06 Int resu 7049 estudio 41
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06 Int resu 7049 estudio 41 29/5/07 12:39 Página 1 Interpretación de resultados Estudio citológico de las muestras de orina como método diagnóstico para detección de tumores primarios vesicales y sus posibles recidivas P. Gallel Vicente y J. Tarragona Foradada Puntos clave Tabla I. Indicaciones de la citología Hematuria • La citología de orina se reconoce como una prueba esencial y útil para el diagnóstico y seguimiento del cáncer de vejiga. • Es una técnica específica de sensibilidad variable dependiendo del grado de la neoplasia. • La muestra más útil es la orina de micción espontánea y recogida de forma seriada. • La citocentrifugación de la muestra con posterior fijación en etanol es la forma de procesamiento más común. • Los tumores de alto grado y el carcinoma in situ muestran una incidencia de citología positiva del 89,9 y el 96,9%, respectivamente. La citología de orina comenzó hacia 1940 con G. Papanicolaou, para el diagnóstico y seguimiento del cáncer de vejiga. Actualmente, la citología de orina se reconoce como una prueba esencial y útil para esta finalidad. Las neoplasias originadas en el urotelio son los tumores primarios más frecuentes de la vejiga y el segundo tumor maligno más frecuente del tracto genitourinario. La mayoría son de bajo grado, forman papilas y son superficiales o poco infiltrantes. La recidiva es común y ocurre en el 48-71% de los pacientes. Tradicionalmente, la cistoscopia y la citología de la orina son las técnicas más usadas para su diagnóstico y seguimiento. El estudio citológico de la orina es una técnica especifica para el diagnóstico del carcinoma urotelial. La sensibilidad del estudio es variable, de < 50% a > 90%, dependiendo del grado de la neoplasia. Puede detectar casi todos los casos de neoplasias de alto grado. La interpretación de la neoplasia de células transicionales de bajo grado requiere experiencia. Estas células muestran escasos signos de malignidad, que es una fuente de confusión para el diagnóstico. Indicaciones de la citología La indicación más común de la citología de orina es la hematuria. El rendimiento es bajo. La hematuria está causada por una neoplasia maligna en < 5% de los pacientes (tabla I). Seguimiento de pacientes tratados por carcinoma urotelial Alto riesgo de carcinoma vesical Tabla II. Ventajas e inconvenientes de las diferentes muestras de orina Muestra Ventajas Inconvenientes Orina espontánea No invasiva No artefacto de instrumentalización Baja celularidad Contaminación vaginal Mal conservada Cateterizada Abundante celularidad Invasiva Artefacto de instrumentalización Mal conservada Lavado vesical Abundante celularidad Bien conservada Técnica invasiva La principal utilidad de la citología de orina es detectar tumores del urotelio, lesiones precancerosas y carcinoma in situ, sobre todo en el seguimiento de pacientes ya tratados para detectar posibles recidivas. La demanda de la citología de orina ha aumentado desde que se conocen las limitaciones de la cistoscopia e incluso de la biopsia para el seguimiento de los pacientes con cáncer vesical, especialmente del carcinoma in situ o los que reciben tratamiento con quimioterapia intravesical. Puede usarse para el estudio de pacientes con alto riego de desarrollar cáncer vesical, tales como los trabajadores expuestos a sustancias cancerígenas como las anilinas o las aminas aromáticas. Técnica La muestra de orina más útil es la orina de micción espontánea y recogida de forma aleatoria. Es preferible la orina obtenida 3-4 h después de la última micción. En las mujeres se recomienda recoger la muestra del tercio medio de la micción para evitar la excesiva contaminación por células vaginales. Se considera adecuado un volumen de 25-100 ml. La orina cateterizada es una muestra de mala calidad porque presenta degeneración celular y riesgo de infección para el paciente. Los lavados vesicales proporcionan mayor celularidad y conservan mejor las células, pero los beneficios no superan el riesgo asociado a la utilización de una técnica invasiva (tabla II). JANO 8-14 DE JUNIO 2007. N.