ESTUDIO DEL COSTO INSTITUCIONAL DEL TRASPLANTE DE

Memorias II Congreso Latinoamericano de Ingeniería Biomédica, Habana 2001, Mayo 23 al 25, 2001, La Habana, Cuba
ESTUDIO DEL COSTO INSTITUCIONAL DEL TRASPLANTE DE
MÉDULA OSEA
S. Gómez-Fraga, I. Molina, E. M. Aguilar, C. Avila-Figueroa
Hospital Infantil de México, "Federico Gómez", Dpto. de Epidemiología.
Dr. Marquez 162, Edificio Arturo Mundet, 3er piso. Col Doctores, C.P. 06720, México, D.F. email: [email protected]
RESUMEN
Las enfermedades neoplásicas ocupan un lugar importante
dentro de las principales causas de mortalidad general. El
Trasplante de médula ósea (TMO) está indicado en
diversas enfermedades congénitas, enfermedades no
malignas adquiridas, neoplasias hematológicas y tumores
sólidos, aunque los resultados varían de acuerdo a la
enfermedad y al estadío clínico al momento del
transplante, se reportan remisiones y sobrevida a largo
plazo entre el 50 y 90% de los casos. En México se han
reportado 424 trasplantes de este tipo al Registro Nacional
de Trasplantes, sin embargo aunque es bien sabido que su
costo es muy alto, no hay estudios de costos de este
procedimiento en el país. El Hospital Infantil de México
abrió su Unidad de TMO en 1997, ha la fecha se han
realizado 9 trasplantes y la intención del presente estudio
fué determinar el costo del TMO desde el punto de vista de
la Institución. Se realizó un estudio de costos hospitalarios
evaluando todos los recursos utilizados dentro de la
Unidad de TMO, incluyendo los de infraestructura y
técnicos, humanos, materiales, de apoyo y administrativos.
La metodología consistió en clasificar los costos por
entradas, en costos de capital y costos recurrentes. El costo
total del trasplante se estimó en forma preliminar en 2.3
millones de pesos, siendo los costos recurrentes en
componente mayor 87.5%, dentro de los cuales, los
medicamentos ocuparon el 30.5%.
Palabras clave:
neoplásicas.
costos,
trasplantes,
enfermedades
1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades neoplásicas ocupan un importante lugar
dentro de las principales causas de mortalidad general,
encontrándose que en México, los tumores representan la
cuarta causa de muerte en los adolescentes (de 10 a 19
años) en la última década.
En los pacientes con leucemia, anemia aplásica y otras
inmunodeficiencias, la médula ósea produce un número
excesivo de células sanguíneas defectuosas o inmaduras
(en el caso de leucemia) o bajas cantidades de células
sanguíneas (en el caso de anemia aplásica). Estas células
defectuosas interfieren con la producción de células
sanguíneas normales, se acumulan en el flujo sanguíneo y
llegan a invadir otros tejidos. Se requieren grandes dosis de
quimioterapia y/o radiación para destruir las células
progenitoras y células sanguíneas anormales, sin embargo,
estas terapias resultan muy agresivas y destruyen también
células normales. El trasplante de médula ósea (TMO)
permite remplazar la médula ósea dañada, después de un
tratamiento de quimioterapia y/o radiación[1].
En un TMO, la médula ósea enferma del paciente se
destruye y la médula sana se infunde dentro del flujo
sanguíneo del paciente. Cuando el trasplante es exitoso, la
médula ósea nueva migra hacia las cavidades de los huesos
largos, se implanta y empieza a producir células normales.
Desde 1951 se reportaron los primeros resultados de TMO
con éxito en animales, sin embargo no fue hasta 1969
cuando pacientes con leucemia aguda y anemia aplásica
fueron sometidos a TMO entre hermanos idénticos.
Desde entonces, sus indicaciones en humanos se han
incrementado y abarcan enfermedades congénitas,
enfermedades no malignas adquiridas, neoplasias
hematológicas y tumores sólidos, con resultados variables
de acuerdo a la enfermedad de que se trate y el estadío
clínico en el momento del transplante.
El TMO es un procedimiento médico relativamente nuevo
para tratar enfermedades que en el pasado eran incurables.
