Resección craneofacial anterior

Resección craneofacial anterior
R. Gutiérrez Díaz; G. Sánchez Aniceto; A. Romance; R.D. Lobato; A. Cabrera y R. Alday
Servicios de Cirugía Maxilofacial y Neurocirugía. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
Resumen
Materials y Methods: Eigtheen patients (9 men; 9
women) of ages, ranging from 16 to 68 years (average
Objetivos: Se presentan 18 casos de pacientes con
= 47,3 year) were operated for cranial base tumors.
tumores de base de cráneo a los que se les realizó resecEleven tumors were classified as benign and seven as
ción craneofacial anterior durante el período de Enero
malignant. AH of them underwent anterior craniofaDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
de 1993 a Mayo
cial resection including either the central segment, the
de 1997. Se analizan el tratamiento
lateral segment (ofthe anterior cranial fossa), or both.
quirúrgico y la morbi-mortalidad de estos casos.
Results: In sixteen cases we performed complete tuMaterial y Métodos: 18 pacientes (9 hombres; 9
mujeres), con edades comprendidas entre 16 y 68 años
mor resection. The most frequent early and late com(edad media 47,3) presentaban tumores de la base craplications, were ocular disturbance. At the end of the
neal, 11 benignos y 7 malignos. A todos ellos se les reastudy (average follow-up = 29 months, range = 6-60
lizó resección craneofacial anterior bien del sector cenmonts), eleven patients are alive, and free from recurrence. Tumor related mortality was 5,5 %.
tral, lateral, o de ambos.
Resultados: Del total de pacientes, en 16 casos se
Conclusions: Craniofacial anterior resection is a
obtuvo una resección completa. Las complicaciones ingood surgical procedure in the treatment of cranial bamediatas y tardías más frecuentes fueron las alteraciose neoplasms. Surgical mortality related to the tumor
nes oculares. Al final del estudio, 11 pacientes se en(5,5%) is acceptable and morbility is directly related
with the experience of the surgical team with this type
cuentran libres de enfermedad. La mortalidad debida
al tumor fue del 5,5%. El seguimiento medio fue de 29
of procedure. Results in our series are similar to those
recently reported by other authors.
meses con un rango entre 6-60 meses.
Conclusiones: La resección craneofacial es un buen
método como tratamiento de los tumores de la base del
KEY WüRDS: Skull base neoplasms. Anterior approach.
Craniofacial resection. Facial translocation.
cráneo. La mortalidad debida al tumor (5,5 % ) es aceptable y la morbilidad se relaciona directamente con la
Introducción
experiencia en este tipo de resección, siendo en nuestro
caso similar con respecto a otras series.
La base de cráneo es el espacio comprendido entre el
PALABRAS CLAVE: Tumores de la base del cráneo.
neurocráneo y el viscerocráneo, siendo esta zona una enAbordajes anteriores. Resección craneofacial. Translocacrucijada de estructuras vitales que intercomunican ambas
ción facial.
cavidades. En esta región se originan múltiples procesos
patológicos o bien la alcanzan por continuidad. Estas lesiones incluyen tumores benignos y malignos"2, deformidades congénitas o procesos inflamatorios.
Anterior craniofacial resection
La cirugía de la base de cráneo ha experimentado
grandes avances en las tres últimas décadas gracias a la
Summary
aplicación de los principios de cirugía craneofacial establecidos por Paul Tessier"6, la formación de equipos multiBackground: Eighteen patients with cranial base
disciplinarios, y a los avances técnicos tanto en los métotumors underwent anterior craniofacial resection from
dos diagnósticos como quirúrgicos!.".
January, 1993 to May 1997. We analyze the surgical
La resección quirúrgica de las lesiones de esta región
treatment and the results.
es extremadamente difícil sin un adecuado conocimiento
Neurocirugía 1999; 10: 277-283.
anatómico. Clásicamente la base de cráneo se divide en
277
Neurocirugía
Resección craneofacial anterior
Tabla 11
Diagnóstico histológico en 18 pacientes
con tumor en la base craneal.
Malignos
Carcinoma epidermoide:
2
Adenocarcinoma:
1
Carcinoma indiferenciado:
1
Sarcoma fusocelular de bajo grado:
l
Hemangioendotelioma:
l
Metástasis de hipernefroma:
l
Total:
7
Benignos
Meningiomas:
8
Granuloma de células plasmáticas:
l
Osteoma:
l
Angiofibroma:
l
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11
Total:
Fig. 1.- Angiofibroma juvenil gigante con extensión intrextracraneal. Imagen preoperatoria en Resonancia Magnética Nuclear.
tres fosas: anterior, media y posterior. Quirúrgicamente se
diferencian tres regiones: una central y dos laterales (divididas a su vez en segmento anterior, medio y posterior) 19.
