Analgesia postoperatoria en el neonato

REVISIÓN
317
R e v. Soc. Esp. Dolor
9: 317-327, 2002
Analgesia postoperatoria en el neonato
A. Mart í n e z - Tellería*, J. A. Delgado*, M. E. Cano**, J. Núñez* y R. Gálvez*
SUMMARY
Martínez-Tellería A, Delgado JA, Cano ME, Núñez J
and Gálvez R. Postoperative analgesia in the neonate.
Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 317-327.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. PERCEPCIÓN DELDOLOR
3. RESPUESTAALDOLOR
4. ASPECTOS CONDUCTUALES YPSICOLÓGICOS
DELDOLOR EN ELRECIÉN NACIDO
5. PECULIARIDADES FARMACOLÓGICAS EN EL
NEONATO
6. IMPORTANCIADELTRATAMIENTO DELDOLOR
AGUDO
7. VALORACIÓN DELDOLOR AGUDO EN NEONATOS
8. TRATAMIENTO DELDOLOR NEONATAL
8.1. Procedimientos dolorosos
9. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN ELTRATAMIENTO DELDOLOR AGUDO
10. DOLOR POSTQUIRÚRGICO
10.1. Urgencias quirúrgicas neonatales
11. BLOQUEOS REGIONALES
11.1. Bloqueo caudal
11.2. Bloqueo epidural
11.3. Bloqueo intradural
11.4. Bloqueos de nervios perifericos
*Servicio Anestesiología-Reanimación. Hospital Universitario Virgen de las
Nieves. Centro Materno Infantil. Granada.
**Servicio Anestesiología-Reanimación. Hospital Universitario San Cecilio.
Granada.
Recibido: 0 8 - 0 5 - 0 2 .
Aceptado: 1 0 - 0 5 - 0 2 .
45
We know for quite a while now that the neonate suff e r
pain and that pain-related mechanisms are fully developed
in the newborn. While the use of analgesic methods after
neonatal surgery is nowadays a general practice, it is not
so for pain associated to other pro c e d u re s .
C u r rently we have appropriate and objective methods
for the assessment of neonatal pain and adequate strategies for its management, as well as multiple safe analgesic
drugs and pro c e d u res for such age.
Postoperative pain can be minimized with prior attitudes in the operating room, the use of appropriate analgesics or blockades providing continuous postoperative analgesia. Pain associated to pro c e d u res can be managed with
behavioral measures, very effective non-pharm a c o l o g i c a l
methods and safe analgesic methods. © 2002 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.L.
Key word s : Postoperative pain. Pain associated to pro c ed u res. Newborn. Neonate.
RESUMEN
Sabemos desde hace tiempo que el neonato siente dol o r, y que los mecanismos álgicos en el recién nacido están
suficientemente desarrollados. Aunque el empleo de métodos analgésicos en el postoperatorio de la cirugía neonatal
es actualmente una práctica habitual, no lo es tanto en el
dolor asociado a otros pro c e d i m i e n t o s .
En la actualidad disponemos de métodos adecuados y objetivos para la valoración del dolor neonatal y de estrategias
adecuadas para tratarlo, amén de un gran número de fármacos y procedimientos analgésicos seguros para la edad.
El dolor postoperatorio es minimizado tomando actitudes previas en quirófano, empleando analgésicos o bien
bloqueos con continuidad analgésica en el postoperatorio.
En el dolor por procedimientos disponemos desde medidas
conductuales, métodos no farmacológicos muy efectivos así
como métodos analgésicos seguros. © 2002 Sociedad española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.L.
Palabras clave: Dolor postoperatorio. Dolor pro c e d imientos. Recién nacido. Ne o n a t o .
318
A. MART Í N E Z - T E L L E R Í A E T A L .
1. INTRODUCCIÓN
La necesidad de analgesia neonatal ha sufrido un
cambio drástico en las últimas décadas, así, el viejo
axioma de que los neonatos no sienten dolor, es afortunadamente un concepto obsoleto.
Durante los últimos treinta años, el conocimiento
de la embriología y mecanismos de transmisión del
dolor en el feto y neonato, así como de las consecuencias fisiopatológicas del mismo han supuesto
una verdadera revolución en el manejo del dolor en
estos pacientes.
El empleo de analgésicos y anestésicos locales en
la etapa neonatal es, hoy en día, práctica común tanto
en el postoperatorio como en el dolor asociado a procedimientos diagnósticos y terapéuticos en las unidades neonatales.
En la actualidad resulta sobradamente conocido,
por los profesionales implicados en estas etapas de la
vida, que el dolor generado por los diferentes procedimientos quirúrgicos produce cambios fisiológicos
y psicológicos que a su vez originan respuestas emocionales y neuroendocrinas.
Además disponemos de evidencias científicas y
clínicas que confirman que, pese a la inmadurez del
sistema nervioso central del neonato, éste es capaz
de percibir el dolor como respuesta a una agresión
procedente del medio externo.
2. PERCEPCIÓN DEL DOLOR
Sabemos que los sistemas neuroanatómicos y neuroendocrinos están suficientemente maduros en el
neonato tanto para la percepción como para la transmisión de los estímulos álgicos (1-4).
El sistema neuronal nociceptivo ascendente está
ya desarrollado en la semana 25 postconcepcional
(5). Los nociceptores polimodales vehiculados por
fibras C que responden a estímulos de alta intensidad
de origen mecánico, térmico o químico están suficientemente desarrollados al nacer y existen conexiones débiles entre las neuronas aferentes y las del
asta dorsal de la médula espinal. Los sistemas de inhibición descendente están pobremente desarrollados
al nacimiento (6) no alcanzando su completa maduración hasta varios meses más tarde.
Se ha demostrado en neonatos que cualquier estimulación de las fibras C tiene una larga duración en
el tiempo; además se sabe que las concentraciones de
sustancia P en el asta dorsal son mayores, lo que unido a la inmadurez de los sistemas de inhibición descendente, ha llevado a postular a algunos autores que
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 5, Junio-Julio 2002
la sensibilidad al dolor es mayor en este grupo de población frente a niños y adultos (4,7,8).
3. RESPUESTA AL DOLOR
El estímulo álgico agudo produce en el neonato,
aparte del reflejo de retirada, cambios cardiovasculares como aumento de la frecuencia cardiaca y de la
tensión arterial, y cambios respiratorios, asociados a
su vez a respuestas endocrino-metabólicas (9). Estas
respuestas son mayores que en adultos pero con una
duración más limitada (10,11 ) .
