Tratamiento de Metástasis Cerebral Tardía de Melanoma Maligno

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Neuroeje, 2009, Vol. 23. Nº 1
© Imprenta Faroga, San José, 2010
Tratamiento de Metástasis Cerebral Tardía de Melanoma Maligno:
Presentación de un caso y revisión de la literatura.
•Escoe Katherine*, Molina Yahaira**, Palavicini Verónica***
•Médico Asistente de Neurocirugía*, Médico Residente de Neurocirugía**, Médico Asistente de Patología***,
Hospital San Juan de Dios, Costa Rica.
Abstract:
Introduction: malignant melanoma is also known as the great deceiver because
it has an unpredictable evolution in patients, having or not metastasis at
early or late stages. Mortality is high and the prognosis worsens if the disease
is metastatic specially on the nervous system. Treatment of the cerebral
metastasis has had no considerable impact on survival, but the quality of life
has certainly improved.
Resumen:
Introducción: al melanoma maligno se le conoce como el gran simulador
ya que se caracteriza por tener una evolución impredecible en los diferentes
pacientes, presentando o no metástasis tempranas o tardías. La mortalidad
por este tumor es alta y el pronóstico empeora si existe enfermedad a distancia,
principalmente a nivel cerebral. El tratamiento de las metástasis encefálicas
por melanoma no ha tenido un impacto considerable sobre la sobrevida, pero
sí en la calidad de vida de los pacientes.
Materials and Methods: the authors present the case of an 81 year old
woman who had been surgically treated for a malignant melanoma in her
left arm 9 years ago. She had other five local surgeries on the first 2 years
and no other associated therapy. After 7 years of tumor-free survival, she
developed a left hemiparesis, headache, speech difficulty speaking and urinary
incontinence. The CT scan revealed an heterogenic lesion that captured
the contrast medium on the temporoparietal lobes with important edema
that caused mass effect. The patient had surgery on this tumor, which was
macroscopically described as a pigmented, infiltrative and hard lesion with
many vessels. The histology revealed a melanoma metastasis. Research on
related literature has been performed.
Materiales y Métodos: presentamos el caso de una mujer de 81 años de
edad con el antecedente de melanoma maligno en el antebrazo izquierdo hacía
9 años, con cinco recidivas locales en los primeros 2 años y sin tratamiento
coadyuvante. La paciente después de siete años de cursar libre recidivas,
desarrolló una hemiparesia izquierda, cefalea, disartria e incontinencia
urinaria; en TAC se demostró una lesión heterogénea temporoparietal
derecha con mucho edema perilesional produciendo efecto de masa y que
captaba ávidamente el medio de contraste. A la paciente se le realizó abordaje
quirúrgico de la tumoración, la cual se describió macroscópicamente como
un tejido hiperpigmentado, con zonas duroelásticas, muy vascularizado e
infiltrativo. El examen histológico reveló que la lesión consistía en metástasis
de melanoma. Se realiza revisión de la literatura con respecto a este tema.
Discussion: malignant melanoma is the third primary tumor with metastatic
spread to the brain; when this happens prognosis worsens considerably. The
time elapsed from diagnosis of the primary melanoma to that of the metastasis
is usually short; nevertheless, some late metastasis have been reported that
appear 10 to 25 years after diagnosis of the melanoma, without having yet
an established cause for this “sleepy” spread effect. Survival in patients with
cerebral metastasis is poor and it depends on a variety of factors, amongst
them the type of treatment applied. Up until now, an approach that prolongs
survival in these patients has not been discovered, but some do ameliorate
their quality of life.
Discusión: el melanoma es el tercer tumor primario en producir
metástasis cerebrales, al existir lesiones encefálicas el pronóstico empeora
considerablemente. El lapso entre el diagnóstico del melanoma primario
y la metástasis usualmente es corto; sin embargo se han reportado casos
tardíos que aparecen entre 10 y 25 años después, sin que aún se posea una
causa establecida para este efecto de siembras “adormecidas”. La sobrevida
en pacientes con metástasis cerebrales es pobre y depende de varios factores,
entre ellos el tratamiento empleado; no obstante, a la fecha no se ha logrado
establecer un abordaje que aumente considerablemente la sobrevida de los
pacientes, aunque sí existe mejoría de su calidad de vida.
