médico debe estar en la misma red que su Proveedor de atención primaria. Tiene derecho a elegir a un obstetra/ginecólogo sin una referencia de su Proveedor de atención primaria. Un obstetra/ginecólogo le puede brindar: • una revisión para el bienestar de la mujer cada año • atención relacionada con el embarazo • atención para cualquier condición médica de la mujer • referencia a un médico especial dentro de la red ¿Cómo elijo a un obstetra/ginecólogo? Revise nuestro Directorio de proveedores para encontrar un obstetra/ginecólogo de la red. También puede obtener una copia del directorio del proveedor en línea a través de www.christushealthplan.org o llámenos al número de la línea telefónica gratuita que está en su tarjeta de identificación para obtener ayuda y encontrar a un obstetra/ginecólogo. Si no elijo a un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo? Puede comunicarse con cualquier obstetra/ginecólogo de la red de CHRISTUS Health Plan directamente para recibir los servicios. ¿Necesitaré una referencia? Tiene derecho a elegir a un obstetra/ginecólogo de nuestra red sin una referencia de su Proveedor de atención primaria. ¿Con qué rapidez me recibirá el médico después de comunicarse con el obstetra/ginecólogo para una cita? Su obstetra/ginecólogo debe recibirlo dentro de 2 semanas. ¿Me puedo quedar con mi obstetra/ginecólogo si no es parte de CHRISTUS Health Plan? Es probable que haya estado recibiendo atención de un médico que no es parte de nuestra red para la atención de obstetricia/ginecología. En algunos casos, puede continuar viendo a ese obstetra/ginecólogo. Llame a Servicios al miembro para encontrar más información al respecto. ¿Qué ocurre si estoy embarazada? ¿A quién debo llamar? Llámenos al número de la línea telefónica gratuita que aparece en su tarjeta de identificación, tan pronto como sepa que está embarazada. ¿Cómo registro a mi bebé recién nacido? ¿Cómo y cuándo le aviso a mi Plan de salud? Deberá llamar a la trabajadora social de Medicaid tan pronto como su bebé nazca para inscribirlo en Medicaid. Su bebé puede ser elegible para Medicaid desde su nacimiento hasta que cumpla un año de edad. Es importante que nos llame a Servicios al miembro, tan pronto como sea posible, para que podamos asegurarnos de que conozca los servicios de salud para su bebé. 20 ¿Dónde puedo encontrar una lista de centros de maternidad? Comuníquese a Servicios al miembro al 1-877-428-3057 para averiguar qué centros de maternidad forman parte de nuestra red. ¿Puedo elegir un Proveedor de atención primaria para mi bebé antes de que nazca? Sí, puede elegir un proveedor de atención primaria para su bebé antes de que nazca. ¿Cómo y cuándo puedo cambiar de Proveedor de atención primaria para mi bebé? Para cambiar al Proveedor de atención primaria de su bebé, llame a Servicios al miembro. Podemos cambiar al Proveedor de atención primaria de su bebé el mismo día que lo solicite. El cambio entrará en vigencia de inmediato. ¿Puedo cambiar el plan de salud de mi bebé? Por al menos 90 días a partir de la fecha de nacimiento, su bebé tendrá la cobertura del mismo plan de salud en el que usted está inscrito. Puede solicitar un cambio del plan de salud antes de 90 días si llama al Agente de inscripciones al 1-800-964-2777 No puede cambiar los planes de salud mientras su bebé esté en el hospital. ¿Cómo y cuándo le aviso a mi trabajadora social? Deberá comunicarse con su trabajadora social de Medicaid tan pronto como su bebé nazca para inscribirlo en Medicaid. ¿Qué es la Administración de casos para niños y mujeres embarazadas? La Administración de casos para niños y mujeres embarazadas es un programa que ofrece el DSHS. Brinda servicios a los niños que padecen una condición de salud o riesgo, desde el nacimiento hasta los 20 años de edad y a las mujeres de todas las edades. ¿Qué tipo de servicios obtendría mi hijo o yo? La Administración de casos para niños y mujeres embarazadas es un servicio de Medicaid. Este le puede ayudar a usted o a su hijo a obtener servicios médicos y dentales; obtener suministros o equipo médico, trabajar en los problemas de la escuela o de educación o trabajar en otros problemas. Para obtener más información sobre el programa, diríjase a http://www.dshs.state.tx.us/caseman/default.shtm. ¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece CHRISTUS Health Plan a las mujeres