gasa

RevMed Dom
DR-ISSN-0254-4504
ADOERBIO 00 I
Vo1.71-No.l
Enero/abril,2010
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SIGNIFICADO E IMPORTANCIA DIAGNOSTICA DEL GRADIENTE ALBUMINA ,
SUERO, ASCITIS (GASA)
Jaime Andres Rodriguez H, *Maryory Yandeyra Mayol C, ** Grey A. Mejia
Espinal, ** Berenice Cedeno Flores, **Alejandro M. Garcia**
RESUMEN
Se trata de un estudio prospectivo de corte transversal que se
desarrollo a traves de la realizacion del calculo de la albumina
del suero, menos la del liquido ascitico de los pacientes
ingresados de todas las edades del Centro de Gastroenterologia
de la Ciudad Sanitaria Dr. Luis E. Aybar, a quienes se les realizo
paracentesis diagnostica durante el periodo comprendido entre
septiembre 2003 hasta mayo 2004. El objetivo fue determinar
el significado e importancia diagnostica del GASA en 70
pacientes ingresados en dicho centro. La determinacion del
GASA permite dividir en dos amp lias categorias el origen
de la asci tis; > 1.1 g /dl sugiere hipertension portal, mientras
que < 1.1 g/dl implica Carcinomatosis, sindrome nefrotico,
enfermedad pancreatica, biliar 0 del tejido conectivo entre
otras,con una exactitud de un 97%.
ABSTRACT
This is a prospective cross-sectional study was developed
through the completion ofthe calculation ofthe serum albumin
, less ascetic fluid of patients admitted to all ages of the
Gastroenterology Center of the City Health Dr. Luis E. Aybar,
who underwent diagnostic paracentesis during the period
September 2003 to May 2004. The objective was to determine
themeaning and importance of GAS A diagnosed in 70 patients
. in this center. The determination of GASA can divide into two
broad categories, the origin of ascites,> 1.1 g / dl suggests
portal hypertension, whereas <1.1 g / dl mean carcinomatosis,
nephrotic syndrome, pancreatic disease, biliary or connective
tissue among others, an accuracy of97%.
INTRODUCCION
La ascitis es la acumulacion patol6gica de liquido en la
cavidad peritoneal que puede ocurrir como una manifestacion
clinica de ciertas enfermedades hepaticas, como una
complicacion deja hipertension portal 0 bien obedecer a otras
causas.1
* Gastroenlerologo
** Medico general
La mayoria de los pacientes con asci tis tienen cirrosis, siendo
las dos principales causas de esta el alcohol y la hepatitis C, sin
embargo existen otras causas relacionadas con hipertension
portal que ocupan el 20 % restante de todas las enfennedades
que cursan con acumulo patologico de liquido dentro de la
cavidad peritoneal. I
.
Para la formacion de asci tis en los pacientes con
enfermedad hepatica es condici6n indispensable la presencia
de hipertension portal. La teoria mas reciente en cuanto a
la formaci6n de ascitis es la hipotesis de la vasodilatacion
arterial periferica. La primera anormalidad que se desarrolla es
la hipertension portal. La presion portal aumenta por encima de
un umbral critico y se incrementan los niveles de oxido nitrico,
10 que lIeva a vasodilatacion; mientras esta empeora aumentan
los niveles plasmaticos de hormonas vasoconstrictoras que
retienen sodio y la funcion renal se deteriora, entonces se
desarrolla la ascitis.2
La formacion de ascitis relacionada con un proceso maligno
depende de la localizacion del tumor. La carcinomatosis
peritoneal parece causar asci tis por exudacion de Hquido·
proteinaceo desde las celulas tumorales que revisten el
peritoneo. EI liquido extracelular ingresa en la cavidad
peritoneal para restablecer el equilibrio oncotico. En la ascitis
pancreatica 0 biliar el liquido se forma por la filtracion del
jugo pancreatico 0 la bilis hacia la cavidad peritoneal 0 por una
quemadura quimica del peritoneo.l, 2
La albumina contribuye a mantener la presion oncotica
del plasma y es la principal proteina de uniOn y transporte
para numerosas sustancias, EI calculo del GASA implica la
medicion de la concentracion de albumina en el suero y en
las illuestras delliquido ascitico y la simple resta del valor del
liquido ascitico del valor serico. En multiples estudios se ha
comprobado que el GASA permite categorizar la asci tis mejor
que la concentracion de proteinas totales, la cual se utilizaba
antes de la decada de 1980 para clasificar la ascitis en exudados
o trasudados. Este metodo de clasificacion en exudados y
trasudados ubica a muchos pacientes cirroticos y a todos los
pacientes cardiacos con ascitis en la categoria de exudados.