En el recién nacido sabemos que el grado de activación simpática y la magnitud de los cambios cardiovasculares están en relación con la intensidad y
duración del estímulo álgico. En este sentido, estudios realizados en prematuros y neonatos a término,
durante circuncisión (12) o punción del talón (13),
mostraron un aumento en la frecuencia cardiaca y
tensión arterial proporcional a la intensidad y duración del estímulo así como a las peculiaridades temperamentales del niño (14).
Estas respuestas son abolibles con el uso previo de
anestésicos locales (15). Asimismo se ha demostrado
que el empleo de opiáceos potentes son capaces de
disminuir de forma muy importante la respuesta cardiovascular durante la cirugía neonatal.
La respuesta endocrino-metabólica al dolor se sigue de liberación de catecolaminas, cortisol, glucagón, hormona de crecimiento, aldosterona, etc., así
como supresión de la secreción de insulina (16,17),
lo que produce un aumento del consumo de oxígeno,
h i p e rglucemia y estado catabólico (10) que puede ser
minimizada mediante el uso de anestésicos potentes
y analgésicos opiáceos (18-20).
4. ASPECTOS CONDUCTUALES Y
PSICOLÓGICOS DEL DOLOR EN EL
RECIÉN NACIDO
Las consecuencias asociadas a la percepción del
dolor en los niños no son bien conocidas, sin embargo existen estudios que indican que la experiencia álgica en la etapa neonatal se sigue de modificaciones
comportamentales a largo plazo.
Se sabe que los neonatos que sufren experiencias
dolorosas responden de manera diferente a los subsiguientes estímulos dolorosos (21) pudiendo afectar a
su maduración conductual (22), también se ha visto
que el dolor intenso o prolongado aumenta la morbilidad neonatal (23,24).
46
A N A L G E S I AP O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO
Un estudio muy importante en el dolor pediátrico
fue realizado por Taddio y cols. en 1997 (25). Estos
autores demostraron un incremento de la respuesta
conductual durante la vacunación rutinaria a los 4-6
meses de edad en niños que habían sido circuncidados al nacimiento sin anestesia. Los resultados sugieren que los infantes estructuran una memoria de
una experiencia dolorosa anterior que puede modificar su respuesta a los estímulos dolorosos subsecuentes, probablemente como resultado de una sensibilización neuronal central.
Otros autores han demostrado que los estímulos
álgicos intensos alteran los ritmos de sueño (26) y
producen cambios en el comportamiento del niño.
Los efectos a largo plazo del tratamiento insuficiente del dolor no están bien establecidos aunque
existen estudios que muestran que los niños no tratados debidamente presentan dificultades en los procesos de aprendizaje, conducta, memoria, socialización,
autorregulación y expresión de los sentimientos (27).
5. PECULIARIDADES FARMACOLÓGICAS EN
EL NEONATO
El neonato presenta variaciones respecto al adulto
en cuanto a la absorción, distribución, metabolismo y
excreción de los fármacos.
La absorción de fármacos difiere de la del adulto.
El pH gástrico es alcalino al nacimiento, durante el
primer mes de vida la secreción ácida es variable,
siendo a partir de los dos años la absorción intestinal
similar al adulto.
El vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal
son irregulares, y la función tanto pancreática como
biliar están disminuidas. La absorción percutánea es
del orden de 2-3 veces mayor que en el adulto.
Respecto a la distribución existen factores dependientes de la edad que afectan el volumen de distribución, debido al diferente tamaño de los compartimentos, la unión a proteínas y factores hemodinámicos.
El volumen de distribución está aumentado para
las moléculas hidrosolubles. El compartimento lipídico y la masa muscular están disminuidos. En el neonato hay una menor unión a proteínas, la concentración de albúmina y α 1 glicoproteína ácida es menor
lo cual se traduce en una mayor cantidad de fármaco
libre.
En relación al metabolismo, la biotransformación
oxidativa está muy disminuida por déficit de citocromo p450. La actividad hepática de glucuronidación
es relativamente inmadura, mientras que la capacidad de sulfatación es casi normal.
47
319
La excreción renal está disminuida, alcanzando niveles de normalidad a los 3-5 meses de vida.
6. IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO DEL
DOLOR AGUDO (28)
El sistema nervioso central puede localizar un estímulo externo como nocivo, identificando incluso
la naturaleza (mecánica, química o térmica) del mismo. Puede, así mismo, adquirir memoria frente a dicho estímulo mediante mecanismos de hiperalgesia
y desencadenar respuestas inmediatas de defensa
frente a él. Por todo esto, se debe tratar el dolor asociado a la intervención quirúrgica cuanto antes y, si
es posible, prevenirlo antes incluso de que este se
produzca.
Dependiendo de la rapidez con la que instauremos
la terapia analgésica se evitará que, la hiperalgesia
fisiológica producida tras la intervención, provoque
graves secuelas.
7. VALORACIÓN DEL DOLOR AGUDO EN
NEONATOS
El principal problema que se plantea en el tratamiento del dolor neonatal es el de su valoración. Los
pacientes incluidos en este rango de edad se encuentran en etapa preverbal, siendo incapaces de expresar
mediante palabras su dolor. Las escalas de medición
que se utilizan en adultos y niños mayores no son
aplicables en ellos.
Sin embargo, hoy sabemos que la intensidad del
dolor y la efectividad del tratamiento analgésico puede ser evaluable en el neonato (29-32).
Se han desarrollado numerosas herramientas para
evaluar el dolor en neonatos (Tabla I) pero ninguna
ha sido ampliamente aceptada
También es posible observar, en estos pacientes,
respuestas fisiológicas, cambios vegetativos como
aumento de la tensión arterial, de la frecuencia cardiaca o respiratoria, desaturación arterial por vasoconstricción pulmonar, etc., que de un modo objetivo
indican que el paciente presenta dolor.
La combinación de distintos parámetros fisiológicos o conductuales puede dar lugar a distintas escalas llamadas observacionales, combinadas u objetivas frente a la valoración subjetiva del niño mayor.
Puede considerarse una crítica a este tipo de escalas:
son una medida de estrés más que de dolor, por lo
que estarán especialmente ajustadas sólo si el estrés
es debido al dolor y no a otra causa.
