Cólera en Haití. Lecciones aprendidas por la Brigada

Cólera en Haití
Lecciones aprendidas
por la Brigada Médica Cubana
Cólera en Haití
Lecciones aprendidas
por la Brigada Médica Cubana
Lorenzo Somarriba López
Rafael Llanes Caballero
María de Jesús Sánchez Pérez
La Habana, 2013
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Somarriba López, Lorenzo, et al.
Cólera en Haití. Lecciones aprendidas por la Brigada
Médica cubana / Lorenzo Somarriba López, Rafael Llanes
Caballero, María de Jesús Sánchez Pérez.——La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2013.
264 p.: il., tab.
Cólera /epidemiología, Cólera /diagnóstico, Cooperación Técnica,
Exposición a Agentes Biológicos, Patología Clínica, Haití
Llanes Caballero, Rafael. coaut
Sánchez Pérez, María de Jesús. coaut.
WC 264
Edición: Lic. Diana E. Prieto Acosta y M.Cs. Frank Castro López
Diseño de cubierta: D.I. José Manuel Oubiña González
© Lorenzo Somarriba López, Rafael Llanes Caballero
y María de Jesús Sánchez Pérez, 2013
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2013
Agradecimiento por el apoyo de la ONG Atlantic Charitable Trust (ACT)
ISBN 978-959-212-822-4
Editorial Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654 entre D y E,
El Vedado, La Habana
CP- 10400, Cuba
Teléfono: 8361893
Correo electrónico: [email protected]
www.ecimed.sld.cu
Autores
Dr. Lorenzo Somarriba López. Especialista de II grado en Organización y
Administración de Salud Pública. Profesor Asistente.
Dr. Rafael Alberto Llames Caballero. Especialista de II grado en Microbiología. Profesor e Investigador Auxiliar. Máster en Bacteriología y Micología.
Lic. María de Jesús Sánchez Pérez. Licenciada en Cibernética Matemática.
Colaboradores
Dr. Jorge Alberto Silva Valido. Especialista de II grado en Bioestadística.
Profesor Asistente e Investigador Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas.
Dr. Félix Ponce Cárdenas. Especialista en Higiene y Epidemiología. Máster en
Salud Ambiental. Instructor.
Dr. Jorge Luis Quiñones Aguilar. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Diplomado en Desastres y Grandes Epidemias. Máster en
Atención Integral a la Mujer. Instructor.
Lic. Caridad Mayra Villafranca Cubela. Licenciada en Psicología. Máster
en Atención Integral a la Mujer.
Dr. Emiliano Mariscal. Residente de Epidemiología.
Dr. Juan Enrique Pacheco González. Especialista de I grado en Ortopedia y
Traumatología. Asistente.
Dr. José Antonio Fornaris Álvarez. Especialista de I grado en Medicina
Interna. Instructor.
Dr. Robert Pardo Guibert. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Instructor. Diplomado en Urgencias Médicas.
Al Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz,
por su pensamiento salubrista y guía,
de quienes tuvimos el privilegio de trabajar para el pueblo haitiano
en la etapa posterior al sismo de enero del 2010
y en el enfrentamiento a la epidemia de cólera
Haití podría convertirse en un ejemplo de lo que la humanidad puede
hacer por sí misma. La posibilidad y los medios existen, pero la voluntad
falta.
Fidel Castro Ruz
16 de enero de 2010
Prólogo
El cólera es una enfermedad bien conocida por la humanidad, ya que por su
carácter pandémico ha recorrido continentes y provocado miles de enfermos y
muertes en diferentes países, principalmente entre los pobres, quienes no cuentan con las condiciones sanitarias básicas para vivir. Ha demandado un esfuerzo colosal de los gobiernos, de los científicos y los trabajadores de la salud, que
durante siglos han tenido que lidiar con varias epidemias de diferente magnitud
y atesoran un conocimiento importante sobre la transmisión de esta enfermedad. El continente asiático ha permanecido como reducto fundamental en los
períodos interepidémicos.
En América, tras la gran epidemia de Perú, dentro de la séptima pandemia y su
extensión a países cercanos, se había mantenido una calma relativa en cuanto a la
transmisión a los seres humanos. Paralelamente, se ha reafirmado que el reservorio de la enfermedad ya no solo se considera humano (enfermos y portadores)
—aunque este siga siendo el fundamental—, sino que Vibrio cholerae se mantiene por largos períodos en el medio natural a expensas de peces, moluscos y
crustáceos, en el plancton marino y en algunas plantas de agua dulce que, en
condiciones particulares de una localidad, inician una transmisión al ser humano.
En el caso de Haití, país con índice de desarrollo humano muy bajo, infraestructura sanitaria, servicios de salud y economía deficientes, y presencia internacional
diversa (militar y civil) determinada por el objetivo de fortalecer el control del
país, su gobierno y la cooperación internacional, existían condiciones ideales
para el inicio de la transmisión de esta enfermedad que se vieron potenciadas
tras el sismo de gran magnitud. Así, en octubre del 2010, el Departamento Centro diagnostica el inicio de la epidemia, la cual se extendió por todo el país
rápidamente y demandó una respuesta nacional e internacional de emergencia
a un país ya muy deteriorado.
Para bien de los haitianos, la Cooperación Médica Cubana estaba presente
en todo el país desde 1999, tras la ayuda solidaria brindada por el pueblo cubano
ante otro gran desastre natural en la zona del Caribe: las intensas lluvias y
huracanes. Ello permitió que se contara con subsistema de instituciones de salud integradas de forma creciente, tras el terremoto, al del Ministerio de Salud
y Población, con una buena organización y capacidad técnica, y además, un
dominio del terreno en extensión y trabajo directo con la población.
Este libro tiene el propósito de relatar el aprendizaje y las experiencias de la
Brigada Médica Cubana desde el diagnóstico inicial de una gran epidemia de
cólera en Haití. Ambos logros fueron producto de un sistema de vigilancia organizado desde las instituciones en la base, inicialmente con toda la inmediatez
posible y apenas con recursos mínimos de laboratorio y, después, con todo control, que pasó por múltiples acciones de salud coordinadas con las organizaciones en las comunidades y las familias, en lugares inaccesibles y sin servicios de
salud básicos, como demostraron los grupos de pesquisa; con un sistema de
trabajo bien organizado y sostenible y la cooperación de todas las instituciones
del Ministerio de Salud y Población y de las restantes organizaciones no gubernamentales que laboraban en el país, en mayor o menor medida, según los
intereses de cada una y su capacidad para colaborar en tal sentido.
Cólera en Haití: Lecciones aprendidas por la Brigada Médica Cubana
es el fruto del trabajo práctico en el terreno desde una posición científica, avalada
por toda la experiencia internacional, y en particular de Cuba, en el control de
esta enfermedad en diferentes países. El autor principal ha recorrido el sistema
de salud cubano desde la base, la atención primaria, hasta el vértice, el Ministerio de Salud Publica, en diferentes cargos técnicos, administrativos y de la educación médica de pre- y posgrado. Este año dirigió la Brigada Médica Cubana
en Haití, lo cual le ha facilitado la preparación de un texto de fácil comprensión,
cargado de experiencias importantes para la prevención y control del cólera, el
uso en los servicios de salud y la propia enseñanza o la investigación. El equipo
que escribió o colaboró en la preparación del libro está integrado por actores
directos de la atención a los enfermos y el control de la epidemia, y ello confiere
al libro un carácter testimonial prácticamente único.
Para Cuba, este libro tiene enorme utilidad, ya que desde diciembre de 2010
la Defensa Civil Nacional, en coordinación con el Ministerio de Salud Pública
de Cuba (MINSAP), actualizó el Plan de Prevención y Control del Cólera en
Cuba, dados los peligros inminentes para el país por la cercanía y el intercambio
con Haití y República Dominicana y la alerta dada por la OPS/OMS ante la
situación mundial y el incremento de la transmisión en varios países. Este plan
fijaba claramente su objetivo: “Contener al mínimo el riesgo de introducción y
diseminación del Vibrio cholerae en el territorio nacional y consolidar un sistema de vigilancia epidemiológica que permita la detección temprana y la
implementación inmediata de acciones de control con participación intersectorial,
que eviten su diseminación por el país”. Por ende, cada capítulo de este texto es
prácticamente aplicable, pero sobre todo los capítulos 3 al 8, y especialmente
este último, que resume las 23 lecciones aprendidas, bien documentadas en los
anteriores. Los anexos que cierran la obra son aplicables prácticamente en
cualquier lugar del mundo donde ocurra un brote similar, y ello confiere un valor
de uso especial al esfuerzo realizado en el control del brote en Haití y en la
redacción de este libro.
Además, este testimonio no deja lugar a dudas de que los indicadores logrados en la prevención y control de la epidemia de cólera en Haití por la Brigada
Médica Cubana sirven de referente mundial en la atención a estos problemas.
Documenta con creces lo que la solidaridad desinteresada de un país pequeño
como Cuba, pero grande en ideas y en hechos, es capaz de lograr en pro de la
salud mundial, que es el bien más preciado de la humanidad junto a la paz, la
justicia y el aseguramiento de las necesidades básicas del hombre. El quehacer
de la Brigada Médica Cubana se ve reflejado en su trabajo con el pueblo, sin
importar nivel económico, raza, creencias, posición política o ubicación geográfica.
La producción de libros de autores cubanos, basados en la experiencia adquirida en el desarrollo del Sistema Único de Salud después del Triunfo de la Revolución en 1959 y la colaboración medica internacional desde los años 60, ha
crecido en el último decenio. Ellos recorren casi todas las especialidades médicas y de salud pública, pero Cólera en Haití: Lecciones aprendidas por la
Brigada Médica Cubana está llamado a ocupar un lugar especial, pues en sus
páginas queda plasmada la huella del trabajo y el sacrificio de los colaboradores
en Haití, su ejemplo y dedicación ante repetidos desastres naturales, su relación
directa con la población haitiana, la atención integral de esta y la estrategia de
trabajo orientada a fortalecer el sistema de salud haitiano. Esta impronta será
de beneficio para los haitianos, los cubanos y todos aquellos que deban prevenir
o controlar al cólera en cualquiera de sus manifestaciones. Se torna además un
arma de la salud pública cubana ante los retos de contener cualquier brote que
pueda afectar a nuestro país. Añádase como virtud la minuciosidad con que
está descrita y fundamentada cada lección aprendida, para invitar a la lectura
sin descanso y a su uso en el momento oportuno.
DR. MARIANO BONET GORBEA
Director, Instituto Nacional de Higiene,
Epidemiología y Microbiología de Cuba
Introducción
El 21 de octubre del año 2010 el Presidente de Haití, René Preval, confirmó al
mundo que el brote diarreico que afectó a más de 1500 personas en el país y que
causó la muerte de 150 enfermos fue provocado por la bacteria del cólera. El
Dr. Jon K. Andrus, Director Adjunto de la OPS, informó que la bacteria presente
en Haití es el Vibrio cholerae del serogrupo 01, biotipo El Tor, serotipo Ogawa.
Correspondió a la Brigada Médica Cubana en Haití (BMC-H) dar la alerta
de la aparición de los primeros pacientes de cólera. Estos acudieron en la tarde
del 15 de octubre del 2010 al Hospital Comunitario de Referencia (HCR) de
Mirebalais en el Departamento Centro, procedentes del poblado de Meye, ubicado
a unos pocos kilómetros del referido centro médico asistencial y construido como
fruto de la colaboración tripartita de Cuba y Venezuela con Haití.
El villorrio de Meye se ubica muy cerca de una base de soldados de Nepal
(nación donde el cólera es endémico), que son miembros de la Misión de las
Naciones Unidas para la Estabilización de Haití (MINUSTAH). A estas personas el reconocido epidemiólogo francés Renaud Piarroux, tras un estudio, atribuyó el origen del terrible mal, producto del vertimiento de los residuales líquidos
desde esa base militar a las aguas turbulentas del río Artibonite, utilizado por la
población local para beber y satisfacer labores domésticas.
Al año del inicio de la epidemia, el Ministerio de Salud y Población de Haití
(MSPP-H) reportó que habían enfermado de cólera 473 649 pacientes y fallecido 6631, para una tasa de letalidad acumulada del 1,39 %. Durante el primer
año la BMC-H atendió a 76 206 enfermos de cólera, de ellos 22 782 menores de
15 años (30,1 %) y 53 424 de 15 años y más (69,9 %). Reportó 272 fallecidos,
para una tasa de letalidad acumulada del 0,36 %, muy inferior a la del país, o
sea, casi cuatro veces menor. En el segundo pico epidémico de la enfermedad,
específicamente en la semana núm. 10 (del 17 al 23 de diciembre), el MSPP-H
reportó 15 609 casos atendidos y de estos la BMC-H atendió 7017, lo cual
representó el 46,7 % de ese total.
En este libro se narra la epidemia del cólera en Haití y las lecciones aprendidas por 1349 colaboradores de la BMC-H, de ellos 510 integrantes de la Brigada “Henry Reeve”*, o formalmente “Contingente Internacional de Médicos
Especializados en Situaciones de Desastres y Graves Epidemias”. Esta brigada
surgió como parte de la ayuda humanitaria que los médicos cubanos en representación del pueblo de Cuba le ofrecieran al pueblo de los EE.UU. tras el paso
del huracán Katrina por el sur de ese país, el 29 de agosto de 2005. Está formada en los principios de solidaridad e internacionalismo guiados por el faro del
pensamiento de nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro cuando planteó: “Nosotros ofrecemos formar profesionales dispuestos a luchar contra la muerte.
Nosotros demostraremos que hay respuestas a muchas de las tragedias del
planeta. Nosotros demostraremos que el ser humano puede y debe ser mejor.
Nosotros demostramos el valor de la conciencia y de la ética. Nosotros ofrecemos vidas”.1
En el capítulo 4, “La epidemia vista desde la Brigada Médica Cubana”, se
incluye la situación de la vecina República Dominicana con el cólera. Comprende la descripción del brote epidémico ocurrido en “La Romana”, exclusivo centro turístico de puro lujo, y de los casos de turistas contagiados de cólera en los
hoteles de la Cadena Resort en Punta Cana, que llevaron la enfermedad a sus
países.
Esperamos que el libro sea de interés para los lectores que se preocupan de
las desigualdades de este mundo y constituya un material de consulta útil para
generaciones de médicos, sociólogos, licenciados y tecnólogos de la salud. La
razón es que el cólera seguirá siendo un peligro para la humanidad, que hoy
asciende a 7000 millones de habitantes, y en particular para los pobres, que
representan una cuarta parte de la población del mundo en desarrollo y que son,
los analfabetos, los que no tienen acceso a servicios de salud y agua potable, los
que son víctimas de la mal nutrición y de la marginación.
Al término de un año de enfrentar este mal y como contribución para estos
pobres del mundo, un colectivo de los que enfrentamos el cólera en Haití
hemos puesto todo el empeño necesario para ordenar las experiencias vividas
entre los hermanos haitianos.
* Henry Reeve fue un brigadier norteamericano nacido en Brooklyn, Nueva York, el 4 de
abril de 1850. Conocido como “El Inglesito”, es uno de los más significativos ejemplos
de internacionalismo y lucha por la independencia cubana de los españoles. Cayó en
combate el 4 de abril de 1876 a la edad de 26 años.
Contenido
Capítulo 1. Haití: ministerio de salud y población / 1
Capítulo 2. Cólera/ 5
Capítulo 3. La Brigada Médica Cubana en Haití/ 11
Capítulo 4. La epidemia vista desde la Brigada Médica Cubana/ 19
Capítulo 5. Presentación clínica del caso cólera y conducta a seguir/ 157
Capítulo 6. Diagnóstico de laboratorio del cólera/ 172
Capítulo 7. Bioseguridad y cólera/ 185
Capítulo 8. Lecciones aprendidas por la BMC-H / 196
Referencias bibliográficas/ 201
Anexos/ 211
Anexo 1. Indicaciones regulatorias de la actuación de la Brigada Médica
Cubana en la situación excepcional motivada por el brote de cólera que se
manifiesta en los departamentos Centro y Artibonite/ 211
Anexo 2. Sistema de información estadística Parte diario enfermedad de
cólera: Haití/ 213
Anexo 3. Centros de tratamiento de cólera (CTC)/ 218
Anexo 4. Indicaciones de control sanitario internacional para la Brigada
Anexo 5. Conformación de grupos de pesquisa activa para enfrentar la
Anexo 6. Indicación sobre el funcionamiento de los grupos de pesquisa activa
(GPA)/ 239
Anexo 7. Investigación epidemiológica de casos de cólera: control de foco / 240
Anexo 8. Hidratación intraósea (osteoclisis)/ 242
Anexo 9. Medidas para incrementar la vigilancia y atención a enfermos de
cólera ante la llegada de la estación de lluvias/ 247
Anexo 10. Medios de cultivo para el trabajo con V. cholerae/ 248
Anexo 11. Guía para la prevención y atención del cólera en el hogar y la
comunidad/ 251
Anexo 12. Fotografias*/ 255
Siglas y abreviaturas
BMC-H
CDC
CDI
CEP
CIRH
COUN
CTC
EDA
ELAM
GEE
GPA
HCR
HGEH
IMC
IPK
MGI
MINSAP
MINUSTAH
MSPP-H
OCHA
OMS
ONG
OPS
PMA
PNI
PNUD
PRO
SNS-H
SRO
USAID
UTC
Brigada Médica Cubana en Haití
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (sigla en inglés)
Centro de Diagnóstico Integral
Consejo Electoral Provisional
Comisión Interina para la Reconstrucción de Haití
Centro de Operaciones de Urgencia Nacional
Centros de Tratamiento de Cólera
Enfermedad diarreica aguda
Escuela Latinoamericana de Medicina
Grupos electrógenos
Grupos de Pesquisa Activa
Hospital Comunitario de Referencia
Hospital General del Estado Haitiano
International Medical Corps
Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”
Medicina General Integral
Ministerio de Salud Pública de Cuba
Misión de las Naciones Unidas para la Estabilización de Haití
Ministerio de Salud y Población de Haití
Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios de la ONU
Organización Mundial de la Salud
Organización no gubernamental
Organización Panamericana de la Salud
Programa Mundial de Alimentos
Plan Nacional de Intervención
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
Puestos de rehidratación con suero oral
Sistema de Salud Haitiano
Sales de rehidratación oral
United States Agency for International Development (sigla en inglés)
Unidades de Tratamiento de Cólera
Capítulo 1
Haití: ministerio de salud y población
La República de Haití es un país del Caribe ubicado en la parte occidental de
la isla La Española y limita al este con la República Dominicana. Su extensión
territorial es de 27 750 km2 y en mayo del 2010 tenía una población estimada de
10 millones 85 214 habitantes.2
La división política y administrativa del país conforma 10 departamentos,
140 comunas y 570 secciones comunales (Fig. 1.1). La capital, Puerto Príncipe,
se ubica en el departamento Oeste.
Fig. 1.1. División político-administrativa de Haití.
1
Haití (‘tierra de montañas’) ocupa el último lugar en la región de las Américas en la lista de países, según índice de desarrollo humano, del Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). La expectativa de vida de su
población no alcanza los 60 años.3
El Banco Mundial estima que el 47 % de la población haitiana está por debajo
del umbral de la pobreza extrema (menos de 1 USD/día por persona) y el 68 %
de la población vive en condiciones de pobreza (menos de 2 USD). Otros
indicadores económicos marcan el desempleo en un 35 % y en un 65 % la
población con vínculo laboral que trabaja en el sector informal. Esta última más
los campesinos están excluidos de la seguridad social.4
Haití no cuenta con un sistema de salud estructurado para atender a toda su
población, ni la atención primaria de salud ha sido prioridad. La red hospitalaria
es insuficiente y carente de recursos humanos, materiales y financieros. Las
instituciones públicas cobran todos los servicios, los que para la mayoría de la
población son inaccesibles, al igual que la adquisición de los medicamentos.4
La dirección del MSPP-H reconoce tres desequilibrios: uno cualitativo, uno
cuantitativo y otro funcional.
- El desequilibrio cuantitativo está en que uno de cada dos haitianos no
tiene acceso a servicios de salud de calidad, por razones de inaccesibilidad geográfica o financiera y por la escasez de servicios prestados por
médicos, enfermeras y el resto del personal técnico de salud. Existe una
proporción acumulada del 0,59 % de trabajadores de salud, cuando el
mínimo que recomienda la OMS es del 2,5 %. Así, tendrán que aumentar dicha proporción 4,2 veces, lo que es un reto para el país y el MSPP-H,
que deberán incrementar la capacidad de formación de personal calificado, crear nuevos centros y fortalecer los existentes.
- El desequilibrio cualitativo crea problemas entre el perfil profesional, las
competencias y las necesidades del sistema de salud, la asignación de
responsabilidades que exceden a las habilidades de los profesionales, el
desarrollo de escuelas privadas que no son oficialmente reconocidas y la
inexistencia de un sistema para la certificación de los profesionales.
- El desequilibrio funcional por la gran disparidad en la distribución geográfica del personal de salud, con una concentración del 46 % en el
departamento Oeste (capital) y el mal uso de los profesionales de servicios.5
Estas realidades, más la presencia de otros determinantes de la salud y la
enfermedad como la no garantía de agua potable, el no tratamiento de los
residuales sólidos y líquidos (que se convierten en contaminantes del medio
ambiente y focos generadores de vectores e insectos que propician la propagación de enfermedades transmisibles), el analfabetismo de un 50 % de su pobla2
ción adulta, la desforestación continua (con una tasa promedio anual del 5,68 %),
y el mal estado de los viales que para la mayoría de las secciones comunales
rurales son caminos intransitables en época de lluvias, entre otros, son los que
llevan a este país a tener los peores indicadores de salud en Las Américas.
Entre estos indicadores se hallan:6
- Mortalidad infantil en el menor de 1 año: 57 fallecidos por 1000 nacidos
vivos.
- Mortalidad materna: 630 fallecidos por 100 000 partos.
- Prevalencia del VIH/SIDA: 2,2 por 100 personas.
De forma contradictoria, Haití se inscribe en la historia de la humanidad
como el primer país en romper el yugo colonial y abolir la esclavitud en la
región de las Américas. Si bien alcanzó su independencia en 1801, su presente es de penuria, provocada en lo esencial por siglos de saqueo, aislamiento, guerras civiles, imposición de dictaduras sangrientas e intervención
extranjera.
En 1802 el emperador francés Napoleón Bonaparte envió sus tropas a
Haití para reafirmar el control de Francia y derrotó al precursor de la independencia haitiana, Toussaint Louverture, a quien sus correligionarios llamaron “el Espartaco Negro” (Louverture fue llevado a Francia, fue
encarcelado y murió en 1803).
La primera ocupación de los EE.UU., en 1915, ya había desplazado desde 1910 a Francia como principal influencia externa y se mantuvo hasta
1934, lo que le permitió tener conocimiento pleno de este país, en particular
de sus riquezas naturales y de sus interioridades políticas. La segunda ocupación militar de los EE.UU. tuvo lugar en 1993, a raíz del golpe militar
llevado a cabo por el teniente Raoul Cédres contra el gobierno del presidente electo democráticamente, Jean Beltrand Arístide. Este presidente fue
reelecto en el año 2000, pero en medio de nuevas revueltas ocurrió otra
intervención militar de EE.UU. y fue sacado del país por la fuerza en el
2004. Tal intervención hoy está caracterizada por la presencia de 7000 efectivos armados de la MINUSTAH procedentes de 20 países.
El terremoto de enero de 2010 fue otro duro golpe para Haití. Provocó
unas 220 000 muertes y grandes afectaciones en el fondo habitacional, de
educación, salud pública, comercio y turismo, a consecuencia de la destrucción de las infraestructuras. Al respecto el canciller cubano Bruno
Rodríguez Parrilla, en la sesión especial del Consejo de Seguridad de la
ONU sobre Haití, realizada en Nueva York el 6 de abril del 2011, señaló:
“Los montos comprometidos de 9000 millones de dólares para la reconstrucción de Haití, de los cuales 5000 se desembolsarían en los primeros
dos años, más los valiosos ofrecimientos adicionales en especie, aunque
3
fueran insuficientes, reflejaban una voluntad innegable de cooperar… Sin
embargo, muchos de los autoproclamados «principales donantes» continúan dedicando exorbitantes recursos a la guerra y a la intervención militar. La reconstrucción de Haití con la cual todos nos comprometimos es
una tarea pendiente”. 7
A los nueve meses y unos días del terremoto del 12 de enero apareció el
brote de cólera introducido por las fuerzas nepalesas de la MINUSTAH. En
pocos días se convirtió en una epidemia letal.
4
Capítulo 2
Cólera
El cólera es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Vibrio
cholerae que afecta el aparato digestivo. Se presenta frecuentemente en forma de brotes epidémicos, razón por la cual constituye una preocupación para la
salud pública de los países en desarrollo, especialmente en África, el sur de Asia
y América Latina.
De gran interés histórico se evalúa a la enfermedad cólera (en la Biblia se
hace mención de ella). Se señala a la India como país de origen y endémico
durante siglos, especialmente la región del delta del Ganges, si bien luego se
extendió por toda Asia, Europa y llegó a América. Los primeros registros de
epidemias de cólera se enmarcan en el siglo XVII.
En el año 1817 en la India y durante 6 años el cólera causó gran mortalidad.
Se extendió a otros países y fue llamada “la primera pandemia”.
En 1826 reapareció la epidemia de cólera e invadió Europa. En 1830 llegó
a Moscú, Berlín y Londres, para en el 1831 cruzar el océano Atlántico y
afectar a África y América. En el año 1832 se introdujo el cólera en Canadá
y se propagó a EE.UU., México y Cuba; y en 1836 llegó a Guyana, Guatemala y Nicaragua. En 1839 afectó a Perú y en 1848 vuelven a ser presa del
cólera los EE.UU., cuando la letal epidemia se extendió por todo su territorio.
En 1850 apareció en Colombia y se extendió a otros países vecinos. Fue esta
la segunda pandemia.
En la tercera pandemia de cólera, ocurrida entre 1852 y 1860, los EE.UU.,
México y las islas del Caribe se vieron afectadas nuevamente por el flagelo.
Entre 1854 y 1855 la enfermedad entró a Venezuela y Brasil. La cuarta pandemia
de cólera tuvo lugar entre 1863 y 1875 y reapareció en las islas del Caribe,
México, Chile, Paraguay, Argentina y los EE.UU. La quinta pandemia, ocurrida
entre 1881 y 1896, se propagó a Nueva York (EE.UU.) y su fuente de contaminación fue un barco proveniente de Italia. La sexta pandemia ocurrió entre
5
1899 y 1923, y la Isla Madeira en Portugal, fue el sitio más afectado. La séptima
pandemia de cólera se inició en 1961, con un foco epidémico en Sulawesi o
Célebes (Indonesia), se extendió a Europa y el norte de África, en 1970
afectó al continente Australiano y en 1978 a Norteamérica, particularmente
Luisiana.8
A finales de enero de 1991 y como parte de la séptima pandemia, se reportó
en Perú un incremento de los casos de gastroenteritis y se aisló en la materia
fecal V. cholerae del serogrupo O1, biotipo El Tor, serotipo Inaba.9 Esta epidemia de Perú registró durante el año 1991 la cifra de 322 562 casos y se diseminó
de forma rápida a 20 países de la región.10 Había sido la última en la región de
las Américas y la distingue el hecho de que no afectó al Caribe. Por ser la
antecesora de la actual epidemia en Haití del año 2010, que también se incluye
en la séptima pandemia, hemos considerado referirnos a sus principales características.
En la semana 10 (del 3 al 9 de marzo de 1991), la epidemia de cólera de Perú
llegó a su fase más aguda en la costa y continuó su rápida propagación a los
centros poblados de la sierra norte. Ya se tenía registrado un acumulado de
79 241 casos, equivalente a 2550 casos diarios en un país de 22 millones de
habitantes. En la semana 16 (del 14 al 20 de abril de 1991), la epidemia se había
propagado a todo el territorio de la República de Perú. Para la semana 20 (del
12 al 18 de mayo de 1991) se habían notificado 202 904 casos con 79 226 hospitalizados y 1710 defunciones.
Al observar la curva epidemiológica por semanas, luego de un incremento
brusco a partir de la semana 5, esta llegó a su máximo nivel en la semana 10,
cuando se reportó el mayor número de casos. Las áreas más pobres de las
ciudades costeras, con mayor concentración poblacional, fueron las más afectadas y existió la fuerte evidencia de que el principal vehículo de transmisión era
el agua contaminada de la red pública, como corroboraron los estudios realizados en los distritos de Piura y Castillo, del departamento Piura.
En las semanas siguientes, la tendencia de la epidemia de cólera en cuanto al
número de personas afectadas fue decreciendo. La razón defunciones/caso
(expresada en porcentaje) mostró a nivel nacional cifras desde el 0,29 % en la
semana 7 al 1,63 % en la semana 17, como valores mínimo y máximo. Sin
embargo, por regiones naturales (costa, sierra y selva), la sierra y la selva mostraron cifras mayores del 4 % y, al discriminar los valores por departamentos,
estas razones estuvieron entre el 0,27 % y el 17,5 %. Las marcadas diferencias
se explican por la pobreza, los deficientes servicios de agua y saneamiento
ambiental, la menor accesibilidad de la población a los servicios de salud, pocos
recursos humanos capacitados, escasa infraestructura sanitaria, idiosincrasia
de la población, dificultades logísticas y sistemas de información poco desarrollados en las áreas afectadas.11
6
El agente causal, V. cholerae, fue descubierto en 1883 por el científico alemán y padre de la bacteriología Roberto Koch, en epidemias registradas en
Egipto y la India. Se trata de un bacilo aerobio gramnegativo móvil que presenta
un flagelo polar.
Aunque existen más de 200 serogrupos de V. cholerae, solo el O1 y el O139
causan cólera. Según los resultados de las pruebas bioquímicas se clasifican en
los biotipos clásico y El Tor, y a partir de los resultados de las pruebas antigénicas
V. cholerae se divide en los serotipos Ogawa, Inaba e Hikojima. Según reportes de la OMS el serogrupo 0139 se identificó por primera vez en Bangladesh
en 1992 y está confinado al Asia suroriental.12
El número de bacterias de V. cholerae presentes en el agua es generalmente
bajo. Sin embargo, este microorganismo se puede multiplicar rápidamente en el
agua potable y puede también asociarse a especies acuáticas como las
cianobacterias, algas, zooplancton y crustáceos (incluidas las especies comerciales como cangrejos, langostas, entre otros).
Tradicionalmente, el agua y los alimentos se consideran como los vehículos
más importantes para la transmisión del cólera. En una epidemia, estos vehículos generalmente se contaminan con bacterias de V. cholerae 01 procedentes
de heces humanas. En los últimos años, ha quedado demostrado que el agente
infeccioso puede sobrevivir por períodos prolongados en ambientes acuáticos,
de forma natural, y algunos autores lo consideran una especie de aguas salobres
y de estuarios. Diversos factores biológicos y fisicoquímicos, como el contenido
de nutrientes, la salinidad, la temperatura y el pH, pueden influir en la multiplicación, supervivencia y distribución de V. cholerae en los ambientes acuáticos.4
Susan Butler y Andrew Camilli describieron el ciclo de vida de V. cholerae 01
en el que la bacteria que se excreta en las heces de las personas infectadas
alcanza las fuentes hídricas. A partir del agua las bacterias pueden ser ingeridas
por un huésped susceptible o pueden adherirse y asociarse a superficies abióticas,
posiblemente formando biopelículas. También se asocian a seres vivos: copépodos
(microcrustáceos), algas, cianobacterias, zooplancton, crustáceos, como cangrejos, langostas y masas de huevos de quironómidos (mosquitos), presentes en
el medio acuático.13 En consecuencia, se describe un reservorio animal acuático y se ha demostrado la transmisión del cólera mediante esta vía, en áreas
libres de la enfermedad, como el golfo de México y Australia.4
Vibrio cholerae puede a su vez disociarse de estos elementos, ser ingerido
por los seres humanos, y causar infecciones. La excreción masiva del microorganismo en ambientes acuáticos planctónicos forma nuevamente asociaciones en
los reservorios animales y de esta manera se completa el ciclo de vida de la
bacteria (Fig. 2.1).13 Para adquirir la infección colérica se requiere un número
elevado de microorganismos vivos (1 x 108 -1 x 109 UFC/mL), para superar la
barrera de la acidez gástrica.13
7
Fig. 2.1. Ciclo de vida de V. cholerae patogénico. (Adaptado de: Butler S. M., Camilli A.
Going against the grain: chemotaxis and infection in V. cholerae. Nat Rev Microbiol.
2005 August; 3(8):611-620).13
Durante el brote de cólera de 1854 en Londres (tercera pandemia), un
anestesiólogo inglés, John Snow, demostró que este fue causado por el consumo
de aguas contaminadas con materias fecales. Ese año el Dr. Snow cartografió
en un plano del distrito de Soho los pozos de agua e indicó que la fuente de
infección era el agua contaminada con materia fecal de la noria ubicada en
Broad Street. Este episodio está considerado como uno de los ejemplos más
tempranos del uso del método geográfico para la descripción de casos en una
epidemia. El Dr. Snow sentó las bases teórico- metodológicas del método
epidemiológico, el cual ha sido utilizado a través de la historia para la investigación de las causas y la solución de los brotes de diferentes enfermedades transmisibles.
Vibrio cholerae puede sobrevivir por períodos de hasta 7 días fuera del
organismo humano, especialmente en ambientes húmedos y templados. En el
agua la bacteria permanece viable desde unas cuantas horas hasta algunas
semanas, si esta se encuentra contaminada con materia orgánica y tiene un pH
entre 6 y 9. Vibrio cholerae llega a las fuentes de agua quebradas, nacimientos, lagos, ríos y mares de las siguientes formas:
- por las heces de una persona enferma, un portador o un convaleciente de
cólera que contaminan los ríos y mares a través del alcantarillado y otras vías;
8
- al lavar en las aguas del río la ropa o utensilios contaminados con heces
o vómitos de un enfermo de cólera;
- cuando en el río o cerca de sus orillas se lavan carros en los que se
transportaron enfermos de cólera;
- cuando la lluvia arrastra a las fuentes de agua las heces y vómitos de
enfermos de cólera que han sido arrojadas en campo abierto.
El cólera afecta principalmente a los adultos, por el hábito de ingerir alimentos o bebidas fuera del hogar. Los niños generalmente adquieren la infección
dentro del hogar, al estar en contacto con algún adulto infectado. Los alimentos
que son fuentes comunes de infección son:
- pescados y mariscos provenientes de aguas contaminadas, consumidos
crudos o con cocción insuficiente;
- alimentos contaminados, especialmente los húmedos con un pH neutro,
como el arroz y las lentejas;
- verduras, hortalizas y frutas contaminadas.
También pueden contaminarse los alimentos cuando la persona que los
prepara o sirve lo hace sin la debida higiene, en especial, el lavado de las
manos. 14
Con relación al período de transmisibilidad del cólera no hay consenso en la
literatura médica, pero la mayoría de los autores apuntan que los casos son
transmisores desde 2-5 h hasta varios días después de la recuperación, incluso
luego de haber recibido antibióticos. Se debe considerar que el estado de portador a veces puede persistir por meses o más raramente durante años. El período
de incubación de la infección colérica varía desde horas hasta 5 días, en promedio de 2 a 3 días.
El cuadro clínico de la enfermedad presenta los siguientes síntomas:
- diarreas súbitas, líquidas y abundantes, con aspecto parecido al “agua de
arroz” y con olor a pescado;
- nauseas y vómitos;
- dolores abdominales en forma de cólicos.
Si estos síntomas no se tratan a tiempo, la pérdida de líquidos y de sales en el
organismo puede provocar deshidratación y, en pocas horas, poner en peligro la
vida del enfermo. Los signos de deshidratación son:
- taquicardia,
- piel y mucosas secas,
- mucha sed,
- ojos “vidriosos”, hundidos y sin lágrimas,
9
- somnolencia o cansancio exagerado (letargia),
- poca orina o ausencia de esta.
En el capítulo 5, “Presentación clínica del cólera y conducta a seguir” se
ampliará sobre la enfermedad a partir de la experiencia de la BMC-H en el
manejo de la epidemia.
10
Capítulo 3
La Brigada Médica Cubana en Haití
Fue el 4 de diciembre del año 1998 el día que marcó el inicio de la presencia
de médicos, otros profesionales y técnicos de la salud de Cuba en la vecina
República de Haití. Se inició como un programa de ayuda humanitaria para
socorrer a las víctimas y aliviar las secuelas dejadas por el huracán Georges, y
han permanecido de forma ininterrumpida como parte de un programa de colaboración que ya cumplió 13 años, con la voluntad de continuar.
Al recibir la vanguardia de 44 colaboradores en el aeropuerto internacional
“Toussaint Louverture” de Puerto Príncipe, el entonces presidente de la República, René Preval, agradeció en nombre del pueblo haitiano la presencia cubana en
el país y auguró un feliz y prometedor futuro a la colaboración entre los dos
pueblos, pues esa era su voluntad y la de nuestro Comandante en Jefe, Fidel.15 En
las semanas sucesivas llegaron otras 12 brigadas médicas, para un total de 419 de
colaboradores en ese primer grupo, que fueron ubicados para prestar sus servicios en los 10 departamentos del país y llegaron a lugares muy distantes e inaccesibles de la geografía haitiana, entre estos, Corail y la Isla Cayemites en la Grand
Anse, y Belladere y Saut D´Eau en el Centro. Además se presentaron en hospitales de las capitales departamentales, como Jeremie, Hinche, Cabo Haitiano, y en
el Hospital General del Estado Haitiano (HGEH), entre otros.
Víctor Manuel Rodríguez Guevara, jefe de la primera misión médica cubana
en Haití, narra sus vivencias con peculiar claridad en su libro Haití querido y
muestra lo inmenso de la obra desde su comienzo, reconocida con gratitud por
los pobres y desposeídos de este pueblo y rechazada desde un inicio por esos
llamados “médicos”, formados bajo el principio de que la salud es una mercancía más y que solo tienen derecho a ella aquellos que la puedan pagar. En una de
sus citas señala “… el propio presidente Preval explicó que los médicos haitianos
tienen sus consultas privadas, laboratorios y farmacias frente al mismo hospital
y se dedican a pescar pacientes dentro de las consultas del Estado”.
11
Pronto se identificó que era necesario formar un nuevo médico haitiano bajo
los verdaderos principios de Hipócrates. El 17 de mayo de 1999 se otorgan a
132 jóvenes haitianos las primeras becas para estudiar medicina en la Escuela
Caribeña de Medicina, en la Ciudad de Santiago de Cuba.
Por el deseo popular expresado en las urnas, Jean Bertrand Arístide alcanzó en
el año 2000 por segunda ocasión la presidencia del país y se consolidó la colaboración con Cuba. En el 2001, la fundación “Arístide por la Democracia” creó la
Facultad de Ciencias de la Salud, la cual vio truncada sus actividades por el golpe
de estado en febrero del 2004. Alrededor de 270 estudiantes de medicina haitianos
fueron trasladados a Cuba con los profesores y prosiguieron sus estudios. Fue también en el año 2001, un 21 de octubre, que comenzó la formación de especialistas en
Medicina General Integral (MGI) entre los médicos cubanos recién graduados que
formaban parte del la BMC-H. Se graduaron 3 cursos y 263 especialistas.
La BMC-H ha sabido enfrentar los embates de la naturaleza y atender a la
población que ha requerido de sus servicios. Ejemplos de ello son las inundaciones de Fonds Verrettes, Mapou y Thiotte en mayo del 2004 y las inundaciones
de Gonaïves, tras el paso de la tormenta tropical Jeane en septiembre del 2004.
En el 2005 se dio otro paso hacia la sostenibilidad de la colaboración; fue la
realización del proceso de inserción en Haití de jóvenes haitianos que estudiaban el
último año de la carrera de Medicina en Cuba, al concluir su internado (6to. año) y
que se realizó del 23 de enero al 30 de julio del propio año. Así se mantuvo para los
cursos siguientes, en los años 2006, 2007, 2008, 2009, e incluso durante el 2010.
Estos jóvenes prestaron asistencia a los damnificados del terremoto del 10 de enero.
Como fruto de la colaboración Cuba-Venezuela se inició en el 2005 para
Haití el programa Operación Milagro*. Entre el 4 septiembre de 2005 y el 6 de
julio de 2006 fueron enviados a Cuba 855 pacientes haitianos que padecían de
“ceguera”; de ellos 622 fueron operados (77,3 %). El 7 de agosto de 2006
comenzó a funcionar en la Ciudad de Gonaïves, departamento Artibonite, el
primer Centro Oftalmológico en el Caribe, y tres días después, el 10 de agosto,
el Centro Oftalmológico en el hospital “La Renaissance” de Puerto Príncipe,
posiciones que aún continúan brindando sus servicios gratuitos al pueblo haitiano.
También en el 2006 comenzó la formación de médicos haitianos graduados
en Cuba en especialistas en MGI y hasta la fecha la cifra de ellos asciende a
320. Fidel expresó “más importante que los recursos que la comunidad internacional pueda aportar es el personal humano que utilice tales recursos”.16
*
La Misión Milagro u Operación Milagro es un proyecto humanitario que dio inicio el 8 de julio
de 2004 liderado por los gobiernos de Cuba y Venezuela. Tiene el propósito de ayudar a aquellas
personas con bajos recursos para que puedan ser operadas de distintos problemas oculares
(catarata, pterigión y glaucoma). Es parte de plan de integración de América Latina y el Caribe
dentro de la Alianza Bolivariana para las Américas (ALBA).
12
El presidente de la República Bolivariana de Venezuela, Hugo Rafael Chávez
Fría, realizó su primera visita a Haití un 12 de marzo del 2007, cuando firmó, con
el presidente René Preval y el vicepresidente de Cuba Esteban Lazo, acuerdos
de cooperación solidaria para promover el desarrollo integral de la nación más
pobre del continente americano. Los acuerdos abarcaron las áreas de salud
pública, aeroportuaria, turismo, comunicaciones, electricidad, sistema público
de iluminación y saneamiento ambiental, entre otros.
La política exterior del gobierno bolivariano muestra una nueva mirada hacia
América Latina y el Caribe, al impulsar los procesos de integración humanitaria,
basados en la historia de nuestro continente. Después de tantos años de olvido,
resurge esta cooperación solidaria, la misma que brindó el gobierno y el pueblo
haitiano al generalísimo Francisco de Miranda en 1806 y al libertador Simón
Bolívar en 1816. Entonces zarparon de Haití, con la anuencia del presidente
Alexandre Petion, dos expediciones, una en Los Cayos y otra en Jacmel, con
logística suficiente, como una imprenta, 12 000 fusiles, alimentos y 300 hombres. Dos años más tarde, en el Cuartel General de Angostura, el 22 de octubre
de 1818, el libertador Simón Bolívar en una bella proclama expresó “yo busqué
asilo en una isla extranjera y fui a Jamaica solo, sin recursos y casi sin esperanzas. Perdida Venezuela y la Nueva Granada, todavía me atreví a pensar en
expulsar a sus tiranos. La isla de Haití me recibió con hospitalidad, el magnánimo presidente Petion me prestó su protección, y bajo sus auspicios formé una
expedición de 300 hombres, comparables en valor, patriotismo y virtud a los
compañeros de Leónidas. Casi todos han muerto ya, pero el ejército exterminador también ha muerto. Trescientos patriotas vinieron a destruir 10 000 tiranos y
lo han conseguido”.17
Como fruto de estos acuerdos de colaboración surgió la comisión tripartita
Venezuela-Cuba-Haití el 6 de julio del año 2007. En materia de salud fue aprobada la construcción de 10 Centros de Diagnóstico Integral (CDI), devenidos
en Hospitales Comunitarios de Referencia (HCR), conforme la nomenclatura
del MSPP-H. Su localización y construcción se inició en el año 2008.
Al cierre del 2009, cinco instituciones se habían remodelado y ampliado para
convertirlas en este tipo de hospitales en las ciudades siguientes: Aquin (departamento Sur), Anse a Veau (departamento Nippes), Raboteau (ciudad Gonaïves,
departamento Artibonite), Mirebalais (departamento Centro) y Grand Goave
(departamento Oeste). Estos hospitales, que ocupan un área geográfica de
1200 m2, se caracterizan por su alto poder resolutivo en la solución de los principales problemas de salud en la comuna donde se ubican. Poseen servicios de
consulta externa, urgencia y apoyo vital, laboratorio clínico, rayos X y ultrasonido, farmacia, unidad quirúrgica, salón de parto, central de esterilización y salas
de hospitalización para ginecobstetricia, pediatría y medicina interna.
13
Se inició el año 2010 y el 12 de enero ocurrió el demoledor terremoto, que
afectó con mayor intensidad a Puerto Príncipe y a las comunas aledañas de
Carrefour, Leogane, Croix des Bouquets, Grand Goave, Petit Goave y Arcahaie,
del departamento Oeste, más los territorios de los departamentos Sudeste y
Nippes. El sismo provocó 316 000 muertos, 350 000 heridos y lesionados, y dejó
sin hogar a 1 millón 500 000 personas. El primer ministro de Haití, Jean-Max
Bellerive, a un año del terremoto, puntualizó que los daños causados estaban
estimados en los 7800 millones de dólares.18
La respuesta de la BMC-H fue inmediata luego del terremoto: unos 80 de
sus colaboradores que laboraban y residían en la zona sísmica se organizaron
con liderazgo colectivo y emprendieron las labores de rescatar vidas a la muerte. Uno de esos escenarios fue el Complejo Residencial Anexo, aledaño al HGEH,
donde habita en mayor número el personal cubano de la salud en Puerto Príncipe.
A este lugar acudió la población por instinto, buscando a los cubanos, y se puso
así en marcha el primer hospital de campaña para la atención de los lesionados
en Puerto Príncipe.
A las 22 h después del terremoto llega en vuelo chárter de Cuba la avanzada
de la brigada “Henry Reeve”, como refuerzo. Días después otros colaboradores cubanos se incorporaron más jóvenes médicos graduados de la Escuela
Latinoamericana de Medicina (ELAM), en representación de 27 países, que al
llamado del Comandante en Jefe Fidel se unieron a la BMC-H. También participaron estudiantes y médicos haitianos graduados en Cuba, quienes llevaron a
los colaboradores al total de 1712. En Haití se materializó con creces la respuesta de estos jóvenes médicos a lo expresado por Fidel en la inauguración de
la ELAM el 15 de noviembre de 1999 cuando expresó: “Lo más importante
habrá de ser su consagración total al más noble y humano de los oficios: salvar
vidas y preservar salud. Más que médicos, serán celosos guardianes de lo más
preciado del ser humano, apóstoles y creadores de un mundo más humano”.19
En pocos días quedó habilitada una red de unidades para la atención de los
lesionados y heridos del sismo, más otras emergencias médicas que se presentaban en el hospital universitario «La Paix», hospital de OFATMA, hospital “La
Renaissance”, más otros cinco hospitales de campaña en Carrefour, Leogane,
Croix des Bouquets, Arcahaie y Jacmel, entre otras localidades.
Del 12 de enero al 30 de abril —cuando cierra la emergencia posterior al
sismo—, la BMC-H y la brigada “Henry Reeve” realizaron las siguientes acciones: 347 601 pacientes atendidos, 8870 intervenciones quirúrgicas (de ellas
3912 cirugías mayores), 1210 partos, 421 cesáreas, 71 848 pacientes atendidos
en rehabilitación con 356 824 aplicaciones terapéuticas, 75 colocaciones de
prótesis ortopédicas y 74 498 personas vacunadas. También laboró en esta
etapa una Brigada Antiepidémica en los campamentos de desplazados, donde
las condiciones de insalubridad y hacinamiento constituían un alto riesgo para la
14
salud humana. Esta brigada realizó 1088 tratamientos mediante nebulización
térmica en un área de 6 millones 543 000 m2, más la aplicación de raticidas en
un área de 1 millón 30 613 m (lineales). Así se evitaron epidemias.
Inmersos en las múltiples labores asistenciales, higiénico-epidemiológicas y
de aseguramiento logístico que demandaba esta etapa posterior al sismo, se
aprueba en el contexto de los acuerdos tripartitos Venezuela-Cuba-Haití y en
plena coordinación con el ALBA, y siguiendo las indicaciones y prioridades del
gobierno haitiano, diseñar un Programa para la Reconstrucción y el Fortalecimiento del Sistema de Salud Haitiano (SNS-H). El programa se ejecutaría en un
período de tres años y se eligió la salud pública por considerar que es en esta
área donde más impacto puede lograrse, como elemento clave para la
sostenibilidad y estabilidad social de Haití.
El Programa para la Reconstrucción y Fortalecimiento del SNS-H abarca
elevar la propuesta del 2007 de 10 HCR a 30 HCR, adecuar hasta 39 unidades
del MSPP-H para centros de salud con camas o sin ellas y 30 salas de rehabilitación integral, mantener dos posiciones oftalmológicas de la Operación Milagro (una fija en Puerto Príncipe y una itinerante por los departamentos), un
laboratorio de prótesis y ortesis ortopédicas, tres talleres territoriales de
electromedicina, una red de vigilancia epidemiológica y de control ambiental,
una base de almacenes y transporte para el aseguramiento logístico a la red de
unidades del programa, y también continuar la formación de los recursos humanos y brindar, siempre que sea solicitada, asesoría metodológica al MSPP-H
con expertos.
Desde la misma fase de emergencia posterior al sismo comenzó a montarse
este programa. Un ejemplo muy reconocido, entre otros, fue la habilitación de
las 30 salas de rehabilitación integral y la red de vigilancia epidemiológica y de
control vectorial. Esta última contó con la asesoría de cinco expertos del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), de Cuba.
Por los resultados e impactos alcanzados, un grupo de países y organismos
internacionales ha hecho contribuciones financieras y en especie para el desarrollo y sostenibilidad del programa. Entre ellos se encuentran Noruega, Namibia,
Australia, Brasil, OPS-H, ONG Welthungerhilfe (WHH) de Alemania y ONG
Global Links, de los EE.UU.
Cuando aún no ha terminado el segundo año de la ejecución de este programa
se muestran como concluidos los 10 HCR del proyecto inicial, más otros 13 HCR
de los que se han concluido 6 (Fig. 3.1), otros 9 centros de salud, las 30 salas de
rehabilitación, las dos posiciones oftalmológicas de Operación Milagro, y la red de
vigilancia epidemiológica con 33 sitios centinelas y personal de epidemiología y
control de vectores en los 10 departamentos (Fig. 3.2). Ha continuado la formación de médicos haitianos: la cifra de graduados asciende a 746 y más de 300 se
mantienen estudiando en las aulas de Cuba. Se graduaron los primeros 58 agentes
15
comunitarios de salud y 32 jóvenes están en formación como técnicos en
electromedicina. Está garantizada la base de aseguramiento logístico, que incluye almacenes climatizados para medicamentos, reactivos y material de goma y
una base de transporte de carga con cinco camiones y su taller automotriz.
Fig. 3.1. Hospitales comunitarios de referencia del Programa Cuba-Venezuela.
Fig. 3.2. Sitios centinelas para la vigilancia epidemiológica.
16
En total son 67 las unidades del programa (Fig. 3.3), más los 33 sitios centinelas. En todas trabaja personal de la BMC-H y haitianos. Las unidades disponen
de equipamiento en cifras ascienden a 1043 equipos médicos, 3724 equipos no
médicos y 67 grupos electrógenos (GEE). Se les garantizan los suministros en
medicamentos, reactivos y otros tipos de materiales de uso médico, así como las
acciones de reparación y mantenimiento de las edificaciones, que ejecuta una
brigada propia de la BMC-H.
Fig. 3.3. Total de unidades de salud del Programa Cuba-Venezuela.
Además, los miembros de la BMC-H laboran en otras 43 unidades del MSPP-H;
entre estas, en ocho hospitales departamentales haitianos.
En 13 años de colaboración, la BMC-H ha documentado más de 18 millones
de atenciones médicas, más de 300 000 intervenciones quirúrgicas realizadas,
más de 53 000 personas que han recuperado su visión con tratamientos quirúrgicos y otras 300 000 cuyas vidas han salvado.20
Correspondió a una unidad del Programa Cuba-Venezuela, el HCR de
Mirebalais, la atención de los primeros casos presuntivos de cólera, el viernes 15 y el sábado 16 de octubre del 2010. Su sitio centinela para la vigilancia
epidemiológica realizó el reporte de estos casos a la Coordinación General de la
BMC-H y al MSPP-H.
No hubo pérdida de tiempo; con toda urgencia un equipo de expertos del
Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” realizó la vigilancia activa
17
junto a personal haitiano del departamento Centro, y se emitió el siguiente parte
conclusivo:
Las características del cuadro clínico presentado por los enfermos, así como
el período de incubación, hacen suponer que se trata de una enfermedad
diarreica aguda de tipo bacteriana con elevada virulencia y toxigenicidad,
cuya fuente de infección lo constituyó la contaminación del río Artibonite que
atraviesa la comunidad.
Así comenzó la epidemia de cólera en Haití.
18
Capítulo 4
La epidemia vista desde la Brigada Médica
Cubana
Un equipo de expertos del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, que
trabaja junto a la BMC-H desde el terremoto del 2010, visitó el 19 de octubre de
ese mismo año la Comuna de Mirebalais, en el Departamento Centro, para
realizar la investigación del brote de una enfermedad diarreica aguda (EDA)
que desde el 15 del propio mes venía reportando el personal cubano que labora
en el HCR del Programa Cuba-Venezuela ubicado en esta localidad.
En la mayoría de los casos las diarreas eran acuosas, sin flemas ni sangre,
abundantes, con olor a pescado, acompañadas de vómitos, deshidratación y
toma del estado general, y afectaba a niños de meses hasta adultos mayores.
La mayoría de los casos evolucionaron afebriles. Los que fueron hospitalizados
requirieron de apoyo vital y fueron reportados graves. En los análisis de laboratorio se constató leucocitosis con predominio de polimorfonucleares. El período
transcurrido desde el inicio del cuadro clínico hasta el estado de gravedad en
que eran trasladados al hospital fue menos de 24 h y en algunos casos de menos
de 12 h.
Se visitaron cuatro viviendas de diferentes zonas de la Comuna de Mirebalais,
donde habitaban los pacientes y habían habitado los fallecidos, y se constató lo
siguiente:
- Chateau. En esta localidad se reportó el fallecimiento de una niña de
3 años y la atención del hermano de 15 meses de edad. Se comprobó que
la vivienda se encontraba ubicada en una zona suburbana, muy cercana
a las márgenes del río Gravelot (afluente del río Artibonite), en condiciones estructurales deficientes, con una sola habitación para nueve personas de escasos recursos.
19
El agua de consumo era trasladada en cubos o cubetas desde una distancia aproximada de unos 500 m y tenía una letrina sin techo ni puerta,
desprovista de protección contra vectores, a escasos 2 m de la vivienda.
La familia se baña de forma habitual y lava en el río, y realizan la cocción
de los alimentos en el exterior de la casa, donde se pudo observar la
presencia de humedad y moscas. En el momento de la visita la madre se
encontraba con su hijo, atendido el día anterior en el piso de tierra sobre
un saco. El niño estaba semidesnudo y algunos de sus hermanos descalzos, lo que además de la carencia de recursos denotó la falta de hábitos
higiénicos elementales.
- Meye. Aquí se produjo el fallecimiento de un joven de 20 años y dos de
sus hermanos estaban hospitalizados. Además, se conoció la existencia
de otras 16 personas con EDA en el asentamiento. La vivienda está en
las afueras de la ciudad y muy cerca de las márgenes del río Gravelot.
Existe en esta localidad una base o campamento de la MINUSTAH, con
militares nepaleses, muy cercana a las márgenes de dicho río. Los pobladores informaron de que en la base vierten los residuales líquidos al río,
con el consiguiente riesgo para la salud de los pobladores del lugar, quienes
utilizan dicha agua para bañarse, lavar e incluso beber. Además, se conoció que de forma regular las familias de este lugar no tienen servicios
sanitarios o letrinas y se defeca al aire libre, con el consiguiente riesgo
debido al arrastre de las heces por las lluvias hacia el río más la reproducción de vectores al descomponerse dicha materia orgánica.
- Rue Louverture. Se visitó la vivienda de un fallecido de 5 años de edad,
aledaña al mercado y muy próxima a las márgenes del río Artibonite, con
dificultades estructurales y piso de tierra, dos habitaciones pequeñas para
una familia de cinco personas de bajos ingresos.
El agua de consumo era obtenida por una tubería desde una zona cercana,
y almacenada en cubos o cubetas. De forma regular se defecaba al aire
libre, cerca de las márgenes del río, y se pudo ver como corrían hacia
este los descargues provenientes de la actividad humana y animal del
lugar. Se conoció que de forma habitual las personas de la zona se bañan
y lavan su ropa en dicho río. Los habitantes refirieron que existía una alta
población de roedores. Se apreció que la madre del fallecido se encontraba
descalza y que una de sus hijas dormía desnuda sobre una caja de cartón.
Además, numerosos niños vecinos del lugar también estaban descalzos.
De forma general, los lugares visitados tienen en común la cercanía a las
márgenes del río Gravelot o Artibonite. Las familias tenían escasos recursos y
carecían en su mayoría de hábitos higiénicos elementales. Las viviendas tenían
malas condiciones higiénicas y estructurales, y en su mayoría eran pequeñas
20
para el número de moradores, por lo que existía gran hacinamiento. Las
excreciones humanas se realizan al aire libre, y tanto estas como las de los animales, son arrastradas por las lluvias al río. Las personas habitualmente se bañan y
lavan sus ropas en el río. El agua de consumo es trasladada desde diferentes
puntos de la red o pozos a las viviendas, para lo cual se usan cubos o cubetas.
El grupo de expertos dio como posible fuente primaria de contaminación al
campamento de la MINUSTAH, próximo al asentamiento de Meye, y como
posible vehículo de transmisión las aguas del río Gravelot, el cual continúa aguas
abajo por la comuna y hacia donde se vierten desechos líquidos y sólidos. Los
expertos añadieron que “las lluvias de los últimos días también suelen favorecer
el arrastre hacia el río del contenido de las letrinas contiguas, de albañales,
aguas hervidas y otros residuales líquidos y sólidos, todo lo cual incrementa
ostensiblemente la contaminación de las aguas de dichos ríos, las que son utilizadas por los lugareños para el baño, lavar las ropas e incluso beber”. Consideraron
finalmente que la fuente de infección son las aguas del río Gravelot, afluente del río
Artibonite, que en los últimos días había incrementado su caudal y donde se bañan
muchas personas, incluso algunas de las que resultaron enfermas o fallecieron.
Otro dato de gran valor recogido fue que los días miércoles 13, jueves 14 y
viernes 15 de octubre se interrumpió el suministro de agua de consumo a la
comuna y que las primeras aguas después del restablecimiento del servicio
hídrico eran sucias y turbias, posiblemente contaminadas. Se recoge el dato de
que, de no contar con otra fuente de este líquido vital, los lugareños en ocasiones
ingieren agua del río, la cual pudiera tener una elevada contaminación.21
En la semana estadística número 42 (18-24 de octubre) se confirmó el aislamiento de V. cholerae 01, biotipo El Tor, serotipo Ogawa, en muestras de pacientes hospitalizados.22 Los análisis realizados en el Laboratorio Nacional de
Salud Pública de Haití y el CDC de Atlanta (EE.UU.) indicaron que la cepa del
brote actual presenta similitud con las cepas que causan la actual séptima
pandemia de cólera.23
El gobierno haitiano, en sus acciones de respuesta, activó el Centro de Operaciones de Urgencia Nacional (COUN), según lo previsto en el Plan Nacional
de Intervención (PNI). El centro fue dirigido en el nivel estratégico por el jefe
de estado, René Preval. En el nivel operativo las acciones fueron conducidas
por la dirección técnica del COUN, de la cual formó parte la Cooperación
Médica Cubana.24 La Embajada Cubana en Haití procedió a declarar el estado
de situación excepcional para su Misión Estatal, el propio día 21 de octubre.
Esa misma tarde del 21 de octubre, en reunión efectuada en la ciudad de San
Marcos (departamento de Artibonite), representantes del MSPP-H informaron
sobre la existencia de 135 fallecidos por cólera, todos procedentes de la rivera
del río Artibonite. Se informó que habían sido atendidos más de 1400 enfermos
en todo el territorio centro-norte, que coincide con la trayectoria del referido río.
21
En la zona afectada centro-norte trabajaban 142 colaboradores cubanos.
Hasta ese momento ninguno había enfermado y laboraban junto a personal
haitiano en las actividades de atención a pacientes y educación sanitaria. Se
garantizaron todos los recursos necesarios para que los colaboradores pudieran
cumplir con las normas de bioseguridad. Se indicó preparar a 100 colaboradores
de la salud de otros departamentos para participar como apoyo en caso necesario.
Se emitió una indicación específica a todas las brigadas médicas de los 10 departamentos, dirigida a la protección de los colaboradores y a la creación de
condiciones adecuadas para la atención de casos de cólera (véase el anexo 1).
Se estableció también el sistema de información estadística que era necesario
recabar (véase el anexo 2).
Una de las principales tareas ejecutadas por especialistas de la BMC-H dentro
del COUN fue trabajar junto a expertos de la OPS-H para estimar el número de
casos esperados de cólera, para lo cual se utilizó el patrón de comportamiento de
la epidemia de cólera en Perú en el año 1991. La tasa de incidencia de cólera en
las zonas urbanas se determinó en un 5 % de la población susceptible, en tanto, en
la zona rural en un 3 %. Para la población estimada de Haití, de 10 millones
85 214 habitantes, en el peor de los escenarios podrían reportarse en un año
398 910 pacientes de cólera, los cuales tendrían la posibilidad de desarrollar la enfermedad en los tres primeros meses y el resto entre el cuarto y el duodécimo mes.
Este pronóstico, representado gráficamente, describe una curva epidémica
con una distribución asimétrica, una curva ascendente que representa la fase de
crecimiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinación indica la
velocidad de propagación de esta y que estará en correspondencia con el grado
de transmisión de V. cholerae y el tamaño de la población susceptible en el área
afectada. Se pronosticaron dos puntos máximos o meseta, que pueden ser alcanzados de manera natural o truncados por alguna intervención sanitaria temprana o por otras situaciones. Posteriormente se registraría una curva
descendente que representa la fase de agotamiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinación descendente indicaría la velocidad de agotamiento
de la población susceptible, sea naturalmente o por efecto de las medidas establecidas de control de la enfermedad.
En el 80 % de las personas con síntomas, estos serán de leves a moderados;
los restantes presentarán diarreas acuosas con deshidratación grave. Si no se
atienden oportunamente los pacientes y no se les suministra tratamiento efectivo podrían morir rápidamente.25, 26
Asumiendo que en el 20 % de los pacientes la enfermedad se presentará de
manera grave, podrían pronosticarse 79 782 casos graves en un año. Se esperó,
además, que alrededor de 139 618 pacientes, que representan el 35 % de los
casos, necesitarían de hospitalización por su estado clínico.
22
En términos de mortalidad, el cólera es una enfermedad muy letal. En los
casos graves sin tratamiento, el paciente puede morir en cuestión de horas, y la
tasa de mortalidad puede superar el 50 % en lugares donde los pacientes no
tienen acceso a una hidratación adecuada. Con tratamiento adecuado la tasa de
letalidad es menor al 1 %.26
El día 22 de octubre la BMC-H informó sobre 1235 casos y 54 fallecidos
(Tabla 4.1), las dos cifras más altas de la serie para un día. Ocurrió cuando aún
la epidemia estaba limitada a tres departamentos (Centro, Artibonite y Oeste).
En la primera cifra hay un caso del departamento Noroeste, pero infectado en
el departamento Artibonite.
Tabla 4.1. Casos de cólera atendidos por la BMC-H el 22 de octubre de 2010 y acumulado
Fuente: Registro Estadístico de la BMC.
Desde los días iniciales la población más afectada fue la del departamento
Centro, lugar donde surgió la epidemia, y la del departamento Artibonite, atravesado por el río de igual nombre (Fig. 4.1).
Las visitas al terreno de los epidemiólogos de la BMC-H corroboraron que la
población no tenía percepción del riesgo de la enfermedad ni garantía de agua
potable, existían pésimas condiciones higiénico-sanitarias en sus viviendas y
problemas de malnutrición que provocan inmunodeficiencias. Ante estas determinantes pronosticaron la tendencia creciente de la epidemia y que esta se
extendería a todo el territorio nacional, tal y como sucedió.
23
Fig. 4.1. Trayectoria del río Artibonite y ubicación de las unidades con presencia de la
BMC–H que atendieron casos de cólera.
El departamento Oeste y la capital, Puerto Príncipe, resultaron ser las de
mayor preocupación para las autoridades haitianas, de la OPS/OMS y de los
colegas de la cooperación, al considerar la existencia en esta parte del territorio
haitiano de 1325 campamentos con 2 millones 88 107 habitantes, desplazados
desde el sismo del 12 de enero.
El 24 de octubre en la sede de la OPS-H, en reunión presidida por el Dr. Ariel
Henry, jefe del gabinete del MSPP-H, y la Dra. Lea Guido, representante
OPS/OMS en Haití, y con la participación de organismos internacionales y
representantes de cooperaciones extranjeras (entre estas, Cuba, CDC de Atlanta,
Cruz Roja, Comunidad Europea, USAID y varias ONG), se presentó la estrategia
de intervención para enfrentar la epidemia de cólera en Puerto Príncipe. Se
establecieron tres niveles de atención:
- Un primer nivel con puestos de rehidratación de suero oral (PRO), en
proporción de 1 cada 25 familias, para lo cual se requería habilitar unos
25 000 centros donde laborarían dos personas que se capacitarían de
forma inmediata.
- Un segundo nivel con 80 centros de salud (70 que existían más 10 que se
requería montar), convertidos en Unidades de Tratamiento de Cólera
(UTC), donde serían atendidos casos que requirieran de tratamiento, incluida la infusión venosa.
24
- Un tercer nivel con 10 Centros de Tratamiento de Cólera (CTC) (véase
el anexo 3), con un promedio de 50 a 200 camas cada uno y que serían
montados en zonas periféricas de la ciudad, más la red de hospitales en
esta área geográfica, apoyados por un sistema de ambulancias.
El Puesto de Dirección de la BMC-H se convirtió en la Sala Situacional a
nivel de la coordinación general y adoptó la nomenclatura para la red de unidades de atención a pacientes con cólera (PRO, UTC y CTC). Se procedió a
mover personal de la BMC-H de aquellos departamentos sin transmisión de la
enfermedad (los cuatro de la península: Nippes, Sureste, Sur y Grand Anse y
Noreste), para reforzar la atención en los departamentos Centro, Artibonite y
Oeste. Importante resultó que los colaboradores recibieron capacitación en la
propia prestación de los servicios y así estuvieron preparados en el tratamiento
de la enfermedad cólera para regresar a sus departamentos de origen antes de
la llegada de la epidemia a estos. Esta medida organizativa aportó un gran beneficio en los resultados logrados por la BMC-H en el control de esta epidemia.
Otras decisiones adoptadas fueron: capacitar al 100 % del personal de la
BMC-H acerca de la enfermedad, su prevención y tratamiento; intensificar las
acciones contra los vectores mecánicos (moscas, cucarachas y ratas) a nivel
de los campamentos de desplazados por el terremoto, por ser estos posibles
vectores mecánicos en la transmisión del cólera; establecer una cuarentena
por 5 días para todos los colaboradores cubanos de la Misión Estatal que tuvieran que viajar a Cuba, y así evitar la introducción de la enfermedad en nuestro
país (véase el anexo 4).
El reforzar con personal de la BMC-H las posiciones de mayor reporte de
casos, provocó que se rebasara la capacidad de hospedaje en las casas que
ocupaban estos, las cuales se ubican en áreas cercanas a las instituciones
asistenciales, por lo que se crearon facilidades temporales en tiendas de campaña (carpas), con las condiciones requeridas y el estricto control de las normas
de bioseguridad. Así se logró garantizar la asistencia médica de calidad las 24 h,
de forma ininterrumpida, algo que diferenció a la BMC-H del resto de otros
colaboradores y ONG. Estos últimos laboraban por el día y encargaban la atención de los enfermos en el horario nocturno al personal de enfermería haitiano,
a pesar de que no todos se encontraban capacitados para atender los casos
graves, lo cual sin duda influyó en los indicadores de mortalidad provocados por
la enfermedad.
Otra de las dificultades presentadas en los inicios de la epidemia de cólera
fue la falta de medicamentos, materiales de uso médico y tabletas de cloro
(Acuatab), lo que tuvo solución por su envío desde Cuba en aviones cargueros.
Entre los productos más demandados se encontraban: solución de lactato sódico
compuesta (Ringer), sales de rehidratación oral (SRO), equipos de venoclisis,
25
jeringuillas y guantes. Otra vía que utilizó la BMC-H para recibir los recursos necesarios fueron los donativos de la OPS-H y la UNICEF, más el apoyo del Programa
Mundial de Alimentos (PMA), mediante entregas y aseguramiento logístico con sus
medios de transporte (camiones y helicópteros). De la UNICEF se recibió la mayoría de las carpas utilizadas por la BMC-H en los CTC. También contribuyó con la
BMC-H en situaciones puntuales la MINUSTAH y la Cruz Roja Española. Por
ejemplo, en L´Estere, departamento Artibonite, una de las zonas más afectadas por
el cólera, la MINUSTAH hizo el relleno y nivelación del terreno para montar el
CTC, y la Cruz Roja Española montó una planta potabilizadora de agua.
Al cierre de la segunda semana de la epidemia, esta había llegado a 5 departamentos y la BMC-H había atendido a 7350 pacientes con cólera y reportado
154 fallecidos, para una alta letalidad del 2,4 % (Tabla 4.2).
Tabla 4.2. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12:00 m. del 28 de octubre a las
12:00 m. del 29 octubre de 2010, y acumulado
Tasa de letalidad por día: 0,5; Acumulado: 2,4
Fuente: Registro Estadístico de la BMC
Estos casos fueron vistos en 18 posiciones, y entre los de mayor reporte
estaban la UTC del HCR de Mirebalais (departamento Centro) y el hospital
“Saint Nicolás”, de San Marcos (departamento Artibonite), con 1673 y 1655 casos
respectivamente (Fig. 4.2). Dado que el número de casos rebasaba la capacidad de atención de la UTC, en el HCR de Mirebalais, la dirección del departamento de salud haitiano decidió montar un CTC en trabajo conjunto con la ONG
Zanmi Lasanté (Amigos de la Salud) y la BMC-H.
26
Fig. 4.2. Acumulado de casos de cólera en unidades de la BMC-H al cierre de la segunda
semana de la epidemia.
Entre estas unidades, en esta etapa, es importante distinguir el trabajo realizado, por el Centro de Salud convertido en UTC de K-Fu-Powa, del Programa
Cuba-Venezuela, en el Departamento Oeste, donde 11 colaboradores entre el
22 y el 28 de octubre atendieron 956 casos de cólera, sin la ocurrencia de
fallecido. Significó además un bastión a las puertas de Puerto Príncipe, que
evitó que la epidemia se diseminara rápidamente sobre la capital.
La epidemia de cólera en Haití fue monitoreada por la prensa nacional e
internacional, la cual centró la atención en el origen de la enfermedad en Haití.
Entre otros, destacan los siguientes reportes:
MINUSTAH desmiente que soldados de Nepal son responsables de propagación del cólera
Santo Domingo, 26 oct. (Xinhua). La Misión de las Naciones Unidas para la
estabilización de Haití (MINUSTAH) desmintió hoy que soldados oriundos
de Nepal son presuntos responsables de la epidemia de cólera que ha causado la muerte de 273 personas en esa nación antillana.
Mediante un comunicado puesto a circular este martes, el organismo de las
Naciones Unidas desmintió la versión de que desechos humanos lanzados
27
por los soldados de Nepal en uno de los afluentes del río Artibonite es el
origen del brote de la enfermedad.
La oficina de las fuerzas de paz en Haití explicó que los desechos de la base
militar se encuentran a más de 250 metros de la orilla del río, distancia que
representa 20 veces más que la recomendada por los organismos internacionales.
En la nota de prensa entregada en Puerto Príncipe, capital haitiana, la
MINUSTAH aseguró que los manejos de los desechos son realizados bajo
normas establecidas a nivel internacional.
Soldados de Nepal bajo investigación por sospechas de introducir el cólera
en Haití
Rui Ferreira (Enviado Especial)/Puerto Príncipe
Actualizado jueves 28/10/2010 14:57 h
La Misión de Nepal, acantonada en el centro de Haití, se encuentra bajo
investigación por parte de Naciones Unidas, tras surgir sospechas de que el
brote de cólera haya surgido de dentro de su campamento.
