Tabla 1: Prevalencia de FRCV mayores en ancianos en España

Tabla 1: Prevalencia de
FRCV mayores en
ancianos en España
FRCV
Prevalencia
Hipertensión arterial 50-70%
Hipercolesterolemia 35-69%
Diabetes
15%
Prediabetes
11-13%
Tabaquismo
22-25%
hombres
2% Mujeres
Obesidad
Hombres 31,5%
Mujeres 40,8%
Tabla 2: Definición de los FRCV que presenta nuestro caso
clínico
Obesidad
Se considera Obesidad Definida un índice de masa corporal o de
Quetelet mayor ó igual a 30 Kg/m2.
Tabaquismo
Según la definición de la OMS, un fumador es una persona que ha
fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de
cigarrillos, incluso uno.
Sedentarismo
– Persona activa es aquella que hace ejercicio o deporte con una
frecuencia mínima de tres veces no consecutivas por semana, una
duración mínima de cada sesión de 40-60 minutos y una intensidad de
que produzca una frecuencia cardiaca del 60-85% de la máxima teórica
o bien alcanza un gasto calórico diario de 3000 Kcal.
– Persona parcialmente activa: si realiza algún tipo de ejercicio o
deporte pero no con los requerimientos mínimos de duración,
frecuencia e intensidad.
– Persona sedentaria es aquella que no realiza ningún tipo de ejercicio
ni deporte y su gasto calórico diario es < 3000 Kcal.
Hipertensión
Arterial
Se considera hipertensión arterial cuando la presión arterial es igual o
superior a 140 mm Hg de sistólica y/o 90 mm Hg de diastólica.
Hiperlipidemia Se considera Hiperlipemia Mixta un colesterol total > 200 mg/dl y unos
mixta
triglicéridos > 200 mg/dl.
Glucemia
Se considera Glucemia Basal Alterada a la glucemia basal entre 110
Basal Alterada mg/dl y 125 mg/dl*.
Síndrome
Metabólico
Se considera Síndrome Metabólico si presenta 3 o más de los siguientes
criterios, según ATP III:
1- Obesidad Abdominal (perímetro abdominal > 102 cm en hombres
y > 88 cm en mujeres).
2.- Triglicéridos > 150 mg/dl.
3.- Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres.
4.- Presión arterial 130/85 mm Hg.
5.- Glucemia en ayunas 110-125 mg/dl.
* La American Diabetes Association utiliza valores entre 100 y 125 mg/dl, pero este criterio no
está aceptado universalmente todavía.
_ Existen por lo menos otras 3 definiciones del SM (OMS, EGIR, Sociedad de Endocrinologia
Americana), pero en la práctica clínica, dado que sólo se basa en criterios clínicos, la más utilizada
es la del ATP III.
Tabla 3: Medición del riesgo cardiovascular del proyecto SCORE para países con RCV bajo
(Tomada y modificada de Conroy RM. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003).
Tabla 4: Estratificación de riesgo para cuantificar el pronóstico de las Sociedades Europeas
de Hipertensión y Cardiología, 2003*
Normal
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
HTA ligera
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
HTA moderada
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
HTA severa
PAS > 180
o PAD > 110
I. Ausencia de otros factores
de riesgo
No Riesgo
No Riesgo
Riesgo Bajo
Riesgo Medio
Riesgo Alto
II. 1 ó 2 factores de riesgo
Bajo Riesgo
Bajo Riesgo
Riesgo Moderado
Riesgo Moderado
Riesgo muy alto
III. Tres o más factores de riesgo
o LOD o Diabetes
Riesgo Moderado
Alto Riesgo
Riesgo Alto
Riesgo Alto
Riesgo muy alto
IV. Trastornos clínicos asociados
Alto Riesgo
Muy Alto Riesgo
Riesgo muy Alto
Riesgo muy Alto
Riesgo muy Alto
* Tomada de 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens
2003; 21: 1011-1053.
