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Revista Colombiana de Cardiología
Noviembre/Diciembre 2004
Vol. 11 No. 6
ISSN 0120-5633
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CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - REVISIÓN DE TEMAS
Avances en el diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardiacas.
Reconstrucción tridimensional y mapeo electromagnético del corazón
Advances in diagnosis and treatment of cardiac arrhythmias. Tridimensional
reconstruction and electromagnetic heart mapping
Diego I. Vanegas C., MD.
Manizales, Colombia.
La reconstrucción tridimensional y el mapeo electromagnético del corazón es una técnica de reciente
introducción en la práctica de la electrofisiología. Es una herramienta complementaria del conocido
estudio electrofisiológico que está basado en el registro de las señales endocavitarias y la estimulación
eléctrica programada del corazón. Esta técnica tiene como principio la creación artificial de un campo
magnético originado en unos magnetos situados bajo la mesa de fluoroscopia y que abarca la silueta
cardiaca y los grandes vasos. El sistema detecta la posición en el espacio de un catéter especial que
dispone de un sensor para detección de campo magnético; así, cada punto de contacto del catéter con
el endocardio puede ser registrado en las tres dimensiones y la unión de todos los puntos constituye el
mapa del endocardio. Una escala de colores permite asignarle a la figura diferentes matices que dan
las claves de identificación de sitios tempranos o tardíos de despolarización según se relacionen en el
tiempo con un punto específico de referencia que puede ser el complejo QRS o un electrograma
intracavitario. La técnica no requiere la utilización de rayos X con lo cual se reduce el efecto deletéreo
sobre el paciente, los operadores y el medio ambiente; también, ofrece una mayor precisión y seguridad
al momento del mapeo y la ablación permitiendo la ampliación de la cura a arritmias difíciles de localizar
o que se encuentran en sitios difíciles de acceder. Arritmias como la taquicardia sinusal inapropiada,
taquicardia y aleteo auricular, fibrilación auricular y las taquicardias ventriculares antes de difícil curación
son susceptibles ahora de cura mediante la técnica descrita.
PALABRAS CLAVE: reconstrucción tridimensional, mapeo electromagnético, CARTO, arritmias
cardiacas, estudio electrofisiológico, mapeo endocavitario, ablación por radiofrecuencia.
Three-dimensional heart reconstruction by electromagnetic mapping is a technique recently
introduced in the electrophysiological practice. It is a complementary tool from the already known
electrophysiological study based on the recording of intracavitary signals and the electric programmed
heart stimulation. The principle of this technique is to create a simulated magnetic field originated in
magnets located underneath the fluoroscope and which comprises the cardiac silhouette and the big
vessels. The system registers the space position of a special catheter through a sensor that detects
magnetic fields. By these means, each contact point from the catheter with the endocardium may be
registered in three dimensions; the union of all these points constitutes the endocardial mapping. A
color scale enables to assign different shades to the figure, obtaining the identification clues from early
or late depolarizing points depending on the time in which they relate to a specific reference point that
may be QRS complex or an intracavitary electrocardiogram. This technique does not require the use of
X-Rays, avoiding its deleterious effect upon the patient, the technicians and the environment. It offers,
as well, a greater accuracy and safety during the mapping and ablation moment, allowing the extension
Hospital Santa Sofía de Caldas, Manizales, Colombia.
Correspondencia: Diego I. Vanegas C., MD.; Calle 125 No. 39-28. Casa 25. Conjunto
Alicante, Teléfono: 6588400, B o g o t á , D C . , C o l o m b i a . C o r r e o e l e c t r ó n i c o :
[email protected].
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of this treatment to arrhythmias of difficult localization or that occur in a site difficult to access. Arrhythmias
which were before of difficult treatment such as inappropriate sinus tachycardia, tachycardia and auricular flutter, auricular fibrillation and ventricular tachycardia are now susceptible of treatment through
the described technique.
KEY WORDS: Three-dimensional reconstruction, electromagnetic mapping, cardiac arrhythmias,
electrophysiological study, intracavitary mapping, ablation through radiofrequency.
(Rev. Col. Cardiol. 2004; 11: 277-299)
Introducción
El estudio electrofisiológico convencional (EEF) es la
herramienta fundamental de la que se valen los
electrofisiólogos para estudiar los desórdenes eléctricos
del corazón. Desde su invención, el EEF utiliza electrocatéteres que son llevados al endocardio mediante la guía
de fluoroscopia y luego conectados a sistemas computarizados, permiten la identificación, ampliación, registro
y reproducción de señales eléctricas. Estas señales son el
código básico sobre el que se fundamenta la interpretación, diagnóstico y tratamiento de las arritmias (Figura 1).
El EEF emplea la estimulación eléctrica programada
del corazón para inducir, manipular o terminar arritmias
atriales y/o ventriculares; sin embargo, esta técnica permite principalmente la inducción de arritmias cardiacas
que tienen un mecanismo de reentrada, siendo más difícil
o aun imposible, la inducción de arritmias basadas en
actividad gatillada o automatismo.
El «mapeo» es la técnica que permite delimitar la zona
del endocardio donde se encuentra circunscrita la arritmia, su sitio de origen o la región crítica que la promueve.
Para realizar el mapeo es necesario desplazar los electrocatéteres usando fluoroscopia, con la intención de
llevarlos a la zona de interés o introducir varios (2 a 4)
catéteres con ese propósito (Figura 2).
La ablación por energía de radiofrecuencia es la
técnica utilizada para lograr el tratamiento curativo de la
arritmia cardiaca. La radiofrecuencia es administrada
mediante un catéter que se dirige utilizando la radioanatomía a la zona específica del endocardio delimitada por el mapeo. La aplicación de esta energía produce
destrucción tisular delimitada de magnitud variable sobre la zona crítica o el sitio de origen de la arritmia,
conduciendo a la abolición de ésta. La magnitud del
daño tisular está en relación con la temperatura de la
interfase catéter-tejido, el flujo sanguíneo en la zona de
aplicación, el tipo de catéter, el tamaño de la punta del
catéter, la estabilidad en el sitio de aplicación y la
variación de factores físicos como la impedancia y el
número de vatios.
El conjunto de procedimientos antes descrito se realiza
con la ayuda de rayos X. La exposición radiológica
puede ser prolongada en rango general de 10 a 90
minutos, dependiendo del tipo de arritmia, la técnica de
mapeo utilizada, el tipo de catéteres y su número, así
como de la experiencia del operador. El EEF, mapeo y
ablación representados han predominado en el ejercicio
de la especialidad en los últimos 15 años; su efectividad
ha sido comprobada para realizar el tratamiento curativo de diversas arritmias. Sin embargo, esta técnica tiene
algunas desventajas:
1. Requiere de la utilización de rayos X con exposiciones
prolongadas que pueden ser deletéreas para el paciente.
Los rayos X exponen no sólo al paciente sino al personal a
cargo del procedimiento y a su medio ambiente.
2. Ciertos procedimientos son prolongados y físicamente agotantes.
3. La fluoroscopia no permite visualizar en detalle la
estructura cardiaca. Con la fluoroscopia se requiere de
dos planos separados por 90 grados para obtener la
correlación de un punto en el espacio (sólo tienen
representación monoplano o biplano).
4. La arritmia no es visualizable ni puede reconocerse
cuando se desplaza en el miocardio atrial y/o ventricular.
Sólo se obtiene evidencia indirecta de su desplazamiento
y trayectoria por los tiempos en que van ocurriendo las
señales y el registro de su secuencia en los electrocatéteres.
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Figura 1. Se aprecia la relación entre las señales electrocardiográficas de superficie y las señales eléctricas registradas desde el endocardio
(electrogramas = EGM) así como la estructura cardiaca respectiva de donde proceden. Las anteriores señales y su relación con las ondas y complejos
del electrocardiograma de superficie, representan el código básico para realizar el diagnóstico e interpretación de las arritmias cardiacas mediante
el estudio electrofisiológico.
