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ACCIÓN INTERNACIONAL POR LA SALUD
BOLETÍN N° 41
JULIO 2009
Uso irracional de medicamentos
Una práctica que limita beneficios, aumenta riesgos y malgasta recursos
Tomado y adaptado de “Con los medicamentos no se juega” de AIS Perú. 2009.
Los medicamentos, utilizados en base a
criterios científicos y técnicos, ofrecen
importantes beneficios. Pero cuando se
usan de forma inapropiada, se convierten
en una amenaza para la salud individual
y colectiva, llegando a producir efectos
catastróficos.
La pérdida de la efectividad de un antibiótico por su mal uso puede llevar a pérdida de vidas, discapacidad, y significar
gastos elevados en terapias alternativas.
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) señala que “en el mundo, más
de la mitad de todos los medicamentos
se prescriben, se dispensan o se venden
indebidamente, y la mitad de todos los
personas no los toman correctamente”,
lo que revela que el uso racional de medicamentos (URM) se convierte en una
estrategia de grandes y positivas consecuencias, y permite enfrentar la enfermedad de forma efectiva y eficiente.
Poca inversión
de los países y de la OMS
en la promoción del URM
Desde que la OMS reconoció la necesidad de fomentar el URM, diseñando estrategias y formulando recomendaciones
a los países, estos han hecho muy poco
para promoverlo; menos aún, integrarlo
en sus sistemas de salud, en la formación
de sus profesionales y en la educación al
público en general. Esta situación se evi-
El URM significa que las personas reciben la medicación adecuada a sus
necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo
adecuado, y al menor costo posible
para ellas y para la comunidad.
Consecuentemente, el URM debe interpretarse como la forma efectiva de
aprovechar las bondades de los medicamentos disponibles.
dencia en el grado de cumplimiento de
los indicadores descritos en el gráfico de
esta página.
Los países y la OMS han invertido pocos recursos para promover el URM.
Por ejemplo, en el período 2002 – 2003
el gasto mundial de la OMS fue de más
de 30 mil millones de dólares; de esto se
destinó a gastos de promoción del URM
sólo el 0.2 %.
LEA EN ESTE BOLETÍN
Crisis aguda de asma en niños:
nuevas evidencias sobre eficacia
de esquemas cortos de corticoides . p. 6
Síndrome de ovario poliquístico:
la metformina
estimula la ovulación.........................p. 7
Enfermedad Inflamatoria Pélvica:
tratamiento temprano reduce
el riesgo de complicaciones..............p. 8
Vacuna contra el Virus del Papiloma
Humano...........................................p. 10
Boletín AIS-COIME Nº 41 p
1
El uso irracional de medicamentos
es un problema generalizado
en los países
Diferentes estudios realizados en 1990
y recopilados por la OMS demostraron
que en los servicios de atención primaria
en África, Asia y Latinoamérica, sólo un
40% de los pacientes recibieron un tratamiento acorde con las directrices clínicas
existentes. También mostraron que menos de la mitad de los pacientes con diarrea aguda fueron tratados con sales de
rehidratación oral; en cambio, a más de
la mitad se le administró antibióticos.
En Nicaragua, en una investigación realizada en el SILAIS Chontales en 1994,
se encontró que 69 % de las personas
atendidas por algún tipo de infección respiratoria aguda recibía antibióticos, porcentaje muy por encima de lo esperado
si se aplicarían las guías terapéuticas del
Ministerio de Salud (<30%).
Prácticas frecuentes
de uso irracional
del medicamento
Otra expresión de prescripción incorrecta es el uso injustificado de inyectables
cuando existen formulaciones de menor
costo, de más fácil administración, y más
seguras, como las formas orales. Son pocos los medicamentos que en atención
primaria se precisan usar en sus formas
inyectables. Sin embargo su uso es muy
extendido basándose en la creencia de la
población y del personal de salud que un
medicamento administrado por vía parenteral es más efectivo que por la vía
oral.
Este tipo de prescripciones trae consecuencias negativas, como el fracaso terapéutico, deterioro de la calidad de vida
y efectos sobre la economía de las personas y el sistema de salud.
Prescripciones incorrectas
Esta es, probablemente, la forma más
común de prescripción irracional, y una
de las causas para el desarrollo de la resistencia a los antimicrobianos. Puede
darse cuando el medicamento prescrito
es ineficaz o de dudosa eficacia para la
afección que se trate, o aún cuando ha
demostrado utilidad terapéutica, se administra en condiciones no indicadas.