Presentamos nuestra experiencia en los tumores de la región central y lateral, en su segmento anterior y medio, de
la base craneal. En nuestra serie son más frecuentes los tumores de origen craneal a diferencia de lo reportado en
otras serires 22 •
Históricamente los tumores que afectan a la base de
cráneo de origen extracraneal (senos paranasales, glánduTabla I
Localización anatómica de los 18 pacientes
con tumor de base de cráneo.
las salivales menores, coana, rinofaringe y órbita.), se trataban con abordajes transfaciales y/o Radioterapia, obteniendo pobres resultados. Esto era debido a una exposición inadecuada del tumor, sobre todo a nivel de la lámina
cribosa. La resección craneofaciaF.l4.16.'D.'4.25 aporta con respecto a las resecciones clásicas tres ventajas: 1) Resección
en bloque del tumor. 2) Control de las estructuras intracraneales. 3) Una reconstrucción más fácil.
La cirugía de la base de cráneo utiliza los principios
fundamentales de la cirugía oncológica y reconstructiva
Tabla III
Relación localización-diagnóstico histológico en
los 18 pacientes con tumor de la base craneal.
Esfenoorbitario
8 Meningiomas
Etmoidales
l Adenocarcinoma
l Sarcoma fusocelular
l Carcinoma pobremente diferenciado
l Carcinoma epidermoide
Frontoorbitarios
1 Hemangioendotelioma
Esfenoorbitario:
8
l Osteoma
Etmoidales:
4
l Carcinoma epidermoide
Frontoorbitarios:
4
l Metástasis de hipernefroma
Frontal:
1
Frontal
l Granuloma de células plasmáticas
Cavum:
1
Cavum
l Angiofibroma
278
Resección craneofaciai anterior
Neurocirugía
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Fig. 2.- Granuloma de célul~s plasmáticas de la región
frontobasal: 1. Foto preoperatoria del paciente. 2. Tomografía computerizada (Te) preoperatoria.. 3. Foto posquirúrgica.
de cabeza y cuel106.7.13.27 así como los principios de la cirugía craneofacial. Basándose en estos principios presentamos nuestra experiencia con 18 pacientes con tumores que
afectan a la región anterior de la base craneal operados en
el período de Enero de 1993 a Mayo de 1997.
Material y métodos
El estudio incluye 18 pacientes, 9 hombres y 9 mujeres, con edades comprendidas entre 16 y 68 años (media
47,3 años), que presentaban tumores de la Base Craneal.
Se realizó en todos los pacientes Resonancia Magnética y Tomografía Computerizada como estudio preoperatorio; en 10 se incluyó estudio arteriográfico, con embolización en 4 ocasiones (4). El Test de oclusión carotídea se
llevó a cabo en 2 pacientes8. 12 .
La vía de abordaje craneal utilizada en los 18 casos fue
la bicoronal. En la región facial se utilizó la incisión de
Weber-Ferguson en 3 ocasiones, extendida a subciliar en
2 ocasiones, extendida a subciliar más abordaje preauricu-
lar en 2 ocasiones y extendida a subciliar más abordaje
preauricular más submandibular en 1 ocasión. En 2 pacientes se utilizó la resección de piel como vía de abordaje
(Fig.2).
Las craniotomías practicadas en la bóveda fueron: 5
bifrontales, 2 bifrontotemporales, 10 frontotemporales y
una pterional. En 17 ocasiones se practicó orbitotomía supraorbitaria de las cuales 10 fueron unilaterales y 7 bilaterales. En 13 pacientes se resecó parte de la bóveda craneal, en 5 la fosa craneal anterior central, en 11 la fosa craneal anterior lateral, en 2 la fosa craneal anterolateral y en
2 ocasiones fosa craneal anterolateral y clivus. En 11 ocasiones se resecó al menos un reborde orbitario (dos o más
en 8 pacientes) yen 16 ocasiones se resecaron dos o más
paredes orbitarias. Se realizaron dos condilotomías y 5 rinotomías laterales pediculadas.
La reconstrucción de los defectos se realizó, en la mayor parte, mediante colgajos de vecindad los cuales se repartieron en: 16 de gálea-pericráneo, 4 temporales y 2 fascias parietotemporales. En 2 casos se realizó colgajo mi279
Resección craneofaciai anterior
Neurocirugía
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Fig. 3.- Hemangioendotelioma intraóseo frontorbitario:
1. Foto preoperatoria del paciente. 2. Tomografía computerizada (CT) preoperatoria.. 3. CT posquirúrgico: Resección
completa. Reconstrucción orbitaria con injertos óseos de las
paredes superior y lateral, así como de los rebordes superolateral. 4. Foto posquirúrgica.
crovascularizado (dorsal ancho y recto abdominal) y 9
plastias de metilmetacrilato. En doce ocasiones se colocaron injertos de tabla interna de calota (Fig. 3) Y en 1 de
280
costilla para reconstrucción orbitaria (con fijación de microplacas).