Tabla 5: Factores que influen en la estratificación de riesgo de la HTA (Sociedades Europeas
de Hipertensión y Cardiología, 2003)*
Factores de riesgo para enfermedades
cardiovasculares
Lesión de Órgano Diana (LOD)
Condiciones Clínicos Asociadas (ACC)
Valores de presión arterial sistólica y diastólica Hipertrofia ventricular izquierda
(Grados 1-3).
(electrocardiograma ó ecocardiografía).
Hombres de > 55 años edad.
Mujeres de > 65 años edad.
Tabaquismo.
Colesterol total > 250 mg/dl ó LDL-c > 155
mg/dl ó HDL-c < 40 en hombres y < 48 en
mujeres.
Enfermedad vascular cerebral
Accidente vascular cerebral.
Hemorragia cerebral.
Evidencia por ultrasonidos de aumento grosor
Accidente isquémico transitorio.
de la pared arterial (IMT carótida > 0.9 mm)
o placa de aterosclerosis.
Cardiopatía
Infarto de miocardio.
Aumento leve de creatinina (1.3-1.5 mg/dl
Angina.
hombres, 1.2-1.4 mg/dl mujeres).
Revascularización coronaria.
Microalbuminuria (30-300 mg/24 horas).
Insuficiencia cardíaca.
Nefropatía
Nefropatía diabética.
Insuficiencia renal (creatinina > 1.5 mg/dl
hombres, > 1.4 mujeres).
Proteinuria (> 300 mg/24 horas).
Obesidad abdominal (circunferencia
abdominal > 102 cm hombres y 88 cm
mujeres).
PCR 1mg/dl.
Antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular prematura.
Enfermedad vascular periférica
Retinopatía avanzada
Hemorragias o exudados.
Edema de papila.
* Tomada de 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens
2003; 21: 1011-1053.
Tabla 6: Prevalencia de arteriosclerosis subclínica en ancianos
Referencia
bibliográfica
Número de
pacientes
Edad
Método
diagnóstico
Prevalencia
Estudio Framingham
674
Edad media
80 años
Índice tobillo
brazo
20%
Cardiovascular Healt
Study
5.888
> 65 años
Índice compuesto de
arteriopatía subclínica*
37%
* Índice compuesto por la presencia de al menos una de las siguientes alteraciones. Índice
tobillo/brazo < 0.9; grosor de la íntima media de la carótida interna o carótida común superior al
percentil 80; estenosis carotídea superior al 25%, alteraciones mayores en ECG (ondas Q o QS,
hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones de la conducción ventricular, cambios en el segmento
ST o en la onda T); reducción de la fracción de eyección o discinesia de pared en ecocardiografía;
test de Rose positivo par angina o claudicación intermitente.
– En diabéticos el 88%.
Tabla 7: Pruebas no invasivas para detectar arteriosclerosis
subclínica
Técnicas
Hallazgos indicativos de arteriosclerosis
Electrocardiograma de reposo
Varios defectos sugestivos de isquemia coronaria
Prueba electrocardiográfica de
esfuerzo
Isquemia coronaria*
Radiografía simple de Tórax o de
Abdomen
Placas de ateroma en cayado aórtico o en aorta
abdominal
Índice tobillo/brazo
Isquemia periférica
Ecografía carotídea
Grosor íntima-media
Placas de ateroma y estenosis carotídea
TAC de haz de electrones
Calcio coronario
Resonancia Magnética Nuclear
Presencia y composición de las placas de ateroma
Ecocardiografía convencional
Fracción de eyección y motilidad anormal de la
pared ventricular
Gammagrafía con talio y otras pruebas Defectos de perfusión miocárdica
de imagen de perfusión del miocardio
Ecografía transesofágica
Placas de ateroma en aorta
Ecografía abdominal
Aneurisma aórtico
* Parámetros a evaluar en una prueba de esfuerzo convencional:
– Electrocardiográficos: elevación o descenso del segmento ST, arritmias y trastornos de la conducción.
– Hemodinámicas: frecuencia cardiaca y presión arterial.
– Clínicos: angina, signos clínicos de disfunción ventricular izquierda, disnea, claudicación.
