ESCLEROSIS DE CUELLO VESICAL y LITIASIS DIVERTICULAR

H o s p . líuw-'Hi. G i l . de Clin.
Urológica
Prof. Dr. E n r i q u e C a s t a ñ o
ESCLEROSIS D E C U E L L O V E S I C A L
y LITIASIS
DIVERTICULAR
Por los Dres. ARTURO B. ORT1Z y ALEJANDRO BONTA
E s t a c o m u n i c a c i ó n t i e n e la f i n a l i d a d de c o n t r i b u i r al t e m a d e las a f e c c i o n e s
obstructivas
del c u e l l o de v e j i g a , c o n
la p r e s e n t a c i ó n
de u n a
observación
de
esclerosis del c u e l l o , d i v e r t í c u l o s vesicales y litiasis i n t r a d i v e r t i c u l a r en u n o
de
ellos.
Trátase
de
un
servicio
donde
se
revisten
importancia.
Enfermedad
actual:
con
ardor
por
el c o n t r a r i o
tuidos
enfermo
recogen
píe
y
post
una
L.
CCCLV
dalos:
Sus t r a s t o r n o s dalan
bematuria
coágulos
C.
siguientes
miccionaí
no lo m e j o r a n ,
eliminando
H.
los
que
en
su
no
por
micción.
En
gran
hematuria
SÉ interna
en
muy
esta
actual:
esfera genital
digno
El
cultad
copio
el
vesical
y ocjigu:
al
de calibre
del
son
examen
hipospadia
No
hay
turbias
y
instrumental,
bipo.padia
reducido,
normal,
simétricamente
una
del
somático
edad
y
intensa.
situación
oral
Los
más
y ardor
Hospital
polnquiuria.
apareciendo
médicos
insti-
frecuencia e intensidad,
por
un
en la micción,
"tumor
nuevamente
por
lo
que
importancia.
La
Raivson.
del e n f e r m o
halánica,
al
no
en
intervenido,
intenro
ingresa
mejora,
tratamientos
con
es
no
que
personales,
no
revela
datos
de
no a r r o j a n d o el resto del examen
ningún
mención.
orinas
debido
derecho
examen
nos muestra
de
Ríñones
Las
El
de
no m e j o r a el c u a d r o , apareciendo
de p o l a q u i u r i a
el Servicio de U r o l o g í a
Exlado
dato
acompañada
años
hereditarias
medicación
h e m a t ú r i c o s Se repiten
vesical" al decir del e n f e r m o , p e r o la operación
una
11
de hace 4 años, consistentes,
tratado
terminal,
los episodios
1 2 de
Antecedentes
el
te
dolor
sólo
permite
existente.
que nos
izquierdo
a la palpación
diseit-tamente
algo
Sólo
pasar
un
es posible
revela,
manual
una
edematízado,
explorador
practicar
vejiga
por
muy
algo
edematizado
y
rigido.
bimanual.
N"
una
16
de
con
cistoscopia
congestiva,
encima
ubicados d o s orificios diverticúlarcs: de p e q u e ñ o
cuello
ni
hematúricas.
con
meatos
ambos
diámetro,
cierta
uretcrales.
uréteres
trígono y
dificistos-
se
ven
vertirme
REVISTA ARGENTINA DFÍ UROLOGÍA
490
Las
el
pruebas
examen
del
laboratorio
bacteriológico
revela
nos
la
Los exámenes serológicos son
Examen
radiográfico:
muestra:
presencia
Una
de
orina
en
revela
nivel
a
ambos
El enfermo
lados,
de su
con
cúpula
abundante:
pus
y
trae
dos
radiografías
ligera
una
uioextaxis
zona
donde
ureteral
la
excretorias
los
i 5'
a
la q u e nos muestra
bilateral.
substancia
La
opaca
imagen
vecina al uréter derecho se observa
n í t i d a m e n t e de o t r a
Una
a
nivel
radiografía
del
tamaño
de
muestra
una
tan
un
Una
imagen
la
se
se ve
Se
explora
de
sonda
la
una
una
vamente.
extra
una
del
superficie cruenta
dos
sólo
sobreagregada
sombra
sacada
a
los
aquí
los
nos
10'
músculos
rectos
lateral
y
derecha,
abrir
vejiga,
y
que
y
ya n o se visualiza
ya
citada.
vesical
dejando
un
¡a
adberente
caracteres,
Incisión
y la
legión
mediana
liberación
vesical
donde
percibe
pero
mediante
bisturí
transformada
en
cerramos
permite
el
tapón
del d i v e r t í c u l o
una
de
un
ínfraumbihcaí.
algo
dificultosa
al
nivel
de
con
y mediante la
luz
como
y arveja
jaretas
totalidad,
superpuestas
de gasa
p o l v o de s u l f a m i d a ,
Postoperatorio:
El
días después de o p e r a d o
retira la sonda
vamente
10
01 examen
de las s o m b r a s
eliminación
tamaño
y
de la imagen
dias,
poco
ambos
mucosa
profun-
presente)
con
complicación
espon ta neamente
en
hacia
el
la
en dos
muestra
lado
cuello
planos,
por
planos
lino.
una
antes encontradas.
uroe'Xtasis
mucosa
cuña a nivel del
la vejiga
caer
quedando
desde la
se drena el R e t z i u s . se cierra la pared
piel
de c o n t r o l nos
lateraíizada
díverticuínr.
Se cierra
con
a los 8 dias colocándose sonda
yuxtavesicales
con
hemostático.
resuelve s a t i s f a c t o r i a m e n t e
orinando
radiológico
bilateral
un
enfermo
q u e se
hipogastrio
a los
se s u t u r a
Sé reseca luegO u n a
ayuda
respecti-
rola cavidad, se secciona la
su
una
para
el p u e n t e que separa
en
la
ningún
derecho
garbanzo
se e x t i r p a
practicando
se deja s o n d a P e z z e r acodada h i p o g á s t r i c a ,
colocando
del
cervical
constatar
uréter
lo suficiente su
se secciona
luego, d i g i t a l m e n t e
se
no
se caracteriza
ensanchar
p u n t o s de c a t g u t simple.
pequeño
simé-
yuxtadíverlicular
didad a la supreficíe, luego de c o n t r o l a r el cierre perfecto de la cavidad, se s u t u r a la
vesical sobre ella con
rifirt
diverticularcs :casi
región
del
15
anterior.
y
asi.
la
muestra
horizontalmente.
d o s cálculos del t a m a ñ o
resultante
a la
en
mismos
después directamente a nivel
se aloja
imágenes
pequeña
espesada
éstos y luego,
orificio
otra
digitales se consigue
d i v e r t í c u l o s derechos q u e d a n d o
alrededor
intetvención
desfrípia,
percaína h i p ó b a r a .
vesical
se resuelve
donde
Se extraen
los
zona
penetrando
cavidad
de
con
operación
1:1 uré'ter
una
descendente
mantiene
y aplanada
la. región
de p i n z a s y m a n i o b r a s
en
primera
peí mito observar
raquíde.i
dívulsión
importancia,
ureteral;
la
radiografía,
piclografía
sobreagregada
de
yuxtaureteral,
dato
frente nos
levantada
adherencias
región
La
de
anterior
a la que se agrega
Anestesia
aponeurosis.
las
después
ta
nos
borde
una saliencta
semejante.
lateral de la vejiga pero si la s o m b r a sobreagregada
la s o m b r a
vejiga
abre
por
grande,
de
lados,
Operación:
en
el
media.
vesical s e m e j a n t e a la a n t e r i o r m e n t e
cistografia
derecho,
tacada
indicado
el c u e r n o
a ambos
lado
simple
ya
garbanzo
nítidamente
tricas,
de
lugar
la línea
imagen
"5 0'
vesical
:es m a s densa,
de: la sustancia de contraste que se separan
rechazado hacia
y
unos nefrogramas
vesical es liso y u n i f o r m e , pero en la z o n a
de ese lado está
hematíes,
coli-bacilos.
normales.
sin r a d i o g r a f í a simple, sacadas antes de su intervención,
normales
con
abundantes
La
sin
pulmonar
}
Se
uretral,
la que se retira
en la r a d i o g r a f í a simple la
piclografía excretoria
nos
delicti-
dificultad.
izquierdo,
izquierda
(neumonía)
el t r a t a m i e n t o i n s t i t u i d o .
la
imagen
muestra
desapatición
n o s muestra
vesical
igualmente
buena
disminuida
la
de
desaparición
RJ-'V1SJA A R G E N T I N A
DÜ
UROLOGÍA
491
COMENTARIOS
El evidente alejamiento tic los cálculos diverticulares de la región vesical
era debida a la soldadura parcial de las paredes del cuello diverticular, ello
fué la causa de que 110 fueran encontrados en la primera intervención. La peridiverticulitis existente y la situación posterior yuxtatrigonal del divertículo nos
obligó a no intentar la exéresis total del mismo. Resolvimos entonces utilizar
una vez más el procedimiento antes dcscripto, que ya empleamos con éxito en
otras ocasiones y que nos permitió ocluir definitivamente cavidades de difícil abordaje.
ASOCIACION MEDICA A R G E N T I N A
REVISTA A R G E N T I N A
Organo oficial de ta Sociedad
DE
Í/ROLOGIA
(Argentina, de Urología
Condiciones de suscripción por un a ñ o :
Capital e Interior
$ 40 00
Exterior
,, 50 00
A los Autores y Casas Editoras
A n u n c i a r e m o s t o d a s las o b r a s de las q u e se n o s envíe u n e j e m p l a r . Se h » t i
e s t u d i o crítico si se reciben dos e j e m p l a r e s o la Índole de la o b r a lo
requiere.
T o u s les o u v r a g e s d o n t n o u s recevrons u n e x e m p l a i r e s e r o n t a n n o n c é s
notre revue
Sí le Iivre possede u n í n t é r é t spécial, o u si n o u s en
exemplaires,
nous
publicrons
son
étude
recevons
critique.
All t h e w o r k s of w h i c h we receive a copy will be a d v e r t i s e d in o u r
íf the b o o k
h a s a special
p u b l i s h a critical s t u d v of
interest
or
dans
deux
if
we
receive t w o
copies
of
it,
reviíw.
we
will
t h e same.
V o n alien e i n g e s a n d t e n W e r k e n w i t werdert R e f e r a te ín unsercr M o n a t s c h r i f t .
v e r o f f e n t l i c h e n . Bei E r h a l t v o n z w e l E x e m p l a r e n b r i n g e n
w i r eine Bersprechunfc.
j e d o c h a u c h , m i t n u r ein E x e m p l a r , w e n n das W e r k v o n grósserer B e d e u t u n g ist.
Tutte
le p u b b l i c a z i o n e
che
riceveremo,
saranno
anunziate
nella
nostra
ri-
yista, m a q u a n d o ci si r i m e t t e d u e e s e m p l a r i , o il caractere d e i l ' o p e r a lo richiedf.
s c r i v e r e m o u n a r t i c o l o de critica.
Jornadas Urológicas de T u c u m á n
DISCUSION DEL TEMA OFICIAL
Sr.
I'rcüidcntc
Dr. Ercole.—
E n consideración el t e m a oficial.
Dv. Pujol. — Deseo d e s t a c a r el m a g n í f i c o t r a b a j o del P r o f e s o r Díaz Muñoz, sobre
resecciones endoscópicas, que ha venido a p r e s t i g i a r e s t a s J o r n a d a s de Urología, en
medio de t a n t o s t r a b a j e s buenos. E s a comunicación está r e s p a l d a d a por u n a estadística m u y n u t r i d a y de la cual se h a n e x t r a í d o conceptos m u y i n t e r e s a n t e s , en especial uno que d e s e o ' s e ñ a l a r , es decir, aquel que sirve de índice de la capacidad técnica
de un resectocopista, o sea, el que se f u n d a en el n ú m e r o de resecciones que es menester r e p e t i r por s e g u n d a vez y, en ocasiones, por t e r c e r a vez, h a s t a llevar a los
e n f e r m o s n la intervención r a d i c a l .
