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SUMARIO Medicina General ECOGRAFÍA V entajas de la ecografía ductal (ED) sobre los métodos convencionales de investigación mamaria M. TEBOUL Roma l tratamiento de los cánceres de mama precozmente diagnosticados permite obtener tasas de supervivencia superiores al 90% a los 20 años. Actualmente, solamente la mitad de las mujeres afectadas por cáncer de mama tienen esa esperanza. De esta evidencia estadística se desprende que aún no se ha logrado un diagnóstico precoz de la enfermedad fiable, mediante los métodos convencionales actuales (mamografía convencional y ecografía convencional no ductal). La mama está constituida como una margarita con pétalos (lóbulos) distribuidos radialmente alrededor del pezón. Los lóbulos tienen forma de saquitos alargados rellenos de un tejido fibroso (tejido conjuntivo). Existe en cada lóbulo una estructura hueca en forma de racimo de uvas en el que los granos (lobulillos) fabrican la leche y el tallo y sus ramas (conductos galactóforos) drenan la leche hacia el pezón durante la lactancia. La pared interna de estos racimos huecos está tapizada por un muy fino revestimiento de origen cutáneo (epitelio), de ahí el nombre de estructuras epiteliales o ducto-lobulillares dado a estas estructuras huecas intra-lobulares. El cáncer y todas las enfermedades específicas de la mama presentan la característica común de formarse a partir del epitelio y desarrollarse en principio en las estructuras ducto-lobulillares. Solamente una visión directa y clara de estas estructuras puede ofrecer el medio de detectar precozmente las enfermedades de la mama, desde el inicio de las alteraciones que producen. Desgraciadamente, los métodos convencionales de diagnóstico no muestran las estructuras epiteliales y esta carencia es la causa de su insuficiencia. E La ecografía convencional no es una investigación racional de la mama. El explorador efectúa durante algunos minutos barridos sobre la piel siguiendo traslaciones verticales, transversales u oblicuas, pero siempre sin tener en cuenta la anatomía interna de la mama. Los cánceres se detectan por casualidad porque, sobre el fondo incomprensible de la imagen, surge una anomalía que presenta un contraste y un volumen suficientes en sus tres dimensiones para ser perceptible sea cual sea la orientación de la sonda. Además, la alteración detectada se evalúa únicamente a partir de su aspecto geométrico propio, sin asociación posible con las estructuras epiteliales de origen que no se observan. Esta aproximación aleatoria y fragmentada es tan defectuosa, que desde hace más de veinte años hace que se rechacen los ultrasonidos como método posible de investigación del cáncer de mama. La mamografía presenta numerosas ventajas bien conocidas. Es de fácil realización, rápida y da vistas globales de las mamas. No depende del equipo que está estandarizado, ni del operador cuya formación es muy simple. Pero la mamografía presenta un defecto insalvable. No visualiza el epitelio que es radiotransparente y enmascarado por el tejido conjuntivo envolvente más opaco a los rayos X. Para sospechar la existencia de un cáncer, es necesario esperar hasta que el tejido conjuntivo reaccione al cáncer acentuando progresivamente su densidad, o que se formen microcalcificaciones. Ahora bien, estos signos son indirectos y su aparición es aleatoria. A pesar de ello pueden permitir el diagnóstico precoz del 10% de los cánceres, por 19 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Medicina General biopsia sistemática de las zonas correspondientes, sin embargo con tasas de error del 80% y cicatrices molestas para el seguimiento ulterior. Más particularmente (pero no únicamente) en estadio precoz, la mamografía es doblemente engañosa porque sugiere cánceres que no existen y porque da una falsa seguridad no detectando cánceres que existen. La ecografía ductal (ED) es una técnica ecográfica ligada a la anatomía interna de la mama. Este método presenta algunos inconvenientes, en particular exigir una formación personal exquisita. Volviéndose más accesible con la mejora de los equipos, tiende actualmente a difundirse pero quedando aún altamente dependiente de la habilidad y de la experiencia de los exploradores. Por otra parte, la ED solamente ofrece vistas parciales de las mamas. Su dificultad de ejecución e interpretación aumenta con la complejidad de las estructuras intralobares, siendo pues recíprocamente más fácil y más rápida en el estudio de las mamas involutivas grasas-radiotransparentes. La ED y la mamografía comparten pues una misma