evaluación y tratamiento psicológico de la depresión

30/09/2013
¿QUÉ ES DEPRESIÓN?
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
PSICOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN
Uso “mundano” (Pérez y García, 2003) del término
depresión: Sentirse deprimido, ser depresivo, estar
depre….
Son expresiones frecuentes en nuestro lenguaje común; se
usan como sinónimos de sentirse triste, apenado, decaído,
abatido, melancólico, desanimado, etc.
Sentirse de forma ocasional deprimido es normal en la
vida de todo ser humano
Mª Isabel Comeche Moreno
Facultad de Psicología - UNED
El estado de ánimo suele ser fluctuante:
Los momentos de decaimiento, desánimo, tristeza
suelen ser pasajeros y alternarse con otros de
estabilidad emocional, de alegría, optimismo…
Pérez, M. y García, J.M. (2003) Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. En: M. Pérez Álvarez, J.R.
Fernández, C. Fernández e I. Amigo (Eds.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. Adultos. Madrid: Pirámide.
CARACTERIZACIÓN DE
LA DEPRESIÓN
Depresión como síntoma:
El estado de ánimo deprimido (“tristeza normal”) se
convierte en síntoma (“tristeza patológica”) cuando
aparece con mucha frecuencia, duración e intensidad
Depresión como síndrome:
Conjunto de síntomas relacionados que aparecen (y
desaparecen) conjuntamente: tristeza, pérdida de interés,
culpabilidad, insomnio, ideas suicidas, etc.
Depresión como trastorno:
Los síntomas cumplen los criterios especificados en las
clasificaciones diagnósticas (p.ej.: DSM, ICD)
García Vera, M.P. y Sanz, J. (2012) Depresión. En: M.I. Comeche y M.A. Vallejo (Eds.) Manual de Terapia de Conducta
en la Infancia . (2ª Edición) . Madrid: Pirámide.
CARACTERIZACIÓN DE
LA DEPRESIÓN CLÍNICA
Complejo síndrome caracterizado por un conjunto de
síntomas:
Afectivos: tristeza, abatimiento, desánimo, disminución
capacidad disfrute, etc.
Conductuales: agitación motora, lentitud, disminución del
nivel de actividad.
Cognitivos: disminución capacidad concentración, memoria y
atención, incremento cogniciones negativas autoreferidas, etc.
Físicos: insomnio o hipersomnia, disminución apetito,
actividad, deseo sexual, dolores y molestias.
Interpersonales: disminución del interés por los demás,
deterioro de las relaciones sociales.
PREVALENCIA DEPRESIÓN en
ATENCIÓN PRIMARIA, en ESPAÑA
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estudio
Uno de los trastornos más frecuente en la práctica clínica
En España, según el estudio ESEMeD (Haro et al., 2006):
Prevalencia en el último año: 4.0%
Prevalencia vida: 10.5%
Prevalencia vital por sexos
Mujeres: 10 al 25%
Hombres: 5 al 12%
Medida
N
Prevalencia
Gabarrón et al., 2002
BDI+MINI
400
20,2%
Aragonés et al., 2004
SDS+SCID
906
14,3%
Caballero et al., 2008
GADS+MINI
1150
14,0%
King et al., 2008
CIDI
1270
16,3%
Serrano-Blanco et al., 2010
SCID
3815
9,6%
(APA, 2000):
BDI: Beck Depression Inventory; MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview; SDS: Zung’s Self-Rating
Depression Scale; SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders; GADS: Goldberg Anxiety and
Depression Scale. CIDI: Composite International Diagnostic Interview
Haro, J. M., Palacin, C., Vilagut, G., Martinez, M., Bernal, M., Luque, I., et al. (2006). Prevalencia de los trastornos mentales y
factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-España. Medicina Clínica, 126, 445-451.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4th ed. text revised). Washington:
APA. Traducción al español: DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson (2002).
Cano, A., Martín, J., Mae, C., Dongil, E. y Latorre, J.M. (2012). La Depresión en Atención Primaria:
Prevalencia, Diagnóstico y Tratamiento. Papeles del Psicólogo, Vol. 33(1), pp. 2-11
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR
DSM-5
Episodio Depresivo Mayor
A. Presencia de 5 (ó más) de los siguientes síntomas durante un período de 2
semanas que representan un cambio respecto a la actividad previa...
