Dieta y esclerosis múltiple

rEVISIÓN
Dieta y esclerosis múltiple
Beatriz Pozuelo-Moyano, Julián Benito-León
Introducción. El tipo de dieta se ha relacionado con el proceso inflamatorio que forma parte de la esclerosis múltiple (EM). En
los últimos años, distintas líneas de investigación han generado una gran cantidad de conocimiento sobre la participación
de la dieta en la patogénesis de la EM.
Objetivo. Elucidar de modo crítico las evidencias que relacionan distintos tipos de dietas y alimentos con la EM.
Desarrollo. Se incluye una actualización de los estudios publicados más significativos que han analizado el papel de la
dieta en la patogénesis y en el tratamiento de la EM. Para explorar la asociación entre la dieta y el riesgo de EM se ha revisado la evidencia disponible hasta el momento, pasando por estudios observacionales hasta terminar con estudios de
intervención.
Conclusiones. Se necesita más investigación sobre la nutrición como factor de riesgo, ya que podría tener relación con la
enfermedad, y el control de ésta podría llevar a una disminución significativa de la incidencia o progresión de la patología.
Palabras clave. Esclerosis múltiple. Dieta. Revisión.
Servicio de Neurología; Hospital
Universitario 12 de Octubre (B.
Pozuelo-Moyano, J. Benito-León).
Departamento de Medicina;
Facultad de Medicina; Universidad
Complutense de Madrid (B. PozueloMoyano). Centro de Investigación
Biomédica en Red sobre
Enfermedades Neurodegenerativas
(J. Benito-León). Madrid, España.
Correspondencia:
Dr. Julián Benito León.
Avda. Constitución, 73, portal 3,
7.º izq. E-28821 Coslada (Madrid).
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
24.02.14.
Introducción
La esclerosis múltiple (EM) es la segunda causa más
importante de discapacidad en los adultos jóvenes
[1-3]. La falta de un tratamiento curativo y su progresión hace que tanto pacientes como cuidadores
estén continuamente adaptándose a los múltiples
reveses de la enfermedad y sufran, por consiguiente, un progresivo deterioro en su calidad de vida relacionada con la salud [4-10]. Es imperativo, por lo
tanto, dirigir los esfuerzos investigadores a la búsqueda de la etiología o etiologías de esta enfermedad [3,11]. Pese a que la EM se considere una enfermedad inflamatoria autoinmune del sistema nervioso central, los factores genéticos y ambientales
parecen tener también un papel importante para el
desarrollo de la misma [12].
Son muchos los factores ambientales que se han
asociado a un mayor riesgo de EM, como son, entre
otros, el consumo de tabaco, distintas infecciones,
ya sean virales (fundamentalmente el virus de Epstein-Barr) u otros patógenos (por ejemplo, Candida
spp), o la falta de exposición a radiaciones ultravioletas del sol y, por consiguiente, concentraciones
disminuidas de vitamina D [13-17]. La dieta podría
desempeñar un papel importante en la patogénesis
de la EM; en los últimos años hay una tendencia,
con un cierto grado de éxito, de distintas terapias
alternativas que, en la mayoría de los casos, inclu-
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yen una dieta determinada o suplementos dietéticos [18]. Durante años se han propuesto muchas
dietas para intentar mejorar la evolución de la EM,
como son la SwankDiet o las dietas sin glucosa o
sacarosa, entre otras [19]. Asimismo, la evaluación
del efecto de los diferentes alimentos sobre el proceso inflamatorio y autoinmune implicado en la EM
ha sido investigada por muchos científicos [19].
La presente revisión tiene el objetivo de elucidar
de manera crítica las evidencias que relacionan la
dieta con la EM.
Cómo citar este artículo:
Pozuelo-Moyano B, Benito-León J.
Dieta y esclerosis múltiple.
Rev Neurol 2014; 58: 455-64.
© 2014 Revista de Neurología
Bases moleculares del posible efecto
de la dieta en la esclerosis múltiple
Las células cuentan con sensores específicos para
adaptarse a los cambios ambientales [20]. Las moléculas de la dieta ejercen una importante influencia en el metabolismo, ya que modulan la expresión
de la actividad de enzimas, hormonas, factores de
transcripción y receptores [20].
Los ligandos más importantes de la superfamilia
de los receptores nucleares son el receptor hepático
α y el α activado por proliferador de peroxisoma;
ambos son activos cuando forman heterodímeros
[20]. Los isótopos del receptor X retinoide α, β y γ
participan en la regulación del metabolismo de los
ácidos grasos [20]. Asimismo, los isótopos del recep-
455
B. Pozuelo-Moyano, et al
Figura 1. Influencia de algunos componentes de la dieta y fármacos sobre la transcripción celular en el
metabolismo y en la inflamación. Receptor hepático α (LXR); receptor α activado por proliferador de
peroxisoma (PPAR); isótopos del receptor X retinoide α, β y γ (RXR); proteína cinasa activada (AMPk);
proteínas que se unen a complejos reguladores de esteroles (SREBP-1c y SREBP-2); proteína de unión al
elemento de respuesta de hidratos de carbono (ChREBP) y al factor nuclear kappa B (NF-kB).
como el factor nuclear kB son factores regulados
positivamente, en parte, por los ácidos grasos saturados, oncoproteínas, TNF-α, IL-1β o infecciones
víricas [20]. Éstos, a su vez, son los causantes de la
inflamación característica de la EM (Fig. 1) [20].