progresión en la facilidad de exploración con la involución grasa de la glándula. Pero la ED posee una ventaja suplementaria determinante: Permite la observación directa de las estructuras ducto-lobulares, en el interior o en la proximidad inmediata de las cuales el explorador puede detectar lesiones epiteliales y guiar con precisión una aguja para extraer células. Ella permite pues una doble evaluación, visual ecográfica (asociando el aspecto visual de las lesiones y la observación de las relaciones con sus estructuras de origen), y citológica microscópica. Este doble privilegio considerable da a la ED una potencia diagnóstica inigualable permitiéndole resolver eficazmente las ambigüedades del comienzo del desarrollo macroscópico de los cánceres. La ED proporciona cualitativamente y cuantitativamente informaciones muy superiores a las de la mamografía: – Es el único método diagnóstico para cuatro enfermedades benignas de la mama: las dilataciones ductales, las papilomatosis, las adenoesclerosis y sobre todo las hiperplasias, consideradas como transformaciones histológicas previas a la formación de adenofibromas, quistes y cánceres. – Permite diagnósticos más precoces de malignidad porque detecta cánceres aún no radiovisibles y porque abre la vía más corta hacia el microscopio para afirmar la malignidad de los cánceres de aspecto aún dudoso en la mamografía. 20 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 – Permite diagnósticos más precisos de malignidad porque observa más completamente los cánceres radiovisibles mostrando las zonas de desarrollo reciente aún no radiovisibles y porque permite evaluar más eficazmente las zonas de interés visualizando, conjuntamente y distintamente, la zona epitelial (hipoecogénica) y la zona conjuntiva (hiperecogénica) de las lesiones. Permite pues diferenciar específicamente en las lesiones malignas las zonas de reacción conjuntiva de las zonas epiteliales donde se deben realizar las extracciones. – Ofrece así el medio de evitar la mayor parte de las biopsias inútiles sugeridas por la mamografía, ya sea demostrando la ausencia de correspondencia entre la imagen mamográfica con una anomalía ecográficamente perceptible, ya sea afirmando con mayor fiabilidad la malignidad de las anomalías correspondientes por micro-extracciones eco-dirigidas muy precisamente efectuadas en la zona epitelial de las lesiones. – Permite por otra parte evitar las estereotaxias largas, poco fiables y sí afectantes. En efecto, la punción eco-dirigida ofrece las ventajas de ser inmediata (al final de la exploración), rápida de ejecución (10 minutos), y muy confortable (la paciente se acuesta sobre la camilla de exploración y las micro-extracciones son muy rápidas y muy poco traumatizantes). Como la mamografía, la ED puede presentar errores, pero ofrece al mismo tiempo un medio mucho más fácil para corregirlos. – En caso de duda persistente, las ED (y eventualmente las micro-extracciones poco traumatizantes) pueden ser repetidas a intervalos próximos para resolver el problema, sea por la observación directa de la progresión del desarrollo macroscópico de un cáncer, sea por la ausencia de evolución de las alteraciones. Un plazo de algunos meses es aceptable en este estadio porque los resultados terapéuticos se mantienen excelentes durante todo el período precoz de la enfermedad. Estas nociones permiten una mejor comprensión de la problemática actual de las técnicas de imagen en el estudio de la mama. En el plano de la investigación colectiva, para el rastreo de masas, la rapidez de las exploraciones es un parámetro mayor e impone la mamografía que es simple, rápida y poco dependiente de los exploradores. Desgraciadamente esta senología basada exclusivamente en la mamografía mantiene ineludiblemente las mismas e importantes deficiencias del mismo examen cuyas carencias en materia de diagnóstico de cáncer no han podido ser paliadas por la ecografía convencional. Utilizada desde hace 30 años, la mamografía no ECOGRAFÍA VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL SOBRE LOS MÉTODOS CONVENCIONALES DE INVESTIGACIÓN MAMARIA ha resuelto el problema del diagnóstico precoz, ni en el plano estadístico de la población, ni en el plano de investigación individual de las pacientes. En el plano de la investigación individual, las ventajas de la ED han modificado el acercamiento actual de la investigación mamaria, con y sin la mamografía: – Con la mamografía, porque la ED corrige las insuficiencias de la mamografía en el diagnóstico precoz. En efecto, paradójicamente, la posibilidad de dilucidar por ED los signos