320
A. MART Í N E Z - T E L L E R Í A E T A L .
TA B L A I. MÉTODOS DE VALORACIÓN DEL
DOLOR EN NEONATO S
C o m p o rt a m e n t a l e s
Respuestas motoras
Reflejo de retirada
Reflejo cutáneo flexor
Expresiones faciales, Neonatal Facial
Coding System
Análisis del llanto
Actividad postural
Respuestas complejas
Fisiológicas
Frecuencia cardiaca
Presión arterial
Frecuencia y patrón respiratorio
O2 transcutáneo y saturación periférica O 2
Conductancia de la piel
Combinadas
Escala visual analógica realizada
por un observador
Escala objetiva de dolor
Escala neonatal infantil de dolor (NIPS)
P re m a t u re Infant Pain Pro f i l e ( P I P P )
CRIES
Neonatal Facial Coding System ( N F C S )
C O M F O RT
TPPPS
Algunas de las escalas combinadas para medir el
dolor neonatal son:
—Escalas Objetivas de Dolor (OPS) (33,34). Estas escalas recogen los cambios a nivel de presión arterial, llanto, gestos y agitación.
—P re m a t u re Infant Pain Pro f i l e (PIPP) (30) valora cambios faciales e indicadores fisiológicos como
frecuencia cardiaca y SatO 2.
—CRIES (31) valora cinco parámetros como son
el llanto (C ry i n g), las necesidades de O 2 para mantener una SatO 2 > 95% (R e q u i re m e n t), aumento de la
frecuencia cardiaca y presión arterial (I n c re a s e s) ,
Expresión facial, e insomnio (S l e e p l e s s n e s s). Esta
escala ha demostrado una alta fiabilidad para la valoración del dolor postoperatorio neonatal con relativa
facilidad.
— C O M F O RT (35). Esta escala se basa en la observación en el neonato de agitación, de la respuesta
respiratoria, presión arterial, frecuencia cardiaca, to-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 5, Junio-Julio 2002
no muscular, tensión facial y movimientos corporales.
—Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (29) que valora la expresión facial, llanto, patrón ventilatorio,
movimientos de miembros y estado de vigilia.
Otras escalas son unidimensionales pero incluyen
múltiples indicadores de expresión facial, como por
ejemplo la Neonatal Facial Coding System ( N F C S )
(36) y The Toddler Pre-schooler Postoperative Pain
To o l (TPPPS) (37).
Según Anand, en neonatos intubados, ventilados y
miorrelajados y que por lo tanto no tienen expresión
facial, es útil el grado de dilatación pupilar como
medida de la actividad narcótica. Es una forma de
evaluación indirecta de la intensidad dolorosa y la
acción narcótica (38).
8. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL
8.1. Procedimientos doloro s o s
Los neonatos, y sobre todo los prematuros presentes en la unidad de cuidados intensivos neonatales,
son sometidos a numerosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos la mayoría de los cuales son dolorosos (39) (Tabla II).
TA B L A I I. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN EL
N E O N ATO
Punción del talón
Ve n o p u n c i ó n
Punción arterial
Canulación vena central
Sondaje vesical
Intubación
Paracentesis
To r a c o c e n t e s i s
Punción lumbar
Un estudio (40) realizado en 1995 en 3.283 neonatos mostró que el 56% de los niños ingresados sufrieron punción del talón para extracción de muestras de
sangre, aspiración intratraqueal en el 26%, canulación intravenosa en el 8%, siendo el 2% intubados.
En este mismo estudio se demostró que en los niños
menos maduros se realizaron más procedimientos
(74%) que en los neonatos a término.
A esto hay que añadir que dichos procedimientos,
en numerosas ocasiones, se realizan un gran número
48
A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO
de veces, incluso varias veces al día, lo que hace que
el niño perciba dolor de manera casi continua.
La mayoría de estos procedimientos son subsidiarios de tratamiento analgésico adecuado y disponemos en la actualidad de medidas suficientes para evitar el dolor.
Tratamiento del dolor asociado a pro c e d i m i e n t o s .
Existen métodos, no necesariamente farmacológicos que proporcionan un considerable alivio del
dolor en el recién nacido.
Evitar la manipulación brusca de los neonatos intubados, disminuir el número de punciones realizando
sólo las estrictamente necesarias, preferir la monitorización no invasiva, realizar venopunción en vez de
punción con lanceta del talón que es más dolorosa,
aplicar estímulos positivos como las caricias, balanceo, etc., han demostrado ser métodos no agresivos
que producen un considerable alivio del dolor (41).
Métodos farmacológicos: se han empleado numerosos fármacos para aliviar el dolor asociado a punciones, así se ha demostrado que el gel de tetracaína
es un anestésico local útil para los procedimientos
dolorosos de punción en la piel de los neonatos
(42).
La crema EMLA ha demostrado ser un buen anestésico tópico para los procedimientos menores. En
adultos (43) la comparación entre crema EMLA c o n
la infiltración de lidocaína para la inserción de la
aguja espinal ha mostrado que la puntuación en las
escalas de dolor era menor en el grupo que recibió
crema anestésica, a pesar que en algunos casos la
aplicación de dicha crema fue sólo durante 30 min.
Esto es importante en el ámbito pediátrico, pues la
punción lumbar es un procedimiento diagnóstico habitual en estas edades.
Esta crema es útil para la circuncisión aunque la
eficacia para la venopunción, punción arterial y catéter de PVC está limitada (44), además no se ha demostrado eficaz para aliviar el dolor en la punción
del talón (45).
Para la cateterización de una vía central además de
EMLA o infiltración con anestésico local es necesaria
la administración de agentes vía parenteral, tales como
fentanilo (2-4 µg.kg-1) o ketamina (1-2 mg.kg-1) (46).
La sacarosa ha demostrado ser un buen analgésico
para el tratamiento del dolor por procedimientos menores (47) y asociado a punciones tanto en el neonato como en el prematuro (48).
El efecto analgésico se que cree está mediado por
la activación del sistema opioide endógeno inducido
por el sabor azucarado de esta solución (49). Abad y
cols. (50) compararon la administración de una solución de sacarosa al 24% frente a EMLA como proce49
321
dimientos analgésicos en la venopunción en las unidades neonatales, llegando a la conclusión de la superioridad de la solución azucarada frente a la crema
anestésica en esta situación.
En el caso de la punción lumbar (51), la anestesia
local con lidocaína disminuye el grado de estrés sin
alterar el porcentaje de éxito en dicha técnica. La
práctica de no administrar anestesia local en neonatos sometidos a punción lumbar no puede justificarse
defendiendo que hace el procedimiento más difícil
de realizar.
El empleo de antiinflamatorios no esteroideos para el alivio del dolor asociado a punciones no ha demostrado ser efectivo en neonatos (52).
