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Pemetrexed como tratamiento de mesotelioma pleural
R. Moreno Zabaleta, V. Villena Garrido, L. Comeche Casanova, R. García García, F. González
Torralba
Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid
Se describe el caso de un varón de 63 años de edad sin antecedentes previos de interés, salvo contacto con asbesto que
presenta un mesotelioma pleural maligno. En la ecografía torácica y la tomografía computarizada torácica se observa una
gran masa pleural unida al diafragma además del derrame pleural en hemitórax derecho. El enfermó inició tratamiento
quimioterápico con pemetrexed y cisplatino, observándose en la tomografía computarizada una clara disminución del tamaño de la masa pleural a los seis meses de iniciar este tratamiento.
Este artículo describe la posible utilización de pemetrexed en pauta combinada con carboplatino como tratamiento quimioterápico válido de un mesotelioma pleural maligno que presenta masas pleurales al diagnóstico.
Palabras clave: Mesotelioma pleural maligno; Pemetrexed; Carboplatino; Ecografía torácica; Tomografía computerizada.
A case of a 63-year-old male with no previous background of interest, except contact with asbestos who had a malignant
pleural mesothelioma is described. The chest ultrasonography and chest computed tomography showed a large pleural
mass joined to the diaphragm in addition to pleural effusion in the right hemothorax. The patient initiated chemotherapy
with pemetrexed and cisplatin, a clear decrease in the size of the pleural mass being observed in the computed tomography
at six months of initiating this treatment.
This article describes the possible use of pemetrexed in regimes combined with carboplatin as valid chemotherapy treatment
of a malignant pleural mesothelioma that has pleural masses on diagnosis.
Key words: Malignant pleural mesothelioma; Pemetrexed; Carboplatin; Thoracic ultrasonography; Computed tomography.
INTRODUCCIÓN
El mesotelioma pleural maligno es un tumor proveniente de
las células serosas de la pleura, de rápida invasión local y con
un mal pronóstico a corto plazo. Está fundamentalmente asociado a la exposición al asbesto, estando aumentado el riesgo de
padecerlo con la exposición durante largos periodos de tiempo.
Su aparición suele ocurrir entre veinte y cincuenta años tras la
primera exposición al asbesto, por lo que suele afectar a personas
de entre cincuenta y setenta años. El pronóstico del mesotelioma
pleural es desfavorable, con una mediana de supervivencia de entre nueve y trece meses desde el diagnóstico1. Recientemente se
han obtenido mejores resultados con el uso de un nuevo agente
antifolato, el pemetrexed, bien sea en pautas de monoterapia o
combinado con otros agentes quimioterápicos.
Presentamos a un varón de 63 años con mesotelioma pleural maligno que presentó disminución de las masas pleurales tras
seis ciclos de quimioterapia con pemetrexed asociado a carboplatino.
Correspondencia: Raúl Moreno Zabaleta. Servicio de Neumología.
Hospital 12 de Octubre. Avenida de Córdoba s/n. 28041 Madrid
e-mail: [email protected]
REV PATOL RESPIR 2006; 9(4): 191-193
CASO CLÍNICO
Varón de 63 años con contacto con asbesto de forma indirecta ocasional. Ex-fumador, con un índice acumulado de 70 paquetes/año. Diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica moderada. Acudió a la consulta de Neumología presentando clínica de 3-4 semanas de evolución de incremento de su
disnea basal, junto con dolor ocasional en la zona costal derecha
superior y pérdida de peso no bien cuantificada. No presentaba
otros síntomas en el interrogatorio por órganos y aparatos. En la
exploración física presentaba buen estado general, y estaba febril
y normotenso. Sin adenopatías en ningún terreno accesible a la
palpación, con una auscultación cardiaca normal y una auscultación pulmonar con disminución del murmullo vesicular en la base
del hemitórax derecho. El hemograma presentaba 12.900 leucocitos/mm3, con fórmula normal, una hemoglobina de 14,7 g/dl, un
hematócrito de 45,1% y unas plaquetas de 406.000/ul. La bioquímica sérica era completamente normal. La coagulación también estaba dentro de los límites de la normalidad. La espirometría mostraba un patrón mixto de predominio obstructivo: FVC
2.520 ml (65%), FEV1 1.450 ml (48%), FEV1/FVC 58% (73%).
En la radiografía de tórax se objetivaba derrame pleural derecho, con posibles imágenes nodulares en hemitórax derecho en
las zonas en las que no se apreciaba derrame. En la ecografía to191
secundario del tratamiento fue una trombopenia que nunca fue inferior de 80.000 plaquetas. Junto a los quimioterápicos se le administró antes de iniciar el tratamiento ácido fólico, durante todo
el tratamiento un complejo polivitamínico y cianocobalamina, y
tras el tercer ciclo, darbepoetina.
Tras los seis ciclos de quimioterapia las masas pleurales habían disminuido significativamente (Fig. 2B).
