Estudio de Caso Clínico

Clinical Chemistry 54:12
2071–2076 (2008)
Estudio de Caso Clínico
Anemia Hemolı́tica Seguida de un Intento de Suicidio
Nichole L. Korpi-Steiner,1 Jonathan B. Hoyne,1 James D. Hoyer,1 and Amy K. Saenger1,a
CASO
Un varón de 43 años afro-americano con una historia
de hipertensión, depresión y abuso crónico de alcohol
fue presentado en el servicio de emergencia de un hospital externo quejándose de dolor en el pecho. Las
pruebas de laboratorio indicaron lesión hepatocelular
con aspartato aminotransferasa (AST)1 de 14000 U/L
(intervalo de referencia 5– 41 U/L) y alanina aminotransferasa (ALT) de 6400 U/L (intervalo de referencia
8 – 45 U/L). Debido a que los indicadores de laboratorio de funcionamiento hepático empeoraron, el paciente fue vuelto a entrevistar y confesó haber tenido un
intento de suicidio 3 dı́as antes ingiriendo cerca de medio galón (aproximadamente 4 litros) de vodka y media botella de acetaminofén extra fuerte.
Se le administró al paciente un bolo de N-acetilcisteı́na (NAC) en el hospital anterior y fue referido a
nuestra institución por lo concerniente a la progresión de
una falla hepática fulminante. Las pruebas de laboratorio
se repitieron y los resultados fueron consistentes con daño
significativo hepatocelular secundario al envenenamiento
por acetaminofén, incluyendo una AST de 11 000 U/L
(intervalo de referencia 8 – 48 U/L), ALT de 6510 (intervalo de referencia 7–55 U/L, bilirrubina total de 395
␮mol/L (23.1 mg/dL) [intervalo de referencia 2–17
␮mol/L (0.1–1.0 mg/dL)], y bilirrubina directa de207
␮mol/L (12.1 mg/dL) [intervalo de referencia ⬍5.0
␮mol/L (⬍0.3 mg/dL)]. Se continuó con el tratamiento
de infusión intravenosa de NAC y se administró nitroglicerina para el dolor de pecho.
A las 24 horas de admisión del paciente mostró
disnea con baja saturación de oxı́geno en hemoglobina
(Hb) (89%). Los resultados de los Rayos X del pecho
fueron irrelevantes, mientras que las pruebas de laboratorio indicaron un lı́mite bajo de Hb 137 g/L (13.7
g/dL) [intervalo de referencia 135–175 g/L (13.5–17.5
g/dL)] con 4% de metahemoglobina (intervalo de referencia ⬍1.5%). El paciente recibió un tratamiento de
alta dosis de oxı́geno pero permaneció hipoxémico.
1
Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN.
Dirigir correspondencia al autor a: Department of Laboratory Medicine and
Pathology, Mayo Clinic, 200 1st Street SW, Rochester, MN 55905. Fax 507538-7060; e-mail [email protected].
1
Abreviaturas no estándar: AST, aspartato aminotransferasa; ALT, alanina aminotransferasa; NAC, N-acetilcisteı́na; Hb, hemoglobina; MCV, volumen medio
corpuscular; LD, lactato deshidrogenasa; NAPQI, N-acetil-p-benzoquinona
imina; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
a
A las 48 horas el paciente continuó con una pronunciada hiperbilirrubinemia con evidencia de anemia
hemolı́tica, lo que incluı́a baja Hb de 7.5 g/dL con 6%
de metahemoglobina, marcada reticulocitosis de
11.5% (intervalo de referencia 0.6%–1.83%), haptoglobina no detectable [[1.4 ␮mol/L (⬍14 mg/dL); intervalo de referencia 3–20 ␮mol/L (30 –200 mg/dL)],
volumen medio corpuscular incrementado (MCV)
(97.8 fL; intervalo de referencia 81.2–95.1 fL) y lactato
deshidrogenasa incrementado (LD) (6870 U/L; intervalo de referencia 122–222 U/L). Por otra parte, los
resultados de una prueba directa de Coombs fueron
negativos, sin embargo una prueba de rutina en frotis
de sangre periférica reveló la presencia de “células mordidas”. Se sospechó de una enzimopatı́a con un episodio agudo de anemia hemolı́tica inducido por drogas.
