Seguro de menores

Formulario de Inscripción
Nº
Mutualidad General de Previsión del Hogar, Divina Pastora. Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija, aprobada por la Dirección Gral. de Previsión con fecha 15.3.57, Insc. en el Reg. Gral. de Montepíos y Mutualidades con el nº 2.381 y en el Reg. Merc. de Valencia, Tomo 3.686, L. 998, Secc. Gral., F.1, H. nº V-13700 - NIF. V-46055810
Prueba deportiva
Autorización para suscribir contrato de seguro
Datos del participante
Hombre
Apellidos
Nombre
NIF
Mujer
Fecha de nacimiento Nacionalidad
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Domicilio
Código postal
Población
Provincia
Licencia federativa
Club
Correo electrónico
Autorización participación para menores de edad
D/Dña.
con DNI:
y domicilio en
autoriza a
a participar en la prueba
que tendrá lugar el próximo día en
El participante y/o padre/madre o tutor legal del menor participante autoriza al organizador del evento para suscribir contrato de seguro con la Mutualidad General de Previsión
del Hogar Divina Pastora, Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija (en adelante, Divina Pastora Seguros) en el que conste como asegurado con objeto de dar cobertura a los
accidentes y lesiones producidos por la práctica del evento deportivo.
De conformidad con lo dispuesto en la normativa de Protección de Datos de Carácter Personal, el participante y/o padre/madre o tutor legal del menor participante autoriza
expresamente al tratamiento y conservación de los datos de carácter personal que se contienen en el formulario de inscripción, así como de los datos de salud que se pudieran
obtener de la documentación médica facilitada como consecuencia de la relación aseguradora, a los ficheros automatizados y manuales existentes en Divina Pastora Seguros, con
las medidas de seguridad establecidas, datos que son necesarios y serán tratados con la finalidad de llevar a cabo el correcto desarrollo, control y mantenimiento de la relación y
servicios con los asegurados, y para gestionar las prestaciones que pudieran derivarse de la relación de aseguramiento. En caso de oposición al tratamiento y cesión de los datos
no podrán hacerse efectivas las prestaciones correspondientes durante el tiempo que dure dicha oposición, por carecer Divina Pastora Seguros de los datos necesarios para poder
gestionar las mismas.
El participante y/o padre/madre o tutor legal del menor participante autoriza a Divina Pastora Seguros para el tratamiento de los datos de carácter personal a los que tenga acceso
como consecuencia de la inscripción en el evento deportivo para las finalidades de oferta o comunicaciones publicitarias y promocionales y contratación de productos y servicios
de la entidad. En particular, consienten expresamente el envío de comunicaciones publicitarias o promocionales o desarrollo de acciones comerciales sobre productos, servicios,
ofertas y novedades pueda ser realizado por medio de correo postal, teléfono, fax, SMS, correo electrónico o a través de otros medios de comunicación electrónica equivalente,
de conformidad con lo dispuesto en la Ley 34/2002, de 11 de julio, de Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico (LSSICE). Si Ud. no desea recibir
información háganoslo saber marcando la siguiente casilla:
Igualmente, el participante y/o padre/madre o tutor legal del menor participante acepta la cesión o comunicación de los datos personales para las finalidades señaladas en el
apartado anterior a otras entidades del Grupo Divina Pastora Seguros: Divina Pastora Seguros Generales, SAU (dedicada a la actividad aseguradora); Viajes Divina Pastora, SAU
(agencia de viajes) y Fundación Divina Pastora (fundación de carácter asistencial), extendiendo para ello a estas la autorización expresa para el uso del correo electrónico o medio
equivalente. Se informa expresamente que puede revocar en cualquier momento su consentimiento, de conformidad con lo dispuesto en el apartado “derechos del afectado”
reseñado en la presente cláusula.
Asimismo, el participante y/o padre/madre o tutor legal del menor participante autoriza al organizador del evento o a sus patrocinadores para la toma de fotografías o la grabación
de vídeos del evento deportivo, consintiendo que su imagen pueda ser publicitada en cualquier medio (prensa, televisión, internet, boletines, o cualquier otro acto publipromocial)
así como en la página web corporativa de Divina Pastora Seguros respecto de las actividades deportivas en las que se participe, sin que dicho uso le confiera derecho a percibir
compensación económica alguna.
Derechos del afectado: La entidad aseguradora informa sobre la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos
en la legislación vigente, pudiendo dirigirse por escrito a Divina Pastora Seguros, acompañando copia del Documento Nacional de Identidad o del pasaporte u otro documento válido
identificativo, a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected], o dirección de correo postal: Apartado de correos 1280, 46080 Valencia, con la
referencia “Protección de datos personales”.
a
de de
Firma
DP-INS_0413
NIF:
DP-INS_0413 - P4695U