radiológicos precoces dudosos o indeterminados permite a la mamografía guardar un papel en la investigación individual en un primer esclarecimiento somero de la mama, falible, pero que ofrece la ventaja de orientar rápidamente a la ED hacia las zonas dudosas. Sin embargo, resta necesariamente efectuar un examen completo de las mamas por ED para la detección de otras lesiones eventuales no radio-visibles. – Sin la mamografía, porque la ED puede a la vez mostrar las lesiones radio-visibles y detectar lesiones que no presentan ningún signo radiológico. De hecho por esta ventaja sobre la mamografía, la ED tiende ahora a situarse ella misma como un método considerable de diagnóstico autónomo, que permite una evaluación más precoz, más precisa, más completa y más fiable de las patologías de la mama, haciendo resaltar al mismo tiempo la importancia de las carencias de la mamografía, carencias cuya gravedad no era posible establecer comparativamente antes. En conclusión, no es posible sostener de buena fe que una mama ha sido convenientemente explorada si sus estructuras ducto-lobulillares epiteliales no han sido observadas. Ya no es aceptable mantener protocolos basados exclusivamente sobre las imágenes inciertas y deficientes de la mamografía, de la galactografía y de la irracional ecografía convencional, como demuestran los ejemplos de patologías mamarias, que se muestran en este artículo. Entre los exploradores muy entrenados, se asiste actualmente a una tendencia a sustituir la mamografía por la ED. Ciertamente, existe entonces un riesgo real de dejar pasar desapercibidas pequeñas lesiones precoces en las que la mamografía podría dar indicios. Pero este riesgo, para los exploradores muy entrenados, está largamente cubierto por su capacidad de detección mucho más frecuente de cánceres no radio-visibles, los cuales por cierto están lejos de ser siempre precoces (lo que agrava el proceso de la mamografía). Para los exploradores medianamente entrenados, parece deseable el continuar utilizando con- juntamente los dos exámenes, esto constituye una seguridad (aparente) y una buena escuela de formación. Para todos los exploradores, la ausente o débil formación en ecografía mamaria ductal y la obstinación en querer utilizar únicamente la mamografía (en quien está la consecuencia y a la inversa), constituyen incontestablemente para el diagnóstico senológico un handicap considerable y una limitación inadmisible que deben ser consideradas globalmente como una deficiencia profesional. (1): Salvo mención expresa, las imágenes presentadas en este artículo han sido realizadas con un ecógrafo Hitachi EUB-8000. (2): Algunas imágenes de esta publicación están extraídas de un libro de próxima publicación en Greenwich Medical Media (Londres) bajo el título: Ductal Echography, the Intelligent and Intelligible Display of the Breast. ■ PAPILOMAS Fig. 1. Papilomas en el interior de un poro en el pezón. Fig. 2. Papilomas bajo el pezón. 21 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Medicina General Fig. 7. Papiloma causando un tapón a nivel del orificio anterior de un quiste, con el aspecto Doppler color de su vascularización. Esta localización es frecuente. Figs. 3 y 4. Papilomas en la porción retro areolar de un conducto. Fig. 8. Papiloma implantado en la pared de un quiste. Figs. 5 y 6. Papilomas intraductales. 22 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Fig. 9. Detección de papilomas en diferentes canales de las dos mamas en la misma paciente. ECOGRAFÍA VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL SOBRE LOS MÉTODOS CONVENCIONALES DE INVESTIGACIÓN MAMARIA Fig. 14. Detección de papilomas en diferentes canales de las dos mamas en la misma paciente. Fig. 15. Gran papiloma benigno, con su vascularización. Figs. 10, 11, 12 y 13. Detección de papilomas en diferentes canales de las dos mamas en la misma paciente. Fig. 16. Lesión de aspecto similar, pero de naturaleza maligna con su vascularización. 23 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Medicina General ■ ADENOFIBROMAS Fig. 17. Aspecto típico del adenofibroma centimétrico, regular, homogéneo y más largo que alto. Fig. 18. Inicialmente, los adenofibromas se desarrollan generalmente en los lobulillos, conservando el aspecto habitual (agrandado) y la orientación del eje mayor (vertical, oblicuo y posteriormente horizontal). Fig. 19. Los adenofibromas muestran en su formación una neta tendencia a la multiplicidad. A menudo aparecen pegados. La percepción de esta característica es muy útil para el diagnóstico diferencial con el tejido adiposo o con otro tipo de lesiones. 