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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Módulo 3 Encuestas Poblacionales Índice 1. Introducción .............................................................................................. 1 2. Características de encuestas útiles para la vigilancia de ENTs .......................... 3 Aspectos metodológicos: .............................................................................. 4 Validación de encuestas ............................................................................... 4 Adaptación transcultural y validación de la Herramienta para la Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles en Argentina ................................................. 5 Representatividad: Tipos de muestreo........................................................... .7 Contenido: Variables a incluir en un cuestionario ........................................... 14 3. Encuestas en Argentina ............................................................................. 16 3.1 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo ................................................ 16 Metodología ........................................................................................... 16 Cuestionario ........................................................................................... 17 3.2 Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos ........................................... 20 Metodología ........................................................................................... 20 Cuestionario ........................................................................................... 20 3.3 Encuesta Mundial de Salud Escolar ......................................................... 21 Metodología ........................................................................................... 21 Cuestionario ........................................................................................... 21 3.4 Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adolescentes ................................... 22 Metodología ........................................................................................... 22 Cuestionario ........................................................................................... 22 3.5 Encuestas Telefónicas ........................................................................... 23 Conclusiones ............................................................................................... 25 Algunas preguntas para reflexionar ………………………………………………………………………...26 Bibliografía .................................................................................................. 27 1 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles 1. Introducción Como venimos estudiando en los módulos previos, las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen la principal causa de mortalidad en nuestro país y en casi todo el mundo (1). Es sabido que unos pocos factores de riesgo explican mayor parte de las muertes por ENT, entre los que se encuentran el tabaquismo, la obesidad, las dislipidemias, la hipertensión arterial, la inactividad física, la alimentación no saludable y el consumo dañino de alcohol. Diversas experiencias han demostrado que existen intervenciones efectivas en la disminución de las ENT al actuar sobre estos factores de riesgo, e inclusive cambios modestos en ellos pueden traducirse en beneficios importantes para la salud pública. Para poder realizar estas intervenciones se necesita disponer de información relevante relacionada con los principales determinantes de las ENT. Para esto es preciso conocer en forma confiable, la frecuencia y distribución de los factores de riesgo. Las encuestas periódicas, son una de las estrategias de vigilancia de los factores de riesgo (FR), ya que proveen un método para monitorear comportamientos, conductas y actitudes de riesgo asociadas con ENT. Existen experiencias exitosas en países desarrollados con esta estrategia, y en la actualidad diversas iniciativas internacionales promueven su implementación en los países en vías de desarrollo (2). En Argentina, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) llevada a cabo en el año 2005, representó un hito en la historia de la vigilancia de las ENT. Hasta ese momento, no se contaba con información local confiable de los factores de riesgo de estas enfermedades. La representatividad de esta encuesta alcanzó el nivel provincial. De esta manera, las provincias contaron con un insumo indispensable para la planificación y monitorización de políticas públicas para abordar la carga de enfermedad relacionada a ENT en cada jurisdicción. Para evaluar los resultados de las diversas políticas implementadas a nivel nacional y de las distintas jurisdicciones, resultó indispensable contar con información sobre 2 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles tendencias en la evolución de la prevalencia de los distintos factores de riesgo. Es por eso que en el año 2009 se implementó la segunda ENFR. El área de vigilancia de ENT ha realizado a su vez otros relevamientos de utilidad para evaluar las tendencias de los factores de riesgo de ENT y la eficacia de las políticas implementadas. Las encuestas llevadas a cabo incluyen: - Encuesta Mundial de Salud Escolar 2007 (con representatividad nacional y 2012 con alcance a nivel provincial) - Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adolescentes 2000 (CABA), 2003 (CABA y provincia de Buenos Aires) y 2007 y 2012 (CABA, Provincia de Buenos Aires y Nacional) - Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos (2012, representatividad regional y Nacional) Otro relevamiento de importancia llevado a cabo por el Ministerio de Salud de la Nación es la Encuesta de Nutrición y Salud (2005) y la Encuesta Nacional de Prevalencia de Consumo de Sustancias Psicoactivas 2011. En el presente capítulo analizaremos los aspectos metodológicos que deben tener las encuestas para ser útiles en la vigilancia de ENT; revisaremos los resultados de los principales relevamientos realizados en nuestro país; y haremos un ejercicio sobre el análisis de encuestas poblacionales. 