1.2. Proceso de Reforma

I. ASPECTOS TÉCNICOS
1. Panorama de la situación del país
1.2. Proceso de Reforma
El proceso de reforma del sector salud se
puede percibir desde dos puntos de vista.
Proceso de reforma
Primero, como un proceso nuevo
encaminado en los últimos 5 años, en el
El Perú cuenta con un sistema de salud
marco del proceso de descentralización
segmentado y fragmentado que durante la
del país y en la propuesta de
última década ha presentado desarrollos
aseguramiento universal iniciada con la
sanitarios importantes como la descentralización
Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento
del sector salud (2002), la expansión del
Universal en Salud, y enfatizada en los
aseguramiento universal de salud (2009) y la
documentos del 2013, como la Reforma
reforma del sector salud (2013). Estos cambios
“Centrada en las personas”. Segundo,
han venido acompañados con un crecimiento del
como resultado de un proceso histórico
presupuesto público en salud y el crecimiento
de construcción del sistema de salud
económico del país durante la última década.
peruano, cuyos hitos, además de los
indicados, se pueden remontar con
claridad hasta 1997, con la Ley de la Modernización de la Seguridad Social, y la aparición
de los Seguros Públicos en la versión Seguro Escolar Gratuito.
En enero de 2013 el Consejo Nacional de Salud, como órgano consultivo del Ministerio de
salud recibió el encargo de formular propuestas para fortalecer el Sistema Nacional de
Salud y medidas que contribuyan a la Reforma del sector salud (Resolución Suprema N°
001-2013-SA). Para ello se desarrollaron Talleres nacionales y reuniones de trabajo en los
Comités Técnicos del Consejo Nacional de Salud. Al finalizar su encargo el CNS elevo un
documento técnico1 que propuso 12 lineamientos de políticas los cuales fueron tomados
por el MINSA como elementos basales para la Reforma de Salud.
La reforma sectorial en salud en el Perú ha seguido un modelo de pluralismo
estructurado, que no pretende un sistema único, sino un modelo que articule los
componentes existentes e incremente la equidad y eficiencia del sistema. Es por esto que
1
Ministerio de Salud. Concejo Nacional de Salud. Lineamientos y medidas de reforma del sector salud. Lima, 2013.
Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2013/reforma/documentos/documentoreforma11122013.pdf
Informe de Misión - Manuel Peña, MD, PhD
Representante a.i. de OPS/OMS Perú
1
inicialmente el modelo de reforma “Centrado en las personas” impulsado por la ministra
Midori De Habich (jul 2012 - nov 2014) se basó en los siguientes ejes2:
El primer eje del “Más Rectoría y Gobernanza del Sistema” por el cual el MINSA plantea
la necesidad de construir una rectoría sanitaria nacional vigorosa que establezca las
reglas de funcionamiento del sector en torno a las políticas de gobierno y los objetivos
nacionales, para lo cual viene impulsando la adecuación organizacional del MINSA.
Dentro de este eje el MINSA viene desplegando acciones relacionadas con las siguientes
funciones: conducción sectorial, regulación y fiscalización, modulación de la prestación,
modulación del financiamiento y su desarrollo comprende dos dimensiones claves:


Una dimensión horizontal, orientada al fortalecimiento del Consejo Nacional de
Salud (CNS), como un espacio consultivo y de concertación sectorial.
Una dimensión vertical, orientada al fortalecimiento de las relaciones
intergubernamentales y la co-responsabilidad entre niveles de gobierno, a
través de la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS).
Actualmente se viene impulsando la separación de funciones partiendo de la premisa
que permitiría al MINSA dedicarse al ejercicio de la rectoría sectorial. Bajo este eje se
creó el Instituto de Gestión de los Servicios de Salud (IGSS), como el gran prestador de
servicios de salud de Lima, que agruparía las redes de Lima Metropolitana y ofrecería los
servicios de los prestadores públicos de salud al Seguro Integral de Salud (SIS), EsSalud y
otras aseguradoras.
A nivel regional se esperaba que las Direcciones Regionales de Salud (DIRESAS)
desempeñaran las mismas funciones. También bajo este eje se fortaleció el SIS para
constituirlo en el asegurador y financiador público del sistema. Sin embargo, ni el IGSS ni
las DIRESAS han logrado apropiarse de su función rectora regional, por problemas
jurídicos y políticos, entre otros; ni el SIS convertirse en el mayor financiador público
pues el MEF continúa siéndolo, aún por fuera del control del MINSA. El resultado final ha
sido contrario a lo planeado y la falta de gobernanza, introducida por la
descentralización, se ha visto incrementada.
