Vulva: Anatomía, Aporte Sanguíneo y Drenaje Linfático
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1 Vulva: Anatomía, Aporte Sanguíneo y Drenaje Linfático Asha Sharma, Amita Suneja El término “pudendo” o “vulva” incluye el monte púbico, los labios mayores, labios menores, clítoris, vestíbulo, bulbo vestibular y las glándulas vestibulares mayores (figs. 1.1 y 1.2). MONTE PÚBICO Este nombre se refiere a la eminencia redondeada situada anterior a la sínfisis púbica, formada por una masa de tejido conectivo adiposo subcutáneo, cubierta por vello espeso al momento de la pubertad sobre un área usualmente definida por encima mediante un límite aproximadamente horizontal. Ganglio ilíaco Obturador Clítoris Vestíbulo Orificio vaginal Labios menores Inguinal superficial Orificio uretral externo Himen Forqueta posterior Ano LABIOS MAYORES Figura 1.1. Genitales externos femeninos y su drenaje linfático. Estos dos pliegues cutáneos prominentes y longitudinales se extienden desde el monte púbico hasta el perineo desde los límites laterales de la hendidura pudenda, dentro de los cuales se abren la vagina y la uretra. Cada labio tiene una superficie pigmentada externa, cubierta con vello rizado, y una superficie interna, rosada y lisa con grandes folículos sebáceos. Entre estas superficies hay una gran cantidad de tejido conectivo Sínfisis púbica Cuerpo del pubis Clítoris Isquiocavernoso Forámen obturador Bulboespongioso Rama del isquion, Orificio uretral Orificio vaginal Glándula vestibular mayor Cuerpo perineal Transverso perineal superficial Ligamento sacrotuberoso Elevador del ano Glúteo mayor. Figura 1.2. El perineo femenino. 4 Anatomía quirúrgica del tracto genital femenino laxo y tejido adiposo, entremezclado con músculo liso que asemeja el músculo escrotal Dartos, junto con vasos, nervios y glándulas. El ligamento redondo uterino puede terminar en el tejido adiposo y en la piel en la parte anterior del labio. Un proceso vaginal persistente y una hernia inguinal congénita también pueden alcanzar el labio. Los labios son más gruesos en el frente, en donde se unen para formar la comisura anterior. Posteriormente no se unen sino que se funden con la piel vecina, terminando cerca y casi paralelos entre sí. Con la piel que los conecta forman una cresta, la comisura posterior, la cual se sobrepone al cuerpo perineal; este es el límite posterior de la vulva. El intervalo entre esta y el ano, una distancia de 2,5 a 3 cm, es el perineo ginecológico. LABIOS MENORES Estos dos pequeños pliegues cutáneos, desprovistos de grasa, entre los labios mayores, se extienden desde el clítoris oblicuamente hacia abajo, lateralmente y hacia atrás por aproximadamente 4 cm, flanqueando el orificio vaginal. En las vírgenes, sus extremos posteriores se pueden unir por el frenillo cutáneo de los labios menores. Anteriormente, cada labio menor se bifurca, su capa superior pasa por encima del clítoris para formar con el labio menor del otro lado un pliegue, el prepucio, cubriendo la glándula del clítoris. La capa inferior pasa por debajo del clítoris para formar con el del otro lado el frenillo del clítoris. Los folículos cutáneos son numerosos en las superficies que se contactan entre sí de los labios menores. Algunas veces se encuentra un pliegue labial extra (labium tertium) sobre uno o ambos lados entre los labios menores y los mayores. VESTÍBULO Esta cavidad descansa entre los labios menores. Contiene los orificios vaginal y uretral externo y la abertura de las dos glándulas vestibulares mayores y las numerosas glándulas vestibulares mucosas menores. Entre el orificio vaginal y el frenillo de los labios menores hay una fosa vestibular superficial. CLÍTORIS Esta es una estructura eréctil, homóloga al pene, ubicada en el aspecto posteroinferior a la comisura anterior, parcialmente encerrada por los extremos bifurcados anteriores de los labios menores. El cuerpo del clítoris tiene dos cuerpos cavernosos, compuestos de tejido eréctil y cubiertos de tejido fibroso denso, separado medialmente por un séptum pectiniforme fibroso incompleto. Cada cuerpo cavernoso está conectado a su rama isquiopúbica por un crus. La glándula del clítoris es un pequeño tubérculo redondeado de tejido esponjoso eréctil; su epitelio tiene alta sensibilidad cu- tánea, importante para la respuesta sexual. El clítoris, como el pene, tiene un ligamento suspensorio y dos pequeños músculos, los isquiocavernosos, adheridos a su crura. En muchos detalles, es una pequeña versión del pene, pero difiere de él básicamente por estar separado de la uretra. ORIFICIO VAGINAL (INTROITO) Esta es usualmente una hendidura sagital posteroinferior al meato uretral; su tamaño varía inversamente al del himen. Como la vagina, es capaz de una gran distensión durante el parto y, en menor grado, durante el coito. HIMEN Es un delgado pliegue de membrana mucosa situado justo en el orificio vaginal. Las superficies internas del pliegue normalmente están plegadas para contactar entre sí, y el orificio vaginal aparece como