Neuromonitoreo 2014
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Neuromonitoreo 2014 Luis A. Camputaro MD MSc FCCM FAHA Jefe Departamento Emergencias y Áreas Criticas Sanatorio San Jose Jefe Terapia Intensiva A Coordinador Área Neurointenisvismo Terapia Intensiva Hospital Juan A. Ferná Fernández [email protected] Cada experto tiene su visió visión… Entré Entrénese en comprenderla …de que estamos hablando… hablando…? Monitoreo • Del latí latín “MONERE” MONERE”: AVISAR o RECORDAR • Permite: recolectar informació información, diagnosticar o hacer observaciones. Micro diá diálisis cerebral “Mejor” Mejor” monitoreo de PIC PPC= TAM-PIC Doppler Transcraneano Saturació Saturación Yugular de Oxí Oxígeno Critical Care Practical Course Congress of Neurologic Surgeons RadioGraphics 2006; 26:S75 26:S75– S75–S95 Orellana C, Camputaro L Proati 2014 In press “Dada la prevalencia y el impacto en el outcome, outcome, la prevenció prevención/correcció n/corrección del dañ daño secundario es tal vez actualmente la mejor forma de mejorar los resultados en el trauma de craneo grave con la que contamos” contamos” Randall M. Chesnut MD,FCCM 1995.Vol New Horizons.Aug 1995. Vol 3. Nº3 El daño primario es irreparable El Daño secundario marcará el riesgo de mortalidad y secuelas ..CONOCE LAS DISTINTAS FISIOPATOLOGIAS EN JUEGO… JUEGO…? • • • Uno de los primeros efectos luego de la Hemorragia, es la formació formación del edema periperi-hematoma. Es de rá rápido desarrollo Contribuye a aumentar el volumen hasta en un 75% Monitoreo Neuroló Neurológico Clí Clínica Oximetrí Oximetría Cerebral TAC Döppler PIC Electrofisiologí Electrofisiología FSC Metabolismo Clí Clínica • • • • Escala de Glasgow Patró Patrón Respiratorio Diá Diámetro y simetrí simetría pupilar Controles de Enfermerí Enfermería Escala de Glasgow Respuesta Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora 4. Espontá Espontánea 5. Orientada 6. Obedece ordenes 3. A la voz 4. Frases 5. Localiza 2. Al dolor 3. Palabras 4. Retira 1. Cerrados 2. Sonidos 3. Flexió Flexión 1. Ninguna 2. Extensió Extensión 1. Ninguna Clínica Cl nica GCS Motor 6 5 4 3 2 1 Normal Cheyne Stokes HV neurógena central Respiraciones apneústicas Controles de Enfermerí Enfermería • Relaci Relació ón paciente enfermera 1:1 o 2:1 • Control de monitores: – – – – – – ECG Temperatura TAM invasiva o no invasiva Oximetrí Oximetría de pulso PIC ETCO2 • Asistencia Respiratoria Mecá Mecánica • Balance hí hídrico horario Monitoreo neurológico neurol gico TAC Disponibilidad las 24 Hs. Dentro del Hospital. Sin interrumpir el tratamiento, ni el monitoreo durante el traslado y el estudio. La TAC debe repetirse a las 48 hs. del evento agudo o frente a deterioro neuroló neurológico clí clínico y/o de los datos del monitoreo. Monitoreo neurológico neurol gico TAC La té técnica que má más ha colaborado con la evolució evolución del Neurointensivismo. Sin ella el manejo de las té técnicas de neuromonitoreo serí sería difí difícil y llevarí llevaría frecuentemente a conclusiones erró erróneas. Dominguez Roldá Roldán JM, Dí Díaz Gozalo RM, Terapia Intensiva SATI, 2000: 195195-213 Presion Intracraneana (PIC) Distintas estrategias de medición de PIC Indicaciones del Monitoreo de PIC • • • • • • TEC con GCS < 8 . StrokeTODA Isqué Isquémico VEZ QUE UD CREA Stroke hemorrá ágico LA PIC hemorrQUE ESTA AUMENTADA Hidrocefalias Prof Mario del Brott. Cartagena de Indias 1994 Infecciones SNC Encefalopatí Encefalopatía III en FHF PRESION INTRACRANEANA (PIC) Curva del pulso cerebral P1 P2 P3 P1 P2 P3 Neusurgical Intensive Care W T Andrews. 1995 LCR LCR Lecho venoso LCR Lecho venoso Lecho Arterial Curva del pulso cerebral Tendencia Amplitud Línea de base INFORMACION El monitoreo de la PIC permite 1.1.- Monitoreo continuo de los cambios de presió presión en la cavidad intracraneana 2.2.- Identificar las alteraciones de la compliance (Ondas de Lundberg) 3.3.- Testear la presencia de autorregulació autorregulación. 