Tabla 8: Test de Fagerstrom
Preguntas
Respuestas
Puntos
Hasta 5 minutos
Entre 6-30 minutos
Entre 31-60 minutos
Más de 60 minutos
3
2
1
0
¿Encuentra difícil no fumar en
lugares en donde está prohibido?
Sí
No
1
o
¿Qué cigarrillo le desagrada más
dejar de fumar?
El primero de la mañana
Cualquier otro
1
0
¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
10 o menos
11-20
21-30
31 o más
0
1
2
3
¿Fuma con más frecuencia durante las
primeras horas después de levantarse
que durante el resto del día?
Sí
No
1
0
¿Fuma aunque esté tan enfermo que
tenga que guardar cama?
Sí
No
1
0
¿Cuánto tiempo pasa entre que se
levanta y fuma su primer cigarrillo?
Dependencia alta: 8 o más puntos.
Dependencia moderada: 4-7 puntos.
Tabla 9: Plan de intervención mínima frente al tabaquismo
Ask (averiguar)
Preguntar sobre el consumo de tabaco y registrarlo en la historia.
Advise (aconsejar)
Consejo firme y claro orientado a que deje de fumar.
Asses (apreciar)
Valorar en que situación se encuentra el paciente respecto al
abandono del tabaco.
Assist (ayudar)
Ofrecer un plan de ayuda.
Arrange (acordar)
Planificar un seguimiento.
Figura 1. Fases del abandono del hábito tabáquico.
Tabla 10: Razones para dejar de fumar
El hábito de fumar
–
–
–
–
–
Dobla el riesgo para las enfermedades del corazón.
Aumenta seis veces mayor riesgo para el enfisema.
Aumenta diez veces el riesgo para el cáncer de pulmón.
Aumenta el riesgo de osteoporosis.
Tiene poca aceptabilidad social.
El dejar de fumar
supone
–
–
–
–
–
Ahorro económico.
Sentirse mejor con uno mismo.
Mayor capacidad de ejercicio.
Vida más larga para disfrutar de los nietos y de la jubilación.
Aprecio y respeto de los familiares y amigos.
Tabla 11: Efecto del tratamiento antihipertensivo en ancianos*
Media PA final ensayo, mm Hg
Reducción de PA, PAS/PAD
Ictus, % reducción
E. coronaria, % reducción
Insuficiencia cardíaca, % reducción
SHEP
STOP
MRC
Syst-Eur
143/68
-27/-9
-32*
-27*
-55*
166/85
-29/-17
-47*
-13
-51*
152/78
-33/-13
-25*
-19
NA
151/78
-23/-7
-42*
-30
-29
PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; MRC: Medical
Research Council; SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Programs; STOP: Swedish Trial in Old
Patients; Syst-Eur: European Systolic Hypertension in the Elderly.
NA: datos no reflejados.
* Adaptada de: Sander GE. Hipertensión in the Elderly. Current Hypertension Reports 2004; 6: 469-476.
– Infarto de miocardio sólo.
Tabla 12: Incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus en seguimientos de grupos
de pacientes tratados con diferentes pautas
Estudio
Seguimiento
(años)
Nuevos casos
(diuréticos,
B-bloqueantes)
Nuevos casos
(AC, IECA, ARA II)
Riesgo relativo (diurético,
B-bloqueantes
frente a otros)
CAPP
INSIGHT
LIFE
SCOPE
VALUE
INVEST
ALLHAT
ALLHAT
HOPE
CHARM
6,1
4,5
4,8
3,7
5
2,7
4,9
4,9
5
3
380 (7%)
176 (5,6%)
319 (8%)
130 (5,3%)
847 (16,4%)*
176 (7,7%)
1769 (11,6%)
1769 (11,6%)
155 (5,4%)_
45 (3%)
337 (6%)
136 (4,3%)
241 (25%)
106 (4,3%)
688 (13,1%)_
136 (6,6%)
886 (9,8%)*
733 (8,1%)_
102 (3,6%)
77 (5,1%)
14%
23%
25%
23%
23%
24%
16%
16%
34%
40%
* Amlodipino. _ Antagonista receptor de angiotensina II. _ Inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina. _ Placebo. AC: Antagonista del calcio;
IECA: Inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: Antagonista receptor de angiotensina II.