Un ejemplo de prescripción incorrecta es
el tratamiento de la faringitis estreptocócica con tetraciclinas en una niña, cuando la forma correcta de tratarla es con
una penicilina de espectro reducido.
En una encuesta realizada en 2008 y
2009 con 300 médicos de atención primaria en Nicaragua, se encontró que el
20 % refiere que utilizaría penicilina para
tratar la gonorrea, un medicamento que
el MINSA ya no recomienda desde 1997
por altos niveles de resistencia.
Según datos del IMS, los medicamentos
más vendidos en 2003 en Nicaragua incluyeron Dolo-Neurobión® (multivitaBoletín AIS-COIME Nº 41 p
mínico), Neurobión® (multivitamínico),
Sil-Norboral® (glibenclamida + metformina), Dolovitalgia® (multivitamínico),
Andivagil Nistatina® (nistatina), Geriatric Pharmaton® (multivitamínico), Lanzopral® (lanzoprazol), Tafil® (alprazolam) y Daflon® (diosmina). Estos datos
evidencian la prescripción y oferta de
algunos medicamentos de escaso valor
terapéutico (por ejemplo las multivitaminas).
2
Uso de medicamentos
en dosificación
y periodos sub óptimos
La indicación de usar un medicamento
debe ajustarse a cada persona en: dosis,
frecuencia y periodo de tratamiento; además de las condiciones y características
de la persona. Cuando dichos ajustes fallan, se producen fracasos terapéuticos
con efectos negativos en la calidad de
vida y la economía de los hogares y/o
sistemas de salud. Cuando los antimicrobianos están involucrados, este mal uso
contribuye a generar resistencia bacteriana con los perjuicios a la salud colectiva
y la economía de las personas, quienes
tienen que usar antibióticos más caros (si
están disponibles).
Un estudio realizado en diez países de
ingresos medios, sobre pacientes con infarto de miocardio y accidentes cerebro
vasculares, ha demostrado que menos
del 20% recibían un tratamiento farmacológico óptimo.
En una investigación sobre manejo de la
gonorrea realizada en tres departamentos
de Nicaragua en 2006, se encontró que
78 % de los médicos entrevistados refirieron dar un tratamiento inapropiado
debido a la elección de un medicamento,
dosis y/o duración erróneos.
Uso innecesario
de muchos medicamentos
La prescripción excesiva de medicamentos eleva el riesgo de intoxicaciones
y de reacciones adversas, muchas veces
por tratamientos injustificados.
Un estudio comparativo realizado en
EE.UU. en los pacientes hospitalizados, mostró que estos reciben el doble
de medicamento que los pacientes hospitalizados en Escocia. Otro estudio ha
mostrado que, mientras el número de
medicamentos prescritos en Suiza es de
dos, en los hospitales del sur del Brasil
es de 8.
Uso de medicamentos
sin eficacia comprobada
o con efectos secundarios graves
Muchos medicamentos presentes en el
mercado farmacéutico son inútiles o su
eficacia no ha sido demostrada, como
en el caso de los llamados “tónicos cerebrales”, “protectores hepáticos”, “revitalizadores”. Otros medicamentos son
inaceptables debido a que las probabilidades de producir reacciones adversas, y
su gravedad potencial, pesan más que sus
beneficios.
Un ejemplo ha sido el antiinflamatorio
rofecoxib (Vioxx®), prescrito entre 1999
y el 2004 a más de 80 millones de personas, y que a pesar de los resultados del
estudio “VIGOR” en el 2000, donde se
afirmaba que este medicamento no era
mejor que los antiinflamatorios existentes, además de incrementar entre 4 a
5 veces el riesgo de infarto de miocardio
(IM), su prescripción continuó hasta el
año 2004 en que fue retirado del mercado. Se estima que este medicamento
ocasionó entre 88 mil a 140 mil IM adicionales en los EE.UU., de los cuales, el
40% podían haber sido mortales.
Continua en la página 4
Editorial
Participaron en la realización de este boletín:
Benito Marchand , Carlos Fuentes,
Federico Mairena, Lester Narváez.
Con la colaboración de:
Maria Jesús Ara, Ana Ara (CMM),
Carlos Berrios (Farmamundi),
Orlando Rizo, Roberto Calderón,
Edgar Narváez, Maritza Narváez (GRUNAMEB),
Denis Pigot (AIS - Guatemala),
Tania Fonseca (HEODRA),
Claudia Vacca, Johana Aponte (AIS Colombia).
La impresión de este boletín esta financiada
por el Colectivo de Mujeres de Matagalpa a través
del proyecto FARMAMUNDI/ Junta Castilla - La Mancha
AIS Nicaragua es una ONG nacional que agrupa
a personas de diversas instituciones y regiones del país
con posibilidades y deseos de promover el uso apropiado
de medicamentos y mejorar el acceso de toda la población
a los medicamentos esenciales.