embarazadas? Administración de casos CHRISTUS Health Plan ofrece servicios de administración de casos para ayudarle si está embarazada y que reciba los servicios que necesita. También podemos ayudarle a obtener referencias cuando las necesite. Educación prenatal Enviaremos por correo un paquete prenatal a todas las mujeres embarazadas. Este paquete tiene información sobre cómo mantenerse saludable durante el embarazo y otros temas. Llámenos para obtener información sobre las clases prenatales. Podemos ayudarle a encontrar un lugar donde impartan clases prenatales en la comunidad (es probable que cobren una cuota, por lo general con un descuento para las personas elegibles de Medicaid). Visita domiciliar Realizaremos visitas a domicilio a los miembros que tengan un embarazo de alto riesgo durante su tercer trimestre. 21 Otros servicios al miembro Necesidades de atención médica especial ¿A quién llamo si tengo necesidades de atención médica especiales y necesito a alguien que me ayude? Los Administradores del caso están listos para ayudarle si tiene necesidades de atención médica especiales. También puede recibir atención médica de un especialista si tiene necesidades de atención médica especiales. Si tiene necesidades de atención médica especiales y necesita que alguien le ayude, llámenos al número de la línea telefónica gratuita que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información. Decisiones de atención médica ¿Qué ocurre si estoy muy enfermo para tomar una decisión sobre mi atención médica? Puede hacer que alguien tome decisiones en su nombre si está muy enfermo para tomarlas usted mismo. Llame a Servicios al miembro si le gustaría recibir más información sobre los formularios que necesita. ¿Qué son las instrucciones médicas anticipadas? ¿Cómo obtengo instrucciones médicas anticipadas? Una instrucción médica anticipada es una declaración por escrito que completa antes de padecer una enfermedad grave. Esta declaración indica cómo desea que se tomen las decisiones médicas. Si no puede tomar decisiones sobre el tratamiento, su médico le pedirá a su pariente o amigo más cercano que decida lo que es mejor para usted. Algunas veces no todos están de acuerdo sobre lo que deben hacer. Por este motivo es útil si nos indica por anticipado lo que desea que ocurra si no puede hablar por sí mismo. Si no tiene una instrucción médica anticipada y le gustaría recibir más información sobre cómo obtener una, llámenos al número de la línea telefónica gratuita que aparece en su tarjeta de identificación. Será un gusto ayudarle. Facturación del proveedor ¿Qué ocurre si recibo una factura de mi médico? ¿A quién llamo? ¿Qué información necesitarán? Si la factura es por un servicio con cobertura de Medicaid, no deberá pagar. Llámenos al número de la línea telefónica gratuita que aparece en su tarjeta de identificación si recibe una factura por correo de su médico. Llamaremos al consultorio del médico para explicarle sus beneficios y hacer los arreglos necesarios para pagar su factura. Cuando usted nos llame, tenga a mano su tarjeta de identificación, la tarjeta Your Texas Benefits Medicaid y la factura del médico. Necesitaremos esta información para poder ayudarle de manera rápida. Aviso de servicios al miembro ¿Qué debo hacer si me mudo? Tan pronto como tenga su nueva dirección, infórmela a la oficina local de beneficios de HHSC y al Departamento de servicios al miembro de CHRISTUS Health Plan llamando a la línea telefónica gratuita al 1-877-428-3057. Antes de que reciba los servicios de Medicaid en su nueva área, debe llamar a CHRISTUS Health Plan a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención a través de CHRISTUS Health Plan hasta que HHSC cambie su dirección. ¿Qué ocurre si tengo otro seguro médico además de Medicaid? Medicaid y el seguro privado Se le solicita avisar al personal de Medicaid sobre cualquier seguro médico privado que tenga. Debe llamar a la línea directa de Recursos de terceros de Medicaid y actualizar su archivo de caso de Medicaid si: • su seguro médico privado queda cancelado • usted obtiene una nueva cobertura de seguro • tiene preguntas generales sobre el seguro de terceros Puede llamar a la línea telefónica directa y gratuita al 1-800-846-7307. 