2. Características de encuestas útiles para la vigilancia de ENT Las encuestas, para formar parte de un sistema de vigilancia, deben cumplir ciertas características. Considerando el objetivo de la vigilancia de las ENT, la información generada debe ser válida, confiable y útil para la toma de decisiones en materia de políticas de salud. Las encuestas deben tener las siguientes características: a) Capacidad para generar estimaciones válidas y confiables de prevalencia de FR y sus cambios en el tiempo. 3 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles b) Componentes básicos estandarizados comunes a todos los distritos y períodos de tiempo. c) Flexibilidad para incorporar ítems adicionales de acuerdo a los requerimientos locales y/o en momentos diferentes. d) Información estratificada por edad, sexo, y estrato socioeconómico como mínimo. e) No duplicación con sistemas existentes. f) Control de calidad estandarizado sobre la recolección de datos. g) Sustentabilidad. h) Simplicidad. i) Información recolectada, analizada y reportada al nivel relevante para la implementación y evaluación de las intervenciones. j) Evaluación periódica de la utilidad de la información para toma de decisiones en salud pública. En el siguiente apartado revisaremos los aspectos metodológicos fundamentales relacionados con este tipo de encuestas. Aspectos metodológicos: Analizaremos los siguientes aspectos: - Validación de encuestas - Representatividad - Contenido de las encuestas Validación de encuestas El uso de herramientas validadas permite asegurar la calidad de la encuesta. Por más que uno desee obtener mucha información en cada relevamiento, resulta vital asegurarse de qué es lo que uno está midiendo. Otro punto fundamental en el marco de una herramienta de vigilancia, es que la aplicación de la encuesta 4 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles obtenga resultados sólidos y confiables. De este modo, podremos asegurarnos al repetir la encuesta, que de observarse cambios por ejemplo en la prevalencia de factores de riesgo, éstos no se deban a problemas relacionados con el instrumento de medición. Debemos definir dos conceptos fundamentales en lo que se refiere a la validación de una encuesta: Validez: el grado en que un instrumento mide la variable que pretender medir. Confiabilidad: el grado en que su aplicación repetida producirá resultados iguales (en ausencia de cambios en lo que se está evaluando). Las encuestas utilizadas en el marco de un sistema de vigilancia de ENT deben cumplir y demostrar ambos criterios. Es por eso que el proceso de validación de una encuesta suele ser complejo. Debe evitarse la realización de encuestas cuyos cuestionarios no han sido validados en el lugar donde se desean implementar, ya que existen innumerables aspectos a tener en cuenta sobre la cultura local, la población, el lenguaje, etc. A continuación, revisaremos a modo de ejemplo el proceso llevado a cabo para la validación de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Adaptación transcultural y validación de la Herramienta para la Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles en Argentina Con la finalidad de contar con un instrumento válido y confiable para implementar la vigilancia de las ENT y sus FR en Argentina se realizó durante el año 2003 el proceso de adaptación transcultural y validación del cuestionario para la Vigilancia de ENT propuesto en ese momento por la Organización Panamericana de la Salud. El proceso contó con la participación de las principales sociedades científicas, instituciones y expertos nacionales en esta temática, y atravesó dos etapas fundamentales (ver Cuadro 1): 5 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Etapa de Adaptación transcultural o revisión del cuestionario o consultas con expertos o discusión de las modificaciones o prueba de campo o elaboración de una versión preliminar del cuestionario Etapa de Validación o prueba de cuestionario o administración de la encuesta entrevistas reentrevistas o mediciones físicas y bioquímicas o análisis de datos o elaboración de la versión final del cuestionario Cuadro 1: Proceso de adaptación transcultural y validación de la ENFR El proceso de adaptación transcultural y validación permitió obtener un cuestionario validado para su uso en nuestro país. A través de la adaptación transcultural se ajustó el cuestionario en relación a aspectos temáticos, lingüísticos y conceptuales, con la participación de expertos nacionales y personas de la comunidad. Luego de obtener la primer versión preliminar se evaluaron la validez (asociación entre diferentes factores de riesgo entre sí y con mediciones objetivas) y reproducibilidad (obtención de resultados similares por diferentes encuestadores y por los mismos encuestadores) en 1.100 encuestas realizadas en Tierra del Fuego, en Noviembre de 2003. Para la validación se realizaron mediciones antropométricas (peso, altura, cintura y presión arterial) y de laboratorio (glucemia y colesterol 6 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles plasmático) y se evaluó si los valores obtenidos se relacionaban con el autorreporte. En