Si de 601 casos que p r e s e n t ó el P r o f e s o r Díaz Muñoz, se ha visto obligado a
h a c e r 15 veces la resección endoseópica por s e g u n d a vez, 7 veces por t e r c e r a vez y
í veces la operación radical, ello significa que ha adquirido u n a m a n u a l i d a d en la
resección endoseópica que es d i g n a de felicitación.
Dr. Rubí. — A l r e f e r i r n o s su experiencia sobre c i r u g í a endoseópica de la p r ó s t a t a ,
Sil P r o f e s o r Díaz Muñoz realizó un minucioso estudio de p a r t e de su l a r g a serie de
resectomizados, que entiendo p a s a n del millar, y llega a la conclusión de que en su
medio —que es el n u e s t r o — no se ha llegado a la superespecialización, sosteniendo que
el procedimiento es c u r a t i v o en las esclerosis cervicales y pequeño lóbulo medio y
sólo es paliativo en p a r t e de los adenomas y carcinomas.
E s a síntesis r e f l e j a f i e l m e n t e el criterio con que e n c a r a la resección t r a n s u r e t r a l
en nuestro ambiente b u e n a p a r t e de los urólogos. Sin embargo, no lo acompaño en
un aspecto. Uno de los casos de m u e r t e que nos h a relatado, tuvo l u g a r a m á s de
t r e s años después de operado y otro a u n plazo b a s t a n t e largo. E n t i e n d o que desde
el p u n t o de vista estadístico, esas m u e r t e s no deben considerarse como atribuibles a
la operación, por lo que el índice de m o r t a l i d a d — q u e creo es del
resulta magnífico si se restan esas m u e r t e s a tan l a r g o plazo.
494
REVISTA A R G E N T I N A
DFÍ
UROLOGÍA
El t r a b a j o del doctor Díaz Muñoz! ha requerido largos años de dedicación p a i »
a l c a n z a r esa c i f r a de e n f e r m o s t r a t a d o s y 'ha sido p r e s e n t a d o sin el menor énfasis,
con toda modestia y con la m a y o r sinceridad. Lleguen al m a e s t r o chileno, por t a n
m a g n í f i c a conjunción, mi felicitaciones, que son también l a s «le toda esta juventud
que h a seguido con t a n t o i n t e r é s su a u t o r i z a d a p a l a b r a .
Deseo r e f e r i r m e asimismo a las comunicaciones de los doctores García, Tr ahueco,
Borzone, etc.. que h a n revestido e x t r a o r d i n a r i o inter.ás p a r a todos nosotros. Representan todos ellos valiosos a p o r t e s en el deseo de m e j o r a r la p r o s t a t e c t o m í a a cielo
abierto. Cada a u t o r introduce modificaciones de acuerdó a su modalidad y así vemos
cómo se va suprimiendo p a u l a t i n a m e n t e , h a s t a hacerse casi en f o r m a sistemática, el
t a p ó n . Se realiza la hemostasia a cíelo abierto, con Miraduras, con electrocoagulación,
con el empleo de hemostáticos, de acción local y de m a t e r i a l reabsorbióle^ se utilizan
s o n d a s de retención del tipo M ¡a de Foley, etc.; se realiza el « i e r r e de la v e j i g a en
el acto operatorio. E s t a m o s en pleno a u g e de la técnica de Millin.
Todo ese. c o n j u n t o de contribuciones tienden a p r o p o r c i o n a r al enfermo, en prim e r l u g a r , u n a m a y o r eficiencia én el acto o p e r a t o r i o y en segundo término, u n a
t r a n q u i l i d a d , que d i r í a que en los últimos tiempos, p a r a la m a y o r p a r t e de los urólogos, r e s u l t a de u n a placidez e x t r a o r d i n a r i a , con la eliminación del t a p o n a m i e n t o , lo
que ofrece al médico m a y o r comodidad en la vigilancia ulterior del paciente.
E n síntesis, diría que c a d a c i r u j a n o debe ofrecer al e n f e r m o que se confía a sus
cuidados el procedimiento qué en sus m a n o s dé el m e j o r resultado, tal é.Omo lo acons e j a r a , por o t r a p a r t e , n u e s t r o distinguido colega chileno, y como este t e m a es de un
i n t e r é s "extraordinario, pediría, a p e s a r de; que e s t a s reuniones tienen c a r á c t e r de
J o r n a d a s , que la Presidencia d e j a r a abierto eí debate, a f i n de que a n u e s t r o regreso a Buenos Aires, los que no h a y a n podido c o n c u r r i r a e s t a s reuniones puedan
a p o r t a r su experiencia ai respecto.
F i n a l m e n t e , deseo a ñ a d i r un pequeño comentario a la comunicación del doctor
S e h i a p p a p i e t r a . E m p l e a m o s en "illo l e m p o n " , cuando éramos médicos del Hospital
R a m o s Mejía, la resección en f r í o con el resectoseopio de Mac C a r t h y . La resección
en estas condiciones va a c o m p a ñ a d a de una h e m o r r a g i a considerable y tuvimos en
aquella época dos estallidos de vejiga, que condicionaron t a l l a s de urgencia. Abandonamos entonces el procedimiento, y con el advenimiento de b i s t u r í eléctrico se pudo
r e a l i z a r el corte y la electrocoagulación s i m u l t á n e a . E m p l e a m o s f j resectoseopio de
Mac C a r t h y con esa f u e n t e eléctrica. Así la visualización del campo es p e r f e c t a
c u a n d o se t r a b a j a , c o n t r a r i a m e n t e á lo que sucede con otros procedimientos en los
que se a c t ú a a ciegas una vez (pie se h a hecho la toma.
Dr. Granara Costa. — l í o está en mi ánimo hacer u n a crítica, sino más bien un
pequeño a p o r t e al t e m a en discusión.
E n las contribuciones t r a í d a s por distintos colegas observó que uno de los accidentes que tenían en la Millin, era la obstrucción de la sonda al poco tiempo de haberse hecho la intervención, y en ocasiones, a los dos o t r e s dias después. Generalmente, eso se debe a la h e m o r r a g i a y a los cuágulos que llenan la "loge" p r o s t á t i c a .
Por mi p a r t e , diré que tengo poca experiencia en la Millin; he hechos u n a s
pocas y de c a s u a l i d a d ; en la p r i m e r a coloqué u n a sonda Foley n ú m e r o 20, con irrigación continua. A los tres, días se t a p ó la sonda y no hubo f o r m a de desobstruirla.
U n a vez r e t i r a d a esa sonda, tampoco hubo modo de poner otra, por lo que t u v e que
decidirme a p r a c t i c a r una cistostómía. Como ultima t e n t a t i v a , t r a t é de colocar la
sonda metálica de Thompson, que «f utiliza en la realización de litotricias. Llegué así
R E V I S T A A R G E N T I N A R.R
UROLOGÍA
495
a la vejigip donde h a b í a pocos euágulos, La retención fué- disminuyendo, y luego
f u i r e t i r a n d o la sonda y absorbiendo con !a j e r i n g a de Guyún. H e i m m a n e r a , absorbí
loa coágulos de la 'dogo" y después pude p a s a r m í a sonda que, con g r a n éxito, vengo
utilizando desde hace tiempo, no solamente en ios caso» de Millin sino también en
todo otro tipo de intervención Vesical, en la F r e y e r , y en ia§ resecciones. parciales
por papilomas de v e j i g a . Es la llama sonda Matoc'ot, con 2 ó 4 aletas, Ja que modidiqué haciendo en él extremo, por d e t r á s del pabellón, pequeños orificios con el mismo mandril de Freudouberg::; hago pequeños orificios en un espacio de ¡2 a 3 ciris, La.
coloco con el m a n d r i l de F r e u d e r b c r g y después la l i j o con fes c u a t r o hilos glásicos y
el col! arete' de tela adhesiva.
De ese modo obtengo buen d r e n a j e sin necesidad de e s t a r lavando conti auamewte
la vejiga, e f e c t u á n d o s e en esa foros» el «ierre de la vejiga, pié» pfonto.
Dr. I'njoL— Pido q.ue me perdonen (jorqué me parece h a b e r i n t e r p r e t a d o mal.
en el p r i m o ; instante; creí que era, necesario t o m g r la p a l a b r a p s r a r e f e r i r s e «i la
p r i m e r a comunicación y no p a r a todas.
De m a n e r a que desecria saber si ¡merlo volver .£». r e f e r i r m e a otro de los comunicantes.
Jtr. J'rcfiidciilc
Dr. Ermle.
- - N o h a y inconveniente.
Dr. Pujol.— El doctor Iírea en su comunicacurn Titos d i j o —si no. he entendido
mal—> que tenía uc.á m o r t a l i d a d de í.MHLv aplicando la técnica que preconiza. Me
impresiona como excesiva p a r a los tiempos que estamos viviendo,, con las técnicas t a n
pertccíi-ionadas y recordando sobré todo une la a n t i g u a F r e y e r nos da Una m o r t a l i d a d
dé 2 a. ::'/, .
Desearía que el é m U t t B r e a me i n f o r m a r a sobre el p a r t i c u l a r .
Dr. L'entordi, — Deseo e f e c t u a r mi modesta contribución a tan i n t e r e s a n t e tenia.
Con respecto a la Millin, hemos operado e¡§s ese procedimiento al rededor de :'0
e n f e r m o s . Emnlcamos et instrumento.) Corriente: el s e p a r a d o r de Gosset, p o r t n - a g u j a s
g r a n d e s y pinzas comunes. 1,$ intervención puede r e a l i z a r s e sin mayor inconveniente;
utilizamos la sonda Bequiil".
Si consideramos que el procedimiento Millin nos p e r m i t e visualizar la ''loge'" con
É£ sonda Bequille y dos tronos de Oxycel, es i e í l e f e n t e . ¡.a sonda Bequille número
nos permite realizar, cuando se obstruye, una a s p i r a c i ó n de los coágulos sin n i n g u n a
dificultad. A p o s a r de ello, hemos tenido i.íu caso de g r a n h e m o r r a g i a qué nos obligó
a i:.alizar un t a p o n a m i e n t o a cielo abierto, a ¡as pocas horas. No nos explicamos
a qué se debía ia h e m o r r a g i a ; f u é Ja operaCi-m m á s .grande que, relaizamos con el
procedimiento de: Millin. Sin <md>argo, al eliJl» de "anas h o r a s el e n f g r m o tuvo u n a
intensa h e m o r r a g i a , ifebíeiido a c l a r a r que no e s t a b a en estado do shoek anestésico
cuando lo. operemos. Podemos a t r i b u i r eso a un shock del ésplánieo hipogástrieí} qu«
ha debido producir la vasodilatación.
Con respecto al Oxycel y d e m á s coagulantes reabsorbibie», está dem nitrado polla experiencia que la combinación de Ox.vrei con t r o m b i n a no es conveniente, dado
qué la t r o m b i n a n e u t r a l i z a al Oxycel. Por esa razón, no debe r e a l i z a r s e esa combinaci j n : se coloca t r o m b i n a u Oxycel, pero nunca combntédo;;.
E n segundo l u g a r , diré que el Millin mi i n f e c t a r a r a m e n t e , pero que, cuando se
infecta, s u p u r a mucho. El r e t r o p u b i s se convierto en u n a g r a n cavidad donde se
aloja el pus,, sin que los antibióticos conocidos p u e d a n solucionar el problema, Tenemos
dos casos de osteítis del pubis, que hemos obtenido con l a s transvesical.es.