24 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Figs. 20, 21, 22, y 23. Los adenofibromas muestran en su formación una neta tendencia a la multiplicidad. A menudo aparecen pegados. La percepción de esta característica es muy útil para el diagnóstico diferencial con el tejido adiposo o con otro tipo de lesiones. Medicina General Fig. 24. Los adenofibromas muestran en su formación una neta tendencia a la multiplicidad. A menudo aparecen pegados. La percepción de esta característica es muy útil para el diagnóstico diferencial con el tejido adiposo o con otro tipo de lesiones. Fig. 28. Los adenofibromas múltiples pueden agruparse en racimos, ya sea manteniéndose separados (tres primeras imágenes) o adosándose unos a otros (cuarta imagen). ■ ADENOFIBROMAS Y FALSAS IMÁGENES Fig. 29. Imagen de pseudoadenofibroma. Esta imagen regular y homogénea corresponde a un cistosarcoma filodes. Figs. 25, 26, y 27. Los adenofibromas múltiples pueden agruparse en racimos, ya sea manteniéndose separados (tres primeras imágenes) o adosándose unos a otros (cuarta imagen). 28 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Fig. 30. Imagen de pseudoadenofibroma. Esta otra imagen, también regular y homogénea, corresponde a un cáncer difuso (obsérvese la prolongación de la zona hipoecogénica remontando el canal). ECOGRAFÍA VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL SOBRE LOS MÉTODOS CONVENCIONALES DE INVESTIGACIÓN MAMARIA Fig. 31. Aspecto típico de dos adenofibromas calcificados. Fig. 34. Tres focos malignos se superponen en los lóbulos de la mama izquierda orientados a las 3h, 4h y 5h. Fig. 32. Imágenes similares, pero la lesión distal (a la derecha para el lector) corresponde a un cáncer. Fig. 35. El foco principal se desarrolla a las 4h. Nótese la diferencia de aspecto entre los dos cortes de la misma lesión. Aspecto clásico en escarapela de los cánceres ductales. ■ CÁNCERES CON MÚLTIPLES FOCOS Fig. 33. Un solo tumor, pero con dos focos. Ciertos signos indirectos son propios de cada foco, otros son comunes y compartidos como, por ejemplo, el engrosamiento y la hiperecogenicidad de la fascia superficial. Fig. 36. El foco principal se desarrolla a las 4h. Nótese la diferencia de aspecto entre los dos cortes de la misma lesión. Aspecto en "seto" debido a la sección cortada de las extensiones de la malignidad. 29 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Medicina General Fig. 37. Aspecto de los focos secundarios a las 3h y 5h. Fig. 40. Ecógrafo Toshiba Ecoce. Fig. 38. Aspecto de los focos secundarios a las 3h y 5h. Fig. 41. Ecógrafo Toshiba Ecoce. ■ ALTERACIONES MALIGNAS PRECOCES CÁNCERES SEMI-CENTIMÉTRICOS Fig. 39. Ecógrafo Toshiba Ecoce. 30 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Fig. 42. Ecógrafo Siemens digital. ECOGRAFÍA VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL SOBRE LOS MÉTODOS CONVENCIONALES DE INVESTIGACIÓN MAMARIA Fig. 43. Ecógrafo Hitachi EUB 8000. Fig. 45. Esta lesión es uno de los dos cánceres más pequeños diagnosticados con la utilización de los aparatos digitales (Lina 3 por 4 mm.). Fig. 44. Ecógrafo Hitachi EUB 8000. Fig. 46. Esta lesión es uno de los dos cánceres más pequeños diagnosticados con la utilización de los aparatos digitales (Lina 3 por 4 mm.). Generalmente los cánceres semi-centimétricos muestran ya alteraciones asociadas que se extienden varios centímetros. Estas alteraciones afectan de forma diversa al canal, a los lobulillos, al lóbulo, a los ligamentos de Cooper, a la piel y fascia superficial; estos "signos indirectos" de malignidad son predominantes en la fase precoz de la invasión. El foco mismo es aún muy pequeño para ser directamente detectable, sobre todo mediante la ecografía convencional, y la superficie de su sección por el plano de corte es aún demasiado débil en pixels para permitir un buen análisis directo. Igualmente algo más tarde el análisis directo puede ser aún confuso y difícil a causa de la fibrosis. Es de destacar la importancia considerable de los signos indirectos ligamentarios pluri-centimétricos que han atraído la atención y orientado hacia la lesión. La potencia de la ecografía ductal y su superioridad sobre los otros métodos de investigación que no utilizan la anatomía, descansa sobre la capacidad de percepción de estos signos con agudeza y habilidad en la manipulación de la sonda para poner en evidencia su asociación. Estas cualidades demuestran la formación del explorador, incrementa su potencia de diagnóstico positivo (sensibilidad) y le dan posibilidades de diagnóstico diferencial. Con los aparatos digitales utilizando frecuencias de 10-12 MHz., el umbral de diagnóstico corriente ha 31 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Medicina General bajado hasta los 5-6 mm., como demuestran los casos presentados en esta publicación. Las cuatro siguientes fotos se han obtenido en septiembre 2000: Fig. 50. Otro corte axial ductal mostrando una alteración por debajo del borde de la areola, con tracción de la fascia. Fig. 47. Corte axial ductal. Fig. 51. Octubre 2000. Corte axial ductal. Fig. 48. Corte axial transductal. Fig. 49. Aspecto de la vascularización con Doppler color. 