22 Si tiene otro seguro, todavía puede calificar para Medicaid. Cuando informa al personal de Medicaid acerca de cualquier otro seguro médico, usted ayuda a garantizar que Medicaid solo pague lo que la otra aseguradora no cubre. IMPORTANTE: Los proveedores de Medicaid no pueden negarle los servicios debido a que usted tiene un seguro médico privado, además de Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como paciente de Medicaid, ellos también se deben presentar con la compañía de su seguro médico privado. ¿Qué ocurre si pierdo mi cobertura de Medicaid? Si pierde la cobertura de Medicaid pero la recupera dentro de seis (6) meses obtendrá sus servicios de Medicaid del mismo plan de salud que tenía antes de perder su cobertura de Medicaid. También tendrá el mismo Proveedor de atención primaria que tenía antes. Derechos y responsabilidades del miembro Los miembros de CHRISTUS Health Plan tienen tanto derechos como responsabilidades relacionados con su membresía y atención. Derechos de los miembros: 1. Tiene derecho a ser tratado con respeto, dignidad, privacidad, confidencialidad y sin discriminación. Eso incluye el derecho a: a. Ser tratado justamente y con respeto. b. Saber que sus expedientes médicos y discusiones con sus proveedores seguirán siendo privados y confidenciales. 2. Tiene derecho a una oportunidad razonable de elegir un plan de atención médica y proveedor de atención médica. Este es el médico o proveedor de atención médica que usted consultará casi siempre y quien coordinará su atención. Tiene derecho a cambiar al otro plan o proveedor de manera razonablemente fácil. Eso incluye el derecho a: a. Que le digan cómo elegir y cambiar su plan de salud y su proveedor de atención médica. b. Elegir cualquier plan de salud que esté disponible en su área y seleccionar a su proveedor de atención primaria de ese plan. c. Cambiar su proveedor de atención primaria. d. Cambiar de plan de salud sin pagar multas. e. 3. Que le digan cómo cambiar su plan de salud o su proveedor de atención médica. Tiene derecho a hacer preguntas y recibir respuestas sobre cualquier asunto que no comprenda. Eso incluye el derecho a: a. Hacer que su proveedor le explique sus necesidades de atención médica y que le hable sobre las diferentes maneras en que se pueden tratar sus problemas de atención médica. b. Que le digan la razón por la cual la atención o los servicios fueron denegados y no se le proporcionaron. 4. Tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento y participar activamente en las decisiones del tratamiento. Eso incluye el derecho a: a. Trabajar como parte de un equipo con su proveedor para decidir qué tipo de atención médica es la mejor para usted. b. Decir sí o no a la atención que recomienda su proveedor. 5. Tiene derecho a utilizar cada queja y proceso de apelación disponible a través de la organización de atención administrada y a través de Medicaid, y obtener una respuesta oportuna a las quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Eso incluye el derecho a: a. Presentar una queja a su plan de salud o al programa estatal de Medicaid sobre su atención médica, su proveedor o su plan de salud. 23 b. Obtener una respuesta oportuna para su queja. c. Utilizar el proceso de apelación del plan y que le digan cómo utilizarlo. d. Solicitar una audiencia imparcial del programa estatal de Medicaid y obtener información sobre cómo funciona ese proceso. 6. Tiene derecho al acceso oportuno a la atención que no tiene ninguna limitación de comunicación ni de acceso físico. Eso incluye el derecho a: a. Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, 7 días a la semana para obtener cualquier atención de emergencia o urgente que necesite. b. Obtener atención médica de manera oportuna. c. Poder ir y venir del consultorio del proveedor de atención médica. Esto incluye el acceso sin limitaciones para las personas con discapacidades u otras condiciones que limitan la movilidad, de acuerdo con la Ley sobre americanos con discapacidades. d. Tener un intérprete, si es necesario, durante las citas con sus proveedores y al hablar con su plan de salud. Los intérpretes incluyen personas que pueden hablar su idioma nativo, ayudar a alguien con una discapacidad o ayudarle a comprender la información. e. 7. Recibir información que pueda comprender sobre las normas del plan de salud, incluyendo los servicios de atención médica que pueda obtener y cómo obtenerlos. Tiene derecho a no ser restringido ni recluido cuando es por la conveniencia de alguien más o para forzarlos a hacer algo que no desee hacer o para castigarlo. 8. Tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros que le brindan atención pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamientos médicos. Su plan de salud no puede evitar que le brinden esta información, incluso si la atención o el tratamiento no es un servicio cubierto. 9. Tiene derecho a saber que usted no es responsable de pagar los servicios cubiertos. Los médicos, hospitales y otros no pueden pedirle que pague copagos ni cualquier otro monto por los servicios cubiertos. Responsabilidades del miembro: 1. 1. Debe aprender y comprender cada derecho que tiene con el Programa Medicaid. Eso incluye la responsabilidad de: a. Aprender y comprender sus derechos con el Programa Medicaid. b. Hacer preguntas si no comprende sus derechos. c. Aprender qué opciones de los planes de salud están disponibles en su área. 2. Debe cumplir con las políticas y los procedimientos del plan de salud y Medicaid. Eso incluye la responsabilidad de: a. Aprender y seguir las normas del plan de salud y normas de Medicaid. b. Elegir su plan de salud y un proveedor de atención primaria rápidamente. c. Realizar cualquier cambio en su plan de salud y proveedor de atención primaria en los métodos establecidos por Medicaid y por el plan de salud. d. Asistir a sus citas programadas. e. Cancelar las citas por anticipado cuando no pueda asistir. f. Siempre comuníquese primero con su proveedor de atención primaria para sus necesidades médicas no de emergencia. g. Asegúrese de recibir la aprobación de su proveedor de atención primaria antes de ir con un especialista. h. Comprenda cuándo debe ir o no ir a una sala de emergencias. 24 3. Debe compartir información sobre su salud con su proveedor de atención primaria y aprender sobre las opciones de servicio y tratamiento. Eso incluye la responsabilidad de: a. Informar a su proveedor de atención primaria acerca de su salud. b. Hable con sus proveedores sobre sus necesidades de atención médica y haga preguntas sobre las diferentes maneras en que se pueden tratar sus problemas de atención médica. c. Ayudar a sus proveedores a obtener sus expedientes médicos. 4. Debe participar en las decisiones relacionadas con las opciones de servicio y tratamiento, hacer elecciones personales y tomar una acción para mantenerse saludable. Eso incluye la responsabilidad de: a. Trabajar como un equipo con su proveedor para decidir qué tipo de atención médica es la mejor para usted. b. Comprender cómo las cosas que hace pueden afectar su salud. c. Hacer lo mejor que pueda para seguir estando saludable. d. Tratar a los proveedores y personal con respeto. e. Hablar con sus proveedores sobre todos sus medicamentos, Si cree que ha sido tratado injustamente o con discriminación, llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) a la línea telefónica gratuita al 1-800-368-1019. También puede ver la información sobre la Oficina de Derechos Civiles de HHS en línea al www.hhs.gov/ocr. Seguridad del miembro Pensamos que es importante enseñarle a nuestros miembros sobre la seguridad de salud. A continuación se presentan algunas sugerencias importantes: • Involúcrese en cada decisión relacionada con su atención médica. Puede saber lo que usted y su médico pueden hacer para mejorar o seguir estando saludable si se involucra. • Haga preguntas. Tiene derecho a hacerle preguntas a cualquiera que participe en su atención médica. • Asegúrese de que su médico esté informado de todos los medicamentos que está tomando. Los medicamentos pueden incluir aquellos que su médico le recetó o los que compró en una tienda. Solicite que se los anoten en su expediente médico. • Asegúrese de que su médico sepa si usted padece alguna alergia o reacciones adversas a los medicamentos. Esto le puede ayudar a evitar comprar medicamentos que le perjudicarían. • Solicite información sobre su atención médica en un idioma que pueda entender. Asegúrese de comprender las cantidades que debe tomar del medicamento. Debe preguntarle a su médico cómo reaccionará si toma uno o más tipos de medicamentos al mismo tiempo. 