Sepsis en Obstetricia

SHOCK SÉPTICO EN OBSTETRICIA
MANEJO
CLAVE AMARILLA
DR CARLOS ALBERTO FLORES RAGAS
MÉDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE
URGENCIAS OBSTÉTRICAS
HNERM ESSALUD
Infección:
Respuesta inflamatoria a
la presencia de microorganismos o por
la invasión por parte de éstos a tejidos
del huésped, normalmente estériles.
Bacteriemia: Presencia
viables en la sangre.
de
bacterias
El cinco a diez por ciento de gestantes con
pielonefritis anteparto, RPM prolongada,
aborto
incompleto,
coroamnionitis,
tromboflebitis
pélvica
y
endometritis
postparto pueden desarrollar bacteriemia.
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA (SIRS)
Respuesta inflamatoria sistémica a una
variedad de injurias clínicas severas.
SIRS
La respuesta sistémica a la infección,
manifestada por dos o más de las siguientes
condiciones como consecuencia de la
infección:
1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C
2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto
3. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o una
PaCO2 < 32 mmHg
4. Cuenta
leucocitaria
> 12000/mm3, <
4000/mm3, o > 10 % de formas inmaduras
(bastones)
SEPSIS
A diferencia de SIRS, resulta de una
infección documentada.
Por lo tanto el diagnóstico requiere por lo
menos dos criterios de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica más un
proceso infeccioso evidente.
SHOCK SÉPTICO
Sepsis con hipotensión.
A pesar de una resucitación adecuada con
fluidos,
con
disfunción
orgánica
y
anormalidades de la perfusión (acidosis
láctica, oliguria) o una alteración aguda del
estado mental.
En ausencia de otra causa conocida para estas
anormalidades.
SHOCK
• Falla del sistema circulatorio en
•
•
mantener la perfusión tisular.
Fracaso del proceso de respiración
interna.
Aporte de oxígeno insuficiente para
satisfacer la demanda metabólica.
ETIOLOGÍA DEL SHOCK SÉPTICO
EN OBSTETRICIA
• Aborto Infectado
• Pielonefritis aguda
• Endometritis puerperal
• Corioamnionitis
FACTORES DE RIESGO
• Gestantes con enfermedades crónicas:
diabetes, corticoterapia, tuberculosis,
desnutrición, neoplasia, VIH Sida, etc.
• Uso de instrumentación, manipulación
de la vía genito-urinaria.
FACTORES PREDISPONENTES
• Cirugía pélvica
• Cateterización de las vías urinarias
• Estados
inmuno
supresivos
(diabetes, hepatopatías, etc.)
• Tactos vaginales a repetición
ETIOLOGÍA
• La colonización de la porción inferior del
aparato genital femenino por bacterias
aerobias y anaerobias, que ascienden a la
porción superior del aparato genital y útero
durante el trabajo de parto o después del
parto.
• Bacterias
Gram
negativas
son
principales agentes etiológicos de
sepsis en gestantes.
• Sin embargo, últimamente bacterias
Gram positivas han aumentado hasta
una frecuencia equivalente a las Gram
negativas.
• Un 20% de pacientes obstétricas
tienen bacteriemia por infecciones
polimicrobianas.
ETIOLOGÍA
1. Bacterias Gram negativas
 Escherichia coli
 Bacteroides fragilis
 Aerobacter aerogenes
 Proteus mirabilis
 Pseudomona aeruginosa
2. Bacterias Gram positivas
 Clostridium perfringens
 Staphylococcus aureus
DIAGNÓSTICO
Evidencia Clínica:
- Fiebre
- Hiperventilación
- Escalofríos
- Sensorio alterado
- Taquicardia
- Hipotermia
Buscar vía de ingreso:
- Cirugía
- Cateterización
DIAGNÓSTICO
• Identificación del agente etiológico por
cultivos.
