infección respiratoria aguda grave - 1.

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE
Diana Marcela Bejarano Villamarin, Enfermera♣, Narda María Olarte Escobar, Médico
Epidemiólogo, Magíster en Infecciones y Salud en el Trópico♣ Álvaro Javier Narváez, Médico
Infectólogo♣ Ismael Alberto
Valderrama
Márquez, Enfermero, Especialista en
Cardiorrespiratorio♣, Lisa Fernanda Galíndez Cortes, Auxiliar de Enfermeria♣
Correo: [email protected] ; [email protected]
♣ Vigilancia Epidemiológica
Hospital El Tunal E.S.E
Material de educación continúa. 2012 Agosto.
OBJETIVO
Brindar información sobre la infección respiratoria aguda grave como evento de interés en
salud pública, teniendo en cuenta sus consecuencias a nivel individual y colectivo, con el fin
generar acciones específicas de prevención y control para el paciente, el personal de salud y
sus familiares, contribuyendo así con la disminución del riesgo de transmisión al interior del
hospital, de la morbilidad y la mortalidad por este tipo de patología.
Después de estudiar este documento el lector esta en capacidad de:
•
•
•
Reconocer la infección respiratoria aguda grave como un evento de interés en salud
pública.
Aplicar medidas para prevenir la adquisición de infecciones respiratorias agudas en el
hospital.
Participar en la vigilancia epidemiológica centinela de la infección respiratoria aguda
grave a través de la identificación de casos en todos los grupos etarios, la solicitud de
pruebas de identificación viral y la notificación del caso.
INTRODUCCION
Desde la perspectiva de la salud pública las
patologías agudas de origen infeccioso que afectan el
sistema
respiratorio,
conforman
un
conjunto
denominado Infecciones Respiratorias Agudas (IRA),
el cual reúne un grupo de enfermedades de diferente
etiología y gravedad, entre las que se encuentran la
influenza, la bronquiolitis, la neumonía, la faringitis, la
bronquitis, etc.
Actualmente las IRA constituyen una de las primeras
causas de consulta médica a nivel mundial, afectan
a todos los grupos etarios, hombres y mujeres por
igual, existe mayor riesgo de padecerlas en la infancia
y la vejez, pero
toda la población se considera
susceptible.
Este
tipo de
patologías
genera
demanda
de servicios de salud, altos costos de
atención sanitaria y producen altas tasas de
morbilidad y mortalidad. En la mayoría de los casos
los pacientes afectados cursan con una enfermedad
leve de manejo ambulatorio, sin embargo una
proporción
importante
de
pacientes requiere
asistencia médica y la condición clínica amerita
hospitalización incluso en instituciones de alta
complejidad, este último grupo para efectos de la
vigilancia epidemiológica del evento se ha
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¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
denominado Infección Respiratoria Aguda Grave
(IRAG). (1)
La capacidad de diseminación de los microorganismos
causales de las infecciones respiratorias y el impacto
que pueden tener se refleja en su comportamiento
durante los últimos cien años, durante los cuales han
ocurrido varios eventos que han comprometido a toda
la población mundial; por ejemplo la pandemia de
influenza de 1918 conocida como “gripe española”, la
pandemia de 1957 o “gripe Asiática,” la pandemia de
1968 o “gripe de Hong Kong”, en 2003 el Síndrome de
Dificultad Respiratoria Aguda Severa (SARS) y en
abril 2009 la pandemia de Influenza A H1N1. (2)
La transmisión al interior de los hospitales de los
microorganismos
causales de IRA,
se
ha
documentado, evidenciando el riesgo para pacientes,
familiares, visitantes y trabajadores del área de la
salud, por ejemplo durante la epidemia de SARS. (3)
Durante el pico de infecciones respiratorias que se
presenta en Bogotá en el primer semestre del año, se
han generado brotes de infección adquirida en el
hospital, uno de ellos de neumonía adquirida en el
servicio de pediatría en el año 2000 y dos de
infección por
virus sincitial respiratorio en UCI
neonatal en los años 2008 y 2009.
El impacto de las IRA plantea la necesidad generar
cultura de prevención de las mismas en todas las
personas; por esta razón la revisión de esta temática
es fundamental para conocer el contexto
a nivel
mundial y nacional de su comportamiento y reconocer
así estrategias de prevención que permitan orientar a
la disminución de la morbi-mortalidad por esta causa,
comprendiendo que es un problema de salud pública
que nos afecta a todos.
EPIDEMIOLOGIA
Actualmente la infección respiratoria aguda se
considera una de las causas principales de mortalidad
y morbilidad en el mundo, afecta anualmente entre un
5 y un 15% de la población general, aumentado el
riesgo de adquirir la infección en las poblaciones más
vulnerables como los menores de cinco años, los
mayores de 60, personas con enfermedad pulmonar
de base y gestantes.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
en el mundo la IRA es la primera causa de
morbimortalidad en los menores de cinco años y ellos
se encuentran en riesgo de padecer anualmente entre
4 y 5 veces un episodio de este tipo; de igual manera
el adulto tiene riesgo de presentar entre 3 y 4 veces al
año un episodio de infección respiratoria. La
mortalidad en adultos entre 20 y 64 años está entre
(14,8 por 100.000 habitantes),
encontrándose
el
riesgo de muerte 40 veces superior en el adulto
mayor. (4)
Se estima que las infecciones de tracto respiratorio
inferior que incluyen a la neumonía adquirida en
comunidad, anualmente, ocasionan el deceso de 1,6
millones de adultos mayores de 60 años. En países
del mundo desarrollado como los Estados Unidos, hay
al menos 500.000 casos por año, con una mortalidad
global del 4% (octava causa de muerte en mayores
de 65 años). (5)
La incidencia de las neumonías en los adultos
comienza a incrementarse a partir de los 50 años de
edad y suele afectar con más frecuencia a individuos
con comorbilidades (enfermedad pulmonar crónica,
enfermedad cardiovascular, diabetes, entre otras). La
carga de esta enfermedad es motivo de preocupación
dado que se calcula que el número de personas >60
años de edad se triplicará en todo el mundo (de 673
millones en 2005 a 2.000 millones para el año 2050).