Desde que se realizó el primer trasplante en los E.U. en
1968, el TMO se ha usado para tratar pacientes
diagnosticados con leucemia, anemia aplásica, linfomas,
mieloma múltiple, desórdenes de inmunodeficiencia y otros
tumores sólidos como cáncer de mama y ovario.
El transplante de médula ósea se ha convertido en una
promisoria tecnología de tratamiento que permite
remisiones y sobrevida a largo plazo entre el 50 al 90% de
los casos dependiendo del tipo de padecimiento, las
condiciones del enfermo y el estadío de la enfermedad[2].
En Estados Unidos de Norteamérica se han realizado
45,000 trasplantes desde 1970 y éstos se incrementan 15%
cada año. En México el primer trasplante de médula ósea
está referido en la Revista de Investigación Clínica en
1980[3] y el primer trasplante alogénico de médula ósea en
la Gaceta Médica de México de febrero de 1984[4],
posteriormente en la misma Revista de Investigación
Clínica en 1988 se reporta el primer caso exitoso en
leucemia agudo mieloblástica[5].
Desde el primer transplante de medula ósea en México en
1984, se han notificado 424 transplantes de éste tipo al
Registro Nacional de Transplantes, sin embargo, no hay
estudios de costos sobre el TMO en nuestro país que
valoren su costo económico. Ello quizá está relacionado
con la dificultad de realizar un análisis económico preciso
de los procedimientos hospitalarios.
En otros países se han realizado varios estudios de costos
sobre los TMO, sin embargo, cada uno de ellos incluye un
punto de vista analítico diferente, las fuentes utilizadas
950-7132-57-5 (c) 2001, Sociedad Cubana de Bioingeniería, artículo 00306
para el análisis, el estado de la tecnología en el momento
del análisis, la duración del seguimiento y los beneficios
clínicos y de calidad de vida, contribuyen al marco de
referencia de estos estudios.
El primer estudio de costos para trasplantes de médula ósea
para leucemia, fue realizado por Welch y col. en 1989,
evaluando 41 pacientes que participaron en un estudio
comparativo de TMO alogénico vs quimioterapia, dicho
estudio fue realizado en el Fred Hutchinson Cancer Center,
en la ciudad de Seattle.[6]
El interés por optimizar los recursos en salud, plantea la
necesidad de evaluar el costo de tecnologías médicas
destinadas a rescatar pacientes que en el pasado tenían un
pronóstico poco favorable. La determinación lo más exacta
posible de los costos de esta nueva tecnología aplicada en
nuestro medio, permitirá hacer un balance de los beneficios
de salud que se pueden aportar a la población, además de
apoyar la planificación de recursos financieros para
expandir esta terapia.
A pesar de los altos costos del tratamiento del transplante
de médula ósea, los rápidos avances en la tecnología
podrían permitir la disminución de los costos y mejorar
este tratamiento en los próximos años. El propósito de este
trabajo fue el de determinar el costo del TMO desde una
perspectiva institucional.
2. METODOLOGÍA
Se realizó un estudio de costos hospitalarios evaluando
todos los recursos utilizados para el transplante de médula
ósea dentro de la Unidad de Trasplante de Médula Osea
(UTMO). Los recursos incluyen los de infraestructura y
técnicos, humanos, materiales e insumos, de apoyo y
administrativos.
Las fuentes de información incluyeron los expedientes
clínicos y el manual de procedimientos de la UTMO, los
expedientes del laboratorio de TMO y los expedientes de
clínicos del archivo general, asimismo se realizaron
entrevistas al personal de la Unidad y laboratorio de TMO
y de otros servicios de apoyo clínicos y administrativos, de
tal forma que se pudiera concentrar la información
detallada de todos los procedimientos involucrados en el
proceso.
Para asignar los costos a los diferentes recursos utilizados
durante el transplante de médula ósea, se utilizó la
clasificación de costos por entradas, que comprende dos
tipos: costos de capital y costos recurrentes; dentro de los
primeros se incluyeron los de infraestructura física,
capacitación y equipo médico. En los segundos, se
incluyeron suministros: medicamentos, materiales de
consumo, ropería y alimentación, transfusiones de sangre y
sus derivados, estudios de diagnóstico, procedimientos
clínicos, recursos humanos y mantenimiento de la UTMO.