La dieta grasa como posible factor
de riesgo para la esclerosis múltiple
tor α activado por proliferador de peroxisoma α, β/δ,
γ regulan la transcripción de genes relacionados
con la β-oxidación de los ácidos grasos en la mitocondria y en los peroxisomas [20]. Los receptores
hepáticos α están regulados por los oxisteroles (formas oxidadas del colesterol) y por la glucosa [20].
Los receptores hepáticos α activan tanto las proteínas reguladoras de las proteínas que se unen a complejos reguladores de esteroles como la litogénesis.
Un bajo consumo de calorías, el ejercicio físico y
moléculas bioactivas (que se encuentran en los alimentos frescos) activan el receptor α activado por
proliferador de peroxisoma y a la proteína cinasa
activada [20]. A su vez, estas últimas activan el catabolismo y la β-oxidación de los ácidos grasos [20].
Por el contrario, un alto consumo de calorías da lugar a la activación de las proteínas que se unen a
complejos reguladores de esteroles y de la proteína
de unión al elemento de respuesta de hidratos de
carbono, que promueven, a su vez, el anabolismo,
la lipogénesis y el crecimiento celular, que está estrechamente relacionado con el cáncer [20]. El receptor α activado por proliferador de peroxisoma
inhibe la proteína activadora AP1 y el factor nuclear
kB [20]. Sin embargo, tanto la proteína activadora
456
En 1950, Swank [21] fue el primer investigador que
sugirió una relación entre la EM y la cantidad de
consumo de grasas animales. Durante la Segunda
Guerra Mundial analizó la dieta de la población y
los cambios de incidencia de la EM en Noruega, Dinamarca, Suecia, Suiza, Holanda, Bélgica e Inglaterra antes, durante y después de la guerra [21]. Observó que, durante los años previos y posteriores a
la guerra, el consumo de grasa era mayor que durante la misma y que esto tenía una relación directa
con un mayor número de casos diagnosticados de
EM [21]. Estos resultados promovieron la elaboración de un estudio experimental en el que se siguió
durante más de 30 años a un grupo de pacientes, a
los que se les indicó seguir una dieta baja en grasas;
aproximadamente un 20% de los pacientes que siguieron dicha dieta mostraron un escaso o ausente
deterioro neurológico [22].
También Swank et al [23] encontraron una menor incidencia de EM en zonas costeras de Noruega, donde el consumo de pescado era mayor y el de
grasas animales saturadas, menor. En 1977, Knox [24]
analizó la relación entre algunas causas de muerte
(la EM entre ellas) y la alimentación, en 20 países
diferentes, y llegó a la conclusión de que un alto
consumo en grasas suponía un factor de riesgo para
desarrollar EM.
Desde estos estudios clásicos [21-24], se han llevado a cabo numerosos trabajos que muestran una
mayor prevalencia de la EM en países con un consumo más alto de grasas saturadas y un menor riesgo
de padecer esta enfermedad en países en los que la
alimentación está basada en productos con alta cantidad de grasas poliinsaturadas [25-27].
La tabla resume los principales ensayos clínicos
donde se han utilizado suplementos de ácidos grasos en el tratamiento de la EM. El primero de los
ensayos se publicó en 1977 [28]. En este estudio, se
siguió durante dos años a 152 pacientes con EM
progresiva [28]. Los pacientes fueron divididos en
cuatro grupos [28]. El primero recibió pastillas de
360 mg/día de ácido linolénico y 3,42 g/día de ácido
linoleico; el segundo, 0,6 mL de ácido oleico en pastillas del mismo aspecto que el grupo anterior; el
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tercero, 11,5 g/día de ácido linoleico diseminado, y,
en la misma forma, el cuarto grupo, 4 g/día de ácido oleico [28]. Sólo el primero y el tercer grupo recibieron un tratamiento activo [28]. Como resultado, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos [28]. Al año siguiente, estos mismos autores publicaron otro estudio en el que variaban las cantidades [29]. En ese
estudio, el único resultado significativo fue que, en
el grupo de pacientes que recibió ácido linoleico y
linolénico, después de dos años, habían empeorado
más participantes que los que mejoraron (lo que no
había ocurrido en ningún otro grupo) y que el número de pacientes de este grupo que había empeorado el curso de su enfermedad era significativamente mayor que en el grupo control [29].
