Revista del - Asociación Española de Biopatología Médica

Revista del Laboratorio Clínico
ISSN:1888-4008
Revista del
Laboratorio
Clínico
Asociación Española de Biopatología Médica
Asociación Española de Farmacéuticos Analistas
Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular
Volumen 4 Número
Volumen 4 Número 1 Enero-Marzo 2011 • Págs: 1–62
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1 Enero-Marzo 2011
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ISSN: 1888-4008
Vol. 4 Núm.
1 Enero-Marzo 2011
Editorial
Investigación entre pacientes y análisis
1
J. Ignacio Monreal
Originales
Estudio comparativo de la morfología de sangre periférica analizada
mediante el microscopio y el CellaVision DM96 en enfermedades
hematológicas y no hematológicas
3
A. Merino, R. Brugués, R. García, M. Kinder, F. Torres y G. Escolar
Utilidad del recuento e inmunofenotipaje de los linfocitos intraepiteliales
de la mucosa intestinal en el diagnóstico de la enfermedad celiaca
15
J. Melero Ruiz, M. García Cerrada, M.L. Vargas Pérez, J.J. Fernández de Mera,
M.I. Muñoz Sanjuán, C. González Roíz y E. Doblaré Castellano
Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en la
evolución de neumonías hospitalizadas
23
E. Bereciartua Urbieta, C. Mar Medina, A. Capelastegui Sáiz, P.P. España Yandiola,
I. Ajuria Morentín y K. Vrotsou
Concentraciones séricas de vitaminas liposolubles y de zinc en
pacientes sometidos a cirugía bariátrica
30
M. Ortiz Espejo, M.D. Fernández González, R. Batanero Maguregui, J.M. Morán López,
M.T. García Unzueta y J.A. Gómez Gerique
Notas técnicas
Análisis mutacional de GNPTAB para el diagnóstico molecular de
mucolipidosis tipo II (I-cell disease). Descripción de dos nuevas
mutaciones sin sentido asociadas con la enfermedad
37
V. Latorre y T. Levade
Prevalencia de parasitosis intestinales en niños de acogida saharauis
42
G. Seseña Del Olmo, M.J. Rodríguez Escudero, M.C. Martínez Medina y J.A. Pérez Molina
Mujer de 18 años con metahemoglobinemia tras utilización de crema
anestésica tópica
45
L. Román, A. Buño Soto, M.J. Alcaide Martín, P. Fernández Calle y P. Oliver Sáez
Revisión
Cistatina C en la evaluación de la función renal
M. Fernández García, E. Coll, S. Ventura Pedret, C. Bermudo Guitarte, M.C. Cárdenas Fernández,
M. Cortés Rius, M. García Montes, C. Martínez-Brú, D. Pérez Surribas, T. Rodríguez González,
C. Valldecabres Ortiz, J.A. Viedma Contreras y E. Zapico Muñiz
50
Vol. 4 Num.
1 January-March 2011
Editorial
Research between patients and analysis
1
J. Ignacio Monreal
Original articles
Comparative study of peripheral blood morphology in manual
microscopy and the CellaVision DM96® in hematological and
non-hematological diseases
3
A. Merino, R. Brugués, R. García, M. Kinder, F. Torres and G. Escolar
Usefulness of intraepithelial lymphocytes immunophenotyping in
intestinal mucosa for the diagnosis of coeliac disease
15
J. Melero Ruiz, M. García Cerrada, M.L. Vargas Pérez, J.J. Fernández de Mera,
M.I. Muñoz Sanjuán, C. González Roíz and E. Doblaré Castellano
C reactive protein, procalcitonin and proadrenomedullin in the
outcome of hospitalized pneumonia patients
23
E. Bereciartua Urbieta, C. Mar Medina, A. Capelastegui Sáiz, P.P. España Yandiola,
I. Ajuria Morentín and K. Vrotsou
Serum concentrations of fat-soluble vitamins, zinc and other biochemical
markers in patients after gastric or biliopancreatic bypass
30
M. Ortiz Espejo, M.D. Fernández González, R. Batanero Maguregui, J.M. Morán López,
M.T. García Unzueta and J.A. Gómez Gerique
Technical notes
GNPTAB mutational analysis for the molecular diagnosis of
mucolipidosis type II (I-cell disease). Description of two novel nonsense
disease-associated mutations
37
V. Latorre and T. Levade
Prevalence of intestinal parasite infestation in foster children
from the Sahara
42
G. Seseña Del Olmo, M.J. Rodríguez Escudero, M.C. Martínez Medina and J.A. Pérez Molina
An 18 year old female with methaemoglinaemia after using EMLA®
topical anaesthetic cream
45
L. Román, A. Buño Soto, M.J. Alcaide Martín, P. Fernández Calle and P. Oliver Sáez
Review article
Assessment of renal function using cystatin C
M. Fernández García, E. Coll, S. Ventura Pedret, C. Bermudo Guitarte, M.C. Cárdenas Fernández,
M. Cortés Rius, M. García Montes, C. Martínez-Brú, D. Pérez Surribas, T. Rodríguez González,
C. Valldecabres Ortiz, J.A. Viedma Contreras and E. Zapico Muñiz
50
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Rev Lab Clin. 2011;4(1):1—2
Revista del Laboratorio Clínico
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EDITORIAL
Investigación entre pacientes y análisis
Research between patients and analysis
La producción científica española del ámbito de la salud se
acerca al 3% del total mundial, a partes iguales en biomedicina y en medicina clínica. Los hospitales universitarios
participan en el 26%, la Universidad en el 60%, y los centros
del CSIC en el 19%. Sin embargo, las empresas intervienen
solo en el 4%1 . Según las bases de datos de ISI Web of Knowledge, en los últimos diez años, podemos estimar que los
laboratorios clínicos españoles han aportado el 2% de la producción científica mundial en materias del laboratorio y el
6% en microbiología clínica.
El ambiente del laboratorio clínico ofrece una oportunidad singular para nuevos investigadores. El microclima,
marcado por el deseo de saber, la interacción con los clínicos, el planteamiento de hipótesis, etc., es la matriz en
la que aplicar el método científico, y permite integrar las
capacidades particulares en la dinámica de los laboratorios.
Acercar los servicios básicos a la Universidad, promover el
tercer ciclo entre los residentes y completar su formación
con una estancia posdoctoral en un centro de referencia
pueden dar impulso a la actividad investigadora. La labor
sacrificada y vocacional de una mente inquieta, creativa
y reflexiva debidamente formada pasará a ser el principal
agente de una asistencia mejorada, gracias a su espíritu
investigador.
Esta orientación es un reto del sistema docente de
pregrado, así como de las especialidades clínicas. Pocos
estudiantes del área de Ciencias se orientan a hacer carrera
investigadora (el 6% en nuestro medio), debido a su dureza
y al riesgo de fracaso. Pocos residentes continúan su carrera
en esta línea.
El laboratorio presenta grandes oportunidades que se
deben aprovechar: 1. La dotación técnica es alta, particularmente en los centros hospitalarios. El parque de recursos
tecnológicos es similar al de la mayor parte de los laboratorios de centros de I + D y, desde luego, muy superior
al de las facultades. 2. El laboratorio clínico es un espacio con elevado presupuesto, que maneja gran cantidad
de muestras biológicas correspondientes a momentos clínicos definidos, lo que da gran valor a sus serotecas. 3. La
cercanía al enfermo y al clínico es fuente de información
para el planteamiento experimental dirigido a la asistencia.
4. El laboratorio dispone de varios niveles de implicación
con la investigación, como la definición de paneles de pruebas en proyectos, trabajo analítico y nuevos procedimientos,
asesoramiento estadístico o recogida y almacenamiento de
especímenes anonimizados en condiciones acordes con la
legalidad y la seguridad. 5. El carácter central del laboratorio le confiere la capacidad para establecer alianzas
con departamentos clínicos. 6. Existen, además, profesionales líderes con visión asistencial, docente, investigadora
y de gestión capaces de pilotar la inversión económica. Son
híbridos escasos y muy valiosos que pueden formar equipo
cualificado y acometer programas pactados con los responsables del centro. Con este respaldo, ¿cómo no hacer
investigación?
Los recursos económicos son necesarios para cualquier
iniciativa de este tipo. Si se cree en el valor de la investigación y en sus beneficios, no debería ser tan difícil redirigir
algunos de los recursos técnicos, económicos y humanos de
nuestros laboratorios en esa dirección.
El espacio de la investigación
La investigación sanitaria básica de Universidades y centros
específicos se orienta a ampliar el conocimiento científico, se mide por su impacto en publicaciones y patentes y
está respaldada por fondos públicos. La investigación clínica
está constituida principalmente por los ensayos clínicos,
de centros hospitalarios de tercer nivel. Su traducción a
indicaciones aprobadas determina su éxito y se financia
principalmente con fondos privados de la industria farmacéutica, que dedica a I + D el 9,4% del total de ventas,
principalmente en biotecnología.
Entre ambas líneas, la investigación traslacional hace
propia la inspiración de D. Carlos Jiménez Díaz, se orienta
al paso del descubrimiento a la aplicación clínica y no
puede llevarla a cabo un centro de investigación básica por
sí solo, de manera que se han constituido consorcios con
Universidades y Hospitales que integran equipos de clínicos, epidemiólogos, estadísticos e investigadores básicos.
El sistema parece más eficaz al vencer las dificultades de
transferencia de conocimiento entre estamentos básicos y
clínicos. Diversas entidades se han preguntado cómo mejorar la investigación para que sea transformante de la salud
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humana: en EE. UU., lo hicieron los Institutos Nacionales de
la Salud (NIH)2,3 o la American Society for Clinical Laboratory Science4 ; en España, fue paradigmático el cambio del
Hospital Clínic de Barcelona5 y, desde estamentos públicos,
se promueven Redes y Consorcios de apoyo a la investigación biomédica que aglutinan 40 Hospitales y Fundaciones,
constituyendo la urdimbre para la investigación sanitaria.
Al igual que la normativa de ensayos clínicos ha dado
cauce a la investigación clínica, la ley de Investigación Biomédica 14/2007 puede ser el marco para la puesta en valor
de los laboratorios clínicos, a través de los análisis genéticos,
del uso investigador de muestras biológicas y de la constitución de los biobancos. También la Industria del diagnóstico
in vitro y los laboratorios clínicos deben engranar colaborativamente su cadena de cualificación, verificación, validación
y optimización de marcadores para hacerla eficiente6,7 . La
industria tiene necesidades genéricas como el conocimiento
del sustrato biológico y mecanismos de acción, acceso a
muestras humanas y cohortes de pacientes, así como a
modelos de enfermedad. Los centros académicos necesitan
aplicar a gran escala su conocimiento y dotarse de infraestructura y recursos. Mejor juntos.
Según el «Objetivo de Lisboa» (Consejo Europeo de Lisboa, 2000) la Unión Europea se debía convertir en «la
economía basada en el conocimiento más competitiva y
dinámica del mundo» para el año 2010, dedicando el 3% del
PIB europeo a I + D + I. Esto no es así, seguimos por debajo
del 2%, pero expresa el ánimo comunitario. El VII Programa
Marco ha triplicado su dotación económica respecto al anterior y en el programa de Cooperación dedica a Salud casi el
20% del presupuesto total.
El retorno
Toda inversión debe evaluar el retorno que produce8,9
en forma de conocimiento, medido bibliométricamente,
beneficios económicos, mejores prestaciones, explotación
comercial o patentes, así como atracción de titulados, programas de doctorado y beneficios para la salud. La propia
reputación asistencial hospitalaria está en consonancia con
la dinámica investigadora de cada Centro y Servicio10 , al
dotarles de visibilidad externa.
El camino entre la inversión en investigación y el retorno
como mejora de la práctica clínica es realmente complejo y a veces ineficaz11,12 por la cantidad de actores que
intervienen13 . En la industria farmacéutica supone entre 12 y
15 años. En las ciencias básicas, sucede así con la biotecnología, han surgido numerosas microempresas suministradoras
de productos innovadores. Su colaboración con centros académicos se considera coste efectiva para su expansión a la
investigación de grandes compañías.
Los laboratorios recuerdan en cierta manera a la Atención Primaria, segmento con destacadas oportunidades para
la investigación, que representa un tercio del personal, el
50% del gasto sanitario, el 60% del gasto farmacéutico y
resuelve el 80-90% de los problemas de salud14 . Sin embargo,
su producción científica es el 0,4% de la base bibliométrica
del FIS15 . En los laboratorios clínicos, el retorno no se evalúa porque se sabe que es información y asistencia clínica.
Si no medimos el valor de nuestros resultados, difícilmente
podremos orientar la inversión para acometer programas de
investigación.
EDITORIAL
La formación de equipos de investigación y su sostenibilidad económica son arriesgadas. En el laboratorio clínico
siempre se ha contemplado la oportunidad de desarrollar
proyectos de investigación, si bien la asistencia, la docencia y la gestión económica han actuado como distractores,
junto al estado estacionario de la ambición profesional. Ha
sido necesaria la formación de una nueva generación de
especialistas para que la investigación entre en el portafolio de algunos laboratorios, otra etapa de una metamorfosis
evolutiva de la profesión que dura ya más de dos décadas.
Un número significativo de laboratorios clínicos españoles
principalmente universitarios han demostrado su vitalidad
dando este paso, por lo que el camino de la investigación
entre pacientes y análisis en algunos Centros está abierto.
Bibliografía
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(Barc). 2007;128:711—4.
José Ignacio Monreal
Servicio de Bioquímica Clínica, Clínica Universidad de
Navarra, Pamplona, España
Correo electrónico: [email protected]
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Rev Lab Clin. 2011;4(1):3—14
Revista del Laboratorio Clínico
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ORIGINAL
Estudio comparativo de la morfología de sangre periférica
analizada mediante el microscopio y el CellaVision DM96
en enfermedades hematológicas y no hematológicas
Anna Merino a,∗ , Rosa Brugués a , Rosario García b , Marta Kinder b ,
Ferrán Torres c y Ginés Escolar d
a
Laboratori Core, Servei d’Hemoteràpia-Hemostàsia, CDB, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, Barcelona, España
Laboratori Core, CDB, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
c
UASP, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, Barcelona, España
d
Servei d’Hemoteràpia-Hemostàsia, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, Barcelona, España
b
Recibido el 12 de julio de 2010; aceptado el 23 de octubre de 2010
Disponible en Internet el 20 de febrero de 2011
PALABRAS CLAVE
Morfología de sangre
periférica;
CellaVision DM96
∗
Resumen
Introducción: La revisión de la citología de sangre periférica es un punto de partida imprescindible para el diagnóstico de la mayoría de las enfermedades hematológicas, e incluso no
hematológicas.
Objetivo: Evaluar la concordancia entre los resultados obtenidos al realizar el recuento diferencial leucocitario mediante el sistema de análisis digital CellaVision DM96 (DM96) y el microscopio
óptico convencional.
Material y métodos: Se analizaron 234 extensiones de sangre periférica, de pacientes del Hospital Clínic de Barcelona con cifras de leucocitos entre 1,12 y 282 × 109 /L. 177 preparaciones
correspondieron a pacientes con enfermedades hematológicas. Se compararon los porcentajes
de neutrófilos, bandas, eosinófilos, basófilos, linfocitos, monocitos, células linfoides reactivas,
metamielocitos, mielocitos, promielocitos, blastos, células plasmáticas y eritroblastos PRE y
POST obtenidos con el DM96 y al microscopio.
Resultados: La correlación de los resultados del DM96 PRE con respecto al microscopio fue excelente para neutrófilos, linfocitos, monocitos, y blastos (r > 0,87 < 0,94 y p < 0,0001) y aceptable
para bandas, eosinófilos, basófilos y células plasmáticas (r > 0,74 < 0,81 y p < 0,0001). Después
de la reclasificación celular, los coeficientes de concordancia fueron excelentes (> 0,7) para
promielocitos y mielocitos, intermedios para células linfoides reactivas y eritroblastos (> 0,5
y < 0,7), y bajos (< 0,5) para los metamielocitos. No se observaron falsos negativos en la detección de blastos por el DM96 (97 casos). Con excepción de las células linfoides reactivas y blastos
linfoides, el equipo no preclasificó otras células linfoides atípicas, que debieron ser identificadas
por el citólogo.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Merino).
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doi:10.1016/j.labcli.2010.10.002
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4
A. Merino et al
Conclusiones: El análisis morfológico de sangre periférica mediante el equipo CellaVision DM96
muestra una buena concordancia con respecto al microscopio, y representa un avance tecnológico para el laboratorio de Hematología con un número elevado de muestras. Tiene ventajas
adicionales, tales como mejorar las condiciones ergonómicas, mayor rapidez, asegurar la trazabilidad y facilitar la docencia.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Peripheral blood
morphology;
CellaVision DM96
Comparative study of peripheral blood morphology in manual microscopy and the
CellaVision DM96® in hematological and non-hematological diseases
Abstract
Introduction: Differential leukocyte counts of peripheral blood cells are an important diagnostic tool.
Objective: We evaluated the CellaVision DM96 (CellaVision AB, Lund, Sweden), an automated
system for digital peripheral blood cell analysis.
Material and methods: We analysed 234 blood films in which leukocyte values were from 1.12
to 282 × 109 /L. A total of 177 blood films were from patients with hematological diseases.
Results: Correlation coefficients between results obtained from the CellaVision DM96 preclassification and by conventional direct microscopy were excellent for segmented neutrophils,
lymphocytes, monocytes and blasts (r > 0.87 < 0.94 and P < .0001) and good for band neutrophils,
eosinophils, basophils and plasma cells (r > 0.74 < 0.81 and P < .0001). After the reclassification of the cells, very good concordance coefficients were observed for promyelocytes and
myelocytes (> 0.7), intermediate for reactive lymphocytes and erythroblasts (>0.5 and < 0.7)
and low (<0.5) for metamyelocytes. Whatever the pathology and the number of blasts on the
films, all 97 patients were positive for blast detection on the DM96. Pathological cells such
as prolymphocytes, large granular lymphocytes, hairy cells, Sézary cells and other atypical
lymphocytes were reclassified by the user.
Conclusions: Advantages of the CellaVision DM96 over direct microscopy include, requires less
time than manual differentiation, is a good tool for educational purposes, improve the traceability of the results, and can have an important role in a modern Hematology Laboratory.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La sangre periférica (SP) es un fluido orgánico fácilmente
accesible, por lo que su estudio representa el eslabón analítico inicial en el diagnóstico de muchas enfermedades1—3 .
Aunque con el desarrollo de los sofisticados autoanalizadores
hematológicos basados en la citometría de flujo la proporción de muestras sanguíneas que requieren un recuento
diferencial manual oscila en torno a un 15%, el examen minucioso de los elementos formes de la sangre constituye, en la
actualidad, una herramienta fundamental en el diagnóstico.
El análisis de la citología de SP es crucial para el diagnóstico
de determinadas infecciones (mononucleosis infecciosa),
parasitosis (paludismo), así como para el diagnóstico diferencial de anemias y trombocitopenias, y para la identificación y caracterización de diferentes hemopatías malignas.
La solicitud de un examen citológico de SP puede obedecer a la observación de determinados signos de alarma en
el hemograma. Constituyen signos de alarma en el hemograma el hallazgo de leucocitosis junto a plaquetopenia
y/o anemia (posible enfermedad hematológica), leucocitosis y trombocitosis (probable síndrome mieloproliferativo
crónico) o leucopenia aislada (descartar una leucemia aguda
o un síndrome mielodisplásico). La positividad de determinadas alarmas de los autoanalizadores hematológicos por
células atípicas o blastos obligan, asimismo, a la realización
de la revisión morfológica del frotis.
Por otra parte, es de interés resaltar la estrecha colaboración durante los últimos años entre matemáticos,
ingenieros y citólogos, fruto de la cual ha sido la puesta
a punto de técnicas automatizadas para el procesado de
imágenes de las células sanguíneas normales4—6 . A partir de
una técnica automatizada de procesamiento de imágenes
mediante una red neuronal artificial, y aplicada a la diferenciación de los leucocitos de SP, se ha desarrollado el equipo
CellaVisionTM DM96 (DM96) o sistema automatizado de análisis de imagen (CellaVision AB, Lun, Suecia), que realiza una
preclasificación de las células nucleadas de SP, así como una
valoración morfológica automatizada de la serie roja.
El presente trabajo tiene como objetivos evaluar la
correlación y concordancia entre los resultados obtenidos
al realizar la fórmula o recuento diferencial leucocitario
(RDL) de SP mediante el sistema de análisis digital DM96
y el microscopio óptico convencional, así como analizar las
posibles ventajas o inconvenientes de su utilización en la
práctica asistencial diaria del laboratorio de Hematología.
Material y métodos
Se analizaron 234 extensiones de SP, correspondientes a
pacientes del Hospital Clínic de Barcelona (130 hombres y
104 mujeres entre 16 y 90 años), teñidas con May Grünwald
Giemsa (MGG) y con cifras de leucocitos entre 1,12 y
282 × 109 /L.
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Estudio comparativo de la morfología de sangre periférica
5
Tabla 1 Distribución de los diagnósticos hematológicos en
177 pacientes.
Tabla 2 Distribución de los diagnósticos no hematológicos
en 57 pacientes.
Diagnósticos hematológicos
N
Otros diagnósticos
N
Gammapatía monoclonal de significado incierto
Mieloma múltiple
Leucemia linfática crónica
Tricoleucemia
Linfoma del manto
Linfoma de Hodgkin
Leucemia prolinfocítica T
Síndrome de Sézary
Otras neoplasias linfoides
Leucemia aguda
Leucemia mieloide crónica
Mielofibrosis
Síndrome mielodisplásico
Leucemia mielomonocítica crónica
Leucemia aguda en remisión
Policitemia vera
Púrpura trombopénica idiopática
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Drepanocitosis
Total
2
21
23
3
1
2
2
6
23
33
11
2
18
6
19
1
1
2
1
177
Amiloidosis
Anemia en estudio
Malaria
Neoplasia
VIH
Linfocitosis
Hepatitis
Cirrosis hepática
Colitis ulcerosa
Pancreatitis
Ancylostoma duodenal
Quiste hidatídico
Coledocolitiasis
Shock séptico
Sarcoidosis
Cardiopatía
Fiebre origen desconocido
Trasplante hepático
Trasplante páncreas
Trasplante renal
Infección post cirugía
Enfermedad de Wilson
Artroplastia de cadera
Wernicke-Korsakoff
Porfiria eritropoyética congénita
Desconocido
Total
2
5
2
9
5
1
3
3
1
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
7
57
N equivale al número de casos.
Del total de preparaciones, 177 correspondieron a
pacientes con las siguientes enfermedades hematológicas:
neoplasias linfoides: 83, leucemias agudas (LA): 52 (19 de
ellas en remisión), síndromes mieloproliferativos crónicos
(SMPC): 20, síndromes mielodisplásicos (SMD): 18, hemoglobinuria paroxística nocturna: 2, drepanocitosis: 1 y púrpura
trombopénica idiopática: 1 (tabla 1). Cincuenta y siete preparaciones correspondieron a pacientes con enfermedades
no hematológicas procedentes de diferentes salas y consultas externas del hospital (tabla 2). Las muestras de sangre
recogidas en EDTA-K3 se analizaron en el equipo Advia 2120
(Siemens Healthcare Diagnostics SL), y aquellas que presentaron criterios para la realización del análisis del frotis o
RDL fueron procesadas en el extensor teñidor Cell-Dyn SMS
(Abbott Científica SA).
Se efectuó la fórmula leucocitaria a 100 elementos utilizando el microscopio y el DM96. Este equipo consta de una
unidad para escanear las extensiones de SP previamente
teñidas con MGG mediante un microscopio motorizado
(BX50W1, Olympus Europe, Hamburgo, Alemania) con tres
objetivos (× 10, × 50 y × 100), una cámara y un software
(CellaVisionTM , Lund, Suecia) para la adquisición y clasificación de las células. El DM96 admite al mismo tiempo hasta
8 soportes con 12 frotis cada uno. De forma automática el
equipo deposita aceite de inmersión sobre las extensiones,
y lee el código de barras identificativo de cada una de ellas.
El DM96 localiza la monocapa de hematíes, realiza fotografías de los leucocitos que en ella encuentra con el objetivo
de 100 aumentos, y presenta las imágenes en pantalla realizando una preclasificación de los mismos (PRE). El citólogo
experto verificó la preclasificación sugerida por el analizador y, de una manera fácil y rápida, la modificó cuando fue
necesario (reclasificación o POST). Las imágenes del equipo
N equivale al número de casos.
permitieron asimismo realizar la valoración de la morfología
eritrocitaria y de las plaquetas.
En el presente estudio se compararon los porcentajes de neutrófilos, bandas, eosinófilos, basófilos, linfocitos,
monocitos, células linfoides reactivas (CLR), metamielocitos, mielocitos, promielocitos, blastos, células plasmáticas
y eritroblastos PRE y POST obtenidos mediante el DM96 y
al microscopio. Asimismo se valoró la preclasificación por
el DM96 de las plaquetas gigantes, agregación plaquetaria y
«smudge cells» (incluye las sombras nucleares de Gumprecht
y las células rotas), así como la detección de alteraciones
morfológicas eritrocitarias.
El análisis estadístico de los resultados se realizó utilizando regresión lineal y los test de concordancia de
Bland-Altman y Lin7—10 .
Resultados
En primer lugar es preciso señalar que fue muy importante la
obtención de preparaciones adecuadas, tanto por el grosor
como por la tinción, para que la observación de los elementos sanguíneos se realizara en las condiciones más idóneas
mediante el microscopio y con el DM96.
Las imágenes digitales obtenidas fueron de muy buena
calidad, y permitieron la detección de las diferentes
anomalías observadas al microscopio en las tres series hematopoyéticas, tales como signos displásicos, inclusiones o
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6
A. Merino et al
Tabla 3 Coeficientes de correlación de Pearson (CorPearson), y de concordancia de Lin (Concord Lin) entre los valores de la
preclasificación de los subtipos celulares de sangre periférica realizada por el CellaVision DM96 (DM96PRE) y de la reclasificación
realizada por el facultativo (DM96POST) en relación a los obtenidos al microscopio.
Subtipo celular
MICRO-DM
96PRE
CorPearson
MICRO-DM
96POST
CorPearson
MICRO-DM
96PRE
Concord Lin
MICRO-DM
96POST
Concord Lin
MICRO-DM
96PRE
IC 95%*
MICRO-DM
96POST
IC 95%*
Neutrófilos
Bandas
Eosinófilos
Basófilos
Linfocitos
Monocitos
Metamielocitos
Mielocitos
Promielocitos
Blastos
Plasmáticas
CLR
Eritroblastos
0,93
0,75
0,796
0,742
0,922
0,872
0,591
0,661
0,444
0,94
0,81
0,452
0,377
0,942
0,851
0,908
0,779
0,941
0,902
0,487
0,836
0,818
0,988
0,942
0,531
0,613
0,92
0,748
0,729
0,729
0,92
0,868
0,393
0,637
0,388
0,898
0,711
0,363
0,292
0,942
0,84
0,907
0,773
0,939
0,898
0,378
0,833
0,778
0,988
0,884
0,514
0,598
0,910-0,946
0,684-0,800
0,674-0,777
0,663-0,784
0,898-0,938
0,832-0,896
0,323-0,458
0,557-0,706
0,289-0,480
0,876-0,915
0,660-0,755
0,273-0,447
0,198-0,381
0,925-0,955
0,799-0,874
0,882-0,928
0,716-0,820
0,922-0,953
0,871-0,920
0,293-0,457
0,789-0,869
0,729-0,819
0,984-0,991
0,863-0,902
0,417-0,599
0,512-0,673
En negrita se resaltan los valores DM96POST con una alta concordancia (> 0,71).
IC: intervalo de confianza; *IC Lin < 0,5: concordancia baja; *IC Lin 0,50001-0,7: concordancia intermedia; *IC Lin 0,70001-1: concordancia
alta.
parásitos. El tiempo medio para la lectura de cada una de
las preparaciones fue de alrededor de 90 segundos, llegando
a ser de hasta tres minutos para aquellas extensiones con
recuentos leucocitarios cercanos a 1 × 109 /L. Los RDL fueron
patológicos en 120 casos y normales en 114.
nes con recuentos de blastos en SP mediante microscopio.
Sin embargo, en los casos de LA linfoides los porcentajes de
blastos obtenidos mediante el microscopio óptico convencional fueron siempre superiores a los del DM96, debido a
que algunos de estos elementos blásticos fueron preclasificados por el analizador como linfocitos.