Es parte de la Red Internacional AIS,
conocida en inglés como HAI
y del Grupo Nacional de Promoción de la Medicina basada
en evidencia (GRUNAMEB)
La COIME (Coordinación Interinstitucional
de Medicamentos Esenciales) tiene como objetivo
el fortalecimiento mutuo de los proyectos
de medicamentos esenciales en el país y está coordinada
por las organizaciones siguientes:
Instituto Juan XXIII, Acción Médica Cristiana (AMC),
AIS-Nicaragua, PROSALUD-Darío,
Colectivo de Mujeres de Matagalpa,
Farmacéuticos Mundi (FARMA MUNDI),
quienes agrupan alrededor
de 150 proyectos en todo el país.
Existen 3 ejes de trabajo:
Abastecimiento, Aspectos legales y
Promoción del uso apropiado.
Este boletín es un espacio de comunicación abierto
a todas las personas interesadas en el uso apropiado
de los medicamentos. Les invitamos a mandarnos
informaciones o experiencias de interés
para publicarlas en este boletín.
Para mayor información sobre la COIME y AIS Nicaragua
contactar a Carlos Fuentes Tel/fax 2772-7356,
Celular: 84953048
[email protected]
Correo postal: AIS Nicaragua
Apdo. 184, Matagalpa
La promoción
del uso racional de medicamentos
nos involucra a todos
En la recuperación de la salud, los medicamentos se convierten
en verdaderos aliados solamente si las personas los usan cuando
realmente los necesitan, a las dosis correspondientes,
durante un período de tiempo adecuado, y al menor costo posible.
En caso contrario, pueden convertirse en una amenaza
para la persona y para la comunidad.
Existen múltiples ejemplos y estudios que documentan a nivel nacional
e internacional que el uso inapropiado de los medicamentos es una
práctica que limita beneficios, aumenta riesgos y malgasta recursos,
tal como se amplía en el artículo principal de este boletín.
En el uso de los medicamentos estamos involucrados
todos los sectores sociales:
• las autoridades sanitarias, quienes seleccionan los medicamentos
a incorporar en el sector público y seguro social, autorizan
los medicamentos a comercializarse en el sector privado y definen
las guías terapéuticas,
• las instituciones formadoras, quienes forman el conjunto
de conocimientos técnicos de los profesionales de la salud,
• el personal de salud, quien a diario decide la estrategia terapéutica
para cada persona enferma,
• el personal dispensador, quien debe brindar la información
complementaria para usar correctamente los medicamentos,
y por supuesto,
• la población en general, quien finalmente cumple o no
las indicaciones dadas por el personal de salud y quien en muchas
ocasiones decide automedicarse.
En consecuencia, cualquier estrategia efectiva de mejoramiento del
uso de los medicamentos, debe involucrar a estos y otros actores.
Consciente que los Estados no han hecho lo suficiente para mejorar
el uso de medicamentos, en 2007 la Asamblea Mundial de la Salud
emitió la resolución AMS60 sobre promoción del uso racional de
medicamentos (URM), instando a los gobiernos, los profesionales de
la salud, la sociedad civil, el sector privado y la comunidad
internacional a comprometerse seriamente con el URM.
Este compromiso firmado por el estado nicaragüense es una nueva
oportunidad para trabajar juntos en la elaboración e implementación
de una estrategia nacional bien estructurada de promoción del URM
en la cual todos los sectores involucrados asumamos nuestro papel.
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La automedicación desinformada
La automedicación puede darse como un
ejercicio legítimo con medicamentos de
libre venta (sin receta), sobre los cuales
los usuarios deben contar con la información que garantice su buen uso.
Lamentablemente, las personas utilizan
con frecuencia medicamentos que requieren de prescripción, sin considerar los
riesgos al que se exponen, y que puede ir,
desde una simple reacción cutánea, hasta
el shock anafiláctico que puede causar la
muerte. Entre los factores causantes de la
automedicación se mencionan: el difícil
acceso a los servicios de salud o su alto
costo, ineficiente regulación farmacéutica, publicidad indiscriminada de medicamentos, falta de información al público
sobre uso de medicamentos, facilidad
con que se encuentran disponibles en el
mercado, incumplimiento de las normas
de dispensación, el entorno social, entre
otros.
Uso de medicamentos
en poblaciones que no lo requieren
Con frecuencia, la industria farmacéutica
utiliza como estrategia la ampliación de
la incidencia de una determinada dolencia o síntoma, con el fin de incrementar
la demanda.