El segundo eje de “Más gente protegida” busca establecer un modelo de Protección
Social en Salud universal. El incremento de la cobertura del seguro público (SIS), se basó
en el cambio de connotación de un seguro para pobres hacia un seguro para poblaciones
vulnerables, logrando un crecimiento en 3 años de un 7.6% entre el 2012 (32.9%) y el
2014 (40.5%) llegando a cubrir cerca de nueve millones de personas (9’703,500
afiliados). Asimismo, este eje incluye un mejor financiamiento para el sector salud a
través del fortalecimiento del SIS como operador financiero, el fortalecimiento del
Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL), el desarrollo de nuevos mecanismos de
financiamiento a los prestadores y la mayor disponibilidad de recursos financieros para
el sector salud.
2
De Habich, Midori La cobertura universal en salud y la reforma del sector salud en el Perú. En: Conferencia
Internacional: “Hacia la Cobertura Universal en Salud”. Lima, 20 y 21 de febrero de 2014.
Informe de Misión - Manuel Peña, MD, PhD
Representante a.i. de OPS/OMS Perú
2
El tercer eje de “Más y mejores cuidados” promueve que más peruanos accedan a
servicios de salud integrales y de calidad y para ello el MINSA ha venido desarrollando
acciones para mejorar el uso de la oferta existente, mejorar la eficiencia y calidad de los
servicios de salud y ampliar la oferta de los servicios de salud. Actualmente, el MINSA
viene expandiendo la oferta a través de los centros de contención, también llamados
“establecimientos de salud estratégicos” (segundo nivel) y por medio del fortalecimiento
de la capacidad resolutiva del primer nivel. A la fecha este es uno de los ejes o pilares
con mayores dificultades, pues si bien
se ha logrado conseguir cerca de
3,000 millones de dólares USD para
La reforma del sector salud un reto y una
nueva infraestructura que permitiría
oportunidad para la cooperación técnica
la construcción en dos años de 49
La actual Reforma de Salud tiene como punto de
hospitales en diferentes niveles de
partida la promulgación de 23 Decretos Legislativos
atención, aún existen grandes
en diciembre del 2013.
brechas en recursos humanos y
desarrollo tecnológico que no será
Los principales ejes de la Reforma son:
posible superar ni en el corto, ni en el
mediano plazo.
1. “Más Rectoría y Gobernanza del sistema”
2. “Más gente protegida”
El cuarto eje de “Más protección de
3. “Más y mejores cuidados”
derechos” se plantea el ejercicio
4. “Más protección de derechos”
5. “Reforzamiento de la intervenciones de salud
pleno del derecho a la salud a través
pública”
de acciones que permitan garantizar
los derechos en salud desde el
El MINSA tiene aún pendiente la reglamentación de
nacimiento, que eleven la cobertura
la mayoría de los Decretos Legislativos, así como el
de aseguramiento a otros segmentos
desarrollo de diferentes arreglos institucionales que
de población y que contribuyan a
permitan desplegar las políticas de salud a nivel
lograr la inclusión de las poblaciones
operativo.
dispersas y vulnerables. Para lograr
estos cambios el MINSA ha
desarrollado acciones para el fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud
(SUSALUD) para supervisar la protección del derecho a la salud de los ciudadanos. Si
bien se ha logrado crecer en números, este es otro eje que aún no ha mostrado
resultados concretos en los aspectos relacionados con la vigilancia de los derechos en
salud.
Con el pasar del tiempo un quinto eje fue incluido en el modelo teórico. El quinto eje fue
el “Reforzamiento de la intervenciones de salud pública” que inicialmente se concentró
en proponer la reorganización de las Estrategias Sanitarias Nacionales, las mismas que
aún siguen cumpliendo sus funciones de planificación, coordinación y monitoreo de las
intervenciones en salud pública (salud reproductiva, enfermedades metaxénicas, entre
otros).
Posteriormente con el surgimiento a nivel global de amenazas a la salud pública
Internacional, el ministro de salud Aníbal Velásquez diseño e impulsó la propuesta de
crear el “Centro de Control de Enfermedades del Perú” que se encargaría de responder
por los servicios de salud colectiva y realizar las funciones de vigilancia y control de
Informe de Misión - Manuel Peña, MD, PhD
Representante a.i. de OPS/OMS Perú
3
enfermedades de interés en salud pública. A la fecha aún no ha sido posible que este
Centro inicie la fase de diseño, constituyéndose en uno de los mayores retos de la actual
gestión. El segundo reto de la actual gestión es la inversión en infraestructura de los casi
3 mil millones de USD antes mencionados.