A
B
D
C
E
Figura 2. En el estudio electrofisiológico convencional se utilizan múltiples catéteres que se desplazan por regiones de interés relacionadas con
el mapeo y la ablación. En la figura se aprecia en A y B la posición radiológica de los catéteres durante un mapeo de la vía lenta del nodo AV
y de C a E un mapeo de vías accesorias ( WPW). Puede observarse el número de catéteres, su posición radio-anatómica y la complejidad relacionada
con la instrumentación y el desplazamiento de éstos.
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5. No es posible conocer y registrar la magnitud
puntual de la señal eléctrica en el sitio de contacto del
electrocatéter con el endocardio. Por lo anterior, no es
posible delimitar y visualizar zonas inertes del endocardio
(cicatrices de infarto o producidas por cirugía cardíaca).
5. Qué pacientes o qué tipos de arritmias son los que
más se benefician del MEC.
6. No es posible volver con certeza a un punto
específico de interés, bien sea un sitio de ablación previo
o un sitio de registro, porque la navegación con el catéter
es imprecisa o tiene un margen de error amplio.
El MEC tiene sus fundamentos en los siguientes conceptos:
7. Las arritmias no reentrantes son de difícil inducción
o reproducción lo que en ciertos casos impide su reconocimiento y curación.
8. Las técnicas de estimulación para la inducción de
arritmias, para su manipulación o para la comprobación
de su curación a veces son dispendiosas y consumen
tiempo.
Las anteriores situaciones han llevado al desarrollo de
una técnica diferente que recientemente se ha perfeccionado y utilizado a nivel mundial. Esta técnica llamada
reconstrucción tridimensional y mapeo electromagnético
del corazón (MEC) ha cambiado el panorama de los
estudios electrofisiológicos y ha revolucionado la forma
como se diagnostican y tratan las arritmias cardiacas (1).
Esta técnica ha sido aplicada por primera vez en Colombia en el Hospital Santa Sofía de Caldas, Manizales, en
marzo de 2004.
El MEC proporciona por primera vez en la historia de
la electrofisiología, la visualización en color de las arritmias
utilizando un método de reconstrucción en tres dimensiones de las diversas cámaras cardiacas. Muestra simultáneamente el flujo de la corriente eléctrica en ritmo sinusal
o durante la arritmia e indica de manera directa el
mecanismo involucrado en la anormalidad (reentrada
versus actividad focal) (2, 3).
El MEC permite abordar arritmias causadas por diversos mecanismos, así como arritmias complejas de difícil
diagnóstico y tratamiento, de tal manera que representa
un complemento al estudio electrofisiológico convencional en todas sus partes. Esta revisión busca ilustrar:
1. Las bases o principios científicos del mapeo electromagnético (MEC).
2. El equipamiento básico para la realización de un
MEC.
3. Las ventajas principales con respecto a la técnica
convencional.
4. Qué pacientes son tratables mediante esta técnica.
Bases científicas del mapeo electromagnético
1. Concepto del campo magnético: la generación de
un campo magnético es la principal base científica de
esta técnica (4-8).. El campo magnético es generado a
partir de tres diferentes magnetos situados en los extremos de un triángulo que se ubica inmediatamente bajo
la tabla del equipo de fluoroscopia, en el área correspondiente a la región torácica del paciente; el tipo de
radiación magnética que proviene de los tres polos
genera un campo magnético ultra-bajo que se expresa
en microtelsas (0,000005 a 0,00005 telsas) (Figura 3).
El área del campo magnético tiene un alcance vertical
desde la fuente de aproximadamente 38 centímetros y
por ello, abarca la silueta cardiaca y los grandes vasos
sanguíneos que entran y salen del corazón (Figura 4). La
radiación magnética generada tiene como propiedades
físicas tensión, frecuencia y fase, siendo la magnitud de
la tensión magnética inversamente proporcional a la
distancia de la fuente radiante. Es decir, la tensión
magnética es mayor cuando la distancia a la fuente es
menor y viceversa. Un sensor magnético miniaturizado e
incorporado a la punta de un electrocatéter puede
detectar el campo magnético y establecer la distancia,
posición y orientación del sensor al comparar las tensiones generadas por los tres polos con valores de campos
magnéticos fijos preestablecidos.
El electrocatéter con sensor de campo magnético se
parece a un electrocatéter convencional de radiofrecuencia
que se introduce por vía femoral y se lleva al endocardio
usando la fluoroscopia (Figura 5); mediante un cableextensión se conecta a una caja de registro y conmutación de señales endocárdicas.
Cuando el electrocatéter está en contacto con el
endocardio y en posición estable, un sistema computarizado realiza los cálculos algebraicos necesarios para
conocer la posición del mismo en las tres dimensiones (X,
Y, Z) (Figura 6). El sistema también detecta los movimientos rotacionales del catéter alrededor de cada eje:
horizontal (pitch), vertical (yaw) y antero-posterior (roll)
constituyendo así 6 diferentes grados de libertad. La
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Figura 3. Se aprecia el triángulo y los tres polos generadores del campo
magnético y su posición bajo la mesa de fluoroscopia. La región
torácica y consecuentemente la silueta cardiaca y los grandes vasos
quedan bajo el influjo de dicho campo.
Figura 4. Se ilustra el campo magnético generado, su alcance anterior
o altitud, las zonas de alta y baja seguridad de registro y la precisión
milimétrica de la detección de los puntos registrados.
Figura 6. Esquema que indica la relación entre el catéter de navegación
con sensor de campos magnéticos y las tres diferentes fuentes
electromagnéticas localizadas en un triángulo. Las fuentes generan
energía magnética que crea campos en forma de semiesferas. El sensor
del catéter detecta la distancia a cada fuente según compare información
preestablecida con la intensidad de energía de cada fuente y su
distancia.
Figura 5. Se muestra la configuración del electrocatéter de navegación y detección magnética. Su longitud es de 115 cm, con posibilidad de
deflexión- extensión, de grosor 7 french, con punta metálica roma de 4 u 8 mm con doble sensor de temperatura en la punta que le permite identificar
el calentamiento del catéter por el tejido y un micro-sensor para la detección del campo magnético. El electrocatéter tiene una distribución similar
a la de un electrocatéter cuadripolar, es decir tiene 4 polos, los cuales detectan las señales eléctricas del endocardio y permiten conocer las diferencias
de voltaje y tiempo de las señales capturadas.
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información espacial de cada punto es luego integrada
y sobre impuesta para recrear el endocardio.
2. Conceptos del electrograma de referencia y del
tiempo de activación local: cualquier señal eléctrica
endocárdica registrada por el electrocatéter de mapeo
se correlaciona con un punto anatómico específico. Lo
anterior significa que el sistema establece «pares» consistentes en una señal eléctrica específica y un punto en el
espacio representado en tres dimensiones.
Esta señal eléctrica y su respectiva orientación espacial, pueden relacionarse a su vez con una señal eléctrica
de referencia, constante y prefijada, que puede ser un
electrograma intracavitario proveniente del par distal del
seno coronario o una señal de superficie como el complejo QRS. La señal eléctrica de referencia se conoce
como «fiducial point» o punto «0» y permite determinar el
llamado tiempo de activación local de otras señales, al
reconocer qué tan temprana o tardía es una señal
particular respecto a la referencia (Figura 7).
Una vez se tienen las referencias tanto eléctrica como
anatómica, cada punto que es tomado por el
electrocatéter de mapeo puede ubicarse en el tiempo y
en el espacio. Esto es, se puede conocer qué tan precoz
o tardío está el punto en un ciclo cardíaco, en sinusal o
en taquicardia, y cuál es su ubicación en la silueta
cardiaca reconstruida de forma tridimensional.