la evaluación de reproducibilidad, un grupo de encuestados fue seleccionado para ser encuestado por segunda vez por el mismo encuestador (reproducibilidad intraobservador), y otro grupo para ser encuestado por otro encuestador (reproducibilidad interobservador). Las mediciones objetivas presentaron adecuada correlación con el autorreporte, observándose además una elevada reproducibilidad. Antes y durante la implementación de la validación del cuestionario se realizó una estrategia comunicacional a través de diversos medios de comunicación con los objetivos de sensibilizar a las personas seleccionadas a que acepten ser encuestadas y de instalar en la opinión pública la temática de los factores de riesgo. El cuestionario una vez validado fue el utilizado en la encuesta nacional. La prueba de validación y sus resultados se publicaron en el Boletín Epidemiológico Periódico Edición Especial ENT, Mayo 2004. Los invitamos a leer este material disponible en la bibliografía complementaria de este módulo. Representatividad: Tipos de muestreo Cuando uno aplica una encuesta, intenta conocer la prevalencia de los indicadores en una población. El acceso a todos los individuos de una población es sumamente dificultoso y costoso. Solamente a través de los censos se intenta acceder a la totalidad de la población (universo). En estudios epidemiológicos y estrategias de vigilancia (en este caso encuestas poblacionales) no se evalúan todos los individuos de una población, sino que se obtiene una muestra. Habitualmente, y en especial para encuestas poblacionales, se pretende que esta muestra represente a la población de la cual fue obtenida. Los resultados alcanzados en esa muestra permiten extrapolar los indicadores al universo del cual la muestra se obtuvo. A modo de ejemplo, en la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo se entrevistaron aproximadamente 1500 personas por provincia, para obtener información representativa de la totalidad de adultos de 18 años y más, de localidades mayores a 5000 habitantes en cada jurisdicción. 7 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Antes de estudiar los diferentes tipos de muestreo, veamos algunas definiciones básicas: Población o Universo: es el total del conjunto de elementos u objetos de los cuales se quiere obtener información. Aquí el término población tiene un significado mucho más amplio que el usual, ya que puede referirse a personas, cosas, actos, áreas geográficas e incluso al tiempo. La población debe estar perfectamente definida en el tiempo y en el espacio, de modo que ante la presencia de un potencial integrante de la misma, se pueda decidir si forma parte o no de la población bajo estudio. Por lo tanto, al definir una población, se debe cuidar que el conjunto de elementos que la integran quede perfectamente delimitado. Si, por ejemplo, estamos analizando las escuelas primarias, debemos especificar cuáles y cuándo: escuelas primarias de la Capital Federal, del ámbito público, inscriptas hasta el año 2002. Así, el tamaño de una población viene dado por la cantidad de elementos que la componen. Unidad de análisis: es el objeto del cual se desea obtener información, es el "sujeto" al que se investiga. Muchas veces nos referimos a las unidades de análisis con el nombre de elementos. En estadística, un elemento o unidad de análisis puede ser algo con existencia real, como un automóvil o una casa, o algo más abstracto como la temperatura o un intervalo de tiempo. Dada esta definición, puede redefinirse población como el conjunto de unidades de análisis. Muestra: es un subconjunto de unidades de análisis de una población dada, destinado a suministrar información sobre la población. Para que este subconjunto de unidades de análisis sea de utilidad estadística, deben reunirse ciertos requisitos en la selección de los elementos. Las causas por la cual se seleccionan muestras son muchas. Puede ocurrir que la población que se defina tenga tamaño infinito, y en consecuencia, no fuera posible observar a todos sus elementos. En otras ocasiones, el costo de la observación exhaustiva puede ser muy elevado, el tiempo de recolección de la información muy extenso, o más aún, la observación de los elementos puede ser destructiva. Por ejemplo, si quisiéramos hacer un estudio de la calidad de una partida de fósforos, no podríamos probarlos a todos pues los destruiríamos. 8 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Unidad de muestreo: es la unidad de la población a partir de la cual se selecciona la muestra. Por ejemplo: Uno puede tomar un hogar como unidad de análisis, y entrevistar al jefe de hogar para obtener la información requerida. En este caso la unidad de análisis es el hogar, y unidad de muestreo el jefe del hogar. Profundizaremos sobre este tema en el siguiente apartado: tipos de muestreo. La muestra entonces, debe obtenerse minimizando al máximo el sesgo de selección. El muestreo puede implicar asignar a las unidades de selección las probabilidades de ser elegidas en la muestra. En este caso hablamos de muestreo probabilístico, que es el utilizado en general para encuestas. La información obtenida de este tipo de muestreos nos permite inferir datos del universo del que se tomó la muestra. Podemos obtener estimadores de parámetros poblacionales (medias, proporciones, cantidad de individuos con una condición determinada, etc). Estos estimadores van a tener un margen de error, que va a depender del tamaño muestral. A mayor tamaño muestral el margen de error va a ser menor, que lo vamos a describir utilizando medidas de dispersión, como el intervalo de confianza. Sin embargo, el obtener una muestra mayor se va a asociar a una