La aspiración endotraqueal en neonatos sometidos
a ventilación mecánica es un procedimiento doloroso
según los criterios conductuales y fisiológicos. Se ha
utilizado alfentanilo a dosis de 20 µg . k g -1 para el alivio del dolor, pero causa un alto porcentaje de rigidez torácica (53), también se ha utilizado ketamina a
dosis de 0,5-2 mg.kg -1 pero no ha demostrado un
efecto analgésico evidente (54).
9. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
Son abrumadoras las evidencias que ponen de manifiesto que cuanto antes y de una manera más eficaz
se comience a tratar el dolor, o incluso a prevenirlo
en el caso del dolor postoperatorio, más factible será
conseguir una analgesia adecuada.
El tratamiento comprende, además de la asistencia humanizada, la buena técnica y los instrumentos
más precisos, la terapia farmacológica con los AIN E s ,
los opioides, los anestésicos locales y los adyuvantes, y la terapia no farmacológica como la postura
adecuada, las caricias, el arrullo, las imágenes agradables, la música, la estimulación táctil y el movimiento.
Algunos autores (55) han establecido tres grandes
grupos de necesidades analgésicas en función de la
agresividad del procedimiento al que es sometido el
neonato:
— G rupo de agresividad leve: aquellos procedimientos que interesan la piel con mínima o nula
afectación de cavidades corporales. La analgesia
puede ser conseguida con AINEs durante 1-2 días.
— G rupo de agresividad moderada: se produce lesión de tejido cutáneo así como de zonas viscerales
(ojos, boca, vejiga, etc.). La analgesia exclusiva con
AINEs es insuficiente y a menudo se necesita añadir
opiáceos débiles durante 2-5 días.
322
A. MART Í N E Z - T E L L E R Í A E T A L .
— G rupo de agresividad severa: en este grupo estarían incluidos politraumatizados, quemados, o
aquellos con intervención abdominal, torácica o de
periostio. La analgesia consistirá en opiáceos potentes o la administración a través de catéteres de
anestésicos locales durante 5-7 días.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 5, Junio-Julio 2002
suficiente, el mecanismo por el que actúa esta sustancia está basado en la liberación de opioides endógenos, activada por el sabor dulce.
10.1.2. Tratamiento farmacológico
10. DOLOR POSTQUIRÚRGICO
Para el tratamiento del dolor en neonatos se emplean diversos medios terapéuticos.
10.1. Urgencias quirúrgicas neonatales
AINEs
La mayoría de los lactantes sometidos a intervención quirúrgica en el primer mes de vida padece enfermedades que ponen en peligro su existencia, y requieren una operación que no puede aplazarse hasta
que sean mayores en edad y talla. Los progresos
efectuados estos últimos años, tanto en los conocimientos de la fisiología como de la farmacología de
los anestésicos, han permitido reducir la morbi-mortalidad perioperatoria del recién nacido operado de
una malformación neonatal.
Entre las urgencias quirúrgicas propias de esta
etapa de la vida están incluidas las siguientes:
—Onfalocele y gastrosquisis.
—Estenosis hipertrófica de píloro.
—Enfermedad de Hirschprung.
—Enterocolitis ulceronecrosante.
—Atresia de esófago, fístula traqueoesofágica.
—Hernia diafragmática congénita.
—Persistencia del canal arterial.
Existen otros procedimientos no urgentes también
frecuentes en el neonato como la herniorrafia inguinal, circuncisión, labio leporino, etc., que también
son subsidiarios de intervención quirúrg i c a .
Los AINEs son fármacos que se emplean en las siguientes circunstancias:
— Tratamiento del dolor leve o moderado.
—En asociación con opiáceos en el tratamiento
del dolor intenso.
—En combinación con bloqueos periféricos.
El más utilizado es el paracetamol, por su seguridad y efectividad, aunque no existen muchos datos
sobre la farmacocinética de este fármaco en niños
(60-62). La dosis oscila entre 10-15 mg.kg -1. 4 . h-1 v í a
oral o 10-20 mg.kg -1. 4 . h -1 rectal o 30 mg.kg -1 i . v.
Algunos autores han demostrado su efectividad en
el tratamiento del dolor tras circuncisión, aunque la
mayoría de los estudios indican su inefectividad para
este proceso (63,64).
El propacetamol puede administrarse en pacientes
neonatales menores de 1 mes de vida a una dosis de
15 mg.kg -1. 6 . h-1.
Se desaconseja el empleo de ketorolaco e ibuprofeno por sus posibles efectos tóxicos en el riñón (65).
No hay ningún estudio en el recién nacido de la efectividad y seguridad de ketorolaco o ibuprofeno para
reducir el dolor (66).
Tampoco se aconseja la aspirina por su prolongada
eliminación, capacidad de desplazar la albúmina,
compromiso de la actividad plaquetaria y posible asociación con el síndrome de Reye. Tampoco se aconseja el metamizol.
10.1.1. Tratamiento no farmacológico
S a c a ro s a
Se ha demostrado que la sacarosa reduce los indicadores fisiológicos de dolor, tales como la frecuencia cardiaca, los conductuales, tales como tiempo de
llanto o expresión facial, así como la puntuación en
las escalas de dolor en procesos como la venopunción o el lancetazo en el talón (56-59).
El empleo de sacarosa como analgésico en recién
nacidos ha sido analizado en numerosos estudios.
Stevens y cols. (56) realizaron un metaanálisis y una
revisión sistemática que apoyan el uso de sacarosa
0,24 - 0,50 g administrados aproximadamente 2 min
antes del procedimiento. Este intervalo de tiempo es
10.1.3. Agentes analgésicos opiáceos
Presentan como factores adversos la sedación,
náuseas y vómitos, prurito, disminución de la motilidad gastrointestinal, hipotensión, bradicardia, retención urinaria y síndrome de abstinencia tras su retirada brusca. El más peligroso de ellos es la depresión
respiratoria severa.
Se puede emplear la meperidina a dosis de 0,5-2
mg.kg-1, aunque su corta vida media obliga su administración repetida cada 4 horas, con el consiguiente peli50
A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO
gro de acumulación de su metabolito la normeperidina.
Por ello no se recomienda su empleo en neonatos.
Otro agente opiáceo débil es el tramadol a dosis
de 1-2 mg.kg -1.8 h -1 (sin sobrepasar 6 mg.kg -1. d í a -1)
siendo necesario una administración lenta pues se
han descrito casos de convulsión y apnea. A l g u n o s
autores prefieren por ello la perfusión continua.