DM96 PRE y POST
La correlación de los resultados del DM96 PRE con respecto
al microscopio fue excelente para neutrófilos (r = 0,93), linfocitos (r = 0,922), monocitos (r = 0,872) y blastos (r = 0,94)
(p < 0,0001), y aceptable para bandas, eosinófilos, basófilos y células plasmáticas (r > 0,74 < 0,81 y p < 0,0001). Los
coeficientes de concordancia fueron superiores a 0,7 (alta
concordancia), aunque el intervalo de confianza fue inferior
(entre 0,6 y 0,8) para bandas, eosinófilos, basófilos y células
plasmáticas.
Los coeficientes de Pearson y de concordancia de Lin fueron más altos, es decir, mejores, al comparar los valores
del recuento diferencial leucocitario DM96 POST respecto
al microscopio, que al comparar la preclasificación o DM96
PRE en todas las subpoblaciones leucocitarias mencionadas
(figuras 1 a 16).
Con respecto a los porcentajes del DM96 POST del resto
de los subtipos leucocitarios analizados, los coeficientes de
concordancia fueron excelentes (> 0,7) para promielocitos
y mielocitos, intermedios para células linfoides reactivas y
eritroblastos (> 0,5 y < 0,7), y bajos (< 0,5) para metamielocitos (tabla 3).
DM96 en síndromes mieloproliferativos y
mielodisplásicos
Como se ha señalado anteriormente, con excepción de los
metamielocitos, los porcentajes de serie blanca inmadura
preclasificados por el DM96 mostraron una buena concordancia respecto a los obtenidos al microscopio. Así, en los SMPC
la presencia de mielemia fue detectada en todos los casos
por el DM96, que también preclasificó a los elementos blásticos cuando se hallaron presentes en el frotis. Asimismo, el
DM96 detectó la existencia de plaquetas gigantes o de agregados plaquetarios cuando se visualizaron al microscopio. En
las imágenes digitales correspondientes a los pacientes con
SMD se pudo objetivar la presencia de signos displásicos en
la serie blanca (desgranulación de los neutrófilos, cuerpos
de Döhle o seudo Pelger), serie roja (eritroblastos binucleados, puentes internucleares o intercitoplasmáticos) y serie
megacariocítica (plaquetas gigantes, con seudonúcleo, desgranuladas, micromegacariocitos). Los basófilos parcial o
completamente desgranulados también fueron bien preclasificados como basófilos por el analizador.
DM96 en síndromes linfoproliferativos crónicos
DM96 en leucemias agudas
No se observaron falsos negativos en la detección de blastos
por el DM96 (97 casos). Es decir, que el DM96 preclasificó un
determinado porcentaje de blastos en todas las preparacio-
Con excepción de las CLR, las células plasmáticas normales o
atípicas y los blastos linfoides, el DM96 no preclasifica otras
células linfoides atípicas. El citólogo clasificó en todos los
casos las imágenes correspondientes a prolinfocitos, cen-
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Estudio comparativo de la morfología de sangre periférica
7
r = 0,93
y = 1x + 0
100
Neutr_DM96pre
80
60
40
20
0
0
20
60
40
80
100
Neutr_micro
Figura 1 Correlación entre los porcentajes de neutrófilos segmentados (Neutr) obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en
relación con los contados en el microscopio (micro).
trocitos, centroblastos, células de Sézary, tricoleucocitos,
u otros linfocitos vellosos, linfocitos binucleados, linfocitos
grandes granulares y linfocitos atípicos. El analizador realizó una perfecta preclasificación de las sombras nucleares
de Gumprecht, lo que permitió su rápida cuantificación.
DM96 e inclusiones leucocitarias
Las imágenes digitales del DM96 permitieron de una forma
rápida orientar el diagnóstico de una crioglobulinemia (múltiples inclusiones globulosas en el interior de los neutrófilos,
linfocitos y monocitos), así como detectar eritrofagocitosis
en monocitos o neutrófilos, y visualizar las astillas características de la LA promielocítica, o de granulación primaria o
bastones de Auer en blastos mieloides.
DM96 y alteraciones de la morfología eritrocitaria
El analizador solo fue capaz de mostrar cuatro grados de
alarmas para determinadas alteraciones de la morfología
eritrocitaria, tales como anisocitosis, poiquilocitosis, microcitosis, macrocitosis o policromasia. Por el contrario, el
resto de las anomalías fueron informadas por el citólogo
utilizando las imágenes del equipo, siendo posible tanto el
desplazamiento por una zona seleccionada de la extensión
como la variación de los aumentos. A resaltar la facilidad
con la que se apreció la presencia de hematíes en pilas
de moneda, o de formas eritrocitarias anómalas, como por
ejemplo los drepanocitos.
En los casos de infecciones por parásitos intraeritrocitarios del tipo Plasmodium vivax (P. vivax), los gametocitos
r = 0,942
y = 1x + 0
100
Neutr_DM96post
80
60
40
20
0
0
20
60
40
80
100
Neutr_micro
Figura 2 Correlación entre los porcentajes de neutrófilos segmentados (Neutr) obtenidos por la reclasificación realizada por el
facultativo (DM96POST) en relación con los contados en el microscopio (micro).
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8
A. Merino et al
r = 0,748
y = 1x + 0
50
Bandas_pre
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
Bandas_micro
Figura 3 Correlación entre los porcentajes de bandas obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contados
en el microscopio (micro).
fueron clasificados como plaquetas gigantes o macrotrombocitos. Las imágenes del DM96 mostraron con claridad los
hematíes parasitados por P. vivax o falciparum. Las inclusiones eritrocitarias, tales como cuerpos de Howell-Jolly,
cuerpos de Pappenheimer o cristales de porfirinas, fueron
fácilmente identificadas mediante las imágenes proporcionadas por el equipo.
DM96 y alteraciones de la morfología plaquetaria
El DM96 mostró y preclasificó las imágenes de los agregados
plaquetarios, así como de los macrotrombocitos y plaquetas
gigantes, por lo que fue posible la detección de anomalías
morfológicas en esta serie.
Discusión
La correcta interpretación de las alteraciones morfológicas
de las tres series hematopoyéticas de SP es crucial para el
diagnóstico de enfermedades hematológicas y no hematológicas. En la actualidad, además del análisis citológico de
las células sanguíneas, se dispone de otras metodologías,
tales como la citometría de flujo o las técnicas de biología molecular y citogenética, que son fundamentales para
la clasificación diagnóstica definitiva de las enfermedades
hematológicas. Sin embargo, la aplicación de los métodos
mencionados tiene siempre como punto de partida la SP. La
automatización en el laboratorio es una meta por conseguir
para todas aquellas técnicas que puedan beneficiarse de los
avances tecnológicos que lo permitan.
r = 0,851
y = 1x + 0
50
Bandas_post
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
Bandas_micro
Figura 4 Correlación entre los porcentajes de bandas obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST) en
relación con los contados en el microscopio (micro).
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Estudio comparativo de la morfología de sangre periférica
9
r = 0,796
y = 0,8x + 0
esosinofilos_pre
40
30
20
10
0
0
10
30
20
40
50
esosinofilos_micro
Figura 5 Correlación entre los porcentajes de eosinófilos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contados
en el microscopio (micro).
r = 0,908
y = 1,2x + 0
60
esosinofilos_post
50
40
30
20
10
0
0
10
30
20
40
50
esosinofilos_micro
Figura 6 Correlación entre los porcentajes de eosinófilos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)
en relación con los contados en el microscopio (micro).
r = 0,742
y = 1x + 0
20
basofilos_pre
15
10
5
0
0
5
10
15
20
basofilos_micro
Figura 7 Correlación entre los porcentajes de basófilos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contados
en el microscopio (micro).
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10
A. Merino et al
r = 0,779
y = 1x + 0
20
basofilos_pre
15
10
5
0
0
5
15
10
20
basofilos_micro
Figura 8 Correlación entre los porcentajes de basófilos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)
en relación con los contados en el microscopio (micro).
r = 0,922
y = 1x + 0
linfocitos_DM96pre
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
linfocitos_micro
Figura 9 Correlación entre los porcentajes de linfocitos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contados
en el microscopio (micro).
r = 0,941
y = 1x + 0
linfocitos_DM96post
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
linfocitos_micro
Figura 10 Correlación entre los porcentajes de linfocitos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)
en relación con los contados en el microscopio (micro).
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Estudio comparativo de la morfología de sangre periférica
11
r = 0,872
y = 1x + 0
monocitos_DM96pre
80
60
40
20
0
0
40
20
60
80
monocitos_micro
Figura 11 Correlación entre los porcentajes de monocitos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contados
en el microscopio (micro).
El DM96 es un nuevo equipo para el análisis automatizado de imágenes digitales de SP. Para ello, el analizador
escanea previamente los frotis, identifica los diferentes subtipos de leucocitos, preclasifica las células mediante una red
neuronal artificial (basada en características morfológicas
de alrededor de 37.000 células), y las muestra en pantalla para que el facultativo las confirme o reclasifique. Para
realizar la preclasificación de una célula determinada, el
equipo DM96 previamente la analiza utilizando un algoritmo
de segmentación11 , y teniendo en cuenta cientos de cálculos a partir de más de 100 aspectos morfológicos tales como
coloración, tamaño, forma y textura de las células entre
otros12 .
En el presente trabajo se analizan las posibles ventajas y limitaciones de la utilización del DM96 para la
cuantificación diferencial de las células de SP, y nuestros resultados, de acuerdo con los obtenidos por otros
autores13—16 , demuestran una muy buena concordancia de
las diferentes subpoblaciones leucocitarias normales de SP
preclasificadas por el analizador, en relación con las obtenidas mediante el microscopio óptico convencional.
En la publicación realizada por Cornet E et al15 , los
monocitos preclasificados por el DM96 presentaron una peor
correlación con respecto al microscopio, lo que podría
deberse a la distribución heterogénea de estos elementos en
las preparaciones. Según nuestros resultados las subpoblaciones normales de SP que muestran un menor coeficiente e
intervalo de confianza en la concordancia entre ambos métodos son las bandas, los eosinófilos y los basófilos. En el caso
de los eosinófilos, es crucial una correcta tinción, ya que si la
característica coloración anaranjada de los gránulos no es lo
suficientemente intensa, serán preclasificados como neutrófilos por el DM96. Es conocida la dificultad en la reproducción
de los contajes de bandas por diferentes observadores17 y,
r = 0,902
y = 1x + 0
monocitos_DM96post
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
monocitos_micro
Figura 12 Correlación entre los porcentajes de monocitos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)
en relación con los contados en el microscopio (micro).
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12
A. Merino et al
r = 0,81
y = 0,6x + 0
12
plasmáticas_pre
10
8
Escala
250
200
150
100
50
0
6
4
2
0
0
5
10
15
20
plasmáticas_micro
Figura 13 Correlación entre los porcentajes de células plasmáticas obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE), en relación con
los contados en el microscopio (micro).
debido a ello, no es de extrañar que el intervalo de confianza de la concordancia entre ambos métodos no sea tan
alto para este subtipo celular.
Con respecto a los granulocitos más inmaduros, la concordancia fue mayor para los promielocitos y mielocitos que
para los metamielocitos, debido a que un porcentaje considerable de estos fueron clasificados como bandas. La menor
concordancia para los eritroblastos se relacionó con el hecho
de que algunas células en apoptosis, o bien determinados
artefactos, fueron clasificados por el analizador en este subtipo celular.
Un aspecto importante que resaltar es que el DM96
fue capaz de detectar blastos en todos los frotis de SP
que los presentaron al microscopio, independientemente
de su mayor o menor número en el recuento, o del
diagnóstico del paciente (LA, SMPC o SMD). No obstante,
algunos de los blastos linfoides fueron preclasificados como
linfocitos.
Aunque el DM96 no es capaz de clasificar la mayoría de
las células linfoides atípicas, facilita la tarea al citólogo en
su identificación, ya que este puede observar en la pantalla los elementos patológicos agrupados, a diferencia de lo
que ocurre cuando se realiza el recuento al microscopio,
con un menor número de células patológicas por campo.
El equipo permite también realizar con facilidad el seguimiento de la presencia y características morfológicas de las
células patológicas en un paciente determinado, así como el
archivo de células anormales típicas de determinadas patologías. Ello facilita la docencia del personal en formación
del laboratorio de Hematología.
r = 0,942
y = 0,6x + 0
12
plasmáticas_post
10
8
Escala
250
200
150
100
50
0
6
4
2
0
0
5
10
15
20
plasmáticas_micro
Figura 14 Correlación entre los porcentajes de células plasmáticas obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo
(DM96POST) en relación con los contados en el microscopio (micro).
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Estudio comparativo de la morfología de sangre periférica
13
r = 0,94
y = 1x + 0
100
blastos_DM96pre
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
blastos_micro
Figura 15 Correlación entre los porcentajes de blastos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE), en relación con los contados
en el microscopio (micro).
r = 0,988
y = 1x + 0
100
blastos_DM96post
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
blastos_micro
Figura 16 Correlación entre los porcentajes de blastos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)
en relación con los contados en el microscopio (micro).
Asimismo, el analizador realiza el recuento porcentual
de las sombras nucleares de Gumprecht, características de
la leucemia linfática crónica (LLC). Una reciente publicación destaca el valor pronóstico, como valor independiente,
del porcentaje de sombras nucleares de SP en la predicción de la supervivencia de los pacientes con LLC18 . El
interés de la determinación de este parámetro es su fácil
cuantificación frente a otros factores de riesgo, tales como
el estado mutacional de la cadena pesada de las inmunoglobulinas, expresión de CD38 y Zap 70, y anomalías
citogenéticas19 .
Por otra parte, la utilización del DM96 en el recuento
diferencial de las células sanguíneas mejora el flujo de trabajo en el laboratorio, ya que reduce el tiempo necesario
para su realización, especialmente en los frotis sanguíneos de pacientes con leucopenia, y mejora las condiciones
ergonómicas de los usuarios con respecto al microscopio
óptico.
Algunas de las limitaciones del archivo de las extensiones de SP, tales como el espacio necesario, o el deterioro de
su calidad, desaparecen con el empleo del DM96. Posibilita
la revisión de las células informadas independientemente
del tiempo transcurrido desde su análisis, asegurando la
trazabilidad de los resultados de la muestra desde su extracción hasta su informe, y disminuyendo determinados errores
preanalíticos.
Se concluye que el análisis de sangre periférica automatizado mediante el equipo CellaVision DM96 muestra una
buena correlación y concordancia en relación con el método
tradicional con el microscopio, requiere la validación de los
resultados por un facultativo experto y representa un avance
tecnológico de gran interés para los laboratorios clínicos
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14
con un número elevado de muestras, ya que aporta numerosos beneficios tanto asistenciales como de trazabilidad,
docentes, y también económicos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Lab Clin. 2011;4(1):15—22
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
ORIGINAL
Utilidad del recuento e inmunofenotipaje de los linfocitos
intraepiteliales de la mucosa intestinal en el diagnóstico
de la enfermedad celiaca夽
Josefa Melero Ruiz ∗ , Montserrat García Cerrada, María Luisa Vargas Pérez,
José Juan Fernández de Mera, María Isabel Muñoz Sanjuán,
Cristina González Roíz y Emilio Doblaré Castellano
Servicio de Inmunología y Genética, Hospital Infanta Cristina, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, España
Recibido el 14 de junio de 2010; aceptado el 24 de noviembre de 2010
Disponible en Internet el 20 de febrero de 2011
PALABRAS CLAVE
Enfermedad celiaca;
Linfocitos
intraepiteliales
TCR␥␦;
Linfocitos
intraepiteliales
NK-like;
Citometría de flujo
Resumen
Introducción: Se han observado cambios característicos en las poblaciones de linfocitos intraepiteliales (LIE) de la mucosa intestinal en pacientes celiacos infantiles y adultos.
Objetivos: Determinar el rango normal de las poblaciones de LIE por citometría de flujo y
establecer su rentabilidad diagnóstica en la enfermedad celiaca (EC).
Material y métodos: Estudio retrospectivo de 246 niños y 461 adultos con sospecha de EC a los
que se había realizado estudio de poblaciones de LIE. El grupo de EC (221 niños y 98 adultos) lo
forman individuos con serología celiaca positiva e histología con lesión grado Marsh 1 o mayor. El
grupo control (25 niños y 363 adultos) lo constituyen individuos sin lesión intestinal y serología
celiaca negativa a los que también se había realizado inmunofenotipo de LIE por citometría de
flujo.
Resultados: En el grupo de pacientes celiacos se observa un aumento significativo de LIE totales
y LIE TCR␥␦ y un descenso significativo de LIE NK-like en comparación con los grupos control.
En función de las curvas ROC, los puntos de corte en la población infantil fueron: %LIE > 14,2%,
%LIE TCR␥␦ > 16,5% y %LIE NK-like < 10,1%. Los puntos de corte en la población adulta fueron:
%LIE > 14,2%, %LIE TCR␥␦ > 16,1% y %LIE NK-like < 4,4%. En ambas poblaciones se obtienen una
especificidad y VPP cercano o igual al 100%, con unos CP+ > 5 y CP− < 2 o próximos.
Conclusiones: En el presente trabajo se han establecido los valores de corte para los tres parámetros analizados de los LIE. Estos parámetros permiten diagnosticar con una especificidad
cercana al 100% la EC en el niño y en el adulto. Los valores de CP+ y CP− obtenidos muestran
夽 Este trabajo corresponde a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
celebrado en Valencia del 14 al 16 de octubre de 2009.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Melero Ruiz).
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.003
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16
J. Melero Ruiz et al
que estos parámetros son muy útiles en el diagnóstico de EC activa infantil y del adulto. Por
lo tanto, el análisis de las poblaciones de LIE por medio de la citometría de flujo es una
nueva herramienta diagnóstica de la EC que complementa el estudio anatomopatológico clásico
aumentando su especificidad.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Celiac disease;
TCR␥␦ intraepithelial
lymphocytes;
NK-like cell count;
Flow cytometry
Usefulness of intraepithelial lymphocytes immunophenotyping in intestinal mucosa
for the diagnosis of coeliac disease
Abstract
Introduction: The intestinal mucosa of children and adult with coeliac disease shows characteristic changes in intraepithelial lymphocyte (IEL) populations.
Objectives: Determination of the normal range of IEL populations by flow cytometry and its
diagnostic usefulness in coeliac disease (CD).
Methods: A retrospective study of 246 children and 461 adults with suspected CD with IEL immunophenotype results. The CD group (221 children and 98 adults) are individuals with positive
coeliac serology and a histology lesion Marsh grade 1 or greater. The control group included 25
children and 363 adults without bowel lesion, negative serology and with IEL immunophenotype
results.
Results: The group of coeliac patients, adults and children, shows a significant increase in total
IEL and TCR␥␦ IEL, and a significant decrease in NK-like IEL compared with control groups. Based
on ROC curves, the cut-off in coeliac children was: %IEL >14.2%, %TCR␦␥ IEL>16.5% and %NK-like
IEL<10.1%. The cut-off in the adult coeliac population was: %IEL >14.2%, %TCR␦␥ IEL>16.1% and
%NK-like IEL<4.4%. In both populations the specificity and PPV are close or equal to 100%, a CP+
>5 and a CP− <2 or near.
Conclusions: The cut-off values of the LIE population analysed has been established in this
study. The values of CP+ and CP− show that these parameters are very useful for the diagnosis
of celiac disease in children and adults, with a specificity of approximately 100%. The immunophenotyping of LIE is a very useful technique in the diagnosis of CD, and complements the
classical pathological study, thus increasing the specificity.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La enfermedad celiaca (EC) es una intolerancia permanente
a los componentes del gluten que causa una enteropatía
crónica en individuos genéticamente predispuestos1 . En la
patogénesis de la enfermedad intervienen factores ambientales (gluten) y genéticos (HLA-DQ2 y HLA-DQ8) y está
mediada por mecanismos inmunológicos (respuesta linfocitaria T intestinal)2 . Es una enfermedad muy prevalente, con
frecuencia asintomática, por lo que aún hoy existen muchos
casos sin diagnosticar y otros muchos que se diagnostican en
edades muy avanzadas.
Según los criterios modificados de la ESPGHAN3 , para la
confirmación del diagnóstico de la EC se requiere, al menos,
una biopsia intestinal en la que se demuestre la presencia de la lesión histológica característica de EC. Esta varía
desde una lesión infiltrativa con incremento de los linfocitos intraepiteliales (LIE) hasta la atrofia vellositaria total
con hiperplasia criptal, aumentando gradualmente según la
severidad de la afectación4 . Algunos autores5,6 proponen
que la presencia de cambios histológicos leves, sin atrofia,
pueden considerarse como las etapas tempranas de la EC, y
el incremento en el número de LIE, por tanto, un hallazgo
histopatológico característico de la EC4 . Diversos estudios
han demostrado el aumento de LIE en pacientes celiacos por
métodos histológicos7-9 . Mediante estudios inmunohistoquí-
micos se describió el predominio de linfocitos T con receptor
TCR␥␦10-17 .
Los estudios acerca de la población de LIE en pacientes
con EC, por lo general, se han realizado en un número relativamente pequeño de pacientes, casi siempre en niños, y con
métodos inmunohistoquímicos en la mayoría de los casos.
La citometría de flujo es una técnica más rápida, sensible,
cuantitativa y objetiva que las técnicas histológicas e inmunohistoquímicas; la introducción de marcadores específicos
de LIE como la integrina CD103 permite diferenciar esta
población de los linfocitos de lámina propia18 . En recientes estudios con citometría de flujo, además de demostrar
el aumento de la población de LIE con receptor TCR␥␦10 ,
se describió una nueva subpoblación de LIE de naturaleza
natural killer (LIE NK-like con fenotipo CD45+CD3-CD7+)19
que disminuye drásticamente en los pacientes con EC
activa20—22 .
Nos planteamos como objetivo evaluar la utilidad diagnóstica del estudio de los LIE en la EC infantil y del adulto.
Para ello, se cuantificó la población de LIE y las subpoblaciones de estos (LIE TCR(␦ y LIE NK-like) por citometría de flujo
en una serie amplia de pacientes con criterios diagnósticos
de EC y en grupos control de edades similares. Se establecieron unos puntos de corte para cada grupo de edad y se
analizó la especificidad, sensibilidad, CR+, CR−, VPP y VPN
de cada parámetro aislado y en conjunto.
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Utilidad del recuento e inmunofenotipaje de los linfocitos intraepiteliales de la mucosa intestinal
Tabla 1
17
Datos demográficos y síntomas iniciales.
Niños
Adultos
Controles
Casos
Controles
Casos
N. de pacientes
Edad en años; media (rango)
Mujeres, n (%)
25
6 (1-14)
9 (36)
221
4 (1-14)
135 (61)
363
43 (15-84)
254 (70)
98
40 (15-78)
66 (67)
Síntomas iniciales (%)
Manifestaciones GI
Anemia
Screening en enfermedades asociadasa
Screening en familiares de primer grado de EC
Otrosb
55
8
2
3
32
58
21
4
4
13
23
13
7
13
44
37
19
10
12
22
◦
a
Diabetes mellitus insulino-dependiente, tiroiditis, déficit de IgA, síndrome de Down, síndrome de Turner.
Trastornos alimenticios, del crecimiento, patología hepática, pancreática, renales, dérmicas, neurológicas, alteraciones hematológicas no anémicas, alergia alimentaria, infecciones víricas.
b
Material y métodos
Pacientes
Se incluyeron 319 pacientes con diagnóstico final de EC, llegados al Hospital Infanta Cristina de Badajoz entre enero del
2002 y octubre del 2008, a los que se realizó estudio histológico de biopsia duodenal, serología de EC, genotipado de los
alelos HLA-DQA1* y HLA-DQB1* y estudio inmunofenotípico
de los LIE por citometría de flujo. De las historias clínicas
y las bases de datos del hospital se recogieron los datos
demográficos y clínicos que completan la información de
cada paciente. Se diferenciaron por grupos de edad, grupo
infantil, hasta 14 años (procedentes todos de la consulta de
Gastroenterología infantil), y el grupo de adultos, mayores
de 14 años. Para cada grupo de edad se seleccionó un grupo
control al que se había realizado el mismo estudio para despistaje de EC (estudio histológico, serología celiaca y estudio
inmunofenotípico de los LIE por citometría de flujo) y en los
que se había descartado el diagnóstico de EC.
- Grupo de pacientes celiacos: 221 niños y 98 adultos con
positividad para anticuerpos anti-gliadina (AGA) y/o antitransglutaminasa tisular (ATGT) y/o anti-endomisio (EMA)
y lesión histológica en mucosa duodenal grado 1 de Marsh
o mayor.
- Grupo control: 25 niños y 363 adultos, sin alteraciones histológicas en la biopsia intestinal, serología celiaca
negativa y un diagnóstico final distinto al de EC.
Los datos demográficos y síntomas iniciales de cada grupo
se recogen en la tabla 1.
tiva con arquitectura normal y aumento de linfocitos en la
mucosa (Marsh 1), hiperplasia criptal (Marsh 2) y la atrofia
vellositaria de distintos grados (parcial o Marsh 3a, subtotal
o Marsh 3b y total o Marsh 3c).
Las muestras de biopsia para el estudio del inmunofenotipaje de LIE se procesan antes de transcurrir dos horas
de su extracción (para evitar la desepitelización espontánea) siguiendo, con ligeras modificaciones, el protocolo
descrito por Madrigal23 . Las muestras se incuban, a temperatura ambiente, durante una hora y con agitación suave
en un medio RPMI enriquecido con un 5% de FCS (Fetal calf
serum), al que se añade EDTA 1 mM y DDT 1 mM que provocan la rotura de las uniones intercelulares y la liberación
de los LIE y los enterocitos. La suspensión celular resultante
se recoge por centrifugación, se lava con suero salino y se
incuba 30 minutos a 4 ◦ C con un panel de anticuerpos monoclonales conjugados a distintos fluorocromos para marcar
los distintos tipos de linfocitos: anti-CD103-FITC, anti-CD45PerCP-Cy5.5, anti-TCR␥␦-PE y anti-CD3-APC, todos ellos de
Becton-Dickinson (San José, California, EE. UU.). Se analizan mediante el software CellQuest en un citómetro de
flujo modelo Facscalibur, de Becton-Dickinson (San José,
California, EE. UU.), con capacidad para detectar cuatro
fluorescencias.
Se adquirieron en cada caso el número de eventos totales necesarios para conseguir 6.000 eventos en la ventana
de linfocitos realizada el histograma de CD45 frente a SSC
(Side Scatter Characteristics). Se selecciona la población de
LIE por la coexpresión de CD45 y CD103 y se determina la
proporción de estos que coexpresan CD3 y TCR␥␦ (población
LIE TCR(␦) y los negativos para CD3 (población LIE NK-like).
Análisis estadístico
Métodos
Las muestras de biopsia del intestino delgado se obtuvieron
en los niños mediante cápsula de Watson y en los adultos
mediante endoscopia digestiva alta. En el momento de la
realización de la biopsia todos los casos permanecían sin
restricción dietética. Los resultados del estudio histológico
fueron clasificados según los criterios modificados de Marsh4
en 4 tipos: sin lesión intestinal (Marsh 0), lesión infiltra-
Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico
SPSS 12.0. Las diferencias de distribución en las poblacionales de LIE entre los grupos control y celiacos se determinaron
mediante las pruebas no paramétricas de U de MannWhitney. El valor de significación empleado fue p ≤ 0,05.
Para la obtención de los puntos de corte en las diferentes
poblaciones de LIE se utilizaron las curvas ROC. Se eligieron
los puntos de corte que mostraban un mayor equilibrio entre
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18
J. Melero Ruiz et al
Tabla 2
Medias, desviación estándar, IC 95% y percentiles 10 y 90.
Controles
Media ± DS
IC 95%
Niños
LIE totalesa
LIE NK-likeb
LIE TCR␥␦b
8,5 ± 4,1
30,5 ± 20,5
11,5 ± 6,8
6,8-10,2
22-39
8,7-14,3
Adultos
LIE totalesa
LIE NK-likeb
LIE TCR␥␦b
9,7 ± 5,5
19,7 ± 14,9
8,5 ± 7,8
9,1-10,3
18,1-21,2
7,6-9,3
c
P90
Media ± DS
2,8
10,1
1,9
14,5
60,9
20,7
24,3 ± 10,1c
4,7 ± 9,3c
29,3 ± 13,2c
3,8
5
1,5
16,9
41,3
18
22,7 ± 10,4c
2,1 ± 2,6c
26,9 ± 13,0c
P10
especificidad y sensibilidad, y a partir de ellos se determinaron la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
negativo y el coeficiente de probabilidad positivo y negativo
para cada uno de los valores de LIE por separado y de los
tres parámetros en su conjunto.
Resultados
En la tabla 2 se resumen los parámetros estadísticos analizados para los valores de LIE totales, LIE TCR␥␦ y LIE NK-like
en cada grupo en estudio. El porcentaje de LIE totales se
calculó respecto al número total de células extraídas del
epitelio (mayoritariamente células epiteliales) y el porcentaje de LIE TCR␥␦ y LIE NK-like se calcularon con respecto a
estos LIE.