(5)
Los datos de países en desarrollo como los que
forman parte de Latinoamérica, son limitados y varían
de país en país, pero oscilan desde más de 200.000
casos en Argentina (Sistema Nacional de Vigilancia –
SINAVI; 2009) a casi 2.000.000 de casos neumonía
adquirida en comunidad en Brasil, con una mortalidad
global del 6% (tercera causa de muerte en los >65
años en la región). En América cada año mueren
alrededor de 140 a 150 mil menores de cinco años
por IRA; de ellos 100 mil son menores de un año y 40
a 50 mil de uno a cuatro años de edad. Se considera
que actualmente los menores de 5 años de los países
en desarrollo de la región están expuestos a un riesgo
de morir por neumonía similar al que se registraba en
los Estados Unidos de América o Canadá hace más
de 30 años(6).
En Colombia, en 1990 la tasa de mortalidad por
infecciones respiratorias agudas (IRA) en menores de
5 años fue de 48,5 por 100.000 y para 2002 de 34,7.
Dentro de los factores de riesgo asociados a la
mortalidad por IRA es importante resaltar la ausencia
o el bajo porcentaje de lactancia materna, bajo peso al
nacer, parto prematuro, tabaquismo pasivo, uso de
combustibles domésticos como leña o querosén y
factores predisponentes como hacinamiento y
elementos climáticos (invierno). En el año 2003 la
neumonía fue la séptima causa de muerte en la
población general.(7)(8)
En el hospital El Tunal E.S.E., la vigilancia
epidemiológica de la IRA y en particular de la IRAG en
los pacientes pediátricos, ha permitido identificar la
presencia de 2 picos durante el año, el primero de
ellos en el primer semestre entre los meses de marzo
y junio y el segundo entre septiembre y octubre de
menor
intensidad.
Los
dos
potencialmente
relacionados con la temporada de lluvias. Entre el año
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¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
2009 y el 2011 el hospital reportó 3822 casos de IRAG
al sistema de vigilancia epidemiológica nacional
SIVIGILA.
diferentes tipos con múltiples serotipos, por lo que el
número de posibles agentes patógenos para la vía
respiratoria asciende un aproximado de 200 virus.
Cada uno de ellos puede generar sintomatología
similar pero a su vez producir características clínicas
que permiten diferenciarlos. (9) En el cuadro N°1 se
resumen
algunas características
de virus
relacionados con la infección respiratoria aguda.
CUADRO N 1
ETIOLOGIA
La IRA puede ser causada por virus, bacterias,
hongos, entre otros, siendo los virus la causa
predominante de estas.
Etiología viral: En los niños y niñas las infecciones
respiratorias son desencadenadas por virus en el
80 % al 90 % de los casos. Los virus involucrados
corresponden a varios géneros que agrupan
CUADRO N 1 CARACTERÍSTICAS VIRUS RELACIONADOS CON LA INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA.
GÉNERO
VIRUS
Influenza A
Virus de la gripe A
PERIODO DE
INCUBACIÓN
De 1 a 4 días
Influenzavirus B
Virus de la gripeB
De 1 a 4 dias
Influenzavirus C
Virus de la gripeC
De 1 a 4 días
Mastadenovirus
Adenovirus
De 2 a 14 días
Respirovirus
Virus parainfluenza1, virus
parainfluenza 3
De 3 a 8 días
Rubulavirus
Virus
parainfluenza
virus parainfluenza 4
DE 3 A 8 días
Pneumovirus
2,
Virus sincitial respiratorio
La infección respiratoria aguda en el adulto también
puede ser de origen viral, la influenza A es el de
mayor frecuencia. Recientemente se evidencio en la
pandemia por el virus de influenza AH1N1 predominio
de casos en adultos jóvenes. (5)
En Bogotá la vigilancia epidemiológica durante el año
2010 evidencio en menores de 5 años, la circulación
de Virus Sincitial Respiratorio, seguido de Adenovirus
y Parainfluenza 3. (8)
Entre el año 2009 y el año 2011 el laboratorio clínico
del Hospital El Tunal proceso 2777 muestras de
laboratorio
para panel viral, con el siguiente
comportamiento de los microrganismo. Cuadro N° 2
De 2 a 6 días
PERIODO
DE
TRANSMISIBILIDAD
Varía entre 24 horas
antes de los síntomas
hasta
7
días después
del
inicio
de
los
síntomas.
Varía entre 24 horas
antes de los síntomas
hasta
7 días después
del
inicio
de
los
síntomas.
Varía entre 24 horas
antes de los síntomas
hasta
7
días después
del
inicio
de
los
síntomas.
varía entre 24 horas
antes de los síntomas
hasta 14 días después
del
inicio
de
los
síntomas
Varía entre 24 horas
antes de los síntomas
hasta
7 días después
del
inicio
de
los
síntomas.
Varía entre 24 horas
antes de los síntomas
hasta
7 días después
del
inicio
de
los
síntomas.
Desde el 1 día hasta 10
días después del inicio
de síntomas
CUADRO N° 2 IDENTIFICACIÓN DE
MICRORGANISMOS EN PANEL VIRAL HOSPITAL
EL TUNAL
VIRUS
2009
2010
2011
NEGATIVOS
VIRUS SINCITIAL
RESPIRATORIO
593
629
561
263
303
200
PARAINLUENZA 1
11
8
42
PARAINLUENZA 3
7
39
24
INFLUENZA B
7
17
3
ADENOVIRUS
4
1
16
PARAINLUENZA 2
1
1
5
INFLUENZA A
1
1
40
887
999
891
TOTAL
Fuente: Laboratorio Clínico, Vigilancia
epidemiológica
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¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
Durante la pandemia de 2009 por Influenza AH1N1
en el Hospital El Tunal se identificó este virus en 22
casos de 233 probables que se identificaron.
En los datos del Hospital El Tunal E.S.E se encuentra
relacionado el comportamiento de los virus durante el
primer semestre de 2011 observándose
así el
aumento del virus sincitial respiratorio en el periodo de
lluvia.
influenzae son los predominantes y en
lactantes
mayores: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus. En prescolares: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae y
Staphylococcus aureus. En escolares: Streptococcus
pneumoniae,
y
Chlamydia.(10).