DISCUSIÓN
ENVENENAMIENTO POR ACETAMINOFÉN Y TRATAMIENTO
El acetaminofén (paracetamol) es un analgésico-antipirético seguro si la dosis máxima de 4 g/dı́a no es excedida. La ingestión de altas dosis, sin embargo, puede llevar
a envenenamiento por acetaminofén con hepatotoxicidad (10 –15 g/dı́a) y puede ser fatal (20 –25 g/dı́a). Estimamos que este paciente ingirió aproximadamente 15 g
de acetaminofén y por tanto estaba en riesgo de una falla
hepática fulminante.
El acetaminofén tiene una alta bio-disponibilidad
oral, con concentraciones máximas en plasma ocurriendo
entre 30 y 60 minutos después de la ingestión (1 ). El metabolismo de dosis terapéuticas de acetaminofén ocurre
rápidamente (t1/2 of 2 h) en el hı́gado, mientras que la
mayorı́a del acetaminofén (aproximadamente 90%) se
conjuga con glucorónido o sulfato y es excretado en la
orina cerca de las 24 h de ingestión (2 ). El restante 10% es
metabolizado por la ruta citocromo P-450 para formar
N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI), un electrófilo
potente, que se convierte rápidamente en una molécula
no tóxica y es excretado por conjugación con glutation
reducido. El envenenamiento por acetaminofén satura los
almacenes de glucorónido y sulfato, resultando en una
anormal mayor producción de NAPQI (2 ) (Fig. 1). Las
altas concentraciones de NAPQI agotan las reservas reducidas de glutation, causando acumulación de NAPQI,
daño al hı́gado y la posibilidad de falla hepática fulminante. El abuso crónico de alcohol tiene un efecto potencializador en la toxicidad hepatotóxica inducida por el
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Estudio de Caso Clínico
Figura 1. Metabolismo del acetaminofén en el marco
de sobredosis tóxica.
El metabolismo de concentraciones tóxicas de acetaminofén
satura el almacén de glucorónido y sulfato por conjugación
causando un alto metabolismo anormal de acetaminofén por
citocromo P-450 (CYP 450) para formar NAPQI, un electrófilo
potente. El NAPQI puede convertirse en una molécula no
tóxica a través de la conjugación con glutation reducido y ser
excretado en la orina. Sin embargo, las altas concentraciones
de NAPQI agotan las reservas reducidas de glutation, llevado
a la acumulación del metabolito hepatotóxico.
acetaminofén introduciéndose a la ruta del citocromo
P-450 y la producción subsecuente de NAPQI o haciendo
que baje el contenido hepático de glutation. A la inversa, la
ingestión aguda de alcohol minimiza los efectos del curso
clı́nico de hepatotoxicidad después de la sobredosis de
acetaminofén (3, 4 ). Las transaminasas normalmente se
incrementan entre las 48 y 72 horas después del envenenamiento por acetaminofén. No es de sorprenderse que la
concentración de transaminasa del paciente de este caso
se hubiera incrementado altamente (AST 11000 U/L; ALT
6510 U/L) en el marco del abuso crónico de alcohol, ingestión aguda de alcohol y envenenamiento por
acetaminofén.
Un antı́doto bien conocido para el envenenamiento
de NAPQI inducido por acetaminofén (secundario al envenenamiento por acetaminofén) es la administración de
NAC. Éste último es un precursor acetilado de la
L-cisteı́na usada en la novo sı́ntesis del glutation reducido.