Las sospechas se identificaron el jueves por la mañana, cuando la Agencia
Associated Press reveló que dos reporteros suyos visitaron por sorpresa el
campamento situado en los alrededores del poblado de Mirebalais, en la zona
del desastre, además se encontraron una fosa séptica rota y desbordada de
heces humanas y aguas albañales sucias.
Naciones Unidas, cuya fuerza de estabilización en Haití integran Argentina,
Brasil, Perú, Nepal y otras, inició la investigación de inmediato y en la tarde del
jueves un portavoz suyo confirmó a El Mundo que han recogido muestras de
la fosa y, en otros puntos del campamento, que están siendo analizadas.
Boletín Nº 9. Epidemia de Cólera en Haití, según reporta la Prensa Nacional.
30 de octubre 2010
spp/Radio Kiskeya. Varios cientos de personas, sobre todo escolares y estudiantes, protestaron el viernes en Mirebalais para exigir la retirada de Haití de
las tropas de la MINUSTAH, a la que culpó de la epidemia de cólera que en 10
días ha cobrado la vida de aproximadamente 330 personas. La protesta, que
transcurrió sin incidentes, terminó en la base del contingente nepalés desplegado en la región, el cual es acusado de contaminar el río Artibonite con heces
y ser portadores asintomáticos de Vibrio cholerae, la bacteria causante de la
enfermedad…
28
En cuanto a la atención médica que se brindaba a los enfermos de cólera,
muy pronto pudieron verse grandes diferencias entre las unidades. En visita al
hospital “La Providencia” de Gonaïves (departamento Artibonite), el 30 de octubre, se apreció falta de organización del trabajo médico, al no aislar a los
enfermos de cólera del resto de los pacientes con otras enfermedades; falta de
recursos materiales para el tratamiento; el cobro indebido de sueros parenterales
a los familiares, muchos de los cuales no disponían de poder adquisitivo, y la no
delimitación de las áreas de circulación de enfermos, lo que favorecía la diseminación de la enfermedad.
En este mismo departamento está ubicada la comunidad de Gross Morne,
donde la única institución de salud que existe es privada, por lo que para recibir
atención médica gratuita la población tiene que desplazarse al HCR de Bassin
Bleu, del Programa Cuba-Venezuela, en el departamento Noroeste, a una hora
en transporte por terraplén.
También del Artibonite, en el Centro de Salud con camas de Drouin, el personal de la ONG HU-MEDICAL INTERNATIONAL, de Alemania, solo laboraba
de 9:00 a.m. hasta media tarde, pues viajaban a la ciudad para el descanso
nocturno.
Los días 30 y 31 de octubre correspondieron al fin de semana, y el 1ero. y
2 de noviembre, declarados feriados por el “Día de Todos los Santos”, hicieron
que disminuyera la accesibilidad de la población a los servicios de salud. El 3 de
noviembre se acercó a Haití la depresión tropical Tomás (Fig. 4.3), que ganó en
organización e intensidad, y se convirtió por segunda vez en tormenta tropical,
hizo un giro en su trayectoria (del oeste noroeste al norte y posteriormente al
norte nordeste) y afectó al territorio de Haití como huracán. Tomás trajo intensas lluvias que provocaron inundaciones, deslaves, incomunicación de poblaciones y, como era de esperar, la propagación del cólera.
Fig. 4.3. Huracán Tomás.
A causa de la inaccesibilidad provocada por las lluvias, el número de casos
de cólera que venían reportando las posiciones de la BMC-H cayó bruscamente
el 4 de noviembre a 354 casos (el día 3 fueron 603). Es de suponer que las
29
personas afectadas por la enfermedad que requirieron atención médica y no
llegaron a tiempo murieron.
En los días que siguieron, como se esperó, aumentaron significativamente los
casos reportados de cólera, y así se registró entre el 8 y el 11 de noviembre en
las estadísticas de la BMC-H, con más de 900 casos vistos por día. Se pronosticó además por el equipo técnico de la BMC-H un incremento de las EDA de
tipo viral, por otras bacterias y parásitos, de la fiebre tifoidea, la leptospirosis, así
como de enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria y el dengue,
la hepatitis A, entre otras.
Ante esta situación la dirección de la BMC-H decidió solicitar más apoyo a
Cuba con personal médico y de enfermería, y más recursos, como medicamentos, material gastable, tabletas de cloro y agua embotellada.
El 9 de noviembre el Dr. Gabriel Thimothé, director general del MSPP-H, en
conferencia de prensa en la sede de su Ministerio, informó que se reportaron
583 muertos por el cólera y declaró esta enfermedad en Haití como problema
de seguridad nacional.27
El 10 de noviembre comenzó a funcionar en la ciudad de Mirebalais el primer
centro de tratamiento de cólera (CTC), financiado por la ONG Zanmi Lasanté
y gerenciado por Cuba, donde laboró personal de la BMC-H y haitianos. Esta
nueva institución permitió liberar el HCR convertido en unidad de tratamiento
de cólera (UTC) y fue la primera institución del país, con presencia de la BMCH, en atender 2000 casos de cólera.
La segunda unidad de la BMC-H en llegar a la cifra de los 2000 casos atendidos de cólera fue el HCR de Raboteau, convertido en UTC, en la ciudad de
Gonaïves (departamento Artibonite). Se requería ampliar las capacidades de
atención en esta ciudad, por lo que las autoridades del departamento de salud
haitiano tomaron la decisión de que la ONG International Medical Corps (IMC),
de EE.UU., montara un CTC en la plaza Raboteau, frente al HCR-UTC del
Programa Cuba-Venezuela. Pero no se logró el objetivo pues los líderes comunitarios no lo aceptaron. El rechazo de la población a que se montaran unidades
de atención al cólera fue un fenómeno bastante generalizado, por considerarlo
un peligro en la transmisión de la enfermedad.
El 10 de noviembre, en reporte sobre la epidemia que apareció en El Universal, en Internet, se informó: “Hasta ayer, el Ministerio de Salud de Haití había
notificado 9123 casos de cólera hospitalizados y unos 583 muertos, se incluyen
los 73 casos notificados en Puerto Príncipe”.28 En este mismo artículo, Jon K.
Andrus, director adjunto de la OPS, aseguró durante una rueda de prensa que la
epidemia de cólera no interferirá con las elecciones generales programadas en
Haití para el 28 de noviembre y acotó: “no hay razón para suponer que las
elecciones pudieran tener efecto negativo en la epidemia de cólera, de hecho el
Ministerio de Salud planea aprovechar la ocasión para difundir mensajes de
prevención a la población. Eso ayudará a evitar la propagación”.
30
La realidad en los días y meses que siguieron fue otra: la epidemia continúo
su propagación y cobró miles de vidas. En un encuentro del Comandante en
Jefe con intelectuales hispanoamericanos, asistentes al Coloquio Internacional
sobre el Bicentenario de Las Américas, organizado por la Casa de Las Américas, Fidel llamó la atención sobre los contagiados y fallecidos por el cólera en
Haití, que provoca un desastre colosal y calificó “como una vergüenza, el que
no se habla una palabra de ese drama en reuniones como la de la OTAN en
Lisboa, donde están hablando de cañones cuando en Haití están muriendo en
masa miles”. Atilio Boron, intelectual argentino, añadió otro matiz político: la
presión de norteamericanos y europeos que, en medio de esa crítica situación
humanitaria, han ido allí a decirle a los haitianos que “no hay ninguna razón para
postergar las elecciones”. Fidel lo calificó como “algo muy extraño”, que es
parte de la incertidumbre que reina en el mundo de hoy.29
El 11 de noviembre a las 4:00 p.m. llegaron en vuelo regular de la línea
Aerocaribbean, de Cuba, 35 miembros de la brigada “Henry Reeve”, compuesta por 5 epidemiólogos y 30 enfermeras, más 6 médicos graduados de la ELAM.
Vinieron para sumarse al personal de la BMC-H, que llegó a totalizar 887 colaboradores, quienes garantizaban el trabajo de 24 instituciones que hasta ese
momento recibían casos de cólera en 5 departamentos: Centro, Artibonite, Noroeste, Norte y Oeste. Este día se abrió el CTC de L´Estere, al fondo del HCR
que se encontraba en fase de construcción por el Programa Cuba-Venezuela,
convertido de forma transitoria en una UTC.
Con el personal llegado de Cuba se inició el relevo de aquellos colaboradores
que se encontraban trabajando en unidades de atención al cólera como refuerzos. Se intensificó también la labor educativa con la población haitiana mediante
charlas, conferencias, cara a cara, utilizando las radios locales con personal que
hablara creole y los espacios que concentraran más ciudadanos, como escuelas, iglesias, marches (mercado popular).
El 12 de noviembre, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) pidió
con urgencia 163,8 millones de USD para enfrentar la epidemia de cólera en
Haití, que ya dejó 796 muertos y 11 000 personas que habían ingresado en
hospitales. Sin embargo, las organizaciones internacionales consideraban que la
situación era potencialmente más preocupante en Puerto Príncipe, capital
superpoblada en la que un millón de personas viven en condiciones sanitarias
precarias desde el sismo del pasado 12 de enero.30
El 13 de noviembre, las agencias Reiters y EFE/Ginebra-Puerto Príncipe
publicaron que hasta 200 000 personas podrían contraer cólera en Haití ante la
posible expansión del brote, que ya causó 800 muertes en la devastada nación
caribeña. Añadieron que esta cifra duplicará los 100 000 casos registrados durante una gran epidemia de cólera en Zimbawe, durante agosto de 2008 y julio
de 2009, que dejó 4287 muertos. En conferencia de prensa citaron a Elizabeth
31
Byrs, de la Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA), de la
ONU: “Se teme que los casos aparezcan en un estallido de epidemia que ocurrirá repentinamente en diferentes partes del país”. Añade la agencia noticiosa:
“la tasa de mortalidad no está aumentando, pero aún es mucho mayor a la usual,
6 o 7 %, debería ser mucho menos”, dijo Gregory Hartl, de la OMS.31
El 14 de noviembre cerró el primer mes de reporte de casos de cólera por la
BMC-H (Tabla 4.3). Esta atendió a la población de 20 comunas en 24 instituciones (4 CTC, 18 UTC y 2 hospitales departamentales haitianos).
Tabla 4.3. Cobertura médica de la BMC-H a presuntos pacientes de cólera (por departamentos, comunas e instituciones) (14 de noviembre de 2010)
Hasta esta fecha del 14 de noviembre, la BMC-H reportó 17 869 casos
vistos, de los cuales 6152 eran menores de 15 años (34,4 %) y 11 717 tenían
15 años o más (65,6 %). El total de fallecidos ascendió a 231; de ellos 31 fueron
menores de 5 años, para el 13,4 %. La letalidad acumulada fue de 1,3 fallecidos
por cada 100 casos atendidos, indicador en el cual influyeron los 86 fallecidos
que tuvo la BMC-H en el hospital “Saint Nicolás” de San Marcos. Estas muertes se produjeron en los días iniciales de la epidemia, cuando el personal no tenía
entrenamiento en el cuidado de la enfermedad, los recursos eran deficitarios y
los pacientes llegaban en mal estado. Los fallecidos de San Marcos representan
el 37,2 % del total de los reportados por la BMC-H en su primer mes.
32
El MSPP-H continuó reportando la cifra de pacientes de cólera sobre la base
de los que se encontraban hospitalizados, cuyo registro ascendió a 14 642 y
917 decesos hasta el 14 de noviembre. En una reunión efectuada el 15 de noviembre en la Sala Situacional del LNSP, la Dirección de la BMC-H planteó que
limitar el reporte de casos a los hospitalizados no permitía evaluar la magnitud
de la epidemia y el pronóstico de esta. Encontró consenso entre los presentes:
Centro de Control de Enfermedades Infecciosas de Europa, CDC de Atlanta,
Cruz Roja, el coordinador de ECHO para América Latina y el analista de Measure
Evaluation.
La organización Save the Children dijo que el 40 % de los que habían muerto
por la epidemia no se encontraban en un hospital o en una clínica, lo que sugería
que no estaban bajo tratamiento o que no habían reconocido los síntomas de
esta enfermedad, que puede matar a una persona en cuestión de horas. Añadió:
“En este sentido nuestra mayor esperanza es reducir la velocidad de expansión,
y el mejor camino para hacerlo es armar a las personas con información respecto
a salud, agua limpia y jabón”, dijo Nick Ireland.32
A los reclamos de ayuda se unió el papa Benedicto XVI en su mensaje del
domingo 14 de noviembre durante la oración del ángelus. Desde la ventana de
su despacho, que da hacia la Plaza de San Pedro, en El Vaticano, el papa expresó: “Hago un llamamiento a la comunidad internacional para que ayude generosamente a esas poblaciones… en este momento deseo renovar mi cercanía a
las queridas poblaciones de Haití”.33
El día 16 de noviembre, por el Boletín del Grupo de Asistencia Sanitaria de la
OPS se conoció que más de 70 organizaciones están trabajando en la respuesta
al cólera en Haití, entre ellas, el Comité Internacional de la Cruz Roja, Médicos
Sin Fronteras, Médicos del Mundo, International Medical Corps, Partners in
Health, Save the Children, al igual que otros organismos de las Naciones Unidas
y organizaciones bilaterales.34 Según criterio de la dirección de la BMC-H, falta
el papel rector que le corresponde al MSPP-H en la organización de los procesos y protocolos por aplicar, más el control metodológico a todas las organizaciones que participan.
En esta fecha del 16 de noviembre, el HCR de Raboteau, convertido en UTC
en la ciudad de Gonaïves, rebasó los 3000 casos de cólera atendidos, y el CTC de
Mirebalais en solo 6 días reportó 1112 casos.
También el 16 de noviembre se detectó el primer caso de cólera en República
Dominicana. Se trató de un haitiano obrero de la construcción en República Dominicana, que viajó a Haití y regresó en un autobús.35 Directivos de la BMC-H
visitaron la frontera con República Dominicana por el sur, en la localidad de
Mal Paso, donde constataron una marche (mercado popular) entre las líneas de las
dos fronteras, muy concurrida, con venta de alimentos y otros productos que
permiten el intercambio entre los dos países, lo que contribuyó sin dudas a que se
propagara la enfermedad.
33
El periodista de la BBC James Read informó de que diversas agencias de ayuda
humanitaria creen que las cifras suministradas por el gobierno haitiano pudieran
subestimar la magnitud de la epidemia. Según la organización Médicos Sin Fronteras, los centros de tratamiento de la enfermedad en Puerto Príncipe están desbordados por los nuevos casos y pronto tendrán que dejar a los pacientes en la calle.36
Aunque el MSPP-H reportó que más de 16 700 personas han sido hospitalizadas en todo el país, la organización Médicos Sin Fronteras informó que solo
en sus clínicas habían sido atendido a más de 12 000 pacientes.37 La BMC-H
acumulaba un reporte de 19 283 casos vistos.
En este contexto tienen lugar violentas manifestaciones y choques contra los
cascos azules de las Naciones Unidas, en el norte del país, en protestas por la
propagación de la epidemia de cólera y la mala gestión del gobierno para enfrentarla,
lo que dejó un saldo de dos muertos y una decena de heridos. La portavoz de la
OMS, Fadela Chaib, expresó: “Por ahora la prioridad no es investigar sobre el
origen del brote, sino evitar su propagación y asistir a los enfermos”, y añadió: “…
la OMS investigará los orígenes del brote en un futuro”, con lo que reconoció que
el cólera se quedará en el país caribeño por varios años.38 “La Organización de las
Naciones Unidas (ONU) responsabilizó a alborotadores, políticos y criminales por
los ataques contra sus fuerzas de la MINUSTAH, en choques que provocaron un
muerto”. Sostuvo que los agitadores pretenden sabotear las elecciones por medio
del temor a la epidemia, cuya fuente de contagio “pudo haber llegado al país hace
unos años, proveniente de Asia, de acuerdo con científicos”.39 Se debe comentar
que un científico que se respete sería incapaz de tal afirmación.
El 17 de noviembre se sumaron al reporte de casos de cólera unidades de la
BMC-H en los departamentos Nordeste, Sureste y Sur, para totalizar 8, y no se
reportaban aún casos en Nippes o en Grand Anse.
Se confirmó también un caso de cólera en la Florida (EE.UU.), un día después del de República Dominicana. “Tenemos confirmado por un laboratorio
que se trata de la cepa que ataca en Haití”, dijo Rob Hayes, portavoz del Ministerio de Salud de ese estado del sur estadounidense.40
La enfermedad afectó a la población reclusa. La Penitenciaria Nacional de
Puerto Príncipe registró 7 reos muertos y al menos 30 contagiados por cólera,
con altas posibilidades de propagarse por los grandes problemas de higiene y
sobrepoblación del centro. La Cruz Roja Internacional atendió a los enfermos y
estableció contacto con el gobierno para movilizar recursos médicos y humanitarios necesarios al penal de casi 2000 reclusos.41
A un poco más de un mes la respuesta internacional a la mortal epidemia de
cólera en Haití, encabezada por las Naciones Unidas, es “insuficiente” y carece
de fondos, dijeron grupos de ayuda, entre los que se encuentra la Agencia Humanitaria de la ONU (OCHA). Añadieron que “los esfuerzos contra el cólera
hasta ahora habían recibido solo una pequeña parte —5 millones de dólares—
de los 164 millones que la ONU pidió una semana atrás para luchar contra la
epidemia”. En este artículo el Jefe de la Misión de Médicos Sin Fronteras en
34
Haití, Stefano Zannini, planteó: “no queda tiempo para reuniones y debates, el
momento es de actuar”, convocando a todos los grupos y agencias a aumentar
urgentemente sus actividades para combatir el cólera.42
El 19 de noviembre en la vecina República Dominicana se reportan dos nuevos casos de cólera, que afectó a una abuela y su nieta de 3 meses de edad,
para totalizar 3 casos.43
El 20 de noviembre se reportó el primer caso de cólera en el departamento
Nippes, en el HCR de Anse a Veau del Programa Cuba-Venezuela, que se
convirtió en UTC. Suman a partir de este momento 9 de los 10 departamentos;
solo falta por reportar casos el departamento Grand Anse. El acumulado de
casos vistos por la BMC-H hasta este día ascendió a 22 123, de los cuales eran
menores de 15 años 7604 (34,37 %) y de 15 años y más, 14 519 (65,63 %). En
dos departamentos se acumuló una cifra superior al 75 % de los casos reportados: fueron Artibonite con el 46,43 % y Centro con 30,34 %. El acumulado de
fallecidos era de 253, de los cuales 34 eran menores de 15 años (13,4 %) y
219 tenían 15 años o más. La letalidad acumulada fue descendiendo hasta 1,1 %.
El MSPP-H informó por primera vez el reporte total de casos de cólera en
pacientes no hospitalizados, cuya cifra ascendía a 49 418 enfermos. De estos
estuvieron hospitalizados 19 646 y 1186 fallecidos, para una letalidad de 2,3 %,
que se considera muy alta.
Niger Fisher, coordinador humanitario de la MINUSTAH, consideró insuficiente
la respuesta de la comunidad internacional al pedido de asistencia formulado la
semana anterior en Ginebra por la Organización Mundial de la Salud, y dijo: “solo
hemos recibido, en efectivo y en suministros, menos del 10 % de los 164 millones de
dólares solicitados para enfrentar la epidemia de cólera en Haití”.44 Entre las carencias más apremiantes mencionó médicos, enfermeras, sistemas de purificación de
agua, tabletas de cloro, jabón, sales de rehidratación oral y tiendas de campaña para
instalar centros de tratamiento (CTC) y otro grupo de suministros.
Para el 22 de noviembre la cifra total de contagiados en el país se elevó a
57 000 y los fallecidos a 1344, por lo que se calculó en 2,4 % la tasa de mortalidad a causa de la enfermedad. “Después de ver cómo se comporta la bacteria
en este entorno, con esta gente, y después de ver lo pobre y hambrientos que
están, sabemos que tendremos que revisar al alza nuestros números”, admitió
en entrevista a la CNN el portavoz de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), Nyka Alexander.45
Las cifras oficiales sobre cólera agrupan los datos aportados por las autoridades locales a la Dirección de Epidemiología del MSPP-H e incluye, además, las
notificadas de las ONG y la Misión Médica Cubana. Numerosos trabajadores
humanitarios, según Haití Libre, han advertido que el balance oficial difundido
subestima las cifras reales.46
Niger Fisher, en conferencia con la prensa acreditada en la sede de las Naciones Unidas en Nueva York expresó: “La Brigada Médica Cubana en Haití
35
tiene a su cargo la mayoría de los centros de atención contra la epidemia de
cólera”.47
El 23 de noviembre, en República Dominicana, una mujer de 20 años se
convirtió en el cuarto caso de cólera, mientras que en Haití se acumulaban
60 240 personas atendidas y los muertos por esta enfermedad ascendían a 1415.48
Ante situaciones como que el responsable del depósito de cadáveres del
Hospital de la Universidad del Estado de Haití (el más grande de Puerto Príncipe) ha adelantado que el centro no recibiría más cuerpos contagiados con la
bacteria, más la decisión de las autoridades sanitarias de crear fosas comunes,
se generaron situaciones de tensión entre la población.49
El 24 de noviembre se reportó en el HCR de Anse d´Hainault, del Programa
Cuba-Venezuela, ubicado en el extremo más distal de la península (departamento Grand Anse), el primer caso de cólera, y así se completaron los 10 departamentos del país con reportes por la BMC-H (Fig. 4.4). En ninguno de estos
últimos sitios la aparición de casos de cólera sorprendió; en ellos trabajaba personal que se capacitó en el tratamiento de la enfermedad en las unidades de los
departamentos Artibonite y Centro. Corroboró lo anterior que en los últimos
4 días (20-24 de noviembre), la BMC-H no reportó fallecidos entre los atendidos de cólera. En total, la BMC-H presta servicios en 35 posiciones.
Fig. 4.4. Acumulado de casos de cólera en unidades de la BMC-H (hasta el 24 de
noviembre de 2010).
El 25 de noviembre los fallecidos de cólera en el país ascendieron a 1523,
entre los 66 593 pacientes atendidos en centros médicos. La secretaria general
36
adjunta de Naciones Unidas para Asuntos Humanitarios, Valerie Amos, señaló
la necesidad de 1000 enfermeras y al menos 100 médicos adicionales para
paliar las necesidades sanitarias generadas en el país a causa de la epidemia de
cólera, y aclaró que no se trata solo de dinero, sino que Haití necesita principalmente gente. Amos, señaló que la ONU se pondrá en contacto con distintos
países y organizaciones internacionales para cubrir las necesidades de personal
médico y destacó el papel desempeñado por Cuba, que ya ha desplegado unas
400 personas, entre doctores y otro personal médico en Haití.50
Este mismo día llegó a Haití un segundo grupo de la brigada “Henry Reeve”,
compuesto por 5 médicos y 10 enfermeros. La dirección de la BMC-H ofreció
montar otros 4 CTC (Carrefour y Croix des Bouquets en Puerto Príncipe,
Ouanaminthe en la zona fronteriza con República Dominicana, Departamento
Noreste y otro en San Luis del Sur), pero por litigio de no autorización del terreno
más conflictos entre candidatos que aspiraban a posiciones en las elecciones
del país, esta propuesta no fluyó con la prontitud que la situación sanitaria requería. En Ouanaminthe la razón fue otra e insólita, la Dirección del Departamento de Salud Haitiano prefirió a la ONG MERLIN de EE. UU., no a los
cubanos, que ya gozaban de reconocimiento y prestigio por sus servicios médicos en Haití. Sin duda, detrás de estas preferencias se ocultaban otros intereses
que no eran los del pueblo haitiano, que padecía y sufría la epidemia.
El día 26 de noviembre, en conferencia impartida por el jefe de la misión
médica de Cuba en Haití, en la Sala Situacional del Palacio Presidencial, el
presidente René Preval expresó: “No podemos ver a Cuba como al resto de las
ONG y debemos trabajar más integrados a la BMC-H”. Estaban presentes
expertos del equipo del presidente, directivos del MSPP-H, la Dra. Lea Guido y
otros miembros de la OPS/OMS, más representantes de colegas de la cooperación. De lo expuesto se constató la rigurosidad y confiabilidad del registro estadístico que presentó la evaluación y proyección de la epidemia en el país. El
presidente solicitó a un epidemiólogo cubano para el equipo de análisis de esta
Sala Situacional, para lo cual se designó al Dr. Plácido Pedroso Flaquet, experto
del IPK. Preval puntualizó: “Continuamos mañana”. Al despertar del siguiente
día, conocimos en las Reflexiones de Fidel un tema que por su trascendencia se
transcribe aquí textualmente:
Haití: el subdesarrollo y el genocidio
27 de noviembre de 2010
Hace solo unos meses, el 26 de julio de 2010, Lucius Walker, líder de la organización norteamericana Pastores por la Paz, en un encuentro con intelectuales y
artistas cubanos, me preguntó cuál sería la solución para los problemas de Haití.
Sin perder un segundo le respondí: “En el mundo actual no tiene solución,
Lucius; en el futuro del que estoy hablando sí. Estados Unidos es un gran
37
productor de alimentos, puede abastecer a 2000 millones de personas, tendría
capacidad para construir casas que resistan a los terremotos; el problema es la
forma en que se distribuyen los recursos”.
“Al territorio de Haití hay que restituirle otra vez hasta los bosques; pero no
tiene solución en el orden actual del mundo”.
Lucius se refería a los problemas de ese país montañoso, superpoblado, desprovisto de árboles, combustible para cocinar, comunicaciones e industrias,
con un elevado analfabetismo, enfermedades como el VIH, y ocupado por las
tropas de Naciones Unidas.
“Cuando esas circunstancias cambien —le añadí— ustedes mismos, Lucius,
podrán llevarle alimentos de Estados Unidos a Haití”.
El noble y humanitario líder de Pastores por la Paz falleció mes y medio después, el 7 de septiembre, a la edad de 80 años, legando la semilla de su ejemplo
a muchos norteamericanos.
No había aparecido todavía una tragedia adicional: la epidemia del cólera, que
el 25 de octubre reportó más de 3000 casos. A tan dura calamidad se suma que
el 5 de noviembre un huracán azotó su territorio, causando inundaciones y el
desbordamiento de los ríos.
Este conjunto de dramáticas circunstancias merece dedicarle la debida
atención.
El cólera apareció por primera vez en la historia moderna en 1817, año en que
se produjo una de las grandes pandemias que azotaron a la humanidad en el
siglo XIX, que causó gran mortalidad principalmente en la India. En 1826 reincidió la epidemia, invadiendo a Europa, incluyendo a Moscú, Berlín y Londres, extendiéndose a nuestro hemisferio de 1832 a 1839.
En 1846 se desata una nueva epidemia más dañina todavía, que golpeó a tres
continentes: Asia, África, y América. A lo largo del siglo, epidemias que afectaban a esas tres regiones se fueron repitiendo. Sin embargo, en el transcurso
de más de 100 años, que comprende casi todo el siglo XX, los países de América Latina y el Caribe se vieron libres de esta enfermedad, hasta el 27 de enero
de 1991, en que apareció en el puerto de Chancay, al norte de Perú, que
primero se extendió por las costas del Pacífico y después por las del Atlántico,
a 16 países; 650 000 personas se enfermaron en un período de 6 años.
Sin duda alguna, la epidemia afecta mucho más a los países pobres, en cuyas
ciudades se aglomeran barrios populosos que muchas veces carecen de agua
potable, y las albañales, que son portadoras del vibrión colérico causante de
la enfermedad, se mezclan con aquellas.
38
En el caso especial de Haití, el terremoto deshizo las redes de una y otra donde
estas existían, y millones de personas viven en casas de campaña que muchas
veces carecen incluso de letrinas, y todo se mezcla.
La epidemia que afectó nuestro hemisferio en 1991 fue el vibrión colérico 01,
biotipo El Tor, serotipo Ogawa, exactamente el mismo que penetró por Perú
aquel año.
Jon K. Andrus, director adjunto de la Organización Panamericana de la Salud,
informó que la bacteria presente en Haití era precisamente esa. De ello se
derivan una serie de circunstancias a tomar en cuenta, que en el momento
oportuno determinarán importantes consideraciones.
Como se conoce, nuestro país viene formando excelentes médicos haitianos y
prestando servicios de salud en ese hermano país desde hace muchos años.
Existían problemas en ese campo muy serios y se avanzaba año por año.
Nadie podía imaginar, por no existir antecedentes, que se produjera un terremoto que mató a más de 250 000 personas y ocasionó incontables heridos y
lesionados. Frente a ese golpe inesperado, nuestros médicos internacionalistas
redoblaron sus esfuerzos y se consagraron a su trabajo sin descanso.
En medio del duro desastre natural, hace apenas un mes se desató la epidemia
de cólera con gran fuerza; y como ya expresamos, en tales circunstancias
desfavorables se presentó el huracán.
Ante la gravedad de la situación, la subsecretaria general de las Naciones
Unidas para Asuntos Humanitarios, Valerie Amos, declaró ayer que se necesitaban 350 médicos y 2000 enfermeras más para hacer frente a la enfermedad.
La funcionaria llamó a extender la ayuda más allá de Puerto Príncipe, y reveló
que los suministros de jabón y de agua limpia solo llegan al 10 % de las
familias instaladas fuera de la capital, sin señalar a cuántos llegaban en esa
ciudad.
Diversos funcionarios de Naciones Unidas lamentaron en los últimos días
que la respuesta de la comunidad internacional al pedido de ayuda hecho para
enfrentar la situación no llegaba al 10 % de los 164 millones de dólares solicitados con urgencia.
“Amos reclamó una reacción rápida y urgente para evitar la muerte de más
seres humanos a causa del cólera”, informó una agencia de noticias.
Otra agencia comunicó hoy que la cifra de haitianos muertos se eleva ya a
“1523 personas, 66 593 han sido atendidas, y más de un millón de habitantes
siguen durmiendo en las plazas públicas”.
39
Casi el 40 % de los enfermos han sido atendidos por los integrantes de la
Brigada Médica Cubana, que cuenta con 965 médicos, enfermeros y técnicos
que han logrado reducir el número de muertes a menos de 1 por cada 100. Con
ese nivel de atención el número de bajas no alcanzaría la cifra de 700. Las
personas fallecidas, como norma, estaban extremadamente debilitadas por desnutrición o causas similares. Los niños detectados a tiempo, apenas fallecen.
Es de suma importancia evitar que la epidemia se extienda a otros países de
América Latina y el Caribe, porque en las actuales circunstancias causaría un
daño extraordinario a las naciones de este hemisferio.
Se impone la necesidad de buscar soluciones eficientes y rápidas a la lucha
contra esa epidemia.
Hoy se tomó la decisión por el Partido y el Gobierno de reforzar la Brigada
Médica Cubana en Haití con un contingente de la brigada “Henry Reeve”,
compuesto por 300 médicos, enfermeras y técnicos de la salud, que sumarían
más de 1200 colaboradores.
Raúl estaba visitando otras regiones del país, e informado en detalle de todo.
El pueblo de Cuba, el Partido, y el Gobierno, una vez más estarán a la altura de
su gloriosa y heroica historia.
Fidel Castro Ruz
26 de noviembre de 2010
9:58 p.m.
Por segundo día consecutivo la dirección de la BMC-H fue convocada por
el presidente René Preval a reunión para el análisis de la epidemia de cólera,
en la Sala Situacional radicada en el Palacio Presidencial. Se inició a las 9:00
a.m. con la asistencia del ministro de salud, Dr. Alex Larsen, su jefe de gabinete, Dr. Ariel Henry, y el director general, Dr. Gabriel Thimothé, por la parte
haitiana. Por Cuba asistieron el embajador Ricardo García y el Dr. Lorenzo
Somarriba. Tras leer las Reflexiones “Haití: el subdesarrollo y el genocidio”,
del comandante en jefe Fidel, el presidente acotó que le correspondía al MSPPH el diseño de la estrategia para el enfrentamiento al cólera y que Cuba con
su brigada médica, que cumpliría próximamente 12 años de trabajo ininterrumpido, por acuerdos gubernamentales bilaterales, es el principal actor internacional. Añadió que la reunión tendría como propósito definir qué faltaba,
que pediría a Fidel y Raúl ayuda para enfrentar la epidemia y que a esta
reunión solo se incorporaría la OPS/OMS. Con la llegada de la Dra. Lea
Guido y sus asesores se conformaron equipos de trabajo para recalcular la
proyección de la enfermedad y la red de centros de tratamiento de cólera que
40
faltarían por montar y las necesidades. El presidente se mantuvo todo el tiempo en la sala, chequeando y recibiendo informes parciales sobre lo indicado
por él.
Entre otros resultados del trabajo del día se identificó la necesidad de montar
51 CTC más y de estos, 8 con carácter inmediato. También hubo consenso en
que la mayoría de los CTC serían de 50 y 100 camas y en una cifra menor los de
200 camas. Se aprobó cómo conformar la plantilla de estos centros (Tabla 4.4):
Tabla 4.4. Conformación de recursos humanos en los nuevos 51 CTC
Los representantes de Cuba informaron que con los 300 nuevos miembros
de la brigada “Henry Reeve”, referidos en la reflexión del comandante en jefe,
más personal que estaba en Haití, se podían conformar 12 nuevos CTC, de
estos 2 de 200 camas, 4 de 100 camas y 6 de 50 camas. La propuesta de ubicación por lugares fue la siguiente:
- 2 CTC de 200 camas, en Puerto Príncipe;
- 4 CTC de 100 camas, en Fort Liberté, Miragoane, Jacmel y Ouanaminthe;
- 6 CTC de 50 camas, en Plaine du Nord, Acuil du Nord, Saint Louis du
Sud, Chamberlain, Canape Vert (Puerto Príncipe) y Anse a Veau.
Estos 12 centros significarían incrementar 1100 camas y crecer entre unidades
y centros de cólera a una cifra de 49.
Al final de la sesión, la dirección de la BMC-H informó que los casos atendidos alcanzaron la cifra de 26 042, de ellos 8763 menores de 15 años y 17 279 de
15 años o más. El número de pacientes de este total que fue hospitalizado
ascendió a 14 281, que representó el 54,8 % del total visto. La cifra de fallecidos
fue de 253, de los cuales 34 fueron menores de 15 años y 219 de 15 años o más.
Se añadió que en los últimos 7 días la Brigada no reportó fallecidos y la
tasa de letalidad acumulada descendió a 0,97 fallecidos por cada 100 casos
afectados atendidos, y se mostraron tres gráficos ilustrativos de esta información (Figs. 4.5 a 4.7).
41
Fig. 4.5. Casos de cólera y fallecidos por días hasta el 26 de noviembre de 2010.
Fig. 4.6. Mortalidad por cólera hasta el 26 de noviembre de 2010.
42
Fig. 4.7. Acumulado de casos de cólera en unidades de la BMC-H hasta el 26 de noviembre de 2010.
A las 7:00 p.m. el presidente Preval cerró la sesión de trabajo, convocó la
continuación para el siguiente día, el domingo 28 a las 9:00 a.m., y reiteró el
agradecimiento a la BMC-H y a la OPS-H.
El amanecer del 28 de noviembre llegó con las siguientes Reflexiones de Fidel:
Siete días sin muertos por cólera
27 de noviembre de 2010
Ayer expliqué que en Haití habían fallecido 1523 personas como consecuencia del cólera y a su vez las medidas adoptadas por el Partido y el Gobierno de
Cuba.
No pensaba escribir hoy una palabra sobre el problema. Desisto sin embargo
de esa idea, para elaborar una breve Reflexión sobre el tema.
La doctora Lea Guido, representante de la OPS-OMS en Cuba —en este momento representante de ambas organizaciones en los dos países y persona de
gran experiencia—, declaró en la tarde de hoy que en las condiciones actuales
de Haití se esperaba que la epidemia afectara a 400 000 personas.
Por otro lado, el viceministro de salud de Cuba y jefe de la misión médica
cubana, el embajador de nuestro país en Haití y otros compañeros de la mi-
43
sión, han estado reunidos todo el día con el presidente René Preval, la doctora
Lea Guido, el ministro de salud haitiano y otros funcionarios de Cuba y Haití,
elaborando las medidas que se aplicarán con urgencia.
La misión médica cubana atiende 37 centros que enfrentan la epidemia, donde
han atendido hasta hoy 26 040 personas afectadas por el cólera, a los que se
adicionarán de inmediato, con la brigada “Henry Reeve”, 12 centros más (para
un total de 49) con 1100 nuevas camas, en casas de campaña diseñadas y
elaboradas para esos fines en Noruega y otros países, ya adquiridas con los
fondos para enfrentar el terremoto, entregados a Cuba por Venezuela para la
reconstrucción del sistema de salud en Haití.
Al anochecer de hoy llegó una noticia alentadora del doctor Somarriba: durante los últimos 7 días no se ha producido un solo fallecimiento por cólera en
los centros atendidos por la misión médica cubana. Tal índice sería imposible
mantenerlo, ya que otros factores pueden incidir en ese resultado, pero ofrece
una idea muy reconfortante sobre la experiencia adquirida, los métodos adecuados y el grado de consagración alcanzados.
Nos complace igualmente que el presidente René Preval, cuyo mandato finaliza el próximo 16 de enero, haya tomado la decisión de convertir la lucha
contra la epidemia en la actividad más importante de su vida, la cual legará al
pueblo de Haití y al gobierno que lo suceda.
Fidel Castro Ruz
27 de noviembre de 2010
Se asistió por tercer día consecutivo a la Sala Situacional del Palacio Presidencial a reunión con el presidente René Preval, la Dra. Lea Guido, más personal
técnico de la OPS y de la BMC-H. Centraron la atención del presidente los
cálculos estimados sobre la epidemia, y se ofreció la siguiente información:
- Población de Haití: 10 millones, 85 214 habitantes.
- Casos estimados de cólera: 398 910 para un año. De ellos pudieran reportarse en los 3 primeros meses 200 000 y del cuarto al duodécimo mes
los otros 200 000.
- Requerirán hospitalización: 35 % de los casos, equivalentes a 139 618 casos.
- De los que requieren hospitalización pueden llegar con un cuadro grave
de la enfermedad: 79 782, el 20 % de los casos.
- De mantenerse la tasa de letalidad actual costaría la vida a 9574 pacientes.
Se actualizó además la información sobre las instituciones que prestaban
atención a enfermos de cólera, que totalizaban 57 UTC y 51 CTC, un total en
cual la BMC-H laboraba en 32 UTC y 5 CTC. La brigada ratificó que disponía de recursos humanos y materiales para abrir de inmediato 12 nuevos CTC
44
y que para su emplazamiento solo faltaba la autorización de los terrenos por las
autoridades locales. Hasta este momento la BMC-H había atendido el 36 % del
total de los casos reportados de cólera por el MSPP-H y al 15 % del total de los
fallecidos.
Al cierre del 29 de noviembre 2 instituciones con presencia de la BMC-H
reportaron más de 3000 casos de cólera atendidos: fueron la UTC del HCR de
Raboteau, departamento Artibonite y el CTC de Mirebalais, departamento Centro, con 3029 casos.
Del CTC de L´Estere, departamento Artibonite, se recibió una comunicación
acerca de la llegada de casos de cólera en muy mal estado de salud, pertenecientes a una subcomuna rural llamada Plateau, ubicada en montañas de muy
difícil acceso, y se indicó realizar una clínica móvil en ese lugar. Hacia allá
partieron médicos y enfermeros, que conocían que la epidemia en ese pequeño
poblado había cobrado más de 20 vidas. De inmediato comenzaron a atender
casos graves, para lo cual habilitaron 10 camas (6 catres coléricos y 4 bancos)
en la iglesia del pastor protestante.
El 30 de noviembre se confirmaron dos nuevos casos en República Dominicana, para totalizar 9, y su presidente, Leonel Fernández, dirigió un mensaje a la
nación sobre la importancia de prevenir la enfermedad.51 También el Departamento de Salud del condado de Orange de Florida confirmó la detección de un
segundo caso de cólera en el estado, que afectó a una persona que regresó
recientemente al país procedente de Haití.52
La epidemia continuó y siguió cobrando vidas. En Hinche, capital del departamento Centro, el CTC, la BMC-H junto a personal de otras representaciones
como la ONG Zanmi Lasanté, la ONG JP/HRO del actor norteamericano Sean
Penn, misioneros de congregaciones religiosas y personal del MSPP-H, atendió
hasta el 2 de diciembre a 3000 casos de cólera, sin fallecidos. Fue muy lamentable que en otras regiones del país no se pudieran montar otros CTC con la
prontitud que la situación epidemiológica exigía, a pesar de disponer de los recursos humanos y materiales necesarios, por la falta de gobernabilidad local,
ausencia de liderazgo del MSPP-H y de sus autoridades en los departamentos,
oscurantismo e intereses mezquinos. A una semana de aprobarse en la Sala
Situacional del Palacio Presidencial la instalación de 12 nuevos CTC por la
BMC-H, la situación era la siguiente:
- En Puerto Príncipe, en el terreno de “Santo 19”, en Croix des Bouquets,
después de limpio y pagado por el Magistrado, apareció una persona que
refirió tener la propiedad y desplegó sobre este equipos, una brigada de
constructores con facilidades temporales (tienda de campaña) y colocó
una cerca perimetral. El terreno de Fontamara en Carrefour estaba aún
sin limpiar ni legalizar. En el de Canapé Vert, tampoco fue autorizada la
45
-
-
-
-
-
-
instalación, ni esta es del conocimiento del jefe del departamento de salud
haitiano o de la directora comunal de salud en Puerto Príncipe.
En Chambellan, departamento de Grand Anse, se evaluaron dos terrenos
propiedad de la iglesia (uno de la protestante, el otro de la católica). No
autorizaron a emplazar el CTC, a pesar de que allí hay transmisión de la
enfermedad y el dispensario de la localidad no tiene condiciones para
enfrentar la epidemia.
En San Luis, departamento Sur, de los terrenos evaluados el de mejores
condiciones tuvo como inconveniente el estar aledaño a una escuela y
faltaba la aprobación del magistrado.
En Miragoane y Anse a Veau, en el departamento Nippes, las autoridades locales y de salud no habían definido los terrenos que se podían usar.
En Jacmel, departamento Sureste, el jefe de salud planteó que no se requería
la presencia de los cubanos, pues allí montaría un CTC de 100 camas la
ONG Médicos del Mundo.
En Ouanaminthe, departamento Noreste, fue localizado un terreno con
condiciones ideales, cedido por su dueño y aprobado por el magistrado,
pero el jefe del departamento de salud haitiano planteó que allí atendería
el CTC una ONG alemana, que los cubanos deberían montar uno en Fort
Liberté.
En Fort Liberté no se tenía definido aún el terreno.
En Plaine du Nord, departamento Norte, el padre católico apoyó la ubicación del CTC, brindó un terreno y una vivienda como residencia para
los colaboradores de la brigada médica, pero la población no aceptó que
se ubicara allí un CTC por el riesgo que representaba.
En Acuil du Nord, el terreno dado fue un platanal, sin provisión de agua;
el magistrado se comprometió a garantizar dos pipas de agua, pero faltaba
la aprobación del jefe del departamento de salud haitiano.
Todo lo contrario ocurrió en el pequeño poblado montañoso de Plateau,
donde se obtuvo el apoyo del pastor de la iglesia protestante y de sus habitantes, y en muy pocas horas se montó un CTC de 7 carpas con 24 camas
(catres coléricos). Allí, al segundo día, se atendió a 62 pacientes, 12 enfermos
de cólera. Hubo cinco pacientes que requirieron ingreso, dos de ellos en estado crítico, los que evolucionaron satisfactoriamente. Todos los recursos, incluido un generador eléctrico adquirido por la BMC-H, subieron en los hombros
de hombres y mujeres de la brigada, que contaron con el apoyo decisivo de los
habitantes del lugar.
En las Reflexiones “Noticias del cólera en Haití”, del 30 de noviembre, Fidel
refirió:
46
Noticias del cólera en Haití
30 de noviembre de 2010
Hay muchas cosas de las cuales hablar cuando Estados Unidos está envuelto
en un colosal escándalo como consecuencia de los documentos publicados
por Wikileaks, cuya autenticidad —independientemente de cualquier otra motivación de ese sitio web— nadie ha puesto en duda.
Sin embargo, nuestro país en este instante está inmerso en una batalla contra
el cólera en Haití, que a su vez se convierte en amenaza para los demás pueblos de América Latina y otros del Tercer Mundo.
En medio de las consecuencias de un terremoto que mató o hirió a más de
medio millón de personas y causó una enorme destrucción, se desató la epidemia que, casi de inmediato, fue agravada por el azote de un huracán.
El número de personas afectadas por la enfermedad se elevaba ayer, 29 de
noviembre, a 75 888, de las cuales la Brigada Médica Cubana atendió a 27 015,
con 254 fallecidos para el 0,94 %. El resto de las instalaciones hospitalarias
estatales, ONG y privados, atendieron a 48 875, de las cuales fallecieron 1721,
para el 3,03 %.
Hoy, 30 de noviembre, la Misión Médica Cubana, que cuenta por cierto con
201 graduados de la Escuela Latinoamericana de Medicina, atendió a 521 pacientes de cólera para sumar un total de 27 536.
El pasado domingo, 28 de noviembre, llegaron al centro de tratamiento al
cólera del hospital de referencia comunitario situado en la comuna L’Estere
del departamento Artibonite, 18 personas en estado muy crítico, procedentes
de una subcomuna llamada Plateau, las que fueron atendidas inmediatamente
por los 11 médicos y 12 enfermeras de la Brigada Médica Cubana que allí
labora. Afortunadamente, pudo preservarse la vida de todos.
El lunes 29 llegaron desde la misma subcomuna 11 casos más, entre ellos, un
niño de 5 años cuyos padres habían fallecido por cólera. Pudo de nuevo
preservarse la vida de estos.
Ante tal situación, el Dr. Somarriba, jefe de la misión médica, decidió el envío
de un vehículo todo terreno con cinco médicos, dos enfermeras, un enfermero
y un rehabilitador a la subcomuna, con los recursos necesarios para atender
con urgencia los casos.
De los cinco médicos, cuatro son graduados de la ELAM: una uruguaya, un
paraguayo, un nicaragüense, un haitiano y el jefe de la brigada cubana del
departamento de Artibonite.
47
Recorrieron seis kilómetros por carretera, caminaron seis más por terraplén, y
finalmente otros dos kilómetros por terreno abrupto con todo el equipamiento
y los recursos encima para llegar a la subcomuna.
Plateau está situada entre cinco montañas con casas humildes agrupadas en
tres puntos; se calcula que el número de habitantes se aproxima a cinco mil.
No hay calles ni electricidad ni comercios, según informaron, y solo una iglesia protestante.
La población, de pobreza extrema, se dedica fundamentalmente al cultivo de
maní, millo, frijol y calabaza.
Cuando llegaron a Plateau, el pastor de la iglesia se brindó para organizar
dentro de esta el centro de tratamiento, con seis catres y cuatro bancos de los
fieles, que permite ingreso de urgencia a 10 personas.
Hoy ingresaron ocho, tres en estado crítico.
Los vecinos comunican que han fallecido alrededor de 20. Esos datos no
aparecen en la cifra oficial de fallecidos. Durante la noche trabajarán con las
linternas que portaron.
La Misión decidió crear un centro de atención al cólera en esa intrincada
comunidad, que tendrá 24 camas. Mañana se enviarán todos los recursos,
incluyendo la planta eléctrica. Informa igualmente que los camarógrafos acudieron a la comuna al conocer la noticia.
Hoy no hubo fallecidos, y se abrió un centro más en el norte, para un total de
38 centros y unidades de tratamiento al cólera.
Relato el caso para explicar las circunstancias y los métodos con los que allí se
libra la lucha contra la epidemia, que con decenas de fallecidos diariamente se
va aproximando a 2000 víctimas mortales.
Con los métodos de trabajo que se están aplicando y el refuerzo programado,
será más difícil que el número de fallecidos continúe al ritmo que llevaba.
Conociendo las pasiones con que los procesos electorales tradicionales se
desarrollan, aparte del abstencionismo típico que caracteriza a muchos de
ellos, nos preocupaba lo que pudiera ocurrir en Haití en medio de la destrucción y la epidemia. Un principio básico y jamás violado es el respeto a las
leyes, los partidos y las creencias religiosas de los países donde prestan sus
servicios nuestros médicos o la brigada “Henry Reeve”. Nos inquietaron, sin
embargo, las versiones ampliamente divulgadas por los medios internacionales de prensa que presentaron un cuadro de violencia generalizada en el país,
que estaba lejos de ser realidad. Los observadores internacionales estaban
asombrados de aquellas noticias que se divulgaban en el exterior, cuando en
48
verdad los hechos que dieron lugar a estas fueron aislados, afectando solo en
un reducido porcentaje a los electores que ejercieron su voto.
Los propios líderes que llamaron al pueblo a salir a las calles comprendieron
que no era correcto, en medio de la trágica situación del país, la realización de
acciones que podían estimular enfrentamientos violentos que harían imposible controlar y derrotar la epidemia. Si tal objetivo no se logra, esta podría
convertirse en endémica y dar lugar a un desastre sanitario en Haití y a una
amenaza permanente para el Caribe, así como para la América Latina, donde
millones de personas pobres en número creciente se acumulan en las grandes
ciudades; también para otras muchas naciones pobres de Asia y África.
No olvidar nunca que Haití debe ser además reconstruido desde sus cimientos, con la ayuda y la cooperación de todos. Es lo que esperamos para su
noble y abnegado pueblo.
Fidel Castro Ruz
30 de noviembre de 2010
9:34 p.m.
Se trabajó para crear las mejores condiciones de vida posible para los colaboradores de la BMC-H, pero el rigor del trabajo y el riesgo a que estaban expuestos
era grande. Todos conocimos que el comandante en jefe Fidel se mantuvo atento
a cada detalle de cuanto sucedía en Haití y en particular a lo referente a la salud
de los miembros de la misión estatal cubana. De distintas partes del mundo llegaban mensajes de aliento y estímulo, uno de ellos fue del embajador de Cuba en
Francia, Orlando Requeijo Gual, fechado el 1ro. de diciembre de 2010.
Aunque no todos los días escribo, les sigo por la TV cubana y la prensa. Creo
que están haciendo una tarea gigantesca en condiciones más que duras. No
importa que la prensa extranjera no los refleje. Hace unos días el canal TF1
puso al mediodía la imagen de una doctora cubana y la identificó como tal.
Pero por la noche le quitaron el gentilicio a la noticia. No es un problema de
competencia, sino de resultados concretos. Aquí solamente hablan de Médicos Sin Fronteras (MSF), con el 80 % de las atenciones brindadas, algo bien
exagerado. Ahora en las Reflexiones el comandante en jefe Fidel está dando
los datos y comentarios de las decisiones sobre el terreno, que utilizamos en
todo lo que podemos hacer y es reflejado en los sitios web de la solidaridad y
otros que no están con los repetidos despachos de los medios que nos ignoran.
Adelante y estoy seguro que se vencerá, a pesar de los pesares, como sea,
Cuba va.
Un abrazo,
Requeijo
49
El 23 de diciembre se asistió nuevamente a la Sala Situacional del Palacio
Presidencial y el tema central de la reunión fue discutir la legalización de los
terrenos para la ubicación de los CTC. Preside el encuentro el presidente Preval,
los ministros del Interior y de Salud-Población, los delegados de ambos ministerios en los 10 departamentos, la OPS y representantes de la Comisión Interina
para la Reconstrucción de Haití (CIRH). A la BMC-H se le pidió que además
de los 36 UTC y 6 CTC que ya funcionaban, montara 14 más, o sea, se añaden
dos más a la petición anterior y se cambian posiciones. Estas 14 nuevas posiciones y la disponibilidad de terrenos fue la siguiente (Tabla 4.5).
Tabla 4.5. Disponibilidad de terrenos y nuevas posiciones
Departamento
Norte
Sur
Sureste
Grand Anse
Nippes
Noreste
Noroeste
Centro
Oeste
Lugar
Plaine du Nord
Port Margot
San Luis del Sur
Anse a Pitre
Chambellan
Miragoane
Anse a Veau
Fort Liberté
Anse a Foleur
La Tortuga
Belladere
Croix des Bouquets
Carrefour
Canapé Vert
Camas
50
50
50
50
50
100
50
100
50
50
50
100
100
50
Disponibilidad del
terreno
Autorizado y en proceso
de montaje
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
No disponible
Disponible
Disponible
Disponible
No disponible
No disponible
No disponible
No disponible
No disponible
En esta reunión conocimos que en Port de Paix, capital del departamento
Noroeste, se necesitaba montar con urgencia un CTC, pero el propietario del
terreno exigía el pago de 200 000 USD del alquiler por un año. Es difícil entender la ferocidad y ambición de esa minoría pudiente de la sociedad haitiana.
Ese mismo día llegó desde Cuba el quinto avión carguero con recursos que
se necesitaban para atender a los enfermos de cólera, totalmente gratuitos.
En República Dominicana se reportan nuevos casos de cólera y la cifra se
eleva a 15. Además de estos nuevos afectados, localizados en la comunidad de
Estancia del Yaque, municipio de Navarrete (norte de República Dominicana),
las autoridades de salud del país caribeño mantienen bajo observación a otros
145 enfermos de quienes se sospecha que puedan padecer la enfermedad, informó el ministro de salud, Bautista Rojas Gómez.53
El debate sobre el origen de la epidemia continúa. Un equipo de la ONU
investigó muestras de desechos sospechosos que se estaban filtrando desde
una base del equipo de ayuda nepalés, y que pudo contaminar el río y su sistema
50
hídrico. Vicenzo Pugliese, miembro de la MINUSTAH confirmó la validez de la
prueba. Gregory Hartl, vocero de la OMS declaró que el encontrar la causa del
brote “no era importante”. El Dr. Jordan Tappero, epidemiólogo jefe del CDC,
indicó que la tarea principal es controlar el brote, y no buscar el origen de la
enfermedad, ya que “posiblemente nunca podamos conocer el origen específico
de esta cepa de cólera”. Una portavoz del CDC, Kathryn Harben, añadió que
“en algún momento en el futuro, cuando los muchos análisis hayan concluido,
será posible identificar el origen de la cepa que causó el brote en Haití”. Sin
embargo, el Dr. Paul Farmer, cofundador de la organización médica Partners in
Health, declaró que no había razón para esperar: “La afirmación de que nunca
lo sabremos no es muy probable”. Un experto de cólera, el Dr. John Mekalanos,
apoyó la idea de que era de importancia conocer el cómo y dónde surgió la
enfermedad debido a que la cepa bacteriana era una “nueva y virulenta cepa
previamente desconocida en el hemisferio occidental y todo trabajador de la
salud necesita saber cómo se difunde”.54
El 4 de diciembre, aniversario número 12 de la colaboración médica en Haití,
la dirección de la BMC-H recibió la aprobación por vía de la viceministra de
salud de Cuba, Marcia Cobas Ruiz, de crear los Grupos de Pesquisa Activa, que
se denominaron GPA “Subcomuna adentro”, pues el objetivo principal era llegar
a la población de 207 subcomunas rurales, de muy difícil acceso y sin servicios
médicos, donde muere la población por disímiles causas, incluida ahora el cólera,
sin ser atendidos. Los GPA «Subcomuna adentro» que ser crearían inicialmente
fueron 40 y los integraban cinco o seis miembros, entre médicos, enfermeros y
personal de otros perfiles que hablaran creole entre estos los maestros de la
misión educativa cubana “Yo Sí Puedo”. Formaron parte médicos haitianos
graduados en Cuba de la última graduación (13 de agosto de 2010) que aún no
habían sido ubicados por el MSPP-H, más los caset (caciques) de las propias
comunas donde se desplazaban (véase el anexo 5).
En muy pocos días se conformaron los primeros 40 GPA y se dispuso de los
recursos para estos, que incluyeron casa de campaña individual, saco de dormir,
linternas, mochilas, cantimploras, medicamentos y material de uso médico, alimentos y agua potable para desplazarse tres días en el terreno, atender enfermos
y sostenerse. La OPS aportó financiamiento y autos para los 10 departamentos
en función de esta importante actividad. También se recibió apoyo de la UNICEF
y del PMA. La Dra. Lea Guido, representante de la OPS/OMS en Haití al
referirse al tema expresó: “Es una cruzada por la salud en todo el país”. La
agencia REUTERS, con el título “Médicos cubanos, vitales en batalla ante cólera en Haití”, informó: “Mientras muchos trabajadores extranjeros de ayuda
humanitaria se concentran en la capital haitiana, donde hay 1,3 millones de
sobrevivientes del terremoto del 12 de enero, los médicos cubanos están atendiendo a víctimas del cólera en aldeas rurales de difícil acceso”. Y añadió: “Es
51
el mayor contingente médico extranjero desplegado en Haití y trata entre el 30
y 40 % de los pacientes de cólera en la nación”.55
El 5 de diciembre se recibió en el aeropuerto internacional de Puerto Príncipe,
otro grupo de 52 integrantes de la brigada “Henry Reeve”, los que recibieron
una detallada explicación de la situación del país y de la epidemia de cólera, más
las medidas de bioseguridad que debían cumplir. Salieron hacia sus destinos al
segundo día, entre estos a 5 nuevos CTC que iniciarían sus servicios: Plaine du
Nord, Carrefour, Anse a Foleur, San Luis del Sur y Port Margot.
Un chofer de 39 años de edad, residente en la provincia San Juan de la
Maguana (República Dominicana), fue confirmado como positivo de cólera, lo
que eleva a 16 los casos registrados en el país. Añade una agencia noticiosa:
“… es chofer en la zona, por la que con frecuencia entra en contacto con
haitianos que cruzan la frontera que comparten la República Dominicana y
Haití”.56 Es llamativo que no se encuentren casos de transmisión de la
enfermedad cólera entre los propios dominicanos.
Sobre la situación de la epidemia, los analistas de la BMC-H consideraron
que el departamento Centro mantenía una trasmisión alta, que había bajado la
transmisión en Artibonite y que la epidemia se abrió hacia el resto de los departamentos y crecía progresivamente con mayor tasa de ataque en esos momentos en el norte del país. Como no se tenía unidad de atención por parte de la
BMC-H en la parte metropolitana, no era posible conocer la situación real de la
epidemia, aunque se consideraba que la transmisión aumentaba progresivamente. Se estaba montando un CTC de 100 camas en Carrefour que nos permitiría
evaluar la magnitud de la epidemia en ese suburbio urbano.
El momento actual de Haití es analizado por Fidel en su Reflexión titulada “El
deber y la epidemia en Haití”.
El deber y la epidemia en Haití
6 de diciembre de 2010
El pasado viernes 3 de diciembre la ONU decidió dedicar una sesión de la
Asamblea General al análisis de la epidemia de cólera en ese hermano país. La
noticia de esa decisión era esperanzadora. Seguramente serviría para advertir
a la opinión internacional de la gravedad del hecho y movilizar su apoyo al
pueblo haitiano. Al fin y al cabo, su razón de existir es enfrentar problemas y
promover la paz.
El momento actual de Haití es grave, y la ayuda urgente requerida es poca.
Nuestro agitado mundo invierte cada año un millón 500 000 millones de dólares en armas y guerras; Haití —un país que hace menos de un año sufrió el
brutal terremoto que ocasionó 250 000 muertos, 300 000 heridos y enorme
destrucción— lo que requiere para su reconstrucción y desarrollo asciende,
52
según cálculos de expertos, a 20 000 millones, solo el 1,3 % de lo que se gasta
en un año a tales fines.
Pero no se trata ahora de eso, que constituiría un simple sueño. La ONU no
solo apela a una modesta solicitud económica que se podría resolver en unos
minutos sino también a 350 médicos y 2000 enfermeras, que los países pobres
no poseen y los países ricos se los suelen arrebatar a los pobres. Cuba respondió de inmediato, ofreciendo 300 médicos y enfermeras. Nuestra Misión Médica Cubana en Haití atiende casi el 40 % de los afectados por cólera.
Rápidamente, después del llamamiento de la Organización Internacional, se
dio a la tarea de buscar las causas concretas del alto índice de letalidad. La baja
tasa de los pacientes que ellos atienden es inferior al 1 % —se reduce y
seguirá reduciendo cada día—, frente al 3 % de las personas atendidas en los
demás centros sanitarios que laboran en el país.
Es evidente que el número de fallecidos no se limita solo a las más de 1800
personas que se reportan. En dicha cifra, no constan los que fallecen sin
asistir a los médicos y centros de salud existentes.
Indagando las causas de los que acudían con mayor gravedad a los centros de
lucha contra la epidemia atendidos por nuestros médicos, ellos observaron
que estos procedían de las subcomunas más distantes y con menos comunicación. La superficie de Haití es montañosa, y en muchos puntos aislados
solo puede llegarse caminando por terrenos abruptos.
El país se divide en 140 comunas, urbanas o rurales, y 570 subcomunas. En
una de las subcomunas aisladas, donde viven aproximadamente 5000 personas, según cálculos del Pastor protestante 20 habían muerto por la epidemia
sin asistir a un centro de salud.
De acuerdo con investigaciones urgentes de la Misión Médica Cubana, en
coordinación con las autoridades sanitarias, se ha constatado que 207
subcomunas haitianas en los puntos más aislados carecen de acceso a los
centros de lucha contra el cólera o de atención médica.
En la reunión mencionada de Naciones Unidas, esta ratificó la necesidad informada por la señora Valerie Amos, subsecretaria general de la ONU para Asuntos Humanitarios, quien visitó con urgencia durante dos días el país y calculó
la cifra de los 350 médicos y 2000 enfermeras. Hacía falta conocer los recursos
humanos existentes en el país para calcular la cifra del personal requerido.
También ese factor dependerá de las horas y días consagrados por el personal
que lucha contra la epidemia. Un hecho importante a tener en cuenta es no
solo el tiempo que se dedica al trabajo, sino el horario. En el análisis del alto
índice de mortalidad se observa que el 40 % de la letalidad ocurre en horas de
la noche, lo cual evidencia que a esa hora los pacientes afectados no reciben
igual atención a su enfermedad.
53
Nuestra Misión estima que el uso óptimo del personal reduciría el total mencionado. Movilizando los recursos humanos disponibles de la brigada “Henry
Reeve” y los graduados de la ELAM con que se cuenta, la Misión Médica
Cubana está segura de que, aún en medio de las enormes adversidades originadas por la destrucción del terremoto, el huracán, las lluvias impredecibles y
la pobreza, la epidemia puede ser dominada y preservar la vida de miles de
personas que en las actuales circunstancias inexorablemente morirían.
El domingo 28 tuvieron lugar las elecciones a la presidencia, la totalidad de la
Cámara de Representantes y de una parte del Senado, lo cual constituyó un
evento tenso y complejo que nos preocupó seriamente, por lo que se relaciona con la epidemia y la situación traumática del país.
En su declaración del 3 de diciembre el Secretario General de la ONU señaló
textualmente: “Insto a todos los actores políticos, cualesquiera que sean las
quejas o reservas sobre el proceso, a que se abstengan de usar la violencia y
a que empiecen a debatir el asunto de manera inmediata y encontrar una
solución antes de que empiece una crisis seria”, informó una importante agencia de noticias europea.
El Secretario General, de acuerdo con dicha agencia, exhortó a la comunidad
internacional a cumplimentar la entrega de 164 millones de dólares, de los
cuales solo han suministrado el 20 %.
No es correcto dirigirse a un país como quien regaña a un niño pequeño. Haití
es un país que hace dos siglos fue el primero en este hemisferio en poner fin
a la esclavitud. Ha sido víctima de todo tipo de agresiones coloniales e
imperialistas. Fue ocupado por el Gobierno de Estados Unidos hace apenas
seis años, después de promover una guerra fratricida. La existencia de una
fuerza de ocupación extranjera, en nombre de las Naciones Unidas, no priva a
ese país del derecho al respeto a su dignidad y a su historia.
Consideramos correcta la posición del Secretario General de Naciones Unidas
de exhortar a los ciudadanos haitianos a evitar enfrentamientos entre ellos. El
día 28, en horas relativamente tempranas, los partidos de oposición suscribieron un llamamiento a protestar en la calle, provocando manifestaciones y
creando notable confusión dentro del país, especialmente en Puerto Príncipe;
y sobre todo en el exterior del país. No obstante, tanto el Gobierno como la
oposición lograron evitar actos violentos. Al día siguiente la nación estaba en
calma.
La agencia europea informó que Ban Ki-moon había declarado con relación a
“las elecciones del pasado domingo en Haití [...] que «las irregularidades»
registradas «parecen ahora más serias que lo que se pensó en un principio»”.
54
Quien leyó todas las informaciones procedentes de Haití y las declaraciones
ulteriores de los principales candidatos de la oposición, no pueden comprender que quien está apelando a evitar luchas fratricidas después de la confusión creada entre los electores, en vísperas de los resultados del escrutinio
que determinarán los dos candidatos rivales en la elección de enero declare
ahora que los problemas eran más serios que lo que él pensó en un principio,
lo que equivale a echar leña en el fuego de los antagonismos políticos.
Ayer, 4 de diciembre, se cumplió el 12 aniversario del arribo a la República de
Haití de la Misión Médica de Cuba. Desde entonces, miles de médicos y
técnicos de la salud pública cubana han prestado sus servicios en Haití. Con
su pueblo hemos convivido en tiempos de paz o de guerras, terremotos y
ciclones. Con él estaremos en estos tiempos de intervención, ocupación y
epidemias.
El presidente de Haití, la autoridades centrales y locales, sean cuales fueren
sus ideas religiosas o políticas, saben que pueden contar con Cuba.
Fidel Castro Ruz
5 de diciembre de 2010
8:12 p.m.
El Ministerio de Salud de República Dominicana confirma cuatro nuevos
casos de cólera, tres en Santiago y uno en la provincia Valverde, con los que
suman 20 los casos de la enfermedad registrados en territorio dominicano.57 En
estos casos no se especificó la fuente de contagio.
Varias agencias de noticias, como AFP y EFE, informan sobre el origen de la
epidemia de cólera en Haití y la conclusión a que llegó el renombrado epidemiólogo
francés Dr. Renaud Piarroux. En Reflexiones de Fidel se amplía sobre el asunto.
La MINUSTAH y la epidemia
8 de diciembre de 2010
Hace alrededor de tres semanas se publicaron noticias e imágenes de ciudadanos haitianos lanzando piedras y protestando indignados contra las fuerzas de la MINUSTAH, acusándola de haber transmitido el cólera a ese país a
través de un soldado nepalés.
La primera impresión, si no se recibe información adicional, es que se trataba
de un rumor nacido de la antipatía que toda fuerza de ocupación provoca.
¿Cómo podía probarse eso? Muchos de nosotros no conocíamos las características del cólera y sus formas de transmisión. A los pocos días cesaron las
protestas en Haití y no se habló más del asunto.
55
La epidemia siguió su curso inexorable, y otros problemas, como los riesgos
derivados de la contienda electoral, ocuparon nuestro tiempo.
Hoy llegaron las noticias fidedignas y creíbles de lo que realmente había
ocurrido. El pueblo haitiano tenía sobradas razones para expresar su indignada protesta.
La agencia de noticias AFP informó textualmente que: “El renombrado
epidemiólogo francés Renaud Piarroux dirigió el mes pasado una investigación en Haití y llegó a la conclusión de que la epidemia fue generada por una
cepa importada, y se extendió desde la base nepalí” de la MINUSTAH.
Otra agencia europea, la EFE, por su parte divulgó que: “El origen de la enfermedad se encuentra en el pequeño pueblo de Mirebalais, en el centro del país,
donde los soldados nepalíes asentaron su campamento, y apareció pocos
días después de su llegada, lo que prueba el origen de la epidemia…”.
“Hasta ahora, la misión de la ONU en Haití (MINUSTAH) ha negado que la
epidemia entrara de la mano de sus cascos azules”.
“…el doctor francés Renaud Piarroux, considerado uno de los principales
especialistas del mundo en el estudio de la epidemia de cólera, no deja dudas
del origen de la enfermedad…”.
“El estudio fue encargado por París a petición de las autoridades haitianas,
indicó un portavoz diplomático galo”.
“…la aparición de la enfermedad coincide con la llegada de los soldados
nepalíes que, además, proceden de un país donde hay una epidemia de cólera.
De otra forma no se explica la eclosión tan repentina y fuerte del cólera en un
pequeño pueblo de pocas decenas de habitantes. El informe analiza también
la forma de propagación del mal, ya que las aguas fecales del campamento
nepalí eran drenadas al mismo río del que toman el agua los habitantes del
pueblo”.
Lo más sorprendente que hizo la ONU fue, según comunicó dicha agencia, el
“…envío de una misión de investigación al campamento nepalí, que concluyó
que ese no podía ser el origen de la epidemia”.
Haití, en medio de la destrucción del terremoto, la epidemia y su pobreza, no
puede prescindir ahora de una fuerza internacional que coopere con una nación arruinada por las intervenciones extranjeras y la explotación de las
transnacionales. La ONU no solo debe cumplir el elemental deber de luchar
por la reconstrucción y el desarrollo de Haití, sino también con el de movilizar
los recursos necesarios para erradicar una epidemia que amenaza con exten-
56
derse a la vecina República Dominicana, el Caribe, América Latina y otros
países similares de Asia y África.
¿Por qué la ONU se aferró en negar que la MINUSTAH trajera la epidemia al
pueblo de Haití? No culpamos a Nepal, que fue en el pasado colonia británica,
cuyos hombres fueron utilizados en sus guerras coloniales y hoy buscan
empleos como soldados.
Indagamos con los médicos cubanos que hoy prestan sus servicios en Haití
y nos confirmaron las noticias transmitidas por las mencionadas agencias de
noticias europeas con notable precisión.
Hago una apretada síntesis de lo que nos comunicó Yamila Zayas Nápoles,
especialista en medicina general integral y anestesiología, directora de una
institución médica de ocho especialidades básicas y los medios diagnósticos
del proyecto Cuba-Venezuela, inaugurado en octubre de 2009 en el área urbana de Mirebalais, con 86 000 habitantes.
El sábado 15 de octubre ingresaron tres pacientes con síntomas diarreicos y
deshidratación aguda; el domingo 16 ingresaron cuatro con similares características, pero de una misma familia, y tomaron la decisión de aislarlos y comunicar a la misión lo ocurrido; el lunes 17 sorpresivamente ingresaron 28 pacientes
con síntomas similares.
La Misión Médica envió con urgencia un grupo de especialistas en
epidemiología que tomaron muestras de sangre, vómitos, heces fecales y
datos, que se enviaron con urgencia a los laboratorios nacionales de Haití.
El 22 de octubre estos informaron que la cepa aislada correspondía a la prevaleciente en Asia y Oceanía, que es la más severa. La unidad nepalesa de los
cascos azules de las Naciones Unidas está situada en las orillas del río
Artibonite, que atraviesa la pequeña localidad de Méyè, donde surgió la epidemia, y Mirebalais, donde se extendió después rápidamente.
A pesar de la forma súbita en que apareció el cólera en el pequeño, pero
excelente hospital al servicio de Haití, de los primeros 2822 enfermos atendidos inicialmente en áreas aisladas del mismo, fallecieron solo 13 personas,
para una tasa de letalidad del 0,5 %; con posterioridad, al crearse en lugar
aparte el centro de tratamiento del cólera, de 3459 enfermos, fallecieron cinco
casos de pacientes muy graves, para el 0,1 %.
La cifra total de enfermos de cólera en Haití ascendía hoy martes 7 de diciembre a 93 222 personas, y el índice de pacientes fallecidos alcanzaba la cifra de
2120. Entre los atendidos por la Misión Cubana ascendía a 0,83 %. El índice de
fallecidos en las demás instituciones hospitalarias es de 3,2 %. Con la experiencia adquirida, las medidas adecuadas y el refuerzo de la brigada “Henry
57
Reeve”, la Misión Médica Cubana, con el apoyo de las autoridades haitianas,
se ha propuesto asistir a cualquiera de las 207 subcomunas aisladas, de modo
que ningún ciudadano haitiano carezca de asistencia frente a la epidemia, y
muchas miles de vidas puedan preservarse.
Fidel Castro Ruz
7 de diciembre de 2010
6:34 p.m.
Tal como afirmara el comandante en jefe Fidel, la BMC-H y sus Grupos de
Pesquisa Activa “Subcomuna adentro” se propusieron llegar a los lugares más
recónditos e inaccesibles de la geografía haitiana. Al cierre del 8 de diciembre
ya se habían constituido 17 GPA. A continuación referimos el trabajo realizado
en algunos de estos poblados rurales.
Departamento Artibonite:
- Subcomuna de Bayonnais (población de unos 33 000 habitantes): Llegaron hasta el poblado de Kapite de unos 5000 habitantes, a 12 km de
Gonaïves, donde conocieron que había transmisión de la enfermedad y
habían fallecido más de 20 personas. El GPA habilitó el consultorio en la
iglesia “Adventistas del Séptimo Día”, atendieron 510 casos, 14 de ellos
de cólera (12 resolvieron con rehidratación oral y 2 fueron hospitalizados
y colocados en bancos). Se les administró infusiones endovenosas y todos evolucionaron bien. Se impartió educación para la salud, se dejaron
mensajes educativos, sales de rehidratación oral y tabletas de cloro
(Acuatab) para la potabilización del agua.