Mycoplasma
pneumoniae entre los 3 años y los 15 años puede
representar entre el 7-40 % de todas las neumonías
adquiridas en comunidad y del 14 al 18% de las
neumonías que requieren hospitalización (11)
En estudios realizados en países en desarrollo
desarrollo como Argentina, Brasil, Colombia, Chile,
México y Uruguay, indican que los cuadros graves se
asocian con causas bacterianas, con predominio de
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae
y estos microorganismos predominan en menores de
tres años. (12)
Fuente: Laboratorio Clínico, Vigilancia epidemiológica Año2011
Etiología bacteriana: En niñas y niños las infecciones
agudas de las vías respiratorias superiores de origen
bacteriano generalmente son benignas, transitorias y
remiten espontáneamente, aunque en algunos casos,
como la epiglotitis y la laringotraqueítis, pueden ser
enfermedades graves en niños pequeños y neonatos.
La mayoría de los casos graves de epiglotitis
bacteriana se deben a Haemophilus influenzae. La
faringitis, una de las infecciones bacterianas más
comunes, en el grupo de edad pediátrica, suele ser
causada con más frecuencia por Streptococcus
pyogenes. Haemophilus influenzae y Streptococcus
pneumoniae son responsables de la gran mayoría
de los casos de sinusitis. Las bacterias patógenas
más comunes obtenidas del oído medio de niños con
otitis media aguda son Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae y Branhamella catarrhalis.(10)
Los agentes causales de las neumonías adquiridas en
la comunidad varían según la edad y el estado de
salud del paciente, pero se considera que la mayoría
de los casos son bacterianos. La determinación del
agente causal de neumonía en los niños es un
problema de diagnóstico especial, pues raras veces
puede obtenerse especímenes representativos,
apropiados y a su vez la sensibilidad de los
hemocultivos es baja en términos generales. En el
recién nacido los microorganismos adquiridos del
aparato genital de la madre, predominan como
agentes causales Streptococcus del grupo B,
Escherichia coli y otros gram negativos. En lactantes
menores: Staphylococcus aureus y Haemophilus
En la IRAG del adulto el microorganismo causal es
desconocido entre el 30% a 60% de los casos, incluso
cuando se lleva a cabo una intensa búsqueda de la
etiología en las condiciones más óptimas. (13) En
múltiples publicaciones Streptococcus pneumoniae se
ha identificado como el microorganismo más
frecuentemente recuperado en pacientes adultos
manejados ambulatoriamente y hospitalizados por
neumonía, incluso llegando al 60% de los casos, los
factores de riesgo identificados incluyen demencia,
convulsiones,
enfermedad
cerebrovascular,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pacientes
con VIH, raza negra y fumadores.
Con menor frecuencia que no supera el 10 % se
reportan: Haemophilus influenzae, que es prevalente
en la población con EPOC, en pacientes que han
recibido esteroides orales o antibióticos en los tres
meses anteriores; Staphylococcus aureus: cuyos
factores de riesgo asociados identificados son cirugía
reciente, y edad avanzada; bacterias Gram negativas
aeróbicas, las cuales se presentan en pacientes con
malignidad, fibrosis quística, anemia aplásica y
bronquiectasias. Dentro del grupo de bacterias estas
condiciones son especialmente importantes para
Pseudomonas aeruginosa. Otros microorganismos
identificados son Legionella sp,
Mycoplasma
pneumoniae, anaerobios. (14)
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
En el caso de los virus que afectan las vías
respiratorias, su reservorio es el hombre, sin embargo
algunos de ellos como los del tipo influenza pueden
afectar a animales domésticos o salvajes como las
aves y los cerdos y de allí pasan por contacto directo
a los humanos. La transmisión de persona a persona
se da por inhalación de partículas líquidas con
diámetro mayor a 5 micras que se pueden generar en
el momento de toser o estornudar; otra forma de
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transmisión que encontramos a diario es en el paso de
partículas virales por contacto directo de manos y
objetos contaminados con secreciones respiratorias a
las manos de individuos susceptibles, que luego
ingresan a través de las mucosas de su nariz, boca o
conjuntivas. (15)
Las bacterias pueden llegar a la mucosa de las vías
respiratorias por contacto con secreciones que las
contengan y después de ello colonizarlas como en el
caso de Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae e incluso Staphylococcus aureus, de allí
pueden diseminarse y producir enfermedad. (16)
Los virus tienen la capacidad de presentar diferentes
formas de infección que pueden ser localizadas,
sistémicas y subclínicas. Las infecciones de tipo
localizadas se presentan cuando el virus se replica y
se disemina a células vecinas, no hacen viremia y los
mecanismos de respuesta de la defensa innata actúan
en este momento. Las infecciones sistémicas se
producen cuando se da inicialmente síntomas
respiratorios presentándose diseminación por vía
hemática o linfática a otros órganos donde continúan
replicándose con una incubación prolongada,
haciendo viremia y respuesta inmune completa. (17)
PATOGENIA EN LA INFECCION VIRAL
En la IRA del tracto respiratorio superior, los virus se
encargan de evitar la inmunidad innata del organismo
como los mecanismos mucociliares, las células
fagocíticas y las Natural Killer, a las cuales destruyen
o utilizan para infectar, por ejemplo en los casos
producidos por influenza el mecanismo de adherencia
del virus se da cuando la glicoproteína de superficie
hemaglutinina se une a residuos de ácido siálico
generando así facilidad para la producción de
infección. En este tipo de infecciones los periodos de
incubación del virus son breves, no causan viremia, la
inmunidad suele ser de duración breve, los virus para
evadir la respuesta inmunológica del cuerpo utilizan
varias estrategias como la variación antigénica,
interferencia con el procesamiento del antígeno,
bloqueo de citosinas, inhibición de complemento,
inhibición de apoptosis
El sistema respiratorio cuenta con mecanismos
complejos de defensa que lo mantienen libre de
enfermedad a pesar a la exposición continua a
microrganismos. Cuando los mecanismos de defensa
están alterados, los virus son capaces de infectar
ciertos tipos de células por los que tienen predilección,
es decir no escogen todo tipo de célula sino aquellas
que cumple con ciertas condiciones que permiten
generar la infección. Las estrategias de daño celular
pueden ser de 3 tipos: mediante el efecto citopático
que es la alteración morfológica de la célula infectada
que pueden lesionar, destruir y matar la célula; la
hiperplasia celular que consiste en crecimiento
continuo
transformando la célula infectada; o el
tercero sin cambios aparentes en la célula. (17)
La entrada y establecimiento de un virus a un
organismo implica la activación de una serie de
interacciones complejas entre las defensas del
hospedero y la ofensiva de los virus. Factores como el
sitio de entrada, los mecanismos de diseminación de
célula a célula, la virulencia y la naturaleza citopática
del virus y, las condiciones fisiológicas y genéticas del
hospedero y el medio ambiente, interactúan para
iniciar una lucha y determinar la magnitud y severidad
de la infección. Cuando un virus entra a una célula
permisiva, lucha por lograr su replicación, mientras la
célula se defiende utilizando sus mecanismos de
defensa innata como producción de interferón y
apoptosis. El virus contrataca expresando genes
antiinterferón y anti-apoptosis, o utiliza a las células.