Muchos pacientes con ascitis maligna y practicamente todos
los pacientes con una ascitis espontanea ir,fectada se ubican
en la categoria de trasudados. Este metodo no es muy util. En
contraste, el gradiente de albumina clasifica el liquido porIa
presencia 0 la ausencia de hipertensi6n portal, 10 que es mucho
mas fisiol6gico e intuitivo.3•
EI GASA se basa en el equilibrio onc6tico -Hidrostatico.
La hipertensi6n portal da como resultado un gradiente de
presi6n hidrostatica an0: mal mente elevado entre el lecho
portal y el liquido ascitico. EI gradiente de albumina no
explica la patogenia de la fomlaci6n de la ascitis ni tampoco
de donde proviene la albumil1a (del higado 0 del intestino).
Simplemente proporciona un indica dol' indirecto exacto de la
presi6n portal. Esta prueba es exacta en aproximadamente un
97 % a pesar de la infecci6n del liquido ascitico, la diuresis,
una paracentesis terapeutica, la infusi6n de albumina y la
etiologia de la enfermedad hepatica."4
Las muestras deben obtenerse el mismo dia, de preferencia
dentro de la misma hora, debido a que las concentraciones de
albumina en el suero y en el liquido ascitico cambian con el
tiempo; sin embargo estos valores cambian de forma paralela
de modo que la diferencia es estable. Este gradiente debe
determinarse de preferencia en la prim era paracentesis de un
paciente.5
Se rt:comienda en los pacientes con un GASA inferior a
1.1 g/dl realizar estudios citol6gicos del liquido, el cual sera
positivo para cancer en un 50 a 80 % de los casos.6,7
En vista de la alta frecuencia de pacientes con ascitis es de
vital importancia categorizar el origen de la misma a traves del
calculo del GASA, a fin de precisar los diagn6sticos y brindar
un mejor seguimiento a estos pacientes.
MATERIALES Y METODOS
Se realizo un estudio prospectivo de corte transversal, a
traves del calculo del GASA a todos los pacientes ingresados
en la ciudad sanitaria Dr. Luis E Aybar a quienes se les realizo
paracentesis diagnostica durante el periodo comprendido entre
septiembre 2003 a mayo 2004. EI universo esta constituido pOl'
todos los egresos del centro durante el periodo sefialado. La
muestra estuvo integrada pOl'70 egresos a los que se les realizo
el calculo del GASA. Para la recolecci6n de la informaci6n, se
disefio un formulario estandarizado que contiene 11 preguntas,
de las cuales 7 son abiertas y 4 son cerradas; contiene ademas
los datos socio demagrMicos de los pacientes, tales r.omo:
edad, sexo y habitos t6xicos; preguntas relacionadas con los
diagn6sticos de ingreso y egreso, cuantificaci6n de la albumina
delliquido ascitico y del sue(o y calculo del GASA. Los datos
fueron sometidos a revisi6n y procesamiento, para 10 cual se
ntilizo programas de computadoras; Epi-Info, versi6n 1.1.2.