Linfocitos intraepiteliales totales
En la figura 1 se muestra la densidad de esta población celular en los distintos grupos de estudio. Los pacientes con
70
LIE totales (% sobre el total celular)
IC 95%
P10
P90
22,9-25,6
3,5-6
27,5-31
12,9
0,6
13,6
38
11,5
48,1
20,6-24,8
1,6-2,6
24,2-29,5
11,2
0,3
9,39
38,3
5,2
46,4
% sobre el total de células epiteliales.
% sobre el total de LIE.
Significación estadística (p < 0,0001) respecto a los controles.
EC presentan unos valores medios en población infantil y
en población adulta significativamente más altos que en el
grupo control de edad similar (p < 0,0001), como se detalla
en la tabla 2. Sin embargo, se observan variaciones individuales en cada grupo con superposición en algunos casos
entre pacientes celiacos y el grupo control tanto en niños
como en adultos (fig. 1).
Linfocitos intraepiteliales TCR␥␦
Como muestra la figura 2, los valores medios de la densidad
de los LIE TCR␥␦, que se detallan en la tabla 2, fueron significativamente más elevados en los pacientes celiacos que en
los controles en ambas poblaciones de edad (p < 0,0001). La
media del porcentaje de LIE TCR␥␦ fue de 11,5% (mediana
11,5%) en el grupo control infantil y de 8,5% (mediana 6,2%)
en el grupo control adulto. Como ocurre con los LIE totales,
se observa cierto solapamiento entre los grupos de celiacos
y sus respectivos grupos control de ambas poblaciones de
edad.
80
EC
EC
Controles
60
50
*
40
30
20
10
LIE TCRgd (% sobre LIE totales)
a
b
Casos
Controles
60
*
40
**
*
20
0
0
Niños (<14)
Adultos (>14)
Niños (<14)
Figura 1 Medianas, rangos e intercuartiles de los porcentajes
de los linfocitos intraepiteliales (LIE) totales con respecto al
total de células epiteliales en los pacientes con enfermedad
celiaca (EC) y los controles no EC tanto en población infantil
como adulta.
Adultos (>14)
Figura 2 Medianas, rangos e intercuartiles de los porcentajes
de los LIE TCR␥␦ con respecto al porcentaje de LIE totales en
los pacientes con enfermedad celiaca (EC) y los controles no
celiacos tanto en población infantil como adulta.
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LIE TCR␥␦b
0,61
0,99
0,96
0,94
204,5
0,4
16,1
0,80
0,89
0,52
0,97
7,27
0,23
0,903
[0,872-0,934]
4,4
0,87
0,91
0,59
0,98
9,64
0,15
0,96
[0,942-0,977]
14,2
0,82
0,83
0,42
0,97
4,81
0,22
0,887
[0,848-0,927]
CP+: coeficiente de probabilidad positivo; CP−: coeficiente de probabilidad negativo; IC: intervalo de confianza; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
a % sobre el total de células epiteliales.
b % sobre el total de LIE.
c No se puede calcular el valor real (1/0).
Para establecer los puntos de corte para LIE totales, LIE
TCR␥␦ y LIE NK-like que mejor discriminan a los pacientes celiacos de los controles, se estimó la curva ROC. El
punto de corte elegido fue aquel que presentaba una mayor
especificidad sin perder sensibilidad. Este valor para los LIE
totales es del 14,2%, tanto en niños como en adultos, para
los LIE NK-like de 10,1% y 4,4% en niños y adultos respectivamente, y para los LIE TCR␥␦, 16,5% en niños y 16,1% en
adultos. En la tabla 3 se muestran los valores de corte elegidos y sus variables estadísticas para ambas poblaciones de
edad; como puede observarse los valores de especificidad
y sensibilidad son altos y los valores de CP+ muy próximos
o claramente superiores a 5 y los de CP− muy próximos o
14,2
0,87
0,89
0,96
0,67
7,81
0,15
0,946
[0,916-0,976]
Rentabilidad diagnóstica
Cut-off (%)
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
CP+
CP−
Curva COR (área bajo la curva) [IC 95%]
Los alelos HLA-DQA1 y HLA-DQB1 expresados se determinaron por PCR-SSP en 85 niños con EC, en 77 de ellos (90,6%)
se detectó el heterodímero HLA-DQA1*05/HLA-DQB1*02 y,
de los negativos para este dímero, 5 (5,9%) presentaban el
alelo HLA-DQB1*03:02 (DQ8 serológico). De los 63 adultos
con EC genotipados, 55 (87,3%) expresaban el heterodímero
HLA-DQA1*05/HLA-DQB1*02 y 4 (6,3%) de los negativos eran
positivos para el alelo HLA-DQB1*03:02 (DQ8 serológico).
Niños
Tipificación de alelos HLA-DQ
Tabla 3
Como muestra la figura 3, los enfermos celiacos tenían valores medios (4,74 ± 9,25% en niños y 2,08 ± 2,62% en adultos)
significativamente menores (p < 0,0001) que sus grupos control. La figura 3 muestra la existencia de superposición de
la densidad de LIE-NK like entre los enfermos celiacos y sus
respectivos grupos control, como sucedía con las otras dos
poblaciones de LIE.
Rendimiento estadístico de los cut-off propuestos en población infantil y en adultos.
Linfocitos intraepiteliales NK-like
0,3
Linfograma
Figura 3 Medianas, rangos e intercuartiles de los porcentajes
de los LIE NK-like con respecto al porcentaje de LIE totales en
los pacientes con enfermedad celiaca (EC) y los controles no
celiacos tanto en población infantil como adulta.
0,66
1
1
0,46
Adultos (>14)
LIE totalesa
Niños (<14)
16,5
0,84
0,83
0,94
0,59
4,79c
0,20
0,898
[0,852-0,945]
0
10,1
0,89
0,92
0,98
0,71
11,23
0,12
0,944
[0,915-0,973]
*
**
LIE NK-likeb
20
LIE totalesa
40
*
*
*
*
*
*
**
**
*
**
*
19
Parámetro
60
LIE TCR␥␦b
*
80
LIE NK-likeb
EC
Controles
Adultos
LIE NK-like (% sobre LIE totales)
100
Linfograma
Utilidad del recuento e inmunofenotipaje de los linfocitos intraepiteliales de la mucosa intestinal
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inferiores a 0,2. El parámetro aislado, que en función de
los resultados de los CP+ y CP−, resulta ser más útil para
el diagnóstico de la EC a cualquier edad es el descenso de
los LIE NK-like, siendo 11,23 y 9,64 veces más probable que
un valor de LIE NK-like por debajo de 10,1 y 4,4% corresponda a un niño o adulto con enfermedad celiaca activa,
respectivamente.
En los niños el VPP fue alto, y el VPN fue más bajo en
los tres parámetros, mientras que en el caso de los adultos,
el VPN es superior a 96% en los tres test y el VPP es bajo;
lo que es consecuencia del relativamente alto número de
falsos negativos en el caso de los niños y de falsos positivos
en el caso de los adultos (tabla 3).
Al combinar los tres parámetros como una única prueba,
la sensibilidad fue menor, 66% en niños y 61% en adultos,
pero con una especificidad y VPP del 100% o muy próximas en
ambas poblaciones; el VPN fue alto en adultos, 94,6%, pero
bajo en los niños, 46,7%. Los tres parámetros combinados
mostraban unos valores de CP+ muy elevados y por tanto
muy útiles para confirmar la presencia de EC; los valores
de CP− eran de 0,3 y 0,4 en la población infantil y adulta,
respectivamente (tabla 3).
Utilizando estos puntos de corte, 72 de los 221 niños
celiacos (32,6%) tenían valores normales de alguno o algunos
de los parámetros LIE. Solo tres de ellos (1,4%) presentaron
valores normales de los tres parámetros en conjunto. Casi el
80% de estos falsos negativos son debidos a un único parámetro no alterado, mayoritariamente son falsos negativos
de LIE TCR␥␦ (un 50% de los FN). Por otra parte, 11 de los
25 niños no celiacos (44%) tienen uno de los tres parámetros con valores fuera del punto de corte (6 con valores de
LIE TCR␥␦ superiores a 16,5% y tres con valores de LIE NKlike < 10,1). No hay ningún niño con falsos positivos en los
tres parámetros.
En el caso de los adultos, 38 de los 98 celiacos (38,8%)
presentan valores normales de alguno o algunos de los tres
parámetros según los puntos de corte establecidos. Casi el
70% de estos son debidos a un único parámetro no alterado,
en su mayoría, también los LIE TCR␥␦ (52% de los falsos
negativos). Solo un adulto celiaco presentó los tres parámetros normales. Del grupo control de adultos no celiacos, 105
(28,9%) presentaban algunos de los valores del linfograma
fuera del rango normal. En la mayoría de los casos solo uno
de los parámetros estaba alterado, y en este caso, mayoritariamente por causa de los LIE totales con un 56,2% de
falsos positivos. Solo dos adultos del grupo control presentaron todas las poblaciones de LIE alterados con LIE totales y
LIE TCR␥␦ superiores al punto de corte establecido y valores
de LIE NK like < 4,4%.
Discusión
La demostración de la lesión de la mucosa intestinal sigue
siendo una condición imprescindible («gold standard») en el
diagnóstico de la EC3 . Sin embargo, la lesión histológica no
es totalmente característica de la EC24 ; por otra parte, la
afectación parcheada de la mucosa se ha reconocido como
causa de falsos negativos de la histología25 . En el presente
trabajo se aborda la utilidad del estudio de los linfocitos
de la mucosa intestinal por citometría de flujo como herramienta diagnóstica de la EC, estudiando retrospectivamente
J. Melero Ruiz et al
una serie amplia de casos de pacientes pediátricos y adultos
con EC activa. Ya en 1971, Ferguson et al7 mostraron que
en la afectación de la mucosa intestinal de la EC se produce un aumento del número de LIE; posteriormente se ha
demostrado por distintos métodos, sobre todo inmunohistoquímicos, un aumento de los LIE TCR␥␦ en los pacientes
celiacos10-14 , y más recientemente, ha cobrado interés una
población de linfocitos de fenotipo NK-like (CD45+, CD3−,
CD56+−, CD7+)26 , definida por citometría de flujo, presentes, normalmente, en la mucosa intestinal y que disminuye
en los pacientes celiacos. Nuestros resultados confirman
estos hallazgos empleando la citometría de flujo de cuatro fluorescencias como método de cuantificación, técnica
que permite el análisis simultáneo de seis características
celulares y el análisis de un número elevado de células,
además de rapidez, sensibilidad, objetividad y reproducibilidad de los resultados. Nuestro estudio, además del método,
aporta el que se realiza sobre una muestra muy amplia y
homogénea de pacientes celiacos activos, que incluye la EC
infantil y las formas del adulto. Nuestros resultados demuestran que el linfograma intraepitelial (LIE totales, LIE TCR␥␦ y
LIE NK-like) está alterado de forma muy característica en la
enfermedad celiaca activa con un aumento de los LIE totales
y LIE TCR␥␦ y una depleción de la densidad de LIE NK-like, y
que esto es así tanto en la EC infantil, como ya demostraron
otros autores22 , como en una amplia muestra de pacientes adultos con EC, población sobre la que recientemente
también se ha publicado un trabajo27 .
Se observó solapamiento entre los valores del linfograma
entre los grupos control y de pacientes con EC. Los puntos de
corte que mejor sensibilidad y especificidad ofrecían a partir de la curva ROC fueron, en la población celiaca infantil,
> 14,2%, > 16,5% y < 10,1% para los LIE totales, LIE TCR␥␦ y
LIE NK-like, respectivamente. Para los adultos con EC estos
puntos de corte fueron: LIE > 14,2%, LIE TCR␥␦ > 16,1% y LIE
NK-like < 4,4%, puntos similares a los obtenidos por Olivencia et al27 . Algunos falsos negativos de los LIE totales pueden
explicarse por la pérdida de células en el proceso de extracción a causa de problemas preanalíticos (más de dos horas
de su extracción). El solapamiento de algunos valores por la
presencia de falsos positivos podría estar relacionado con la
selección de los grupos control que incluye individuos con
sintomatología digestiva. Se sabe que la infiltración de la
mucosa intestinal por linfocitos no es un hecho específico de
la EC26 , sino común a otras alteraciones inflamatorias de la
mucosa. Además, la elevación de la proporción de linfocitos
T con receptor TCR␥␦ también se ha descrito en otras patologías distintas como intolerancia a proteínas de la leche y
otras alergias alimentarias28,29 y enfermedad de Crohn12 ; en
cambio, la disminución de la población de LIE NK-like solo
se ha visto en la EC, hasta el momento27 . De los 25 niños no
celiacos, 11 tuvieron algún falso positivo para alguno de los
parámetros del linfograma; tres de ellos debido a los valores de LIE NK-like (4,6, 9,7 y 10,0%), todos mayores de tres
años. Según el estudio de Camarero y colaboradores30 , en
los niños sanos mayores de tres años la densidad de LIE NKlike es significativamente más baja que los menores de tres
años y similar a la de los adultos; si se aplica el mismo punto
de corte de los adultos sanos (> 4,4%), estos tres niños tendrían valores de LIE NK-like normales. El tamaño de nuestra
muestra control infantil y su distribución por edades no nos
permitió realizar este análisis.
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Utilidad del recuento e inmunofenotipaje de los linfocitos intraepiteliales de la mucosa intestinal
En la mayoría de los estudios, el diagnóstico de EC se
establece cuando la lesión es de grado Marsh 3 y el EMA es
positivo27 , mientras que en nuestro estudio se han incluido
como EC a los pacientes genéticamente predispuestos que
presentaban desde una lesión de grado Marsh 1 con clínica
sugestiva y algún marcador serológico positivo (AGA-IgA y/o
ATGT-IgA y/o EMA-IgA)5 considerados por otros autores como
formas latentes o potenciales o simplemente una sensibilización al gluten9,18 .
Los resultados presentados permiten confirmar que la
cuantificación de las poblaciones de LIE analizadas definen
un linfograma característico de la EC activa. Analizando los
tres parámetros en conjunto la especificidad y el VPP son del
100% o cercanos al 100%; ningún niño del grupo control presentó los tres parámetros con valores patológicos y solo dos
adultos no celiacos resultaron falsos positivos a todo el linfograma. Estos podrían tratarse de EC latentes o potenciales,
pero no se les pudo hacer un seguimiento para comprobar
esta hipótesis, hecho este que sería muy interesante confirmar en trabajos futuros. Las alteraciones en el linfograma de
los LIE al diagnóstico parecen ser extensivas a otras etapas
o formas (DSG, EC latentes o potenciales, dermatitis herpetiforme) de la enfermedad18 , en las que los marcadores
serológicos y la alteración histológica se normalizan.
Aunque no mostrado en este trabajo, la caracterización
fenotípica de los LIE por citometría de flujo permite detectar fenotipos aberrantes asociados a la EC refractaria tipo
II31 y diagnosticar precozmente la trasformación a linfoma
T asociado a enteropatía (caso no publicado).
En el presente trabajo se han establecido los valores de
corte para los tres parámetros analizados del linfograma
intraepitelial que permiten diagnosticar con una especificidad y cercana al 100% la EC en el niño y en el adulto. Los
valores de CP+ y CP− obtenidos muestran a estos parámetros como muy útiles en el diagnóstico de EC activa infantil
y del adulto, destacando el valor de los LIE NK-like como
parámetro aislado. Por lo tanto, el análisis de las poblaciones de LIE por medio de la citometría de flujo es una nueva
herramienta muy útil en el diagnóstico en la EC. Este análisis complementa al estudio histológico clásico aportándole
mayor especificidad; particularmente útil en el diagnóstico
diferencial con otras enteropatías que cursan con atrofia
vellositaria y en aquellos casos en los que la biopsia es
dudosa o falsamente negativa por la afectación parcheada
de la mucosa.
4.
5.
6.
7.
8.
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10.
11.
12.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Lab Clin. 2011;4(1):23—29
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
ORIGINAL
Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en la
evolución de neumonías hospitalizadas夽
Edurne Bereciartua Urbieta a,∗ , Carmen Mar Medina a , Alberto Capelastegui Sáiz b ,
Pedro Pablo España Yandiola b , Iratxe Ajuria Morentín a y Kalliopi Vrotsou c
a
Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, Vizcaya, España
Servicio de Neumología, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, Vizcaya, España
c
Unidad de Investigación, Hospital Basurto, Basurto, Vizcaya, España
b
Recibido el 3 de agosto de 2010; aceptado el 29 de noviembre de 2010
Disponible en Internet el 20 de febrero de 2011
PALABRAS CLAVE
Neumonía adquirida
en la comunidad;
NAC;
PCR;
Procalcitonina;
Proadrenomedulina
Resumen
Introducción: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo un problema sanitario
importante. Para establecer su gravedad existen una serie de escalas de severidad, pero tienen
sus limitaciones. Se han propuesto diferentes biomarcadores que podrían resultar de ayuda.
Objetivo: Evaluar el valor pronóstico de proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y
proadrenomedulina (PADM) para predecir mala evolución intrahospitalaria en NAC.
Material y métodos: Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de NAC que quedaron
ingresados durante un periodo de 13 meses. Se congeló a −80 ◦ C suero y plasma EDTA obtenidos
en el Servicio de Urgencias del Hospital para la determinación de los biomarcadores. Se dividió
a los pacientes en dos grupos: los que evolucionaron favorablemente y los que tuvieron mala
evolución. Los datos clínicos de los pacientes fueron recopilados por revisión de la historia
clínica.
Resultados: Las diferencias de las medianas de los tres biomarcadores para los dos grupos
adquirieron significación estadística. Las áreas bajo la curva de las curvas ROC correspondientes
fueron: 0,67 para PCT, 0,62 para PCR y 0,74 para PADM. Los puntos de corte seleccionados con
sus respectivos datos de sensibilidad y especificidad fueron: para PCT 0,5 ng/mL (S: 0,67/E:
0,61), para PCR 150 mg/L (S: 0,67/E: 0,47) y para PADM 1,2 nmol/L (S: 0,80/E: 0,53).
Conclusiones: Los resultados sugieren un posible valor pronóstico de estos biomarcadores en
relación con la evolución intrahospitalaria que presentarán los pacientes con NAC, destacando
entre ellos la PADM.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
夽 Este trabajo corresponde a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
celebrado en Valencia del 14 al 16 de octubre de 2009.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Bereciartua Urbieta).
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.008
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E. Bereciartua Urbieta et al
KEYWORDS
Community-acquired
pneumonia;
CAP;
CRP;
Procalcitonin;
Proadrenomedullin
C reactive protein, procalcitonin and proadrenomedullin in the outcome
of hospitalized pneumonia patients
Abstract
Introduction: Community-acquired pneumonia (CAP) continues to be a major health problem.
There are several scoring systems to predict its severity, but they have limitations. Different
biomarkers have been proposed to be of assistance.
Objective: To evaluate C reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT) and proadrenomedullin
(PADM) as prognostic factors to predict the outcome in CAP.
Material and methods: All patients diagnosed with CAP and admitted to hospital during a period
of 13 months were included in our study. Serum and EDTA plasma samples from the Emergency
Unit were collected and frozen at -80 ◦ C for biomarkers determination. Patients were divided
into two groups: those who developed favorably and those with an unfavorable outcome. Clinical
data for these patients were collected by reviewing their medical records.
Results: The median values between both groups were found to be statistically significantly
different for all three biomarkers. Areas under the ROC curve for each biomarker were: 0.67
for PCT, 0.62 for CRP and 0.74 for PADM. Selected cut-off for each biomarker with their corresponding sensitivity and specificity values were: 0.5 ng/mL (Se: 0.67/Sp: 0.61) for PCT, 150 mg/L
(Se: 0.67/Sp: 0.47) for CRP and 1.2 nmol/L (Se: 0.8/Sp: 0.53) for PADM.
Conclusions: The results indicate that these biomarkers could help in predicting the outcome
of patients with CAP during hospitalization, with PADM being a potentially better predictor.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una
enfermedad grave. Las cifras de incidencia anual de la
NAC en adultos varían según los diferentes países entre 511 casos/1.000 habitantes, y también el porcentaje de
pacientes ingresados, que se ha calculado en 6, 22 y 63%
según el país1—5 . Esto se debe a que no es fácil calcular la
incidencia exacta de una enfermedad que puede cursar de
forma leve y ser diagnosticada y tratada en medicina primaria, o cursar de forma grave y requerir hospitalización
incluso en el Servicio de Cuidados Intensivos. En un estudio a nivel estatal en España se calculó una incidencia de
1,6 casos/1.000 adultos/año, de los cuales el 61,4% requirió
ingreso2 .
Existen y se utilizan en la clínica diaria diferentes escalas
que estratifican a los pacientes con NAC según su gravedad
(PSI, CURB-65, SCAP, SMART-COP, . . .)6—9 , empleadas en la
toma de decisión en cuanto a ingreso o tratamiento ambulatorio del paciente. Sin embargo todas ellas tienen sus
ventajas y sus limitaciones10,11 .
Durante los últimos años se han propuesto distintos parámetros como biomarcadores que ayuden a establecer el
pronóstico de procesos agudos.
La proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase
aguda producida por el hígado, que se eleva cuando existe
un proceso inflamatorio en el organismo, es decir, su
elevación es muy inespecífica. Aun así ha sido estudiada
para el diagnóstico y monitorización de diversos procesos
inflamatorios, y se ha establecido cierta relación con la
gravedad de la NAC12—15 , relacionándose su disminución
con la supervivencia de pacientes con neumonía asociada
a ventilador16 . Kofoed et al17 , estudiando diversos biomarcadores para el diagnóstico de infecciones bacterianas
adquiridas en la comunidad, obtienen mejores resultados
para PCR que para la procalcitonina (PCT) (biomarcador, a
priori, más específico).
La PCT es la pro-proteína precursora de la calcitonina,
secretada por las células C de tiroides. En condiciones
normales la PCT se fragmenta intracelularmente siendo la
proteína procesada la que se libera a sangre, por lo que
no se detectan niveles medibles de PCT en el organismo.
Pero en diferentes situaciones infecciosas e inflamatorias,
los niveles circulantes de PCT se elevan hasta miles de veces,
principalmente por su producción en tejido no tiroideo. Esta
elevación es mayor en infecciones bacterianas18 . Ha sido
referido como un marcador sensible de gravedad de la infección bacteriana y sepsis, así como predictor de gravedad19
y guía para ajustar el tratamiento antibiótico en pacientes
con NAC12,20—22 .
La proadrenomedulina (PADM) es el biomarcador más
novedoso en estudio. Es la pro-proteína precursora de la
adrenomedulina, proteína de la familia de los genes de la
calcitonina que se expresa en presencia de una infección.
Se la ha relacionado como marcador pronóstico en pacientes con sepsis, y como marcador útil en la estratificación de
riesgo de pacientes con NAC23 . Incluso mejora los resultados
de PCR y PCT en estos pacientes24 .
Aunque existen estudios que relacionan la presencia y
evolución de estos biomarcadores inflamatorios con la evolución clínica de ciertos procesos infecciosos (entre ellos la
neumonía), su utilidad para el diagnóstico y pronóstico de
la NAC está por confirmar.
Objetivo
Evaluar la capacidad de las concentraciones en sangre de
distintos biomarcadores (PCR, proadrenomedulina y procalcitonina), obtenidos en el Servicio de Urgencias previos al
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Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en la evolución de neumonías hospitalizadas
ingreso, para predecir la mala evolución intrahospitalaria de
pacientes ingresados por NAC.
Material y métodos
Procedimiento
Estudio observacional prospectivo. Se incluyeron de forma
consecutiva todos los pacientes adultos (≥ 18 años) que
acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital GaldakaoUsansolo y que fueron ingresados con diagnóstico confirmado
de NAC durante 13 meses (1 de julio 2008-31 de julio 2009).
Se consideró como neumonía todo infiltrado pulmonar en la
radiografía de tórax, que no se conociese como antiguo y
que presentó síntomas indicativos de neumonía, tales como
tos, disnea, fiebre y/o dolor pleural. Todos fueron revisados
por el Servicio de Neumología.
Criterios de mala evolución intrahospitalaria: muerte
intrahospitalaria, shock, necesidad de ventilación mecánica (invasiva o no) o duración de la estancia hospitalaria
superior a 5 días (media de estancia hospitalaria por neumonía en nuestro hospital).Se excluyeron del estudio los
pacientes inmunodeprimidos (aquellos pacientes transplantados de víscera sólida, esplenectomizados, tratados con
corticosteroides durante más de 30 días, tratados con otros
agentes inmunosupresores o que causen neutropenia con
< 1 × 109 neutrófilos/L o infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana) y los pacientes hospitalizados en los
14 días previos.
La cohorte total de pacientes obtenida fue de 250. La
concentración de PCR se midió con el resto de los parámetros del protocolo de sospecha de neumonía del Servicio de
Urgencias. El suero restante y el plasma EDTA (obtenido tras
centrifugación de sangre total) se congelaron en alícuotas
a −80 ◦ C para su posterior análisis. Los biomarcadores se
analizaron en series de 100 muestras, de forma ciega, e identificadas únicamente por el número de petición sin conocer
los datos clínicos evolutivos del paciente.
Todos los participantes (o sus familiares en caso de
pacientes que no presentaron el grado de consciencia necesario) firmaron un consentimiento informado tras haber sido
informados por los investigadores de los objetivos, riesgos y
beneficios potenciales del estudio. El proyecto cuenta con
la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica del
Hospital.
Instrumentación analítica
La PCR y la PCT se analizaron en suero en un Cobas 6000
de Roche Diagnostics® . La PCR se cuantificó por inmunoturbidimetría con una sensibilidad analítica de 1 mg/L. La
PCT se midió por electroquimioluminiscencia con una sensibilidad analítica de 0,02 ng/mL. Por otra parte, la PADM
se analizó en plasma EDTA por inmunoensayo tipo sándwich mediante tecnología TRACE (time-resolved amplified
cryptate emission) en un Kriptor de Brahms AG® , con una
sensibilidad analítica del 0,05 nmol/L. Las técnicas analíticas utilizadas no presentan interferencias significativas
hasta 500 mg/dL de hemoglobina y 60 mg/dL de bilirrubina
para PCR, 900 mg/dL de hemoglobina y 25 mg/dL de bilirrubina para PCT y 500 mg/dL de hemoglobina y 40 mg/dL de
bilirrubina para PADM.
25
Análisis estadístico
Los tres biomarcadores se presentan como mediana (Q1,
Q3: rango intercuartílico) debido a que su distribución no
fue normal. Las comparaciones de los valores de los analitos entre pacientes de evolución favorable vs. pacientes de
mala evolución se realizaron con la prueba de la mediana.
La significación estadística se estableció para un valor de
p < 0,05.
Se calculó la edad media de los pacientes y su desviación
típica, comparándose los dos grupos de evolución mediante
el t test. La distribución por sexos de los pacientes se presenta como porcentaje, y se comparó mediante la prueba
de la mediana.
La capacidad de discriminación de cada biomarcador se
examinó mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic). Para los puntos de corte sugeridos se presentan
los valores de sensibilidad, especificidad, valor pronóstico
positivo (VPP), valor pronóstico negativo (VPN) y odds ratio
(OR) con sus respectivos 95% intervalos de confianza (95%
IC). Todos los análisis fueron realizados con el software PASW
Statistics 18.
Resultados
De los 495 pacientes diagnosticados de NAC, 245 fueron
dados de alta y tratados ambulatoriamente. Se estudiaron los 250 pacientes (171 hombres/79 mujeres) que
quedaron ingresados en el hospital desde julio 2008
a julio 2009. Se dividieron en dos grupos según la
evolución intrahospitalaria. De todos ellos, 167 evolucionaron favorablemente y 83 presentaron mala evolución
por alguno de los motivos: 20 murieron durante el
ingreso, 17 presentaron shock, 5 necesitaron ventilación y 64 pacientes permanecieron hospitalizados más de
5 días (algunos pacientes tuvieron más de una razón para
considerarlos de mala evolución: 1 evolucionó a shock y
murió; 5 estuvieron ingresados más de 5 días y murieron;
5 evolucionaron a shock y su estancia duró más de 5 días;
1 evolucionó a shock, necesitó ventilación y murió; 1 evolucionó a shock, precisó ventilación y su ingreso se alargó más
de 5 días; 1 necesitó ventilación, su ingreso se prolongó más
de 5 días y murió; 2 pacientes cumplieron los 4 criterios de
mala evolución).