Cuando el virus logra replicarse y pasar a otras
células la batalla se repite. Si la replicación supera a
las defensas innatas, se incrementará la respuesta,
aparecen síntomas y se prepara otro tipo de defensas
que tratarán de abatir o contrarrestar la infección. Es
la respuesta inmune adquirida, las células T
cooperadoras y T citotóxicas, como primeros indicios
de que esta respuesta entra a la batalla. Hay
producción de citocinas que amplifican la respuesta,
producción de anticuerpos que inicia con la IgM y
continúa con IgG, IgA, IgE. La participación de
macrófagos y células NK conducen a la activación del
complemento,.(17)
En la IRA del tracto respiratorio inferior, el virus
puede causar necrosis, muerte celular e hiperactividad
de las vías respiratorias con de producción de IgE
específica, que causan la sensibilización de las
células cebadas dando así hiperreactividad y
obstrucción de las vías respiratorias, esto se genera
frecuentemente con el virus sincitial respiratorio y en
ocasiones con el virus de la parainfluenza; también se
puede presentar la disminución de la actividad
adrenérgica que relajan el músculo liso de las vías
respiratorias y disminuyen la respuesta inflamatoria. A
su vez se ha identificado que las infecciones de
origen viral puede usar las células inflamatorias
eosinófilos,
neutrófilos,
basófilos,
monocitos,
macrófagos, células cebadas, linfocitos T y estimular
sus funciones biológicas, para que liberen sustancias
como las citocinas, mediadores y otros compuestos
que produzcan respuesta inflamatoria y así producir la
infección en las vías respiratorias .Finalmente se
encuentra la estimulación de mediadores químicos
que consiste en una fuerte respuesta inflamatoria
hiperreactividad,
sibilancias,
aumentan
la
permeabilidad vascular y la producción de moco, entre
estos se encuentran la histamina, los leucotrienos,
productos de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico,
entre otros.
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¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
INFECCION
infecciones de la mucosa de las vías respiratorias
superiores
Normalmente, el tracto respiratorio superior es
colonizado en forma temprana por bacterias
relativamente
avirulentas,
tales
como Streptococcus del
grupo
viridans,
Streptoccoccus no hemolíticos y difteroides y, en
forma
transitoria
por
patógenos
potenciales
como Haemphilus influenzae tipo b y Haemophilus
influenzae no tipificable. A continuación se describen
algunos aspectos de la patogenia de la infección
producida
por
Streptococcus
pneumoniae
y
Haemophilus influenzae que son las bacterias
causales de IRAG en adultos.
Haemophilus influenzae es un pequeño bacilo Gram
negativo. El 90-95% de las infecciones sistémicas
debidas a este microorganismo, están causadas por
cepas capsuladas del serotipo b. (10). Haemophilus
influenzae tiene pilis y fimbrias para adherirse a las
células epiteliales. El lipopolisacárido que posee es
responsable del proceso inflamatorio, además
produce proteasas de IgA le facilitan la colonización
de las mucosas, luego de esto puede causar infección
local y extenderse por contigüidad, el factor de
virulencia mas importante en los aislamientos de este
microorganismo es la presencia de una capsula de
polisacáridos de los cuales hay 6 tipos. (5)
PATOGENIA
BACTERIANA
DE
LA
Streptococcus pneumoniae
es un microorganismo
Gram positivo, forma parte de la flora bacteriana
normal de la mucosa nasal y faríngea, siendo su
hábitat preferencial la nasofaringe posterior. La
colonización por este microorganismo es más elevada
en niños y adultos sobre los 60 años de edad. Se
transmite de persona a persona por contacto directo a
través del gotitas respiratorias, manos y objetos
compartidos.
Pueden
provocar
infección
por
propagación directa a partir de las superficies
mucosas colonizadas (p. ej., otitis media) o por
diseminación hematógena. La irritación mucosa como
consecuencia de factores como infecciones víricas o
el tabaquismo activo o pasivo es un factor
predisponente de la infección. Se han identificado más
de
90 serotipos con grados variables de
patogenicidad. Su adherencia a la célula blanco
depende de la interacción del mismo con la mucosa
del tracto respiratorio, lo que hace es adherirse a la
superficie de células epiteliales y luego las invade
produciendo así daño en la actividad de los cilios del
epitelio respiratorio, luego de esto actúa la
neumolisina que tiene la capacidad de destruir la
membrana de los glóbulos rojos, otra de las enzimas
que actúan es la neuroaminidasa que es capaz de
hidrolizar las glucoproteinas y los glucolipidoscelulares
lo que permite la diseminación y multiplicación del
microrganismo en los tejidos, esta enzima actúa
disminuyendo la viscosidad del mucus del epitelio
respiratorio para facilitar así la colonización de este en
el tracto respiratorio.16
Haemophilus influenzae es un cocobacilo pleomórfico
Gram negativo, que
se presenta en forma
encapsulada o no encapsulada. Las cepas aisladas de
infección invasiva suelen ser encapsuladas. Estas se
dividen en seis tipos capsulares (del a al f) conforme a
sus polisacáridos. El serotipo b es responsable de la
mayoría de las enfermedades invasivas en los niños.