Weinstock-Guttman et al [30] realizaron un estudio de intervención doble ciego aleatorizado en el
que se administraron dos tipos de dietas: la rica en
aceite de pescado, que contaba con alimentos bajos
en grasas y seis cápsulas diarias con aceite de pescado ricas en omega-3 (con un total de un máximo
de un 15% de grasa); y la del aceite de oliva (con un
máximo del 30% de grasa), en la que se administraba a los pacientes un placebo en forma de seis pastillas diarias de aceite de oliva [30]. Los pacientes
del grupo del aceite de pescado mejoraron clínicamente en seis meses; por otro lado, aquellos que
llevaron la dieta del aceite de oliva redujeron sus niveles de fatiga en el mismo tiempo [30]. Por otro
lado, las recaídas disminuyeron en ambos grupos
en relación con el año anterior al estudio [30]. Por
lo tanto, concluyeron que una dieta baja en grasas
con un complemento de ácidos grasos poliinsaturados podría tener efectos beneficiosos moderados
en pacientes con EM remitente recurrente (EMRR)
tratados con terapias modificadoras de la enfermedad [30].
En otro estudio, 40 pacientes con EMRR se aleatorizaron para recibir, durante 30 meses, tres regímenes terapéuticos [31]. El primero, mediante ácidos poliinsaturados omega-3 (ácidos decosahexa­
enoico y eicosapentaenoico) y omega-6 (ácidos linolénico y gamma-linolénico) en partes iguales, así
como ácidos grasos monosaturados y saturados, y
vitaminas A y E [31]. La segunda intervención fue
una mezcla de la primera y gamma-tocoferol, la tercera de sólo tocoferol y el cuarto grupo recibió un
placebo [31]. Se determinó la tasa anual de brotes
de los tres primeros grupos frente al placebo; como
resultado más significativo se obtuvo que, en el segundo grupo, la tasa anual de botes disminuyó en
un 64% y la progresión de discapacidad a los dos
años ocurrió tan sólo en el 10% de los pacientes del
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segundo grupo, frente al 58% de los del grupo que
recibió placebo [31].
En 2009, se publicaron los resultados de un estudio estadounidense de diez pacientes con EMRR
que recibieron un suplemento de 9,6 g/día de aceite
de pescado durante tres meses a los que les siguieron tres meses de lavado [32]. El objetivo principal
fue observar el efecto de los ácidos grasos omega-3
sobre la producción de metaloproteinasa-9 (MMP-9)
por las células del sistema inmune de los pacientes
[32]. La MMP-9 se cree que tiene un papel importante en la migración de las células inflamatorias al
sistema nervioso central e interviene en la alteración de la barrera hematoencefálica [33]. Tres meses después de haber comenzado con el suplemento, la secreción de MMP-9 había disminuido en un
58% en relación con las concentraciones que se determinaron al empezar el estudio [32].
Torkildsen et al [34] estudiaron 85 pacientes de
13 departamentos de neurología en Noruega con
EMRR; a 43 se les administró pastillas de omega-3
y a los 45 restantes, un placebo [34]. Las lesiones
nuevas que aparecieron con gadolinio en resonancia magnética (RM) fueron similares en ambos grupos [34]. Tampoco se encontraron diferencias en la
tasa de brotes a los 6 o 24 meses, ni en la fatiga ni
en la calidad de vida relacionada con la salud [34].
En el año 2000, otro estudio noruego [35] quiso
investigar el efecto del aceite de pescado junto con
suplementos vitamínicos y pautas dietéticas en pacientes recientemente diagnosticados de EM. Durante dos años, 16 pacientes recibieron, una vez al
día, 5 mL de aceite de pescado, un complejo de vitamina B y vitamina D. A su vez, recibieron unas
pautas dietéticas: limitar el consumo de grasas procedentes de la carne, el café o el té y el azúcar; cenar
pescado entre tres y cuatro veces a la semana; aumentar el consumo de frutas, verduras y cereales y
disminuir el de alcohol [35]. Durante los dos años
de seguimiento, se observó una disminución notable del número de brotes y en la puntuación en la
escala expandida del estado de discapacidad, la Expanded Disability Status Scale (EDSS) [35].
Ghadirian et al [36] también estudiaron la relación entre los factores nutricionales y la EM mediante una encuesta de 164 preguntas en la que se
recogió información dietética entre los años 1992 y
1995. Ésta se realizó a 164 casos con EM y 202 controles [36]. Se observó una relación inversamente
proporcional entre el mayor índice de masa corporal y el riesgo de EM [36]. También se halló una relación lineal negativa entre el consumo de fibra y el
riesgo de EM (p = 0,004). Esta misma relación se
halló entre el riesgo de EM y la tiamina (p = 0,003),
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B. Pozuelo-Moyano, et al
Tabla. Principales ensayos clínicos donde se han utilizado suplementos de ácidos grasos en el tratamiento de la EM.