496
REVISTA A R G E N T I N A DFÍ UROLOGÍA
Considero s u m a m e n t e i n t e r e s a n t e la comunicación de los doctores S u r r a C a n a r d
y P u j o l , a propósito de la obstrucción en el niño; entiendo que ellos son ios p r e c u r sores en m a t e r i a de urología i n f a n t i l . P o r n u e s t r a p a r t e , a p o r t a m o s n u e s t r a modesta
contribución al t e m a en a l g u n a s comunicaciones que p r e s e n t a m o s a l a Sociedad Argent i n a de Urología, m e d i a n t e la u r o g r a f í a i n t r a m u s c u l a r y s u b c u t á n e a . Hace c u a t r o
o cinco años realizamos en t\ Servicio del P r o f e s o r Ivamssevich u n a u r o g r a f í a subc u t á n e a en un niño de dos años, que p r e s e n t a b a una e x t r o f l a vesical. Hicimos media
ampolla de N í t a s o n (10 ce.), m á s 20 ce. de novocaína al 1 " t , aplicados 15 « § y 15 ce.
en a m b a s regiones s u p r a c l a v i e u l a r e s . E s i n t e r e s a n t e c o m p r o b a r cómo se absorbe la
s u s t a n c i a .y se elimina en tiempos similares a los v e r i f i c a d o s en la u r o g r a f í a endovenosa del adulto.
U l t i m a m e n t e p r e s e n t a m o s un caso de u r o n e f r o s i s por estenosis u r e t e r a l en u n
niño de seis años al que le, hicimos u n a u r o g r a f í a i n t r a m u s c u l a r . Además, las sust a n c i a s de c o n t r a s t e pueden inyectarse con b a s t a n t e t r a n q u i l i d a d f u e r a de la vena.
Deseo insistir acerca de la a d m i r a b l e t o l e r a n c i a que tienen los niños a las s u s t a n c i a s
de contraste. A l g u n o s l a s emplean con cierto temor, a u n cuando los p e d i a t r a s las
utilizan por vía endovenosa eon m u c h a facilidad.
E n cuanto a la vía perineal, podemos decir qué es de excepción. Nos e n t u s i a s m a
por su tonismo, pero es evidente que tiene también sus dificultades.
E s mi propósito s e ñ a l a r u n d a t o dé g r a n i m p o r t a n c i a en la vía perineal. No
debe irse n u n c a por v í a perineal en uu s u j e t o al que se h a y a abordado p r e v i a m e n t e
por vía h i p o g á s t r i e a , pues la v e j i g a contrae a d h e r e n c i a s c o n t r a la c a r a posterior del
pubis y si se realiza u n a prostatectomííi por vía perineal, la vejiga, no desciende, uo
puede ser llevada a la u r e t r a m e m b r a n o s a y es l a m e n t a b l e c o m p r o b a r cómo, a p e s a r
de todos nuestros esfuerzos, no desciende porque está esclerosada por la intervención
a n t e r i o r . E n uno de loa últimos casos, con g r a n pena de n u e s t r a p a r t e , tuvimos que
d e j a r dos centímetros de u r e t r a al descubierto, introduciendo la sonda Bequille polla u r e t r a por las d i f i c u l t a d e s que debimos a f r o n t a r . E n t i e n d o que la vía perineal
p a r a el cáncer sobro t o d o - es difícil y no debe ser a b o r d a d a por los urólogos que
recién comienzan, por las g r a n d e s d i f i c u l t a d e s que p r e s e n t a su realización.
Considero qua debernos r e a l i z a r el nuevo procedimiento p a r a l a extirpación del
c á n c e r ; el espacio se logra ton f a c i l i d a d y es i n t e r e s a n t e ver cómo se llega al espacio
decolable cómo se puede d e s p r e n d e r la p r ó s t a t a y con pocas m a n i o b r a s , esta nos queda
en l a mano. Creo que los urólogos a r g e n t i n o s tenemos la obligación de hacer e s t a
experiencia.
Con respecto al cáncer de p r ó s t a t a , n u e s t r a experiencia fes de 10 casos. Hacemos
e * 11 ó g e note r a p i a v castración. N i n g u n o de esos 10 pacientes vive en la a c t u a l i d a d ;
e r a n casos s u m a m e n t e avanzados. Murieron a n t e a de los t r e s años posteriores a la
intervención.
P a r a t e r m i n a r , deseo r e l a t a r un caso s u m a m e n t e i n t e r e s a n t e . H a c e un año oper a m o s u n e n f e r m o : le hicimos una, t a l l a por un cáncer a v a n z a d o de la p r ó s t a t a . Ese
hombre tenía 75 años y le indicamos e s t r ó g e n o t e r a p i a a a l t a s dosis. Abandono la
terapéutica
al cabo de unos meses, volvió al servicio con u n a a n u r i a de 48 h o r a s y
u n a ' progresión e x t r a o r d i n a r i a de su c á n c e r ; e r a un carcinoma próstato-pehnano.
Teniendo en c u e n t a la edad del paciente, k a d m i n i s t r a m o s 80 m i l i g r a m o s de estrogeno por días. A l a s pocas h o r a s empezó a o r i n a r , cedió su a n u r i a , se desobstruyeron
los u r é t e r e s y el e n f e r m o f u é dado dealta a ios U días, en buen estado general.
RJ-'V1SJA
ARGENTINA
DÜ
UROLOGÍA
497
Dr. F&nio. — Teniendo en consideración la g r a n sinceridad con que los distintos
relatores h a n señalado v e n t a j a s e inconvenientes de los diversos procedimientos utilizados, voy a r e f e r i r m e al caso de un e n f e r m o que nos ha consultado hace pocos días
en nuestro Servicio del Hospital Padilla.
Ese h o m b r e f u é operado en el Servicio del P r o f e s o r C a s t a ñ o por el procedimiento
de Millin. A h o r a nos consulta por u n a incontinencia que a c u s a desde el postoperatorio inmediato. A d e m á s , p r e s e n t a una m a r c a d a estrechez de u r e t r a p r o s t á t i c a .
Dr. Mitzio Iíehvran.—
Deseo d e j a r establecida una de las c a u s a s de las alteraciones que el a d e n o m a p r o s t á t i c o produce en el árbol u r i n a r i o superior.
El proceso tu; ñor a! puede invadir el orificio u r e t e r a l , es decir, que el adenoma
puede englobar el orificio u r e t e r a l . Además, deseo s e ñ a l a r que en l a s alteraciones de
la p a r t e del u r é t e r i n f e r i o r , que se producen por procesos f i b r o s o s de la vejiga, es
conveniente la realización de la u r é t e r o t o m í a eistoseópica.
E n un t r a b a j o que p r e s e n t a m o s en 11)37 al Congreso I n t e r n a c i o n a l de Urología
d e j a m o s establecido que la sección de los d e f e r e n t e s —y hoy podemos decir que la
símpaticetomía del d e f e r e n t e — vuelve a la p r ó s t a t a menos h e m o r r a g í p a r a , lo que
f a c i l i t a la resección en muchos casos dificultosos con esta simple operación.
Desde 19114 — y en esto voy a desentonar Con mi colegas y por ello pido que me
disculpen— no hacemos sino exclusivamente la. resección endoseópica en el a d e n o m a
de la p r ó s t a t a . Quizá en esto me acompañe Luys, que defendió esa posición en la
Sociedad F r a n c e s a de Urología en 1 !).'>!).
Dr. Rorcatagliuta.
— Deseo e x p r e s a r mi s a t i s f a c c i ó n por la vehemencia y. e n t u siasmo con que los distintos c i r u j a n o s han defendido las técnicas propuestas. Esto
d e m u e s t r a la aprobación incontestable en el deseo de m e j o r a r la técnica de F u l l e r F r e y e r . ¡Qué espetáeulo distinto el actual al que se ofrecía en el a ñ o f f f f t c u a n d o
p r e t e n d e r r e v i s a r la operación de F u l l e r - F r e y e r r e s u l t a b a casi un sacrilegio!
P o r o t r a parte, deseo f e l i c i t a r al doctor García por la intuición que ha tenido
en t r a e r n o s su estudio u r o g r á í i e o de las afecciones obstructivas: del cuello vesical.
Esto significa la necesidad de r e v i s a r periódicamente t e m a s que a p a r e n t e m e n t e ya
están definidos, por c u a n t o no se j u s t i f i c a , sobre- todo en n u e s t r o medio —Üesde que
I ' a g ü e r e lo p r e c o n i z a r a desde hace muchos años — q u e la u r o g r a f í a excretoria no
h a y a sido lo s u f i c i e n t e m e n t e utilizada en el estudio previo de los obstruidos prostáticos.
P o r mi p a r t e , reconozco que he seguido la misma r u t i n a de muchos de no utiliz a r la u r o g r a f í a excretoria en los obstruidos y la empleo recién desde h a c e unos años,
c u a n d o cayó en mis m a n o s un r e s u m e n del t r a b a j o del doctor Otto H e m i n g o r , un
a u t o r alemán que preconizaba, en el C e n t r a l b l a t f u r Urologie, el uso sistemático de la
u r o g r a f í a excretoria, aun en los e n f e r m o s obstruidos que no p r e s e n t a b a n retención,
por cuanto sostenía que en las p r i m e r a s e t a p a s del p r o s t a t i s m o la h i p e r t r o f i a m u s c u l a r de la. pared vesical era suficiente p a r a reducir el calibre u r e t e r a l y provocar un
aumento de la tensión de la orina en la porción s u p e r i o r del árbol urinario.
Desde ese momento empece a utilizar s i s t e m á t i c a m e n t e la u r o g r a f í a excretoria
en los obstruidos del cuello vesical y he podido comprobáis tal como lo h a n hecho los
doctores G a r c í a y O l i v e n , el incuestionable valor que tiene esta exploración en sus
t r e s f a s e s ; la f a z de f u n c i ó n renal, de e s t á t i c a y de dinámica.
E s t o y t o t a l m e n t e de acuerdo con lo -que e x p r e s a r a el doctor García con respecto
a que no h a y relación e n t r e la retención de orina en la v e j i g a y el g r a d o de r e p e r -
498
REVISTA
AltGENTINA
DE
UROLOGÍA
elisión que existe «obro la p a r t e ai t a del árbol u r i n a r i o . En efecto, es .así; no es la
cantidad de o r i n a r e t e n i d a la que. importa, sino es ía tensión a que está sometida
la orina en la vejiga.
Considero que las t e o r í a s e m i t i d a s y e n u n c i a d a por log doctores García y Oliveri
merecen el m á s g r a n d e respeto, especialmente la p r o p u e s t a por Zuckerkandl, y creo
que t a m b i é n debe a d m i t i r s e la i m p o r t a n c i a que a s u m e el a u m e n t o de la tensión d e n t r o
de la v e j i g a ; ptír c u a n t o la o r i n a q u e b a j a del u r é t e r tiene que ingresa]' en u n a v e j i g a
con liquido a tensión. Sabemos que ios líquidos no son compresibles y que las p a r e d e s
d e la vejiga son e l á s t i c a s ; quiere decir, que l i a elasticidad de la v e j i g a d e t e r m i n a un
aumente; de tensión sobre el líquido retenido, E l l o impiícu que la orina que desciende
de! u r é t e r m.-yítta una m a y o r t.cnsi n p a r a vencer el obstáculo que l e opone — n o me
rfefiero al meato: u l e t e r á l - el líquido ' p p está en la v e j i g a . E s t o s i g n i f i c a la necesidad de que un u r é t e r « m i e n t e su perislaltlsutis y, por consiguiente, a u m e n t e la t e n sión del liquido que e s t á d e n t r o del I r b o ! u r i n a r i o s u p e r i o r . Sabemos que la presión
h i d r á u l i c a se ejqt'ce e n f « ' ' m a s i m i l a r en todo id sistema, no solamente en el u r i n a r i o ,
sipo t a m b i é n en todo sistema donde hay movimiento hidráulico, o sea, que e x i s t i r á
la m i s m a tensión en la porción i n f e r i o r del u r é t e r que ep las regiones piela-ealiciales.
El l u g a r que m á s s u f r e l a presien hicí1 áulica a u m e n t a d a es a nivel de la p a p i l a
renal, y esa presión h i d r á u l i c a ©untentuda se t r a n s m i t e hacia el glomérulo. L a presióu -arterial t i e n e que ; u ¡ m e n í » su nivel p a r a c o n t r a r r e s t a r eso a u m e n t o de la t e n sión del sistema y, por consiguiente, m a n t e n e r el equilibrio de f i l t r a c i ó n .