Las cepas no encapsuladas normalmente habitan en
la nasofaringe y raras veces causan enfermedades
bacteriémicas o neumonía en los niños, aunque son
una causa importante de otitis media, sinusitis e
CUADRO CLINCO
La IRA puede afectar el tracto respiratorio superior:
nariz, senos nasales, faringe,
laringe y tráquea,
originando cuadros clínicos leves como laringitis,
resfriado, rinitis, pero también puede generar
infecciones graves como los son el crup y la
laringotraqueitis. Cuando afectan el tracto respiratorio
inferior, el compromiso del parénquima pulmonar es
posible
y aparecen
cuadros clínicos como la
bronquiolitis o la
neumonía. Se pueden presentar
manifestaciones clínicas de acuerdo al agente
etiológico que produzca la enfermedad.
Cuando la IRA es causada por virus respiratorios se
presentan diversas formas clínicas donde varía su
sintomatología
enunciadas de forma breve a
continuación:
•
•
•
En general el compromiso de la vía aérea
superior se manifiesta como, resfrío común,
faringoamigdalitis,
sinusitis
aguda,
con
rinorrea, cefalea, tos, fiebre, odinofagia y en
el caso de otitis, otalgia.
Bronquiolitis: Generalmente se presenta en
lactantes, con tos, sibilancias y puede llegar a
acompañarse de dificultad respiratoria con o
sin fiebre. Se evidencia funcionalmente por
compromiso
bronquial
obstructivo
con
hiperinsuflación pulmonar y alteraciones del
intercambio gaseoso. La radiografía de tórax
en estos casos no muestra signos de
compromiso intersticial ni alveolar. Este
cuadro, es causada en la mayoría de los
casos por virus sincitial respiratorio sobre todo
en época de lluvia, sin dejar de lado que otros
virus se pueden presentar como parainfluenza
1, parainfluenza 3, adenovirus, e influenza.
En adultos la infección viral
cuando se
presenta por el virus de la influenza, afecta
con mayor frecuencia y gravedad a pacientes
con enfermedades respiratorias crónicas
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¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
•
(asma,
EPOC,
fibrosis
quística,
bronquiectasias). Puede presentarse desde
un cuadro gripal con síntomas intensos hasta
un cuadro de neumonía.
La neumonía se presenta generalmente con
tos que se puede acompañar o no de
expectoración mucopurulenta, temperatura
mayor de 38.3 grados centigrados, dificultad
respiratoria, compromiso del estado general y
cambios en la radiografía de tórax,
con
compromiso
preferentemente
intersticial,
aunque puede haber grados variables de
compromiso alveolar que se manifiesta por
pequeños focos múltiples de condensación.
En general, el cuadro clínico-radiográfico no
permite diferenciar con seguridad la infección
pulmonar ocasionada por virus y bacterias.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
INFECCIÓN RESPIRATORIA
Ambientales
• Contaminación ambiental dentro o fuera del
hogar
• Tabaquismo pasivo
• Deficiente ventilación de la vivienda
• Cambios bruscos de temperatura
• Asistencia a lugares de concentración como
teatros, cines, estancias infantiles, etc.
• Temporada invernal.
• Contacto con personas enfermas con
infección respiratoria.
Individuales
• La frecuencia y gravedad son mayores en
menores de un año, y especialmente en los
menores de dos meses de edad y en los
mayores de 60 años.
• Bajo peso al nacimiento
• Ausencia de lactancia materna
• Desnutrición
• Infecciones previas
• Esquema incompleto de vacunación
• Carencia de vitamina A
Sociales
• Hacinamiento
• Piso de tierra en la vivienda
• Madre con escasa escolaridad.
Según OMS los grupos de mayor de riesgo en adquirir
una infección respiratoria aguda grave son las mujeres
embarazadas especialmente durante el tercer
trimestre del embarazo, las personas con neuropatía
crónica y los menores de dos años, los pacientes con
inmunodepresión, diabetes mellitus, insuficiencia
cardíaca congestiva, obesidad mórbida (índice de
masa corporal mayor de 40), daño hepático crónico,
insuficiencia renal crónica, daño neuromuscular,
epilepsia, edad mayor de 60 años.
LA
El Hospital El Tunal E.S.E es una institución centinela
de vigilancia epidemiológica de infección respiratoria
aguda, desde el año 2007, el objetivo de esta
vigilancia
es
evaluar
el
comportamiento
epidemiológico de la infección respiratoria aguda, que
generen información valida y confiable con el fin de
orientar la toma de decisiones que beneficie a toda la
población.
De acuerdo al protocolo vigente (18), la vigilancia
tiene 3 componentes:
•
•
FACTORES DE RIESGO
DE
•
Morbilidad
colectiva
de
la
infección
respiratoria aguda.
IRAG e IRAG inusitada en todos los grupos
etarios
Mortalidad por IRA en todos los grupos
etarios.
Dentro de la definición epidemiológica, los casos
deben cumplir los siguientes criterios:
•
Temperatura mayor de 38°, en el menor de
dos meses este criterio puede omitirse.
•
Tos.
•
Dificultad respiratoria.
•
Persona con no más de siete días de
evolución de los síntomas.
Se considera IRAG inusitada:
•
•
•
•
•
•
Individuo con IRAG sin enfermedad de base
en el rango de 5 a 65 años.
Trabajador de la salud o trabajador del sector
avícola o porcino que desarrollan IRAG no
explicada.
Antecedente de viaje a áreas de circulación de
virus de influenza aviar con capacidad
demostrada de infectar a humanos.
Muerte por IRA de causa desconocida.
Cambios abruptos e inesperados en la
tendencia de enfermedades respiratorias
observadas en los sistemas rutinarios de
vigilancia
Conglomerados de IRAG o neumonía en
entornos familiares, lugares de trabajo o
grupos sociales.