La media de edad de los pacientes es de 70,8 años para
los pacientes de evolución favorable y 71,8 para los pacientes de mala evolución. En cuanto al porcentaje de hombres
en cada grupo, suponen el 70,7% en los pacientes que evolucionan favorablemente y el 63,9% de los pacientes con mala
evolución. Ninguna de las dos variables adquirió significación estadística, por lo que podemos considerarlos grupos
homogéneos en cuanto a edad y sexo.
Por diferentes motivos, no se han podido obtener todos
los biomarcadores de todos los pacientes. Las causas más
frecuentes han sido la muestra insuficiente o la muestra no
recibida. Un resultado de PADM no se pudo obtener por interferencia de la hemoglobina. De los 250 pacientes el total de
muestras analizadas ha sido de 219 PCT, 247 PCR y 229 PADM.
Las medianas obtenidas para cada biomarcador fueron:
PCT de 0,30 ng/mL para el grupo de evolución favorable,
y 1,44 ng/mL para el grupo de mala evolución (p = 0,001);
la PCR de los que evolucionaron favorablemente fue de
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26
Tabla 1
E. Bereciartua Urbieta et al
Edad, sexo, PCT, PCR y PADM para toda la muestra y en los dos grupos de evolución.
Edad (años)
Sexo
H
M
PCT (ng/mL)
PCR (mg/L)
PADM (nmol/L)
Toda la muestra (n = 250)
Evolución Favorable (n = 167)
Mala Evolución (n = 83)
Significación
71,1 (17,0)
70,8 (17,0)
71,8 (17,0)
t = −0,429
p = 0,668
171 (68,4)
79 (31,6)
118 (70,7)
49 (29,3)
53 (63,9)
30 (36,1)
12 = 1,2
p = 0,276
0,30 (0,09-1,73)
[150]
1,44 (0,25-5,12)
[69]
12 = 11,5
p = 0,001
157 (52-265)
[165]
231 (119-388)
[82]
12 = 6,1
p = 0,013
1,18 (0,85-1,69)
[154]
1,92 (1,32-3,06)
[75]
12 = 24,7
p < 0,0001
0,43 (0,14-2,75)
181 (77-298)
1,35 (0,93-2,05)
La edad se presenta como media (desviación típica), y el sexo como número de casos (%). Los valores de los tres biomarcadores son
mediana (rango intercuartílico). En el caso de datos perdidos el número de datos válidos aparece entre corchetes.
t: t-test; 12 : chi-cuadrado con un grado de libertad.
157 mg/L, y 231 mg/L la de los de mala evolución (p = 0,013);
la PADM en evolución favorable fue de 1,18 nmol/L, mientras
que la del grupo de mala evolución, 1,92 nmol/L (p < 0,0001)
(tabla 1).
Se calcularon las curvas ROC correspondientes a cada
biomarcador (fig. 1).
Para la PCT, el área bajo la curva fue de 0,67 (IC 95%:
0,59-0,74). Esta estimación se obtuvo con datos de 69
pacientes de mala evolución y 150 de evolución favorable.
Para la PCR, el área bajo la curva fue de 0,62 (IC
95%: 0,54-0,69). En este caso la estimación fue basada en
82 sujetos de mala evolución y 165 de evolución favorable.
Finalmente para la PADM, el área bajo la curva fue de
0,74 (IC 95%: 0,67-0,81), según los datos de 75 sujetos de
mala evolución y 154 de evolución favorable.
Según los resultados de las curvas ROC, se sugieren tres
puntos de corte, uno para cada biomarcador. A continuación
se presentan los valores de sensibilidad, especificidad, VPP,
VPN y OR con sus respectivos 95% IC para cada punto de
corte.
Para la PCT se eligió un punto de corte de 0,50 ng/mL,
obteniéndose una sensibilidad de 0,67 (IC 95%: 0,56-0,78),
una especificidad de 0,61 (IC 95%: 0,54-0,69), un VPP de 0,44
(IC 95%: 0,35-0,54) y un VPN de 0,80 (IC 95%: 0,73-0,87) con
un OR de 3,2 (IC 95%: 1,7-5,8).
Para la PCR el punto de corte de 150 mg/L resultó en
una sensibilidad de 0,67 (IC 95%: 0,57-0,77), una especificidad de 0,47 (IC 95%: 0,39-0,54), un VPP de 0,38 (IC 95%:
0,30-0,46) y un VPN de 0,74 (IC 95%: 0,66-0,82) con un OR
correspondiente de 1,8 (IC 95%: 1,0-3,1).
Tabla 2 Tablas de contingencia y valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y OR con sus respectivos intervalos de confianza
del 95% (95% IC) para los puntos de corte seleccionados para PCT, PCR y PADM.
Evolución
Sensibilidad
(IC 95%)
Especificidad
(IC 95%)
VPP (IC 95%)
VPN (IC 95%)
OR (IC 95%)
Mala
Buena
PCT
≥ 0,50 ng/mL
< 0,50 ng/mL
Total
46
23
69
58
92
150
0,67
(0,56-0,78)
0,61
(0,54-0,69)
0,44
(0,35-0,54)
0,80
(0,73-0,87)
3,2
(1,7-5,8)
PCR
≥ 150 mg/L
< 150 mg/L
Total
55
27
82
88
77
165
0,67
(0,57-0,77)
0,47
(0,39-0,54)
0,38
(0,30-0,46)
0,74
(0,66-0,82)
1,8
(1,0-3,1)
PADM
≥ 1,20 nmol/L
< 1,20 nmol/L
Total
60
15
75
72
82
154
0,80
(0,71-0,89)
0,53
(0,45-0,61)
0,45
(0,37-0,54)
0,85
(0,77-0,92)
4,6
(2,4-8,7)
VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
En negrita se resalta el número de casos en los que coinciden el biomarcador y el tipo de evolución.
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Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en la evolución de neumonías hospitalizadas
A
Para la PADM un punto de corte de 1,2 nmoL/L obtuvo una
sensibilidad del 0,80 (IC 95%: 0,71-0,89), una especificidad
del 0,53 (IC 95%: 0,45-0,61), un VPP de 0,45 (IC 95%: 0,370,54) y un VPN de 0,85 (IC 95%: 0,77-0,92). Su OR fue de 4,6
(IC 95%: 2,4-8,7).
Estos datos, junto con las tablas de contingencia correspondientes a cada punto de corte, se presentan en la
tabla 2.
Curva COR
1,0
0,8
Susceptibilidad
27
0,6
0,4
Discusión
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0,8
1,0
0,8
1,0
1 - Especificidad
B
Curva COR
1,0
Susceptibilidad
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
1 - Especificidad
C
Curva COR
1,0
Susceptibilidad
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
1 - Especificidad
Figura 1 Curvas ROC para PCT, PCR y PADM.
(A) PCT; área bajo la curva (95% IC): 0,67 (0,59; 0,74); (B) PCR;
área bajo la curva (95% IC): 0,62 (0,54; 0,69); (C) PADM; área
bajo la curva (95% IC): 0,74 (0,67; 0,81).
Aunque la medicina avanza a pasos agigantados y se descubren día a día nuevos tratamientos y curas para distintas
enfermedades, la neumonía adquirida en la comunidad sigue
siendo uno de los problemas sanitarios más importantes
tanto por su incidencia global, como por las graves consecuencias en algunos enfermos.
En la actualidad se está estudiando el valor de diversos
biomarcadores en el diagnóstico, pronóstico y seguimiento
de la NAC con notables diferencias entre los distintos
grupos25,26 .
Nuestros resultados sugieren un posible valor pronóstico de PCR, PCT y PADM en relación con la evolución
intrahospitalaria que presentarán los pacientes ingresados
diagnosticados de NAC, aportando información a priori a los
clínicos de cara a intensificar el seguimiento en aquellos con
niveles más altos.
La PADM destaca y se muestra como el biomarcador con
mayor capacidad para discriminar entre los pacientes con
mala evolución y los de evolución favorable. El área bajo
la curva de la PADM ha sido el mayor de todos, y el punto
de corte sugerido ha alcanzado una alta sensibilidad (0,80),
aunque su especificidad ha sido relativamente baja (0,53).
Los pacientes con una PADM superior a 1,2 nmoL/L parecen
tener mayor probabilidad de mala evolución intrahospitalaria que aquellos con un valor más bajo, con un OR de
4,6. Salvo la especificidad de la PCT, el resto de los valores
diagnósticos de PCR y PCT sugieren una menor capacidad
discriminatoria de estos biomarcadores.
La PADM ha sido analizada en diversos estudios como predictora de mal pronóstico en infecciones respiratorias y NAC,
y los resultados han sido prometedores23,27 . Ambos estudios
tienen la ventaja de ser multicéntricos y con gran número
de pacientes respecto del nuestro.
En cuanto a la PCT, aunque en un análisis preliminar con
81 pacientes no llegaba a adquirir significación estadística,
al aumentar la cohorte sí que la ha alcanzado. En un estudio
multicéntrico con una cohorte de más de 1.600 pacientes20 ,
se observó que la PCT tenía valor pronóstico, relacionándose
niveles altos de PCT con mayor probabilidad de muerte a los
30 días, y los niveles bajos con menos días de ingreso y mejor
pronóstico a 30 días. En algunos estudios se ha postulado un
punto de corte 0,25 ␮g/L por debajo del cual sería poco probable una NAC grave22 . Este dato concuerda perfectamente
con los datos que hemos obtenido tal y como se puede ver
en la tabla 1. De todas formas, las utilidades principales de
la PCT como biomarcador son, por un lado, la de distinguir
entre la etiología de la infección (vírica o bacteriana)21,25 , y
por otro, en el seguimiento de la eficacia del tratamiento26 ,
ninguna de ellas estudiadas en el presente estudio.
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28
Respecto a la PCR los resultados son parecidos a los
obtenidos para la PCT. A pesar de ser un reactante de
fase aguda, no específico, tiene valor pronóstico de mala
evolución intrahospitalaria. Chalmers et al28 también encontraron valor pronóstico para la PCR, y su conclusión principal
fue que los pacientes con una PCR < 100 mg/L tenían riesgo
menor de mala evolución, datos que hemos podido corroborar.
Con la intención de dar una explicación a las diferencias
en las publicaciones respecto de la PCR, Cabezas et al han
publicado recientemente que la edad puede influir en su
producción29 . Esto no se ha tenido en cuenta en ninguno de
los estudios mencionados, y tampoco en el nuestro.
Los VPNs obtenidos para nuestros puntos de corte de los
tres biomarcadores nos indican que diferencian bien qué
pacientes tienen menos probabilidades de evolucionar desfavorablemente, con lo que ayudarían en la práctica clínica
a diferenciar los pacientes ingresados que no necesitan un
seguimiento tan exhaustivo.
Lo que diferencia nuestro estudio del resto es que los
datos son referidos únicamente al mal pronóstico intrahospitalario, y no se han encontrado datos para comparar al
respecto. Los estudios mencionados tienen en cuenta el mal
pronóstico a plazos más largos, la mayoría 30 días.
Una limitación que tener en cuenta es que es un estudio unicéntrico. A pesar de ser una desventaja en muchos
aspectos, también ha permitido utilizar criterios concretos ya estudiados y adaptados a nuestra población, como
la estancia intrahospitalaria media de 5 días, más baja de lo
habitual en pacientes con NAC.
Nuestros resultados son novedosos y prometedores
porque tienen en cuenta el riesgo de mal pronóstico intrahospitalario, a muy corto plazo, destacando sobre todo la
PADM. Los niveles de biomarcadores podrían resultar de
ayuda al clínico en urgencias a la hora de decidir qué pacientes necesitan un seguimiento más exhaustivo. Para ello
convendría confirmar estos resultados en futuros estudios,
y realizar estudios prospectivos teniendo en cuenta los biomarcadores en la estratificación de riesgo de los pacientes
con NAC para comprobar su utilidad real.
Financiación
Este estudio ha recibido la ayuda del Áccesit Beca Brahms de
la Fundación José Luis Castaño 2008. Los reactivos necesarios para las determinaciones de PCT y PADM fueron donados
sin cargo por Roche Diagnostics® y Brahms AG® respectivamente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Lab Clin. 2011;4(1):30—36
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
ORIGINAL
Concentraciones séricas de vitaminas liposolubles, de zinc y de
otros marcadores bioquímicos en pacientes intervenidos de
bypass gástrico y biliopancreático夽
María Ortiz Espejo a,∗ , María Dolores Fernández González a ,
Ricardo Batanero Maguregui b , Jesús Manuel Morán López b ,
María Teresa García Unzueta a y Juan Antonio Gómez Gerique a
a
b
Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
Recibido el 25 de junio de 2010; aceptado el 9 de noviembre de 2010
Disponible en Internet el 5 de marzo de 2011
PALABRAS CLAVE
Cirugía bariátrica;
Vitaminas
liposolubles;
Obesidad;
bypass gástrico;
bypass
biliopancreático
Resumen
Introducción: Las vitaminas liposolubles y el zinc son micronutrientes que deben ser aportados con la dieta. Los bypass gástricos y biliopancreáticos son considerados intervenciones
malabsortivas, pudiendo provocar importantes déficits carenciales.
Material y métodos: Se compararon las concentraciones de vitaminas A y E, zinc y otros marcadores bioquímicos de 35 controles y 32 pacientes sometidos a cirugía bariátrica en distintos
tiempos tras la intervención (tras seis meses, al año y transcurridos más de cinco años). Las
determinaciones de las vitaminas y del zinc se realizaron mediante HPLC y por espectroscopia
de absorción atómica por llama de aire-acetileno, respectivamente.
Resultados: Para la vitamina A se obtuvieron medias de 2,15 ␮mol/L en los controles. Los
pacientes en los distintos tiempos tras la intervención mostraron valores decrecientes de vitamina A hasta alcanzar concentraciones de 0,63 ␮mol/L tras más de cinco años de la cirugía
(p < 0,002). En el caso de la vitamina E se encontraron medias de 28,6 nmol/L para los controles
y valores entre 11,7-15,6 nmol/L para los pacientes en las distintas etapas (p < 0,001). En el
caso del zinc se observaron medias de 11,6, 10,7 y 9,94 ␮mol/L para los pacientes en los distintos tiempos, encontrándose diferencias significativas con los controles (p < 0,001). Además,
se observó significación estadística en las concentraciones de calcio, hierro y folato.
Conclusiones: Los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica presentan problemas absortivos
con déficits notables de nutrientes por lo que este hecho debería ser considerado a efectos de
evitar posibles patologías derivadas de estas carencias.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
夽 Este trabajo corresponde a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
celebrado en Valencia del 14 al 16 de octubre de 2009.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Ortiz Espejo).
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.005
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Concentraciones séricas de vitaminas liposolubles y de zinc en pacientes sometidos a cirugía bariátrica
KEYWORDS
Bariatric surgery;
Fat-soluble vitamins;
Obesity;
Gastric bypass;
Biliopancreatic
bypass
31
Serum concentrations of fat-soluble vitamins, zinc and other biochemical markers in
patients after gastric or biliopancreatic bypass
Abstract
Introduction: Fat-soluble vitamins and zinc are substances not synthesized in the body. Consequently intake of those micronutrients is required. Gastric and biliopancreatic bypass
considered malabsorption interventions that can lead to nutritional deficiencies.
Material and methods: We compared levels of vitamins A and E, zinc and others biochemical
markers of 35 controls and 32 patients submitted to bariatric surgery at different times after
the operation (after six months, after one year and after more than five years). Vitamins and
zinc were determined by HPLC and air-acetylene flame atomic absorption, respectively.
Results: A mean of 2.15 ␮mol/L was obtained for controls. In the different times after the
surgery, the patients showed decreasing values of vitamin A up to concentrations of 0.63 ␮mol/L
after more than five years after the intervention (P < .002). For vitamin E, a mean 28.6 nmol/L
was obtained for controls, and values between 11.7-15.6 nmol/L for patients at the different
times after the surgery (P < -001). Means of 11.6, 10.7 and 9.9 ␮mol/L of zinc were observed in
patients at the different times, being significantly different from the control group (P < .001). In
addition, we found statistical significance in the concentration of calcium, iron and folic acid.
Conclusions: Patients after bariatric surgery show absorption problems with a marked lack of
nutrients. This fact should be taken into consideration to reduce effects of possible pathologies
derived from these deficiencies.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La obesidad es una enfermedad multifactorial en la que el
exceso de grasa se relaciona con la predisposición genética
y con los factores ambientales1 . Está asociada a múltiples
complicaciones y comorbilidades como hipertensión (HTA),
diabetes mellitus (DM), dislipemia y apnea del sueño obstructiva (SAOS)1,2 .
La primera línea de la terapia (cambio en el estilo de
vida: dieta, ejercicio, cambios de conducta y medicación),
suele ser inefectiva, ya que la pérdida de peso suele ser
baja y además, parece que el 90% de estos pacientes lo
recuperan3—5 . La cirugía bariátrica ha probado ser el tratamiento más efectivo, reduciendo además comorbilidades
y aumentando la calidad de vida de los pacientes1—3,6—10 . Se
considera apropiada para pacientes adultos con índice de
masa corporal (IMC) mayor de cuarenta, o entre treinta y
cinco y cuarenta, con otras comorbilidades1,5,7,10 .
El bypass gástrico (BPG) y la derivación biliopancreática (DBP) se consideran procedimientos mixtos (restrictivos
por limitar la ingesta calórica y malabsortivos por disminuir
la longitud intestinal afectando a la absorción de nutrientes, fundamentalmente grasas y compuestos liposolubles).
La mayor pérdida de peso se consigue con la DBP, ya que
mayoritariamente es malabsortiva4,5,7,10,11 .
Los déficits nutricionales que aparecen después de estas
intervenciones dependen significativamente del tipo de
cirugía y serían proporcionales a la longitud del área de
absorción, por lo que las deficiencias nutricionales suelen
ser más frecuentes tras los procesos malabsortivos que tras
los restrictivos1 .
Frecuentemente los sujetos intervenidos sufren deficiencias nutricionales, especialmente de vitaminas liposolubles,
ácido fólico y zinc, estando también documentadas las de
vitamina B12, tiamina, folato, calcio, vitamina D, hierro
y cationes divalentes. La alimentación de estos pacientes
debería ser vigilada regularmente por un equipo multidisciplinar en los períodos pre y post intervención y sería
conveniente que recibiesen asesoramiento puesto que tienen un aporte inadecuado de nutrientes y con frecuencia
es necesario la suplementación tras la intervención para la
corrección de las deficiencias5,12,13 .
Las vitaminas A y E son micronutrientes liposolubles que
deben ser incorporados por la dieta14 . Se absorben en el
intestino mediante mecanismos similares a las grasas, por
lo que la disminución de la absorción de las mismas alterara
significativamente su absorción. El zinc es un oligoelemento
esencial que se incorpora por la alimentación. Se absorbe a
nivel duodenal según el nivel de zinc en sangre (que depende
de la concentración intracelular y de la albúmina disponible). En los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica
parece que esta regulación esta interferida y que el estatus
nutricional esta alterado, ya que los niveles de zinc suelen
encontrarse bajos en plasma y en eritrocitos, donde además
se observa una mayor excreción15 .
En función de lo anterior, se decidió determinar los
valores séricos de los parámetros bioquímicos vitamina A,
vitamina E y zinc, en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica, puesto que estos marcadores bioquímicos podrían
encontrarse disminuidos en pacientes intervenidos de obesidad mórbida y así poder valorar las posibles deficiencias
de los mismos y la necesidad de instaurar o incrementar
la suplementación. Además se evaluaron los valores séricos de calcio, magnesio, hierro, ferritina, vitamina B12
y ácido fólico, por si estos marcadores también podrían
encontrarse reducidos tras la intervención. Se realizó un
seguimiento para valorar la evolución temporal de los distintos marcadores, realizando analíticas a los seis meses
de la intervención, al año y tras más de cinco años de la
cirugía.
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32
Material y métodos
Diseño del estudio
Retrospectivo y observacional. Se realizó un seguimiento de
distintos parámetros (sexo, edad, peso, talla, IMC, comorbilidades e ingesta de suplementos) a 32 pacientes que habían
sido intervenidos de obesidad mórbida. Se compararon los
datos de las determinaciones séricas de distintos marcadores bioquímicos (vitamina A, vitamina E, zinc, calcio,
magnesio, hierro, ferritina, vitamina B12 y ácido fólico) de
los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica (DBP y BPG)
en distintos tiempos tras la intervención (a los seis meses,
al año y más de cinco años) con las obtenidas en 35 individuos control procedentes de revisiones rutinarias, tomados
al azar y que no habían sido intervenidos ni eran obesos.
Los pacientes se seleccionaron entre enero y mayo de 2009
con el criterio de inclusión de haber sido sometidos a cirugía bariátrica entre los años 2000-2009 (por ello el último
tiempo de realización de la analítica agrupa a los pacientes
cuando han transcurrido una media de más de cinco años
tras la cirugía).
Métodos analíticos
La determinación de vitaminas liposolubles se realizó
mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)
(Bio- Rad Laboratories® ) con detección en el UV a 340295 nm en un Hewlett-Packard® con columna de fase reversa
C8 DI 90 mm por 3,2 mm y fase móvil agua:metanol. Las
determinaciones cuantitativas se realizan con ayuda de un
estándar interno y la validación en referencia a estándares añadidos16 . Las determinaciones de zinc se cuantificaron
mediante espectroscopia de absorción atómica por llama
de aire-acetileno en un espectrofotómetro Analyst 100 de
Perkin- Elmer® (longitud de onda 213 nm, apertura de rendija 0,7 nm y dilución de la muestra ½ con agua ultrapura).
Calibración con estándar acuoso (Merck® ) 1.000 ppm. Presenta un coeficiente de variación intradía de 4,5% e interdía
de 7%17,18 .
Se cuantificaron los marcadores calcio, magnesio y hierro
en un Advia Chemistry System 2400® (Siemens Healthcare
Diagnostics). El calcio mediante el método de la cresolftaleína complexona automatizada (los iones forman un
complejo violeta con la cresoftaleína en un medio alcalino) que está normalizado con respecto a un método de
referencia de absorción atómica que utiliza materiales de
referencia de NIST (r = 0,996). El hierro se determinó con
el método basado en ferrocina (éste se libera de la transferrina en condiciones de acidez y se reduce a su estado
ferroso para cambiarlo con un cromógeno a fin de medirlo
por colorimetría), conforme al método de referencia propuesto por la AACC (r = 0,999). El magnesio se cuantifica por
el método colorimétrico con azul de xilidio como colorante
(los iones magnesio reaccionan con el colorante en un medio
alcalino para formar un complejo hidrosoluble. El aumento
de absorbancia del mismo es proporcional a la concentración), conforme a un método de referencia de absorción
atómica que utiliza materiales de referencia de NIST por
medio de una correlación de muestras, r = 0,993.
M. Ortiz Espejo et al
La ferritina, vitamina B12 y ácido fólico se cuantificaron
en un Advia Centaur® Immunoassay System (Siemens Healthcare Diagnostics) mediante quimioluminiscencia directa. La
ferritina mediante un inmunoensayo tipo sándwich de dos
puntos (normalización conforme al segundo patrón internacional de la OMS, r = 0,999). La vitamina B12 y el folato
mediante inmunoensayo competitivo (el ensayo es conforme
a un estándar interno fabricado con material de calidad USP
y material altamente purificado, respectivamente).
Todos los marcadores estuvieron sometidos a tres controles sistemáticos internos diarios de dos niveles, las vitaminas
A y E de Bio-Rad Laboratories® , el zinc Qualitrol HS N de
Merck® y el resto de Siemens Healthcare Diagnostics® . Estos
últimos también sometidos a un control quincenal externo;
programa EQAS (External Quality Assurance Services. N◦ Lab:
1877 CA, USA) de Bio-Rad Laboratories® .
Tratamiento estadístico
Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS
12.0® . Se realizaron análisis descriptivos básicos y tablas de
contingencia para cada magnitud bioquímica cuantificada en
controles y pacientes en los distintos tiempos del estudio (a
los seis meses de la intervención, al año y tras más de cinco
años de la cirugía) para evaluar las diferencias en los mismos
con la evolución temporal desde la cirugía y ver si existían
diferencias entre ellos y con los controles; se utilizó el test
de ANOVA intergrupos para cada magnitud bioquímica cuantificada obteniendo, si la había, significación estadística en
cada caso, comparaciones múltiples ‘‘post-HOC’’ Bonferroni
y estadístico de pruebas relacionadas para la evaluación de
las diferencias entre los controles y los pacientes en cada
tiempo tras la cirugía.
Resultados
La mayoría de los sujetos incluidos en el estudio fueron
mujeres, tanto en el grupo control como en el grupo de
pacientes intervenidos. La edad media de los controles fue
de 48 años (54 en el caso de los hombres y 45 en el de las
mujeres) y de 41 años para los pacientes intervenidos (43
para los hombres y 40 para las mujeres). Antes de la intervención los pacientes presentaron un peso medio de 121 kg
(135 para hombres y 118 para mujeres) y un IMC medio de
46 kg/m2 (45 para los hombres y 46 para las mujeres). Ningún paciente se encontraba tomando suplementos antes de
la cirugía. Las comorbilidades más frecuentes fueron HTA y
DM.
A los seis meses y al año de la cirugía se observaron en
los pacientes pesos medios de 94 y de 86 kg e IMC medios de
36 y 32 kg/m2 , respectivamente. Se obtuvieron diferencias
de 27 kg entre la pre-cirugía y a los seis meses tras la intervención que resultó significativo y diferencias de 34 kg entre
la pre-cirugía y el año. Por lo que la mayor pérdida de peso
de los pacientes se produciría en los seis primeros meses.
Tras más de cinco años de la intervención se obtuvieron
medias de 83 kg de peso y 31 kg/m2 de IMC y diferencias de
37 kg con la pre-cirugía lo que podría indicar una estabilización del peso perdido a lo largo del tiempo tras el año
de la cirugía en nuestra población a estudio. El 20% de los
pacientes presentaron HTA, el 11% DM y el 4% hiperlipemia y
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Concentraciones séricas de vitaminas liposolubles y de zinc en pacientes sometidos a cirugía bariátrica
33
Tabla 1 Concentraciones séricas de vitamina A, vitamina E, zinc, calcio, magnesio, hierro, ferritina, vitamina B12 y folato del
grupo control, pacientes a los seis meses de la intervención, pacientes al año de la intervención y pacientes tras una media de
más de 5 años de la intervención
Número de sujetos
Sexo femenino
Vitamina A (␮mol/L)
Vitamina E (nmol/L)
Zinc (␮mol/L)
Calcio (mmol/L)
Magnesio (mmol/L)
Hierro (␮mol/L)
Ferritina (␮g/L)
Vitamina B12 (pmol/L)
Folato (nmol/L)
Grupo control
A los 6 meses
Al año
Más de 5 años
35
26 (75)
2,15 (1,8-2,4)
28,6 (26-31,16)
13,4 (12,4-14,5)
2,35 (2,3-2,37)
0,86 (0,82-0,9)
14,39 (11,8-17)
64,8 (39-91)
282 (207,4-357,2)
24 (15,2-32,2)
32
27 (85)
1,78 (0,94-2,6)
13,18 (7,47-18,86)a
11,63 (10,25-13)a
2,27 (2,2-2,32)
0,78 (0,74-0,86)a
10,02 (7,34-10,9)
140,8 (1,4-280)
335 (284,1-387,4)
15,4 (12,23-18,6)
32
27 (85)
1,62 (0,87-2,37)a
15,66 (11-20,29)a
10,77 (9,8-11,78)a
2,22 (2,17-2,3)a
0,78 (0,74-0,82)a
9,16 (7,7-10,74)a
100,9 (12-189)
441,7 (228,8-662)
26 (20-32,4)
32
27 (85)
0,63 (0,56-0,7)a
11,72 (9,87-13,6)a
9,94 (9,33-10,56)a
2,17 (2,15-2,25)a
0,78 (0,74-0,82)a
10,16 (8,23-12,17)a
117,7 (39-196)
314,4 (256-377,2)
27,2 (21,8-32,6)
El sexo femenino se expresa como número de sujetos (porcentaje); Los valores de vitaminas, zinc, calcio, magnesio, hierro, ferritina y
folato se expresan como media (intervalo de confianza 95%).
a diferencias significativas con el grupo control (p < 0,05).
SAOS. Todos los sujetos fueron suplementados como mínimo
con un multivitamínico, calcio y hierro, según necesidades
y tolerancia.
Se analizó la evolución de los marcadores bioquímicos
en los distintos tiempos y se compararon con las concentraciones obtenidas para el grupo control obteniéndose
diferencias significativas intergrupos para vitaminas A y E,
zinc, calcio, hierro y ácido fólico. La vitamina A presentó
medias de 2,1 ␮mol/L para los controles. Los pacientes mostraron valores de 1,8, 1,6 y 0,6 ␮mol/L a los seis meses,
al año y tras más de cinco años de la intervención, respectivamente, observándose un descenso gradual en la
concentración que se haría más acusado con el paso del
tiempo (tabla 1). Se obtuvieron diferencias significativas
entre este último grupo y todos los demás. También entre el
grupo control y los pacientes al año (p < 0,02) (gráfica 1).