Figura 1. Masa pleural supradiafragmática vista en ecografía torácica.
rácica se observaba, además del derrame pleural, una lesión de
carácter sólido unida al diafragma (Fig. 1). En la tomografía axial
computarizada (TC) torácica se observaron imágenes de implantes pleurales de diferente tamaño a diversos niveles en hemitórax
derecho (Fig. 2A), en zona anterior de hemitórax izquierdo y
derrame pleural derecho. Mediante toracocentesis se obtuvo un
líquido seroso que cumplía los criterios de exudado, con unas proteínas totales de 5,32 g/dl, una LDH de 208 UI/l, una glucosa de
99 g/dl, una amilasa de 77 UI/l, un colesterol de 83 mg/dl, unos
triglicéridos de 28 mg/dl, un hematócrito de 1,3%, un pH de 7.48,
leucocitos 1.100/m3 con un 85% de mononucleares y una albúmina de 2,49. Los marcadores tumorales en líquido pleural fueron de CA 15.3: 9,7 UI/ml.; CA 549: 4,7 UI/ml.; CA724; 2,8
UI/ml.; CEA 8,46 UI/ml.
Con una biopsia pleural cerrada se obtuvo el diagnóstico de
mesotelioma pleural de características sarcomatoides y con este
diagnóstico se envió al paciente al servicio de Oncología Médica
para valoración e iniciación de tratamiento.
El tratamiento quimioterápico administrado consistió en seis
ciclos de 850 mg de pemetrexed (Alimta) y 470 mg de carboplatino, con excelente tolerancia clínica. El periodo entre la administración de cada ciclo fue de veinte días. El principal efecto
A
DISCUSIÓN
El pemetrexed (Alimta) es un nuevo agente quimioterápico antifolato que se ha comenzado a utilizar como fármaco de
primera línea en distintos cánceres2. Este fármaco entra en la
célula a través del transportador de los folatos reducidos de forma similar al ácido fólico, y una vez dentro, es poliglutamado
por la folilpoliglutamato sintetasa, por lo que la forma pentaglutamada es la forma activa del fármaco. El pemetrexed inhibe múltiples enzimas de la síntesis de purinas y pirimidinas,
fundamentalmente la timidilato sintetasa, aunque también, en
menor medida, la dihidrofolato reductasa y la aminoácido carboxidorribonucleótido formal transferasa. Esta capacidad de actuar sobre distintas enzimas lo diferencia del resto de los antifolatos. Además, presenta una alta capacidad de permanecer en
la célula, lo que permite una administración en dosis de cada
21 días. El fármaco se elimina en un 80% por la orina3. Los efectos secundarios se deben fundamentalmente al déficit de folatos que provoca, pudiendo aparecer neutropenia, trombopenia, rash, estomatitis, y diarrea o vómito3. La toxicidad se puede monitorizar con la elevación de la homocisteína en plasma3,
y disminuye con la administración de ácido fólico los días antes de comenzar el tratamiento, y de vitamina B12 durante el tratamiento3,4.
El pemetrexed ha demostrado actividad contra mesotelioma
pleural en estudios en fase II administrado en monoterapia, con
grados de respuesta en torno al 16%5. Un estudio multicéntrico
en fase III compuesto por 448 pacientes con mesotelioma pleural, ha demostrado mejoría en la supervivencia de los pacientes tratados con pemetrexed más cisplatino con respecto a los
tratados con cisplatino sólo. La mediana de supervivencia del
grupo tratado con pemetrexed y cisplatino fue de 13,3 meses
frente a los 10,0 meses del grupo control. En este mismo estu-
B
Figura 2. Tomografía computarizada de alta resolución de tórax: evolución de la masa pleural antes y después del tratamiento con pemetrexed.
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 Nº 4 - OCTUBRE-DICIEMBRE 2006
dio, el tiempo medio de progresión de la enfermedad fue de
5,7 meses en el grupo tratado con pemetrexed y cisplatino, mientras que en el grupo tratado sólo con cisplatino fue de 3,9 meses. Además, el grupo tratado con pemetrexed y cisplatino tuvo
una respuesta al tratamiento del 41,3% frente al 16,7 del grupo
control. La pauta de administración en este estudio fue de 500
mg/m2 de pemetrexed en infusión intravenosa durante 10 minutos y 75 mg/m2 de cisplatino a las dos horas, en ciclos cada 21
días, entre cuatro y seis ciclos6,7.
El carboplatino interacciona con el DNA formando uniones
intracadena e intercadena, cuyos índices de respuesta en monoterapia en el mesotelioma pleural varían entre el 5 y el 16%. Al
ser más fácil de manejar y con menos efectos secundarios, es un
fármaco muy utilizado en tratamientos combinados. La principal toxicidad del carboplatino, que limita su dosis, es la mielosupresión, fundamentalmente la trombopenia.
Un estudio en fase I evaluó la acción del pemetrexed en combinación con carboplatino en el tratamiento de 27 enfermos con
mesotelioma pleural, la mayoría de ellos de estirpe epitelial
(59%). La respuesta al tratamiento en este estudio es de 32%,
con una mediana de supervivencia de 13,5 meses8. Recientemente, también se han encontrado en un estudio en fase II similares índices de respuesta al tratamiento y supervivencia con
la combinación de pemetrexed y carboplatino que con la combinación de pemetrexed con cisplatino, pero con una mejor tolerancia al tratamiento9.
El paciente que presentamos presentaba una imagen de gran
masa pleural que se observaba claramente en la ecografía torácica al diagnóstico y en el TC torácico. Tras seis ciclos de tratamiento con pemetrexed más carboplatino además de la buena evo-
lución clínica se objetivó una clara disminución del tamaño de
la masa tumoral en el TC de control.
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