1. Datos del Tomador 3. Descripción del Riesgo 2. Datos del

Divina Pastora Seguros Generales, S.A.U.
Esta solicitud de seguro va dirigida a la celebración o modificación de un contrato de seguro con DIVINA PASTORA SEGUROS GENERALES, S.A.U., entidad perteneciente al Grupo Divina Pastora Seguros.
1. Datos del Tomador
Apellidos
N.I.F.
Hombre
Mujer
Nombre
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Población
Domicilio
Código Postal
Provincia
Teléfono Móvil
Teléfono Fijo
Correo Electrónico
Profesión. Describa la actividad que desempeña en su lugar de trabajo.
Indique sus datos en caso de que el titular de la C.C. sea distinto del Tomador
Apellidos
DIVINA PASTORA SEGUROS GENERALES, S.A.U. C/ COLÓN Nº 74 (Valencia). Inscrita en el Registro Especial de la Dirección General de Seguros con clave C-0247. Registro Mercantil de Valencia en el Tomo 8827, Libro 6113, Folio 191, Hoja V-126929. C.I.F. A-20002002.
N.I.F.
Entidad
Número de Cuenta
Frecuencia de Pago de la Prima
Anual
Semestral
2. Datos del Asegurado
Hombre
Mujer
Trimestral
Bimestral
Nombre
Fecha de Nacimiento
Parentesco con el Tomador Nacionalidad
Población
Domicilio
Código Postal
Provincia
Teléfono Móvil
Teléfono Fijo
Mensual
Cumplimentar solo en caso de que difiera del o
T mador
Apellidos
N.I.F.
Correo Electrónico
Profesión. Describa la actividad que desempeña en su lugar de trabajo.
3. Descripción del Riesgo
Viviendas
aseguradas
Habitual (cumplimentar siempre)
Secundaria (cumplimentar si existe)
Domicilio/Población
Domicilio/Población
Esta solicitud no obliga a la entidad a formalizar o modificar lecontrato de seguro hasta el momento que DIVINA PASTORA SEGUROS GENERALES, S.A.U. acepte
la solicitud y emita la póliza o modificación correspondiente y siempre que se haga efectiva la primera prima del seguro en el caso de nueva contratación o la
primera rectificada en el caso de modificación.
a
de
de 20
Firmar solo en caso de que sea distinto del omador
T
EL TOMADOR
EL ASEGURADO O REPRESENTANTE LEGAL DEL MENOR
Fdo.:
Fdo.:
N.I.F.:
N.I.F.:
N.I.F. Mediador
DJF-1010
D.C.
Oficina
Nombre
Nombre y Apellidos Mediador
Entregué Nota informativa del Mediador y de la Entidad. IFRMA
De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en su Reglamento de desarrollo (R.D. 1720/2007), el solicitante queda informado de la incorporación
de los datos personales que constan en esta solicitud, así como todos aquellos que nos pudiera facilitar durante la vigencia de
la relación contractual entre ambas partes, a los ficheros automatizados y manuales existentes en Divina aPstora,
con las medidas de seguridad establecidas en la Ley, los cuales son necesarios y serán tratados con la finalidad de poder mantener el correcto desarrollo y control de la relación y servicio establecidos, y poder gestionar los servicios que
pudiesen derivarse de los mismos. Asimismo, el tomador y el asegurado autorizan expresamente a DIVINA PASTORA SEGUROS GENERALES, S.A.U. (DPSG), y con la finalidad de cumplir con las garantías establecidas en el contrato de
seguro, al tratamiento y conservación de los datos personales suministrados, así como los que se suministren durante la relación
entre las partes, los cuales serán tratados con el debido deber de confidencialidad por par
te de la aseguradora.
Para el cumplimiento de las garantías, el asegurado autoriza expresamente que sus datos de carácter personal puedan ser comunicados a aquellas entidades con las que la sociedad aseguradora o su
rupo
g establezca vínculos de colaboración
en los supuestos de los servicios señalados en la póliza, además de la cesión a aquellos ficheros del sector asegurador creados con fines estadísticos, actuariales y de prevención del fraude. Asimismo, queda informado sobre la posibilidad
de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente. Para ello debe dirigirse a DIVINA PASTORA SEGUROS GENERALES, S.A.U., a la siguiente dirección de correo
electrónico: [email protected] o a la dirección de correo postal: Apartado de correos 1280, 46080 Valencia, incluyendo la referencia “Protección de Datos Personales”. En caso de oposición al tratamiento y cesión de los
datos expuestos en el párrafo anterior, no podrán hacerse efectivas las prestaciones de la póliza durante el tiempo que dure dicha oposición, por carecer DP
SG de los datos necesarios para poder gestionar las prestaciones establecidas en el
contrato de seguro.