Pacientes
Tratamiento de base
Intervención
Variables
Resultados
Bates
et al [28]
Esclerosis múltiple
progresiva
No o no mencionado
360 mg/día ácido linolénico +
3,42 g/día ácido linoleico frente a
0,6 mL/día ácido oleico frente
a 11,5 g/día ácido linoleico frente
a 4 g/día ácido oleico
EDSS
Sin diferencias entre los grupos
Bates
et al [29]
Esclerosis múltiple
progresiva y
remitente-recurrente
No o no mencionado
2,92 g/día ácido linoleico +
0,34 g/día ácido gamma-linolélico
frente a 4 g/día ácido oleico frente
a 23 g/día ácido linoleico frente
a 16 g/día ácido oleico
Recaídas por el
método Millar
et al, EDSS y por
juicios objetivos
Brotes de menor duración y menos
graves en los pacientes del tercer
grupo
WeinstockGuttman
et al [30]
Esclerosis múltiple
remitente-recurrente
Algunos de los pacientes
estaban recibiendo tratamiento
con interferón β o acetato de
glatiramero
EDSS y el Short
Grupo aceite de pescado:
Health Status
6 cápsulas de aceite de pescado
diarias y menos del 15% de calorías Questionnaire
de la dieta procedentes de la grasa.
Grupo aceite de oliva: cápsulas
placebo y menos de 30% calorías
de la dieta de grasa y menos del
10% de grasas saturadas
Los pacientes del grupo del aceite de
pescado mejoraron clínicamente en
seis meses; por otro lado, aquellos
sometidos a la dieta del aceite de
oliva redujeron los niveles de fatiga
en el mismo tiempo. La tasa de
recaída disminuyó en ambos grupos
Pantzaris
et al [31]
Esclerosis múltiple
remitente-recurrente
Los pacientes en terapia con
anticuerpos monoclonales o
tratamiento inmunosupresor
fueron excluidos; sin embargo, los
pacientes con otras medicaciones
podían continuar con su tratamiento.
Durante el tiempo del estudio,
las recaídas se trataron con
metilprednisolona
Omega-3 y omega-6, ácidos
grasos poliinsaturados y
monosaturados, vitaminas A y E
frente a combinación del grupo A
y vitamina E frente a vitamina E
frente a placebo
Tasa de brotes,
EDSS, lesiones en
T2, ácidos grasos
en la membrana
de los eritrocitos
En el segundo grupo, la tasa anual
de botes disminuyó en un 64% y la
progresión de discapacidad a los dos
años ocurrió tan sólo en el 10% de los
pacientes del segundo grupo, frente
al 58% de los del grupo que recibieron
placebo
Shinto
et al [32]
Esclerosis múltiple
recurrente-remitente
A los pacientes se les permitió
continuar con sus terapias
modificadoras de la enfermedad
o con la medicación sintomática
Suplemento con 9,6 g/día
de ácidos grasos omega-3
durante tres meses, seguidos
de tres meses de lavado
Niveles de MMP-9, Descenso significativo en las
MS Quality of Life concentraciones de MMP-9
Inventory, ácidos
grasos en la
membrana de los
eritrocitos, EDSS
Torkildsen
et al [34]
Esclerosis múltiple
remitente-recurrente
Los pacientes con interferón β
o acetato de glatiramero fueron
excluidos, así como cualquier
otra terapia inmunomoduladora
o inmunosupresora anterior al
estudio para el tratamiento de la
EM y cualquier tratamiento con
glucocorticoides los dos meses
anteriores al estudio
1.350 mg/día de ácido
eicosanopentoico y 850 mg/día
de ácido decosahexanoico frente a
placebo. Seis meses después todos
los pacientes recibieron 44 µg de
interferón β-1a subcutáneo
Resonancia
magnética,
EDSS y Multiple
Sclerosis
Functional
Composite
No se encontraron diferencias
significativas con el grupo placebo
Norvik
et al [35]
Esclerosis múltiple de
reciente diagnóstico
(< 12 meses antes del
comienzo del estudio)
Se excluyó a pacientes con
tratamiento inmunosupresor,
interferón o con esteroides recibidos
el mes anterior al comienzo del
estudio
5 mL de aceite de pescado,
una cápsula al día de complejo
de vitamina B, 200 mg/día de
vitamina C y disminución de grasas
saturadas en la dieta
EDSS y
concentración
en sangre de
ácidos grasos
fosfolípidos
Reducción significativa de la tasa
anual de recaídas y de la puntuación
de la EDSS comparada con los valores
recogidos antes del comienzo del estudio
Ghadirian
et al [36]
Esclerosis múltiple
No o no mencionado
Encuesta con 164 ítems sobre
la frecuencia de consumo de
alimentos a 197 casos y a 202
controles
Edad media,
peso, talla y
consumo de
alimentos
Relación inversamente proporcional
entre el mayor índice de masa corporal
y el riesgo de EM. Efectos beneficiosos
significativos por el consumo de proteínas
vegetales, vitaminas, calcio, riboflavina,
potasio, fibra y tiamina
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riboflavina (p = 0,0005), potasio (p = 0,008) y calcio
(p = 0,0003) [36]. Se concluyó que los alimentos
procedentes de las plantas podrían tener un efecto
protector para la EM, mientras que los de alto contenido energético y los procedentes de animales resultarían perjudiciales [36].