El tiempo de activación local de cada punto-señal, se
expresa en milisegundos, en valor negativo si el punto
registrado es más precoz que la señal de referencia o en
valor positivo si es más tardío. Por ejemplo, un tiempo de
activación local de –100 mseg indica precocidad de un
punto determinado con respecto al punto «0» o
electrograma de referencia. Los tiempos de activación
local se representan en una escala de colores de rojo a
lila y permiten así mostrar una cavidad reconstruida en
colores basados en dichos tiempos De esta manera, la
adquisición de la información es consistente en cada
ciclo cardiaco, en ritmo sinusal o durante la arritmia
(Figura 8).
3. Concepto de la escala de colores: una imagen a
colores de la cavidad reconstruida en las tres dimensiones se mostrará en la pantalla. La escala de colores
expresa en su espectro los tiempos de activación local de
cada sitio registrado por el contacto del electrocatéter. El
espectro de colores va del rojo al lila pasando por
amarillo, verde y azul, siendo el rojo lo más precoz y lila
lo más tardío. Puesto que cada señal eléctrica y su
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representación espacial pueden relacionarse al complejo QRS de la taquicardia, el sitio de inicio de la arritmia
será el sitio con la mayor precocidad de la señal eléctrica
registrada. Este sitio se mostrará en rojo basados en la
escala de colores antes anotada (Figura 9). Cuando un
mapa es construido basado en los tiempos de activación
local y se delimita por zonas con un valor de tiempo
preestablecido, se denomina mapa isocrónico. La escala de colores también puede aplicarse para reconstrucciones basadas en la magnitud de la señal eléctrica
(mapa de voltaje). Después de un punto de corte prefijado por el operador (usualmente 0,5 mv) un mapa
tridimensional basado en el voltaje se mostrará en un
espectro de rojo a lila, siendo el rojo el área de señales
más pequeñas y el lila la más intensa. Las zonas con
ausencia de voltaje se pueden marcar en gris e indican
sitios de cicatrices. Si se recrea la propagación del
impulso de manera dinámica se obtendrá un mapa de
propagación (Figura 10). Cuando se utiliza la reconstrucción tridimensional y el MEC sólo con propósitos de
reconstrucción, sin interés de voltaje o tiempos de activación, el tipo de mapa obtenido es sólo anatómico.
4. Concepto de la referencia anatómica: el campo
electromagnético creado artificialmente es fijo y proviene
de unos magnetos instalados bajo la tabla del equipo de
fluoroscopia. Para que el sistema reconozca los puntos
de contacto del electrocatéter con el endocardio se
requiere que el sistema tome una referencia anatómica
de la posición del corazón. Esta referencia es un parche
con sensor magnético que se coloca en la espalda del
paciente a la altura de T7 y en la vecindad de la escápula
izquierda; bajo los rayos X de la fluoroscopia el parche
debe ser visualizado exactamente dentro de los bordes
radio anatómicos de la silueta cardiaca y actuar como un
sensor fijo. La posición exacta del electrocatéter es
recalculada en relación a esta referencia anatómica
compensando así cualquier desviación relacionada con
los movimientos respiratorios, del corazón y del paciente
(Figura 11).
5. Concepto de la ventana de interés: hace referencia
a un intervalo de tiempo prefijado por el operador, en
milisegundos, que comprende un tiempo antes y otro
después de la señal eléctrica de referencia (punto «0»). La
ventana de interés se fija de acuerdo con el tipo de
mapeo y según las señales que se quiera sean comprendidas en dicho intervalo; frecuentemente, la ventana de
interés se fija en relación con la longitud de ciclo y tipo de
taquicardia. Así, el 90% de la longitud de ciclo de una
taquicardia que va a 150 latidos minuto, representa el
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Figura 7. Se ilustra la señal eléctrica de referencia «fiducial point» o
punto «0» en este caso el pico del complejo QRS de superficie; bajo esta
señal (en azul), se muestra la señal eléctrica endocárdica de cualquier
punto de contacto del catéter de navegación referenciada al punto «0»
como temprana o tardía según caiga antes o después de la señal
referida (en este caso 19 mseg tardía). Esto permite reconocer el llamado
tiempo de activación local de cada punto y conocer su posición en el
curso de un ciclo eléctrico cardíaco.
Figura 8. Se ilustra la posición de varias señales eléctricas endocárdicas
en relación con la señal eléctrica de referencia o punto «0». En la figura
es claro que existen señales más tempranas (en relación a la referencia)
que otras y esta precocidad está relacionada con una escala de colores,
siendo rojo más precoz y lila el más tardío.
Figura 9. Espectro de escala de colores. A la izquierda la escala de colores relacionados con detección de voltaje y a la derecha, tres escalas de
colores relacionadas con tiempo: tiempo de activación local, tiempo de propagación y la escala del tiempo dividido por unidades fijas o
isocrónicas.
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Mapa de voltaje
Mapa de activación local
Mapa de propagación
Mapa isocrónico
Figura 10. Tipos de mapa: reconstrucción de la aurícula izquierda posterior a cirugía de Maze, basada en voltaje; muestra el color lila como tejido
vital con voltaje > 0,5 mv, debajo de este valor otros colores que indican tejido pobremente vital. Las siguientes tres figuras (B a D) son
reconstrucciones del ventrículo derecho basadas en los tiempos de activación local de las señales eléctricas endocavitarias relacionadas con ectopia
ventricular, en la propagación del impulso y un mapa de registro isocrónico. En estos tipos de mapa, el color rojo es la señal eléctrica más precoz,
punto de inicio de la arritmia o representa la expansión del impulso.
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90% de 400 mseg, esto es, 360 mseg. Usualmente, este
valor se divide en unos milisegundos antes y otros
después de la señal de referencia. Cualquier punto de
contacto del electrocatéter con el endocardio tendrá un
tiempo de activación local que caerá en la ventana de
interés, antes (precoz) o después (tardío) de la señal de
referencia. Un flutter auricular con una longitud de ciclo
de 240 mseg indica que el impulso eléctrico que gira
alrededor del atrio derecho tarda ese tiempo en completar un ciclo. Si fijamos la ventana de interés en el 90% de
dicho ciclo, tendrá una duración de 216 mseg; distribuyéndolos en 108 mseg antes y 108 mseg después de la
señal endocavitaria de referencia (señal auricular del
seno coronario), la ventana de interés englobará todos
los tiempos de activación local que se tomen al contacto
del catéter con el endocardio auricular y éstos serán
precoces o tardíos (Figura 7).
triangulación en el espacio y la reconstrucción en tres
dimensiones de los diferentes puntos tomados del
endocardio. El sistema emplea una plataforma Windows
XP sobre la cual se puede acceder a todo tipo de
variables, ajustes, medidas, puntos, localizaciones, mapas, colores, filtros y en general todo tipo de herramientas que permiten la manipulación de los hallazgos y la
ejecución de la ablación.
Tipos de mapeo electromagnético no
fluoroscópico
Personal necesario para la realización de un
mapeo electromagnético
El mapeo electromagnético del corazón (MEC) es por
definición un tipo de mapeo que no requiere fluoroscopia.
Sin embargo, aunque se puede navegar y reconstruir «a
ciegas» cada una de las cámaras cardiacas, la
fluoroscopia pulsada sigue siendo un elemento de valor
complementario. Por otra parte, los electrofisiólogos han
trabajado con ella por años y algunas maniobras de
radio-anatomía siguen siendo una herramienta difícil de
abandonar. La fluoroscopia se usa adicionalmente en el
avance del electrocatéter de navegación para ubicarlo
en la cámara de interés, para corroborar o cotejar ciertos
límites anatómicos y para vigilar su estabilidad durante
las aplicaciones de energía de radiofrecuencia.