mayor necesidad de recursos. Los muestreos no probabilísticos, donde no se maneja la probabilidad de selección de las unidades de muestreo, no son utilizados en encuestas poblacionales, pero si en estudios cualitativos, pruebas piloto, etc. Si un encuestador se para en la calle y obtiene información a través de preguntas a los transeúntes, la muestra no va a ser representativa de ninguna otra población más que del grupo de individuos que respondan la encuesta. No quiere decir esto que la información no sea de utilidad en determinadas circunstancias, lo que no nos va a dar es información representativa de un universo mayor. Los muestreos probabilísticos reducen o evitan el sesgo de selección, y generalmente, con un tamaño de muestra razonable, generan una muestra similar a la de la población total, pero el azar no garantiza por sí mismo representatividad: una muestra, en especial una muestra pequeña, puede resultar diferente a la población general. 9 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Analizaremos a continuación métodos de muestreo probabilístico, que como dijimos anteriormente, son los que utilizamos en encuestas poblacionales incluidas en sistemas de vigilancia. Asumiendo que utilizamos un muestreo probabilístico, existen diferentes métodos de selección de unidades de muestreo. a) Muestreo aleatorio simple: Este método supone contar con una lista exhaustiva de todas las unidades de muestreo (por ej. todas las viviendas), y luego de definir una fracción de muestreo (definida como el cociente entre el número de unidades a obtener y el total), y literalmente un sorteo sobre qué unidades serán seleccionadas, contando cada unidad con la misma probabilidad (o equiprobabilístico). Por ejemplo, si pensamos obtener una muestra con una fracción de muestreo de 1 en 20 ó 0,05 (5%) de un universo de 100.000, obtendremos 5.000 unidades en la muestra. La selección puede realizarse con números aleatorios, o con software que seleccione muestras. La inversa de esta fracción de muestreo (1/0,05=20) es llamado “peso” o "weight" o factores de expansión, y expresa a cuántas unidades de la población total representa la unidad que seleccionamos. En este caso, cada observación de nuestra base de datos será "expandida" por 20 veces. Para el caso de este tipo de muestreo, todas las observaciones tienen el mismo peso, por lo cual el análisis es sencillo. Las ventajas radican en que los cálculos estadísticos son sencillos (sólo requiere la inclusión de los pesos en el análisis si se necesita obtener una estimación de totales), y que habitualmente se obtienen muestras con características similares a la población. Las desventajas son que cada unidad de la población objetivo debe ser identificada previamente a tomar la muestra (imposible por ejemplo para todas las viviendas de una gran área geográfica), y que además genera una gran dispersión de las 10 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles observaciones, aspecto que quizás lo hace eficiente en términos estadísticos, pero poco eficiente logísticamente. Es decir, que los encuestadores deberían visitar viviendas muy separadas entre sí, lo que dificultaría la tarea. Figura 1: Unidades seleccionadas en muestreo aleatorio simple b) Muestreo sistemático El muestreo sistemático es similar al muestreo aleatorio simple, excepto que se define un intervalo de muestreo, definido por la cantidad de unidades (n) que se deseen obtener sobre el total (N) (en el ejemplo anterior 1 de cada 20 observaciones, el intervalo sería 20, llamado k), la primera observación se elige al azar entre las primeras k observaciones (arranque aleatorio en este ejemplo entre la observación 1 y 20), y a partir de allí se seleccionan observaciones siguiendo el mismo intervalo (en este ejemplo 1 observación cada 20, contando a partir del arranque aleatorio). Tiene la ventaja de no necesitar una lista exhaustiva de unidades de la población, ya que pueden ir listándose a medida que aparecen (por ejemplo la selección de 1 cada 50 casos en una guardia, o 1 de cada 10 viviendas listadas en una manzana). Además, su análisis es sencillo al igual que el muestreo aleatorio simple. Tiene la 11 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles misma desventaja que el anterior en relación a la dispersión de la muestra obtenida. c) Muestreo estratificado El muestreo estratificado implica el conocimiento habitualmente previo de las características de las unidades que forman la población para poder dividirla en estratos. El procedimiento es seleccionar unidades de muestreo de cada estrato siguiendo alguno de los otros métodos de muestreo. El objetivo es incrementar la heterogeneidad de la muestra obtenida, manejando la representatividad en las características que se estratifican. De esta forma se garantiza que se incluyan observaciones de todos los estratos, lo que habitualmente reduce la varianza de las estimaciones si hay diferencias entre estratos y similitudes dentro de los estratos. Como ventajas, implica una reducción de costos al reducir el tamaño de muestra. Un ejemplo sería tomar una muestra n de alumnos del turno mañana de una escuela, del turno tarde y del turno noche. En este caso el turno es el estrato. d) Muestreo por conglomerados En este tipo de muestreo, la unidad de selección es un conjunto de elementos de la población, a la que llamamos conglomerado. A diferencia de un estrato, un conglomerado es una unidad que contiene elementos de toda la población dentro de sí. Por ejemplo, se seleccionarían todos los alumnos de una escuela determinada. Otros ejemplos de conglomerados en encuestas poblacionales son una zona geográfica, un edificio, una institución, etc. Este tipo de muestreo es ventajoso desde el punto de vista de costos, ya que al estar las unidades de investigación más agrupadas se requiere menor esfuerzo logístico para obtener información (por ej. viviendas agrupadas en el mismo barrio). Tampoco suele ser preciso un listado de todas las unidades de muestreo, sino sólo de la característica por la cual se agruparán. Es decir, necesitaría un listado del total de escuelas de una región determinada o de barrios en una provincia. 