También se ha empleado la codeína a dosis de
0,5-1 mg.kg -1 .4-6 h -1 vía oral con un máximo de 5
mg/dosis.
Los efectos secundarios asociados con estos tipos
de agentes son la constipación intestinal, las náuseas
o vómitos, y la posibilidad de depresión respiratoria
en caso de dosificación inadecuada.
Los agentes analgésicos potentes más utilizados
habitualmente en el tratamiento del dolor agudo son
el fentanilo 1-2 µg . k g-1. h-1 en infusión continua o 0,52 µg . k g-1.2-4 h -1 i . v.; la morfina 0,05-0,1 µg . k g -1. h-1 e n
perfusión continua o dosis fraccionadas i.v. cada 2-4
horas de 0,05-0,2 µg . k g -1.
La morfina es un fármaco ampliamente utilizado
en el tratamiento del dolor postoperatorio infantil,
pero los neonatos son especialmente sensibles a este
fármaco debido a los siguientes hechos (67):
—Una mayor cantidad de este fármaco alcanza el
cerebro debido a la inmadurez de la barrera hematoencefálica.
—El neonato tiene una mayor cantidad de opiáceo s
endógenos, lo que hace que tenga menores requerimientos.
—Mayor susceptibilidad a la depresión respiratoria aunque existen datos contradictorios (68).
—Menor unión a proteínas plasmáticas con mayor
presencia de fármaco libre.
—Metabolismo menor y elevado periodo de eliminación con mayor duración del efecto (69).
La metadona presenta una gran potencia de acción, una duración de acción prolongada, retraso en
el desarrollo de tolerancia a opioides, una excelente
tolerancia enteral y un bajo coste en relación con
otros analgésicos opiáceos, sin embargo, según Chana (70) es necesario desarrollar más estudios clínicos
para el uso de la metadona como analgésico en neonatos.
10.1.4. Anestésicos locales
El neonato presenta algunas peculiaridades especiales como un gran volumen de distribución, lo cual
se traducirá en una necesidad mayor de anestésico
local, además a esta edad las proteínas plasmáticas
(albúmina y α-glicoproteína ácida) están disminui51
323
das y el aclaramiento renal es menor que en el adulto, por lo que existe mayor fracción libre de anestésico local, que es la que actúa y por tanto responsable
de la toxicidad del anestésico.
Estos fenómenos se contrarrestan y la concentración observada es inferior al umbral tóxico después
de una inyección única. Sin embargo, si realizamos
reinyecciones se producen fenómenos de acumulación, ya que se va saturando el volumen de distribución. Por lo tanto, es necesario evitar y espaciar las
reinyecciones en estos pacientes (71).
Los agentes más utilizados son la bupivacaína
0,25%, ropivacaína 0,2% y la lidocaína 1%. Se pueden emplear en perfusión continua en concentraciones muy diluidas para disminuir los efectos secundarios. La prilocaína no es aconsejable por el riesgo de
padecer metahemoglobinemia, debido a que la metahemoglobina reductasa es inefectiva por la inmadurez metabólica de estos pacientes (71).
Estos fármacos presentan el peligro de toxicidad
sistemática de los anestésicos locales. Los efectos
secundarios más frecuentemente descritos son las
náuseas, vómitos, retención urinaria, y bloqueo mot o r. En casos de intoxicación aguda se han descrito
convulsiones, alteraciones del ritmo, asistolia, colapso cardiocirculatorio y muerte.
Es necesario tener en cuenta las dosis máximas de
anestésicos locales (Tabla III).
TA B L A I I I.
Ropivacaína: 2-3 mg.kg -1
Lidocaína sin adrenalina 3 mg.kg -1 c o n
adrenalina 6 mg.kg -1
Bupivacaína: 1 mg.kg -1
Bupivacaína con epinefrina: 2 mg.kg -1
Algunos autores (72) no recomiendan la bupivacaína para los niños menores de un año debido a la menor cantidad de tejido adiposo, aumento de la vida
media debido al aumento del volumen de distribución, disminución del aclaramiento hepático por disminución del flujo sanguíneo hasta el tercer mes de
vida y por disminución del metabolismo, y por mayor toxicidad sistémica de la bupivacaína, tanto cardiovascular como neurológica.
Utilizando fármacos analgésicos que actúen a través de distintos mecanismos podemos obtener una
potenciación clínica de la analgesia resultante, justamente con una disminución de los efectos adversos
individualizados para cada tipo de droga.
324
A. MART Í N E Z - T E L L E R Í A E TA L .
EMLA
La crema EMLA es una mezcla anestésica constituida por prilocaína y lidocaína usada, tanto en niños como en adultos, para reducir el dolor en los procesos cutáneos. Es un anestésico tópico que atraviesa la piel de
forma intacta. La dosificación habitual en adultos es de
1-2 g aplicados bajo vendaje oclusivo aproximadamente 1 hora antes del procedimiento (73). Hay una especial aprehensión a emplear EMLA en neonatos debido
al potencial riesgo de metahemoglobinemia producida
por los metabolitos de la prilocaína (o-toluidina). Este
riesgo es mayor aún en neonatos que en niños mayores
y adultos debido al déficit de la enzima responsable de
reducir la metahemoglobina (NADH citocromo b 5 reductasa) que presentan los primeros (74). Taddio (75)
afirma que pueden emplearse una única dosis de crema
en neonatos mayores de 26 semanas de gestación sin
riesgo de metahemoglobinemia, aunque son necesarios
más estudios sobre esta crema para determinar la seguridad de la misma en dosis repetidas.
Otro estudio posterior de Taddio y cols. (76), confirma que EMLA reduce el dolor en la circuncisión.
No encuentran evidencia de metahemoglobinemia en
el grupo de EMLA, afirman que aunque la infiltración con lidocaína o el bloqueo nervioso son más
efectivos también conlleva más riesgo, y ellos recomiendan el empleo de la crema anestésica para la circuncisión, además de la sacarosa, acetaminofén y medidas conductuales (chupete, abrazo, mecedora, etc.).
11. BLOQUEOS REGIONALES
Con los bloqueos regionales, y usando anestésicos
locales de acción prolongada u opioides, se suministra un alivio más completo del dolor minimizando los
efectos colaterales (77). Se pueden emplear junto con
anestesia general minimizando las necesidades de
opiáceos intraoperatorio y, por tanto, evitando la posible aparición de depresión respiratoria en el postoperatorio. Las técnicas con catéter posibilitan reinyectar o administrar infusiones analgésicas continuas.
