identificación de depresión en pacientes diagnosticados con

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE PSICOLOGÍA-XALAPA
IDENTIFICACIÓN DE DEPRESIÓN EN
PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON
ESQUIZOFRENIA
TESIS
Presenta:
Blanca Patricia Pérez Luna
Directora:
Martha B. Avilés Esquivel
Xalapa, Ver. Enero de 2006.
AGRADECIMIENTOS
A la maestra Martha B. Avilés Esquivel, por aceptar, la dirección de mi trabajo recepcional,
aún sin conocernos.
A la maestra Ma. Ernestina Herrera, por la buena disposición que siempre tiene para
compartir sus conocimientos y asesorar a sus alumnos, más por gusto que por deber.
A la maestra Ludivina Sánchez, que también sin conocernos, acepto participar como
lectora de esta investigación.
Al doctor Rodrigo Morales G., que ajeno a toda responsabilidad con la Universidad y
con este trabajo, aconsejo y apoyo para la realización del mismo. Por su buena disposición y
el tiempo que siempre dedicó, gracias Doc.
3
DEDICATORIAS
Por que has sido el amigo fiel, el compañero leal
y me has permitido llegar hasta aquí,
en el tiempo justo, gracias Dios.
A las personas que viven en mi corazón:
A ti Papá; por tu apoyo incondicional,
por quien has sido para nuestra familia,
y por lo que eres para mi, gracias.
A ti Mamá; por tu paciencia, tu dedicación,
porque eres tierra firme para nosotros, gracias.
A Cony, Esme, Alberto, Ara y Migue,
porque son una bendición y una alegría para
mi vida.
A dos personas extraordinarias,
que son fuente de aprendizaje y fortaleza
y por quienes mi corazón tiene gratitud:
Don Fede y Tom.
A los buenos amigos, que hicieron dichosa
mi estancia en la escuela y que me brindaron
apoyo y amistad. Especialmente a quienes
estuvieron desde el principio y aún permanecen:
Rosy, Fabiola, Mayra, Zayra, Isa y Héctor.
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RESUMEN
La presente investigación, se llevo a cabo con el objetivo de identificar, si pacientes
diagnosticados con esquizofrenia, sufren al mismo tiempo síntomas depresivos,
posiblemente no identificados, por las características mismas de la esquizofrenia; que sin
embargo, pudiesen alterar de forma negativa el curso del trastorno principal, y afectar en
general la vida del paciente.
Los participantes fueron pacientes internados en el hospital de salud mental de Xalapa,
Ver. Que cumplieron entre otros criterios, con el de diagnóstico de esquizofrenia.
Se aplicó una
escala (escala Calgary), que evalúa, aspectos característicos de la
depresión, como: desesperanza, culpa patológica, despertar precoz, autodepreciación,
suicidio, entre otros y se calificó, para su posterior análisis.
Se realizó además, una prueba de correlación entre las variables evaluadas en la escala y
el puntaje total; se encontraron correlaciones significativas importantes. Como es el caso del
sentimiento de culpa, con variables como el suicidio y la autodepreciación.
5
ÍNDICE
AGRADECIMIENTOS………………………………………………………
DEDICATORIAS………………………………………………………………
RESUMEN……………………………………………………………………..
ÍNDICE………………………………………………………………………….
ÍNDICE DE GRÁFICAS……………………………………………………….
ÍNDICE DE TABLAS…………………………………………………………..
ii
iii
iv
v
vii
vii
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………
Planteamiento del problema……………………………………………………..
Hipótesis…………………………………………………………………………
Objetivos………………………………………………………………………...
Variables………………………………………………………………………...
8
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14
14
15
CAPÍTULO I. ESQUIZOFRENIA
Antecedentes del concepto de esquizofrenia………………………………. 16
Definición del concepto de esquizofrenia………………………………….. 18
Características de la esquizofrenia…………………………........................ 19
Pensamiento desorganizado……………………………………………. 22
Lenguaje desorganizado………………………………………………... 23
Ideas delirantes…………………………………………………………. 24
Las alucinaciones……………………………………………………….. 25
EL comportamiento gravemente desorganizado……………………….. 26
Aplanamiento afectivo…………………………………......................... 27
Subtipos de esquizofrenia…………………………………………………... 28
Tipo paranoide………………………………………………………….. 29
Tipo desorganizado……………………………………………………... 30
Tipo catatónico…………………………………………………………. 31
Tipo indiferenciado…………………………………………………….. 32
Tipo residual……………………………………………………………. 32
Origen de la esquizofrenia…………………………………………………... 33
El diagnóstico de esquizofrenia……………………………………………... 37
Inicio, curso y pronóstico de la esquizofrenia………………………………. 39
El tratamiento de la esquizofrenia…………………………………………... 43
Rehabilitación psiquiátrica…………………………………………….. 46
El papel de la familia en la rehabilitación……………………………... 48
CAPÍTULO II DEPRESIÓN
Definición y características de la depresión…………………………………
Origen de la depresión………………………………………………………
Tipos de depresión…………………………………………………………..
El trastorno depresivo mayor………………………………………….
El trastorno distímico………………………………………………….
Curso de los estados depresivos…………………………………….............
Depresión en el paciente esquizofrénico........................................................
Depresión postpsicótica…………………………………………………….
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6
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CAPÍTULO III. ESTRATEGIA METODOLÓGICA………………………...... 63
RESULTADOS………………………………………………………………… 66
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES……………………………………………. 75
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………. 79
ANEXOS
Anexo I…………………………………………………………………………. 82
Anexo II…………………………………………………………….…………. . 83
Anexo III……………………………………………………………………….. 84
ÍNDICE DE GRÁFICAS
Grafica No. 1. Distribución por sexo…………………………………..……....... 66
Grafica No. 2. Distribución por escolaridad………………………………….......67
Grafica No. 3. Distribución por ocupación…………………………………....... 67
Grafica No. 4. Distribución por estado civil…………………………………..... 68
Grafica No. 5. Distribución por religión……………………………………........ 68
Grafica No. 6. Distribución por lugar de residencia…………………………...... 69
Grafica No. 7. Distribución por diagnóstico…………………………….............. 69
Grafica No. 8. Puntuación de cada pacientes en la escala de Calgary. …….........70
Grafica No. 9. Puntuación por apartados en la escala de Calgary………..............72
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla No1. Análisis por apartados de la escala de depresión de Calgary……...... 72
Tabla No. 2. Correlación de las variables de depresión de Calgary…………....... 74
7
INTRODUCCIÓN
La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales que mayores estragos causan a la
persona que la padece; afecta el pensamiento, la conducta, la afectividad, las relaciones
sociales, etc. Y afecta además a un número importante de personas en el mundo
(aproximadamente al 1% de la población mundial). Debido a que, es un trastorno con
múltiples manifestaciones clínicas y con etiologías posibles distintas, autores como De la
Fuente (1997) y Goldman, (1996) coinciden en referirse a ella, no como a una enfermedad
única, sino como un grupo heterogéneo de trastornos mentales de causa incierta con cuadros
clínicos similares.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta edición
(DSM-IV), señala que, los síntomas característicos de la esquizofrenia, implican un abanico
de disfunciones cognoscitivas y emocionales que comprenden la percepción, el pensamiento
referencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la
fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hedónica, la voluntad, la
motivación y la atención. Tales síntomas, acompañados por una marcada disfunción social o
laboral.
Ante tal panorama, no es de extrañar que el paciente esquizofrénico frecuentemente
presente depresión.
La depresión se considera el más común de los trastornos mentales, tanto en consulta
externa y salas de los hospitales, como en la consulta privada (la OMS, estima que afecta a
aproximadamente un millón de personas en el mundo). Y es por si misma un trastorno
incapacitante, debido a sus síntomas: aflicción, desesperanza, falta de energía, de interés y de
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motivación; sentimientos de culpa, dificultad para prestar atención y concentrarse,
alteraciones en la alimentación y el sueño, sólo por mencionar algunos.
El contacto directo y la convivencia con pacientes psiquiátricos, específicamente con
aquellos diagnosticados con esquizofrenia, permite verificar toda la sintomatología que en
ellos se hace presente; básicamente la sintomatología negativa: aplanamiento afectivo,
pobreza en el pensamiento y el lenguaje, apatía, anhedonia, reducción de la vida social, etc.
Sin embargo, permite reconocer también que no toda la sintomatología es producto de dicho
trastorno, sino que se hacen presentes en este mismo paciente síntomas que no se justifican
por las características mismas de la esquizofrenia y cuyo origen es distinto; pero que están
afectando no solo la evolución del trastorno principal, sino la vida en general del paciente.
Nos encontramos entonces, frente a un cuadro de comorbilidad.
Esta relación entre esquizofrenia y depresión, ha sido señalada en estudios recientes,
como el realizado por Apiquian, Fresàn, y Ulloa (2001), que reflejan que, a pesar de que
generalmente se han estudiado como entidades patológicas diferentes e incluso excluyentes,
frecuentemente se presentan asociadas.
Puede suceder que la depresión permanezca oculta y que como señala De la Fuente
(1997) esté enmascarada o no identificada; sin embargo, un examen cuidadoso del estado
afectivo, quizá permita descubrir síntomas depresivos atenuados o borrosos como
desesperanza, desinterés, fatiga, sentimientos de culpa y de inferioridad, pesimismo, cambios
en el humor, pérdida de apetito y peso, tendencia a preocuparse exageradamente por
problemas pequeños, etcétera.
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Entonces, cuando un paciente diagnosticado con esquizofrenia, solicita ayuda o requiere
tratamiento, puede parecer común que presente síntomas como aislamiento, preocupación,
ensimismamiento, evitación social, etc., que como es bien sabido, son síntomas
característicos del trastorno que padece; sin embargo, es necesario ser cauteloso e indagar si
tal paciente presenta síntomas que se deben no a las características mismas de la
esquizofrenia, sino a la posible presencia de un cuadro depresivo asociado.
La identificación de síntomas depresivos en pacientes esquizofrénicos, tiene gran
importancia ya que, como revelan estudios como el realizado por Apiquian y colaboradores
(2001), la depresión incrementa el riesgo de recaídas y se encuentra asociada a una pobre
respuesta al tratamiento farmacológico, así como a mayor cronicidad y deterioro funcional
en pacientes diagnosticados con esquizofrenia.
No identificar la presencia de depresión en estos pacientes, los pone en riesgo, además de
que al ignorarlos se ofrece una visión reducida de lo que ese paciente realmente sufre y
necesita. La incomprensión de la persona y de su trastorno en su totalidad daría pie a que se
corriera el riesgo de que el tratamiento pudiera no ser el adecuado o estar incompleto;
además, si de por sí el tratamiento y la rehabilitación son difíciles en cada uno de los
trastornos por separado, la complejidad aumenta cuando ambas se presentan en cuadros
comórbidos.
La concepción de ambos trastornos, no como excluyentes uno de otro, sino como
alteraciones que conviven, facilita la detección oportuna de síntomas depresivos en pacientes
esquizofrénicos, aunque esto, a su vez, representa un gran reto para quienes trabajan con este
tipo trastornos, quienes los padecen, quienes los ayudan y en general todos los involucrados.
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La importancia de este estudio, radica en el señalamiento respecto a la posibilidad de que
pacientes psiquiátricos diagnosticados con esquizofrenia, presenten también síntomas
depresivos que tienen consecuencias negativas en el curso, en el tratamiento y rehabilitación
de estos pacientes y de que tales síntomas de depresión pasen desapercibidos o se confunden
con los síntomas característicos de la esquizofrenia.
Sugiere además, que una enfermedad mental no se presenta como una entidad fácilmente
identificable y excluyente de otras, sino que, en una misma persona pueden presentarse
síntomas pertenecientes a diversas y diferentes categorías diagnósticas y todas afectan a
quien las padece, por ello deben ser consideradas y valoradas.
De ser cierto que el paciente esquizofrénico sufre además síntomas depresivos, su
abordaje terapéutico debiera reconsiderarse, pues de ser ignorados tales síntomas, la
comprensión, el tratamiento y rehabilitación estarán incompletos tanto como la ayuda que se
les brinda.
El presente trabajo surge de la necesidad de identificar esta coexistencia de trastornos
pues ello pudiera incrementar los efectos de la esquizofrenia, intervenir negativamente en su
tratamiento, influir en las recaídas y, de manera global, afectar la vida del paciente.
Algunas de las limitaciones que se presentaron a lo largo del estudio fueron: la escasa
bibliografía en la que la depresión y la esquizofrenia son relacionadas; la población con
quien se llevó a cabo que fue muy pequeña, de apenas 10 pacientes con importantes
diferencias y que la población no se comparó con algún grupo control, sólo por mencionar
las más importantes; sin embargo, el presente estudio tiene también alcances importantes ya
que brinda una visión del paciente esquizofrénico, como una persona que sufre posiblemente
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síntomas de otro trastorno que están interfiriendo además en el curso del trastorno principal
y de su vida en general. Aunque los resultados son válidos únicamente para la población
investigada, el panorama que muestran sugiere que esta situación puede estar presente en
otras poblaciones e invita a realizar investigaciones similares.
El presente trabajo se apoya en un marco teórico, que refleja la problemática a tratar y la
manera en la que es abordada, explica las variables investigadas: la esquizofrenia y la
depresión y presenta los resultados de una escala aplicada (escala Calgary de depresión) para
identificar si realmente el paciente esquizofrénico se deprime. Finalmente se presenta una
correlación entre los síntomas que abarca la escala Calgary y las conclusiones de la
investigación. La bibliografía que da sustento teórico a la misma y los anexos con los
instrumentos utilizados.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La esquizofrenia afecta a un número importante de personas en el mundo. Aunque
tradicionalmente se ha considerado más presente en los varones, actualmente se sabe que
afecta por igual a ambos sexos y que el riesgo de padecerla se presenta dentro de un amplio
rango de edad.
La esquizofrenia interfiere radicalmente en la vida de la persona que la padece. Ya sea
que se presente a edad temprana o en edad adulta, marcará la forma de vida del sujeto, pues
afecta casi todas las áreas: interfiere en los pensamientos, las percepciones, el lenguaje, la
conducta, la forma de relacionarse con el mundo, etc. Por lo tanto, por sí misma constituye
un sufrimiento para quien la padece, aún sin considerar que estos pacientes al igual que
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cualquier persona, están expuestos a situaciones desencadenantes de un trastorno en el
estado de ánimo.
La depresión por su parte, se considera el más común de los trastornos psiquiátricos,
tanto en consulta externa, como en las salas de hospitales generales y en la consulta privada.
Se le ha considerado más frecuente en mujeres que en hombres, en una proporción estimada
de dos a tres veces más en las mujeres.
Es un trastorno que interfiere en la vida de la persona en la que se hace presente. Aunque
en diferente grado, afecta en las actividades cotidianas, en la capacidad de disfrutar, de
relacionarse con los demás y consigo mismo, etc., y que puede tener graves consecuencias,
ya que presenta una tasa de mortalidad relativamente alta.