Estos son j u s t a m e n t e los p u n t e a d o s que ¡rueden e n c o n t r a r s e en el libro de
Gayón, del año l'JÜO, donde se 'bahía de la retención c r ' n i c a incompleta con distensión. E s a esa disteíisión a Isa q.-e se> r e f i e r o Guyón y no a ta distensión de la v e j i g a
en sí. De ahí la extracción t e r a p é u t i c a que se recoge de esa clasificación que impone
Guyón. S i g n i f i c a entóuées, como bien lo s a b e m o s todos, l i e el rotencionista crónico
incompleto con distensión debo ser evacuado ñoco a poco y no en f o r m a brusca.
P o r todo esto deseo h a c e r ¡legar m i s felíci(.aciones al doctor G a r c í a , por su inter e s a n t e t r a b a j o , que pone en. el t a p e t e la necesidad de h a c e r s i s t e m á t i c a m e n t e cu t a l e s
e n f e r m o s este tipo de exploración.
Dr. Díaz MñTu>z.-- Sabor P r e s i d e n t e , s-qúit mis p r i m e r a s p a l a b r a s de a g r a d e c i miento a la Sociedad A r g e n t i n a de Urología por h a b e r m e b r i n d a d o la m a g n í f i c a
oportunidad de a s i s t i r a é s t a s reuniones, .en que sé. h a p u e s t o al día 1.111 t e m a t a n
i m p o r t a n t e p a r a nosotros..
La f o r m a t a n b r i l l a n t e en que se ha t r a t á i s el tenia oficial de estas J o r n a d a s
en las d i s t i n t a s comunicaciones, p a r e c e que no d i e r a l u g a r a discusión. Sin embargo,
he hecho a l g u n a s a n o t a c i o n e s de orden personal.
Desqo a g r a d e c e r a ios doctores P u j o l y Rut)i slis c a r i ñ o s a s p a l a b r a s . Si mi t r a b a j o h a llegado a i n t e r e s a r , lo celebro m á s que por mí mismo por lo que puede rep r e s e n t a r p a r a e s t a s dos escuelas urológicas, la a r g e n t i n a y la chilena, que h a n tenido una m i s m a c u n a .
E l doctor T r a b u e c o en su comunicación so r e f i e r e a la d i s t a n c i a que existe del
v e r u m al cuello. Eso no t i e n e i m p o r t a n c i a , como tampoco la tiene el número de trozos
que se e x t r a e p a r a u n a resección, p o r q u e todo d e p e n d e r á de la m a y q r o menor d u r e z a
que tiene el cuello o el a d e n o m a , y a se trílte di' un a d e n o m a temple o ele un fibroa d e n o m a . E n mi t r a b a j o , q u e sg p u b l i c a r á en detalle, h a y u n a serie de estudios histológicos de íib'ro-m¡ornas de la p r ó s t a t a —cuyo hallazgo no Ü r a r o — y que n u n c a
son diagnosticados clínicamente.
R L-VISTA ARGENTINA ÍOT UROLOGÍA
499
L a vaséctomía la hacemos casi sistemáticamente- en el hombre viejo. Entiendo
que con los antibióticos actuales, hoy no ¿filfa hneersé. Hacemos la l i g a d u r a lo más
cerca posible del epididimo, porque r e p e r c u t e Sí'ibre el estado g e n e r a l de estos sujetos..
Un hecho m u y i m p o r t a n t e un la resección endoseópica es el cuidado que debe
t e n e r s e Con ¡a vejiga neurogénica y cor el distendido que no ha r e c u p e r a d o t o d a v í a
la tonicidad m u s c u l a r de su vejiga. ¥ n ne tenido la nuda s u e r t e de que, e.n el p r i m e r
e n f e r m o que me viera resecar el ductor A r r e d o n d o —becado de Rosario en n u e s t r o
servicio— i n c u r r i e r a en ese descuido. E r a un hombre que teína t i l a retención de
m á s de un litro. Se p r o d u j o u n a h e m o r r a g i a , que determinó la salida d< s a n g r e p o r
la sonda. Se hizo un b a j o fondo y allí se -acumuló !a s a n g r e . Como pe hizo uno fiehotrombosis, tuve que hacer una cistostomín. Felizmente, t i e n f e r m o salió del paso.
O t r a indicación de interés es la siguiente: todo e n f e r m o que tiene osclemsifi dé
cuello vesical debe ser controlado y dilatado posteriormente. E s t a s dilataciones cada
Vez se van haciendo menos necesarias, pero cuntido lo son, hay que p r a c t i c a r l a s . E n tiendo que en la Millin, en que se reseca el borde i n f e r i o r del cuello, también done
t e n e r s e este cuidado. El tiempo dirá si tengo o no razón en csáa suposición.
La h e m o r r a g i a t a r d í a tiene SU explicación en la caída de la e s c a r a . Por Ofp no
h a y que ser demasiado generoso con los vasos que s a n g r a n . El t a n t o por ciento de
degeneración es de un m á x i m o del If.'-í. llamándome, por lo t a n t o , la atención cd
SÜft que se a n o t a en a l g u n a s estadísticas. P a r a mí, np es sino un e r r o r de i n t e r p r e tación de esos s u j e t o s que h a n tenido u n a sonda a p e r m a n e n c i a y que, por consiguiente, han tenido una infección. E s m u y difícil d i s c r i m i n u r sin m a y o r p r o f u n d i zad')!! del estudió de las bippsias, dónde comienza lo neoplásico y dónde t e r m i n a el
iní lamat.orio.
A los docto) es García y Rubí, les diré que cfiliKfi m á s se estudian, los enlVrmns
a distancia, m a y o r í'undftinento se. t e n d r á p a r a poder ver que es io que da un procedimiento. E s la misma: razón por la que nos excusamos de no p r e s e n t a r dfll casos
de ios mil resecados, porque el resto está en un resultado, podríamos decir, i 'medíalo.
El doctor G a r c í a se r e f i r i ó a ¡a sonda a p e r m a n e n c i a . Yo me declaro fríi ceam e n t e enemigo de l a sonda p e r m a n e n t e . Es el mismo t e m o r que me da el t r a b a j o
del doctor B e r n a r d i . Si ponemos u n a solución de azul de metilene en la vejiga, veremos que casi no se absorbe, fiero si colocamos la m i s m a solución lín la u r e t r a poiáerior, comprobaremos que al puco r a t o conueima |. elimiimi'-se por el riñon, de m a n e r a
que. el poder de absorción, es decir, el sistema linfático y neuvovascular del i a n r i o ú r
de la u r e t r a p r o s t á t i c a es distinto del de la ve.'íga misma, La p r i m e r a vez que el
doctor B e r n a r d i t e n g a un d e s u e r a d o con el método de anestesia que preconiza, «
mismo va a perder muerta de su l'uerxa.
La estrechez provocada- por la adertmnectomíá: p o r el método Freyer» f u e r a de
aquellos casos en que existe degeneración maligna, nosot.ro» no la hemos, observad:).
E n 20 años, en n u e s t r o Servicio, no ha habido más que 2 o $ cases de estrechez. En
tiendo que cuantío se produce la. estrechez del cuello es porque ha habido una m a l a
maniobra en la sección de la u r e t r a , lo que produce u n a -estrechez v e r d a d e r a m e n t e
infranqueable.
Debo expresarle al doctor G a r c í a que m m s t r o .temor por la sólida a p e r m a n e n c i a
d e r i v a de que en dos o p o r t u n i d a d e s hemos tenido p a n c r e a t i t i s que hicieron p e n s a r en
un i n f a r t o del corúzón, con imágenes elOídrocardiográfieas de i n f a r t o cardíaco, pero
a medida que f u é p a s a n d o la mltam-ación dé! p á n c r e a s , el e l e c t r o c a r d i o g r a m a f u é
modificando sus imágenes. Eso c o n f i r m a una vez m á s io que significa p a r a nosotros
500
REVISTA A R G E N T I N A
DFÍ
UROLOGÍA
l a u r e t r a p o s t e r i o r , que, a p e s a r de todo lo que m h a h e c h o q u i r ú r g i c a m e n t e , la conocemos i n s u f i c i e n t e m e n t e f i s i o l ó g i c a m e n t e .
E n c u a n t o a la f u n c i ó n h e p á t i c a , desde hace t i e m p o nos p r e o c u p a m o s del estudio
h u m o r a l por l a s d i s t i n t a s a n e s t e s i a s : cloroformo-, é t e r , p e n t o t a l , r a q u í d e a , local, etc.,
etc. C o m p r o b a m o s que la r e p e r c u s i ó n de las d i f e r e n t e s a n e s t e s i a s es g r a n d e . Con
todo el respeto que me m e r e c e la opinión de los hepatólogos, t e n g o la opinión f i r m e
de que n i n g u n a p r u e b a de f u n c i ó n h e p á t i c a sirve p a r a n a d a y t o d a s en c o n j u n t o ,
tampoco. E n la C á t e d r a del P r o f e s o r A l e s s a n d r i existe; u n a sección d e s t i n a d a a este
estudio. H e m o s tenido ocasión de p o n e r a disposición del he patólogo n u e s t r a exper i e n c i a en endoscopia. C o m p r o b a m o s que las p r u e b a s que d i a g n o s t i c a b a n u n a c i r r o s i s
de t a l tipo r e s u l t a b a n a la p o s t r e ser un c a r c i n o m a o a la i n v e r s a . A c u m u l a n d o los
casos, el desencanto de la clínica se m a r c a m á s y m á s llegándose a la t r i s t e conclusión,
un poco decepcionante, de lo que acabo de m a n i f e s t a r . E n r e a l i d a d , no t e n g o a u t o r i dad p a r a a f i r m a r esa opinión salvo la experiencia que me h a n p r o p o r c i o n a d o los años
que he vivido al lado de los e n f e r m o s .
El doctor Comotto nos p r e s e n t ó u n a m u y i n t e r e s a n t e comunicación r e l a c i o n a d a
con el cáncer. Yo me p r e g u n t o : ¿ c u á n d o se c a s t r a ? P o n g a m o s al médico en el papel
de e n f e r m o y no nos p o n g a m o s en el caso del v i e j o que y a 110 tiene n i n g ú n i n t e r é s
p o r s e g u i r viviendo.. N u e s t r a posición en este m o m e n t o es h a c e r e s t r o g e n o t e r a p i a
p r i m e r o y r e s e r v a r la c a s t r a c i ó n p a r a los f r a c a s o s . Los f r a c a s o s , a mi juicio, dependen del t i p o histológico del c á n c e r . E n ciertos casos, c á n c e r e s que uno cree que
v a n a m a r c h a r bien con la Castración, hacen u n a s i e m b r a ; en cambio, otros, que
h a n llegado t a r d e a n u e s t r a s m a n o s , h a c e n u n a evolución a la i n v e r s a . E s bien difícil d e t e r m i n a r c u á l es el m o m e n t o a p r o p i a d o p a r a p r o c e d e r s e a la c a s t r a c i ó n de
un paciente. E n el caso de t r a t a r s e de h o m b r e s jóvenes, h e m o s a d o p t a d o este t e m p e r a m e n t o : previo c o n s e n t i m i e n t o de l a f a m i l i a —Sin decirle de esto n a d a al enf e r m o — procedemos a la c a s t r a c i ó n . N u e s t r a m e d i c i n a es m á s h u m a n a que la amer i c a n a ; no debemos h a c e r p a r t í c i p e al e n f e r m o de su d e s g r a c i a . E l médico, no sólo
debe c u r a r c l í n i c a m e n t e sino psicológicamente. L a m e d i c i n a psicosomática, h e c h a
r a c i o n a l m e n t e , t i e n e a m p l i o c a m p o de acción. C u a n d o procedemos a la c a s t r a c i ó n
de u n h o m b r e joven, colocamos d e n t r o de la a l b u g í n e a u n a p r ó t e s i s de acrílico y se
le dice al p a c i e n t e que la t e r a p é u t i c a consiste en hacerle u n a inyección d e n t r o del
testículo que va a d e t e r m i n a r que el mismo quede duro. El hombre, de ese modo,
cree que c o n s e r v a su g l á n d u l a . La t o l e r a n c i a es p e r f e c t a , y n u n c a hemos tenido que
l a m e n t a r n o s d e este procedimiento.