Torkildsen et al [34] compararon sus resultados
con los de los estudios de Nordvik et al [35] y Ghadirian et al [36]. Justificaron sus deducciones contrarias explicando que ellos evaluaron el efecto de
omega-3 únicamente [34]. Explicaron que en los
estudios de Nordvik et al y de Ghadirian et al [35,
36] se incorporaron muchos más alimentos, lo que
podría haber influido en los resultados finales.
Figura 2. Similitud molecular entre las proteínas butirofilina y la glicoproteína de la mielina del oligodendrocito (MOG).
Leche de vaca
Algunos estudios han demostrado que la leche de
vaca también podría relacionarse con la EM [37-39].
Se ha sugerido que esta asociación podría deberse a
que, en los pacientes con EM, se observan linfocitos
T anormales contra la leche de vaca [40,41]. Las
proteínas de la leche que parecen ser más nocivas
son aquellas de la membrana del glóbulo graso
(MFGM), en concreto la butirofilina, que daría una
reacción cruzada (Fig. 2), con la glicoproteína de la
mielina del oligodendrocito (MOG) y, a su vez, produciría reacciones inflamatorias en el sistema nervioso central de los pacientes con EM [40,41]. La butirofilina y la MOG son muy similares estructuralmente: el extremo N-terminal de la región variable
(región por la que se une al antígeno) de la MOG es
idéntica en un 52% con el de la butirofiliona [42,43].
En un estudio francés, en 44 pacientes con EM y
30 controles, se analizaron las células B productoras de inmunoglobulinas; fueron identificadas por
su isotipo y por células productoras de mancha
(SFC) MOG específica [37]. Los pacientes con EM
tuvieron concentraciones significativamente mayores de células formadoras de mancha MOG específica que los controles, así como una mayor respuesta de los anticuerpos a MOG y butirofilina [37]. De
entre todos los posibles antígenos exógenos con
reactividad cruzada con MOG, la butirofilina es la
más similar estructuralmente y, por lo tanto, la que
podría dar lugar a numerosas reacciones cruzadas
con MOG [42]. De hecho, en vista de la similitud
estructural de la MOG y la butirofilina, y que ésta
regula en parte la respuesta patogénica autoinmune
provocada por la MOG, Kennel de March et al [37]
investigaron si los anticuerpos para la butirofilina
estaban también presentes en los pacientes con EM;
estos autores encontraron que los pacientes tenían
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más del doble de anticuerpos para la butirofilina que
los controles.
Por el contrario, en un estudio iraní, diseñado
para evaluar la alergia a la leche de vaca en los pacientes con EM [40], no se encontraron diferencias
en las concentraciones de inmunoglobulina E específica para la leche de vaca en 48 pacientes con EM,
comparados con 48 controles sanos [40].
Malosse et al [38] estudiaron la prevalencia de la
enfermedad en 27 países y en 29 poblaciones que
consumían leche de vaca y hallaron una correlación
significativa (p = 0,836); sin embargo, no se encontraron correlaciones significativas en los pacientes
que consumieron leche procesada, como la mantequilla, donde la relación con la EM fue mucho menor, o con el queso, donde no se encontró correlación alguna [38].
Por otro lado, Malosse y Perron [39] encontraron una correlación entre el consumo de leche de
vaca y la EM [39]. Analizaron en 20 países distintos
la producción de leche de vaca y encontraron una
relación entre la densidad bovina nacional y la geográfica bovina local per cápita y la prevalencia de
EM [39]. No se halló ninguna relación entre la EM
y otros animales de granja o mascotas [39].
Dietas ricas en antioxidantes
Los polifenoles, moléculas bioactivas, que se encuentran en las verduras, frutas, la soja o el té, son
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B. Pozuelo-Moyano, et al
conocidos por su efecto antioxidante [44]. Estas
sustancias protegen a las neuronas de las neurotoxinas y disminuyen la neuroinflamación [44].
La producción de especies reactivas de oxígeno
(ROS) por los macrófagos y microglía está aumentada en la encefalitis autoinmune experimental
(EAE), un modelo animal experimental para la EM
que ha sido de gran ayuda para poder comprender
mejor esta enfermedad [45]. Honorat et al [45],
para estudiar el papel de los antioxidantes, administraron febuxostat a ratones con EAE, que es un
inhibidor de la xantina oxidasa (XO), principal enzima generadora de ROS. Se detectó que las concentraciones de XO eran mayores en los ratones
con EAE que en el grupo control [45]. Por otro lado,
la administración profiláctica de XO redujo los síntomas de EAE [45]. Tras dicho tratamiento se observó que, en aquellos ratones que habían recibido
XO, la infiltración de células inflamatorias y la activación de células de glía en la médula espinal estaba
inhibida [45]. Además, el efecto terapéutico estaba
presente tanto en los ratones con EAE con brotes
como en los que padecían la variante secundaria
progresiva, lo que prevenía la pérdida axonal y la
desmielinizacion [45].