La vitamina E muestra valores medios de 28 nmol/L
para los controles, y valores medios de 13, 15 y 11 nmol/L
para los pacientes en los distintos tiempos tras la intervención, respectivamente (tabla 1) (gráfica 2). Se encontraron
diferencias significativas entre el grupo control y el resto
de los grupos (p < 0,001) pudiendo ser debidas a una disminución en los niveles de vitamina E, aunque dentro de los
rangos de normalidad, tras la intervención que se estabilizaría a lo largo del tiempo, pero que no permite alcanzar
concentraciones similares a los controles.
Se obtuvieron medias de 11,6, 10,7 y 9,9 ␮mol/L en las
concentraciones de zinc para los pacientes a los seis meses,
al año y tras una media de más de cinco años de la cirugía
observándose una reducción gradual con el tiempo dentro de los rangos de referencia. Los controles presentaron
concentraciones de 13,4 ␮mol/L mostrando diferencias significativas con los pacientes al año y tras más de cinco años
de la cirugía. (p < 0,001) (tabla 1) (gráfica 3).
Los valores de calcio presentaron medias de 2,35 mmol/L
para controles, 2,27 mmol/L para pacientes a los seis meses
de la cirugía, 2,22 mmol/L al año y 2,17 mmol/L tras más
de cinco años de la intervención, obteniéndose resultados
Vitamina E
30
Vitamina A
2,5
25
2
20
1,5
15
1
10
0,5
0
5
Controles
6 meses
1 año
Más de 5
años
Figura 1 Niveles de vitamina A, representados como media
(␮mol/L), obtenidos mediante descriptivos y tablas de contingencia para controles, pacientes a los 6 meses de ser
intervenidos, pacientes al año de dicha intervención y pacientes
tras una media de más de cinco años después de la cirugía.
Controles
6 meses
1 año
Más de 5
años
Figura 2 Niveles de vitamina E, representados como media
(nmol/L), obtenidos mediante descriptivos y tablas de contingencia para controles, pacientes a los 6 meses de ser
intervenidos, pacientes al año de dicha intervención y pacientes
tras una media de más de cinco años después de la cirugía.
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34
M. Ortiz Espejo et al
Hierro
Zinc
14
15
12,5
13,5
11
12
9,5
10,5
9
8
Controles
6 meses
1 año
Más de 5
años
Controles
6 meses
1 año
Más de 5
años
Figura 3 Niveles de zinc, representados como media
(␮mol/L), obtenidos mediante decriptivos y tablas de contingencia para controles, pacientes a los 6 meses de ser
intervenidos, pacientes al año de dicha intervención y pacientes
tras una media de más de cinco años después de la cirugía.
Figura 5 Niveles de hierro, representados como media
(␮mol/L), obtenidos mediante decriptivos y tablas de contingencia para controles, pacientes a los 6 meses de ser
intervenidos, pacientes al año de dicha intervención y pacientes
tras una media de más de cinco años después de la cirugía.
similares al caso del zinc (p < 0,02) (gráfica 4). Para el hierro
se obtuvieron medias de 14,39 ␮mol/L para los controles, y
medias de 10, 9 y 10 ␮mol/L para los pacientes a lo largo de
las distintas etapas viéndose una disminución de las concentraciones con respecto al grupo control siendo significativa
entre los controles y pacientes al año de ser intervenidos
(p = 0,01) (tabla 1) (gráfica 5).
Los niveles de ácido fólico presentaron medias de 24
nmol/L para controles, y de 15, 26 y 27 nmol/L para pacientes a los seis meses, al año y tras más de cinco años de la
intervención, respectivamente. Se observó un descenso en
la concentración a los seis meses que luego se recupera y
se iguala a la concentración sérica de los controles. Existen diferencias significativas entre los seis meses y el último
grupo (p = 0,023). Las concentraciones de magnesio, ferritina y vitamina B12 no mostraron diferencias significativas
entre los grupos (tabla 1). Tampoco se encontraron diferencias en las concentraciones de los distintos marcadores
entre los pacientes que tomaron suplementos y los que no
lo hicieron.
Calcio
2,4
2,32
2,24
2,16
2,08
Controles
6 meses
1 año
Más de 5
años
Figura 4 Niveles de calcio, representados como media
(mmol/L), obtenidos mediante decriptivos y tablas de contingencia para controles, pacientes a los 6 meses de ser
intervenidos, pacientes al año de dicha intervención y pacientes
tras una media de más de cinco años después de la cirugía.
Discusión
Domínguez et al realizaron un estudio en pacientes intervenidos de DBP en el que incluyeron un 82% mujeres y un 18%
varones. Partieron de un peso medio de 132 kg, y de un IMC
de 51,23 kg/m2 . La mayor pérdida de peso la encontraron
el primer año tras la intervención, fundamentalmente en
los seis primeros meses y, tras cinco años las comorbilidades
desaparecieron en más del 95% de los casos11 . Nuestra población presentó una distribución similar entre sexos, aunque
unos valores pre-cirugía medios de peso y de IMC menores.
La mayor pérdida de peso en nuestro estudio fue también en
los seis primeros meses y encontramos un mayor porcentaje
de comorbilidades asociadas.
Parece que el BPG es el más extensamente utilizado. Con
esta técnica se ha conseguido la mejor relación entre resultados y complicaciones con mejoría en las comorbilidades.
Aunque los déficits metabólico-nutricionales suelen ser leves
con los suplementos habituales, los más frecuentes serían de
hierro y vitamina B1219,20 . En nuestra población fueron significativas las deficiencias de vitamina A y las concentraciones
disminuidas aunque dentro de la normalidad de la vitamina
E, zinc, calcio y hierro y no se encontraron deficiencias de
vitamina B12.
Tras la DBP los déficits de proteínas y vitaminas liposolubles son más frecuentes que tras el BPG ya que después
de un año tras la intervención una gran parte de los pacientes sometidos a DBP desarrollan anemia o deficiencias de
vitaminas liposolubles. Además, muchos de estos pacientes
intervenidos serían hospitalizados para el tratamiento de
esta malnutrición. Estos autores apuntan que los nutrientes
más afectados tras la cirugía serían las proteínas, vitamina
B12, folato, hierro, calcio y tiamina1 .
Algunos autores afirman que la mayoría de los pacientes que toman suplementos de vitaminas E y B6 y de
folato en el rango de las recomendaciones de la US RDA
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Concentraciones séricas de vitaminas liposolubles y de zinc en pacientes sometidos a cirugía bariátrica
mantendrían un estatus normal de dichos nutrientes, existiendo una correlación significativa entre los niveles de
suplementos y la concentración plasmática de los mismos21 .
Sin embargo, nuestros pacientes no alcanzaron niveles de
vitamina E en el rango de concentraciones de los controles
y en el caso del folato si habría concordancia con lo descrito
por estos autores.
Los principales factores identificados que contribuyen
a la aparición y/o agravante del déficit de vitamina A
para estos autores en el pre y post intervención de BPG
serían el estrés oxidativo, el déficit de otros nutrientes,
la malabsorción de lípidos en el periodo post-intervención,
la ingesta insuficiente de grasas y la presencia de hígado
graso no alcohólico22 . Otros, señalan que hay evidencias
de una posible asociación de la deficiencia de vitamina A
con la cirugía bariátrica, ya que la suplementación oral
no presenta el impacto esperado, y que habría que enfatizar la determinación de la misma antes y después de la
cirugía. La alta prevalencia de déficit de dicha vitamina
tanto pre como postcirugía, incluso en pacientes suplementados, podría ser debida a su bioconversión a retinol
debido a la mayor demanda a la que están expuestos estos
individuos23 .
Se ha visto que hay una gran prevalencia de deficiencias
nutricionales en los pacientes candidatos a cirugía por lo
que dichos niveles también deberían ser evaluados antes de
la intervención para impedir, retardar o minimizar las complicaciones del período posquirúrgico1,24 . Sin embargo, en
nuestro estudio no se pudo disponer de las concentraciones
pre-cirugía de los distintos marcadores.
La monitorización de las concentraciones séricas de los
distintos parámetros bioquímicos en intervalos regulares
sería esencial en el seguimiento de los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica para poder paliar las deficiencias
a corto y a largo plazo y así prevenir la malnutrición1,5,8,9 .
En nuestra población no se encontraron diferencias entre los
pacientes suplementados y los que no, lo que podría indicar
que sería insuficiente o que podría haber un gran porcentaje de abandono (que sería difícil de cuantificar) además
del derivado de la mala tolerancia por las complicaciones
de la cirugía. Todo esto podría ser la causa de las distintas
deficiencias encontradas por los diferentes autores.
En conclusión, aunque la cirugía bariátrica es efectiva para la reducción de peso y de comorbilidades en
los pacientes que sufren obesidad mórbida, dicha pérdida
de peso suele ser debida a la disminución de la absorción de calorías secundaria a la malabsorción de las grasas
o bien a la restricción oral, por lo tanto podría causar,
entre otras, deficiencias de vitaminas liposolubles y alterar el metabolismo del zinc, del calcio y de otros nutrientes
pudiendo tener consecuencias clínicas severas por lo que
sería necesaria la monitorización nutricional después de una
intervención malabsortiva de obesidad mórbida5,12,25,26 . En
nuestro estudio se encontraron deficicits de vitamina A y
niveles disminuidos, aunque dentro de los rangos de referencia, de vitamina E, zinc, calcio y hierro en los pacientes
intervenidos de cirugía bariátrica. Dichas deficiencias suelen
persistir a largo plazo por lo que sería de gran importancia la cuantificación de dichos parámetros y el seguimiento
de los pacientes para minimizar las posibles complicaciones
derivadas de dichas carencias.
35
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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doi: 10.4321/S0212-71992002000900004.
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Rev Lab Clin. 2011;4(1):37—41
Revista del Laboratorio Clínico
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NOTA TÉCNICA
Análisis mutacional de GNPTAB para el diagnóstico molecular de
mucolipidosis tipo II (I-cell disease). Descripción de dos nuevas
mutaciones sin sentido asociadas con la enfermedad夽
Violeta Latorre a y Thierry Levade b,∗
a
b
Laboratorio de Bioquímica Clínica, HCU Lozano Blesa, SALUD, Zaragoza, España
Laboratorio de Bioquímica ‘Maladies Métaboliques’, Institut Fédératif de Biologie, CHU Purpan, Toulouse, Francia
Recibido el 29 de junio de 2010; aceptado el 2 de noviembre de 2010
Disponible en Internet el 20 de febrero de 2011
PALABRAS CLAVE
Mucolipidosis tipo II;
I-cell disease;
N-acetilglucosaminil
1-fosfotransferasa;
GNPTAB;
Análisis mutacional
Resumen
Introducción: La mucolipidosis tipo II alfa/beta, también conocida como I-cell disease (MIM
252500), es una enfermedad metabólica consistente en una alteración en el tráfico de las
hidrolasas lisosomales, causada por la actividad deficiente de la N-acetilglucosaminil 1-fosfo
(NAcGlc-1-P) transferasa, responsable del paso inicial en la generación del marcador molecular
manosa-6-fosfato. NAcGlc-1-P-transferasa es una enzima multimérica compuesta de tres subunidades polipeptídicas codificadas por dos genes diferentes (␣, ␤ y ␥), el gen que codifica las
subunidades ␣ y ␤ (GNPTAB), localizado en el cromosoma 12q23.3, se encuentra alterado en
MLII. Hasta la fecha, han sido descritas al menos 20 mutaciones missense/nonsense en GNPTAB relacionadas con esta enfermedad autosómica recesiva. En este estudio, caracterizamos
las alteraciones moleculares de un nuevo caso de mucolipidosis II, que presentaba importantes
defectos esqueléticos.
Materiales y métodos: Determinación de la actividad de las hidrolasas lisosomales en fibroblastos del paciente, plasma y medio de cultivo de los fibroblastos, mediante los correspondientes
sustratos fluorogénicos. Secuenciación de todos los exones y de las regiones intrón-exón del gen
GNPTAB, tras la amplificación del DNA genómico del paciente. Además, se analizó el exón 11
de todos los familiares por enzimas de restricción.
Resultados: La actividad residual hallada de las hidrolasas lisosomales en los fibroblastos del
paciente fue de aproximadamente 14% frente a los controles, mientras que la actividad de estas
enzimas se multiplicó por 32 en plasma y por 9 en el líquido extra celular de los fibroblastos en
cultivo del paciente, con respecto a los valores normales. Se identificaron dos nuevas mutaciones nonsense en GNPTAB asociadas con MLII, c.1383C>A (p.Cys461X) y c.3410T>A (p.Leu1136X),
para las que el paciente fue heterocigoto compuesto.
夽 Este trabajo corresponde a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
celebrado en Valencia del 14 al 16 de octubre de 2009.
∗ Autor para correspondencia..
Correo electrónico: [email protected] (T. Levade).
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.004
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38
V. Latorre, T. Levade
Conclusiones: Caracterización de los defectos moleculares de GNPTAB en un nuevo caso de MLII
y la identificación de dos mutaciones noveles sin sentido, que facilitarán el diagnóstico prenatal
de la enfermedad en la familia del paciente.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Mucolipidosis type II;
I-cell disease;
Nacetylglucosaminyl;
GNPTAB;
Mutational analysis
GNPTAB mutational analysis for the molecular diagnosis of mucolipidosis type II (I-cell
disease). Description of two novel nonsense disease-associated mutations
Abstract
Introduction: Mucolipidosis type II alpha/beta (MLII or I-cell disease) (MIM 252500) is a
rare inborn lysosomal hydrolase trafficking disorder caused by the deficient activity of Nacetylglucosaminyl 1-phospho (NAcGlc-1-P) transferase, the enzyme responsible for the initial
step in the generation of the mannose 6-phosphate recognition marker. NAcGlc-1-P-transferase
is a multimeric enzyme composed of 3 polypeptide subunits (␣, ␤ and ␥) encoded by 2 different
genes. The gene encoding for the ␣/␤ subunits (GNPTAB), located on chromosome 12q23.3, is
altered in MLII. To date, at least 20 missense/nonsense GNPTAB mutations have been described and incriminated in this autosomal recessive disorder. In this study, we characterized the
molecular defect of a new case of MLII, presenting important skeletal abnormalities.
Material and methods: The activity of lysosomal hydrolases in the patient’s fibroblasts, plasma
and cell culture medium was determined using appropriate fluorogenic substrates. All exons,
as well as exon-intron boundaries, of the GNPTAB gene were sequenced after PCR amplification
of the patient’s genomic DNA. GNPTAB exon 11 was also studied by enzyme restriction analysis
in the whole family.
Results: In the patient’s fibroblasts, a residual activity of lysosomal hydrolases averaging 14%
of control values was found, while a 32 and 9-fold increase in the activity of these enzymes
was detected in plasma and the fibroblast culture medium, respectively. Two novel nonsense
disease-associated GNPTAB mutations, c.1383C > A (p.Cys461X) and c.3410T > A (p.Leu1136X)
were identified, the patient being a compound heterozygote.
Conclusions: Characterization of the GNPTAB molecular defects in a new case of MLII and the
identification of two novel nonsense mutations facilitated the prenatal diagnosis of this disease
in the patient’s family.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La mucolipidosis tipo II (I-cell disease) (OMIM 252500) es
una enfermedad metabólica autosómica recesiva consistente en una alteración en el tráfico de las hidrolasas
lisosomales, debido a la actividad deficiente de la
enzima N-acetilglucosaminil 1-fosfotransferasa (NAcGlc-1P-transferasa [IUBMB accession number EC 2.7.8.17]), una
proteína multimérica compuesta por tres subunidades polipeptídicas (␣, ␤ y ␥) responsable del paso inicial en la
generación del marcador molecular manosa-6-fosfato1,2 .
Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de numerosos cuerpos de inclusión en diferentes tipos celulares,
ausencia de mucopolisacariduria, incremento de la actividad de las enzimas lisosomales en plasma, mientras que
estas enzimas son deficientes en los fibroblastos3,4 . Entre
sus manifestaciones clínicas, destacan importantes alteraciones esqueléticas, retraso en el crecimiento y afectación
del músculo cardiaco3,5 . La esperanza media de vida de
estos pacientes se sitúa entre los 5 y los 8 años de vida6 .
Hasta la fecha, han sido descritas al menos 20 mutaciones missense/nonsense en GNPTAB3−5,7—11 relacionadas
con esta enfermedad autosómica recesiva. Actualmente,
como herramienta bioquímica para el diagnóstico se utiliza la determinación de la actividad de múltiples hidrolasas
lisosomales en fibroblastos y suero, y a nivel mundial se realiza en muy pocos laboratorios, el análisis mutacional de
GNPTAB para el diagnóstico molecular.
En este estudio, presentamos un nuevo caso de MLII
en un neonato prematuro con importantes deformidades
óseas en extremidades, cuerpos de inclusión en linfocitos
y elevaciones de la parathormona, diagnosticado de esta
enfermedad por sus manifestaciones clínicas y determinación de la actividad de las hidrolasas lisosomales. Tras el
exitus del paciente y el deseo de los padres de un nuevo
embarazo, se caracterizaron las alteraciones moleculares en
el gen GNPTAB en el paciente y en los padres, con el objetivo de posibilitar en un futuro el diagnóstico prenatal en
esta familia.
Material y métodos
Paciente a estudio
En el CHU de Poitiers (Francia) se realizó el seguimiento
ecográfico del feto de una madre primípara, se detectó
exceso de líquido amniótico y longitudes disminuidas en
fémur y húmero. El cariotipo realizado al líquido amniótico no presentaba alteraciones (46,XY). En la semana 32
presentó amenaza de parto prematuro, que finalmente tuvo
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Análisis mutacional de GNPTAB para el diagnóstico molecular de mucolipidosis tipo II (I-cell disease)
lugar a las 33 semanas y dos días por cesárea. El neonato
requirió ventilación mecánica, presentó hipertrofia gingival,
extremidades cortas, tórax más pequeño de lo habitual e
hipoplasia pulmonar. Se observaron cuerpos de inclusión en
los linfocitos del paciente y concentración elevada de parathormona en suero. El paciente falleció con 15 días de vida.
Análisis enzimático
En el laboratorio de «Maladies Métaboliques» Institut
Fédératif de Biologie, CHU Purpan, Toulouse (Francia), se determinó la actividad de las enzimas de
lipidosis (␤-hexosaminidasa total, ␤-hexosaminidasa A, ␤hexosaminidasa A [con sustrato específico], ␤-galactosidasa,
␤-glucocerebrosidasa, ␣-galactosidasa A y arilsulfatasa A),
enzimas de mucolipidosis y oligosacaridosis (␣-manosidasa,
␣-L-fucosidasa, ␤-manosidasa) y enzimas de mucopolisacaridosis (␤-glucuronidasa y arilsulfatasa B) en leucocitos
y fibroblastos en cultivo, y ␤-hexosaminidasa total,
␣-manosidasa, ␤-glucuronidasa en plasma y líquido extracelular de fibroblastos en cultivo del paciente y de un grupo
control negativo para MLII. Las actividades enzimáticas se
determinaron usando los correspondientes sustratos fluorogénicos o cromogénicos12 .
Análisis molecular
En el laboratorio de «Maladies Métaboliques» Institut Fédératif de Biologie, CHU Purpan, Toulouse (Francia), en
colaboración con el Servicio de Bioquímica Clínica del HCU
Lozano Blesa, Zaragoza (España), tras el exitus del paciente
y con el objetivo de poder realizar en el futuro un diagnóstico prenatal en la familia, se llevó a cabo la implantación
del análisis molecular de GNPTAB y el estudio de las alteraciones de este gen en el probando y sus progenitores. En
el caso del paciente, se aisló DNA genómico de fibroblastos
en cultivo (Wizard Genomic DNA Purification Kit, Promega).
Se amplificaron individualmente los exones 1 al 21 del gen
GNPTAB del paciente, incluyendo las uniones intrón-exón, en
ambas direcciones usando los primers descritos en la tabla
1 1,13,14 y las condiciones especificadas en la tabla 2.
La purificación directa del producto de PCR se realizó
con el kit Nucleospin Extract II (Macherey-Nagel, Alemania)
para todos los exones, con la excepción del exón 3 que se
purificó con QIAquick Gel Extraction kit (250) (Qiagen). El
DNA se secuenció usando un secuenciador ABI3100 Applied
Biosystems Automatic. En el caso de los padres, se aisló DNA
genómico a partir de muestras de sangre EDTA, se amplificaron, purificaron y secuenciaron los exones 11 y 18 del
modo anteriormente descrito. Para el análisis por enzimas
de restricción del exón 11 del probando y sus padres, los
productos de PCR se incubaron con Dde I (Roche Diagnostics,
Alemania), y se analizaron en un gel de agarosa al 4%. Para
la evaluación de las secuencias se utilizaron los programas
Multalin, Bioinformatic Reverse Complement y Chromas.
Resultados
Análisis enzimático
En leucocitos de sangre periférica del paciente se hallaron actividades casi normales frente al grupo control de las
Tabla 1
39
Secuencias de los primers usados.
Primer
Secuencia del oligonucleótido 5’ 3’
1F 1087
1R 1088
1F 1233
1R 1349
2F
2R
3F 1078
3R 1082
3R 1162
4F
4R
5F
5R
6F
6R
7F
7R
8F
8R
9F
9R
10F
10R
11F
11R
12F
12R
13F 1163
13R 1164
13F 1125
13F 1126
13R 1128
14F
14R
15F 1132
15R 1134
16F
16R
17F
17R
18F
18R
19F
19R
20F
20R
21F 1219
21R 1257
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
5’
CGT CCG TCG CCG GAG CTG CAA TG 3
GGC AAA ACC CCG TCT CTA ATA ATG 3’
GGC GGT GAA GGG GTG ATG CTG TTC 3’
ACA TAC TGT ATC GGG GCA TC 3’
GAA AGT TAT ATA CTC TTA GTC 3’
TGC TAA AGT GAA CAC ATC AGA 3’
CATAATCTCTGGGTTTAAACCCTGTG 3’
AACCCTCCCCAGTGCAGTGAAGC 3’
GGGATTACAGGTGTGAGCCACC 3’
TAC AGT GGG AGG TAT AGT AGC 3’
CTA TGC ACT CAG CAC TGC AAA 3’
AGC TTC TTG CTG ATT AAA 3’
TCA AAC ATC CAA TGA TAA CAT 3’
CAG ACA CCA TAG TTG AGT ATT 3’
CTT GAA TCC ACA GTC ATT AAT 3’
TCA GCT GTA GGT TTT CAC CAG 3’
GTA AGG AGT GAG GCT CTT CTG 3’
GGA ATT TAA AGG TGC TTC ATC 3’
CTT ACA CAT TTT TAA CAT CTT 3’
GAC AAA GAG GAG GAG GTA TGA 3’
GAA GGC AAT GAA GAG CTA GAG 3’
ACC CAA ACA GCT CTC ATT CA 3’
GCT AAG TGA CTT CCA CGC TAG 3’
TGT ATC AGA AGC CAG AAG TCA 3’
TAG CAC ATG TTC AAT AAT GAT 3’
ACT GTC TTT CAA AAT TGT AAT 3’
TCT CTC TAC CTG TCA AGG ATG 3’
TGC CTA CTT CAG CAG CAC ATA TAC 3’
CCT GAG CAT GAG AAA GAA TGA GG 3’
CAA GTG GAA AAC CAT CCA CC 3’
TCC AAG TCA GCC TTG CTG AG 3’
CTT CCT GGG CTC TCC TTG TTG 3’
GTA CAC TTG TGC ACT AAA CAT 3’
GGT AAA TAT GCA CAT TTC AAG 3’
GTT TGC TTG TGT TCA GAA CTA AGG 3’
TGT GAG CCA CTG CGC CTG ACC AG 3’
CAC AGT CAT TAC TTA CAA TGC 3’
AAA GAC ATA TAA AAC CAT AGA 3’
GGA CTA AAT TGC CCT AGT TTC 3’
CCA GAC CTT TGT GAT TAC TCT 3’
GTG GAT GTT GAG TCC ACT ACG 3’
CTA CTC CCT TCT TTC CAG TCC 3’
AGG TCA GGA TTA TCC ATA TGT 3’
GCT AAG TGA CTT CCA CGC TAG 3’
CCA TAT ACA GAA GTA CAT AGT 3’
CTA GTA TAC CAA GAA ATA CCA 3’
GGC TCT TAG AAA GTT TGA TGC AC 3’
GCA TCA CAT CAC AAA GAC ATC TC 3’
Tomado de Kudo M1 , Tiede S13 y Tiede S14 .
enzimas de lipidosis, mucopolisacaridosis, oligosacaridosis y
actividades marcadamente elevadas de las hidrolasas lisosomales del probando en plasma (aprox. 3.200%). Se observó
una actividad residual (14,7%) de todas las hidrolasas lisosomales (con la excepción de la beta-glucocerebrosidasa,
cuyo transporte lisosomal es independiente del sistema de
reconocimiento de la manosa-6-fosfato) en muestras de
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40
V. Latorre, T. Levade
Tabla 2
Condiciones de PCR.
EXÓN
Primers de amplificación
(Primers de secuenciación)
Temperatura de
hibridación (◦ C)
Tiempo de
elongación (s)
Exón 1
1F 1087, 1R 1088
(1F 1233, 1R 1349)
2F, 2R
3F 1078, 3R 1082
(3R 1162)
4F, 4R
5F, 5R
6F, 6R
7F, 7R
8F, 8R
9F, 9R
10F, 10R
11F, 11R
12F, 12R
13F 1163, 13R 1164 (13R 1128,
13F 1125,
13F 1126)
14F, 14R
15F 1132, 15R 1134
16F, 16R
17F, 17R
18F, 18R
19F, 19R
20F, 20R
21F 1219, 21R 1257
60,0 ◦ C (DMSO)
90 s
53,2 ◦ C
60,6 ◦ C
45 s
90 s
Exón 2
Exón 3
Exón
Exón
Exón
Exón
Exón
Exón
Exón
Exón
Exón
Exón
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Exón
Exón
Exón
Exón
Exón
Exón
Exón
Exón
14
15
16
17
18
19
20
21
58,0 ◦ C
58,0 ◦ C
51,9 ◦ C
58,0 ◦ C
58,0 ◦ C
58,0 ◦ C
58,0 ◦ C
58,0 ◦ C
58,0 ◦ C
62,5 ◦ C
(DMSO)
(DMSO)
(DMSO)
(DMSO)
58,0 ◦ C
60,5 ◦ C
58,0 ◦ C
58,0 ◦ C (DMSO)
58,0 ◦ C (DMSO)
58,0 ◦ C
51,9 ◦ C
60,0 ◦ C (DMSO)
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
45
45
45
45
45
45
45
90
s
s
s
s
s
s
s
s
Análisis mutacional
267
234
124,123
104
89
80
248
148
100
GNPTAB
EXÓN 11
Mutación
c.1383C>A
0
1
2
(p.Cys461X)
Enzima de
restricción Ddel
Figura 1 La mutación c.1383C>A GNPTAB en estado heterocigoto en el probando y su madre.
El análisis por enzima de restricción del exón 11 en el paciente (1) y su madre (2).
Los productos de amplificación del exón 11 (fragmento de
248 pb) se incubaron con el enzima DdeI y fueron analizados
por electroforesis en gel de agarosa.
Tras la digestión con DdeI del exón 11 en el probando (1) y su
madre (2), se observaron tres fragmentos en ambos casos, fragmento de 248 pb (exón 11), y fragmentos de 148 pb y 100 pb
(tras digestión del exón 11 con DdeI).
(0): Marcador molecular.
fibroblastos en cultivo, con la consiguiente elevación (951%)
de su actividad en el líquido extracelular de fibroblastos.
Estas determinaciones bioquímicas, junto con el estudio clínico del paciente, condujeron al diagnóstico de MLII.
La secuenciación de los 21 exones y las correspondientes uniones intrón-exón del gen GNPTAB mostraron que el
probando era heterocigoto compuesto para las mutaciones
noveles: c.1383C>A (p.Cys461X) en el exón 11 y c.3410T>A
(p.Leu1136X) en el exón 18. La madre del probando resultó
ser heterocigoto para la mutación c.1383C>A (p.Cys461X)
del exón 11, sin alteraciones en el exón 18, y el padre
heterocigoto para la mutación c.3410T>A (p.Leu1136X) del
exón 18, sin alteraciones en el exón 11. El status genético
de la familia se confirmó por el enzima de restricción Dde I
para la mutación del exón 11 (fig. 1). Además de las mutaciones citadas, el paciente presentaba la sustitución c.1932A>G
(p.Thr644Thr) en el exón 13 en estado heterocigoto, y la
deleción del-42 -40CGG común en la población control y no
asociada con MLII. Ambas alteraciones también se encontraron en el padre en estado heterocigoto. Ni el probando ni sus
progenitores presentaron ninguna otra mutación asociada a
MLII que hubiera sido descrita con anterioridad.