El/Los firmantes autorizan a DIVINA PASTORA SEGUROS GENERALES, S.A.U. para remitirles comunicaciones comerciales por cualquier medio: fax, teléfono, correo electrónico o medio equivalente, sobre productos, servicios, ofer
tas y
novedades propias de Divina Pastora Seguros Generales, S.A.U. o de cualquiera de las entidades que pertenecen al grupo empresarial: Mutualidad General de Previsión del Hogar, Divina Pastora. Mutualidad de Previsión Social a
Prima Fija (dedicada a la actividad aseguradora), Viajes Divina Pastora, S.A.U. (agencia de viajes), Gestmutual Inmobiliaria S.A.U. (dedicada al sector inmobiliario) y undación
F
Divina Pastora (fundación de carácter asistencial). En caso
de prestar su consentimiento, se le informa expresamente al interesado que puede revocar el mismo en cualquier momento, pudiendodirigirse a la dirección de correo electrónico: [email protected]. Si usted no
desea recibir información háganoslo saber marcando la siguiente casilla . En caso de que los datos personales se faciliten por persona distinta (tomador del seguro) del titular de los mismos (asegurado y/o beneficiario) recaerá en
este la obligación de información de la existencia del fichero d e datos de carácter personal, de sus derechos, recog idos en esta cláusula así como de recabar el consentimiento para su tratamiento con los fines expuestos.
MOD. DJF1010 - P4695U - P431U
Solicitud de contrato
Defensa Jurídica Familiar
Legislación aplicable
La legislación aplicable a los contratos de seguro que usted concier te con Divina Pastora Seguros
Generales, S.A.U., es la siguiente:
• Real Decreto legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido
de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados [TRLOSSP].
• Real Decreto 2 486/1998, de 2 0 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de
Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados [ROSSP].
• Las Condiciones Generales, Particulares, Especiales, Suplementos y Anexos de las Pólizas, y la
Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de regulación del Contrato de Seguro, en lo que resulte aplicable.
Denominación social de la empresa y forma jurídica
Divina Pastora Seguros Generales, S.A.U., es una sociedad anónima unipersonal, cuyo objeto social
es la realización de operaciones de seguros en los ramos de seguros distintos del de vida:
(1) Accidentes, (2) Enfermedad, (16) Pérdidas pecuniarias diversas, (17) Defensa Jurídica y (19)
Decesos.
Se encuentra inscrita en el Reg istro Administrativo Especial de la Dirección General de Seguros y
Fondos de Pensiones con la clave C-0247 y en el Registro Mercantil de Valencia, en el tomo 8827,
Libro 6113, Folio 191, Hoja V126929 y con CIF A20002002.
Control de la actividad aseguradora y domicilio social de la entidad
El control de la actividad aseguradora de Divina P astora Seguros Generales, S.A.U., con domicilio
social en Valencia, calle Colón número 7 4, corresponde al Reino de España y , en concreto, al
Ministerio de Economía y Hacienda a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
Instancias de reclamaciones internas y externas
Para resolver los conflictos que pudieran existir con Divina Pastora Seguros Generales, S.A.U. en relación
con derechos e intereses relacionados con los contratos de seguros suscritos, los tomadores de seguro,
los asegurados, los beneficiarios o derechohabientes de cualesquiera de ellos pueden presentar y dirigir
su reclamación o queja ante el Depar tamento de Atención al Asegurado del Grupo Divina P astora
Seguros. Las reclamaciones pueden enviarse por correo o fa x a la siguiente dirección: Calle Colón
número 74, 46004 Valencia, fax 96 310 60 96, o por correo electrónico: [email protected].
En su reclamación podrá hacer constar la forma por la que desea le sea cursada la contestación, cuyo
plazo máximo de resolución es de dos meses.
Transcurrido el plazo antes fijado, o en caso de disconformidad con la solución del depar tamento,
podrán dirigirse al Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones
de la Dirección General de Seguros, con domicilio en Paseo de la Castellana 44, 28046 Madrid. Para
poder dirigirse a este organismo es imprescindible acreditar la tramitación previa del expediente ante
el Departamento de Atención al Asegurado.
Con independencia de las anteriores, serán susceptibles de reclamación ante la jurisdicción que
corresponda.
atenció[email protected]
TRAS_SOL_DJF_1010
www.divinapastora.com
Oficinas: ALBACETE - ALCALÁ DE HENARES - ALCIRA - ALCORCÓN - ALICANTE - ALMERÍA - BADALONA - BARCELONA - BILBAO - CÁDIZ - CARTAGENA - CIUDAD REAL - CÓRDOBA
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MÁLAGA - MURCIA - OVIEDO - PALMA DE MALLORCA - PONTEVEDRA - PUERTO DEL ROSARIO (FUENTEVENTURA) - SABADELL - SALAMANCA - SAN SEBASTIÁN DE LOS REYES
SANTA CRUZ DE TENERIFE - SANTANDER - SANTIAGO DE COMPOSTELA - SEVILLA - TORRENTE - TUI - VALENCIA - VALLADOLID - VILAFRANCA DEL PENEDÈS - VIGO - ZARAGOZA
TRASERA SOL_DEF JUR FAM_1010 - P 4695 U