Estamos entonces frente a dos trastornos diferentes en algunas características, pero
similares en otras. La esquizofrenia, considerada más de varones que de mujeres y la
depresión por el contrario, más presente en las mujeres. Ambos trastornos, afectan la vida en
general de las personas, incapacitándolas. ¿es posible pensar en la presencia de ambos
trastornos en un mismo paciente?.
Cuando se establece un diagnóstico de esquizofrenia, se da por hecho la presencia de
síntomas negativos característicos del trastorno, como son aplanamiento afectivo, pérdida de
motivación, de energía y de sentimientos de placer, aislamiento, etc., y se trata al paciente de
acuerdo a estas características; pero es posible que el paciente experimente también
síntomas depresivos tales como pérdida de la capacidad para experimentar placer, aflicción,
desesperanza, falta de motivación y de interés, sentimientos de culpa, angustia, etc., y es
posible que dada la similitud de estos síntomas con lo de la esquizofrenia, pasen
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desapercibidos y no sean tratados, haciendo más difícil la situación del paciente
esquizofrénico. Es posible entonces que sólo se trate la esquizofrenia como trastorno
principal, pero que haya un trastorno comórbido no identificado ni atacado, pero que está
interfiriendo negativamente en el curso mismo de la esquizofrenia y haciendo más grave la
situación para la persona, como por ejemplo propiciando recaídas, hospitalizaciones de
mayor duración e incluso riesgo de suicidio, a pesar de que, por las características de la
esquizofrenia, el paciente pudiera parecer indiferente a su estado.
De la necesidad de establecer si en realidad la depresión, se hacen presente en el paciente
esquizofrénico y de las consecuencias que esto conlleva, surge la siguiente pregunta de
investigación.
¿Pacientes diagnosticados con esquizofrenia, presentan depresión?
HIPÓTESIS
Hipótesis de trabajo (Ht1). El paciente diagnosticado con esquizofrenia presenta depresión.
OBJETIVOS
Objetivo general: identificar si el paciente diagnosticado con esquizofrenia presenta
depresión.
Objetivos específicos:
 Identificar, mediante una escala de depresión, si pacientes diagnosticados con
esquizofrenia, presentan depresión.
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 Identificar, de qué manera la depresión influye en el desarrollo de la esquizofrenia.
 Diferenciar los síntomas depresivos de la sintomatología negativa, característica de
la esquizofrenia.
VARIABLES
Esquizofrenia: definida como el grupo de trastornos psicóticos que se caracterizan por
perturbaciones marcadas de pensamiento, emoción y conducta, tales como pensamiento
desordenado donde no se relacionan con lógica las ideas; incapacidades de percepción y
atención; perturbaciones extravagantes de la actividad motora y afectividad aplanada o
inapropiada (Davison y Neale, 2000).
Depresión: entendida como el desorden afectivo y funcional del estado de ánimo que afecta
en forma global la personalidad. Es una alteración de la capacidad para captar, sentir y
manifestar sentimientos (Bastide, 1981).
15
CAPÍTULO I
ESQUIZOFRENIA
ANTECEDENTES DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA
Goldman (1996) señala que las descripciones de una enfermedad compatible con el concepto
de esquizofrenia se remontan al año 1400 a. C.; sin embargo, no fue hasta 1896, que el
psiquiatra alemán Emil Kraepelin, introdujo el término “demencia precoz”, en un intento por
clasificar todas las psicosis descritas anteriormente, Según esté autor, Kraepelin, unificó así
las descripciones hechas por Kahlbaum en 1868 (catatonía), Hecker en 1870 (hebefrenia),
Sander 1868 (cuadros paraniodes) y Morel en 1860 (demencia precoz).
Pancheri (1987) explica que Kraepelin al realizar observaciones entre los pacientes no
orgánicos internados, distinguió dos grupos de acuerdo con la diferente presentación,
evolución y destino de la enfermedad. Los pacientes del primer grupo se caracterizaban
porque enfermaban por primera vez entre 30 y 40 años y la enfermedad se manifestaba por
episodios que generalmente duraban algunos meses; entre un episodio y otro el paciente se
reestablecía normalmente para después recaer y presentar nuevamente los síntomas del
episodio anterior o síntomas con características contrarias. A este primer trastorno Kraepelin
lo denominó como psicosis o locura “maniacodepresiva” pues los diversos episodios se
caracterizaban por una sucesión de fases depresivas y de excitación o por una alternancia de
ambas fases. El segundo grupo se caracterizaba por un inicio más temprano de la
enfermedad (aproximadamente 20 años), una lenta evolución progresiva que concluía en un
cuadro de destrucción total de la personalidad, parecido al demencial. En estos pacientes,
eran raros los síntomas de tipo depresivo, prevaleciendo generalmente síntomas como
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discordancia, catatonía, disociación y delirios. Dado que el cuadro demencial se presentaba
a largo término y su inicio en edad temprana, Kraepelin lo llamó “demencia precoz”.
Según Pancheri (1981), fue hasta 1911 que Bleuler, psiquiatra suizo, retomó el problema
de la demencia precoz descrita por Kraepelin y agregó que este síndrome no estaba
necesariamente caracterizado por una evolución demencial; sino por la presencia de un
trastorno fundamental, constituido por la disociación de la personalidad. Lo que se verifica
en estos pacientes, es la escisión del pensamiento, la afectividad, la voluntad y la motricidad,
y de ellos derivan los comportamientos extraños y absurdos que presentan; por tanto, en ese
mismo año Bleuler acuñó a este trastorno con el nombre de esquizofrenia en vez de
demencia precoz y describe cuatro formas clínicas para este trastorno: hebefrénica,
catatónica, paranoide y simple.
Para Ricon y Segni (1991), con la introducción del vocablo esquizofrenia, Bleuler
cambió
el concepto de demencia como trastorno irreversible, haciendo
énfasis en el
bloqueo afectivo que produce desconexión del paciente con su medio.
Goldman (1996), señala que para Bleuler eran centrales cuatro procesos psicológicos en
la esquizofrenia:
1. Autismo: volcarse hacia adentro, lejos del mundo
2. Ambivalencia: presentar al mismo tiempo dos sentimientos fuertes pero opuestos.
3. Perturbaciones básicas en el afecto.
4. Perturbaciones básicas en las asociaciones
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DEFINICIÓN DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA
Etimológicamente la palabra esquizofrenia, como señala Garnica (1998), se forma de las
raíces griegas esquizos = dividido y frenos = mente o inteligencia. Fue el psiquiatra suizo
Eugen Bleuler quien en 1911, en su obra titulada Dementia praecox ou groupe des
Schizophrenes, utilizoó por primera vez este término derivado del griego y traducido
literalmente como “espíritu desgarrado o escindido” (citado por Broustra, 1979), o en
palabras de Goldman (1996) una “escisión de la mente”, haciendo así referencia a una de las
principales características de este trastorno, la disociación.
Tratar de definir la esquizofrenia, no es tarea fácil, pues como señala Lemos (1995), la
ausencia de agentes causales precisos, solo permite definirlo en función del conjunto de
síntomas que al parecer lo configuran, pero que dejan confusión en el diagnóstico,
tratamiento y pronóstico. No existe un solo síntoma que haya sido encontrado en la
esquizofrenia; sin embargo, se han establecido un conjunto de síntomas o desordenes
conductuales que pueden organizarse en perturbaciones de distintas áreas: pensamiento,
percepción, atención, conducta motora, afectividad o emoción y funcionamiento general de
la vida. Quizá sea por ello, que como señalan Davison y Neale (2000), los pacientes
esquizofrénicos difieren entre sí en mayor medida que los enfermos con otros trastornos,
pues en la esquizofrenia “no hay un síntoma esencial” que deba estar presente. Revisemos
algunos intentos de definción.
Para Goldman (1996), la esquizofrenia revela una perturbación mental grave y
prolongada, manifestada por alteraciones en el pensamiento, el lenguaje y la conducta que
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generalmente se acompaña de síntomas como alucinaciones, delirios, conducta extraña y
funcionamiento general deteriorado.
Garnica (1998), hace referencia a la esquizofrenia como una psicosis. Entendiendo
psicosis como una enfermedad en la cual se experimentan sensaciones extrañas, ideas no
comunes, alteraciones en la percepción y pérdida de la prueba de realidad (la realidad no
ayuda a corregir las manifestaciones antes mencionadas). En la esquizofrenia, el lenguaje
está dividido, a menudo es incongruente, las ideas son fragmentadas, lo que dificulta la
comunicación del paciente con otras personas, incluso con otros enfermos. La persona que la
padece, frecuentemente es hospitalizada debido a la presencia de crisis agudas con síntomas
muy intensos; sin embargo, tiene periodos de control en los que persisten únicamente
algunas dificultades para la vida diaria, pudiendo desarrollar actividades satisfactorias y
productivas.
Aún después de revisar estas definiciones, se sabe que no abarcan por completo la
complejidad de la enfermedad, pero permiten un acercamiento a lo que este tipo de pacientes
vive y a las alteraciones que generan en cada área de su vida, sin los agravantes de un
trastorno que le acompañe.
CARACTERÍSTICAS DE LA ESQUIZOFRENIA
Es posible describir las características esenciales de la esquizofrenia desde diferentes puntos
de vista. Para Minkowski (1989), la perturbación esencial en este trastorno, está constituida
por la pérdida de contacto vital con la realidad, de donde derivan, las perturbaciones de la
ideación, la afectividad y de la voluntad.
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Broustra (1979), menciona que para Bleuler la esquizofrenia se constituía por dos
perturbaciones básicas: la disociación y el autismo. La disociación se manifestaba
básicamente en el discurso, en el cual las asociaciones verbales perdían su finalidad lógica,
eran sorprendentes y extrañas, además de que podía presentarse una detención repentina en
el discurso sin terminar una frase y después ser continuado con otro pero con un contenido y
sentido distinto, sin que la persona que la sufre se de cuenta de tal dificultad.
La disociación se observa también en la vida afectiva, la persona se alegra ante
circunstancias o recuerdos tristes o parece totalmente indiferente frente a acontecimientos
que suponen dolor o gozo; puede mostrarse ambivalente, manifestando al mismo tiempo
sentimientos opuestos: amor y odio, temor y deseo, orgullo y desprecio. Los gestos son
extraños, se ríe a veces de manera insólita con una risa fuera de lugar. La actividad es
brusca, impulsiva o por el contrario, resistente a cualquier tipo de incitación.
Según Broustra (1979), el autismo se descubre por una separación de la realidad y por
introducir en ella un parte imaginativa; así como por disminuir al mínimo el contacto con el
exterior y crearse un mundo privado. Además de la disociación y el autismo, se presentan
trastornos accesorios que son episodios o exacerbaciones en el curso de un proceso crónico
y que generalmente motivan la hospitalización; ejemplo de ello, las alucinaciones. Bleuler
advirtió que todos los síntomas pueden darse a partir de lo normal y que los casos ligeros,
esquizofrénicos latentes, son mucho más numerosos que los manifiestos.
Por su parte, De la Fuente (1997), señala que los síntomas característicos que sustentan el
diagnóstico de esquizofrenia hoy día, generalmente se presentan durante los primeros años
de juventud y conducen frecuentemente al deterioro de quien la padece. Las principales
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alteraciones se dan en las esferas cognoscitiva, sensoperceptiva y afectiva, así como en la
relación con el mundo externo y el sentimiento de individualidad; mientras que áreas como
la inteligencia, la memoria, la orientación, el lenguaje y el sistema motor, generalmente
conservan adecuadamente sus funciones.
Mientras que para el DSM-IV, las características esenciales de la esquizofrenia son una
mezcla de signos y síntomas peculiares. Tales síntomas pueden dividirse en dos amplias
categorías: los positivos y los negativos como lo sugieren Sarason y colaboradores (1996) y
Sue y colaboradores (1999). A continuación se presenta esta clasificación.
Síntomas positivos: son aquellos que parecen reflejar un exceso o distorsión de las
funciones normales, incluyen alteración o trastornos del pensamiento (ideas
delirantes), de la percepción (alucinaciones), del lenguaje y de la comunicación
(lenguaje
desorganizado);
conductas
motoras
extrañas
y
desorganización
comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatónico). Estos
síntomas incluyen dos dimensiones: la psicótica, que implica ideas delirantes y
alucinaciones, y la dimensión de desorganización, que incluye el comportamiento y
el lenguaje desorganizados. Los síntomas positivos están presentes por lo menos
durante la fase activa o aguda del trastorno y suponen una mejor respuesta al
tratamiento, por lo que, con éste tienden a desaparecer. Los pacientes con
sintomatología positiva predominante, generalmente son clasificados como tipo I.
Síntomas negativos: suponen una carencia o disminución de las funciones normales,
incluyen empobrecimiento de la vida emocional y su expresión (aplanamiento
afectivo), pobreza en la productividad del pensamiento y la fluidez del lenguaje
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(alogia), pérdida de los sentimientos de placer (anhedonia), pérdida de la motivación,
apatía y del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia). Ocasionan el
retiro del contacto social. Estos síntomas pueden estar presentes durante la etapa
aguda y también antes y después de ésta. Son asociados con funcionamiento social
premórbido inferior y un pronóstico peor. Los individuos que tienen síntomas
negativos a menudo son clasificados como tipo II. Con mayor frecuencia se
identificar antecedentes familiares de la enfermedad, en este tipo.
De acuerdo con el DSM-IV, es difícil evaluar los síntomas negativos, pues
ocurren en continuidad con la normalidad, son inespecíficos y pueden ser debidos a
algunos de los siguientes factores: ser consecuencia de los síntomas positivos: por
ejemplo, el aislamiento social o el lenguaje empobrecido pueden ser consecuencia de
un síntoma positivo y no se considerarían entonces como negativos. Por efectos
secundarios de la medicación: para distinguirlos, se considera la gravedad de los
síntomas negativos y la naturaleza y el tipo de medicamentos. Deberse a un trastorno
del estado de ánimo. Por tanto, la persistencia en un período de tiempo considerable,
posiblemente sea la mejor prueba para el establecimiento de los síntomas negativos.
A continuación señalamos de manera más detallada las principales características de la
esquizofrenia:
Pensamiento Desorganizado. Según el DSM-IV, el pensamiento desorganizado es
la característica simple más importante de la esquizofrenia, considerado como un
trastorno formal del pensamiento o una pérdida en las asociaciones. De la Fuente
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(1997), señala que el pensamiento se encuentra alterado en su contenido y en su
forma, siendo esenciales las ideas delirantes y que tales trastornos son lo que
permiten diagnosticar ésta enfermedad. Las asociaciones se dañan y la persona
cambia de un tema a otro no relacionado, sin percatarse siquiera de ello. Las
conexiones lógicas entre los pensamientos y las ideas dirigidas a una meta se pierden
y las conexiones se vuelven tangenciales. El pensamiento se torna pobre, su pobreza
se expresa en la vaguedad, además es demasiado abstracto o concreto, es repetitivo o
estereotipado, y es posible la presencia de interrupciones repentinas. El trastorno del
pensamiento es difícil de establecer y sólo es posible inferirlo mediante el lenguaje
desorganizado y por la presencia de ideas delirantes.