Como en adultos, el uso de anestesia regional en
neonatos puede llevar asociado compromiso cardiorrespiratorio. Este riesgo es teóricamente mayor en
niños con displasia broncopulmonar.
En cualquiera de las técnicas de bloqueo central se
precisa un volumen anestésico mayor en comparación
con el adulto, debido al gran tamaño de su espacio
epidural e intratecal en relación a su peso corporal.
La mielinización de las fibras nerviosas se completa a los 2 años, por lo que los anestésicos locales
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 5, Junio-Julio 2002
penetran con mayor facilidad, acortándose la latencia
y aumentando la eficacia. En contraposición, esta pobreza de mielina supone una disminución del tiempo
de liberación y, por tanto, de la duración de acción
de los anestésicos.
11.1. Bloqueo caudal
Es la técnica más extendida en la edad pediátrica
por su eficacia y facilidad de realización, aunque no
está exenta de complicaciones, como la punción intravascular o intraósea inadvertida, sobre todo en niños menores de 10 kg, que pueden evolucionar a disritmias, convulsiones y paro cardiaco.
Está indicada en la cirugía abdominal baja y pelviana, aunque el número de metámeras alcanzado variará en función del volumen inyectado. De este modo, y de forma esquemática, la inyección de 0,5
m l . k g-1 garantiza un nivel lumbosacro, 1 ml.kg -1 g arantiza un nivel toracolumbar y 1,25 ml.kg -1 p e r m i t e
un nivel mediotorácico, sin sobrepasar 20 ml.kg -1.
Las soluciones de bupivacaína al 0,25% suelen ser
las más empleadas.
La administración de morfina vía epidural (lumbar
o caudal) a dosis de 50-100 µg . k g -1 proporciona una
prolongada analgesia postoperatoria (78).
La técnica caudal es a menudo escogida en niños,
permitiendo alcanzar dermatomas tan altos como T10
con una sola inyección, dentro de la dosis segura recomendada, de bupivacaína 0,25%. En los niños pequeños podemos avanzar un catéter hasta nivel lumbar o
torácico obteniendo resultados satisfactorios (79).
11.2. Bloqueo epidural
El bloqueo epidural, además de ser una alternativa
o complemento a la anestesia general, permite una
excelente analgesia tras la cirugía.
No es una técnica muy utilizada en el neonato debido a su dificultad técnica.
El acceso lumbar estaría indicado para la cirugía
abdominal baja, mientras que para la cirugía abdominal alta y supradiafragmática será preciso el acceso
torácico. En ambos accesos se suele colocar un catéter que permita la reinyección del fármaco. Se suele
emplear bupivacaína al 0,25%. El ritmo de infusión
de bupivacaína para perfusión continua suele estar limitado a 0,25 mg.kg -1. h -1. Si se alcanza el máximo de
la tasa de infusión y no se consigue una adecuada
analgesia se debe abandonar la técnica y pasar a
analgesia parenteral (80).
52
A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO
La adición de morfina sin conservante (0,03
m g . k g-1) a la solución de anestésico local permite
prolongar la analgesia 24 horas.
11.3. Bloqueo intradural
Sus indicaciones son pocas y su realización exige
grandes precauciones, que limitan su utilización,
pues no está desprovista de complicaciones potencialmente graves.
Se suele emplear bupivacaína como anestésico local en un rango de 0,4-1 mg.kg -1, aunque la mayoría
de autores suele administrar 0,7 mg.kg -1.
Las desventajas de esta técnica son la limitación
de la duración de su efecto y la dificultad para identificar el espacio de punción en un elevado porcentaje
de pacientes. La ventaja frente al bloqueo epidural
(incluido caudal) es la necesidad de menor cantidad
de anestésico local.
La posibilidad de emplear una perfusión continua
a través de un catéter espinal se ha desechado debido
a los casos de síndrome de cauda equina (81).
Al igual que a nivel epidural es posible administrar morfina a dosis de 10 µg . k g -1 ( 8 2 ) .
325
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11.4. Bloqueos de nervios periféricos
10.
Los bloqueos de nervios periféricos son ampliamente empleados en la anestesia neonatal. Se suele
emplear al final de la cirugía para proporcionar analgesia postoperatoria.
Los más empleados son:
—Infiltración de la herida quirúrgica para la cirugía de la estenosis pilórica.
—Bloqueo del nervio palatino mayor para la cirugía de paladar hendido y del nervio infraorbitario para el labio hendido.
—Bloqueo de la vaina del recto para la reparación
de la hernia umbilical.
—Bloqueo dorsal del pene para circuncisión.
—Bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico en la
herniorrafia, hidrocele y orquidopexia.
11 .
12.
13.
14.
15.
16.
17.
CORRESPONDENCIA:
A. Martínez-Te l l e r í a
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Vi rgen de las Nieves
Avda. de las Fuerzas Armadas, 2
18012 Granada
53
18.
Fitzgerald M, Beggs S. The neurobiology of pain: developmental aspects. Neuroscientist 2001 Jun; 7 (3):
246-57.
Anand KJ, Carr DB. The neuroanatomy, neurophysiology and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in newborns and children. Pediatr Clin North
Am 1 989;36:795-822.
Fitzgerald M, Shaw A, Mclntosh N. Postnatal development of the cutaneous flexor reflex: comparative
study of preterm infants and newborn rat pups. Dev
Med Child Neurol 1988; 30: 520-6.
Fitzgerald M, Millard C, Mclntosh N. Cutaneous hypersensitivity following peripheral tissue damage in
newborn infants and its reversal with topical anaesthesia. Pain 1989 Oct; 39 (1): 31-6.
Fitzgerald M. Development of pain pathways and
mechanisms. In: Anand KJS, McGrath PJ (Eds). Pain
in neonates. Amsterdam: Elsevier, 1993. p. 1937.
Van Praag H, Frenk H. The development of stimulation produced-analgesia (SPA) in the rat. Developmental Brain Research 1992; 67: 19-26.
E c o ffey C. Is it important to prevent neonatal pain?
h t t p : / / w w w. e s r a e u r o p e . o rg / a b s t r a c t s / a b s t r a c t s 9 8 / r efer1.
Anand KJS, Hickey PR. Pain and its efects in the human neonate and fetus. New Engl J Med 1987; 317
(21): 1321-9.
Giannakoulopoulos X, Sepulveda W, Kourtis P, Glover V, Fisk NM. Fetal plasma cortisol and beta-endorphin response to intrauterine needling. Lancet 1
994; 344: 77-81.