En el Hospital El Tunal y dentro de los lineamientos de
la vigilancia epidemiológica distrital,
en los casos
pediátricos y de adultos que cumplen criterios, se
debe tomar muestra de aspirado nasofaríngeo en dos
viales, uno de ellos para procesar en el hospital panel
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¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
viral que identifica por inmunofluoresencia directa
Virus sincitial respiratorio, adenovirus, parainfluenza 1,
2, 3, Influenza A y B, y el otro vial se envía al
laboratorio de salud pública para que procese con la
técnica de PCR para la detección de influenza A
estacional y H1N1. La solicitud del laboratorio se debe
acompañar de la ficha epidemiológica disponible en
línea:http://vigepi.com.co/sivigila/fichas_base.htm
Para los pacientes pediátricos con clínica de IRAG,
que cumplen o no con los criterios epidemiológicos de
caso, se cuenta con pruebas rápidas
para
identificación de virus sincitial. Para optimizar los
recursos, es necesario hacer claridad en la orden del
laboratorio si lo solicitado es panel viral y prueba
rápida o solo la prueba rápida.
La vigilancia epidemiológica de la IRA y de IRAG,
permite caracterizar el comportamiento en el tiempo
de este tipo de enfermedades, identificar grupos de
mayor riesgo, la mortalidad y sus factores asociados,
los agentes causales y las alternativas de prevención,
además permite hacer la selección de las cepas que
componen año a año la vacuna de la influenza.
PREVENCIÓN
La IRA es la enfermedad más frecuente a lo largo de
toda la vida del ser humano, con una variación encuanto
a
su
etiología
condicionada,
fundamentalmente, por la edad, las circunstancias
medioambientales, el ámbito asistencial y las
enfermedades de base. (9) Por esta razón la
prevención de las infecciones respiratorias es un
trabajo de todos, donde interviene el personal de la
salud, el paciente, la familia y la comunidad.
Recomendaciones
de
prevención
para
la
comunidad:
• Lactancia materna.
• Alimentación sana
• Higiene de manos (lavado de manos
frecuente y/o uso de alcohol glicerinado
disponible en el mercado).
• Control de la exposición al tabaco.
• Aislamiento social cuando se cursa con IRA.
• Evitar contacto cercano con personas
enfermas o sintomáticos respiratorios.
• Vacunación: Los virus de la influenza varían
constantemente, por lo cual se pueden
presentar nuevas cepas cada año, de acuerdo
a esto la vacuna recomendada por la OMS
para 2011-2012 tiene protección contra el
virus de H3N2 de la influenza A, el virus de
influenza B, y el virus H1N1 de 2009. La
vacuna está recomendada a partir de los 6
meses de edad.(19)
Según el Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) las
personas que presentan mayor riesgo de
sufrir complicaciones graves por influenza son
los niños pequeños, las embarazadas, las
personas con enfermedades crónicas como
asma, diabetes o enfermedades pulmonares y
cardíacas y las personas mayores de 65 años,
es por esta razón que se debe hacer énfasis
en la vacunación para estos grupos
poblacionales. Es importante y necesario que
el personal de la salud se vacune con el fin de
protegerse así mismo, a su familia y a los
pacientes (20).
PREVENCIÓN
TUNAL:
EN
EL
HOSPITAL
EL
El riesgo de adquirir una infección respiratoria aguda
en los profesionales de la salud es alta por el contacto
que se tiene a diario con diversos pacientes es por
esto que se hace necesario utilizar con todos los
pacientes precauciones de aislamiento estándar.
Cuando surgió la pandemia de AH1N1 los
trabajadores sanitarios estuvieron expuestos al virus
con diversos escalones de gravedad a la enfermedad,
los servicios que se consideraron con mayor
exposición fueron urgencias, medicina interna,
neumología y pediatría principales receptores de
influenza A, cabe aclarar que los otros servicios
también estuvieron expuestos al virus. Es importante
tomar conciencia de todas las medidas de prevención
que benefician al paciente, el profesional, la familia y
la comunidad.(21)
Con el fin de cortar la cadena de transmisión viral en
las áreas de atención de pacientes durante el pico
estacional de infecciones respiratorias agudas y
prevenir la aparición de
brotes que afecten a
funcionarios, pacientes y visitantes, el equipo de
vigilancia epidemiológica realiza las siguientes
recomendaciones:
Higiene de manos: Hacer énfasis en la higiene
manos antes y después
del contacto con
pacientes con infecciones respiratorias agudas.
debe estimular el uso de alcohol glicerinado
presentación individual.
de
los
Se
de
La higiene de manos debe ser realizada por los
familiares de pacientes y los visitantes del hospital.
Precauciones de aislamiento: Aplicar precauciones
de aislamiento por contacto y gota a todos los
pacientes con sospecha o confirmación de infección
por virus sincitial respiratorio, adenovirus o influenza
que consiste en realizar higiene de manos, uso de
mascarillas, bata, uso de guantes cuando vaya entrar
en contacto con fluidos corporales, secreciones o
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¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
excreciones. Estas deben mantenerse durante los
traslados y se debe informar al servicio receptor la
condición del paciente, la misma recomendación
aplica para los pacientes remitidos. Se debe informar
a los familiares con relación al objetivo y forma de la
aplicación de las precauciones.
Se recomienda cohortizar geográficamente (ubicarlos
en la misma área) y para manejo de enfermería, a los
pacientes infectados con el mismo virus, es preferible
que estos pacientes cuenten con personal auxiliar
exclusivo, inclusive en las noches. Se debe contar con
elementos de uso individual en estos pacientes, por
ejemplo: fonendoscopio, termómetro, pesa bebés,
pulso-oxímetros y elementos para toma de signos
vitales, etc. pueden ser únicamente compartidos por
los que tienen el mismo microorganismo, luego del
uso en cada paciente los elementos deben pasar por
un proceso de desinfección.
La distancia mínima entre paciente y paciente debe
ser al menos de 1 metro. En los servicios de alto
riesgo como urgencias adultos y pediátricas,
hospitalización de pediatría, UCI neonatal y UCI
pediátrica, se debe evitar la revista médica en grupos
mayores de 4 personas, incluyendo la de
especialidades interconsultantes.
Desinfección de áreas: Dada la supervivencia de los
virus en superficies, las actividades de limpieza y
desinfección deben ser constantes, e incluir puntos
comunes como chapas, puertas, teléfonos, teclados,
atriles, interruptores. lavamanos y sus griferias.
dispensadores de jabón, dispensadores de papel para
secado de manos y dispensadores de alcohol
glicerinado. El recurso humano asignado debe estar
capacitado y sus labores de desinfección deben ser
supervisadas por los profesionales de enfermería.