El estrés oxidativo también contribuye a la migración leucocitaria que da lugar al deterioro de los
oligodendrocitos y al daño neuronal [46]. Las ROS
y especies reactivas de nitrógeno se generan en el
sistema nervioso central de los pacientes con EM a
partir de macrófagos y microglías activados, responsables de la desmielinizacion [46].
En otro estudio, llevado a cabo en 33 pacientes
con EM y 24 sujetos sanos, se determinó la capacidad total antioxidativa del suero sanguíneo y se observó que era significativamente menor (p < 0,001)
en el grupo de EM [47].
Restricción calórica
La pérdida de peso, la malnutrición y la caquexia
son frecuentes en los pacientes con EM [48]; sin
embargo, no hay una relación clara entre la malnutrición y la EM [48]. La malnutrición es el estado en
el que el cuerpo no tiene nutrientes suficientes para
desempeñar sus funciones y está causada por una
dieta inadecuada, falta de absorción o excesiva pérdida de nutrientes [49]. Bajo estas condiciones, el
cuerpo busca fuentes alternativas de energía y comienza un proceso conocido como autocanibalismo
en el que se utilizan las proteínas como fuente de
energía y, finalmente, se acaba con las reservas de tejido adiposo y masa corporal magra [49]. La malnu-
460
trición causa debilidad y fatiga muscular, asimismo
favorece la disminución de la fuerza de los músculos respiratorios, lo que a su vez aumenta las posibilidades de neumonía [48]. En la práctica clínica se
han determinado otras causas como las más probables para que el paciente con EM esté desnutrido
[48]: la fatiga y la disminución del movimiento que
dificulta a los pacientes la labor de cocinar, así como
una dieta inadecuada con largos espacios de tiempo
sin alimentarse; la dificultad para manipular los alimentos en la boca, en especial aquellos con un temblor grave; la falta de visión; la dieta que reciben
normalmente es baja en grasas y calorías; se fatigan
con rapidez al masticar; presentan disminución del
apetito; la disminución de la capacidad cognitiva
favorece la desnutrición porque no la ven como un
peligro, y, por último, la disfagia, por lo que tan sólo
comen pequeñas raciones [48].
Thomas et al [50], mediante un estudio observacional, estudiaron la disfagia con sus síntomas relacionados, alteraciones bulbares y estado nutricional. Se analizaron 79 pacientes con EM y 181 sujetos sanos en los que se midió la capacidad para poder tragar y el grado de disfagia [50]. Los pacientes
con EM se quejaban de tragar peor y estornudar al
comer, por lo que les resultaba notablemente más
difícil alimentarse [50].
Piccio et al [51] concluyeron que la restricción
calórica podría mejorar la EM por un posible efecto
antioxidante, antiinflamatorio y neuroprotector. En
un modelo de EAE, se sometió a una restricción calórica a un grupo de ratones de cinco semanas de
vida y se halló que, en éstos, la inflamación, la desmielinización y el daño axonal fue mucho menos
grave [51]. Se asoció dicha restricción calórica con
un aumento de la concentración en el plasma de
corticosterona (el glucocorticoide más abundante
en los ratones) y adiponectina [51]. Los glucocorticoides tienen efectos inhibitorios en el sistema inmune y en la expresión de genes inflamatorios [52].
La IL-6 disminuye con la restricción calórica; esta
interleukina aumenta de modo importante en las
fases agudas y en la inducción de la EAE [53]. La
adiponectina es una enzima sensibilizadora de la
insulina producida por los adipocitos [54]; también
tiene poder antiinflamatorio, ya que reduce los niveles de TNF-α y de IL-6 [55].
La restricción calórica, a su vez, disminuye también los niveles de leptina. Esta hormona, secretada
por los adipocitos, disminuye con el ayuno y aumenta con la sobreingesta, asimismo promueve la
diferenciación de los linfocitos T y de los Lth; también induce la producción de citocinas proinflamatorias [56].
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Dieta y esclerosis múltiple
Suplementos vitamínicos
en la esclerosis múltiple
La vitamina A tiene un papel importante en el sistema inmune al regular las células Th, los linfocitos B,
las células natural killer y los neutrófilos [57,58]. Jafarirad et al [59] estudiaron el efecto de la vitamina
A sobre la proliferación de linfocitos T en la EM. Se
trató a 55 pacientes con EM con 25.000 UI/día de
vitamina A o placebo y se concluyó que, en los pacientes que recibieron esta vitamina, la glicoproteína de mielina de oligodendrocitos reducía su función estimuladora sobre los linfocitos T [59]. Por
otro lado, otro estudio [60] analizó las posibles complicaciones del tratamiento con vitamina A en pacientes con EM, a los seis meses de recibir 25.000
UI/día de vitamina A. Se determinaron las concentraciones de enzimas hepáticas, perfiles lipídicos,
glucemia en ayunas y proteína C reactiva [60]; no se
encontraron diferencias significativas en las concentraciones de las tres primeras, pero sí en la proteína C reactiva, que se encontraba aumentada en
los pacientes que recibieron vitamina A. Los autores recomendaron que los pacientes que reciban di­
cha vitamina como complemento deben someterse
a análisis clínicos y bioquímicos frecuentes [60].