RESULTADOS
La edad promedio fue de 56 afios para las mujeres y de 52
para los hombres. Apenas 9.9 % tenia menos de 30 afios, y
85.7 % mayor de 40 afios.
A todos los pacientes de nuestro estudio se les realiz6
paracentesis diagn6stica, obteniendose
un liquido ascitico
transparente en 35 muestras de las cuales el GASA fue < 1.1
g/dl en 6 pacientes y 2: 1.1 g/dl en 29 pacicntes; un aspecto
-96-
turbio en 30 muestras, con GASA < 1.1 g/dl, e igual proporci6n
en GASA 2: 1.1 g/dl; el a~;Jecto lechoso fue hallado en 5
pacientes de los cuales 3 correspondieron a un GASA < 1.1 g/
dl y 2 a un GASA 2: 1.1 g/dl. Respecto al color obtuvimos que
de 10 muestras de color rojo, 7 cOITespondieron a un gradiente
bajo secundario a procesos neoplasicos; el color amarillo se
mostr6 en 48 muestras de las cuales 36 pertenecieron a un
gradiente alto, 10 que se relaciona con el predominio de un
aspecto transparente.
Los diagn6sticos encontrados en nuestra investigaci6n en
orden de frecuencia fueron los siguientes: cirrosis hepatica,
tumor de ovario, carcinomatosis peritoneal, tuberculosis
peritoneal, SIDA, higado metastatico, mesotelioma de pleura,
trombosis de la vena porta, y cavemomatosis de la porta.
En 68 de los 70 pacientes encontramos los niveles de
albumina en liquido ascitico
< 3.5 g/dl, quedando solo
2 pacientes con albumina mayor.
Los analisis de albumina serica en este estudio reportaron
que 69 pacientes tenian niveles de menos de 3.5 g/dl y solo
uno tenia niveles > d 3.5 g/dl.
En nuestra investigaci6n correlacionamos el GASA
con los diferentes diagn6sticos encontrados. EI diagn6stico
predominante fue la cirrosis hepatica con un comportamiento
del GASA de la siguiente forma: 44 pacientes con un GASA 2:
1.1 g/dl y 10 con un GASA < 1.1 g/dl. EI segundo diagn6stico
de mayor frt:cuencia fue el tumor de ovario que apareci6 en 6
pacientes, de las cuales 4 tenian GASA bajo y 2 tenian GASA
de 1.1 g/dl. La tuberculosis peritoneal fue vista en 2 casos y
como era de esperarse el GASA fue bajo; 10 mismo ocurri6 en 2
pacientes con carcinomatosis peritoneal. EI higado metastatico
se diagn6stico en 2 pacientes con gradiente alto. Un paciente
con SIDA curso l:on ascitis con gradiente bajo, al igual que
un paciente con mesotelioma de pleura. La trombosis de la
vena porta y la cavemomatosis de la porta apareci6 en dos
pacientes respectivamente pero con un GASA bajo.
Contrario a 10 registrado en los textos consultados el
GASA> de 1.1 g/dl corresponde a una hipertensi6n portal con
una exactitud aproximada de 97 %, mientras que en nuestro
estudio la exactitud fue de un 80 %.
Cuadro I Relaci6n del GASA seglin color y aspecto delliquido
ascitico. Centro de Gastroenterologia de la Ciudad Sanitaria
Dr. Luis E. Aybar. Periodo septiembre 2003- mayo 2004.
Color
Frecuencia
<1.1g/dl
~ 1.1 g/dl
Rosado
Amarillo
Ambar
Rojo
8
48
4
10
3
12
2
7
5
36
2
3
35
30
5
70
6
15
3
24
29
15
2
46
Aspecto
Transparente
Turbio
Lechoso
Total
Cuadro 2 Relacion segun bioquimica de albumina serica y
delliquido ascitico. Centro de Gastroenterologia de la Ciudad
Sanitaria Dr. Luis E. Aybar. Periodo septiembre 2003- mayo
2004.