Por consiguiente, el tratamiento con NAC facilita la repleción de los almacenes de glutation reducido, lo que se
utiliza para desintoxicar la NAPQI (4 ). Se recomienda la
administración de NAC cerca de las 8 horas posteriores al
envenenamiento por acetaminofén para minimizar la
acumulación de NAPQI y el daño hepatocelular.
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA HEMOLÍTICA
La anemia hemolı́tica es un desorden común de la sangre
tipificado por la destrucción excesiva de eritrocitos y es
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etiológicamente heterogénea (5 ). Las causas para la
adquisición de hemólisis incluyen autoinmunidad,
microangiopatı́a e infección. Inversamente, la anemia
hemolı́tica hereditaria es un resultado de enzimopatı́as,
membranopatı́as y/o hemoglobinopatı́as de los eritrocitos. De acuerdo con esto, una combinación de evidencia
clı́nica y hallazgos de laboratorio son esenciales para la
precisión del diagnóstico de anemia hemolı́tica y su
etiologı́a subyacente.
Los hallazgos de laboratorio de baja Hb, reticulocitos elevados, aumento en bilirrubina no conjugada y
LD y decremento en hepatoglobina sugieren anemia
hemolı́tica (5 ). La reticulocitosis ocurre en la médula
ósea como respuesta de la merma de eritrocitos y se
observa normalmente entre 3 y 5 dı́as después de una
baja en Hb. La MCV puede incrementarse en respuesta
a la considerable reticulocitosis debida a que la MCV de
reticulocitos es ligeramente más grande que la de los
eritrocitos. La destrucción de eritrocitos da por resultado la liberación de LD y Hb. La Hb liberada puede
dividirse en heme y ser catabolizada en bilirrubina no
conjugada por el bazo, o puede ligarse a la haptoglobina del plasma. La liberación excesiva de Hb satura
rápidamente la haptoglobina del plasma y los complejos son rápidamente eliminados por el sistema retı́culoendotelial, que puede llevar a concentraciones bajas o
indetectables de haptoglobina en plasma. Los resultados iniciales de laboratorio indicaron una Hb normal
[137 g/L (13.7 g/dL)], mientras que las concentraciones
de bilirrubina total [395 ␮mol/L (23.1 mg/dL)] y bilirrubina directa [207 ␮mol/L (12.1 mg/dL)] se habı́an
incrementado notablemente y eran consistentes con el
daño hepatocelular secundario a la sobredosis por acetaminofén. Tres dı́as después de la admisión, el paciente tenı́a una persistente hiperbilirrubinemia con signos adicionales de hipoxemia, como evidencia de la
baja Hb [75 g/L (7.5 g/dL)] con el 6% de metahemoglobina, reticulocitosis importante (11.5%), haptoglobina no detectable [1.4 ␮mol/L (⬍14 mg/dL)] y concentraciones elevadas de MCV (97.8 fL) y LD (6879
U/L). Estos hallazgos de laboratorio proporcionaron
evidencia de anemia hemolı́tica aguda.
Los hallazgos de las pruebas hematológicas facilitaron el diagnóstico de anemia hemolı́tica y su etiologı́a
(5 ). Una prueba directa de Coombs positiva indica la
presencia de anticuerpos o complementos en la superficie de los eritrocitos y es el sello de hemólisis autoinmune. Los resultados de la prueba directa de Coombs
fueron negativos. En el paciente de este caso; sin embargo, un frotis de sangre periférica mostró células
mordidas, lo que indica daño en la oxidación de Hb
(Fig. 2). La oxidación de Hb causa desnaturalización y
precipitación de Hb intracelularmente, con una subsecuente formación de cuerpos de Heinz (inclusiones
celulares agregadas de Hb dañada), los cuerpos de
Estudio de Caso Clínico
PUNTOS PARA RECORDAR
Figura 2. Presencia de células mordidas en un frotis
de sangre periférica.
Un frotis de sangre periférica con tintura de Wright-Giemsa
(magnificada a 1000x) muestra la presencia de eritrocitos
anormales llamados células mordidas (indicadas por flechas).