12 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles La desventaja es que el hecho que las observaciones se parezcan, al formar parte de un conjunto, hace que se requiera un número de muestra mayor al compararlo con los tipos anteriores de muestreo. Figura 2: Muestreo por conglomerados e) Muestreos complejos Habitualmente, y en especial en encuestas poblacionales utilizadas en vigilancia de ENT, el tipo de muestreo más comúnmente utilizado es la combinación de los métodos anteriores, en varias etapas de muestreo. En general, se seleccionan inicialmente conglomerados (ej: localidades, barrios, llamados unidades de primera etapa). Esta primera etapa puede contar con estratos por ejemplo de tamaño de localidades, o estratos urbano y rural. Luego, dentro de estas localidades se realiza un muestreo de manzanas o radios censales, por ejemplo a través de un muestreo aleatorio simple, seleccionando unidades de segunda etapa. Luego de obtener la lista de manzanas o radios censales por localidad, recién allí se obtiene un listado 13 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles de viviendas, y se selecciona un grupo de éstas, siguiendo por ejemplo un muestreo sistemático. Finalmente, ya dentro de la vivienda, es posible seleccionar aleatoriamente un candidato a contestar la encuesta, constituyéndose la cuarta etapa de muestreo. Este muestreo es llamado polietápico, estratificado, por conglomerados. Se realiza en etapas, obteniéndose una muestra de localidades/ barrios y luego manzanas/radios censales usualmente por cartografía. Luego, ya con la selección de manzanas, se realiza o actualiza el listado de viviendas, solamente en esas manzanas, y se procede a la selección de esas viviendas, para luego seleccionar un candidato para responder. Más adelante describiremos las características metodológicas de algunas encuestas utilizadas por el área de vigilancia de ENT del Ministerio de Salud de la Nación. Pero antes, analizaremos el contenido de los cuestionarios. Contenido: Variables a incluir en un cuestionario Es este uno de los aspectos más críticos. El cuestionario a utilizar debe estar validado, es decir que sus preguntas deben evaluar conceptos de la manera más precisa posible. A su vez, tratándose de una herramienta de vigilancia, debe ser sumamente confiable. Es decir, que los resultados obtenidos no dependan de quien fue el encuestador ni del momento en que la encuesta se realizó. Más allá de los aspectos metodológicos, las variables a incluir deben ser útiles para la construcción de indicadores valiosos para la vigilancia. En el caso de las encuestas que utilizamos en enfermedades no transmisibles se intenta obtener información sobre factores de riesgo. Definimos la importancia de éstos en base a tres criterios fundamentales: 1. La fuerza y consistencia entre el FR y la enfermedad 2. La prevalencia estimada del FR en la población 3. La vulnerabilidad del FR, entendida como la posibilidad de variar en el tiempo por ejemplo, debido a intervenciones 14 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Se pueden clasificar a los factores de riesgo en aquellos que tienen que ver fundamentalmente con el individuo y que son predominantemente biológicos o conductuales (Ej: hipertensión arterial, tabaquismo, etc.) y que llamaremos individuales; aquellos relacionados con condiciones de vida que llamaremos socioeconómicos; y los relacionados con la comunidad y el ambiente que denominaremos factores comunitarios. En nuestro país las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y las lesiones representan más de 2/3 de las muertes. Diversas conductas, mediciones biológicas y aspectos psicosociales han sido identificadas como factores de riesgo de estas enfermedades. Es necesario por lo tanto identificar, teniendo en cuenta los criterios previamente mencionados, cuáles son los factores prioritarios para incluir en la encuesta. Para la vigilancia de ENT a través de encuestas poblacionales, el tabaco, actividad física y alimentación son prioritarios, ya que en estas áreas es dónde las acciones producen mayor impacto poblacional, existen políticas eficaces, y varían más rápidamente entre relevamientos. Mencionaremos los dominios que debería abarcar una encuesta de FR cuyo objetivo sea la vigilancia. Factores individuales Con respecto a estos factores se debe tener en cuenta que existe una superposición de factores de riesgo que se relacionan con múltiples ENT; así cuatro de las más importantes de estas últimas (Enfermedad cardiovascular, Cáncer, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Diabetes) comparten factores de riesgo conductuales prevenibles como tabaquismo, inactividad física, dieta inapropiada y consumo dañino de alcohol, y factores de riesgo que son consecuencia de estas conductas como hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad y diabetes. Factores psicosociales Diferentes aspectos psicológicos, sociales y laborales se han asociado con diversas enfermedades, sin embargo debido a la complejidad de este tema existen menos instrumentos estandarizados, válidos y confiables para su medición. 