Lenguaje Desorganizado. De acuerdo con el DSM-IV, El lenguaje puede presentar
diversas formas de desorganización en la esquizofrenia; la persona puede perder el
hilo, saltar de un tema a otro (pérdida de las asociaciones), dar una respuesta que no
tiene relación con la pregunta planteada (tangencialidad); y, si la desorganización es
grave, el lenguaje puede ser casi incomprensible. De la Fuente (1997), menciona
también la perseveración de frases o ideas, la repetición de palabras (escolalia),
utilización de neologismos, repetición sin sentido de una misma palabra o frase y la
inhibición del lenguaje (mutismo); así como la utilización de contenidos simbólicos
dentro del discurso. A tal grado, que según éste autor, el lenguaje es usado más como
un medio de expresión que de comunicación. Se debe ser muy cuidadoso al
identificar criterios del lenguaje desorganizado, para no confundirlos con trastornos
leves del habla, que son frecuentes fuera de la esquizofrenia.
23
Ideas delirantes. El DSM-IV las define como creencias erróneas que implican
generalmente una mala interpretación de las percepciones o las experiencias.
Mientras que para Sue y colaboradores (1999), son creencias personales falsas, que
a pesar de ser ilógicas o desmentidas por evidencias son sostenidas consistentemente
y que difieren en intensidad y consecuencias en quienes las padecen. Según estas
ideas generalmente son múltiples, fragmentadas, y absurdas, inicialmente revelan un
cambio en el pensamiento y una certeza absoluta para la persona, quien ya no puede
corregirlas por medio de la razón.
Las ideas delirantes incluyen distintos temas, De la Fuente (1997) y el DSM-IV,
coinciden al señalar que las de persecución son las más comunes, la persona cree que
otros conspiran para hacerle daño, que está siendo seguida, molestada, engañada,
espiada, o ridiculizada. También son comunes las ideas de delirantes de referencia o
autorreferencia, en ellos la persona atribuye a algunos sucesos un significado
personal, puede creer que algo que ve o escucha está dirigido a ella, incluso si lo ha
visto o escuchado en medios de comunicación como la radio, la televisión o los
periódicos, puede atribuir igual significado a gestos u comentarios. En los delirios de
grandeza, la persona cree que es famosa o poderosa. Un delirio que se presenta en
casi todos los enfermos en algún momento es el de control, se puede pensar que la
mente está siendo controlada por fuerzas externas misteriosas, que tratan de influir en
él, que manipulan incluso su cuerpo y sus actos; este tipo de delirio puede
acompañarse de otros como el sentimiento de difusión de su pensamiento de modo
que otros pueden oírlo y la inserción o el robo de pensamientos. Otros delirios que
pueden presentarse son los somáticos y los religiosos. Sue y colaboradores (1999),
24
señalan un tipo raro de delirio, llamado síndrome de Capgrans, que consiste en estar
convencido de la existencia de dobles idénticos.
El DSM-IV, señala la necesidad de diferenciar una idea delirante de una idea
sostenida, ello depende del grado de convicción con la que se mantiene la creencia, a
pesar de las claras evidencias que la contradicen. Se consideran delirantes, las ideas
que se califican como claramente improbables e incomprensibles y que no derivan de
experiencias comunes de la vida. Para este sistema de clasificación, si las ideas
delirantes son extrañas, son suficientes para satisfacer uno de los criterios para el
diagnóstico de esquizofrenia.
Las alucinaciones. Consideradas percepciones sensoriales o experiencias sin
estimulo externo. Sergún el DSM-IV, son los trastornos más comunes en el área de la
sensopercepción y pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial (auditivas,
visuales, olfativas, gustativas y táctiles), siendo las auditivas las más habituales y
características de la esquizofrenia. Tanto el DSM-IV, como Broustra (1979), y De la
Fuente (1997), coinciden en que las alucinaciones auditivas son las más comunes, se
experimentan generalmente como voces, ya sea conocidas o extrañas, percibidas
como reales y distintas de los propios pensamientos. Generalmente son varias y
discuten acerca del paciente en tercera persona, frecuentes son peyorativas o
amenazantes, aparecen insultándolo, ordenándole o comentando sobre su conducta.
No son discursos estructurados, se trata de palabras repetidas sin cesar o de frases
cortas. La persona percibe un clima de complot, teme ser agredido e incluso
asesinado, de ahí la posible reacción de violencia contra el entorno. Existen otro tipo
de alucinaciones, como las visuales, que son menos comunes y tienen generalmente
25
un contenido terrorífico. Las cenestésicas, que son percepciones extrañas de cambio
en el cuerpo.
El DSM-IV advierte que pueden ocurrir alucinaciones mientras se concilia el
sueño (hipnagógicas) o al despertar (hipnopómpicas) y que éstas son consideradas
como normales También en ciertas culturas, o religiones, puede haber cierto tipo de
alucinaciones auditivas, que no se considerarían anormales, como escuchar que lo
llaman.
Otra alteración de la percepción, son las ilusiones, consideradas por De la Fuente
(1997), como percepciones alteradas de los estímulos; es decir, los objetos o el
estímulo existen, pero pueden aparecer con alteraciones en el tamaño, el color o la
forma.
El comportamiento gravemente desorganizado. Según el DSM-IV, este
comportamiento incluye desde tonterías infantiles, hasta una fuerte agitación. Afecta
en la realización de actividades cotidianas, la persona puede presentarse
exageradamente despeinado, vestir de una inusual o incoherente con el clima,
mostrar un comportamiento sexual inapropiado, como masturbarse en público; o
presentar conductas inmotivadas e impulsivas como gritar o insultar. Se observan
además, problemas en el comportamiento dirigido a un fin. La presencia de pocos
episodios de inquietud, ira o comportamiento agitado no se consideran propiamente
síntomas de esquizofrenia, especialmente si existe una razón que los justifique. Este
tipo de comportamiento, debe diferenciarse del carente de sentido y del motivado por
ideas delirantes.
26
Es posible también, la presencia de comportamientos motores catatónicos, que
incluyen una disminución en la respuesta al entorno, caracterizada por: estupor
catatónico: que es el grado extremo de falta de atención. Rigidez catatónica: consiste
en mantener una postura rígida y resistirse a ser movido. Negativismo catatónico:
tendencia a no cooperar, resistencia activa a las órdenes o los intentos de ser movido.
Posturas catatónicas: asumir posturas inapropiadas o extrañas. Agitación catatónica:
actividad motora excesiva sin propósito ni estímulo que lo provoque. Los síntomas
catatónicos no son exclusivos de la esquizofrenia, pueden presentarse en otros
trastornos como los del estado de ánimo con síntomas catatónicos, en enfermedades
médicas y en los trastornos del movimiento inducidos por medicamentos.
Aplanamiento afectivo. Es un síntoma frecuente, especialmente en la esquizofrenia
crónica. De la Fuente (1997), lo define como una reducción severa en la intensidad
de la emoción expresada. Dicho autor y el DSM-IV, agregan que se caracteriza por
indiferencia, voz monótona, inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial,
contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal. Aún cuando en ocasiones el
sujeto puede sonreír, la mayoría del tiempo su expresividad emocional esta
claramente disminuida. La presencia de este síntoma tiene mal pronóstico en la
evolución de la enfermedad.
El aplanamiento afectivo, es distinto a la anhedonia, otro síntoma común en la
esquizofrenia, que hace referencia a la incapacidad de experimentar emociones
placenteras, donde el sujeto percibe sólo vacío, aunado a un sentimiento de que entre
él y los demás hay una distancia insuperable. Otro síntoma común de la
27
esquizofrenia, es la disociación entre el afecto y el contenido de las ideas o del
lenguaje.
Entre las características de este trastorno De la Fuente (1997), agrega las alteraciones en
el funcionamiento del ego. Según este autor, el ego es el instrumento de relación con la
realidad y en la esquizofrenia se encuentra dañado, de ahí los sentimientos de irrealidad,
despersonalización y confusión de la imagen corporal. La adaptación a la realidad
generalmente está severamente alterada como consecuencia de los delirios, las
alucinaciones, el miedo y la erupción de sentimientos agresivos. Es en los pacientes crónicos
donde la adaptación puede verse más afectada, puede incapacitar totalmente o no interferir
demaciado, sin embargo, las relaciones con los demás están siempre trastornadas. Para este
autor las defensas psicológicas utilizadas por la persona con esquizofrenia son primitivas:
proyección, introyección y negación, omnipotencia y devaluación. En base a sus diferentes
características, la esquizofrenia, puede clasificarse en subtipos para su mejor comprensión.
Otros síntomas son, el mal control de impulsos, ya sean agresivos o sexuales, que
sorprenden constantemente al paciente, junto a emociones no usuales como éxtasis religioso
y sentimiento de desintegración corporal o de unidad con el universo. Otro síntoma es la
ecopraxia, que consiste en imitar los movimientos y gestos de otra persona.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia se manifiesta de diversas formas y es posible clasificarla tomando en
cuenta aspectos como la sintomatología predominante, la cronicidad y el pronóstico. De
acuerdo con el DSM-IV, cuando se diagnóstica un subtipo de este trastorno, debe
28
considerarse el cuadro clínico que motivo la evaluación o el ingreso más recientes (y que
puede cambiar con el tiempo). Aunque, no es rara la presencia de síntomas que son
característicos de más de un subtipo, se considera la sintomatología predominante en el
momento de la evaluación. Según este sistema de clasificación, se asignan: el tipo catatónico
siempre y cuando haya síntomas catatónicos muy marcados; el tipo desorganizado cuando,
además de ser patente una afectividad aplanada o inapropiada, predomina un lenguaje y
comportamiento desorganizados; el paranoide, si predomina una preocupación causada por
ideas delirantes o se presentan alucinaciones; el tipo indiferenciado, si predominan síntomas
de la fase activa que no cumplen los criterios para los tipos catatónico, desorganizado y
paraniode y por último el tipo residual, si hay alteraciones continuamente pero sin alcanzar
criterios para considerarse fase activa. De estos subtipos, el paranoide y el desorganizado
tienden a ser los de menor y mayor gravedad respectivamente. Asignar un subtipo de
esquizofrenia, tiene implicaciones en el pronóstico y la terapéutica del trastorno.
Tipo Paranoide. De la Fuente (1997) y el DSM-IV coinciden en señalar que la
característica esencial en este tipo de esquizofrenia consiste en la presencia de claras
ideas delirantes estables y sistematizadas, que pueden acompañarse de alucinaciones;
mientras que síntomas como el lenguaje desorganizado, la afectividad aplanada y el
comportamiento catatónico o desorganizado no son muy marcados, por tanto, la
afectividad no se halla tan perturbada y la capacidad cognoscitiva esta relativamente
bien conservada. Las ideas delirantes comúnmente son de persecución o de grandeza
pero pueden ser también de celos, de somatización o metamorfosis corporal y
religiosa. Suelen estar organizadas en torno a un tema coherente y su contenido esta
relacionado con las alucinaciones. Es probable el acompañamiento de otros síntomas
29
como ansiedad, ira retraimiento y tendencia a discutir, así como la presencia de un
aire de superioridad y condescendencia y pomposidad, falta de naturalidad o
excitación en las interacciones interpersonales. La peligrosidad del contenido
persecutorio radica en que predisponer a la persona al comportamiento suicida,
mientras que la combinación de las ideas delirantes de persecución y de grandeza
con las reacciones de ira puede predisponerle a la violencia. En este tipo de
esquizofrenia, el inicio tiende a ser más tardío que en otros y las características
distintivas pueden ser más estables en el tiempo, Además las personas que la padecen
muestran un deterioro mínimo o nulo en las pruebas neuropsicológicas y en tests
cognitivos. Los criterios según el DSM-IV, para establecer este subtipo son: 1)
preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes y 2)
que no se presente lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o
desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.
Este subtipo, es el que tiene mejor pronóstico entre otras cosas, en lo que respecta
a la actividad laboral y a la capacidad para llevar una vida independiente.
Tipo desorganizado. También conocido como tipo hebefrénico, De la Fuente
(1997) y el DSM-IV mencionan que se caracteriza por marcadas alteraciones en la
esfera afectiva; afecto aplanado o inapropiado y expresado frecuentemente con risas
tontas que no tienen clara conexión con el discurso. También son característicos el
lenguaje y el comportamiento desorganizados; la conducta es irresponsable e
impredecible; puede haber muecas, manierismos, frases reiterativas, travesuras, falta
de orientación hacia un objetivo, dificultad para realizar actividades diarias como
asearse, vestirse, cocinar, etc. El lenguaje es incoherente; si hay ideas delirantes y
30
alucinaciones, son fragmentadas y no están organizadas en torno a un tema
coherente. Este tipo del trastorno, inicia más tempranamente que los otros y
generalmente está asociado a una personalidad premórbida, empobrecida, tímida y
solitaria, a un curso continuo sin remisiones significativas y a un mal pronóstico.
Los criterios que el DSM-IV señala para el tipo desorganizado son: 1) lenguaje
desorganizado, 2) comportamiento desorganizado 3) afectividad aplanada o
inapropiada y no cumplir criterios para el tipo catatónico.
Tipo catatónico. De acuerdo con De la Fuente
(1997), se caracteriza por
manifestaciones psicomotoras que van desde la hiperquinesia o actividad motora
excesiva hasta el estupor o inmovilidad, la persona puede obedecer automáticamente
o mostrarse negativo al extremo de adoptar y mantener una postura rígida en contra
de cualquier intento de ser movido o por resistencia a todas las órdenes que se den.
Pueden presentarse manierismos y actitudes forzadas sostenidas por largo tiempo;
permanecer mutista o excitado (excitación que puede ser muy violenta y requerir una
cuidadosa supervisión para evitar que se cause daño a sí mismo o a otras personas).
La ecolalia y la ecopraxia son comunes en esta forma de esquizofrenia.
Para diagnosticar este subtipo, el DSM-IV señala. además de cumplir con los
criterios para la esquizofrenia: 1) Inmovilidad, 2) actividad motora excesiva, que
aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos; 3)
negativismo extremo (resistencia a todas las órdenes o mantenimiento de una postura
rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo, 4) peculiaridades del
movimiento voluntario (adopción posturas raras o inapropiadas), movimientos
estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas
y 5)
ecolalia o
31
ecopraxia. Según De la Fuente (1997), la prevalencia de este subtipo, parece haber
disminuido en los últimos años.
Tipo indiferenciado. En este tipo, se cumplen los criterios para la esquizofrenia,
pero no para alguno de los tipos mencionados (paranoide, desorganizado o
catatónico). Por lo que su diagnóstico se realiza excluyendo los anteriores.