Key Words: malignant melanoma, cerebral metastasis.
Palabras claves: melanoma maligno, metástasis cerebral
Introducción
El melanoma maligno es un tumor de curso impredecible que potencialmente puede metastatizar a todos
los órganos del cuerpo humano (1). Es el tercer tumor
primario en producir metástasis cerebrales, precedido
del carcinoma de pulmón y el de mama (2,3,4,5,6,7,8).
El pronóstico de los pacientes empeora considerablemente cuando existen metástasis a nivel cerebral, las
cuales ocurren clínicamente en un 10 a 40% de los casos
(2,4,6,9,10,11) y en 12 a 74% de las personas en series de
autopsias (2,6,8,10,12).
La forma de presentación más común de las
metástasis cerebrales es la sintomatología neurológica
focal (aunque las lesiones no localizadoras también son
frecuentes); ubicándose usualmente en los lóbulos frontal (36.1%), parietal (26.4%), temporal (18.9%), occipital
(10.6%), cerebelo (7%), y tallo (0.9%) (5). Las metástasis encefálicas de melanoma se detectan por medio de
Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Resonancia
Magnética Nuclear (RMN) y suelen debutar con hemorragia en aproximadamente 50% de los casos (6,7,11,13).
La mortalidad por melanoma sigue siendo alta pese
a la detección temprana y el tratamiento definitivo de
lesiones localizadas; eso denota el fallo de los abordajes
convencionales y modernos para tratar pacientes con
enfermedad a distancia de este tumor (5,10).
Tratamiento de Metástasis Cerebral
Vol. 23. Nº 1, 2010
Materiales Y Métodos
Presentamos el caso de una mujer de 81 años de
edad con el antecedente de haber sido sometida a intervención quirúrgica para resección de melanoma maligno en el antebrazo izquierdo hacía 9 años. La paciente
ameritó reintervenciones en su miembro superior izquierdo por recidivas locales en 5 ocasiones más; sin
embargo, no recibió tratamiento con quimio ni radioterapia. Los últimos siete años cursaron sin evidencia de
recidiva tumoral.
La paciente fue llevada al Servicio de Emergencias
pues desarrolló clínica neurológica caracterizada por
hemiparesia izquierda, cefalea, disartria e incontinencia
urinaria. En el TAC de cerebro se demostró una tumoración heterogénea temporoparietal derecha con mucho
edema perilesional produciendo efecto de masa y ésta
captaba ávidamente el medio de contraste (fig. 1 y 2).
Se procedió a abordar el tumor a través de craneotomía temporal; la lesión se identificó, resecó y describió
como un tejido hiperpigmentado (café oscuro), con zonas duroelásticas, muy vascularizado e infiltrativo.
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poder, lo más notorio es la abundante cantidad de pigmento pardo contenido por las células (fig. 3).
A mayor aumento, se logra distinguir que la proliferación está compuesta por células de núcleo con
pleomorfismo importante, anisonucleosis moderada,
cromatina grumosa y nucleolo prominente; se logran
definir algunos anfófilos, acompañados de citoplasma
abundante eosinofílico con diversa cantidad de pigmento melánico (fig.4). En muchas de las células se dificulta la identificación del núcleo, observándose además la
presencia de abundante cantidad de mitosis, en su mayoría atípicas (fig. 5). Se exhiben grandes áreas necróticas
Así mismo, las células tumorales mostraron expresión citoplásmica de HMB-45, que confirma la sospecha
histológica de que se trata de una neoplasia melanocítica maligna; que en este caso particular, ante la evidencia del diagnóstico cutáneo previo de Melanoma y
la ausencia de relación con leptomeninges se cataloga
como secundaria.
Actualmente, doce meses posterior al abordaje quirúrgico cerebral, la paciente concluyó el tratamiento con
quimioterapia sistémica y se encuentra en buen estado
general y neurológico.