25 Proceso de quejas Quejas ¿Qué debo hacer si tengo una queja? ¿A quién llamo para que me ayude a presentar una queja? Deseamos ayudarle. Si tiene una queja, llámenos al número de la línea telefónica gratuita que aparece en su tarjeta de identificación para indicarnos su problema. Un Defensor de servicios al miembro de CHRISTUS Health Plan le puede ayudar a presentar una queja. Solo llame al 1-844-282-0380. La mayoría de veces, le podemos ayudar de inmediato o dentro de unos días. Una vez que haya pasado por el proceso de reclamo de CHRISTUS Health Plan, puede presentar su queja ante la Comisión de Salud y de Servicios Humanos de Texas (HHSC) al llamar a la línea telefónica gratuita al 1-866-566-8989 o escribir a: Si desea presentar su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección: Texas Health and Human Services Commission Health Plan Operations H-320 PO Box 85200 Austin, TX 78708-5200 ATENCIÓN: Resolution Services Si puede conectarse a Internet, puede enviar su queja en un correo electrónico a [email protected]. ¿Puede alguien de CHRISTUS Health Plan ayudarme a presentar una queja? Sí, un defensor del miembro puede ayudarle a presentar una queja. Puede llamarnos al 1-844-282-0380 o enviarnos una queja por escrito con atención al Defensor del miembro a: CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box 169009 Irving, TX 75016 Fax: 1-866-416-2840 ¿Cuánto tiempo tomará procesar mi queja? Cuando recibamos su queja, le enviaremos una carta en un plazo de cinco (5) días para informarles que recibimos su queja. Le enviaremos otra carta en un plazo de treinta (30) días a partir de la fecha en que recibamos su queja que le dará los resultados. ¿Cuáles son los requisitos y los plazos para presentar una queja? Si tiene una queja, llámenos a la línea telefónica gratuita al 1-844-282-0380. También nos puede enviar una queja por escrito a: CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box 169009 Irving, TX 75016 Fax: 1-866-416-2840 Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más me puedo comunicar? Si no está feliz, nos puede llamar al 1-844-282-0380 y solicitar una apelación. Puede solicitar una apelación de una resolución de queja por escrito a: CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box 169009 Irving, TX 75016 Fax: 1-866-416-2840 26 ¿Tengo derecho a reunirme con un panel de apelaciones de queja? En un plazo de cinco (5) días después de obtener su solicitud para una apelación, el Defensor del miembro le enviará una carta para dejarle saber que recibimos su apelación. El Panel de apelaciones revisará la información que nos envió y hablará sobre su caso. No es un Tribunal de justicia. Tiene derecho de presentarse ante el Panel de apelaciones en un lugar específico para hablar sobre la apelación por escrito que nos envió. Cuando tomemos la decisión sobre su apelación, le enviaremos una respuesta por escrito en un plazo de treinta (30) días después de recibir su apelación. Una vez que haya pasado por el proceso de reclamo de CHRISTUS Health Plan, puede presentar su queja ante la Comisión de Salud y de Servicios Humanos de Texas (HHSC) al llamar al 1-866-566-8989 o escribir a: Texas Health and Human Services Commission Health Plan Operations H-320 PO Box 85200 Austin, TX 78708-5200 ATTN: Resolution Services Si puede conectarse a Internet, puede enviar su queja en un correo electrónico a [email protected]. Proceso de apelación Apelación ¿Qué puedo hacer si mi médico solicita un servicio o medicamento para mí que está cubierto pero el Plan de salud lo deniega o lo limita? CHRISTUS Health Plan le enviará una carta sobre una acción para un servicio cubierto que su médico solicita. Una acción significa la denegación o una autorización limitada de un servicio solicitado. Esto incluye: • la denegación total o parcial de un pago por un servicio • la denegación de un tipo o nivel de servicio • la reducción, suspensión o cancelación de un servicio previamente autorizado Tiene derecho a solicitar una apelación si no está satisfecho o está en desacuerdo con la acción. Una apelación es el proceso por el cual usted o una persona autorizada actúan en su nombre, incluyendo su médico, solicitan una revisión de la acción. Usted o su médico pueden enviar cualquier información médica adicional que respalde la razón por la cual está en desacuerdo con la decisión. Usted nos puede llamar al 1-844-282-0380 y solicitar una apelación. El Defensor del miembro anotará la información y se la enviará para que la revise. Se puede enviar una apelación por escrito a: CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box 169009 Irving, TX 75016 ¿Cómo sabré