Discusión y conclusiones
Hasta hace poco, el diagnóstico de MLII se basaba solamente
en la determinación de las actividades de hidrolasas lisosomales en suero, mostrando una marcada elevación; o en
muestras de fibroblastos (extraídos de la piel) en cultivo,
donde se observaba una actividad deficiente de la mayor
parte de estas enzimas. Sin embargo, este método no solo
requiere una muestra no siempre disponible, como es el
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Análisis mutacional de GNPTAB para el diagnóstico molecular de mucolipidosis tipo II (I-cell disease)
cultivo de fibroblastos extraídos por biopsia cutánea, sino
que, además, con este método enzimático no es posible
diferenciar entre la mucolipidosis tipo II y la mucolipidosis
tipo III; por estos motivos el análisis mutacional de GNPTAB
se ha convertido en el «gold standard» para el diagnóstico
definitivo de MLII. De ahí la importancia de la implantación
en nuestro laboratorio de enfermedades metabólicas, del
diagnóstico molecular de MLII, mediante el análisis mutacional de GNPTAB, disponible en muy pocos laboratorios en
el mundo.
Se realizó la caracterización molecular de un nuevo caso
de MLII con características fenotípicas muy severas, se describieron en el probando dos mutaciones de codón de parada
en heterocigosis compuesta, c.1383C>A (p.Cys461X) en el
exón 11 y c.3410T>A (p.Leu1136X) en el exón 18, noveles
y concordantes con las actividades de hidrolasas lisosomales halladas en el paciente. Puesto que las mutaciones
halladas en el paciente son de tipo nonsense cabe esperar que las proteínas sintetizadas a partir de este DNA
están truncadas, y que, por otro lado, sea posible que el
mRNA correspondiente esté degradado por el proceso de
«Nonsense-mediated mRNA Decay», así que por estos motivos cabría esperar un fenotipo de gran severidad, como es
el caso del paciente presentado que fallece a los pocos días
de vida.
Tras el posterior estudio de los padres, heterocigotos
ambos, la madre para la mutación c.1383C>A (p.Cys461X)
del exón 11 y el padre para la mutación c.3410T>A
(p.Leu1136X) del exón 18, y puesto que ningún miembro de
la familia presentó ninguna otra de las mutaciones asociadas
a la enfermedad que hubieran sido descritas anteriormente,
se infiere la implicación de estas dos nuevas mutaciones
en MLII, lo que consideramos relevante en el conocimiento
molecular de esta patología, debido al bajo número de
mutaciones caracterizadas hasta el momento.
Además, este estudio facilitará el diagnóstico prenatal
de MLII en un futuro embarazo de la madre del paciente; lo
que consideramos de gran importancia por la gravedad de
las manifestaciones clínicas y la corta esperanza de vida en
pacientes afectos de esta enfermedad.
Conflicto de intereses
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Lab Clin. 2011;4(1):42—44
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
NOTA TÉCNICA
Prevalencia de parasitosis intestinales en niños de acogida
saharauis
Germán Seseña Del Olmo a,∗ , María José Rodríguez Escudero a ,
Mari Carmen Martínez Medina a y José Antonio Pérez Molina b
a
b
Servicio de Microbiología, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España
Unidad de Medicina Tropical, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
Recibido el 15 de julio de 2010; aceptado el 2 de octubre de 2010
Disponible en Internet el 12 de noviembre de 2010
PALABRAS CLAVE
Parásitos;
Intestinales;
Niños saharauis
Resumen El artículo es un estudio retrospectivo para conocer la prevalencia de parasitaciones
intestinales en niños de acogida saharauis en la provincia de Cuenca (España). Se incluyeron un
total de 157 muestras de 90 pacientes durante un período de cinco años. Encontramos que los
pacientes presentaban un porcentaje de parasitación del 37,37%. Sería conveniente realizar un
protocolo para el diagnóstico y tratamiento de las parasitaciones intestinales en estos niños.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Prevalence of intestinal parasite infestation in foster children from the Sahara
Parasites;
Intestinal;
Children from Sahara
Abstract We performed a retrospective study to find out the prevalence of intestinal parasite
infestation in foster children from the Sahara in Cuenca (Spain). We included 157 samples from
90 patients over a five-year period. It was found that 37.37% of the children were infected
with pathological parasites. It would be advisable to develop a protocol for the diagnosis and
treatment of intestinal parasite infestation in these children.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Durante los últimos años en nuestro país se ha ido
extendiendo la altruista labor de acoger a niños de regiones desfavorecidas. Esta acogida se realiza habitualmente
durante la época estival. En nuestra región uno de los pro-
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(G. Seseña Del Olmo).
gramas más destacados es el que se desarrolla para los niños
procedentes del Sáhara, que viene haciéndose ininterrumpidamente desde 1992 y del que se benefician cada año
aproximadamente 100 niños en Castilla-La Mancha de los
que 25 son acogidos en la provincia de Cuenca. Las edades
de estos niños están comprendidas entre los 5 y los 14 años.
Las condiciones sociosanitarias en que viven suelen ser
muy precarias; ausencia de agua corriente, hacinamiento,
ausencia de alcantarillado, etc., circunstancias que hacen
que la población sea especialmente susceptible a múltiples infecciones entre las que destacan las parasitosis
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2010.10.001
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Prevalencia de parasitosis intestinales en niños de acogida saharauis
43
En los 37 casos con parásitos patógenos, la distribución de
los mismos fue la siguiente: en 16 se observaron quistes de
Giardia lamblia, en 14 se observaron huevos de Hymenolepis
nana, en 5 pacientes se observó la parasitación conjunta por
G. lamblia y H. nana y en dos casos se observaron quistes de
Entamoeba histolytica/dispar. De los 9 niños que visitaron
nuestro país en dos ocasiones, cuatro de ellos, que no eran
portadores de parásitos patógenos en su primera visita, sí
estaban infectados en la segunda, tres por H. nana y uno
por G. lamblia. Además uno de ellos que estaba infectado
por G. lamblia el primer año, en su visita al año siguiente
vino parasitado por H. nana.
Discusión
Figura 1
por año.
Distribución de los pacientes y número de muestras
intestinales. Estas parasitaciones provocan una alta morbilidad en la población que las padece y además pueden ser
un foco de infección para las familias de acogida. Parece
adecuado profundizar en el conocimiento de estas enfermedades para conocer cuál es la situación actual, ya que hasta
la fecha disponemos de pocos estudios que nos den datos
sobre la magnitud del problema1,2 .
Material y métodos
El objetivo fue determinar la presencia de parasitosis intestinales en los niños saharauis de acogida en la provincia
de Cuenca. Para ello realizamos un estudio retrospectivo
en el que incluimos todas las muestras de heces remitidas a nuestro laboratorio para determinar la presencia de
parásitos en los niños saharauis acogidos en la provincia de
Cuenca durante un período de 5 años (2003—2007). Para el
análisis de datos se utilizó el programa informático Access
(Microsoft, Washington, EE.UU.). Las heces se procesaron
mediante fijación de la muestra con acetato de sodio (SAF)
y posterior concentración de la misma por el método de centrifugación de formol-éter, para ser observadas finalmente
al microscopio óptico.
Resultados
Se incluyeron un total de 90 pacientes de los cuales 9 repitieron envío de muestras en dos años distintos, lo que supone
un total de 99 episodios durante el estudio. Se procesaron
un total de 157 muestras de heces durante los cinco años.
El rango de edad de los pacientes fue de 5 a 14 años. La
distribución por sexos fue de 40 niñas por 50 niños. La distribución de pacientes y muestras por años se presenta en la
figura 1. De los 99 episodios contabilizados, en 37 casos se
observó la presencia de algún parásito intestinal patógeno,
lo que supone un 37,37% de parasitosis intestinales.
Solo en 17 casos no se encontraron parásitos en las heces,
y en el resto de los 45 casos se observaron uno o más parásitos comensales o cuya patogenicidad es dudosa (Blastocystis
hominis, Entamoeba hartmanii o Entamoeba coli).
Hemos de señalar que los pacientes en el momento del
estudio se encontraban asintomáticos o pauciasintomáticos
y que en la mayoría de los pacientes los hallazgos se tratan de analíticas de control. Esta ausencia de síntomas en
pacientes con parasitosis intestinales está bien descrita en la
literatura3 . En muchos casos, las muestras aportadas por los
pacientes fueron de una o dos heces, lo que sugiere que un
mayor número de muestras hubiera aumentado el número
de diagnósticos, según indican algunos autores, debido a
la eliminación intermitente de los parásitos en heces4 . El
estado de portadores crónicos parasitarios de estos niños
puede hacer que la cantidad de parásitos eliminados por
las heces sea menor que en otro tipo de pacientes y que
el diagnóstico en un número menor de muestras sea más
complicado.
Hubiera sido interesante haber hecho un estudio molecular de los dos casos en los que se observaron E.
hystolitica/dispar para poder diferenciar entre ambas especies, indistinguibles desde el punto de vista morfológico.
Aunque en nuestra opinión, y si no se dispone de las herramientas de una manera inmediata, esto puede suponer un
retraso en el diagnóstico y aumentar la probabilidad de un
hipotético contagio.
En vista de los resultados obtenidos, parece aconsejable
establecer protocolos para que estos niños sean valorados lo
más pronto posible a su llegada a España, para poner en marcha las medidas correctoras cuanto antes y mejorar la salud
de los chicos5,6 al mismo tiempo que evitamos una posible
cadena infectiva en las familias de acogida7,8 . Para ello es
necesario transmitir a las propias familias la importancia de
cumplir estos estudios. Además hemos de tener en cuenta el
favorable rango coste/beneficio que estas pruebas tienen si
contamos con la alta prevalencia de parásitos encontrados
con respecto al coste de la técnica9 .
Hemos visto casos en los que los niños se han reinfectado
tras una primera estancia en España. Este dato constata las
condiciones sociosanitarias tan precarias en las que viven.
Además esto nos debe poner en guardia para repetir el examen parasitológico cada año que el niño visite nuestro país.
De los resultados se desprende la necesidad de realizar
estudios a todos los niños, ya que no se puede afirmar que
la totalidad deba recibir tratamiento, además de tener que
ser este, un tratamiento dirigido en función de los resultados
obtenidos del estudio.
Podría ser útil realizar un estudio epidemiológico que
investigara la transmisión parasitaria en familias de acogida,
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44
con especial atención a parásitos no autóctonos (H. nana,
E. hystolitica) aunque es probable que las medidas higiénicas habituales, unidas a la escasa carga parasitaria de estos
pacientes hagan esta transmisión poco probable.
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Rev Lab Clin. 2011;4(1):45—49
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
NOTA TÉCNICA
Mujer de 18 años con metahemoglobinemia tras utilización
de crema anestésica tópica夽
L. Román ∗ , A. Buño Soto, M.J. Alcaide Martín, P. Fernández Calle y P. Oliver Sáez
Laboratorio de Urgencias, Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Recibido el 30 de junio de 2010; aceptado el 8 de noviembre de 2010
Disponible en Internet el 26 de febrero de 2011
PALABRAS CLAVE
Metahemoglobinemia;
Metahemoglobina;
Análisis de gases
en sangre;
Lidocaína;
Prilocaína
KEYWORDS
Methaemoglobinaemia;
Methaemoglobin;
Blood gas analysis;
Lidocaine;
Prilocain
Resumen La metahemoglobinemia es una entidad poco frecuente, cuyo diagnóstico se basa
en la aparición de niveles elevados de metahemoglobina en sangre, tanto en adultos como en
niños. Es una de las causas importantes de cianosis, y en ocasiones la severidad de su presentación puede requerir el ingreso en Unidades de Cuidado Intensivo. Las causas pueden ser
adquiridas o congénitas, siendo ésta última debida a mutación en el gen de la hemoglobina
reductasa dependiente de NADPH. La forma adquirida o metahemoglobinemia tóxica se produce
cuando los hematíes son expuestos a sustancias químicas oxidantes que aumentan la producción de metahemoglobina, sobrepasando los mecanismos reductores de protección que actúan
normalmente.
Se presenta el caso de una mujer de 18 años, con cuadro de cianosis de aparición súbita
diagnosticada de metahemoglobinemia tóxica tras utilización de crema anestésica tópica EMLA®
(mezcla de anestésicos locales, lidocaína y prilocaína).
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
An 18 year old female with methaemoglinaemia after using EMLA® topical
anaesthetic cream
Abstract Methaemoglobinaemia is a very uncommon disorder, with its diagnosis being based
on the appearance of high levels of methaemoglobin in the blood, both in adults and children. It
is an important cause of cyanosis, and occasionally its severity of its presentation may require
admission to an Intensive Care Unit. It may be acquired or hereditary; the latter being due
to a mutation of the NADPH-dependent haemoglobin reductase gene. The acquired form or
toxic methaemoglobinaemia is produced when red cells are exposed to oxidising chemicals that
increase methaemoglobin production, overwhelming the regulatory mechanisms that function
normally.
夽 Este trabajo corresponde a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
celebrado en Valencia del 14 al 16 de octubre de 2009.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected], [email protected] (L. Román).
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doi:10.1016/j.labcli.2010.11.006
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46
L. Román et al
A case is presented of an 18 year old woman with clinical picture of the sudden appearance
of cyanosis, diagnosed as toxic methaemoglobinaemia after using EMLA® topical anaesthetic
cream (mixture of local anaesthetics, lidocaine and prilocaine).
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La metahemoglobinemia se produce cuando el grado de oxidación del hierro contenido en el grupo hemo de la molécula
de hemoglobina supera los mecanismos compensadores de
los hematíes, y pasa al estado férrico, siendo funcionalmente incapaz de transportar oxígeno y dióxido de carbono1 .
La oxidación del hierro de su estado ferroso (Fe2+ ) a su
forma férrica (Fe3+ ) ocurre de manera constante en el organismo; sin embargo, esta reacción se puede revertir gracias
a la acción de diversos mecanismos compensadores como
el sistema enzimático directo de reducción compuesto por
el citocromo b5 y la NADPH-MHb reductasa, y el sistema
endógeno indirecto que también interviene en la reducción
e incluye sistemas enzimáticos, ácido ascórbico y el ciclo del
glutatión.
Al oxidarse el hierro de la hemoglobina, ésta se convierte
en metahemoglobina (MetHb). En condiciones normales,
representa menos del 1,3% de la hemoglobina total1 . Cuando
este valor supera el 2% es posible establecer el diagnóstico de metahemoglobinemia1—4 . La oxidación inhabilita a
la hemoglobina para el transporte eficaz de oxígeno, ya que
disminuye su afinidad, tanto por éste como por el CO2 , lo que
se traduce a nivel celular en hipoxia tisular2,5 . La metahemoglobinemia puede ser congénita como consecuencia de una
mutación genética que produce una hemoglobina anormal
(hemoglobina M) o por deficiencia de alguna de las enzimas del sistema directo de reducción (herencia autosómica
recesiva), o adquirida por oxidación inducida por agentes
externos6 . Las principales causas de metahemoglobinemia
adquirida se presentan en la tabla 1.
Las manifestaciones clínicas que ocurren al elevarse la
MetHb en los eritrocitos son debidas a la hipoxia tisular1 .
La cianosis es el signo característico y se presenta cuando
los niveles de MetHb superan el 10-15% de la hemoglobina total3 . La hipoxia desencadena una reacción simpática
caracterizada por ansiedad, irritabilidad y taquicardia. En
una etapa avanzada se puede encontrar disnea, confusión,
alteración en el estado de alerta, fallo cardiopulmonar,
crisis convulsivas y coma7 . La gravedad de los síntomas
generalmente se correlaciona con los niveles medidos de
metahemoglobina, sin embargo, esta relación se modifica
en presencia de cardiopatía, neuropatía y/o anemia (tabla
2). Si el nivel de MetHb excede del 70% de la hemoglobina
total, se puede presentar colapso vascular, estado de coma,
e incluso muerte8,9 .
El diagnóstico de presunción de la metahemoglobinemia
es clínico y se debe sospechar cuando la cianosis aparece
de forma súbita y la saturación de oxígeno no mejora a
pesar de administrar oxígeno al 100%. El color de la sangre de estos pacientes es «achocolatada» y se mantiene tras
la exposición al oxígeno8,9 . La confirmación diagnóstica se
realiza mediante estudios de laboratorio, siendo el método
recomendado la medición en sangre arterial de las distintas
fracciones de hemoglobina mediante cooximetría2,10 .
En cuanto al tratamiento, deben distinguirse dos fases,
la primera de soporte y estabilización y una segunda fase
de identificación de la causa y desintoxicación1,2,14 . Se debe
evitar el contacto con la fuente de la intoxicación lo antes
posible6 . Si se trata de un fármaco por vía oral, para dismi-
Tabla 1 Factores predisponentes de metahemoglobinemia
adquirida.
Fármacos:
• Anestésicos locales:
benzocaína (cetacaína),
lidocaína, prilocaína,
EMLA (lidocaína 2,5%,
prilocaína 2,5%)
• Antimicrobianos:
cloroquina, dapsona,
primaquina
• Sulfonamidas
(sulfasalazina,
sulfanilamida,
sulfatiazida, sulfapiridina,
sulfametoxazol)
• Analgésicos:
fenazopiridina, fenacetina
• Nitritos y nitratos: óxido
nítrico, nitroglicerina,
nitroprusiato,
nitrousóxido, nitrato de
plata, nitrato de sodio,
nitrito de isobutilo
• Otros fármacos:
flutamida, fenobarbital,
quinina, metoclopramida,
riluzol, azul de metileno
Condiciones médicas:
• Sepsis
• Anemia falciforme (crisis)
• Insuficiencia cardiaca
• Déficit genético de
glucosa-6-fosfato
dehidrogenasa
• Déficit genético de
adenin-dinucleótido
metahemoglobinreductasa
Diversos:
• Edad inferior a 3 años
• Infección gastrointestinal
• Aminofenoles, azul de
metileno, cloruro de
potasio, bismuto, bromatos,
cloratos, productos
químicos industriales
(nitrobenceno, nitroetano,
herbicidas), espinacas,
zanahorias y berros mal
cocidos o contaminados
Tomado de Ash-Bernal R2 , Baraka AS8 , Wright RO10 y Patel PB11 .
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Mujer de 18 años con metahemoglobinemia tras utilización de crema anestésica tópica
Tabla 2
47
Manifestaciones clínicas según concentración de metahemoglobina.
Concentración
de MetHb (g/dL)
% sobre Hb
totala
Síntomasb
< 1,5
1,5-3,0
3,0-4,5
4,5-7,5
< 10
10-20
20-30
30-50
7,5-10,5
> 10,5
50-70
> 70
Ninguno
Cianosis
Ansiedad, cefalea, taquicardia
Fatiga, estado mental confuso, mareo, taquipnea
e incremento de la taquicardia
Coma, crisis convulsivas, arritmias y acidosis
Muerte
Tomado de Salamat A5 , Wright RO10 , Hay WW12 y Gold NA13 .
a Asumiendo hemoglobina 15 g/dL. Pacientes que presentan concentraciones menores de hemoglobina pueden presentar síntomas más
severos con otros porcentajes de metahemoglobinemia.
b Pacientes con enfermedades preexistentes, como alteraciones cardiacas, pulmonares o hematológicas, pueden presentar síntomas
más severos con otros porcentajes de metahemoglobinemia.
nuir la absorción del medicamento ingerido se puede utilizar
carbón activado, en dosis de 1 g/kg/dosis vía oral o por sonda
nasogástrica y repitiendo la dosis cada seis horas, según la
evolución15 . La mayor parte de los casos leves y moderados
requieren solamente descontaminación y apoyo con oxígeno
al 100%.
El azul de metileno es el antídoto específico, y se
emplea a dosis de 1-2 mg/kg/dosis en una dilución al 1 o
2% por vía intravenosa en infusión durante 5 minutos, y
sus efectos deben observarse dentro de la primera hora
de administración1,11,13 . Cuando la MetHb supera el 50% de
la hemoglobina total, se recomienda usar 2-4 mg/kg/dosis,
hasta un máximo de 7 mg/kg/dosis8,9 . Aunque no existen
estudios clínicos controlados que sustenten la eficacia del
azul de metileno, la experiencia clínica sugiere que este
medicamento incrementa la tasa de reducción de hemoglobina hasta seis veces13 . Su uso se recomienda cuando el
paciente presenta síntomas y niveles de MetHb por encima
del 20%, o cuando el paciente presenta compromiso en el
transporte de oxígeno por alguna otra patología concomitante como la presencia de anemia, neumonía e insuficiencia
cardiaca8,9 . La mejoría clínica generalmente se presenta en
los primeros 30 minutos, y una segunda dosis de azul de metileno se utiliza sólo en los casos graves, en los que todavía
se encuentra evidencia de formación de MetHb. El azul de
metileno es poco efectivo en pacientes con deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, ya que su acción depende
de la nicotinamida-adenina dinucleótido fosfato (NADP+ ).
Su eficacia es mayor en eritrocitos intactos y disminuye en
presencia de hemólisis13 .
Otros antioxidantes como el ácido ascórbico (vitamina
C), N-acetilcisteína y tocoferol (vitamina E) también se han
utilizado, aunque son menos útiles en casos agudos ya que
son de acción más lenta8,9,13 .
En el manejo de pacientes con hemólisis grave o
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, se recomienda realizar una transfusión por recambio, con las
complicaciones que ésta conlleva; en estos casos, no debe
emplearse azul de metileno ya que resulta ineficaz13 .
En casos extremos puede plantearse como opción terapéutica el uso de oxigenoterapia en cámara hiperbárica,
con objeto de incrementar la cantidad de oxígeno
disponible.
Caso clínico
Mujer de 18 años, sin antecedentes personales patológicos
conocidos de interés que, al ingreso en el servicio de Urgencias, presenta sensación de mareo con cefalea pulsátil,
cianosis central y periférica de aparición súbita inicialmente
en cara y dos horas posteriores también en palmas y plantas, después de utilizar hacía dos horas una crema anestésica
(lidocaína 2,5%, prilocaína 2,5%) en el 51% de la superficie
corporal (piernas, brazos, axilas) 30 minutos antes de una
sesión de fotodepilación.
En el examen clínico destaca la existencia de cianosis
central y periférica, taquicardia sinusal (112 lpm) y aumento
de la frecuencia respiratoria (32 rpm), siendo el resto de la
exploración normal.
En las pruebas complementarias del estudio cardiopulmonar (placa de tórax y electrocardiograma) no se
evidenciaron hallazgos patológicos.
En los análisis de urgencias se obtienen los siguientes
resultados (entre paréntesis se muestra el intervalo de referencia):
• Hemograma: hemoglobina 13,4 g/dL (11,5-15,3); hematocrito 40,2% (33,7-45,4); leucocitos 13,6 x 103 /␮L
(3,7-11,6); neutrófilos 83,9% (41-74); linfocitos 8,7% (1848); monocitos 5,5% (3,5-11,6).
• Gasometría arterial: pH 7,45 (7,35-7,45); pO2 68,1 mmHg
(80,0-95,0); StO2 94,9% (95,0-98,0); concentración total
O2 14,6 Vol/dL (16,0-21,5); pCO2 33,7 mmHg (35,045,0); fracción de MetHb 18% (0,4-1,5); bicarbonato 22,7
mmol/L (21,0-26,0); exceso de bases −0,6 mmol/L (−2,03,0).
• Bioquímica: glucosa 79,0 mg/dL (70-110); Na 137,5
mmol/L (135-145); K 4,3 mmol/L (3,5-5,1); calcio total
9,68 mg/dL (8,5-10,1); creatinina 94,2 ␮mol/L (44-106);
urea 14 mmol/L (6,4-17); ALT 0,6 ␮kat/L (0,5-1,1); AST
0,3 ␮kat/L (0,3-0,6); LDH 182 UI/L (100-190).
Tras la administración de oxigenoterapia durante una
hora empeoran los síntomas de la paciente, manteniéndose
la cianosis y los síntomas adrenérgicos. En la exploración
física se evidenció un aumento de la taquicardia y de la
taquipnea.
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48
Tabla 3
L. Román et al
Resultados de magnitudes de cooximetría y su evolución en el tiempo.
Hb (total) g/dL
Saturación O2 (%)
Deoxi Hb (%)
Oxi Hb (%)
Carboxi Hb (%)
Met Hb (%)
Ingreso
1 hora después
del ingreso
6 horas posttratamiento
14 horas posttratamiento
13,5
94,9
4,1
76,9
1
18
12,6
96,3
2,7
69,7
0,5
27,1
12,6
96,3
2,3
85,2
1,2
11,3
12,8
97,4
1,1
94,7
1,9
2,3
En una nueva gasometría arterial una hora después de
instaurar la oxigenoterapia se observa un aumento de la
presión parcial de oxígeno (76,1 mmHg), con normalización de la presión parcial de anhídrido carbónico (36,0
mmHg), manteniéndose la saturación arterial de oxígeno
dentro de la normalidad (96,3%). En el resultado de la cooximetría destaca un resultado de la fracción de MetHb muy
elevado de 27,1% (hemoglobina 12,6 mg/dL). Siguiendo los
procedimientos del laboratorio para comunicación de avisos
críticos, el facultativo del laboratorio contactó con el facultativo responsable de la paciente para la comunicación del
resultado de la MetHb contribuyéndose además a interpretar
el mismo en el contexto clínico de la paciente. En la tabla
3 se muestran los resultados de magnitudes de cooximetría
y su evolución en el tiempo.
Ante estos resultados, se replantea el diagnóstico diferencial de la cianosis siendo razonable descartar aquellas
causas que provocan una baja presión arterial del oxígeno,
así como variantes de hemoglobina con baja afinidad por
oxígeno. Quedaría pues como causa de la misma la existencia de una metahemoglobinemia probablemente adquirida
secundaria a tóxicos.
Tras una anamnesis más exhaustiva, la paciente menciona
la utilización, una hora antes de una sesión de fotodepilación, de una crema anestésica tópica (EMLA® ), a dosis de
30 g, aplicada con film transparente en forma de vendaje
oclusivo, para aumentar su absorción, en el 51% de la superficie corporal (piernas, brazos, axilas e ingles). Esta crema
contiene dos anestésicos locales: lidocaína y prilocaína. Su
uso es ampliamente reconocido como anestésico local en la
piel y mucosas a una dosis máxima recomendada de 10 g,
estando descrita como reacción adversa rara (menos del
0,1%) de casos la metahemoglobinemia en niños pero no en
adultos4,16,17 .
Por lo tanto se llega al diagnóstico definitivo de metahemoglobinemia secundaria a la administración de EMLA® .
La paciente respondió favorablemente al tratamiento con
oxígeno (8 lpm) y un agente antioxidante - ácido ascórbico
(1 g/8 horas iv.), manteniéndose en observación durante 18
horas trascurridas las cuales se le da el alta hospitalaria tras
evolución clínica favorable.
Discusión
La metahemoglobinemia es un cuadro agudo, con frecuencia con un único signo clínico (la cianosis) que desaparece
espontáneamente en varios minutos, o la mayoría de las
veces en pocas horas. Puede aparecer como consecuencia
de un contacto con sustancias oxidantes o por situaciones
diversas como causas alimentarias, genéticas o incluso idiopáticas, por lo que es necesaria una adecuada sospecha
clínica para realizar un diagnóstico y tratamiento correctos.
El principal signo clínico es la cianosis rápida y progresiva,
a veces con distribución en placas, más visible en las mucosas, la cara y las extremidades, que en la infancia se acentúa
con el llanto. En ocasiones presenta repercusión hemodinámica con taquicardia y taquipnea. Los pacientes más graves
pueden presentar acidosis metabólica, arritmias cardíacas
y sintomatología neurológica como disminución del nivel de
conciencia, coma y convulsiones generalizadas3,4,17—20 .
Un dato clave para la sospecha clínica es la discrepancia
entre la saturación de oxígeno medida por pulsioximetría
y la presión parcial de oxígeno medidas en la gasometría arterial3,4,17,21,22 . Los pacientes generalmente aparentan
estar menos graves de lo que se esperaría en función del
grado de cianosis que presentan13 , y la saturación de oxígeno medida por pulsioximetría no mejora con oxígeno a
100%.