Albumina
< 3.5 g/dl
~ 3.5 g/dl
Serica
Liquido Ascitico
69
68
1
2
Cuadro 3 Estudiodel GASA con relacion a los diferentes
diagnosticos. Centro de Gastroenterologia de la Ciudad
Sanitaria Dr. Luis E. Aybar. Periodo septiembre 2003- mayo
2004.
Diagn6stico
Carcinomatosis
Peritoneal
Cavemomatosis
de la
Porta
Cirrosis Hepatica
Higado Metastatico
Mesotelioma de Pleura
SIDA
Trombosis de la Porta
Tuberculosis Peritoneal
Tumor Ovarico
2
1
10
o
0
0
44
2
1
1
1
0
0
0
2
0
4
2
DISCUSION
La proporcion de ascitis en mayores de 40 afios corrobora
10reportado por literaturas correspondientes con relacion a ia
presencia de liquido ascitico por cirrosis hepatica que fue el
diagnostico que predomino entre las patologias productoras
delmismo.
El liquido ascitico no neutrocitico, es transparente y
en general levemente amarillo. El' liquido con muy pocas
proteinas puede no tener pigmentos y asemejarse al agua. Con
frecuencia las muestras del liquido estan tefiidas con sangre 0
son manifiestamente hemorragic.as por la presencia aumentada
de globulos rojos, otras veces son sanguinolentas debido a
una puncion traumatica. Las muestras de los pacientes con
carcinoma hepatocelular por 10 regular son sanguinolentas
pero alrededor del 10 % de las muestras de los pacientes con
una carcinomatosis peritoneal son rojas.
En cuanto a los diagnosticos de ingresos nuestro estudio
correspondio a 10 documentado en las literaturas revisadas
donde, la mayoria de los pacientes con ascitis tienen cirrosis
80%. En el 20 % restante hay una causa no hepatica de
retencion de liquido. Los canceres de colon, mama, pulmon
y pancreas se relacionan con ascitis, asi como tambien el
sindrome de Meigs, la mastositosis sistemica, entre otros.
La albumina ejerce mas fuerza oncotica por gramo que
otras proteinas.
La medicion de la albumina en el liquido ascitico ha sido
habitual en algunos laboratorios durante casi 15 afios. Pero se
debe tener una gran exactitud en el ensayo para la albumina
con concentraciones bajas de albumina. Por ejemplo menos
de 1 gldl, es importante porque muchos pacientes con ascitis
,tienen u nivel de albumina serico en el espectro de 2.0 g/dl y
un nivel de albumina en elliquido ascitico de 0-1 g/dl.
El higado es el organo de sintesis de la albumina y otras
proteinas, siendo esta primera la mas importante y producida a
una tasa de 12.0 g/dia, 10que representa un 25 % de la sintesis
total de proteinas; esta contribuye a mantener la presion
nicotica del plasma. En los enfermos con ascitis el grado de
hipoalbuminemia empeora con el paso de grandes cantidades
de albumina corporal alliquido ascitico.
En multiples esttidios se ha comprobado que el GASA
permite categorizar la ascitis mejor que la concentracion
de proteinas totales y mejor que otros parametros. Este se
basa en el equilibrio oncotica- hidrostatico. La hipertension
portal da como resultado un gradiente de presion hidrostatica
anormalmente elevado entre el lecho portal y el liquido
ascitico. La diferencia entre la concentracion de albumina
en el suero y el liquido ascitico se. correlaciona en forma
directa con la presion portal. El gradiente de albumina no
explica la patogenia de la formacion de la ascitis ni tampoco
de donde proviene la albumina. Esta prueba es exacta en
aproximadamente un 97% a pesar de la infecci6n del liquido
ascitico, la diuresis, una paracentesis terapeutica, la infusi6n
de albumina y la etiologia de la enfermedad hepatica.
REFERENCIAS
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