La vitamina B12 también se ha asociado con la EM
[61,62], ya que la carencia de la misma puede dar
lugar a un cuadro clínico similar al de la EM, y porque esta vitamina tiene un papel importante en la
producción de mielina [61-63]; de hecho, la epidemiología de esta enfermedad y de la anemia perniciosa es muy similar [64]. En un estudio, se determinaron las concentraciones de vitamina B12 en un
grupo de pacientes con EM y otro de controles; sin
embargo, no se encontraron diferencias significativas en las concentraciones de dicha vitamina en
sangre entre ambos grupos [61]. Por contra, otros
grupos [62,63] sí han hallado concentraciones más
bajas de vitamina B12 en pacientes con EM.
En los pacientes con EM también se ha observado que tienen concentraciones de vitamina D más
bajas [16,17,65]. Distintos estudios observacionales
han apoyado esta teoría, como el de Soilu-Hanninen
et al [66] que concluyó que, por cada aumento de
10 nmol/L de vitamina D, el riesgo relativo de dos
años libres de brotes aumenta en un 51%. Simpson
et al [67], en un estudio de tres años de evolución,
analizaron a 145 pacientes con EMRR y también hallaron que un incremento de 10 nmol/L en las concentraciones sanguíneas de 25-hidroxivitamina D3
se asociaba a una reducción de brotes del 9-12%.
Recientemente, en una revisión sistemática, se
analizaron cinco estudios de intervención aleatori-
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zados doble ciego y controlados con placebo [17], y
los resultados no fueron concluyentes. En cuatro de
los estudios no se encontró efecto alguno de la vitamina D sobre cualquier resultado y, en uno de ellos,
se mostró una mejoría significativa en varios parámetros de resonancia magnética cerebral [17]. Por
tanto, la evidencia disponible no pone de manifiesto un beneficio clínicamente significativo de la vitamina D como suplemento en los pacientes con EM.
Leche materna
No son muchos los estudios que relacionan la leche
materna con la EM. Conradi et al [68] encontraron
que la lactancia materna estaba asociada a un menor riesgo de padecer EM, pero siempre que ésta
durara, al menos, 4 meses. Unos años antes, en un
estudio en el que se entrevistó a 93 pacientes con
EM y a 93 controles acerca de la alimentación que
recibieron en los primeros meses de vida, se observó que la duración media de la lactancia en el caso
de los pacientes con EM era de 8,4 meses y de 12,5
en el caso de los controles [69].
Hay dos razones por las que la leche materna
podría disminuir el riesgo de EM. La primera es
que es una fuente importante de vitamina D que,
como se ha descrito en el apartado anterior, podría
ser beneficiosa y prevenir la EM [70]; la segunda es
la influencia positiva de la leche humana sobre el
sistema inmune [71].
Alcohol y esclerosis múltiple
Turner et al [72] estudiaron a 2.655 militares con
EM que habían sido atendidos en la Administración
Sanitaria de Veteranos entre los años 2004 y 2006;
sus objetivos eran conocer la prevalencia de consumidores habituales de alcohol entre los pacientes y
a cuántos de los mismos su médico les había advertido de que el alcohol podía ser perjudicial sobre el
progreso de su enfermedad [72]. Se encontró que
había un 13,9% de alcohólicos y que al 26,2% se le había advertido de que debía limitar su consumo [72].
Bombandier et al [73] también estudiaron lo mismo y obtuvieron un porcentaje muy similar al anterior, un 19%. Ambos grupos lo achacaron en parte a
la gran prevalencia de depresión y trastornos de ansiedad en estos pacientes [72,73].
Dhooghea et al [74] recogieron los datos de 1.372
pacientes con EM, a los que se les preguntó acerca
del consumo de alcohol; como resultado se obtuvo
que un consumo moderado de alcohol se relaciona-
461
B. Pozuelo-Moyano, et al
ba inversamente con alcanzar una puntuación de 6
en la EDSS.
Ghazavi et al [75] estudiaron la influencia del alcohol, procedente del azafrán, en ratones con EAE.
A los ratones se les indujo la EAE mediante la inmunización con MOG a las ocho semanas de edad
y al mismo tiempo comenzaron a recibir la terapia
con alcohol [75]. Éstos comenzaron a mejorar clínicamente además de que el inicio de la enfermedad
fue más tardío comparado con los ratones controles [75]. Por otro lado, la infiltración leucocitaria en
la médula espinal fue mayor en los controles que en
los ratones tratados [75].