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día...
2. Disminución acusada del interés o la capacidad para el placer...
3. Pérdida (o ganancia) importante de peso (más del 5%)...
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día...
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados....
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrase....
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida...
Publicación 18/05/2013 (APA,2013)
Numerosas críticas durante su desarrollo:
P. ej.: Abril, 2010. Allen Frances: Preparémonos. Lo peor está
por venir: el DSM-V, una pandemia de trastornos mentales.
“Abriendo la Caja de Pandora. Las 19 peores sugerencias
del DSM-V”
Pobre e inconsistente redacción
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (maníaco-depresivo)
Tasas más altas de trastornos mentales
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro ...
Umbrales más bajos
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p.ej. Drogas o medicamentos) o una enfermedad médica (p.ej. Hipotiroidismo)
Medicalización del duelo
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten
durante más de 2 meses.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
INFOCOP Nº 61. ABRIL-JUNIO 2013
El National Institute of Mental Health (NIMH) (Instituto
Nacional de Salud Mental) – la agencia de investigación
biomédica dependiente del gobierno de EE.UU., ha anunciado
que dejará de hacer uso de la clasificación del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM).
El director del NIMH, Thomas Insel, ha señalado en una nota de prensa que “los
pacientes con trastornos mentales se merecen algo mejor”.
“ a partir de ahora financiará de manera preferente aquellas investigaciones que
no se ajusten a la clasificación DSM”
El pasado 13 de Mayo, la Asociación Británica de Psicología (British Psychological
Society – BPS) hace pública una declaración de posicionamiento y un llamamiento
internacional para abandonar definitivamente el modelo de “enfermedad y
diagnóstico” en salud mental…,
…, decantándose a favor de un enfoque multifactorial, que contextualice el
malestar y la conducta, y que reconozca la complejidad de las interacciones
implicadas en la experiencia humana.
TEORÍA DE LA DEPRESIÓN DE
LEWINSOHN (1974)
FACTOR CRÍTICO EN LA DEPRESIÓN:
Baja tasa de refuerzo positivo contingente con la respuesta en función de:
Número de actividades reforzantes para la persona
Disponibilidad de refuerzos en el medio
Repertorio de conductas y habilidades sociales
Inter-relación entre los dos fenómenos primarios del problema depresivo:
Pérdida de refuerzos
disminución del nivel de actividad
Evaluación conductual
´
Análisis topográfico:
Se centra en la descripción de la conducta tal y como ésta ocurre en
su medio ambiente (qué pasa)
Esta parte del análisis es la que conectaría con los sistemas
categoriales de diagnóstico, como el DSM.
Análisis funcional:
Es el elemento más sustantivo de la evaluación conductual
Relaciona la conducta problema con el contexto en que se da,
estableciendo los factores que la controlan:
Antecedentes-Respuesta-Consecuencias
Permite la formulación y verificación de hipótesis de control de la
conducta (por qué pasa)
Comeche, M.I. y Vallejo, M.A. (1998) La evaluación psicológica en la terapia de conducta. En: M.A. Vallejo Manual de
Terapia de Conducta. Vol I. Madrid: Dykinson
MODELO DE AUTO-CONTROL DE REHM
PARA EXPLICAR LA DEPRESIÓN
DÉFICIT EN LAS CONDUCTAS DE AUTO-CONTROL:
En la Fase de Auto-Observación:
Tendencia a prestar mayor atención a los sucesos negativos que a
los positivos
Tendencia a prestar mayor atención a los efectos inmediatos
frente a las consecuencias a largo plazo
En la Fase de Auto-Evaluación:
Criterios muy rigurosos para su auto-evaluación
Errores de auto-atribución
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Valorar actividades agradables presentes, pasadas y futuras
Incremento de las actividades agradables
En la Fase de Auto-Refuerzo:
Administración insuficiente de recompensas
Excesiva administración de castigos
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MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN
Beck (1976) y Beck y cols. (1979)
MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN
Beck (1976) y Beck y cols. (1979)
CONCEPTO DE TRIADA COGNITIVA
Visión negativa de uno mismo
El depresivo se ve a sí mismo como una persona torpe y con poca valía,
atribuyendo sus fracasos o experiencias desagradables a defectos
suyos. Ej.: “Soy un fracaso”; “Soy culpable de cantidad de cosas”.
