Dolor Lumbar Inespecífico

DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO
APROXIMACIÓN A LAS DISFUNCIONES
ORIGINADAS POR ALTERACIONES DEL
SISTEMA DE CONTROL MOTOR
[email protected]
Twitter: @FisioStacruz
Junio 2013
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Introducción
Principios básicos
Sistemas de estabilidad lumbar
Alteraciones del sistema muscular y sensoriomotor en
las alteraciones del control motor
Diagnóstico de las alteraciones del control motor
Principios generales del tratamiento de las alteraciones
del control motor
Junio 2013
Introducción
El 80% de la población mundial
sufrirá episodios de dolor
lumbar a lo largo de su vida.
(Dillingham, 1995)
10-20% se harán crónica
(Airaksinen et al 2006)
80-90% tendrán una resolución
espontánea en 6-12 semanas
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Dolor lumbar inespecífico
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Introducción
Subclasificación en diferentes
categorías diagnósticas
Para un diagnóstico correcto
Sarah L. Slater et al. en 2012 elabora una revisión sistémática en la
que se confirma inicialmente la efectividad más alta de los
tratamientos si hay subclasificación.
El subgrupo de pacientes más frecuente
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alteraciones o
disfunciones del
control motor
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Definición Control Motor
Activación coordinada de los diferentes grupos o componentes
musculares que configuran un movimiento, con reclutamiento
secuencial y regulado por el SNC, garantizando máxima
eficiencia y estabilidad.
Falta de estabilidad o control
durante
el
movimiento
(alteraciones sensoriomotoras)
Por lo tanto, en una disfunción del
control motor encontramos
Movimientos
alterados
o
excesivos que producen estrés en
las
estructuras
musculoesqueléticas.
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Definición Control Motor
Los distintos autores dan distintos nomenclaturas a las disfunciones
del control motor:
Comeford and • Inestabilidad lumbar
Motram 2001
funcional/clínica
Sahrmann
2002, 2011
• Síndrome de alteración
del movimiento
O´Sullivan
2005
• Alteraciones Control
Motor (pain provocateus)
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Diferentes enfoques del Control
Motor
DISFUNCIÓN ARTICULAR
(Maitland, Mulligan, Kalterborn…)
DISFUNCIÓN
DEL
CONTROL
MOTOR
(Richardson, Jull,
Hadges, Hides,
Lee,
Comeford…)
DISFUNCIÓN
MIOFASCIAL
(T&S)
DISFUNCIÓN NEURAL
(Shacklock, Elvey…)
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Sistemas que intervienen en la
estabilidad del movimiento
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Prevalencia de las disfunciones
del control motor
Muy difícil de calcular la incidencia por la ausencia de una definición
aceptada.
30%
Otras causas
70%
Deficit control
motor
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Concepto de zona neutra
Región del rango fisiológico de
movilidad de un segmento
intervertebral
donde
el
movimiento ocurre contra una
mínima
resistencia
(Panjabi,
1992)
El control de esta zona neutra
corresponde
al
sistema
muscular
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Diagnóstico diferencial
Es importante distinguir los siguientes conceptos:
Hipermovilidad
Inestabilidad
• Exceso de rango del
movimiento
• Déficit del control
segmentario
vertebral
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Diagnóstico diferencial
Inestabilidad Funcional
• Aparición de síntomas de rangos
medios del movimiento
• Diagnóstico según el patrón clínico
• Hallazgos radiográficos
inconsistentes
Inestabilidad Estructural
• Aparición de síntomas en rangos finales
del movimiento
• Diagnóstico por radiografías dinámicas
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Principales músculos
estabilizadores
1
• Transverso del
abdomen
2
• Multífidos
3
• Fibras posteriores
del psoas
4
• Suelo pélvico
5
• Diafragma
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Fisiología muscular
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ESTABILIZADORES
MOVILIZADORES
Monoarticulares
Biarticulares/Multisegmentarios
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Fisiología muscular
Clasificación sugerida por Comeford (2001)
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Alteraciones musculares.