Adicionalmente se incluyeron para ambos rubros gastos de
administración.
Los costos recurrentes se dividieron a su vez en:
a)
aquellos que se llevan a cabo antes del trasplante, que
comprende toda la preparación del paciente, en esta etapa
la mayoría de los estudios diagnósticos y otros
procedimientos clínicos se llevan a cabo en forma
ambulatoria, aunque también se requiere de algunas
hospitalizaciones cortas, b) durante el trasplante, que
comprende la hospitalización del paciente que inicia
generalmente de 8 a 10 días antes del trasplante
propiamente dicho, hasta que se da de alta, y c) después del
trasplante, periodo en el que se hace un cuidadoso
seguimiento de la evolución del paciente por lo menos
hasta el día 100 después del trasplante. Este periodo puede
complicarse tanto como la evolución misma, requiriendo
de numerosos estudios diagnósticos, medicamentos y
hospitalizaciones.
De acuerdo a la clasificación y metodología descritos, se
determinaron los recursos en cada categoría y sus
correspondientes costos, se analizaron los datos de manera
individual y promedios, de acuerdo a las características de
los pacientes y a la accesibilidad de los datos.
Se obtuvo un costo total para cada uno de los pacientes y a
su vez un costo promedio de acuerdo al tipo de transplante
y con relación a los nueve casos estudiados.
3. RESULTADOS
Desde la apertura de la unidad de TMO en el Nuevo
Edificio del Hospital Infantil de México en 1997, se han
trasplantado 9 niños, con rango de edad de 4 a 16 años con
un promedio de 10 años.
Los principales diagnósticos fueron: Leucemia Aguda
Linfoblástica, Enfermedad de Hodking, Leucemia Aguda
no Linfoblástica, Tumor de Willms y Leucemia Aguda
Mieloblástica.
Actualmente la unidad tiene dos camas con una tasa de
ocupación anual del 30%, realizándose un promedio de 3
transplantes por año. Con una capacidad máxima de 10
trasplantes por año.
El costo promedio del trasplante de médula ósea fue
estimado en $2,363,620.51 (243,672 USD). Siendo el costo
de medicamentos el componente mayor, 26%.
El mayor componente del costo total, fue el del costo
recurrente, con un monto de $2,068,493.10, lo que
representa un 87.5%, mientras que el costo de capital fue
de $295,127.41, 12.49%.
El costo recurrente anual para operar la Unidad de TMO
ha sido de $6,205,479.30, con base a la productividad
mencionada de 3 transplantes por año.
Los costos recurrentes se dividieron en aquellos efectuados
antes del trasplante, durante el trasplante y después del
mismo, dentro de los cuales, el mayor gasto se ejerce
durante el trasplante, 48%.
La hospitalización promedio durante el transplante fue de
40 días, durante la cual en promedio un paciente consume
$7,566.85 diarios de farmacia, lo que resulta en un costo
promedio total de $302,674.08 sólo para este rubro, en este
periodo. El costo promedio total por día considerando
todos los componentes de los costos recurrentes fue de
$27,405.70.
4. DISCUSIÓN
Este estudio documenta por primera vez el costo del TMO
en México, el cual tiene un costo unitario estimado en 2.3
millones de pesos (243,672 USD). Los resultados son de
una enorme relevancia desde varios puntos de vista,
principalmente desde la perspectiva de los servicios de
salud en términos programáticos y de planeación.
La clasificación de los costos por tipo de actividad y
categoría permite analizar aquellos rubros en donde se
pueden lograr ahorros. El costo de farmacia, laboratorio y
gabinete requiere una revisión en términos de protocolos
de manejo. Por ejemplo en un estudio realizado en el
Richland Memorial Hospital in Columbia en 1995,
lograron reducir la estancia en 8.6 días y los costos por
cada caso en 100 mil dólares. Entre los principales
cambios que incorporaron se encuentran: ingresar al
paciente en el primer día de la terapia de
acondicionamiento; eliminaron algunas pruebas de
laboratorio o en su caso, las espaciaron cuando fuera
posible, finalmente cambiaron la mayor parte del
tratamiento de intravenoso a la vía oral.