Visión negativa del futuro
Cuando la persona deprimida mira hacia el futuro lo ve todo negro. No
comienza ninguna tarea ni hace proyectos de futuro ya que anticipa que
las dificultades o sufrimientos actuales seguirán indefinidamente.
Ej.: “No hay nada en mi vida que me haga mirar el futuro con ilusión”
Visión negativa del mundo
Es la tendencia a interpretar lar propias experiencias de forma negativa,
como si el mundo le hiciera demandas inalcanzables.
Ej.: “No importa lo que haga, siempre habrá alguien que me ponga
ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL DEL PENSAMIENTO DEPRESIVO
Durante la depresión se activan esquemas depresógenos prepotentes,
a veces inactivos durante años
Las conceptualizaciones de los depresivos se distorsionan para
ajustarse a los esquemas depresógenos
Las distorsiones de los depresivos mantiene su creencia en la validez
de los esquemas negativos
ERRORES EN EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
 Exagerar lo negativo
 Ignorar lo positivo
impedimentos”.
MODELO ATRIBUCIONAL DE
SELIGMAN Y COLS. (1978, 1989)
DIMENSIONES ATRIBUCIONALES:
Internalidad- Externalidad
Estabilidad – Inestabilidad
Globalidad – Especificidad
ESTILO ATRIBUCIONAL DEPRESIVO:
Interno, estable y global para los fracasos
Externo, inestable y específico para los éxitos
La depresión se producirá cuando:
La persona espera que le sucedan acontecimientos desagradables (expectativas de
aversión, p.ej.: "suspenderé este examen"), que no se considera capaz de controlar
(expectativas de incontrolabilidad, p.ej.: "aunque lo intente no seré capaz de
aprobar").
Además, para explicarse las causas de estos hechos adopta un estilo atribucional
depresógeno: atribuye los sucesos negativos a factores internos (p.ej.: "soy un
inútil", "soy un fracasado"), estables (p.ej.: "siempre lo seré") y globales (p.ej.: "no
voy a conseguir nada de lo que intento").
LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL
Modelo integrador del origen y mantenimiento de la depresión
Lewinsohn y cols. (1985)
B
Alteración patrones conducta:
Abandono relaciones sociales
Incrementa respuestas
hostiles, agresivas
C
Pérdida refuerzos
disminuyen situaciones agradables
Incremento experiencias aversivas
aumentan situaciones desagradables
G
PREDISPOSICIÓN
Factores de:
- Vulnerabilidad
- Inmunidad
A
ANTECEDENTES:
- Acontecimientos
evocadores de depresión
- Situaciones estresantes
F
Consecuencias conductuales,
cognitivas y emocionales:
D
Pensamientos negativos:
“No valgo para nada. Nadie
me quiere. El mundo es cruel.
Esto no tiene solución”
E
Aumento disforia/depresión:
Tristeza, pesimismo
Apatía, indiferencia
Malhumor, irritabilidad
Inactividad, retraimiento,
aislamiento social
Falta de atención, pérdida de
memoria, dificultades de
concentración, cansancio
-P. ej.: abandono de actividades
confirma pensamientos negativos
“no valgo, esto no tiene solución”
LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL
Modelo Contextual de la Depresión
Jacobson y cols. (1996, 2001), Martell y cols. (2001)
ORIGEN:
Estudio eficacia componentes Terapia Cognitiva de Beck:
La Activación Conductual tan eficaz como la Terapia completa
Desarrollo de la Activación Conductual como terapia
CARACTERÍSTICAS:
Perspectiva contextual e ideográfica: énfasis en el análisis
funcional de las conductas depresivas
Enseñar al cliente a realizar el análisis de sus conductas
depresivas
Observar las relaciones entre conducta y consecuencias en su
vida
Detectar las conductas depresivas mantenidas por conductas
de evitación
Circunstancias
personales: pérdida,
conflicto, estrés
interpersonal, agobio,
etc.
Disminución de alicientes,
de intereses, de valores,
de reforzadores, de
sentido; condiciones
negativas, etc.
"Síntomas": tristeza,
desánimo, fatiga, etc.
"Problemas secundarios":
evitación, inactividad,
rumia de pensamientos,
etc.
Tomado de Pérez Álvarez (2007, pág. 102)
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