Heinz son removidos por el sistema retı́culoendotelial, dejando los eritrocitos con una sección faltante de citoplasma que se ve como células mordidas en
un frotis de sangre de rutina (6 ). En este paciente, la
presencia de células mordidas junto con los hallazgos
del laboratorio indica que la anemia hemolı́tica fue
causada por una respuesta anormal de los eritrocitos al
estrés oxidante y sugieren una enzimopatı́a subyacente.
DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA
La deficiencia de glucosa-6-fosfto deshidrogenasa
(G6PD) es un desorden ligado al cromosoma X que afecta
principalmente a varones, con un aumento de frecuencia
detectado en grupos étnicos africano, asiático y de
Oceanı́a. La deficiencia de G6PD es la enzimopatı́a más
común asociada con anemia hemolı́tica aguda; sin embargo, la mayorı́a de los pacientes no tienen evidencia
clı́nica o de laboratorio de hemólisis hasta que ocurre un
evento agudo (e.g., infección, reacción a drogas, ingestión
de alubias) induce daño oxidante de la Hb (5, 7 ). En este
sentido, la G6PD juega un papel importante en la repleción de concentraciones de glutation reducido y minimiza el daño oxidante. Especı́ficamente, el G6PD cataliza
el primer paso en la derivación de hexosa-mono fosfato de
la vı́a glicolı́tica convirtiendo la glucosa-6-fosfato en
6-fosfogluconato, con NADP actuando como un aceptante de electrones (i.e., NADP se convierte en NADPH).
En consecuencia, la actividad de G6PD es crı́tica en el
mantenimiento de concentraciones adecuadas de NADPH (8 ). En los eritrocitos, la NADPH es necesaria para
convertir el glutation oxidado en su forma reducida. El
glutation reducido juega un papel crucial en la reducción
de especies reactivas al oxı́geno en peróxido de hidrógeno
y subsecuentemente en agua. Por tanto, los individuos
con deficiencia de G6PD son más susceptibles al daño
oxidante que puede resultar en Hb dañada y anemia
hemolı́tica.
El papel de la G6PD en el mantenimiento adecuado
de los almacenes de NADPH es crucial durante el trata-
• El envenenamiento por acetaminofén satura rápidamente la
vı́a de liberación metabólica (i.e., glucoronidación) y también
reduce el almacenamiento de glutation, lo que lleva a la
acumulación de NAPQI. Se requiere el tratamiento rápido con
NAC para minimizar el daño hepatocelular. Los aumentos
persistentes en tiempo de protrombina y bilirrubina en suero
son indicativos de un pobre pronóstico.
• Para precisar el diagnóstico de anemia hemolı́tica y su
etiologı́a subsecuente se requiere de una combinación
de evidencia clı́nica, hallazgos de laboratorio (bajo Hb,
reticulocitosis incrementada, bilirrubina no conjugada y
lactato deshidrogenasa incrementados y baja haptoglobina) y los resultados en pruebas hematológicas (frotis
de sangre, electroforesis de hemoglobina, prueba directa de Coombs, pruebas de enzima en eritrocitos).
• La deficiencia de G6PD afecta predominantemente a
varones, con mayor frecuencia en grupos étnicos africano, asiático y de Oceanı́a. La deficiencia de G6OPD es
la enzimopatı́a más común asociada con anemia
hemolı́tica aguda; sin embargo, muchos pacientes no
tienen evidencia clı́nica o de laboratorio de hemólisis
hasta que ocurre un evento agudo (e.g., infección,
reacción a drogas, ingestión de alubias) que induce
daño oxidante a la Hb.
• La medición de la actividad de G6PD durante un episodio agudo hemolı́tico refleja solo los eritrocitos y reticulocitos jóvenes sobrevivientes que pueden evadir la
hemólisis debida a la actividad de G6Pd que es mayor
que el promedio. Para diagnosticar adecuadamente la
deficiencia en G6PD en un paciente con hemólisis
aguda, la actividad enzimática de G6Pd debe ser vuelta
a examinar en 2 o 3 meses después, cuando las células
de todas las edades están presentes nuevamente.