Prevención de infección de la vía respiratoria
baja adquirida en el hospital:
Prescribir palivizumab y verificar su aplicación en
todos los neonatos que tengan indicación.
Hacer de forma estricta el cambio de equipos para
micronebulización cada 72 horas; mantenerlos limpios
y secos en empaques individuales, enjuagarlos antes
de su uso. Usar soluciones individuales para
micronebulización del menor volumen posible, el
recambio de agua de los humidificadores debe ser
cada 24 horas.
Las inhalo-cámaras deben ser de uso personal, una
por cada paciente. No son re-procesables y su
condición para minimizar el riesgo de infección es que
permanezcan todo el tiempo limpias y secas, se
deben guardar en un contenedor de fácil limpieza y
desinfección.
Para el personal sanitario es recomendable tener
actualizado el esquema de vacunación, según
recomendaciones de salud ocupacional, incluyendo el
recurso en formación. Ante la identificación de
funcionarios con infección respiratoria, se les debe
indicar el uso de mascarilla de forma permanente y
deben ser remitidos
a salud ocupacional. Se
recomienda que no den atención a pacientes
susceptibles.
TRATAMIENTO
El tratamiento específico de cada una de las
presentaciones clínicas de la IRA es diverso, según el
agente etiológico, el grupo etario y
las
manifestaciones presentadas en el paciente y sus
comorbilidades. Su abordaje excede el objetivo de
este documento, por esta razón solo se mencionan
algunas generalidades.
El tratamiento de la IRA que afectan las vías
respiratorias altas, tanto en pacientes pediátricos
como adultos, generalmente es de tipo ambulatorio y
tiene por objetivo disminuir la intensidad de los
síntomas, se centra en antipiréticos tipo acetaminofen,
antihistaminicos y antimicrobianos orales en casos
considerados de origen bacteriano.
Las IRAG, que requieren tratamiento hospitalario
necesita medicamentos para disminuir los síntomas
así como broncodilatadores y en los casos de
etiología bacteriana antibióticos, según patrones
locales
de resistencia a los antimicrobianos y
habitualmente en nuestro medio son betalactamicos;
adicionalmente para el tratamiento los pacientes
pueden requerir oxigenoterapia y terapia respiratoria.
Oseltamivir:
Después de la pandemia por virus de la influenza A
H1N1 de 2009, según las recomendaciones emitidas
por el Comité asesor sobre practicas de inmunización
(ACIP) en 2011, se deben
iniciar tan pronto sea
posible ante la sospecha de una infección respiratoria
grave, complicada o progresiva o ante la confirmación
de la misma, antivirales como oseltamivir o
zanamivir.(22)
De acuerdo a la normatividad Colombiana vigente la
administración de oseltamivir esta indicada en todos
los casos de Infección respiratoria aguda con signos y
síntomas de dificultad respiratoria y/o en condición. En
todo caso la administración de oseltamivir en menores
de un año y durante el primer trimestre del embarazo
se hará según criterio medico, valorando riesgobeneficio (23)(24).
De acuerdo a la Guía de estudio y manejo de casos y
sus contactos para enfermedad similar a influenza,
incluyendo el diagnóstico, manejo clínico y
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¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
terapéutico(23), el uso terapéutico con oseltamivir se
debe iniciar en :
• Caso sospechoso de IRAG, que tiene factores
de riesgo como inmunosupresión, diabetes,
enfermedad renal crónica, EPOC, enfermedad
respiratoria de base, de difícil manejo, enfermedad
cardiovascular, obesidad, mujeres embarazadas,
personal de la salud, grupos de especial riesgo
social como son los casos de grupos de población
indígena o desplazados, en confinamiento en
condiciones higiénicosanitarias inadecuadas.
•
Caso sospechoso de IRAG sin signos de
dificultad respiratoria, pero quien tiene cuadro
clínico y paraclínico de neumonía, si el profesional
que la valora considera que tiene alguna
característica que pueda orientar hacia posibilidad
de ser causada por virus AH1N1.
• Paciente con progresión rápida de su
enfermedad.
• Paciente con diagnóstico clínico y radiográfico
de neumonía que requiera hospitalización.
• Gestante en 2 y 3 trimestre, con síntomas de
Influenza.
• Paciente sospechoso, probable o confirmado
con enfermedad que se acompañe de inmuno
supresión.
•
Paciente previamente sano con criterio de
hospitalización en UCI.
• Todo caso hospitalizado por cuadro de IRAG
de tipo inusitado.
El tratamiento debe iniciarse idealmente en las
primeras 48 horas de aparición de los síntomas y
continuarse 24 a 48 horas después de su resolución
(máxima duración de la terapia 5 días). Se debe tener
en cuenta, que hay información que
permite su
utilización después de dicho periodo de inicio de
síntomas, pero con menos eficiencia terapéutica.
Profilaxis
Esta indicado el uso de antivirales en:
• Trabajador de la salud con contacto, sin uso
adecuado de las medidas de bioseguridad.
• Inmunosuprimidos con contactos de casos probables
o confirmados, evidenciado con base historia clínica
• Contactos estrecho con casos confirmados, en
personas con algún factor de riesgo.
CUADRO N°3 DOSIFICACIÓN DE OSELTAMIVIR
RECOMENDADA
Agente
antiviral
Adultos
75mg 2
Oseltamivir
veces al
(Terapeutico) día por 5
días
Oseltamivir
(Profiláctico)
75mg una
vez al día
por 7 días
Niños
Menores de 13 años:
• 30mg 2 veces al día para
<15Kg
•
45mg 2 veces al día para
>15-23Kg
• 60mg 2 veces al día para
>23Kg-40Kg
• 75mg 2 veces al día para
>40Kg
Menores
de 1 año:
• 12mg 2 veces al día para
<3 meses
•20mg 2 veces al día para
3-5 meses
•25mg 2 veces al día para
6-11 meses
Menores de 13 años:
• 30mg 2 veces al día para
<15Kg
•
45mg 2 veces al día para
>15-23Kg
•
60mg 2 veces al día para
>23Kg-40Kg
•
75mg 2 veces al día para
>40Kg
BIBLIOGRAFIA
1 .Alvarez M; Castro R; Rodríguez A; Orta Sd; Gómez A; Álvarez
Mp. Infecciones Respiratorias Altas Recurrentes. Algunas
Consideraciones. Rev Cubana Med Gen Integr V.24 N.1 Ciudad De
La
Habana.