Cambios en estabilizadores
Disminución de CSA, e infiltración de grasa en multífidos en casos de dolor lumbar
crónico
• (Hides et al. 1994; Danneels en al. 2000; O’Sullivan 2000; Hungerford 2002; Moseley et al. 2002)
Disminución de CSA multífidos multisegmentario y bilateral inmediatamente
después de la aparición de dolor
• (Dickx et al. 2010)
Transformación de fibras tipo I en fibras tipo II
• (Uhlig et al. 1995)
Disminución CSA en psoas en caso de ciática unilateral por hernia de disco
• (Dangaria & Naesh 1998)
Retraso o desaparición de la activación anticipatoria del transverso del abdomen
en caso de movilización de MMSS o MMII
• (Hodges & Richardson 1997, 1999; Hodges 2001, 2003)
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Alteraciones musculares.
Todos estos cambios se producen de manera inmediata tras el dolor
lumbar (Hides et al. 1992; Dickx et al. 2010) y persisten tras la
resolución de los síntomas de forma espontánea (Hides et al. 1996).
recurrencia y cronicidad
del dolor lumbar
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Alteraciones musculares.
Cambios en estabilizadores globales y/o
movilizadores
Alteraciones provocadas por movimientos repetitivos y/o posturas
mantenidas
alteraciones relacionadas con cambios en longitud
y/o flexibilidad muscular.
Son importantes tenerlos en cuenta y determinarlos, pues producen
cambios en la fuerza que es capaz de generar el músculo (Sahrmann),
y el momento de fuerza óptima (Comeford).
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Alteraciones musculares.
Cambios en estabilizadores globales y/o
movilizadores
Relación longitud muscular/fuerza
• Para una tensión máxima, es
necesario que la longitud muscular
sea óptima
• Si la longitud es corta, los filamentos
de sarcómeras se superponen
• Si la longitud es excesiva, no hay
solapamiento y no se puede generar
tensión
• Si un músculo acortado se testa en
posición de referencia, del test
resultará un músculo débil
• Si un músculo elongado se testa en
posición de referencia, del test
resultará un músculo débil
• Tener en cuenta a la hora de valorar
la musculatura a fortalecer, por
falsos positivos en test de fuerza
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Alteraciones sensoriomotoras
Dificultad para sentir la posición lumbar
o reposicionarla (Gill & Callaham, 1998;
Taimela et al. 1998; Brumagne et al. 1999)
Alteraciones del control postural y el
equilibrio (Leinanen, 2003)
Déficits en la propiocepción, (O´Sullivan
et al. 2003)
Sensación de esfuerzo alta ante esfuerzos
de
baja
intensidad
mantenidos
(Comeford, 2001)
Cambios en el orden de activación de las
motoneuronas ante un déficit en los
inputs musculares (Grimby y Hannerz,
1976)
…
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Indicadores subjetivos
En un estudio Delphi realizado por Cook et al en 2006, se
encontraron hallazgos subjetivos como indicadores de inestabilidad
lumbar.
Hallazgos subjetivos Cook 2006
•
•
•
•
•
•
Episodios recurrentes dolor lumbar
Condición clínica y/o discapacidad con agravamiento progresivo
No consciencia de mecanismos desencadenantes
Sensación de necesitar “encontrar la postura”
Sensación de inestabilidad (“giving way”, “slipping out”)
Pobres resultados con tratamientos basados en
manipulación/movilización
• Dolor dirección específico
• Dolor con retorno a la posición de flexión
• Dolor dependiente de la fatiga muscular: aumenta al final del día o con
posiciones mantenidas
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Indicadores subjetivos
Otro estudio, planteado por O´Sullivan (2000), mediante cuestionario
a pacientes con inestabilidad lumbar, se observaron los siguientes
resultados, muy similares a los del Delphi.
Recurrencia
• 70%
Constante
• 55%
Catching
• 45%
Bloqueo
• 20%
Sensación inestabilidad
• 35%
Dolor a la flexión
• 75%
Dolor ante movimientos inesperados
• 75%
Dolor al retorno de la flexión
• 65%
Dolor al estirar
• 65%
Dolor al estornudar
• 60%
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Indicadores objetivos
Se hará una exploración mediante:
1
• Análisis de la postura
2
• Test de movilidad
• PPIVM (movimientos fisiológicos intervertebrales pasivos)
• PAIVM (movimientos accesorios intervertebrales pasivos)
3
• Test clínicos u ortopédicos
• Test específicos del control del movimiento o funcionales
• Test específico musculares (músculos estabilizadores)
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Análisis postural
Los pacientes con déficit del control motor se posicionan
con dolor.