La crema anestésica EMLA® al 5%, mezcla de lidocaína (25 mg/ml) y prilocaína (25 mg/ml), es un anestésico
tópico usado para disminuir el dolor de procedimientos
cutáneos6,10,12 . EMLA® se emplea sobre la piel, en la mucosa
genital y en las úlceras de piernas para causar la insensibilidad o pérdida de la sensibilidad temporales en el área
sobre la que se aplica. Los efectos adversos son mínimos
y se limitan a reacciones locales de la piel como palidez y enrojecimiento cutáneo, si bien existe un potencial
riesgo de metahemoglobinemia derivado de la capacidad de
los metabolitos de la prilocaína de oxidar la hemoglobina.
La metahemoglobinemia secundaria a la administración de
EMLA® no está descrita como reacción adversa en adultos
en la ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento,
aunque sí se menciona en niños como efecto secundario
raro16 . La dosis recomendada en niños y adultos es de 12 g aplicados bajo un apósito oclusivo aproximadamente
una hora antes del procedimiento. El efecto analgésico
del EMLA® varía con la duración de la aplicación y con el
intervalo entre la aplicación de la crema y el inicio del
procedimiento20 . Como particularidad del caso clínico destaca la alta dosis de crema utilizada y la superficie corporal
empleada (51% de la superficie corporal) con vendaje oclusivo para aumentar la eficacia del producto lo que pudo
provocar una mayor absorción de anestésico.
En los analizadores de gases del laboratorio de urgencias
se dispone de cooxímetro y en todas las gasometrías realizadas se realiza una cooximetría con objeto de informar la
saturación de oxígeno medida y el resultado de la cooximetría si se solicita. En este caso, el estudio de cooximetría
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Mujer de 18 años con metahemoglobinemia tras utilización de crema anestésica tópica
no fue solicitado por el facultativo de urgencias, pero ante
la existencia de un resultado tan patológico desde el laboratorio se decide informar y avisar como resultado crítico.
Ello fue decisivo para el correcto diagnóstico y tratamiento
de la paciente. El posterior seguimiento de la paciente se
realizó con la monitorización de los resultados de la fracción
de MetHb.
En general, el pronóstico de esta patología es bueno,
aunque dependerá del nivel de MetHb en el momento del
diagnóstico y del estado basal de salud del paciente así como
de las posibles patologías concomitantes que presente. El
pronóstico también puede modificarse cuando el paciente
no responde a la administración de azul de metileno.
En conclusión, ante la presencia en un paciente adulto
de un cuadro de cianosis de aparición brusca que no mejora
tras oxigenoterapia inicial, se debe sospechar la existencia
de una metahemoglobinemia de posible origen tóxico. Para
confirmarlo, debe solicitarse al laboratorio un análisis con
gasometría arterial y cooximetría. Por otra parte, el laboratorio debe considerar un resultado elevado de la fracción
de MetHb como un resultado crítico de forma que pueda
contribuir a un rápido diagnóstico y evolución del paciente.
9.
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Rev Lab Clin. 2011;4(1):50—62
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
REVISIÓN
Cistatina C en la evaluación de la función renal
María Fernández García a,b,∗ , Elisabeth Coll c , Salvador Ventura Pedret d,e ,
Carmen Bermudo Guitarte a,f , María Cruz Cárdenas Fernández a,g ,
Mariano Cortés Rius a,h , Miguel García Montes a,i , Cecília Martínez-Brú a,h ,
David Pérez Surribas a,j , Teresa Rodríguez González a,k ,
Carmen Valldecabres Ortiz a,l , José Antonio Viedma Contreras a,m y
Edgar Zapico Muñiz a,h
a
Comisión de Proteínas de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular, España
Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Santiago Apóstol, Miranda de Ebro, Burgos, España
c
Servicio de Nefrología, Fundació Puigvert de Barcelona, Barcelona, España
d
Comisión de Función Renal de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular, España
e
Laboratori Clinic Metropolitana Sud, Bellvitge-Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
f
Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla, España
g
Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
h
Servicio de Bioquímica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
i
Servicio de Laboratorio, Clínica Moncloa, Madrid, España
j
Laboratori Pasteur, Andorra la Vella, Andorra
k
Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
l
Servicio de Bioquímica, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, España
m
Servicio de Análisis Clínicos, Hospital General y Universitario, Elche, Alicante, España
b
Recibido el 28 de mayo de 2010; aceptado el 9 de noviembre de 2010
Disponible en Internet el 26 de febrero de 2011
PALABRAS CLAVE
Cistatina C;
Creatinina;
Función renal;
Filtrado glomerular
∗
Resumen La medición del filtrado glomerular es el mejor índice de valoración de la función
renal. La creatinina sérica es el marcador de filtrado glomerular más utilizado, a pesar de
estar sometido a diferentes fuentes de variabilidad. La cistatina C es una proteína de bajo
peso molecular propuesta como marcador de función renal más sensible que la creatinina al
detectar de forma precoz alteraciones en la función renal. La medida de cistatina C en suero
en determinados grupos de pacientes como ancianos, niños o diabéticos parece aportar mayor
información que la creatinina. Sin embargo, presenta alteraciones en su concentración sérica
por factores diferentes al filtrado glomerular. Actualmente no hay evidencia científica suficiente
que justifique el cambio de las ecuaciones de estimación del filtrado glomerular basadas en la
concentración sérica de creatinina por la medida de la concentración sérica de cistatina C en
la evaluación de la función renal.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Fernández García).
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.002
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Cistatina C en la evaluación de la función renal
KEYWORDS
Cystatin C;
Creatinine;
Renal function;
Glomerular filtration
rate
51
Assessment of renal function using cystatin C
Abstract Glomerular filtration is the best index for assessing renal function. Despite being
subjected to several sources of variability, serum creatinine is the most common glomerular
filtration marker in use. Cystatin C is a low molecular weight protein which is more sensitive than creatinine, particularly for the identification of initial small decreases in renal
function. The use of cystatin C in certain groups of patients such as elderly, children or
diabetics appears to provide more information than creatinine. However, serum cystatin C
can be influenced by non-renal factors. Currently, there is not enough scientific evidence to
recommend the use of cystatin C to assess renal function instead of creatinine and creatinine
equations.
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La medición del filtrado glomerular (FG) constituye el mejor
índice de valoración de función renal tanto en individuos
sanos como en enfermos1 . Idealmente, la valoración del
FG con una sustancia endógena requiere que dicha sustancia mantenga una producción y concentración constante
en plasma, libre de unión a proteínas plasmáticas, baja
variación biológica intraindividual, filtrado libre a nivel
glomerular, sin reabsorción ni secreción tubular y sin aclaramiento extrarrenal2 .
En la práctica clínica se han utilizado tanto marcadores endógenos como exógenos para la valoración del FG.
Entre los marcadores exógenos destacan la inulina, reconocida como el patrón áureo, marcadores isotópicos como
el 51 Cr-EDTA, 125 I-iodotalamato, y marcadores no isotópicos como el iohexol, entre otros. Estos marcadores tienen
un uso limitado en la práctica clínica habitual, ya que
son métodos costosos, incómodos para el paciente y con
un consumo de tiempo elevado. Por estas razones, su
uso queda relegado a situaciones en las que el FG estimado (ver más adelante) es poco fiable: pacientes con
masa muscular alterada (amputados, parálisis), índice de
masa corporal extremo (IMC < 18,5 ó > 35 kg/m2 ), situaciones que requieren un alto grado de exactitud en la
medida del FG, como posibles donantes de riñón, dosificación de fármacos tóxicos excretados por vía renal y en
investigación2—4 .
La creatinina es el marcador endógeno de FG más utilizado a pesar de estar sometido a diferentes fuentes de
variabilidad (edad, dieta, sexo y masa muscular), interferencias analíticas; con relación a la estandarización del
procedimiento de medida, actualmente se está avanzando
en el uso de la creatinina sérica estandarizada y de los procedimientos de medida con trazabilidad frente al método de
referencia espectrometría de masas por dilución isotópica
(IMDS)2,5 .
La sensibilidad diagnóstica de la concentración sérica de
creatinina para identificar estadios tempranos de disfunción
renal es insuficiente, ya que su concentración en suero no se
eleva hasta que el FG no está por debajo del 50% del límite
superior de referencia3 . Por otra parte, el aclaramiento de
creatinina calculado a partir de la concentración sérica de
creatinina y su excreción en orina de 24 horas es el procedimiento mayoritariamente utilizado para la medida del FG.
Sin embargo, presenta inconvenientes tales como errores
en la recogida de orina de 24 horas y la sobreestimación del
FG debido a la secreción tubular de creatinina2 . Teniendo
en cuenta estas limitaciones, se han desarrollado ecuaciones para la estimación del FG a partir de la concentración
de creatinina sérica y de variables demográficas y antropométricas. Las más conocidas y validadas en distintos grupos
de población son la de Cockcroft-Gault (C-G)6 y la del estudio Modification of Diet in Renal Disease con 4 variables
(MDRD-4)3 para la población adulta, y la de Schwartz7,8 y la
de Counahan-Barratt9 para la población infantil. La mayoría
de las sociedades científicas recomiendan en la población
adulta la utilización de la ecuación MDRD-4 o, si el método
de medida de la concentración sérica de creatinina presenta trazabilidad respecto al método de referencia IDMS, se
aconseja el uso de la ecuación MDRD-IDMS y Schwartz-IDMS
para la población infantil3,5 . Las ecuaciones de estimación
del FG presentan mayor exactitud diagnóstica para valores
entre 15 y 60 ml/min/1,73 m2 , especialmente la MDRD. En
pacientes con nefropatía incipiente o en pacientes sanos
con FG superiores o iguales a 90 ml/min/1,73 m2 , las ecuaciones infraestiman el valor real del FG3 . Por lo tanto, la
ausencia de un marcador endógeno de FG preciso, exacto
y no invasivo continúa siendo un factor limitante en la
evaluación de la función renal. En este sentido, se han
propuesto proteínas de bajo peso molecular, como la ß2 microglobulina, la proteína ß-traza, la ␣1 -microglobulina y
la proteína transportadora de retinol para la valoración del
FG10—13 . Sin embargo, dichas proteínas no cumplen todos los
criterios de un marcador endógeno de FG, ya que su producción no es constante, presentan aclaramiento extrarrenal y
están afectadas por desórdenes inmunológicos, vitamínicos
y tumorales, entre otros12,13 . Por ello la cistatina C, la cual
a priori no presenta estas limitaciones, es la proteína de
bajo peso molecular que mayor interés ha despertado entre
diferentes grupos de trabajo2 .
Objetivo
El objetivo de esta revisón es proporcionar una visión general
de los conocimientos actuales de la cistatina C como marcador de función renal. Para ello se realizó una búsqueda
bibliográfica en la base de datos MEDLINE durante el periodo
de tiempo noviembre de 2008 — julio de 2010.
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52
M. Fernández García et al
Tabla 1 Concentración de cistatina C en los fluidos
biológicos.
Fluido biológico
Concentración
cistatina C (mg/L)
Plasma sanguíneo
Orina
Semen
Líquido cefalorraquídeo
Lágrimas
Saliva
Leche
Líquido sinovial
Líquido amniótico
0,57-1,79
0,03-0,29
41,2-61,8
3,2-12,5
1,3-7,4
0,36-4,8
2,2-3,9
∼2,0
0,8-1,4
Tabla adaptada de Newman DJ, et al12 ; Grubb AO14 .
Características
La cistatina C es descrita por primera vez en 1961 en líquido
cefalorraquídeo y denominada proteína ␥-traza. Es una proteína no glucosilada con un peso molecular de 13,3 kDa,
constituida por una sola cadena de 120 aminoácidos con
dos puentes disulfuro. Es el producto de un gen de mantenimiento, localizado en el cromosoma 20, lo cual explica
su síntesis de forma constante en todas las células nucleadas del organismo y su amplia distribución tisular (tabla 1).
Pertenece a la familia 2 de la superfamilia de inhibidores
de cisteína-proteasas constituida por 11 miembros, de los
cuales la cistatina C es el inhibidor endógeno de cisteína
proteasa más importante (tabla 2)14 .
La cistatina C desempeña una función protectora
mediante la inhibición de las catepsinas (B, H, L y S)
que intervienen en el metabolismo intracelular de proteínas, catabolismo del colágeno y degradación de la matriz
celular12,14,15 . Además, se le ha atribuido un papel defensivo
en infecciones bacterianas y víricas16 . Debido a su pequeño
tamaño y a que su punto isoeléctrico de 9,3 le confiere una
carga positiva a pH fisiológico, la cistatina C se filtra libremente por el glomérulo y se reabsorbe en el túbulo proximal
donde es catabolizada completamente por las células tubulares por lo que no retorna hacia el torrente sanguíneo. Por
consiguiente, en ausencia de daño tubular, su concentración
en orina es muy baja, de 0,03 - 0,3 mg/L14,16 .
La diferencia entre concentración sérica y plasmática de
cistatina C no es clínicamente significativa, por lo que a lo
Tabla 2
Superfamilia de las cistatinas humanas.
Familia 1
Familia 2
Cistatina A
Cistatina B
Cistatina
Cistatina
Cistatina
Cistatina
Cistatina
Cistatina
Cistatina
Tabla adaptada de Grubb AO14 .
Familia 3
C
D
E
F
S
SA
SN
Quininógenos baja
masa molecular
Quininógenos alta
masa molecular
largo de la revisión se hará referencia a concentración sérica
de cistatina C14 .
Debido a sus características fisiológicas y a que su concentración sérica no se afecta significativamente por cambios en
la masa muscular, edad, sexo y dieta, la cistatina C se ha propuesto como marcador de FG desde 19852 . Además, diversos
estudios así como un metaanálisis sugieren su superioridad
frente a la creatinina en la estimación del FG2,17 .
Factores que afectan a la concentración sérica de
cistatina C
Del mismo modo que ocurre con la concentración sérica de
creatinina, la de cistatina C se ve alterada en estados de disfunción tiroidea. Se han descrito concentraciones elevadas
de cistatina C en pacientes con hipertiroidismo y disminuidas
en pacientes con hipotiroidismo, respecto al estado eutiroideo, a la inversa de lo que sucede con la creatinina18—20 . Esta
alteración en la producción de la cistatina C se explicaría
como una consecuencia del recambio celular y metabólico
presente en la disfunción tiroidea. Por tanto, la función tiroidea debe ser considerada en la interpretación de resultados
de la medida de cistatina C20 .
Diversos estudios recogen que la concentración de cistatina C se puede elevar en diferentes tumores como
el melanoma metastático, mieloma múltiple y el cáncer
colorrectal21,22 . No obstante es necesario la realización de
más estudios en este campo para poder discernir si el
aumento de la concentración sérica de cistatina C es debido
al proceso tumoral en sí o al deterioro de la función renal15 .
Aunque inicialmente se consideró que los estados de
inflamación no afectaban a la concentración sérica de cistatina C, en los últimos años diversos estudios muestran una
relación entre la inflamación y la concentración de cistatina
C. En el estudio de Singh et al23 se indica que la relación
entre la cistatina C y los marcadores de inflamación como
la proteína C reactiva (PCR) y el fibrinógeno no es independiente de la función renal. Knight et al24 reflejan en
su estudio cómo la edad avanzada, el sexo, el sobrepeso,
el tabaco y la concentración de PCR están asociados con
una concentración de cistatina C elevada independientemente de la función renal. Sin embargo otros autores no
encuentran asociación entre el tabaco y la concentración de
cistatina C25 . Asimismo, se ha descrito una relación entre la
interleuquina 6, la PCR o el factor de necrosis tumoral con
la cistatina C y el riesgo cardiovascular15 . La discrepancia
existente entre los diferentes estudios podría explicarse en
parte por la heterogeneidad de los mismos (diferencias de
tamaño y grupo población estudiada, método de medida del
FG).
Se han descrito alteraciones en la concentración de cistatina C con el uso de corticosteroides y ciclosporina A en
pacientes que han recibido un transplante15,26 .
Consideraciones analíticas
Estabilidad
La cistatina C presenta una estabilidad en suero de 2 días a
temperatura ambiente, 1 semana a 4 ◦ C, 1-2 meses a -20 ◦ C
y al menos 6 meses a -80 ◦ C. Los ciclos de congelación y descongelación no parecen afectar a su estabilidad12,15,27 . No
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Cistatina C en la evaluación de la función renal
existe uniformidad de conceptos respecto a la estabilidad
de la cistatina C en orina. Por un lado se indica que la estabilidad no es buena debido a su degradación por enzimas
proteolíticas14 . Otros autores afirman que la cistatina C es
estable en orina y no requiere la adición de conservantes28 .
Métodos de medida
El primer método de medida de cistatina C en fluidos biológicos, desarrollado por Löfberg y Grubb en 1979, estaba
basado en una inmunodifusión radial simple con un límite
de detección de 0,3 mg/L y un coeficiente de variación
intraensayo del 11%29 . Entre 1979 y 1993 se desarrollaron
diferentes métodos de medida basados en enzimoinmunoanálisis, radioinmunoanálisis y fluoroinmunoanálisis, que
mejoraban la sensibilidad analítica. En 1994 se desarrollan
los primeros métodos de medida de cistatina C automatizados. Son inmunoanálisis basados en una aglutinación
en fase líquida de partículas de látex o poliestireno uniformes, unidas covalentemente a anticuerpos policlonales
frente a cistatina C. Los principios de medida se denominan PETIA (particle-enhanced turbidimetric immunoassay)
y PENIA (particle-enhanced nephelometric immunoassay),
basados en turbidimetría y nefelometría, respectivamente.
La evolución técnica ha permitido alcanzar una mayor rapidez y precisión en estos métodos respecto a los primeros12 .
La mayor parte de los laboratorios disponen en la actualidad de analizadores de bioquímica en los que puede
adaptarse la tecnología PETIA fácilmente. En cambio los procedimientos basados en PENIA solo pueden ser desarrollados
en un nefelómetro12,15 .
Los procedimientos de medida disponibles utilizan anticuerpos distintos (tabla 3). Existen dos tipos: un anticuerpo
policlonal de conejo y un anticuerpo policlonal de ave,
recientemente introducido15 . Dicho anticuerpo presenta la
ventaja de no establecer reacciones cruzadas con el factor
reumatoide, debido a la distancia filogenética entre aves
y mamíferos30 . Los calibradores empleados hasta ahora son
de naturaleza distinta y están constituidos bien por cistatina
C humana purificada urinaria, bien por cistatina C humana
recombinante producida por E. coli.
Desde 1997 el método PENIA ha sido el más evaluado y
frente a él se han comparado la mayoría de los métodos
de medida de cistatina C, por lo que es considerado como
el método de elección15,26,32 . Además, es el único aprobado
por la Food and Drug Administration33 . En la literatura se
recogen estudios de evaluación de los diferentes métodos
de medida. Se ha descrito que los procedimientos basados
en PENIA son ligeramente superiores a los PETIA, en cuanto
a imprecisión, interferencias y límite de detección12 . Las
diferencias existentes entre los métodos podrían estar más
relacionadas con la heterogeneidad de los anticuerpos, concretamente diferencias de afinidad y especificidad de los
epítopos, que con el procedimiento de medida (PENIA o
PETIA)15,34 .
Estandarización
Es necesaria la utilización de un material de referencia
consensuado internacionalmente para asegurar la correlación entre métodos y la transferibilidad de los resultados.
La Federación Internacional de Química Clínica (IFCC) y
el Instituto de Referencia de Materiales y Medidas (IRMM)
53
impulsaron la creación de un grupo de trabajo para la
estandarización de la cistatina C (WG-SCC 8.3.37). Se elaboró una preparación primaria de referencia con cistatina
C humana recombinante pura y homogénea con una concentración de 5200 mg/L. Posteriormente se elaboró un
material secundario de referencia con una concentración
de cistatina C entre 5-6 mg/L. La matriz de este material
está constituida por una mezcla de sueros humanos preparada de la misma forma que el material certificado de
referencia ERM-DA 470, utilizado para la medición inmunoquímica de proteínas humanas en suero35 . Finalmente la
caracterización del material, denominado ERM-DA471/IFCC,
se realizó mediante inmunonefelometría, inmunoturbidimetría e inmunodifusión radial. Dicho material de referencia
certificado contiene una concentración de cistatina C
de 5,48 mg/L con una incertidumbre de medida de
0,15 mg/L36 .
Variación biológica
La prueba ideal, desde el punto de vista de la variación biológica, debe tener una variación intraindividual pequeña y
una individualidad baja para que los valores de referencia
poblacionales sean útiles37 .
La creatinina posee una variación biológica intraindividual (CVI ) menor que la variación biológica interindividual
(CVG ), de un 5,3% y de un 14,2% respectivamente, y por
tanto una marcada individualidad38 . Presenta un índice de
individualidad (I.I.) bajo (menor de 0,6) lo que supone que
los valores de referencia poblacionales no son lo suficientemente sensibles para discriminar entre un estado de salud y
de enfermedad. La estratificación en función del sexo y la
edad incrementa el I.I. y aumenta la utilidad de los valores
de referencia en el diagnóstico y seguimiento.
Existen discrepancias respecto a la CVI y al I.I. publicado
para la cistatina C (tabla 4). Por un lado, Keevil et al39 recogen una CVI del 13,3% y un I.I. de 1,64 para la cistatina C, por
lo que los valores de referencia basados en la población son
útiles y no es necesaria la estratificación. Según los datos de
este estudio, si se tienen en cuenta los I.I. de la creatinina
y de la cistatina C, ésta última presenta mejores cualidades como marcador de cribado, mientras que la creatinina
es mejor parámetro para el seguimiento de cambios en el
individuo con enfermedad renal confirmada. Sin embargo,
estudios recientes describen que la cistatina C presenta un
I.I. bajo, así la cistatina C parece ser al menos igual de útil
que la creatinina en el seguimiento de la función renal41,43,44 .
Estas diferencias entre estudios pueden ser explicadas, en
parte, por los distintos métodos de medida de cistatina C
empleados.
Valores de referencia
Existe publicado un amplio rango de valores de referencia según la edad y el sexo (tabla 5)45,46 . Las diferencias
entre los mismos se deben fundamentalmente al método de
medida, tipo de anticuerpo, calibrador y población seleccionada. Por ejemplo, los valores de referencia obtenidos con
PETIA son de un 20 a un 30% más altos que los obtenidos con
PENIA12,15,26 .
54
Tabla 3
Métodos de medida de cistatina C.
Método
Instrumento
Calibrador
Anticuerpo
Limite detección
(mg/L)
CV (%) Intraensayo
CV (%) Interensayo
Tiempo medida
(minutos)
Interferencias no
detectadas por
debajo de
PENIA
Cistatina C humana
purificada urinaria
Policlonal conejo
0,23 mg/L
<3,3%
<4,5%
6
B: 488 ␮mol/L
7
Hb: 8 g/L
TG: 23 mmol/L
FR:2000 kU/L
B: 150 ␮mol/L
10
Hb: 1,2 g/L
TG: 9,4 mmol/L
FR: 323 kU/L
B: A: 718 ␮mol/L
BNA100
PETIA
Siemens
Cistatina C humana
recombinante producida
por E. coli
Cobas Fara
PETIA
Architect ci8200
Modular P
Policlonal conejo
0,15 mg/L
<2%
<2,2%
DakoCytomation
Cistatina C humana
recombinante producida
por E.coli
Policlonal ave
A y MP
MP: 1,2-2,2%
MP: 0,8-3,5%
Gentian AS
<0,33 mg/L
A: ND
A: ND
M. Fernández García et al
A: Architect ci8200; B:bilirrubina; CV: coeficiente de variación; FR: factor reumatoide; Hb: hemoglobina; MP: Modular P; ND: no determinado; TG: triglicéridos.
Tabla adaptada de Seronie-Vivien S, et al15 ; Finney H, et al27 ; Sunde K, et al30 ; Kyhse-Andersen, et al31 .
MP: 1368 ␮mol/L
Hb: A: 8 g/L,
MP: 7 g/L
TG: A:18 mmol/L
MP: 16 mmol/L
FR: No detecta
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Cistatina C en la evaluación de la función renal
Tabla 4
55
Variación biológica de cistatina C y creatinina.
Creatinina
Cistatina C
Ref.
Media concentración
(␮mol/L)
CVA (%)
CVI (%)
CVG (%)
I.I.
Media concentración
(mg/L)
CVA (%)
CVI (%)
CVG (%)
I.I.
86
81
82
71
77
49,4
3,1
NC
2,3
2,5
1,6
2,5
4,9
5,8
6,1
5,8
4,7
6,4
18,2
NC
17,4
NC
14,4
28,4
0,27
NC
0,35
NC
0,32
0,25
0,65
0,69
0,77
0,67
0,70
0,85
8,9
NC
2,5
1,29
2
1,7
13,3
5,4
4,5
4,5
8,6
6,4
8,1
NC
13
NC
15,1
11,1
1,64
NC
0,35
NC
0,57
0,65
39
40
41
42
43
44
CVA : coeficiente de variación analítica; CVG : coeficiente de variación biológica interindividual; CVI : coeficiente de variación biológica
intraindividual; I.I.: índice de individualidad; NC: no consta; Ref: referencia.
En recién nacidos la concentración sérica de cistatina
C se encuentra significativamente elevada debido al grado
de inmadurez de las nefronas en cuanto a su capacidad de filtración glomerular (la cistatina C no atraviesa
la placenta)47 . Dicha concentración disminuye progresivamente, alcanzando los valores de adulto en el primer
año de vida; por lo tanto, se puede utilizar en niños
mayores de un año el mismo rango de referencia que en
adultos48 .
Un estudio reciente describe un incremento de la concentración sérica de cistatina C con la edad, alcanzando
valores superiores al 50% después de los 80 años en ambos
sexos y en todos los grupos étnicos estudiados49 . A pesar de
encontrar en la literatura valores de referencia ligeramente
diferentes según la edad y el sexo, la mayoría de los autores recomiendan utilizar un único rango de referencia para
Tabla 5
Método
PENIA
PENIA
PENIA
PETIA
PETIA
PETIA
PETIA
EIA
edades comprendidas entre 1-50 años, y estratificados por
edad en menores de 1 año y en mayores de 50 años45,50,51 .
Eficacia diagnóstica
J.F.Roos et al56 recogen en un metaanálisis una mayor sensibilidad (81%) y similar especificidad (88%) diagnóstica en
la detección de daños en la función renal para la cistatina C
comparada con la creatinina en suero (69 y 88%, respectivamente). Dharnidharka et al17 muestran en otro metaanálisis
una correlación con los métodos de referencia de estimación
del FG superior para el recíproco de la cistatina C respecto
al recíproco de la creatinina (r = 0,816 y r = 0,742 respectivamente) y una mayor área bajo la curva de rendimiento
diagnóstico para la cistatina C de 0,926 (IC del 95%: 0,892-
Valores de referencia de cistatina C.
N.◦ de individuos
246
216
172
92
398
258
51
58
50
65
72
162
258
242
270
33
33
Edad (años)
4-19
H 20-59
M 20-59
H y M >60
60-79
>80
19-49
50-67
Prematuros
Neonatos
<1 año
1-3
3-16
1-18
20-50
>50
20-65
24 - 63 H
19 - 61 M
Rango de referencia (mg/L)
0,58-0,92
0,54-0,94
0,48-0,82
0,63-1,03
0,93-2,68
1,07-3,35
0,53-0,92
0,58-1,02
1,34-2,57
1,36-2,23
0,75-1,87
0,68-1,60
0,51-1,31
0,7-1,38
0,70-1,21
0,84-1,55
0,54-1,21
1,53-2,75
1,27-2,29
Ref.
45
52
50
53
54
51
55
46
H: hombres; M: mujeres; PENIA: particle-enhanced nephelometric immunoassay; PETIA: particle-enhanced turbidimetric immunoassay;
Ref: referencia.
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56
Tabla 6
M. Fernández García et al
Ecuaciones de estimación del FG basadas sólo en la cistatina C y combinadas con creatinina y variables demográficas.
Ecuación
Población
Tamaño
muestra
Medida FG
Método
cistatina C
Ref.
FG = 127,7 x cistatina C−1,17 x edad−0,13 x
0,91(si mujer)x 1,06 (si raza negra)
FG = 177,6 x creatinina−0,65 x cistatina
C−0,57 x edad−0,20 x 0,82 (si mujer) x 1,11
(si raza negra)
logFG = 1,962 + [1,123 x log (1/cistatina C)]
ERC
3418
125
PENIA
63
PENIA
59
FG = (84,6/cistatina C) -3,2
FG = 80,35/cistatina C - 4,32
FG = 77,24 x cistatina C−1,2623
FG = 78/cistatina C + 4
FG = 84,69 x cistatina C−1,680 x 1,384 (si<
14 años)
FG = 87,62 x cistatina C−1,693 x 1,376 (si<
14 años) x 0,94 (si mujer)
FG = 99,43 x cistatina C−1,5837
FG = 79,901 x cistatina C−1,4389
51
Pediátrica con
patología renal
Diabética
Adulta
Pediátrica y adulta
Trasplantados
Adulta y
pediátrica
Pediátrica y adulta
FG reducido
I-iodotalamato
Cr-EDTA
536
99m
125
123
100
25
536
99m
Tc-DTPA
I-iodotalamato
Iohexol
51
Cr-EDTA
Iohexol
PENIA
PENIA
PENIA
PENIA
PETIA
66
100
94
Iohexol
Iohexol
PETIA
PETIA
64
Tc-DTPA
125
65
64
67
58
68
DTPA: dietileno triamino-penta-ácido acético; EDTA: ácido dietilendiaminotetracético; ERC: enfermedad renal crónica; FG: filtrado glomerular; PENIA: particle-enhanced nephelometric immunoassay; PETIA: particle-enhanced turbidimetric immunoassay; Ref: referencia.