Ene.-Mar.
2008.
http://bvs.sld.cu/revistas/rhab/v11n1/rhcm06112.htm Revisado (05marzo-2012)
2. Ministerio de salud de Chile. Organización Panamericana de la
salud. Guía de Vigilancia Intensificada de las IRA. En línea:
http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/Influenza/Guia_deVigilan
cia_Intensificaca_de_las_IRA_junio2011.pdf junio2011 Revisado
(22-marzo de 2012)
3.Ling D, Menzies D. Occupation-related respiratory infections
revisited
Infect Dis Clin North Am. 2010 Sep;24(3):655-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20674797 Revisado (21-enero2012)
4. Valdivia C. G. Epidemiology of community-acquired pneumonia in
adults. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S11-S17. En línea
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727897X2010000400008&script=sci_arttext (05-marzo-2012)
5. Bonvehí P, Nacinovich F. Sociedad Argentina de Infectología.
Vacunas para la prevención de enfermedades respiratorias de alto
impacto. 2011-2012
6.Aristizábal G. Neumonías adquiridas en comunidad En línea:
http://www.encolombia.com/medicina/neumologia/neumo12400conneumonias.htm. Revisado (15-enero-2012)
7. Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas
2007
volumen2
Colombia.
Pag
220
http://www.paho.org/hia/archivosvol2/paisesesp/Colombia%20Spani
sh.pdf Revisado(16-enero-2012)
8 Secretaria Distrital de Salud. Boletín ERA No 65. Bogotá
Diciembre de 2010.
10/11
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!
9. Eiros JM; Ortizde Lejarazu R; Tenorio A; Casas I; Pozo F; Ruiz G
y Perez-Breña P. Diagnóstico microbiológico de las infecciones
virales respiratorias. Enferm InfeccMicrobiolClin.2009;27(3):168–
177. En línea: http://www.elsevier.es/es/revistas/enfermedadesinfecciosas-microbiologia-clinica-28/diagnostico-microbiologico-lasinfecciones-virales-respiratorias-13134986-revisiones-2009
Revisado(30-enero-2012)
10. Martins L, Ph.D. Características de las bacterias que causan
IRA en los niños: consideraciones actuales para su diagnóstico. En
línea
http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/aiepi1-1-6.pdf.
Revisado (2 de mayo de 2012)
11.lópez jJ. infección pulmonar por mycoplasma pneumoniae en
pediatría.
12. Hortal M; Ruvinsky R; Rossi A, Agudelo C;
Castañeda E;
Brandileone T Et Al. impacto de streptococcus pneumoniae en las
neumonías del niño latinoamericano. grupo sireva-vigía. enlínea:
http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v8n3/3027.pdf. Revisado (22-feb2012)
13. Apisarnthanarak A, Mundy LM. Etiology of community-acquired
pneumonia.Clin Chest Med 2005; 26(1):47-55.
En línea:
Revisado
(12http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15802165.
marzo-2012)
14.Mandell LA. Update on community-acquired pneumonia. New
pathogens andnew concepts in treatment. Postgrad Med 2005;
118(4):35-36.En
línea:
http://www.britthoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20Information/Pneumonia/Guideli
nes/CAPGuideline-full.pdf Revisado (04-febrero-2012)
15. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones
respiratorias agudas con tendencia a la pandemia. Prevención y
control de infecciones en establecimientos de salud. En
línea:http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/ICHC_booklet_FIN
AL_SPA_HR.PDF Revisado(15-enero-2012)
16 Prado V. Conceptos microbiológicos de Streptococcus
pneumoniae. Rev Chil Infect (2001); 18 (Supl. 1): 6 -9. En línea:
http://www.scielo.cl/pdf/rci/v18s1/art02.pdf Revisado(25-enero-2012)
17. Rosete DP, Archundia FJ, Cabello, Manjarrez ME. Patogenia
de las infecciones respiratorias por virus Rev Inst Nal Enf Resp Mex
Volumen 15 - número 4 Octubre - diciembre 2002 Págs. 239-254
18. Instituto Nacional de Salud. Protocolo Vigilancia y Control de la
Infección
Respiratoria
Aguda.
En
línea:
Revisado
http://vigepi.com.co/sivigila/pdf/protocolos/esi_irag-f.pdf
(09-marzo-2012)
19. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and
Control of Influenza with Vaccines: Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. En
Linea:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6033a3.htm#vacci
ne_strains Revisado( 22-enero-2012
20. Centers for Disease Control and Prevention. People at High
Risk of Developing Flu–Related Complications. En línea
http://www.cdc.gov/flu/about/disease/high_risk.htm Revisado (30marzo- 2012)
21.Olalla J, Ory F, Casas Flecha I, Montiel Quezel N, Salas Bravo
D,
y Grupo de Trabajo para el Estudio MARBEGRIP*.Infección
asintomática por el virus influenza H1N1 (2009) en personal
sanitario. Estudio Marbegrip. Resultados preliminares. En línea:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113557272011000100008&script=sci_arttext&tlng=e Revisado: (01-abr2012)
22. Centers for
Disease Control and Prevention. Antiviral
medications with activity against influenza viruses are an important
adjunct to influenza vaccine in the control of influenza. En linea:
http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summaryclinicians.htm Revisado(16-marzo-2012)
23. Guía de estudio y manejo de casos y sus contactos para
enfermedad similar a influenza, incluyendo el diagnóstico, manejo
clínico y terapéutico. Versión Julio 16 de 2009, adaptación a
influenza
por
virus
nuevo
A
H1N1.
En
línea:
https://www.sos.com.co/ArchivosSubidos/Internet/Epidemiologia/Gui
aH1N1_MPS_Version16Julio09.pdf Revisado (22-marzo-2012)
24. Secretaria Distrital de Salud. Circular 012-12. Respuesta inegral
a la Enfermedad Respiratoria Aguda duarante la primera oleada
invernal
de
2012.
En
línea:
http://vigepi.com.co/sivigila/pdf/fichas/2012_abr_sds_circular012.pdf
Revisado (25-marzo-2012)
11/11
¡PREVENIR ES LO PRIMERO!