Tipo residual. De la Fuente (1997), lo describe como estados residuales
generalmente crónicos, en los que aparecen fragmentos sintomáticos de una
esquizofrenia ya desaparecida: huellas de trastornos en el pensamiento, cambios
afectivos
importantes,
delirios
y
alucinaciones,
cuya
presentación
es
esquizofreniforme. El DSM-IV agrega la utilización de este tipo cuando ha habido al
menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clínico actual no es patente la
existencia de síntomas psicóticos positivos como ideas delirantes, alucinaciones,
comportamiento o lenguaje desorganizados. Hay manifestaciones continuas de
síntomas negativos como afectividad aplanada, pobreza del lenguaje o abulia, etc., o
dos o más síntomas positivos atenuados como comportamiento excéntrico, lenguaje
levemente desorganizado o creencias raras). Si existen ideas delirantes o
alucinaciones, no son muy marcadas ni se acompañan de una carga afectiva fuerte.
Este tipo puede persistir durante muchos años, con o sin exacerbaciones agudas. Su
curso puede ser limitado en el tiempo y representar una transición entre un episodio
florido y la remisión completa. Para su diagnóstico se considera: 1) ausencia de ideas
delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o
gravemente desorganizado y 2) manifestaciones continuas de la alteración, como la
32
presencia de síntomas negativos o de dos o más o de dos o más síntomas positivos
presentes de una forma atenuada.
ORIGEN DE LA ESQUIZOFRENIA
Se desconoce cual es el origen de la esquizofrenia. Garnica (1998), señala que a pesar de que
algunos psiquiatras pensaban que la predisposición a sufrir esquizofrenia se heredada;
actualmente solo se sabe con certeza que lo que se hereda es una susceptibilidad tal que si se
dan las condiciones restantes, la enfermedad se presenta. Las condiciones que pueden
favorecer su aparición, son los factores biológicos, familiares y sociales de tensión y
exigencia que no pueden ser manejados por la persona. Belloch, Sandín y Ramos (1995),
también afirman que este trastorno surge por la interacción de múltiples factores causales,
siendo necesaria una combinación de factores genéticos y factores ambientales. Para ellos, la
hipótesis de trabajo más probable en relación con la esquizofrenia, es que no es una
enfermedad única, con un origen único; sino que, en ella conviven un grupo heterogéneo de
trastornos, que pueden ser etiológicamente diversos, pero comparten algunas características
comunes.
Belloch, Sandín, y Ramos (1995), al igual que De la Fuente (997), señalan con certeza,
que la esquizofrenia es una enfermedad familiar. Estudios genéticos y datos epidemiológicos
confirman que esta enfermedad, es más común entre los miembros de las familias de
personas esquizofrénicas que entre parientes de personas no esquizofrénicas y la proximidad
en el grado de parentesco con el sujeto esquizofrénico incrementa el riesgo, al igual que el
número de familiares afectados, la severidad de los cuadros y la edad a la que inician. Los
estudios en gemelos indican que aproximadamente la mitad de los monocigóticos son
33
concordantes para esquizofrenia mientras que en gemelos dicigóticos, la concordancia es
similar a la que ocurre entre hermanos no gemelos. También los estudios de hijos
esquizofrénicos dados en adopción, revelan que hay influencia genética; pues hay una
mayor incidencia en estos niños, que en los hijos de padres normales, adoptados en hogares
similares. Sin embargo, tales estudios familiares no establecen las bases genéticas de la
esquizofrenia; ni excluyen los factores ambientales.
De la Fuente (1997), cita otro tipo de estudios que han revelado datos importantes acerca
de esta enfermedad. Como los realizados acerca del temperamento y carácter, mediante los
cuales se sabe, que antes de desarrollar la enfermedad, la persona es generalmente aislada,
tímida, excéntrica y suspicaz o excesivamente complaciente y obediente. Estudios
bioquímicos, que mantienen vigente la hipótesis de que ciertos sistemas dopaminérgicos
centrales pueden estar sobreactivados en la esquizofrenia; además, la diferenciación entre
síntomas positivos y negativos, ha llevado a proponer que la esquizofrenia tipo I, sería por
la hiperactividad del sistema dopaminérgico, y el tipo II dependería de la pérdida celular, lo
cual explicaría la mejor respuesta a los medicamentos antipsicoticos en el tipo I. Los
estudios neuropatológicos que han mostrado pérdida de neuronas y alteraciones en su
distribución en los lóbulos frontal y temporal y en las estructuras límbicas, como el
hipocampo y la amígdala. El estudio de imágenes del cerebro, que ha permitido descubrir
alteraciones en el procesamiento de la información y en la corteza frontal y por ultimó,
estudios electrofisiológicos que sugieren deficiencias en los procesos de atención.
Aunque existen varías teorías que intentan explicar el origen de este trastorno, un modelo
que nos parece interesante e integrador de las teorías biologiscistas y psicológicas es el
modelo de vulnerabilidad, el cual de acuerdo con Lemus (1995), representa un cambio de
34
paradigma y hace variar los clásicos puntos de vista sobre la esquizofrenia (criterios
sintomáticos, curso clínico y pronóstico). Está basado en el modelo de la diátesis-estrés o
modelo de vulnerabilidad, propuesto por Zubin y colaboradores y nace como una solución
de compromiso entre las posiciones psicologicistas y biologiscistas sobre la etiología de la
esquizofrenia, y como un intento de integrar los hallazgos sobre la naturaleza episódica del
trastorno. Para este modelo la esquizofrenia se presenta en una persona vulnerable, la crisis
temporal de la enfermedad se considera provocada por un estresor de origen exógeno y
endógeno pues, la vulnerabilidad no es causa suficiente para la aparición de un episodio, es
condición necesaria la presencia de un estresor.
Mientras para los modelos biologicistas y psicosociales, los periodos de salud mental del
sujeto son considerados como respiros temporales en una vida de continuos trastornos; para
el modelo de vulnerabilidad, los periodos del trastorno no son sino interrupciones temporales
de una vida esencialmente sana. Las recaídas sintomáticas, que el modelo biológico
considera producidas, ya sea por que la persona fue dada de alta prematuramente, dando
como resultado la exacerbación de un episodio no terminado; por el abandono del
tratamiento o por el mismo curso de la enfermedad. Para el modelo de vulnerabilidad estas
recaídas se deben también a una alta prematura, pero se atribuyen a que el paciente vuelve a
sus familias que no ayudan en el proceso de recuperación; o a un fracaso en la aplicación a
la vida real, de lo aprendido a través del tratamiento conductual en el hospital; o a las
exigencias del ambiente. Este modelo considera entonces las recaídas, provocadas
primordialmente por el impacto de un acontecimiento vital estresor, a menos que algunos
factores intervengan para prevenirlo. Por tanto, no habría recaída, si no tuviera lugar el
estresor.
35
El modelo de vulnerabilidad no niega la influencia de los factores explicativos de los
otros modelos, pero se opone al concepto de la ondulación natural de la enfermedad como
causa de las recidivas, si no se presenta un estresor periódicamente recurrente. También
niega que la cronicidad sea un elemento esencial en la historia natural del trastorno y
finalmente niega, que el abandono del tratamiento farmacológico sea la causa de las
recaídas.
Lemus (1995), señala los siguientes parámetros y supuestos del modelo de
vulnerabilidad, así como las expectativas que de estos derivan y que según el autor son
susceptibles de examen experimental:
1. La esquizofrenia se presenta en personas vulnerables cuando están sometidas a un
determinado nivel de estrés y tensión ambiental debido a sucesos vitales o por
factores endógenos bioquímicos, que pueden ser elicitados por sucesos ambientales.
2. Aparece un episodio clínico, cuando el estrés sobrepasa el nivel de vulnerabilidad, a
menos que intervengan factores moderadores como: red social, personalidad
premórbida, etc., que protejan al individuo.
3. El episodio termina cuando el estrés disminuye, y la persona regresa al nivel de
adaptación anterior o parecido.
4. Cuando el nivel premórbido es satisfactorio, se percibe a la persona como
recuperada.
5. Cuando la adaptación premórbida es precaria, aun sin ser psicótica, puede percibirse
a la persona erróneamente como no recuperada.
Finalmente, para este modelo, la única característica permanente de las personas con
esquizofrenia es la vulnerabilidad; los episodios son transitorios.
36
EL DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA
Realizar un diagnóstico de esquizofrenia es complejo, pues no hay un síntoma que sea
específico de la esquizofrenia; los delirios y las alucinaciones, solo confirman el diagnóstico
general de una psicosis. Vallejo (1991), señala que el diagnóstico implica tres aspectos
fundamentales: el nosológico, el fenomenológico y el fisiopatológico y etiológico
íntimamente ligados entre sí, son estos aspectos los que dan consistencia a una entidad
clínica y la distinguen de cualquier otra, pero este no es el caso de la esquizofrenia. Según
este autor, aun en el caso de hallar un modelo que integrara varios de estos criterios,
estaríamos diagnosticando un modelo y no una enfermedad.
Por su parte, el DSM-IV, menciona que la esquizofrenia es una alteración que persiste
durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa
(ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente
desorganizado o catatónico y síntomas negativos). Aunado a una disfunción en áreas
importantes como las relaciones interpersonales, trabajo, estudios o el cuidado de uno
mismo. Con un funcionamiento inferior al alcanzado antes del inicio de los síntomas (si
inicia en la infancia o adolescencia, más que un deterioro de la actividad puede existir un
fracaso en la consecución de lo que sería esperable para el sujeto). Esta disfunción, persiste
durante una parte sustancial del curso del trastorno y no parece ser resultado directo de un
síntoma específico. La alteración no se explica por un trastorno esquizoafectivo o un
trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y no es debida a los efectos
fisiológicos de alguna sustancia o enfermedad médica. De igual manera, Sarason y Sarason
(1996), también toman en consideración el tiempo y señalan que para este trastorno, debe
existir un periodo de tiempo significativo en el cual la persona muestre disminuciones
37
significativas en su nivel de funcionamiento en una o mas áreas importantes de su vida
como: el trabajo, las relaciones sociales y o el cuidado personal.
De la Fuente (1997), aporta una distinción de la esquizofrenia con otros trastornos como
son: los trastornos mentales orgánicos, con respecto a estos, el diagnóstico diferencial se
basa en la incoherencia, las alucinaciones auditivas, la agitación y el efecto alterado
sugestivos de la esquizofrenia (aunque puede ocurrir que un esquizofrénico tenga un
trastorno mental orgánico agregado); mientras que la desorientación, la alteración de la
memoria y las alucinaciones no auditivas inclinan al diagnóstico hacía un trastorno mental
orgánico. Con los trastorno del humor, el diagnóstico depende de la relación en tiempo entre
el trastorno del humor y los síntomas psicóticos, aquí la depresión es difícil de identificar.
El trastorno esquizofreniforme se diferencia porque dura menos de seis meses. Mientras que
la psicosis reactiva breve dura menos de cuatro semanas y es precedida por un estresante
psicosocial fuerte; después el sujeto regresa a su nivel de funcionamiento premórbido.
Respecto al trastorno paranoide delirante no se muestran delirios extraños ni alteraciones del
pensamiento, tampoco pérdida de las asociaciones, incoherencias o alucinaciones.
También es importante, distinguir la esquizofrenia de otros trastornos similares, con los
cuales se le pudiera confundir. De acuerdo con Sarason y Sarason (1996), estos son:
1. El trastorno esquizofreniforme: es similar a la esquizofrenia, pero no cubre el criterio
de tiempo para incluirse en esa categoría.
2. El trastorno esquizoafectivo: considerado una combinación de síntomas de la
esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo; pues además de los síntomas
característicos de la esquizofrenia, el enfermo presenta al mismo tiempo un trastorno
del humor (depresión o manía). Pueden predominar los síntomas afectivos o los de
38
tipo esquizofrénico. Para que se clasifique como trastorno esquizoafectivo, se deben
presentar estos dos tipos de síntomas juntos durante un periodo de tiempo sustancial,
en lugar de uno u otro en forma breve.
3. Trastorno de la personalidad esquizotípica: que en el pasado se conocía como
esquizofrenia simple. Los síntomas deben durar un periodo considerable de tiempo.
Agrupa varios síntomas similares a los que se observan en algunos pacientes con
esquizofrenia, como ansiedad social excesiva, creencias extrañas y experiencias
preceptúales, conducta y lenguaje bizarros, suspicacia y una falta de amigos cercanos
y confidentes. A las personas que presentan un nivel elevado de síntomas positivos y
negativos es probable que se diagnostique esquizofrenia. Si el nivel en ambos grupos
de síntomas es bajo, posiblemente no se considere una enfermedad. Si se presenta un
nivel alto en los síntomas negativos y bajo en los positivos se diagnostica un
trastorno de personalidad esquizoide. Si al contrario, el nivel de síntomas positivos es
alto y de negativos bajo, define a los individuos a los que se diagnostica
esquizofrenia. Si se presentan síntomas negativos moderados y algunos síntomas
positivos se considera un trastorno de la personalidad esquizotípica.
INICIO, CURSO Y PRÓNOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA
La edad de aparición es precoz, Pancheri (1987), señala que con frecuencia los primeros
síntomas se manifiestan entre los 18 y los 25 años; siendo rara pero posible, la aparición de
síntomas después de los 30. Los síntomas aparecen más temprano en el caso de los varones,
a este respecto, La Torre (1984), citado por Caro (2001), ofrece algunas hipótesis: menciona
que los hombres tienen una dosis genética más fuerte, pero que no se sabe como esta dosis
39
puede afectar a los hombres, especialmente en la etapa en que aparecen los síntomas. Que
los hombres pueden ser más susceptibles al estrés, pero que tal hipótesis se contradice en
casos como la depresión. Que son más vulnerables a las enfermedades y a la esquizofrenia
entre otros trastornos y que los estresores psicosociales son más elevados para hombres que
para mujeres, sobre todo en las etapas donde aparece este trastorno.
Las personas que desarrollan esquizofrenia, poseen
una personalidad premórbica
caracterizada, según Pancheri (1987) y de la Fuente (1997) por introversión, suspicacia,
aislamiento, dificultad para las relaciones interpersonales y excentricidad, características
que sin embargo, no son indicadores precisos del riesgo de sufrir esquizofrenia.
Pancheri (1987), menciona que algunos de los primeros signos típicos que describen los
familiares de los pacientes son: el cambio de carácter, la persona, cambia su comportamiento
y actúa de manera no previsible. Presenta ansiedad, que se acompaña generalmente de
trastornos del sueño. Es posible que comience a percibir una sensación de peligro y de que el
mundo está cambiando, evita salir y se aísla incluso de su familia. Pierde interés por las
actividades diarias, incluso por aquellas que más le agradaban. Es posible que empiece a
tener intereses extraños, aparentemente intensos, pero en realidad superficiales, por temas
como la psicología, la astrología, la física, la religión y la filosofía.
De la Fuente (1997) y Morrison (2004), coinciden en señalar que en el curso de la
esquizofrenia, se presentan las siguientes fases:
1.