4.4.- Estimar la Presió Presión de Perfusió Perfusión Cerebral. INFORMACION El monitoreo de la PIC permite 1.1.- Monitoreo continuo de los cambios de presió presión en la cavidad intracraneana 2.2.- Identificar las alteraciones de la compliance (Ondas de Lundberg) 3.3.- Testear la presencia de autorregulació autorregulación. 4.4.- Estimar la Presió Presión de Perfusió Perfusión Cerebral. INFORMACION El monitoreo de la PIC permite 1.1.- Monitoreo continuo de los cambios de presió presión en la cavidad intracraneana 2.2.- Identificar las alteraciones de la compliance (Ondas de Lundberg) 3.3.- Testear la presencia de autorregulació autorregulación. 4.4.- Estimar la Presió Presión de Perfusió Perfusión Cerebral. INFORMACION El monitoreo de la PIC permite 1.1.- Monitoreo continuo de los cambios de presió presión en la cavidad intracraneana 2.2.- Identificar las alteraciones de la compliance (Ondas de Lundberg) 3.3.- Testear la presencia de autorregulació autorregulación. 4.4.- Estimar la Presió Presión de Perfusió Perfusión Cerebral. INFORMACION El monitoreo de la PIC permite 1.1.- Monitoreo continuo de los cambios presión en la PPC de presió cavidad intracraneana Individuo sano: 40 – 50mmHg 2.2.- Identificar las alteraciones de la compliance Neurológico: Neurol gico: 60 – 70mmHg (Ondas de Lundberg) 3.3.- Testear la presencia de autorregulació autorregulación. 4.4.- Estimar la Presió Presión de Perfusió Perfusión Cerebral. TAM PIC PPC = TAM - PIC PPC TEC sin Swelling Shock HIC PIC TEC + Swelling FSC Infecciones Isquemia Edema Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results results and d Alice H. Johnson, R.N., B.S.N. Michael J. Rosner, M.D., Sheila D. Rosner, R.N., M.S.N., an Journal of Neurosurgery December 1995 / Vol. 83 / No. 6 / Pages 949949-962 QUE NOS INFORMA LA PIC? PRESIONES EN COMPARTIMENTOS Por lo tanto: Margen de tolerancia a los aumentos de presión MIENTRAS solucionamos el problema EXISTEN NUMEROS MAGICOS EN PIC? MODELO MAS ESTUDIADO TEC Por lo tanto: Constantemente tendemos a tratar todos los pacientes como tal LA REALIDAD Presió Presión Intracraneana Pérdida de autorregulació autorregulación Cambio en el FSC Fenó Fenómenos inflamatorios AA excitatorios Lipó Lipólisis Apoptosis EDEMA Hyperemia following traumatic brain injury: relationship to Intracranial hypertension and outcome Kelly DF; Kordestani RK; Martin NA Journal of Neurosurgery 85:76285:762-71,1996 Estudios de FSC obtenidos en pacientes bajo terapé terapéutica vasopresora FSC PIC N % A > 55 > 20 9/10 90 B > 55 ≤ 20 6/21 28.6 C ≤ 55 > 20 13/35 37.1 D ≤ 55 ≤ 20 34/127 32.1 Patron ml/100gr/min mm Hg Diferencia arterio yugular de O2 Dif. aa-y O2= CMRO2 FSC Dif. AA-y O2: CaO2 - CayO2 FEO2= Sat Art O2 - Sat yO2 X 100 Sat Art O2 OXIGENACION CEREBRAL CMRO2= FSC x (CaO2-CjO2) CaO2-CjO2 = SaO2 - SjO2 CMRO2= FSC x (SaO2 - SjO2) CMRO2=2(FSC x SaO2) - (FSC x SjO2) SjO = (VN:55(VN:55-71%) SjO2 ==FSC/ CMRO 2 ECO (VN:2440%) (VN:24 2 ECO2 = (SaO2 - SjO2)/ SaO2 Doppler Transcraneano Aaslid R, Huber P, Nornes H. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial doppler ultrasound. J Neurosurg 1984; 60:3760:37-41. Doppler Transcraneano Doppler Transcraneano FSC bajo: baja velocidad en ACM - alto IP FSC alto: VMF en ACM / VMF en CEC < 3 Vasoespasmo: VMF en ACM / VMF en CEC > 3 Disección arterial: signos de embolia (60%) Muerte cerebral: ondas de ida y vuelta (to&fro) Autoregulación cerebral, hiperventilación y barbitúricos: test de reactividad al CO2 Near Infrared Neurosurg Focus 32 (2):E2, 2012 FSC regional OXIGENACION CEREBRAL •PtiO PtiO2 cerebral VN: 2424-55 mmHg (sust gris) VN: 10 mmHg (sust blanca) Mide PO2, PCO2, Tº Tº y pH Medició Medición contí contínua y en tiempo real Medició Medición regional Utilidad desconocida aú aún Invasivo …es en mé método regional (focal) de monitoreo de la oxigenació oxigenación tisular. Idealmente deberí debería colocarse en el área de penumbra lo que aú aún es