Cistatina expresada en mg/L, creatinina en mg/L y edad en años.
Tabla adaptada de Seronie, et al15 .
0,960) respecto a 0,837 (IC del 95%: 0,796-0,878) para la
creatinina.
Ecuaciones de estimación del filtrado glomerular
basadas en la cistatina C
En los últimos años se han desarrollado múltiples ecuaciones
matemáticas basadas en la medida de la cistatina C para la
estimación del FG. Diversos estudios comparan estas ecuaciones con las de MDRD, C-G y Schwartz57—60 . Muchos de
ellos muestran su superioridad frente a las basadas en la
medición de creatinina y mejor correlación con el método
de referencia utilizado para la medida del FG32,58,61 . Por el
contrario, otros estudios no encuentran diferencias entre el
uso de ecuaciones basadas en la medida de cistatina C y de
creatinina61 .
A pesar de que las ecuaciones de estimación del FG basadas en la medida de cistatina C parecen tener una ventaja
limitada frente a las de MDRD, ya que están desarrolladas
en poblaciones con un número reducido de casos, pacientes
con patologías muy especificas y distintos procedimientos
de medida del FG15,61 , sí podrían tener utilidad en pacientes trasplantados y pediátricos15,32 . En este sentido, Filler
et al59 recomiendan el uso de las ecuaciones basadas en la
cistatina C para la estimación del FG en niños, en lugar del
uso de la ecuación de Schwartz que sobreestima el FG en
pacientes con un FG bajo (< 20 ml/min/1,73 m2 ).
Recientemente se ha propuesto el uso de ecuaciones
basadas en la medida conjunta de creatinina, cistatina C
y variables como la edad, el sexo y laraza, ya que aumentan
la exactitud y precisión en la estimación del FG62,63 .
Actualmente no existe un acuerdo sobre qué ecuación
basada en la medida de cistatina C es la más adecuada para
la estimación del FG, debido en parte a la falta de estandarización del método de medida de la cistatina C y a la
heterogeneidad de los estudios realizados. En la tabla 6 se
muestran ecuaciones de estimación del FG basadas en la
medida de la cistatina C junto al tamaño y tipo población
estudiada, método de medida de cistatina C y método de
referencia utilizado para la medida del FG.
Utilidad clínica de la cistatina C
Insuficiencia renal aguda en pacientes críticos
La cistatina C es capaz de detectar el fracaso renal agudo
más precozmente que la creatinina, puesto que su concentración sérica se eleva entre 36 y 48 horas antes de que lo
haga la concentración de creatinina sérica69,70 .
La explicación a esta anticipación diagnóstica se halla
en las características fisiológicas de la cistatina C: una vida
media más corta que la creatinina y una menor distribución
a nivel corporal (la cistatina C se ubica sólo en el volumen
extracelular mientras que la creatinina se distribuye por el
agua corporal total).
Los pacientes que se hallan en una Unidad de Cuidados
Intensivos presentan una gran morbi-mortalidad, por ello es
imperativo un diagnóstico precoz del fracaso renal agudo de
cara a instaurar precozmente el tratamiento más adecuado.
Estudios recientes han demostrado que en los pacientes
críticos, la cistatina C sérica, además de marcador precoz
de insuficiencia renal aguda69,71 , también es un predictor de
mortalidad, independientemente de la función renal medida
por creatinina sérica72 .
Además, muchos de los pacientes críticos afectos de
insuficiencia renal aguda, precisan de terapias sustitutivas
continuas; en dichos pacientes el nivel de función renal
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Cistatina C en la evaluación de la función renal
Tabla 7
crónica.
Clasificación de los estadios de enfermedad renal
Estadio
Descripción
Filtrado glomerular
(mL/min/1,73 m2 )
1
Lesión renal con FG
normal o aumentado
Lesión renal con
disminución leve del FG
Disminución moderada
del FG
Disminución severa del
FG
Fallo renal o diálisis
≥ 90
2
3
4
5
60-89
30-59
15-29
<15
FG: filtrado glomerular.
Tabla adaptada de la guía K/DOQI 2002 de la National Kidney
Foundation1 .
residual tiene una gran importancia en su seguimiento. Las
membranas de alta permeabilidad usadas en estas técnicas
eliminan la creatinina sérica pero solo son capaces de eliminar menos de un 30% de la cistatina C. Por lo tanto, la
cistatina C correlaciona mejor con el nivel de función renal
residual que la creatinina y con el nivel de diuresis, y podría
ser útil en la monitorización de los pacientes críticos con
insuficiencia renal aguda sometidos a terapias depurativas
continuas73,74 .
Enfermedad renal crónica en estadios precoces (FG
estimado >60 ml/min/1,73m2 )
En los estadios iniciales de la insuficiencia renal, las ecuaciones basadas en la creatinina sérica tienden a infraestimar
el FG, por ello no son útiles en el diagnóstico de la enfermedad renal incipiente. En cambio, el potencial de la
cistatina C se encuentra en el diagnóstico de la enfermedad renal crónica (ERC) en su segundo estadio (tabla 7).
Una proporción pequeña de enfermos con ERC evolucionan hacia enfermedad renal terminal con requerimiento de
tratamiento renal sustitutivo. Asimismo, suele asociarse a
enfermedad cardiovascular y a una mayor mortalidad, que
es más patente a medida que la función renal se halla más
deteriorada75,76 . El hecho de diagnosticar la ERC en estadios incipientes permite al clínico iniciar de forma precoz
toda una serie de medidas encaminadas a frenar o estabilizar la progresión de dicha enfermedad así como tratar a
conciencia los factores de riesgo cardiovascular que puedan coexistir en estos pacientes para prevenir los eventos
cardiovasculares. De gran interés es el uso de la cistatina
C en pacientes con hipertensión arterial77 y con diabetes
(tipo 1 y 2)78,79 para un diagnóstico precoz de la enfermedad
renal y evitar en lo posible su progresión y su comorbilidad.
En el campo de la diabetes mellitus, recientemente se
han publicado varios artículos que correlacionan la cistatina
C con la albumina en orina y objetivan que ambos marcadores se hallan involucrados independientemente, pero
de forma aditiva, en la mortalidad de los pacientes adultos afectos de diabetes mellitus tipo 280 . Además, se ha
visto que la correlación entre la concentración de cistatina C
sérica y la de albúmina en orina ya se detecta aunque la concentración de albúmina en orina no se encuentre alterada
57
o se haya normalizado con tratamiento con fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, con
lo que pequeños cambios en el FG detectados por elevaciones de la concentración sérica de cistatina C nos
permiten diagnosticar la afección renal de la diabetes mellitus tipo 2 en fase todavía más incipiente81,82 . Finalmente,
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pasan previamente por un periodo de pre-diabetes, en el que pueden
presentar ligeras alteraciones de la función renal no detectables por los métodos tradicionales. En el Western New
York Study realizado en 1.455 pacientes no diabéticos ni
pre-diabéticos con una edad media de 56 años y seguidos
durante una media de 2 años, se objetivó que los pacientes que presentaban concentraciones séricas de cistatina C
más elevadas en el análisis basal tenían un riesgo 3 veces
superior de progresar a pre-diabetes (mientras que la creatinina sérica o la albumina en orina no eran capaces de
detectar este deterioro incipiente de la función renal que
presagia o se desarrolla en paralelo con la condición de
pre-diabetes)83 .
Recientemente se han publicado diversos trabajos que
demuestran que los pacientes mayores de 65 años y con concentraciones de cistatina C elevadas (con creatinina sérica
normal y FG estimado por encima de 60 ml/min/1.73m2 )
a largo plazo presentan mayor morbimortalidad cardiovascular que los pacientes con concentraciones de cistatina
C dentro del rango de la normalidad84 . Dicho hallazgo
ha hecho plantear si existe un enlace fisiopatológico
directo entre la cistatina C y la enfermedad cardiovascular; aunque lo más probable es que todo esté relacionado
con la detección precoz de la enfermedad renal y las
consecuencias cardiovasculares que dicha patología conlleva.
Pacientes pediátricos
La estimación del FG basado en la medida de la creatinina
sérica y la talla es un procedimiento generalizado en la evaluación de la función renal en la población infantil85 . Sin
embargo, está sometido a las limitaciones de la creatinina
descritas a lo largo de la revisión. La concentración sérica de
cistatina C no se afecta significativamente por los cambios
en la masa muscular, lo cual es una ventaja frente a la creatinina en la valoración de la función renal en la población
pediátrica86 .
La creatinina se halla muy elevada en el neonato debido
a la inmadurez renal, disminuye sus valores hasta el año de
vida y posteriormente se incrementa hasta la edad adulta,
siendo más difícil detectar un deterioro en la función renal
con la creatinina que con la cistatina C54 .
Diversos estudios recogen la utilidad de la cistatina C en
diferentes situaciones clínicas: en el seguimiento de la progresión del fallo renal en ERC, en fases iniciales del fracaso
renal agudo y en pacientes con baja masa muscular85,87 .
Pacientes con edad avanzada
El envejecimiento deteriora progresivamente la función
renal aunque esto no se acompañe de un incremento simultáneo de la concentración sérica de creatinina, mientras que
sí existe un aumento de la concentración sérica de cistatina C88 . Por ello, en pacientes de edad avanzada estaría
indicado usar ecuaciones para estimar el FG basadas en la
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58
creatinina sérica (puesto que incluyen la edad en su estimación y compensaría el discreto aumento de la concentración
de creatinina) o ecuaciones basadas en la cistatina C para
evaluar el grado de disfunción renal.
Insuficiencia hepática
En los pacientes con insuficiencia hepática la creatinina
sérica (o las ecuaciones basadas en ella) es un mal indicador para el diagnóstico de insuficiencia renal debido a
la malnutrición, baja ingesta proteica, baja masa muscular y falta de conversión de la creatina muscular a
creatinina que presentan estos pacientes. Varios trabajos
han demostrado la superioridad de la cistatina C respecto a la creatinina (o las ecuaciones basadas en ella)
en las poblaciones de pacientes afectos de insuficiencia
hepática89,90 .
Trasplante renal
En los pacientes sometidos a trasplante renal la medida de
la cistatina C podría ser de utilidad en las siguientes situaciones:
- En el pos-trasplante renal inmediato: pasados los primeros 8 días se ha visto que es más eficiente la cistatina C
que la creatinina para la detección de un retraso en la
función del injerto (en los primeros días post-trasplante
la cistatina C no sería útil debido a las altas dosis de
corticoesteroides administradas)91,92 .
- En el diagnóstico de un rechazo agudo: por su precocidad
en la detección de la insuficiencia renal aguda.
- En la detección precoz de la nefropatía crónica del
injerto; aunque en este punto hay controversia puesto que
se han publicado artículos que demuestran su superioridad respecto a la creatinina o a las ecuaciones basadas
en ésta93,94 mientras que algún otro artículo no encuentra
ventajas respecto a la creatinina sérica95 .
Pacientes en diálisis
En los pacientes sometidos a hemodiálisis convencional de
bajo flujo la cistatina C aumenta durante la sesión de diálisis, lo cual puede ser debido al paso de esta proteína desde el
compartimiento intersticial al plasmático debido a la hemoconcentración y a que no es dializable (a diferencia de la
urea y de la creatinina que tienen un peso molecular menor).
Por esto, a diferencia de la creatinina sérica, la cistatina C
sérica refleja la función renal residual incluso después de
la hemodiálisis en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal96 . Las técnicas de hemodiálisis que utilizan
membranas de alta permeabilidad y se basan sobre todo en
el transporte convectivo, como la hemofiltración on-line,
permiten una mayor eliminación de la cistatina C97 . En los
pacientes en diálisis peritoneal se ha objetivado que mientras la urea se elimina del plasma principalmente a través
de la membrana peritoneal, la cistatina C se elimina principalmente por aclaramiento renal en pacientes con función
renal residual98 .
En este sentido, Hoek et al describieron una ecuación
simple obtenida a partir de la concentración de cistatina C
sérica para estimar la función renal residual en los pacientes
en hemodiálisis y en diálisis peritoneal que era más exacta
y precisa que la ecuación de MDRD y sugirieron que podría
M. Fernández García et al
ser útil cuando la recolección de orina de 24 horas no fuera
posible o fuera dificultosa99 .
Pacientes oncológicos
En los pacientes afectos de neoplasias sólidas o cáncer
hematológico, la función renal debe monitorizarse estrechamente para reconocer la insuficiencia renal lo antes posible
de cara a evitar el acúmulo de los agentes quimioterápicos y
sus metabolitos. Además, los pacientes con cáncer presentan una disminución de la ingesta proteica y una pérdida de
la masa muscular que pueden provocar una concentración
sérica de creatinina dentro del rango normal a pesar de la
disminución de la función renal. Se han realizado diferentes estudios para evaluar la utilidad de la cistatina C en los
pacientes neoplásicos y conseguir una valoración más exacta
de la función renal, sin embargo los resultados obtenidos
son controvertidos. Hay estudios que demuestran que la cistatina C sérica es mejor marcador de función renal que la
creatinina sérica en pacientes neoplásicos y que no se afecta
por la progresión tumoral (presencia o no de metástasis) ni
por las distintas estrategias quimioterápicas usadas100,101 .
Otros estudios no hallan una mayor sensibilidad y especificidad de la cistatina C respecto a las ecuaciones basadas
en creatinina sérica en pacientes neoplásicos, aunque como
crítica a estos estudios destacar que no usan un método de
referencia para estimar simultáneamente el FG (como la inulina o radioisótopos) sino que usan ecuaciones basadas en
la creatinina o en el aclaramiento de creatinina102 . En los
pacientes pediátricos con cáncer la concentración sérica de
la cistatina C es mucho más exacta y precisa para diagnosticar un deterioro de la función renal que la creatinina sérica
o las ecuaciones basadas en ella103 .
Tabla 8
Uso de la cistatina C según el filtrado glomerular.
Filtrado
glomerular
Marcador
Indicación
FG 60-90
ml/min/1,73m2
Cistatina C
FG 20-60
ml/min/1,73m2
MDRD
Pacientes de edad
avanzada, hipertensos,
DM tipo 1 y 2, VIH
Adultos
Schwartz
Cistatina C
FG <20
ml/min/1,73m2
Insuficiencia
renal aguda
Niños
Pesos extremos,
síndrome nefrótico,
amputados,
enfermedades
neuromusculares,
insuficiencia hepática,
ERCA
Cl
creatinina + Cl
urea/2
Cistatina C
Cl: aclaramiento; DM: diabetes mellitus; ERCA: enfermedad
renal crónica agudizada; FG: fitrado glomerular; VIH: virus de
la inmunodeficiencia humana.
Tabla adaptada de Herget-Rossental, et al61 .
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Cistatina C en la evaluación de la función renal
Otras situaciones clínicas donde las ecuaciones de
filtrado glomerular basadas en la creatinina sérica no son
útiles
Actualmente se están realizando muchos trabajos en grupos
poblacionales donde las ecuaciones basadas en la creatinina sérica no son fiables. En este sentido, la cistatina C ha
demostrado su superioridad sobre las ecuaciones basadas en
la creatinina en pacientes con pesos extremos (en anorexia
y obesidad)104,105 , en amputados y en pacientes con enfermedades neuromusculares106 , y en el embarazo107 . También
es útil en la detección precoz de la insuficiencia renal en los
pacientes afectos del virus de la inmunodeficienca humana
(VIH)108 .
En la tabla 8, adaptada de Herget-Rossental61 , se exponen aquellas situaciones y grupos de pacientes en los que la
cistatina C realmente aporta un valor añadido en el diagnóstico de la insuficiencia renal.
59
4.
5.
6.
7.
8.
Conclusiones
A pesar de que la cistatina C no contribuye todavía a la estratificación de la ERC, la medida de su concentración sérica
por sí sola proporciona una estimación del FG al menos tan
exacta como la de la creatinina ajustada por edad, sexo y
raza en la población con ERC63 .
Constituye una herramienta diagnóstica superior a la
creatinina en la detección de una alteración precoz de la
función renal (FG 60-90 mL/min/1,73m2 )17,56,61 . La medida
de la cistatina C añade información de interés en pacientes con valores de FG entre 20 y 60 mL/min/1,73m2 donde
el uso de la ecuación MDRD es inadecuado (individuos con
alteraciones en la masa muscular, síndrome nefrótico, insuficiencia hepática y enfermedad renal crónica agudizada)61 .
Además, parece aportar información útil en individuos de
edad avanzada, pacientes diabéticos y portadores del VIH.
La cistatina C proporciona ciertas ventajas respecto a la
creatinina y a las ecuaciones de estimación de FG basadas
en ella en la población pediátrica. Asimismo, es un marcador
precoz en la detección de la insuficiencia renal aguda.
Entre las limitaciones de su uso cabe destacar la alteración de su concentración por factores distintos al FG como la
disfunción tiroidea, cáncer y tratamientos farmacológicos.
Actualmente no existe evidencia científica suficiente que
justifique la sustitución de la creatinina y sus ecuaciones de
estimación del FG por la cistatina C en la evaluación de la
función renal. Es necesaria la realización de estudios multicéntricos y de coste-eficacia para optimizar el uso de la
cistatina C y proporcionar estimaciones más exactas del FG2 .
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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO es el órgano oficial de expresión de la
Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM), la Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA) y la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). La revista publica artículos
científicos relacionados con las llamadas Ciencias del Laboratorio Clínico.
Se adhiere a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados
para publicación en revistas biomédicas” elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org), por lo
que los manuscritos deben elaborarse siguiendo sus recomendaciones.
SECCIONES
Artículos originales. Trabajos de investigación en el ámbito de las Ciencias del Laboratorio Clínico. El texto no debe superar las 3.500 palabras excluyendo el resumen ni incluir más de 30 referencias bibliográficas. El texto
del artículo estará estructurado como se indica en la preparación de manuscritos. La extensión del resumen será de 250 palabras y tendrá los siguientes
apartados: Introducción, Material y métodos, Resultados y Conclusiones
Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.
Notas técnicas. Sirven para publicar manuscritos de menor extensión
(1.500 palabras máximo) que aborden aspectos eminentemente prácticos,
temas muy concretos o estudios o aspectos meramente descriptivos.
Artículos de revisión y editoriales. Habitualmente realizados ambos
por encargo específico. La extensión del texto no excederá las 4.000 palabras para las revisiones y 1.500 para los editoriales. Las revisiones incluirán un resumen no estructurado de unas 150 palabras.
Cartas al Director. Se publicarán, preferentemente, aquellas que hagan referencia a trabajos publicados en los últimos números de la revista y que aporten opiniones, observaciones o experiencias susceptibles
de ser resumidas en un texto breve (750 palabras como máximo, más
una tabla o una figura, y hasta diez referencias bibliográficas). El número de autores firmantes no deberá exceder de tres.
Otras secciones. El Comité Editorial podrá acordar la publicación de
otras secciones distintas de las mencionadas por acuerdo con las sociedades representadas en la revista.
INFORMACIÓN GENERAL
Envío de manuscritos. Los manuscritos deben remitirse a través de
la siguiente dirección: http://ees.elsevier.com/labclin/
Todas las contribuciones originales, además de las que considere el Comité Editorial, serán evaluadas antes de ser aceptadas por revisión externa
y anónima por pares (peer review). El envío de un artículo a la REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO implica que es original y que no ha sido previamente total
o parcialmente publicado ni está siendo evaluado para su publicación en
otra revista. No se aceptará material previamente publicado. Los autores
son responsables de obtener los oportunos permisos para reproducir parcialmente material (texto, tablas o figuras). Los originales deberán ir acompañados de un escrito, firmado por todos los autores, en el que se especifiquen estos extremos.
Proceso editorial. La redacción de REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO acusará
recibo de los trabajos recibidos indicando la referencia correspondiente a cada envío, e informará acerca de su aceptación. Cuando el Comité Editorial sugiera efectuar modificaciones en los artículos, los autores deberán enviar de
nuevo el artículo con las modificaciones realizadas, además de un documen-
to especificando las modificaciones efectuadas (tanto sugeridas por el Comité Editorial como por los evaluadores). En todas las comunicaciones deberá
indicarse la referencia asignada por la redacción. El Comité Editorial se reserva recomendar la modificación del trabajo para incluirlo en una sección diferente a la inicialmente considerada por los autores. Antes de la publicación
del artículo, el autor indicado para la correspondencia en la primera página
del manuscrito recibirá una prueba de composición del artículo. El autor deberá responder en 48 h dando su visto bueno para la impresión o indicando
las correcciones necesarias, si fuera preciso. Las correcciones deben limitarse
a los errores de imprenta, nunca serán adiciones o cambios del original.
Derechos de autor. La presentación de originales implica que, en caso
de ser aceptado para su publicación, se solicitará a los autores que transfieran los derechos de copyright a REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO, que pasarán a ser propiedad permanente de REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO y no podrán ser reproducidos en parte o totalmente sin su autorización expresa.
Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente las personas que cumplan cada uno de los siguientes requisitos:
– Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha
dado como resultado el artículo en cuestión.
– Haber participado en la redacción del texto y en sus posibles revisiones del mismo.
– Haber aprobado la versión que finalmente va a ser publicada.
Conflictos de intereses. Los autores deben indicar cualquier relación financiera que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado. Incluso si los autores consideran que no
los hay, deberán indicarlo.
Responsabilidades éticas. Cuando se describen experimentos que
se han realizado en seres humanos, se debe indicar si los procedimientos seguidos son conformes a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional), y de acuerdo
con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki
(http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm). No se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se
describen experimentos en animales, se debe indicar si se han seguido las
pautas de una institución o consejo de investigación internacional, o una ley
nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales de laboratorio.
En todo caso, deberá acompañarse una declaración escrita en tal sentido.
Consentimiento informado. Los autores deben mencionar en la sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y
controles han sido realizados tras la obtención del consentimiento informado. Si se reproducen fotografías o datos de pacientes, los autores son
responsables de la obtención del consentimiento por escrito, autorizando
su publicación, reproducción y divulgación en soporte papel e internet.
PREPARACIÓN DE MANUSCRITOS
La presentación de los trabajos se hará en hojas DIN A4 (210 × 297
mm) escritas a doble espacio (30 líneas por página), con tipo de letra
Arial de tamaño 12. Las hojas irán numeradas correlativamente en la
parte inferior central. Cada parte del manuscrito empezará una página
en el siguiente orden:
1. Primera página. Incluirá, en el orden que se cita, los siguientes datos: título completo del artículo (en castellano y en inglés), nombre completo y apellidos de los autores, nombre completo y dirección del centro
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de trabajo, dirección postal, telefax, dirección de correo electrónico, y título abreviado del artículo. Junto a la carta de presentación de cada envío de originales se aportará la dirección postal y correo electrónico del
autor principal para correspondencia.
2. Resumen y palabras clave. Se incluirá un resumen según la sección a la que pertenece el trabajo (léase apartado secciones), redactado
en castellano e inglés. En la parte inferior del resumen se incluirán de 3
a 5 palabras o frases cortas, en castellano e inglés, que facilitarán la inclusión del trabajo en índices. Se recomienda que las palabras clave estén incluidas en la lista del Medical Subject Headings (MeSH) del Index
Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi)
3. Texto. Se recomienda la redacción del texto en estilo impersonal.
Los trabajos deben dividirse en apartados, con arreglo al siguiente esquema general:
a) Introducción. Será breve y debe expresar el contexto o los antecedentes del estudio y enunciar el objetivo de la investigación.
b) Material y métodos. En general debe indicarse el centro donde se ha realizado el trabajo, su duración y características, el criterio de selección empleado y las técnicas utilizadas, proporcionando los detalles suficientes
para que una experiencia determinada pueda repetirse sobre la base de
esta información. Se han de describir con detalle los métodos estadísticos.
c) Resultados. Se expondrán de forma concisa. Estos datos se expondrán en el
texto pudiendo complementarse con tablas y figuras, para mayor claridad.
d) Discusión. Destaca los aspectos más novedosos e importantes del estudio y las conclusiones que de ellos se deducen.
e) Agradecimientos. Se incluirán al final del texto.
4. Referencias bibliográficas. Seguirán el orden consecutivo en que
aparezcan en el texto con la correspondiente numeración correlativa en
números arábigos entre paréntesis y en cursiva, según los «Requisitos de
uniformidad para manuscritos presentados para publicación en revistas
biomédicas» antes citados (http:// www.icmje.org/).
Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo
usado en el Index Medicus/Medline: «List of Journals Indexed» que se incluye todos los años en el número de enero del Index Medicus, también
disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi
No se deben incluir citas difícilmente asequibles o verificables, como
resúmenes de congresos o comunicaciones personales. Los autores son
responsables de la exactitud y adecuada presentación de las referencias
bibliográficas, que seguirán el estilo recomendado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, que se puede consultar en:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Seguidamente se dan unos ejemplos de formatos correctos de citas
bibliográficas:
1. Artículos de revistas
25. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in
HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.
Artículo con más de 6 autores:
26. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding
JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935:40-6.
Artículo corporativo:
27. Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance.
Hypertension. 2002;40:679-86.
Suplemento de un volumen:
28. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of
frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine
and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
2. Libros y capítulos de libros
29. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4.a ed. St. Louis: Mosby; 2002.
30. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2.a ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2002.
Capítulo de libro:
31. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in
human solid tumors. En: Vogelstein B, Kinzler KW, editores. The genetic
basis of human cancer. Nueva York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
3. Artículo de revista en Internet
32. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serie en internet]. 2002 Jun [citado 12 Ago 2002];102(6):[aprox 3 p.]. Disponible en: http://www.nursing
world.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
4. Página principal de un sitio web
33. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association
of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en: http://www.cancer-pain.org/.
5. Tablas. Las tablas se presentarán preferiblemente en los formatos
electrónicos habituales, para imprimir en hojas aparte que incluirán: a)
numeración de la tabla con números arábigos; b) enunciado (título) correspondiente, y c) una sola tabla por hoja. Las siglas y abreviaturas se
acompañarán siempre de una nota explicativa al pie y en orden alfabético. En el caso de reproducir datos de otra publicación, el autor deberá
obtener el permiso escrito y hará constar referencia del original. El contenido es autoexplicativo y los datos que incluyen no figuran en el texto
ni en las figuras.
6. Figuras (gráficos, esquemas o imágenes). No se aceptarán las
imágenes fotográficas o microscópicas de calidad insatisfactoria o de insuficiente valor demostrativo. Es recomendable utilizar los formatos jpg
o tiff, de resolución no inferior a 300 puntos por pulgada (dpi). El tamaño ha de ser también de 9 × 12 cm, en un número no superior a 6. No
será aceptado cualquier tipo de material iconográfico presentado en color. Las figuras se numerarán con números arábigos, de acuerdo con su
orden de aparición en el texto. Las leyendas de las figuras se incluirán
en hoja aparte al final del manuscrito, identificadas con números arábigos. Deben identificarse las abreviaturas empleadas por orden alfabético. La leyenda correspondiente a cada figura irá mecanografiada a doble
espacio, en una página aparte, para cada figura. Deberá ser clara y concisa y contendrá la explicación de cada abreviatura o símbolo utilizado.
En el caso de reproducir figuras de otra publicación, el autor deberá obtener el permiso escrito y hará constar referencia del original. Las fotografías de personas deben realizarse de manera que no sean identificables o se adjuntará el consentimiento de su uso por parte de la persona
fotografiada.
7. Símbolos estadísticos, matemáticos y bioquímicos. Los símbolos estadísticos y matemáticos utilizados en el texto, las tablas y las figuras deben ser los recomendados por la Organización Internacional
de Normalización (ISO). Se recomienda la utilización de las unidades
del Sistema Internacional de Unidades, aunque eventualmente se
aceptarán las unidades convencionales, y se indicará la nomenclatura
oficial de los constituyentes biológicos. No se debe utilizar en el texto
símbolos no estandarizados y se restringirá su uso en ecuaciones, tablas y figuras. No obstante, cuando excepcionalmente la estructura del
texto aconseje su utilización, deberá incluirse el símbolo entre paréntesis a continuación del término sin abreviar la primera vez que sea
utilizado en el texto.