Anand KJS, Hansen DD, Hickey PR. Hormonal-metabolic stress responses on neonates undergoing cardiac surg e r y. Anesthesiology 1990; 73: 661-70.
Anand KJS. Relationships between stress responses
and clinical outcome in newborns, infants and children. Crit Care Med 1993; 21(9 Supl.): S358-9.
Williamson PS, Williamson ML. Physiologic stress
reduction by a local anesthetic during newborn circumcision. Pediatrics 1993; 71: 36-40.
Owens ME, Todt EH. Pain in infancy: neonatal reaction to a heel lance. Pain 1984; 20: 77-86.
Kagan J. Heart rate and heart rate variability as signs
of a temperamental dimension in infants. In: Izard
CE, ed. Measuring emotions in infants and children.
Cambridge: Cambridge University Press, 1982. p.
38-66.
Taddio A. Pain management for neonatal circumcision. Paediatr Drugs 2001; 3 (2): 101-11 .
Anand KJS, Brown MJ, Bloom SR, Aynsley-Green A .
Studies on the hormonal regulation of fuel metabolism in the human newborn infant undergoing anaesthesia and surg e r y. Horm Res 1985; 22: 11 5 - 2 8 .
Anand KJS, Brown MJ, Causon RC, Christofides
ND, Bloom SR, Aynsleygreen A. Can the human neonate mount an endocrine and metabolic response to
s u rgery? J Pediatr Surg 1985; 20: 41-8.
Anand KJS, Carr DB, Hickey PR. Randomized trial
of high-dose sufentanil anesthesia in neonates undergoing cardiac surgery: hormonal and hemodynamic
stress responses. Anesthesiology 1987; 67: A 5 0 .
326
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
A. MART Í N E Z - T E L L E R Í A E T A L .
Anand KJS, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomised trial of fentanyl anaesthesia in preterm neonates undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet 1987; 1: 243-8.
Bouwmeester NJ, Anand KJ, van Dijk M, Hop W C ,
Boomsma F, Tibboel D. Hormonal and metabolic
stress responses after major surgery in children aged
0-3 years: a double-blind, randomized trial comparing the effects of continuous versus intermittent
morphine. Br J Anaesth 2001; 87 (3): 390-9.
Grunau RE, Whitfield MF, Petrie J. Children's judgements about pain at age 8-10 years: do extremely low
birthweight (< or = 1000 g) children differ from full
birthweight peers? J Child Psychol Psychiatry 1998;
39: 587-94.
Johnston CC, Stevens BJ. Experience in a neonatal
intensive care unit affects pain response. Pediatrics
1996; 98: 925-30.
Anand KJ. Clinical importance of pain and stress in
preterm neonates. Biol Neonate 1998; 73: 1-9.
Anand KJ, Mclntosh N, Lagercrantz H, Pelausa E,
Young TE, Vasa R. Analgesia and sedation in preterm
neonates who require ventilatory support: results
from the Neonatal Outcome and Prolonged A n a l g e s i a
in Neonates trial. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;
153: 331-8.
Taddio A, Katz J, llersich AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 1997; 349: 599603.
Emde RN, Harmon RJ, Metcalf MD, Koenig KL, Wagonfeld S. Stress and neonatal sleep. Psychosom Med
1971; 33 (6): 491-6.
Grunau, RE. Long-term effects of pain. Research and
clinical forums. 1998; 20: 19-29.
American Academy of Pediatrics, Canadian Paedi
S O C I E T Y Prevention and Management of Pain and
Stress in the Neonate (RE9945) Pediatrics Vo l u m e
105, Number 2 February 2000. p. 454-61
Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, MacMurray SB, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw 1993; 12: 59-66.
Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature Infant Pain Profile: development and initial
validation. Clin J Pain 1996; 12: 13-22.
Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score: initial testing of
validity and reliability. Pediatr Anaesth 1995; 5: 5361.
Abu-Saad HH, Bours GJJW, Stevens B, Hamers JPH.
Assessment of pain in neonates. Semin Perinatol
1998; 22: 402-16.
Hannallah RS, Broadman LM, Belman AS, Abramowitz
MD. Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of postorchiopexy pain
pediatric ambulatory surgery. Anesthesiology 1987; 66:
832-4.
Broadman LM, Rice LH, Anaya RS. Comparison of a
physiological and a visual analogue pain scale in
children. Canadian Journal of anaesthesia 1988; 35:
S317-S318.
Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. A ssessing distress in pediatric intensive care environ-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 5, Junio-Julio 2002
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
ments: the COMFORT scale. Journal of Pediatric
Psychology 1992; 17: 95-109.
Grunau RVE, Johnston CC, Craig KD. Neonatal Facial and Cry Responses to invasive and non-invasive
procedures. Pain 1990; 42: 295-305.
Tarbell SE, Cohen IT, Marsh JL. The To d d l e r- P r e schooler Postoperative Pain Scale: an observational
scale for measuring postoperative pain in children
aged 1-5. Preliminary report. Pain. 1992; 50 (3): 27380.
Anand KJS, Schmitz M, Koh JL. Future directions
for neonatal pain management. Research and clincal
forums 1998; 20: 73-81.
Allen Finley G. Paediatric pain: a year in review. Current Opinion in Anaesthesiology 1998; 11 (3): 295-9.
Barker DP, Rutter N. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions. A r c h ives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 1995; 72 (1): 47F-48F.
Díaz-Gómez NM, Abad F, Domenech E. Tr a t a m i e n t o
del dolor en el recién nacido. RELAN1999 (2) 86-93.
Moore J. No more tears: a randomized controlled
double-blind trial of Amethocaine gel vs. placebo in
the management of procedural pain in neonates. J
Adv Nurs 2001; 34 (4): 475-82.
Koscielniak-Nielsen Z, Hesselbjerg L, Brushoj J,
Jensen M, Britt, Pedersen H, et al. EMLA patch for
spinal puncture: A comparison of EMLA patch with
lignocaine infiltration and placebo patch. A n a e s t h esia 1998; 53 (12): 1218-22.
Acharya AB, Bustani PC, Phillips JD, Taub NA, Beattie RM. Randomised controlled trial of eutectic mixture
of local anaesthetics cream for venepuncture in healthy
preterm infants. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 1998; 78 (2): 138F-142F.
Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren
G. A systematic review of lidocaine-prilocaine cream
(EMLA) in the treatment of acute pain in neonates.
Pediatrics 1998; 101 (2): E1.
Deshpande JK, Tobias JD. The Pediatric Pain Handbook. Ed Mosby, 1996. p. 202-3.