dificultoso de lograr PO2t e HTE METABOLISMO: MICRODIALISIS CEREBRAL Cuantifica metabolitos Detecta anaerobiosis Invasivo No es en tiempo real Requiere muchas muestras Refleja metabolismo local? Muy caro PIC Bulbo yugular DTC FSC ? Microdialisis Near infrared TAC ¿? pO2 tisular FSC Normal PIC Aumentada FSC Bajo TAM Hipertó Hipertónicos Manitol Hiperventilació Hiperventilación Barbitú Barbitúricos Alto TAM Hipertó Hipertónicos Manitol Hiperventilació Hiperventilaci ón Barbitú Barbitúricos FSC Normal PIC Aumentada FSC Bajo TAM Hipertó Hipertónicos Manitol Hiperventilació Hiperventilación Barbitú Barbitúricos Alto TAM Hipertó Hipertónicos Manitol Hiperventilació Hiperventilaci ón Barbitú Barbitúricos FSC Normal PIC Aumentada FSC Bajo TAM Hipertó Hipertónicos Manitol Hiperventilació Hiperventilación Barbitú Barbitúricos Alto TAM Hipertó Hipertónicos Manitol Hiperventilació Hiperventilaci ón Barbitú Barbitúricos Con Con qué qué herramientas contamos para tratar la HTE? Básicamente las mismas que hace 40 añ años ! Qu Qué Qué marca la diferencia ? Sabemos má más fisiopatologí fisiopatología ! …podemos ser má más racionales aquíí en el Hospital Publico es toda esa alta Claro lo que les falta a Uds aqu Tecnologíía que tanto enriquece hoy la tarea de quienes ejercemos la medic medicina ina Tecnolog en forma privada, yo , por ejemplo, tengo ahora en mi clí clínica un endoctometro a ondas de plutonio con el que logro extirparle al paciente en forma ápida forma tan rrá que es casi indolora, absolutamente todos sus ahorros. CONCLUSIONES • Todo paciente neuroló neurológico requiere de algú algún tipo de monitoreo de la “perfusió perfusión” cerebral • Ningú Ningún mé método por sí sí sólo es capaz de mostrar todos los eventos que está están en curso • Todo monitoreo es útil en la medida que permita racionalizar las terapé terapéuticas que disponemos Put Brain Here ! Monitoreos • • • • • • Cuá Cuál es el fundamento fisiopatoló fisiopatológico para el uso de esa tecnologí tecnología? Cuales son las indicaciones principales y secundarias expresada por el proveedor? Provee la informació información que dice? Es de uso frecuente? Hay datos que soporten esto? Cuá Cuál es el impacto de los datos obtenidos? Sobrevida, morbilidad, tiempo de estadí estadía, beneficios y complicaciones Costo de la tecnologí tecnología? Inversió Inversión, costos operativos (directos e indirectos) Cuá Cuánto impacta en el costo al paciente? Necesita algú algún requerimiento/entrenamiento especial para un uso seguro y efectivo? • • • • • Los mé médicos no toman formal responsabilidad con la implementació implementación de la tecnologí tecnología Presupuesto insuficiente para educació educación del staff Falta de recursos y personal Los mé médicos no creen en el impacto clí clínico de la tecnologí tecnología El valor es percibido só sólo por los mé médicos y no por los administradores que autorizan fondos para adquisició adquisición de equipos ó educació educación Mayo Clinic Proced. 1991 Monitoreos Enfermería Residentes PRESION INTRACRANEANA PIC IMAGENES DTC OXIGENACIÓN CEREBRAL TAC SATURACION YUGULAR RMN NEAR INFRARRED PET SPECT Juicio Clínico PO2 TISULAR METABOLISMO G.P.C. MICRODIALISIS Monitoreos Enfermería PRESION INTRACRANEANA Residentes PIC IMAGENES TAC DTC OXIGENACIÓN CEREBRAL SATURACION YUGULAR Juicio Clínico G.P.C. Monitoreos Enfermería PRESION INTRACRANEANA Residentes PIC IMAGENES TAC DTC OXIGENACIÓN CEREBRAL SATURACION YUGULAR Juicio Clínico G.P.C. Algunas personas miran al mundo y dicen ¿por qué qué?. Otras miran al mundo y dicen ¿por qué qué no?. George Bernard Shaw RECUERDE !!! • Del buen diagnó diagnóstico y tratamiento inicial, depende la sobrevida con la menor cantidad/calidad de secuelas posibles Neuromonitoreo 2014 Luis A Camputaro MD MSc FCCM FAHA Jefe Departamento Emergencias y Áreas Criticas Sanatorio San Jose Medico de Staff Servicio de Terapia Intensiva Hospital Juan A Ferná Fernández [email protected]