Otro de los aspectos que pueden afectar el costo de los
trasplantes en nuestro Hospital se refiere al uso eficiente de
la Unidad de TMO, ya que actualmente tiene una
capacidad para efectuar 10 trasplantes anuales, mientras
que hasta ahora su tasa de ocupación ha sido en promedio
del 30%. Para alcanzar un costo por trasplante más
eficiente, sería conveniente aumentar el número de
trasplantes por año.
Son bien conocidas las diferenciales que existen entre los
sobrevivientes y no sobrevivientes y también en cuanto al
tipo de trasplante si se trata de alogénico ó autólogo. Por
ejemplo, el costo del trasplante en los sobrevivientes fue
estimado en 166,000 dólares, contra 232,000 en los no
sobrevivientes a este procedimiento[7]. Las mayores
diferencias en costo, se deben al tipo de trasplante y a sus
complicaciones, a su vez asociadas al tiempo de
hospitalización. Los pacientes que fallecen en forma
temprana, producen una información truncada a la derecha
y sus costos son menores, mientras que aquellos pacientes
con complicaciones como sería la enfermedad de injerto
contra huésped, que además presentan infecciones
oportunistas, tienen un elevado número de días de
hospitalización post trasplante y un alto consumo de
medicamentos para tratar esas complicaciones, así como de
exámenes de laboratorio para monitorizar su evolución.
Una estrategia que de alguna manera serviría para
disminuir los costos se basa en la mejor selección de
candidatos para trasplante y que tengan una mayor
probabilidad de éxito.
En el presente estudio, el tamaño de la muestra es muy
pequeño para establecer estas diferencias; no se
encontraron diferencias importantes entre los 6 trasplantes
autólogos y los 3 alogénicos, tampoco se observó una
diferencia evidente entre el costo del trasplante en los tres
niños que fallecieron comparado con los seis
sobrevivientes.
Los costos del programa y su clasificación de acuerdo a
insumos, funciones y niveles, nos permiten hacer una clara
distinción de cada uno de los componentes que conforman
el costo del trasplante. A diferencia de otros estudios
reportados, en los que se han obtenido menores costos, en
este estudio se hace una investigación exhaustiva de todos
los componentes involucrados. En un estudio realizado en
el Hospital General de Murcia, España, estimaron un costo
por trasplante de 125,0000USD[8] sin embargo no se
incluyeron los gastos generados desde que el paciente es
dado de alta, así como en el periodo de tratamiento previo
y evaluación clínica pre trasplante, por lo que parece un
resultado subestimado. A diferencia de otros estudios
realizados principalmente en Estados Unidos, el presente
incluye el costo de capital, estimado en $295 mil pesos. En
nuestro estudio, primero se definió en forma temporal la
historia natural del TMO desde la selección del paciente, el
protocolo de estudios diagnósticos previos, la cosecha y
purga de la médula ósea, el acondicionamiento, el
trasplante mismo, la hospitalización durante el periodo de
neutropenia y finalmente el seguimiento post transplante.
Esto permite identificar que el 48% del costo se ejerce
durante el trasplante y un 33% ocurre durante el post
trasplante. Una proporción sustancial del costo del 19% y
que representa $460 mil pesos, ocurre en el pre trasplante.
Esta categorización del costo nos permitirá analizar los
diferentes componentes e identificar áreas en donde se
puede recortar el gasto o hacerlo más eficiente.
Desafortunadamente no existen perfiles de costos en
México que nos permitan hacer comparaciones acerca de la
eficiencia de nuestra unidad. Nuestro estudio tiene ciertas
limitaciones, entre otras, podemos mencionar el pequeño
número de trasplantes analizados, el escaso tiempo de
seguimiento post trasplante en los pacientes estudiados y la
falta de otros estudios en México que nos permitan hacer
comparaciones.
5. CONCLUSIONES
Este trabajo representa un análisis del costo de los nueve
primeros trasplantes de médula ósea realizados en el
Hospital Infantil de México, aunque es un número pequeño
de pacientes, la estimación de costo es bastante completa
ya que se hizo basándose en insumos (capital y recurrente)
y funciones (historia natural). El costo unitario fue
significativamente
elevado,
la
estimación
de
aproximadamente 230 mil dólares por trasplante, rebasa
algunas estimaciones realizadas en otros países.