32 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Fig. 52. Corte transductal. ECOGRAFÍA VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL SOBRE LOS MÉTODOS CONVENCIONALES DE INVESTIGACIÓN MAMARIA Fig. 53. Corte axial mostrando la lesión. Fig. 54. Junio 2000. Corte axial mostrando la reacción conjuntiva densa y de aspecto nuboso impreciso que atrae la atención. Fig. 55. Julio 2000. Corte axial ductal (zoom). Fig. 56. Julio 2000. En este corte, el foco aparece doble y bilobulado (aspecto en V). Fig. 57. Esta lesión compleja y de aspecto regular esconde el foco de malignidad (de 7 mm). Fig. 58. El caso anterior con vascularización con Doppler color. 37 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Medicina General Fig. 59. Esta pequeña lesión aparece regular en este corte y poco vascularizada. Es un cáncer. Fig. 60. El corte axial ductal estricto demuestra que las paredes del canal correspondiente presentan alteraciones que se extienden desde la lesión hasta el poro, en el interior del pezón. Fig. 62. Septiembre 2000. La lesión ha evolucionado. Aparición de un quiste y neto agravamiento de los signos indirectos de malignidad que ha sido confirmada por punción eco-dirigida. Para el autor, la adquisición de una mayor confianza en el diagnóstico visual ha vuelto muy rara la práctica de punciones para las lesiones por encima de los 5-6 mm. Pero el hecho de que las lesiones del primer medio centímetro parecen comenzar realmente a ser percibidas en la práctica corriente invita a reconsiderar la citología y si es posible mejorar la fiabilidad de las micro extracciones en lesiones de esta talla. Controles a los tres meses deberían también mejorar la aproximación diagnóstica. Encontramos pues el mismo tipo de problema que se exponía al comienzo de los años 90 para los diagnósticos infracentimétricos. ■ APORTACIONES DEL DOPPLER COLOR Fig. 61. Enero 2000. Anomalía de tipo lobulillar en V con signos asociados dudosos. Exige un control a los seis meses. 38 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 Fig. 63. Flash de color importante en un adenofibroma. ECOGRAFÍA VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL SOBRE LOS MÉTODOS CONVENCIONALES DE INVESTIGACIÓN MAMARIA Fig. 64. Aspecto de vascularización moderada en otro adenofibroma. Figs. 67 y 68. Este cáncer infra-centimétrico muestra en tiempo real una muy rica vascularización. Fig. 65. Flash de color importante a nivel del foco principal de esta lesión maligna. Fig. 66. Débil vascularización aparente del pequeño cáncer de 4 mm (Lina). Figs. 69 y 70. Cada foco ha inducido su propia vascularización. 39 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40 SUMARIO Medicina General Las siguientes imágenes corresponden a la misma paciente. Fig. 71. Malignidad en tres focos sobre el canal, en una mama evolucionada grasa. Radio transparente. Fig. 74. El foco proximal es infra-semi-centimétrico y con signos indirectos aún más débiles, perceptibles solamente en algunas raras incidencias. Estas dos lesiones no serían espontáneamente detectables por ecografía si los cortes no fuesen efectuados a lo largo del eje ductal. Fig. 72. Corte transductal del foco distal mostrando una lesión infra-centimétrica y sus signos indirectos pluricentimétricos. El tamaño de la lesión (alrededor de 8 mm.) y el débil componente conjuntivo de las estructuras en esta mama involucionada grasa podrían permitir su detección por ecografía convencional. En efecto, contrariamente a las opiniones generalmente publicadas, la ecografía es más fácil y, más competitiva cuando las estructuras anatómicas son más simples. Es pues un sin sentido limitar su uso a las mamas radiológicamente densas (con importante componente conjuntivo). Fig. 75. Cada uno de los tres focos malignos ha inducido su propia vascularización. Fig. 73. El foco medial es semi-centimétrico con pocos signos indirectos. Fig. 76. Cada uno de los tres focos malignos ha inducido su propia vascularización. 40 MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 19-40