que denegaron los servicios? Si deniegan los servicios, usted y su médico recibirán una carta que le indicará el motivo de la denegación. La carta le indicará cómo presentar una apelación y cómo solicitar una Audiencia imparcial estatal. ¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelación? Su solicitud de apelación se debe presentar en un plazo de treinta (30) días a partir de la fecha del aviso de la acción. Para garantizar la continuidad de los servicios actualmente autorizados, debe presentar una apelación el o antes de que transcurran 10 días del: envío por correo del aviso de la acción de CHRISTUS Health Plan o la fecha de inicio de la acción propuesta. El plazo para la resolución de la apelación dependerá del tipo de servicios que han sido denegados. Si está en el hospital o ya está recibiendo los servicios que se limitaron o denegaron, puede llamar y solicitar una apelación acelerada. El proceso de apelación acelerada se explica a continuación. 27 Su solicitud de apelación se puede hacer verbalmente o por escrito. Si la apelación se recibe verbalmente, el Defensor del miembro anotará la información y se la enviará para que la revise. Deberá devolver el formulario al Defensor del miembro. Se puede enviar una solicitud por escrito a: CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box 169009 Irving, TX 75016 La resolución de su apelación se puede extender hasta catorce (14) días calendario de la apelación si solicita más tiempo, o si CHRISTUS Health Plan puede demostrar que necesitamos más información. Solo podemos hacer esto si concederle más tiempo le ayudará. Le enviaremos una carta para indicarle la razón por la que solicitamos más tiempo. Para una apelación estándar, el Defensor del miembro le enviará una carta en un plazo de cinco (5) días después de recibir la solicitud de una apelación. Esta carta sirve para informarle que recibimos su solicitud. CHRISTUS Health Plan enviará toda la información que tenemos a un médico que no formaba parte del equipo al tomar la primera decisión. Obtendrá una respuesta por escrito sobre su apelación en un plazo de treinta (30) días después de que nos envíe su apelación. Puede solicitar una Audiencia imparcial estatal en cualquier momento durante o después del proceso de apelaciones de CHRISTUS Health Plan. ¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación? Si no está de acuerdo con la decisión que tomó CHRISTUS Health Plan sobre un beneficio o servicio, puede solicitar a CHRISTUS Health Plan una apelación. No tiene derecho a una apelación si los servicios que solicitó no los cubre Medicaid. No tiene derecho a una apelación si se hizo un cambio en la ley estatal o federal, que afecta a algunos o todos los beneficiarios de Medicaid. ¿Debo presentar mi solicitud por escrito? Su solicitud no tiene que presentarse por escrito. Puede solicitar una apelación si nos llama al 1-877-428-3057 y solicita un Defensor del miembro. Escribiremos lo que nos dice y se lo enviaremos para que lo revise. ¿Puede alguien de CHRISTUS Health Plan ayudarme a presentar una apelación? Puede obtener ayuda para presentar una apelación si nos llama al número de la línea telefónica gratuita que aparece en su tarjeta de identificación o si escribe a: CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box 169009 Irving, TX 75016 Fax: 1-866-416-2840 El Defensor del miembro escuchará su apelación y le indicará las normas. El Defensor del miembro contestará sus preguntas y verá que recibe un trato justo. Proceso de apelación acelerada Apelación acelerada ¿Qué es una apelación acelerada? Una apelación acelerada es cuando el plan de salud debe tomar una decisión rápida, basada en la condición de su salud y esperar el tiempo para recibir una apelación estándar podría poner en riesgo su vida o su salud. ¿Cómo solicito una apelación acelerada? Puede solicitar una apelación acelerada si nos llama al 1-844-282-0380 o escribe a: CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box 169009 Irving, TX 75016 28 ¿Debo presentar mi solicitud por escrito? Su solicitud no tiene que presentarse por escrito. Puede solicitar una apelación acelerada si llama al Departamento de servicios al miembro. ¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada? El plazo para una resolución se basará en su condición, procedimiento o tratamiento de emergencia médica, pero no tardará más de