• En la presencia de deficiencia de G6PD, el tratamiento
con azul de metileno está contraindicado debido a que
éste puede exacerbar posteriormente la metahemoglobinemia funcionando como un agente oxidante de Hb,
lo que resulta en hemólisis e hiperbilirrubinemia.
miento de azul de metileno o metahemoglobinemia.
Especı́ficamente, la NADPH es crı́tica para reducir el azul
de metileno en leucometileno azul, lo que subsecuentemente reduce la metahemoglobina a Hb (8 ). En la presencia de deficiencia de G6PD, el tratamiento con azul de
metileno está contraindicado debido a que éste puede exacerbar la metahemoglobinemia funcionando como un
agente oxidante de Hb, dando por resultado una hemólisis e hiperbilirrubinemia. El paciente del caso tenı́a 6% de
metahemoglobina y se le examinó adecuadamente en cuClinical Chemistry 54:12 (2008) 2073
Estudio de Caso Clínico
anto a la actividad de G6PD antes del tratamiento con azul
de metileno.
El paciente mostraba actividad enzimática de G6PD
anormal (4.1 U/g Hb; intervalo de referencia 8.6 –18.6
U/g Hb), actividad que era un 30 a 50% menor del rango
de referencia para adultos. El diagnóstico de deficiencia de
G6PD, sin embargo requiere que la actividad de G6PD sea
⬍25% del rango de referencia adulto. De manera interesante la actividad enzimática de G6PD durante un episodio hemolı́tico agudo refleja solo la presencia de eritrocitos sobrevivientes debido a que los reticulocitos jóvenes
inmaduros tienen una alta actividad de G6PD y por tanto
evitan la hemólisis (8 ). Para tener un diagnóstico preciso
de deficiencia de G6PD en un paciente con hemólisis
aguda, es importante volver a probar la actividad de
G6PD después de 2 o 3 meses, cuando las células de todas
las edades están nuevamente presentes (5 ). Después de su
alta del hospital, el paciente de este caso fue referido a su
clı́nica familiar para seguimiento y volver a hacer el estudio de actividad de G6PS.
La anemia hemolı́tica aguda en este paciente se
presentó 3 dı́as después de su admisión a la clı́nica de
referencia y 6 dı́as después de la ingestión del acetaminofén. Debido a la ausencia de infección o ingestión de
alubias, deducimos que el estrés oxidante inducido por
drogas fue probablemente lo que precipitó la anemia
hemolı́tica con deficiencia subsecuente de G6PD. El
acetaminofén en dosis terapéuticas es considerado un
antipirético-analgésico seguro en pacientes con deficiencia de G6PD. Sin embargo, el caso presente y otros
sugieren que la ingestión de acetaminofén excediendo
las dosis terapéuticas puede inducir hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD (9, 10 ). En el paciente de
este caso, el envenenamiento de acetaminofén fue
tratado con NACV, lo que promovió la resolución de la
anemia hemolı́tica del paciente.
Contribuciones de autor: Todos los autores han confirmado que han
contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido
con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas
para la concepción y diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación de éstos; (b) redacción o revisión del artı́culo en cuanto a su
contenido intelectual; y (c) aprobación final del documento publicado.
Revelación de los autores de posibles conflictos de interés: Ninguno
de los autores declaró algún posible conflicto de interés.
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes
reclutados, revisión e interpretación de datos o la preparación o
aprobación del manuscrito.
Agradecimientos: Agradecemos a Brian Netzel (Clı́nica Mayo Rochester) por su ayuda en la construcción de la Fig. 1.
Referencias
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basis of therapeutics Las bases farmacológicas de terapéutica de Goodman
y Gilman). 11th ed 2006:1984 p McGraw-Hill New York.