Es similar al que se requiere para la realización de un
mapeo convencional, esto es, dos electrofisiólogos, uno
para operar el sistema computarizado y otro para manipular el o los electrocatéteres; una enfermera jefe usualmente involucrada en el manejo de medicaciones y en la
manipulación del equipo de radiofrecuencia, y una
auxiliar de enfermería circulante en la sala. Los pacientes
requieren sedación profunda, la cual puede ser administrada por el grupo médico con la colaboración de una
enfermera jefe entrenada en sedación para procedimientos en el área de electrofisiología o por un
anestesiólogo.
El mapeo electromagnético puede dividirse en dos
grupos: MEC de contacto (contact – mapping) y MEC sin
contacto (non- contact mapping).
El MEC de contacto utiliza un catéter con sensor
magnético incorporado que obliga al contacto con la
superficie endocárdica; una vez establecido dicho contacto y verificada la estabilidad de la interfase catéterendocardio es validado por medio computarizado. Esta
forma de obtener el MEC puede abreviarse con catéteres
que actualmente disponen de más de un polo, de
manera que, varios puntos de contacto pueden ser
validados al instante sin requerir múltiples movimientos y
validaciones.
El «software» o los programas de la computadora
tienen la aplicación matemática que permite la
El MEC sin contacto (non contact mapping) ofrece la
posibilidad de realizar un mapeo instantáneo de una
cámara cardiaca mediante la introducción de un balón
tachonado de múltiples micro-electrodos. Al inflar el
balón en la cavidad cardiaca, los micro-electrodos
actúan como una antena en relación a la activación y
propagación eléctrica de un impulso, detectando su
distancia y voltaje (Figura 12).
Ventajas y desventajas del mapeo
electromagnético versus la técnica convencional
La razón de existir del mapeo electromagnético son
las debilidades de la técnica convencional en diversos
aspectos. En primer lugar, el tiempo de fluoroscopia
puede hacerse extremadamente prolongado en ciertos
procedimientos, especialmente los relacionados con
ablación de taquicardias ventriculares, taquicardias
atriales, fibrilación auricular y arritmias relacionadas con
cardiopatías congénitas.
Los rayos «X» pueden afectar al paciente a largo plazo
amen de producir fatiga al operador y al personal
expuesto, de tal manera que, un método que reduzca
significativamente la exposición radiológica redunda en
beneficio para el paciente y los operadores. El MEC
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reduce los tiempos de fluoroscopia porque la ablación
con energía de radiofrecuencia (que es la que más
fluoroscopia demanda) puede ser guiada mediante la
reconstrucción tridimensional electromagnética.
La no visualización de la arritmia ha hecho que la
electrofisiología sea vista como un «tabú»; el mundo de
señales y líneas eléctricas en forma de código pareciera
reservado sólo para una élite de especialistas que guardan sus secretos. El MEC ha permitido visualizar la
corriente eléctrica de despolarización y su desplazamiento por las cámaras cardíacas, agregando a la interpretación de las señales eléctricas el poder de la definición
visual. De la anterior manera, una arritmia puede identificarse visualmente como reentrada o foco automático
y así planearse la estrategia a seguir para la ablación sin
tener que recurrir a múltiples pruebas o maniobras
electrofisiológicas para corroborar el tipo de arritmia.
Este es el caso de las taquicardias atriales ectopicas
(mecanismo automático) y del flutter auricular (mecanismo reentrante). En la tabla 1 se comparan algunas
variables entre la forma convencional y el mapeo electromagnético.
Pacientes y tipos de arritmias que más se
benefician de la utilización del mapeo
electromagnético
Cualquier arritmia supraventricular o ventricular (Tabla 2) puede ser estudiada y tratada mediante ablación
con la técnica del MEC. Sin embargo, los pacientes que
son mejores candidatos a un MEC son aquellos que
requieren de una ablación con energía de radiofrecuencia
para arritmias que no son de fácil abordaje mediante la
técnica convencional, cuando las posibilidades de éxito
de ablación no son buenas o cuando las maniobras y el
tiempo para la ablación son complejas y dispendiosas.
Taquicardia sinusal inapropiada: Es una arritmia poco
frecuente, causante de gran sintomatología e incapacidad que afecta principalmente mujeres. Durante años su
único tratamiento ha sido farmacológico, especialmente
betabloqueo, requiriendo altas dosis. La ablación por
radiofrecuencia (por el método tradicional) de la región
del nodo sinusal se ha utilizado con un éxito variable,
frecuentemente pobre y con alta recurrencia. La ablación
por otra parte, puede llevar a la completa destrucción del
Tabla 1
COMPARACIÓN DE VARIABLES DE ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, MAPEO Y ABLACIÓN, UTILIZANDO TÉCNICA
CONVENCIONAL VERSUS MAPEO ELECTROMAGNÉTICO
Número de catéteres
Número conectores
Tiempo fluoro*
Desgaste tubo
Consumo energía
Capacidad curativa**
Irradiación a personal
Irradiación a paciente
Precisión
Tecnología
Costo catéteres+
Arritmias a tratar
Visualización arritmia
Reconstrucción en 3D
Reuso de catéteres
Conectología
Costo equipo USD$
Acceso paciente
Confianza operador
Requerimiento de maniobras
Convencional
Mapeo electromagnético
2a5
2a5
Usual > 35 min.
Alto
Alto
Limitada
Alta
Alta
Buena
Sin mayor cambio
5-6 millones
Limitada
No
No
Indefinido
Mediana
25.000 a 85.000
Mayor
Menor
Casi siempre
1a2
1a2
< 12 min.
Menor
Menor
Mejor
Menor
Más baja
Excelente
De punta
4.5 millones
Expandida
Si
Si
Sólo un uso
Más compleja
200.000
Menor
Mayor
Menos frecuente
* Hace referencia a ablación compleja.
**Arritmias como la taquicardia sinusal inapropiada, taquicardia atrial, flutter atrial de diversos tipos, fibrilación auricular y taquicardia
ventricular son más efectivamente tratadas con mapeo electromagnético.
+En pesos colombianos.
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Tabla 2
RESUMEN DE ARRITMIAS SUSCEPTIBLES DE ESTUDIO Y
TRATAMIENTO MEDIANTE MAPEO ELECTROMAGNÉTICO DEL
CORAZÓN
Taquicardia sinusal inapropiada
Taquicardia atrial ectopica
Taquicardia atrial post-incisional
Aleteo (flutter) auricular común y no común
Aleteo (flutter) auricular atípico, postquirúrgico
Taquicardia atrial izquierda
Fibrilación auricular focal (usualmente paroxística)
Fibrilación auricular permanente
Reentrada intranodal atípica
Vía accesoria oculta con propiedades decrementales
Formas poco comunes de WPW (Mahaim)
Vías accesorias múltiples con preexcitación evidente
Taquicardia ventricular isquemica
Taquicardia ventricular idiopática del tracto de salida del ventrículo
derecho
Taquicardia ventricular idiopatica izquierda y sus sitios atípicos
nodo sinusal requiriendo el uso de marcapaso (9). Otras
dificultades técnicas de la ablación en esta arritmia se
encuentran en definir exactamente el foco de origen del
impulso automático anormal y el curso del nervio frénico
en relación a la crista terminalis. Mediante MEC puede
definirse con gran precisión el sitio de mayor precocidad
de inicio de la arritmia y se pueden trazar marcas en la
pared lateral del atrio donde discurre el nervio frénico
(desenmascarado por estimulación local que produce
contracción del diafragma), para evitar daño térmico
durante las aplicaciones de radiofrecuencia. El nodo
sinusal exhibe una desviación periódica del origen del
impulso, craneal bajo el influjo simpático y caudal bajo
el parasimpático, lo cual indica una zona amplia pero
delimitada de activación, que no puede ser circunscrita
por otro método diferente al que dá la visualización
directa del mapeo electromagnético. Esta área puede ser
adecuadamente reconstruida empleando un MEC de la
aurícula derecha y del área del nodo sinusal bajo el
efecto de drogas simpático-miméticas y también bajo el
efecto de un beta bloqueador intravenoso, permitiendo
definir la magnitud de la extensión cráneo-caudal del
nodo sinusal. Estas reconstrucciones permiten trazar la
estrategia de orientar las aplicaciones de radiofrecuencia
a la región simpática del nodo, la más craneal y
automática, hasta observar una desviación caudal de la
activación y una consecuente reducción de la frecuencia
cardíaca, objetivo terapéutico principal.