- Subcomuna La Branle (población de 15 487 habitantes): Refirieron a los
GPA que habían fallecido más de 40 personas.
· Poblado de Basamaya (unos 4000 habitantes, a unos 20 km de
Gonaïves, en jeep): Se visitaron 40 viviendas y se hicieron pesquisas a
123 personas. Se detectaron 3 casos de cólera con cuadro clínico
ligero y se les puso tratamiento. Al igual que en el asentamiento anterior, se hizo labor educativa, se dejaron sales de rehidratación oral y
tabletas de cloro (Acuatab).
- Subcomuna de Bassin (población de 40 000 habitantes): Se visitaron dos
poblados, Cedren y Decocide.
· Poblado de Cedren (a 14 km de Gonaïves, con población de 4 a 5000 habitantes): Se refirió por el Magistrado que habían fallecido 27 personas
de cólera. Los GPA visitaron 35 viviendas y se pesquisó a 234 pobladores. Encontraron un caso de cólera ligero, al que se le puso tratamiento.
Realizaron labor educativa con la población y entregaron sales de
rehidratación oral y tabletas de cloro (Acuatab).
58
· Poblado de Decocide (a 9 km de Gonaïves, con una población de
6000 habitantes): El líder comunitario refirió que habían fallecido 13 personas de cólera. Se visitaron 121 viviendas y se pesquisó a 121 pobladores. Encontraron un caso de cólera y se le puso tratamiento. Igualmente
realizaron actividades educativas con la población y entregaron sales
de rehidratación oral y tabletas de cloro (Acuatab).
Departamento Nippes:
- Los GPA visitaron la subcomuna Grand Riviere y su poblado de Kaot, al
que pertenecía un niño de 8 años que falleció. Este poblado tiene unos
5000 habitantes y se halla 6 km de Anse a Veau. Acudieron allí cuatro
médicos y tres enfermeros, los que atendieron a dos enfermos de cólera
en estado grave: un niño de 8 años y un anciano; a ambos les aplicaron
medicamentos endovenosos y los pacientes evolucionaron satisfactoriamente. Realizaron labor educativa con los pobladores y entregaron sales
de rehidratación oral y tabletas de cloro (Acuatab).
El 10 de diciembre se recibieron en Haití otros 65 miembros de la brigada
“Henry Reeve” para su incorporación a la lucha contra el cólera. El recibimiento de este personal se realizó en el edificio que ocupaba la Embajada de Venezuela y que sufrió daños en el sismo del 12 de enero 2010. El lugar se acondicionó
como centro de tránsito y cuarentena de la BMC-H. Para este fin se montaron
dos contenedores habitacionales, seis carpas, cocina-comedor y baños sanitarios con sus duchas. La ubicación de este centro, a unos 5 km del aeropuerto
internacional de Puerto Príncipe y su protección con cerca perimetral alta favoreció las múltiples acciones de entrada y salida de la BMC-H a Haití.
Este día quedó montado el CTC de Belladeres en el Departamento Centro
(el octavo) y se trabajaba en el montaje del CTC de Carrefour. El jefe de la
Brigada Médica en el departamento Grand Anse propuso, ante la situación de
no autorizo del terreno para montar el CTC en Chambellan, cambiar la ubicación
hacia Anse du Hainault, lugar donde había una mayor transmisión de la enfermedad y el volumen de casos comenzaba a superar la capacidad de la UTC
ubicada en el HCR de esta villa, perteneciente al Programa Cuba-Venezuela.
No fue posible consultar esta propuesta con las autoridades del MSPP-H, pues
el Ministerio estuvo cerrado durante los días comprendidos del 8 al 12 de diciembre, a “consecuencia del clima generado por las elecciones en el país”.
El GPA que continuó su trabajo en el poblado de Kaot, departamento Nippes,
encontró en sus hogares a otros tres pacientes en estado grave por cólera (dos
niños y un anciano), a los que se les aplicó infusiones endovenosas en el propio
sitio y posteriormente fueron evacuados al HCR de Anse a Veau del Programa
Cuba-Venezuela. Situaciones como esta se repetían en otros escenarios donde
laboraban los GPA.
59
El CTC de Mirebalais, departamento Centro, lugar donde se originó la epidemia, fue la primera unidad de las gerenciadas por la BMC-H en llegar a la
cifra de 4000 casos de cólera atendidos. Hay que añadir que este centro hasta
la fecha tenía reportados cinco fallecidos, para una tasa de letalidad del 0,1 %.
La letalidad acumulada en los casos atendidos por la BMC-H continúo descendiendo y se ubicó en 0,77 %, mientras que el MSPP-H reportaba un acumulado en el país del 2,3 %.
En la tarde del 11 de diciembre concluyó el montaje del CTC de 100 camas
en el suburbio metropolitano de Carrefour (el 9no. instalado por la BMC-H),
cuya población es de 464 494 habitantes. Hacia esta unidad fueron destinados
parte de los colaboradores recibidos de Cuba el día anterior, los que trabajarían
junto a personal con experiencia en el tratamiento de estos casos. Arribó este
día el sexto avión carguero desde Cuba, con 12 toneladas de recursos solicitados para continuar sin interrupciones la atención de los enfermos de cólera. En
trabajo conjunto con la OPS y el PMA se dispuso de un helicóptero para abastecer con medicamentos y otros insumos las 47 unidades (38 UTC y 9 CTC), de
los 10 departamentos donde laboraba la BMC-H.
El 12 de diciembre se recibieron otros 56 miembros de la brigada “Henry
Reeve”, los que fueron destinados a 9 de los 10 departamentos (22 para trabajar en UTC-CTC y 34 para los GPA). Con esta incorporación la cifra de colaboradores de la BMC-H para enfrentar el cólera ascendió a 1063, de ellos
439 médicos, 311 enfermeros, 222 tecnólogos de la salud y 91 de apoyo logístico.
El 13 de diciembre comenzó a funcionar el CTC de Marigot, departamento
Sureste. Cuando aún no se había concluido su acondicionamiento, llegaron 14 casos de cólera que requirieron atención inmediata, lo cual condicionó esta decisión.
A la BMC-H se incorporaron 22 médicos haitianos de los graduados en Cuba,
y específicamente al trabajo de los GPA. Para el trabajo de estos grupos la OPS
entregó a la BMC-H nueve jeeps con chofer y combustible, se asignó uno a
cada departamento, excepto en Artibonite, que disponía de dos desde el inicio
de la epidemia. También recibimos de esta organización 42 teléfonos celulares
con financiamiento de 1000 gourdes cada uno y la confirmación que suministrarían medicamentos y gastables para los GPA y CTC.
De República Dominicana llegó el reporte de nueve nuevos casos de cólera,
en Hato del Yaque, Santiago de los Caballeros, Comendador, Elías Piña y de
Loma de Cabrera Djabon.58
El 14 de diciembre el número de GPA conformados era de 34 y su distribución
por departamentos fue la siguiente: 7 en Artibonite, 5 en el departamento Oeste, 4
en el Noreste, 4 en el Centro, 3 en el Sur, 3 en Nippes, 3 en el Norte, 2 en el
Sureste, 2 en el Noreste y 1 en Grand Anse. Se incorporaron ocho nuevos médicos haitianos de los graduados en Cuba, para una cifra de 30 en esta actividad.
Este día el embajador cubano, Ricardo García Nápoles, acompañado del jefe
de la Misión Médica informaron al ministro del interior haitiano sobre el trabajo
que venían desarrollando los GPA, y se solicitaron medidas de seguridad para
60
los integrantes de estos. También se le especificaron los terrenos que aún tenían
problemas para emplazar los CTC solicitados a Cuba, entre estos los de Anse a
Veau, Fort Liberté, Canapé Vert, Miragoane y a reubicar Anse a Foleur, pues en
dicho lugar se encontraba la ONG Médicos Sin Fronteras.
El 15 de diciembre, fecha que cerró el segundo mes del inicio de la epidemia, el
MSPP-H precisó que esta había afectado a 109 196 personas en todo el territorio
nacional y que unas 2405 personas habían muerto a consecuencia de esta enfermedad. Añadió que Artibonite acumulaba el mayor número de fallecidos con 805,
seguido del Norte con 429 y el Oeste que incluye la capital, Puerto Príncipe, con
361.59 No lo especifica la fuente, pero la letalidad acumulada era del 2,2 %.
La BMC-H hasta esa fecha había atendido 36 450 casos de cólera y reportado 262 fallecidos, de los cuales 37 eran menores de 15 años y 225 de 15 años
o más. La tasa de letalidad acumulada continuó su descenso hasta 0,72 %
(Tabla 4.6 y Fig. 4.8).
C a sos
a f e c ta d
os
En
to ta l
C uban
os
M e n o r D ia g n o st ic a d
e s d e o s e n e l d ía
15
A c u m u la d o s
año s
D ia g n o st ic a d
D e 15
o s e n e l d ía
años y
A
c u m u la d o s
m ás
D ia g n o st ic a
d o s en el
T o t a l d ía
A c u m u la d o
s
M e n o r D ia g n o st ic a d
e s d e o s e n e l d ía
15
A c u m u la d o s
año s
D e 1 5 D ia g n o st ic a d
F a lle c i d a ñ o s y o s e n e l d ía
m ás
A c u m u la d o s
os
D ia g n o st ic a
d o s en el
T o t a l d ía
A c u m u la d o
s
D ia g n o st ic a d
C a s o s a f e c ta d o s o s e n e l d ía
A c u m u la d o s
L e t a l id a d
Total
Grand'Anse
Sur
Sudeste
Nippes
Norte
Nord - Oeste
Nord - Este
Oeste
H a it í
Centro
Artlbonite
Tabla 4.6. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12:00 m. del 14 de diciembre a las 12:00
m. del 15 de diciembre de 2010, y acumulado
33
68
13
25
7
62
3
4
15
30
2 60
4 4 26
3 75 9
10 4
7
32
3 30
78 8
35
32
14
3
37
21
3
95
1 18
19
6 02
28
5
52
52
9
12
5
2 46
31
8 62
82
12
1 04
6
1 02
21
6
6 91
1 07
16 7
6
19
2 04
8
1 64
11
3
24
59
20 3
27 4
1
45
1 26
7 9
0
11 9
95
0
378
8
0
1 02
1
0
246
4
0
3 09
4
0
14
8
0
91
0
42
8
0
74
2
0
3 64
50
0
28
5
0
1
0
1
1
0
0
1
37
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
2
175
0
18
0
10
0
1
1
6
0
13
0
2
1
0
0
0
0
0
0
2 25
2
2 03
23
10
2
6
14
3
0
0
1
2 62
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 ,0
0
,
0
,0 ,
0
0,
1
0 ,7 2
80
1 35
8 2 53
8 23 6
1 13
1 ,6
0 ,2
0 ,3
0 ,2
,0 2
0 ,5
10
Tasa de letalidad por día: 0,2; Acumulado: 0,72
Fuente: Registro estadístico de la BMC-H
61
Fuente: Registro Estadístico de la BMC.
Fig. 4.8. Acumulado de casos de cólera en unidades de la BMC-H hasta el 15 de diciembre de 2010.
En la figura 4.9 se especifica la ocurrencia de 262 fallecidos por posición de
la BMC-H y la tasa de letalidad acumulada en cada una. Se debe distinguir la
baja mortalidad en las unidades ubicadas en el departamento Centro, donde se
originó la epidemia: UTC de Mirebalais con 2822 casos vistos, 13 fallecidos y
tasa de letalidad (TL) de; 0,5 %; CTC de Mirebalais con 4581 casos, 5 fallecidos y TL de 0,1 %, y CTC de Hinche con 3732 casos y cero fallecido. Sin dudas
este resultado es el factor principal para que el departamento Centro no apareciera entre los que mayor número de fallecidos aportaban al país.
Entre los fallecidos de cólera tienen un peso significativo los que padecen de
SIDA, tuberculosis o insuficiencia renal, así como los niños con malnutrición, los
que evolucionan tórpidamente. Entre otros, es el caso de estos dos pacientes
(los números 261 y 262):
- Departamento Nippes, UTC del HCR de L´Asile. Paciente del sexo masculino, de 52 años de edad, enfermo de SIDA, que llegó a la unidad después de 5 días con cuadro clínico de la enfermedad cólera, en estado de
deshidratación grave y shock hipovolémico. Se puso tratamiento específico; el paciente no respondió y falleció a las 4 h de hospitalizado.
- Departamento Noreste, UTC del HCR de Trou du Nord. Paciente del
sexo masculino, de 65 años de edad, con diagnóstico de tuberculosis
pulmonar. Ingresó por cuadro clínico de la enfermedad cólera, deshidratación moderada pero con marcada dificultad respiratoria. Se puso tratamiento específico; el paciente evolucionó tórpidamente y falleció a las 8 h
y 50 min de hospitalizado.
62
Fuente: Registro Estadístico de la BMC.
Fig. 4.9. Casos de cólera fallecidos por posición de la BMC-H y acumulado hasta el 15
de diciembre de 2010.
Los GPA ganaron en experiencia y consolidaron su trabajo. Decenas de
vidas fueron arrebatadas de la muerte por cólera en parajes donde antes no
había llegado la atención médica. Otro ejemplo fue lo acontecido en la comuna
de Trou D´Eau. De este montañoso lugar se dirigieron los casos de cólera a la
UTC del HCR de Thomazeau, en el departamento Oeste, también del Programa Cuba-Venezuela. Hacia allí se trasladaron dos GPA, integrados por cuatro
médicos (tres graduados de la ELAM: un argentino, un chileno y un ecuatoriano), cuatro enfermeros y un chofer en jeep. Recorrieron 23 km por carretera,
10 por terraplén y 6 caminando hasta Montalé, donde recibieron protección del
padre católico y pernoctaron. En dos días de trabajo visitaron 84 viviendas,
pesquisaron a 963 personas, diagnosticaron y trataron a 66 pacientes con cólera. Entrenaron al personal de la comunidad, impartieron charlas de cómo evitar
el cólera y entregaron sales de rehidratación oral y tabletas de cloro (Acuatab).
Regresaron sin el debido descanso; otros lugares reclamaban de sus esfuerzos.
Este día 15 hubo afectaciones por lluvias, y a pesar de esto salieron al terreno 19
GPA. Visitaron 21 poblados de 9 subcomunas, pesquisaron a 10 199 personas y diagnosticaron 60 casos de cólera (de ellos 6 con deshidratación de moderada a grave).
Todos evolucionaron favorablemente. Con la experiencia acumulada se emitió una
nueva indicación sobre el funcionamiento de los GPA “Subcomuna adentro” (véase el
anexo 6). También se emitió la indicación para la investigación epidemiológica de caso
de cólera, control de foco y pesquisa activa (véase el anexo 7).
63
El 16 de diciembre se incorporó a la red de la BMC-H el CTC de Croix des
Bouquets, otra de las comunas populosas de Puerto Príncipe, donde el cólera se
incrementaba. En las 50 posiciones que ocupaba la BMC-H (39 UTC y 11 CTC)
se reportaron ese día 931 casos, por lo que se igualó la cifra del 11 de noviembre. Fue la cuarta más alta de la serie hasta este momento:
- 20 de octubre de 2010: 941 casos
- 22 de octubre de 2010: 1235 casos
- 8 de noviembre de 2010: 990 casos
Esta cifra indicaba que la enfermedad se había extendido y crecía en el país:
lo ratificó que la unidad que más casos atendió fue la UTC del HCR de Anse du
Hainault en el departamento Grand Anse, con 103 casos (véase en la Fig. 4.10
la ubicación de este centro perteneciente al Programa Cuba-Venezuela en el
extremo más distal de la península).
La Villa de Anse du Hainault tiene una población, pesquera, de 30 000 habitantes, y en 12 días (el primer caso fue el 4 de diciembre) reportó 664 casos, lo
que permitió estimar que la tasa de ataque podría ser superior al 4 %. Ante esta
situación se agilizaron todos los trámites y aseguramientos para la instalación de
un CTC en este punto de la geografía haitiana, al que se enviaron por helicóptero los recursos requeridos.
Fig. 4.10. Unidad de tratamiento de cólera en el HCR de Anse du Hainault, del Programa
Cuba-Venezuela.
Una nueva limitante surgió: el MSPP-H no cumplió con la asignación de
personal para la limpieza y seguridad en los CTC que se estaban abriendo. La
OPS-H acordó entregar financiamiento para el pago a este personal.
64
Los recursos comenzaron a escasear, razón por la cual se solicitó a Cuba un
nuevo envío aéreo con los siguientes recursos:
- módulo de ropa verde, incluyendo sobrebata o kit desechable
- 150 catres coléricos
- sales de rehidratación oral (cajas x 1000): 10
- solución de lactato sódico compuesta (de Ringer) (frascos de 1000 mL):
15 000
- agua embotellada
- gluconato de potasio: 10 000 ámpulas
- ceftriaxona: 1000 bulbos
- dimenhidrinato: 10 000 ámpulas
- eritromicina en suspensión: 1000 frascos
- gel antibacteriano (frasco x 1000 mL): 130
- termómetros: 200
- cloruro de calcio: 10 000 ámpulas
- ciprofloxacino: 500 bulbos
- bicarbonato de sodio al 8 %: 5000 ámpulas
- dipirona: 10 000 ámpulas
- metoclopramida: 5000 ámpulas
- trocares núm. 14, 18 y 22: 3000 de cada uno
- guantes de examen tallas L y M: 10 000 de cada uno
- catéteres centrovenosos de 14 G y 18 G: 500 de cada uno
Ante la falta de recursos de primera línea para combatir el cólera llamó la
atención el artículo de la OMS “Vacuna contra el cólera en Haití sería factible”,
publicado en The New York Times el 10 de diciembre, que plantea: 60 “La OMS
está cambiando su posición a favor de la vacunación contra el cólera, motivada
por el brote de la enfermedad que se registra en Haití”. El cambio en su postura
original se debería “al creciente clamor por vías para desacelerar el brote” de la
enfermedad, que ya ha causado 2000 muertes en el país y se sigue expandiendo.
Según informa el diario, la OPS, que representa a la OMS en la región, ahora
sabe que habría entre uno y dos millones de dosis de la vacuna disponibles, en
vez de las 200 000 que se estimaban. “Reconocemos que es tiempo de repensar
nuestra posición. No queremos perder una oportunidad”, dijo John K. Andrus,
subdirector de la OPS al diario estadounidense. La decisión de comprarlas se
tomará en una reunión el próximo viernes 17. Sin embargo, admitió que si deciden comprarlas podrá tomar hasta dos meses tenerlas listas para su uso.
Expertos de la Escuela de Medicina de Harvard y Paul Farmer, uno de sus
profesores y reconocido por su lucha contra el VIH en Haití, apoyan el uso
masivo de la vacuna en la isla e instaron a tener un suministro de emergencia
con millones de dosis para ayudar a países que lo necesitan.
65
En un artículo publicado el 9 de diciembre en la New England Journal of
Medicine, los expertos estadounidenses en vacunas y medicina tropical Matthew
K. Waldor, Peter J. Hotez y John D. Clemens proponen que Estados Unidos
acopie reservas de vacunas contra el cólera para su rápida distribución en lugares del mundo que las requieran. El costo para Estados Unidos de crear y
mantener un banco con varios millones de dosis de la vacuna podría ser bajo,
pero el beneficio para la humanidad sería enorme, sostienen. Estas vacunas son
orales, lo que facilita su administración, pero se requiere entregar dos dosis con
al menos una semana de diferencia para que sean efectivas.
“La necesidad de crear un banco de vacunas va más allá de la situación de
Haití”, afirmó Andrus a The New York Times. “Construir uno será muy caro,
pero se podrá hacer con la ayuda de países donantes como Estados Unidos y
Canadá, fundaciones benéficas y filántropos”, destacó.
Los que trabajamos en la lucha contra el cólera en Haití y llegamos a conocer las necesidades tan apremiantes de su pueblo, nos asombramos ante este
artículo con la afirmación de que el costo para EE.UU. de esta aspiración podría
ser bajo. No hay dudas, es bajo, como también lo solicitado para la reconstrucción
de Haití tras el terremoto y para la sostenibilidad de la lucha contra el cólera,
pero no se ha cumplido. Lo ratifica Anthony Lake, director general de UNICEF,
al plantear: “Naciones Unidas ha recibido hasta ahora solo una quinta parte de
los 164 millones de dólares que busca la organización de la comunidad internacional para ayudar a Haití a combatir el cólera”.61
El criterio de los especialistas de la BMC-H era que la vacunación no cumplía objetivo alguno en las condiciones de Haití en ese momento, y consideraban
equivocadas las afirmaciones que promovían esa medida como la solución actual. Lo necesario era invertir esfuerzos y dinero en otras medidas con demostrada efectividad en el control de la enfermedad, como:
- La educación sanitaria como elemento de elevada prioridad.
- Garantizar agua apta para el consumo, ya sea para beber, lavado de
utensilios y aseo personal. Consideramos que la distribución masiva de
Acuatab es una medida de probada efectividad y de bajo costo.
- El saneamiento ambiental (incluye la disposición adecuada de excretas).
- El tratamiento oportuno de los casos y contactos, así como la acción
epidemiológica de control de foco de la infección.
A tono con el debate del día y sin dejar de atender a la población haitiana se
recibió una nueva Reflexión de Fidel.
Las mentiras de Clinton
17 de diciembre de 2010
Realmente me apena tener que desmentirlo. Hoy no es más que un hombre de
aspecto bonachón consagrado al legado histórico, como si la historia del
66
imperio e incluso algo más importante, el destino de la humanidad, estuviese
garantizado más allá de algunas decenas de años, sin que por Corea, Irán o
cualquier otro punto conflictivo estalle una guerra nuclear.
Como se conoce, la Organización de Naciones Unidas lo designó su “enviado
especial” en Haití.
Clinton —que por cierto fue presidente de Estados Unidos después de George
H. W. Bush y antes que George W. Bush— por ridículos celos políticos impidió que el expresidente Carter participara en las negociaciones migratorias
con Cuba, promovió la Ley Helms-Burton y fue cómplice de las acciones de la
Fundación Cubano-Americana contra nuestra Patria.
Sobre esa conducta existen sobrados testimonios, pero no por ello lo tomábamos demasiado en serio, ni éramos hostiles a sus actividades en torno a la
misión que por razones obvias le asignó la ONU.
Veníamos cooperando con ese hermano país desde hacía muchos años en
varios campos, especialmente en la formación de médicos y la prestación de
servicios a su población, y Clinton no nos estorbaba para nada. Si le interesaba tener algún éxito, no veíamos razones para obstaculizar nuestra cooperación en tan sensible campo con Haití. Vino el inesperado terremoto que tanta
muerte y destrucción causó y posteriormente la epidemia.
Hace solo dos días, una reunión que se realizó en la capital dominicana en
torno a la reconstrucción de Haití vino a complicar las cosas. Alrededor de 80
personas, entre ellas varios embajadores, representando los donantes de más
de 100 millones de dólares, numerosos miembros de la Fundación Clinton, del
gobierno de Estados Unidos y el de Haití participaron en ella.
Pocas personas hicieron uso de la palabra, entre ellos el embajador de Venezuela, por ser uno de los donantes más importantes, lo cual hizo brevemente,
con sentidas y certeras palabras. Casi todo el tiempo lo utilizó Clinton en un
encuentro que comenzó a las 5:30 de la tarde y terminó a las 12:00 de la noche.
Allí estaba, como invitado de piedra, el embajador de Cuba a petición de Haití
y Santo Domingo. No se le concedía derecho a decir una palabra, aunque sí
ser testigo de un evento en el que no se resolvió absolutamente nada. Se
suponía que proseguiría al día siguiente. Pero nada de eso ocurrió.
La reunión en República Dominicana fue una maniobra de engaño. La indignación de los haitianos estaba absolutamente justificada. El país destruido
por el terremoto ocurrido hace casi un año, en realidad había sido abandonado a su suerte.
67
Hoy jueves 16 de diciembre un despacho de la agencia norteamericana de
noticias AP publicaba lo siguiente:
“El expresidente Bill Clinton declaró su confianza sobre el esfuerzo de reconstrucción de Haití durante una visita de un día en medio de desórdenes civiles,
un mal endémico y una crisis política inextricable”.
“El enviado especial de la ONU a Haití viajó al afligido país un día después
que la comisión de reconstrucción interina, cuya presidencia comparte, fue
obligada a sostener una reunión en la vecina República Dominicana por la
violencia que estalló después de las disputadas elecciones presidenciales
haitianas del 28 de noviembre”.
“Clinton visitó una clínica especializada en pacientes afectados por el cólera
que administra Médicos sin Fronteras, donde han sido tratadas 100 000 personas afectadas por la epidemia que estalló en octubre. A continuación fue a
visitar la principal base de pacificación de la ONU para sostener reuniones
con funcionarios haitianos e internacionales”.
“En la reunión del día previo se aprobaron proyectos por unos 430 millones de
dólares. Pero lo más notable fueron las expresiones de indignación por el
lento ritmo de la reconstrucción y una carta enviada por frustrados miembros
haitianos que afirmaban que se les marginaba de las decisiones y se quejaban
de que los proyectos aprobados «no contribuían a la reconstrucción de Haití
ni al desarrollo a largo plazo»”.
Observen lo que según el despacho añadió después en una conferencia de
prensa:
“Comparto su frustración…”.
“…cientos de miles de haitianos hallarán vivienda permanente el próximo año
y muchos más dejarán de vivir en tiendas y carpas de lona que han albergado
a más de un millón de personas desde el terremoto del 12 de enero”.
“Sin embargo, esas promesas han sido hechas antes. [...] Solo han sido entregados 897 millones de dólares de la ayuda prometida de más de 5700 millones
de dólares para el 2010-2011”.
Los 897 millones de que se habla no se ven por ninguna parte.
Constituye, además, una absoluta falta de respeto a la verdad afirmar que en
una clínica administrada por Médicos sin Fronteras han sido tratados 100 000
personas.
68
En una declaración a la prensa de la doctora Lea Guido, representante de la
OPS-OMS en Haití, informó hoy que el número de afectados hasta el 11 de
diciembre se elevaba a 104 918 personas, una cifra realmente sin precedentes
que no podían ser atendidos en una clínica por Médicos sin Fronteras.
Es evidente, y le consta al señor Clinton, que Europa, Estados Unidos y
Canadá sustraen médicos, enfermeras, rehabilitadores y otros técnicos de la
salud a los países del Caribe, y carecen del personal necesario para cumplir
esa tarea, salvo honrosas excepciones.
Obviamente, Clinton con sus mentiras pretende ignorar el trabajo de más de
1000 médicos, enfermeras y técnicos cubanos y latinoamericanos que están
llevando el peso principal de la batalla para derrotar la epidemia de la única
forma posible, que es penetrando hasta los más apartados rincones del país.
La mitad de sus casi 10 millones de habitantes viven en las áreas rurales.
Tan elevado número de personas, en tales condiciones, no habría sido posible atenderlas sin el apoyo de la eminente latinoamericana que representa a la
OPS-OMS en Cuba y Haití.
Nuestro país se ha comprometido a movilizar el personal humano necesario
para cumplir esa noble tarea.
Como ella indicó: “Los recursos humanos que está enviando Cuba están
dirigiéndose en estos momentos a las zonas más aisladas de esta nación. Y
eso es muy oportuno”.
Ya está llegando y muy pronto estará allí el personal necesario.
En el día de ayer se atendieron por la Brigada Médica Cubana 931 pacientes,
con dos fallecidos, para una tasa de letalidad ese día del 0,2 %.
Fidel Castro Ruz
16 de diciembre de 2010
9:14 p.m.
El 17 de diciembre se recibieron otros 75 colaboradores miembros de la brigada
“Henry Reeve”, cuya composición era de 25 médicos, de ellos 13 graduados de la
ELAM (3 de México, 3 de Perú, 2 de Malí, 1 de Nigeria, 1 del Congo, 1 de
Bolivia, 1 de Nicaragua y 1 de Colombia), 44 enfermeros, 5 operarios de vectores
y 1 cocinero. Con esta fuerza, más otros médicos haitianos que continuaron
sumándose a la BMC- H se llegó a la cifra de 1160 colaboradores, cuya distribución era de 485 médicos, 349 enfermeros, 242 técnicos y 84 de aseguramiento logístico.
69
Prensa Latina publica: “Cuba es el país con mayor presencia en territorio
haitiano, pues tiene a más de 1000 profesionales en función de combatir la
epidemia y salvar la mayor cantidad de vidas posibles…”.62
Este día hubo de lamentar la pérdida de otra vida. Ocurrió en el departamento Nippes, en la UTC del HCR de L´Asile. Un niño de 3 años de edad que llegó
a las 6:40 p.m. en estado de choque y colapso vascular que impidió el abordaje
venoso, por lo que se inició tratamiento por la técnica de osteoclisis (véase el
anexo 8). Falleció a las 2 h y 20 min de ser hospitalizado. Es necesario comentar
de este caso que fue llevado por el padre, acompañado de cuatro hijos más,
todos con cuadro clínico de cólera. Tres fueron dados de alta, quedó uno hospitalizado y evolucionó favorablemente. Pertenecían a la subcomuna de Morriseau,
por lo que se decidió iniciar de inmediato la pesquisa activa en el lugar.
Este 17 de diciembre se publica en el periódico Granma, órgano oficial del
Partido Comunista Cubano, la entrevista a la Dra. Lea Guido, con el título “El
cólera es una enfermedad de la pobreza, afirma representante de la OPS”, que
se transcribe a continuación:63
Cuba está dando un ejemplo de solidaridad en la actual cooperación con Haití
para salvar vidas y evitar que la epidemia de cólera, responsable del fallecimiento de 2405 personas hasta este miércoles, siga enlutando a las familias
del empobrecido país.
En tal sentido, Lea Guido, representante de la Organización Panamericana de
la Salud-Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en Haití, destaca la
labor humanista de la Brigada Médica Cubana, integrada ya por más de 1000
médicos, enfermeras y otro personal paramédico, quienes han logrado salvar
de la muerte a más de 34 000 haitianos, gracias a su oportuna intervención.
Nuestra interlocutora accede amablemente a contestar las preguntas de los
enviados especiales de la prensa cubana en las oficinas de la OPS/OMS, en
Puerto Príncipe.
—¿Qué impacto puede tener en el enfrentamiento al cólera el reforzamiento
del personal de la Brigada Médica Cubana y la creación de los Grupos de
Pesquisa Activa (GPA) para dirigirse a los lugares más remotos de la geografía
haitiana carentes de servicios de salud?
—Los recursos humanos que está enviando Cuba se dirigen en estos momentos a las zonas más aisladas de esta nación. Y eso es muy oportuno. No hay
que olvidar que en Haití más del 50 % de su población es rural.
En ese sentido hacer el pesquisaje activo y que estos recursos humanos
vayan a los lugares más aislados es una forma de salvar vidas, que constituye
el primer objetivo de la estrategia que ha implementado el gobierno haitiano.
70
Sin embargo, el segundo gran eje de este esfuerzo es poder contener la epidemia. Entonces estos Grupos de Pesquisa Activa móviles, van a tener ese
doble objetivo, por un lado salvar vidas, al acercar los servicios de salud en
esas subcomunas aisladas y de difícil acceso (en donde se dan casos de
contagiados con cólera), y por el otro harán labor de promoción y prevención
de salud, en esas poblaciones en las que a veces no hay carreteras y se debe
caminar cinco y hasta ocho horas para llegar a ellas.
—Cómo evalúa la respuesta de la comunidad internacional ante la actual
epidemia que sufre Haití?
—Yo creo que la comunidad internacional se ha ido dando cuenta poco a
poco de la magnitud de este drama, que está ligado a la extrema pobreza
existente en el país, a la falta de acceso al agua potable.
El cólera es sobre todo una enfermedad de la pobreza, fácil de curar si se
disponen de los servicios sanitarios, de la hidratación inmediata del enfermo,
y si hay la prevención y la promoción necesarias de la importancia del acceso
al agua potable.
Lo que sucede en Haití es la falta de infraestructura e insuficientes servicios
de salud, que hacen más dramática la situación.
Hasta el presente hay respuesta de diferentes países y nosotros esperamos
todavía, porque se necesita cubrir una brecha en recursos humanos para
atender a los pacientes de cólera.
—¿Qué perspectivas tiene la epidemia de cólera de continuar su propagación
en las actuales condiciones?
—Nosotros hicimos un estimado a partir de las evidencias de otras epidemias
tanto aquí en el continente como en lugares de África. Hasta el momento, los
estimados van lastimosamente cumpliéndose. Estamos hablando de estimados de alrededor de 400 000 casos de cólera en un año, de los cuales la mayoría ocurrirían en los primeros tres meses.
En este momento estamos en la semana 11 de la epidemia y tenemos una cifra
de 104 918 enfermos. No obstante, no se contabilizan todos los casos, pues
existen departamentos, que por las condiciones difíciles vividas por Haití, no
han enviado la información. Entonces pensamos que esa cifra es el doble en la
actualidad.
Desde el martes, los epidemiólogos de la Brigada Médica Cubana, bajo la
coordinación del Ministerio de Salud Pública y Población de Haití, el CDC y la
OPS están discutiendo cómo fortalecer la vigilancia, no solamente para obtener un dato fidedigno, sino para intervenir oportunamente.
71
Toda la sociedad tiene que movilizarse para poder hacer un frente común de
una forma armónica, que permita contener esta epidemia.
—¿Existe un riesgo latente de que el cólera pueda extenderse a otros países de
la región? ¿Cuál es la estrategia para evitar que eso suceda?
—La OPS/OMS desde hace algunas semanas hizo un llamado a la vigilancia a
la comunidad internacional y a los países a elaborar sus planes para poder
evitar la propagación del cólera a otras latitudes.
Quiero recordarles que cuando en Perú se desató la epidemia del cólera en
1991 se afectaron 16 países en el hemisferio occidental. Y en el continente
todavía tenemos amplios sectores de su población que no tienen acceso al
agua potable.
Estamos en la batalla por lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en la
que tiene un lugar esencial el enfrentamiento a la pobreza, un empeño más
vigente que nunca.
En el parte de la BMC-H del 18 de diciembre se reportaron 1064 casos
atendidos de cólera, la segunda cifra más alta de la serie (el 22 de octubre fue
1235), lo que evidenció la aparición del segundo pico epidémico en el país. El
departamento Centro siguió reportando un número alto de casos y se sumaron a
esta alta incidencia los departamentos Norte, Sur y Noreste.
Dos nuevos CTC se incorporaron a la prestación de servicios, el de San Luis
del Sur, que atendió 70 casos el primer día y el de Anse du Hainault con 32 casos.
La BMC-H elevó el número de instituciones que atendía casos de cólera a 52
(39 UTC y 13 CTC), más 30 GPA.
Desde la isla La Tortuga se recibió información del médico haitiano que allí
laboraba que había atendido a 100 pacientes con cólera y que habían fallecido 10.
Se decidió priorizar el montaje de un CTC en este aislado territorio y, utilizando
dos helicópteros del PMA, se hizo el traslado de los medios y de 14 colaboradores
de la BMC-H. La atención comenzó de inmediato y 17 pacientes requirieron
hospitalización, dada la gravedad de su cuadro de salud por cólera. Una gran
limitante para el trabajo en ese lugar fue la disponibilidad de agua, pues no existe
fuente, solo el agua de lluvia almacenada, calculada en unos 184 m3.
Es significativo destacar el trabajo realizado por los dos GPA del departamento Norte, que visitaron la subcomuna de Grand Boucan y el poblado de
Boist Cadet, visitaron 202 viviendas, pesquisaron a 1365 pobladores y diagnosticaron 61 casos de cólera, de ellos 7 con deshidratación moderada y grave.
La OPS entregó dos cartas de acuerdos con la BMC-H que reflejan el
financiamiento de los GPA para 30 días, el cual ascendió a 165 259 USD y se
distribuyó de la siguiente forma:
- Carta núm. 1, con 25 000 USD para el pago del salario de 40 médicos
haitianos a razón de 620,00 USD. Incluyó además 68 071 USD para
adquirir avituallamientos para el personal.
72
- Carta núm. 2, con 72 188 USD para el pago a 350 personas que realizarían funciones de seguridad y limpieza en los CTC, a razón de 206,00 USD,
ante la imposibilidad que el MSPP-H lo pudiera asumir.
También entregó la OPS material educativo impreso, y la Embajada de Venezuela, un camión para incorporarlo a la flotilla de la BMC-H, que suministraba
a las unidades los recursos necesarios para combatir el cólera.
El 19 de diciembre se concluyó la instalación del CTC de la isla “La Tortuga”
y el número de estas unidades ascendió a 14. Este día se incorporaron 75 nuevos
colaboradores de la brigada “Henry Reeve”, de ellos 16 médicos, 55 enfermeros, 2 trabajadores de vectores y 2 cocineros. Con esta incorporación la BMC-H
ascendió en su fuerza a 1235 colaboradores: 501médicos, 404 enfermeros,
244 técnicos y 86 personas de aseguramiento logístico.
El Dr. Gonzalo Estévez, vicecoordinador para el área de la higiene y la
epidemiología de la BMC-H, que se encontraba en el departamento Grand Anse,
informó de una situación muy difícil en el Centro de Salud de Pestel, convertido
en UTC, pues estaban llegando allí en embarcaciones pobladores de la isla
Cayemites, a unas 2 h. Propuso crear allí un CTC de 50 camas, lo que fue
evaluado de inmediato y puesto a la aprobación del MSPP-H.
Mientras, el secretario general de la ONU, Ban Ki-moon, confirmó que próximamente nombraría un grupo de expertos científicos para investigar el origen de la
epidemia de cólera en Haití. “El panel será completamente independiente y gozará
de acceso completo a todas las instalaciones y personal de la ONU”, dijo Ban a la
prensa, al tiempo que precisó que los detalles de esta iniciativa se proporcionarán
más adelante. El máximo responsable de Naciones Unidas aseguró que quieren
“hacer todos los esfuerzos posibles para llegar al fondo del asunto y encontrar las
respuestas que el pueblo haitiano merece”.64 Sin duda, la confirmación del científico
francés Dr. Renaud Piarroux los compulsó, pero en verdad la respuesta que requiere el pueblo haitiano no es de retórica, sino de recursos para levantar al país de sus
ruinas provocadas por el sismo y el control de la epidemia de cólera.
Este día, el embajador Ricardo García y el jefe de la Misión Médica, asistieron a la Sala Situacional de la Presidencia a una reunión presidida por el presidente René Preval. Asistió además el ministro de salud Dr. Larsen, la Dra. Lea
Guido, representante OPS/OMS, con tres de sus funcionarios, más otros dos
funcionarios de la presidencia. El Dr. Somarriba rindió información referente al
cumplimiento de los compromisos asumidos, entre estos la llegada de más de
300 nuevos colaboradores para la lucha contra la epidemia de cólera y especificó que la BMC-H ya contaba con 1235 miembros y que del compromiso de los
nuevos CTC ya funcionaban 14, que se estaba montando el de Port Margot en
el Departamento Norte, y que los 5 restantes estaban pendientes por autorizaciones de terrenos y preparación de estos. El presidente Preval encargó al
73
ministro Larsen el asunto de los terrenos y aprobó que el CTC que inicialmente
se había previsto para Anse a Foleur fuera ubicado en la comuna de Pestel,
departamento Grand Anse, que brindaría además cobertura a los pobladores de
la isla Cayemites. Amplió el Dr. Somarriba sobre el trabajo que venía desarrollándose con los GPA “Subcomuna adentro” y que el volumen de casos atendidos que rebasaba los 40 000. Añadió que la tasa de letalidad descendía
progresivamente hasta 0,65 %, en tanto la del país se mantenía en 2,2 %.
En la República Dominicana se reportaron nueve casos de cólera para un
acumulado de 59 y el Ministro de Salud asegura que la enfermedad “se encuentra bajo control” en el país.65
En el parte de la BMC-H del 21 de diciembre se reportaron 1118 casos de
cólera, la segunda cifra más alta de la serie para un día, y en el departamento
Artibonite volvió a crecer el número de casos, lo que ratificó la ocurrencia del
segundo pico epidémico (Fig. 4.11), exactamente en la semana 50 (del 17 al
23) y la 10 de la epidemia, lo cual coincidió con lo registrado en la epidemia de
cólera de Perú en 1991. Es necesario reiterar que en la semana 43 y 3ra. de la
epidemia ocurrió el primer pico, el cual se vio truncado en su representación
estadística y gráfica, pues la población afectada estuvo imposibilitada de acudir
a los servicios de salud por el paso del huracán Tomás, más otras causas concomitantes que fueron descritas anteriormente.
Fig. 4.11. Registro de casos de cólera por semanas (MSPP-H y BMC-H, diciembre de
2010).
74
Las autoridades sanitarias del MSPP-H informaron que 2591 personas habían
fallecido a causa de la epidemia de cólera, de un total de 121 518 que resultaron
afectadas. El cálculo de la tasa de letalidad ofreció una discreta reducción al
bajar a 2,1 % en el país. El indicador de la BMC-H descendió hasta el 0,63 %.
La OPS hizo otra valiosa entrega a la BMC-H, consistente en 200 catres
coléricos, lo que permitió ampliar las capacidades de hospitalización en los CTC.
Se incorporaron más médicos haitianos de los graduados en Cuba a trabajar con
la BMC-H en los GPA. La cifra ascendió a 39.
Al cierre del 21 de diciembre 3 instituciones llaman la atención por el número
de casos vistos de cólera: CTC de Mirebalais, con 5257 casos; UTC de Raboteau,
con 4115 casos y el CTC de Hinche, con 4056 casos (Fig. 4.12). La letalidad
acumulada de estas tres instituciones era de 0,1 %, 0,6 % y 0,0 % respectivamente.
Fig. 4.12. Casos de cólera fallecidos por posición de la BMC-H y acumulado hasta el 21
de diciembre de 2010.
El 22 de diciembre se incorporó el CTC de Port Margot en el departamento
Norte, más otros Centros de Salud y HCR que adoptaban la estructura de UTC,
para totalizar hasta esta fecha 56 instituciones de la BMC-H que recibían casos
de cólera (41 UTC y 15 CTC).
En Ouanaminthe, pueblo fronterizo con República Dominicana, departamento
Noreste, el cólera se había convertido en una pesadilla, en particular para la
población pobre. La BMC-H había propuesto levantar un CTC en este lugar,
75
pero no contó con la aprobación del jefe del departamento de Salud Haitiano,
Dr. Jean Denis, quien dio la preferencia a una ONG alemana y a otra de EE.UU.
(Merlin).
La agencia EFE amplia sobre la situación del lugar: “Los estragos del cólera
tienen contra la pared al personal sanitario de Ouanaminthe y Fort Liberté, dos
pueblos haitianos cercanos a la República Dominicana, donde la falta de camas
y medicamentos reduce las posibilidades de salvar vidas entre una población
desesperada”.
El propio cuerpo médico que asiste a los centenares de afectados denuncia la
precaria situación con la que deben lidiar a diario y lamenta la extrema pobreza
de los enfermos, muchos de los cuales ni siquiera pueden llegar a los centros
asistenciales por falta de recursos.
En ese sentido, el líder comunitario haitiano Calixto Pierre aseguró a EFE
que el cólera seguirá en aumento en su país, debido a las condiciones infrahumanas
y el hacinamiento en que viven los habitantes de los pueblos del noreste de
Haití. “Con decirte que en Ouanaminthe no hay agua potable ni sistema cloacal,
la gente toma el agua del río Masacre y otras fuentes contaminadas”, dijo. “La
falta de letrinas obliga a muchos haitianos a utilizar fundas plásticas para los
desechos personales, que luego lanzan a vertederos de Ouanaminthe y otras
localidades cercanas”.
La trabajadora social haitiana Frometa Adrian Jean confirmó hoy a periodistas dominicanos y haitianos que decenas de casos de cólera y defunciones a
causa de la enfermedad se registran frecuentemente en Ouanaminthe, Fort
Liberté, Cabo haitiano, Limbé, Gillete, Capotillo, Trou du Nord, Millot, Derac y
otros pueblos del noreste de Haití.
“Mi hijo de un año y siete meses se me muere. Lo llevé ayer con diarrea al
hospital de Ouanaminthe, pero no me lo atienden porque los médicos no alcanzan y no hay suero ni cama”, dijo Rhinita Cafreur Pierre, mientras trataba de
cruzar la frontera para ingresarlo en el hospital público de Dajabón.
“Muchas personas con síntomas de cólera que viven en comunidades rurales
no acuden a los hospitales de sus pueblos porque no disponen de los recursos
para el transporte, y entonces son tratados en sus humildes viviendas, lo que
empeora su situación y provoca un mayor número de defunciones”, aseguró
Calixto Pierre.66
Este mismo día la jefe de brigada en el departamento Noreste, Dra. Maritza
Hernández, informó que el jefe del Departamento de Salud, Dr. Jean Denis,
emitió carta de autorizo para que la Cruz Roja Dominicana desplegara un CTC
en Ouanaminthe, que sería atendido por colaboradores de la BMC-H, entre
estos tres médicos dominicanos graduados de la ELAM que pertenecían a la
brigada “Henry Reeve”.
76
Al cierre de este día quedaron constituidos 41 GPA de 40 planificados. Se
modificó una posición de la propuesta original que era Verrettes, al unirlo al
GPA de San Marcos, reubicando uno hacia la comuna de Saint Michel de
L´Attallaya, todos estos en el departamento Artibonite. La posición que se amplió fue en la comuna de Corail, departamento de la Grand Anse.
El 23 de diciembre llegó a Haití la viceministra de Salud de Cuba, Marcia
Cobas Ruiz, acompañada de otros 60 colaboradores de la brigada “Henry Reeve”
(17 médicos, 40 enfermeros y 3 cocineros). La BMC-H dispuso a partir de esta
fecha de 1295 miembros, de los cuales 515 eran médicos, 447 enfermeros,
244 técnicos y 89 de personal logístico.
El 24 de diciembre se incorporó el CTC de Pestel en la Grand Anse, el cual
atendió además, los pacientes que llegaban de la isla Cayemites. El total de
CTC hasta esa fecha eran 16.
Ocurrió en el departamento Sur, CTC de San Luis, la muerte de uno de los
últimos fallecidos por cólera que reportó la BMC-H. Se trató de una niña de
2 años de edad, raquítica, que llegó a la consulta a las 5:00 p.m. del día anterior
con diarreas y vómitos abundantes, y en estado de choque. Se hizo difícil canalizar las venas periféricas, aunque se logró el abordaje profundo de estas, y se
comenzó la hidratación aunque sin obtener la respuesta adecuada. La niña falleció a las 2 h y 30 min de estar hospitalizada. Procedía de la subcomuna de
Gran Petimell, a 40 km de distancia del centro médico. De este lugar llegaron
42 casos más para ser atendidos, todos con gran deterioro. Se destinó hacia esa
subcomuna un GPA.
La viceministra Marcia Cobas realizó un recorrido por centros con presencia
de la BMC-H que atendían casos de cólera en los departamentos Centro,
Artibonite, Norte, Noreste y Oeste. Entre estos se hallaban el HCR y CTC de
Mirebalais, departamento Centro, lugar donde se atendieron los primeros casos
de cólera y el HCR y CTC de L´Estere, departamento Artibonite. Durante la
visita a este último lugar se recibió la llamada del comandante en jefe Fidel,
quien dialogó con la jefe de brigada del departamento y con médicos de la
ELAM.
El periodista Juan Diego Nusa Peñalver, enviado especial del periódico
Granma relató lo acontecido durante la visita de alto nivel del Ministerio de
Salud cubano en un artículo titulado “Una jornada diferente”.67
Este 25 de diciembre será recordado para siempre en los corazones de los más
de 1300 cooperantes de la Brigada Médica Cubana, que luchan
consagradamente en Haití contra la epidemia de cólera, a quienes el día deparó un estímulo más para salir victoriosos de este combate frente a una
despiadada enfermedad.
77
Fidel se comunicó directamente con varios de los miembros de esta Brigada,
allá en la comuna de L’Estere, del departamento de Artibonite, conocido por
sus fértiles valles arroceros y deforestadas montañas, pero también por ser
una de las regiones haitianas más contagiadas por el peligroso padecimiento.
Fue en el hospital de referencia comunitaria de L’Estere, del proyecto CubaVenezuela, aún en ampliación, anexo al cual se localiza un centro de tratamiento de cólera, ambos atendidos por 39 colaboradores de la Brigada, incluidos
12 egresados de la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM) de La Habana.
Por intermedio de la viceministra de Salud, Marcia Cobas, y a través de la
telefonía celular, el líder cubano habló con varios egresados de la ELAM y la
doctora granmense Elisa Ortiz Vázquez, jefa de los 145 cooperantes sanitarios
cubanos en Artibonite.
Había emoción entre los presentes. La primera fue la médico hondureña Yorlenis
Ramírez. Ese era uno de sus más caros deseos. Lleva siete meses en Haití.
“Comandante, buenas tardes. ¿Cómo está? Aquí un placer saludarlo. Lo amamos, comandante, lo amamos de corazón. Soy hondureña, de Santa Ifigenia
Labor, del departamento de Ocotepeque. Estábamos en la consulta. ¿De la
ELAM? Somos 12 ahora en L’Estere: un dominicano, tres paraguayos, un
norteamericano, un nicaragüense, dos bolivianos, dos uruguayos, una ecuatoriana y yo de Honduras. Gracias por la oportunidad que nos dio de ser
médicos y poder servir al mundo. No lo defraudaremos, comandante. Le serviremos a quien lo necesite”.
Y Fidel le pidió una foto del grupo de la ELAM en L’ Estere.
A su lado, también el médico de esta hornada de galenos formados por la
Revolución, el estadounidense Gregory J. Wilkinson, de California y en su
inconfundible acento dialogó con el líder cubano. “Sí, estoy bien. Estoy muy
agradecido de poder brindar atención médica como Cuba me enseñó, cumpliendo la misión de traer luces y salud..., aunque duele mucho ver tantos
pobres. Estoy aquí cumpliendo mi deber. Llevo un poco más de cuatro meses.
Hemos salvado mucha gente, es una tremenda experiencia. Tratamos a los
enfermos con mucha humanidad. Y gracias a la Brigada Médica Cubana están
bajando los casos de cólera. La gente está comprendiendo y están llegando a
tiempo para ser atendida. Estamos haciendo pesquisaje por pueblitos como
Plateau (donde comenzó la iniciativa de los Grupos de Pesquisa Activa en
lugares muy remotos y de difícil acceso). Gracias, comandante, lo queremos
mucho”.
Así, en un tono familiar y afectuoso, conversaron con Fidel también Verónica
y Brayan, de Uruguay; María del Carmen, de Ecuador; Narciso, de Dominica-
78
na; César Augusto, Juan Carlos y Elvis David, de Paraguay; Jorge Antonio,
de Nicaragua, y Sandra y Sergio Alfredo, de Bolivia.
La doctora Ortiz Vázquez le expresó cuánto orgullo sentía esta tropa suya,
dispuesta a dar salud en cualquier lugar del planeta, donde se necesite. Ella le
dijo que hoy se cumplen sus sueños con estos jóvenes de la ELAM, que
forman parte de la brigada cubana, un rasgo muy distintivo de esta misión
médica.
Todos terminamos con un grito de ¡VIVA FIDEL! Fue una jornada diferente.
El saludo de Fidel y Raúl para todos
La viceministra Marcia Cobas cumplió la encomienda del Jefe de la Revolución cubana de contactar directamente con varias decenas de nuestros colaboradores, ver cómo se sienten de ánimo ante la dura misión en Haití, cómo se
alimentan, su estado de salud, protección y seguridad, cómo esperarán el
nuevo año, la comunicación con la familia y cómo se está comportando el
enfrentamiento a la epidemia.
La pequeña comitiva visitó a nuestros brigadistas, además, en los centros de
tratamiento de cólera de las comunas de Croix des Bouquets, departamento
Oeste, Mirebalais (Centro), Pleasance y Pleine du Nord (Norte) y Ouanaminthe
de Fort Liberté, cabecera departamental del Nordeste, a muy escasos metros
de la frontera con la República Dominicana.
A todos encontró alegres, sanos y entusiasmados con la tarea. Les trasladó el
saludo de Fidel y Raúl, y les entregó una bella tarjeta de felicitación
personalizada y firmada por el jefe de la expedición del yate Granma (que
recibirán todos los cooperantes sanitarios) por el aniversario 52 del triunfo de
la Revolución. En la postal aparecen cinco pioneros cubanos pintando una
hermosa paloma blanca.
La viceministra Cobas, que estuvo acompañada por el doctor Lorenzo
Somarriba, jefe de la Misión Médica cubana aquí, tras elogiar la organización
y limpieza de los centros, calificó la misión en Haití como la más dura y la de
condiciones más difíciles de las que lleva a cabo la mayor de las Antillas en la
actualidad en 66 naciones.
En este contexto, cortó la cinta inaugural del centro de tratamiento de la enfermedad en la ciudad de Fort Liberté, de 100 camas, que será atendido por 24
enfermeras y 10 médicos. Ese es el primero que abre Cuba en el departamento
Nordeste, ubicado muy cerca de la frontera haitiana-dominicana, de gran movilidad binacional. La estrategia de la Brigada es estar preparada ante una
previsible explosión de cólera en esa región, con la finalidad, además, de
impedir su propagación a la vecina Quisqueya.
79
La tarea nos hace evocar a nuestro José Martí, cuando como parte de un
recorrido por las Antillas, en septiembre de 1892 visitó en Haití las ciudades
Gonaives, Cabo Haitiano y Fort Liberté, de donde partió a Montecristi, República Dominicana, con el propósito de “establecer discretamente con los pueblos amigos relaciones que tiendan a acelerar, con la menor sangre y sacrificios
posibles, el éxito de la guerra y la fundación de la nueva República indispensable al equilibrio americano”.
Con el centro de tratamiento de Fort Liberté, los cooperantes cubanos han
abierto en pocas semanas 17 instituciones de esta naturaleza con 1200 camas,
en regiones rurales apartadas de los centros urbanos, para la atención gratuita de los haitianos con cólera, que está probando en el terreno el alto valor del
llamado Protocolo cubano de lucha contra ese padecimiento para salvar vidas
y hacer labor preventiva dirigida a detener la mortal epidemia.
A la Brigada se le solicitó la apertura de otro centro en la populosa comuna de
Ouanaminthe, de 50 camas, que será uno de los tres próximos que completarán la cifra de 20. Además, los cooperantes cubanos luchan contra el cólera en
otras 41 unidades sanitarias bajo su responsabilidad.
Hasta el sábado 25 de diciembre, la Brigada Médica Cubana había salvado la
vida de más de 46 000 haitianos que enfermaron de cólera, mientras redujo su
tasa de letalidad a un 0,59 %.
Los Grupos de Pesquisa Activa (pequeñas unidades móviles sanitarias de la
Brigada) habían visitado en subcomunas de muy difícil acceso a más de
181 000 personas, entre quienes detectaron y trataron in situ a 1265 contagiados, salvándoles de una muerte segura. Allí realizaron labores educativaspreventivas para enfrentar el mal.
La ubicación de un CTC en Ouanaminthe, departamento Noreste, sustituyó
a la propuesta de Miragoane en el departamento Nippes, pues en esta ciudad
“no apareció terreno para ubicarlo”. Tampoco se pudo instalar el CTC de Canapé Vert en Puerto Príncipe, pues tampoco “había terreno” y se valoró entonces seguir fortaleciendo la atención en la frontera con República Dominicana.
El ministro de Salud Pública de ese país, Bautista Rojas Gómez, informó que
República Dominicana registró 23 nuevos casos de cólera, cifra con la que
suman 105 los afectados con la enfermedad.68
El 27 de diciembre en la Sala Situacional de la BMC-H fue evaluado el
desarrollo e impacto de las acciones educativas que venían desarrollándose,
pues en el departamento Grand Anse la población asociaba la epidemia con
“hechicerías” y no cumplían con las disposiciones establecidas para el manejo
de los casos de cólera.60 En cifras analizadas hasta la fecha se reflejaron los
resultados que ilustra la tabla 4.7:
80
Tabla 4.7. Actividad educativa realizada durante el día 3 de marzo
Modalidad
Charlas
Cara a cara
Audiencias
Actividad del día
1011
4914
41
Acumulado Participantes Acumulado
26 370
13 160
431 637
136 107
1308
Se evaluó la necesidad de incrementar el trabajo educativo con los GPA,
utilizar más la radio local, multiplicar la información en creole de los materiales
educativos, sugerir que la televisión nacional aborde el tema con mayor profundidad y con mensajes que lleguen a la población, entre otras medidas.
El 28 de diciembre los médicos ELAM de la República Dominicana que se
encontraban en Ouanaminthe informaron que la Cruz Roja de su país no se
había presentado de nuevo ni entregado los recursos prometidos para montar el
necesario CTC en esta localidad fronteriza. La dirección de la BMC- H tomó la
decisión de proceder de inmediato a enviar todos los recursos desde Puerto
Príncipe en helicópteros del PMA, para habilitar el CTC en el menor tiempo
posible. Mientras, allí trabajó arduamente el personal en la pesquisa activa de
casos, en el tratamiento y en la labor educativa. En el vecino país las autoridades sanitarias que se había elevado a 120 el número de afectados por cólera.70
Entrevistada para el periódico Granma, la médico chilena María Elisa Chávez,
egresada de la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM) en el 2005, y en
este país desde febrero pasado como parte de la Misión Médica de la mayor de las
Antillas aquí, asegura que la emergencia por el cólera le ha exigido profesionalmente
más que la provocada por el terremoto. “He tenido ahora con el cólera un mayor
desafío profesional. Es verdad que con el terremoto tuvimos muchos pacientes
lesionados, que requerían atención médico-quirúrgica de urgencia, pero con esta
epidemia nos enfrentamos a un problema epidemiológico, que pudiera afectar a toda
la población haitiana y a otros países de la región”, asegura.
La doctora Elisa Chávez, quien recuerda que en Chile se vivió muchos años
atrás una epidemia de cólera, pero nada comparado con lo de Haití, habla con
entusiasmo de los Grupos de Pesquisa Activa, “como un importante camino
para enfrentar este mal”. Ella formó parte de uno de los primeros grupos de
penetración profunda hacia las montañas de Mohotiere y Montale, subcomuna
de Trou D’Eau (comuna de Thomazeau, departamento Oeste) de unos 4000 habitantes. Sin reparar en su menudo cuerpo, echó a sus espaldas, como el resto
de sus colegas, una pesada mochila con sales de rehidratación, cloro, otros medicamentos, manuales educativos, además de medios de supervivencia individual,
para como una misionera ir a los más apartados rincones de la geografía de esta
nación caribeña buscando a los enfermos de la epidemia, y salvarles la vida.
En apenas tres semanas estas pequeñas unidades móviles, de las que forman
parte un médico haitiano graduado en la ELAM y también líderes informales de
81
las localidades, para facilitar la comunicación en creole, han pesquisado a más
de 193 000 personas, entre quienes detectaron 1314 contagiados, que hubieran
muerto de no haber sido tratados a tiempo.
Tiene mucha validez haber creado estos pequeños grupos, cuyo trabajo permite disminuir la incidencia de esta enfermedad y evita que las personas continúen muriendo. Muchos habitantes en esas aldeas fallecen y no saben qué
es lo que los mató. Saben que tuvieron diarreas, pero nunca antes habían
conocido que por esa causa se podían morir en pocas horas.
Entonces cuando hacemos las pesquisas en estos poblados de difícil acceso
te dicen: mi familia murió y no sabemos de qué. Y tú le preguntas si tuvieron
diarreas y vómitos y te responden afirmativamente; entonces sabemos que
fueron contagiados por el terrible padecimiento.
A los casos de cólera nosotros les damos sales de rehidratación y les proporcionamos el medicamento, y en los lugares donde no hay enfermos impartimos charlas sanitarias, que incluyen indicaciones sobre los hábitos de salud
e higiene adecuados para evitar la propagación del mal. También les indicamos a dónde tienen que acudir ante los primeros síntomas de la enfermedad.
Esta tarea significa un gran esfuerzo físico para todos nosotros, pero nos
reconforta que al menos logremos en alguna medida mejorar la realidad de
estas personas.71
El 29 de diciembre se incorporó el CTC de Anse a Veau, departamento Nippes,
lo que aumentó a 61 (43 UTC y 18 CTC) el número de instalaciones de la
BMC-H que atendían casos de cólera.
Este día se asistió a la reunión de la Sala Situacional de la Presidencia que
contó con la presencia del presidente Preval, el Dr. Larsen, ministro de Salud,
otros miembros de su gabinete y la Dra. Lea Guido, representante de OPS/OMS.
El asunto por tratar en la reunión fue la estrategia nacional de lucha contra el
cólera y su reordenamiento a partir del mes de enero. Se convocó a todos los
colaboradores y financiadores, pero asistieron solo España y Canadá. El cálculo
estimado del financiamiento de este plan era de unos 50 millones de dólares y el
número de afectados de cólera de 400 000.
Sobre el documento circulado, la dirección de la BMC-H hizo los siguientes
planteamientos:
- La epidemia no comenzó por Artibonite como se recoge en el documento,
sino por Mirebalais en el departamento Centro.
- En el tema de recursos humanos faltaba la ubicación de médicos formados
en Cuba de las últimas graduaciones, pues no habían sido nominalizados.
- Era necesario implementar un sistema de supervisión para evaluar la
calidad del trabajo en los CTC y UTC, pues no se ha logrado el impacto
82
esperado al mantenerse la letalidad en 2,1 % y a nivel de los casos hospitalizados en 2,7 %. Se especificó que la tasa de letalidad de la BMC-H
era hasta ese momento de 0,56 %.
El presidente Preval elogió la contribución de la OPS/OMS y de la BMC-H
a la lucha contra el cólera y al hecho de poder lograr un plan mejor estructurado. Acordaron celebrar una próxima reunión en la segunda quincena de enero,
cuando se presentaría una nueva propuesta, incluyendo otros planteamientos
formulados en la reunión, y donde se esperaría que asistieran todos los
involucrados, pues como se argumentó en esta, muchos estaban de vacaciones por la navidad.
Cerrando el día recibimos otra de las Reflexiones de Fidel:
El principal estímulo a nuestros esfuerzos
30 de diciembre de 2010
Fue tan impactante el reportaje gráfico de la periodista Gladys Rubio sobre la
epidemia de cólera en Haití, publicado en la Mesa Redonda de ayer, que decidí
posponer para hoy miércoles la Reflexión que anuncié el lunes. Esta se proponía analizar, desde otro ángulo, el dramático golpe que significó para el pueblo
haitiano el terremoto del 12 de enero de este año, al que siguió, en menos de 10
meses, una epidemia generalizada de cólera y un huracán.
Tales hechos tenían lugar en un país que había sido víctima de los conquistadores, del colonialismo y la esclavitud. Su población autóctona había sido
eliminada por la conquista y la búsqueda forzosa de oro.
La nación haitiana tiene como raíz los cientos de miles de seres humanos
arrancados de África por los comerciantes europeos de esclavos, y vendidos
a los agricultores esclavistas de Haití para producir café, azúcar y otras mercancías tropicales con las cuales suministrar los emergentes mercados capitalistas.
El pueblo de Haití protagonizó, en los primeros años del siglo XIX, la primera
revolución social en la historia de este hemisferio; fue fuente de inspiración y
punto de apoyo en armas para los que llevaron a cabo la proeza de liberar
Suramérica del dominio español. Nuestra solidaridad con el pueblo de Haití
tiene doble raíz: nace de nuestras ideas, pero también de nuestra historia.
Después de la revolución social que allí tuvo lugar, el colonialismo español
convirtió a Cuba, donde también incontables africanos habían sido arrancados del África y vendidos como esclavos, en la principal suministradora de
café, azúcar y otros productos tropicales.
83
Como consecuencia de ese proceso, cuando las colonias españolas de Sur y
Centroamérica se independizaron en cruenta y heroica lucha, la colonia cubana aportaba a la metrópoli española más ingresos netos que el conjunto de
aquellos países antes de que se independizaran, un hecho que influyó decisivamente en el destino de nuestra Patria a lo largo de los casi dos siglos que
transcurrieron posteriormente. Hace dos días explicaba cómo surgió la cooperación médica con Haití, la cual nos llevó a la formación de cientos de jóvenes
médicos de ese hermano país y al envío de una fuerza de profesionales cubanos de la salud. No se trata de algo que surgiera por azar. Tampoco nos
sorprenden los esfuerzos de Estados Unidos y Europa por desinformar, ocultar y mentir sobre los móviles de la conducta de Cuba.
Un conocido periódico británico, The Independent, con incuestionable prestigio en los medios liberales de Gran Bretaña —aunque no disfruta el privilegio que Wikileaks concedió a The Guardian y otros cuatro conocidos órganos
de prensa, que consultaron con Washington los puntos más sensibles de la
información recibida— publicó, hace tres días, un atrevido artículo de la periodista Nina Lakhani, titulado “Médicos cubanos en Haití ponen al mundo
avergonzado”. Es el asunto que deseaba analizar, por la osadía con que llama
a las cosas por su nombre en ese tema, aunque ello no implica que comparta
cada una de sus apreciaciones sobre las motivaciones que determinaron nuestra conducta. Lo explicaré usando el texto de la traducción y de forma tan
sintética como sea posible.
“Son los verdaderos héroes —dice— del desastre del terremoto de Haití, la
catástrofe humana a las puertas de Estados Unidos frente a la cual Barack
Obama prometió una monumental misión humanitaria de los EE.UU. para aliviarla. Sin embargo, los héroes de los que hablamos son ciudadanos del
archienemigo de los Estados Unidos, Cuba, cuyos médicos y enfermeras han
hecho que los esfuerzos de Estados Unidos sean motivo de sonrojo”.
“Una brigada médica de 1200 cubanos está funcionando en todo Haití, devastado por el terremoto e infectado por el cólera, como parte de la misión médica
internacional de Fidel Castro, que ha ganado al Estado socialista muchos
amigos, pero poco reconocimiento internacional”.
“…los organismos de ayuda internacional estaban solos en la lucha contra la
devastación que mató a 250 000 personas y había dejado sin hogar a cerca de
1,5 millones. [...] profesionales de la salud cubanos han estado en Haití desde
1998, [...] en medio de la fanfarria y la publicidad en torno a la llegada de la
ayuda de los Estados Unidos y el Reino Unido, centenares de nuevos médicos, enfermeras y terapeutas cubanos llegaron sin que nadie los mencionara
apenas…”.
“Estadísticas publicadas la semana pasada muestran que los médicos cubanos, trabajando en 40 centros a través de Haití, han tratado más de 30 000
84
pacientes de cólera desde octubre. Son el mayor contingente extranjero, tratando alrededor del 40 % de todos los pacientes de cólera. Otro lote de médicos de la brigada cubana «Henry Reeve», un equipo de especialistas para
desastres y emergencias, llegó recientemente cuando se hizo evidente que
Haití estaba luchando por hacer frente a la epidemia que ya ha matado a
cientos”.
“…Cuba ha formado a 550 médicos haitianos gratuitamente en la Escuela
Latinoamericana de Medicina (ELAM), una de las más radicales iniciativas
médicas del país. Otros 400 actualmente están siendo preparados en la escuela, que ofrece educación gratuita —incluyendo libros gratis y un poco de
dinero de gasto— a cualquiera lo suficientemente calificado, que no pueda
permitirse estudiar medicina en su propio país”.
“John Kirk es un profesor de estudios de América Latina en la Universidad de
Dalhousie, en Canadá, que investiga sobre los equipos médicos internacionales de Cuba. Él dijo: «la contribución de Cuba en Haití es como el secreto más
grande del mundo. Son apenas mencionados, a pesar de que están haciendo
mucho del trabajo pesado»”.
“Esta tradición se remonta a 1960, cuando Cuba envió a un puñado de médicos a Chile, golpeado por un fuerte terremoto, seguido por un equipo de 50 a
Argelia en 1963. Esto fue cuatro años después de la revolución, que vio a casi
la mitad de los 7000 médicos del país [...] partir para los Estados Unidos”.
“…El programa más conocido es la Operación Milagro, que comenzó con
oftalmólogos tratando a enfermos de cataratas en empobrecidos pueblos venezolanos a cambio de petróleo. Esta iniciativa ha restaurado la visión de
1,8 millones de personas en 35 países, incluido la de Mario Terán, el sargento
boliviano que mató a Che Guevara en 1967”.
“La brigada «Henry Reeve», rechazada por los estadounidenses después del
huracán Katrina, fue el primer equipo en llegar a Pakistán tras el terremoto de
2005 y el último en salir seis meses más tarde”.
“…de acuerdo con el profesor Kirk «…también es una obsesión de Fidel y le
gana votos en las Naciones Unidas»”.
“Una tercera parte de los 75 000 médicos de Cuba, junto con otros 10 000
trabajadores de la salud, están trabajando actualmente en 77 países pobres,
incluyendo El Salvador, Malí y Timor Oriental. Esto deja aún en Cuba un
médico por cada 220 personas, una de las tasas más elevadas del mundo, [...]
uno para cada 370 en Inglaterra”.
“Dondequiera que se les invita, los cubanos aplican su modelo integral centrado en la prevención, visitando familias en sus casas, monitoreando
85
proactivamente la salud infantil y materna. Esto ha producido «resultados
sorprendentes» en partes del Salvador, Honduras y Guatemala, bajando las
tasas de mortalidad infantil y materna, reduciendo las enfermedades infecciosas y dejando detrás a los trabajadores locales de salud mejor capacitados, de
acuerdo con la investigación del profesor Kirk”.
“La formación médica en Cuba dura seis años —un año más que en el Reino
Unido— [...] cada graduado trabaja como un médico de familia durante tres
años como mínimo”.
“Este modelo ha ayudado a Cuba para lograr algunas de las mejoras de salud
más envidiables de todo el mundo, a pesar de gastar solo 400 dólares por
persona el año pasado en comparación con 3000 en el Reino Unido y 7500
dólares en los Estados Unidos, de acuerdo con las cifras de la Organización
para la Cooperación Económica y el Desarrollo”.
“La tasa de mortalidad infantil, una de las medidas más confiables de la salud
de la nación, es 4,8 por 1000 nacidos vivos, comparable con el Reino Unido y
menor que la de Estados Unidos. Solo el 5 % de los bebés nacen con bajo
peso, un factor crucial para la salud a largo plazo…”.
“Imti Choonara, un pediatra de Derby [...] que participa en talleres anuales en
la tercera ciudad de Cuba, Camagüey, afirma: «La salud en Cuba es fenomenal
y la clave es el médico de familia, [...] se enfoca en la prevención… La ironía es
que los cubanos llegaron al Reino Unido después de la Revolución para ver
cómo funcionaba el NHS (Sistema Nacional de Salud). Ellos tomaron lo que
vieron, lo refinaron y desarrollaron; mientras tanto, nosotros nos movemos
hacia el modelo estadounidense»”.
“…el embargo norteamericano [...] impide a muchas de las compañías estadounidenses comerciar con Cuba y persuade a otros países a seguir su ejemplo.
El informe de 2009/10 incluye fármacos para el cáncer infantil, VIH y artritis,
algunos anestésicos, así como los productos químicos necesarios para diagnosticar infecciones y preservar órganos”.
“…los cubanos están inmensamente orgullosos y apoyan su contribución en
Haití y otros países pobres, encantados de estar golpeando por encima de su
peso en la escena internacional…”.
“La formación médica es otro ejemplo. Actualmente hay 8281 estudiantes de
más de 30 países enrolados en la ELAM, que el mes pasado celebró su aniversario 11. El Gobierno pretende inculcar un sentido de responsabilidad en los
estudiantes con la esperanza de que trabajarán dentro de sus propias comunidades pobres durante al menos cinco años”.
“Damien Joel Suárez, 27 años, un estudiante de segundo año de Nueva Jersey, es uno de los 171 estudiantes norteamericanos; ya se han graduado 47. Él
86
rechaza las acusaciones de que la ELAM es parte de la maquinaria de propaganda cubana: «Por supuesto, el Che es un héroe aquí, pero no estás obligado a reverenciarlo»”.
No todas las cosas que se afirman sobre Cuba son favorables. El artículo
contiene igualmente críticas, varias de las cuales compartimos, y en ocasiones somos, incluso, más severos que The Independent. Se habla en él de
bajos salarios y escaseces. Con independencia de nuestros errores, no se
menciona el hecho de que a lo largo de más de 50 años de bloqueo, agresiones
y amenazas, nuestro país ha sido obligado a invertir enormes energías, tiempo
y recursos para resistir los embates del imperio más poderoso que ha existido
en la historia.
No obstante, es admirable la sinceridad y claridad con que Nina Lakhani
expone, y The Independent publica, ese valiente artículo sobre lo que significa para el sufrido pueblo de Haití una tragedia que en su primera etapa ha
costado ya la vida de casi 3000 víctimas, entre niños, jóvenes y adultos,
muchos de los cuales sufren desnutrición y otros azotes de salud, sin que a
veces dispongan de leña para hervir el agua que consumen.