M á s de uno de u s t e d e s se h a b r á visto abocado a este a s u n t o ; ¿cómo p l a n t e a r
e s t e p r o b l e m a al e n f e r m o ? N o olvidemos que el h o m b r e , de Su c l i m a t e r i o p a r a adel a n t e , se pone t o d a v í a m á s pretencioso y por eso h a y que cuidarlo m á s . ( R i s a s ) .
El doctor D o t t a ha hecho u n a i n s i n u a c i ó n que yo ne r e c i b i d o en m á s de u n a
o p o r t u n i d a d y n a d a menos que p o r el mismo p r o f e s o r t i t u l a r de la e s p e c i a l i d a d : que
la resección endoscópica e r a un f a c t o r de diseminación del cáncer. Yo creo que n o ;
q u e los c á n c e r e s que debemos r e s e c a r p o r q u e no r e s p o n d e n al e s t r ó g e n o , son los que
evolucionan m u c h o m á s r á p i d a m e n t e que los otros y con o sin resección han tenido
la m i s m a evolución, s e g u r a m e n t e m á s penosa y en un t i e m p o m á s o menos igual.
P o r último, y p a r a t e r m i n a r y no a b u s a r de la benevolencia de ustedes, p o n d r é
de relieve un pequeño t r u c o p a r a los que temen que M s a l g a la sonda de M d l m .
Como n o s o t r o s t e n e m o s la v e j i g a en la m a n o , h a c e m o s los m i s m o que cuando se procede a la u r é t e r o - s i g m o i d e o t o m i a ; le colocamos un hilo a la sonda y lo anclamos a
RJ-'V1SJA
la cúpula, saliendo
el hilo y la sonda
ción de la u r e t r a .
pequeña no tiene
ARGENTINA
DÜ
UROLOGÍA
501
el hilo a l a superficie. Cuando quiere r e t i r a r s e la :s.onda, se corta
sale. E s t a f i j a c i ó n es s e g u r a ; no puede e x p u l s a r l a ni la contracEso economiza una cistostomía si la indicación de una cistostomía
otro fin.
E s t o y muy satisfecho dé: un regalo que me h a hecho el P r o f e s o r Ercole: se
t r a t a de un t r o c a r p a r a microcístosttímía; creo: que, p a r a los casos de resección, con
vejiga distendida, es un i n s t r u m e n t o de inapreciable valor. E s un i n s t r u m e n t o maravillosamente útil p a r a el que tiene que vérselas con estos e n f e r m o s que p a s a n por
n u e s t r a s manos, p a r a recibir no u n a cura radical sino p a l i a t i v a ,
Dr. VitaEstas
j o r n a d a s r e a l m e n t e han sido m a r a v i l l o s a s y Creo ([Lie la ciudad
de T u c u m á n puede e s t a r contenta del a p o r t e que h a n hecho los urólogos del p a í s y
de naciones limítrofes.
H a sido ésta u n a v e r d a d e r a p u e s t a al día de un t e m a i m p o r t a n t e , con todas sus
v e n t a j a s e inconvenientes, Deseo d e s t a c a r la colaboración del P r o f e s o r Díaz Muñoz
y colegas; argentinos, por su sinceridad. Creo que: es lo que mlts ha c a r a a t e r i a a d o las
comunicaciones; h a n sido a b s o l u t a m e n t e sinceras.
E n mis colegas a r g e n t i n o s , quizá en los jóvenes, he visto un poco de optimismo,
tal vez propio de la j u v e n t u d y del a f á n de m e j o r a r . E n t i e n d o (pie han quedado
definitivamente, establecidas n u e v a s vías de .acceso al t r a t a m i e n t o de e s t a s afecciones.
P o r mi p a r t e , considero que todavía debemos s e g u i r con una disciplina básica, es
decir, todos los que q u i e r a n a d q u i r i r las disciplinas de c u a l q u i e r a de las vías de
acceso, deben e m p e z a r por la vía transvesical y seguir con la perineal, e n d o u r e t r a l
y suprapúbliea. Teclas estas vías, podemos decir que. han adquirido c a r t a de ciudad a n í a e n t r e nosotros y los urólogos, en general, deben conocerlas y practicarlas»
empezando siempre por la disciplina de F r e y e r , p a r a a d q u i r i r lo que; siempre nos
h a n criticado los c i r u j a n o s g e n e r a l e s : el c ü v a j e a dedo.
Debe tenerse en cuenta ese recurso como básico para: u n a solución, es decir,
que debe ser el solfeo de un a r t i s t a que va. a c u l t i v a r cualquier i n s t r u m e n t o .
Dr. Goría.—
resante tema.
Deseo h a c e r mi modesta contribución a la discusión
de t a n
inte-
P r a c t i c a m o s la técnica de F u l l e r - F r é y e r , que llegamos a concretar casi definit i v a m e n t e en n u e s t r a comunicación previa, p r e s e n t a d a al Circulo Médico de Rosario
en 1-040. La p r a c t i c á b a m o s sistemáticamente con los buenos resultados expresados
en n u e s t r o t r a b a j o .
Al conocer la técnica de Millin, nos resistimos en principio a la misma, pero
decididos a t e n e r un impresión objetiva, operamos algunos casos con ese procedimiento. E n e! primero de ellos, hemos tenido un r e s u l t a d o desgraciado. El paciente f a lleció al día siguiente de la intervención, después de una h e m o r r a g i a g r a v e . E s t o
sucedió a p e s a r de habernos, a j u s t a d o e s t r i c t a m e n t e a la técnica d e s c r i p t a por el
a u t o r y haber utilizado el s e p a r a d o r de H a r r i a , que proporciona buen campo, y la
a g u j a "boomerang", que p e r m i t e la s u t u r a como el a u t o r lo preconiza.
En el segundo caso, el r e s u l t a d o f u é bueno, pero a los pocas d í a s de la intervención, observamos salida de orina por la herida suprapú-hica. N o o b s t a n t e eso, curó,
p r e s e n t a n d o una flebitis que m e j o r ó con t r a t a m i e n t o médico; cuando dejamos: al
e n f e r m o —hace un mes de su operación— e s t a b a curado.
E n el tercer 1 caso, al séptimo día, el hombre estaba bien. Desde el segundo dia
no t e n í a sangre en sus orinas y creemos que sigue bien este e n f e r m o que d e j a m o s
en manos de nuestros colaboradores.
502
REVÍSTA ARü.N'HTINA 0 1
UROLOGÍA
He visto que Kíllí Varios los colegas que han traído S colación complicaciones
en ios enfermos operados por la técnica de Millin. El doctor Rernardi nos ha expresado que ha observado supuraciones y ha referido dos casos Ét osteítis por supuración
XTos lía contado asimismo que, deludo a una hemorragia, se vid obligado a tallar
a un enfermo,
1 1 doctor C h a ñ a r a Costa también hii comprobado h e m o r r a g i a s que determinaron
la obstrucción de la sonda, debiendo por ello recurrír a otras: maniobras para
mantener el buen avenamiento por- vía uretral.
E! doctor Hughes pone sonda suprapúbica, es decir, que después de realizada
la cnuclacion de b: próstata, coloca por vía vesical una sonda suprapúbiea para
a s e g u r a r un buen avenamíneto.
El doctor Ercole, si es que no he entendido mal, ta«d>i¿n se ha referido al mismo
tópico. Supongo que lo habrá techo por tener inconvenientes de orden heinorrágicp.
18 doctor f!riiiialdi, por su parte, se fcfífiM a iWKM do neuritis.
I,'. ;:);.'en: me han sorprendido estas complicaciones en esta técnica que os de
sencilla ejecución y que parecía estar destinada a desplazar casi r o í unitivamente a la
clásica iirtervención por vía transvesicaí.
Yo, pei'sonalmente, he debido l a m e n t a r dos casos de m u e r t e que atribuyo al acto
operatorio. Na sé sí h a b r á n sido determinadas por la anestesia o cualquier Bfro
factor, I b 1)! ía que hilar ¡SUS fino ¡tara, chnoccr la v e r d a d e r a causa de esos decesos.
Ea flebitis es una complicación iflalíSschte seria que heñios Visto en casi un
centenal 1 do enfermos operados. Los otros t r a s t o r n o s han sido comunes, como ser
la orc'ocpididimitis y ligeras incontinencias p a s a j e r a s . A pesar de. que hacemos esta
técnica con algunas modificaciones, desde lítúb no he visto volver enfermos con serias
alteraciones. Les pediría a ios colegas de Rosario que h a b r á n tenido oportunidad
dé examinar a mis enfermos, que si las han visto, lo digan con toda franqueza, Sucede
aquí lo que pasa en las hernias. El c i r u j a n o cree que las opera m u y bien y luego
resalta que el enfermo que hace una recidiva acude a otro Servicio porque dice que
lo han operado mal.
/.)<•'. Com'tfU). - Lea doctores García y Oliv.eri, con extraño paralelismo,, t r a j e r o n
dos ¡ntfrcsante-buos t r a b a j o s sobre ej estado funcional o estado jrvát'ic.o de las vías
u r i n a r i a s superiores en ios enfermos con obstrucción vesical. Nos llamó la atención
en lo que estos colegas han clasiir. ado coino lesiones reversibles e irreversibles., es
decir, las dilataciones altas: que mejoran con el avenamiento vesical. Entiendo que e!
problema es. serio y es lógico este recurso por encima de Ja
única que puedo
ser drenada por son'la permanente, o por talia, vesical.
N o haca mucho tiempo, un a u t o r í ranees - - c r e o que Ci'uveiihier- - ponía al día
este tema; es p a r t i d a r i o de las adenomectoni ias sin tencu en cuenta i as condiciones
personales del enfermo, pensando que la extirpación de! obstáculo del ruello de la
vejiga y la liberación de ios meatos ureteral es, permite un avenamiento suficiente
y presenta una estadística, m u y sugestiva,, ceuuoboraíidu su manera de pensar.
Dr. Oi-tk.— Deseo r e f e r i r m e a la vit'ra comparativa fk; mortalidad que hemos
tenido con relación a la operación ds Freyer, en uno y dos tiempo y a la operación
de Millin, Descartamos, desde luego, la resección endoscopios, que la hacemos en la
esclerosis del cuello vesical y adenomas pequeños, siendo el índice de mortalidad
B á s unjo.
En Iq operación de Ereyer, en u;¡o o dos tiempos ^Jtfie refiero siempre a la
RJ-'V1SJA
ARGENTINA
DÜ
UROLOGÍA
503
clientela h o s p i t a l a r i a — la m o r t a l i d a d es b a s t a n t e e l e v a d a p o r l a s d e f i c i e n c i a s o r g á n i c a s de los e n f e r m o s y las condiciones en q u e i n g r e s a n al Servicio. H e m o s t e n i d o
u n a m o r t a l i d a d de a l r e d e d o r de 8 f § en a m b o s p r o c e d i m i e n t o s .
E n cambio, p o r el p r o c e d i m i e n t o de Millin, en la c l i e n t e l a h o s p i t a l a r i a h e m o s
debido l a m e n t a r sólo un p o r c e n t a j e de m o r t a l i d a d de 4 . 9 ' / , , c i f r a s que nos seduce
con r e l a c i ó n a l a s o t r a s t é c n i c a s .
Con r e s p e c t o a los c u i d a d o s p o s t o p e r a t o r i o s , n o s o t r o s l a v a m o s s i s t e m á t i c a m e n t e
a la v e j i g a , d i a r i a m e n t e , p a r a e v i t a r o b s t r u c c i o n e s . P o r eso, le s a c a m o s a la s o n d a
Eoley el balón n e u m á t i c o p a r a h a c e r u n a i r r i g a c i ó n c o n t i n u a c u a n d o los c o á g u l o s
a m e n a z a n o b s t r u i r la s o n d a .