una hendidura entre ellos. El himen varía grandemente en la forma y en el área: cuando se estira, es anular y más amplio posteriormente; algunas veces es semilunar, cóncavo hacia el pubis; ocasionalmente es cribiforme y con flecos. Puede estar ausente o formar un himen imperforado completo. Cuando se rompe, sus remanentes son las pequeñas carúnculas himeneales. No tiene función establecida. ORIFICIO URETRAL EXTERNO Se abre alrededor de 2,5 cms posteroinferior a la glándula del clítoris, anterior al orificio vaginal: usualmente es una hendidura sagital corta con márgenes ligeramente elevados y es muy distensible. Su forma varía desde una abertura redondeada a una hendidura, una media luna o forma estrellada. BULBOS DEL VESTÍBULO Son homólogos al bulbo peneano y al cuerpo esponjoso. Son dos masas eréctiles elongadas, flanqueando el orificio vaginal y unidos en frente de este por una estrecha comisura bulbar (pars intermedia). Cada masa lateral es de alrededor de 3 cm de largo. Sus extremos posteriores se expanden y están en contacto con las glándulas vestibulares mayores. Sus extremos anteriores van disminuyendo de tamaño y están unidos entre sí por una comisura, y a la glándula del clítoris por dos bandas delgadas de tejido eréctil. Sus superficies profundas contactan con el aspecto inferior del diafragma urogenital. Superficialmente, cada uno está cubierto por músculo, el bulboesponjoso. Por esto, el cuerpo esponjoso femenino está hundido entre dos masas laterales, excepto en esta región más anterior, por el vestíbulo y los orificios vaginal y uretral. 5 Vulva: Anatomía, Aporte Sanguíneo y Drenaje Linfático GLÁNDULAS VESTIBULARES MAYORES (GLÁNDULAS DE BARTHOLINO) Son homólogas a las glándulas bulbouretrales masculinas. Consisten en dos pequeños cuerpos redondeados u ovales, rojizo-amarillentos, flanqueando el orificio vaginal, en contacto y a menudo superpuestos por el extremo posterior del bulbo vestibular. Cada una se abre en el vestíbulo por un ducto de unos 2 cm, en el surco entre el himen y el labio menor. No son fuentes infrecuentes de neoplasia vulvar. En microestructura, las glándulas están compuestas por tejido túbuloacinar, sus células secretoras son de forma columnar y segregan un moco claro blanquecino con propiedades lubricantes, estimuladas por la excitación sexual. Además, estudios recientes han demostrado mediante métodos inmunohistoquímicos la presencia de células endocrinas en estas y en las glándulas menores del vestíbulo; su contenido incluye serotonina, calcitonina, bombesina, hGC y katacalcina. CAMBIOS EN LA VULVA CON LA EDAD Y LA PARIDAD Los tejidos de la vulva son sensibles a las hormonas sexuales, principalmente a los estrógenos, de manera que con la edad ocurren cambios en la vulva. En las niñas recién-nacidas, los labios mayores son gordos debido a las hormonas maternas. Cuando se agotan los efectos de las hormonas maternas, los labios mayores se hacen más delgados y los labios menores y el clítoris se hacen relativamente prominentes y protruyentes. En la etapa adolescente, las hormonas femeninas comienzan a aumentar, causando un incremento en la grasa labial, haciendo que los labios menores y el orificio vaginal se escondan entre los dos labios mayores. Se comienza a desarrollar el vello púbico en el monte púbico y luego en los labios mayores. Los labios menores están desprovistos de folículos pilosos. Con la actividad sexual, se desgarra el himen. Durante el embarazo, la vulva y la vagina se hacen hiperhémicas e ingurgitadas debido al incremento del flujo sanguíneo. Esto puede aumentar enormemente la sensibilidad sexual y el placer. La cantidad aumentada de flujo puede incluso causar humedad considerable y también puede promover el crecimiento de organismos patógenos. La vulvitis por Cándida es una condición común encontrada durante el embarazo. El aumento en el flujo sanguíneo puede incluso llevar a varicosidades en la vulva, las cuales pueden sangrar profusamente cuando se rompen durante el contacto sexual o al momento del parto. Durante el parto, el ángulo inferior y el perineo se hacen laxos y se desgarran; se curan con cicatrización. La multiparidad puede llevar a un cuerpo perineal corto, laxitud y desgaste de los músculos perineales. Con la vejez, todos los tejidos se atrofian debido a la deficiencia de estrógenos y la piel se torna seca y delgada. Los labios menores se pueden encoger y fusionarse con los tejidos circundantes. El vello púbico se hace escaso. El tono de los músculos perineales disminuye debido a la deficiencia de estrógenos, haciendo el prolapso uterovaginal más evidente en este grupo etario. (N) nervios (A) Arterias A. Dorsal del clítoris A. Ramas del N. Ilioinguinal Profunda del clítoris A. uretral N. dorsal del clítoris V. labial Rama muscular A. de la glándula de Bartholino N. cutáneo posterior del muslo A. Perineal transversa A. pudenda interna Rama profunda del N. pudendo A. rectal inferior N. pudendo N. rectal inferior Figura 1.3. Vasos sanguíneos e irrigación de la vulva.