• Evaluar a la paciente:
• Presencia de flora microbiana normal
• Barreras mecánicas
• Estado inmunulógico
DIAGNÓSTICO
Determinar el grado de compromiso:
- Hipotensión
- Trombocitopenia
- Oliguria
- Anuria
- Hemorragia
- Cianosis
- Ictericia
- Insuficiencia cardíaca
- Leucopenia
- Acidosis metabólica
- Sopor
- Coma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hemodinámicas:
• Anafilaxia
• Insuficiencia supra renal
• Cetoacidosis diabética
• Clínicas:
•
•
•
•
•
•
Hemorragia
Embolismo pulmonar
Infarto miocardio
Aspiración
Vasculitis sistémica
Pancreatitis
ESTADIOS DEL SHOCK SÉPTICO
SHOCK TEMPRANO (CALIENTE)
• Estado mental alterado
• Piel caliente y rubicunda (vasodilatación
periférica)
• Taquipnea o respiraciones superficiales
• Taquicardia
• Temperatura inestable
• Hipotensión
• Gasto cardíaco incrementado o normal
• Resistencia vascular sistémica
disminuida
• Mala distribución del flujo sanguíneo
SHOCK TARDÍO (FRÍO)
• Piel fría y pegajosa (vasoconstricción
periférica)
• Oliguria
• Cianosis
• Síndrome de distress respiratorio del
adulto (SDRA)
• Gasto cardíaco disminuido
• Resistencia vascular sistémica aumentada
• Mala perfusión tisular
• Acidosis local
• Microtrombosis por agregación plaquetaria
SHOCK SECUNDARIO (IRREVERSIBLE)
• Obnubilación
• Anuria
• Hipoglicemia
• Coagulación intravascular
diseminada (CID)
• Gasto cardíaco disminuido
• Resistencia vascular sistémica
disminuida
• Falla miocárdica
EXÁMENES AUXILIARES
• Hemograma con recuento de leucocitos
• Función renal: urea, creatinina, ácido
úrico
• Función
hepática:
transaminasas,
fosfatasa alcalina, bilirrubinas
• Pruebas de coagulación, tiempo de
protombina, tiempo de tromboplastina
parcial activada, fibrinógeno, y plaquetas
• Examen simple de orina
EXÁMENES AUXILIARES
•
•
•
•
•
•
Electrolitos (sodio, potasio)
Dosaje de amilasa
Gasometría arterial
Electrocardiograma
Rayos X
Cultivos (en sangre, orina, loquios,
secreciones, etc.)
MANEJO
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
1. Obtener una PAD > 60 mmHg o PAS > 90
mmHg.
2. Obtener un gasto urinario > 0.5 ml/Kg/hr o
> 30 ml/hr.
3. Obtener una PaO2 > 60 mmHg.
4. Estado mental normal.
5. Normalización de la oxigenación y
perfusión tisular.
6. Erradicación del foco infeccioso.
MANEJO
Expansión rápida de volumen con Cl Na
9%o (1000 ml), seguido por 150 a 200
ml/hora.
• Colocar catéter venoso central
(CVC) y equipo para medir presión
venosa central (PVC).
• Hacer
uso
de
soluciones
cristaloides (NaCl 9%o) antes que
coloides.
MANEJO
• Reto de fluidos con NaCl 9%o (para asegurar
llenado
del
espacio
intravascular,
precarga y mejora del gasto cardíaco)
• Colocar sonda Foley y mantener diuresis >
0.5 cc/Kg/h
• Corregir la acidosis si pH < 7.2 y/o
bicarbonato < 10 meq/lt, y los disturbios de
Na, K, Ca, Mg y P.
• Si no revierte la hipotensión a pesar de PVC
> 15 cm de agua: Shock séptico en curso y
obligado uso de inotropos: Dopamina.
MANEJO
Administrar O2 para mantener pO2 >
60 mmHg:
• Oxigenoterapia
• Ventilación mecánica
ANTIBIÓTICOS
Iniciar terapia antibiótica empírica:
• Aminoglicósidos: Amikacina 1gr. EV c/24
horas
• Clindamicina 600 mg EV c/8 horas ó
Metronidazol 500 mg c/8 horas.
• Cefalosporina:
• 3º generación: Ceftriaxona 2 gr EV
c/24 horas.
MANEJO
-Buscar un foco infeccioso y tratamiento
quirúrgico si amerita.