Adaptada de: Luque Otero M y Martell Claros N. Hipertensión y Síndrome Metabólico. Med Clin (Barc) 2004; 123: 707-11.
Tabla 13: Características y resultados de los principales ensayos clínicos con hipolipemiantes
realizados en prevención primaria y secundaria cardiovascular
Prevención Primaria
R
R Inter- RRR
Fármaco Duración Edad límites Mayores 65 Objetivo principal medido
placebo vención
años
(dosis diaria) (años) (media) en
años
5,5
3,5
36,4
2
50
Muerte coronaria, infarto 12,1
no mortal, ictus mortal o no
mortal
11,4
5,7 _
0,7
143
31,6
25,9
18
5,7
18
9
5,8
35,5
3,2
31
Muertes totales
11,5
8,2
28,6
3,3
30
1283
Muerte coronaria e infarto
no fatal
17,3
10,8
37,5
6,5
15
3514
Muerte coronaria e infarto
no fatal
19,7
15,4
22
4,3
23
9,8
5,4
44,9
4,4
23
3239
Muerte coronaria, infarto no 21,7
mortal, ictus mortal o no mortal
17,3
20,3
4,4
23
> 18
(28,3)
1230
Muertes totales, infarto de 29,5
miocardio, angina inestable,
revascularización
28,1
4,7 _
1,4
71
2
21-80
(61)
No indica
Muerte coronaria, infarto
no mortal, SCA, ictus
21,1
19,3
8,5 _
1,8
56
4,9
35-75
(61)
No indica* Muerte coronaria, infarto
no fatal, ictus fatal o no
fatal
10,9
8.7
20,6
2,2
45
5
43-73
(58)
1416 *
3.2
70-82
(75)
2565
5
40-80
2592
Atorvastatina
(10 mg)
3.9
40-75
(61.8)
1751 * Muerte coronaria, infarto no
(> 60 años) mortal, angina inestable,
revascularización o ictus
Prevención Secundaria
4S
Simvastatina
(20-40 mg)
5.4
35-70
(57)
2282 *
(> 60 años)
CARE
Pravastatina
(40 mg)
5
21-75
(59)
LIPID
Pravastatina
(40 mg)
6.1
35-75
(62)
GREACE
Atorvastatina
(80 mg)
3
< 75
(59)
PROSPER
Pravastatina
(40 mg)
3.2
70-82
(75)
PROVE-IT
Atorvastatina
80 mg frente
a Pravastatina
40 mg
2
A–Z
Simvastatina
80 mg frente
a 20 mg
TNT
Atorvastatina
80 mg frente
a 10 mg
AFCASP/TEXCAPS Lovastatina
(20-40 mg)
PROSPER
Pravastatina
(40 mg)
HPS subestudio en Simvastatina
(40 mg)
diabéticos
CARDS (100%
diabéticos)
RRA NNT
Prevención Primaria
Muerte coronaria, infarto
no mortal o angina
inestable
Muertes totales y eventos
vasculares mortales y no
mortales
No indica* Muertes totales y coronarias
Tabla 13: Características y resultados de los principales ensayos clínicos con hipolipemiantes
realizados en prevención primaria y secundaria cardiovascular (continuación)
Estudios mixtos que incluyen en pacientes en prevención primaria y secundarias
R
R Inter- RRR
Fármaco Duración Edad límites Mayores 65 Objetivo principal medido
placebo vención
(dosis diaria) (años) (media) en
años
años
RRA NNT
HPS
Simvastatina
87% prevención
(40 mg)
secundaria
5
40-80
10647
Muertes totales y eventos
vasculares mortales y no
mortales
28,1
22,4
19,2
5,7
18
ALLHAT
Pravastatina
86% prevención
(40 mg)
primaria
4.8
≥ 55
(66)
5707*
Muertes totales
15,3
14,9
2,6 _
0,4
250
ASCOT
Atorvastatina
82% prevención
(10 mg)
primaria (100%
hipertensos)
3.3
40-79
(63)
6570
(> 60
años)*
Infarto mortal y no mortal
3
1,9
36,6
1,1
91
R: riesgo de aparición objetivo principal medido. SCA: síndrome coronario agudo. RRR: reducción del riesgo relativo; RRA: reducción del riesgo absoluto;
NNT: número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento. Todos estos parámetros están calculados para la duración del estudio y respecto al
objetivo principal del estudio que figura en la tabla.