un (1) día hábil a partir de la fecha en que recibamos toda la información necesaria para revisar su apelación. CHRISTUS Health Plan le comunicará la decisión final de la apelación acelerada por escrito en un plazo de tres (3) días hábiles. ¿Qué ocurre si CHRISTUS Health Plan deniega la solicitud de una apelación acelerada? Si solicita una apelación acelerada que no involucra una emergencia, una hospitalización permanente o servicios que ya se proporcionaron, se le indicará que la apelación no se puede acelerar. Continuaremos trabajando en la apelación dentro del plazo estándar y le responderemos en un plazo de treinta (30) días a partir de la fecha en que se recibió la apelación. Una vez que haya pasado por el proceso de reclamo de CHRISTUS Health Plan, puede presentar su queja ante la Comisión de Salud y de Servicios Humanos de Texas al llamar al 1-866-566-8989 o escribir a: Texas Health and Human Services Commission Health Plan Operations H-320 PO Box 85200 Austin, TX 78708-5200 ATENCIÓN: Resolution Services Si puede conectarse a Internet, puede enviar su queja en un correo electrónico a [email protected]. Si no está de acuerdo con esta decisión, puede solicitar una Audiencia imparcial estatal. El procedimiento para solicitar una Audiencia imparcial estatal se explica a continuación. ¿Quién me puede ayudar a presentar una apelación? Puede solicitar una apelación si nos llama al número de la línea telefónica gratuita que aparece en su tarjeta de identificación y solicita un Defensor del miembro o si escribe a: CHRISTUS Health Plan Atención: Member Advocate PO Box 169009 Irving, TX 75016 El Defensor del miembro escuchará su apelación y le explicará las normas. El Defensor del miembro contestará sus preguntas y verá que recibe un trato justo. ¿Puedo solicitar una Audiencia imparcial estatal? Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud, tiene derecho a solicitar una Audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente al escribir una carta al plan de salud indicándole el nombre de la persona que desea que lo represente. Un médico u otro proveedor médico puede ser su representante. Si desea impugnar una decisión que tomó su plan de salud, usted o su representante deben solicitar una audiencia imparcial dentro de 90 días a partir de la fecha de la carta del plan de salud con la decisión. Si no solicita una audiencia imparcial dentro de 90 días, puede perder el derecho de tener una audiencia imparcial. Para solicitar una audiencia imparcial, usted o su representante deben enviar una carta al plan de salud al: CHRISTUS Health Plan, Atención: Member Advocate P.O Box 169009 Irving, TX 75016 Fax: 1-866-416-2840 O bien llame al 1-844-282-0380 29 Tiene derecho a continuar recibiendo cualquier servicio que el plan de salud denegó o redujo, por lo menos hasta conocer la decisión final de la audiencia a más tardar (1) 10 días a partir de la fecha en que recibe la carta de decisión del plan de salud, o (2) el día en que la carta del plan de salud indica que su servicio se reducirá o finalizará. Si no solicita una audiencia imparcial para esta fecha, el servicio que el plan de salud denegó se suspenderá. Si solicita una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información que le informará la fecha, hora y lugar de la audiencia. La mayoría de audiencias imparciales se realizan por teléfono. En ese momento, usted o su representante pueden indicar cuál es la razón por la que necesita el servicio que el plan de salud denegó. HHSC le comunicará la decisión final en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia. Información sobre fraude ¿Desea reportar gastos excesivos, abuso o fraude? Déjenos saber si piensa que un médico, dentista, farmacéutico en una farmacia, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe los beneficios está haciendo algo incorrecto. Hacer algo incorrecto incluiría gastos excesivos, abuso o fraude, que es ilegal. Por ejemplo, díganos si piensa que alguien está: • Recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios. • No está diciendo la verdad sobre una condición médica para recibir tratamiento médico. • Dejando que otra persona utilice su ID de Medicaid. • Utilizando la ID de Medicaid de alguien más. • No está diciendo la verdad sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para obtener beneficios. Para reportar gastos excesivos, abuso o fraude, elija