Las noticias llegadas de ese hermano país informan que hasta hoy
miércoles 29 otras 717 personas habían sido atendidas por la Misión Médica
Cubana. No se reportan fallecidos en cinco días consecutivos. La tasa de
letalidad entre los asistidos por Cuba, que ascienden ya a 48 931, se redujo al
0,55 %. La cifra oficial de ciudadanos afectados por la enfermedad ascendía a
130 534, y la de fallecidos a 2761, para una tasa del 2,1 %. Se lucha para que
métodos más eficientes se apliquen en todos los centros que combaten la
epidemia. Los Grupos de Penetración de la brigada “Henry Reeve” —cubanos, latinoamericanos y haitianos graduados de la ELAM— se elevan ya a 42,
y pueden penetrar en cualquiera de las subcomunas más aisladas de Haití.
Cuentan además con 61 unidades de atención al cólera.
El esfuerzo de nuestro país a favor de la salud humana, que comenzó desde el
triunfo mismo de la Revolución, como expresa el artículo publicado por The
Independent, se puede apreciar en el hecho de que el próximo año se graduarán en la República Bolivariana de Venezuela 8000 médicos que fueron capacitados en la teoría y en la práctica con la cooperación de los especialistas
cubanos de la salud. Venezuela también alcanzará niveles de salud que la
ubicarán entre las primeras del mundo. Tan alentadores resultados constituyen el principal estímulo a nuestros esfuerzos.
Fidel Castro Ruz
29 de diciembre de 2010
8:07 p.m.
87
El último parte del año 2010 emitido por el MSPP-H reportó que la epidemia
de cólera afectó a 148 787 enfermos en el país y hubo 3333 muertes. La letalidad
había comenzado a subir de nuevo a partir de mediados de diciembre y el cálculo
al cerrar el año fue del 2,24 %.
Las cifras en República Dominicana también crecieron con el reporte de
19 nuevos casos de cólera, lo que aumentó a 139 los afectados por la enfermedad en el país. También se investigó la muerte de una persona en la provincia
Sánchez Ramírez (norte), que llegó al hospital en estado de choque a causa de
vómitos y una profusa diarrea.72
La BMC-H en su último parte del 31 de diciembre informó que el número de
casos acumulados ascendió a 50 336, de ellos 15 816 fueron menores de 15 años
y 34 500 de 15 años o más. El acumulado de fallecidos era de 270, de los cuales
41 eran menores de 15 años y 229 de 15 años o más, para una tasa de letalidad
acumulada del 0,54 % (4 veces menor que la del país).
Haití y Cuba, en épocas muy diferentes, tuvieron un primero de enero de
revolución y victoria. La de la tierra que vio nacer a los próceres Françoise
Dominique Toussaint-Louverture y Jean Jacques Dessalines, en 1804, la de
José Martí y Fidel Castro, en 1959. A propósito de la coincidencia, el presidente
haitiano, René Preval, recibió a los enviados de la prensa cubana en Puerto
Príncipe. Para el periódico Granma apuntó: 73
En nuestros países, aunque en épocas diferentes, las revoluciones estremecieron el mundo y ambas recibieron fuertes presiones por parte de gobiernos
extranjeros.
Por ejemplo, Francia no reconoció la independencia de Haití hasta 1825, 21
años después. Estados Unidos solo la reconoció en 1865. Tuvimos 51 años de
embargo por parte de Estados Unidos. Cuba hace también 51 años sufre el
bloqueo de Estados Unidos.
Hoy Cuba, a pesar de sus dificultades, es el país que más ayuda a Haití. Ha
estado presente antes del sismo en el terreno de la educación, y en la salud; y
tras el terremoto esa ayuda creció aún más.
Cuba ha formado a más de 500 médicos haitianos, y no estamos lejos de tener
en los próximos días 1500 cooperantes sanitarios cubanos trabajando en las
zonas más recónditas de mi país, en una lucha sin cuartel contra la epidemia de
cólera. Es la ayuda más significativa, más efectiva y la más eficaz que hemos
recibido.
Haití ha sido una preocupación del Estado, del Gobierno y del pueblo cubanos, y muy especialmente del comandante en jefe Fidel Castro. Él ha dedicado
más de cinco Reflexiones a nuestra difícil situación.
88
En ocasión del doble aniversario de las Revoluciones haitiana y cubana tengo
el placer de desear en nombre del pueblo haitiano, de su Gobierno, en mi
nombre, y en particular de aquellos que se benefician de la ayuda médica
cubana, un feliz año a todo el pueblo cubano. Hasta la victoria siempre. Venceremos.
El 2 de enero de 2011, en el discurso pronunciado por el presidente René
Preval, en la ceremonia de intercambio de saludos con el cuerpo diplomático,
organismos internacionales, gobiernos y personalidades ilustres expresó:74
No necesito recordar como el destino ha sido muy duro para nuestro país en
los últimos tres años: cuatro huracanes en el 2008 que han causado miles de
muertes y la devastación de la ciudad de Gonaïves y la destrucción de gran
parte de la infraestructura…
Queridos compatriotas, no estamos, desgraciadamente, al final de nuestros
problemas…
El cólera sigue siendo una amenaza considerable para nuestro país, en primer
lugar las huelgas. Ataca primero, desgraciadamente, los sectores más vulnerables de nuestra población, las víctimas de la falta de acceso a los servicios
locales y la falta de información sobre el comportamiento a llevar a cabo…
También distinguir, sin menospreciar las intervenciones que otros muchos
merecen, el ejemplo de la cooperación cubana, que movilizó a una fuerza de
intervención médica de más de 1500 profesionales para que nos ayuden en la
lucha contra el cólera. Me di cuenta y agradezco mucho la atención prestada
por el compañero Fidel que se mantiene informando acerca de la eficacia de las
respuestas dadas a los enfermos y a los grupos de población vulnerables y
que valora la importancia de la acción coordinada de los gobiernos del Caribe
para detener el avance de este vibrión importado a nuestra región, como lo
demuestran sus numerosas Reflexiones dedicadas al cólera en Haití.
El día 3 de enero se incorporó el CTC de Ouanaminthe, departamento Noreste, a la atención de los enfermos de cólera en esta ciudad fronteriza con
República Dominicana. Los pobladores haitianos a partir de este día no tendrían
que cruzar más el río Masacre para buscar atención médica en instituciones del
vecino país. Con este suman 19 los CTC de la BMC-H.
La agencia EFE informó que las autoridades dominicanas elevaron a 148 los
casos de cólera en el país. En este artículo vuelve al tema de la causa de la
epidemia. “El origen del reciente brote de cólera en Haití aún no está claro,
aunque un estudio médico francés asegura que se produjo por el vertido de
heces fecales a un río desde un campamento de soldados nepalíes miembros de
89
la Misión de las Naciones Unidas para la Estabilización de Haití (MINUSTAH),
lo que será investigado por la ONU”.75
No había por qué tener dudas, pues el origen estuvo claro desde el inicio de la
epidemia en Meyé, departamento Centro, y ratificado por el científico francés
Renaud Piarroux. Que se profundizara en identificar qué falló era correcto,
para evitar que situaciones como esta se repitan en este mundo de intervenciones de tropas militares con pretextos pacifistas. ¡Haití merece una indemnización, pues estas fuerzas de “estabilización” lo que han traído es el caos y la
desestabilización!
Los GPA de la BMC-H multiplicaron sus esfuerzos por contener la transmisión
del cólera. En las áreas atendidas se evaluó de muy efectivo el trabajo educativo
y el uso de las tabletas de cloro de 33 mg (una para un galón de agua, igual a 3,78
L). Se recibieron estas tabletas de la UNICEF, de la ONG irlandesa CONCERN,
de la OPS/OMS, más las enviadas desde Cuba en aviones cargueros.
El prestigio ganado por la BMC-H llamó la atención de países y organizaciones
que querían contribuir con Haití en la batalla contra el cólera. Entre estos, el Sr.
Erick Solheim, Ministro de Cooperación Internacional y Medioambiente de
Noruega, quien visitó al mediodía del 5 de enero el CTC de Mirebalais, departamento Centro, acompañado del embajador de ese país y otros funcionarios, más
varios medios de prensa europeos. Realizó recorrido por todas las áreas del
CTC, dialogó con pacientes y acompañantes hospitalizados, con directivos del
Departamento de Salud Haitiano y con los miembros de la BMC-H. Se le ofreció una detallada explicación del trabajo que desarrollaba la BMC-H en la lucha
contra el cólera y la situación de la epidemia que exigía acciones más efectivas
para cortar la transmisión, entre estas, garantizar el suministro estable de agua
potable y llegar con medios efectivos en el trabajo de educación sanitaria de
esta población. El ministro Solheim ofreció una entrevista para la televisión
cubana y el periódico Granma donde reconoció el trabajo de la BMC-H, distinguió que sus miembros a diferencia de otros colaboradores no venían a hospedarse en lujosos hoteles, sino a convivir y atender al pueblo haitiano y que su
país continuaría contribuyendo con Cuba en el Programa de Reconstrucción y
Fortalecimiento del Sistema de Salud Haitiano.
También la Sra. Bärbel Dieckmann, presidenta de la ONG Welt Hunger Hilfe
(Alemania), visitó la sede de la Coordinación General de la BMC-H, donde
recibió una detallada explicación sobre los 12 años de colaboración de Cuba en
Haití. Con posterioridad visitó junto a su delegación y un equipo de periodistas
alemanes el CTC de Carrefour, Puerto Príncipe. Tuvo palabras de elogio para
el trabajo desarrollado y se refirió a un proyecto de cooperación, que estaba en
proceso para hacer efectivo, por unos 500 000 •.
La dirección de la BMC-H recibió la aprobación para crear 9 GPA más, para
totalizar 50. La razón fue la efectividad lograda en la prevención de la enfermedad y la atención a los enfermos en lugares intrincados, desprovistos de institu90
ciones de salud. El 6 de enero salieron al terreno 42 GPA para visitar igual
número de subcomunas que no disponían de servicios médicos. Este día llegó
otro avión carguero desde Cuba con recursos para el enfrentamiento a la epidemia de cólera, entre estos, tabletas de cloro.
Un CTC, el de Mirebalais en el departamento Centro, rebasó los 6000 pacientes atendidos por cólera, con el reporte acumulado de 5 fallecidos y una
tasa de letalidad de 0,1 %. En este departamento la BMC-H tiene el mayor
reporte de casos atendidos (con 16 436, que representa el 30 % del total visto),
seguido del Artibonite (con 14 267; 26 %), Norte (con 5731; 11 %) y Oeste (con
5664; 11 %) (Fig. 4.13).
Muy llamativo fue el hecho de que para esta fecha una publicación de la
agencia EFE, al referirse a los muertos de cólera por departamentos, no incluyó
el Centro y señaló por orden decreciente a: Artibonite (840 personas), Norte
(577 personas), Grand Anse (563 personas) y Oeste, que incluye la capital
(536 personas).76 Vale reiterar que en ese resultado está el aporte de la BMC-H
con su presencia en Mirebalais, Hinche, Belladeres, Saut D´Eau y Cerca Carvajal, más sus GPA todos en el departamento Centro.
La mortalidad referida en el departamento Grand Anse ocupó la atención de
la BMC-H, que tomó nuevas decisiones para incrementar en esa zona los GPA
y crear un nuevo CTC en la isla Cayemites.
El 7 de enero se celebró una reunión en la Sala Situacional de la Presidencia,
presidida por René Preval, donde se analizaron las necesidades financieras para
seguir enfrentando la epidemia de cólera. Se encontraban presentes USAID,
OPS/OMS, Protección Civil, DINEPA, Embajada de Taiwán, Embajada de Brasil,
Embajada de Canadá, Cooperación Francesa, Cooperación Española, UNICEF,
Fundación Clinton, ONUSIDA, PNUD, PMA y la BMC-H.
En el análisis del documento presentado por la presidencia, los organismos e
instituciones intervinieron expresando lo que habían hecho y están haciendo, a
lo que el Presidente Preval los conminó a que plantearan cómo iban a contribuir
a las nuevas necesidades. El Dr. Gonzalo Estévez, por la BMC-H, intervino
para expresar la necesidad de adquirir mayores cantidades de cloro en tabletas
para poder intervenir directamente en el tratamiento del agua en las zonas rurales donde se estaba manifestando con mayor crudeza la epidemia. Se acordó
que los presentes estudiarían el documento de necesidades y se efectuaría otra
reunión próximamente.
En República Dominicana los casos de cólera aumentaron a 154 y Salud
Pública añadió que hay otros casos sospechosos que se encontraban bajo estudio, pero no precisó la cantidad. Amplía que han examinado varios casos de
muertes sospechosas de cólera, pero sostienen que hasta el momento nadie ha
fallecido por esta causa.77
91
Fig. 4.13. Casos de cólera acumulados por departamentos que reportan casos (BMC-H,
6 de enero de 2011).
El 8 de enero, el jefe de un GPA del departamento Oeste reportó desde la isla
La Gonâve que logró visitar el poblado de Gross Mangle, de unos 7000 habitantes en la costa norte, donde han existido reportes de casos afectados por cólera
y fallecidos. Existe allí un dispensario, atendido por la ONG World Vision
(EE.UU.), con personal de enfermería y un médico al que no pudieron contactar.
Propuso montar allí un CTC de 50 camas, por considerar que era insuficiente la
atención que allí se prestaba, pero los directivos de salud de la isla expresaron
que debían consultarlo con la ONG norteamericana.
El jefe de la Misión Médica Cubana estableció comunicación telefónica con
el Dr. Ariel Henry, jefe del gabinete del Ministro de Salud, e informó la situación
de la isla La Gonâve, mostrando su preocupación. Se informó de esta situación a
la OPS.
Para dotar de un servicio de atención médica calificada, viaja a otra isla de
Haití la directora del Centro de Salud de Pestel y el GPA a la isla Cayemites,
con el Magistrado y el director comunal haitiano. Hicieron el trayecto en un
barco de motor en una travesía de aproximadamente 40 min. Fueron recibidos
por el padre católico y la población, que vitoreó la llegada del personal cubano.
El cura facilitó una casa de dos habitaciones para alojar al personal de salud y
un espacio para montar una carpa aledaña. Se definió también el lugar donde se
92
desplegaría un CTC de 30-50 camas y se comenzó a ultimar detalles y coordinaciones para el traslado de recursos en helicóptero. El GPA encontró seis
casos de cólera que necesitaban hidratación, a los cuales se les aplicó tratamiento. Hay que señalar que había un problema serio en la isla al igual que en
La Tortuga: era el acceso al agua potable, pues la única fuente es la pluvial.
Para el consumo de la brigada, el padre ofreció además dos cisternas que contenían agua de lluvia.
Para cumplir estos compromisos llegan desde Cuba otros 37 colaboradores
de la brigada “Henry Reeve”: 1 epidemiólogo, 12 médicos graduados de la
ELAM, 21 enfermeros, 2 operarios de vectores y 1 cocinero. Con esta entrada
se totaliza la cifra más alta de la BMC-H para enfrentar el cólera: 1349. Este
personal lo componían 522 médicos (de ellos 257 graduados de la ELAM de
23 países, incluido Haití), 494 enfermeros, 220 técnicos y 104 personas para
aseguramiento logístico.
El 10 de enero se recibió la confirmación que se autorizaba la ubicación de un
CTC de 50 camas en La Source, que era el punto central del área afectada por
el cólera en la isla La Gonâve. Se envío parte de este personal (3 médicos y
2 enfermeros) más un jeep Land Cruiser que fue trasladado en un velero.
El 11 de enero abrió el CTC en la comuna Cabaret, departamento Noroeste,
para totalizar 20 instituciones de este tipo, y con ello se cumplió el compromiso
que había asumido Cuba con el presidente René Preval y su pueblo. La distribución de los CTC por departamentos hasta ese momento era la siguiente:
- Departamento Centro (4):
· CTC de Mirebalais
· CTC de Hinche
· CTC de Saut D´Eau
· CTC de Belladere
- Departamento Artibonite (2):
· CTC de L´Estere
· CTC de Plateau
- Departamento Oeste (2):
· CTC de Carrefour
· CTC de Croix des Bouquets
- Departamento Noreste (2):
· CTC de Fort Liberté
· CTC de Ouanaminthe
- Departamento Noroeste (2):
· CTC de La Tortuga
· CTC de Cabaret
- Departamento Norte (3):
· CTC de Plaissance
93
-
· CTC de Plaine du Nord
· CTC de Port Margot
Departamento Nippes (1):
· CTC de Anse a Veau
Departamento Sureste (1):
· CTC de Marigot
Departamento Sur (1):
· CTC de San Luis del Sur
Departamento Grand Anse (2):
· CTC de Anse du Hainault
· CTC de Pestel
Como contribución de Cuba, porque la realidad lo exigía, se continuaba además trabajando para montar los CTC de las islas Cayemites y La Gonâve.
Para algunos el comportamiento de la epidemia en los últimos días era decrecer y basaban esta apreciación en los datos estadísticos del MSPP- H, que del
1ro. al 7 de enero reportó 10 525 casos y 108 fallecidos, que daba un promedio
de 1754 casos con 18 fallecidos por día, para una tasa de letalidad del 1,02 %.
Para otros, y en este grupo se incluyó la dirección de la BMC-H, la situación
seguía siendo muy preocupante y surgía una nueva amenaza: la retirada de este
escenario de prestadores de servicios, en particular las ONG, por agotamiento
del financiamiento.
La agencia Reuters citó a Francisco Otero, jefe de la Misión Médicos Sin
Fronteras (MSF) en Haití, en un cable fechado el martes 11 de enero a las
12:56 horas. “De hecho, la ONG prevé que para febrero, ante la situación de
estabilización de la epidemia, podría comenzar a retirar efectivos del país caribeño.
Pero incluso esto les plantea problemas ya que, desde su punto de vista, no hay
ninguna organización con la capacidad operacional para realizar el despliegue
que nosotros realizamos, a pesar de que los casos se van reduciendo”. Añade:
“de los 171 000 afectados que hay oficialmente, MSF ha atendido a unos 91 000”.
Más de la mitad de los afectados han sido tratados por MSF, lo que provoca su
indignación ya que considera que debería haber más organizaciones que se
encargasen de tratar la epidemia.78
Sin dudas, el Sr. Francisco Otero, jefe de Médicos Sin Fronteras (MSF) en
Haití, no tenía la información del trabajo de la BMC-H. Más que opuesta a las
palabras de “retirar efectivos”, Cuba tenía en planes abrir nuevos CTC en lugares adonde no había llegado la atención médica y morían personas por cólera.
Otros directivos de MSF creían que la epidemia no se extendería más. “La
epidemia de cólera se está calmando”, dijo Pablo Marcos, coordinador de MSF;
no obstante, lo hizo con cautela. “Los grandes picos parecen pasados en los
últimos 10 días. En la peor de las semanas registramos 20 000 casos. Ahora
94
atendemos cerca de 6000. Eso sí, no podemos prever lo que pueda pasar en
Puerto Príncipe en los próximos días y, en el sur, todavía se mantiene la incertidumbre”.79
La portavoz de la OMS, Fadela Chaib, en su encuentro con la prensa en
Ginebra, respecto al cólera explicó: “pensamos que no ha alcanzado su punto
máximo. Habrá sin dudas muchos casos más de cólera en Haití, eso es evidente”, y añadió: “morirán menos personas debido a la respuesta aportada a la
epidemia en este país, el más pobre de América Latina”.80
En República Dominicana se confirmaron dos ríos contaminados por el cólera. El Ministerio de Salud del vecino país confirmó que el 60 % de los casos de
cólera detectados contrajo la enfermedad al consumir agua no tratada de ríos,
canales, norias o al bañarse en ellos. “El agua contaminada ha sido el principal
mecanismo para adquirir la enfermedad por cólera”, señaló la entidad en su
estudio en el que analizó 146 de los 154 casos detectados.81 Ante esta situación
es llamativo el bajo número de casos registrados en República Dominicana.
Llega el 12 de enero, primer aniversario del devastador terremoto que afectó
a Haití. Celebraron misa en el patio de la catedral con la asistencia de un enviado del papa Benedicto XVI, el primer ministro Jean-Max Bellerive, la primera
dama, miembros del gabinete presidencial, el cuerpo diplomático y el pueblo
haitiano.
La BMC-H, después de 18 días sin fallecidos por cólera, reportó en la UTC
de Drouin, departamento Artibonite, el caso núm. 271 (penúltimo de la serie de
la BMC-H). Se trató de una paciente de 24 años de edad, enferma de sida y
desnutrida. Los primeros síntomas aparecieron en la madrugada del día 10, y la
paciente acudió al centro en horas de la noche del día 11 con diarreas, vómitos
y deshidratación grave. Se logró el acceso venoso periférico y se puso tratamiento. La paciente no respondió al tratamiento y falleció a las 12 h de haberse
hospitalizado. Procedía de la localidad de Dorphine, comuna Grande Saline, a
15 km de distancia del centro médico.
Hacia el lugar se destinó un GPA que realizó actividades de pesquisa y educativas, y encontró dos casos de cólera que requirieron hospitalización por signos de
deshidratación, los que salvaron sus vidas.
Con este fallecido la tasa de letalidad acumulada de la BMC-H era del 0,48 %;
la del país, del 2,07 %.
Las autoridades sanitarias de Florida (EE. UU.) confirmaron el tercer caso
de cólera en este estado, que correspondió a un hombre que llegó a Miami en un
vuelo procedente de República Dominicana. Al parecer, según la agencia EFE,
se trataba de un médico que había estado atendiendo a pacientes con síntomas
del cólera en Haití y comenzó a sentirse indispuesto en un vuelo que, procedente de República Dominicana con destino a Miami, American Airlines efectuó el
pasado Día de Acción de Gracias.
95
A finales de noviembre pasado, el departamento de Salud del condado de
Orange, en la zona de Orlando, confirmó la detección de un segundo caso de
cólera en el estado, que afectó a una mujer que regresó recientemente al país
procedente de Haití. La paciente se ha restablecido ya. La primera persona
infectada fue una mujer residente en el estado de Collier, en el suroeste de
Florida, que viajó a principios de noviembre a Haití para visitar a su familia y que
fue hospitalizada a su regreso tras ser diagnosticada con síntomas de cólera.82
El 14 de enero, día previo al cierre del tercer mes de iniciada la epidemia de
cólera, en el poblado de Meyé, Mirebalais, el MSPP-H reportó que el número
de muertos por esta epidemia en Haití ascendió a 3790, mientras que las personas afectadas por la enfermedad ascendieron a 185 012. El cálculo de la letalidad
acumulada en el país continuaba su descenso hasta el 2,04 %.
Con el propósito de conocer las contribuciones de países y organismos se
convocó este día a una reunión en la Sala Situacional del Palacio Presidencial,
con la asistencia del presidente Preval al inicio, y presidida por el ministro de
salud, Dr. Alex Larsen y su equipo, el representante interino de la OPS/OMS,
UNICEF, Banco Mundial, Cruz Roja Canadiense, Embajada de Canadá, Cooperación Japonesa, Cooperación Taiwanesa, Embajada de Noruega, USAID,
Cooperación Española, DINEPA y la dirección de la BMC-H. En la presentación inicial, el jefe del gabinete del MSPP- H se refirió a las brechas financieras
y la necesidad de disponer de fondos para continuar la estrategia diseñada.
Puntualizó que no se disponía de todo el financiamiento para cubrir actividades
como la transportación en ambulancias, el manejo de cadáveres, el tratamiento
a los desechos y medicamentos. El ministro Larsen pidió a los presentes que se
pronunciaran. Varios de los representantes de organismos internacionales pidieron al MSPP-H información más actualizada sobre la situación de la epidemia
con el objetivo de ofrecer una garantía en los aseguramientos. También exigieron que debería existir una mayor coordinación para evitar duplicidad en los
esfuerzos.
El Dr. Gabriel Thimothé, director general del MSPP-H, refirió que la epidemia mostraba una tendencia al decrecimiento en los últimos días y reconoció
por orden el trabajo de la BMC-H y la ONG Médicos Sin Fronteras. Elogió la
labor de los GPA de la Brigada Cubana y puntualizó que no se podían descuidar
las acciones que en ese momento se llevaban a cabo. El Dr. Ariel Henry, jefe
del gabinete del MSPP- H, refirió que había un grupo de ONG que recesarían
sus actividades en los siguientes días, pues habían agotado sus fondos planificados para la epidemia. ¡No precisó cuáles!
Por su parte el jefe de la Misión Médica de Cuba insistió en la necesidad de
garantizar el agua potable y disponer del cloro en dosificaciones que permitan el
uso familiar (33 mg). Explicó la experiencia llevada a cabo con los GPA y cómo
se había logrado disminuir la incidencia de esta enfermedad en las poblaciones
rurales pesquisadas. Reconoció la cooperación para este trabajo de la OPS/OMS,
UNICEF y PMA.
96
El representante de Brasil ratificó que la nueva presidente de su país, Dilma
Rousseff, mantendría la política de cooperación con Haití, y puntualizó que se
destinaría un financiamiento para la entrega de Acuatab (cloro) y sales de
rehidratación oral. Añadió que el acuerdo tripartito con Cuba y Haití, firmado en
marzo de 2010, tendría su continuidad. El representante del Banco Mundial
refirió la posible entrega de 20 millones de dólares en los próximos días.
Al término de la reunión el ministro Larsen insistió en la importancia de garantizar el agua potable y el saneamiento ambiental y en que la experiencia del
trabajo de pesquisa de Cuba debe multiplicarse en el resto de los prestadores.
Después de la reunión, la dirección de la BMC-H sostuvo un encuentro con
el ministro Larsen y el director general Thimothé. Se informó que los 66 médicos haitianos de la última graduación serían ubicados de inmediato en el cumplimiento de su servicio social. Se reconoció el trabajo realizado por aquellos en
los GPA y se solicitó la relación actualizada de estos grupos para reemplazarlos
con otros médicos haitianos que ya habían concluido el servicio social pero aún
no estaban nominalizados. Se acordó tratar en lo posible que vivieran en los
lugares donde desarrollarían el trabajo. Se insistió en la importancia de esta
actividad y en lo que representaba tener médicos haitianos integrando estos GPA.
Una buena noticia llegó de la distante Grand Anse: se había concluido la
instalación del CTC de la isla Cayemites, con 20 camas. Era la institución número 21 de este tipo de la BMC-H y la segunda en las islas de Haití.
El 15 de enero del 2011, cerrando el tercer mes de la epidemia de cólera, se
trabajó para dejar localizado y montado el CTC de la isla La Gonave (Fig. 4.14),
el número 22 de la BMC-H, para atender una población entre los 25 000 y
30 000 habitantes. El Dr. Emiliano Mariscal, médico argentino graduado de la
ELAM y jefe del GPA que exploró la isla “La Gonave”, nos narró:
Arribamos a la isla el día lunes 10 de enero de 2011, desplazándonos hacia la
zona norte, en un jeep que transportamos en un velero desde Puerto Príncipe.
Recorrimos tres poblados que se hallan sobre la costa, el primero Gros Mangles,
seguido por La Source y finalmente Pointe Des Letanier. Allí culmina el camino
pero existen varios poblados, en forma de caseríos en las montañas, que no es
posible transitar con vehículo.
Decidimos instalarnos en La Source, pues se trata de un punto central, con lo
cual facilitamos la accesibilidad de los pobladores de ambos extremos (Gros
Mangle y Pointe Des Letanier). Contactamos con los casec de los tres poblados, con quienes coordinamos las diferentes acciones realizadas.
Durante nuestra estancia de cinco días, realizamos consultas médicas, audiencias sanitarias y charlas educativas.
97
Respecto a la atención médica consultamos a 64 pacientes, siendo las patologías más frecuentes las dermatosis, el parasitismo intestinal, hipertensión
arterial y anemia. Vimos a cinco pacientes con cólera, uno de ellos con deshidratación moderada, y todos pertenecientes al poblado de Letanier.
Es importante destacar que si bien no existe transmisión importante de la
enfermedad, se trata de un sitio cuya población no cuenta con personal médico ni con instituciones adecuadas para el enfrentamiento de la epidemia, solo
dos dispensarios con personal de enfermería y sin capacidades de hospitalización.
Un dato de interés recogido es que han ocurrido cinco defunciones por cólera
en Gros Mangles, seis defunciones en La Source y cinco en Pointe Des Letanier.
Otro elemento importante es que los poblados que se encuentran en la montaña buscan el agua en pozos que se encuentran en Pointe Des Letanier, sitio
donde existe transmisión.
Realizamos audiencias sanitarias en los poblados de Gros Mangles y Pointe
Des Letanier, en el primero acudimos a las cuatro escuelas del lugar, en compañía del casec, lo cual nos permitió llegar a 240 personas. En Pointe Des Letanier
realizamos audiencias sanitarias en las tres iglesias del poblado, contactando
con 350 personas.
Además realizamos pesquisa activa en la montaña, donde se hallan varios
poblados en forma de caseríos, fuimos acompañados por un líder informal de
la comunidad. Caminamos durante 3 h, en forma circular, contactando con los
pobladores, los cuales no podemos cuantificar puesto que en ocasiones utilizamos el megáfono mirando a la frondosidad de la montaña y recibíamos
respuesta pero no contactábamos directamente con las personas.
El día de hoy se concluyó el CTC. Recibimos a dos pacientes con cólera; uno
fue hospitalizado y recibió hidratación parenteral. Ambos pertenecen al poblado de Pointe Des Letanier.
La BMC-H en los tres primeros meses de la epidemia atendió 58 390 casos
de cólera, de ellos 1803 fueron menores de 15 años (30,9 %) y 40 387 de 15 años
o más (69,1 %). Su red de unidades hasta esa fecha la conformaban 44 UTC,
22 CTC y 42 GPA.
De República Dominicana informaron las autoridades sanitarias la confirmación de 13 nuevos casos de cólera, lo que elevó a 169 el total de afectados por
la enfermedad en el país. Se intensificaron las acciones educativas y se advirtió
a la población no bañarse en el río Artibonite, que separa los dos países caribeños,
ni en el río San Juan en el suroeste dominicano, debido a que en ambos se ha
identificado la presencia de la bacteria del cólera.83
98
Fig. 4.14. CTC en La Source, isla La Gonave (enero de 2011).
Por los pronósticos dados a partir del tercer al cuarto mes de la epidemia,
esta debía tener una reducción en el número de afectados. Pero un grupo de
situaciones ocurridas pusieron en peligro la continuidad y efectividad de las
acciones que se estaban llevando a cabo. Entre estas se hallaba el reporte de
intensas lluvias en 6 de los 10 departamentos del país: Grand Anse, Nippes,
Noroeste, Sudeste, Oeste y Norte. En este último las mayores afectaciones
tuvieron lugar en la comuna de Port Margot, donde hubo inundaciones, incluida
el área en que radicaba el CTC de la BMC-H, que se reubicó hacia el dispensario de la localidad. Allí continúo la atención a los enfermos y se incrementaron
las acciones por los GPA, orientando a la población en el consumo de agua
potable o tratada. Hubo lluvias ligeras en otros tres departamentos: Centro,
Noreste y Sur. Solo no reportó lluvia el departamento Artibonite.
Otra situación adversa fue la postergación del anuncio de los resultados definitivos de la primera vuelta electoral del 28 de noviembre. Una misión de
expertos de la OEA había determinado que no apoyaría los resultados preliminares presentados el 7 de diciembre de 2010, por los fraudes detectados.
Los resultados presentados por el Consejo Electoral Provisional (CEP) otorgaban el primer lugar a la profesora y ex primera dama Mirlande Manigat, con
un 31,37 % de los votos; el segundo a Jude Celestin, con 22,48 %, y el tercer
99
lugar al cantante Michel Martelly, con 21,84 %, que quedaba así excluido de la
segunda vuelta. Estos comentarios provocaron las protestas de los seguidores
de Martelly en Puerto Príncipe y Les Cayes, al sur de Haití. En las manifestaciones murieron al menos cuatro personas, decenas sufrieron heridas y varios
edificios públicos fueron incendiados. Los retrasos y la oscuridad que habían
rodeado el proceso electoral tornaban cada vez más incierta la sucesión presidencial y el secretario general de la OEA, José Miguel Insulza, expresó: “Descontentos va a haber. Tengo muy claro que el próximo mes va a ser de algunos
sobresaltos y turbulencias”.84
Haití anula la segunda vuelta de las elecciones presidenciales
El Consejo Electoral del país aplaza de forma indefinida la votación tras el
informe de la OEA que denuncia fraude en la primera ronda
El País, Puerto Príncipe – 16/01/2011
Las urnas no se abrirán hoy en Haití. El Consejo Electoral Provisional (CEP)
del país ha anunciado esta madrugada, a pocas horas de la apertura de los
colegios, la anulación oficial de la segunda vuelta de las presidenciales prevista para este domingo…85
Y en este contexto, el exdictador Jean Claude Duvalier (“Baby Doc”) regresó a Haití en un vuelo de Air France. Duvalier huyó durante un alzamiento
popular en 1986 y desde entonces vivía exiliado en París. Su salida puso término
al régimen duvalierista, surgido 28 años antes con la llegada al poder de François
Duvalier, alias “Papa Doc”, a quien sucedió a los 19 años para convertirse en
“presidente vitalicio”. Su retorno conmocionó mucho más a la población haitiana,
y la atención que requería el cólera por parte de las principales autoridades del
país se veía limitada ante los reclamos de grupos defensores de los derechos
humanos de que arrestaran y acusaran al exdictador por crímenes de lesa humanidad.86
Al siguiente día, 17 de enero, llegaron a Haití procedentes de La Habana
17 miembros de la brigada «Henry Reeve», para completar el personal necesario que se requería para los 50 GPA, que sí era lo que necesitaba Haití: luchar
por la vida ante la terrible epidemia de cólera que continuaba haciendo estragos
en el país. Así lo avaló un informe del MSPP-H: el número de muertes por
cólera ascendía a 3889.87
El 18 de enero del 2011, la BMC-H reportó el último fallecido por cólera, que
se ubicó en el número 272. Ocurrió en el CTC de Croix des Bouquets, departamento Oeste. Fue un niño de 14 meses de edad que se recibió bradicárdico, con
bradipnea, hipotermia, hiporreflexia de más de 24 h, diarreas y vómitos, deshidratación y choque hipovolémico graves. Se intentó el acceso venoso profundo
100
y periférico, pero resultaron fallidos, y al cabo de 10 min falleció. El niño llegó
con sus familiares a la institución sobre las 6:00 p.m. en una ambulancia de la
Cruz Roja que los recogió en la subcomuna de Bouchon, luego de transitar 7 h
desde la localidad de Grans Boix, ya que no tenían medios de transporte para
trasladarse. Además del niño, llegó también la mamá y otro familiar, con diarreas.
Tal como ya estaba previsto por la dirección de la BMC-H, se dirigió hacia la
subcomuna de Bouchon un GPA que pesquisó por dos días a toda la población.
Encontraron 57 casos de cólera, de ellos 10 con deshidratación moderada y
3 con cuadro grave de la enfermedad. Todos salvaron sus vidas. Los pobladores
recibieron labor educativa.
En horas de la noche del 20 de enero se reportó por la jefatura de la BMC-H
en el departamento Artibonite la ocurrencia del primer caso de cólera en un
miembro de nuestra Brigada. Fue el Dr. René Mauricio Jerezano Ramos, hondureño, graduado de la ELAM, residente de la especialidad de Medicina General
Integral (MGI), quien al frente de un GPA había atendido un brote de cólera en
la comuna de Bombardópolis, departamento Noroeste. El Dr. René comenzó
con diarreas acuosas, siendo trasladado con asistencia médica al HCR de
Raboteau, donde se le realizó la prueba rápida para cólera, que fue positiva.
De ese mismo GPA, una de las enfermeras comenzó con fiebre y fue ingresada también en el HCR de Raboteau para iniciar las investigaciones correspondientes. El resto del equipo fue sometido a chequeo médico y vigilancia
epidemiológica. Ningún otro colaborador enfermó de cólera.
La evolución del Dr. René fue muy favorable, e influyó en su estado de
ánimo el conocer que el comandante en jefe Fidel prestaba especial atención a
la evolución y al cuidado de su caso. No hubo que lamentar ningún otro enfermo
de cólera entre los miembros de la BMC-H, en lo cual influyeron las normas de
bioseguridad y de higiene establecidas para los colaboradores y el control sistemático de su cumplimiento.
El 23 de enero la agencia noticiosa EFE dio a conocer que el cólera se cobró
la primera víctima fatal en República Dominicana y añadió que “la persona
fallecida, identificada como Francois, murió en su casa del barrio Florida, de
Higüey, según contó a medios locales uno de sus nueve hijos, quien explicó que
su padre trabajaba en San Francisco de Macorís (nordeste), en el área de la
construcción, y que hacía nueve años que no viajaba a Haití”.88 Y entonces,
cabe preguntar: ¿dónde se contagió esta persona?
Las preocupaciones y tensiones aumentaron en República Dominicana, pues al
siguiente día de reportarse oficialmente el primer fallecido, otros 13 nuevos casos de
cólera fueron registrados y se elevó a 238 el número de afectados. La agencia EFE
añade en este reporte algo que despertó la curiosidad de muchos: “«En lo que va de
año 53 personas han dado positivo de cólera en los análisis de laboratorio, un ritmo
menor que el promedio semanal de alrededor de 30 casos, como ocurrió en el mes
de diciembre del año pasado», explicó Salud Pública en un comunicado”.89
101
Entonces, según la nota, ¿un caso de cólera en República Dominicana es
aquel que da positivo en análisis de laboratorio? Esta es sin duda la causa del
bajo número de casos reportados, pues con seguridad no fue posible realizar
investigaciones de laboratorio a todos los casos con cuadro clínico de la enfermedad. El no tener la información lo más cercana a la realidad posible es una
limitante para enfrentar una epidemia y las consecuencias son aún peores. Según la OMS, una vez que se declara la epidemia de cólera resulta innecesario
realizar las pruebas de laboratorio a todos los casos.
En Haití los GPA de la BMC-H continuaron realizando un intenso trabajo. El
25 de enero salieron al terreno 45 grupos, visitaron 43 poblados, de 41 subcomunas.
Pesquisaron a 21 540 personas y diagnosticaron 69 casos de cólera, 5 de ellos
con cuadro de deshidratación moderado. Se puso tratamiento a todos los casos
que lo requirieron y se realizaron otras acciones, como actividades educativas y
entrega de sales de rehidratación oral y tabletas de cloro Acuatab.
El periódico Granma en su artículo “Corran la voz, llegaron los médicos
cubanos” narra lo realizado por un GPA en la isla La Gonave. 90
La vida en Pointe Des Letanier parece haberse detenido en el tiempo muchas
centurias atrás. Allí no hay televisión, ni escuelas, ni calles pavimentadas, ni
sistemas de acueducto y alcantarillado, ni luz eléctrica, como tampoco médicos u otros muchos servicios de la vida moderna. La pobreza es pavorosa.
Allí parece no suceder nada, mientras languidece el día y la madre de una
numerosa prole (unos 8-9 hijos como promedio) prepara un magro plato a
base de un pequeño pescado de color rosado, capturado por el hijo mayor y
su padre, al que adicionan arroz con coco y frijoles.
Sin embargo, desde hacía mucho tiempo en el misérrimo villorrio, de apenas
3000 habitantes y ubicado en el extremo norte de la deforestada y “seca” isla
haitiana de La Gonave, no había tanta agitación por una visita imprevista.
La causa: un grupo de pesquisa activa de galenos y enfermeros cubanos llegó
al remoto lugar en busca de infectados con la epidemia de cólera —para
informar cómo se controla ese peligroso padecimiento, que mata
fulminantemente si no es atendido a tiempo—, y brindar consultas médicas.
Y la noticia corrió como pólvora, pues desde ruinosas casuchas de piso de
tierra, que tienen por todo mobiliario un desvencijado catre de cuatro patas
sin colchón, salían “incrédulos” a contarles a los médicos cubanos sus dolencias humanas de siglos de desatención sanitaria.
El grupo de pesquisa activa, integrado por el doctor Alexander Torres Serrano, de Camagüey, y los enfermeros Manuel de Jesús Pérez (Holguín) y Manuel Yunior Castro García (Matanzas), no tuvo un minuto de descanso bajo el
102
abrazador sol caribeño. La mortalidad infantil y otros males endémicos en
Pointe Des Letanier no dan tiempo para el cansancio.
Así el anciano Lifet Wilmer expresa a Yunior que se recuperó bien del cólera,
que no tiene más malestares (fue el primero que enfermó del terrible mal en la
comunidad), pero que necesita algo para la picazón en una hernia instalada en
sus genitales.
En casa de Imosia Mexie, con sus seis «vejigos», todos menores de diez años,
el doctor Alexander y el enfermero Manuel, tras la revisión, le entregan el
medicamento y le indican como desparasitar a sus vástagos, que han crecido
silvestres, como las flores.
Otro anciano se queja de fuertes dolores en su espalda —el haitiano soporta
grandes cargas de trabajo pesado casi infrahumano durante toda su vida—, y
le prescriben un antiinflamatorio, mientras en la choza de Ulice Manila y Wilme
Yosle se les recomienda dar mucho líquido a sus dos críos para atajarles un
incipiente catarro.
En más de siete agotadoras horas, este equipo móvil, de los que la Brigada
Médica Cubana tiene desplegados 47 en Haití, revisó a 379 personas, de ellos
273 niños, en quienes diagnosticaron enfermedades como catarata bilateral
congénita, diarreas virales y parasitarias, gripes, escabiosis y varicela.
En la mayoría de los casos, los brigadistas sanitarios cubanos dejaron el
tratamiento con el medicamento de donación correspondiente y también un
consuelo. Esta noche, en Pointe Des Letanier se dormirá con menos angustia.
Casi a la hora de retirarnos, el joven haitiano Jackson Fregat Vil, quien estuvo
un buen tiempo junto a nosotros, me sorprende y pregunta por Fidel y por el
estado de su salud. Y gracias a un adolescente haitiano que habla bastante
bien el español, le respondió que sí, que Fidel está bien, como un caguairán.
Ni corto ni perezoso, otro joven, Nazaire Dieudonne, me señala que él sabe de
Raúl Castro. Los pueblos no se equivocan.
El acumulado de casos pesquisados por los GPA ascendía a 671 798, en los
que se detectaron a 3863 enfermos de cólera (hasta el 25 de enero de 2011).
Estos recibieron atención médica en el propio lugar donde habitaban.
El 26 de enero de 2011 llegó desde la República Bolivariana de Venezuela la
noticia del reporte de casos de cólera en personas que asistieron a una celebración en República Dominicana. La agencia EFE, con el titular “Confirman al
menos cinco casos de cólera en Venezuela”, informó:91
103
Las autoridades venezolanas confirmaron hoy al menos cinco casos de cólera
en el país, en personas que, dijo el Gobierno, se contagiaron del vibrión en
una fiesta a la que asistieron en República Dominicana el fin de semana.
“Tenemos casos sospechosos y casos positivos de cólera en el país“, dijo la
ministra de Salud, Eugenia Sader, en una declaración a la prensa en la que no
especificó el número preciso de personas a las que se les detectó positivamente el vibrión colérico.
Sin embargo, el presidente venezolano, Hugo Chávez, dijo que eran “cinco”
los casos confirmados de cólera, durante un acto oficial transmitido por la
televisión estatal.
La ministra Sader detalló a la prensa que 21 personas con síntomas de “diarrea
profusa y pérdida importante de líquidos” estaban siendo atendidas en tres
clínicas de Caracas.
Adolfino Saenz, director médico de una de esas clínicas, el Centro Docente La
Trinidad, dijo que nueve personas acudieron a ese centro médico con fuerte
diarrea, tres fueron dadas de alta y las otras seis permanecen hospitalizadas
debido a la deshidratación que sufren.
Saenz destacó que de momento existe la “sospecha clínica“ de que los pacientes contrajeron el cólera, pero que la confirmación o no de la enfermedad la
darán mañana los resultados de unos análisis que realiza el Instituto Nacional
de Higiene (INH).
Sader dijo a la prensa este miércoles que otros 12 venezolanos reciben tratamiento en República Dominicana, cuyas autoridades confirmaron que la comida que se sirvió en la celebración del fin de semana pasado “estaba
contaminada”.
Todos esos pacientes afectados asistieron a la celebración en República Dominicana, sostuvo Sader, que pidió al resto de las personas que acudieron a la
fiesta presentarse en los centros de salud para ser evaluados porque en ocasiones la enfermedad puede ser asintomática, según explicó.
Sader descartó la posibilidad de una epidemia debido —dijo— que el país
cuenta con un amplio y excelente sistema de agua potable.
“El riesgo de poder tener una epidemia es bajo en Venezuela”, declaró la
ministra que, sin embargo, llamó a la población a extremar la higiene personal
y de los alimentos para evitar algún contagio.
“La transmisión del cólera es solo a través de los alimentos contaminados con
heces fecales. La propagación se paraliza si se cumple con normas como el
lavado de la manos y la toma de medidas higiénicas con los alimentos”, reiteró.
104
Al siguiente día, 27 de enero, la ministra de Salud de Venezuela, Eugenia
Sader, confirmó 37 casos de cólera en el país, así como el reporte de 16 venezolanos enfermos en otros países como República Dominicana, España, México y
Estados Unidos. “Ya todos están confirmados, todos los cultivos nos dieron
positivo, ya en Venezuela hay 37… tenemos el reporte de 12 en República
Dominicana, 2 en Madrid, 1 en México y 1 en Boston (EE.UU.)”. Añadió la
Sader que todas estas personas participaron el pasado día 22 de enero en una
celebración en República Dominicana a la que asistieron 452 venezolanos que
pudieron consumir alimentos contaminados, e hizo un llamado a todas esas personas a ponerse en contacto con las autoridades sanitarias, aunque no presentaran síntomas. Explicó, asimismo, que se estaban estableciendo medidas de control
para evitar la propagación de la enfermedad. “El cerco epidemiológico lo estamos haciendo en la medida en que lleguemos a cada una de las personas que se
contaminó y le pongamos tratamiento, evaluamos los contactos y la situación de
salud de su entorno y se tomen medidas”, dijo. La ministra explicó que se había
desplegado personal de salud en puertos y aeropuertos, y en los aviones que
viajaban a Venezuela se estaba brindando información a los pasajeros sobre la
enfermedad y procedimientos para actuar en caso de sospecha. Además, el
ministro de Medio Ambiente de Venezuela, se comprometió a controlar las aguas
residuales donde habitaban los pacientes confirmados con cólera, para detener
el avance de la bacteria.92
Un portavoz del Ministerio de Salud de República Dominicana, informó que
los servicios de salud diagnosticaron cólera a 9 personas (6 venezolanos y 3 dominicanos) que asistieron a una boda el 22 de enero en una residencia privada
en La Romana (al este del país). Entre los nueve contagiados, figuraba el hijo de
una señora que trabajaba en la residencia donde tuvo lugar la celebración, quien
llevó parte de los alimentos a su casa. Añadió la agencia informativa EFE, que
“las langostas servidas en la boda procedían de las costas de la provincia dominicana de Pedernales, fronteriza con Haití”, y señaló además que “se habían
determinado fallos en la cadena de refrigeración de las langostas, que no estuvieron debidamente cocidas en el momento de ser servidas en la fiesta, a la que
asistieron más de 500 personas”.93
El enfoque dado por las autoridades sanitarias dominicanas hizo suponer la
transmisión marina de la enfermedad, lo que no pudo demostrarse, siendo en
realidad la incorrecta manipulación de los alimentos durante la elaboración por
una o más personas infectadas por V. cholerae.
Al sexto día de la celebración nupcial en La Romana, en Venezuela se reportaron 111 casos confirmados de cólera y 339 resultaron portadores de la bacteria.
La agencia EFE amplió en la noticia:94
El Gobierno de Venezuela informó hoy que 111 personas “están recibiendo
tratamiento» en el país tras contraer la bacteria del cólera en República Dominicana, y advirtió de que otras 339 «están propagando la bacteria sin saberlo”.
105
“Si logramos que estas 450 personas tomen el tratamiento, nosotros no tendremos epidemia en Venezuela”, remarcó la ministra de Salud, Eugenia Sader,
en declaraciones a la televisión estatal.
Todas estas personas asistieron el pasado día 22 a una boda en República
Dominicana, donde “tenemos confirmado que la bacteria del cólera estaba en
los alimentos que se consumieron”, remarcó la ministra venezolana.
Sader hizo especial hincapié en que más del 80 % de las 339 personas que aún
no han acudido a los centros médicos no va a tener ningún síntoma de la
enfermedad y solo entre 3 y 5 % tendrá síntomas graves.
“Nos preocupa que algunas de estas personas, por supuesto sin saberlo,
puedan viajar a zonas sin colectores de aguas servidas, zonas sin formas de
tratar las aguas servidas, como las zonas fronterizas, las zonas indígenas,
donde no se puede despertar una epidemia generalizada que va a ser muy
severa”, advirtió.
“Pedimos a todos los que participaron en el evento (y que aún no han acudido a los hospitales) a que se sometan al tratamiento respectivo que es muy
sencillo: son tres pastillas en una sola toma”, añadió.
Mientras, el Ministro de Salud dominicano, Bautista Rojas, aseguró que todo
está bajo control y que hasta el momento no hay indicios de que pudieran ocurrir
otros casos de la enfermedad vinculados directamente con el brote ocurrido el
pasado fin de semana. El presidente del Colegio Médico Dominicano (CMD),
Senén Caba, exigió un manejo más transparente de la enfermedad en el país, al
cuestionar que se conoció de los casos luego de divulgarlo el gobierno venezolano y no las autoridades competentes que tenían la información.95
El 30 de enero solo se habían reportado 116 de los 452 venezolanos que
asistieron a la boda en La Romana, República Dominicana (octavo día). Sobre
el tema, El Universal amplía:96
Jorge Jenkins, representante en jefe de la Organización Mundial de Salud en
Venezuela, también convocó a los posibles portadores de cólera a registrarse:
“Es importante la responsabilidad ciudadana de las personas infectadas en
República Dominicana que tienen la obligación, digamos patriótica, de reportar su situación ante las autoridades de salud, para que se protejan ellos
mismos, sus familiares y el resto de los venezolanos”.
Cualquier persona que sospeche que pueda ser portador de cólera debe reportarse al número telefónico 0800-VIGILAN (0800-8444526) para recibir orientación o acudir a los Centros de Diagnóstico Integral de Chuao, La Urbina o el
barrio Santa Cruz del Este, para recibir asistencia médica. Los centros de salud
106
privados también deben reportar cualquier caso que reciban. Todos los asistentes a la fiesta celebrada en La Romana, República Dominicana son considerados sospechosos de estar enfermos, aunque no tengan síntomas.
En muchos de los pacientes V. cholerae no se manifiesta con diarreas y vómitos pero sí se aloja en el organismo y desarrolla toda su capacidad de contagio. En otras ocasiones, el paciente solo sufre problemas intestinales moderados
a leves.
Una sola toma de tres pastillas logra eliminar la bacteria del cuerpo. Este es el
tratamiento que están recibiendo los potenciales portadores del V. cholerae
en Venezuela. Sin embargo, Jenkins advirtió que las cepas de la bacteria varían
y que ninguna epidemia es igual a otra.
La mayoría de los enfermos vive en Caracas. Según informó la ministra Sader,
fuera de la capital solo en Lara se ha confirmado un caso positivo. Los sospechosos de Anzoátegui fueron descartados tras exámenes de laboratorio.
El 31 de enero la ministra Sader informó que hasta ese momento no habían
tenido ningún caso que se haya contagiado de cólera en Venezuela, donde no
se registraban casos de la enfermedad desde hacía una década, y reiteró:
“todos los casos son procedentes del mismo evento ocurrido el sábado 22 en
República Dominicana”.97
Las autoridades de Venezuela no se conformaron con asegurar que “todo
estaba bajo control” y con premura siguieron adoptando medidas, entre las
cuales cito las siguientes:98
Garantizan pureza del agua
El ministro de Ambiente, Alejandro Hitcher, garantizó la pureza de las aguas en
el país. Recomendó a la población el correcto y permanente “aseo personal”,
así como preparar con cuidado los alimentos a consumir.
Hitcher afirmó que no existen posibilidades de que los distintos embalses de
la nación estén en riesgo de infectarse por el V. cholerae, debido a que las
autoridades gubernamentales realizan tratamiento constante de las aguas para
garantizar su calidad.
“Tomamos todas las medidas para extremar los controles que normalmente
realizamos en todas nuestras redes de acueductos. Todos nuestros acueductos están siendo permanentemente monitoreados, desde el punto de vista de
la calidad de las aguas”, dijo.
Para el tratamiento del líquido el MINAMB aplica cloro en toda la red de
acueductos, sustancia que además es sumamente eficaz para eliminar el virus
del cólera por su condición de desinfectante. Además por ser residual, el cloro
107
se mantiene en todo el transcurso del agua. Por lo que no existe riesgo de que
las aguas estén contaminadas por esta enfermedad, indicó la agencia Venezolana de Noticias.
Las zonas educativas del país han activado campañas en los planteles para
informar acerca del cólera, síntomas y sobre todo las medidas para su prevención, dijo el martes la Ministra de Educación, Jennifer Gil. Ratificó además el
llamado a todos los docentes del país a intensificar las campañas de prevención del cólera desde las instituciones educativas.
Clínicas preparadas
Aunque en Carabobo no se han presentado casos de cólera, varias clínicas de
Valencia están preparando operativos para en caso de que hayan emergencias por esta enfermedad.
“Tenemos previsto que si esto llegara a suceder y se convirtiera en algo fuera
de control, instalar fuera de la clínica una carpa, como la que usan los militares,
para poner allí a los pacientes y efectuar allí su clasificación y atenderlos de
acuerdo con la gravedad de los casos”, informó Lorenzo Tellería, médico
infectólogo del policlínico La Viña.
Aragua en alerta
A pesar de que no se ha registrado ningún caso de cólera dentro del estado
Aragua, las alertas de vigilancia epidemiológica continúan activadas en toda
la red hospitalaria y ambulatoria del estado. El director regional de
CORPOSALUD, Ángel Melchor, indicó que en los centros asistenciales continuarán trabajando por mantener la calidad de vida de los ciudadanos.
Doscientos treinta y cinco médicos de la Universidad Rómulo Gallegos, Universidad de Carabobo y Universidad Central de Venezuela, realizan cursos de
formación y capacitación con la finalidad e ejercer dentro de los 220 establecimientos de salud que conforman la red ambulatoria aragüeña.
El 5 de febrero, la Ministra de Salud venezolana, Eugenia Sader informó:
“Mañana, al cumplirse los 15 días del contagio, hemos logrado el objetivo que
era cercar este brote de cólera en el país y vamos a la búsqueda y a garantizar que no esté circulando la bacteria”.99 El 7 de febrero, la ministra Sader
acotó: «transcurridos los 15 días de riesgo de transmisión asintomática, sin la
detección de casos autóctonos, corresponde pasar a las pesquisas para determinar si hay o no presencia del V. cholerae en el territorio nacional.100
El 13 de febrero, el Ministerio del Poder Popular para la Salud de Venezuela
informó que 312 de los 452 venezolanos que resultaron infectados con cólera,
en una celebración en República Dominicana, habían sido atendidos de manera
gratuita por las autoridades sanitarias del país. De estos, 27 estuvieron hospitalizados, 68 recibieron atención ambulatoria y 217 personas eran portadores
asintomáticos. Cabe destacar que las 312 personas recibieron el tratamiento
establecido para la enfermedad.101
108
El 16 de febrero el gobierno venezolano confirmó el cierre de la alerta sanitaria por cólera, luego de culminar el período de transmisión de la bacteria,
informó la ministra de Salud, Eugenia Sader. Dijo que el cerco epidemiológico
resultó eficiente para 317 personas que recibieron tratamiento por contraer la
infección en República Dominicana en enero pasado. “La época de transmisión
de la bacteria ya terminó y es poco probable que se presenten nuevos casos
[…]. Por eso, podríamos dar como un cierre de ese evento”.102
De los EE.UU. se logró también tener conocimiento sobre los contagiados
en este evento. En total sumaron ocho los contagiados de cólera que viajaron a
la boda en República Dominicana.
NUEVA YORK. Con tres casos recientes, confirmados por el Departamento de
Salud de esta ciudad el sábado último, suman ya ocho los casos de contagiados con el cólera y que viajaron a la República Dominicana para participar en
una boda celebrada en Casa de Campo (La Romana).
Los primeros cinco casos corresponden a cinco residentes de Boston y los
tres últimos a neoyorquinos que también estuvieron en la celebración del
matrimonio. Hasta el momento y por razones legales, las autoridades de salud
de Massachusetts y Nueva York, no han revelado las identidades de los
afectados ni los nombres de la pareja que se casó.
La semana pasada el Boston Glove atribuyó a fuentes de salud la confirmación de los cinco casos y el New York Times hizo lo propio con los tres casos
locales. En todos los casos, sendos medios han dicho que los especialistas
aseguran que los interesados están estables y que solo llegaron con los
síntomas del cólera a ambos estados.103
El balance de este evento para los dominicanos fue de solo 12 casos infectados de cólera.
El brote de La Romana nos dejó una lección, no solo los pobres son susceptibles al V. cholerae. Conocimos del “cólera de los ricos”, que comenzó en un
exclusivo resort en la costa sureste de República Dominicana. Casa de Campo
no solo cuenta con aeropuerto internacional, sino que a sus campos de golf se le
suman canchas de polo, una playa privada y hasta una réplica de un pueblo
medieval. Casi 30 km2 de puro lujo.
Los resultados de un estudio caso-control sobre este brote de cólera multinacional revelaron que existió elevado riesgo de enfermar por cólera en los individuos asistentes a la boda que habían consumido camarones servidos en frío,
langostinos y bebidas alcohólicas con cubos de hielo. Se comprobó que la higiene
del local donde se prepararon los alimentos y de los manipuladores era deficiente,
la refrigeración inadecuada, no existía disponibilidad de agua clorada y los alimentos listos para el consumo a las 7:00 p.m. fueron servidos a las 10:00 p.m.
Cabe suponer que el origen de este brote coincidió con la mala manipulación de
alimentos procesados el día de la actividad.104
109
La BMC-H continuó fortaleciendo su estructura y a finales del mes de enero
tenía los 50 GPA constituidos y funcionando. Aunque se subordinaban a los jefes de
brigadas de los departamentos, estos eran movidos según la situación de la epidemia
en el país, por decisión de la coordinación general de la brigada. Fue el caso del
departamento Sur, que recibió refuerzos ante el incremento de casos de cólera para
esta fecha, en las subcomunas de Broquin, Caret, Cavaillón, entre otras.
Otro avance de la BMC-H fue que a partir del 29 de enero quedó montada la
técnica para el diagnóstico por cultivo de V. cholerae en el laboratorio del HCR “La
Renaissance”, con personal del IPK, el cual estableció relaciones de trabajo con las
estructuras de la brigada en los 10 departamentos, a los que se les suministraron los
sistemas de diagnóstico antigénico rápido de V. cholerae y el medio de transporte
de Cary Blair para el traslado de muestras de heces para cultivo en los casos que se
consideraran. Ello permitió estudiar a los manipuladores de alimentos en la BMC-H
y de su personal que viajaba a Cuba, como establece el Reglamento Sanitario Internacional, para evitar que el cólera entrara a Cuba y otros países.
La Dra. Lea Guido, representante de la OPS/OMS-H hizo un reconocimiento al trabajo realizado por los GPA de la BMC-H e informó que su organización
garantizaría financiamiento para el trabajo de estos grupos por 6 meses más. En
la reducción del número de casos y fallecidos por cólera en el mes de enero
estaba el impacto de estos grupos (Fig. 4.15).
Fig. 4.15. Casos de cólera y fallecidos por días hasta el 31 de enero de 2011.
Al cierre del mes de enero del 2011, los GPA de la BMC-H acumulaban
804 900 pesquisados, en los que habían detectado y tratado a 4326 enfermos de
cólera sin tener que lamentar fallecidos. En el mes de febrero continúo el des110
censo de casos de cólera reportados por la BMC-H, a pesar de mantenerse las
66 posiciones (44 UTC y 22 CTC) e incrementarse las acciones de pesquisa de
los 50 grupos. Hay un dato que lo corroboró, y fue que del 14 al 28 de febrero el
reporte de casos de cólera estuvo por debajo de los 200 casos días (rango entre
191-171) y hasta esa fecha el promedio por día era de 571.
Llamaba la atención que el departamento que mayor reporte mantenía era el
Centro, lugar donde había surgido la epidemia. Por esta razón, un grupo de
expertos de la BMC-H evaluó la situación en el terreno y concluyó que un
grupo de situaciones concomitaban en este territorio:
- Es una zona de ríos, riachuelos y cañadas por donde corren sus aguas,
pues había llovido en el departamento durante los meses de enero y febrero.
- La casi totalidad de la población del departamento era atendida por la
BMC-H, la cual tenía presencia en 4 CTC del territorio (Mirebalais, Hinche, Belladere y Saut D´Eau).
- Continuaba sin garantizarse el agua potable a toda la población.
- Había disminuido la intervención de otros prestadores de salud.
Entre las principales decisiones tomadas por la dirección de la BMC-H en el
mes de febrero estuvieron:
- Fortalecer aún más el trabajo de la pesquisa activa, incorporando personal de los CTC a los GPA y poniendo énfasis en las acciones de carácter
preventivo.
- Reducir camas para pacientes con cólera a nivel de las UTC y comenzar
a recuperar otros servicios de salud a la población que se habían paralizado.
- Reducir personal de los CTC en las tres islas, principalmente en La Tortuga, por déficit de agua para el consumo y no reporte de nuevos casos
de cólera. Con el personal que se reubicó de esta isla se fortaleció el
trabajo del CTC de la Comuna de Anse a Foleur, en el departamento
Noroeste, pues la ONG Médicos Sin Fronteras se retiró del lugar y esta
institución pasó a la BMC-H, para totalizar 67 unidades (44 UTC y 23 CTC)
a partir del 22 de febrero del 2011 (Fig. 4.16) y fue la última de las
instituciones de este tipo que ocupó la brigada.
- Cambio de posición del CTC de Carrefour hacia otro punto de la misma
comuna, Fontamara, pues a criterio de las autoridades sanitarias haitianas,
esta última tenía mayor incidencia de casos.
Al cierre del cuarto mes del inicio de la epidemia (15 de octubre de 2010 a 14 de
febrero de 2011) el MSPP-H había reportado 231 070 enfermos de cólera y 4549
personas fallecidas por esta causa, para una tasa de letalidad acumulada del 1,97 %.
111
Fig. 4.16. Instituciones de salud en la atención al cólera (22 de febrero de 2011).
La BMC-H, por su parte, reportó 68 530 enfermos, de ellos 20 722 fueron menores de 15 años (30,2 %) y 47 808 de 15 años o más (69,8 %). Documentó la cifra de
272 fallecidos y una tasa de letalidad acumulada del 0,40 %, casi cuatro veces
menor a la del país (Fig. 4.17). El comportamiento de la mortalidad por cólera de la
BMC-H por mes hasta la fecha analizada fue el que ilustra la tabla 4.8.
Fuente: Registro estadístico de la BMC-H
Fig. 4.17. Tasa de letalidad por cólera en la BMC-H en Haití (15 de octubre de 2010 a 14
de febrero de 2011).
112
Tabla 4.8. Mortalidad por cólera hasta el 22 de febrero de 2011
Fecha
15/10/2010 a 14/11/2010
15/11/2010 a 14/12/2010
15/12/2010 a 14/01/02011
15/01/2011 a 14/02/2011
Casos vistos
Fallecidos
18 603
17 847
21 940
10 140
234
28
9
1
Letalidad
del mes
1,30 %
0,16 %
0,04 %
0,01 %
Este comportamiento favorable de la mortalidad en la BMC-H respondió a
cuatro razones:
- El nivel de capacitación y entrenamiento del personal en el manejo del
enfermo de cólera, incluidos los casos críticos que se recibían en estado
de choque.
- El acercamiento de los servicios médicos a la comunidad, lo que se logró
con la red de UTC-CTC y en especial con los GPA, que llegaron a los
rincones más intrincados de la geografía haitiana.
- El mantenimiento de la calidad de los servicios las 24 h del día, con personal profesional entrenado y sin descuidar la vigilancia nocturna de los
enfermos críticos hospitalizados.
- El nivel de educación sanitaria alcanzado por la población haitiana y de
conocimiento de la enfermedad, que les permitió llegar a los servicios en
mejor estado general de salud.
Por su parte, la Oficina de la ONU para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA) señaló que los esfuerzos del gobierno y los organismos internacionales se centraban en ese momento en ampliar los servicios de salud, sobre todo
en las zonas más remotas del país. Asimismo, subrayó la importancia de que la
comunidad de donantes respondiera a la petición de fondos por 175 millones de
dólares para el combate de la enfermedad. Hasta ese momento solo se había
cubierto el 45 % de la solicitud.105
El 25 de febrero la BMC-H recibió un nuevo reconocimiento. El foro cívico
Francisco Sáenz Porres de Logroño había concedido su décimo premio a la
Justicia y Solidaridad a los médicos cubanos que trabajaron en la catástrofe de
Haití. “En esta ocasión, este Foro ha querido reconocer el trabajo humanitario
de los médicos cubanos que ya trabajaban en Haití, pero que, tras el terremoto,
siguieron allí y hoy en día luchan contra el cólera, lo que supone uno de los
mayores actos se solidaridad que se pueden tener con un pueblo”.106
En la República Dominicana, la epidemia continuaba creciendo y se informó
que los enfermos de cólera sobrepasaban los 450.107
113
El Ministerio de Salud Pública dominicano confirmó que murieron de cólera
dos niños haitianos de tres y nueve años de edad, cuyos cadáveres fueron
recuperados en una iglesia mientras un pastor trataba de “revivirlos” en una
ceremonia espiritual. Con la muerte de Nelis Eduardo Jean y Christopher Michel
Lautol, fallecidos en el interior de una iglesia en la comunidad El Javillar, de
Puerto Plata, en la costa norte, suman tres las víctimas de la enfermedad que
ya ha afectado a más de 300 personas en territorio dominicano. La primera
muerte por cólera se reportó hace dos semanas. Se trató del inmigrante haitiano
Renauld Francois, de 53 años de edad, quien murió en Higüey, en la zona este
del país.
Al informar sobre el caso de los dos niños, el ministro de Salud Pública,
Bautista Rojas Gómez, alertó a la población en el sentido de que “resulta
inaceptable que por asuntos culturales no se demanden los servicios sanitarios que se ofertan de manera gratuita en todo el país”. “El Estado Dominicano
da asistencia sanitaria a todas las personas, sin importar razas ni creencias
políticas o religiosas”, dijo Rojas Gómez.
Explicó que un haitiano que se hace llamar “El Profeta” encerró esta semana
en un templo de Puerto Plata a varios niños haitianos, promoviendo ceremonias mágico–religiosas con la finalidad de «sanar» a los dos que comenzaron
a presentar problemas de salud.
Informó que Salud Pública rescató de la iglesia a cuatro menores de edad
enfermos y los trasladó al Hospital Ricardo Limardo, de Puerto Plata.
Precisó que al momento de producirse la intervención de las autoridades, “El
Profeta” dirigía una ceremonia de “resucitación” de los menores afectados de
cólera que para ese momento ya habían fallecido. Sostuvo que el Ministerio de Salud Pública realiza, a través de la Dirección de Salud Ambiental,
una intervención en el río San Marcos, de Puerto Plata, debido a que en
algunos lugares era utilizado como escenario de ceremonias religiosas por
“El Profeta”.108
En este contexto, República Dominicana anunció la celebración de sus carnavales y las autoridades sanitarias del país dictaron nuevas medidas para evitar
la propagación del cólera. El ministro de Salud, Bautista Rojas, declaró que se
enviaran hospitales móviles, médicos salubristas y epidemiólogos a las ciudades
donde se celebran los carnavales más concurridos a fin de atender a pacientes
con síntomas de la enfermedad. Las unidades móviles estarán instaladas en las
ciudades del centro del país. Miles de turistas viajan en paquetes organizados por
agencias de viajes. Rojas afirmó que aunque “el cólera está bajo control”, la
movilización de personas obliga a mantener la intensidad de las labores de saneamiento y promoción de medidas higiénicas.109
114
Se impone un comentario sobre estas fiestas de carnaval. Sin duda, constituyen un riesgo para la propagación del cólera, y la acción primera ante esta
epidemia es prevenir la enfermedad y cortar su cadena de transmisión. La
atención a pacientes con síntomas es muy importante, resulta vital garantizarla,
pero lo esencial está en la prevención y el control.
El mes de marzo del 2011 registra un franco descenso en el reporte de casos
de cólera por parte de la BMC-H. Fue el 4 de marzo cuando por vez primera se
reportaron menos de 100 casos (95) para un día. Los casos reportados de cólera
en la primera quincena estuvieron en un rango de 121 como cifra máxima y
77 como la menor. La mayoría de las UTC y CTC reportaban menos de 10 casos
por día. También disminuyeron los casos de cólera encontrados por los GPA.
La dirección de la BMC-H propuso a las autoridades de Cuba que se podía
reducir en 150 el número de colaboradores de refuerzo de la brigada “Henry
Reeve”, lo que fue aprobado. El período de cuarentena a que fueron sometidos
los colaboradores que regresaban a Cuba, como medida de seguridad para evitar la propagación de la enfermedad, coincidió con el 8 de marzo, Día Internacional de la Mujer, efeméride que fue celebrada en el campamento Venezuela,
donde el jefe de la Misión Médica expresó en las palabras centrales del acto:
Queridas féminas integrantes de la brigada “Henry Reeve”:
Excelente oportunidad de compartir la efeméride por el Día Internacional de la
Mujer con este grupo de valerosas mujeres que llegaron a Haití para combatir
la epidemia de cólera.
Fue impresionante cada llegada. Aquí están los primeros grupos que arribaron al aeropuerto internacional de Puerto Príncipe. Todos con una sonrisa y
gran firmeza que ratificaba la convicción de luchar contra el mal y vencer.
No hubo la menor vacilación el aceptar el lugar por bien difícil que fuera y no
pocas tuvieron que dejar el improvisado hospedaje para ir a otros más difíciles, como los integrantes de los grupos de pesquisa activa “Subcomuna adentro” (GPA), realizando largas caminatas para llegar al destino en busca de más
y más trabajo para prevenir la enfermedad y tratar a los enfermos en condiciones extremadamente difíciles.
Sería injusto si no menciono la labor de sus compañeros, los médicos cubanos y los egresados de la Escuela Latinoamericana de Medicina, que junto a
rehabilitadores, operarios de vectores, administradores, cocineros y choferes
conformaron un equipo de vencedores de la muerte, donde la mujer supo
sobresalir en diversas labores.
Y cito al más universal de los cubanos, al Maestro José Martí: “No es que falte
a la mujer capacidad alguna de las que posee el hombre, sino que su naturale-
115
za fina y sensible le señala quehaceres más difíciles y superiores”. Añado de
José Martí: “… es incompleta la victoria cuando no se mueve el corazón de la
mujer. Él es la medicina, él es milagro, él es el triunfo”.
El 15 de marzo se cerró el quinto mes de la epidemia de cólera. La cifra
informada por el MSPP- H fue de 261 985 casos de cólera, con 4737 fallecidos
por esta causa, para una letalidad acumulada que comenzaba a descender, marcada en 1,8 %. Por su parte la BMC- H registró hasta esa fecha 7203 casos de
cólera y 272 fallecidos (Tabla 4.8), para una letalidad acumulada del 0,38 %
(casi cinco veces inferior a la letalidad acumulada del país). ¡La BMC-H acumulaba 56 días sin fallecidos!
Menores
de 15
años
Casos
De 15
afectados años y
más
Diagnosticados en
2
8
4
3
1
el día
Acumulados
5281 6327 1963 1290 1229
Diagnosticados en
2
8
4
3
1
el día
Acumulados
10371 14175 5924 3129 2513
Diagnosticados en
4
16
8
6
2
Total el día
Acumulados
15652 20502 7887 4419 3742
En total
0
0
0
0
0
Menores Diagnosticados en
de 15 el día
años Acumulados
28
5
1
1
0
0
0
0
0
0
De 15 Diagnosticados en
Fallecidos años y el día
más
Acumulados
176
18
11
2
6
Diagnosticados en
0
0
0
0
0
Total el día
Acumulados
204
23
12
3
6
Cubanos
Casos afectados
Letalidad
Diagnosticados en
el día
Acumulados
5
0
16
Total
Grand'Anse
5
44
309 232
10
0
1402 1206
15
7
21712
59
5186 1637 706
14
10
0
3535 3115
31
12
50291
103
7659 1946 938
0
0
0
4937 4321
0
0
72003
0
2473
9
0
Sur
Sudeste
Nippes
Norte
Nord - Oeste
Nord - Este
Oeste
Haití
Centro
Artibonite
Tabla 4.8. Casos de cólera atendidos por la BMC-H desde las 12:00 m. del 15 de marzo a las 12:00
m. del 16 de marzo de 2011, y acumulado
1
0
2
0
0
0
2
0
2
0
42
0
13
0
2
0
0
0
1
0
1
0
230
0
272
14
4
0
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,3
0
0,1
0
0,2
0
0,1
0
0,2
0
0,2
0
0
0,2 0,0
0
0,1
0
0,1
0
0,38
Tasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,38
Fuente: Registro estadístico de la BMC-H
Resulta necesario comentar además que el mayor reporte de casos de cólera
por departamentos, según la BMC-H, hasta la referida fecha, y por orden decreciente, era: departamento Centro con 20 502; departamento Artibonite con
15 652; departamento Oeste con 7887 y departamento Norte con 7659 casos.