Fase prodrómica: caracterizada por cambios globales en la personalidad, falta de
energía o motivación,
ideas raras, indiferencia al medio (aislamiento),
confusión, descuidado de sí mismo y falta de higiene personal. Se quejan de
40
múltiples problemas físicos o muestran un interés reciente y excesivo por temas
como la religión. Las ideas o creencias son extrañas; algunos se vuelven agitados
o airados. El discurso se vuelve vago, elaborado o circunstancial y resulta difícil
de seguir. Estos síntomas pueden aparecer también durante la etapa residual del
trastorno. Morrison (2004), divide esta fase en prodrómica y en prepsicótica.
2.
Fase activa o aguda: aparecen síntomas como alteraciones del pensamiento, la
percepción, el comportamiento y la emoción. Frecuentemente los individuos
pierden el contacto con la realidad y se vuelven incapaces de funcionar, aún en
aspectos básicos. No en todos los pacientes se presenta de igual manera está
etapa, la conducta y los síntomas varían ampliamente.
3.
Fase residual: sigue al episodio agudo, hay cierta similitud con la fase
prodrómica: falta de energía, falta de interés en actividades dirigidas a un
objetivo, perspectiva negativa, etc.,
pero además pueden persistir algunas
manifestaciones de la fase activa con menor intensidad, puede existir una actitud
de desconfianza, imaginando cosas que no son ciertas, pero que no llegan a ser
ideas delirantes, o puede escuchar ruidos en lugar de voces. A este tipo de
manifestaciones clínicas y a la dificultad de reintegrarse a la vida familiar y
social, se le denomina, según De la Fuente (1997), “cicatrices esquizofrénicas”.
Para Morrison (2004), la esquizofrenia se caracteriza por episodios de psicosis agudas
que alternan con periodos de funcionamiento relativamente normal, por ello agrega en la
evolución de este trastorno un “periodo de remisión” posterior a la fase residual, en el cual
la persona recupera la capacidad para desempeñar algunas actividades básicas diarias y
experimenta un alivio parcial de la angustia que supone una psicosis. Para éste autor, la
41
perspectiva de recuperación varía de favorable a pobre, a causa de los múltiples y complejos
aspectos de la esquizofrenia.
El pronóstico de la esquizofrenia, depende de varios factores, Vallejo y Serrallonga
(1991), consideran que un inicio de la enfermedad antes de los 20 años es desfavorable,
mientras que cuando se desarrolla tardíamente tiende a ser del tipo paranoide y la
personalidad está relativamente mejor conservada. Generalmente el sexo femenino parece
tener mayores posibilidades de remisión y la existencia previa de una personalidad
esquizoide conduce a una enfermedad crónica con mayor deterioro. Sin embargo, tales datos
deben ser usados con precaución, pues como señalan estos autores, no han podido ser
validados en estudios metodológicamente muy correctos y ambiciosos tanto por el número
de pacientes estudiados como por su ámbito transcultural. Señalan un estudio piloto
internacional sobre la esquizofrenia (IPPS) y el realizado por la OMS, mismos que coinciden
respecto a los mejores predictores de mal pronóstico que son: el aislamiento social del
paciente, tras el episodio psicótico; la larga duración del episodio anterior y la existencia de
antecedentes psiquiátricos. Citan también, aunque con menor fiabilidad, el comienzo
insidioso y el estado civil de separado, divorciado o viudo, que se podría interpretar como
una falta soporte social. Como signo de buen pronóstico, aparece el poseer un buen insight
antes de la aparición de la sintomatología de este trastorno.
Respecto a las recaídas, Vallejo y Serrallonga (1991), señalan que, presenta mayor
tendencia el paciente si está inserto en una familia de alta expresividad emocional, e influye
también de manera importante el mantenimiento del tratamiento con neurolépticos. De la
Fuente (1997), agrega que uno de los factores que más influye no solo en las recaídas, sino
en general, en el curso de la enfermedad son las circunstancias del medio familiar y el trato
42
que se da a los enfermos. Según este autor, un factor importante es la emoción expresada, a
mayor expresión, mayor número de recaídas, dicho término, hace referencia a las
expresiones abiertas de rechazo y a las críticas y demandas excesivas de hostilidad abierta o
encubierta.
Ante la pregunta de si existen esquizofrenias con rehabilitación total, Vallejo y
Serrallonga (1991), dan una respuesta firme, y es negativa, tanto por la tendencia a la
recaída como por la persistente presencia de sintomatología negativa y por una tendencia a
la cronicidad. De la Fuente (1997), difiere de este señalamiento y opina que aunque muy rara
es posible que la recuperación sea total.
En busca de esta recuperación para el paciente esquizofrénico, revisaremos cual ha sido
su tratamiento.
EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
A través de los años, la esquizofrenia ha sido tratada con diferentes métodos. Vallejo (1991)
y Sue y colaboradores (1999), proporcionan datos similares en lo referente al tratamiento
de este trastorno a lo largo del tiempo. Los primeros métodos a los que se atribuye cierta
especificidad son el psicoanálisis freudiano y las psicoterapias individuales de Sullivan y
From-Reichmann. Posteriormente aparecen los primeros tratamientos biológicos, como el
shock insulínico que ha sido prácticamente abandonado; la terapéutica electroconvulsiva que
continua siendo utilizada principalmente en pacientes peligrosamente violentos, suicidas o
severamente catatónicos y cuando los fármacos fracasan o causan síntomas tóxicos y
severos. La lobotomía prefrontal, fue procedimiento quirúrgico en el que los lóbulos
43
frontales son desconectados del resto del cerebro del paciente. Tiempo después aparece la
psicofarmacología que representó un enorme giro en el tratamiento de la esquizofrenia por
sus buenos resultados, pero que puede producir ciertos efectos secundarios desagradables.
Respecto a los antipsicóticos, De la Fuente (1997), señala que desde los años cincuenta
que estos fueron introducidos, han revolucionado el tratamiento de esta enfermedad y que
actualmente son pocos los pacientes que beben permanecer de por vida en hospitales
psiquiátricos; además el tiempo de hospitalización ahora se limita a semanas o meses. Los
antipsicóticos pueden calmar a un enfermo paranoide y consiguen mover a un catatónico y
restauran el contacto de la persona con la realidad; y si el paciente toma sus medicamentos
regularmente y en dosis adecuadas reducen las recaídas. Calman la conducta violenta o
agitada y reducen las perturbaciones producidas por las alucinaciones y los delirios; ordenan
el pensamiento y el discurso desorganizado. Además, son relativamente seguras para la
mayoría de los pacientes; causan efectos colaterales temporales y pocas veces serios. Sin
embargo, hacen que la persona se sienta torpe y lenta y comúnmente producen somnolencia,
constipación, resequedad, visión borrosa e hipotensión postural, que puede causar mareos al
ponerse de pie; puede presentarse acatisia, que es la agitación y compulsión a caminar o
moverse; parkinsonismo, que consiste en la lentificación o rigidez de los músculos de la cara
y del cuerpo y otros movimientos corporales anormales como la disquinesia tardía, que es un
tipo más incapacitante y persistente, cuyos síntomas aparecen después de meses o años de
tratamiento y se inician con pequeños temblores de la lengua y movimientos anormales de la
quijada, seguidos por enrollamiento de la lengua, chupeteo de los labios y movimientos de
masticación, posteriormente los pacientes pueden desarrollar movimientos espasmódicos de
los pies, piernas, brazos y cuello.
44
De la Fuente y colaboradores (1997), señalan que a partir de la 1960, alentado por los
avances de la psicofarmacología, se puso en marcha un proceso de cambio en el trato y
tratamiento dado a los enfermos mentales. Actualmente un número mayor de estos enfermos
es tratado en servicios externos de hospitales generales o centros de salud sin separarlos de
su familia y su medio social. Y la hospitalización se vuelve necesaria sólo cuando un
paciente cae en una crisis y se torna peligrosamente homicida o suicida y tiende a ser de
corta duración. La recuperación parcial del juicio de realidad y de la conciencia de
enfermedad hacen posible el manejo personalizado y la rehabilitación de pacientes que en el
pasado eran difícilmente abordables por la dificultad para establecer con ellos una relación
significativa y ya no es necesario confinarlos hasta la total desaparición de los síntomas de
su enfermedad. La meta es hospitalizaciones menos frecuentes y estancias más cortas, ya que
la hospitalización da un respiro a la familia y provee al enfermo el tratamiento inicial
necesario, pero crea problemas de dependencia institucional si se prolonga innecesariamente.
Los antipsicóticos, reducen la gravedad de los síntomas positivos como alucinaciones,
delirios, habla extraña y trastornos del pensamiento; sin embargo, ofrecen poco alivio para
los síntomas negativos como retraimiento social, falta de iniciativa, apatía, higiene personal
deteriorada, tendencia al aislamiento, desapego emocional y escasa reacción a las
situaciones. Por ello, enfermos esquizofrénicos cuyos síntomas más perturbadores son
controlados con medicamentos siguen pareciendo extraños, con discurso y pensamiento
peculiares, tienen poca capacidad para ocuparse de ellos mismos y viven aislados y
socialmente marginados.
Por ello, actualmente la mayoría de trabajadores de la salud mental, coinciden en que el
tratamiento más benéfico para la esquizofrenia es una combinación de medicación
45
antipsicótica y psicoterapia. El tratamiento médico y la rehabilitación psicosocial son
complementarios e inseparables, puesto que, mientras el tratamiento farmacológico está
orientado a corregir los síntomas de la enfermedad, las intervenciones psicoterapéuticas y la
rehabilitación están dirigidas a ayudar al paciente a alcanzar una vida familiar y social más
activa.
Rehabilitación psiquiatríca. De acuerdo con Aldaz y Vázquez (1996), el término
rehabilitación refleja el objetivo de ayudar a las personas a mejorar su funcionamiento para
poder reintegrarse en sus ambientes específicos. Por tanto, el objetivo global de la
rehabilitación psiquiátrica es, capacitar a las personas con trastornos psiquiátricos para
alcanzar éxito y satisfacción en sus entornos
con la mínima intervención profesional
posible.
Aldaz y Vázquez (1996), señalan que la rehabilitación tiene principios que implican,
aumentar al máximo las posibilidades de elegir de cada persona, conservando su
individualidad y participación en el proceso global de rehabilitación; centrándose en los
éxitos y satisfacciones en el mundo real (como lugares dignos para vivir, empleo y
enseñanza), en vez de en el mundo de la salud mental. Además, valora el concepto de
“esperanza y desarrollo” y el convencimiento de que no hay casos perdidos y cualquier
persona puede mejorar con la ayuda adecuada, a pesar de sus desventajas. Según estos
autores, dos principios de la rehabilitación que merecen especial señalamiento son: la
creencia de que la rehabilitación está orientada a la persona, no a la patología; el sujeto es
más que su enfermedad, con las esperanzas y sueños de cualquier persona. El segundo
principio es que las personas tienen el derecho a escoger sus propios objetivos, si tienen
46
dificultades para elegir, la rehabilitación les ayuda a adquirir las habilidades y conocimientos
o la experiencia necesarias para que sus decisiones sean sensatas.
De la Fuente (1997), agrega que la rehabilitación es un proceso de larga duración que
reconoce grados, por ello, algunos enfermos pueden alcanzar niveles similares a los que
tenían antes de enfermar, otros pueden mejorar parcialmente y otros más permanecen con
incapacidades importantes por el resto de su vida. Para este autor, un eje del proceso de
rehabilitación es ayudar a los pacientes a fortalecer su autoestima, mejorar sus actividades y
suscitar en ellos la esperanza de lograr mayor autonomía y mejores relaciones humanas; es
esencial que sean adiestrados para confrontar problemas y contar con el apoyo emocional y
económico de sus familiares. La mayoría de estas personas, necesitan para su equilibrio una
vida tranquila, un trabajo, actividades sociales y relaciones humanas; de lo contrario, dejan
de cuidarse a sí mismos, se deterioran emocional e intelectualmente; por ello, su evolución
será diferente dependiendo del apoyo y ayuda que reciban de sus familias e instituciones de
salud.
Un programa general de rehabilitación debe adaptarse a las necesidades y posibilidades
individuales de cada enfermo y requiere muchas horas de atención personal. Requiere
evaluar al paciente tanto en sus aspectos deficitarios como en las funciones de su
personalidad que permanecen sanas. Y estar alertas en su evolución, pues las recaídas,
generalmente se relacionan con el abandono del tratamiento o con eventos estresantes. De
ahí la necesidad de no perder de vista la reducción de la energía para llevar a cabo jornadas
normales de trabajo; la intolerancia a diversas formas de estrés y la vulnerabilidad ante las
actitudes hostiles o de rechazo.
47
De la Fuente (1997), considera conveniente tener en cuenta tres aspectos en el enfermo
esquizofrénico crónico, para fines de su rehabilitación:
1. discapacidades primarias propias de la enfermedad, así como síntomas y conductas
disfuncionales
2. cambios que resultan de la
enfermedad,
como son mayor sensibilidad y
vulnerabilidad consecuencias de haber sufrido un trastorno psiquiátrico severo
3. cambios que provienen no de la enfermedad ni de la relación personal con ella, sino
de las actitudes de la familia y de la sociedad hacía el enfermo, como son la
disminución de los contactos sociales, la pobreza, la discriminación, el desempleo y
la ausencia de un lugar en la sociedad. Pues es común que se vea a los enfermos
mentales como carentes de atractivos, perezosos, torpes y peligrosos.
El papel de la familia en la rehabilitación:
De la Fuente (1997), señala que investigaciones recientes han demostrado que la forma
como las familias se relacionan con uno de sus miembros esquizofrénico, ejerce una
influencia poderosa en las recaídas. Utiliza la frase “expresión emocional elevada” para
referirse a la irracionalidad que despliega la familia: preocupación excesiva, críticas y
exigencias; cuando en la familia hay un despliege emocional exagerado, las recaídas son de
tres a cuatro veces más frecuentes. No significa que la familia deba guardar sus emociones,
pero los problemas de otros miembros de la familia, los comentarios acerca del paciente, las
exigencias de que actúe normalmente, las expresiones de desaliento ante las dificultades
afectan desfavorablemente la evolución del paciente. Por ello es necesario educar a la
48
familia para que exprese con tacto sus sentimientos y responda de igual manera a los
sentimientos del paciente. Un primer paso es instruir a los familiares acerca de la naturaleza
de la enfermedad y las reacciones que genera. Las peculiaridades del caso y las reacciones
previsibles. La sensibilidad del enfermo al rechazo, la disminución de su tolerancia al estrés,
su incapacidad para cumplir jornadas normales de trabajo, su tendencia al aislamiento,
algunas conductas extrañas, etc., deben ser explicadas a los familiares que más puedan
ayudar. La familia debe comprometerse a vigilar el estricto cumplimiento de las
prescripciones e indicaciones del médico, a asistir a las citas y a solicitar la intervención del
médico a fin de evitar una recaída y el consiguiente reingreso al hospital. Las recaídas están
relacionadas no sólo con el abandono de los medicamentos, sino también con las expresiones
de desprecio, las exigencias, las críticas y la violencia resultante de la incomprensión de la
naturaleza del problema o de la intolerancia de las personas sanas hacía algunas
manifestaciones de la enfermedad. Existen además familias rechazantes o bien posesivas o
intolerantes, que descargan sus emociones en el enfermo sin advertir su fragilidad,
propiciando recaídas. También ocurre que las manifestaciones exageradas de ternura y
sobreprotección son mal recibidas por algunos enfermos. Las actitudes desfavorables pueden
ser parte de un estilo familiar, o bien resultado de circunstancias especiales y algunos
enfermos no han tenido buenas relaciones con sus familiares aun antes de enfermar. La
catarsis de sentimientos contenidos y la aceptación de la realidad abren paso al
reconocimiento por parte de los familiares de la necesidad de brindar la mejor ayuda al
paciente. Parte de la tarea es examinar con los familiares los problemas que surgen, escuchar
sus quejas, atenuar su culpa y orientarlos en el manejo de situaciones críticas.