Las taquicardias atriales ectópicas son un ejemplo de
arritmias que por su carácter focal y su variedad pueden
ser de difícil ablación. El MEC facilita la ablación en este
287
tipo de pacientes al realizar la reconstrucción
tridimensional de las aurículas utilizando tan solo las
ectopias atriales para la reconstrucción y no necesariamente la arritmia sostenida (10-12). Lo anterior cobra
suma importancia si se tiene en cuenta que algunas
arritmias atriales son de difícil inducción por no tener un
carácter reentrante sino automático (incremento del automatismo) o de actividad gatillada. El MEC permite
observar el tipo de actividad, si es focal automática o si
se trata de una reentrada, discriminando la taquicardia
atrial de un flutter auricular. Así mismo, permite definir el
área de procedencia, facilitando la orientación hacia un
área específica de manera rápida y segura. El reconocimiento del llamado sitio de activación más temprano es
más confiable con la visualización proporcionada por el
MEC; también evita la realización de aplicaciones de
energía de radiofrecuencia innecesarias al mostrar los
sitios en los que ya se han realizado.
La taquicardia atrial post-incisional es la taquicardia
que ocurre secundaria a un fenómeno reentrante alrededor de las cicatrices de incisiones atriales realizadas para
intervenciones intra cardiacas (ejemplo: cierre de CIA,
cierre de CIV, cirugía de Maze, cambios valvulares,
canalización del seno coronario durante circulación
extracorpórea). La forma de identificarlas y tratarlas a
través de MEC consiste en reproducir su secuencia de
activación y propagación. Mediante la ablación con
energía de radiofrecuencia se pueden realizar lesiones
que impiden su movimiento alrededor de la cicatriz al unir
ésta con sitios como los anillos A-V o con otras cicatrices.
Lo anterior es posible porque la cicatriz puede ser
reconstruida y visualizada en toda su extensión mediante
la técnica de mapeo por voltaje. La verificación del
cambio del patrón de activación y la ausencia de arritmia
es realizada inmediatamente post-ablación permitiendo
comprobar la curación. Por el método tradicional se
requiere de diversas maniobras de estimulación
electrofisiológica, es dispendioso, la cicatriz no es
visualizada y la precisión de las líneas de ablación es
mucho menor, consecuentemente las posibilidades de
éxito terapéutico son bajas (Figura 13).
El aleteo (flutter) auricular es especialmente llamativo
para utilizar MEC (13-16). Los principales beneficios son
la visualización de la reentrada. El aleteo auricular se
produce por una reentrada de corriente eléctrica
despolarizante en la aurícula derecha que utiliza la zona
entre la vena cava inferior y la válvula tricúspide (istmo
cavo-tricuspideo) como zona crítica perpetuante de la
arritmia. La reconstrucción tridimensional de la aurícula
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Avances en el diagnóstico y tratamiento...
Vanegas
Figura 11. En la figura superior, el parche magnético de referencia se
encuentra situado en la espalda del paciente, en relación con la silueta
cardiaca; la imagen es tomada desde atrás. Este parche permite al
sistema corregir o compensar la posición del catéter en relación con
diferentes movimientos y mantener centrada la imagen reconstruida.
La imagen a la derecha indica mediante el punto verde el correcto
posicionamiento del parche en relación con el campo magnético.
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Figura 12. Imagen recreada por el sistema de mapeo de no contacto.
Se aprecia la circulación en el sentido antihorario de una onda de flutter
atrial. La definición de la estructura cardiaca auricular tiene la forma
de una elipse y la válvula tricúspide se encuentra al frente.
Figura 13. Reconstrucción de la aurícula izquierda basada en voltaje (a la izquierda) y en tiempos de activación local (a la derecha) de un paciente
con taquicardia auricular incesante posterior a cirugía de Maze. En el primero se aprecia la orientación del tejido atrial lesionado en colores diferentes
al lila (tejido vital). En la figura de la derecha, una pequeña área roja rodeada de otros colores indica el foco de expansión de la taquicardia.
Los puntos en rojo son las lesiones de radiofrecuencia causadas sobre el foco arritmogénico.
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puede hacerse rápidamente durante la arritmia y observarse el paso del frente de onda eléctrica por la zona del
istmo cavo-tricuspideo (Figura 14). Allí se pueden orientar de manera precisa los puntos de ablación de
radiofrecuencia y posterior a la obtención de una línea
efectiva de bloqueo de conducción, verificar y visualizar
la interrupción de la reentrada por el fenómeno conocido
como «head meets tail» (cabeza o frente de onda encuentra la cola del mismo). Este fenómeno visual distingue una
línea efectiva de bloqueo cuando se estimula desde el
ostium del seno coronario porque el color rojo del frente
de onda se encuentra en su trayectoria con el color lila o
púrpura del tejido más tardíamente despolarizado; cuando estos colores se encuentran, sólo una línea efectiva de
bloqueo los separa.
Las taquicardias atriales izquierdas son de difícil abordaje por vía retrógrada aórtico – mitral y requieren de
punción transeptal. La dificultad técnica es todavía mayor si se considera el mapeo de una estructura anfractuosa.
El MEC permite dirigir el interés hacia zonas específicas
y aplicar de manera focal energía de radiofrecuencia sin
la dispendiosa tarea de la búsqueda por el método
tradicional; éste busca la primo-activación del foco
arritmogénico y su correlación con el inicio de la onda P,
muy frecuentemente, difícil de discriminar en el ECG de
superficie durante la arritmia. La taquicardia atrial puede
originarse en el tejido auricular izquierdo o en las venas
pulmonares, permitiendo el MEC la distinción precisa del
origen y la ablación focal (17).
La fibrilación auricular «focal» y la fibrilación auricular
permanente son otros dos tipos de arritmias donde el
MEC es especialmente útil (18-24). La primera, llamada
focal, es la fibrilación auricular resultante de actividad
eléctrica ectópica proveniente de haces musculares de
auriculocitos invaginados en el endotelio de las venas
pulmonares. En esta arritmia, los auriculocitos «ectópicos»
actúan como «agentes gatillo o disparadores» de actividad eléctrica asincrónica que induce cambios en las
propiedades eléctricas de las aurículas (remodelamiento)
llevando a fibrilación auricular. La abolición de estos
nichos o el aislamiento de ellos ha llevado a la cura de
estos pacientes. El MEC permite la reconstrucción eléctrica y tridimensional de la aurícula izquierda así como de
las venas pulmonares permitiendo realizar ablación focal
(principalmente localizada en la vena pulmonar superior
izquierda) o aislamiento de las mismas. Esta última
técnica puede realizarse mediante la aplicación de
radiofrecuencia alrededor del ostium y sobre el tejido
atrial que circunda cada vena pulmonar (Figura 15) o
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289
bien mediante compartimentalización de la aurícula
izquierda realizando líneas de ablación alrededor de las
venas pulmonares izquierdas, derechas y de unión entre
ellas y la válvula mitral. Esta ultima técnica popularizada
por Papone y Morady para la fibrilación auricular permanente, puede ser ejecutada con la ayuda del MEC
que reconstruye la aurícula y los ostium de las venas
pulmonares y permite reconocer con exactitud los sitios
de aplicación de radiofrecuencia, de tal manera que las
líneas pueden ser visualizadas durante su ejecución.