Masters-Harte LD, Abdel-Rahman SM. Sucrose analgesia for minor procedures in newborn infants. A n n
Pharmacother 2001; 35 (7-8): 947-52
Ramenghi, Luca A, Evans, David J, Levene, Malcolm. “Sucrose analgesia”: absorptive mechanism or
taste perception? Archives of Disease in Childhood
Fetal & Neonatal Edition 1999; 80 (2): 146F-147F.
Gibbins S, Stevens B. Mechanisms of sucrose and
non-nutritive sucking in procedural pain management
in infants. Pain Res Manag 2001; 6 (1): 21-8.
Abad F, Díaz-Gómez NM, Domenech E, González D,
Robayna M, Feria M. Oral sucrose compares favourably with lidocaine-prilocaine cream for pain relief
during venopuncture in neonatos. Acta Paediatr.
2001; 90 (2): 160-5.
Pinheiro JMB, Furdon S, Ochoa LF. Role of Local
Anesthesia During Lumbar Puncture in Neonates. Pediatrics 1993; 91 (2): 379-82.
Shah V, Taddio A, Ohlsson A. Randomised controlled
trial of paracetamol for heel prick pain in neonates.
Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal
Edition 1998; 79 (3): 209F-211 F.
54
A N A L G E S I AP O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
55
Saarenmaa E, Huttunen P, Leppaluoto J, Fellman V.
Alfentanil as procedural pain relief in newborn infants. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 1996; 75 (2): 103F-107F.
Ketamine for procedural pain relief in newborn infants. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 2001; 85 (1): F53-F56.
Cox TH. An evaluation of postoperative pain management in pediatric patients at a university teaching
hospital. Hosp Pharm 1995; 30: 980-92.
Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures
(Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev
2001; 4: CD001069.
Lechien C. Analgesic role of saccharose in neonatol o g y. Soins Pediatr Pueric 2000; (192): 36-9.
Masters-Harte LD, Abdel-Rahman SM. Sucrose analgesia for minor procedures in newborn infants. A n n
P h a r m a c o t h e r. 2001 Jul-Aug; 35 (7-8): 94752.
Carbajal R, Chauvet X, Couderc S, Olivier-Martin M.
Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates. BJM 1999; 27,
319 (7222): 1393-7.
Autret E, Dutertre JP, Breteau M, Jonville A P, Furet Y,
Laugier J. Pharmacokinetics of paracetamol in the neonate and infant after administration of propacetamol
chlorhydrate. Dev Pharmacol Ther 1993; 20: 129-34.
Birmingham PK, Tobin MJ, Henthorn TK, et al.
Tw e n t y - f o u r-hour pharmacokinetics of rectal acetaminophen in children: an old drug with new recommendations. Anesthesiology 1997; 87: 244-52.
Van Lingen RA, Deinum JT, Quak JM, et al. Pharmacokinetics and metabolism of rectally administered
paracetamol in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 1999; 80: F59-F63.
Howard CR, Howard FM, Weitzman ML. A c e t a m inophen analgesia in neonatal circumcision: the eff e c t
on pain. Pediatrics. 1994; 93: 641-6.
Macke JK. Analgesia for circumcision: effects on newborn behavior and mother/infant interaction. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs 2001; 30 (5): 507-14.
Smickes AM, Chen SS, Osorio AV, et al. Ketorolac
induced irreversible renal failure in sickle cell disease: a case report. Pediatr Nephrol 1999; 13: 63-7.
Gillis JC, Brogden RN. Ketorolac: a reappraisal of its
pharmacodynamic and pharmacokinetic properties
and therapeutic use in pain management. Drugs
1997; 53: 139-88.
Kart T, Christrup LL, Rasmussen M. Recommended
use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 1 Pharmacokinetics.
Pediatr Anesth 1997; 7: 5-11 .
327
68.
Kart T, Christrup LL, Rasmussen M. Recommended
use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 2 - Clinical use. PediatrAnesth 1997; 7: 93-101.
6 9 . Gow PJ, Ghabrial H, Smallwood RA, Morgan DJ,
Ching MS, Neonatal Hepatic Drug Elimination. Pharmacology & Toxicology 2001; 88 (1): 3-15.
70. Chana SK, Anand KJS. Can we use methadone for
analgesia in neonates? Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 2001; 85(2): F79-F81, 1.
7 1 . Dalens B. L'aesthésie locorégional en pédiatrie. A n n
Fr Anesth Réanim 1989; 8: 51-66.
7 2 . Iribarne V, Paladino M, Montaño E. Los A n e s t é s i c o s
Locales en el Niño. http://www. a n e s t e s i a . c o m . m x / a rticulo/anesnino.html
7 3 . Taddio A, Ohlsson K, Ohlsson A. Lidocaine-prilocaine cream for analgesia during circumcision in newborn boys. [Systematic Review] Cochrane Neonatal
Group Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1, 2002.
7 4 . Nilsson A, Engberg G, Henneberg S, Danielson
K, de Verdier C-H. Inverse relationship between
age-dependent erythroyte activity of methaemoglobin reductase and prilocaine-induced methaeglobinaemia during infancy. Br J Anaesth 1990;
64: 72-6.
7 5 . Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren
G. A systematic review of lidocaine-prilocaine cream
(EMLA) in the treatment of acute pain in neonates.
Pediatrics 1998; 101 (2): E1.
7 6 . Taddio A, Stevens B, Craig K, et al. Efficacy and safety of lidocaine-prilocaine cream for pain during
circumcision. New Engl J Med 1997b; 336 (17):
11 9 7 - 1 2 0 1 .
7 7 . Manual clínico de anestesia en pediatría. Ed Interamericana McGraw-Hill. 1995: 332-5.
7 8 . Krane EJ, Tyler DC, Jacobson LE. The dose response
of caudal morphine in children. Anesthesiology 1989.
71: 48-52.
7 9 . Blanco D, Llamazares J, Martínez-Mora J, Vidal F.
Utillity of epidural catheterizacion by the caudal route in pediatric anesthesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1994; 41 (4): 197-9.
8 0 . Berde CB. Convulsions associated with pediatric regional anestesia. Anesth Analg 1992; 75: 164-6.
8 1 . Rigler ML, Drasner K, Krejcie TC, et al. Cauda equina syndrome after continuous spinal anesthesia.
Anesth Analg 1991; 72: 275-81.
8 2 . Krechel SE, Helikson MA. Intrathecal morphine for
pain control in term infants for oesophageal
atresia/tracheoesophageal fistula repair. Paediatric
Anaesthesia 1993; 3: 243.