15 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Factores protectores (Prevención en salud) Se consideran como factores protectores aquellas medidas preventivas que han demostrado su efectividad en disminuir ciertos riesgos. La realización de mamografía y Papanicolau en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama y de cervix uterino, o el uso de cinturón de seguridad en la disminución de lesiones relacionadas con tránsito son ejemplos de este tipo de factores. Factores Demográficos y Socioeconómicos La prevalencia de factores de riesgo es diferente según sexo y edad, por lo cual es importante poder contar con estimaciones específicas según estos grupos. Además, el nivel socioeconómico se ha relacionado con la prevalencia de diferentes factores de riesgo tales como la obesidad, la inactividad física, la diabetes y el tabaquismo, entre otros. Hasta aquí hemos analizado los aspectos metodológicos y relacionados a los dominios de las encuestas poblacionales útiles para la vigilancia de enfermedades no transmisibles. Ahora veremos algunos ejemplos de estos relevamientos en nuestro país. 3. Encuestas en Argentina 3.1 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo La encuesta Nacional de Factores de Riesgo se llevó a cabo por primera vez en el año 2005. Luego se repitió su aplicación en el año 2009, y actualmente estamos llevando a cabo el análisis de los datos de la versión 2013. Metodología La población objetivo de la encuesta son las personas de 18 años y más que habiten en los hogares de las localidades de 5000 habitantes y más. Esto representa alrededor del 96% de la población urbana del país y el 82% de la población total. 16 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Para la obtención de la muestra se utiliza un muestreo probabilístico multietápico, con 4 etapas de muestreo. Las tres primeras (departamento, área y vivienda) utilizan el Marco de Muestreo Nacional de Viviendas incluyendo como dominio el total urbano del país. La última etapa consiste en la selección aleatoria de la persona a entrevistar dentro de cada hogar. Cuestionario El cuestionario utilizado fue prácticamente el mismo en todas las versiones, con mínimas modificaciones. El mismo cuenta con dos grandes bloques: el de la vivienda y del hogar; y el individual. Bloque de la Vivienda y del Hogar: Para este tipo de encuestas, resulta importante diferenciar los conceptos de vivienda y hogar. La unidad de muestreo es la vivienda, a la que se accede luego de las primeras 3 etapas de muestreo. La unidad de relevamiento es el hogar. Se define vivienda como el espacio donde viven personas. Mientras que el hogar es la persona o grupo de personas que comparten gastos de alimentación. Es decir que en una vivienda puede haber más de un hogar. Todos los hogares de una vivienda seleccionada son relevados. Este bloque tiene por objeto relevar información respecto de las características de la vivienda y el hogar, y de cada uno de sus miembros. El cuestionario es respondido por el jefe/a del hogar. En este apartado se listan los miembros del hogar y se indaga para cada uno de ellos: relación con el jefe del hogar, sexo, edad, situación conyugal, nivel de instrucción, cobertura de salud y discapacidad. Por su parte, se evalúan las características de la vivienda como el tipo de vivienda, cantidad total de ambientes, material predominante de los pisos y techos, combustible usado principalmente para cocinar, tenencia y provisión de agua, tenencia de baño y servicios de saneamiento básico. Además se indagan las características del hogar: uso exclusivo de baño, cantidad de ambientes de uso exclusivo del hogar y cantidad de ambientes para dormir. 17 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Los aspectos socioeconómicos que se evalúan en este bloque incluyen los ingresos del hogar, las características ocupacionales del jefe de hogar y otros indicadores de condiciones de vida. Bloque individual: Este bloque se aplica al individuo seleccionado, de 18 años y más. Indaga acerca de las siguientes temáticas: - Situación laboral del seleccionado: Condición de actividad y categoría ocupacional. - Salud general: Auto percepción del estado de salud general (pregunta del cuestionario de calidad de vida SF 36) Indicadores de calidad de vida sobre 5 perfiles: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión. (Versión validada del cuestionario Euroqol-5d) - Cobertura de salud y acceso a la atención médica - Actividad física Nivel de actividad física Barreras para la actividad física - Tabaco Prevalencia de vida Prevalencia actual de fumadores y ex fumadores Edad de inicio de consumo Consumo de cigarrillos promedio de los fumadores Etapas de cambio Exposición al humo de tabaco ajeno en diferentes establecimientos -Hipertensión arterial Controles de la presión arterial Prevalencia de hipertensión Tratamiento -Peso corporal Control del peso Prevalencia de obesidad y sobrepeso -Alimentación 18 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Agregado de sal a las comidas Días por semana y porciones consumidas de frutas Días por semana y porciones consumidas de verduras -Colesterol Control del nivel de colesterol en sangre Prevalencia de niveles de colesterol elevados Tratamiento -Consumo de alcohol Prevalencia de vida Prevalencia de consumo en el último mes Consumo regular de riesgo Consumo episódico excesivo Consumo de alcohol y conductas de riesgo de lesiones viales -Diabetes Control del nivel de glucemia en sangre Prevalencia de niveles de colesterol elevados Tratamiento -Prácticas preventivas Mamografía Papanicolaou Rastreo de cáncer de colon (incorporado en la 3ra ENFR) -Lesiones de causa externa Prevención de lesiones por tránsito (Uso de casco y de cinturón de seguridad) Dentro de la