1
2
Observar cambios
3
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Análisis postural
Bipedestación
Zonas hipermovilidad
• Pliegues cutáneos
Inestabilidad estructural
• Escalón entre espinosas
Componente relacional
• Engrosamiento paravertebral unilateral
Sedestación
• Posiciones alteradas más comunes
Extensión toraco-lumbar
1
2
3
Flexión lumbar
Decúbito lateral
• Corrección elevando manualmente zona lumbar
Componente rotacional
• Si cambios síntomas
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Movimientos pasivos
1
Fisiológicos
• Muy subjetivo
• En decúbito lateral,
valoramos el espacio
durante la flexión
Accesorios
• Test presión PA (es parte
de los RPC)
2
3
• Valoramos hiper o
hipomovilidad
• Valorar dolor
• Si hay sólo hipermovilidad
se dará inestabilidad
estructural (según algunos
autores)
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test clínicos u ortopédicos
Test de inestabilidad
en prono
• Muy importante como
factor predictor de éxito
en los RCP
Test cizallamiento
posterior o
cizallamiento lateral
Sit to stand test
• Indicativo inestabilidad
estructural
1
2
Extensión lumbar
pasiva
3
• Válido sobre todo en
sujetos jóvenes
Escala de Breighton
• Valora la hiperlaxitud,
relacionada con
inestabilidad estructural
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test de Breighton
1
2
3
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test para inestabilidad sacro-ilica o
pélvica
Para diferenciar si hay inestabilidad lumbar o pélvica (por
cualquier causa)
1
2
ASLR
si dolor, debilidad o movimientos
compensatorios
Stork test
si el iliaco se va en rotación
anterior
Provocación
dolor SI
Si se reproduce o incrementa el
dolor habitual del paciente
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test activos
A continuación realizamos test activos, primero globales y
luego específicos de control motor.
El patrón a seguir para la realización de ambos es el
siguiente:
1
2
3
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test de movilidad activa en flexión
Movilidad entre regiones
1
• Los primeros 50-70º deben ser en el eje de las caderas. El resto combinación con lumbar.
Sintomatología
• Aparición de dolor y su variación corrigiendo el movimiento (en camilla o contrayendo el
abdomen)
• Si varía la sintomatología, ejercicio para casa.
• Si dolor unilateral, corregimos contrayendo manualmente pelvis. SI mejor, pelvis o SI.
2
3
Regreso de flexión
• Normalidad primero, eje en caderas y luego lumbar.
• Corrección contrayendo zona glútea.
Movimientos aberrantes
• Signo Gover, shifts laterales, inestability catch, aceleración súbita, movimiento en
sacudidas…
Cambios en el ROM
• Exceso o defecto
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test de movilidad activa en extensión
1
Normalidad
Corrección
• Primero
extensión de
cadera
• A continuación
columna lumbar
• Pedirlo con
muslos
apoyados en la
camilla, con
contracción de
glúteos y/o
abdomen
• Pedirlo con
predominio
torácico
Observar
anteriorización
pélvica y
predominio
lumbar
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2
3
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test movilidad activa en inclinación
lateral
En casos de sospechas de rotación, por pliegue o por
engrosamiento unilateral (Sahrmann, 2002)
1
2
Pedimos
inclinación
contralateral al
engrosamiento
Observar si la
inclinación se
produce
desplazando
lateralmente la
pelvis sin curva
lumbar
Corrección
• Estabilizando la pelvis
homolateral al
engrosamiento, y
observamos cambios
(dolor, calidad y
amplitud del
movimiento)
3
• Normalidad: suave
curva lumbar
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test específico de control motor
Test direccióndependientes
• Buscamos síntomas
habituales del paciente,
o inestabilidad en la
zona donde se originan
los síntomas
• Puede haber test
positivos en más de una
dirección
Corrección
• Si un test es positivo,
corregimos el
movimiento y vemos
efectos en los síntomas
• Si cambios positivos: la
corrección se convierte
en ejercicio
• En el rango que haya
control, importante
estar concentrado y
sentir el momento de la
inestabilidad
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1
2
3
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test específico para flexión
Test reverencia de
pie
• 50º flexión estable
• Corrección: apoyo manos o tape en espinosas
1
2
Test reverencia
sentado
• 30º flexión estable
• Corrección: apoyo manos o tape en espinosas
Test roll-back
• 120º flexión caderas estable. Habitualmente fallos en el
inicio del movimiento (shift, inicio lumbar…)
• Corrección: móvil en sacro, tape en espinosa…
Extensión de rodilla
en SED
• Tiene que llegar a 10º de flexión estable. Antes de
realizarlo hacer el SLUMP TEST para descartar
mecanosensibilidad neural.