H e m o s v i s t o l a s i n f e c c i o n e s del e s p a c i o de R e t z i u s a que sé r e f e r í a el doctor
B e r n a r d i . P o d e m o s decir q u e h a n d e s a p a r e c i d o y n u n c a h e m o s debido t r a t a r u n a
f í s t u l a h i p o g á s t r i c a y c e r r a r la v e j i g a , cosa q u e h a c í a m o s c u a n d o s e g u í a m o s la
t é c n i c a de F r e y e r .
H e m o s v i s t o sí, i n c o n t i n e n c i a s de o r i n a , p e r o é s t a s h a n sido p a s a j e r a s , p u e s t o
que t r a t a d a s p o r p r o c e d i m i e n t o s c o r r i e n t e s h a n cedido. P o r eso, me l l a m a la a t e n c i ó n
los casos de i n c o n t i n e n c i a t a r d í a p u e s t o s de m a n i f i e s t o en a l g u n a s c o m u n i c a c i o n e s ,
que p u e d e n ser d e b i d a s a l a s e s t r e c h e c e s que p r e s e n t a b a n los e n f e r m o s .
No h e m o s t e n i d o ocasión de o b s e r v a r las n e u r i t i s , a que hizo r e f e r e n c i a el
doctor R u b í . N o s o t r o s hemos c o m p r o b a d o en u n caso, u n a i n f e c c i ó n t a r d í a q u e d u r ó
unos t r e s m e s e s ; p e n s a m o s en un comienzo q u e í b a m o s a t e n e r que p r a c t i c a r u n a
i n t e r v e n c i ó n p a r a c e r r a r su f í s t u l a , p e r o f i n a l m e n t e , c o m p r o b a m o s que se t r a t a b a
de un a c c i d e n t e de t é c n i c a . H a b í a m o s d e j a d o u n a g a s a l a t e r a l ; r e t i r a d a la m i s m a ,
a los pocos d í a s c e r r ó la h e r i d a .
E n los p r i m e r o s t r a b a j o s de Millin o de un a u t o r f r a n c é s ^ h o lo r e c u e r d o
p r e c i s a m e n t e — se h a c i a r e f e r e n c i a a un p u n t o que f i j a b a el c a t g u t al cuello de la
v e j i g a . E s e p u n t o c a í a a los 0 ó 7 días, época en que se r e t i r a b a la sonda.
I)r. García. — S e ñ o r P r e s i d e n t e : h a sido u n g r a n p l a c e r p a r a mí c o n c u r r i r a
e s t a s J o r n a d a s , q u e creo la m á s i n t e r e s a n t e de c u á n t a s he a s i s t i d o en n u e s t r o
a m b i e n t e . L a p r e s e n c i a de los d o c t o r e s Díaz Muñoz, H u g h e s y Oliveri nos h a h o n r a d o
y e s t i m a m o s en su j u s t o v a l o r el a p o r t e q u e nos h a n t r a í d o .
N o s o t r o s , p o r n u e s t r a p a r t e , h e m o s t r a í d o el a p o r t e p e r s o n a l , o m á s bien dicho,
la l a b o r de n u e s t r o Servicio, desde el m o m e n t o q u e y a en e s t e m o m e n t o de l a
Medicina, no e x i s t e l a b o r p e r s o n a l .
E l p r o b l e m a en discusión de l a s o b s t r u c c i o n e s vesicales no p u e d e u n i l a t e r a l i z a r s e .
P l a n t e a m o s el p r o b l e m a de u n a t é c n i c a que nos d a e x c e l e n t e s r e s u l t a d o s p e r o no
somos p a r t i d a r i o s e x c l u s i v i s t a s de ella. E n el c u r s o de e s t e a ñ o h e m o s llevado a cabo
un b u e n n ú m e r o de p r o s t a t e c t o m í a s p o r el p r o c e d i m i e n t o de Millin. C r e e m o s que esa
t é c n i c a t i e n e un g r a n p o r v e n i r . P a r t i c i p a m o s , e m p e r o , de t o d o s los t e m o r e s y posib i l i d a d e s de complicación, que h a n sido d e n u n c i a d o s a q u í , con t o d a h o n r a d e z . N o s o t r o s ,
por n u e s t r a p a r t e , h e m o s t e n i d o a l g u n a s complicaciones, p e r o no es éste el m o m e n t o
de o c u p a r n o s de ellas. E n g e n e r a l , e s t a m o s m u y s a t i s f e c h o s .
Con r e l a c i ó n a los e n f e r m o s o p e r a b l e s en u n a sola sesión q u i r ú r g i c a , la t é c n i c a
a s e g u i r d e b e r á e l e g i r s e s e g ú n el caso. N o s o t r o s t e n e m o s g r a n e x p e r i e n c i a en el
e s t u d i o u r e t r o - p r o s t á t i c o u r o g r á f i c o de e s t o s p a c i e n t e s . E n n u e s t r o a r c h i v o t e n d r e m o s
u n a s mil u r c t r o - p r ó s t a t o g r a f i a s , cuyo r e s u m e n h a r e m o s o p o r t u n a m e n t e .
Entiendo
q u e el estudio u r e t r o - p r ó s t a t o g r á f i c o da i n d i c a c i o n e s que p u e d e n s e r de s u m a u t i l i d a d
en la elección de u n o u o t r o p r o c e d i m i e n t o a s e g u i r : la p r o s t a t e c t o m í a a cielo a b i e r t o
504
REVISTA A R G E N T I N A
DFÍ
UROLOGÍA
o la técnica de Millin. Ambos proeedimentos tienen la v e n t a j a incuestionable de que
el c i r u j a n o , en ú l t i m a i n s t a n c i a , puede por u n a u o t r a de las vías, según el modo
en que se p r e s e n t a el a b o r d a j e de la p r ó s t a t a , c u a n d o se ha hecho campo operatorio.
Si el c i r u j a n o considera, a su juicio, que debe hacer u n a adenomectomía de Millin,
puede hacerla con toda t r a n q u i l i d a d , previo estudio u r e t r o g r á f ic-o. Si tiene dificultades
p a r a a b o r d a j e , puede s e g u i r la vía transvesicaí. Creo que la técnica de Millin complementa una necesidad, o m á s bien dicho, amplía las posibilidades q u i r ú r g i c a s del
adenoma dé la p r ó s t a t a en un tiempo.
E n cuanto a las plásticas, somos enemigos de las mismas. L a s hemos e f e c t u a d o
de múltiples m a n e r a s . Consideramos que lSS p l á s t i c a s no sirven p a r a n a d a . E s m u v
difícil que u n a plástica, en u n a s u p e r f i c i e con un intenso i n f i l t r a d o pueda realmente
servir p a r a algo; somos c o n t r a r i o s a las m i s m a s y t r a t a m o s de d e j a r la "loge"
prostática. lo m á s libre posible. C u a n t o menos se h a g a , m e j o r será el porvenir del
enfermo.
Respecto al t a p ó n , c o m p a r t i m o s con el doctor R o c c a t a g l i a t a la idea de su inofensividad, desde que. contamos con los antibióticos. No lo colocamos sino a los efectos
de la hemostasia. De lo contrario, no lo ponemos y obtenemos: excelentes resultados.
E n síntesis, no creemos en su agresividad.
E n a l g u n a ocasión
hemos observado la n e u r i t i s del o b t u r a d o r , aun no habiéndose; seguida la técnica de Millin, lo que nos indica que la m i s m a no e.p patrimonio de
esa intervención.
Con relación a las estrecheces de la u r e t r a p r o s t á t i c a , hemos tenido t r e s casos,
cuya documentación u r e t r o g r á f i c a no nos ha sido posible exponer por f a l t a de tiempo.
Consideramos que el problema no reside en la estrechez de la u r e t r a o del muñón
u r e t r a l . P r á c t i c a m e n t e , hacemos la sección con t i j e r a , en todos los casos. E n las
adenomectomías a cíelo abierto, podemos observar que no h a habido a r r a n c a m i e n t o s
ni la sección ha ido un centímetro m á s allá de la u r e t r a . L a s estrecheces que hemos
encontrado son del orificio cervical, cosa que no nos la explicamos muy bien porque
hacemos una sección m u y a m p l i a de la mucosa en todo el contorno del adenoma.
Creemos que se t r a t a de un vicio de g r a n u l a c i ó n , de un g r a n u l o m a vicioso a ese
nivel. Los hemos t r a t a d o con todo éxito y con resección c i r c u n s c r i t a al v e r d a d e r o
borde vesical, pero n u n c a por u n a estrechez del t r a y e c t o cérvíco-montanal, que es
donde f r e c u e n t e m e n t e se ve, o en el m u ñ ó n u r e t r a l , en los casos de a r r a n c a m i e n t o .
T e n d r í a que decir m u c h a s cosas m á s , pero ya que el tiempo a p r e m i a , quiero
s i g n i f i c a r mi e n t u s i a s t a adhesión a los conceptos vertidos en estas J o r n a d a s . Entiendo
que h a y que f e l i c i t a r al señor P r e s i d e n t e y al señor Secretario por el éxito obtenido.
Al e s f u e r z o de ellos, p r i m o r d i a l m e n t e , se debe la concurrencia y el e n t u s i a s m o de que
todos estamos poseídos en estos días.
Dr. Irazii,—- He de a p o r t a r simplemente el plan q u i r ú r g i c o del servicio del
P r o f e s o r S u r r a C a n a r d , p e r o a n t e todo, deseo a g r a d e c e r la h o n r o s a colaboración
de los m a e s t r o s e x t r a n j e r o s que h a n contribuido a este t e m a t a n n u t r i d a m e n t e y con
conceptos t a n elevados..
A mis colegas a r g e n t i n o s también deseo hacerles llegar mis sinceras felicitaciones
por sus i n t e r e s a n t e s comunicaciones.
N u e s t r o p l a n es el que m á s o menos todos h a n esbozado, teniendo en cuenta
las legiones o b s t r u c t i v a s de p r i m e r g r a d o en los pequeños a d e n o m a s y lesiones del
cuello. E n ésos casos, la resección y la colocación de una sonda de pequeño calibre
d u r a n t e 48 ó 72 h o r a s , es suficiente.
RJ-'V1SJA
ARGENTINA
DÜ
UROLOGÍA
505
E n cuanto a los a d e n o m a s de segundo g r a d o la conducta que se sigue es la
adenomectomia por la vía s u p r a p ú b l í c a , ya que en m a t e r i a de la operación de Millin
y p r o s t a t e c t o m í a perineal, no tenemos g r a n experiencia al respecto.
E n los a d e n o m a s de t e r c e r grado, p r e f e r i m o s poner en condiciones la v e j i g a y
hacer esta intervención, no en un tiempo, sino en dos tiempos. Insisto en que nos
m a n t e n e m o s en los cánones clásicos de la p r o s t a t e c t o m í a , no pensando que h a y a
habido, como se ha dicho, u n a reivindicación de e s t a cirugía, sino un avance progresivo
de los mismos, con conceptos bien definidos en la a c t u a l i d a d .
P o r lo general, p r a c t i c a m o s la enucleación b i m a n u a l del a d e n o m a ; usamos las
s u t u r a s en los casos en que son n e c e s a r i a s y cuando creemos que las m i s m a s pueden
t r a e r algún inconveniente de orden infeccioso-, p r e f e r i m o s el t a p o n a j e con el a n t i g u o
sistema de F u l l e r - F r e y e r . L a electrocoagulación de los pequeños vasos es otro de
los complementos de esta i n t e r v e n c i ó n ; evitamos colocar todo cuerpo e x t r a ñ o , como ser
c a t g u t de reabsorción lenta y g a s a s hemostáticas, que pueden p e r t u r b a r la cicatrización de la "loge".
Volvemos, pues, a los cánones clásicos de esta cirugía, d e j a n d o la vejiga lo más
limpia posible p a r a qué h a g a una cicatrización r á p i d a y p e r f e c t a .