bibliografía complementaria de este módulo encontrarán un modelo del cuestionario aplicado en la ENFR 2009. En el siguiente link encontrarán el informe final den los resultados ENFR 2009: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/segunda_encuesta_nacio nal_de_factores_de_riesgo_2011.pdf 19 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles 3.2 Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos La Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos (GATS por sus siglas en inglés) es el estándar mundial para monitorear en forma sistemática el consumo de tabaco en adultos (tabaco para fumar y tabaco sin humo), así como los principales indicadores de control del tabaco. GATS es una encuesta representativa a nivel nacional y regional que utiliza un protocolo estándar para los distintos países incluyendo Argentina. Representa un ejemplo muy claro de una estrategia de vigilancia planteada específicamente para diseñar, implementar y evaluar políticas para el control del tabaco. La encuesta se aplicó en Argentina por primera vez en el año 2012. Metodología Se trata de una encuesta de hogares dirigida a personas de 15 años y más. Se utilizó un diseño muestral multietápico, estratificado por conglomerados, para producir datos representativos a nivel nacional y por regiones. Esta encuesta además presentó un avance tecnológico para el sistema estadístico nacional, ya que la información fue recogida usando dispositivos electrónicos manuales en lugar del clásico cuestionario en papel. Cuestionario Los módulos o dominios incluidos en esta encuesta son: - Consumo de tabaco Cesación tabáquica Exposición al humo de tabaco ajeno Medios de comunicación Conocimientos, actitudes y percepciones Para ver un informe breve de la encuesta, utilice el siguiente enlace: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/GATS_FactSheetARG_FI NAL.pdf 20 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles 3.3 Encuesta Mundial de Salud Escolar La encuesta mundial de salud escolar (EMSE o GSHS en inglés) permite conocer la prevalencia de factores de riesgo en la población adolescente. Fue aplicada por primera vez en Argentina en el año 2007 con representatividad nacional. En el año 2012 se aplicó nuevamente con representatividad provincial. Metodología La encuesta GSHS utiliza un diseño de muestreo en dos etapas para producir una muestra representativa de alumnos de 1º a 3º año de educación media a nivel nacional (8º EGB a 1º polimodal en el caso de la provincia de Buenos Aires). La primera etapa del muestreo abarcó a todas las escuelas, públicas o privadas que incluyeran los mencionados cursos. Las escuelas se seleccionaron con una probabilidad proporcional al número de alumnos matriculados. La segunda etapa del muestreo consistió en una selección aleatoria de clases de cada escuela (utilizando un comienzo aleatorio) para que participaran. Todas las clases de cada escuela seleccionada se incluyeron en el marco de la muestra. Todos los alumnos de cada clase muestreada eran aptos para participar en la encuesta GSHS. La encuesta es autoadministrada. Cuestionario Los módulos incluidos en esta encuesta incluyen: -Comportamiento alimentario -Higiene -Violencia y lesiones no intencionales -Salud mental -Consumo de tabaco -Consumo de alcohol y otras drogas -Comportamientos sexuales que contribuyen a la infección del VIH, de otras ETS y embarazos no deseados -Actividad física -Factores de protección 21 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Para ver los resultados de esta encuesta (2007) diríjase al siguiente enlace: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/encuesta_mundial_salud _escolar_2007.pdf Con la EMSE 2012, que tuvo por primera vez en nuestro país representatividad provincial, realizamos una experiencia piloto brindando oportunamente a las Salas de Situación provinciales las herramientas necesarias para analizar, interpretar y comunicar los resultados en sus propias jurisdicciones. En este módulo del Curso, realizaremos una actividad práctica obligatoria en la que utilizaremos como insumo los resultados provinciales de EMSE 2012, con el objetivo de conocer en profundidad una de las estrategias de vigilancia para ENT y poner en práctica habilidades de interpretación de datos. 3.4 Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adolescentes La encuesta Mundial de Tabaquismo en Adolescentes (EMTA o GYTS) es una herramienta desarrollada por la Organización Mundial de la Salud, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la Asociación de Salud Pública de Canadá (CPHA), que fue implementada por más de 160 estados desde 1999. En Argentina se aplicó en la Ciudad de Buenos Aires (2000, 2003, 2007 y 2012), Provincia de Buenos Aires (2003, 2007 y 2012) y con representatividad Nacional (2007 y 2012). Metodología Se trata de una encuesta en escuelas que utiliza los mismos procedimientos detallados para la Encuesta Mundial de Salud Escolar. Cuestionario Los contenidos de la encuesta incluyen: -Prevalencia de consumo de cigarrillos entre los jóvenes -Conocimiento y actitudes de los jóvenes hacia el fumar 22 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles -Papel de los medios de comunicación y la publicidad en el consumo de cigarrillos -Acceso a cigarrillos -Currícula escolar relacionada con el tabaco -Exposición al humo de tabaco ambiental -Cesación tabáquica Para ver los resultados de esta encuesta diríjase al siguiente enlace: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/2013-07_GYTS-2012resumen-ejecutivo.pdf 3.5 Encuestas Telefónicas Si bien en nuestro país aún no han sido utilizadas en forma diseminada para la vigilancia de enfermedades no