Las reentradas intranodales atípicas, las vías accesorias ocultas con propiedades decrementales en donde la
reentrada auricular puede llevar a mapeos prolongados
pueden beneficiarse del MEC (25). Algunas formas poco
comunes de WPW como la relacionada con fibras de
Mahaim pueden abordarse con MEC. Estas fibras son
extremadamente susceptibles al trauma mecánico y la
preexcitación decremental característica puede desaparecer por trauma mecánico del catéter sobre el tejido
ectópico durante el mapeo. Puesto que el MEC permite
reubicar el catéter de RF en cada uno de los puntos del
mapeo, una ablación con energía de RF puede dirigirse
hacía el sitio donde ocurrió la pérdida de la preexcitación
por causa mecánica asegurando la aplicación efectiva y
evitando la recurrencia de la arritmia. Las vías accesorias
múltiples con preexcitación evidente pueden ser abordadas con MEC cuando se tiene dificultad en definir el sitio
exacto de la preexcitación ventricular. El MEC permite
reconocer rápidamente el foco de la preexcitación, por
ejemplo en las vías septales posteriores, definiendo el
abordaje derecho o izquierdo o incluso a través del seno
coronario (26). En algunos casos la preexcitación
ventricular puede visualizarse y tratarse mediante reconstrucción guiada con un solo catéter (Figuras16 a 18).
El MEC en la reentrada nodal común tiene varias
ventajas y es altamente útil. En primer lugar todo el
procedimiento se puede realizar con un solo electrocatéter.
Con el mismo de navegación se puede inducir la arritmia
mediante estimulación atrial y con este mismo reconocer
la activación simultánea del atrio y del ventrículo al
desplazarlo por estructuras como el has de His o el seno
coronario. La simultaneidad de la activación atrioventricular y un intervalo VA a nivel del His de < de 75
mseg es altamente sugestivo de reentrada intranodal
(Morady). Pueden emplearse otras maniobras como la
prueba de adenosina o el masaje carotídeo y valorar su
efecto. Adicionalmente, puede realizarse «entraintment»
o encarrilamiento desde aurícula o ventrículo acelerando
la frecuencia de la arritmia mediante estimulación a 20
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A
D
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Figura 14. En proyección inferior, la reconstrucción de la aurícula derecha mediante mapa de propagación, muestra el paso del frente de onda
de un flutter atrial común entre el orificio de la vena cava inferior (orificio abajo a la izquierda) y la válvula tricúspide (istmo cavotricuspideo).
El frente de onda se muestra en rojo. Los puntos rojos indican sitios de ablación en el istmo. Las zonas grises son marcas de cicatriz quirúrgica.
Figura 15. Ablación por radiofrecuencia de una fibrilación auricular utilizando mapeo electromagnético. Se han reconstruido las cuatro venas
pulmonares, observándose los diferentes puntos de aplicación por radiofrecuencia especialmente alrededor o en la base de cada una de ellas.
Otras aplicaciones de radiofrecuencia se encuentran en la pared posterior del atrio izquierdo en sitios donde se documentan potenciales eléctricos
de venas pulmonares.
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o 30 milisegundos mas rápida que la taquicardia. La
arritmia puede ser detenida con estimulación a través del
mismo catéter. El mapeo tridimensional anatómico puede realizarse para distinguir los límites donde se practicará la ablación. El anillo tricúspide y el ostium del seno
coronario pueden ser claramente delimitados. Una nube
de puntos en las regiones donde se documente
eléctricamente el potencial del His («His cloud») permitirá
recrea los límites precisos para la ablación de la vía lenta
(Figura 19).
Las arritmias ventriculares se benefician de la utilización del MEC. Con la técnica convencional se requiere la
reproducción de la arritmia mediante maniobras de
estimulación para validar el sitio de reentrada usando
ciertos criterios electrofisiológicos (encarrilamiento o
«entraintment», intervalo post-estimulación igual a la
longitud de ciclo de la taquicardia, intervalo espiga a
QRS igual a intervalo entre el electrograma ventricular a
inicio del QRS de la taquicardia). La inducción de
taquicardias ventriculares puede causar colapso
hemodinámico y su repetida inducción puede llevar a
refractariedad a la terapia de desfibrilación incrementando el riesgo de paro cardiaco y muerte durante el
procedimiento.
Las taquicardias ventriculares isquémicas pueden ser
curadas utilizando la técnica de mapeo de ectopias
ventriculares frecuentes con morfología idéntica a la
taquicardia clínica. Mediante el MEC es posible realizar
un mapa tridimensional del sitio más temprano de
activación eléctrica teniendo como referencia o punto «0»
la ectopia ventricular. Así, todo punto de contacto del
catéter de navegación estará referenciado en tiempo y
posición con el sitio anatómico y espacial donde se
origina la ectopia. El mapa configurado mostrará en
color rojo el origen de la ectopia, facilitará su ubicación
y permitirá realizar aplicaciones de energía de
radiofrecuencia con alta precisión terapéutica.
En relación a las taquiarritmias ventriculares isquémicas
el MEC también utiliza una reconstrucción del voltaje
intracavitario marcando aquellos sitios donde existe
necrosis previa facilitando su reconocimiento. El mapa
del voltaje ventricular permite realizar tratamiento complementario de las taquicardias ventriculares sin necesidad de inducirlas cuando se logran interrumpir, mediante aplicaciones por radiofrecuencia, los posibles corredores de tejido excitable que se encuentran entre las
cicatrices causantes de circuitos reentrantes.
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Algunas formas de taquicardia ventricular isquémica
polimórfica se originan en la penumbra «isquémica» en
el borde entre tejido sano y necrótico. Recientemente se
ha documentado que estas taquicardias pueden ser
curadas por radiofrecuencia al realizar ablación focal de
puntos «disparadores» o gatillos con mecanismos intrínsecos diferentes a la reentrada (comunicación personal).
La taquicardia ventricular idiopática del tracto de
salida del ventrículo derecho (27) es una arritmia no
reentrante de difícil inducción durante el estudio
electrofisiológico convencional, desencadenada bien
por actividad gatillada (post-potenciales tardíos) o por
efecto de la susceptibilidad a catecolaminas. La arritmia
tiene un origen focal en un área bajo la válvula pulmonar,
en el septum interventricular o en la pared libre del tracto
de salida (Figura 20).
Puesto que el mecanismo generador de la arritmia no
es una reentrada, su inducibilidad mediante la estimulación
en trenes y extras es difícil y por ello se utilizan las ráfagas
en series y la estimulación directa del tracto de salida.
Adicionalmente, se evita la anestesia general y la sedación
que actúan como simpaticolíticos y frecuentemente es
necesario el uso de isoproterenol, atropina o aminofilina.
Cuando las anteriores maniobras no permiten la
inducción de la arritmia ventricular, se hace necesario
utilizar la técnica de mapeo conocida como «topoestimulación» (pace mapping). En esta se busca reproducir el complejo QRS de la taquicardia mediante
estimulación del tracto de salida del ventrículo derecho.
Sin embargo, imágenes similares a la morfología de la
taquicardia pueden obtenerse con la estimulación de un
área amplia de hasta un centímetro alrededor del foco,
haciendo de la técnica una forma imprecisa de localización (Figura 21). La precocidad de la señal eléctrica del
registro unipolar y bipolar endocavitario en relación al
inicio del complejo QRS de la ectopia ventricular clínica
se utiliza también como guía de ablación, pero esta
precocidad puede obtenerse en un área tan amplia
como la obtenida en la topo-estimulación. La precocidad se mide en milisegundos e indica el inicio más precoz
de la actividad eléctrica endocárdica de la ectopia
ventricular (Figura 22).
La selección mediante ECG de la posible región del
tracto de salida donde se origina la taquicardia, se ha
basado en algoritmos que utilizan la polaridad de I y AVL
así como la precocidad o retardo en la transición de la
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Figura 16. Reconstrucción basada en mapa por tiempos de activación local de la aurícula derecha durante una taquicardia de complejo estrecho.
El foco de mayor precocidad indicado por color rojo proviene aparentemente del seno coronario. De la derecha a la izquierda tres proyecciones
en AP, PA y oblicua izquierda.