Sr.
gentinos
boración
mismas,
trabajo
Presidente
Dr. Erróle. — Creo i n t e r p r e t a r el sentir de todos los colegas a r al f e l i c i t a r al profesor Díaz Muñoz y a g r a d e c e r l e la i m p o r t a n t í s i m a colaque ha t r a í d o a estas J o r n a d a s , que le h a n dado un brillo p a r t i c u l a r a las
destacando a t r a v é s de ella, la experiencia, la honestidad y la disciplina de
que tiene en la clínica que dirige el M a e s t r o Díaz Muñoz.
Deseo a g a r e d e c e r y f e l i c i t a r asimismo a los urólogos u r u g u a y o s por sus brillantes contibuciones al t e m a y quiero d e s t a c a r , además, la i m p o r t a n c i a de los t r a bajos que nos han brindado los urólogos de n u e s t r o país, lo que nos ha permitido,
en e s t a s J o r n a d a s , poner al día n u e s t r a experiencia y la de los urólogos de los países
vecinos sobre un t e m a tan i m p o r t a n t e , cual és el t r a t a m i e n t o de las lesiones obst r u c t i v a s del cuello vesical.
Quiero s e ñ a l a r que en estas J o r n a d a s ge han e n c a r a d o , a d e m á s del problema
de la resección endoseópica en el t r a t a m i e n t o del adenoma de la p r ó s t a t a , las opiniones generales en el sentido de e n f r e n t a r la p r o s t a t e c t o m í a con el procedimiento
a cielo abierto o con la nueva técnica de Millin. Deseo reivindicar u n t a n t o la v i e j a
técnica de F u l l e r - F r e y e r .
Desde el principio de n u e s t r a práctica, nos o r i e n t a m o s a buscar u n a técnica que
nos s a t i s f a c i e r a en la p r o s t a t e c t o m í a . H a s t a a h o r a , no hemos hallado una técnica
que pudiéramos considerarla ideal p a r a el t r a t a m i e n t o del a d e n o m a de la p r ó s t a t a .
Hemos p r o c u r a d o ir evolucionando en ese sentido. Desde la p r o s t a t e c t o m í a en un
tiempo hemos pasado a hacer luego la p r o s t a t e c t o m í a Con la técnica de H a r r i s , iniciando n u e s t r a experiencia en 1937 y después de algunos f r a c a s o s y de haber tenido
que l a m e n t a r la m u e r t e de un e n f e r m o , a b a n d o n a m o s esa técnica.
Posteriormente, nos hemos decidido d e f i n i t i v a m e n t e por la p r o s t a t e c t o m í a en
dos tiempos. Hacemos asi la cistostomía, luego, un tiempo prudencial de e s p e r a ;
se da de alta a los e n f e r m o s p a r a que se recompongan y coloquen en buenas condiciones p a r a que puedan s o p o r t a r exitosamente el último tiempo. Con esta técnica,
se puede reducir la m o r t a l i d a d , no diré a cero, pero casi a ese p o r c e n t a j e . Creemos
así d e f e n d e r la vida de los e n f e r m o s a n t e s que b r i n d a r n o s la s a t i s f a c c i ó n técnica de
la operación en un tiempo, puesto que consideramos que p r i m e r o de todo, tenemos
506
REVISTA A R G E N T I N A
DFÍ
UROLOGÍA
que defender a un e n f e r m o que va a soportar, probablemente, la última
operación
de su vida.
Claro está — y en esto doy la razón a los distintos comunicantes— que las cosas
h a n cambiado f u n d a m e n t a l m e n t e en estos últimos años, con el advenimiento de los
antibióticos, lo que hace que en este momento yo mismo t e n d r í a tendencia a volver
a la p r o s t a t e c t o m í a en un tiempo, si no f u e r a que ha a p a r e c i d o la nueva técnica de
la vía r e t r o p ú b i c a .
He analizado a l g u n a s e s t a d í s t i c a s y una de las que m á s me ha sorprendido por
lo b r i l l a n t e ha sido la del doctor García, que nos r e f i e r e un 2,8 '/< de mortalidad.
N u e s t r a estadística del Hospital F r e i r é es de 2,7 <•> de m o r t a l i d a d en las intervenciones r e a l i z a d a s en dos t i e m p o s ; esta mortalidad es en todos los casos, sin discriminación. El segundo tiempo de la p r o s t a t e c t o m í a nos ha dado 2,7 <A de mortalidad
y ese p o r c e n t a j e es muy Superior al brillante p o r c e n t a j e que nos r e f i e r e el doctor
García porque su experiencia está relacionada exclusivamente a los e n f e r m o s que
e s t á n en condiciones a p r o p i a d a s p a r a s o p o r t a r la p r o s t a t e c t o m í a a cielo abierto.
Pocas p a l a b r a s diré acerca de la técnica de Millin. No estamos en condiciones
de d a r una opinión d e f i n i t i v a porque n u e s t r a experiencia al respecto es limitada.
Si tuviéramos que e m p e z a r a a p r e n d e r la p r o s t a t e c t o m í a s u p r a p ú b i c a t e n d r í a m o s una
serie de complicaciones que i r á n desapareciendo a medida que t e n g a m o s mejor Conocimiento de la técnica.
Bien; a h o r a , si alguien desea hacer uso de la p a l a b r a p a r a comentar los t r a bajos, está en consideración de este otro aspecto de la discusión.
Dr. Firstater.
— Deseo insistir muy especialmente acerca del valor de la exploración de la f u n c i ó n hepática, que no es un concepto p u r a m e n t e teórico sino u n a
realidad, que hemos tenido la s u e r t e de vivir en los años que estuvimos al lado del
P r o f e s o r Mirizzi, el hombre de m a y o r experiencia en América sobre c i r u g í a de vias
biliares.
Allí a p r e n d i m o s a a p r e c i a r el valor e x t r a o r d i n a r i o de la exploración de la f u n ción hepática. Así se explica el g r a n éxito de la estadística de Mirizzi en cirugía
de vías biliares, la que en momento alguno f u e puesta en duda. E s a estadística,
sobre 100 casos, a r r o j a u n a m o r t a l i d a d de cero, debido al estudio cuidadoso que
realiza el P r o f e s o r Mirizzi en esos enfermos.
E s en base a eso, que se nos ha ocurrido e s t u d i a r la f u n c i ó n h e p á t i c a en los
urinarios,: E n un principio, lo hicimos sin f i n p r e m e d i t a d o alguno. Adoptamos las
técnicas de Mirizzi en la exploración de los u r i n a r i o s ; nos sorprendió comprobar
que en e n f e r m o s elegidos al a z a r — y elegidos por los e n f e r m e r o s a quienes dábamos
órdenes p a r a ello— el estudio de la función h e p á t i c a diera disparidad de c i f r a s en
e n f e r m o s que los clínicos los consideraban i g u a l e s ; unos t e n í a n p r u e b a s f u n c i o n a l e s
de déficit y otros, normales. P e n s a m o s que quizá ese f a c t o r podía darnos la explicación de la distinta evolución p o s t e r i o r de esos pacientes y que muchos e n f e r m o s
que fallecían, en los que p r e s u m í a m o s u n a insuficiencia r e n a l o c a r d í a c a , no t e n í a n
sino u n a alteración hepática.
E s costumbre que a los obstruidos que llegan a los servicios de u r i n a r i a s se les
e f e c t ú e una exploración renal y se les instituya u n a t e r a p é u t i c a dirigida a una sup u e s t a insuficiencia h e p á t i c a . No hay e n f e r m o obstruido al que no se le h a g a el
estudio de la f u n c i ó n r e n a l y al que no se le indique desde el p r i m e r día, suero
glucosado e x t r a c t o hepático, v i t a m i n a C, etc. E s decir, que se le hace una expío-
RJ-'V1SJA
ARGENTINA
DÜ
UROLOGÍA
507
ración renal y se le a d m i n i s t r a u n a t e r a p é u t i c a dirigida a t r a t a r , en f o r m a empírica, se entiende, un supuesto estado de déficit f u n c i o n a l hepático.
En n u e s t r a comunicación, c o n j u n t a m e n t e con el P r o f e s o r González, no hemos
hecho sino poner de m a n i f i e s t o un elemento que clínicamente se presume, pero que
no s i e m p r e se está en condiciones, de poner de relieve.
Los clínicos avezados sostienen que la insuficiencia hepática puede conocerse
por el simple estudio clínico. Nosotros confesamos s i n c e r a m e n t e que no tenemos condiciones suficientes p a r a a p r e c i a r pequeñas m a n i f e s t a c i o n e s de alteración hepática y
por ello, insistimos acerca del valor diagnóstico de e s t a s p r u e b a s . L a s p r u e b a s
ponen en evidencia, no las alteraciones g r o s e r a s , donde h a y ictericias, hígados palpables, sino todas aquellas a l t e r a c i o n e s subclínicas que se p a s a n por alto en el estudio clínico del e n f e r m o u r i n a r i o y que quizá explique el por qué de m u c h a s m u e r t e s
de e n f e r m o s que nosotros creemos, que van a evolucionar bien y que luego fallecen.
Sobre 42 e n f e r m o s , que no hemos: elegido, hmos encontrado m a n i f e s t a c i o n e s de
déficit f u n c i o n a l hepático, en el 66 '/< .
E n el " J o u r n a l d'Urologie", un a u t o r f r a n c é s p r e s e n t a u n a estadística g r a n d e y
sostiene que las p r u e b a s f u n c i o n a l e s r e n a l e s no sirven a b s o l u t a m e n t e p a r a n a d a , que
no se debe e x p l o r a r y desde ese p u n t o de vista, se a f i r m a que no son necesarias las
exploraciones del a p a r a t o cardiovascular. Pero, ¿qué urólogo no se siente m á s t r a n quilo cuando el especialista le ha hecho p r e v i a m e n t e un e l e c t r o c a r d i o g r a m a al enfermo?
Creemos, sin el propósito de s e n t a r u n a orientación d e f i n i t i v a , que m e d i a n t e
el urólogo t r a t a en f o r m a empírica, pudiéndose t e n e r así u n a seguridad mayor p a r a
pruebas sencillas, de valor indiscutido, puede ponerse de m a n i f i e s t o elementos que
la evolución q u i r ú r g i c a de esos enfermos. E s t a m o s r e s p a l d a d o s por la e x t r a o r d i n a r i a experiencia y seriedad de la escuela a r g e n t i n a dirigida por el P r o f e s o r Mirizzi.
Entendemos que debe hacerse todo lo posible por m e j o r a r el estado p r e o p e r a t o r i o
de estos • pacientes. Del mismo modo que se t o m a n precauciones desde el p u n t o de
vista f u n c i o n a l renal y c a r d i o v a s c u l a r , debe h a c e r s e lo propio desde el p u n t o de
vista hepático. De este modo, evitaremos, sin duda a l g u n a , m u c h a s s o r p r e s a s desagradables,
Dr. García. — El doctor Comotto se ha r e f e r i d o al problema de la reversibilidad
o no reversibilidad de las lesiones a l t a s en los obstruidos cervicales.
Lamento no poder proporcionarles un " t e s t " de la noción de reversibilidad o no
reversibilidad de estas lesiones a l t a s . No lo tenemos por a h o r a , desde el momento
que no aceptamos la u n i d a d patogénica de e s t a s lesiones. A c l a r a m o s que no p a r t i cipamos del concepto de la f u n c i ó n del deferente, por cuanto lo hemos observado en
buen número de e n f e r m o s cervicales que tienen e x a c t a m e n t e la imagen de obstrucción cervical a l e j a d a del contorno vesical.
Hemos realizado m u c h a s biopsias de la v e j i g a y creemos t e n e r derecho a poder
asociar el m a y o r n ú m e r o de lesiones altas a la relación directa del estado anatómico
de la pared vesical controlada por una biopsia o p e r a t o r i a . Más adelanté, con m a y o r
número de casos, podremos a f i r m a r l o .
La noción de reversibilidad o no reversibilidad tiene g r a n i m p o r t a n c i a preoper a t o r i a y rige la conducta a s e g u i r en la elección del tiempo operatorio.