-Si no hay respuesta clínica a carga de
fluidos, colocar catéter para PVC para
guía de fluidos.
-Optimizar precarga y maximizar débito
cardíaco.
-Después que la precarga es óptima,
comenzar con inotrópicos positivos
(Dopamina).
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
• Aborto séptico:
• Laparotomía exploratoria e Histerectomía
• Corioamnionitis:
• Terminar la gestación de preferencia por
vía vaginal, independientemente de la
edad gestacional.
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
• Endometritis puerperal:
• LU o Escobillonaje de cavidad
endouterina
previo
tratamiento
antibiótico.
• Si
persiste
infección,
realizar
histerectomía.
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
• Pielonefritis:
• Tratamiento
EV
disminuya la fiebre.
hasta
que
CLAVE AMARILLA
Definición:
En todo caso de sepsis severa o
shock séptico durante el embarazo,
parto y puerperio.
En todo caso de aborto con
antecedentes
de
maniobras
abortivas.
En todo caso de puérpera con
infección generalizada.
CLAVE AMARILLA
Durante la primera mitad del
embarazo:
•Maniobras abortivas
•Infección del tracto urinario
CLAVE AMARILLA
Durante la segunda mitad del
embarazo:
•Infección del tracto urinario
•Corioamnionitis (antecedente de RPM)
Clave Amarilla
Durante Post parto:
•Endometritis puerperal
•Infección del tracto urinario
•Infección de herida operatoria
o episiorrafía
CLAVE AMARILLA
•Evaluación de funciones vitales, estado de
conciencia y examen clínico.
•Monitoreo permanente de funciones vitales.
•Evaluación obstétrica y fetal en caso de ser
Gestantes.
•Colocar llave de doble vía.
•Garantizar vía aérea permeable.
•En caso de disponer de oxígeno, administrar con
bigote nasal a razón de 4 litros por minuto.
•Colocar sonda Foley N°14 con colector. Controlar
la diuresis horaria.
CLAVE AMARILLA
 Obtener
laboratorio:
muestra
para
exámenes
•Hemograma, hemoglobina, plaquetas.
•Tiempo de coagulación y sangría.
•Urea, creatinina.
•Transaminasas, bilirrubina.
•Examen completo de orina.
•Toma de secreciones para Gram y cultivo.
•Hemocultivo, urocultivo.
 Si es gestante, monitoreo obstétrico fetal.
de
CLAVE AMARILLA
Colocar cloruro de sodio 9%o 1000 cc., el
primer frasco a chorro y luego a 40 gotas por
minuto con abocath 18.
 Iniciar antibióticoterapia.
CLAVE AMARILLA
Si es puérpera o gestante de menos de 20
semanas con aborto incompleto, agregar 30
unidades de oxitocina al frasco de cloruro.
Si es gestante de más de 20 semanas,
evaluar pérdida y características de líquido
amniótico. Controlar latidos cardíacos fetales.
CLAVE AMARILLA
Si la temperatura es de 38.5°C o más,
aplicar metamizol 1 gr. IM. Si es menor de
36°C, abrigar a la paciente.
Administrar Ranitidina 50 mg. EV. Stat.
Cambiar a antibióticos de mayor espectro.
KIT DE CLAVE AMARILLA
 (2) Cloruro de sodio 9%o 1000cc.
 (2) Equipos de venoclisis.
 (2) Abocatt 18.
 (1) Ampicilina 1gr.
 (1) Cloranfenicol 1gr.
 (1) Gentamicina 80mg.
 (3) Ampollas Oxitocina 10UI
KIT DE CLAVE
AMARILLA
 (1) Ampolla Ranitidina 50mg.
 (1) Ampolla Metamizol 1gr.
 (1) Ampolla Furosemida 20mg.
 (2) Jeringas 10cc
 (4) Jeringas 5cc
KIT DE CLAVE
AMARILLA
 (1) Sonda Foley 14
 (1) Bolsa colectora de orina
 (2) Agujas N°23
 (2) Agujas N°21
 (1) Volutrol
 (1) Ceftriaxona 1gr
 (1) Clindamicina 600mg