49
Una buena opción es “la terapia familiar”, que ha sido el avance más promisorio en el
tratamiento de la esquizofrenia y que según De la Fuente (1997), no está dirigida a encontrar
una causa o lograr una cura, sino a disminuir las tensiones, a promover la tolerancia y
facilitar las relaciones de la familia con el paciente. Su meta, es educar al paciente y a su
familia acerca de lo que es la esquizofrenia y discutir los problemas que genera, además
ayudar al paciente a satisfacer los requerimientos de una conducta socialmente aceptable. Se
examinan las condiciones que hacen las recaídas más probables y trata de prevenir que las
familias frustradas por sentir que no pueden hacer nada por sus pacientes esquizofrénicos
los abandonen (alguna vez se pensó que la esquizofrenia en su curso normal conduce al
deterioro, pero ahora se sabe que un número elevado de pacientes se recupera con ayuda de
los fármacos y las terapias sociales y que el deterioro era más bien causado por el abandono).
Además, rara vez los pacientes esquizofrénicos requieren hospitalización permanente, la
mayoría logra una recuperación en términos sociales, si bien permanecen emocionalmente
aislados, descuidados e incapaces de asumir responsabilidades. Estas personas necesitan una
rutina fija, un trabajo no demasiado demandante, sino más bien un refugio y cuidarse a sí
mismos. Al parecer, tienen mayor posibilidad de una recuperación los pacientes que
funcionaban bien entes del primer episodio agudo, en quienes los síntomas se presentan
súbitamente y quienes sufren menos síntomas negativos. Algunos estudios, sugieren que la
recuperación es más común en sociedades agrarias y poco desarrolladas que en las
industriales, quizá por que tienen menos demandas y proveen mayor apoyo social y familiar.
En países avanzados, el establecimiento de los centros comunitarios de salud mental, de
hospitales para el cuidado agudo de estos enfermos, ha sido reemplazado por una variedad
de establecimientos y programas de rehabilitación que les provee de abrigo y compañía. Los
50
talleres protegidos, ofrecen rehabilitación, hay programas de día y casas club para pacientes
en remisión.
Uno de los mayores retos que confronta actualmente la psiquiatría en todos los países es
mejorar la calidad de la atención de los enfermos mentales que la requieren de manera
continua, esto requiere de una mayor participación de las familias y la sociedad. Puesto que,
las condiciones de vida de una proporción de enfermos crónicos siguen siendo
insatisfactorias y a veces deplorables.
51
CAPÍTULO II
DEPRESIÓN
DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN
La depresión es un trastorno común, De la Fuente (1997), menciona que las posibilidades
que una persona tiene de desarrollar un trastorno depresivo durante su vida, varían entre 8%
y 20% y según la OMS, hay en el mundo 100 millones de personas deprimidas. Este
trastorno, es más frecuente en mujeres, se estima que dos o tres veces más que en hombres.
Sin embargo, estudios recientes que muestran aumento en la tasa de depresión en el siglo
XX, señalan que las diferencias entre los hombres y las mujeres se están reduciendo.
La palabra depresión tiene su origen, según Fernández (1997), en el siglo XVI y proviene
del verbo latino deprimere (disminuir, caer, hundirse) que significa hundimiento o
abatimiento. Pero según Goldman (2000), fue hasta el siglo XIX que su uso se hizo común,
con los intentos del psiquiatra Emil Kraepellin por crear una palabra con mayor
especificidad diagnóstica que la de melancolía, que entonces se utilizaba.
La depresión es un trastorno del estado de ánimo, un trastorno del estado de ánimo
implica según Halgin y Krauus (2004), una perturbación del estado emocional o del humor
que se experimenta como depresión extrema, regocijo excesivo o la combinación de estos
estados y se presenta por episodios (periodos limitados durante los cuales se hacen evidentes
los síntomas intensos de un trastorno).
De la Fuente (1997) enfatiza que el término depresión se ha usado para referirse a un
síntoma, un síndrome o una enfermedad y que aún cuando los síntomas y los signos de
52
depresión pueden presentarse en forma única, es más común que lo hagan en forma
episódica y recurrente.
Beck (1976), consideraba que la depresión podía ser definida por las siguientes
características:
1. Es una alteración específica del estado de ánimo: tristeza, sensación de soledad,
apatía.
2. Quien la padece, tiene un concepto negativo de sí mismo, acompañado de
autorreproches y sentimientos de culpa.
3. Deseos negativos, de escapar, esconderse e incluso morir y de autocastigo.
4. Presencia de trastornos como: anorexia, insomnio, disminución de la libido.
5. Cambios en el nivel de actividad: retardo o agitación.
Por su parte, De la Fuente (1997), define los trastornos depresivos como trastornos
mentales caracterizados por perturbaciones del humor, constituidos principalmente por
abatimiento del humor y ansiedad. Los periodos depresivos pueden alternar con estados de
exaltación y pueden presentarse como condiciones únicas o acompañando a otros trastornos
e incluyen frecuentemente alguna forma de somatización. Advierte que la depresión no debe
confundirse con la tristeza, que es una emoción (afecto transitorio, suscitado por eventos
específicos), ni con el pesimismo, que es más bien un rasgo del carácter, pues, la depresión
es un estado persistente, global, envolvente, vital; un estado generalmente inmotivado y que
tiende a seguir un curso autónomo. Según este autor, el núcleo de la depresión lo constituyen
alteraciones en los siguientes niveles:
53
1. Esfera afectiva: la persona presenta abatimiento del humor, que puede estar ligado a
la falta de capacidad para experimentar sensaciones placenteras (anhedonia);
aflicción, desesperanza, falta de motivación, pérdida de interés, sentimientos de
culpa, angustia y agitación psicomotriz.
2. Esfera cognitiva: disminución en la capacidad para pensar, concentrarse y prestar
atención. Con transformación negativa de la imagen de sì mismo, tendencia
exagerada a la autocrítica y a la autodevaluación, pesimismo, lentitud al hablar, ideas
de muerte o suicidio, dificultad para tomar decisiones, fijación en las vivencias
dolorosas, pueden presentarse obsesiones. Puede haber delirios y alucinaciones,
relacionadas con el humor, si la depresión es muy grave.
3. Esfera fisiológica: alteraciones notables del sueño y del apetito. El patrón del sueño
cambia y el despertar de madrugada es común. Generalmente hay pérdida de apetito,
por lo que la disminución de peso puede ser notable. En las mujeres puede
presentarse amenorreas, fatiga, agotamiento y una gran variedad de síntomas
somáticos que pueden incluir prácticamente cualquier aparato o sistema. El carácter
depresivo y la angustia son más severos en las mañanas, aunque esto puede ocurrir de
forma contraria.
ORIGEN DE LA DEPRESIÓN
Al igual que en otros trastornos psicológicos, no hay un acuerdo entre los especialistas,
acerca del origen de la depresión. Pero como señala Sarason y Sarason (1996), la mayoría
coinciden en que es el resultado de la interacción entre factores biológicos, vulnerabilidades
psicológicas y sucesos estresantes de una persona.
54
La evidencia de que la herencia juega un papel importante en los trastornos depresivos
más comunes, ha sido descubierta según De la Fuente (1997), en estudios familiares; en los
que se ha demostrado que la prevalencía de trastornos afectivos en los familiares de primer
grado oscila entre 10% y 25%, porcentaje significativamente mayor a lo observado en la
población en general. Los estudios de gemelos, también muestran que la tasa de
concordancia de estos enfermos es mayor entre monocigotos (68%) que entre dicigotos. Sin
embargo, se sabe que hay predisponentes genéticos, pero no se ha identificado un solo gen
responsable de la depresión.
Otro factor importante para explicar la depresión es el temperamento y el carácter. Según
De la Fuente (1997), es en la infancia cuando se forman los principales rasgos del carácter.
Siendo dos tipos de estos rasgos asociados con la vulnerabilidad a la depresión: 1) rasgos
obsesivos, rígidos, perfeccionistas, y 2) rasgos de pasividad y necesidad excesiva de
depender de los demás.
A un estado depresivo, suele precederle la pérdida de un objeto de amor o la ruptura de
ligas afectivas. Personas con un trastorno de personalidad, especialmente personalidades
dependientes, son susceptibles a los trastornos del humor. Si una persona es muy
dependiente de otros para mantener su autoestima es más fácil que se quiebre ante una
pérdida o estrés.
TIPOS DE DEPRESIÓN
La forma en que la depresión ha sido clasificada a través del tiempo ha ido evolucionando.
Durante mucho tiempo, se sostuvo una clasificación dual: depresiones endógenas y
55
exógenas. Términos ideados según Beck (1976), por el botánico Agustín de Candolle en
1816; pero introducidos en el área clínica hasta finales del siglo XIX por el psiquiatra
Moebius. Sin embargo esta clasificación, se ha encontrado poco útil y actualmente las
clasificaciones tienden a concebir un espectro depresivo, un continuo con variaciones
cualitativas y cuantitativas. Así, para De la Fuente (1997), la depresión se manifiesta en
episodios de diferente intensidad: leve, moderada y grave. Para este estudio, nos parece más
adecuada, la clasificación señalada por Halgin y Krauus (2004); estos autores, distinguen dos
formas graves de depresión. El trastorno depresivo mayor, que incluye episodios agudos,
pero de tiempo limitado, de síntomas depresivos y el trastorno distímico, que es una
depresión más crónica, pero menos grave.
El trastorno depresivo mayor:
Según Halgin y Krauus (2004), es una alteración psicológica común, de cada 100 personas,
aproximadamente 13 hombres y 21 mujeres lo desarrollaran algún momento de su vida. Las
tasas más altas, tienden a darse en individuos mayores de 75 años y en quienes viven en
instituciones para el cuidado de problemas agudos o crónicos.
Los síntomas emocionales del trastorno depresivo mayor, incluyen ánimo disfórico
intenso (que puede aparecer como abatimiento extremo o como una pérdida dramática de
interés en aspectos antes placenteros) que sobrepasa los sentimientos comunes de desilusión.
Acompañado de apatía, incapacidad para realizar actividades diarias, sentimientos de poca
valía, que no remiten y deseo de suicidarse.
56
Se presentan alteraciones físicas conocidas como síntomas somáticos o corporales. La
persona tiene movimientos corporales lentos (retardo psicomotor), o bien un síntoma
opuesto, es decir, agitación motora. Es común que se presenten alteraciones en la
alimentación, con cambio en los patrones de apetito, ya sea evitando la comida o comiendo
demasiado. También hay un cambio significativo en los patrones de sueño, ya sea que
duerman mucho, más de lo usual o experimenten insomnio.
Los síntomas cognoscitivos incluyen autoconcepto negativo, baja autoestima, ideas de
que merecen ser castigados. Sentimientos de culpa y apego insistente en los errores del
pasado. La persona es incapaz de vivir con claridad o concentrarse, puede mostrarse indeciso
incluso en los asuntos más insignificantes. Hay sentimientos de desesperanza y negatividad,
que conducen a que muchas personas se vean consumidas por pensamientos de muerte y por
su necesidad de encontrar un escape, pueden estar en riesgo de suicidio.
Algunas personas reportan que antes de la aparición de todos lo síntomas, se experimenta
ansiedad y cierta depresión durante varios meses. Cuando inicia el episodio depresivo
mayor, los síntomas pueden durar semanas o incluso meses.
Los criterios para diagnosticar un episodio depresivo mayor, según Halgin y Krauus
(2004), son:
Durante un periodo de dos semanas, la persona experimenta mínimo cinco de los
siguientes síntomas: estado de ánimo depresivo, disminución del interés y la capacidad de
experimentar placer, pérdida importante de peso o pérdida o aumento de apetito; insomnio o
hipersomnio, agitación o retardo psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de
inutilidad o culpa, disminución de la capacidad para concentrarse o indecisión y
57
pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. Además los síntomas no se explican por
enfermedad médica, por uso de sustancias o por duelo. Y causan malestar, o deterioro
significativos y representan un cambio con respecto a la vida previa de la persona.
El trastorno distímico:
La palabra distimia tiene raíces griegas que significan estado de ánimo defectuoso o
enfermo. Es la forma de trastorno depresivo más leve y que incapacita menos a las personas.
Tiende a ser crónica y se presenta según Halgin y Krauus (2004), en aproximadamente el 8%
de las mujeres y 5% de los hombres.
Sarason y Sarason (1996) y Halgin y Krauus (2004), coinciden al señalar las
características de este trastorno. Que incluye una tristeza no tan profunda e intensa como en
el trastorno depresivo mayor, pero que es molesta y duradera. Las personas tienen
sentimientos de inadecuación en la mayoría de sus actividades y muestran poco interés o
placer en actividades diarias, tienden a aislarse de los demás, pasan gran parte de su tiempo
pensando en problemas o sintiéndose culpables, actúan con enojo e irritabilidad con los
demás y se deprimen casi todo el día. Además presentan al menos durante dos años,
síntomas similares a los experimentados en un episodio depresivo mayor, como sensación
constante de cansancio, alteraciones en el apetito y sueño; poca energía o fatiga, baja
autoestima, concentración disminuida, dificultad en la toma de decisiones y desesperanza.
Aunque no experimentan todos los síntomas, ni son tan severos.
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Las personas con este trastorno, no están libres de síntomas por más de dos meses y casi
la mitad experimenta un episodio de depresión mayor en su vida. Sólo son hospitalizadas
cuando la depresión conduce a conductas suicidas.
El trastorno distímico, difiere del depresivo mayor, en el curso que sigue, que suele ser
crónico. Y difiere también en que muestra poca variedad con la edad, pues solo se reduce
después de los 65 años. Su duración media es de 5 años, pero puede durar desde dos hasta
noventa años.
De la Fuente (1997), menciona también un “trastorno de adaptación con humor
depresivo”, que es un estado de malestar subjetivo, acompañado de ánimo depresivo, que
interfiere con la actividad global y aparece en el periodo de adaptación a un cambio
importante; suele comenzar un mes después del evento estresante y la duración de los
síntomas rara vez excede los seis meses.