Foster et al [76] estudiaron la asociación del consumo de alcohol con la discapacidad y el daño cerebral en 272 pacientes con EM, comparados con 151
controles. Para diferenciar el consumo de alcohol,
se comparó a los pacientes que habían consumido
durante un período de 15 años o menos después del
inicio de la EM, en relación con los que no consumían alcohol o los que lo habían consumido durante más de 15 años [76]. En los pacientes con EM
que habían consumido alcohol durante un período
de 15 años o menos después del inicio de la EM, la
puntuación EDSS y la medida de volumen del ventrículo lateral fueron menores que en los que no
consumían alcohol o los que lo habían consumido
durante más de 15 años. Sin embargo, en estos últimos, el volumen medido de materia gris fue menor
[76]. Según este estudio, la duración del consumo
de alcohol también se asociaba con la discapacidad
y medidas de resonancia magnética en la EM [76].
Finalmente, Massa et al [77] relacionaron el consumo de cafeína y alcohol con el riesgo de EM; estos investigadores utilizaron dos cohortes, The Nurses’ Health Study I y II, de 92.275 y 95.051 mujeres,
sin encontrar relación alguna entre el consumo de
alcohol o el tabaco y el riesgo de EM.
Conclusiones
Desde que el neurólogo Swank [21] estableció por
vez primera en 1950 la relación entre la dieta y la
EM, los estudios que han estudiado la posible actuación de la alimentación en esta enfermedad han
ido in crescendo. Sin embargo, si bien algunos trabajos básicos/clínicos sugieren alguna relación, no
existe hoy en día la suficiente evidencia como para
poder hacer una recomendación específica al respecto. Los estudios analizados tienen innumerables
sesgos que hay que tener en cuenta. Primero, algunos de estos estudios se llevaron a cabo hace muchas décadas, en condiciones que podrían haber
462
afectado al estado de la salud, por haberse desarrollado en épocas caracterizadas por la falta de higiene, guerras o hambrunas [21,22]. Segundo, algunos
utilizaron largos cuestionarios en los que se recogió
información acerca de la alimentación de los participantes años antes, con lo que podría haber un
sesgo de recuerdo [36]. Tercero, en sólo unos pocos
de estos estudios [30-35] se tuvo en cuenta el tratamiento habitual de la enfermedad (tratamientos inmunomoduladores), por lo que es difícil desligar el
efecto terapéutico de dichos fármacos del de la dieta. Por ejemplo, en dos de los estudios se permitió a
los pacientes continuar con su tratamiento de interferón beta y acetato de glatimero [30,32], mientras que en otros tres su uso supuso un criterio de
exclusión [31,34,35]. Finalmente, el reducido número de los participantes, que representa un denominador común de todos los estudios analizados,
supone otra limitación a la hora de poder dar unas
recomendaciones dietéticas a nuestros pacientes.
Aparte de todas las limitaciones inherentes a los
estudios analizados, es evidente la importancia de
una alimentación equilibrada para cualquier enfermedad; de hecho, las bases moleculares muestran
que hay una relación directa entre los alimentos y el
proceso inflamatorio. Por otro lado, la mayoría de
estudios que se han analizado coinciden en que, de
algún modo, un control de la nutrición podría ser
positivo para la EM. En cualquier caso, esto tiene
una gran importancia, ya que sería un gran avance
para la EM que una medida tan sencilla como es
mejorar los hábitos alimentarios pudiera atenuar el
progreso de la enfermedad. Sin embargo, hace falta
pulir las relaciones y hallar la evidencia de los mecanismos por los que puede beneficiar la dieta a la
EM. La alimentación o dieta es un término demasiado amplio como para poder establecer relaciones
directas, en especial cuando los estudios se emprenden bajo condiciones tan diferentes. Se necesita más investigación sobre la nutrición como factor
de riesgo, ya que podría tener relación con la enfermedad, y el control de ésta podría llevar a una disminución significativa de la incidencia o progresión
de la patología.
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Diet and multiple sclerosis
Introduction. The type of diet has been related with the inflammatory process that forms part of multiple sclerosis. In
recent years, different lines of research have generated a large body of knowledge about the role played by diet in the
pathogenesis of multiple sclerosis.
Aim. To conduct a critical examination of the evidence suggesting the existence of a relationship between different types
of diets and foods and multiple sclerosis.
Development. The work includes an update of the most significant studies that have analysed the role played by diet in
the pathogenesis and treatment of multiple sclerosis. In order to explore the association between diet and the risk of
multiple sclerosis, the authors examined the currently available evidence, which ranged from observation-based studies
to intervention studies.
Conclusions. Further research on nutrition as a risk factor is needed, as it could be related with the disease and controlling
it could lead to a significant reduction in the incidence or progression of the disease.
Key words. Diet. Multiple sclerosis. Review.
464
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