una de las siguientes opciones: • Llame a la Línea directa de OIG al 1-800-436-6184; • Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ en el cuadro marcado como “DESEO” haga clic en “Reportar gastos excesivos, abuso y fraude” para completar el formulario en línea o • Puede reportarlo directamente a su plan de salud: CHRISTUS Health Plan Atención: SIU Coordinator Compliance Department 919 Hidden Ridge Irving, TX 75038 1-855-771-8072 (línea telefónica gratuita) Para reportar gastos excesivos, abuso o fraude, recopile tanta información como sea posible. Cuando reporte algo sobre un proveedor (médico, dentista, consejero, etc.) incluya: • nombre, dirección y número telefónico del proveedor; • nombre y dirección del centro (hospital, hogar de ancianos, agencia de atención médica en el hogar, etc.); • número de Medicaid del proveedor y centro, si lo sabe • tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.); • nombres y números telefónicos de otros testigos que pueden ayudar en la investigación; • fechas de eventos; y • resumen de lo que ocurrió 30 Cuando haga un reporte sobre alguien que recibe beneficios incluya: • el nombre de la persona; • la fecha de nacimiento, número de seguro social o número de caso de la persona si lo sabe • la ciudad donde vive la persona • detalles específicos sobre gastos excesivos, abuso o fraude Notificación anual La siguiente información está disponible para usted por año: Como miembro de CHRISTUS Health Plan, puede solicitar y obtener la siguiente información cada año: • Información sobre los proveedores de red: médicos, especialistas y hospitales de atención primaria como mínimo en nuestra área de servicio. Esta información incluirá nombres, direcciones, número telefónico e idiomas hablados (diferente al inglés) para cada proveedor de red, más la identificación de los proveedores que no aceptan nuevos pacientes. • Cualquier límite en su libertad de elección entre los proveedores de red. • Sus derechos y responsabilidades • Información sobre los procedimientos de queja, apelación y audiencia imparcial. • Información sobre los beneficios disponibles con el Programa Medicaid, incluyendo el monto, duración y alcance de los beneficios. Está diseñado para asegurarse de que usted comprenda los beneficios a los cuales tiene derecho. • Cómo obtiene los beneficios incluyendo los requisitos de autorización. • Cómo obtiene beneficios, incluyendo servicios de planificación familiar, de proveedores fuera de la red o límites de esos beneficios. • Cómo obtiene cobertura de emergencia y después de horas hábiles o límites de esos tipos de beneficios; incluyendo: Qué representa una condición médica de emergencia, servicios de emergencia y servicios post estabilización. El hecho de que no necesita autorización previa de su Proveedor de atención primaria para los servicios de atención de emergencia. Cómo obtener servicios de emergencia, incluyendo instrucciones sobre cómo utilizar el sistema de telefonía 911 o su equivalente local. Las direcciones de cualquier lugar donde los proveedores y hospitales proporcionan servicios de emergencia cubiertos por Medicaid. Una declaración que indica que tiene derecho a utilizar cualquier hospital u otro lugar para la atención de emergencia. Normas de post estabilización. • Política sobre las referencias para la atención de especialidad y otros beneficios que no puede obtener por medio de su Proveedor de atención primaria. • Lineamientos de práctica de CHRISTUS Health Plan. Subrogación Subrogación Podemos solicitar el reembolso de los gastos médicos para tratar una lesión o enfermedad que ocasionó alguien más. Esta es una disposición de “derecho de subrogación”. Bajo nuestro derecho de subrogación, nos reservamos el derecho de recuperar el costo de los beneficios médicos pagados cuando otra parte es (o puede ser responsable) de ocasionarle una enfermedad o lesión. También podemos pedir que nos reembolse el costo de los gastos médicos si obtiene los gastos de la otra parte. 31 Información personal Mi número de ID del miembro _______________________________________________________ Mi PCP (Médico de atención primaria) _______________________________________________________ Mi PCP (Médico de atención primaria) _______________________________________________________ Número telefónico de mi PCP _______________________________________________________ 32