CURSO DE LOS ESTADOS DEPRESIVOS
La depresión es un trastorno heterogéneo con muchos cursos posibles. De la Fuente (1997),
señala que la mayoría de los estados depresivos son recurrentes. Hay episodios, cuyo inicio
es súbito y duran varías semanas o meses; pero que tienen un buen pronóstico si el manejo
es adecuado y generalmente tienen remisión completa. Sin embargo, aproximadamente de
10% a 15% de los pacientes con un trastorno depresivo evolucionan a la cronicidad (el
episodio no remita en dos o más años), lo que es más frecuente en las mujeres. Puede
suceder que presente remisión en un primer episodio pero, al siguiente se vuelve crónico.
59
Las personas que presenta un episodio depresivo, tienen aproximadamente un 50% de
posibilidades de volver a padecerlo. Según Halgin y Krauus (2004), aproximadamente el
40% de las personas que presentan un episodio no vuelven a tener otro, pero el 60% restante
presentará un segundo episodio. Y de estos, el 70% tendrá un tercero y de los que presentan
un tercero, el 90% presentará un cuarto episodio.
Finalmente, la depresión en mayor o menor grado afecta siempre a la persona que la
padece y a quienes conviven con ella. Como consecuencia de su percepción pesimista de sí
mismo y del mundo, y su intento de superar su aflicción y dar sentido a su experiencia, la
vida de muchos pacientes deprimidos se altera profundamente en las esferas familiar,
ocupacional y social. Puede haber además consecuencias más graves, los intentos de suicidio
y las muertes por suicidio entre los pacientes deprimidos constituyen un problema
importante. Según De la Fuente (1997), aproximadamente uno de cada 200 enfermos
deprimidos se suicida, y alrededor de 50% de todos los suicidas han sufrido depresiones.
Además contrario a lo que podría esperarse, la depresión no siempre es fácil de
identificar. De la Fuente (1997), señala que aunque el abatimiento del humor es el síntoma
característico de la depresión, hay ocasiones en que éste permanece relativamente oculto, y
es sustituido por alguna manifestación somática, que adquiere la mayor importancia: dolor,
trastorno del sueño, etc. Fenómeno conocido como “depresión enmascarada”, que expresa la
observación de que síntomas somáticos o mentales, así como algunos trastornos de la
personalidad o alteraciones de la conducta, hacen relieve de tal manera que el fondo
depresivo queda oculto y puede no ser reconocido ni por el médico ni por el enfermo.
60
Como sucede en las depresiones en la infancia, que frecuentemente son ocultas y se
presentan a menudo en forma de fobias escolares y trastornos del tubo digestivo; de igual
manera en ancianos, se presentan cuadros de pseudodemencia, que son reversibles y
responden bien a tratamiento con antidepresivos. La depresión también puede quedar oculta
bajo otros trastornos psiquiátricos.
DEPRESIÓN EN EL PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO
La depresión se presenta frecuentemente en pacientes con esquizofrenia. De acuerdo con De
la Fuente (1997), el 60 % de los pacientes diagnosticados este trastorno, sufre alguna vez un
episodio depresivo en el curso de su enfermedad, incidencia que según Apiquian (2001), ha
alcanzado un 70% en estudios recientes.
Apiquian (2001), señala que los síntomas depresivos pueden presentarse en cualquier fase
de la esquizofrenia, destacando su aparición en aquellas personas que presentan un primer
episodio psicótico. Generalmente los síntomas psicóticos, son acompañados por los síntomas
depresivos, que siguen la misma intensidad y evolución que los primeros; esto ha permitido
establecer que en la esquizofrenia, una recaída va precedida por síntomas depresivos, como
tristeza, sentimientos de culpabilidad, baja autoestima, insomnio y disminución de la energía
y concentración, sin que se halla podido establecer si lo síntomas depresivos son
consecuencia de proceso biológico de la esquizofrenia, de una reacción psicológica o si es un
fenómeno independiente.
Aproximadamente un 50 % de pacientes esquizofrénicos que se recuperan de un episodio
agudo y 25% de quienes están en remisión
muestran síntomas depresivos; A dicha
61
depresión se le conoce como postpsicótica y puede tener graves consecuencias: recaídas,
hospitalización de mayor duración e incluso riesgo de suicidio.
Depresión postsicótica
Definida por Apiquian (2001), como aquella que se presenta posteriormente a la
recuperación de un episodio psicótico y que cumple con los criterios diagnósticos de un
episodio depresivo mayor, sin estar asociada a efectos secundarios del tratamiento. De
acuerdo con De la Fuente (1997), este tipo de depresión, sigue a menudo a un episodio de
esquizofrenia.
En general, la depresión en la esquizofrenia está asociada con un mal pronóstico, ya que
incrementa el riesgo de recaídas, genera una falta de respuesta al tratamiento farmacológico,
una mayor cronicidad y un mayor deterioro funcional de los pacientes con este trastorno.
62
CAPÍTULO III
ESTRATEGIA METODOLÓGICA
PARTICIPANTES
Participaron pacientes del hospital de salud Mental de Xalapa, Ver., que cumplieron con los
siguientes criterios de inclusión:
1. Ser mayor de 18 años
2. Tener diagnóstico de esquizofrenia
3. Firmar una hoja de aceptación de participación voluntaria en la entrevista
4. Estar en condiciones cognitivas para contestar la escala
ESCENARIO
La presente investigación, se llevo a cabo básicamente en los pabellones y la llamada “área
blanca” del Hospital de Salud Mental de la Ciudad de Xalapa, Ver. La actividad se
desarrolló durante los meses de noviembre y diciembre del 2005.
INSTRUMENTOS Y MATERIAL
Recursos Materiales:
-
Hoja de aceptación de participación en la entrevista, en la cual el paciente aceptaba
que se le habían explicado la utilidad y los fines de la entrevista.
63
-
Ficha de identificación: que permitía recabar datos de identificación y
socioeconómicos de los pacientes, como: nombre, edad, sexo, escolaridad,
ocupación, estado civil, religión, lugar de residencia, diagnóstico y fecha de ingreso.
-
Escala de depresión de Calgary: esta escala consiste en una entrevista directiva, de
ocho preguntas dirigidas y un noveno apartado que permite plasmar la depresión
observada por el entrevistador. Evalúa los siguientes aspectos: depresión,
desesperanza, autodepreciación, ideas culpables de referencia, culpa patológica,
depresión matutina, despertar precoz, suicidio y depresión observada. Mide la
intensidad de los aspectos señalados, mediante cuatro opciones de respuesta: 0=
ausente, 1= leve, 2= moderado y 3= grave. La suma de los puntajes obtenidos en
cada apartado, permite obtener un puntaje total en ésta escala de depresión.
-
Programa estadístico, para el análisis de datos.
-
Otros recursos: se utilizaron materiales básicos como: lápices, folders y
computadora (específicamente los programas: Word y Excel).
Recursos humanos:
-
Pacientes que aceptaron participar en el estudio
-
Psicólogos, personal de enfermería, y médicos, que colaboraron con información
acerca de los pacientes
-
El entrevistador.
PROCEDIMIENTO
Para los fines de este estudio, se utilizó un diseño de investigación transversal descriptivo,
que se define según Sampieri (1998), como aquel que tiene por objetivo indagar la
64
incidencia y los valores en que se manifiestan una o más variables (enfoque cuantitativo) o
ubicar, categorizar y proporcionar una visión de una comunidad, un evento, o un contexto,
un fenómeno o situación (enfoque cualitativo). El procedimiento consistió en medir o ubicar
a un grupo de personas, objetos, situaciones o contextos, en una variable o concepto y
proporcionar su descripción. Este diseño es el que se considero adecuado para la relación de
las variables que en la presente investigación fueron estudiadas. Dentro de esta
investigación se siguieron las siguientes fases:
1. Asignación de los participantes: se eligieron pacientes que cumplieran con los
criterios de inclusión ya señalados, internados en el hospital de salud mental de la
ciudad de Xalapa, Ver.
2. Aplicación de la escala Calgary de depresión: antes de ser aplicada, se explicó al
cada paciente la finalidad de su participación en la entrevista y sí aceptaba
participar se le solicitaba firmar la hoja de autorización.
3. Calificación de la escala: al finalizar la aplicación de la escala, se procedió a su
calificación; posteriormente, se extrajeron los puntajes para cada paciente y se
realizó el vaciado de datos para su análisis.
4. Análisis Estadístico de resultados: se realizó un análisis por separado de los datos
sociodemográficos de los pacientes y de la escala aplicada. Se utilizaron
estadísticas descriptivas para variables continuas y estadísticas no paramétricas
para variables discretas. Se utilizó un programa estadístico y para las pruebas de
correlación se fijo una p < 0.05.
5. Conclusiones: en base a los resultados, se elaboraron las conclusiones de la
investigación.
65
RESULTADOS
A continuación se presentan en principio los datos sociodemográficos emanados del estudio.
Como puede observarse en la gráfica No. 1, la muestra final estuvo compuesta por 10
pacientes: 50 % (n=5) del sexo femenino y 50% (n=5) del sexo masculino (ver gráfica
No.1). La media de edad fue de 41 años, con intervalo de 27–55 años.
Sexo
Masculino
50%
50%
Femenino
Grafica No. 1. Distribución por sexo
El nivel de escolaridad reportado fue de 10% (n=1) analfabetas, 60% (n=6) con nivel
secundaria (completa e incompleta); 20% (n=2) con nivel bachillerato (completo e
incompleto) y 10% (n=1) con carrera técnica terminada (ver gráfica No. 2).
66
Escolaridad
10%
10%
20%
Analfabeta
Secundaria
Bachillerato
C. Técnica
60%
Gráfica No. 2. Distribución por escolaridad
En cuanto a la ocupación, el 80% de los pacientes (n=8), se reporta sin ocupación, el 10%
(n=1) se dedica a labores domésticas aclarando que se trataba de una persona del sexo
femenino y el 10% (n=1) tiene como ocupación jornalero (ver gráfica No. 3).
Ocupación
10%
10%
Sin ocupacion
Labores Domesticos
Jornalero
80%
Grafica No. 3.Distribución por ocupación
El 80% (n=8) de los pacientes es soltero y el 20% (n=2) restante es viudo (ver grafica No. 4).
67
Estado Civil
20%
Soltero
Viudo
80%
Grafica No. 4. Distribución por estado civil
El 90% (n=9) practica la religión católica y sólo el 10% (n=1) es evangélico (ver gráfica No.
5).
Religión
10%
Catolico
Evangelico
90%
Grafica No. 5. Distribución por religión
El 40% (n=4) radica en la ciudad de Xalapa, el 30% (n=3) tiene su residencia en el puerto
de Veracruz y el 30% (n= 3) restante provenía de otros lugares de la entidad (ver gráfica
No. 6).
68
Lugar de Residencia
30%
40%
Xalapa
Veracruz
Otros
30%
Grafica No. 6. Distribución por lugar de residencia
El 70% (n=7) de los pacientes presentaba un diagnóstico de esquizofrenia de tipo paranoide
y el 30% restante (n=3), de esquizofrenia indiferenciada (ver gráfica No. 7).
Diagnóstico
30%
Esquizofrenia
Paranoide
Ezquizofrenia
Indiferenciada
70%
Grafica No. 7. Distribución por diagnóstico
Resultados de la escala de depresión de Calgary:
La gráfica No. 8, muestra los puntajes presentados por cada uno de los pacientes en la escala
de depresión de Calgary. Como ya se mencionó en el apartado de instrumentos y material,
esta escala se subdivide en nueve aspectos: depresión, desesperanza, autodepreciación, ideas
69
culpables de referencia, culpa patológica, depresión matutina, despertar precoz, suicidio y
depresión observada; cada aspecto con un intervalo de 0 a 3 (donde 0= ausente, 1= leve, 2=
moderado y 3= grave), por lo que el puntaje posible a obtener por cada paciente, oscila entre
0 a 27 puntos. Como puede observarse, los puntajes mínimo y máximo alcanzados en esta
escala fueron 1 y 20 respectivamente. Así mismo, el 60% de pacientes (n=6) presentó un
grado leve de depresión, el 30% (n=3) un grado moderado y solo el 10% (n=1) depresión
grave. Siendo la media observada de 9.1.
Grado de depresión (puntuación registrada )
PUNTUACIÓN DE CADA PACIENTE EN LA ESCALA DE
DEPRESIÓN DE CALGARY
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
2
0 – 7 = depresión ausente a mínima
8 – 17= depresión leve a moderada
18 – 27= depresión moderada a grave
3
4
5
Pacientes
6
7
8
9
10
Pacientes 1, 2, 3, 4 y 9 corresponden al sexo femenino
Pacientes 5, 6, 7, 8 y 10 corresponden al sexo masculino
Gráfica No. 8. Puntuación de cada paciente en la escala de depresión de Calgary
70
Cabe señalar que los puntajes más altos (pacientes 1, 2, 3, 4 y 9) en esta escala,
correspondieron al sexo femenino.
Mientras tanto, al analizar los puntajes reportados por el 100% de pacientes en cada apartado
de la escala (ver gráfica No. 9) y considerando que el puntaje máximo a obtener en cada
apartado es de 3, se observó que la depresión es el síntoma que predomina, ya que la suma
de los puntajes de todos fue de 15, con una media de 1.5 y una desviación estándar de 1.04.
Para la desesperanza el puntaje total es de 13, con una media de 1.33 y una desviación
estándar de 0.98. La autodepreciación, con un puntaje de 13, una media de 1.33 y una
desviación estándar de 1.16. Las ideas culpables de referencia, con puntaje de 8, una media
de 0.83 y una desviación estándar de .90. La culpa patológica, con puntaje de 7, una media
de .75 y una desviación estándar de .81. La depresión matutina, un puntaje de 7 una media
de .75 y una desviación estándar de .67. El despertar precoz, que registra la puntuación más
baja, con un total de 4, una media de .41 y una desviación estándar de .51. El suicidio, con
un puntaje de 12, una media de 1.25 y una desviación estándar de 1.3. Finalmente la
depresión observada, con un puntaje de 12, una media de 1.25 y una desviación estándar de
.92. (ver tabla No. 1).
71
de
pr
.
O
bs
.
ic
id
io
.
re
sp
.p
su
.
at
de
p.
m
de
lp
a
pa
t.
lp
.
cu
as
cu
pr
.
id
e
to
de
au
se
sp
de
pr
e
de
.
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
si
ón
puntuación registrada
PUNTUACIÓN POR APARTADOS DE LA ESCALA
CALGARY
apartados de la e scala calgary
Gráfica No. 9. Puntuación por apartados de la escala de Calgary
ANÁLISIS POR APARTADOS DE LA ESCALA DE
DEPRESIÓN DE CALGARY
Apartado o
Puntaje
Media
Desviación
variable evaluada
total
estándar
15
1.5
1.04
Depresión
13
1.33
.98
Desesperanza,
13
1.33
1.16
Autodepreciación
8
.83
.90
Ideas culpables
de referencia
7
.75
.81
Culpa patológica
7
.75
.67
Depresión
matutina
4
.41
.51
Despertar precoz
12
1.25
1.3
Suicidio
12
1.25
.92
Depresión
observada
91
9.1
5.8
Puntaje total
Tabla No. 1 Análisis por apartados de la escala de depresión de Calgary
72
Se realizó una correlación entre las variables o subescalas que evalúa la escala Calgary de
depresión con sigo mismas y con el puntaje final (tabla No. 2) y se encontraron los
siguientes datos:
La depresión reportada tiene una correlación positiva significativa con la desesperanza y
contrario a lo esperado, una correlación negativa con la depresión observada.