En 6 ocasiones se realizó radioterapia postquirúrgica.
Resección craneofacial anterior
Resultados
Neurocirugía
partes blandas tratado con antibiótico intravenoso y retirada de plastia de metilmetacrilato.
Las complicaciones tardías fueron las siguientes: 1)
Oculares: 2 casos de diplopias de los cuales uno necesitó
la utilización de lentes de convergencia; 1 caso de hernianopsia; 1 caso de enoftalmos severo; y 3 casos de ptosis.
2) Neurológicas: 1 caso de lóculo que requirió derivación
ventrículo peritoneal. 3) Infeccioso: 1 abceso frontal que
se resolvió con tratamiento médico; 1 caso de osteomielitis post-radioterapia que se resolvió mediante la retirada
de injertos óseos y colocación de colgajo libre microvascularizado de dorsal ancho; 1 caso de necrosis de piel del
cuero cabelludo; 1 caso de defecto cutáneo. Los dos últimos se resolvieron con colgajos de vecindad.
En cuanto a la localización 5 de ellos fueron centrales,
11 laterales y 2 centrolaterales (Tabla 1) (Fig. 1). En 14
ocasiones había afectación dural y en 4 del tejido cutáneo.
En 7 pacientes los tumores eran malignos y en 11 se
trataba de tumores benignos (Tabla 2). La relación localización-diagnóstico histológico en los 18 pacientes con tumor de la base de craneal se expone en la Tabla 3.
En 13 ocasiones quedó comunicado el encéfalo con la
vía aereodigestiva (5 casos sólo con el seno frontal). Hubo
extensión periorbitaria en 7 casos (2 con exenteración orbitaria) y en 5 pacientes hubo extensión a la fosa infratempora1'6.
En nuestra serie se consiguió resección completa del
Discusión
tumor en un 88,8% (16/18). En dos casos la resección fue
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subtotal debido a que el tumor englobaba ampliamente el
Dieciocho pacientes fueron intervenidos mediante reseno cavernoso.
sección craneofacial anterior, del sector central o lateral,
En el momento actual 11 pacientes se hallan libres de
por diversos tumores que afectaban a la base de cráneo. El
enfermedad. Los dos pacientes en los que la resección fue
subtotal se encuentran estables con un tiempo de seguiorigen de la neoplasia se localizaba en la mayor parte de
miento de 3 años y 3 años y medio respectivamente. Otro
los casos en estructuras que formaban parte de la propia
paciente presenta recidiva a nivel del ápex orbitario sin
base de cráneo (8 esfeno-orbitarios, 4 fronto-orbitario y 1
clínica y, por último, otro paciente presenta una recidiva
frontal), punto este discordante con lo observado en otras
masiva sin tratamiento posible (paciente con adenocarseries revisadas. Los tumores benignos presentaban una
cinoma etmoidal intervenido en dos ocasiones en otros
mayor incidencia con una relación de 11/7, como ocurrió
centros). La recurrencia en nuestra serie después de una
en la mayoría de las series publicadas. El tumor más freresección craneofacial es del 16,6%.
cuente fue el meningioma que ocurrió en ocho
pacientes 8•15 •
Tres pacientes fallecieron (16,6%), de los cuales, dos
por causa ajena al tumor (la paciente con metástasis de hiLa incisión cutánea bicoronal fue utilizada en todos los
pernefroma murió a los 9 meses de la cirugía de su enferenfermos, obteniéndose un campo quirúrgico más amplio
medad de base, sin recidiva; el paciente con granuloma de
y una mejor manipulación de los colgajos locales de esta
células plasmáticas murió libre de enfermedad a los 3
región, reservándose en las extensiones a la región preauaños, de carcinoma pulmonar). El único caso de muerte
ricular los pedículos vasculares temporales
superficiales6 . 18 •
producida por el tumor fue un Carcinoma Epidermoide
fronto-orbitario a los dos años de la cirugía. Si descartaLa morbilidad global en la presente serie fue de un
mos los fallecimientos por motivos distintos al tumor pri66,6% y la mortalidad se cifró en un 5,5% (pacientes que
fallecieron a causa del tumor), cifras que son acordes con
mario, la mortalidad se reduce a 5,5%.
las reportadas por otros autores. La mayor parte de las
Las complicaciones se dividieron. en inmediatas (menos de 30 días) y tardías (más de 30 días). Los problemas
complicaciones registradas fueron inmediatas, siendo las
postquirúrgicos fueron englobados en tres grupos: orbitaoculares las más frecuentes. Muchas de ellas tuvieron carios (diplopia, enoftalmos, ectropion, obstrucción del conrácter transitorio, debidas a la manipulación orbitaria2.3.9.lo.I5.17.21.23 (17 orbitotomías, resección de un reborde en
ducto nasolacrimal, oftalmoplejia y ptosis), infecciosos y
neurológicos (fístula de líquido cefalorraquídeo, alteracio3 ocasiones, resección de dos o más rebordes en 8 ocasiones en el nivel de conciencia, neumoencéfalo y otros).
nes, resección de dos o más paredes en 16 ocasiones).