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curso clı́nico y desenlace en sobredosis de acetaminofén). Aliment Pharmacol
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7. Beutler E. G6PD deficiency (Deficiencia de G6PD). Blood 1994; 84:3613–3636.
8. Janssen WJ, Dhaliwal G, Collard HR, Saint S. Clinical problem-solving: why
“why” matters (Resolución de problemas clı́nicos: porqué el “porqué”
importa). N Engl J Med 2004; 351:2429 –2434.
9. Wright RO, Perry HE, Woolf AD, Shannon MW. Hemolysis after acetaminophen overdose in a patient with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency (Hemólisis después de una sobredosis de acetaminofén en un paciente
con deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa). J Toxicol Clin Toxicol
1996; 34:731–734.
10. Sklar GE. Hemolysis as a potential complication of acetaminophen overdose
in a patient with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency (La hemólisis como una complicación por sobredosis de acetaminofén en un paciente
con deficiencia en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). Pharmacotherapy
2002; 22:656 – 658.
Comentario
Ernest Beutler1
En los EEUU la deficiencia de C6PD es muy común
entre afro-americanos; el 11% de los cromosomas X en
esta población tiene comúnmente la mutación C6PD A
(-). Otras mutaciones, generalmente más severas, son
1
El último autor estuvo afiliado con el Departamento de Medicina Molecular y
Experimental, The Scripps Research Institute, La Jolla, CA.
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comunes entre americanos originarios de Europa del
sur y centro este de Asia. Más de 5 millones de varones
americanos y casi la mitad de mujeres tienen deficiencia de C6PD y muchos de estos individuos están también en riesgo clı́nico para este rasgo asociado al
cromosoma X.
Dado lo extendido de la ocurrencia de esta condición, ¿por qué no encontramos más frecuentemente
anemia hemolı́tica inducida por drogas en nuestros pa-
Estudio de Caso Clínico
cientes? La respuesta está en que muy pocas drogas usadas en los EEUU precipitan la hemólisis en pacientes
con deficiencia de G6PD. Esta deficiencia fue descubierta como resultado de la investigación sobre anemia
hemolı́tica producida por la droga contra malaria, primaquina, que invariablemente produce hemólisis en
individuos con deficiencia de G6PD. Muchas otras
drogas tienen el potencial para producir hemólisis en
estos pacientes (e.g., aspirina, acetaminofén y trimetoprima/sulfametoxazol). Sin embargo, estas drogas
producen hemólisis solo en una pequeña minorı́a de
pacientes deficientes de G6PD, o lo hacen solo cuando
se ingieren dosis masivas de la droga como en el caso
descrito por Korpi-Steiner et al. Aún cuando en este
caso, no está claro que la hemólisis haya sido causada
por el acetaminofén, la Cisteı́na produce estrés oxidante cuando está incubada con eritrocitos (1 ), y la
NAC que se dio al paciente para tratar la toxicidad del
acetaminofén, puede haber tenido el mismo efecto. Las
hemólisis masivas se han reportado en otros casos en
donde la NAC fue proporcionada para contraatacar
una sobredosis de acetaminofén (2 ). Es irónico que las
drogas “antioxidantes” puedan causar hemólisis, pero
está documentado que el ácido ascórbico administrado
en grandes cantidades también la causan (3 ). En el ambiente rico en oxı́geno de los eritrocitos, dichos compuestos pueden funcionar como cargadores redox, disminuyendo la NADPH de la célula.
Debido a que la deficiencia enzimática está ampliamente limitada para los eritrocitos y fue descubierta como resultado de una investigación de hemólisis
inducida por drogas, tratamos de asociar la deficiencia
de C6PD con la anemia hemolı́tica. La consecuencia
más devastadora de esta deficiencia, sin embargo, ictericia neonatal, no es un resultado primario sino más
bien una actividad conjugada en el hı́gado inmaduro.
Contribuciones de autor: Todos los autores han confirmado que han
contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido
con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas
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contenido intelectual; y (c) aprobación final del documento publicado.