La desesperanza tiene una correlación positiva significativa, con la depresión, la
autodepreciación, las ideas culpables de referencia y con el puntaje total.
La autodepreciación, correlaciona significativamente de manera positiva con la
desesperanza, con las ideas culpables de referencia, con la culpa patológica, con el suicidio y
finalmente con el puntaje total.
Las ideas culpables de referencia, se correlacionan positivamente de forma significativa
con la desesperanza, la autodepreciación, la culpa patológica, el suicidio y con el puntaje
total.
La culpa patológica tiene correlación significativa positiva con la autodepreciación, las
ideas culpables de referencia, el suicidio, la depresión observada y con el puntaje total.
Mientras que la depresión matutina y el despertar precoz no correlacionan de modo
significativo con ninguna otra variable.
El suicidio tiene correlación positiva significativa con la autodepresiación, las ideas
culpables de referencia, la culpa patológica, la depresión observada y con el puntaje final.
73
Por último, el puntaje final correlaciona positivamente de manera significativa con la
desesperanza, la autodepreciación, las ideas culpables de referencia, con la culpa patológica
y con el suicidio.
CORRELACIÓN DE VARIABLES DE LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE
CALGARY
VARIABLES
depr
deses
.81*
auto
dep
.40
ideas culp
c d r pat
.34
.19
dep
mat.
.38
desp
pre
.20
suici
dio
.00
depr
obs
-.11
punt
total
.52
Depresión
1.00
Desesperanza
.81*
1.00
.82*
.71*
.55
.33
-.05
.39
.31
.84*
auto
depreciación
ideas culp.
de referencia
culpa
patológica
depresión
matutina
despertar
precoz
Suicidio
.40
.82*
1.00
.90*
.80*
.27
-.22
.68*
.56
.92*
.34
.71*
.90*
1.00
.65*
.25
-.28
.77*
.45
.86*
.19
.55
.80*
.65*
1.00
.42
.05
.78*
.68*
.86*
.38
.33
.27
.25
.42
1.00
-.26
.45
.29
.52
.20
-.05
-.22
-.28
-.05
-.26
1.00
-.29
-.42
-.13
.00
.39
.68*
.77*
.78*
.45
-.29
1.00
.70*
.79*
-.11
.31
. 56
.45
.68*
.29
-.42 .70* 1.00
depresión
observada
.52
.84* .92* .86* .86*
.52
-.13 .79*
.62
puntaje
total
* correlación positiva significativa
Tabla No. 2. correlación de las variables de la escala de depresión de Calgary
.62
1.00
74
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN
Los resultados encontrados en esta investigación, corroboran lo señalado por autores como
De la Fuente (1997), respecto a que la esquizofrenia ha dejado de ser un trastorno presente
preferentemente en los varones; pues al momento de
seleccionar a los pacientes que
cumplían con el criterio del diagnóstico se encontró que de un total de 10; el 50% eran
mujeres y el 50% restante hombres. Sin embargo, los datos encontrados en la aplicación de
la escala coinciden con la bibliografía internacional, respecto a que la depresión se presenta
con mayor frecuencia en las mujeres, quienes alcanzan los puntajes más elevados en la
escala aplicada.
Este mismo autor, señala que al parecer el nivel socioeconómico bajo es el más afectado
por la esquizofrenia, dato que de alguna manera se ve reflejado en el nivel de escolaridad de
los participantes, pues el 70% (n=7) ni siquiera iniciaron el bachillerato.
En cuanto a la ocupación, el 80% (n=8) de los participantes se reporta sin ocupación;
10% (n=1), jornalero y 10% (=1), ama de casa, lo que coincide quizá con lo señalado por el
DSM-IV, que hace referencia a una marcada disfunción laboral, característica de la
esquizofrenia, por tanto, generalmente el paciente depende económicamente de sus
familiares. La depresión por igual, afecta el desarrollo laboral, ya que dificulta la
concentración e implica pérdida de interés en realizar actividades.
En cuanto al estado civil, el DSM-IV señala que la mayoría (60-70%) de los sujetos con
esquizofrenia no se casan. Lo que se verifica en este estudio, pues el 80% son solteros y el
20% viudos, es decir, el total de los participantes, no tiene una relación de pareja, lo que
75
posiblemente favorece la presencia de síntomas depresivos. Estudios como el realizado por
Apiquian y colaboradores (2001), en el instituto de psiquiatría Ramón de la Fuente, también
revelan que los síntomas depresivos en la esquizofrenia, se encuentran asociados a variables
como las recaídas y la falta de pareja, entre otras.
Se verifica lo reportado por la bibliografía de la esquizofrenia, en cuanto a que el subtipo
más común es el paranoide, diagnóstico que se presenta en el 70% (n=7), de los
participantes; siendo el 30% restante de tipo indiferenciado. Según El DSM-IV, las ideas
delirantes son la característica esencial del subtipo paranoide, y generalmente son de
grandeza o persecución; es posible que tales características influyeran de manera negativa al
aplicar la escala de depresión, es decir, que se sintieran amenazados o perjudicados (por
ejemplo, que se ampliara su estancia en el hospital) si expresaban mayor intensidad en
síntomas depresivos.
Los resultados de la escala de depresión de Calgary aplicada, reflejan que contrario a lo
esperado, la depresión reportada y la observada muestran un comportamiento distinto, es
decir, no correlacionan de manera positiva, siendo mayor la depresión reportada, echo que
puede explicarse posiblemente por lo señalado por autores como Broustra (1979), en cuanto
a que la
disociación es una característica presente en la esquizofrenia. Por tanto, la
depresión que en el paciente se observa, no coincide por completo con la que expresa
verbalmente. También puede deberse a que algunos de los participantes se relacionaban por
primera vez con el entrevistador, y no existía suficiente empatia o a la necesidad de atención
de algunos de estos pacientes.
76
De la Fuente (1997), y otros autores, señalan la desesperanza como un síntoma
característico de la depresión, y es una de las variables más reportadas en la aplicación de la
escala, además, ambas variables correlacionan de manera positiva, por tanto, es posible que
la expresión de sentimientos de desesperanza, pueda ser un buen predictor de que presenta
depresión.
El suicidio, también presenta una puntuación elevada, se hace necesario estar atento a la
expresión por parte del paciente, de este tipo de ideas, pues aun cuando pareciera indiferente
a su situación, como señalan Halgin y Krauus (2004), la desesperanza es un sentimiento que
puede conducirlos a intentar acabar con su vida, para escapar de la realidad. El suicidio es
una de las variables que mayor correlación presentan, especialmente con aquellas
relacionadas con el sentimiento de culpa, que parecen moverse en el mismo sentido, echo
que se presenta también con la autodepreciaciòn. La combinación de estos factores puede
tener consecuencias graves, De la Fuente (1997), señala que aproximadamente uno de cada
200 pacientes deprimidos se suicida y que un 50% de los suicidas han sufrido depresión, sí
estas cifras son validas para la población en general, que decir de pacientes a quienes se
agrega un diagnostico como el de esquizofrenia.
La depresión observada, solo correlaciona positivamente con el suicidio, parece ser que la
observación del paciente es una herramienta importante al evaluar el riesgo de que el
paciente intente hacerse daño.
Finalmente, la hipótesis de trabajo (el paciente diagnosticado con esquizofrenia presenta
depresión) se acepta; puesto que, aunque en diferentes niveles, el total de pacientes presenta
77
síntomas de depresión, y el 50% de ellos, supera la categoría de mínima, es decir, presenta
un síndrome depresivo, que requiere atención.
Sin embargo, esta investigación, no permite dar respuesta a otras interrogantes, como
¿qué factores específicos favorecen la presencia de depresión en pacientes esquizofrénicos?,
¿pacientes no hospitalizados, presentan tambièn síntomas depresivos?, ¿los síntomas
depresivos, aparecen en especial en alguna fase de la esquizofrenia?, etc. Por lo que, queda
abierta a investigaciones posteriores.
78
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Psiquiatría. 3ª edición. México: Salvat. Pág. 424-229.
80
ANEXOS
81
ANEXO I
HOJA DE ACEPTACIÓN
DE PARTICIPACIÓN
Por medio de la presente, yo __________________________________________________,
paciente internado en el hospital de salud mental de Xalapa, Ver., con número de
expediente______________________,
ingresado
a
este
hospital
el
día___________________; acepto participar en el proyecto de investigación “Esquizofrenia
y depresión”.
Así mismo, hago constar que se me explicaron los objetivos de la investigación, así como
los beneficios y la utilización de los resultados de mi participación.
________________________________________
Nombre y firma del participante
82
ANEXO II
HOJA DE IDENTIFICACIÓN
DEL PARTICIPANTE
Nombre: ____________________________________________________
Edad: _______________________
Sexo F ( ) M ( )
Escolaridad: ____________________________________
Ocupación: _____________________________________
Estado civil: ____________________________________
Religión: _______________________________________
Lugar de residencia: _____________________________
Fecha de ingreso al hospital : ______________________
No. de expediente: _______________________________
Diagnóstico de ingreso: ___________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
83
ANEXO III
ESCALA DE DEPRESIÓN DE CALGARY
1. Depresión
¿Cómo describiría su humor durante las 2 últimas semanas: se ha mantenido razonablemente
alegre o ha estado muy deprimido o bajo de espíritu recientemente?
¿En las 2 últimas semanas con qué frecuencia ha estado... (propias palabras)? ¿Todos los
días? ¿Durante todo el día?
(
(
(
(
) 0. Ausente
) 1. Leve. Expresa alguna tristeza o desaliento sobre la pregunta
) 2. Moderado. Claro humor deprimido que persiste menos de la mitad del tiempo durante
las dos ultimas semanas; presencia diaria
) 3. Grave. Marcado humor deprimido que persiste diariamente más de la mitad del
tiempo, e interfiere con el funcionamiento motor y social normal
2. Desesperanza
¿Cómo ve su propio futuro? ¿Puede ver algún futuro, o la vida le parece sin esperanza?
¿Se ha rendido o aún le queda alguna razón para seguir?
(
(
(
(
) 0. Ausente
) 1. Leve. Ha sentido alguna vez desesperanza durante la última semana pero aún tiene
algún grado de esperanza para el futuro
) 2. Moderado. Sentimiento de desesperanza persistente y moderado durante la última
semana. Puede ser persuadido a reconocer la posibilidad de que las cosas vayan
mejor
) 3. Grave. Sentimiento de desesperanza persistente y doloroso
3. Autodepreciación
¿Cuál es la opinión acerca de sí mismo comparado con las demás personas? ¿Se siente usted
mejor, peor o similar a la mayoría? ¿Se siente usted inferior e incluso inútil?
(
(
(
(
) 0. Ausente.
) 1. Leve. Algún sentimiento de inferioridad pero sin llegar a sentirse inútil
) 2. Moderado. El sujeto se siente inútil, pero menos del 50 % del tiempo
) 3. Grave. El sujeto se siente inútil más del 50 % del tiempo. De otra manera, puede ser
cuestionado a reconocerlo
84
4. Ideas culpables de referencia
¿Tiene la sensación de que está siendo culpado de algo o incluso erróneamente acusado?
¿De qué? (No incluir culpas o acusaciones justificadas. Excluir delirios de culpa)
(
(
(
(
) 0. Ausente.
) 1. Leve. El sujeto se siente culpado, pero no acusado, menos del 50 % del tiempo
) 2. Moderado. Sentimiento persistente de ser culpado y/o sentimientos ocasionales de ser
acusado
) 3. Grave. Sentimiento persistente de ser acusado. Cuando se le cuestiona reconoce que
no es así
5. Culpa patológica
¿Tiende a culparse usted mismo por pequeñas cosas que pudo haber hecho en el pasado?
¿Cree usted que merece estar tan preocupado por ello?
(
(
(
(
) 0. Ausente.
) 1. Leve. El sujeto a veces se siente excesivamente culpable de algún pequeño error,
pero menos del 50 % del tiempo
) 2. Moderado. El sujeto normalmente (más del 50 % del tiempo) siente culpa acerca de
hechos pasados cuya significancia exagera
) 3. Grave. El sujeto normalmente cree que es culpable de todo lo que ha ido mal, incluso
cuando no es por su culpa
6. Depresión matutina
Cuando se ha sentido deprimido durante las 2 últimas semanas, ¿ha notado que la depresión
empeoraba en algún momento concreto del día?
(
(
(
(
) 0. Ausente.
) 1. Leve. Depresión presente pero sin variaciones diurnas
) 2. Moderado. Se menciona espontáneamente que la depresión es peor por la mañana
) 3. Grave. Depresión marcadamente peor durante la mañana, con funcionamiento
dificultado que mejora por la tarde
7. Despertar precoz
¿Se despierta más temprano por la mañana de lo que es normal en usted? ¿Cuántas veces a la
semana ocurre esto?
(
(
(
) 0. Ausente. No hay despertar precoz
) 1. Leve. Ocasionalmente (hasta 2 veces a la semana) se despierta una hora o más tiempo
antes de la hora normal de despertarse o de sonar el despertador
) 2. Moderado. A menudo (hasta 5 veces a la semana) se despierta una hora o más tiempo
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(
antes de la hora normal de despertarse o de sonar el despertador
) 3. Grave. Diariamente se despierta una hora o más tiempo antes de la hora normal de
despertarse o de sonar el despertador.
8. Suicidio
¿Ha sentido que la vida no merecía la pena? ¿Alguna vez sintió como si todo terminara?
¿Qué pensó que debería hacer? ¿Realmente lo intentó?
(
(
(
(
) 0. Ausente.
) 1. Leve. Frecuentes pensamiento de estar mejor muerto o pensamientos ocasionales de
suicidio
) 2. Moderado. Ha pensado deliberadamente en el suicidio, con un plan, pero no ha hecho
ningún intento
) 3. Grave. Intento de suicidio aparentemente diseñado para acabar en muerte
9. Depresión observada
Basado en las observaciones del entrevistador durante la entrevista completa. La pregunta
¿Se siente con ganas de llorar? usada en momentos apropiados de la entrevista puede
aportarnos información útil para esta valoración
(
(
(
(
) 0. Ausente.
) 1. Leve. El sujeto aparece triste y afligido incluso durante las partes de la entrevista en
las que tratan temas afectivamente neutros
) 2. Moderado. El sujeto aparece triste y afligido a lo largo de toda la entrevista, con una
voz triste y monótona, y está lloroso o próximo a llorar por momentos
) 3. Grave. El sujeto se sofoca con temas dolorosos, con frecuencia suspira
profundamente, y llora abiertamente o permanece persistentemente en un estado de
completa desdicha
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