A
B
C
D
Figura 17. Reconstrucción de la aurícula derecha, seno coronario y área del ventrículo izquierdo bajo la válvula mitral, basada en tiempo de
activación local durante la misma taquicardia de complejo estrecho de la figura 16. Se aprecia que el sitio más precoz de activación no se encuentra
realmente en el ostium del seno coronario sino desplazado a la región subvalvular mitral. Se trata de una vía accesoria oculta. A y C son proyecciones
oblicua izquierda y AP; las figuras B y D sus equivalentes en radioscopia.
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Figura 18. En A y B se aprecia la reconstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, válvula aórtica (delimitada en color rosado) y válvula
mitral (delimitada por los puntos amarillos). El punto rojo anexo a la válvula mitral es el sitio de ablación exitosa de una vía accesoria. Al lado
derecho de cada una de las figuras se aprecian los electrogramas bipolar y unipolar del sitio de ablación exitosa en relación con el QRS preexcitado.
Las figuras C y D son ejemplos de reconstrucción en WPW. Parte del ventrículo izquierdo se ha reconstruido junto a las dos válvulas aórtica y mitral.
Figura 19. Se muestra la técnica de ablación para reentrada intranodal común basada en reconstrucción anatómica de los límites relacionados:
válvula tricúspide (aro azul y puntos rosados), has de His («nube del His») representado por los puntos amarillos y el ostium del seno coronario
(puntos en verde unidos por un aro azul). Los puntos en rojo indican los sitios de aplicación por radiofrecuencia sobre la vía lenta. Las imágenes
de la derecha indican la posición radioscópica del catéter. VT = válvula tricúspide, SC = seno coronario.
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G
H
Figura 20. Las figuras de A hasta F, en posición oblicua izquierda, representan la delimitación radioscópica del tracto de salida del ventrículo
derecho utilizando un catéter de radiofrecuencia y de navegación. Abajo, figuras G y H, representan la reconstrucción tridimensional basada en
tiempo de activación local del mismo tracto vista desde la válvula pulmonar, situada a la derecha y arriba y delimitada por puntos azules. Los
puntos rojos en la inmediatez representan aplicaciones de radiofrecuencia sobre un foco ectópico productor de taquicardia ventricular.
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Figura 21. Reconstrucción (proyección PA) basada en tiempo de activación local del tracto de salida del ventrículo derecho. La válvula tricúspide
se encuentra abajo a la derecha delimitada por puntos color lila. El punto amarillo es la marcación del has de His. Los puntos en rojo marcados
de 1 a 7 indican sitios de aplicaciones de radiofrecuencia sobre el foco de una taquicardia ventricular. Abajo, electrocardiograma de 12 derivaciones
de la ectopia nativa y de los siete sitios donde se practicó topo-estimulación. La estimulación de estos sitios reprodujo de forma casi idéntica la
ectopia nativa indicando un área amplia de origen.
Figura 22. Mapa isocrónico del tracto de salida del ventrículo derecho y señales de superficie y endocavitarias en la ventana de interés. A la derecha,
en la ventana de interés, se observa el registro bipolar y unipolar (proximal y distal) que preceden en 113 mseg a una ectopia ventricular del tracto
de salida.
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polaridad del complejo QRS en el plano horizontal. Esta
selección general muestra inconsistencias y traslapamientos
dependiendo de las características anatómicas del paciente, de tal manera que en ausencia de MEC su
utilización puede llevar a mapeos prolongados.
El MEC adiciona el poder de precisar de manera
visual el área de ablación al detallar mediante reconstrucción anatómica y eléctrica el sitio de donde proviene
la arritmia. El nacimiento de la anormalidad es visto en
la pantalla como un área de color rojo, que en la escala
de color que representa los tiempos de activación local,
significa el punto de activación eléctrico más temprano.
Desde allí, mediante el mapa de propagación, se puede
observar la forma como se dispersa la corriente eléctrica
(Figura 23). Se puede conocer el detalle anatómico y
establecer si el foco se encuentra anterior, medio o
posterior en el tracto de salida así como su distancia bajo
la válvula pulmonar. Estructuras como el has de His
pueden ser marcadas en su disposición espacial estableciendo límites a los puntos de ablación. Finalmente, la
topo-estimulación y la precocidad de la señal endocárdica
en relación a la activación de la ectopia en el QRS de
superficie, puede realizarse con mayor precisión seleccionando para la estimulación exclusivamente el área
demarcada con rojo; adicionalmente, al momento de
las aplicaciones de radiofrecuencia se pueden reconocer
los puntos previamente ablactados evitando daño tisular
innecesario al facilitar el reposicionamiento del catéter de
radiofrecuencia.
La taquicardia ventricular idiopática izquierda es una
arritmia causada por una micro-reentrada donde participan el hemifascículo postero-inferior izquierdo y un
tabique anormal de la masa ventricular a nivel septal
inferior. La arritmia se presenta en sujetos jóvenes y puede
tener carácter incesante. Una de sus principales características es la respuesta al verapamilo porque las células
que constituyen el circuito reentrante son calcio-dependientes. Su morfología electrocardiográfica es la de una
taquicardia con aspecto de bloqueo de rama derecha y
hemibloqueo antero-superior. El sitio de ablación usualmente es la emergencia del hemifascículo postero-inferior, en el piso del ventrículo izquierdo, a nivel de la unión
de los dos tercios basales con el tercio apical del septum
interventricular. Por el método tradicional, se pueden
utilizar diferentes maniobras para precisar el sitio de
ablación más exitoso, tales como, la búsqueda del
llamado potencial de Purkinje que precede la activación
ventricular en el sitio de la taquicardia, la imagen electrocardiográfica idéntica generada por estimulación del
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sitio preciso de ablación (topo-estimulación) y la evidencia de «entrainment» o encarrilamiento típico de las
reentradas. Los estudios del éxito de ablación con la
técnica convencional indican que hasta el 90% de los
casos pueden ser exitosos; sin embargo, existen otros
sitios atípicos donde se pueden generar estas arritmias
tales como las cúspides aórticas, la región anterolateral
vecina al fascículo izquierdo respectivo, el tracto de
salida del ventrículo izquierdo y otras zonas adyacentes
al hemifascículo posterior. En estos casos, el MEC tiene su
máxima utilidad por definición del sitio de origen y
precisión para la ablación.
Arritmias que más frecuentemente se benefician
del mapeo electromagnético
Aunque el sistema de mapeo electromagnético puede
utilizarse en todo tipo de arritmias, las que más se
benefician son la taquicardia sinusal inapropiada, la
taquicardia atrial automática o ectópica, el flutter atrial
de diversas variedades, la fibrilación auricular, la
taquicardia ventricular idiopática derecha, la taquicardia
ventricular idiopática izquierda de localización atípica y
la taquicardia ventricular isquémica.
¿Reemplaza el mapeo electromagnético al
sistema convencional de realización de un estudio
electrofisiológico?
El estudio electrofisiológico basado en el registro
endocavitario de señales eléctricas y en la estimulación
eléctrica programada del corazón, sigue teniendo la
misma importancia y vigencia que antes del advenimiento del MEC. El diagnóstico basado en la identificación de
los patrones endocavitarios de las señales eléctricas sigue
siendo piedra angular del ejercicio de la electrofisiología. De hecho, el MEC ha sido diseñado para coexistir
y complementar las señales endocavitarias. Lo que se
observa a medida que el operador se expone al MEC es:
1. Reducción del número de maniobras de comprobación de una arritmia pre y post-ablación: es un
ejemplo el flutter auricular común que si se encuentra
activo o se induce al momento del estudio con MEC
puede ser rápidamente interpretado al observar el movimiento antihorario del frente de onda pasando por el
istmo cavo – tricuspideo. Así mismo y en relación a este
ejemplo, las maniobras de reinducción pueden acortarse
al identificarse que la estimulación desde el ostium del
seno coronario genera un frente de onda que no puede
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Figura 23. Mapa de propagación de una ectopia ventricular originada en el tracto de salida del ventrículo derecho. Abajo a la derecha de cada
figura, delimitada por puntos rosados la válvula tricúspide. Arriba a la izquierda los puntos rojos indican los sitios de ablación sobre el foco
arritmogénico. El color rojo que se expande indica la propagación del impulso eléctrico desde el foco de la arritmia hacia el resto del ventrículo
derecho. Reconstrucción en PA.