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reclutados, revisión e interpretación de datos o la preparación o
aprobación del manuscrito.
Referencias
1. Szeinberg A, Marks PA. Substances stimulating glucose catabolism by the
oxidative reactions of the pentose phosphate pathway in human erythrocytes
(Sustancias que estimulan el catabolismo de glucosa por la reacción oxidante
de la vı́a pentosa fosfato en eritrocitos humanos). J Clin Invest 1961;
40:914 –925.
2. Ruha AM, Selden B, Curry S. Hemolytic anemia after acetaminophen overdose
in a patient with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency (Anemia
hemolı́tica posterior a sobredosis por acetaminofén en un paciente con
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). Am J Med 2001;
110:240 –241.
3. Mehta JB, Singhal SB, Mehta BC. Ascorbic-acid-induced haemolysis in G-6-PD
deficiency (Hemólisis inducida por ácido ascórbico en deficiencia de G-6-PD).
Lancet 1990; 336:944.
Comentario
Ian D. Watson
El envenenamiento por acetaminofén (paracetamol)
es, lamentablemente, muy común y el curso e intervenciones clı́nicas están bien reconocidos. Es saludable recordar las raras, potencialmente fatales complicaciones
que pueden aparecer después de una aparentemente
intervención apropiada. Este es el caso del paciente
descrito por Korpi-Steiner et al.
Existen dos mutaciones principales que afectan el
gen glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) . El tipo A
(-) afecta aproximadamente al 11% de los afro americanos y africanos del oeste, y predispone a estos individuos a
1
Department of Clinical Biochemistry, University Hospital Aintree, Liverpool, UK.
Dirigir correspondencia al autor a: Department of Clinical Biochemistry, University
Hospital Aintree, Lower Lane, Liverpool L9 7AL, UK. Fax ⫹44 –151-529 3310;
e-mail [email protected].
la sensibilidad a la primaquina. La variante mediterránea
predispone a los individuos al favismo. Ambos tipos conducen a la susceptibilidad de anemia hemolı́tica inducida
por drogas. La actividad reducida de G6PD causada por
ambas mutaciones lleva a la deficiencia en NADPH, con la
acumulación consecuente de metahemoglobina debido a
que la NADPH es un cofactor requerido en la conversión
de metahemoglobina nuevamente en hemoglobina. La
acumulación de metahemoglobina presenta un riesgo
clı́nico debido a que el tratamiento con azul de metileno
puede exacerbar la hemoliticalemia, sin embargo el azul
de metileno puede no ser usado probablemente con metahemoglobinemia de ⬍20%.
El acetaminofén no es el único xenobiótico que
expone a individuos susceptibles a la anemia
hemolı́tica. Las drogas oxidantes, que generalmente
contienen una mol amina aromática, pueden inducir
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Estudio de Caso Clínico
daño por oxidación, a través de la producción de radicales libres que causan daño estructural a las proteı́nas,
incluyendo la hemoglobina; la oxidación de la cisteı́na
estructuralmente crı́tica (␤93) puede dar por resultado
la desnaturalización.
La anemia hemolı́tica inducida por xenobióticos
también puede ser causada por otros mecanismos menos
claros, por ejemplo ser expuesto a arsina, cobre o plomo;
estas no están asociadas a la G6PD. También se reconoce
el fenómeno de anemia hemolı́tica inmune inducida por
un amplio rango de drogas. La infección y envenenamiento son también otras causas para recordar.
Es esencial mantenerse alerta a los cambios hematológicos asociados con anemia hemolı́tica seguida de
envenenamiento en pacientes de grupos étnicos con
una alta prevalencia de deficiencia de C6PD. Debe recordarse que aún cuando la mayorı́a de dichos indi-
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viduos son varones hemocigotos, las mujeres heterocigóticas, dependiendo de su quimerismo, pueden
tener deficiencia de C6PD en un 80% de sus eritrocitos.
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