Este es el caso de la osteoporosis, donde
la pertinencia de la prueba densitométrica, y las intervenciones terapéuticas
cuando correspondan, son referidas a
mujeres mayores de 65 años, o a mujeres
mayores de 60 años siempre que además
hayan presentado, de tres a más factores
de riesgo establecidos en protocolos calificados. A pesar que los estudios sobre
osteoporosis se han realizado en mujeres
con una edad media de 65 a 70 años,
los resultados son extrapolados a poblaciones sanas de mujeres perimenopáusicas (50-55 años), en quienes el riesgo de
fractura es mucho menor, además de no
haberse demostrado los beneficios de la
medicación.
Esta misma estrategia se viene aplicando
para los “altos niveles de colesterol” que
están incluidos en situaciones normales y
que son exagerados para darle la categoría
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de enfermedad, y por lo tanto, objeto de
alguna intervención farmacológica.
Uso de medicamentos
injustificadamente caros
El precio es uno de los principales limitantes del acceso a medicamentos; por
ello, debe asegurarse el uso de medicamentos eficaces y económicamente accesibles. Lamentablemente, medicamentos
novedosos y de reciente introducción al
mercado, o medicamentos que forman
parte de la segunda o tercera línea de
tratamiento, frecuentemente “más costosos”, son injustificadamente utilizados,
dejando de lado los medicamentos conocidos o de primera línea de tratamiento,
que han demostrado eficacia, efectividad
y seguridad; y que, adicionalmente, son
más asequibles.
Por ejemplo, en Nicaragua es frecuente
observar que el personal de salud prescribe quinolonas para una infección de
vías urinarias no complicada (cistitis) en
lugar de nitrofurantoína. Las quinolonas
son medicamentos caros, con un potencial de desarrollar rápidamente resistencia y representan armas terapéuticas de
reserva para tratar patologías que no responden al tratamiento convencional.
Medicamentos promocionados
para usos no aprobados
La promoción de medicamentos para
usos no autorizados es una práctica ilegal, pero al parecer rentable. Algunos casos recientes son:
Zyprexa® (olanzapina) de Eli Lily,
aprobado por la FDA para tratamiento
de esquizofrenia, desorden bipolar, agitación asociada con esquizofrenia y desorden bipolar y manía, fue promocionado
adicionalmente para su uso en niños con
problemas de comportamiento y en ancianos con “comportamientos rebeldes.”
Nortripar® (nitazoxanida) de Teramed,
fue registrado en Nicaragua para dos indicaciones (diarrea por Criptosporidium
Parvum y por Giardia Lamblia), sin embargo durante 2003 fue promocionado
para 11 indicaciones que incluía una
gama de helmintos.
Factores que condicionan
la calidad del uso
de medicamentos
Falta de políticas públicas
que promuevan el URM
Un enfoque integral de los medicamentos
y su rol en los sistemas de salud exige
que los países vinculen en sus planes y
programas el uso racional y acceso a medicamentos.
Las políticas farmacéuticas deben establecer lineamientos que permitan el uso
adecuado de los medicamentos, integrándolo en el sistema de salud, la formación
de los profesionales, la educación de la
población, entre otros. Así mismo, debe
facultar la implementación del listado de
medicamentos esenciales, comités farmacológicos y guías terapéuticas, centros de
información de medicamentos, etc.
Además deben proveer las condiciones
para la formación de sólidos órganos reguladores que ejerzan su actividad con
autonomía y con el nivel de exigencia que
aseguren medicamentos, ajustados a las
necesidades terapéuticas de la población.
La promoción no ética
de medicamentos
La promoción farmacéutica suele tener
efectos negativos en los hábitos de prescripción, dispensación y uso de medicamentos. A pesar de ello, menos de la mitad
de los países (46%) miembros de la OMS
tienen mecanismos de regulación gubernamental. Por otro lado, en los países que
cuentan con alguna regulación, esta es
con frecuencia muy condescendiente en
sus mecanismos de sanción.
Debe tenerse presente que la racionalidad
de una empresa con fines lucrativos está
orientada a optimizar las utilidades; para
ello, utilizará todas las vías posibles con
el objetivo de incrementar sus ventas. Las
actividades promocionales de las empresas farmacéuticas no se circunscriben a la
información (con frecuencia incompleta
que distribuye entre profesionales de la
salud y público en general), sino también
interviene en la formación profesional,
invadiendo los recintos universitarios.