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pasar en el sentido horario por el istmo cavo-tricuspideo
indicando bloqueo de conducción post-ablación. La
estimulación desde el otro lado de la línea de bloqueo,
pared lateral e inferior del atrio derecho, mostrará que el
impulso no puede propagarse por el istmo en el sentido
antihorario. La visualización del fenómeno «head meets
tail» (ver arriba) es otro detalle visual comprobatorio.
2. Localización rápida de focos arritmogénicos activos:
son ejemplo la taquicardia atrial ectópica y la taquicardia
ventricular idiopática del tracto de salida. La reconstrucción tridimensional y el MEC permiten utilizar las ectopias
espontáneas para recrear el endocardio atrial o
ventricular. El foco de primo-activación es visualizado y
hacia él se puede orientar el catéter de ablación. Por el
método convencional el mapeo es laborioso e impreciso. El catéter no puede reubicarse con seguridad y la
primo-activación debe referenciarse a señales de superficie cuyo inicio es a veces de difícil detección.
3. Reducción de la necesidad de inducir ciertas
arritmias: las ectopias intrínsecas o clínicas que están
asociadas a arritmias específicas como la taquicardia
ventricular idiopática o isquémica, pueden permitir reconocer el foco de origen sin inducción de la arritmia. Si la
ectopia tiene un carácter monomórfico y es idéntica a la
morfología de la taquicardia clínica, se puede mapear
y ablactar dicho foco sin recurrir necesariamente a la
inducción de una arritmia sostenida. Esto no significa que
en post-ablación no se realicen las maniobras de
estimulación para comprobar la inducibilidad de lo que
se supone ablactado o que se deje de estimular para
reconocer la posibilidad de otras arritmias.
4. Reducción de la fluoroscopia: es apreciable en
relación a la ablación de taquicardias atriales, flutter
auricular, taquicardia ventricular idiopática o isquémica
y fibrilación auricular. La razón está en que los movimientos del catéter de ablación pueden realizarse sin
fluoroscopia y, durante las aplicaciones la estabilidad
del mismo es vigilada por marcadores de estabilidad
(stability bar) y la directa visualización de la punta del
catéter.
5. Reducción del número de catéteres para el diagnóstico y tratamiento: la taquicardia y el flutter atrial
pueden realizarse con dos catéteres, el del seno coronario
y el de navegación o ablación. La taquicardia ventricular
idiopática del tracto de salida del ventrículo derecho, la
reentrada nodal común y el WPW pueden realizarse con
un solo catéter. El catéter de navegación con el cual se
realiza la reconstrucción tridimensional del foco de las
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ectopias ventriculares permite la estimulación para el
topo-diagnóstico y también muestra las señales
endocavitarias unipolar y bipolar que permiten conocer
la precocidad en relación con la ectopia. La reconstrucción tridimensional de una nube de puntos relacionada
con el registro del His en la reentrada nodal, reduce la
necesidad de utilizar un electrocatéter en esa posición y
da mayor seguridad durante la aplicación.
6. Reducción en el número de maniobras
radiológicas: la necesidad de obtener dos posiciones
radiológicas para comprobar la exacta localización
biplanar de un punto dado es reducida, porque el MEC
reconstruye la silueta cardiaca y ofrece simultáneamente
dos planos, reduciendo el margen de error de posicionamiento del catéter de radiofrecuencia.
7. Mejor reconocimiento anatómico de la estructura
cardiaca: la reconstrucción de límites anatómicos como
orificios, válvulas, venas y arterias permite obtener una
concepción integrada y más precisa que la que ofrece la
radio-anatomía. Esto redunda en más confianza del
operador al momento de desplazarse por el endocardio
o por las estructuras vecinas.
8. Integración de imágenes complementarias: las
tres dimensiones de la reconstrucción del MEC no sólo
ofrecen una nueva visión de la anatomía cardiaca sino
que además integran las imágenes del desplazamiento
de corrientes eléctricas en tiempo real a la estructura
cardiaca permitiendo recrear dimensiones como tiempo
y espacio.
9. Acceso a arritmias antes no tratables o de muy
difícil ablación: es el caso de la ablación de la fibrilación
auricular usando la técnica de Papone – Morady. La
reconstrucción tridimensional de la aurícula izquierda ha
permitido realizar tratamientos de ablación mediante
aplicaciones de radiofrecuencia alrededor de las venas
pulmonares para compartimentalizar la aurícula y reducir
la incidencia de la arritmia. Las aplicaciones de RF son
guiadas por el mapeo tridimensional; los puntos de
aplicación son ejecutados sobre la estructura reconstruida su secuencia y ubicación exacta en la aurícula se va
adicionando a medida que se realizan. Puede establecerse la distancia de las aplicaciones a los ostiums de las
venas pulmonares y pueden observarse y recrearse los
sitios donde no hay continuidad en las aplicaciones, lo
cual es vital para el certero aislamiento de las venas. Esta
técnica es sólo viable por este método y por ello la
posibilidad de cura para la fibrilación auricular se ha
expandido.
Revista Colombiana de Cardiología
Noviembre/Diciembre 2004
¿Cuáles son las desventajas o debilidades del
mapeo electromagnético?
El MEC es una herramienta más del «armamentarium»
de la electrofisiología moderna. No debe ser vista como
la solución «mágica» de las arritmias. Igual que para el
estudio electrofisiológico convencional requiere de un
proceso de familiarización o de conocimiento, una curva
de aprendizaje que depende de la exposición a diferentes casos. Requiere de personal muy bien entrenado en
el conocimiento del equipo de MEC para manipular las
diferentes ventanas de la plataforma Windows, para
instalar adecuadamente los diferentes accesorios y para
tomar correctamente los puntos y señales eléctricas que el
operador requiere. La conectología es más compleja.
Adicionalmente, aunque el éxito o la posibilidad de la
ablación puede incrementarse para algunas arritmias,
sitios inaccesibles (epicárdicos) para el catéter de ablación ocurren también en el MEC a pesar de su exacta
localización. También debe considerarse que un posible
sitio de ablación mostrado en la reconstrucción
tridimensional no indica necesariamente que ese sea el
correcto sino que de lo reconstruido ese es el más precoz.
Ejemplo de esto es la reconstrucción de la aurícula
derecha en una arritmia cuyo sitio más precoz está en el
septum interatrial. Si no se toman otros criterios para
validarlo (eléctricos o terapéuticos), no se realizan maniobras de comprobación o no se extiende el mapeo a
la aurícula izquierda podría estar ignorándose que la
mayor precocidad está en otro sitio, por ejemplo, la
aurícula izquierda y el sitio seleccionado para la ablación
puede no ser el correcto.
El costo del equipo es mayor que el de un equipo
convencional de electrofisiología. Así mismo, la posibilidad de reutilización de los electrocatéteres es mínima a
diferencia de los tradicionalmente utilizados. Por lo anterior es importante seleccionar adecuadamente a los
pacientes que más se beneficien de esta técnica.
Conclusiones
El mapeo electromagnético es una nueva herramienta
diagnóstica que ha introducido grandes cambios en la
forma como se realizan los estudios electrofisiológicos;
ha permitido refinar el diagnóstico de las arritmias
cardíacas y así alcanzar la cura de arritmias que por el
método convencional no habían logrado realizarse en
forma tan eficaz y segura.
Vol. 11 No. 6
ISSN 0120-5633
299
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