Bajo el marco de la Reforma de Salud y teniendo la delegación de facultades legislativas
otorgadas por el Congreso al Poder Ejecutivo (Ley 30073), el MINSA llevo adelante un
paquete de 23 Decretos Legislativos que fueron promulgado en diciembre del 2013 con
la finalidad de impulsar los ejes de la Reforma en Salud. Un análisis actual muestra que
se avanzó de manera notable en el segundo de estos ejes (Más gente protegida)
lográndose un importante crecimiento del porcentaje de la población asegurada que
subió de 24% a 62%, principalmente debido al crecimiento de la afiliación al Seguro
Integral de Salud (SIS). También se aprecia un avance significativo en el financiamiento)
observándose un incremento del gasto público en salud que paso de 2.3% a 2.8% del
PBI. Debe señalarse que el gasto en los establecimientos de salud del MINSA y las
Regiones aumentó de 26.3% a 29.2%. De otro lado se aprecian serias dificultades en el
primer eje (Más rectoría) ya que a la fecha está pendiente la Reorganización del MINSA
que aún conserva una organización interna que es muy anterior al proceso de
descentralización del sector y de la expansión del aseguramiento. También hacen falta
instrumentos legales y operativos que permitan al MINSA articularse adecuadamente
con los gobiernos regionales. Asimismo, sigue pendiente la implementación de la
Escuela Nacional de Salud Pública. En el caso del tercer eje (Más y mejores cuidados), si
bien el gobierno ha comprometido una importante inversión en infraestructura para los
próximos años, esta tiene el gran inconveniente de presentar un importante brecha de
recursos humanos en salud que pone en riesgo la operatividad de los nuevos
establecimientos. El cuarto eje (Más protección de derechos) no presenta muchos
avances. Mientras que el quinto eje (Reforzamiento de las intervenciones de salud
pública) aún no se tiene claro la ruta que esta adoptará, toda vez que el ingreso de la
propuesta de implementar un CDC ha replanteado los esquemas iniciales.
En resumen, la Reforma en Salud en curso se caracteriza por ser un proceso de gradual
expansión del aseguramiento en salud para el logro de la cobertura universal de salud, a
partir de un modelo de armonización de los seguros existentes y de expansión del SIS,
que a la fecha ha alcanzado nominalmente un 80% de la población.
Sin embargo, si bien se ha incrementado la cobertura de aseguramiento, la utilización
efectiva de atención y el acceso a medicamentos, muestra avances no significativos,
constituyéndose en otro elemento crítico. De hecho, un estudio que está siendo
apoyado por la OPS/OMS concluye: “este modelo viene generando exigencias que se
convierten en desafíos para el sistema, como es mejorar la capacidad resolutiva del
sistema con recursos humanos especializados, con los cuales no se cuenta en número y
distribución suficiente, y un proceso de inversión importante en infraestructura,
especialmente en el segundo nivel de atención”3.
En los últimos diez años, los indicadores de situación de salud han mostrado mejoras, sin
embargo indicadores como la Razón de Mortalidad Materna y la tasa de mortalidad
3
Mendoza, P. Informe Preliminar. Sistematización del proceso de Reforma del sector salud en el Perú, sus alcances,
logros y sus más importantes retos para el futuro. Estudio financiado por OPS/OMS Perú. Lima, 2015.
Informe de Misión - Manuel Peña, MD, PhD
Representante a.i. de OPS/OMS Perú
4
neonatal (con tendencia al alza), se encuentran estancadas y requieren renovar
estrategias de enfrentamiento. Por el lado de la protección financiera, si bien se ha
incrementado el gasto total en salud, la cobertura poblacional de aseguramiento y el
gasto del Seguro Integral de Salud, no ha impactado en el gasto de bolsillo, por el
contrario, se ha incrementado al igual que el riesgo de incurrir en gastos catastróficos, lo
cual constituye un desafío para la Reforma. Asimismo, el componente de derechos
humanos, equidad de género e interculturalidad están ausentes en la propuesta e
implementación de la Reforma y en los decretos legislativos.
Informe de Misión - Manuel Peña, MD, PhD
Representante a.i. de OPS/OMS Perú
5