De estos cuatro departamentos el de menor mortalidad era el Centro, con una
116
tasa de letalidad del 0,1 %. Otros tres departamentos tenían igual tasa del 0,1 %,
pero con menos casos vistos. El departamento Sureste era el de menor incidencia de la enfermedad, con 938 casos de cólera y sin reporte de fallecidos.
En la segunda quincena de marzo continuó la disminución en el reporte de
casos de cólera por la BMC-H. Las cifras se comportaban en un rango entre
86 como mayor número de casos y 29 en la cifra menor. Esta disminución
marcaba la tendencia de la epidemia a la fase de endemicidad pronosticada.
En reunión sostenida en la OPS/OMS-H, el 15 de marzo, el Dr. Jacques Boncy,
director del Laboratorio Nacional de Salud Pública, presentó el comportamiento de
la epidemia de cólera desde el 19 de octubre de 2010 hasta el 13 de marzo de 2011.
Informó que no se habían encontrado variaciones en la cepa 01 Ogawa de V.
cholerae, y que se debía ser más cuidadoso en el diagnóstico de las EDA acuosas,
pues solo el 60 % del total de los casos eran realmente cólera. Hizo un llamado a
mantener la guardia, a pesar del descenso de morbilidad de la enfermedad.
En el pronóstico se ratificó que el futuro de la epidemia es la endemicidad
con posibles brotes epidémicos en el tiempo. Por ende, el objetivo principal era
enfrentarla y reducir la letalidad, y para alcanzar este fin había que redoblar los
esfuerzos en la promoción y prevención en la población y proveer a las comunidades de agua potable.
El proceso para el cese de las UTC y CTC debía realizarse sobre la base de
un protocolo bien definido, de modo que las unidades que cerraran tuvieran
prevista su apertura de inmediato en caso necesario. El proceso de cierre debía
responder a los siguientes criterios:
- El cierre de una UTC o CTC se haría cuando fueran atendidos en la
semana tres o menos casos de cólera.
- Los GPA se podrían desactivar después de un mes sin reporte de casos
diagnosticados.
En sentido general, la dirección de la BMC-H mostró su conformidad con lo
planteado, excepto que el trabajo de los GPA requeriría de mayor tiempo en el
terreno, que era necesario seguir reforzando los aspectos educativos y de prevención, más la atención inmediata a los brotes epidémicos que surgieran.
Y así sucedió respecto a los brotes epidémicos, teniendo que enfrentar los
GPA de la BMC- H los reportados en el poblado de Croix Feur, de la subcomuna
de Ria Riber, Belladére, en el departamento Centro; el de la subcomuna de Le
Sangle en el departamento Sur; el del poblado de Montalé, subcomuna Toudlo,
Thomazeau; en La Feote, comuna de Croix des Bouquets (estas dos últimas en
el departamento Oeste).
La jefe del GPA de Carrefour, licenciada en enfermería Dianelis Corrales
Tamarit, quien trabajó el brote de La Feote junto al GPA de Croix des Bouquets,
recuerda lo allí acontecido:
117
Este brote se produjo en la subcomuna de La Feote, comuna de Croix des
Bouquets, a una distancia aproximada de 10 km del CTC atendido por personal de la BMC, debido al consumo de agua de un pequeño arroyuelo que
había sido represado para portarle agua a un cañaveral. Esta fuente de agua se
contaminó evidentemente por lo que se enfermaron un total 34 personas. Al
grupo de pesquisa nuestro se sumó el de Croix des Bouquets, para realizar el
trabajo en la comunidad. Encontramos dos casos presuntivos de cólera con
deshidratación leve, los que fueron tratados en sus propios hogares. En la
discusión con los líderes comunitarios logramos deshacer el represado del
curso de agua y orientar a la comunidad, de aproximadamente 2300 habitantes, para que cloraran el agua de consumo, aportándoles las tabletas de Acuatab
correspondientes. También se les entregaron sales de rehidratación oral, para
uso si aparecían nuevos casos.
La dirección de la BMC-H tomó la decisión de cerrar 4 CTC en el mes de
marzo, por el bajo número de casos que atendían. Fueron estos los siguientes:
Carrefour y La Gonave en el departamento Oeste; Port Margot en el departamento Norte y La Tortuga en el departamento Noroeste. Con el personal que
laboraba en estos centros se reforzaron los GPA y las UTC.
Con la situación existente en esos momentos de la epidemia de cólera en Haití
y que los pronósticos sobre ella se venían cumpliendo, se recibió con gran sorpresa la siguiente información publicada: “Un estudio de The Lancet proporciona 800
000 casos nuevos y 11 000 defunciones”. Las cifras de “779 000 nuevos casos de
cólera en Haití y 11 000 muertes adicionales”, en noviembre de 2011, fue la predicción matemática de dos investigadores del Massachusetts General Hospital y
el San Francisco General Hospital, publicada en la edición de The Lancet del 15
de marzo del 2011. En el artículo se hace un llamado a ejecutar diferentes acciones conjuntas: suministro de agua potable, inmunización, y mayor acceso a los
antibióticos y recursos en Haití, lo que pudiera prevenir miles de muertes.
Los investigadores, el Dr. Jason R. Andrews, el Dr. Sanjay Basu, explican
que las estimaciones oficiales de la epidemia de cólera en Haití no han integrado
la evolución de los casos existentes o modos de transmisión, y las intervenciones propuestas se han adjudicado sin estimaciones comparativas de su efecto.
Entonces, utilizaron un modelo matemático de proyecciones futuras de la
morbilidad y mortalidad, y las estimaciones resultantes de los efectos comparativos de las diferentes intervenciones propuestas. Los modelos existentes ajustaron los datos de incidencia reportados para cada departamento y fueron la
base para el nuevo modelo que integra los datos de octubre 2010 y enero de
2011. Además, simula trayectorias futuras de la epidemia para el período comprendido entre marzo y noviembre de 2011, incorporando las probabilidades de
transmisión a través del agua, los efectos de la vacunación y la distribución de
los antibióticos.
118
Esta investigación condujo a:
- Una estimación de 779 000 casos de cólera en Haití (95 % IC de 599 000
a 914 000) y 11 100 muertes adicionales (IC: desde 7300 hasta 17 400)
entre marzo y noviembre de 2011.
- Una reducción del 1 % por semana del consumo de agua contaminada
podría prevenir 105 000 casos (de 88 000 a 116 000) y 1500 muertes (de
1100 a 2300).
- La vacunación del 10 % de la población, a partir de marzo del 2011,
evitaría 63 000 casos (48 000 a 78 000) y 900 muertes (600 a 1500).
- La extensión de la distribución de antibióticos a todos los pacientes que
sufren de deshidratación grave y la mitad de los pacientes con deshidratación moderada podría prevenir 9000 casos (8000 a 10 000) y 1300 muertes (900 a 2000).
Los investigadores señalan textualmente: “La disminución de la prevalencia
del cólera a principios del 2011 fue parte del curso natural de la epidemia y no
debe interpretarse como una indicación de una intervención exitosa. El número
de casos esperados, sin otras intervenciones, llegaría a 800 000, una cifra muy
superior a los pronósticos oficiales y de los recursos existentes. Todas las intervenciones, agua potable, inmunización y un mayor acceso a los antibióticos,
podrían evitar miles de muertes”.110
Los expertos de la BMC-H consideraron que estos cálculos no guardaban
relación con el comportamiento que mostraba la epidemia en el país y era por
tanto inaceptable el planteamiento de los investigadores estadounidenses. Nosotros preguntamos, ¿estos investigadores pueden realmente ofrecer este pronóstico basado en modelos matemáticos sin tener en cuenta una variable tan
importante como la prevención, que puede modificar el curso de la enfermedad? ¿Conocerían estos investigadores la intervención realizada por la BMC-H
con sus 50 GPA, que habían visitado más de un millón y medio de haitianos en
toda su geografía? ¿No fue acaso el accionar de los GPA una intervención
exitosa?
Llama la atención también en esa publicación en The Lancet el que se refirieran en esos momentos a la estrategia de la vacunación y a la distribución de
antibióticos. Los especialistas de la BMC-H reiteraron que lo más importante
es garantizar el agua potable y el saneamiento ambiental. En el intercambio con
especialistas y expertos de la OPS en Haití estos tampoco coincidieron con la
opinión de los referidos investigadores de los EE.UU.
El tiempo dio la razón: los científicos estadounidenses estaban equivocados. El
30 de noviembre del 2011, el MSPP-H reportó 515 699 casos con 6942 fallecidos, y una letalidad acumulada del 1,34 %. Otra lección fue aprendida referente
a los pronósticos.
119
En la República Dominicana continuaron reportándose nuevos casos de cólera
y aumentó el número de fallecidos. El 11 de marzo se reportaron dos dominicanos de 33 y 34 años muertos por cólera, los cuales se sumaron a una mujer de
82, también dominicana, y a tres nacionales haitianos, dos de ellos menores de
edad, dijo a EFE un portavoz del Ministerio de Salud Pública.111 El 25 de marzo
confirmaron otros 61 casos nuevos de cólera, para totalizar 646 los afectados,
más el deceso de una mujer de 43 años en Pedernales, que había sido diagnosticada de cólera, elevando a 7 el número de muertes en el país.112
La tasa de letalidad acumulada por el cólera según el reporte de casos y
fallecidos en la República Dominicana era en ese momento del 1,08 %.
Durante el mes de abril continuó el descenso en el reporte de casos de cólera
por la BMC-H. La cifra mayor para un día fue de 60 casos, el 3 de abril, y la
menor, de 9 casos, el 23 de abril. El promedio de casos atendidos por día a nivel
de UTC y CTC fue de cinco o menos. Los casos de cólera detectados por los
GPA también disminuyeron ostensiblemente.
Habían comenzado las lluvias y con estas aumentaba el riesgo de transmisión
del cólera. Era el momento de extremar todas las medidas para la prevención
de la enfermedad y de realizar el control de foco en donde se reportaran casos
de cólera. El trabajo de los GPA de la BMC-H, que se había hecho sentir en
toda la geografía haitiana, continuaba. El área de epidemiología de la BMC-H
emitió medidas para incrementar la vigilancia y atención a enfermos de cólera
ante la llegada de la estación de lluvias (véase el anexo 9).
El 6 de abril, la dirección de la BMC-H, con la aprobación del Gobierno
Cubano, decidió el retorno de un segundo grupo de 130 miembros de la brigada
“Henry Reeve”, teniendo en cuenta que se redujo considerablemente el nivel de
actividad en las UTC y CTC. Se mantuvo todo el personal de los GPA.
El 12 de abril se celebró la Reunión del Grupo de Salud, presidida por las
autoridades del MSPP-H y auspiciada por la OPS/OMS. Se reconoció que la
epidemia de cólera estaba disminuyendo. La ONG Médicos del Mundo, a través
de su coordinador en Haití, informó que su organización trabajó en 5 CTC y 19
UTC, que diagnosticaron 1500 casos de cólera y tuvieron 180 fallecidos, para una
tasa de letalidad del 1,20 %, y que seguirían trabajando a nivel de Puntos de
Rehidratación Oral (PRO). Entre las lecciones aprendidas, refirieron las experiencias positivas en el trabajo conjunto con otros participantes en el nivel primario, entre estos la BMC-H, y criticaron la falta de liderazgo de las autoridades
locales del MSPP-H en la dirección de las acciones para enfrentar la epidemia.
Con el cierre del sexto mes de la epidemia el 15 de abril, el MSPP-H reportó
280 450 enfermos de cólera y 4835 fallecidos por esta causa, para una tasa de
letalidad acumulada que disminuyó a 1,72 %. De este total, la BMC-H reportó
73 405 casos de cólera atendidos y mantenía el número de fallecidos en 272,
para una letalidad acumulada del 0,37 % (Tabla 4.10).
120
Total
Grand'Anse
Sur
Sudeste
Nippes
Norte
Nord - Oeste
Nord - Este
Oeste
Centro
Haití
Artibonite
Tabla 4.10. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12 del día 15 de abril a las 12 del día
del 16 de abril de 2011 y acumulado
Menores
de 15
años
De 15
Casos
años y
afectados
más
Diagnosticados
0
0
0
0
0
1
0 0
2
0
3
en el día
Acumulados
5296 6403 2032 1324 1241 2544 319 236 1486 1230 22111
Diagnosticados
0
1
3
0
3
1
0 0
3
0
11
en el día
Acumulados
10437 14368 6091 3218 2576 5286 1703 720 3727 3168 51294
Diagnosticados
0
1
3
0
3
2
0 0
5
0
14
Total en el día
Acumulados
15733 20771 8123 4542 3817 7830 2022 956 5213 4398 73405
En total
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
Menores Diagnosticados
de 15 en el día
años Acumulados
28
5
1
1
0
1
2 0
2
2
42
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
De 15 Diagnosticados
Fallecidos años y en el día
más Acumulados
176
18 11
2
6 13
2 0
1
1 230
Diagnosticados
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
Total en el día
Acumulados
204
23 12
3
6 14
4 0
3
3 272
Diagnosticados
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
Cubanos Casos afectados en el día
Acumulados
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
Letalidad
1,3
0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,0 0,1 0,1 0,37
Tasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,37
Fuente: Registro Estadístico de la BMC
En estos resultados se debe distinguir el trabajo de los GPA, que hasta esta
fecha acumulaban 1 millón 869 081 casos de personas pesquisadas entre las
cuales diagnosticaron 5334 casos de cólera, los que recibieron tratamiento oportuno y lograron salvar sus vidas.
El informe que rindió el jefe de brigada en el departamento Sur, Dr. René
Díaz Vilches, de lo realizado por los GPA en ese territorio, ilustra con claridad la
magnitud del esfuerzo realizado por sus miembros.
Parámetros de trabajo seleccionados para la pesquisa activa en el departamento Sur (hasta el 15 de abril de 2011):
- Distancia total recorrida: 5779 km
· a pie: 3738 km (64,7 %)
· en vehículo: 2041 km (35,3 %)
- Total de viviendas visitadas: 24 631
- Total de pacientes pesquisados: 212 263
· menores de 5 años: 30 644 (14,4 %)
· de 5 a 14 años: 62 839 (29,6 %)
121
· mayores de 15 años: 118 780 (56 %)
- Total de pacientes tratados por cólera: 1396
· menores de 15 años: 363 (26,1 %)
· mayores de 15 años: 1033 (73,9 %)
- Fallecidos por cualquier causa en los 2 últimos meses: 360
- Deshidratados: 1300
· leves: 1082 (83,2 %)
· moderados: 183 (14 %)
· graves: 35 (2,6 %)
- Hidratados: 1385
· vía oral: 1253 (90,5 %)
· vía intravenosa: 132 (9,5 %)
- Charlas: 10 619
- Audiencias: 7432
- Cara a cara: 53 066
El 16 de abril, el presidente de los Consejos de Estado y Ministros, general de
ejército Raúl Castro Ruz, en el informe central al VI Congreso del Partido
Comunista de Cuba expresó: “En medio de su compleja situación económica,
nuestro país mantiene la cooperación con 101 naciones del Tercer Mundo. En
Haití, el personal médico cubano, tras cumplir 12 años de intenso trabajo salvando
vidas, enfrenta desde enero del 2010, junto a colaboradores de otros países, las
secuelas del sismo y la posterior epidemia de cólera con entrega admirable”.113
Como se pronosticó, los brotes aislados de cólera continuaron y hacia estos
lugares llegaron los GPA de la BMC-H. Fue el caso de Croix de Fer, de la comuna
Belladére, departamento Centro, y en Toudlo, comuna Thomazeau, departamento Oeste.
El 20 de abril, funcionarios haitianos de la salud anunciaron haber encontrado
nuevos casos de cólera en áreas rurales del país, aunque señalaron que la epidemia que causó la muerte de miles de personas desde el año pasado, seguía en
declive. “Brotes residuales” aparecieron en el norte, la llanura central y el sureste, pero “no constituyen un pico en la enfermedad”, dijo a la AFP el director
nacional de salud púbica, Dr. Gabriel Thimothé. “Las autoridades estuvieron
atendiendo brotes en varias regiones”, agregó Thimothé, quien insistió en que la
“tendencia (epidémica) está decreciendo”.114
Para los expertos y directivos de la BMC-H, en la semana 27 de la
epidemia, que se corresponde del 16 al 22 de abril, comenzó la fase endémica de la enfermedad en Haití. La razón para esta afirmación estuvo en que
se mantenía un registro de casos de cólera proporcionalmente no significativo
sobre el número habitual de casos, y que se mantenía a lo largo del tiempo de
manera estable en esta población. La gráfica que se muestra a continuación,
122
marca el inicio de la etapa endémica del cólera para Haití y que se corrobora lo
descrito en el trazo hasta el año (Fig. 4.18).
Fuente: Registro estadístico de la BMC-H
Fig. 4.18. Registro de casos de cólera por semanas (MSPP-H y BMC-H).
El 24 de abril se decidió el retorno a Cuba del tercer grupo de colaboradores
de la brigada “Henry Revee”, para el 4 de mayo. El comportamiento endémico
de la enfermedad lo permitía. Se mantuvo el trabajo de las UTC y se indicó
cerrar 12 CTC, dejando 7, además reducir 34 GPA, dejando 16. De los siete
CTC que quedaron montados, tres estaban localizados en la frontera con República Dominicana: Croix des Bouquets por el Oeste, Belladére por el Centro y
Ouanaminthe por el Noreste. Los cuatro restantes fueron Mirebalais en el departamento Centro, L´Estere en el departamento Artibonite, San Luis en el departamento Sur, y Pestel en el departamento Grand Anse.
Los GPA por departamentos quedaron distribuidos de la siguiente forma: dos
grupos para los departamentos Oeste, Centro, Artibonite, Norte, Sur y Grand
Anse; un grupo para el resto de los departamentos.
El 28 de abril, la dirección de la BMC-H reportó que llegó al día 100 sin
fallecidos entre los casos de cólera. El último fue el 18 de enero de 2011.
La República Dominicana continúo reportando un bajo número de casos de
cólera, pero se incrementaron las víctimas por la enfermedad. La agencia EFE
informó el 8 de abril: 115
Tres agricultores fallecieron por cólera esta semana en el este de la República
Dominicana, lo que elevó a diez las víctimas fatales dejadas por la mortal
123
enfermedad en el país, informó hoy el Ministerio de Salud Pública. Las víctimas, cuyos nombres no fueron divulgados, murieron en un batey (poblado
entre cañaverales) en la localidad de Guaimate, en la provincia de La Romana.
Los tres hombres fueron ingresados en un hospital de la citada provincia,
pero sus parientes pidieron el alta médica tras observar una mejoría en el estado
de salud de éstos, quienes posteriormente murieron en sus residencias, según
un comunicado de Salud Pública. La cartera reportó además 18 nuevos casos de
cólera en el país, por lo que el total de afectados aumentó a 712.
Los días 26, 27 y 28 de abril autoridades sanitarias y especialistas de la República Dominicana y Haití se reunieron en la ciudad de Santo Domingo para
analizar la situación de la epidemia de cólera que afectó la isla La Española, que
comparten ambos países. Participaron además, la OPS, el CDC de Atlanta
(EE.UU.), UNICEF y por Cuba, el jefe de la Misión Médica en Haití (BMC-H)
y su jefe de epidemiología. Haití y República Dominicana coincidieron en afirmar
que el cólera se mantendrá “durante muchos años” en ambos países, aunque
esperan que la experiencia acumulada en el combate a este mal les permita
reducir “significativamente” la mortalidad entre sus habitantes.
Mientras, el ministro de Salud dominicano, Bautista Rojas, fue enfático al advertir que a pesar de los buenos resultados obtenidos por su país frente al cólera
“no está de más recordar que lo peor aún no ha pasado”. El médico apuntó que si
bien es cierto que República Dominicana ha tenido solo 10 muertes por el cólera,
es necesario que se incremente el combate a la enfermedad, ya que los “brotes”
han ocurrido en casi todo el país. “Hemos tenido, y la rechazamos, la resistencia
de algunos sectores de salud dominicanos que han obviado el protocolo de combate al cólera y esto ha incidido en el número de muertes (registradas)”, advirtió.
Rojas afirmó que tras la aparición del brote y después de la epidemia en Haití las
autoridades sanitarias locales estimaron que en las semanas subsiguientes el número de infectados alcanzaría en el país los 20 000, pero luego de seis meses de
esto solo se conocen algo más de 400 personas afectadas. “Las fronteras son
políticas, no epidemiológicas”, expuso el funcionario de salud, al expresar votos
porque el encuentro iniciado hoy “se convierta en una nueva oportunidad para
fortalecer la amistad y la solidaridad” entre ambas naciones.116
Los dos delegados de la BMC-H en representación de Cuba impartieron dos
conferencias: “Las lecciones aprendidas de la epidemia de cólera en Haití“ y
“El trabajo de los Grupos de Pesquisa Activa“. De su participación en el evento
emitieron el siguiente informe:
Cólera en Republica Dominicana
- En su conferencia, la Dra. Consuelo Mendoza, responsable de Guías y Proyectos del Ministerio de Salud de República Dominicana, planteó: “Hay una visión
confusa y fragmentada de la situación epidemiológica para el tratamiento del
cólera en este país”.
124
- No tenían una definición única de caso cólera para esa etapa de la epidemia.
Utilizaban tres términos, cuyas cifras ascendían a:
· Casos notificados: 2808
· Casos sospechosos: 2637
· Casos confirmados: 900, con 10 fallecidos
- El caso confirmado es por prueba diagnóstica a nivel del laboratorio nacional
(único), a donde se enviaban solo hasta cinco muestras por cada brote, independientemente del número de casos de este.
- La epidemia se había diseminado por el país. Había reportes de casos en 27 de las
32 provincias. Una de las provincias con mayor desarrollo económico y social,
Altagracias, donde se ubica el balneario de Punta Cana, reportó 60 casos sospechosos, 11 positivos y 1 fallecido. Planteaban que tenían control sanitario internacional en el aeropuerto de Punta Cana, a nivel de la frontera con Haití por
Jimaní; no lo constatamos.
- Informaron que habían montadas 75 UTC, pero funcionaban 56 (73 %) y de
forma adecuada funcionaban 29, según el Ministerio de Salud del país.
- Las UTC no tenían garantías de agua potable y faltaban las soluciones cloradas.
No tenían conocimiento ni dominio del uso de Acuatab (cloro).
- El riesgo de transmisión era alto en las UTC, pues se admitían acompañantes
(hasta 4 o 5 por paciente). La estadía como promedio era superior a un día.
- No había un protocolo único de tratamiento. El uso de las sales de rehidratación
oral (SRO) era muy limitado (se había perdido la práctica de su uso); utilizaban
venoclisis (sueros) en casos leves de deshidratación; existía un mal uso de la
albumina y del metronidazol (e.v.) en el tratamiento de los casos de cólera.
- Las farmacias populares (bajos precios) estaban desabastecidas de SRO, las
privadas tenían pero a mayor precio.
- No existía un sistema logístico articulado para garantizar los suministros necesarios.
- En las UTC se cobraban los servicios que se prestaban a los enfermos de cólera.
- El personal nombrado en los hospitales faltaba con regularidad. No había garantía de poder contar con equipos completos y capacitados las 24 h todos los días,
incluidos los fines de semana.
- No había un funcionamiento sistemático de la Sala Situacional de Salud Nacional y de las provincias para el seguimiento de la epidemia de cólera.
Otros aspectos de interés epidemiológico
- En República Dominicana hay una población superior al millón de haitianos, que
desempeñan las labores de braceros en la zafra azucarera, en el cultivo del banano
y como constructores; estos últimos con mayor presencia en Santo Domingo.
- El agua que suministran los acueductos no alcanza aún el 80 % de potabilización.
Al inicio de la epidemia de cólera era de un 20-25 %. Esta población haitiana en
su mayoría no tenía garantía de consumir agua de calidad sanitaria.
- Según el presidente del Colegio Médico Dominicano había tres prestadores de
servicios (médicos) que habían enfermado de cólera.117
125
El 29 de abril, la República Dominicana reportó dos defunciones por cólera,
para totalizar 12. “A pasar de la reducción significativa del número de casos, se
produjeron dos defunciones, una mujer de 21 años, en el municipio Santo Domingo Oeste, y un hombre de 33 años, en el Distrito Nacional (Santo Domingo
Centro)”, señaló un despacho de prensa.118)
Con la entrada al mes de mayo de 2011 se intensificaron las lluvias en Haití,
las cuales fueron más intensas en el oeste y la península del país, en particular
en los departamentos Sur y Nippes. En la comuna de Croix des Bouquets,
Puerto Príncipe, se reportaron inundaciones que afectaron el área donde estaba
emplazado el CTC de la BMC-H, el cual hubo de ser desmontado. Ni las autoridades comunales ni el MSPP-H definieron un nuevo terreno para reubicarlo.
La solución fue abrir una UTC en el HCR de Kotá Michaud III, de la misma
comuna, que pertenece al Programa Cuba-Venezuela.
Al agravante de las lluvias se sumaron otras condicionantes que favorecieron brotes de cólera. Entre ellos se hallaron la marcada insalubridad a nivel de
las marche (mercados populares), la no garantía de agua potable (incluida la
población desplazada en campamentos de Puerto Príncipe) y el inicio de la
temporada de mangos, que aumentó el riesgo de transmisión al ser comidos sin
lavado previo de las manos o de la fruta con agua potable.
Entre los brotes de cólera de mayor magnitud estuvieron los de la comuna
Beradéres en el departamento Nippes y los de Laborde y Camalba, en el departamento Sur. Era el momento para intensificar las acciones, pero la respuesta
no fue la esperada. Un grupo de ONG había agotado su financiamiento y se
retiraron del país (Tabla 4.14).
La situación de Belladére, ciudad fronteriza por el centro con República
Dominicana fue algo más compleja, de trasfondo político, caracterizado por
actos violentos, como incendios de locales y vehículos, barricadas para impedir
el acceso a la ciudad, cierre de instituciones, entre estas el hospital haitiano de la
localidad y el CTC donde laboraba la BMC-H—, corte del suministro eléctrico,
entre otras situaciones que aumentaron la vulnerabilidad de esta población al
cólera. Esta situación se extendió por más de un mes en la ciudad, la cual se
encontraba ocupada por las fuerzas de la MINUSTAH.
Ante estas situaciones, la dirección de la BMC-H emitió indicaciones a sus
jefes de brigadas en los departamentos:
1. Poner en alerta epidemiológica a todas las unidades que controla la BMC-H.
2. Activar las Salas Situacionales de los departamentos y enviar la información a la vicecoordinación de higiene y epidemiología, la cual informará
al jefe de la Misión Médica a las 8:00 p.m. diariamente.
3. Dirigir los GPA hacia aquellos lugares donde se están reportando casos,
para hacer control de foco y atender a los enfermos.
4. Si es necesario incrementar el número de GPA, incorporar a todo el
personal entrenado en la atención al cólera en los departamentos, aunque se afecten otras actividades.
5. Disponer de todos los recursos que se requieran para los GPA.
126
6. La promoción y prevención de salud debe estar centrada en que el agua
debe ser tratada. Utilizar todos los medios para llegar al máximo de población.
7. Los miembros del consejo de dirección de la Coordinación General que
atienden departamentos visitarán estos y chequearán el cumplimiento de
las medidas dictadas.
Tabla 4.14. Presencia de ONG por departamentos y comunas
Departamento
Noroeste
Norte
ONG
Médicos Sin Frontera (Francia)
Médicos del Mundo (España)
Médicos Sin Frontera (España)
Artibonite
Médicos Sin Frontera (Francia)
International Medical Corp
Oeste
Sur
Sudeste
Cruz Roja Alemana
Médicos Sin Frontera (España)
Cruz Roja Española
Médicos del Mundo (España)
Nippes
Centro
Médicos del Mundo (Bélgica)
Médicos Sin Frontera (Holanda)
Menonitas (Canadá)
Yete Haití
Concern Woldwide
WorldVision
Médicos Sin Frontera (Holanda)
Zanmi Lasante
Médicos del Mundo
Comuna
Anse Foleur *
Jean Rabel*
Pignon
Port Margot
Quartier Morin
Plaissance
Providence
Marmelade
Raboteau, Ennery
Carrefour
Ile a Vache
Jacmel
Marigot
Jacmel
Peredo
Miragoane
Baraderes
Hinche
Mirebalais
Mirebalais
Mirebalais
Cerca Carvajal
Mirebalais
Hinche
Belladere**
Jeremie
Abricots
Les Irois (Igua)
Moron
* Se retiran ante la disminución del número de casos de cólera entre febrero y marzo de 2011.
** Se retiran debido a la situación política existente en la comuna de Belladére.
La respuesta no se hizo esperar. Lo acontecido en las montañas de la comuna de Baradéres, departamento Nippes, limítrofe con los departamentos Sur y
127
Grand Anse, y donde actuaron cinco GPA (dos del Oeste, uno de Nippes y dos
de Grand Anse) (Fig. 4.19), lo narró el Dr. Emiliano Mariscal, médico argentino
graduado de la ELAM, integrante de un GPA.
Desde Haití: “Si le pedimos a Dios un médico, le pedimos que sea cubano”
28 de mayo de 2011
Querida familia:
Quiero abrazarlos con estas palabras y que en ese abrazo vaya la disculpa
sentida a mi ausencia durante algún tiempo. Sucede que al contrario de lo
que puede conocerse por los medios masivos de comunicación, la situación
del cólera en Haití se encuentra en un momento difícil.
Ya ustedes conocen que las condiciones ambientales e higiénicas sanitarias
de este país, junto a las características de la bacteria, determinan la endemia
que existirá durante unos cuantos años. En estos momentos la llegada de la
temporada de lluvias determina por una parte el incremento de enfermedad
diarreica aguda de otras causas, como virales u otras bacterias.
Al mismo tiempo se incrementa considerablemente el riesgo de brotes de
cólera por la contaminación de fuentes de agua. Recuerden que según datos
oficiales más del 50 % de la población haitiana no tiene acceso al agua potable, y son los manantiales, ríos y arroyos las principales fuentes del líquido
vital. Esto se agrava por la ausencia de letrinas y sistemas de recolección de
residuales.
Paulatinamente y por diversas razones, algunas ONG se han ido retirando.
Nuestra presencia en los 10 departamentos nos permitió conocer que existen
31 posiciones, cubiertas durante la fase anterior, y que ahora han quedado
desprovistas de asistencia médica.
La Brigada Médica Cubana (BMC) dispuso el alerta a todas sus unidades, así
como la intensificación de la acción de los grupos de pesquisa activa distribuidos por todo el país.
En el departamento Nippes recibimos la información sobre un brote de cólera
en la comuna Baraderes, la cual colinda con el departamento Grand Anse. Esta
comuna posee cinco secciones comunales; en la primera se encuentra la Ville
de Baraderes (ciudad principal). A partir de recibir la información, la dirección
de la BMC decidió enviar un equipos de pesquisa reforzados con
epidemiólogos, clínico, pediatra y personal de enfermería, todos con experiencia en el tratamiento de la enfermedad y en las acciones necesarias para sofocar el brote.
128
En Ville de Baraderes, atendido por una ONG, pudimos conocer que la mayoría
de los casos provenían de la 3ra. sección comunal, llamada Fon Tortue, de
manera que nos dirigimos hacia el poblado principal llamado de igual manera.
Otros dos grupos de pesquisa activa intervendrían en la segunda y quinta
sección comunal de la comuna de Baraderes.
Realizamos un recorrido en carro de 50 min, una distancia de 6,4 km, sorteando
ríos y pendientes pronunciadas. Se trata de un sitio con abundante vegetación, montañoso, con conglomerados de viviendas precarias, tanto en las
márgenes de los ríos como en las cúspides y mesetas de las montañas. El
estimado poblacional de la subcomuna es de 9500 habitantes.
Pronto recibimos el calor de un pueblo sorprendido y generosamente agradecido, pues nunca habían contado con personal médico y de enfermería. Establecimos rápidamente relaciones con el magistrado y con otros líderes de
quienes obtuvimos la información necesaria para estratificar los poblados y
determinar hacia dónde debíamos dirigir nuestras acciones.
Gracias a las bondades de la cartografía pudimos comprender que nos hallábamos en el poblado de mejor accesibilidad, por tanto del resto de las comunidades podrían descender hacia nosotros. De este modo tomamos la
determinación de establecer un punto de tratamiento para los casos de cólera
que requiriesen hospitalización o tratamiento endovenoso. Rápidamente la
población consiguió un local apto para tales fines. Al conocerlo expresamos
que era inconveniente, pues se encontraba al otro lado de un pequeño río, lo
cual dificultaría la llegada de los pacientes, a los pocos minutos y sin decir
palabra alguna una veintena de pobladores, conducidos por el magistrado,
construyeron un puente de rocas que rebatió nuestros planteamientos.
Durante los 15 días de intervención pudimos atender a 27 pacientes con cólera, quienes recibieron tratamiento endovenoso por encontrarse con deshidratación grave o moderada, sin lugar a duda vidas que han sido salvadas en
esos recónditos parajes. Esa noble e importante acción no era lo fundamental,
puesto que habíamos llegado para erradicar el brote de cólera.
Con el magistrado y los líderes conocimos del fallecimiento (anterior a nuestro
arribo) de cinco personas. Dos semanas antes de nuestra llegada se realizó
una ceremonia por un fallecido por cólera, que consistió en bañarlo en el río,
lo cual pudiera haber motivado el brote.
Con toda esa información elaboramos un plan de intervención, priorizando
aquellos lugares de mayor número de casos atendidos, así como los que
aportaban fallecidos.
129
Recorrimos 13 poblados, con caminatas que llegaron a las 4 h y media, desandando montañas, algunas de las cuales parecían no tener fin. A todos esos
lugares fuimos junto con el grupo de líderes comunitarios, a quienes capacitamos en las labores de educación y promoción para la salud. Es difícil que las
palabras muestren el grado de confianza y aprecio que se genera en esas
condiciones. Pronto nos convertimos en un solo grupo, reímos, charlamos,
atravesamos ríos con el apoyo del otro.
En cada poblado realizamos acciones de educación sanitaria, controles de
foco mediante visitas a los hogares de enfermos o fallecidos por cólera y
tratamiento a los contactos, determinando las posibles fuentes de infección
mediante la visita a los manantiales, ríos y arroyos de donde extraen el agua de
consumo; a su vez distribuimos cloro a toda la población así como sales de
hidratación oral. Los principales protagonistas de esa intervención eran los
jóvenes que formaban parte del grupo de salud; ellos enseñaban, explicaban
auxiliados en nuestra presencia y asesoramiento. Esto es doblemente importante puesto que por una parte el mensaje llega codificado en sus formas
comunicativas y por otra, posibilita acciones posteriores por parte del grupo
en todos esos poblados.
Nos retiramos luego de 3 días sin casos de cólera. Nuestras mochilas, ya con
pocos insumos y alimentos, van cargadas de amor, van llenas de convicción
solidaria. Viene a mi mente una expresión de un joven poblador de Fon Tortue,
que le dijo al Dr. Somarriba, coordinador de la BMC: “Si le pedimos a Dios un
médico, le pedimos que sea un médico cubano”.
Miro un segundo los rostros de mis compañeros al despedirnos de aquella
gente y veo que el cansancio se disipa. Difícil será para nosotros desmayar o
ser vencidos por el cansancio ante esas miradas que suplican más esfuerzos,
que nos piden en toda la geografía de este hermoso país que continuemos los
cubanos y latinoamericanos salvando vidas, regalando esperanza, sembrando
compromiso hacia el otro, cultivando preocupación genuina y solidaridad. Llegado a este punto, me acuerdo de Silvio: “Solo el amor engendra la maravilla”.
Abrazos,
Emiliano119
El 15 de mayo cerró el séptimo mes del inicio de la epidemia de cólera en
Haití. La agencia EFE con el titular, “El cólera supera la barrera de los
5.000 muertos en Haití”, informó: “Un total de 5234 personas han fallecido en
Haití a causa de la epidemia de cólera que afecta al país desde octubre del año
pasado, según las últimas cifras del Ministerio de Salud Pública y Población
(MSPP). De acuerdo con la cartera, la epidemia ha afectado 302 401 personas
en todo el país, donde la enfermedad estaba erradicada hasta su aparición a
principios del último trimestre de 2010, nueve meses después del potente terre130
moto que asoló parte de la empobrecida nación en enero de ese mismo año”. Y
añadió: “Si bien las autoridades dominicanas confirmaron solo 14 muertos por
cólera, enfrentan ahora un brote de la enfermedad en Santo Domingo que, junto
a la provincia contigua de Monte Plata (sureste), fue declarada la alerta «máxima» por la situación”.
Fig. 4.19. Grupos de Pesquisa Activa (GPA) (abril de 2011).
La cepa que los científicos identificaron en la epidemia de cólera que sufre
Haití es similar a la que circulaba en ese momento en ciertas zonas de Asia,
incluido Nepal, lo que refuerza la teoría de que los “cascos azules” de ese país
asiático desempeñaron un papel importante en el brote, según un informe divulgado recientemente por la ONU. “Las pruebas apoyan la conclusión de que la
fuente del brote de cólera en Haití fue la contaminación de un afluente del río
Artibonite con una cepa de V. cholerae tipo del sur de Asia, como resultado de
la actividad humana”, indica el citado informe que destaca la falta de inmunidad
de la población haitiana al cólera.120
La BMC-H al cierre de este séptimo mes acumulaba 73 961 casos atendidos
por cólera, mantenía el número de fallecidos en 272, acumulando 117 días sin
reportar muertes por esta enfermedad entre los casos atendidos. La tasa de
letalidad acumulada era del 0,37 %, frente al 1,72 % que reportaba el MSPP-H.
Del análisis de estas estadísticas es necesario comentar que en el séptimo
mes el MSPP-H reportó 21 951 casos de cólera con 399 fallecidos. De este
total, la BMC-H en su red de unidades reportó solo 556 casos de cólera y cero
fallecidos. Los expertos de la BMC-H plantearon que las autoridades sanitarias
haitianas mantenían que todo caso de diarrea era cólera, más otros casos que se
reportaban con este diagnóstico, pues había ONG que pagaban al personal
haitiano por el número de casos atendidos por la enfermedad. Al no existir un
adecuado control y fiscalización de la actividad, sucedían estos hechos que
131
sobredimensionaron la magnitud de la enfermedad, y la mostraban como epidemia aún cuando ya había entrado en su fase endémica con brotes epidémicos,
como lo descrito en la comuna de Baradéres, departamento Nippes.
El domingo 22 de mayo a las 10:00 a.m., el Comité de Salud y Seguridad
Social del presidente Michel Martelly convocó a reunión que tuvo por sede el
Palacio Presidencial y el asunto a tratar fue el alza en el reporte de los casos de
cólera y la propuesta de un plan de acción. La reunión estuvo presidida por el
Dr. Ronald V. Laroche, jefe del equipo del presidente, y asistieron además el
ministro de Salud Alex Larsen, el director general del MSPP-H Gabriel Thimothé,
el Sr. Peter Graaff, representante de la OPS/OMS, el Sr. Nail Fisher por la
ONU y MINUSTAH, Françoise Gruloof, representante de la UNICEF, además del representante de USAID, de la Colaboración Francesa, Médicos Sin
Fronteras, DINEPA y Protección Civil, el Dr. Lorenzo Somarriba por la BMC-H,
más otros directivos y funcionarios del MSPP-H y miembros del Comité de
Salud y Seguridad Social de Martelly. Los aspectos principales tratados en esta
reunión fueron los siguientes.
El ministro Larsen agradeció a los presentes la colaboración recibida en la
lucha contra el cólera y puntualizó que esta era la última vez que tomaba la
palabra como ministro, y pidió continuar, que no decía adiós, sino hasta pronto.
El director general Thimothé hizo una cronología de la epidemia, destacó el
trabajo de la BMC-H en la detección y atención a la epidemia y que fue la
pionera en la respuesta. Reconoció que había incremento de los casos en los
departamentos Nippes, Sudeste, Sur y en el plato central que abarca los departamentos L´Artibonite y Centro. Sobre lugares específicos se refirió a Saint
Michel de l´Attalaya, Cornion, Cavaillon, Sabanet y Fon Baptiste y en la zona
metropolitana, la Montaña Negra. El Dr. Somarriba añadió que, en el departamento Sur está además Camp Perrin. Lamentó Thimothé que la causa principal
de esta trasmisión era la falta de agua potable y que estábamos en época de
mangos, los que se comían por la población sin ser lavados. Continuaban los
problemas en el medio ambiente y se estaba estudiando si la contaminación ya
había llegado a los peces de río. Concluyó actualizando las cifras de casos de la
epidemia, enfatizando que los fallecidos ya rebasaban los 5000 y de estos 3058 habían ocurrido en la comunidad donde vivían.
El ministro Larsen reconoció que en las cifras que se estaban reportando de
cólera estaban incluidas todas las EDA y que, por tanto, las estadísticas no
respondían a la realidad. Añadió que había zonas rurales inaccesibles con casos
de cólera y estos no se llegaban a conocer. Pidió continuar la lucha y no bajar
los brazos.
La representante de Protección Civil enfatizó en la necesidad de reactivar el
Centro de Operaciones de Urgencias y las acciones de coordinación con todos
los que participan. Agregó que un problema que continuaba sin solución era la
recogida de cadáveres y su enterramiento.
132
El representante de DINEPA solicitó apoyo a USAID, UNICEF y al Banco
Mundial para disponer de fondos que permitieran garantizar el agua potable, el
uso del Acuatab y la ubicación del personal técnico en las comunas para dirigir
y controlar esta estrategia. Señaló la limitante que existía para recoger las excretas
con vehículos especializados, especialmente en Puerto Príncipe y la necesidad
de rehabilitar la red de acueductos que fue afectada por el sismo.
Laroche insistió en la necesidad de adquirir filtros de agua. Somarriba acotó
que esto no garantizaba la calidad bacteriológica del agua, que la efectividad se
podía lograr con el uso de Acuatab, y disertó sobre este tema.
Laroche insistió en la necesidad de mantener activados los sitios centinelas
para la vigilancia y distinguió los 28 que mantiene la BMC-H. El representante
de Médicos Sin Fronteras (MSF) explicó que tenían la posibilidad de volver a
crecer en camas en caso de que aumentara el número de casos. Thimothé
consideró que una estrategia mejor era crear las brigadas móviles e hizo referencia a la experiencia de los GPA de la BMC-H. Apuntó que el MSPP-H
disponía en ese momento de 1 millón de dólares para estas brigadas móviles y
estaban recibiendo fondos de la Fundación Clinton, el Banco Mundial, USAID y
el BFI.
Laroche pidió conocer las instituciones del MSPP-H que están listas para
recibir casos de cólera. Le pidió al representante de la OPS/OMS que le actualizara un mapa con todas las instituciones que se disponían para la atención al
cólera.
Françoise Gruloof se refirió a que había algunas ONG que se estaban retirando y que existían otras limitaciones como es el atraso en los pagos a los
trabajadores haitianos. Somarriba hizo referencia a este tema y puntualizó 29 posiciones en las que se retiraron ONG. Añadió que no todas al retirarse comunicaban la decisión a la parte haitiana, lo que impedía tomar acciones para evitar
afectaciones.
Laroche explicó el plan que se pondría en ejecución de forma inmediata y
que lo componían tres acciones fundamentales:
- reactivar la campaña educativa,
- crear las brigadas móviles,
- estrategia de marketing social.
El ministro Larsen consideró que el liderazgo para la conducción no debía
estar en el Ministro de Salud sino en el primer ministro para que pudiera aglutinar a todos los factores que se requirieran en esa estrategia. Françoise Gruloof
mostró su preocupación pues se acercaba el fin del curso escolar y esto aumentaba el riesgo de los niños y más en época de lluvias y mangos. También mostró
su preocupación pues consideraba que a la población rural le faltaban conocimientos para la preparación de los sueros de rehidratación oral.
133
Thimothé planteó que fue necesario reactivar la red de centros de rehidratación
oral en todo el país. Laroche señaló que existía la voluntad de formar 10 000 agentes comunitarios de salud y que esto se podría financiar.
Concluyó la reunión el Dr. Laroche dando las gracias a los participantes y
presentó a la Dra. Florence D. Guillaume, quien presidiría el Punto Focal para la
lucha contra el cólera en esta etapa. Algunos de los presentes consideraban que
la Dra. Guillaume sería la futura ministra de Salud de Haití.
El 29 de mayo, el jefe de la Misión Médica de Cuba, emitió para la BMC-H
las siguientes indicaciones para el enfrentamiento al alza de cólera provocado
por el régimen de lluvias.
1. Capacitar al personal de reciente incorporación a la BMC en el tema cólera
y que realicen acciones prácticas en la atención a los casos y labor de
pesquisa activa.
2. Incorporar a todo el personal de la BMC a los GPA, con salidas planificadas
a partir de los viernes por las tardes así como sábados y domingos.
3. Los GPA serán dirigidos hacia los lugares con reporte de casos con la misión de realizar el control de foco, labor educativa y de prevención (uso de
Acuatab).
4. Garantizar que los GPA salgan con todos los recursos para la atención a
enfermos de cólera, incluidos los críticos a nivel de terreno (solución de
lactato sódico compuesta [Ringer], equipo de venoclisis, sonda nasogástrica,
catéter, entre otros), más el avituallamiento personal.
5. Los carros y choferes que se están entregando a los departamentos (hasta
hoy a los departamentos Sur, Nippes y l´Artibonite) son de uso exclusivo
para la actividad de pesquisa activa.
6. Los alimentos y agua embotellada que se entregan a los departamentos
para la actividad de los GPA requieren un estricto control y su uso es exclusivo para esta actividad.
7. Retomar las charlas a nivel de iglesias, marches y escuelas, realizando alerta
epidemiológica.
8. Incrementar la vigilancia de la enfermedad en particular en los tres departamentos que son frontera con República Dominicana (Centro, Oeste y Noreste), dada el alza que tiene esta enfermedad en el vecino país.
9. Llevar toda la información que tenga la BMC a la Sala Situacional de los
departamentos haitianos, informar a la vicecoordinación de higiene y
epidemiología el funcionamiento de estos y las relaciones con ONG y otros
colaboradores que participan en la lucha contra el cólera.
10. Informar a la vicecoordinación de higiene y epidemiología acerca de las
ONG y otros organismos que se retiran de los territorios, así como quién
cubre las acciones que estos realizaban.
11. Evitar los desabastecimientos de los renglones básicos para la prevención y
tratamiento del cólera.
134
12. Extremar las medidas de bioseguridad de nuestros colaboradores (uso de
medios de protección, incluir las botas de goma para el personal que hace
pesquisa, baño podal, soluciones desinfectantes, entre otras).
13. En caso necesario se montarán de inmediato los CTC en los lugares en que
funcionaron o en otros lugares del territorio departamental, y se dará prioridad con personal de la BMC-H al trabajo en estas instituciones.
Y puntualizó: “La actividad primera de control de cada uno de los directivos
de la BMC-H a nivel de la Coordinación General y los departamentos es chequear el cumplimiento de estas medidas”.
En República Dominicana la situación empeoró y las autoridades declararon
la “alerta máxima” en Santo Domingo, la provincia del mismo nombre y la
contigua Monte Plata (sureste). La situación de mayor preocupación se registraba en la Ciénaga, un deprimido sector de la capital, ubicado en la ribera oeste
del río Ozama, donde el Ministerio de Salud Pública confirmó un fallecimiento,
lo que refutaron dirigentes comunitarios del lugar, que cifraban entre cinco y
ocho las muertes causadas por la enfermedad.121
El 27 de mayo las autoridades sanitarias de la República Dominicana elevaron a 23 las personas fallecidas por el cólera en el país, cuya incidencia llevó la
semana anterior a declarar la “alerta máxima” en la capital. El Ministerio de
Salud precisó que en la última semana se registraron cinco defunciones, dos de
las cuales ya fueron confirmadas como cólera, mientras que las otras son investigadas. Una de las defunciones confirmadas correspondió a un hombre de
33 años del popular sector capitalino de Villa Juana, según un comunicado de la
cartera que cifró en 1288 los casos de cólera en el país desde la llegada de la
enfermedad en noviembre pasado. Asimismo, confirmó la existencia de “brotes” activos de la enfermedad en San Pedro de Macorís (este), Hondo Valle y
El Cercado (suroeste) y Santiago (norte). No obstante, subrayó que “las autoridades sanitarias mantienen en toda la geografía nacional las acciones de vigilancia, prevención y control de la enfermedad”.122
El 30 de mayo el Ministerio de Salud Pública de República Dominicana adoptó la decisión, a través de la Comisión de Seguimiento de la Lucha contra el
Cólera, de priorizar las medidas para garantizar a la población el consumo de
agua debidamente potabilizada como estrategia de prevención y control de la
enfermedad en el país. En ese sentido, desarrollaría una serie de estrategias
interinstitucionales para evitar que el agua continuara siendo la principal vía de
contagio del cólera en diferentes puntos del territorio nacional.
Sobre el particular, el doctor Bautista Rojas Gómez, Ministro de Salud Pública, informó que de inmediato comenzaron a tomar medidas, entre las que adelantó la obligatoriedad por parte de las compañías distribuidoras de agua de
colocar un letrero bien visible que estableciera que el líquido que expendían “no
135
es apto para el consumo humano”. Sostuvo que el personal de salud estará en
calles, barrios y comunidades tomando muestras, y que en los casos en que se
determinara que el agua que vendían estaba contaminada, de inmediato procederían a la incautación de los vehículos utilizados en la distribución del líquido.
Precisó que en esa área, la autoridad sanitaria contaría con la colaboración del
Ministerio de las Fuerzas Armadas, cuyo personal recibiría un entrenamiento
especial. Rojas Gómez informó que otra de las medidas dispuestas por la Comisión Nacional de Lucha contra el Cólera fue la de recapacitar al personal médico en la utilización de las guías y protocolos para el correcto tratamiento de la
enfermedad.123
En este contexto, el canciller dominicano, Carlos Morales Troncoso, manifestó que se había mantenido en contacto con las autoridades de Salud Pública
y le informaron que los casos de cólera habían disminuido en el país, pero afirmó
que era necesario trabajar en el sistema sanitario y tener mucho cuidado al
referirse al tema para no alarmar a los turistas que tienen previsto visitar el país.
“Tenemos que tener mucho cuidado en las declaraciones que se den, este es un
país que vive del turismo, hay que dar declaraciones bien precisas porque el
20 % del producto interno bruto depende del turismo”, enfatizó el Ministro de
Relaciones Exteriores.124
En el mes de junio se intensificaron las lluvias y las inundaciones en Haití y
República Dominicana. La Oficina Nacional de Meteorología de Haití mantuvo
el estado de alerta para todo el país, ante la posibilidad de que las bajas presiones
prevalecientes en el Caribe causantes de los aguaceros alcanzaran la categoría
de ciclón en las horas siguientes. Las tormentas anegaron zonas bajas de Port
de Paix (noroeste), Gonaïves (noreste), Hinche (centro) y Puerto Príncipe, donde el agua llegó a alcanzar más de metro y medio de altura. Decenas de personas debieron abandonar las tiendas de los campamentos donde vivían los cerca
de 680 000 refugiados desde el terremoto de 2010, pues las corrientes de agua
arrastraron algunas carpas, las inundaron o desbordaron las letrinas.125
La Dirección de Protección Civil de Haití (DPC) informó que al menos diez
personas murieron e importantes daños se registraron a causa de las fuertes
lluvias caídas en la capital haitiana. Los sectores más afectados en el departamento Oeste, que incluye la capital, fueron Delmas (norte), Carrefour (periferia
sur), y Cité Soleil (periferia norte), donde las personas tuvieron que subirse al
techo de las casas o a los árboles.126
Ante esta situación, las enfermedades diarreicas agudas (EDA) se
incrementaron por diversas causas, dada la contaminación del agua de consumo. No obstante, para el MSPP-H todos seguían siendo casos de cólera al
mantenerse igual criterio de caso. La BMC-H reportaba como caso cólera
aquel que tuviera el cuadro clínico de la enfermedad y en los casos dudosos
recurría al resultado de la prueba de diagnóstico rápido para cólera a nivel de la
136
red de UTC-CTC. Fue atendido el 100 % de los casos de EDA y cada uno
recibió la conducta médica según el diagnóstico clínico, fuera EDA parasitaria,
viral, por otras bacterias o alimentarias. Con ello se evitó el contagio que provocaría unir los casos de cólera con las EDA producidas por otras causas, sobre
todo en los hospitalizados en las UTC y CTC.
En esta situación, científicos de varios países, incluidos expertos de las universidades de Harvard, Washington, Johns Hopkins (Estados Unidos), el Programa Global de Salud de la Fundación Bill y Melinda Gates, la Asociación
Médica Haitiana y el Instituto Internacional de Vacunas de Seúl (Corea), pidieron en la revista PloS Neglected Tropical Diseases (‘enfermedades tropicales
olvidadas’) llevar a cabo un esfuerzo “concertado e integrado” para ayudar a
los trabajadores médicos y de salud en Haití para evitar un resurgimiento de
casos y reforzar los sistemas sanitarios y de distribución de agua en el país.
Específicamente, dice el doctor Paul Farmer, fundador de la organización Partners
in Health y enviado especial de Naciones Unidas a Haití: “Es esencial una
campaña universal de vacunación para poner fin a esta crisis de cólera”.
Según los científicos, la epidemia de cólera en Haití ha sido “particularmente devastadora“ debido a la vulnerabilidad de la población tras el terremoto
que sacudió al país el 12 de enero de 2010. Los sistemas de salud, agua y
sanidad —que ya estaban debilitados— y la particular virulencia de la cepa
bacteriana que contagió a la población, provocaron una de las epidemias “más
severas” que se han visto en áreas rurales y urbanas en el mundo. Y añade la
fuente noticiosa: “Tal como señalan los 44 expertos que firman el informe, la
vacunación tiene un papel muy importante que desempeñar en Haití por las
razones antes expuestas”.127
Los 44 expertos fijaron tres objetivos:
1. Lo primero es seguir haciendo un gran esfuerzo por vigilar la aparición
de casos, y garantizar el tratamiento. Además de la rehidratación oral, se
debe recurrir a la hidratación venosa, la terapia antibiótica para los casos
con deshidratación moderada o grave y a los suplementos de zinc y vitamina A,
estos últimos especialmente recomendados en los niños.
2. Se debe asegurar la infraestructura de agua de Haití, con la construcción
de sistemas de cloración y filtración constantes de las fuentes públicas, así
como la distribución de tecnologías de purificación de agua. También se
deberá fortalecer la infraestructura de saneamiento, mejorar y ampliar las
instalaciones de gestión de residuos (como los sistemas de aguas residuales
y letrinas) y su control.
3. Para la coalición es fundamental, además, “ligar la prevención al refuerzo
de la vigilancia, así como a las campañas de educación que incluyan desde
el lavado de manos, el agua y la higiene”.
137
La vacunación es el “pilar de la prevención”. Sin embargo, reconocen las
dificultades relacionadas con este tipo de campañas, por lo que solo debería
llevarse a cabo si no se socavan «los recursos en tratamiento y las infraestructuras
de agua y saneamiento», aclara el documento.128
Sobre el documento de “Los 44 soldados contra el cólera en Haití”, Idelfonso
Hernández Agudo, exdirector general de Salud Pública y Exterior de España,
actual miembro de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración
Sanitaria (SEPSAS), afirmó a ELMUNDO.es que “el documento es de un
amplio contenido, además de equilibrado, y pone en evidencia que el cólera en
Haití es un síntoma del deterioro secular social y político del país, de la
misma forma que el propio Haití, con todos sus graves problemas, es un síntoma
de la indecente desigualdad en el mundo”.129
El no tener un sistema de reporte periódico del comportamiento de la enfermedad cólera por parte del MSPP- H provocó que se manejaran cifras y valoraciones muy diferentes en esta etapa, cuando para unos se mantenía la fase
epidémica y para otros la enfermedad ya estaba en fase endémica. A favor de
esta última se pronunciaba la dirección de la BMC-H. Veamos:
- Mimy Muisa Kambere, promotora de salud de la localidad de Carrefour,
Puerto Príncipe, aseguró que el rebrote de la epidemia es peor que en
noviembre pasado, cuando comenzó a expandirse la enfermedad, y sostuvo: “En aquel momento hubo registros de 900 contagios por semana,
ahora son más de 300 cada jornada…”.130
- Médicos Sin Fronteras (MSF): “…hemos vuelto a los peores niveles del
pico epidemiológico, el número de nuevos pacientes afectados es 10 veces
superior al que se registraba hace solo 3 meses”.131
- El MSPP-H anunció una disminución de los casos de cólera en la capital,
Puerto Príncipe, que reportó un rebrote la pasada semana con saldo de
10 muertos y miles de contagiados. El Dr. Gabriel Thimothé especificó
que las medidas tomadas conllevaron a que el número de enfermos detectados en los últimos 3 días fuera menor, aunque no indicó cifras.132
- La Organización Panamericana de la Salud informó en Puerto Príncipe
que más de 2500 personas contraen cólera cada semana y añadió que en
mayo el número de contagios duplicaba los reportados en noviembre,
cuando comenzó a expandirse la epidemia. Este informe de la OPS contradice las informaciones del pasado lunes del MSPP-H, que reportó una
disminución en la cantidad de enfermos en las últimas semanas como
“consecuencia de las medidas tomadas por esa institución”.133
- La Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA) informó
que Haití se enfrenta a un segundo pico de la epidemia de cólera que ha
causado decenas de muertes en las últimas semanas, cuando el país
entra en la temporada de lluvias y de huracanes. “El brote de cólera
138
reportado en todo el país y particularmente en Port-au-Prince, en los
departamentos del Este-Oeste, al sur de South Grand Anse (suroeste),
Central y Artibonite (norte), sugiere una segunda oleada de la epidemia,
es decir, un segundo pico”, dijo Emmanuelle Schneider, portavoz de la
OCHA. La señoras hizo estas aclaraciones durante una conferencia de
prensa de la Misión de las Naciones Unidas para la Estabilización en
Haití (MINUSTAH) el 17 de junio.134
Los comentarios de la Sra. Schneider está en contradicción con el último
reporte del MSPP- H, fechado el 12 de junio de 2011, de que en los últimos
8 días se reportaron 13 69 nuevos casos con sólo 11 fallecidos y una tasa de
letalidad del 0,08 %. Ya habíamos comentado antes que en estas cifras están
incluidos todos los casos de EDA (virales, parasitarias, alimentarias y bacterianas),
como cólera. Además, decir que actualmente estamos en el segundo pico de la
epidemia sería desconocer el primer pico entre los días 29 de octubre al 4 de
noviembre y el segundo pico en la semana del 17 al 23 de diciembre.
El punto de vista de la dirección de la BMC-H coincide con lo dicho por la
portavoz de la ONG Intermon Oxfam, sesión española de la ONG Oxfam: “El
cólera es endémico ya en el país, así que seguirán surgiendo brotes mientras el
acceso a los servicios sociales básicos no tienda a universalizarse”.135
Sobre el rebrote epidémico de cólera en Carrefour, el GPA y la UTC pertenecientes a la BMC-H consideraron que era producido fundamentalmente por
EDA y no habían encontrado como tal un marcado incremento de casos de
cólera. La dirección de la BMC-H decidió que dos especialistas del área de
epidemiología visitaran tres CTC pertenecientes a ONG ubicadas en esta comuna, y desplegar cinco GPA, en total 42 colaboradores entre médicos, enfermeros y tecnólogos de la salud, más personal haitiano que fungió de facilitadores
y guías, para tener un diagnóstico más certero de la realidad. Los resultados se
presentaron el 4 de junio y fueron:
1. CTC Médicos Sin Fronteras Bélgica
- Localización: Martisan 25
- Entrevistada la Dra. Mathia Menes, quien refirió que en los últimos días
habían tenido un incremento de casos y que utilizan el criterio de caso
establecido por el MSPP-H (que toda EDA es cólera). De tres lugares
procedía la mayoría de los casos: Carrefour (el más significativo), Center
Ville y K-Fu-Fey.
- La distribución de casos ingresados por semana se muestra en la tabla
4.12.
- El día anterior habían ingresado 90 pacientes, cifra inferior a los días
previos cuando superaba los 100 casos ingresados.
139
- Realizaron interrogatorio a seis pacientes, de los cuales solo uno impresionaba clínicamente como cólera. Del resto había dos con vómitos, pero
sin diarreas.
2. CTC Médicos Sin Fronteras Holanda
- Localización: Frente al Hospital de Maternidad
- Capacidad: 200 camas
- Lugares de procedencia de los casos: Waney, Bois Diaute, Mahotiere,
Mariani, Cote Plage, La Mustin 54, Bon Repos, Arcahon 32.
- Entrevistados el Dr. Florian, coordinador de proyectos y la Dra.
Clementine, quien expresó: “Hay mucho miedo, muchas personas vienen
sin clínica típica de cólera pero son ingresados, pues los educamos sobre
cómo evitar la enfermedad”.
- Las 200 camas se encontraban ocupadas. Se realizó un pase de visita a
una sala de 10 camas, de las cuales dos pacientes tenían cuadro clínico
de la enfermedad cólera y pertenecían a Mahotiere.
3. CTC Save the Children
- Localización: Diquini 63
- Capacidad: 40 camas
- Entrevistada la Lic. Antoine, quien refirió que en los últimos días tuvieron
un alza de casos. Se basaban en el criterio de caso del MSPP-H. En el
pase de visita se constató que dos camas que tenían dos pacientes cada
una. De cinco pacientes entrevistados ninguno impresionó como cólera.
Tabla 4.12. Ingresos en el CTC por semanas
Semana epidemiológica
19
20
21
Casos
231
366
257
Graves
87
94
84
Fallecidos
0
2
0
Por su parte los cinco GPA recorrieron 11 localidades de Carrefour, visitaron
310 viviendas y pesquisaron a 10 069 personas. Las conclusiones a que se
arribaron fueron:
- El comportamiento del cólera en la comuna Carrefour es similar al del
resto del país para la etapa actual. La transmisión ocurre fundamentalmente a través de la manipulación de alimentos e higiene deficiente en
marches y puntos de venta, más no disponer la población de agua potable.
- No existe rebrote epidémico de cólera en la comuna.
- La temporada de lluvias provocó un incremento de los casos de EDA de
diversas causas, y este comportamiento se mantendrá durante esta estación.
140
- Las condiciones higiénicas sanitarias de la comuna, así como su alta
densidad poblacional, determinan que un gran número de personas padezcan EDA.
- Existía sobrediagnóstico, producto de la definición de caso que no se
había modificado y consideraban todas las EDA como cólera.
Por otra parte, y sobre la comuna de Carrefour, en la reunión del 2 de junio
con el Comité de Salud y Seguridad Social del presidente Martelly, para enfrentar el alza de casos de cólera, se le pidió a la BMC-H que montara de nuevo el
CTC en Montan núm. 54. Hacia el lugar se trasladaron todos los recursos, pero
los pobladores pusieron como requisito para permitir instalarlo el que se les
empleara para trabajar allí y alimentación para todos los hospitalizados. Era la
experiencia que había dejado en el lugar un CTC de la Cooperación Canadiense.
Esto fue informado a las autoridades locales y del MSPP-H, sin resultados, y no
se insistió por considerar que aportaría más el trabajo de los GPA y los costos
serían menores.
Y así actuó la BMC-H en todo el país, volviendo a crecer en los GPA hasta
39, los cuales enfrentaron los principales brotes epidémicos en el mes, y que
fueron en los lugares siguientes: comuna Camp Perrin en el departamento Sur,
a partir de un aljibe contaminado en una pequeña montaña que abastece a
cuatro poblados; Laborde, Savanne Codore, Revere y Guicharo; en Dercil,
Subcomuna de Solon, comuna San Luis del Sur; el de la 1ra. sección de la
comuna de Grand Goave, departamento Oeste; el de Molin en la 4ta. sección de
Pestel, departamento Grand Anse, el de More en Jacmel, departamento Sureste
y el de Gallard en la comuna Ouanaminthe en el departamento Noreste, entre
otros.
El 8 de julio de 2011, el Dr. Somarriba y otros miembros de su equipo sostuvieron un encuentro en la sede de la OPS con el Sr. Peter Graaff, nuevo representante de OPS para Haití, y con Marcos Espinal, manager en vigilancia para
el área, que se encontraba de visita en Haití y solicitó un encuentro con directivos de la BMC-H. Transmitió un reconocimiento de la Dra. Mirtha Roses,
directora de la OPS, y se interesó entre otros temas, en conocer el sistema de
vigilancia de la Brigada y los criterios sobre la epidemia en aquellos momentos.
Coincidió con la apreciación de que era erróneo considerar todas las EDA como
cólera, y peor aún, unirlas en una misma área de hospitalización, lo que aumenta
el contagio. Somarriba disertó sobre el trabajo de los GPA, y concluyeron del
análisis que la solución al cólera en Haití está en garantizar: agua potable,
saneamiento ambiental, vigilancia epidemiológica y respuesta rápida para
el control de foco.
Se introdujo el tema de la propuesta de los 44 investigadores, incluido el Dr. Paul
Farmer, de realizar una campaña de vacunación contra el cólera. El Dr. Espinal
141
ratificó que la OPS no aprobaba la vacuna en esos momentos para Haití, y entre
varias razones dadas, estaba que no se disponía de un número suficiente de
dosis, que existía una sola vacuna y se requería de dos dosis, que era cara y
generaría un alto gasto de aseguramiento logístico para que fuera efectiva.
Todos los asistentes presentes en este encuentro consideraron que era mejor
utilizar el dinero para el agua potable y el saneamiento ambiental y así se lograrían mejores resultados.
El 15 de junio cerró el octavo mes del inicio de la epidemia de cólera. La cifra
oficial de casos reportados por el MSPP-H ascendía a 344 623 enfermos de
cólera y 5397 fallecidos, para una tasa de letalidad acumulada que continuaba
descendiendo hasta el 1,57 %.
Por su parte la BMC-H reportó un acumulado de 74 825 casos de cólera
atendidos. No hubo como tal un incremento significativo de los casos de cólera,
sí de otras EDA, ni tampoco reporte de fallecidos por cólera, por lo que se
mantenían los 272 y la tasa de letalidad acumulada en el 0,36 % (Tabla 4.13).
Total
Grand'Anse
Sur
Sudeste
Nippes
Norte
Nord - Oeste
Nord - Este
Oeste
Centro
Haití
Artibonite
Tabla 4.13. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 1200 m. del 14 de junio a las 12:00 m.
del 15 de junio de 2011, y acumulado
En total Casos
Menores Diagnosticados en el
1
1
1
0
0
2
0
0
0
0
5
afectados de 15
día
años
Acumulados
5347 6413 2074 1332 1254 2591 336 252 1613 1236 22448
De 15 Diagnosticados en el
2
2
2
1
0
3
5
0
3
0
18
años y día
más
Acumulados
10596 14482 6191 3234 2586 5409 1879 756 4046 3198 52377
Total Diagnosticados
3
3
3
1
0
5
5
0
3
0
23
en el día
Acumulados
15943 20895 8265 4566 3840 8000 2215 1008 5659 4434 74825
Fallecidos Menores Diagnosticados en el
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
día
de 15
años
Acumulados
28
5
1
1
0
1
2
0
2
2
42
De 15 Diagnosticados en el
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
años y día
más
Acumulados
176
18 11
2
6 13
2
0
1
1 230
Total Diagnosticados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
en el día
Acumulados
204
23 12
3
6 14
4
0
3
3 272
Cubanos Casos afectados
Diagnosticados en el
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
día
Acumulados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Letalidad
1,3
0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,0 0,1 0,1 0,36
Tasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,36
Fuente: Registro Estadístico de la BMC
142
En los últimos meses el departamento de mayor reporte de casos era el Sur. Para
esta fecha la BMC-H tenía 37 instalaciones en función del cólera: 32 UTC y 5 CTC
(Fig. 4.20), más 39 GPA, y creció en sitios centinelas para la vigilancia hasta 33.
Se debe distinguir el trabajo realizado en la actividad educativa al acumularse
1 millón 623 572 charlas educativas, 574 689 cara a cara y 14 199 audiencias. El
acumulado de personas a las que el personal de la BMC-H llegó con un mensaje educativo ascendía hasta la fecha a 3 millones 714 442.
Al tratar este tema, hay que destacar a un conocido personaje de dibujos
animados en Haití, Ti-Joël, por protagonizar una serie de filmes de corta duración para enseñar a los haitianos, en especial a los jóvenes, a combatir el cólera.
La oficina de la Organización de Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia
y la Cultura (UNESCO), en Puerto Príncipe, anunció que había producido un
total de seis filmes de animación de menos de dos minutos cada uno para sensibilizar sobre los peligros que representa la enfermedad. Las películas se difundieron por la Televisión Nacional de Haití (TNH) y televisiones privadas, a las
que se puede acceder también en internet y a través de las redes sociales,
explicando de forma didáctica y visual los métodos para protegerse del cólera
en la escuela y en las calles. También se ofrecieron indicaciones para purificar
el agua, preparar suero oral y se recordó la importancia de no discriminar a los
enfermos, señala en un comunicado la UNESCO. La entidad confirmó que
estos filmes están dirigidos especialmente a los niños y los jóvenes, un sector
especialmente vulnerable al cólera.136
Fig. 4.20. Instituciones de salud en la atención al cólera (15 de junio de 2011).
143
En la República Dominicana, especialistas en salud, incluso algunos que forman parte del Ministerio de Salud Pública, se preguntaban hasta donde sería
posible controlar la expansión del cólera.137 Según la Dirección General de
Epidemiología de la República Dominicana se habían confirmado 1717 casos de
cólera hasta el 12 de junio. El incremento registrado desde la última semana del
2010 hasta mediados de junio era de 8,18. Añade la publicación que el 15,20 %
de los casos provenían de la provincia de Santo Domingo, seguida por Santiago
con 15,14 %.
Las defunciones confirmadas de cólera ascendían a 45 personas (Figs. 4.21
y 4.22). La cifra representa una tasa de crecimiento de 6,5 en comparación con
el saldo total de muertes en las últimas semanas del año 2010. La conclusión de
este artículo plantea era la siguiente: “A nueve meses de haberse reportado el
primer caso de cólera en República Dominicana, la situación parece estar bajo
control. Si bien es cierto que el número de casos y las defunciones han ido
creciendo de modo sostenido, no es menos cierto, la expansión y siniestralidad
de la enfermedad han sido relativamente bajas”.(138
Fuente: Informe epidemiológico semanal, Dirección General de Epidemiología (año 2011)
Fig. 4.21. Infectados confirmados por cólera en la República Dominicana.
Añadimos un indicador no calculado en el anterior artículo: la tasa de letalidad
acumulada asciende a 2,6 %, muy por encima de la registrada en Haití.
Mientras, el Colegio Médico Dominicano (CMD) advirtió que la epidemia
estaba fuera de control en el país. Añadió la fuente: “Los médicos dijeron que
una evidencia de que la epidemia se fue del control de las autoridades es que el
Ministro de Salud ha estado pidiendo la convocatoria del sector agua”.139
La noticia del cierre del mes de junio fue la confirmación que “la contaminación del río Artibonite procedía de un campo militar desde donde se originó la
144
epidemia, según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de
EE.UU.” Entre los argumentos se citó “la exacta correlación en tiempo y lugar» entre la llegada del batallón de Nepal procedente de una zona en la que se
había producido un brote de cólera a finales de septiembre del 2010 en el país
asiático”.140 Quedaba ratificada la teoría del científico francés Renaud Piarroux.
Ban Ki Moon, secretario general de la ONU, ya tenía lo solicitado. La
MINUSTAH se negó a reconocerse como la causante de la epidemia de cólera
en Haití, pero varias organizaciones sociales como la Plataforma Haitiana de
Promoción para el Desarrollo Alternativo (PAPDA) y la Sociedad de las Mujeres
Haitianas (SOFA), denunciaron la indiferencia de la MINUSTAH en relación
con el tema y la acusaron de no movilizar recursos financieros para hacer frente
a la enfermedad.141
Durante el mes de julio de 2011 la enfermedad cólera continuó su descenso
en el reporte de casos. Visto desde la BMC- H, el día de mayor reporte fue
26 casos, el 3 de julio. Hubo seis días del mes con cinco casos o menos y el
día 23 cero caso, ratificándose así que la enfermedad continuaba en su fase
endémica y que cursaba con brotes epidémicos locales. Fue el caso de los
brotes de Cafutel en el Noroeste, Pernier en Puerto Príncipe, Camp Perrin en el
Sur y Marigot en el Sureste.