La complicación inmediata más frecuente fue la orbiLa reconstrucción orbitaria se realizó con injertos óseos (en 13 casos de cortical interna de calota y en 1 de costaria, destacando la ptosis en 10 casos, seguida de alteraciones en la motilidad extrínseca en 6 casos (1 paciente
tilla), a los cuales se les cubrió con colgajos de vecindad.
En cuanto a las complicaciones tardías, prevalecen así
presentó estenosis del ducto nasolacrimal). Las complicamismo las orbitarias, por los motivos ya expuestos. Tan
ciones neurológicas ocupan el segundo lugar, siendo la alsólo en un caso se produjo osteomielitis con pérdida de
teración del nivel de conciencia y la desorientación las
más frecuentes (6 casos), seguida de fístula de líquido celos injertos óseos por defecto de cobertura. Se reconstruyó
de manera diferida con un colgajo microvascularizado de
falorraquídeo (2 casos). Por último, 1 caso de infección de
281
Resección craneofacial anterior
Neurocirugía
orbit strut in the prevention of postdecompression, dystopia
dorsal ancho. En siete ocasiones los pacientes recibieron
in dysthyroid optha1mopathy. Ophthalmic Plast Reconstr
radioterapia postquirúrgica.
Surg; 1992; 8: 32-37.
La resección craneofacial anterior está fundamentada
10. Hav1ic, RJ., Bartlett, S.P.: The treatment of "maligen el abordaje transbasal descrito por Derome y Visof"
20
nant"
exorbitism with an extended supraorbital advancement.
como en el subcraneal extendido de Raveh y cols. • Las
Plast
Reconst
Surg; 1995; 95: 1094-1097.
extensiones tumorales más allá de los límites descritos por
11.
Hesslink,
J.R., Karampekios, S.: Normal computed
sus autores pueden resecarse combinando otros abordajes.
tomography
and
magnetic
resonance imaging anatomy of the
En nuestra experiencia las lesiones extensas de las regioglobe, orbti, and visual pathways. Neuroimag C1in North
nes anterolaterales de la base craneal, han sido resecadas
Am; 1996; 6: 15-42.
con el empleo simultáneo de diversos tipos de transloca12. Horton, J.A., Jungreis, C.A., Pistoia, F.; Balloon test
ción facial, clásica, minimedial o ampliada I4 . 16 •
occlusions. En Sekhar LN., Janecka IP (eds): Surgery of CraEn general, los tumores de la base de cráneo pueden
nial Base Tumors. New York, Raven Press; 1993; p. 33.
ser resecados en su totalidad satisfactoriamente mediante
13. Llankovan, V., Jackson, LT.: Experience in the use of
abordajes craneofaciales con una aceptable morbilidad y
calvarial bone grafts in orbit reconstructions. Br J Oral Maxiuna baja mortalidad. En nuestro caso se logró una resecllofac Surg; 1992; 30: 6-92.
ción completa en dieciséis de los dieciocho pacientes.
14. Janecka, LP., Sen, C.N., Sekhar, L.N., Nuss, D.N.:
Tanto el control
de la enfermedad como el aspecto estétiFacialCopia
trans10cation
for secranial
base
surgery.
Keio
J Med;
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para uso personal,
prohíbe la
transmisión
de este
documento
por cualquier m
co y funcional de los pacientes ha mejorado sensiblemente
1991; 40: 215-220.
con respecto a los abordajes clásicos transfaciales, asocia15. Lobato, R.D., Alday, R., Gómez, P.A., Ayerbe, J.,
dos o no a radioterapia. Las mejoras en los métodos reSánchez Aniceto, G.: Meningiomas del ala esfenoidal. Estuconstructivos y una mayor experiencia en la planificación
dio de noventa casos. Neurocirugía. 1999; 10: 13-26.
de estos abordajes, hacen de la cirugía de base de cráneo
16. Lobato, R.D., Romance, A., Sánchez Aniceto, et al.:
un método seguro y brillante para el tratamiento de los tuLa Trans10cación facial ampliada en la resección de los tumores que afectan dicha región.
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