Apendicitis

Rafael Chavez Ruiz, Apendicitis Aguda, Facultad de Medicina UAC , Torreon Coahuila 08/05/2004, contacto:[email protected]
INDICE
Definición
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Clasificación
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Epidemiología
3
Etiología
3
Fisiopatología
4
Diagnostico
4
Signos
5
Diagnostico diferencial
7
Laboratorio
9
Estudios de gabinete
10
Manejo preoperatorio
11
Tratamiento
12
Manejo post operatorio
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Resultados
16
Rehabilitación
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Pronostico
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Bibliografía
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APENDICITIS AGUDA
La primera revisión amplia se remonta a 1937 cuando Ryan1 encuentra en una serie de 537 casos de
apendicitis aguda una incidencia del 0,13% contenidas en un saco herniario.
Claudius Amyand (1681/1740) hugonote refugiado en Inglaterra y sargento cirujano del ejército del rey
Jorge II fue uno de los fundadores y principales cirujanos del St. George’s Hospital, así como uno de los
pioneros en la vacunación contra la viruela. Su nombre permaneció en la oscuridad durante el siglo XIX,
época en que se desarrolla la apendicectomía.
Sólo gracias a Deaverse reconoce la importancia de este hombre en la historia de la cirugía apendicular.
Según dicho autor, Amyand realizó su apendicectomía 144 años antes de la primera generalmente aceptada
y realizada por Lawson Tate en 1886, y 150 años antes de la primera extirpada en los Estados Unidos por
Hall, y que casualmente también formaba parte de una hernia inguinal derecha estrangulada.
DEFINICION
La apendicitis se define como una inflamación aguda del apéndice cecal desencadenada generalmente por
una obliteración del lumen, el cual es siempre de manejo quirúrgico y de diagnostico clínico.
CLASIFICACION
Desde el punto de vista fisiopatologico se clasifica en Supurada, edematosa, Gangrenada y Perforada
Desde el punto de vista quirúrgico se clasifica según su morfología y su integridad
• Grado 0: Sin apendicitis,
• Grado I: Apendicitis
–
Ia: apéndice Ingurgitado y Edematoso
–
Ib: apéndice Abscedado o Flemonoso, membranas de fibrina y liquido seropurulento alrededor del
apéndice
–
Ic: apéndice necrosado sin perforación
• Grado II: apéndice perforado con absceso localizado
• Grado III: Apendicitis complicada con Peritonitis Generalizada
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EPIDEMIOLOGIA
El 20 % de la población generalmente desarrolla un cuadro de apendicitis aguda durante su vida. La
probabilidad de presentarla es de 1 en 5 al nacimiento, 1 en 35 a los 50 años y menor de 1 en 100 a los 70
años. Su frecuencia aumento en todo el mundo a partir de 1880, alcanzando su máximo en el año de 1950.
A partir de esta fecha a disminuido en los últimos años, probablemente debido al aumento ene l consumo de
fibra en la dieta. Es menos frecuente en la población rural y predomina ligeramente en el hombre joven .
Afecta a cualquier edad y sexo, con una relación masculino/femenino de 1.25 / 1 con una edad promedio de
27 años, y una moda de 19 años en una población entre los 12 y los 106 años de edad.
Se acepta que los cirujanos expertos extirpen apéndices macroscópicamente normales, en un rango de 15 a
20%. En un análisis de 8732 casos la certeza diagnostica preoperatorio fue en apendicitis aguda no
perforada de 91.48% y en la apendicitis aguda perforada de 71.55%. Tener una certeza diagnostica de
100% es peligroso, ya que refleja un diagnostico y tratamiento retardados.
La apendicitis en individuos mayores de 60 años representa de 5 a 10% de todos los casos aumentando la
morbilidad y la mortalidad. El 40% de pacientes en esta edad fueron inicialmente vistos y tratados como otra
enfermedad, en donde 60% de los casos ocurre entre los meses de septiembre a marzo.
En los grupos pediátricos, la incidencia de apendicitis aguda permanece elevada (51%) con una morbilidad
cercana a 25%.
Esta tendencia no ha cambiado en los últimos 30 años. Es muy rara antes de los 3 años de edad,
probablemente debido a la amplitud de la base del apéndice, lo que dificulta la obstrucción de la luz
apendicular.
La apendicitis aguda perforada causa el 5% de los casos de infertilidad tubaria. La coexistencia con el
embarazo dificulta el diagnostico de la enfermedad, probablemente debido a los cambios de la posición
apendicular, con una respuesta inflamatoria menor.