Discusión
El estudio histopatológico del tejido fijado en formalina, incluído en parafina y teñido con Hematoxilina-Eosina; evidencia una proliferación neoplásica sin
patrón definido, bien vascularizada y en la cual, a bajo
El melanoma maligno es un tumor agresivo que
tiene la facultad de presentar recurrencias locales y/o
siembras a distancia de forma temprana o tardía. El
lapso promedio entre el diagnóstico del tumor primario
y el desarrollo de metástasis es de 3.7 años (5,14), sin
embargo se han reportado casos tardíos que aparecen
entre 10 y 25 años después, sin que aún se posea una
causa establecida para este efecto de metástasis “adormecidas” (14).
Pese a los avances en el tratamiento del melanoma
extracraneal, las opciones terapéuticas eficaces que incluyen la cirugía, radioterapia, radiocirugía y quimioterapia permanecen limitadas en las metástasis cerebrales;
todos ellos, en forma aislada o conjunta, constituyen tratamiento solamente paliativo (2,8,10).
La sobrevida en pacientes con metástasis cerebrales
de melanoma maligno depende de varios factores como
Figura 3: Células distribuídas sin patrón específico, con
abundante pigmento pardo concentrado focalmente.
Figura 4: Células con pleomorfismo nuclear importante y
pigmento citoplásmico variable.
Figura 1 y 2: TAC de cerebro sin y con medio de contraste,
donde se evidencia la lesión a nivel temporoparietal derecha
con edema y toma del contraste.
Resultados
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E. Katherine
Figura 5: Presencia de mitosis, una de ellas tripolar.
el estadiaje de la lesión primaria (9,10,13), el género
masculino (8,11), el número de lesiones encefálicas (3,8)
y el tratamiento empleado entre otras; así, en los casos
abordados quirúrgicamente sin terapia adyuvante se reporta una sobrevida de 5 a 22 meses, en los pacientes
que sólo recibieron radioterapia de 2 a 4 meses (5,6,9)
y de 3 semanas a 2 meses en los casos abordados con
terapia paliativa (5,9).
Por años el manejo de las lesiones a nivel encefálico
consistió en resección quirúrgica de aquellas siembras
tumorales sintomáticas y accesibles, seguida de radioterapia (con cobalto) a todo el cerebro ó solamente se
abordaban con radioterapia (4,10); teniendo el primer
tratamiento mencionado mayor impacto en la sobrevida
y calidad de vida de los pacientes que solamente la irradiación (4,9,11). La radiocirugía es una opción a considerar en pacientes con metástasis pequeñas (únicas o
múltiples), diversos estudios le atribuyen una sobrevida
promedio de 7 a 12 meses (8,9,15,16). La quimioterapia
en estos casos no es muy efectiva, probablemente por
la mala penetrancia de las drogas a través de la barrera
hematoencefálica y la resistencia del tumor a los fármacos utilizados (2,16,17). La Temozolomida es un agente
alquilante oral que ha demostrado actividad antitumoral sólo en una minoría de pacientes, su beneficio se ha
asociado al uso concomitante de radioterapia, ya que
aumenta el efecto de la irradiación (2,8,16).
Recientemente los estudios de investigación se han
enfocado en el papel que poseen las caderinas y la matriz- metaloproteinasas (MMPs) en la patogénesis del
melanoma. Las caderinas son una familia de glicoproteínas de membrana que median la adhesión celular,
particularmente entre melanocitos y queratinocitos.
Las células del tumor melanoma producen y secretan
MMPs, las cuales favorecen la invasión tumoral al degradar el tejido extracelular circundante (18). Estos
descubrimientos se están estudiando para valorar el
desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas para el
melanoma maligno y sus metástasis a distancia.
Conclusiones
El melanoma maligno es un tumor con un curso
variable, pudiendo presentar recurrencias locales y/o
metástasis a distancia en forma temprana o tardía. Al
existir metástasis cerebrales, el pronóstico de los pacientes empeora considerablemente.
Las opciones terapéuticas actuales para las siembras
cerebrales del melanoma maligno consisten en cirugía,
radioterapia, radiocirugía y quimioterapia, constituyendo su uso aislado o en conjunto solamente tratamiento
paliativo. Nuevas alternativas terapéuticas se encuentran en desarrollo, las cuales toman en cuenta el rol de
las caderinas y de la matriz-metaloproteinasas (MMPs)
en la patogénesis del melanoma maligno.
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