• Corrección: tape a espinosas, sentir crecimiento axial,
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Flexibilidad-rigidez relativa
(Sahrmann, 2002)
En un sistema de fuerzas, el
movimiento siempre se produce por
el lugar de menor resistencia
Si hay un músculo más flexible que
el
resto
del
sistema,
hay
hipermovilidad
posible
dolor
Importante tenerlo en cuenta, por
si hay acortamiento real (sólo si
estabilizando zona móvil no alcanza
ROM total), o por si el dolor es por
esta causa
importante
usar amplia batería de test
Si el paciente controla activamente
zona lumbar y alcanza ROM, no
déficit control motor
trabajar
para
reequilibrar
el
balance
flexibilidad-rigidez
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test específicos para extensión
Test flexión de
rodilla en prono
• 90º grados flexión rodilla con lumbar estable
• Corrección: manos en EIAS (sentir cambios en
presión)
Test extensión de
cadera en prono
• Observamos timing muscular: IQT, región glútea,
extensores.
• Gran variabilidad interpersonal  poca fiabilidad
• 10º de extensión estable (lumbar y pélvica)
• Corrección: apoyo EIAS
Test roll-forward
• 60º grados extensión de cadera estable.
Habitualmente fallos en el inicio del movimiento
(shift, inicio lumbar…)
• Corrección: tape en espinosa…
Elevación MMSS en
prono
1
2
3
• Hasta el final de la flexión de GH estable
• Observar acortamiento dorsal ancho
• Corrección: hundir el ombligo, “cierre” ángulo
costal…
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test específicos para rotación
La mayoría de los test realizados ya pueden indicarnos componente
rotacional, por inestabilidad en esta dirección durante la realización.
1
Suele existir debilidad del glúteo medio si hay componente
rotacional
2
Test abducciónrotación externa en
supino
• 45º rotación-abducción estable
• Corrección: imágenes para la activación oblicuos
Test rotación externainterna en prono
• 30-35º rotación interna estable
• 15º rotación externa estable
• Corrección: imágenes para activación de transverso del
abdomen
Test rotación externa
en DL
• 15º grados rotación externa sin movimiento
• Corrección: evitar que EIAS vayan hacia atrás (palpación…)
Test de apoyo
monopodal
3
• Pelvis debe ser estable en todos los planos
• No suele haber síntomas, pero se pueden ver signos
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test musculares específicos. Transverso del
abdomen
La forma ideal de valorarlo (y trabajarlo) es con el stabilizer: en supino,
rodillas flexionadas, stabilizer hinchado hasta 40 mm/Hg, “esconder el
obligo” y la presión debe aumentar 2-4 mm/Hg, mantenido 10 segundos.