Estos resultados son relevantes no solo para efectuar
proyecciones de gasto futuro, sino también para analizar
estrategias que permitan reducir el costo de esta tecnología,
algunas de las que se proponen incluyen las siguientes: a)
selección de pacientes con la mayor probabilidad de éxito
para reducir el costo de las complicaciones, b) revisión y
optimización de protocolos de diagnóstico para reducir los
costos recurrentes, c) alianzas estratégicas con otras
instituciones para hacer más eficientes el uso de las
instalaciones (formación bruta de capital) y de los recursos
humanos, y d) efectuar compras consolidadas que permitan
obtener los descuentos en los consumibles. Finalmente una
perspectiva a corto plazo consiste en la introducción de
nuevas técnicas de trasplante y selección de donadores que
pudieran representar una reducción sustancial en el costo
de este procedimiento.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean expresar su reconocimiento y
agradecimiento al Dr. Eugenio Vázquez, a la Dra. Teresa
Ayometzin y a la Srita. Enf. Clementina, por su valiosa
colaboración.
REFERENCIAS
[1]
Susan K. Stewart, Bone Marrow Transplants, a Book of basics for
Patients, pp. 11-52, 1995.
[2]
J. Eugenio Vázquez, "Trasplante de médula ósea", Bol. Med. Hosp.
Infantil de México, vol. 56, Número 10, octubre 1999.
[3]
Sosa-S R, Córdova-C MS, Labardini-M J, Chávez-Peón F,
“Transplante de médula ósea en anemia aplásica, reporte del primer
transplante en México”, Rev Invest Clín, vol. 32, pp. 489-55, 1980.
[4]
Morales-Polanco MR, Pizzuto-Chavez J, “Trasplante de médula ósea
en anemia aplásica. Status actual y revisión del primer trasplante
alogénico en México”, Gac.Med.Mex., vol. 120 (2), pp. 49-57,
febrero 1984.
[5]
León-R E, Sosa-S R, Grupo de Trasplante de Médula Ósea del
INNSZ, “Trasplante de médula ósea en México. Informe del primer
caso exitoso en leucemia aguda mieloblástica”, Rev. Invest. Clín., vol.
44, pp. 383-386, 1992.
[6],[7] Welch GH, Arson BE, “Cost effectiveness of bone marrow
transplantation in acute nonlymphocytic leukemia”, N. Eng. J. Med.,
vol. 32(12), pp. 807-812.
[8]
Felipe de Arriba, Inmaculada Heras, M. del Carmen García, J. Ma.
Moraleda, Consuelo Funes, Fca. Ferrer, Vicente Vicente, “Costo
económico del autotrasplante de progenitores hematopoyéticos”, Med.
Clin. (Barc), vol. 106, pp 329-332.
INSTITUTIONAL COST STUDY OF THE BONE MARROW
TRANSPLANT
ABSTRACT
Neoplasic diseases play an important role among the foremost general mortality causes. Bone Marrow Transplant
(BMT) is indicated for several congenital diseases, non-malignant acquired diseases, hematological neoplasic
diseases and solid tumors. Although results vary according to disease type and patients’ general condition at
transplantation time, long term survival is reported among 50 to 90% of the cases. In Mexico, 424 BMT´s
transplants have been reported to the National Transplant Registry. Despite of being well known that BMT is
very costly, up to date there have been no cost studies reported for Mexico. Hospital Infantil de México (México’s
Children Hospital) opened its BMT unit in 1997 and 9 transplants have been performed. The purpose of this study
was to determine BMT costs from the Institution’s point of view. A hospitalization cost was applied, considering
all the resources required at a BMT unit, including infrastructure, materials, human, technical, administrative and
support resources. The methodology used was to sort costs by entry in capital and recurring costs. A preliminary
total cost 243,672 USD (2001 exchange rate 9.7:1) was estimated, being the recurring costs the largest
component, adding up to 87.5%.
Keywords: Costs, transplants, neoplasic disease.