La BMC-H mantuvo durante este mes la cifra de 32 UTC, 5 CTC, 33 sitios
centinelas para la vigilancia epidemiológica del cólera y otras enfermedades, y
un promedio de 27 a 41 GPA, integrando a todo el personal posible para garantizar el control de foco en la totalidad de los casos de cólera que se reportaban,
tanto por la Brigada Cubana o por otras de las instituciones cuando se tenía el
conocimiento. Este, sin duda, fue el método más correcto y efectivo para cortar
la propagación de la enfermedad, que fue posible partiendo del caso clínico de
cólera. No era posible hacer control de foco del 100 % de los casos de EDA
que se consultaban, de ahí la desventaja de no haberse dispuesto en el país de
una nueva definición de caso cólera una vez que la enfermedad entró en su
fase endémica (semana del 16 al 22 de abril de 2011).
El 7 de julio el MSPP-H reconoció que en el pasado mes de junio se disminuyó el número de muertes asociadas al cólera, y ratificó la decisión de mantener
el estado de alerta para extremar las medidas de higiene y evitar la difusión de
la enfermedad. Añadió: “Aunque trabajan aquí galenos de varias nacionalidades, el grueso de la asistencia recae sobre el equipo de cubanos, únicos en
adentrase en zonas intrincadas del país. Unos 900 especialistas de Cuba trabajan actualmente en unas 40 comunidades haitianas, donde han creado centros
de tratamiento ambulantes —se refería a los GPA— y realizan campañas de
prevención sanitaria”.142
El 11 de julio varias agencias noticiosas hablaron del resurgimiento de la letal
epidemia de cólera y la dispersión de la bacteria por ríos y arrozales del país a
145
consecuencia de las lluvias. “El número de pacientes en el CTC de Mirebalais
se quintuplicó de abril a mayo, y desde entonces el flujo no ha amainado”, dijo
Louise Ivers, principal asesora de Partners In Health (PIH), una agrupación
estadounidense sin fines de lucro que ofrece ayuda de salud a países en desarrollo.143 También la ONG Médicos del Mundo advirtió sobre un incremento en
el reporte de personas infectadas por el cólera en Haití.144
Directivos y expertos de la BMC-H, visitaron el departamento Centro para
tener más información sobre el “alza del reporte de cólera e incremento de los
fallecidos” en el plató central, lo que fue informado además por las autoridades
de salud haitianas en Reunión del Clúster de Salud, el 30 de junio, en la sede de
la OPS. Evaluaron los casos hospitalizados en los CTC de Las Cahobas,
Belladére y Mirebalais y, excepto un caso, el resto no tenía diarreas de tipo
cólera. Intercambiaron además con los GPA que realizaron actividades en días
anteriores en las localidades de Hinche, Thomasic, Sabanette, Las Cahobas y
Baptiste, refiriendo que solo habían observado casos aislados de cólera. Se
entrevistaron además con el Dr. Joseph Pierre, jefe del Departamento de Salud
Haitiano, quien expresó que habían aumentado las EDA pero no en la magnitud
que señalan los reportes y menos aún los fallecidos.
Para la Reunión del Clúster de Salud que se celebró el 12 de julio en la sede de
OPS Haití, la dirección de la BMC-H solicitó se incluyera en el orden del día el ítem
“El trabajo del GPA en la Comuna L´Estere”, que pertenece al plato central. Entre
los colaboradores y ONG allí presentes se encontraban Médicos Sin Fronteras
(MSF) España, MSF Holanda, Médicos del Mundo Canadá, CDC de Atlanta, Oxfam,
Project Hope, Clinton Health Acces, IMC, URAMEL, UNASCAED, IOM, CAM,
CARE y CBM. Realizó la exposición la Dra. Yoandra Figueredo, jefe del GPA de
L´Estere, con una introducción acerca del surgimiento de los GPA, su composición
y las acciones que realizaban en la comunidad. A continuación presentó los resultados estadísticos del trabajo desarrollado mes por mes, resumido en pobladores
contactados, casas visitadas, casos de cólera diagnosticados y acciones educativas
realizadas (cara a cara, charlas y audiencias). Destacó a su vez que no habían
tenido fallecidos en los 7 meses de trabajo. Finalizó con un resumen donde informaba un total de 121 174 pobladores contactados y 181 casos de cólera diagnosticados.
La Dra. Figueredo se expresó con la seguridad de quien ha realizado el trabajo y con
la convicción de quien ha “palpado” sus resultados.
Luego de la exposición se abrió espacio al debate. Un epidemiólogo de la
ONG MSF preguntó acerca de la metodología utilizada por los GPA para contactar esa cantidad elevada de personas y la pregunta fue respondida con minuciosidad por la Dra. Figueredo. Otro miembro de MSF preguntó sobre el
diagnóstico de los casos, si era clínico o se incluía el laboratorio, respondiéndosele
que fue empleado el método clínico para diagnosticar los pacientes como cólera
o como EDA de otras causas. El epidemiólogo de MSF refirió que esa metodo146
logía se llevó a cabo en África con excelentes resultados de trabajo y preguntó
por qué el MSPP-H no realizaba a nivel del país lo que hacía la BMC-H, pues
de esa manera se podría controlar la enfermedad.
El punto de mayor controversia giró en torno al tratamiento antibiótico profiláctico a contactos directos de personas enfermas de cólera durante las acciones de control de foco. Representantes de las diferentes organizaciones emitieron
sus criterios y valoraciones, según sus experiencias. Fueron expuestos los basamentos científicos por los cuales la BMC-H realiza este proceder. Luego diversos colaboradores cuestionaron la definición del MSPP- H para caso cólera, y
sugirieron que se utilizara en el país la metodología de la BMC-H. Una funcionaria del MSPP-H, llamada Joselyn Pierre, expresó que «no sabía que la BMCH utilizaba esa metodología y que en breve las nuevas autoridades definirían las
estrategias para el enfrentamiento de la epidemia, que incluso contemplaba la
creación de brigadas móviles, según sus palabras.
El 15 de julio cerró el noveno mes del inicio de la epidemia en Meyé, Mirebalais,
Departamento Centro. El MSPP-H reportaba 388 958 casos de cólera y de
estos 5899 fallecidos, para una tasa de letalidad que continuaba descendiendo
hasta el 1,51 %.
Por su parte, la BMC-H acumulaba 75 355 casos de cólera atendidos, de
ellos 22 553 fueron menores de 15 años (30 %) y 52 802 de 15 años o más
(70 %). Se mantenía el número de fallecidos en 272 y la tasa de letalidad acumulada era del 0,36 % (Tabla 4.14). Los GPA acumulaban una población
pesquisada de 2 millones 642 mil 971 habitantes, en la que habían diagnosticado
5497 casos de cólera. Estos recibieron tratamiento oportuno, por lo que no hubo
fallecidos.
Mientras que en Haití disminuyó el reporte de nuevos casos de cólera, en la
República Dominicana crecía en distintas comunidades. Las autoridades de
Salud Pública mantenían alerta máxima ante un posible aumento de la epidemia
a causa de las lluvias que se registraban en el país. El 8 de julio, los casos
sospechosos de la enfermedad ascendían a 10 760, de los cuales 1014 correspondían a la última semana, período en que se registraron nueve fallecidos entre los
sospechosos.146
En este reporte del Ministerio de Salud de República Dominicana aparece
una nueva definición para el caso cólera: “sospechoso”. Ello que ratifica que
con anterioridad solo reportaban como caso cólera al confirmado por el laboratorio, lo que ocultó la magnitud de la epidemia, pues no es posible realizar el
diagnóstico de laboratorio, incluida la prueba rápida a todos los casos con EDA
y cuadro clínico de la enfermedad.
El 11 de julio las autoridades sanitarias de la República Dominicana aplicaron
una serie de estrategias adicionales ante el anuncio del recrudecimiento de la
epidemia de cólera en el vecino Haití. El ministro de Salud Pública, Dr. Bautista
147
Total
Grand'Anse
Sur
Sudeste
Nippes
Norte
Nord - Oeste
Nord - Este
Oeste
Centro
Haití
Artibonite
Rojas Gómez, dijo que se dispuso contactar con las universidades que tenían
escuelas de medicina en el país, para acordar que las prácticas sobre epidemiología
y salud pública fueran realizadas por los estudiantes en las comunidades, en
visitas casa por casa. Un aspecto importante era la capacitación del personal
que se responsabilizaría con el manejo de los acueductos rurales, que operaban
en diferentes puntos de la geografía nacional, y enfatizó en la potabilización del
agua destinada al consumo humano.147
Diagnosticados
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
en el día
Acumulados
5357 6426 2090 1342 1267 2605 340 256 1633 1237 22553
Diagnosticados
1
1
1
0
1
0
2
1
3
0
10
en el día
Acumulados
10661 14561 6236 3244 2650 5468 1904 761 4115 3202 52802
Diagnosticado
1
1
1
0
1
0
3
1
3
0
11
Total s en el día
Acumulados
16018 20987 8326 4586 3917 8073 2244 1017 5748 4439 75355
En total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Menore Diagnosticados
s de 15 en el día
años Acumulados
28
5
1
1
0
1
2
0
2
2
42
De 15 Diagnosticados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Fallecido
años y en el día
s
176
18 11
2
6 13
2
0
1
1 230
más Acumulados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnosticado
Total s en el día
Acumulados
204
23 12
3
6 14
4
0
3
3 272
Diagnosticados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cubano
Casos afectados en el día
s
Acumulados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Letalidad
1,3
0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,0 0,1 0,1 0,36
Menore
s de 15
años
De 15
Casos
años y
afectados
más
Tabla 4.14. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12:00 m. del 14 de julio a las 12:00 m.
del 15 de julio de 2011, y acumulado
Tasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,36
Fuente: Registro Estadístico de la BMC
Con el título “Mejorar estadísticas del cólera”, fechado el 30 de julio de 2011,
un artículo reportaba 13 989 casos sospechosos de cólera y 92 defunciones por
esta enfermedad en República Dominicana. Añadía que “la cartera resaltaba
que la incidencia de cólera en el país continuaba marcando una tendencia a la
baja”.148 Al calcular la tasa de letalidad acumulada, esta bajó al 0,65 %.
El mes de julio la epidemia de cólera en República Dominicana tuvo una
amplia repercusión en las agencias noticiosas internacionales que resaltaban las
preocupaciones de las autoridades sanitarias de la OPS-OMS relacionadas con
la “importación” de casos de cólera en Puerto Rico y Chile procedentes de este
país caribeño.
148
Puerto Rico reportó el primer caso de cólera el 4 de julio. Las autoridades
sanitarias de ese país reportaron como el primer paciente de cólera a un hombre
que al parecer se contagió al viajar recientemente a República Dominicana. El
secretario del Departamento de Salud, Lorenzo González Feliciano, explicó en
un comunicado que se trataba de un caso de cólera “importado”, ya que el
paciente llegó a la isla con la bacteria. Detalló que el hombre de 70 años permaneció en República Dominicana una semana y al volver a Puerto Rico ya tenía
los síntomas y fue atendido en el hospital de San Juan. El funcionario hizo un
llamado “para evitar los viajes a lugares donde se ha reportado cólera” a fin de
evitar contagios.149
El Ministerio de Turismo de República Dominicana aseguró que los turistas
de Puerto Rico y de otros países que visiten esa isla caribeña “no corren riesgo”
de enfermarse de cólera, y calificó como “un caso aislado” el del ciudadano
portorriqueño que contrajo la peligrosa enfermedad en territorio dominicano. La
viceministra de Turismo, Magaly Toribio, aclaró que el ciudadano boricua que
se contagió vino al país como misionero, no como turista y tuvo contacto en
zonas rurales, donde no había el control que tenían las autoridades turísticas,
principalmente en las zonas hoteleras. Las declaraciones fueron ofrecidas en
reacción a la advertencia del secretario de Salud de Puerto Rico, Lorenzo
González Feliciano, de que los boricuas no debían viajar a los países donde se
habían reportado casos de cólera, incluyendo a República Dominicana, “a menos que sea estrictamente necesario”.150
Sin duda, la viceministra Magaly Toribio olvidó el evento de “La Romana”
que afectó a ricos y llevó el cólera a otros países, como Venezuela, México
EE.UU. y España. Por su parte, las autoridades de Salud de la Unión Europea
emitieron una alerta a sus ciudadanos que visitan República Dominicana ante el
peligro de adquirir el cólera en ese país caribeño, luego que dos turistas europeas,
una inglesa de 69 años y otra alemana de 60 años, contrajeron la enfermedad en
un resort en Punta Cana. Ambas pacientes declararon que solo habían consumido agua y alimentos en el hotel donde estuvieron hospedadas.151, 152 Rusia
había hecho una advertencia similar a sus viajeros que visitan esta isla, alrededor de 48 000 al año.153
El Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles
(ECDC por sus siglas en inglés) advirtió que el número de casos de cólera
continúa en ascenso en República Dominicana y que el cólera se estaba volviendo endémico.154
Una mujer de 41 años, que estuvo en República Dominicana, se convirtió en el
primer caso de cólera en Chile, según informaron las autoridades de salud. El
ministro de Salud de Chile, Jaime Mañalich llamó a las personas que viajen a
República Dominicana a tomar medidas para disminuir la posibilidad de contagio,
entre ellas, el lavado frecuente de manos, lo mismo que de los alimentos, especial149
mente los vegetales, que vayan a consumir. Subrayó que se trata de un caso
aislado de cólera y que la población del país debe estar tranquila, pues aseguró
que Chile «está preparado para soportar un brote de esta enfermedad.155
La directora del Instituto de Salud Pública (ISP) de Chile, María Teresa
Valenzuela, confirmó que existen tres nuevos casos sospechosos de cólera,
luego de que este domingo las autoridades confirmaron el primer contagio en
una mujer de 41 años que regresó de un viaje desde República Dominicana.
Según la profesional, se trata de la hija de la mujer que permanece ingresada en
el hospital clínico de la Universidad Católica, y otra madre de 30 años y su hija
de 2 años, quienes se encontraban en el mismo resort en Punta Cana.156
Cuatro casos de cólera causados por la ingestión de agua o alimentos contaminados por la bacteria V. cholerae fueron confirmados en Chile. Los tres
nuevos pacientes con cólera confirmado incluyen a la hija de la primera paciente. Todos habían visitado un resort en Punta Cana, según publicó Soy
Chile. 157
Las autoridades de salud chilenas hicieron un llamado a todos los viajeros
que visiten países que estén afectados por la epidemia de cólera para que tomen
las siguientes medidas preventivas:
- Consumir alimentos y agua seguros.
· Beber agua embotellada con sello intacto, agua hervida al menos por
1 min, o tratada con cloro (2 gotas de cloro casero por litro de agua) o
yodo, 5 gotas por litro.
· No consumir hielo en las bebidas.
· Consumir solo alimentos cocidos, recién preparados y calientes. No
consumir alimentos crudos como pescados, carnes, mariscos o leche
no pasteurizada.
· No consumir alimentos preparados por vendedores ambulantes.
· Evitar el consumo de frutas crudas, salvo que sean peladas y no consumir jugos naturales.
· No consumir ensaladas con vegetales crudos.
- Lavar las manos siempre antes de preparar y consumir alimentos, y luego
de ir al baño. Recomendable el uso frecuente de alcohol gel.
- En caso de síntomas solicitar atención médica y declarar el antecedente
de haber viajado a países de riesgo, y asegurarse de que les tomen muestras de deposiciones para estudiar la presencia del agente causal. Y en
caso de dudas llamar a Salud Responde, al 600-360-7777.
El referido control de las autoridades turísticas dominicanas expresado por la
Viceministra Magaly Toribio, sin dudas tenía sus “brechas”, y nada menos que
en los centros turísticos de Punta Cana. Recuérdese que los turistas no siempre
retornan a sus países de origen, sino que pueden hacerlo a través de terceros
150
países, incluso pobres, donde no están preparados ante la introducción del
V. cholerae, y se convierten así en transmisores de la enfermedad.
En la figura 4.23 se presenta cómo procedente de Haití entró el cólera a
República Dominicana, Miami (EE.UU.) y Canadá. De República Dominicana
pasó a varios estados de Venezuela, varias ciudades de EE.UU., España, Inglaterra, Alemania, México, Puerto Rico y Chile. El caso de Canadá corresponde
a una mujer de 49 años de edad que viajó a Haití del 22 al 29 de diciembre de
2010 para participar en el funeral de su madre y aparece en una publicación
fechada en junio de 2011.158
Fig. 4.23. Casos de cólera exportados desde Haití y República Dominicana a otros
países de América y Europa.
Durante el mes de agosto de 2011, continuó la disminución del número de
casos de cólera en Haití, a pesar de las lluvias que acompañaron a la tormenta
tropical Emily, a inicios de mes en los departamentos Nippes, Sureste y Sur más
las reportadas después del día 20 como consecuencia del deterioro de la situación climatológica por el huracán Irene, que afectó más al norte del país.
La BMC-H intensificó sus acciones de trabajo educativo con la población
haitiana y mantuvo en el terreno más de 20 GPA, realizando controles de foco y
atención a los brotes epidémicos, entre estos el de la comuna Arnaud, en el
departamento Nippes.
El resultado de este trabajo se expresó en que el día de mayor reporte de
casos de cólera por la BMC-H en agosto fue de 18 casos el día 17. En los
restantes días de ese mes hubo un registro inferior a los 10 casos, para totalizar
151
183 casos de cólera en el mes. Esto permitió cerrar otros dos CTC, el de San
Luis en el Sur y Ouanaminthe en el Noreste.
Los colaboradores de la BMC-H, junto al personal de la Embajada y de otros
sectores de la cooperación cubana en Haití, celebraron el 6 de agosto los 200 días
sin reporte de fallecidos entre los casos diagnosticados y tratados por cólera. Así,
el 13 de agosto también celebramos el cumpleaños del comandante en jefe Fidel
y le enviamos un mensaje de felicitación por sus 85 años, ratificándole la convicción de continuar “Hasta la Victoria Siempre”. ¡Felicidades Comandante!
El 15 de agosto cerró el décimo mes del inicio de la epidemia en Haití. El
MSPP-H reportó 428 785 casos de cólera con 6194 fallecidos, para una tasa de
letalidad que continuó su descenso hasta el 1,44 %. La BMC-H reportaba en
esa fecha 75 577 casos de cólera y mantuvo la cifra de 272 fallecidos y una tasa
de letalidad acumulada del 0,36 % (Tabla 4.15).
Diagnosticados en
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
el día
Acumulados
5361 6431 2105 1350 1287 2606 350 267 1772 1239
Diagnosticados en
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
el día
Acumulados
10670 14573 6256 3247 2693 5474 1967 793 4509 3213
Diagnosticados
0
0
0
0
0
0
0
0
9
0
Total en el día
Acumulados
16031 21004 8361 4597 3980 8080 2317 1060 6281 4452
En total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Menores Diagnosticados en
de 15 el día
años Acumulados
28
5
1
1
0
1
2
0
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
De 15 Diagnosticados en
Fallecidos años y el día
más Acumulados
176
18
11
2
6
13
2
0
1
1
Total Diagnosticados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
en el día
Acumulados
204
23
12
3
6 14
4
0
3
3
Diagnosticados en
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cubanos Casos afectados el día
Acumulados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Letalidad
1,3
0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,0 0,1 0,1
Menores
de 15
años
De 15
Casos
años y
afectados
más
Total
Grand'Anse
Sur
Sudeste
Nippes
Norte
Nord - Oeste
Nord - Este
Oeste
Centro
Haití
Artlbonite
Tabla 4.15. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12:00 m. del día 14 de agosto a las
12:00 m. del 15 de agosto de 2011, y acumulado
6
22768
3
53395
9
76163
0
42
0
230
0
272
0
0
0,36
Tasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,36
Fuente: Registro Estadístico de la BMC
Del cólera en República Dominicana poco se publicaba para esta fecha, pero
seguía presente según agencias noticiosas del propio país, fechadas el 30 de
agosto. “Tres casos sospechosos de cólera se reportaron en Puerto Plata, don152
de según los familiares de los enfermos, las autoridades de Salud Pública no se
han presentado en el lugar”. Añadió: “Los presidentes de la Junta de Vecinos y
de la Cruz Roja local… dicen sentirse huérfanos de autoridades”.159 En La
Vega, tres personas “sospechosas” de padecer cólera murieron en esta provincia. La información la ofreció el director provincial de Salud, Dr. Demnis Marte,
quien agregó que las víctimas padecieron un cuadro diarreico agudo y por tanto
se cree fallecieron a causa de esa enfermedad.160
Del 1ro. de septiembre al 15 de octubre en que cierra el año del inicio de la
epidemia de cólera en Haití el comportamiento de la enfermedad se mantuvo
endémico, con brotes epidémicos en las comunas de San Luis del Sur, Aquin,
Port Salut y Camp Perrin, todos en el departamento Sur, provocados por las
intensas lluvias reportadas en este territorio.
En esta etapa la BMC-H reportó 499 casos de cólera y 421 pertenecían al departamento Sur, para el 84 %. En total se mantuvieron funcionando 33 UTC y 2 CTC
a nivel del país y un promedio de 15 GPA en función de los controles de foco, que en
su mayoría lo hicieron en el Sur y en los otros 3 departamentos de la península
(Nippes, Sureste y Grand Anse), que también reportaron intensas lluvias.
La UNICEF, a petición de la BMC-H, entregó otra partida de 3 millones
200 000 tabletas de Acuatab de 33 mg, las cuales se distribuyeron en las áreas
afectadas por las lluvias y las inundaciones, lo que sin dudas contribuyó a evitar
la propagación de la enfermedad entre aquellos que no tenían garantías de agua
potable. Hay que puntualizar que ya la población haitiana tenía conocimiento y
educación sobre la utilización de las tabletas de Acuatab.
La ONU-OCHA alertó sobre el resurgimiento de brotes de cólera en el sur
de Haití. De acuerdo con una información de la entidad, un total de 18 muertes
fueron reportadas desde el 6 de octubre en el departamento Nippes, en el sureste
del empobrecido país caribeño. Los brotes de cólera afectaron especialmente los
municipios de Anglais, Port-a-Piment y Camp Perrin, según OCHA, que alertó
además de falta de recursos para hacer frente a la situación. La enfermedad ha
resurgido en esta región a raíz de las fuertes lluvias que afectan la zona desde
hace varios días y que, según fuentes de la Protección Civil del país, ha dejado
tres muertos, aunque la agencia de la ONU solo confirmó dos desaparecidos.
“Las inundaciones han causado daños a cientos de casas y campos”, agregó
OCHA, que cifró en 416 las familias evacuadas a refugios de emergencia a
causa de las precipitaciones.161
Entre los casos atendidos por la BMC-H no se reportaron fallecidos, razón
por la cual se le indicó a la Dra. Liliú Meriño, jefe de brigada en el departamento
Nippes, que corroborara el reporte de estos fallecidos. La doctora informó que
la epidemióloga haitiana del departamento desconocía de estos y no sabía quién
pudo dar esta información. Lamentablemente, se continúa dando informaciones
sin verificar en la fuente.
Al cerrar el año, la BMC-H había reportado 76 163 casos de cólera atendidos en el país, de ellos 22 768 menores de 15 años (29,89 %) y 53 395 de
15 años o más (70,11 %). El número de fallecidos fue de 272, de ellos 42 en
menores de 15 años y 230 de 15 años o más, para una tasa de letalidad acumulada del 0,36 % (Tabla 4.16).
153
En total
Casos
afectados
Menores Diagnosticados
de 15 en el día
años
Acumulados
De 15 Diagnosticados
años y en el día
más
Acumulados
Total
Fallecidos
Casos afectados
Letalidad
0
0
0
0
0
0
Total
Grand'Anse
Sur
Sudeste
Nippes
Norte
Nord - Oeste
Nord - Este
0
0
0
5361 6427 2092 1348 1276 2606 343 266 1649 1237 22605
0
0
0
0
1
0
7
0
4
0
12
10670 14570 6243 3247 2677 5472 1929 787 4174 3203 52972
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28
5
1
1
0
1
2
0
2
2
42
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
176
18
11
2
6
13
2
0
1
1
230
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
204
23
12
3
6
14
4
0
3
3
272
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,3
0,1
0,1
0,1
0,2
0,2
0,2
0,0
0,1
0,1
0,36
Menores Diagnosticados
de 15 en el día
años
Acumulados
Total
0
Diagnosticados
0
0
0
0
1
0
7
0
4
0
12
en el día
Acumulados
16031 20997 8335 4595 3953 8078 2272 1053 5823 4440 75577
De 15 Diagnosticados
años y en el día
más
Acumulados
Cubanos
0
Oeste
Haití
Centro
Artibonite
Tabla 4.16. Casos de cólera atendidos por la BMC-H de las 12:00 m. del día 14 de octubre a las
12:00 m. del 15 de octubre de 2011, y acumulado
Diagnosticados
en el día
Acumulados
Diagnosticados
en el día
Acumulados
Tasa de letalidad por día: 0,0; Acum.: 0,36
Fuente: Registro Estadístico de la BMC
En estos resultados alcanzados hay que distinguir el trabajo de los GPA, que
realizaron 7543 visitas a subcomunas o secciones comunales, 8163 visitas a
poblados y 495 781 viviendas. Contactaron a 3 millones 201 152 pobladores, que
recibieron educación sanitaria sobre la enfermedad, y encontraron a 5 513 enfermos de cólera, los que recibieron atención médica in situ, sin tener que
reportar fallecidos entre estos. Sin duda, la pesquisa fue la técnica más
efectiva de las aplicadas para el control del cólera en Haití.
El trabajo educativo con la población haitiana para que incorporara hábitos
higiénicos en evitación del contagio con V. cholerae fue otra actividad importante.
Llegó a 5 millones 291 178 personas, mediante la aplicación de técnicas de cara a
154
cara, charlas y audiencias sanitarias, más las múltiples actividades realizadas por
las radios locales con mensajes en creole emitidos por los médicos de la BMC-H.
La distribución por departamentos de los casos de cólera que fueron diagnosticados y atendidos por la BMC-H se representa en la figura 4.24.
Nota: Los departamentos aparecen ordenados por la fecha del reporte del primer caso.
Fuente: Registro Estadístico de la BMC
Fig. 4.24. Reporte de casos de cólera por departamentos en el primer año de la epidemia
(BMC-H).
La cifra total de casos reportados en el país según el MSPP-H en su parte
del 14 de agosto fue de 473 649 casos de cólera en el primer año, con
6631 fallecidos y tasa de letalidad acumulada del 1,39 %. Ante estas cifras
cabe preguntarse: ¿cómo es posible que 6631 personas hayan muerto de cólera
en Haití, siendo esta una enfermedad para la cual existe tratamiento y se puede
controlar? La cifra de letalidad alcanzada por la BMC-H lo corrobora: un 0,36 %
es casi cuatro veces menos.
Unni Karunakara, presidente internacional de Médicos Sin Fronteras (MSF)
escribió:
Nuestros equipos y una brigada de médicos cubanos hacíamos todo lo posible para tratar a cientos de pacientes al día, pero muy pocas de las demás
organizaciones habían implementado medidas básicas para controlar la enfermedad, como la distribución de agua clorada y la gestión de residuos… Diez
días después de que el brote golpeara a Puerto Príncipe, nuestros equipos
155
advirtieron que los habitantes del barrio de Cité Soleil seguían sin tener acceso a agua potable clorada, aún cuando las organizaciones de ayuda humanitaria adscritas al Clúster de Agua y Saneamiento de Naciones Unidas habían
recibido fondos para garantizar dicho acceso… Tuvimos que comenzar a clorar
el agua por nuestra cuenta. Y sigue habiendo solo un centro de gestión de
residuos operativos en una ciudad de 3,5 millones de habitantes… A pesar de
este panorama, muchas ONG han lanzado campañas de captación de fondos,
aunque sus cofres permanezcan llenos tras el terremoto… Pero en Haití, el
sistema está legitimando a ONG que exigen la responsabilidad de la salud, el
saneamiento u otra tarea en una zona específica y luego no tienen la capacidad o los conocimientos para llevar a cabo el trabajo necesario. El resultado es
que las necesidades de las personas se quedan sin cubrir… No hace falta
esperar hasta el final de la epidemia de cólera para darse cuenta de que la
comunidad de ayuda humanitaria en su conjunto no ha logrado evitar muchas
muertes innecesarias en un país ya de por si afectado trágicamente por una
catástrofe tras otra.162
Nadie sabe a ciencia cierta cuantas ONG permanecen en Haití. Cuando
hace dos años el terremoto abrió la brecha a la ayuda humanitaria, ya la nación
—conocida como el país de las ONG— era pasto del capitalismo del desastre.
Centenares de estas organizaciones recurrieron al socorro y con ellas sus supuestas prestaciones benéficas las que, hoy se sabe, nunca llegaron completamente
al pueblo haitiano.163
“Haití ha recibido solo «un centavo de cada dólar» de la ayuda que le dirigió
la comunidad internacional para financiar el proceso de recuperación del país
tras el devastador terremoto de 2010”, comunica el presidente Michel Martelly;
“los otros 99 centavos han sido entregados a las ONG”, insiste.164
El sitio web Counterpunch señaló sobre el destino y el uso de la ayuda: “Los
fondos fueron más bien canalizados hacia otros gobiernos, ONG internacionales y empresas privadas, y lo peor de todo es que los haitianos, las víctimas, al
final cargarán la culpa de la causa de los fracasos”.165
En la vecina República Dominicana las autoridades del Ministerio de Salud
Pública afirman que el cólera continúa disminuyendo.166 Mientras, el Colegio
Médico Dominicano, dijo que el cólera no cede, y añadió que el Ministerio de
Salud Pública no ofrece datos exactos, ni transparentes.167
Al cumplirse el año de llegar el cólera a República Dominicana, el ministro de
Salud, Bautista Rojas Gómez, informó que un total de 149 personas han fallecido
por causa del cólera y que el número de casos confirmados eran 8100, cifras
que “han quedado muy debajo”. Añadió que los casos sospechosos de cólera
son 20 000 frente a los 50 000 proyectados. 168
Si en verdad estas fueran las cifras, la mortalidad no está “muy debajo”, pues
al calcularla es de 1,84 % en base al caso confirmado. Cierra así este capítulo,
con la afirmación de que el cólera en La Española estará presente por muchos
años y seguirá cobrando vidas.
156
Capítulo 5
Presentación clínica del caso cólera
y conducta a seguir
En este capítulo se presenta, a partir del diagnóstico clínico y epidemiológico
del caso cólera, el algoritmo y conducta a seguir, lo cual incluye la prevención
y el tratamiento de los enfermos y contactos, particularizando la atención diferenciada de pacientes con otras enfermedades asociadas, como insuficiencia
cardíaca, insuficiencia renal o desnutrición infantil, además de la identificación
y tratamiento de las principales complicaciones relacionadas con la administración de hidratación endovenosa.
Los síntomas y signos del cólera están vinculados con la elaboración de la
toxina colérica, que causa gran pérdida de fluidos y electrolitos. Luego de ingeridos, los vibriones pasan al estómago y, los que logran sobrevivir, llegan al
intestino. Allí se produce la toxina colérica, la cual se une a la superficie intestinal. La región activa de la toxina (subunidad A) penetra en el interior de las
células mucosas y activa la producción de monofosfato de adenosina (AMP)
cíclico. Esto provoca una secreción activa de cloruro que bloquea la función
normal de adsorción intestinal de las células. Agua, potasio y bicarbonato son
secretados a la luz intestinal, lo que unido a la menor adsorción de sodio provoca diarreas secretorias y deshidratación.
La pérdida de sodio, cloruro y agua lleva a la deshidratación y al colapso
vascular. La necrosis aguda tubular y la insuficiencia renal transitoria en los
pacientes coléricos pueden ocurrir como resultado del profundo estado de choque. La pérdida de potasio provoca calambres musculares y, ocasionalmente,
arritmias y necrosis focal en el miocardio. La merma de bicarbonato causa
acidosis con hiperventilación, vómitos y confusión mental.169
157
Diagnóstico clínico
La infección colérica se asocia a un amplio rango de síntomas clínicos, en
especial las causadas por el biotipo El Tor:
- Del total de personas infectadas, el 75 % son asintomáticas.
- La mayor parte de los individuos con síntomas tienen diarreas leves.
- Alrededor del 2 % presentan síntomas de cólera grave (ocurre comúnmente en quienes ingieren una dosis más elevada de microorganismos, en
aquellos que tienen una baja acidez gástrica, asociada o no a la infección
por Helicobacter pylori, y en personas con grupo sanguíneo O).
- Otro 5 % presentan una enfermedad moderada.
Las manifestaciones clínicas más importantes son las diarreas y el estado de
compromiso hemodinámico que se establece en pocas horas, asociado o no a
vómitos y calambres abdominales. Este último, más el desequilibrio ácido-básico
producido por la deshidratación, la hipopotasemia y la acidosis pueden llevar al
paciente a la muerte.
Las diarreas generalmente no se asocian a fiebre. Son de inicio brusco, líquidas, muy abundantes (hasta 200 mL/kg de peso) (al comienzo de la enfermedad
se puede defecar de 1 a 2 L/h). Las deposiciones tienen color blanquecino, son
grisáceas, turbias (como agua de arroz), carecen de moco o sangre y presentan
un ligero olor a pescado o un olor fétido.170
¿Cómo clasificar el grado de deshidratación?
Los siguientes elementos del examen físico del enfermo permiten identificar
el grado de deshidratación y resultan de importancia para adoptar las medidas
terapéuticas (Tabla 5.1).
Tabla 5.1. Indicadores de deshidratación en el examen físico
Grado de
deshidratación
Estado general
Mucosas (boca y lengua)
Pliegue cutáneo
Tensión arterial
Pulsos centrales
Pulsos periféricos
Frecuencia respiratoria
Orina
Globos oculares
Niños: fontanela anterior
y presencia de lágrimas
158
Leve
Refiere sed
(signo de
alerta)
Húmedas
Ausente
Normal
Lleno
Lleno
Normal
Normal
Normal
Normal y
lágrimas
presentes
Moderada
Sed, inquietud y
letargia
Grave
Sed, somnolencia,
flacidez, letargia o
inconciencia (coma)
Secas
Muy secas
Presente ++
Presente ++
Normal o baja
Baja < 80 indeterminable
Lleno
Débil
Débil
Ausente
Profunda y puede ser Rápida
rápida
Oliguria
Anuria
Hundidos
Muy hundidos
Hundida y lágrimas
Deprimida y lágrimas
ausentes
ausentes
Diagnóstico epidemiológico
Caso sospechoso de cólera
- En áreas donde no se haya demostrado la existencia de cólera: pacientes
mayores de 5 años de edad con diarreas líquidas, abundantes, de inicio
brusco, con o sin fiebre, acompañadas de vómitos y deshidratación. Se
puede tomar de referencia como caso sospechoso de cólera, a todo paciente mayor de 5 años, con más de cinco evacuaciones en 24 h.
- En áreas donde se haya demostrado la existencia de cólera: pacientes
con diarreas graves o no, de cualquier edad, que sea contacto de casos
coléricos.
Caso confirmado de cólera
Es aquel que cumple con cualquiera de los siguientes criterios:
- Enfermo en quien se aísle V. cholerae O1 y/o O139 toxigénico, mediante cultivo bacteriológico del material fecal o el contenido gastrointestinal.
- Confirmación por nexo epidemiológico e historia de contacto con un enfermo de cólera, confirmado por el laboratorio, dentro de un período de
10 días, o antecedente de circulación activa de V. cholerae 01 u 0139 en
el área de trabajo o residencia del caso.
Diagnóstico de brote de cólera
- Presencia de dos o más casos confirmados de cólera en una localidad,
asociados epidemiológicamente.
- El diagnóstico epidemiológico se realiza en el paciente con diarreas o
vómitos que además presente alguna de las siguientes circunstancias:
· Cuando es procedente de una zona con cólera y haya entrado al área
antes de 5 días del inicio de los síntomas.
· Cuando tenga contacto domiciliario con una persona que proceda de
un área de cólera.
· Cuando haya sido contacto de un caso de cólera confirmado por laboratorio.
Conducta a seguir
Prevención de la enfermedad
La forma más eficaz consiste en la erradicación de las causas que mantienen el
subdesarrollo, la miseria y las malas condiciones higiénico-sanitarias en los países.
159
Una vez establecida la enfermedad, corresponde la disposición correcta de las heces, el suministro de agua potable y la manipulación adecuada de los alimentos.
Como medidas más efectivas para su control recomendamos:
- Aplicar y exigir prácticas correctas de control en la manipulación y procesamiento de alimentos.
- Intensificar las acciones de educación sanitaria a toda la población, diseñadas de forma tal que lleguen a los destinatarios. Los temas para tratar serán:
· Lavado de manos antes y después de ir al baño y antes de ingerir
alimentos.
· Limpieza escrupulosa en la preparación y manipulación de alimentos.
· Lavado de las frutas y verduras con abundante agua e introducirlas
luego en agua hirviendo o en agua clorada, durante algunos minutos.
· Cocción y calentamiento adecuado de los alimentos. En el caso de los
alimentos que van a ser consumidos un tiempo después de preparados,
se debe garantizar su calentamiento a una temperatura superior a los
60º durante algunos minutos.
· No se recomienda la ingestión de pescados, mariscos ni otros productos
del mar o ríos sin previa certificación y garantía en la manipulación.
· Fomentar en la población la lactancia materna y hervir la leche de
vaca no pasteurizada durante 5 min, así como el agua, cuando se destinen a la preparación de los alimentos.
· Protección y adecuado almacenamiento de los alimentos ya preparados. Recordar que los vectores mecánicos pueden transmitir la enfermedad.
· Correcta disposición de residuales líquidos y sólidos.
Tratamiento específico al enfermo
Pilares del tratamiento
- Evaluación del estado de hidratación y corrección del medio interno mediante la rehidratación.
- Tratamiento antimicrobiano.
- Evaluación del estado nutricional del enfermo (fundamental en los niños).
Objetivos del tratamiento
- Corregir la deshidratación si está presente y luego mantener la hidratación
ya que resulta frecuente que el enfermo recaiga, si no se aporta un volumen de líquido de mantenimiento según las necesidades.
- Reponer las pérdidas continuas de líquido hasta que las diarreas se detengan.
160
- Administrar un antimicrobiano oral a fin de limitar el proceso infeccioso.
- Mantener la alimentación higiénica de los enfermos (cuando no existan
vómitos).
Evaluación del estado de hidratación y corrección del medio interno
El tratamiento exitoso del cólera dependerá de la rápida reposición de líquidos y electrolitos, para lo cual se indica en primer lugar la administración de
sales de rehidratación oral (SRO). Hay que corregir la deshidratación y la consecuente hipovolemia, la acidosis, y prevenir la hipopotasemia.
El volumen de la hidratación estará en relación con el grado de deshidratación
del enfermo, por lo que se proponen tres esquemas de tratamiento, sugeridos por
la OPS/OMS:171
- plan A: sin deshidratación,
- plan B: deshidratación leve o moderada,
- plan C: deshidratación grave.
1. El plan o esquema A
Tratamiento con SRO o soluciones específicas:
- Aumentar la ingestión de líquidos y mantener la lactancia materna.
- Seguir dando alimento, incluso leche a los niños destetados.
- Vigilar los signos de deshidratación y la diuresis.
- Niños menores de 2 años: administrar 50-100 mL (media taza de SRO)
después de cada deposición.
- Niños de 2 a 10 años: tomar de 100-200 mL de SRO después de cada
evacuación.
- Niños mayores de 10 años y adultos: tomar SRO a libre demanda.
- Los vómitos no impiden la rehidratación (dar pequeños sorbos de forma
frecuente, en especial a los niños). Si hay vómitos esperar 10 min y
continuar con un ritmo más lento. Seguir dando líquidos hasta que se
detengan las diarreas.
- Decirle al paciente y a los familiares cuándo regresar al servicio de salud
(aumento de vómitos o presencia de algún signo de deshidratación).
2. El plan o esquema B
Se emplean las SRO para corregir la deshidratación y mantener la hidratación
mientras duren las diarreas. La cantidad aproximada de SRO en las primeras 4 h está determinada por el peso del paciente. Se utilizará la edad solamente cuando se desconozca el peso (Tabla 5.2).
- De no conocerse el peso, dar SRO a libre demanda pero evaluando frecuentemente el estado del paciente, sobre todo si es un niño. No es aconsejable prologar la administración de SRO por más de 8 h.
- Se debe continuar la lactancia materna.
161
- Si el paciente presenta vómitos suspender por 10 min y luego continuar
con sorbos pequeños hasta lograr tolerancia.
Tabla 5.2. Sales de rehidratación oral según el peso del paciente, y la edad
Edad
Peso (kg)
SRO (mL)
< 4 meses
<5
200-400
4-11 meses
5-7
400-600
12-23 meses
8-10
600-800
2-4 años
11-15
800-1200
5-14 años
16-29
1200-2220
= 15 años
= 30
2200-4000
Después de 4 h:
- Volver a evaluar el estado del paciente, según guía, y optar por el plan
correspondiente (A, B o C).
- Iniciar con alimentos y otros líquidos.
- Registrar la entrada y salida de líquidos para ajustar la administración de
estos.
¿Cómo preparar solución de rehidratación oral cuando no se dispone de los
sobres de SRO?171 El azúcar y las sales, en las cantidades indicadas, deberán
disolverse totalmente en un litro de agua limpia. La mejor opción es utilizar agua
hervida y enfriada o agua embotellada con el frasco bien sellado.
- Cloruro de sodio: 3,5 g
- Bicarbonato de sodio: 2,5 g; o citrato trisódico dihidratado : 2,9 g
- Glucosa: 20 g; o azúcar: 44 g (1 1/2 onza)
- Cloruro de potasio: 1,5 g; o jugo cítrico (limón, naranja, toronja o tomate):
1 cucharadita
Fórmula casera (para dar a mayores de 5 años):172
- Agua hervida: 1 L
- Sal común: 1 cucharadita rasa
- Jugo cítrico (limón, naranja, toronja o tomate): 1 cucharadita
- Azúcar: 8 cucharaditas rasas
3. El plan o esquema C
Se aplica a enfermos con deshidratación grave, en choque hipovolémico,
inconscientes o en coma, que no pueden ingerir SRO. Se emplea la rehidratación
endovenosa.
Soluciones endovenosas:
- La más efectiva: solución de lactato sódico compuesta (de Ringer).
- Aceptable: solución salina fisiológica (no corrige la acidosis y pudiera
empeorar el desequilibrio electrolítico).
- No aceptables: soluciones glucosadas.
162
El tratamiento será enérgico, amplio y precoz, pudiéndose incluso canalizar dos
venas diferentes en caso necesario (Tabla 5.3). El médico deberá estar a la cabecera del enfermo, ya que el uso insuficiente o retardado de líquidos o el suministro
en exceso pueden provocar una insuficiencia renal aguda y otras complicaciones.
Tabla 5.3. Tratamiento según edad
- Reevaluar al paciente cada 1-2 h y continuar la hidratación. Si no mejora,
se debe aumentar el ritmo de perfusión e.v. Durante las primeras 24 h del
tratamiento puede ser necesario un volumen de alrededor de 200 mL/kg.
- Cuantificar los litros de fluido e.v. y cantidad de SRO suministrados, así
como el volumen y la naturaleza de las deposiciones y la cantidad de
orina emitida.
- Realizar la reevaluación del caso a las 6 h (niños) o a las 3 h (adultos).
Pasar a la vía oral (SRO) si el paciente tuvo mejoría y puede beber unos
5 mL/kg/h.
- En caso de hipotensión arterial mantener un goteo inicial de 50 a 100 mL/min,
hasta lograr la aparición de un pulso enérgico y de la presión arterial.
Edad
Primero: 30
en
Luego:
dar 70 mL/kg
Posteriormente
se mL/kg
regulae.v.
el goteo
en
dependencia
de laenintensidad y freLactantes (≤ 12 meses)cuencia de las diarreas.
1 h*
5h
Mayores de 1 año
min*
2½h
- En los ancianos30vigilar
la aparición de signos
de sobrehidratación, en
particular ingurgitación de las venas yugulares y estertores crepitantes
en los campos pulmonares, así como determinar la frecuencia respiratoria.
Una guía práctica para corregir el desequilibrio hidromineral según los tipos
de deshidratación es la siguiente:
- En pacientes con deshidratación grave:
· Niños: Administrar 100 mL/kg de la solución de la siguiente manera:
50 mL/kg en la primera hora y de continuar deshidratado, mantener
con 25 mL/kg en la segunda y tercera hora. Después de hidratado el
paciente, en 3 h, pasar a la hidratación oral.
· Adultos: 1000 mL en la primera hora. Administrar igual cantidad en las
siguientes horas hasta lograr mejoría del cuadro clínico; simultáneamente puede utilizarse la vía oral.
- En pacientes con deshidratación moderada (vía oral con SRO si el paciente no vomita):
· Niños: 100 mL/kg a administrar en 4 h.
163
· Adultos: 2 400 mL/m2 de superficie corporal.
· Otras formas rápidas para calcular la tasa de rehidratación oral es
suministrar 100 mL de SRO cada 5 min, hasta que el paciente se
estabilice. También se puede calcular la cantidad en mililitros, multiplicando el peso del paciente en kilogramos por 75.
- En pacientes con deshidratación leve (vía oral).
· Niños: 50 mL/kg a administrar en 4 h o SRO a libre demanda.
· Adultos: 1 ½ litros de SRO por vía oral por litro de diarrea.
Consideraciones generales
- La pérdida de volumen leve o moderada deberá corregirse son soluciones orales que repongan en un lapso de 4-6 h un volumen equivalente a la
pérdida estimada de líquidos.
- Las pérdidas continuas se reponen administrando en un lapso de 4 h un
volumen de solución oral de 1,5 veces el volumen de heces perdido en las
4 h precedentes.
- Si fuera posible se medirán las pérdidas por diarreas y se tomarán en
cuenta para la reposición de líquidos.
- Se realizarán evoluciones frecuentes al enfermo, para determinar el grado
de hidratación (pulso lleno, fuerza muscular, turgencia de la piel, etc.).
- No está indicado el uso de plasma o expansores plasmáticos.
- Cuando las circunstancias lo indiquen por mejoría o por no poderse canalizar una vena, se administrarán sales de hidratación oral con sonda
nasogástrica, siempre y cuando el paciente no esté en estado de choque.
Otra técnica a utilizar es la hidratación intraósea, llamada osteoclisis.
Tratamiento del cólera en niños desnutridos169
Antes de iniciar el tratamiento del cólera en los niños es importante evaluar el
estado nutricional para determinar el curso del tratamiento. Se considera que el
niño está gravemente desnutrido si cumple con alguno de los siguientes criterios:
- la relación peso-talla está por debajo de tres desviaciones estándar de lo
esperado;
- la circunferencia media superior del brazo es inferior a 115 mm;
- existe edema bilateral de las piernas o los pies.
En caso de no poder realizar estas mediciones antropométricas, se puede
conocer si el niño está desnutrido cuando:
- las costillas son prominentes,
- el desgaste muscular resulta visible, en particular en los músculos de la
región glútea.
164
Si el niño no está desnutrido, los médicos deben manejar el caso de acuerdo
con el grado de deshidratación y los esquemas A, B y C.
Tratamiento de niños gravemente desnutridos que presentan deshidratación grave
El estado de choque circulatorio resulta la complicación más grave en el niño
desnutrido. Sus signos son:
- no respuesta a los estímulos,
- vómitos incontrolables,
- pulso débil o indetectable,
- extremidades distales muy frías,
- anuria.
En estos casos se deberá administrar el tratamiento endovenoso rápidamente
(10 mL/kg por h), durante las 2 primeras horas, empleando las siguientes soluciones:
- Mejor opción: solución de lactato sódico compuesta (de Ringer) con 5 %
de glucosa o solución salina rebajada a la mitad más 5 % glucosa.
- Opción aceptable: solución de lactato sódico compuesta (de Ringer).
El médico deberá evaluar el estado del paciente cada 10 min, en especial la
respiración. Si esta última empeora se deberá detener la hidratación parenteral.
- Si la hidratación no mejora, transfundir sangre completa o glóbulos rojos
(10 mL/kg durante las primeras 3 h) y comenzar la alimentación a través
de un tubo nasogástrico.
- Si la hidratación mejora, continuar la administración del tratamiento
endovenoso (5 mL/kg por hora) hasta que el paciente se hidrate o pueda
beber SRO.
Tratamiento de niños gravemente desnutridos que presentan deshidratación ligera o moderada
A estos niños se les provee hidratación oral con SRO de baja osmolaridad,
administrada con cuchara o con biberón. Se deberá mantener la lactancia materna. Si el niño no puede beber, se deben administrar las SRO con una sonda
nasogástrica.
La dosis de SRO es de 70-100 mL/kg en 12 h. En las primeras 2 h se ofrecen
5mL/kg cada 30 min, y luego 5-10 mL/kg/h durante 4-10 h, hasta completar la
hidratación.
La evaluación del paciente debe hacerse cada 1 h, por la elevada frecuencia
de fallo cardíaco y edema pulmonar. Se deberá detener la hidratación oral si
aparecen signos de fallo cardíaco, que incluyen el aumento de la frecuencia
respiratoria, la dilatación de la vena yugular y la ampliación del edema.
165
Se considerará que la hidratación se ha completado cuando el niño no presente
sed y la producción de orina se haya normalizado. A partir de este momento se
deberá continuar el tratamiento para las diarreas.
Tratamiento a niños desnutridos con diarreas sin deshidratación
En estos niños y en los que fueron hidratados previamente se emplearán las
SRO de baja osmolaridad, según el siguiente esquema:
- < 2 años: 50–100 mL
- > 2 años: 100–200 mL
Adicionalmente se suministrará fórmula basal. De no disponer de este alimento, se ofrecerán alimentos apropiados según la edad del niño, hasta que pueda ser
remitido a un centro especializado. La lactancia materna deberá continuar.
Las infecciones son comunes en estos niños gravemente desnutridos y con
diarreas. Se evaluarán y tratarán apropiadamente los niños con los signos de
infección siguientes:
- fiebre,
- signos respiratorios,
- hipotermia,
- hipoglucemia.
También recibirán suplementos vitamínicos (vitamina A y sulfato de zinc),
durante los primeros 2 días de la hidratación, empleando las dosis siguientes
(Tabla 5.4):
Tabla 5.4. Suplementos vitamínicos según edad
Suplemento
Vitamina A*
Zinc
Edad
6–12 meses
≥12 meses
<6 meses
≥6 meses
Dosis
100 000 UI
200 000 UI
10 mg
20 mg
Ruta
Oral
Frecuencia/duración
Dosis única
Oral
Diariamente x 10-14 días
*No utilizar si fue administrada el mes anterior.
Una vez que el niño se estabilice se deberá remitir a una institución médica
para el tratamiento de la desnutrición.
Manejo de los antimicrobianos
Los antimicrobianos acortan la duración de las diarreas y el período de excreción fecal de V. cholerae y reducen el volumen de líquido que se pierde en
las deposiciones. Se prefiere emplear la vía oral, ya que la parenteral no ofrece
166
grandes ventajas y los antimicrobianos resultan más costosos y su administración más complicada.
El siguiente es el esquema terapéutico recomendado por la Brigada Médica
Cubana en Haití y por el Ministerio de Salud y Población de Haití169 (Tabla 5.5).
Tabla 5.5. Tratamiento antimicrobiano por vía oral recomendado para los pacientes con cólera
Clasificación del paciente
Adultos
Primera opción
Doxiciclina, 300 mg
en dosis única
Embarazadas
Azitromicina, 1 g en
dosis única
Niños ≥ 12 meses de edad Azitromicina, 20
capaces de deglutir tabletas mg/kg en dosis única,
o cápsulas
sin pasar de 1 g o
Eritromicina, 12,5
mg/kg, cada 6 h por 3
días
Niños < 12 meses de edad Azitromicina en
incapaces de deglutir
suspensión, 20 mg/kg
tabletas o cápsulas
en dosis única o
Eritromicina en
suspensión, 12,5
mg/kg cada 6 h por 3
días
Segunda opción
Tetraciclina, 500 mg
cada 6 h por 3 dias o
Azitromicina 1 g en
dosis única
Eritromicina, 250
mg, cada 6 h por 3
días
Doxiciclina, 2-4
mg/kg en dosis única
Tercera opción
Eritromicina, 250
mg, cada 6 h por 3
días
Doxiciclina, 2-4
mg/kg, en
suspensión, en dosis
única
_
_
_
Tal esquema coincide con el espectro de sensibilidad antimicrobiana de las
cepas de V. cholerae que circulan en este país (sensibles a la azitromicina y
latetraciclina);173 tiene en cuenta que la infección por V. cholerae es autolimitada
y responde bien a una política de hidratación usada correctamente, y corresponde a los antimicrobianos disponibles en el mercado haitiano.
Se deben evitar las tetraciclinas en el embarazo y en los pacientes con insuficiencia renal. En esta última se puede usar de entrada doxiciclina, ya que no se
acumula en el riñón. El uso de la doxiciclina estaría justificado como primera
línea sobre la tetraciclina por sus ventajas farmacocinéticas y farmacodinámicas.171 En las embarazadas los antimicrobianos de elección son los
macrólidos, dada su inocuidad al feto. Se recomienda usar azitromicina, un gramo en dosis única, por sus ventajas farmacocinéticas en relación a la eritromicina.
Complicaciones del cólera y su tratamiento
Todos los autores concuerdan en que el desequilibrio hidroelectrolítico es la complicación más frecuente y constituye la principal causa de muerte en los pacientes
167
con cólera, cuando no se realiza un diagnóstico oportuno, se llega tarde a los centros
de salud o no se aplican medidas terapéuticas intensivas en estos casos. También
pueden producirse como consecuencia de la rehidratación, en especial la endovenosa.
Principales trastornos hidroelectrolíticos en el curso del cólera:
- deshidratación, que puede llevar el paciente al estado de choque;
- hipobicarbonatemia, produce acidosis y fallo renal agudo;
- hiperproteinemia, debido a la deshidratación;
- hiperfosfatemia, por la acidosis láctica y el fallo renal;
- hiperpotasemia e hipermagnesemia, aunque por lo general no producen
alteraciones y cuando aparece se trata de casos de tetania;
- hipopotasemia, por acción de la toxina colérica que disminuye la absorción de sodio y agua y aumenta la secreción de potasio;
- insuficiencia renal aguda, por la disminución súbita de la perfusión renal
a causa de la hipovolemia;
- hipoglucemia, secundaria a la deshidratación (es la complicación más
letal en los niños).
Estado de choque
- En pacientes adultos o niños mayores, administrar tanto volumen como
sea necesario para sacar al paciente de este estado. Una vez recuperado, administrar SRO a sorbos cortos y frecuentes
- Si hay muchas náuseas colocar una sonda nasogástrica y administrar las
SRO por gastroclisis.
- La meta es que la hidratación parenteral no se extienda por más de 3-4 h.
Acidosis metabólica174
- Tratar la acidosis metabólica descompensada cuando el pH es menor de 7.2.
- Utilizar para la administración de bicarbonato la fórmula de déficit de
base x kg x 0,3 (niños, adultos); 0,6 (recién nacidos), y 0,4 (lactantes).
- Administrar la mitad del bicarbonato calculado de forma lenta en 30 min
a 4 h.
- El objetivo es llevar al pH a cifras entre 7.20 y 7.30.
- Realizar hemogasometría a los 30 min de aplicado el medicamento. Si
fuera necesario, hacer un nuevo cálculo y administrar la otra mitad.
Hipoglucemia
Es una complicación frecuente, sobre todo en los niños, y no siempre prevista
y diagnosticada a tiempo, aunque sus consecuencias son devastadoras. Se produce por la poca ingestión de alimentos en la fase aguda de la enfermedad.
168
Considerar como hipoglucemia la cifra de glucemia inferior a 40 mg/dL
(2,22 mmol/L), incluso en ausencia de síntomas. Los signos más característicos
son frialdad, sudoración profusa y pérdida progresiva de la conciencia.
El tratamiento consiste en la administración de 25 a 50 mL de glucosa al
50 %, inicialmente en bolos (0,25-0,5 g/kg) seguida de una perfusión de glucosa
al 10 %, tanto tiempo como fuera necesario hasta que aparezca hiperglucemia
leve o persistente. En algunos pacientes es necesario suplementar la perfusión
de glucosa al 10 % con bolos intermitentes de glucosa al 50 %. Se debe administrar SRO rápidamente y restaurar la alimentación, como medida de prevención.
Edema agudo pulmonar
Está relacionado con la sobrehidratación endovenosa. Es común en los ancianos, los niños pequeños y en los que tienen anemia grave. El uso de solución
salina al 0,9 % en vez de solución compuesta de Ringer es también un factor
que contribuye al desarrollo de esta complicación. Se manifiesta por tos seca,
falta de aire, estertores crepitantes a la auscultación, edema en los miembros
inferiores y, en los niños, aparecen los párpados hinchados y la fontanela anterior abombada.
Para el tratamiento el paciente se debe colocar en posición semisentada, con
los pies colgando de la cama. Se debe disminuir el flujo de perfusión endovenosa,
administrar furosemida por vía endovenosa (a los niños en dosis de 1mg/kg por
dosis, y a los adultos en 40 mg por dosis). Si resulta necesario, se repite la
misma dosis a los 15 min. La dosis máxima en el adulto es de 250 mg.
Insuficiencia renal (anuria)
Ocurre cuando el estado de choque no es corregido rápidamente. La eliminación de la orina comienza habitualmente entre las 6 y 8 h de comenzada la
rehidratación. Se deberá chequear el volumen de orina del paciente antes de
darle el acta. De no ser así, hay que verificar que esté correctamente hidratado
y administrar furosemida endovenosa (1 mg/kg), bajo supervisión médica.
Hipopotasemia
Se define como la concentración sérica de potasio menor de 3,5 mmol/L. Se
clasifica como moderada la hipopotasemia de 3,5 a 3 mmol/L; importante, la de
3 a 2,5 mmol/L, y grave, la inferior a 2,5 mmol/L.
La hipopotasemia o hipocaliemia produce alteraciones en los músculos lisos y esqueléticos, en la conducción cardíaca y en la función renal. Desde el
punto de vista neuromuscular, las manifestaciones más llamativas son la parálisis flácida de los músculos esqueléticos y la falta de tono de la musculatura
169
lisa. Esto se traduce en debilidad, parálisis e insuficiencia respiratoria, así
como en la disminución de la motilidad intestinal, que puede llegar al íleo paralítico.
Para el tratamiento, si el paciente con hipopotasemia presenta manifestaciones
musculares o electrocardiográficas, o la concentración sérica de potasio es menor
de 2 mmol/L (aunque sea asintomática) o menor de 3 mmol/L y el paciente
ingiere digitálicos, la administración de potasio se realizará por vía endovenosa,
preferiblemente con cloruro de potasio, de la siguiente forma:
Kmeq = 0,6 mmol/L/kg/h.
Protocolo:
- Añadir el potasio calculado a la solución salina al 0,9 %.
- Administrarlo en 1 o 2 h.
- Monitorizar el electrocardiograma.
- Al finalizar la infusión, chequear nuevamente el valor plasmático del
potasio.
Como regla general, no deben administrarse más de 100 mmol en 24 h ni
suministrar la solución a un ritmo mayor de 40 mmol/h. Tampoco debe aplicarse
el potasio directamente en vena.
En Haití los pacientes con cólera atendidos según el esquema C y los que
presentaron complicaciones por desequilibrio hidroelectrolítico fueron seguidos
clínicamente por no disponerse de hemogasometría en la mayoría de los UTC y
CTC.
Las SRO previenen la hipopotasemia, ya que proveen suficiente cantidad de
potasio. También se emplean como tratamiento de los calambres musculares en
los pacientes con cólera.
Precauciones en el manejo del cólera
- La pauta principal del tratamiento es la hidratación de preferencia oral y
no la administración de antibióticos.
- Usar una política antimicrobiana racional, sobre la base de los patrones
de sensibilidad y resistencia encontrados.
- No deben usarse los medicamentos siguientes: antieméticos, corticoides,
cardiotónicos, antiespasmódicos y antidiarreicos.
- No se puede descuidar la alimentación. En pacientes no deshidratados
además de la hidratación se debe continuar con la alimentación habitual.
Se recomienda brindar alimentos de fácil digestión: puré de viandas, sopa
170
de plátanos, de pollo con zanahoria, jugo de guayaba, galletas de soda,
agua y SRO a libre demanda por cada evacuación líquida que presente el
paciente.
Tratamiento de los contactos
Se debe realizar la vigilancia epidemiológica de las personas que compartieron alimentos y bebidas con un enfermo de cólera durante 5 días desde la última
exposición. Si hay indicios o altas probabilidades de transmisión secundaria dentro del grupo familiar, puede administrarse quimioprofilaxis a los miembros que
la integran. Para ello se empleará el mismo esquema que a los enfermos de
cólera (v. Tabla 5.5).
La quimioprofilaxis masiva no está indicada para comunidades enteras. Es
un desperdicio de recursos y puede ocasionar resistencia a los antimicrobianos.
En cambio, la quimioprofilaxis selectiva debe considerarse:
- para las personas que compartieron alimentos y bebidas con el enfermo
de cólera cinco días antes de la última exposición;
- cuando se demuestre que por lo menos una persona entre cinco de las
que hayan compartido la comida o residencia enferme después que el
primer caso de cólera aparezca;
- cuando haya gran posibilidad de transmisión secundaria dentro del núcleo familiar, o hacinamiento, como el caso de las prisiones.
171
Capítulo 6
Diagnóstico de laboratorio del cólera
Cuando se sospecha que existe un brote de cólera, es importante enviar al
terreno un un equipo multidisciplinario conformado por un médico, un microbiólogo
y un epidemiólogo, quienes deberán confirmar la existencia del brote y tomar
medidas para controlar la propagación de la enfermedad.
El microbiólogo tomará las muestras de heces de los primeros casos y capacitará a los trabajadores de la salud en la toma de muestras y su envío al laboratorio.
La confirmación de casos de cólera se realiza en el laboratorio, cuando se logra
aislar Vibrio cholerae de los serogrupos O1 y O139 de pacientes con diarreas.175
Número de muestras para confirmar un brote de cólera
La confirmación de laboratorio de los primeros 10-20 casos resulta esencial para
corroborar que se trata de un brote de cólera y determinar la susceptibilidad
antimicrobiana de la cepa circulante. Una vez confirmado, resulta innecesario tomar
muestras de todos los pacientes con diarreas agudas. La correcta definición clínica de
los casos de cólera permite detectar y tratar adecuadamente a los enfermos.176, 177
Durante el transcurso de la epidemia resulta útil cultivar algunas muestras en el
laboratorio (entre 30 y 50), para asegurarse de que el patrón de sensibilidad de V.
cholerae a los antimicrobianos no haya cambiado.175, 176 Al final de la epidemia es
igualmente válido cultivar algunas muestras de heces, para cerciorarse de que la causa de las enfermedades diarreicas no es V. cholerae.178
Agente etiológico
El cólera epidémico es causado por los serogrupos O1 y O139 de Vibrio
cholerae. Los aislamientos del serogrupo O1 de V. cholerae se subdividen en
172
tres serotipos: Inaba, Ogawa y, raramente, Hikojima. Su identificación se basa
en la aglutinación con antisueros dirigidos a antígenos tipo-específicos O.
Vibrio cholerae del serogrupo O1 se diferencia en dos biotipos: clásico y El
Tor. Las pruebas enumeradas en la tabla 6.1 se utilizan comúnmente para determinar el biotipo de V. cholerae O1. Se deben utilizar por lo menos dos de
estas pruebas para determinar el biotipo, debido a que los resultados varían
entre los distintos aislamientos. Tal clasificación tiene importancia epidemiológica,
pero no clínica. EI biotipo EI Tor es el que predomina hoy en todo el mundo y el
único que se ha aislado en el continente americano. Es raro observar el biotipo
clásico, excepto en cepas aisladas en Bangladesh, hace algunos años.179
Tabla 6.1. Diferenciación del biotipo clásico y EI Tor de V. cholerae del serogrupo 01
Prueba
Biotipo clásico
Voges Proskauer modificada con NaCl 1 %
Zona alrededor del disco de polimixina B (50 U)
Aglutinación de eritrocitos de pollo
Lisis por bacteriófago clásico IV
Lisis por bacteriófago El Tor 5
–
+
–
+
–
Biotipo El Tor
+
–
+
–
+
Las cepas epidémicas de V. cholerae producen la toxina colérica (TC), responsable del cuadro clínico típico del cólera (Tabla 6.2).179
Tabla 6.2. Características de Vibrio cholerae
Sistemas de
tipificación fenotípica
Serogrupos
Biotipos
Relacionados con
epidemias
O1 y O139
Clásico y El Tor
Serotipos
Ogawa, Inaba,
Hikojima
Produce toxina del
cólera
Producción de toxina
colérica
No relacionados con epidemias
Existen > 130
Los biotipos se investigan solo en
cepas del serogrupo O1
Los serotipos se investigan solo en
cepas serogrupo O1
Generalmente no producen la
toxina colérica, a veces producen
otras toxinas
Muestras clínicas
El principal producto patológico para el diagnóstico del cólera son las heces,
aunque también se puede utilizar el vómito. Estas muestras deberán obtenerse
antes de que el paciente haya recibido tratamiento con antimicrobianos.
173
Para obtener buenos resultados se deberá recolectar aproximadamente 1-3 mL
o 1 g de heces frescas. Estas también pueden ser tomadas mediante hisopado
rectal.
Inoculación directa de las heces180
- Asegurarse de que la persona defeque en un recipiente aparte (no debe
contener ningún desinfectante ni tampoco mezclarse con orina).
- Tomar una parte de la muestra en un recipiente estéril de boca ancha y
tapa de rosca.
- Rotular el frasco con el nombre del paciente, edad y fecha de recolección
de la muestra.
- Introducir la(s) muestra(s) en un nylon y cerrarlo, evitando que se derrame
y se mezcle con otras muestras.
- Colocar en una caja, envolver en algodón o papel absorbente, asegurando
que los recipientes no se muevan durante la transportación.
- Adjuntar información clínico-epidemiológica del paciente: nombre y apellidos, número de la muestra (que debe coincidir con el del recipiente),
síntomas y signos principales, si el paciente recibió tratamiento antimicrobiano y cuál, localidad de residencia del enfermo, nombre de la institución
de salud remitente, datos del médico (nombre y apellidos, teléfono y correo
electrónico).
- Sellar la caja y pegarle un papel con el rótulo “Peligro: muestra biológica”
y una flecha que indique la posición en que debe viajar la caja.
- Transportar las muestras rápidamente, antes de que transcurran 2 h de
tomadas. Luego de ese tiempo no serán útiles.
Medio de transporte
Se inoculan las heces en 5-7 mL de medio de transporte (agar Cary-Blair
modificado). Los tubos de Cary-Blair modificado se pueden almacenar a temperatura ambiente hasta 1 año y pueden ser utilizados siempre y cuando no
parezcan secos ni contaminados.181
Procedimiento para el transporte de muestras clínicas en medio de Cary
Blair modificado:180, 182
- Insertar un aplicador estéril a través del esfínter anal, unos 2-3 cm, y
rotarlo 2 o 3 veces o introducirlo en el envase que contiene las muestras
de heces.
- Retirar el aplicador y observar que contiene material fecal visible.
- Introducir inmediatamente el aplicador en el medio de transporte, presionándolo hacia el fondo y cuidando de que el algodón quede como mínimo
2 cm por debajo de la superficie del medio.
- Cortar con los dedos la parte distal del aplicador y desecharla.
174
- Colocar el (los) tubo(s) en una caja, envueltos con algodón o papel absorbente.
- Sellar la caja y pegarle un papel con el rótulo “Peligro: muestra biológica” y una flecha que indique la posición en que debe viajar la caja.
- Enviar la muestra al laboratorio en los primeros 7 días y asegurar que el
tubo debe ser rotulado con el nombre y los apellidos del paciente, el número
de la muestra y la fecha y hora de tomada la muestra.
- Si el medio de transporte inoculado no se envía al laboratorio en las primeras 48 h, se debe guardar en refrigeración, a temperatura de 4-10°C.
- Adjuntar información clínico-epidemiológica del paciente: nombre y apellidos, número de la muestra (que debe coincidir con el del tubo de Cary
Blair), fecha y hora de tomada la muestra, síntomas y signos principales,
si el paciente recibió tratamiento antimicrobiano y cuál, localidad de residencia del enfermo, nombre de la institución de salud remitente, datos del
médico (nombre y apellidos, teléfono y correo electrónico).
NOTA: En caso de que ocurra un derrame de la muestra, se procede al tratamiento con hipoclorito de sodio al 1 %, y se notifica a las autoridades de salud.
Otros medios de transporte para V. cholerae son V-R líquido (VenkataramanRamakrishnan) y agua peptona alcalina. En caso de no disponer de estos medios
de transporte, se puede embeber una tira de papel de filtro o membrana de
transferencia electroforética (blotting) en el material fecal. Se coloca en una
bolsa de polietileno o en un recipiente herméticamente cerrado (para que la tira
no se seque) y se transporta al laboratorio.177
Recepción de muestras clínicas de cólera en el laboratorio
de bacteriología
El técnico de laboratorio es el responsable de recibir las muestras. Este debe:
- Llenar la ficha o planilla de laboratorio a cada muestra.
- Revisar la ficha clínico-epidemiológica del caso y el (los) tubo(s) de medio de transporte inoculado, verificando la coincidencia de los datos. De
existir cualquier error u omisión, se debe enmendar o solucionar en ese
momento.
- Chequear la presencia de roturas en el (los) tubo(s) inoculado(s).
- Sembrar la muestra inmediatamente en los medios de cultivo apropiados
(véase el anexo 10).
Métodos de diagnóstico rápido del cólera
EI diagnóstico rápido del cólera en el laboratorio resulta ventajoso para la
vigilancia epidemiológica y para poder implementar las medidas de control necesarias. Existen varios métodos rápidos: microscopía de campo oscuro y de
175
contraste de fases, microscopia de inmunofluorescencia, pruebas de inmunocromatografía,
entre otros. Estos métodos, a pesar de la rapidez, solo brindan un diagnóstico presuntivo
de la enfermedad.183
Las pruebas inmunocromatográficas de detección de antígeno de V. cholerae O1 y
O139, a partir de muestras de heces, son las más empleadas en la actualidad en el
diagnóstico rápido de la infección colérica. Estas pueden realizarse en laboratorios del
primer nivel de atención, en hospitales y laboratorios de referencia. Existen varios sistemas comerciales rápidos:
- SD Bioline Cholera Ag O1/0139, SD Standard Diagnostics, Inc, Corea;
- SMART TM II Cholera O1, New Horizon Diagnostic Inc, EUA;
- The Eugene Cholera O1 Rapid Test, Shangai Eugene Biotech Co, Ltd, China, etc.
Sistema SD BIOLINE Cholera Ag O1/ O139 (Corea)
Características (Fig. 6.1):184
- Específico para la detección de serogrupos epidémicos (01/0139), distinguiéndolos de los vibriones no epidémicos.
- Fácil de realizar, en un solo paso diagnóstico.
- Almacenamiento a temperatura ambiente (1-30 °C).
- Todos los componentes los provee el sistema diagnóstico.
- Prueba rápida (resultado en 20 min).
- Sensibilidad: 95,4 %; especificidad: 94-1 %).
- No requiere cultivo bacteriológico, técnicas especiales o refrigeración.
Procedimiento:
- Tomar el frasco que contiene el diluyente de la muestra y aspirar con pipeta
plástica (hasta la línea indicadora).
- Transferir este volumen al tubo plástico.
- Tomar con el aplicador una porción de heces (alrededor de 50 g).
- Insertar el aplicador en el tubo plástico y removerlo al menos 10 veces.
- Desechar el aplicador mientras se va escurriendo este en las paredes del tubo.
- Acoplar el gotero al tubo.
- Abrir el casete de prueba.
- Añadir 3-4 gotas en el pocillo (S) del casete correspondiente a las muestras.
- Incubar a temperatura ambiente durante 20 min.
Interpretación:
- Resultado positivo O1: aparición de banda en zona control © y zona de prueba (1).
- Resultado positivo O139: aparición de banda en zona control © y zona de prueba (2).
- Resultado positivo O1 y O139: aparición de banda en zona control © y
zonas de prueba (1 y 2).
- Resultado negativo: aparición de banda en zona control ©.