1
También palpamos su activación ventralmente: debemos notar la tensión
pero no nos empuja los dedos
2
Primera contracción en apnea, pero ha de mantenerse la activación 10
segundos con respiración
3
Compensaciones
• Movimiento lumbopélvico
• Activación músculos superficiales
• Que el paciente haga una aspiración
Facilitación / Entrenamiento
• Una mano en abdomen alto y otra en
abdomen bajo, y que hunda sólo la
segunda
• Liberarse de la presión de un cinturón
• Manos en EIAS, y que intente
aproximarlas
• Acortar distancia entre barriga y espalda
• Contraer suelo pélvico (cortar la orina)
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test musculares específicos. Multífidos
Se valora mediante la palpación, lateralmente a las espinosas, de forma
profunda; y la observación. El paciente tiene que “rellenar” el espacio que
estamos palpando
Primero en apnea, y mantener 10 segundos mientras respira
Sobre todo en segmentos dolorosos (más evidencia de inhibición en estos),
que suelen ser L4-L5
útil realizar antes un test PA
Compensaciones
•
•
•
•
Movimiento lumbopélvico
Activación músculos superficiales
Empujar con la rodilla en la camilla
Podemos encontrar inhibición unilateral
1
2
3
Facilitación / Entrenamiento
• En sedestación, en posición neutra, pedir
lordosis lumbosacra (no sólo lumbar o
lumbotorácica) palpando L5 y dando un
input hacia delante y arriba
• En sedestación, posición neutra, paciente
autopalpándose multífidos, ligera flexión
de caderas hasta sentir activación MF sin
movimiento pélvico (también con tape
parando el movimiento ANTES de sentir
cambios en tensión del mismo).
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Diagnóstico inestabilidad lumbar.
Test musculares específicos. Psoas mayor
Poca aunque creciente evidencia (fibras posteriores) como estabilizador
La contracción se hace en supino con cabecera elevada, y pidiendo
coaptación de la cabeza del fémur en acetábulo
1
Valoración: Paciente con medio cuerpo sobre la camilla, la pierna a valorar
apoyada y estirada, la contraria apoyada en flexión sin carga. Hago un PA, si
hay dolor o hipermovilidad, repito con activación de psoas (la que le hemos
enseñado) y debe mejorar el dolor
2
Compensaciones
• Movimiento lumbopélvico
• Activación músculos superficiales
• Flexo-extensión de cadera
• Flexo-extensión de rodilla
3
Facilitación / Entrenamiento
• En supino reclinado, “aspiración”
cabeza fémur
• En sedestación, ligera extensión de
cadera (dejarse caer hacia atrás)
sin compensaciones
• En sedestación, hacer 120º de
flexión de cadera unilateral sin
movimiento lumbo-pélvico
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Principios generales de
tratamiento.
Trabajo estabilizadores
• Se han de hacer contracciones prolongadas: 10 segundos haciendo
ciclos respiratorios (no apnea)
• Series de 10 repeticiones 3-5 veces días
• Se busca la excelencia del ejercicio: si la fatiga no la permite, reducir
número de repeticiones o series
• Contracción selectiva sin activación de movilizadores
(¿estabilizadores globales?) y/o compensaciones
• Si son necesarias: estrategias de facilitación y/o feedback
• No debe aparecer dolor
• No es fortalecimiento muscular: es control de la musculatura a baja
carga
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Principios generales de
tratamiento.
Trabajo movilizadores
• Previa contracción estabilizadores, en coordinación
• Movimientos que reproducen dolor (test de control motor que
resultaron positivos)
• Muchas repeticiones, sin fatiga muscular: buscamos la excelencia en
el movimiento
• Ejercicios lentos y sólo en la amplitud que el movimiento sea
totalmente controlado, sin compensaciones
• No debe aparecer dolor
• Utilizar estrategias de facilitación o feedback en caso de ser
necesario
• No es fortalecimiento muscular (excepto en fases finales del
tratamiento): es control del movimiento a baja carga
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Principios generales de
tratamiento.
Progresión del tratamiento
• Contracción aislada de músculos estabilizadores, con paciente
estable y a baja carga
• Contracción aislada en situaciones inestables y/o de carga
(bipedestación, sedestación, simulando paso)
• Control en movimientos donde el paciente sienta y/o anticipe dolor
(test dirección-dependiente positivo)  coordinación
estabilizadores-movilizadores
• Integración en las AVD
• Ejercicios de alta carga con contracción previa de estabilizadores
(ejercicios en co-contracción)
Nota: hay evidencia de reducción de dolor en
entrenamiento de baja y alta carga, pero sólo el
primero mejora el control automático del
movimiento
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