El ALLHAT y el GREEK compara el grupo de intervención con un grupo de tratamiento habitual (no con placebo).
* En los estudios AFCASP/TEXCAPS, CARDS, ALLHAT, ASCOT, GREACE, 4S, A-Z. TNT no se especifican resultados en ancianos pero si se indica que los
resultados fueron similares a los globales del estudio, en los demás estudios si.
En el estudio ASCOT la reducción de ictus en mayores de 70 años fue del 24% similar a la de los menores de esta edad.
_ Reducción no significativa del riesgo.
Tabla 14: Reducción de cLDL y objetivo alcanzado en estudios
con hipolipidemiantes en prevención primaria cardiovascular
Estudio
AFCASPS/TEXCAPS
ALLHAT
PROSPER*
ASCOT_
CARDS _
Descenso medio
del cLDL
cLDL medio
inicial
cLDL medio final en el
grupo de tratamiento
25%
27%
35%
29%
31%
156 mg/dl
146 mg/dl
147 mg/dl
133 mg/dl
117 mg/dl
115 mg/dl
105 mg/dl
97 mg/dl
90 mg/dl
81 mg/dl
* Pacientes ancianos.
– Pacientes hipertensos.
– Pacientes diabéticos.
Tabla 15: Objetivos de control de la diabetes
Glucohemoglobina
Colesterol de LDL
Colesterol de HDL
Triglicéridos
Presión Arterial *
Consumo de tabaco
Objetivo terapéutico
Intensificar intervención
<7%
< 100 mg/dl
> 40 mg/dl
< 150 mg/dl
≤ 130/80 mm de Hg
No
>8%
> 130 mg/dl
< 35 mg/dl
> 200 mg/dl
> 140/90 mm de Hg
Si
* La guía de la Sociedad Geriatrica Americana propone objetivo de 140/80, y solo 130/80 si existe
microalbuminuria.
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la diabetes en diabéticos sin sobrepeso
(tomado de GEDAPS).
y j
Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la DM2 en diabético obeso o con sobrepeso
(Tomado de GEDAPS).
Tabla 16: Combinaciones de antidiabéticos
Disminución glucohemoglobina
Metformina
Sulfonilurea
Glitazona
Inhibidor α-glucosidasa
Glinidas
1-2%
1-1,5%
0,5-1%
1-1,5%
Sulfonilurea
Glitazona
Inhibidor α-glucosidasa
1-1,5%
0,5-1%
Glinida
Glitazona
0,5-1,5%
Insulina
Metformina
Glinida
Inhibidor α-glucosidasa
1-2%
1-2%
0,5-1%
Tabla 17: Dosificación del tratamiento con sustitutos de la nicotina
Cigarrillos/día
Evaluación dependencia
Test de Fagesrtrom
Chicle
Tratamientos
Parche 24 horas
Parche 16 horas
10-19
3
2 mg. 8-10/d
8-10 semanas
21 mg 4 sem.
14 mg 4 sem.
15 mg 4 sem.
10 mg 2-4 sem.
20-30
4-6
4 mg/90*
12 semanas
21 mg 6 sem.
14 mg 4 sem.
7 mg 2 sem.
15 + 10 mg 6 sem.
15 mg 4 sem.
10 mg 2 sem.
Más de 30
7
4 mg/60’
12 semanas
21 mg 6 sem.
14 mg 4 sem.
7 mg 2 sem.
15 + 10 mg 6 sem.
15 mg 4 sem.
10 mg 2 sem.