176
NOTA: Las muestras deben ser estudiadas tan rápido como sea posible.
También pueden refrigerarse (2-8 °C, por 3 días). De no poderse enviar
después de este tiempo, deberán congelarse a -20 °C.
Fig. 6.1. Sistema BIOLINE Cholera Ag O1/ O139.
Diagnóstico convencional de cólera mediante cultivo
El diagnóstico confirmativo de cólera se realiza usualmente mediante el aislamiento e identificación de la bacteria V. cholerae. Se lleva a cabo en laboratorios de segundo y tercer niveles, como los hospitales y los laboratorios de
referencia, respectivamente.
El módulo mínimo de un laboratorio de microbiología para realizar el diagnóstico de cólera por cultivo está compuesto por:
- medios de transporte (agar Cary-Blair modificado);
- medios de enriquecimiento (agua de peptona alcalina);
- medios selectivos (agar TCBS);
- antisueros (polivalente Vibrio cholerae O1, V. cholerae O139 y
monovalentes Inaba u Ogawa);
- medios de agar nutritivos en tubos inclinados o en placas, para el trabajo
bacteriológico convencional (agar cerebro corazón o agar tripticasa soya);
- equipamiento, como autoclave, incubadora de 37°, baño de agua, refrigerador, balanza, potenciómetro;
- insumos, como placas de Petri descartables de 10 x 100 mm estériles,
puntas amarillas, puntas azules, pipetas automáticas, asas de platino, asas
plásticas, tubos 13 x 100 mm, tubos de 15 x 125 mm, papel de filtro,
láminas portaobjetos, viales plásticos, mechero Bunsen, pinzas, aplicadores,
palillos de madera;
- reactivos de oxidasa, desoxicolato de sodio, cloruro de sodio.185
177
Procedimiento
Las muestras de heces se siembran en medio de enriquecimiento de agua
peptona alcalina (APA) y en 10-15 mL de este medio se debe inocular 0,5-1 mL
o 1 g de heces. Después de una incubación de 6 a 8 h a 37 oC de temperatura,
se procederá a la resiembra de una asada de la superficie del medio de APA en
el medio selectivo de agar TCBS.176, 177, 183
Simultáneamente a la siembra en medio de enriquecimiento, la muestra debe
sembrarse en agar TCBS. Este medio se incuba a 37 oC durante 18-24 h, y se
realiza luego la lectura de las placas y la selección de las colonias características del género Vibrio. De no existir crecimiento microbiano, las placas se deben incubar hasta las 48 h.
Características de las colonias de V. cholerae
En agar TCBS se observa lo siguiente: colonias de 2-4 mm de diámetro,
cremosas, de color amarillo brillante (fermentación de la sacarosa), ligeramente
aplanadas, con el centro opaco y la periferia traslúcida (Fig. 6.2).176
Fig. 6.2. Crecimiento de colonias de V. cholerae (color amarillo) en agar TCBS.
Posteriormente se realiza un subcultivo en un medio de cultivo general, como
el agar infusión cerebro corazón o agar tripticasa soya, en tubo o en placa, y se
incuba de 18 a 24 h a 37 oC. A partir del crecimiento en estos medios se realizan
las pruebas serológicas y bioquímicas.
178
Identificación serológica de V. cholerae O1
EI uso de antisueros representa uno de los métodos más rápidos y específicos para la identificación de V. cholerae O1 y O139. Aunque para el tratamiento de los pacientes con cólera no es necesario identificar el serogrupo y el
serotipo de los aislamientos de V. cholerae, esta información tiene importancia
en epidemiología y en salud pública.179, 181
Serogrupos de V. cholerae
Sobre la base de la presencia de antígenos somáticos O, se ha determinado
que existen más de 200 serogrupos de V. cholerae. Sin embargo, solo los
serogrupos O1 y O139 se relacionan con el cólera epidémico y pandémico.183
Otros serogrupos de V. cholerae, así como otras especies de vibriones, pueden
producir diarreas, pero no tienen el potencial epidémico de los aislamientos O1
ni O139 y no aglutinan con antisueros O1/O139.186,187
Serotipos de V. cholerae O1
Los aislamientos del serogrupo O1 de V. cholerae se han subdividido en tres
serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima (este último es muy raro). La identificación
del serotipo se basa en la aglutinación con antisueros dirigidos contra antígenos
tipo-específicos (Tabla 6.3).
Tabla 6.3. Serotipos de V. cholerae serogrupo 01
Serotipo
Principales factores
O presentes
Ogawa
Inaba
Hikojima
A, B
A, C
A, B, C
Aglutinación en suero
absorbido
Ogawa
Inaba
+
–
–
+
+
+
La identificación de estos antígenos es válida solamente con aislamientos del
serogrupo O1. Por esta razón, los antisueros Inaba y Ogawa nunca deben usarse con cepas que no reaccionan frente a los antisueros polivalentes O1.179, 181
Aglutinación en lámina
Las pruebas de aglutinación para los antígenos somáticos O de V. cholerae
se pueden llevar a cabo en una placa de Petri o en una lámina portaobjeto o de
aglutinación. A partir de un cultivo microbiano de 18 a 24 h de crecimiento a 37°
C, en agar cerebro corazón o agar tripticasa soya, se realiza una suspensión en
1 mL de solución salina fisiológica estéril (no se deben hacer las pruebas
179
serológicas con crecimiento de medios selectivos, como TCBS, porque pueden
producir resultados falsos).185
Se deposita una gota de la suspensión bacteriana y se examina cuidadosamente para comprobar que sea uniforme y no tenga grumos producidos por la
autoaglutinación. De observarse aglutinación, el cultivo se considerara “rugoso” y por tanto no se puede emplear para serotipificar. Si la suspensión es lisa
(turbia y fluida), se le agrega una gota de los antisueros polivalentes O1 y O139.
Se mueve la lámina y se observa a contraluz y contra un fondo negro (Fig. 6.3).
El tiempo necesario para observar la reacción de aglutinación varía de 30 s a
1 min.
Lectura e interpretación de resultados
El grado de aglutinación se registra de la siguiente manera:
- 4+: 75 a 100 % de microorganismos aglutinados
- 3+: 75 % aproximadamente de microorganismos aglutinados
- 2+: 50 % aproximadamente de microorganismos aglutinados
- 1+: menos de 25 % de microorganismos aglutinados
El resultado negativo es la ausencia de aglutinación. Se observa una suspensión homogénea.
Si la reacción resulta positiva al serogrupo O1, se enfrentará la suspensión
bacteriana con los antisueros monovalentes de los serotipos Ogawa e Inaba, de
la misma forma descrita anteriormente.
Fig. 6.3. Reacción de aglutinación contra el serogrupo O1 de V. cholerae (izquierda). El
control de la derecha (solución salina) no presenta aglutinación.
180
Identificación bioquímica de V. cholerae
Debido a que la confirmación diagnóstica de V. cholerae O1 y O139 requiere tan solo la identificación de los antígenos del serotipo O1 y O139 por aglutinación en láminas, la confirmación bioquímica rara vez es necesaria.176, 179 En la
tabla 6.4 se presenta una lista de pruebas bioquímicas que se pueden utilizar
para confirmar aislamientos de V. cholerae. Si los resultados de las pruebas
con un aislamiento son los mismos que se muestran aquí, el microorganismo se
identifica como V. cholerae. Sin embargo, si no produce los mismos resultados,
será necesario aplicar pruebas adicionales para la identificación.179
Tabla 6.4. Características bioquímicas de aislamientos típicos de V. cholerae O1
Pruebas bioquímicas
Oxidasa
Cuerda
Kligler glucosa (producción de ácido)
Kligler glucosa (producción de gas)
Kligler lactosa (producción de ácido)
Lisina
Arginina
Ornitina
Crecimiento en 0 % de NaCl
Crecimiento en 1 % de NaCl
Voges-Proskauer a
Resultados
100
100
100
0
7
99
0
99
100
100
75b
K/A: alcalinidad/acidez; A/A: acidez/acidez.
a
Modificada mediante Ia adición de 1% de NaCl
b
La mayor parte de los aislamientos de V. cholerae serotipo O1, biotipo El Tor dan positiva la
prueba de Voges-Proskauer, mientras que las cepas del biotipo clásico la dan negativa.
Pruebas bioquímicas preliminares181, 185
Prueba de la oxidasa. Se pueden utilizar discos comerciales o el método de
Kovacs. En este último caso, se pesa 1 g del reactivo de clorhidrato u oxalato de
N´ N´ tetrametil o dimetil 1-p-fenilendiamina y se disuelve en 100 mL de agua
destilada. Se distribuye en alícuotas de 1 mL, y se conserva en congelación a -20 oC.
En una placa de Petri limpia, se añaden a un pedazo de papel de filtro 2 o
3 gotas del reactivo de oxidasa diluido y se deja que el papel absorba el reactivo.
Se toma una porción de la colonia para evaluar y se coloca sobre el papel de filtro,
usando un asa de platino, un asa plástica o un aplicador de madera estéril, pero
nunca el asa de micrón.182
Interpretación:
- Resultado positivo: Se observa un color púrpura a negro dentro de los
primeros 10 s (Fig. 6.4). No se toma en cuenta el color que aparezca
después de ese tiempo.
- Resultado negativo: No se observa cambio de color.
181
Precauciones:
- Se recomienda el empleo de asa o aguja de inoculación de platino para
retirar las colonias. El empleo de asas de nicrón cataliza la oxidación del
reactivo de fenilendiamina y produce una reacción falsamente positiva.
- No se debe realizar la prueba de la oxidasa a partir de un medio selectivo
de TCBS, pues se pueden producir resultados falsos negativos y positivos.
- El reactivo de oxidasa disuelto en agua se autooxida rápidamente y pierde
su sensibilidad, por lo cual debe almacenarse en congelación.
- Este reactivo resulta tóxico por contacto o inhalación.
Fig. 6.4. Prueba de oxidasa positiva. Aparición de un color morado oscuro en 10 s.
Prueba de la cuerda. Resulta útil para excluir las especies que no son
vibriones, particularmente las aeromonas. Puede realizarse en una lámina
portaobjetos o en una placa de Petri, suspendiendo el crecimiento microbiano de
18-24 h en agar cerebro corazón (u otro medio sin inhibidor), en una gota de
solución acuosa de desoxicolato de sodio al 0,5 %.
Si el resultado es positivo, las células bacterianas serán lisadas por el
desoxicolato de sodio, la solución perderá turbidez y el ADN se desprenderá de
las células lisadas, causando la viscosidad de la mezcla. Se manifiesta por la
producción de una cuerda visible, desde la lámina portaobjeto hacia el asa de
inoculación (Fig. 6.5), lo cual es característico del género Vibrio.
182
Fig. 6.5. Prueba de la cuerda positiva, que distingue entre el género Vibrio (positivo) y
Aeromonas (casi siempre negativo).
Otras pruebas bioquímicas. Otras pruebas bioquímicas empleadas en la
identificación definitiva de la especie V. cholerae son: agar hierro de Kligler,
agar hierro lisina, pruebas de decarboxilación de la ornitina, lisina y arginina,
prueba de utilización de hidratos de carbono (glucosa, sacarosa, manitol, inositol),
crecimiento a diferentes concentraciones de cloruro de sodio (0 %, 1 %, 6 %,
8 % y 10 %) y prueba de Voges Proskauer. Para conocer detalles sobre estas
pruebas se pueden consultar las referencias bibliográficas 179, 182 y 185.
Informe del resultado de laboratorio
El informe se realizará como mínimo a las 48 h de tomada la muestra, cuando
se disponga del aislamiento microbiano y los resultados de las pruebas de oxidasa,
catalasa, cuerda y la serología con antisueros polivalentes O1 y O139 y los
monovalentes Ogawa e Inaba, lo que constituye el diagnóstico confirmatorio o
definitivo de V. cholerae O1 u O139. No obstante, si el suministro de antisueros
somáticos es limitado, las pruebas de identificación bioquímica pueden servir
para la detección adicional de aislamientos, antes de realizar las pruebas con
antisueros.176, 181
183
Búsqueda de portadores fecales de V. cholerae en viajeros
procedentes de áreas endémicas de cólera
Los viajeros internacionales procedentes de áreas endémicas, en especial
aquellos que trabajan en poblaciones vulnerables, son portadores potenciales de
enfermedades infecciosas con capacidad de producir epidemias.188 El ejemplo
reciente de la introducción del cólera en Haití por soldados de la MINUSTAH,
de Nepal, así lo demuestra.189 Los viajeros y las organizaciones que representan deberán tomar las precauciones necesarias (vacunación o quimioprofilaxis)
para protegerse a sí mismos y evitar la introducción de tales patógenos en las
poblaciones locales no expuestas.188
Durante el pico de la epidemia de cólera en Haití, un total de 1349 médicos,
enfermeros y personal de apoyo de la BMC-H trabajó directamente en la atención a pacientes coléricos de los 10 departamentos de Haití.190 Los procedimientos médicos realizados a estos pacientes, la mayoría de las veces, en lugares
intrincados, sin un adecuado suministro de agua ni de electricidad, representan
un riesgo de adquirir la enfermedad.
Desde comienzos de la epidemia de cólera en Haití, el Ministerio de Salud
Pública de Cuba y la dirección de la BMC-H adoptaron como estrategia la
búsqueda activa de portadores fecales de V. cholerae en el personal cubano en
riesgo que viaja a Cuba. Este último país no reporta casos de cólera desde
1882.191
En un laboratorio fueron creadas las condiciones para realizar los estudios
bacteriológicos. La metodología diagnóstica utilizada fue la misma que se describió anteriormente. Las muestras de heces (1 g) se sembraron en APA durante
6-8 h, a 37 °C, y luego se subcultivaron en agar TCBS, hasta completar el diagnóstico definitivo.192
Hasta el momento han sido investigados más de 500 colaboradores cubanos
y no se han detectado portadores fecales de V. cholerae 01 ni 0139, pero sí de
Aeromonas y otros parásitos intestinales (Llanes R, et al., datos no publicados,
2011).
En el mes de mayo del 2012, el Laboratorio Nacional de Salud Pública de
Haití y el CDC reportaron el hallazgo de dos cepas de V. cholerae O1, serotipo
Inaba, recuperadas de pacientes de la localidad de Anse Rouge, Departamento
Artibonite. Desde el punto de vista genético estas cepas mantienen idénticas
características que las del serotipo Ogawa aisladas en Haití. Los análisis
moleculares realizados hasta la fecha indican que estas cepas surgieron de un
cambio de serotipo, lo cual es un fenómeno observado generalmente en las
epidemias de cólera, a menudo determinado por la inmunidad de la población al
serotipo circulante.193
184
Capítulo 7
Bioseguridad y cólera
El cumplimiento estricto de las medidas de protección individual constituye el
elemento más importante para evitar la transmisión de V. cholerae al personal
de salud.
El contagio ocurre por vía oral. Se deberá colocar a los pacientes en un solo
ambiente (UTC o CTC),194 lo que facilitará aplicar las medidas de bioseguridad
siguientes:195, 196
- Lavado frecuente de las manos con agua y jabón y utilización de antisépticos, y secado con material desechable.
- Uso de guantes: en dependencia de la actividad que se realiza será el tipo
que se seleccione. Después de retirados los guantes, siempre lavarse las
manos.
- Uso de ropa protectora para el trabajo, como batas sanitarias, sobrebatas
y otros medios que se consideren para la protección del individuo, los que
se cambiarán cuando ocurra el derrame de algún líquido corporal del
paciente o de muestras biológicas.
- No fumar, beber, comer ni maquillarse en la sala o unidad de tratamiento.
- Evitar llevarse el lapicero a la boca.
- Evitar la presencia de moscas.
- No transportar material usado en la unidad sin desinfección previa.
- Todo material usado hay que descontaminarlo, limpiarlo y desinfectarlo
antes de reutilizarlo.
- Los vómitos y deposiciones tratarlos previamente con solución de
hipoclorito de sodio o calcio antes de verterlos al desagüe.
- Limpiar constantemente pisos y baños con hipoclorito.
185
- Prohibir el acceso de personal ajeno a áreas de riesgo y de aislamiento
de pacientes.
- Los trabajadores sanitarios no circularán por las aéreas exteriores con
los equipos de protección personal.
- Todas las superficies y los instrumentos de trabajo, como sierras, cinceles,
tijeras, cuchillos, deben descontaminarse, preferiblemente con hipoclorito
de sodio o calcio, luego proceder al fregado y posteriormente esterilizar
por calor húmedo.
- Considerar como riesgo biológico los utensilios utilizados por los pacientes; identificarlos como de riesgo y disponer de un área para la limpieza
y descontaminación para estos.
- Aplicar el plan de manejo de los desechos sólidos peligrosos, desde la
generación, segregación, almacenamiento temporal hasta su tratamiento
final y disposición final de las cenizas. La incineración es el método de
elección para eliminar el material y los desechos contaminados, si el
incinerador se encuentra en el local del establecimiento de salud y bajo el
control de éste. Las cenizas y los residuos deben enterrarse en un vertedero de basura.
- El entierro de material y desechos descontaminados en un vertedero de
basura supervisado es la única posibilidad aceptable cuando la incineración es imposible o no está autorizada. El material se depositará en trincheras cubiertas con tierra que se compactarán a diario. El vertedero
estará vallado y quedará estrictamente prohibido manipular la basura.
- Tratamiento de los residuales líquidos en su origen y de preferencia con
hipoclorito de sodio.
- Actualización del chequeo médico periódico al personal expuesto y de
las vacunas indicadas según el riesgo de exposición
Bioseguridad en el laboratorio de cólera
Los laboratorios de microbiología constituyen medioambientes de trabajo especiales, que pueden presentar riesgos de enfermedades infecciosas para las
personas que se encuentren en ellos o cerca. Los informes publicados hacia fines
del siglo pasado describieron casos de fiebre tifoidea, cólera, muermo, brucelosis
y tétanos adquiridos en el laboratorio.197
El término contención se utiliza para describir métodos seguros para manejar
materiales infecciosos en el medio ambiente del laboratorio donde son manipulados o conservados. El objetivo de la contención es reducir o eliminar la exposición de quienes trabajan en laboratorios u otras personas, y del medio ambiente
externo, a agentes potencialmente peligrosos.
186
Los Vibrio cholerae de biotipo clásico y El Tor pertenecen al grupo de riesgo
biológico II, en una escala del I al IV, por lo que resulta de vital importancia el
cumplimiento de las medidas de bioseguridad para minimizar el riesgo de transmisión de la enfermedad al personal de salud, la comunidad y el medio ambiente.
Con buenas técnicas microbiológicas, este y otros microorganismos del grupo
de riesgo biológico II se pueden trabajar de forma segura en una mesa de trabajo,
siempre que las probabilidades de que se produzcan salpicaduras o aerosoles
sea bajo.
A continuación se mencionan algunas reglas básicas para garantizar la seguridad biológica en el laboratorio de cólera:197, 198
- Debe colocarse en la puerta del laboratorio el símbolo de riesgo biológico II
y prohibirse el acceso al personal ajeno al laboratorio.
- La recogida, manipulación y transportación de las muestras biológicas de
heces o vómitos, o de aislamientos clínicos, se hará en viales o frascos
con cierre hermético que impida el derrame de estas, y serán trasladadas
en contenedores resistentes de triple empaque.
- Exigir la realización de los procedimientos y prácticas de laboratorio según lo normado para estas actividades.
- Se emplearán equipos de protección colectiva para el trabajo, como dispositivos de pipeteo (nunca se hará el pipeteo bucal), gabinetes de seguridad biológica y mesas de trabajo limpias. De no contar con estos últimos
se deben extremar las medidas de bioseguridad.
- El material reutilizable, como pipetas, pinzas y tubos para muestras, debe
colocarse en el puesto de trabajo en un recipiente metálico o de plástico
imperforable. Después es preciso desinfectarlo por métodos químicos
antes de limpiarlo e introducirlo en la autoclave.
- No guardar alimentos en refrigeradores ni congeladores destinados a
reactivos, medios de cultivos o muestras.
- En caso de derrame de una muestra biológica, cubrir con material absorbente, añadir solución desinfectante, como hipoclorito de sodio o calcio.
Nunca recogerlo con las manos y desechar en una bolsa de nylon con la
simbología de riesgo biológico.
- Registrar e investigar todos los accidentes, incidentes o exposición de
trabajadores a agentes biológicos durante su trabajo.
Lavado de ropas contaminadas con V. cholerae
La ropa de preferencia debe ser desechable. De no ser así, el lavado de la
ropa se hará en la institución de salud, siguiendo las normas de lavado establecidas por las autoridades sanitarias. Para su manipulación se deben utilizar guantes, no tocar las ropas más de lo indispensable, ni tampoco sacudir. Llevar la
187
ropa utilizada a la lavandería en bolsas herméticamente cerradas, las que se
desecharán luego. 198,199
En la lavandería se debe remojar la ropa en un recipiente con hipoclorito de
sodio al 1 % (1 parte de lavandina en 4 partes de agua), por un tiempo de 2 h. Se
colocan en autoclave por 30 min a 1,5 atmósferas o se lavan en agua hirviendo
durante 20 min. Finalmente se lavan de la manera habitual.
Se deben mantener en óptimas condiciones de higiene los carros de ropa
limpia, ropa sucia y ropa contaminada, así como el área destinada a la lavandería. No se debe utilizar el mismo carro para todos los fines. Es importante manipular las ropas con precaución para evitar heridas que puedan producirse por
hojas de bisturí y otros elementos cortopunzantes.
Uso de guantes
Los guantes se utilizarán siempre en las situaciones siguientes: 198
- atención al parto,
- procedimientos invasivos,
- procesamiento de muestras biológicas en laboratorio,
- colocación de inyecciones endovenosas,
- contacto con mucosas o con secreciones,
- aspiración oral o nasal,
- limpieza manual de vías aéreas,
- manejo y limpieza de instrumentos contaminados,
- limpieza de sangre y otros fluidos corporales,
- manejo de desechos contaminados,
- limpieza de ambientes.
Lavado de manos
El lavado de las manos constituye el componente más importante de las precauciones universales y uno de los métodos más efectivos, económicos y simples para la prevención de la transmisión de patógenos asociada a la atención de
salud.196
Se deben lavar las manos antes e inmediatamente después de: a) examinar a
un paciente b) defecar, c) manipular heces o vómitos de los enfermos, d) preparar los alimentos, y e) alimentar otras personas, en especial a los niños.
Recomendaciones prácticas para el lavado de manos:198
- Utilizar barras pequeñas de jabón y jaboneras con drenaje y, si existe la
posibilidad, usar jabón líquido con surtidor.
- Si no hay agua corriente, usar un recipiente con caño adaptado.
- Secarse las manos al aire o con toalla limpia o descartable.
- Si no hay desagüe, recoger el agua usada y echarla a un hueco destinado
para este fin.
188
Técnica para el lavado de manos:196
- Usar agua corriente limpia.
- Usar jabón o gel de limpieza de manos.
- Limpiar las 2 manos, por el dorso y el frente, entre los dedos y debajo de
las uñas, por un tiempo mínimo entre 30 s y 1 min.
- Enjuagar bien.
- Secar con papel o al aire libre.
- No se debe utilizar una toalla común para el secado de las manos.
Uso de soluciones antisépticas
El uso de soluciones antisépticas disminuye el número de microorganismos
(bacterias, virus, hongos) presentes en tejidos vivos. Dichas soluciones se deben
utilizar:195 a) después de lavarse las manos; b) antes de colocarse los guantes
para realizar procedimientos invasivos; c) luego de que la piel se contamine con
sangre, otros fluidos u objetos potencialmente contaminados, y d) cuando se
prepara la piel o mucosas de los pacientes antes de procedimientos invasivos,
como las cirugías.
Entre las soluciones antisépticas comúnmente disponibles están:
- alcoholes (60-90 %): etílico, isopropílico o alcohol metilado;
- gluconato de clorohexidina (4 %): Hibidens, Hibiscrub, Hibitane, Savlón;
- hexaclorofeno (3 %): Phisohex;
- yodos (1-3 %), acuosos y en tintura: Lugol;
- yodóforos, yodopovidona en diferentes concentraciones: Isodine, Betadine,
Yovisol.
Soluciones desinfectantes
El hipoclorito de sodio viene en forma comercial con el nombre de lavandina,
clorox, lejía o agua sanitaria, generalmente en una concentración que varía
del 5 al 8 %. Si está al 5 % y se necesita realizar una dilución 1 en 5, se debe diluir
1 parte de hipoclorito de sodio al 5 % en 5 partes totales. Para este fin, a 1 parte
de hipoclorito de sodio al 5 % (lavandina comercial) se deben añadir 4 partes de
agua (ej., 1 vaso de lavandina más 4 vasos de agua).195, 196
Un producto comercial que tiene inicialmente un 8 % de hipoclorito de sodio
se debe diluir de la siguiente manera: a 1 L de hipoclorito de sodio al 8 % se
añaden 7 L de agua. Con este procedimiento se realiza una dilución 1 en 8; es
decir, 1 parte en 8 partes totales. Adviértase que:
- La lejía concentrada tiene aproximadamente un 15 % de cloro disponible.
- El hipoclorito cálcico tiene aproximadamente un 70 % de cloro disponible.
- El cloruro de cal tiene aproximadamente un 35 % de cloro disponible.
- El NaDDC tiene aproximadamente un 60 % de cloro disponible.
- La cloramina tiene aproximadamente un 25 % de cloro disponible.
189
La cantidad de cloro disponible que se precisa en las soluciones usadas para
descontaminar superficies depende de la cantidad de materia orgánica presente, ya que la materia orgánica inactiva el cloro.
Soluciones de cloro (hipoclorito de sodio al 0,5-2 %). Se debe usar una
solución de hipoclorito de sodio al 0,5 %, si se dispone de agua potable. Si no se
cuenta con ella, hay que diluir el hipoclorito de sodio a una concentración más
elevada (1-2 %), ya que parte del cloro será inactivado por materia orgánica
microscópica presente en el agua.
Las superficies (mesas, camillas, etc.) se deben limpiar con un trapo embebido en la solución de hipoclorito de sodio, que hay que dejar actuar unos 20 min
para luego volver a limpiar.
Se deben guardar las soluciones de hipoclorito en frascos ámbar, pues el
cloro se inactiva con la luz. Es recomendable reemplazarlas diariamente o con
mayor frecuencia, porque disminuye su potencia con el tiempo y la exposición
solar (el tiempo máximo de utilización es de 24 h).
No se deben mezclar soluciones de cloro con detergentes porque el cloro se
inactiva y pierde su utilidad.
Formaldehído al 8 %. Para conseguir una solución final que contenga
formaldehído a una concentración cercana al 8 % se debe diluir la solución de
formaldehído al 35-40 % con agua hervida en una proporción de 1:5 (1 parte de
formol en 5 partes totales de disolución). Si se cuenta con la presentación en
tabletas, debe prepararse de acuerdo a las indicaciones del fabricante.
Glutaraldehído al 8 %. El glutaraldehído se usa más comúnmente al 2 %, a
una temperatura de 25° C. Se deben remojar los instrumentos y demás artículos
por 20 min. Para su preparación se deben seguir las indicaciones del fabricante.
El formaldehído y el glutaraldehído son tóxicos, siendo el formaldehído el de
mayor toxicidad. Sus vapores son irritantes para la piel, los ojos y el tracto
respiratorio, por lo que deben ser manejados con cuidado. Úsense solo en zonas
ventiladas, empleando guantes y limitando el tiempo de exposición.
Todos los equipos o instrumentos remojados deben ser enjuagados varias
veces después con agua hervida o estéril.
Nunca se debe mezclar formaldehído con cloro, pues al combinarse forma
un gas peligroso (éter bisclorometílico).
Manejo de desechos de establecimientos de salud
Los desechos de los establecimientos de salud son de dos tipos: contaminados y no contaminados. 194, 195 Los desechos contaminados (con sangre, orina,
heces, vómitos y otros fluidos corporales) son potencialmente infecciosos, si no
se eliminan en forma apropiada. Los desechos no contaminados (papeles, cajas,
190
botellas no usadas para muestras, recipientes plásticos) no representan riesgo
de infecciones para las personas que los manipulan.
Requisitos para el manejo de desechos:
- Tener un lugar adecuado para el almacenamiento interno.
- Identificar los ambientes productores de desechos contaminados.
- Recoger y manejar por separado los desechos no contaminados de los
desechos contaminados, debiéndose utilizar recipientes distintos y bolsas
plásticas de diferente color.
- Los recipientes deben ser lavables, resistentes, rotulados e indicar lo que
contienen y con símbolos característicos.
- Solo los desechos contaminados recibirán manejo particular (se recogerán con doble embolsado con rótulos adecuados y utilizando ropa de protección). Los desechos no contaminados serán eliminados como cualquier
desecho común.
- Disponer de un incinerador para la eliminación de los desechos sólidos
contaminados que alcance como mínimo una temperatura de 1000 °C,
cuya energía puede ser suministrada a través de una garrafa de gas.
Autoclave
Debe utilizarse una autoclave exclusiva para tratar todo desecho contaminado con material biológico, antes de su disposición final o reciclado.
Donde hay varios establecimientos de salud juntos, lo recomendable será el
manejo centralizado de los desechos contaminados y especiales, a través de
una entidad con personal capacitado que recolecte en vehículos exclusivos y los
elimine en un relleno sanitario, el que debe estar separado del relleno común,
con cerco y con señales de seguridad.
Los desechos contaminados deben ser enterrados a diario. Lo ideal sería que
previamente sean tratados en una planta especial, para reducir su peligrosidad y
volumen.
En otros lugares sería aconsejable contar con zanjas de entierro exclusivas,
donde se tendrán en cuenta las recomendaciones siguientes:
- Cercarlas y señalizarlas adecuadamente.
- Construirlas en zonas altas, libres de inundaciones, lejos de fuentes y
cursos de agua.
- Ubicarlas lejos de fuentes y cursos de agua.
- Cada vez que los desechos sean depositados deben cubrirse adecuadamente. Si se ha optado por esta solución, se debe asegurar que sea en un
lugar adecuado de la comunidad (cementerios, terrenos baldíos, cerros
erizos o arenales alejados de la población).
191
Descontaminación
Es un pretratamiento necesario para la protección cuando se vaya a manipular materiales potencialmente infectados o contaminados.195
Para ello deben utilizarse detergentes y luego desinfectantes. Pueden usarse
como desinfectantes soluciones de cloro al 0,5-2 %, fenol al 5 %, peróxido de
hidrógeno al 6 %, glutaraldehído y formaldehído.
Para instrumental o material metálico no es aconsejable usar los tres primeros
por ser corrosivos. De no tener alternativa, se debe enjuagar el material inmediatamente después de 10 min de someterlo al desinfectante. El glutaraldehído
es lo más recomendable para el instrumental metálico.
Eliminación de desechos líquidos contaminados (heces, sangre, orina y
otros fluidos corporales)198
- Usar guantes gruesos para la manipulación y transporte de material biológico.
- Tratarlos con solución de hipoclorito de sodio al 2 %.
- Verterlos con cuidado por el drenaje de un fregadero de servicio o en un
inodoro al que se le pueda pasar agua. También pueden ser vaciados en
una letrina, evitando las salpicaduras.
Limpieza de los establecimientos de salud
La limpieza de las áreas contaminadas se debe realizar con guantes y varias
veces en el día teniendo en cuenta las características del cólera.199 Se debe
comenzar por paredes y ventanas, siguiendo con las camas y todo otro elemento en contacto con el paciente. Luego los pisos, y por último los baños.
La limpieza se realiza con la técnica de “doble trapo, doble balde”. Dicha
técnica consiste en:
- Con un balde y detergente, fregar con un trapo hasta que se forme espuma
sobre las superficies que se lavan, para eliminar las materias orgánicas;
luego, enjuagar.
- El otro balde con el otro trapo se utilizarán para enjuagar desinfectando:
en 10 L de agua, agregar 100 mL de hipoclorito de sodio, y se dejará
secar.
- No se debe utilizar lavandina pura porque no se activa si no se diluye
antes.
- La dilución de lavandina debe ser fresca y preparada en el momento de
usarse.
- Una vez que el paciente se retira de la sala se procede a realizar la
“limpieza terminal”, dirigida a todos aquellos elementos que hayan estado en contacto con el enfermo.
192
- El personal que lleva a cabo dicha “limpieza terminal” debe utilizar las
mismas precauciones para su protección que las que usó cuando el paciente estaba en la unidad.
Manejo de cadáveres y cólera
El trabajo con cadáveres requiere de cuidado ante ciertas enfermedades que
constituyen casos especiales según el agente causal, como V. cholerae y
Mycobacterium tuberculosis.200
La sola presencia de cadáveres no es causa suficiente para explicar la diseminación de enfermedades infecciosas. El cadáver es el resultado de una epidemia y no su generador. Para que exista riesgo epidémico, deben coexistir
condiciones muy específicas: a) que los cadáveres sean huéspedes de una enfermedad determinada, b) que los microorganismos puedan sobrevivir en el
cuerpo humano o animal después de la muerte, y c) que se den las condiciones
ambientales necesarias, por ejemplo que la materia fecal infectada entre en
contacto con fuentes de agua o alimentos.
El personal que manipula cadáveres debe cumplir con las medidas de
bioseguridad que fueron descritas.194, 195 En particular debe:
- Usar doble par de guantes (nitrilo y látex) (el personal que labora en las
morgues). Durante la realización de autopsias se deben emplear botas
de goma de media caña, cerradas e impermeables, que permitan su limpieza con agua y jabón para reutilizarlas luego.
- Usar batas plásticas impermeables en las autopsias.
- Usar máscaras faciales y espejuelos.194, 199
Los guantes deben ser utilizados durante el acto de autopsia, cuando se manipula sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, mucosas, o cuando
se realice la limpieza y desinfección del ambiente de trabajo, con la finalidad de
reducir la transferencia de la infección de los cadáveres al personal, a través de
las manos del trabajador. Los guantes no deben ser usados como sustitutos del
lavado de manos, ni deberán ser reutilizados ni lavados.
La inhumación del cadáver deberá hacerse en el menor tiempo posible, preferentemente en las primeras 24-48 h. Todos los elementos que tuvieron relación con el cadáver se desinfectarán con hipoclorito. Se respetarán los ritos
funerarios, creencias y costumbres. En situación de víctimas múltiples y con
posibilidad de tanatotransmisión de enfermedades, estos plazos suelen no cumplirse por razones operativas relacionadas al gran número de cadáveres, la falta
de elementos para acondicionar los cuerpos y la carencia de fosas de enterramiento.199
193
En situación de muertes presuntivamente por cólera, deberán tomarse las
medidas preventivas siguientes antes del enterramiento:198, 200
- Ocluir los orificios naturales de los fallecidos (fosas nasales, boca y ano)
con algodón humedecido en solución a base de cloro (lavandina al 10 %).
- Realizar pulverización o lavado corporal con solución a base de cloro
antes de la inhumación. Los cadáveres deben lavarse con solución de
lavandina al 10 % y envolver en sábanas impregnadas con esta solución.
- La utilización de cal no acelera la transformación cadavérica o la descomposición del cuerpo, ni reduce el riesgo de infecciones.
- El lugar seleccionado para enterramiento debe estar alejado de fuentes
de agua (terrenos no anegables). Tampoco puede estar en las laderas de
las montañas.
- En enterramientos controlados de cadáveres únicos o múltiples, se recomienda enterrar a 2 m de profundidad (6 pies) y con una separación
entre ejes mayores de cuerpos de 1 m (3 pies). En enterramientos masivos por víctimas múltiples, los cadáveres humanos deben ser enterrados
a una profundidad mínima de 1 m (3 pies), con una separación entre ejes
mayores de cuerpos de 1 m (3 pies). La trinchera o fila deberá tener un
ancho promedio de 2 m (6 pies) y dejar entre trincheras la distancia de un
corredor de 1 m (3 pies).
- De no disponerse de ataúd, el cadáver se envolverá según normas internacionales en un sudario de algodón, preferentemente de color blanco o
beige. Si el cuerpo se encuentra en envoltorio plástico, este debe ser
abierto antes del enterramiento, para que pierda la hermeticidad. Se debe
cortar o tajear la base de apoyo, de lo contrario será difícil que el cuerpo
se esqueletice. Si la cobertura es de tela, no es necesario abrirla.
- La hermeticidad de las bolsas plásticas, al igual que los féretros que
tienen caja metálica, generan las condiciones óptimas para el cadáver
entre en proceso de adipocira o transformación grasa; por la cual el
fenómeno de descomposición de los tejidos, en combinación con las sales cálcicas y potásicas del cuerpo, genera jabones y, en casos de haber
existido enfermedades en vida, el cuerpo conservaría por mayor tiempo
la capacidad de tanatotransmisibilidad de infecciones.
Consideraciones finales
Existen algunas recomendaciones para el manejo correcto de los cuerpos de
fallecidos por cólera. Entre otras son:
- Reforzamiento de las medidas de higiene personal, tanto del equipo de
trabajo como de la comunidad en general.
- Desinfección de los cuerpos con una solución a base de cloro.
194
- Control en el transporte.
- Prevención del contacto directo entre el cuerpo y los familiares. Los
cadáveres pueden ser entregados a los familiares en cajas herméticamente selladas, de tal forma que puedan ser enterrados rápidamente
siguiendo las costumbres locales.
- Evitar que los cadáveres sean expuestos a los animales. La mejor manera
de hacerlo es enterrándolos.
195
Capítulo 8
Lecciones aprendidas por la BMC-H
La lección aprendida es el conocimiento o entendimiento ganado por medio
de la reflexión sobre una experiencia o proceso, o un conjunto de ellos. Esta
experiencia o proceso puede ser positivo o negativo. Al efecto se creó un grupo
de expertos de la BMC-H, que a través de técnicas cualitativas de investigación
determinaron las lecciones aprendidas de la epidemia de cólera en Haití. Estas
son:
1. El reporte del inicio de la enfermedad cólera debe hacerse tan pronto como
se tenga el diagnóstico a nivel de país y de cada territorio específico.
El 21 de octubre, cinco días después de visto el primer caso sospechoso,
Haití confirma que sufre un brote de cólera. “Puedo confirmar que se trata
de cólera”, ha asegurado Preval.201
2. Establecer la definición de caso de cólera desde el momento inicial de la
epidemia. En áreas donde no se haya demostrado la existencia de cólera:
pacientes mayores de 5 años de edad con diarreas líquidas, abundantes, de
inicio brusco, con o sin fiebre, acompañadas o no de vómitos y deshidratación. Se puede tomar de referencia como caso sospechoso de cólera a todo
paciente mayor de 5 años, con más de cinco evacuaciones en 24 h. En
áreas donde se haya demostrado la existencia de cólera: pacientes de cualquier edad con diarreas graves o no, que sea contacto de casos coléricos.
Con esta definición trabajó la BMC-H desde un inicio, no así el MSPP-H,
que solo consideraba caso de cólera y llevado al registro a aquel hospitalizado. En República Dominicana sucedió que se daba como caso de cólera el
confirmado por el laboratorio. El caso confirmado de cólera es aquel que
por cultivo de heces es positivo para V. cholerae O1 u O139. También por
nexo epidemiológico e antecedentes de contacto con un enfermo de cólera
196
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
confirmado por el laboratorio, dentro de un período de 10 días o, el antecedente de circulación activa del V. cholerae O1 o O139 en el área de trabajo o
residencia del caso.
Contar con un sistema de información estadística estandarizado que recoja
los datos, de manera oportuna y fiable, de todos los participantes de manera
uniforme y que permita el análisis para la toma de decisión oportuna.
Disponer de un laboratorio de bacteriología capaz de confirmar el diagnóstico de cólera en 48 h como mínimo, empleando el protocolo de la OMS.177
Dicho laboratorio logró entrenar a los técnicos de los 23 HCR del Proyecto
Cuba-Venezuela-Haití, en el diagnóstico rápido, la toma y envío de muestras clínicas en medio de transporte de Cary Blair.
Tener un sistema de vigilancia que posibilite la detección oportuna de casos
y el seguimiento adecuado del evento, que permita la toma de decisiones
efectivas.
La falta de una centralización normativa a nivel del Ministerio de Salud y de
una política única de enfrentamiento a la epidemia, asociada a la no descentralización ejecutiva para el cumplimiento de las indicaciones y medidas
provocó fallas en la toma de decisiones oportunas, en la planificación correcta de los recursos, en la duplicidad de acciones por parte de los colaboradores y otras, lo cual provocó que el número de fallecidos por la enfermedad
fuera mucho mayor.
Capacitar a todo el personal de salud en el diagnóstico clínico y el manejo
terapéutico de la enfermedad. Incluir en los entrenamientos las técnicas
para realizar labores de prevención y educación sanitaria en la población.
Cumplir las medidas de bioseguridad y de higiene para evitar que los
prestadores de salud enfermen. Ser exigentes en el cumplimiento estricto
de lo que se disponga.
Adaptar las unidades de salud de forma inmediata con áreas de aislamiento
para la atención de los presuntos casos de cólera (UTC) y disponer de un
sistema de tratamiento para los residuales líquidos y sólidos.
Garantizar que los servicios prestados, los medicamentos y otros materiales
de uso médico sean totalmente gratuitos a partir de declarada la epidemia.
Mover el personal de salud desde áreas sin trasmisión hacia las zonas y
unidades de mayor incidencia de la enfermedad en los momentos iniciales.
Sirve de refuerzo y de capacitación en servicio.
Brindar educación sanitaria a la población con énfasis en la prevención de
la enfermedad y en el acceso a los servicios de salud, con mensajes
entendibles por todos, en especial por los niños. Proyectar la labor educativa a la comunidad: escuelas, iglesias, mercados, y usar la radio local. Dar
participación a los líderes comunitarios. Captar y entrenar a promotores de
salud locales (véase el anexo 11).
197
13. Crear nuevas unidades con facilidades temporales para la atención exclusiva de pacientes con cólera (CTC) donde la trasmisión de la enfermedad lo
demanda. Tener definidos por módulos los CTC de 40-50, 100 y 200 camas.
14. Garantizar suministros estables: medicamentos, gastables, productos para
la higienización y lencería. Priorizar en los abastecimientos los siguientes
17 renglones básicos para el tratamiento de pacientes con cólera:
- agua potable
- sales de rehidratación oral (SRO)
- solución de lactato sódico compuesta (de Ringer) (frasco 1000 mL)
- equipo perfusor (venoclisis)
- doxiciclina 100 mg en comprimidos
- eritromicina suspensión 250 mg
- gravinol o dimenhidrinato en ámpulas
- sonda nasogástrica (pediátrica núm. 4-8) y de adultos
- trocar núm. 18-22 para adultos y núm. 24 para pediatría
- catéter de abordaje venoso profundo de 14, 16 y 18 para yugular o
subclavia (cavafix)
- jeringuillas desechables de 10 mL
- guantes de examen
- gasa
- esparadrapo
- agujas de infusión intraósea (osteoclisis)
- productos para la higienización y desinfección
- set mortuorio
15. Brindar atención médica de calidad en UTC y CTC las 24 h del día, incluidos los fines de semana, con un protocolo de tratamiento definido y con los
prestadores de salud viviendo en áreas cercanas a las instituciones donde
laboran.
- plan A: sin deshidratación
- plan B: deshidratación leve o moderada
- plan C: deshidratación grave
16. Incluir los antimicrobianos en el protocolo de tratamiento de los enfermos
de cólera y usar tratamiento profiláctico para los contactos. La estadía del
hospitalizado se limitará a las horas y días necesarios. El 90 % de los casos
atendidos por la BMC-H resolvieron en las primeras 24 h. No se le puede
permitir al paciente dormir. Incorporar la vía oral con alimentos calientes al
cesar los vómitos.
17. Contar con un sistema de supervisión que permita monitorear la calidad de
los servicios brindados y la protección de los prestadores.
198
18. Accesibilidad de la población a los servicios de salud, garantizada por los
GPA que han brindado atención médica, tratamiento específico, entrega de
tabletas de Acuatab y educación sanitaria a más de 3 millones de haitianos
que habitan en localidades apartadas e inaccesibles.
19. Establecer “control de foco” en la comunidad por los GPA a partir de los
casos de cólera atendidos en las UTC-CTC.
20. Los miembros de los GPA dispondrán de un módulo básico para el tratamiento del cólera y llevarán consigo material educativo y tabletas de Acuatab,
preferentemente de 33 mg (para un galón) y el módulo de subsistencia para
3 días como promedio en el terreno.
Principales recursos que portan los GPA: mochila, casa de campaña individual
con mosquitero incluido, linterna de carga por magneto, saco de dormir,
medios de protección individual, gel antibacteriano, megáfono con pilas y
teléfono celular, preferentemente con servicio de GPS.
21. Tener en cuenta que la enfermedad puede ser transmitida por vectores
mecánicos (ej., moscas), por lo que se debe realizar el tratamiento antivectorial
a nivel de los UTC-CTC y sus entornos.
22. Coordinar adecuadamente la respuesta de todos los actores y socios en
función de la morbilidad de un territorio dado. Incluye a líderes formales,
informales, representantes de distintas organizaciones y voluntarios; y sumar a la mayor parte de la población.
23. El trabajo cooperado con todos los países, organismos internacionales y
ONG, que en su actuar prime el humanismo y no el lucro.
Es importante distinguir las excelentes relaciones de trabajo de la BMC-H
con la OPS-H, UNICEF, Programa Mundial de Alimentos y la ONG Global
Links.
199
Referencias bibliográficas
1. Dispuestos a luchar contra la muerte. Discurso pronunciado por el Presidente de los
Consejos de Estado y de Ministros, Fidel Castro Ruz, en el acto de constitución del
Contingente Internacional de Médicos Especializados en Situaciones de Desastre y
Graves Epidemias “Henry Reeve” y graduación nacional de estudiantes de Medicina.
Ciudad Deportiva, el 19 de septiembre de 2005, “Año de la Alternativa Bolivariana
para las Américas”.
2. ILO. Nota informativa sobre el empleo y las condiciones de vida en Haití. Mayo del
2010: 1-4 Disponible en: http://www.ilo.org/crisis
3. PNUD. Informe sobre desarrollo humano 2010 del PNUD: “La verdadera riqueza de las
naciones: caminos del desarrollo humano”. Disponible en: http://www.UNDP.org.ar/
nov_261.html
4. Organización Panamericana de la Salud. Situación de salud en las Américas, Haití. Bol
Epidemiológico OPS 2003; 24: 13-16.
5. Plan Estratégico de Gestión, Conservación y Desarrollo de Recursos Humanos. MSPPH. 2011.
6. Ministerie de la Santé Publique et de la Population d´Haïti. Programme National de
Santé. Executive Summary. Comite Santé et Securité Social. May, 2011.
7. Rodríguez B. en ONU. “La reconstrucción de Haití es tarea pendiente”. CUBADEBATE.
Publicado 6 Abril, 2011. Disponible en: http://www.cubadebate.cu
8. Loaiza A. Epidemia de Cólera en el Perú. Rev Peruana de Epidemiol 1991; 4: 5-7.
9. Tovar S, González O. Cólera. Revisión bibliográfica. Revista Médica Hondureña 1991;
59: 183-189.
10. Tauxe RV, Mintz ED, Quick RE, Epidemic Cholera in the new world. Translating Field
Epidemiology into New Prevention Strategies. Emerg Infect Dis 1995; 1 (4): 141-146.
11. Seminario L, López A, Vázquez E, Rodríguez M. Epidemia de Cólera en el Perú.
Vigilancia Epidemiológica. Rev Peruana de Epidemiol 1991; 4: 8.41.
12. Centers for Disease Control and Prevention. Métodos de Laboratorio para el
Diagnóstico de Vibrio cholerae. Identificación de Vibrio cholerae en el Laboratorio.
Cap VI p 51-72, 2011. Disponible en: http://www.cdc.gov/cho/laboratory.htm
13. Butler SM., Camilli A. Going against the grain: chemotaxis and infection in Vibrio
cholera. Nat Rev Microbiol. 2005; 3; 611-620.
14. Cholera outbreak. Assessing the outbreak response and improving preparedness.
World Health Organization WHO/CDS/ZFK/2004. 4:1-88.
15. Rodríguez Guevara VM. Haití querido. Colaboración Médica Cubana. La Habana:
Editorial Pablo de la Torriente, 2003. p. 25.
16. Reflexiones de Fidel “Nada se puede improvisar en Haití”. 24 de marzo del año 2009.
Disponible en: http://www.cubadebate.cu
201
17. Bolívar S. A los pueblos de Venezuela. Correo del Orinoco, 1818, número 14 24 de
octubre. Disponible en: http://www.antiescualidos.com/bolivar/dis71.rtf
18. Sismo en Haití dejó 316 mil muertos. Caracol. Enero 12 de 2011. Disponible en: http:/
/www.caracol.com.col/noticias/internacionales20110112/nota/1410156.a/px
19. Discurso del Presidente del Consejo de Estado de la República de Cuba Fidel Castro
Ruz en la Escuela Latinoamericana de Medicina, en ocasión de la 14 Cumbre
Iberoamericana de Jefes de Estados y de Gobiernos, La Habana, Cuba, 15 de noviembre
de 1999. Disponible en: http://www.cumbresiberoamericanas.cip.cu
20. Brigada Médica Cubana en Haití. Datos del Departamento de Estadísticas e
Informática de la BMC-H. Años 1998-2011.
21. Brigada Médica Cubana en Haití. Investigación y control de foco de los casos de
enfermedad diarreica aguda (EDA) en la población de la comuna haitiana de Mirebalais,
2010.
22. Organización Panamericana de la Salud. Alerta epidemiológica: Cólera. 27 de octubre
de 2010. Disponible en: http://newpaho.org/hg/documents/2010/alaerta-epi-201027octubre-brote-colera.pdf
23. Chin CS, Soreson J, Harris JB, Robbins WP, Charles RC, Jean-Charles RA, et al. The
Origin of the Haitian Cholera Outbreaks Strain. N Engl J Med. 2011; 364: 33-42.
24. Gestion de l´épidémie du choléra. Rapport Bilan. Octobre-Décembre 2010. Centre
d´opérations d´urgence national (COUN). Palais National, Port-au-Prince. Décembre
2010.
25. Cholera vacaines: WHO position paper o Weekly Epidemiol Records 2010; 85: 117128. Disponible en: http://www.emedicine.medcsape.com
26. Final Report of the Independent Panel of Experts on the Cholera outbreak in Haiti
2011. P. 32. Disponible en: http://www.un.org/news/dh/infocul/haiti/un-cholera-reportfinal.pdf
27. Epidemia de cólera en Haití es un problema de seguridad nacional. Juventud Rebelde;
9 de noviembre del 2010. Disponible en: http://www.juventudrebelde.cu
28. OPS prevé incremento importante en epidemia de cólera en Haití. El Universal; 10 nov
2010. Disponible en: http://www.eluniversal.com
29. Fidel con intelectuales hispanoamericanos: “Qué vergüenza, la OTAN hablando de
cañones en Lisboa mientras en Haití mueren miles”. 25 de noviembre del 2010.
Disponible en: http://cubadebate.cu
30. ONU pide fondos para evitar una propagación incontrolable de cólera en Haití. Hoy,
12 de noviembre del 2010. Disponible en: http://www.hoy.com.ec
31. Hasta 200.000 personas corren el riesgo de contraer el cólera en Haití. El Mundo. Efe/
Ginebra. 12 de noviembre 2010. Disponible en: http://www.elmundo.es
32. Balance de muertos por cólera se dispara en Haití, ONU urge ayuda. AFP/Puerto
Príncipe, 14 de noviembre de 2010. Disponible en: http://www.enlatino.com
33. Tarantino A. Papa pide al mundo que ayude a Haití. The Associated Press/Ciudad del
Vaticano, 14 de noviembre de 2010. Disponible en: http://www.latino.foxnews.com
34. Brote de Cólera en Haití. Boletín del Grupo de Asistencia Sanitaria. Nº 1, 11 de
noviembre de 2010. Disponible en: http://haiti.humanitarianresonse.info
35. Dominicana detecta primer caso de cólera. Associated Press/16 de noviembre 2010.
Disponible en: http://www.co.noticias.yahoo.com
36. El cólera no da tregua en Haití. BBC Mundo/ 16 de noviembre de 2010. Disponible en:
http://www.bbc.co.uk
37. Muertes por cólera en Haití ya superan las 1.000. AP/Puerto Príncipe. 16 de noviembre
del 2010. Disponible en: http://www.eluniverso.com
202
38. OMS no investigará origen de cólera en Haití. Notimex/Ginebra 16 de noviembre del
2010. Disponible en: http://www.impre.com
39. Más de 1000 los muertos por el cólera en Haití; unos 16 mil enfermos han sido
hospitalizados. La Jornada/ 17 de noviembre de 2010. Disponible en: http://
www.jornada.unam.mx
40. El cólera haitiano ya llegó a Dominicana y EE.UU. Perfil.com/18 de noviembre del
2010. Disponible en: http://www.perfil.com
41. Suman siete muertos por cólera en prisión haitiana. CMKW/Puerto Príncipe/18 de
noviembre del 2010. Disponible en: http://www.radiomambi.cu
42. Delva JG. Califican de «insuficientes» respuesta, fondos para cólera Haití. Reuters/
19 de noviembre de 2010. Disponible en: http://www.publico.es
43. Suben a 1186 los muertos por cólera en Haití, con 49418 atendidos. EFE 19 de
noviembre de 2010. Disponible en: http://www.terra.com.pe
44. Carriba VM. ONU reitera pedido de ayuda para enfrentar epidemia de cólera en Haití.
PL 21 de noviembre de 2010. Disponible en: http://www.radionuevitas.icrt.cu
45. Ascienden a 1344 los fallecidos por cólera en Haití. Europa Press/ 22 de noviembre de
2010. Disponible en: http://www.europapress.es
46. El cólera se cobra más de 1300 muertos en Haití. MUNDO. 22 de noviembre de 2010.
Disponible en: http://www.cope.es
47. Destacan labor de cubanos frente al cólera en Haití. Naciones Unidas. PL 23
noviembre de 2010. Disponible en: http://www.radioangulo.cu
48. Suman mil 415 muertes por cólera en Haití. EFE/El Universal/Puerto Príncipe/ 23 de
noviembre de 2010. Disponible en: http://www.eluniversal.com.mx
49. Los fallecidos por cólera en Haití superan los 1.400. Europa Press/23 de noviembre de
2010. Disponible en: http://www.lavozlibre.com
50. ONU pide 1.000 enfermeros y al menos 100 médicos, para combatir el cólera en Haití.
Mundo-Madrid-Agencia/Puerto Príncipe. 24 de noviembre de 2010. Disponible en:
http://www.tribunaabierta.com
51. Comienza hoy la campaña dominicana contra el cólera. PL/Santo Domingo. 30 de
noviembre de 2010. Disponible en: http://www.elnuevoempresario.com
52. Detectan segundo caso de cólera en Florida. RFR/Miami (EE.UU.). 30 de noviembre
de 2010. Disponible en: http://www.hoy.com
53. Suben a 15 el número de afectados por el cólera en la República Dominicana. EFE/
Santiago (R. Dominicana). 3 de diciembre de 2010. Disponible en: http://www.hoy.com
54. Brote de cólera en Haití. 3 de diciembre de 2010. Disponible en: http://
www.es.wikipedia.org
55. Fletcher P. Médicos cubanos, vitales en batalla ante cólera en Haití. REUTERS. 4 de
diciembre de 2010. Disponible en: http://www.cubadebate.cu
56. Chofer de San Juan es caso 16 de cólera en RD. La República/Santo Domingo. 5 de
diciembre de 2010. Disponible en: http://www.listin.com.do
57. Aumenta a 2120 el número de fallecidos en Haití a causa del cólera. Europa Press. 7 de
diciembre de 2010. Disponible en: http://www.europapress.es
58. Registran nueve casos de cólera en Dominicana en 48 horas. PL/Santo Domingo. 13
de diciembre de 2010. Disponible en: http://www.radiomundial.com.ve
59. Suman 2.405 los muertos por cólera en Haití. EFE 15 de diciembre de 2010. Disponible
en: http://www.hoy.com.do
60.
Epidemia de cólera cobra dos mil 405 vidas haitianas. PL/Puerto Príncipe. 15 de
diciembre de 2010. Disponible en: http://www.elnuevoempresario.com
61. Sube a 2.478 el número de muertos por cólera en Haití, con 112.330 afectados. EFE/
Puerto Príncipe. 17 de diciembre de 2010. Disponible en: http://www.elespectador.com
203
62. Reportan dos mil 323 muertes por cólera en Haití. PL/Puerto Príncipe. 14 de diciembre
de 2010. Disponible en: http://www.spanish.inb.ir
63. Entrevista a la Dra. Lea Guido. Granma Internacional 17 de diciembre 2010. Disponible
en: http://www.cubadebate.cu
64. Aumenta a 2.535 la cifra de muertos por cólera en Haití. EFE/Puerto Príncipe. 19 de
diciembre de 2010. Disponible en: http://www.diariodigitaldominicano.com
65. El número de afectados por cólera en República Dominicana aumentó a 59. EFE/
Santo Domingo. 20 de diciembre de 2010. Disponible en: http://
www.elfuturo.blogspot.com
66. Los estragos del cólera en pueblos de Haití desbordan la capacidad sanitaria. EFE/
República Dominicana. 21 de diciembre de 2010. Disponible en: http://
www.ultimahora.com
67. Nusa JD. Una Jornada Diferente. Cubadebate. 27 de diciembre de 2010. Disponible
en: http://www.radiococo.icrt.cu
68. Ya van 105 los afectados de cólera haitiano. El Siglo 21/R. Dominicana. 26 de diciembre
de 2010. Disponible en: http://www.elsiglo21.com
69. Cólera cobra dos mil 707 vidas en Haití. PL/Puerto Príncipe. 27 de diciembre de 2010.
Disponible en: http://www.juventudrebelde.cu
70. Cólera afecta a 120 en República Dominicana. El Universal/Santo Domingo. 28 de
diciembre de 2010. Disponible en: http://www.eluniversal.com.mx
71. Nusa. JD. Lucha sin cuartel contra el cólera en Haití. Bohemia. 29 de diciembre de
2010. Disponible en: http://www.bohemia.cu
72. Se elevan a 139 los casos de cólera en República Dominicana. EFE/Santo Domingo.
30 de diciembre de 2010. Disponible en: http://www.7dias.com.do
73. Nusa JD. René Preval: ¨La ayuda de Cuba ha sido la más efectiva para combatir el
cólera¨. Cubasi.cu. 3 de enero de 2011. Disponible en: http://www.radiocubana.cu
74. Pronunciado por el presidente de la República su excelencia, Sr. René Preval, en la
ceremonia de intercambio de saludos con el cuerpo diplomático, organismos
internacionales, gobierno y personalidades ilustres. Puerto Príncipe. Palacio Nacional.
2 de enero de 2011.
75. Las autoridades dominicanas elevan a 148 los casos de cólera en el país. EFE/Santo
Domingo. 3 de enero de 2011. Disponible en: http://www.mterra.cl
76. Sube a 3.651 el número de muertos en Haití por la epidemia de cólera. EFE/Puerto
Príncipe. 6 de enero de 2011. Disponible en: http://www.noticiastelemicro.com
77. Suben a 154 los casos de cólera en República Dominicana. AFP. 7 de enero de 2011.
Disponible en: http://www.mterra.cl
78. Sánchez A. Médicos Sin Fronteras: ¨La comunidad internacional debe cumplir con
Haití¨. Madrid 11 de enero de 2011. Disponible en: http://www.elmundo.es
79. Lozano D. El brote de cólera en Haití ya ha tocado techo. Médicos Sin Fronteras cree
que la epidemia no se extenderá más. Puerto Príncipe 10 de enero de 2011. Disponible
en: http://www.publico.es
80. Cólera en Haití: la epidemia no ha llegado aún a su punto máximo (OMS). AFP/
Ginebra. 11 de enero de 2011. Disponible en: http://www.hoy.com.do
81. Dominicana confirma 2 ríos contaminados por cólera. AP. 17 de enero de 2011.
Disponible en: http://www.colarebo.wordpress.com
82. Confirman tercer caso de cólera en EEUU. EFE 8 de diciembre de 2010. Boletín
Informativo sobre Cólera. Disponible en: http://www.boletines.sld.cu
83. Aumenta a 169 el número de afectados por el cólera en la República Dominicana.
Santo Domingo/EFE. 14 de enero de 2011.
204
84. Primera M. La OEA desconoce los resultados oficiales de las elecciones en Haití.
Puerto Príncipe. El País. 11 de enero de 2011. Disponible en: http://www.elpais.com
85. Haití anula la segunda vuelta de las elecciones presidenciales. Puerto Príncipe/El
País. 16 de enero de 2011. Disponible en: http://www.elpais.com
86. Duvalier volvió a Haití y crece la inestabilidad. Ciudad de Buenos Aires/Urgente 24.
El Bonaerense. 17 de enero de 2011. Disponible en: http://www.bonaerenseonline.com
87. Se elevó a 3.889 el número de muertos por cólera en Haití. Puerto Príncipe/El
Transporte. 20 de enero de 2011. Disponible en: http://www.eltransporte.com.do
88. El cólera se cobra la primera víctima fatal en República Dominicana. MZY Digital. 24
de enero de 2011. Disponible en: http://www.mzydigital.com
89. República Dominicana reporta 13 nuevos casos de cólera. EFE. 24 de enero de 2011.
Disponible en: http://www.google.com
90. Nusa JD. Corran la voz, llegaron los médicos cubanos. Periódico Granma 25 de enero
de 2011. Disponible en: http://www.granma.cu
91. Confirman al menos 5 casos de cólera en Venezuela. Caracas/EFE. 28 de enero de
2011. Disponible en: http://www.naguareal.com
92. El Gobierno de Venezuela confirma 37 casos de cólera en el país. Caracas/EFE. 27 de
enero de 2011. Disponible en: http://www.eldiariodelabahia.com
93. Seis venezolanos tratados por cólera en Dominicana. EFE. 27 de enero de 2011.
Disponible en: http://www.noticiascandela.informezit.com
94. Venezuela reporta 11 casos confirmados de cólera y 339 que propagan la bacteria.
Internacionales. 28 de enero de 2011. Disponible en: http://www.eldiariodelabahia.com
95. Venezuela saluda eficacia de RD en casos de afectados de cólera. Diario Libre. 29 de
enero de 2011. Disponible en: http://www.diariolibre.com
96. Bajo tratamiento médico 116 portadores de cólera. El Universal. 30 de enero de 2011.
Disponible en: http://www.eluniversal.com
97. Se elevan a 135 los casos de cólera confirmados y tratados en Venezuela. Caracas/
EFE. 31 de enero de 2011. Disponible en: http://www.emol.com
98. Mondolfi R, Fermín A. 185 personas son tratadas por casos de cólera en el país.
Caracas/Redacta. 1 de febrero de 2011. Disponible en: http://www.elcarabobeno.com
99. Unas 250 personas han recibido tratamiento contra el cólera en Venezuela. Correo del
Orinoco. 5 de febrero de 2011. Disponible en: http://www.correodelorinoco.gov.ve
100. Comienza en Venezuela etapa para descartar transmisión del cólera. Caracas/PL. 7
de febrero de 2011. Disponible en: http://www.boletinaldia.sld.cu
101. 312 infectados con cólera en el país son atendidos. MSPP/TeleSur. 13 de febrero de
2011. Disponible en: http://www.correodelorinoco.gov.ve
102. Cierre de alerta sanitaria. TeleSur. 16 de febrero de 2011. Disponible en: http://
www.radiomundial.com.ve
103. Cruz M. Suman 8 los contagiados de cólera que viajaron a la boda en RD. Nueva
York/Primicias. 7 de febrero de 2011. Disponible en: http://www.elnuevodiario.com.do
104. Jiménez AL, Apostolou A, Palmera AJ. Multinational cholera outbreak after wedding
in the Dominican Republic. Emerg Infect Dis 2011; 17(11): 2172-2174.
105. Haití: OMS prevé persistencia del cólera durante varios años. Centro Noticias ONU.
18 de febrero. Disponible en: http://www.un.org
106. Premian en España labor de médicos cubanos en Haití. Cubadebate. 26 de febrero
de 2011. Disponible en: http://www.cubadebate.cu
107. Sobrepasa el cólera los 450 casos en R. Dominicana. Santo Domingo/PL. 26 de
febrero. Disponible en: http://www.juventudrebelde.cu
108. Dos niños mueren de cólera cuando un pastor intentaba sanarlos. Santo Domingo/
AP. 4 de febrero de 2011. Disponible en: http://www.elperiodicodemexico.com
205
109. Dominicana toma medidas contra cólera por carnavales. Santo Domingo/AP. 15 de
febrero. Disponible en: http://www.mensual.prensa.com
110. Andrews JR, Basu S. The transmission dynamics and control of cholera in Haiti: an
epidemic model. The Lancet. 2011; 377(9773/: 1248 – 1255).
111. Aumentan a seis los muertos por cólera en la República Dominicana. EFE/Santo
Domingo. 11 de marzo de 2011. Disponible en: http://www.eluniversal.com
112. Suman 7 los muertos por cólera haitiano en República Dominicana. El Siglo 21. R.
Dominicana. 25 de marzo de 2011. Disponible en: http://www.elsiglo21.com
113. Informe Central al VI Congreso del Partido Comunista de Cuba. Disponible en:
http://www.cubadebate.cu
114. Nuevo brote de cólera en Haití, aunque epidemia sigue en declive. Terra. 20 de abril
de 2011. Disponible en: http://noticiasterra.com.ar
115. Aumentan a diez los muertos en la República Dominicana por cólera. EFE. Servicios
de Acento.com.do. Disponible en: http://www.acento.com.do
116. Autoridades de RD y Haití advierten que el cólera durará ¨muchos años¨. Servicios
de Acento.com.do. Disponible en: http://www.acento.com.do
117. Somarriba L, Ponce F. Informe sobre la reunión para compartir experiencias en la
respuesta a la epidemia de cólera en Haití y República Dominicana. Santo Domingo.
26, 27 y 28 de abril de 2011.
118. Suben a 12 los muertos por cólera en República Dominicana. Terra. 29 de abril de
2011. Disponible en: http://www.noticiasterra.com.ar
119. Mariscal E. Desde Haití ¨Si le pedimos a Dios un médico, le pedimos que sea
cubano¨. Cubadebate. 28 de mayo 2011. Disponible en: http://www.cubadebate.cu
120. El cólera supera la barrera de los 5.000 muertos en Haití. EFE/Puerto Príncipe. 20 de
mayo. Disponible en: http://www.hoy.com.do
121. República Dominicana en alerta máxima por brote de cólera. EFE. 17 de mayo de
2011. Disponible en: http://www.rpp.com.pe
122. Las autoridades sanitarias de la República Dominicana elevaron ayer a 23 las personas
fallecidas en el país por el cólera. EFE/Santo Domingo. 27 de mayo de 2011. Disponible
en: http://www.que.es
123. Comisión de lucha contra el cólera centra atención en evitar contaminación por
agua. El Puerto.com.do. 30 de mayo de 2011. Disponible en: http://elpuertowr.com
124. Comisión Mixta Dominicana-Haití se reunirá para tratar el cólera. Disponible en:
http://www.listindiario.com
125. Haití continúa en alerta por lluvias. PL/Puerto Príncipe. 5 de junio de 2011. Disponible
en: http://www.eltiempo.sld.cu
126. Fuertes lluvias dejan al menos diez muertos en Haití. Puerto Príncipe. Disponible en:
http://www.noticiassin.com
127. Farmer P, Almazór CP, Bahnsen ET, Barry D, Bazile J, Bloom BR, et al. Meeting
Cholera´s Challenge to Haiti and the word: A joint statement on cholera prevention
and care. PLoS Neg Trop Dis 2011 5:1-11.
128. Sigue el cólera y todavía no se vacuna a nadie. BBC Salud. 1 de junio de 2011.
Disponible en: http://www.youtube.com
129. Los 44 soldados contra el cólera de Haití. 14 de junio de 2011. Disponible en: http:/
/www.elmundo.es
130. Región haitiana reporta 300 casos de cólera por día. PL/Puerto Príncipe. 3 de junio
de 2011. Disponible en: http://www.prensa-latina.cu
131. Haití. El cólera ataca de nuevo, según MSF. 3 de junio de 2011. Disponible en: http:/
/www.ecodiario.eleconomista.es
206
132. Disminuyen casos de cólera en capital haitiana. PL/Puerto Príncipe. 7 de junio de
2011. Disponible en: http://www.elnuevoempresario.com
133. Más de 2 500 personas por semana contraen cólera en Haití. RHC/Puerto Príncipe.
11 de junio de 2011. Disponible en: http://www.radiohc.cu
134. Schneider E. Haití-Cólera: un segundo pico de la epidemia. Alter Press/Puerto Príncipe.
20 de junio de 2011. Disponible en: http://www.lavozlibre.com
135. OXFAM solicita al gobierno de Haití mejorar las instalaciones sanitarias y el agua
potable para frenar el cólera. Disponible en: http://www.oidetam.blogspot.com
136. Personaje de dibujos animados enseña a combatir el cólera a los haitianos. 7 de
junio de 2011. Disponible en: http://www.rpp.com.pe
137. González R., Ramírez JM. ¿Podrá controlarse el cólera? Disponible en: http://
www.hoy.com.do
138. Jiménez BF. Cólera, propagación y siniestralidad en República Dominicana.
Observatorio Político Dominicano. Julio 2011.
139. Ortiz A. CMD advierte cólera está fuera de control: mortalidad no bajó. 30 de junio
2011. Disponible en: http://www.hoy.com.do
140. Responsabilizan a cascos azules nepalíes de cólera en Haití. EFE. 30 de junio de
2011. Disponible en: http://www.rpp.com.pe
141. Minustah negó ser origen de brote de cólera en Haití. Puerto Príncipe/Agencia. 30
de junio de 2011. Disponible en: http://www.elnuevodiario.com
142. El Ministerio de Salud Pública de Haití estableció este jueves el estado de alerta
ante un nuevo brote de cólera en los departamentos Norte y Sur. La Gente. 7 de julio
de 2011. Disponible en: http://old.rlp.com.ni
143. En gran parte de las zonas rurales de Haití, ha resurgido una letal epidemia de cólera.
AP/El Universal. 11 de julio de 2011. Disponible en: http://www.eluniversal.com.mx
144. Preocupación en Haití por el resurgimiento del cólera. La Tribuna/Puerto Príncipe.
11 de julio de 2011.
145. Alerta máxima en República Dominicana ante un posible aumento de la epidemia de
cólera. ENTERATE/Santo Domingo. 6 de julio de 2011. Disponible en: http://
www.noticiasaollatino.com
146. Aumentan a 71 los muertos en la República Dominicana a causa del cólera. EFE 8 de
julio de 2011. Disponible en: http://www.acento.com.do
147. Las autoridades sanitarias de la República Dominicana se disponen aplicar una
serie de estrategias adicionales… La Razón. 11 de julio de 2011. Disponible en: http:/
/www.hoy.com.do
148. Mejoran estadísticas del cólera. Milenio Caliente. 30 de julio de 2011. Disponible en:
http://www.mileniocaliente.logspot.com
149. Puerto Rico reporta primer caso de cólera. AP. 4 de julio de 2011. Disponible en:
http://www.eldia.com.do
150. Dominicana aclara caso boricua de cólera. NOTICEL/Inter News Service. 6 de Julio
de 2011. Disponible en: http://www.noticel.com
151. Health Protection Agency. EWRS [Early Warning Response System] message:
Travel_related case in a British citizen returning from the Dominican Republic. 17
june 2011.
152. Robert Koch Institut. EWRS [Early Warning Response System] message:
Travel_related case in a German citizen returning from the Dominican Republic. 20
june 2011.
153. Russian traveling to Dominican Republic must be warned of cholera danger-watchdog
chief. Moscow. Interfax. 27 november 2010.
207
154. European Centre for Disease Prevention and Control Risk of travel-associated
cholera from the Dominican Republic. June 2011. 1-8.
155. Mujer de 41 años primer caso confirmado de cólera en Chile. EFE/Santiago de Chile.
26 de julio de 2011. Disponible en: http://www.acento.com.do
156. La directora del ISP confirmó que existen tres nuevos casos sospechosos de cólera
en Chile. Diario Antillano/Santiago de Chile. 26 de julio de 2011. Disponible en:
http://www.acento.com.do
157. Chile: cuatro casos de cólera después de viajar a República Dominicana. 26 de julio
de 2011. Disponible en: http://www.elnuevodiario.com.do
158. Gilmour MW, Martel-Laferriere V, Lévesque S, Gaudreau C, Bekal S, Nadon C, et al.
Vibrio cholerae in traveler from Haiti to Canada. Emerg Infect Dis. 2011;17(6): 11241125.