º 1.655 . www.doyma.es/jano 43 06 Int resu 7049 estudio 41 29/5/07 12:39 Página 2 Interpretación de resultados Estudio citológico de las muestras de orina como método diagnóstico para detección de tumores primarios vesicales y sus posibles recidivas P. Gallel Vicente y J. Tarragona Foradada Tabla III. Patrones citológicos no representativos Presencia exclusiva de células vaginales Muestra oscurecida por abundante inflamación Muestra hemática acelular Marcados cambios degenerativos Procesamiento de la muestra La orina estudiada entre las primeras 1-12 h no requiere fijación. Las muestras procesadas después de las 12 h deben conservarse en frío para evitar el crecimiento bacteriano. Si el material va a procesarse después de 24-48 h es necesario añadir el mismo volumen de alcohol (50-70%). Las laminillas se pueden procesar usando varias técnicas de concentración de la muestra. Puede hacerse sedimentación y extensión directa, filtración a través de membrana y la citocentrifugación. La filtración a través de membrana conserva mejor los detalles citológicos. La citocentrifugación de la muestra con posterior fijación en etanol es la forma de procesamiento más común. Se tiñe habitualmente con la tinción de Papanicolaou. células uroteliales reactivas. Si es necesario, se incluye una descripción de los detalles celulares. El diagnostico de positivo para células malignas se complementa con el tipo específico de neoplasia, como carcinoma urotelial, adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma de células pequeñas y otros. En el carcinoma urotelial debe completarse indicando si es de bajo grado, de alto grado (fig. 1) o in situ, siempre que sea posible. El diagnostico de sospechoso de malignidad se utiliza cuando las células malignas son muy escasas para un diagnóstico positivo. El diagnostico células uroteliales atípicas se utiliza cuando los cambios citológicos son insuficientes para considerar las células como malignas. Hay una relación lineal entre el grado, el estadio y la citología positiva. Los tumores de alto grado y el carcinoma in situ muestran una incidencia de citología positiva del 89,9 y el 96,9%, respectivamente. En los tumores de bajo grado disminuye a < 50%. El problema más común es que las células uroteliales con relación nucleocitoplasmática 1:2 o menor no se interpretan como malignas. Los conglomerados papilares no son una imagen característica de la neoplasia de bajo grado y es difícil diferenciarlos de cambios reactivos/regenerativos/reparativos. La sensibilidad de la citología de orina disminuye en los pacientes tratados con radiación o quimioterapia. Características citológicas Estudios complementarios Para considerar la muestra representativa, es necesario observar alguna célula urotelial. Las muestras válidas para el diagnóstico incluyen abundantes células uroteliales bien conservadas y sin artefacto morfológico. En la tabla III se pueden ver los patrones no representativos. Clasificación de los diagnósticos citológicos – Negativo para células malignas. – Positivo para células malignas. – Sospechoso de malignidad. – Células uroteliales atípicas. El diagnostico de negativo para células malignas irá seguido de una explicación, como células uroteliales normales o Para aumentar la sensibilidad de la citología en los carcinomas uroteliales de bajo grado y en lesiones superficiales o poco invasivas (Ta y T1) se pueden realizar tests inmunocitoquímicos (como el ImmunocCyt). La sensibilidad de los tests combinados mejoró hasta el 79% en los tumores de bajo grado. El test inmunocitoquímico puede detectar el 71% de los tumores < 1 cm. Además muestra alto valor predictivo negativo. Los estudios combinados con tests inmunocitoquímicos pueden tener un papel en la disminución de la frecuencia de la cistoscopia en el seguimiento de los pacientes con cáncer de vejiga de bajo riesgo.J Errores habituales Figura 1. Carcinoma urotelial de alto grado. • Muestra inadecuada por marcados cambios degenerativos, no representativa o contaminada. • Extensiones mal fijadas o con problemas técnicos. • Problemas para diferenciar las neoplasias de bajo grado de los cambios reactivos/regenerativos/reparativos. Bibliografía recomendada Bardales Ricardo H. Practical Urologic Cytopathology. Oxford: Oxford University Press; 2002. Bassi P, De Marco V, De Lisa A, Mancini M, Pinto F, Bertoloni R, et al. No invasive diagnostic test for bladder cancer: a review of the literature. Urol Int. 2005;75;193-200. 44 JANO 8-14 DE JUNIO 2007. N.º 1.655 . Messing EM, Teot L, Korfman H, Underhill E, Barber E, Stork B, et al. Performance of urine test in pacients monitored for recurrence of bladder cancer : a multicenter study in United States. J Urol. 2005;174:1238-41. www.doyma.es/jano