En cuanto a lo que nos m a n i f e s t a r a el doctor Encole sobre la p r o s t a t e c t o m í a en
dos tiempos, p a r t i c i p o en un todo de su opinión. Creo que la adenomectomía en dos
508
REVISTA A R G E N T I N A DFÍ UROLOGÍA
tiempos es u n a intervención de g r a n s e g u r i d a d . Sé que él la practica y que tiene
e s t a d í s t i c a s e x t r a o r d i n a r i a s . Si nos p r e s e n t a u n p o r c e n t a j e de 2,70 '/< de mortalidad
en el c o n j u n t o de las operaciones, es evidente que su estadística es mejor que la
n u e s t r a . La n u e s t r a llega al m á x i m o de 70 '/< en un tiempo y silenciamos el 30 %
r e s t a n t e . E n ese 30 |§. h a y m á s m o r t a l i d a d porque lo constituyen los enfermos que
no podemos llevar a condiciones o p e r a t o r i a s óptimas. Es decir, que h a y mayor número de riesgos que e s t á n en relación con los índices de m o r t a l i d a d . Por eso, entendemos que por a h o r a no desapareced la operación en dos tiempos, ya sea, como
indicación t e r a p é u t i c a o como p r i m e r a e t a p a del acto quirúrgico.
E n lo que se r e f i e r e al p r o b l e m a de las p r u e b a s f u n c i o n a l e s hepáticas, no tenemos n i n g u n a experiencia al respecto. E n el postoperatorio, hemos observado un buen
n ú m e r o de accidentes que i m p u t a m o s , con la a y u d a de clínicos avezados, a i n s u f i ciencias h e p á t i c a s p o s t o p e r a t o r i a s . Eso nos ha llevado al e s p í r i t u la idea de prever
la f u n c i ó n h e p á t i c a en p o s t o p e r a t o r i o en todos aquellos e n f e r m o s en que por su
g r a d o de intoxicación, tenemos derecho a p e n s a r en una repercusión hepática. E n
ellos hacemos t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o , con lo que entendemos que m e j o r a n las
posibilidades del postoperatorio. P o r o t r a p a r t e , n i n g ú n interés puede t e n e r lo que
yo pudiese decir acerca del valor de las p r u e b a s f u n c i o n a l e s hepáticas.
Dr. Rubí, — E l doctor R o c c a t a g l i a t a , al r e f e r i r s e a la exploración urológica del
a p a r a t o u r i n a r i o s u p e r i o r debió h a b e r entonado por c u e n t a propia el " m e a culpa",
con respecto al incumplimiento de su p r e p a r a c i ó n p r e o p e r a t o r i a , sin llegar a críticas.
Yo le p r e g u n t a r í a al doctor G r a n a r a Costa, a los delegados de los servicios de
los doctores S u r r a C a n a r d y Trabucco, y a mi distinguido colaborador el doctor
Grincaldi, si ellso no e f e c t u a b a n ese estudio u r o g r á f i c o previo y si cada uno de
ellos, en especial, no lo realiza por sistema en la clientela p a r t i c u l a r .
P o r n u e s t r a p a r t e , somos e n t u s i a s t a s del procedimiento y cada vez lo practicamos con m a y o r dedicación y en f o r m a sistemática.
E s con el deseo de a p o r t a r n u e s t r a colaboración "in toto" al tema, que pedimos
a la Presidencia que de,¡ara a b i e r t a su discusión.
Dr. Brea.— Deseo c o n t e s t a r la p r e g u n t a que me f o r m u l a r a el doctor P u j o l , con
respecto a la explicación que podía t e n e r la a l t a m o r t a l i d a d de n u e s t r o Servicio,
que asciende al í),66 %.
A mi juicio, eso se debe al hecho de que hemos p r a c t i c a d o esta técnica sin discriminación de e n f e r m o s de n i n g u n a n a t u r a l e z a p a r a t r a t a r de conocer r e a l m e n t e
su v e r d a d e r o valor y sus inconvenientes. E n la modesta comunicación que presenté
a e s t a s J o r n a d a s , dejé establecido que no se había tenido en cuenta, p a r a n a d a ,
la selección de los e n f e r m o s . De allí s u r g e que es muy posible que muchos enfermos
h a y a n s u f r i d o u n a m a l a indicación o p e r a t o r i a p a r a la aplicación de ésta técnica.
Podía a g r e g a r que en el curso de este año, si bien todavía no hacemos u n a
selección de los pacientes, hemos obtenido, sin embargo, m e j o r e s r e s u l t a d o s desde
que nos f a m i l i a r i z a m o s con la sonda de doble corriente. Nosotros estamos a p r e ciando los g r a n d e s beneficios que ha de tener s e g u r a m e n t e en el sondeo.
Dr. Dotta. — E n n u e s t r o t r a b a j o sobre cáncer de p r ó s t a t a y castración a f i r m a mos que tenemos la impresión que la resección endoscópica a s e g u r a la evolución
m a l i g n a de esos t u m o r e s .
El doctor Díaz Muñoz, al o c u p a r s e de ese detalle, con la a m p l í a experiencia que
tiene f que ha t r a í d o al seno de e s t a s J o r n a d a s , sostiene que no existe esa i n f l u e n -
REVISTA ARGENTINA DE
509
UROLOGÍA
cía de la resección endoseópica, y que ésa evolución se debe a la n a t u r a l e z a a l t a mente m a l i g n a del t u m o r y no a la operación en sí misma.
Le agradezco al doctor Diaz Muñoz sus p a l a b r a s porque t r a e n un poco de
tranquilidad a mi espíritu, puesto que no d e j a b a de p r e o c u p a r m e el hecho de h a b e r
procedido con u n a técnica que podía haber p e r j u d i c a d o a estos e n f e r m o s , en l u g a r
de beneficiarlos.
Con respecto a la castración, le diré al doctor Díaz Muñoz, que la p r a c t i c a m o s
con b a s t a n t e s resquemores, dado que debemos c u i d a r muy especialmente el efecto
psicológico del enfermo, sobre el que se va a c t u a r .
Con la administración de estrógenos, hemos tenido el inconveniente de que estos
e n f e r m a s , al poco tiempo los a b a n d o n a n y que pasen t e m p o r a d a s sin vernos y
cuando r e g r e s a n a n u e s t r a s manos, están en las m i s m a s condiciones que al p r i n cipio. Por eso, hacemos u n a pequeña selección en los e n f e r m o s en los que vamos
a hacer uno u otro procedimiento o los dos. En aquellos pacientes que creemos v a n
a seguir n u e s t r a s indicaciones, t r a t a m o s de no hacer la castración y cuando procedemos a la misma, les decimos, que vamos a s a c a r u n a p a r t e de la g l á n d u l a —la
p a r t e de secreción e x t e r n a , les decimos a ellos—, con lo cual se p r e s t a n a la intervención y u n a vez r e a l i z a d a la m i s m a , los pacientes tocan algo d e n t r o de las bolsas,
puesto que e f e c t u a m o s la castración sub-algugínea,
Dr. Roecatagliata.
— Pido la p a l a b r a p a r a u n a aclaración.
Sr. Presidente
Dr. Ercole. — Le p r e g u n t a r í a al doctor R o e c a t a g l i a t a si se va a
r e f e r i r a la crítica de a l g ú n t r a b a j o , porque d e s e a r í a m o s e v i t a r la discusión.
Dr.
Roccatagliatli,
Como he sido aludido p e r s o n a l m e n t e ,
desearía
decir
unas
pocas p a l a b r a s .
Sr. Presidente
Dr. Ercole. — Si la A s a m b l e a p r e s t a fcu asentimiento, no t e n d r é
inconveniente en cederle la p a l a b r a .
—Asentimiento.
Bt,
Presidente
Dr. Ercole. — Tiene la p a l a b r a el doctor R o e c a t a g l i a t a .
Dr. Roecatagliata.
— Creo que el doctor Rubí sé ha sentido i n j u s t a m e n t e tócado
por mis p a l a b r a s . Dije que la u r o g r a f í a e x c r e t o r i a en el estudio de los u r i n a r i o s
no se ha d i f u n d i d o s u f i c i e n t e m e n t e en n u e s t r o medio. No he p a r t i c u l a r i z a d o , sino
que he hablado en tono g e n e r a l de e s t a s cosas.
El hecho de que el doctor Rubí h a y a n o m b r a d o a 4 ó 5 Servicios en que ü
realiza esta exploración no significa que su uso se h a y a generalizado. La p r u e b a
de ello está en que, a p e s a r del tiempo t r a n s c u r r i d o desde que P a g l i e r e señaló la
necesidad de h a c e r ese estudio, pocos son los t r a b a j o s en que se h a comentado ese
aspecto dé la cuestión. Y si se j u s t i f i c a que debían h a b e r habido t r a b a j o s en este
sentido, lo m u e s t r a la espléndida contribución de los doctores García y Oliven.
Dr. García. — Pido la p a l a b r a p a r a f o r m u l a r u n a
aclaración.
Sr. Presidente
Dr. Ercole.^
El doctor García t a m b i é n nos solicitó hacer
de la palabra. Vuelvo a p l a n t e a r la autorización a la asamblea.
—Asentimiento.
uso
Dr. García.
Confieso no e s t a r de acuerdo con las m a n i f e s t a c i o n e s del doctor
B r e a . Puede ser que no h a y a i n t e r p r e t a d o cabalmente su sentir, pero o p e r a r sin
discriminación un adenoma de p r ó s t a t a con una técnica d e t e r m i n a d a , me parece u n a
510
REVISTA
ARGENTINA
DFÍ
UROLOGÍA
cosa ilógica con relación al concepto establecido sobre el p a r t i c u l a r desda hace muchos años»
Me explico que el doctor B r e a nos hable de u n a m o r t a l i d a d elevada? es posible,
y existen todas las razones p a r a que así sea, pero como existen t o d a s las razones
p a r a que así sea, por eso mismo no debió h a b e r ocurrido.
Dr. BorzuiiM. — Deseo a c l a r a r l e al doctor Díaz Muñoz n u e s t r o concepto sobre la
d i s t a n c i a del veru al cuello vesical. Cuando ello e s t á corroborado por u n a imagen
endoscópica g r a n d e o por dificultades a la introducción del resector, por supuesto,
eso es lo que deriva y no la simple distancia del cuello al veru. Eso en el t r a t a miento de los a d e n o m a s que están dentro del t r a t a m i e n t o endoscópieo.
E n cuanto al p o r c e n t a j e elevado de atiplas celulares, nos ha llamado la atención
y por eso, lo hemos mencionado sin h a b l a r de la malignidad d e c l a r a d a . Lo hacemos
c o n s t a r como un elemento digno de t e n e r s e en consideración p a r a vigilar la evolución de los e n f e r m o s en los que se ha encontrado ese cuadro anatomo-patológico.
Dr. Comotto.— N u e s t r o t r a b a j o h a sido de conjunto. Son las observaciones seg u i d a s en el t é r m i n o de dos años, según las directivas del doctor T r a b u c m , con el
cual colaboramos. Nos hemos limitado a citar n u e s t r a experiencia en ese lapso.
Nos r e f e r i m o s a la c a s t r a c i ó n total y no a la sub-albugínea.
P e n s a m o s que el epidídimo p u e d a a c t u a r y quizá a c t ú e como g l á n d u l a de secreción i n t e r n a , no en la misma proporción que el testículo y a n t e esa eventualidad
-—cosa que estamos investigando— p r e f e r i m o s h a c e r la castración total. E n cuanto
a la prótesis, por su costo, no creemos esté al alcance de la clientela h o s p i t a l a r i a .
Dr. Din: Muñoz. — E s m u y b a r a t a , doctor.
Dr. Comotto. — Son e n f e r m o s que, por supuesto, si se los pone en antecedentes
de lo que se les va a h a c e r , unos a c e p t a n y otros no.
Como digo, en mi t r a b a j o expongo la observación de n u e s t r o Servicio. A h o r a ,
en lo que se r e f i e r e a mi actuación e x t r a h o s p i t a l a r i a , personalmente —lo recalco
especialmente— soy p a r t i d a r i o del t r a t a m i e n t o previo con estrógeno, el que lo completo con la castración sub-albugínea.