159. Reportan tres casos sospechosos de cólera en Puerto Plata. Noticias Sin. 30 de
agosto de 2011. Disponible en: http://www.desdelarepublicadominicana.blogspot.com
160. Mueren tres personas en La Vega. Enterate RD. 30 de agosto de 2011. Disponible
en: http://www.enteraterd.com
161. Alerta OCHA resurgimiento de brotes de cólera en Haití. EFE/Puerto Príncipe. 11 de
octubre de 2011. Disponible en: http://www.eltiempo.com.vl
162. Karunakara U. Opinión/Sobre el fracaso del control del cólera en Haití. Disponible
en: http://www.eltiempo.com/latinoamerica/opinion-sobre-el-fracaso-del-control-delcolera-en-haiti/8776381/home
163. Duarte A. Lucro con la desgracia ¿Qué pasa con las ONG en Haití? Disponible en:
http://www.granmainternacional.cu
164. Haití: Nos llega un centavo de cada dólar. 17 de febrero 2012. Disponible en: http:/
/actualidad.rt.com/actualidad/america_latina/issue_36313.html
165. Alphonse R. A dos años del terremoto en Haití, lo peor es que los haitianos cargan
la culpa del fracaso. Cubadebate 12 de enero de 2012. Disponible en: http://
www.cubadebate.cu
166. Ascienden a 128 muertes por cólera en Dominicana. UPI.com. 5 de septiembre 2011.
Disponible en: http://www.elespañol.upi.com
167. Colegio Médico Dominicano dice que cólera no cede. PL/Santo Domingo. 5 de
septiembre. Disponible en: http://www.primermomento.com
168. El cólera causo 149 muertos en primer año en la República Dominicana. 15 de
noviembre de 2011. Disponible en: http://www.acento.com.do
169. Ministry of Public Health and Population/U.S. Centers for Disease Control and
Prevention. Haiti Cholera Training Manual: A full course for healthcare providers.
Version 2.1, Jan 24, 2011. 50pp.
170. Secretaria de Salud de Bolivia, USAID, OPS/OMS, UNICEF. Control de Enfermedades
Diarreicas. Rev Soc Boliviana Pediatria 1994, 133(3): 115-123.
171. Organización Panamericana de la Salud. Pautas para el Control del Cólera. 1991.
DOC.WHO/CDD/SER/80.4 REV.2/1991. 30pp.
172. Ministerio de Salud Pública de Cuba. Programa Nacional de Prevención y Control
del Cólera. Diciembre 2010. 80 pp.
173. Sjolund-Karlsson M, Reimer A, Folster JP, Walker M, Dahorou JA, Batra DG, et al.
Drug-resistance mechanisms in Vibrio cholerae 01 outbreak strain, Haiti, 2010. Emerg
Infect Dis 2011; 17(11): 2151-2154.
174. Saiz B. Alteraciones del equilibrio ácido básico. Rev Cubana Circ 2006.
175. World Health Organization. Cholera Outbreak: Assessing the outbreak response
and improving preparedness. WHO/CDS/CPE/ZFK/2004.4.
208
176. World Health Organization. Programme for control of diarrhoea diseases [CCD/83.3
Rev. 1]. In: Manual for laboratory investigations of acute enteric infections. Geneva,
World Health Organization. 1987.
177. World Health Organization. Guidelines on Standard Operating Procedures for
Microbiology. Chapter 10: Cholera. 2010.
178. Ministry of Public Health and Population/U.S. Centers for Disease Control and
Prevention. Haiti Cholera Training Manual: A full course for healthcare providers.
Version 2.1, Jan 24, 2011. 50pp.
179. Centers for Disease Control and Prevention. Métodos de Laboratorio para el
diagnóstico de Vibrio cholerae. Identificación de Vibrio cholerae en el laboratorio.
Capít VI. p 51-72, 2011. Disponible en: http://www.cdc.gov/cho/laboratory.html
180. Organización Panamericana de la Salud. Procedimientos para la identificación de
Vibrio cholerae en el laboratorio de microbiología. 2010.
181. Organización Mundial de la Salud. Manual de Laboratorio para la identificación y
prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos de patógenos bacterianos de
importancia para la Salud Pública en el mundo en Desarrollo. 2003. WHO/CDS/
CSRRMD/2003.6.
182. Caffer MI, Terragno R, González D, Viñas MR, Pichel M, Binsztein N. Manual de
Procedimientos. Aislamiento, identificación y caracterización de Vibrio cholerae.
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas A.N.L.I.S. “Dr. Carlos G. Malbrán”
2007.
183. Centers for Disease Control and Prevention. Métodos de Laboratorio para el
diagnóstico de Vibrio cholerae. Aislamiento de Vibrio cholerae a partir de muestras
fecales. Capit IV. 2011: p23-35, 2011. Disponible en: http://www.cdc.gov/cho/
laboratory.html
184. Standard Diagnostics INC. Cholera Ag 01/0139. Technical Information. Standardia
Co, Kyonggi-do, Korea, 2011. Disponible en: http://www.standardia.com
185. Bravo L, Ramírez, Fernández A, Aguila A, Ledo Y, Cruz Y, Llop A, Montoro E.
Manual para el Diagnóstico de laboratorio de Vibrio cholerae. IPK, Noviembre 2010.
186. Bagchi K, Echeverria P, Arthur JD, Sethabutr O, Hoge C. Epidemic of diarrhea
caused by Vibrio cholerae non-01 that produced heat-stable toxin among Khmers in
Camp in Thailand. J Clin Microbiol 1993 31: 1315-17.
187. Rozemeijer W, Korswagen LA, Voskuyl DE, Budding AE. Vibrio cholerae non-01,
non 0139 infection in an immunocompromised patient returning from Spain, July
2009. Eurosurveillance 2009 14(38): 19298.
188. Centers for Disease Control and Prevention. CDC health information for international
travel 2010. Atlanta: The Centers for Disease Control; 2010.
189. Piarroux R, Barrais R, Faucher B, Haus R, Piarroux M, Gaudart J, et al. Understanding
the cholera epidemic, Haiti. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1161–8.
190. Somarriba L & Silva JA. Epidemia de cólera en Haití. Experiencia de la Brigada
Médica Cubana. Rev Cubana Sal Pub Internac 2011; 2: 55-62.
191. Pérez L, Madrigal R. El cólera en Cuba. Apuntes históricos. Rev Med Electron. 2010;
32 (Suppl 7). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/
ano%202010/vol6%202010/suplement01vol62010/tema02.htm
192. Llanes R. Folleto de técnicas diagnósticas del Cólera en Haití. Brigada Médica
Cubana. 2010.
193. Centers for Disease Control and Prevention. Identification of Vibrio cholerae
Serogroup 01, Serotype Inaba, Biotype El Tor Strain-Haiti, March 2012. MMWR.
2012; 61(17): 309.
209
194. Ministry of Health and Population in Haiti/U.S. Centers for Disease Control and
Prevention. Haiti Cholera Training Manual: A Full Course for Healthcare Providers.
Version 2.1. Last updated Jan 24 2011.
195. Ministerio de Salud Pública de Cuba. Programa Nacional de Prevención y Control
del Cólera. Diciembre 2010. 80 pp.
196. World Health Organization. Epidemic Diarrhoeal Disease Preparedness and Response.
Training and Practice Participant’ s Manual. WHO/EMC/ DIS/97.3 Rev. 1. 1997.
197. Centers for Disease Control and National Institute for Health. Bioseguridad en
Laboratorios de Microbiología y Biomedicina. 4ed. 2011. Disponible en: http://
www.fqbf.unsl.edu.ar/cicua/Archivos/Manual-Bioseguridad-Lab-Microbiologia.pdf
198. Ministerio de Bienestar Social y Secretaría de Salud Pública de Argentina. Normas
para Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Enfermo de Cólera. Provincia Jujuy,
1993. 28 pp.
199. Ministerio de Salud de la Nación. Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad
Diarreica Aguda y Plan de Contingencia de Cólera. República Argentina. 2011. 97 pp.
Disponible en: http://www.msal.gov.ar
200. Western K. Consideraciones sanitarias en casos de muertes masivas. En: Manejo
de Cadáveres en Situaciones de Desastres. Capítulo 3. 79-90. 2009.
201. Haití confirma que sufre un brote de cólera. elPeriodico.com, 22 de octubre de 2010.
Disponible en: http://www.elperiodico.com
210
Anexos
Anexo 1. Indicaciones regulatorias de la actuación
de la Brigada Médica Cubana en la situación
excepcional motivada por el brote de cólera que de
manifiesta en los departamentos Centro y Artibonite
Puerto Príncipe, 21 de octubre del año 2010
Introducción
Considerando que en los departamentos Centro y Artibonite se está desarrollando un brote de cólera que hasta las 12 del día de hoy, 21 de octubre, se han
reportado según cifras del Ministerio de Salud Pública y Población de Haití, más
de 1500 casos afectados y le ha cobrado la vida a 138 personas, el jefe de la
Misión Estatal Cubana, embajador Ricardo García Nápoles, decretó el estado
de Situación Excepcional para todas las misiones cubanas presentes en el país.
La Brigada Médica Cubana (BMC) en correspondencia con la situación planteada ha considerado necesario dictar las siguientes indicaciones, las cuales son
de estricto cumplimiento por parte de todos los colectivos y colaboradores de la
Brigada.
1. Se prohíbe el movimiento de los colaboradores de sus lugares de residencia
salvo los que sean necesarios para el cumplimiento de sus actividades laborales.
2. Cumplir con rigurosidad por todos los colaboradores las medidas de higiene
y bioseguridad establecidas.
3. Se establece un Puesto de Dirección Central de la Brigada Médica Cubana
compuesto por los miembros del consejo de dirección de esta, el cual dirigirá todo lo referente al enfrentamiento de esta problemática por parte de la
Brigada.
211
4. Se establece un parte diario con cierre 12 del día de la atención brindada por
la BMC, contentivo de los siguientes datos:
a) Número de personas menores de 15 años afectadas, diagnosticadas en
el día y acumulado hasta el día.
b) Número de personas menores de 15 años o más afectadas, diagnosticadas en el día y acumulado hasta el día.
c) Número de fallecidos menores de 15 años y de 15 años o más en el día y
acumulado hasta el día.
d) Número de cubanos afectados diagnosticadas en el día y acumulado
hasta el día. De reportarse un cubano afectado se informará además:
nombre y apellidos y el estado en que se encuentra.
e) Se establece como definición de caso para este evento lo siguiente: todo
paciente que presente diarreas acuosas y profusas acompañadas de vómitos o no y que proceda de los departamentos Centro y Artibonite o que
haya tenido contacto en los últimos 5 días con alguna persona de dichos
departamentos.
f) El parte deberá informarse a más tardar todos los días a las 3:00 p.m. al
Puesto de Mando Central de la BMC a los teléfonos: 38806430, 36376460
o 37762266.
g) El parte deberá ser cumplimentado diariamente por todos los departamentos, tengan o no casos.
h) El parte entra en vigor el 22 de octubre con la información comprendida
entre las 12 del día del 21 hasta las 12 del día del 22.
5. Para la protección de los colaboradores se establecen las siguientes medidas especiales:
a) Se prohíbe terminantemente la ingestión de alimentos elaborados fuera
de su lugar de residencia o trabajo.
b) Se prohíbe la ingestión de agua no tratada o bebidas preparadas
artesanalmente.
c) El agua para beber y para elaborar alimentos que no lleve cocción deberá
ser hervida o clorada, incluso la que se use para el cepillado de los dientes.
d) Se prohíbe el consumo de vegetales sin previa cocción.
e) Se prohíbe el consumo de frutas que no hayan sido higienizadas previamente.
f) Control estricto de la manipulación de los alimentos en las residencias de
los colaboradores.
g) Control del estado de salud de los empleados de las casas.
h) Extremar las medidas de higiene personal y colectiva por los colaboradores.
i) Mantener una reserva de sales de rehidratación oral en cada residencia
de colaboradores para iniciar tratamiento inmediato a los que presenten
síntomas digestivos.
212
Anexo 2. Sistema de información estadística
Parte diario enfermedad de cólera: Haití
Puerto Príncipe, octubre de 2010
Capítulo I. Bases metodológicas
Principios y aclaraciones generales
A partir de las indicaciones regulatorias de la actuación de la Brigada Médica
Cubana (BMC-H) en la situación excepcional motivada por el brote de cólera
que se manifiesta en el país, dadas el 22 de octubre de 2010:
1. Se establece un parte diario de casos y fallecidos de cólera atendidos por la
BMC-H con cierre 12 del día:
a) El parte deberá informarse todos los días a más tardar a las 3:00 p.m. a la
Sala Situacional de la BMC a los teléfonos: 38806430, 36376460 o 37762266.
b) El parte deberá ser cumplimentado diariamente por todos los departamentos, tengan o no casos.
c) El parte entra en vigor el 22 de octubre con la información comprendida
entre las 12 del día del 21 hasta las 12 de día del 22.
2. Se establece un parte diario de la pesquisa activa. Caracterización e información de los poblados visitados.
3. Establecer la definición de caso de cólera desde el momento inicial de la
epidemia. En áreas donde no se haya demostrado la existencia de cólera:
pacientes mayores de 5 años de edad con diarreas líquidas, abundantes, de
inicio brusco, con o sin fiebre, acompañadas o no de vómitos y deshidratación. Se puede tomar de referencia como caso sospechoso de cólera, a todo
paciente mayor de 5 años, con más de cinco evacuaciones en 24 h. En
áreas donde se haya demostrado la existencia de cólera: pacientes con
diarreas graves o no, de cualquier edad, que sea contacto de casos coléricos.
4. La jefatura de brigada de los 10 departamentos incluirá en el informe estadístico que realiza cada mes las actividades realizadas por las UTC/CTC y
GPA de su territorio independientemente de que diariamente se halla emitido el informe diario/semanal de cada uno de estos.
5. En las UTC/CTC y GPA informantes, se consignarán los datos de las actividades que realizó. Si el modelo pide información de alguna actividad que
no se realiza en estas instituciones, se consignará cero en la casilla que
corresponda a dicha actividad.
6. Se captan datos de las actividades realizadas por todo el personal de los
UTC/CTC y GPA, es decir, cubanos, haitianos y graduados de la ELAM de
otras nacionalidades.
213
7. Los partes diarios de casos y fallecidos de cólera y el de pesquisa activa
fluirá de cada UTC/CTC y GPA a la jefatura de brigada departamental y de
esta a la Sala Situacional de la coordinación general en Puerto Príncipe.
Capítulo II. Parte diario de las unidades de tratamiento
de cólera (UTC) y centros de tratamiento de cólera
(CTC)
A)Objetivo. Obtener datos estadísticos que permitan el monitoreo y evaluación
de los casos reportados de cólera en las UTC y CTC atendidos por la BMC.
Flujo del modelo:
B) Caracterización de los centros informantes. Es informado por todas las UTC
y los CTC.
C) Instrucciones del llenado y revisión. Modelo: Casos y fallecidos de cólera atendidos por la Brigada Médica Cubana.
1. Cabeza del modelo
- Departamento: Consignar el nombre del departamento en cuyo territorio
y subordinación se encuentran las UTC y CTC que reportan.
- Fecha:
· De las 12 del mediodía del: Consignar el día del mes que corresponde
el inició de la información que se reporta.
· A las 12 del mediodía del: Consignar el día del mes que corresponde el
fin de la información que se reporta.
- UTC/CTC: Consignar las instituciones (UTC/CTC) que reportan.
2. Actividad de consulta
- Casos de cólera:
· Menores de 15 años de edad. Se refiere a los casos vistos o atendidos
por cólera cuya edad no sobrepasa los 14 años, 11 meses y 29 días
diagnosticados en el día y acumulados al cierre del día.
· De 15 años o más de edad. Se refiere a los casos vistos o atendidos
por cólera cuya edad es de 15 o más años diagnosticados en el día y
acumulados al cierre del día.
214
· Total. Es la suma de las filas Menores de 15 años de edad y De 15
años o más de edad”diagnosticados y acumulados al cierre del día.
- Fallecidos:
· Menores de 15 años de edad. Se refiere a los fallecidos por cólera
cuya edad no sobrepasa los 14 años, 11 meses y 29 días diagnosticados
en el día y acumulados al cierre del día.
· De 15 años o más de edad. Se refiere a los fallecidos por cólera cuya
edad es de 15 o más años diagnosticados en el día y acumulados al
cierre del día.
· Total. Es la suma de las filas Menores de 15 años de edad y De 15
años o más de edad“fallecidos en el día y acumulados al cierre del día.
- Cubanos: Casos de cólera
- Diagnosticados en el día: Se refiere a los casos vistos o atendidos, de la
BMC-H, diagnosticados por cólera en el día y acumulados al cierre del
día.
- Total de pacientes atendidos: Se refiere a todos los casos vistos o atendidos, independientemente del diagnóstico, atendidos por la BMC-H, en el
día y acumulados, por UTC/CTC.
- Menores de 5 años
· Casos del día y acumulado: Se refiere a los casos vistos o atendidos
por cólera cuya edad no sobrepasa los 4 años, 11 meses y 29 días
diagnosticados en el día y acumulados al cierre del día.
· Casos fallecidos del día y acumulado: Se refiere a los casos fallecidos
por cólera cuya edad no sobrepasa los 4 años, 11 meses y 29 días
diagnosticados en el día y acumulados al cierre del día.
- Camas. Anotar la cantidad de camas de hospitalización con que trabajaron cada día las UTC/CTC, hayan estado ocupadas o no.
- Ingresos. Anotar el total de ingresos que tuvieron las UTC/CTC diariamente.
- Actividad educativa
· Número: Se refiere al número de charlas, audiencias y cara a cara
que se realicen en el día.
· Participantes: Se refiere al número de participantes en charlas y audiencias que se realicen en el día.
D)Revisión lógica y aritmética. Actividad de consulta
- Casos de cólera
· La fila Total de diagnosticados en el día es igual a la suma de las
filas Menores de 15 años de edad y los de 15 años o más por cada
una de las instituciones (UTC/CTC) de los casos registrados en el día.
· La fila Total Acumulados es igual a la suma de las filas Menores de
15 años de edad y los de De 15 y más años por cada una de las
215
instituciones (UTC/CTC) de los casos acumulados hasta el día que se
registra.
- Fallecidos:
· La fila Total de fallecidos en el día es igual a la suma de las filas
Menores de 15 años de edad y los De 15 y más años por cada una
de las instituciones (UTC/CTC) de los casos fallecidos en el día.
· La fila Total de fallecidos acumulados es igual a la suma de las filas
Menores de 15 años de edad y los De 15 y más años por cada una
de las instituciones (UTC/CTC) de los casos fallecidos acumulados
hasta el día que se registra.
- Menores de 5 años
· La fila Total de casos acumulado es igual a la suma de todos los
casos registrados diariamente, menores de 5 años de edad, por cada
una de las instituciones (UTC/CTC).
· La fila Total de fallecidos acumulado es igual a la suma de todos los
fallecidos registrados diariamente, menores de 5 años de edad, por
cada una de las instituciones (UTC/CTC).
- Ingresos. La fila Ingresos acumulados es igual a la suma de todos los
casos registrados como ingresados diariamente, por cada una de las instituciones (UTC/CTC).
Capítulo III. Parte diario de los grupos de pesquisa
activa (GPA). Caracterización e información
de los poblados visitados
A)Objetivo. Obtener datos estadísticos que permitan el monitoreo y evaluación
de los casos reportados de cólera en la pesquisa activa. Flujo del modelo:
B) Caracterización de los centros informantes. Es informado por todos los Grupos de Pesquisa Activa (GPA).
C) Instrucciones del llenado y revisión. Modelo: Parte diario de la pesquisa activa. Caracterización e información de los poblados visitados.
216
1. Cabeza del modelo
- Departamento: Consignar el nombre del departamento en cuyo territorio
y subordinación se encuentra el GPA que reportan.
- Fecha: De las 0 horas hasta las 12 de la noche: Consignar el día del mes
que corresponde la información que se reporta. El parte comprende la
actividad sobre los poblados, caseríos o asentamientos en que se trabajó
durante el día anterior.
- Grupos: Consignar el número de GPA que salen al terreno en el día.
2. Cuerpo del modelo
- Fila 1: Se consigna el nombre de los poblados, caseríos o asentamientos
de los cuales se emite información.
- Se informará de cada poblado, caserío o asentamiento, la subcomuna
(fila 2) y la comuna (fila 3) a que pertenece.
- Fila 4: Se consigna la distancia en (km) desde donde salió el grupo hasta
el poblado.
- Fila 5: Se consigna la distancia en (km) recorrida en vehículo.
- Fila 6: Se consigna la distancia en (km) recorrida a pie.
- Fila 7: Se consigan el total de pobladores del poblado.
- Fila 8: Se consigan el total de viviendas visitadas.
- Fila 9-12: Pobladores contactados.
- Fila 13-17: Enfermos de cólera atendidos.
- Fila 18-19: Hidratados por: Se consigan el tipo de hidratación recibida por
el paciente.
- Fila 20: Fallecidos por cualquier causa en los últimos 2 meses en el poblado visitado.
- Filas 21- 25: Actividad educativa
· Fila 21: Charlas, número: Se refiere al número de charlas que se realicen en el día.
· Fila 22: Charlas, participantes: Se refiere al número de participantes
en charlas que se realicen en el día.
· Fila 23: Audiencias, número: Se refiere al número de audiencias, que
se realicen en el día.
· Fila 24: Audiencias, participantes: Se refiere al número de participantes
en audiencias que se realicen en el día.
· Fila 25: Cara a cara, participantes: Se refiere al número de participantes en actividades de cara a cara que se realicen en el día.
- Columna Total: Se refiere a la suma de las actividades realizadas por
todos los GPA en todos los poblados visitados en el día.
NOTA:
1. Los enfermos de cólera que se atiendan se suman a los enfermos diagnosticados del parte del cólera que se emite todas las tardes.
217
2. Las actividades educativas informadas en este parte se suman a las realizadas en el resto del departamento.
3. Este parte se informará por correo electrónico a la Sala Situacional de la
Coordinación General a más tardar a las 10 a.m. del día siguiente a la
actividad que refleja
Anexo 3. Centros de tratamiento de cólera (CTC)
Ante la aparición de un brote o epidemia de cólera es necesario aislar a los
pacientes del resto de los casos con otras enfermedades. El Centro de Tratamiento de Cólera (CTC) es una instalación provisional diseñada para brindar
una atención rápida y eficiente a muchos pacientes aquejados de cólera. Se
provee de personal calificado y recursos para el tratamiento y estabilización de
los enfermos y contribuye a prevenir la propagación de la enfermedad.
Para su diseño y montaje es necesario cumplir una serie de medidas que
permitan el correcto flujo de los pacientes y el mantenimiento de la higiene en el
lugar. No existen reglas rígidas para decidir cuándo construir un CTC. Sin embargo, la experiencia sugiere que tales instituciones son necesarias cuando:
- Se reporta un número elevado de casos de EDA y fallecidos en un área
donde la transportación al centro de salud más cercano resulta difícil.
- Cuando la epidemia de EDA involucra un gran área y comienza a
diseminarse.
- Cuando la epidemia de EDA evoluciona simultáneamente con un desastre natural, ro ejemplo en epidemias de cólera después de un huracán,
como ocurrió en Haití.
En dependencia de la magnitud del brote o epidemia pueden construirse CTC
de 40-50, 100 y hasta 200 camas. El más recomendado es el de 40-50 camas,
con una atención médica más personalizada.
Ubicación del CTC
Para montar el CTC se requiere: a) identificar el área donde se construirá,
b) tener en cuenta el flujo de pacientes dentro del CTC, c) disponer de los recursos humanos y materiales necesarios: medicamentos, insumos y otros consumibles,
y d) implementar las medidas para el control de las infecciones.
El CTC deberá ser ubicado en un lugar donde el paciente pueda acceder
fácilmente. Puede construirse en una institución de salud existente u otra edificación o puede ubicarse en tiendas de campaña o carpas. Las autoridades de
salud y los líderes comunitarios deberán involucrarse en la selección de los sitios
y en su preparación.
218
Cuando se planifica la construcción del CTC se deben considerar las siguientes
características:
- adecuado drenaje del terreno (no construir en sitios bajos o en depresiones);
- accesible a los pacientes, a los proveedores de salud y la logística;
- lugar amplio, alejado aproximadamente 250 m de los asentamientos
poblacionales, instalaciones médicas, escuelas y mercados;
- accesible a fuente de abasto de agua;
- fácil de limpiar y desinfectar;
- buena ventilación e iluminación, preferiblemente eléctrica;
- piso de concreto o lona (esta última si se construye en carpas);
- libre de contaminación ambiental y con árboles que le den sombra para
facilitar la frescura y ventilación de las carpas, pues los pacientes allí
asistidos pierden una gran cantidad de líquidos por deposiciones y otros
fluidos, y así se evita la pérdida por transpiración a través de la piel;
- con espacio adecuado (capacidad en sala 2,5 m2 por paciente + 1 proveedor de salud):
· una tienda de 29 m2 puede acomodar 10 pacientes + proveedores de
salud,
· una tienda de 82 m2 puede acomodar 30 pacientes + proveedores de
salud;
- que facilite la evacuación de residuales líquidos y sólidos o posibilite la
instalación de incineradores u otros depósitos con estos fines;
- debe permitir un flujo unidireccional del paciente, que evite el contacto
con áreas de trabajo y personal que no sea aquel que brinde una atención
directa a su cuadro clínico
- debe disponer de facilidades para el lavado de manos y baños o letrinas;
- las carpas deben estar colocadas sobre una altura de unos 25 centímetros del piso.
La apertura y el cierre de los CTC deben hacerse muy rápidamente, sobre la
base de evidencias epidemiológicas. No se deberá retrasar el traslado del CTC
de un lugar a otro, si fuese necesario. Esta flexibilidad debe primar durante la
evolución de la epidemia.
Los CTC pueden tener una organización estructural diferente; sin embargo,
la estructura básica es siempre la misma. Las áreas básicas de que debe disponer son las siguientes (véase además el esquema):
- entrada y área de desinfección,
- recepción, clasificación y observación,
- pacientes que toleren la vía oral,
- hospitalización de pacientes graves,
- recuperación,
219
-
salida y desinfección,
morgue,
tienda para partos o intervenciones quirúrgicas,
gestión de residuos,
área de preparación de materiales para la desinfección,
lavandería,
área de personal de trabajo (cocina, comedor, almacenes, oficinas, farmacia, filtro para cambio de ropa, área de descanso, etc.).
Todas las áreas del CTC estarán debidamente identificadas y delimitadas por
cercas perimetrales, para evitar que personas ajenas penetren en él. Existirá
una señalización que indique el flujo de los pacientes. Esta organización deberá
cumplir dos principios básicos: a) estar alejado de otras estructuras públicas
(escuelas, viviendas, mercados, y b) deberá existir la delimitación en dos áreas,
sin entrecruzamiento: un “área contaminada”, para la atención de enfermos, y
un “área neutra o no contaminada”, para el personal que labora.
Esquema del CTC
Entrada y área de desinfección
Es el lugar por donde los pacientes acceden al CTC; consta de un baño
podálico y de un personal provisto de una mochila cargada con solución clorada
al 0,1 %, con la cual se rocía al paciente luego de ser despojado de su ropa. Aquí
se coloca el vestuario desechable que usará durante su ingreso.
Este personal indica el flujo del centro. También se encuentran los camilleros
que desde este momento conducirán al paciente a las diferentes áreas, pues los
220
familiares esperan fuera del centro. No se permiten acompañantes ya que
incrementaría el riesgo de transmisión.
Recepción, clasificación y observación
Es el primer lugar donde existe un personal médico; aquí se realizará la evaluación inicial del paciente y se le inicia el expediente clínico. Se hará además la
clasificación del paciente según su estado de hidratación y síntomas, para conducirlo hacia el área donde recibirá el tratamiento y seguimiento. En este lugar
existe un sitio destinado a la observación de los enfermos cuyos síntomas o
signos arrojen dudas del diagnóstico de cólera.
Pacientes que toleren la vía oral
En esta área se atienden los pacientes que no presentan vómitos, que tienen
una deshidratación leve y que no muestren un estado de gravedad con peligro
para la vida.
El lugar estará dotado de sillas y catres de cólera, así como bancos. En él
labora generalmente el personal de enfermería, previamente adiestrado. De
contar con personal suficiente, será manejado por un médico.
Aquí se le suministrará al paciente el tratamiento medicamentoso establecido,
en primer lugar, las sales de rehidratación oral. Se contabilizan las deposiciones y
se decide su traslado hacia el área de pacientes graves, si el deterioro es progresivo o deja de tolerar la vía oral. También aquí se decide el alta del paciente, previa
consulta médica, cuando se encuentre completamente recuperado y tratado.
En la entrada de esta área existirá un baño podálico para la desinfección de
los pies tanto de los pacientes como del personal, tantas veces entren o salgan.
Hospitalización de casos graves
En esta área se encuentran los pacientes con un estado grave debido a la
deshidratación, de moderada a intensa, muchos en franco estado de choque y
los que no toleran la vía oral. En ella labora un personal médico especializado y
debidamente entrenado, así como personal de enfermería que atiende hasta
10 camas por enfermero.
Esta es la zona donde la vigilancia del paciente deberá ser más estricta, pues
pudiera presentar complicaciones graves, incluida la muerte. El suministro de medicamentos y recursos aquí resulta vital para el tratamiento adecuado de los enfermos. El lugar estará dotado de catres coléricos y suficientes recipientes para la
recolección de los fluidos corporales, los cuales serán estrictamente contabilizados.
La disponibilidad de portasueros debe ser suficiente según la cantidad de camas.
Las medidas higiénicas en esta área serán extremas, siendo necesario contar
con un personal que se dedique específicamente a estas funciones. Se utilizaran
las tres concentraciones de cloro: 0,1 % para el lavado de manos y el rocío de
221
los pacientes; 1 % para suelo y superficies, y 2 % para los depósitos de los
fluidos.
Las camas estarán organizadas en filas y previamente enumeradas con pasillos intermedios que faciliten la movilización rápida y oportuna del personal médico y paramédico.
Debe existir un área delimitada para la atención a los niños, adultos mayores
y otros pacientes que por sus enfermedades de base u otra causa pudieran
deteriorarse más rápidamente que otros. La atención a este grupo será más
personalizada.
Área de recuperación
Colocada a la salida del área de pacientes graves, recibirá los enfermos una
vez estabilizados y sin peligro para la vida. Aquí se hará la observación por
personal de enfermería entrenado. De ser necesario, los pacientes retornaran al
área anterior. Dispondrá de sillas y catres coléricos.
Salida y desinfección
Es la puerta de salida de los pacientes del CTC estará dotada de un baño
podálico, sistema de rocío con agua clorada al 1 % y material suficiente con
agua clorada para el lavado de manos. Aquí se le retira la ropa desechable al
paciente y se vierte en un recipiente con tapa con capacidad suficiente.
Morgue
Es el área para el tratamiento de los cadáveres. Dotada de cama con sistema
de drenaje, sistema de rocío de agua clorada al 2 % y suficientes bolsas para
cadáveres, que en su ausencia serán sustituidas por sábanas bien humedecidas
con agua clorada al 2 %. Laborará un personal debidamente entrenado.
En este lugar permanecerán los fallecidos hasta su traslado al cementerio o
lugar habilitado al efecto. Si la familia decide realizar el velatorio, se insistirá en
mantener el ataúd cerrado, usar guantes para la movilización del cadáver y no
consumir alimentos durante el velorio.
Área de partos o intervenciones quirúrgicas
Este local dispondrá de los recursos materiales y las condiciones necesarias
para realizar partos o intervenciones quirúrgicas de urgencia que pudieran presentarse en un paciente enfermo de cólera. El material utilizado será desinfectado con solución de hipoclorito y esterilizado luego en autoclave, la cual se
recomienda se encuentre en esta misma área.
La mayoría de los CTC montados en Haití no disponían de área quirúrgica,
algunos contaban con un local para partos.
222
Gestión de residuos
Es una zona de vital importancia pues llegarán a esta todos los residuales
tanto líquidos como sólidos procedentes de las diferentes áreas del CTC.
Para los residuales líquidos se confeccionará un estanque de 4 m de profundidad, teniendo como precaución que no existan vías de agua subterránea que
puedan arrastrar los desechos. En regiones con abundante aguas subterráneas
se puede utilizar un tanque plástico de gran capacidad. Se realizará el vaciado
diario de los desechos, y en cualquiera de las dos variantes se mantendrá solución clorada al 2 % en el interior.
Para los residuales sólidos existirán subzonas. Una zona será para el material
contaminado que estuvo en contacto directo con sangre y fluidos de paciente,
debiéndose diferenciar aquellos materiales punzantes como agujas, jeringuillas,
ámpulas y lancetas, de los no punzantes. Otra zona es para los materiales no
contaminados (los que no estuvieron en contacto con los pacientes) y una tercera
será para los desechos de alimentos. Todas ellas se desocuparan con una periodicidad diaria y su destino final serán áreas previamente establecidas por las
autoridades sanitarias pertinentes. En lugares donde sea factible se montarán
incineradores para el tratamiento de estos residuos.
Área de preparación de materiales para la desinfección
Es una zona donde se preparan todas las soluciones para la desinfección
temporal y terminal (generalmente cloro). Se recomienda que labore un personal único y capacitado al efecto. Los recipientes preparados con diferentes
concentraciones de cloro deberán estar correctamente rotulados o tener colores diferentes, para evitar accidentes. También resulta importante la constante
supervisión del personal de dirección del CTC o del personal médico a esta
área.
Lavandería
Generalmente se sitúa en un lugar próximo al área donde se generan los
desechos más contaminados en el CTC. En ella se realiza el lavado de la ropa y
el resto de la lencería que haya estado en contacto con el paciente. El agua que
se utilice para estas funciones será correctamente clorada al 1 %. Lo más
apropiado es usar ropas desechables, pero estas se agotan pronto.
Área de personal de trabajo
Esta es un área libre de infección con V. cholerae (área neutra). Es el lugar
de estancia del personal que labora en el CTC. Tendrá entrada y salida independiente a la de los pacientes, ambas con baños podálicos, además de un acceso al
área de los enfermos donde existirá un rociador de agua clorada al 1% y un
depósito con tapa para dejar la ropa desechable.
223
Consta de diferentes secciones:
- Cocina, donde se elaboran los alimentos de los pacientes y los prestadores
de servicio. El personal que trabaja en esta área es el único autorizado
para elaborar y servir los alimentos y cumplirá las reglas de higiene básicas, como el lavado frecuente de las manos y el uso de guantes para
servir los alimentos.
- Comedor, para el personal que trabaja.
- Almacenes, donde permanecerán los productos misceláneos a utilizar en
el CTC.
- Oficinas de dirección y administración.
- Farmacia con medicamentos y material gastable.
- Filtro para cambio de ropa, aquí se realizará la colocación de las sobrebatas
y pantalones desechables a usar por el personal durante el tiempo que se
encuentre en el área de pacientes infectados.
- Área de descanso para el personal que labora cuando la presión asistencial
lo permita.
Recursos humanos y materiales
Los CTC dispondrán de personal de salud (médicos, enfermeros), entrenado
en el cuidado de pacientes con cólera. También laborará personal no médico
(operarios de vectores, personal de limpieza, trabajadores que realizan el
rociamiento con cloro, cocineros, cuerpo de seguridad, entre otros). Se organizan por turnos de trabajo, generalmente de ocho horas.
En cuanto a los recursos materiales, el principio fundamental es realizar la
adecuada planificación y evitar el desabastecimiento. Para ello se deberá contar con la lista de productos según la cantidad de pacientes que atiende el CTC.
También se deben estimar posibles demoras en el abastecimiento de los productos, así como planificar el suministro de emergencia, para 3-14 días de trabajo,
en casos de aumentos repentinos de pacientes o de problemas de abastecimiento.
Centro de tratamiento de cólera de 40-50 camas
Necesidades:
- Recursos humanos
224
- Recursos materiales
- Desinfectantes de consumo diario
- Material de aseo
225
- Medicamentos promedio de gasto diario para 80 pacientes por 40-50
camas
Centro de tratamiento de cólera de 100 camas
Necesidades:
- Recursos humanos
226
- Recursos materiales
- Desinfectantes de consumo diario
- Material de aseo
227
- Medicamentos promedio de gasto diario para 200 pacientes por 100 camas
Centro de tratamiento de cólera de 200 camas
Necesidades:
- Recursos humanos
228
- Recursos materiales
- Desinfectantes de consumo diario
- Material de aseo
229
- Medicamentos promedio de gasto diario para 200 pacientes por 200 camas
Este CTC de 200 camas no llegó a ser utilizado por la BMC-H. Se utilizaron
CTC de hasta 100 camas, lo cual fue posible dando al paciente la estadía mínima, que en el 90 % de los casos fue inferior a las 24 h.
En el protocolo de atención utilizado por la BMC-H se incluyó el egreso
precoz con tratamiento antibiótico, el control de foco con los GPA y el tratamiento a los contactos, más la labor educativa y la entrega de Acuatab.
Anexo 4. Indicaciones de control sanitario internacional
para la Brigada Médica Cubana en Haití ante la
epidemia de cólera
Ciudad de La Habana, Cuba
24 de octubre de 2010
Año 52 de la Revolución
El Ministerio de Salud Pública (MINSAP), entre otras, tiene la responsabilidad de proteger la salud de los colaboradores que se encuentran cumpliendo
misión en el extranjero, mediante la vigilancia y control de las enfermedades a
través del control en fronteras, para evitar o detectar oportunamente la entrada
de las mismas al país.
Debido a la situación epidemiológica que se está presentando en Haití con el
cual mantenemos una amplia relación de colaboración, así como una gran cerca230
nía geográficamente, se hace necesario cumplir las siguientes indicaciones para
la Brigada Médica Cubana (BMC).
En Haití:
1. Mantener actualizados a los colaboradores sobre la situación epidemiológica
actual donde se encuentran, con respecto a la morbilidad y mortalidad por
cólera
2. Notificar de forma inmediata al viceministerio de Higiene y Epidemiología y
la Dirección Nacional de Epidemiología de Cuba, de cualquier caso sospechoso o confirmado de la BMC
3. Extremar la vigilancia de los colaboradores cubanos que se encuentran en
las zonas que presentan brotes de esta enfermedad y extremar las medidas
de prevención, fundamentalmente:
a) Consumir agua con calidad sanitaria (preferentemente embotellada, hervida o clorada).
b) Consumir alimentos bien cocidos, incluyendo los vegetales.
c) Evitar el consumo de alimentos de dudosa procedencia.
d) Extremar las medidas de aseo, específicamente el lavado de manos antes y durante la manipulación, preparación y consumo de alimentos.
e) Mantener una vigilancia clínica y microbiológica en manipuladores de
alimentos que se consumen en la BMC.
f) Velar por las adecuadas condiciones higiénico-sanitarias de los centros
de alimentación de los colaboradores.
g) El agua para elaborar alimentos, lavarse la boca o bañarse deberá ser
clorada o hervida.
h) Capacitación en este tema y otros de interés.
4. Hacer historia epidemiológica exhaustiva para determinar la fuente de infección, antecedentes epidemiológicos, detección de contactos y convivientes
(estudio y quimioprofilaxis) y eliminar el riesgo o posibles causas.
5. Cualquier caso sospechoso debe ser llevado a una institución de salud para
aislamiento entérico, estudio y tratamiento.
6. Crear en todas las misiones reservas de medicamentos para profilaxis y
tratamiento donde no deben faltar las sales de rehidratación oral.
7. Debe iniciarse de inmediato la rehidratación oral o parenteral según corresponda en casos sospechosos.
8. Comenzar de inmediato las acciones de control de foco alrededor de los
casos sospechosos, para vigilar y accionar ante otros casos secundarios,
dentro de las brigadas donde se encuentren o convivan.
9. Ante la aparición de un caso sospechoso en la Brigada Médica Cubana las
muestras solo se trabajarán en laboratorios cubanos y por nuestros especialistas.
231
Viajeros cubanos: colaboradores, funcionarios y estudiantes
haitianos en Cuba
1. Limitar los viajes de colaboradores o estudiantes procedentes de este país
hacia Cuba.
2. Establecer una cuarentena modificada de 5 días en Haití previa salida de
cualquier estudiante o colaborador que viaje a Cuba, donde se debe realizar:
a) Chequeo clínico-epidemiológico.
b) Historia clínica con resumen del chequeo realizado y los riesgos a los que
estaba expuesto.
c) Tratamiento profiláctico con 3 tabletas de doxiciclina de 100 mg (dosis
única).
d) Si fue contacto de paciente enfermo o padeció la enfermedad realizar
coprocultivo.
e) El lugar designado para esta cuarentena debe tener las condiciones higiénico-sanitarias necesarias para este fin, así como ser certificada libre
de vectores.
3. Mantener una vigilancia activa en las embarcaciones que salen desde Haití
hacia Cuba aplicándosele también el tratamiento profiláctico con Doxiciclina
a los tripulantes y viajeros.
4. Establecer una vigilancia clínico-epidemiológica a todos los viajeros cubanos (no colaboradores) que salen desde el aeropuerto de Haití hacia Cuba
por cualquier aerolínea, a los que se les debe:
a) Entrevistar para conocer su estado de salud.
b) Retener su saluda si se detecta signos de enfermedad digestiva.
c) Enviar listado hacia Cuba para conocer el destino final de estos viajeros.
5. Obligatorio el uso de Modelo de Declaración del Viajero para las aerolíneas
que vuelan desde Haití.
6. Solo podrá ser autorizado a viajar hacia Cuba un estudiante o colaborador
fuera del chequeo establecido previa consulta al viceministro para el Área
de Higiene, Epidemiología y Microbiología.
Estas indicaciones se modificarán en correspondencia con la situación
epidemiológica internacional y específicamente de Haití, y se hacen oficiales
para todo el personal cubano que viaje de Haití hacia Cuba, responsabilizando al
Jefe de la Brigada Médica Cubana y Jefe del Grupo de Epidemiología el control
y cumplimiento estricto de lo antes descrito.
Saludos,
Dr. Luis Estruch Rancaño
Viceministro
232
Anexo 5. Conformación de grupos de pesquisa activa
para enfrentar la epidemia de cólera. Haití 2010
Puerto Príncipe, 4 de diciembre de 2010
Introducción
La epidemia de cólera en Haití se extiende hoy a todo el país, y ha cobrado la
vida a más de 1000 haitianos, manifestándose con letalidad alta debido a la falta
de servicios médicos cercanos a los lugares donde aparece la enfermedad.
El Sistema Nacional de Salud Haitiano (SNS-H) carece hoy de los recursos
humanos suficientes para efectuar la búsqueda activa de casos que le permita
realizar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.
Actualmente, a pesar de llevar más de un mes con la epidemia, continúan
llegando pacientes a los servicios de salud con muchas horas de evolución de la
enfermedad, lo que dificulta la recuperación adecuada y en muchas ocasiones,
es imposible salvarles la vida.
Objetivo
1. Conformar y adiestrar grupos de trabajo capaces de efectuar acciones de
prevención y educación sanitaria, así como también pesquisa activa de casos de cólera en la población rural de las subcomunas con transmisión para
su tratamiento.
Metodología
Se conformarán en una primera etapa 40 grupos compuestos por 5-6 personas, con médicos, enfermeros y comunicadores con dominio del idioma creole,
quienes recibirán adiestramiento para realizar prevención y educación sanitaria
a la población rural de las subcomunas donde exista transmisión del cólera, así
como pesquisa activa para detectar a aquellas personas con síntomas de la
enfermedad y que por diferentes causas no hayan acudido al médico.
Este personal irá con los recursos materiales suficientes para brindar educación sanitaria oportuna relacionada con los factores de riesgo de la enfermedad,
así como para enseñar las formas individuales y colectivas de impedir el contagio y la transmisión. Del mismo modo inculcarán en la población la importancia
de acudir a las instituciones más cercanas ante los primeros síntomas de enfermedad.
Estos grupos recorrerán subcomunas rurales, de más difícil acceso y sin
servicios de salud, en jornadas de trabajo, visitando cada casa y orientando las
medidas a tener en cuenta en esta situación, además adiestrarán a las familias
233
en la cloración del agua de beber y la preparación de sales de rehidratación oral
(SRO). Atenderán además cualquier otro problema de salud que encuentren.
En los asentamientos poblacionales darán educación sanitaria colectiva con la
utilización de megáfonos.
Los grupos radicarán en puntos de asentamiento (instituciones de la BMC-H)
desde donde partirán hacia las subcomunas, estableciendo previamente contacto
con los líderes comunitarios (caset) y de este modo se garantizará su seguridad,
así como también la disposición de sitios para pernoctar de ser necesario.
Resultados esperados
La labor de estos grupos facilitará el diagnóstico precoz y el tratamiento
oportuno, contribuirá a la disminución de la transmisión y de la letalidad de la
enfermedad en las zonas rurales, aunque pueden actuar también en zonas urbanas y periurbanas.
Cronograma de implementación
Luego de 24 h de la conformación y preparación de los GPA y la adquisición
de recursos materiales se comenzarán los recorridos por las subcomunas con
transmisión y de difícil acceso. Los recursos calculados para una primera etapa
de 3 meses son los siguientes:
- Disposición de recursos humanos
234
- Comunas o centros donde radicarán los GPA según departamento
235
Necesidades para esta etapa
- Material educativo
- Material gastable
- Medicamentos
- Desinfectantes
236
- Otros recursos
- Alimentos
Módulo para la mochila del colaborador
El módulo contempla la necesidad diaria de medicamentos para la mochila de
cada colaborador.
- Medicamentos
237
- Alimentos
- Medios de protección
- Composición de las mochilas
Cada grupo llevará:
- estetoscopio (1),
- esfigmomanómetro (1),
- megáfono (1),
- teléfono celular corporativo (1).
238
Anexo 6. Indicación sobre el funcionamiento
de los grupos de pesquisa activa (GPA)
Puerto Príncipe, 15 de diciembre de 2010
A: Jefes de Brigadas Médicas Departamentales
Recientemente fue aprobada la creación de los GPA. Se han creado hasta la
fecha, según reportes dados por los jefes de brigadas de los departamentos, un
total de 34 GPA, los cuales han comenzado a realizar su trabajo sin tener aún la
totalidad de los recursos materiales previstos.
Se hace necesario emitir nuevas indicaciones que permitan consolidar el trabajo de los GPA y alcanzar los logros esperados, que es en esencia controlar la
transmisión de la enfermedad cólera en este país. Estas indicaciones son:
1º. Los miembros de los GPA tienen que ser seleccionados y reunir condiciones para enfrentar un trabajo riguroso, por tanto, sus condiciones físicas son
un requisito imprescindible. Uno de ellos será designado como jefe del GPA.
2º. Este personal después de seleccionado tiene que ser fijo, pues recibirá un
módulo personal que incluye artículos como calzado y otros que no son
transferibles.
3º. Hay que tener un control estricto de cada GPA, su nivel de actividad y los
suministros que se harán en base a este reporte y por la norma que se
establezca de consumo para la alimentación y el agua.
4º. A nivel del departamento tiene que nombrarse un personal responsable de
esta actividad; sugerimos que sea el epidemiólogo y que planificará el trabajo de forma diaria y garantizará la movilidad y recursos a utilizar.
5º. Diariamente se hará el reporte en base al modelo estadístico establecido, el
cual tiene que tener la aprobación del responsable de esta actividad y el jefe
de brigada del departamento.
6º. Cuando un GPA no regresa a su punto de origen en el horario establecido
(antes del anochecer), debe tenerse información de su localización y protección más informar sobre este a la coordinación general de la BMC.
7º. A nivel de la Sala Situacional de la coordinación general de la BMC el Dr.
Gonzalo Estévez Torres será el responsable de esta actividad y tiene toda la
autoridad para tomar decisiones que esperamos sean cumplidas.
Por la importancia de esta actividad recabamos de ustedes la máxima atención. Saludos,
Dr. Lorenzo Somarriba López
Viceministro de Salud de Cuba y
Coordinador general de la BMC-H
c.c.: Vicecoordinadores, Dra. Alina Cárdenas
239
Anexo 7. Investigación epidemiológica de casos
de cólera: control de foco
La investigación epidemiológica de los casos sospechosos y confirmados de
cólera resulta trascendental para localizar las fuentes de infección, realizar el
control de foco de los casos y detectar oportunamente otros posibles casos. Se
deben realizar las siguientes acciones:
- Estudio clínico epidemiológico de cada caso y la aplicación de encuesta
diseñada por las autoridades de salud.
- Estudio microbiológico de los casos según indicaciones dadas para la
toma y transporte de muestras, con un límite según fases de la epidemia.
- Hospitalización de caso sospechoso que lo requiera en las unidades con
precauciones entéricas (UTC o CTC).
- Mantener incrementada la educación sanitaria en la familia, la comunidad y en el personal asistencial en cuanto a las medidas de higiene
general, tanto personal como colectiva, para evitar la propagación de la
enfermedad.
Control de foco de casos de cólera
El control de foco de casos de cólera se realiza: a los convivientes con casos
sospechosos o confirmados, a los que compartan la misma fuente de infección,
y a los que surjan de acuerdo a cada caso (viajeros).
Las acciones de control de foco estarán dirigidas a la búsqueda activa y
estudio exhaustivo de contactos.
Actividades relacionadas con el control de foco de casos de cólera:
1. Notificación obligatoria inmediata a las autoridades de salud: Nombre y apellidos, edad, domicilio, si está ingresado o no y en cuál hospital, fuente probada de infección y si se hizo control de foco.
2. Hospitalización: El caso sospechoso o confirmado de cólera que lo requiera
será ingresado en sala con precauciones de tipo entérico (UTC o CTC).
3. Historia o ficha epidemiológica: Permite captar la información relacionada
con los factores de riesgo asociados a la enfermedad (consumo de alimentos y bebidas en el hogar o en la calle, consumo de agua de beber). Se
preguntará sobre la fecha de los primeros síntomas, lugares visitados 5 días
atrás, personas que han visitado el hogar, pernoctado en él o que hayan
manipulado alimentos, procedencia del agua de consumo y calidad de esta.
4. Examen bacteriológico de heces a contactos y convivientes: Se tomarán
muestras de materia fecal mediante siembra directa o con hisopado rectal
en el medio de transporte de Cary Blair para cultivo y aislamiento de V.
cholerae y enterobacterias, además de llenar la encuesta epidemiológica.
Enviar inmediatamente el medio inoculado de Cary Blair al laboratorio de referencia u otro laboratorio de bacteriología autorizado para realizar estos estudios.
240
5. Iniciar lo antes posible la terapia de rehidratación oral y la antibioticoterapia en
los casos diagnosticados. En adultos utilizar doxiciclina, 300 mg oral, dosis única.
En embarazadas se deberá emplear la azitromicina, 1 g por vía oral, monodosis.
En el caso de los niños se puede utilizar cualquiera de las siguientes drogas:
azitromicina, 20 mg/kg al día, monodosis, doxiciclina 2-4 mg/kg al día en dosis
única y eritromicina en suspensión, 40 mg/kg al día en cuatro dosis.
6. Quimioprofilaxis a contactos y convivientes: En adultos utilizar doxiciclina,
300 mg oral, dosis única. En embarazadas se deberá emplear la azitromicina,
1 g por vía oral, una sola dosis. En el caso de los niños se utiliza la azitromicina,
20 mg/kg al día, dosis única.
7. Desinfección concurrente y terminal: A los recipientes donde los enfermos
depositen los vómitos y excretas, se les añadirá una solución de hipoclorito
de sodio o calcio al 2 %, en igual cantidad que estos fluidos y eliminar
durante 30-60 min de aplicado, para que se complete la descontaminación
en forma eficaz. En el caso de la habitación y los baños de los pacientes, así
como el transporte contaminado por ellos, se descontaminarán con solución
de hipoclorito al 1 %. Lo mismo ocurre con las ropas y utensilios de comer.
8. Control del medio ambiente: Se llevará a cabo en el área del foco y comprenderá la determinación de cloro residual en el agua de consumo, muestreo de agua
para análisis bacteriológico, detección de roturas de las conductoras y redes,
determinación de obstrucciones del alcantarillado y fosas desbordadas, desinfección de tanques y cisternas, suministro de agua potable, garantizar calidad
sanitaria de los alimentos, el almacenamiento de los residuales sólidos y el ciclo
de recogida, saneamiento ambiental y el registro de la presencia de vectores.
9. Educación para la salud: Orientada a interrumpir la transmisión de la infección,
mediante la promoción de hábitos correctos de higiene en los integrantes de la
comunidad con el objetivo que: a) ante los primeros síntomas de la enfermedad
acudan inmediatamente al médico de asistencia y beban sales de rehidratación
oral; b) garanticen la correcta disposición de excretas y residuales sólidos; c)
luchen contra los vectores mecánicos como moscas y cucarachas; d) manipulen higiénicamente los alimentos; e) hiervan, filtren o cloren el agua de beber; f)
se laven las manos antes de elaborar o consumir alimentos y después de orinar
o defecar, y g) sepan preparar las sales de rehidratación oral.
10. Determinación de la posible fuente de infección de los casos: Realizar la
identificación de áreas de riesgo a través de la compilación, tabulación y
análisis de la información del estudio epidemiológico para priorizar las actividades encaminadas a la prevención y proponer alternativas de solución
de los factores condicionantes que dieron lugar a la presencia de casos.
Las acciones de prevención y control se extenderán hacia el resto de la
comunidad mediante el “cerco epidemiológico”, que consiste en realizar la visita
241
“casa por casa” en zonas urbanas de todas las viviendas ubicadas en la manzana
donde vive el caso índice y en las manzanas circunvecinas. Acciones similares
se realizan en las zonas rurales. La experiencia de la Brigada Médica Cubana
en Haití con la conformación de los grupos de pesquisa activa (GPA para enfrentamiento a la epidemia de cólera fue descrita en los anexos 4 y 5.
Anexo 8. Hidratación intraósea (osteoclisis)
La aparición de este método de tratamiento data del año 1922, siendo los
pioneros Drinker y Doan, quienes la realizaban a nivel esternal. Luego la practicaron Josefson en 1934 y Henning en 1940, hasta que Tocantins y O’Neill
en1941 fueron los primeros en administrar medicamentos por esta vía.
Indicaciones:
- paro cardiorrespiratorio,
- estado de choque,
- traumatismos graves,
- pacientes cuyo estado de deshidratación grave hace imposible obtener
un acceso venoso periférico de forma rápida, y preferentemente en niños menores de 8 años. En los adultos se usa de forma excepcional
cuando no es posible una vía venosa central, vía periférica o la instilación
de fármacos por vía endotraqueal.
Su utilización está basada en que la cavidad medular de los huesos largos
está ocupada por una rica red de capilares que drenan al sistema venoso central
y que no colapsan siquiera en situación de paro cardiorrespiratorio. Así, los
fármacos y líquidos pasan a la circulación general con una rapidez similar a
como lo hacen por cualquier vía periférica.
Sitios más comunes para su realización:
- esternón,
- clavícula,
- cresta iliaca,
- tibia (la parte proximal es la vía más utilizada por su fácil acceso y realización).
En los adultos se prefiere el esternón, la cresta iliaca y la región distal de la
tibia a 1-2 cm por encima del maléolo tibial.
Materiales:
- guantes,
- yodo povidona, betadin o alcohol,
- jeringuilla de 10 ml cargada con suero fisiológico al 0,9 % y estéril,
- torundas estériles,
242
- agujas intraóseas especiales con estiletes, bisel corto y multiperforadas
15 g-18g (Cook),
- agujas para punción de médula ósea 13 g-16 g (Jamshide),
- agujas hipodérmicas 18 g-20 g.
Técnica de realización
Se realiza con agujas hipodérmicas en la porción proximal de la tibia, y se
describe aquí por ser el método más popular y el de más acceso fácil. Consiste en:
- Se coloca al paciente en decúbito supino con un rodillo debajo de la
rodilla para que esta quede en semiflexión y apoyada sobre un plano
firme.
- Se lavan las manos.
- Se colocan guantes estériles.
- Se garantiza la asepsia de la piel.
- Se localiza el sitio de canalización. Conociendo que la tibia proximal tiene
forma triangular se selecciona por palpación de la tuberosidad anterior
de la tibia un punto situado de 1-3 cm por detrás de esta (hay que tener
en cuenta las dimensiones corporales del paciente) y en su cara anteromedial se coloca la aguja perpendicular al eje longitudinal del hueso y a
45° aproximadamente con relación a la marginal anterior, dirigiendo la
punta ligeramente en sentido caudal (mirando los pies), para alejarla de
la línea de crecimiento óseo.
- Se sujeta la rodilla con la otra mano y se realizan movimientos de medio
giro de la aguja, apoyada contra el hueso con firmeza hasta sentir que la
resistencia del hueso cortical está vencida.
- No se hace avanzar la aguja cuando se siente disminución de la resistencia al movimiento, que indica entrada al canal.
- Se inyecta el suero fisiológico contenido en la jeringuilla preparada previamente. Es de mucha importancia para eliminar las espículas de hueso
que se puedan introducir dentro del canal de la aguja.
- Se conecta la hidratación indicada.
Datos de canalización exitosa:
- disminución de la resistencia,
- aguja que se sostiene sin ayuda,
- el líquido que fluye libremente a través de la aguja sin evidencias de
infiltración subcutánea.
Ventajas:
- fácil acceso,
243
- procedimiento rápido (menos de 60 s),
- necesidad de escasos recursos,
- adiestramiento fácil del personal paramédico (es decir, no necesita personal especializado),
- escasas complicaciones y limitantes,
- permite la administración segura y con rapidez de fármacos, líquidos y
derivados hemáticos a un plexo venoso medular no colapsable.
Complicaciones:
- celulitis,
- abscesos subcutáneos,
- osteomielitis,
- síndrome compartimental,
- lesión del cartílago de crecimiento,
- necrosis de la piel,
- fracturas de la tibia.
Observaciones:
- No administrar soluciones glucosadas.
- Todo fármaco administrado por esta vía debe ser seguido de una inyección de suero fisiológico no menor de 5 mL.
- Es una alternativa de la vía endovenosa que se debe retirar apenas se
obtenga un acceso seguro al sistema venoso periférico
244
Agujas de infusión intraósea
245
A) Aguja de punción medular tipo Jamshidi. B) Pistola de inyección intraósea BIG®
(bone injection gun). C) Sistema de infusión intraóseo EZ-IO® (Vidacare).
246
Anexo 9. Medidas para incrementar la vigilancia
y atención a enfermos de cólera ante la llegada
de la estación de lluvias
Puerto Príncipe, 2 de abril de 2011
De: Área de Higiene y Epidemiología
Dada la cercanía de la llegada de la estación de lluvias se hace necesario
aumentar la vigilancia por el posible incremento de casos de cólera, influenciado
principalmente por el mal estado del saneamiento básico ambiental de forma
general, incluida la contaminación y extensión de esta en las fuentes superficiales de agua y el manto freático. Es por ello que se deben tomar en cuenta un
grupo de medidas para garantizar la vigilancia adecuada de las enfermedades
de transmisión digestiva y diarreicas agudas fundamentalmente. Estas son:
1. Mantener estrecha vigilancia de las enfermedades diarreicas agudas y brotes de EDA. Revisión diaria de hojas de cargo y reporte de incrementos
inusuales a epidemiólogos de los departamentos (incluidas unidades en la
frontera con República Dominicana) y compartir información con el Departamento de Salud Haitiano para el análisis conjunto.
2. Establecimiento de alerta epidemiológica a todos los niveles sobre la temporada de lluvias y su posible influencia en los cambios de morbimortalidad por
cólera.
3. Reporte diario a: Miguel Rodríguez, Jefe de Programas de Vigilancia en
Salud (Sala Situacional de Salud), por vía telefónica y correo electrónico.
Tel: 31 205 611 y correo electrónico: [email protected], y Dr. Félix Ponce.
Tel: 37 574 083 y 36 769 726, y correo electrónico: [email protected] y
[email protected]
4. Tener prevista la estrategia de activación de los CTC que han cambiado a
UTC en caso de ser necesario, manteniendo un nivel de recursos materiales en caso de emergencia (Acuatab, SRO, solución de Ringer, antibióticos,
etc.).
5. Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas de protección
al personal de la BMC-H, en todas las unidades (desinfección de pies y
manos, manipulación, conservación y consumo de alimentos, entre otras).
6. Incrementar las medidas de promoción y prevención en la población vulnerable, apoyándose para ello en los líderes e instituciones de las comunidades.
7. Mantener los grupos de pesquisa activa en la búsqueda de casos, control de
foco y labor educativa.
8. En las UTC, mantener el flujograma de atención a pacientes de cólera, así
como los protocolos de atención médica para estos casos.
247
9. Exigir el cumplimiento de las medidas sobre disposición y tratamiento final
de los desechos contaminados.
10. Continuar con la vigilancia y control en la fuente de viajeros hacia Cuba.
11. Tener previsto el incremento de puntos de rehidratación oral (PRO).
12. Otras medidas que se consideren oportunas según comportamiento en sus
áreas de atención.
Discutir en las reuniones de trabajo en cada departamento con todos los
colaboradores, a fin de cumplimentar lo indicado, recordando la importancia de
que se extremen las medidas de bioseguridad.
Saludos cordiales,
Dr. Félix Ponce Cárdenas
Vicecoordinador de epidemiologia de la BMC
c.c.: Archivo
Anexo 10. Medios de cultivo para el trabajo
con V. cholerae
Agar Cary-Blair modificado
Composición (g/L):
- tioglicolato de sodio: 1,5
- Na2HPO4: 1,1
- cloruro de sodio: 5,0
- agar: 5,6
- cloruro de calcio: 0,09
- agua destilada: 1000 mL
Preparación
Se disuelve el medio en polvo en agua destilada y se calienta en baño de agua
hirviendo hasta que la solución esté disuelta. Se enfría a 50 °C y se ajusta el pH
a 8.4 con NaOH 10 N. Se colocan cantidades de 5-6 mL en tubos estériles de
13 x 100 mm. Con la tapa aflojada, se esteriliza el medio con vapor (no en
autoclave), a 100 oC en baño de agua hirviente durante 15 min. Después
se ajustan las tapas y se conserva el medio a 15-30 °C o en refrigeración a 410 °C. Se conserva en un lugar oscuro, seco y fresco.
248
Agar TCBS (tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa)
Composición (g/L):
- peptona de caseína: 5,0
- peptona de carne: 5,0
- extracto de levadura: 5,0
- citrato de sodio: 10,0
- tiosulfato de sodio: 10,0
- bilis de buey desecadas: 5,0
- colocato de sodio: 3,0
- sacarosa: 20,0
- cloruro de sodio: 10,0
- citrato de hierro (III): 1,0
- azul de timol: 0,04
- azul de bromotimol: 0,04
- agar-agar: 16,0
pH: 8.6 ± 0.2
Preparación
Se prepara el medio según las instrucciones del fabricante y se disuelve en
agua destilada. Se ajusta el pH del medio, y se calienta este con agitación frecuente en un baño de agua o un mechero de Bunsen, hasta su total disolución
(no esterilizar en autoclave). Se deja enfriar a 45 a 50 °C en baño de agua. Se
vierte en placas de Petri 10 x 100 mm, estériles y se almacena a 4 °C, por una
semana.
Inoculación
Se siembra mediante estriación en la superficie, utilizando un asa de inoculación.
Aspecto de las colonias que crecen en medio de TCBS
249
Agar infusión cerebro-corazón
Composición (g/L):
- extracto de cerebro: 2,8
- extracto de corazón: 9,1
- proteosa peptona: 13,2
- dextrosa: 2,0
- fosfato disódico: 3,3
- cloruro de sodio: 6,6
- agar: 10,0
pH 7.4 ± 0.2
Preparación: Suspender el medio en polvo en agua destilada y hervir hasta la
disolución completa. Se distribuye en tubos de 25 x 100 mm y se esteriliza a
121 °C por 15 min. Una vez estériles se dejan enfriar los tubos en forma inclinada con una capa basal profunda.
Inoculación: Se realiza por estriación y se incuban durante 18-24 h a 37 °C,
para luego realizar la serología y otras pruebas bioquímicas.
Agua de peptona alcalina
Composición (g/L):
- peptona: 10,0
- cloruro de sodio: 10,0
- agua destilada: 1000 mL
Preparación: Se agregan los ingredientes del medio al agua y se ajusta a un
pH 8.6, con solución de NaOH 3N. Se distribuye en tubos de 25 x 125 mm y se
esteriliza en autoclave a 121 °C durante 15 min. Se almacena a 4 °C por 6 meses, asegurando que la tapa de los tubos esté herméticamente cerrada.
Inoculación: El medio de enriquecimiento (10-15 mL) se deberá inocular con
0,5-1 mL o 1 g de heces.
Solución de desoxicolato de sodio al 0,5 %
Composición (g/L):
- desoxicolato de sodio: 5
- agua destilada: 1000 mL
250
Preparación: Se agrega el desoxicolato de sodio al agua destilada, se distribuyen 2 mL en tubos de 13 x 100 mm, con tapa de rosca y se esterilizan en
autoclave a 121 °C durante 15 min. Se almacena en el refrigerador a 4 °C,
asegurando que la tapa de los tubos esté herméticamente cerrada.
Flujograma del diagnóstico de laboratorio convencional de cólera
Anexo 11. Guía para la prevención y atención del cólera
en el hogar y la comunidad
Conozcamos el cólera
¿Qué es el cólera?
Es una infección intestinal causada por una bacteria, que produce diarrea
líquida frecuente y a veces presenta náuseas o vómitos que lleva a una deshidratación que puede ser grave.
251
Cómo se transmite
- Al consumir agua y alimentos contaminados con la bacteria que provoca
esta enfermedad.
- Por las manos sucias.
- Por contacto directo con vómitos y heces de personas infectadas.
- Por utensilios contaminados.
Cómo se previene
- Consuma siempre agua hervida, purificada o tratada con cloro (1 tableta
de Acuatab de 33 mg en un galón de agua).
- Lávese las manos con agua y jabón antes de comer, preparar los alimentos, después de ir al baño o letrina, después de cambiar el pañal o si ha
estado en contacto con heces o vómitos de la persona enferma.
- Consuma alimentos bien cocidos y de reciente preparación.
También se recomienda:
- Lave los vegetales y frutas con agua clorada (a un galón de agua echarle
1 tableta de 33 mg de Acuatab).
- Mantenga los alimentos bien tapados.
- Desinfecte con cloro los utensilios (plato, tenedor, cuchillo, vasos, cuchara y otros) usados por la persona afectada, luego lávelos con agua y
jabón, séquelos y manténgalos separados de los demás.
- Eche los pañales y otros desechos contaminados con heces y vómitos en
una funda plástica, agregue cloro al 1 % y elimínelos.
Signos y síntomas del cólera
- Diarrea líquida y frecuente, de inicio repentino que puede deshidratar a
la persona afectada en corto tiempo (este es el síntoma más importante).
- A veces con náuseas y vómitos.
Qué hacer inmediatamente que aparezcan los signos y síntomas
anteriores
- Inicie inmediatamente la administración de suero oral y abundantes líquidos.
- Busque atención médica urgente.
- Si se trata de un bebé, continúe dándole leche materna además del suero
oral.
252
Cómo se prepara el suero oral
-
Lávese las manos con agua y jabón.
Use agua hervida, purificada o tratada con cloro.
Mida un litro de agua y vacíelo en un recipiente limpio.
Eche todo el contenido del sobre de sales de rehidratación oral de 26,8 g
en el recipiente que contiene el agua hervida, purificada o tratada con
cloro a temperatura ambiente.
- Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente y manténgalo
bien tapado.
Cómo se toma el suero oral
- En adultos y niños mayores de 8 años se toma todo el que desee la
persona.
- Si es un niño menor de 8 años, administre pequeñas cantidades de suero
oral con una cucharita, taza o jarrito. Hágalo con frecuencia. El niño
deshidratado no sabe decir “tengo sed“; dele suero oral mientras lo acepte.
- Si la persona vomita, espere diez minutos y siga dándole el suero oral
más lentamente.
- El suero oral tiene un sabor que puede parecer “raro” a las personas
sanas. Eso es porque contiene sales, azucares y minerales que el cuerpo
ha perdido. La persona deshidratada lo toma bien porque su cuerpo lo
necesita.
Síntomas y señales de deshidratación
- Mucha sed, es lo primero que aparece.
- Ojos hundidos.
- La piel permanece arrugada después de pellizcarla y vuelve lentamente
a su estado normal en niños pequeños.
- Boca, labios, lengua, ojos y piel seca.
Signos o señales de peligro por deshidratación
-
Somnoliento o inconsciente.
No puede beber ni comer, los lactantes no pueden tomar el pecho materno.
Continúa con evacuaciones líquidas y abundantes.
Vomita todo lo que ingiere.
Orina poco o no orina.
Convulsiona.
253
Manejo de diarreas y vómitos en el hogar
La diarrea y el vómito de la persona enferma contienen la bacteria del cólera,
por lo que se deben tomar las siguientes medidas para evitar su propagación a
otras personas:
- Descontamine toda ropa o material de cama que haya estado en contacto
con diarreas o vómitos de la persona enferma, colocándola en un envase
con agua y cloro al 1 % durante 30 minutos y luego lave con detergente.
No mezcle el cloro con detergente.
- Lávese las manos con agua y jabón cada vez que cambie la ropa del
enfermo, ropa de cama, pañal o cuando toque a la persona enferma.
- En caso de derrame de diarrea o vómito, cubra el área con papel, échele
cloro, espere 30 minutos, recójala y colóquela en funda plástica y vuelva
a echar cloro en el área, espere 10 minutos y luego trapee.
- Si usa inodoro debe echar cloro antes y después de descargar.
- Mantenga la letrina tapada y limpie con cloro el piso y la bacineta o cajón
después de usarlos.
Manejo de personas fallecidas por cólera
A pesar del dolor por el fallecimiento de un ser querido, debemos tomar las
medidas necesarias para evitar la propagación de la enfermedad a otros miembros de la familia y comunidad, por lo que se recomienda:
- La persona que manipula el cuerpo de la persona fallecida por cólera
debe utilizar equipos de protección personal, como guantes y delantal de
plástico, y lavarse las manos luego de terminado el trabajo.
- Donde no exista funda disponible, se envuelve el cuerpo en una sabana
remojada en cloro al 2 %.
- Prevenir el contacto directo entre el cuerpo y los familiares: el cuerpo
debe estar en una caja completamente cerrada, y mantener así durante
el velatorio.
- El medio en que se transporta el ataúd o cuerpo debe ser desinfectado
con cloro al 2 %, si hay derrame de secreciones o líquidos del cuerpo.
Sugerencias para el apoyo psicológico
- La familia debe mostrarse en calma para no transmitir ansiedad.
- Si siente temor, tensión o inseguridad busque información relacionada con
el tema a través de los medios de comunicación (radio, televisión, entre
otros) y centros de salud. También recurra a pensamientos positivos.
- El cuidado físico y psicológico a la persona enferma debe ser proporcionado por la familia.
254
- Siga las orientaciones e instrucciones ofrecidas por las autoridades de
salud y coméntelas con todos los miembros de la familia a fin de que su
hogar se mantenga sano.
- Escuche y practique las informaciones que ofrecen las autoridades de
salud sobre el cólera, y no preste atención a los rumores que puedan
causar inquietud o preocupación excesiva. Mantenga una actitud mental
positiva. Recuerde permanecer en calma, positivo y motivar las prácticas de las medidas de prevención.
Anexo 12. Fotografías*
Base de soldados nepaleses de la MINUSTAH, que introdujeron el cólera en Haití. Está
ubicada en al poblado de Meyé, comuna de Mirebalais, departamento Centro
* Las fotos fueron tomadas y donadas para este libro por el periodista Juan Diego Nusa
Peñalver, enviado especial del periódico Granma a Haití.
255
HCR de Mirebalais convertido en unidad de tratamiento de cólera, donde fueron atendidos los primeros casos el 15 de octubre de 2010
Recibimiento de la brigada “Henry Reeve” por el embajador Ricardo García Nápoles en
el aeropuerto internacional de Puerto Príncipe
256
Inauguración del CTC de Fort Liberté (departamento Noreste) por la viceministra Marcia
Cobas Ruiz
CTC Belladere, departamento Centro
257
CTC de la isla La Gonave, departamento Oeste
Traslado en velero del jeep Land Cruiser desde el embarcadero de L´Arcahaie hacia la
isla La Gonâve
258
Grupo de pesquisa en la búsqueda activa de casos de cólera en la isla La Gonave
Grupo de pesquisa activa en la isla La Gonave
259
CTC de Anse du Hainault, departamento Grand Anse
Actividad educativa desarrollada por los grupos de pesquisa activa en la comuna de
Plateau, departamento Artibonite
260
Visita del vicepresidente cubano Esteban Lazo Hernández y del vicecanciller cubano
Marcelino Medina al HCR-UTC de L´Arcahaie
Visita del Sr. Erick Solheim, ministro de Cooperación Internacional y Medioambiente de
Noruega al CTC de Mirebalais, departamento Centro
261
Despedida de los colaboradores de la brigada “Henry Reeve”
262