Deficiente formación académica
El URM no es asumido como un tema
transversal en la currícula de estudio para
la formación de los profesionales de la
salud. En general, la formación farmacoterapéutica basada en evidencias, muchas
veces se limita a pocas horas, lo cual hace
al estudiante y al profesional vulnerables
a la influencia de hábitos de prescripción
sin justificación científica. Las acciones
de educación continua, están mayormente
restringidas a congresos, conferencias, y
simposios, que tienen con frecuencia, una
fuerte influencia comercial. Por tanto, es
necesario fortalecer las pocas iniciativas
independientes orientadas a mejorar el
uso de los medicamentos.
Deficiente comunicación
entre profesionales y usuarios
La falta de información, o deficiente comprensión de la información por parte de
los usuarios, lleva a que los medicamentos sean utilizados inapropiadamente. Es
poca la información que los profesionales
ofrecen a los usuarios, debido a que no se
da importancia a este aspecto, o a que no
hay el tiempo disponible para proveer de
la información esencial.
Por otro lado, existen aspectos culturales
que han llevado a pensar en los medicamentos como los componentes centrales
para mantener la salud, lo que aumenta
su consumo, muchas veces indiscriminado, fenómeno en el que intervienen, no
sólo los usuarios, sino los profesionales
de los sistemas de salud, productores y
distribuidores de medicamentos.
La falta de acceso a fuentes
de información de calidad
La utilización adecuada de medicamentos requiere de información completa,
que provenga de fuentes confiables, basada en evidencias científicas. En muchos
países no es tan fácil tener acceso a esa
información, dejando espacio a que los
productores y distribuidores de medicamentos suministren información a los
profesionales y público en general; así,
la información llega de una fuente cuyo
interés predominante es comercial y no
sanitario. Una de las estrategias imple-
mentadas por los países sobre este aspecto
son los Centros de Información de Medicamentos (CIM), cuyo éxito requiere de
la voluntad política, la capacidad de sus
profesionales y la actitud proactiva para
llevar la información a los profesionales
de la salud y a la población.
Promover el URM: una
responsabilidad de gobiernos,
sociedad civil y OMS/OPS
Debe definirse
un programa nacional integral
para promover el URM
Los gobiernos tienen una seria responsabilidad en la implementación de la resolución y las recomendaciones que de ella
derivan. Si no hay decisión de los gobiernos, es muy poco lo que se puede hacer
para obtener resultados significativos en
este campo.
Está demostrado que las intervenciones
aisladas, referidas a uno o pocos factores
influyentes específicos son poco eficaces
para promover el URM.
Las organizaciones de la sociedad civil
deben asumir su papel de apoyar los esfuerzos de los gobiernos en la formulación y ejecución de planes y programas
para promover el URM.
Los países deben abordar de manera integral el problema, diseñando políticas que
involucren a todos los factores y actores
que participan en el proceso que da como
resultado el uso de los medicamentos,
desde la configuración de la oferta, hasta
el consumo y su posterior vigilancia.
En esa perspectiva, la 60va. Asamblea
Mundial de la Salud, aprobó la resolución
AMS60, para que los gobiernos, los profesionales de la salud, la sociedad civil, el
sector privado y la comunidad internacional, se comprometan a fomentar el URM,
en particular con un volumen suficiente
de recursos (ver boletín AIS # 35).
La resolución compromete a los gobiernos a establecer y/o reforzar un programa
nacional con participación multisectorial,
incluyendo a la sociedad civil y los órganos profesionales, con el fin de promover
y supervisar el uso de los medicamentos.
La OMS debe reforzar la función de
coordinación y promoción científicamente
fundamentada que ejerce para fomentar
el URM, fortalecer el apoyo técnico a
los Estados miembros en colaboración
con la sociedad civil y los gobiernos para
establecer organismos multidisciplinarios
y planes sobre URM, reforzar la
coordinación del apoyo financiero y
fomentar la investigación para identificar
intervenciones sostenibles en el sector
público y privado.
Asimismo, debe fomentar el debate entre
todas las partes involucradas en la calidad del uso de los medicamentos, ya que
los medicamentos podrían causar más
daño que beneficio si se usan inapropiadamente.
Este programa incluye diferentes acciones como el impulso de una lista de
medicamentos esenciales basada en tratamientos de elección en el MINSA y el
seguro social, el desarrollo de programas
de formación sobre el uso racional de los
medicamentos en las unidades formadoras
y durante la educación continua, la
promoción de programas de educación
pública sobre URM, la promulgación de
legislaciones que prohíban la promoción
no ética de medicamentos, la producción
de información independiente y la formulación de guías de tratamiento entre
otras.
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