transmisibles, existen experiencias internacionales sumamente exitosas. Esto llevó a la realización de una prueba piloto en nuestro país en el año 2010, para la vigilancia de FR. Se destacan 2 formas de llevar a cabo la vigilancia de factores de riesgo: Una en forma continua y otra periódica. En nuestro país hemos utilizado esta última estrategia. La implementación de encuestas telefónicas permite un monitoreo más frecuente y con menor costo de la tendencia de los factores de riesgo, aunque también menos vasto. Existen experiencias muy exitosas en algunos países que han implementado este tipo de estrategias telefónicas (por ejemplo Behavioral Risk Factor Surveillance System en Estados Unidos, Vigitel en Brasil) que les han permitido complementar la información obtenida a partir de las grandes encuestas de hogares. Por otro lado, este tipo de encuestas permite incluir preguntas ante alguna eventualidad que se desea vigilar y que no necesariamente tenga que ver con las ENT (por ejemplo adherencia a las campañas de vacunación). En la tabla 1 veremos una comparación de las características de las encuestas telefónicas en relación a las encuestas de hogares. 23 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Vigilancia Telefónica Hogares Costos x encuesta + +++ Complejidad + +++ Sustentabilidad ++ +++ Periodicidad Continua/anual 4 o 5 años Duración del cuestionario Menos de 15 minutos 40 minutos Profundidad Limitada Mayor Oportunidad +++ + Inclusión de módulos +++ + Mediciones físicas y químicas No Posibles Tabla 1: Características de encuestas telefónicas y encuestas de hogares Fuente: Boletín Nº4 de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles y Factores de Riesgo. Ministerio de Salud de Nación. Noviembre 2011. Para ampliar sobre los resultados de la prueba piloto de la encuesta telefónica de FR, siga el siguiente enlace: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/2012-01_boletinepidemiologico-04.pdf Para leer más sobre las diferentes encuestas poblacionales utilizadas en nuestro país: http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/vigilancia/publicaciones/encuestaspoblacionales 24 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Conclusiones Las ENT constituyen la causa más importante de morbimortalidad en Argentina y en el Mundo. La mayor parte de la carga de enfermedad relacionada a las ENT puede atribuirse a unos pocos factores de riesgo. Resulta fundamental conocer la prevalencia de los mismos y su evolución a lo largo del tiempo para poder abordar estas entidades mediante políticas de salud. La vigilancia de factores de riesgo a través de distintas encuestas es la estrategia de elección. Los instrumentos deben estar validados. Es decir, deben ser válidos (medir los conceptos que intentan evaluar) y confiables (no dependientes del momento de su aplicación ni del encuestador). La validación de las encuestas es un proceso complejo y costoso. El resultado de la aplicación de una encuesta en una muestra poblacional permite inferir la prevalencia de los distintos factores de riesgo en el universo estudiado. En Argentina se han llevado a cabo encuestas de hogares en forma repetida. La encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2005, 2009 y 2013), la Encuesta Mundial de Salud Escolar (2007 y 2012) y de Tabaquismo en adolescentes (2000, 2003, 2007 y 2012) y la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos (2012), que representan herramientas validadas fundamentales para proveer insumos a los decisores a nivel de distintas jurisdicciones. 25 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Algunas preguntas para reflexionar ¿Qué características determinan que una encuesta sea considerada útil para la vigilancia de enfermedades? ¿Qué aspectos metodológicos deben evaluarse antes de utilizar una encuesta? ¿Cuáles son las principales encuestas relacionadas a ENT a nivel nacional? ¿Qué características presenta cada una? 26 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Bibliografía 1. Preventing Chronic diseases: a Vital Statement. 2005, Organización Mundial de la Salud, disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/contents/part2.pdf 2. Boletín Nº4 de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles y Factores de Riesgo. Ministerio de Salud de Nación. Noviembre 2011. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/2012-01_boletinepidemiologico-04.pdf 3. Boletín Epidemiológico Periódico Edición Especial ENT. Ministerio de Salud de la Nación. Mayo 2004. 4. Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos. Resumen ejecutivo. Ministerio de Salud de la Nación e Indec. Noviembre 2012. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/GATS_FactSheetARG_ FINAL.pdf 5. Encuesta Mundial de Salud Escolar. Ministerio de Salud de la Nación. Resultados 2007. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/encuesta_mundial_salud _escolar_2007.pdf 6. Encuesta Mundial de Salud Escolar. Ministerio de Salud de la Nación. Resultados 2013. Resumen ejecutivo, disponible en: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/equipos-salud/pdf/2014-0529_resumen-ejecutivo-EMSE.pdf 7. Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adolescentes en Argentina. Resultados de 2007 y comparación con encuestas previas. Ministerio de Salud de la Nación. Mayo 2009. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/encuesta-tabaquismoadolescentes-2007.pdf 8. Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adolescentes en Argentina. Ministerio de Salud de la Nación. Resultados 2012. Resumen ejecutivo, disponible en: 27 Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/2013-07_GYTS2012-resumen-ejecutivo.pdf 28