ETIOLOGIA
Puede producirse por diferentes causas
a. Procesos Virales, Bacterianos
b. Fecalitos
c. Parásitos como ascaris.
d. Cáncer en personas de mayor edad
e. Cuerpos extraños
f. Adherencias
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Recientemente se ha propuesto una etiología neuroinmune para el desarrollo del apéndice inflamado y en
cierta cantidad de casos se refiere la presencia de masas cecales en pacientes con apendicitis
También se ha señalado un componente genético en la génesis de la patología, mencionando que la
posibilidad (máxima, pero que muy probablemente debe ser menor) de riesgo de repetición para un pariente
de primer grado de 25%.
FISIOPATOLOGIA
El proceso obstructivo comienza afectando el drenaje linfático , luego el drenaje venoso y por último el
arterial , la obstrucción del drenaje linfático produce dolor referido al epigastrio , el dolor se acompaña de
náuseas y en otras ocasiones dolor de peso y anorexia , este síntoma en la secuencia de eventos aparece en
primer lugar en un 95% de los casos .
Los vómitos pueden ocurrir o no y ocurren después del dolor debido a una estimulación vagal . Puede o no
haber fiebre pero es de poca cuantía.
El dolor se establece en 4 a 6 horas y no para con antiespasmódicos .
Es un dolor constante , con sensibilidad protopática por distensión de la zona ileocecal.
A continuación viene el compromiso del riego venoso , el apéndice se dilata más aún y por último el riego
arterial que produce necrosis y eventualmente la perforación , con inflamación de las capas del apéndice y
compromiso del peritoneo
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa en la sintomatología ,siendo oportuno sospechar el trastorno ante un cuadro de dolor
abdominal con un cambio típico de topografía, especialmente si se acompaña de vómitos y fiebre.
Una correcta historia clínica puede alcanzar sensibilidades de hasta 83%; Aunque a veces puede plantear
problemas , ya que los síntomas de la apendicitis se parecen a los de otros muchos trastornos abdominales ,
para ello se realizan una serie de pruebas para verificar su diagnóstico como el examen físico por medio de la
palpación de la zona, el tacto rectal, una analítica, que nos a aporta datos orientativos (leucocitosis con
desviación a la izquierda) y una radiografía de abdomen. Si con todo esto no obtenemos su diagnóstico, se
realizaran estudios de gabinete y en último caso una laparotomía, es decir una exploración quirúrgica del
abdomen para confirmarlo.
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El cuadro generalmente se presenta como:
1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carácter sordo y que luego se
localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda.
Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco, es
menos probable que se trate de una apendicitis aguda.
2. Dolor focal: es en la fosa ilíaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes añosos el
dolor puede ser más vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo cólico, pero se hace
constante en la mayoría de los casos.
Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los
movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.
Existen otros síntomas como la anorexia, nauseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda
en más de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos síntomas también se
observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, cólico biliar, etc.).
El vómito cuando está presente es posterior al dolor. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe
dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. El cambio del hábito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es
un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda.
SIGNOS
Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados
patognomónicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.).
Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología, pero no aportan mayormente al diagnóstico.
En el examen físico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro de
irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y
rectal.
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Aquí el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:
1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen
es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada.
2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en prácticamente en todos los
pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote)
provoque dolor, significa que estamos frente a una irritación peritoneal.
El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto, en un porcentaje que no va mas allá
del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes, y que ya el tacto
rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello
que el rendimiento de este examen es bajo.
En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que
frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación
clínica y evolución. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial de la apendicitis aguda con otros padecimientos que originan patología abdominal
aguda, en ocasiones es difícil, ya que las manifestaciones clínicas no son especificas para una determinada
enfermedad.
Adenitis mesentérica: Con frecuencia se confunde con apendicitis en los niños y jóvenes. Por lo general,
existe el antecedente reciente de una infección respiratoria alta. Conviene observar al paciente para esclarecer
el diagnostico si se sospecha adenitis mesentérica, dado que es un cuadro autolimitado, pero, si la diferencia
es dudosa, la operación inmediata es el tratamiento a seguir.
Gastroenteritis Aguda: Muy común en niños en edad preescolar, usualmente puede diferenciarse fácilmente
de la apendicitis. La gastroenteritis viral, una infección autolimitada y aguda, se caracteriza por diarrea liquida
abundante, nausea y vomito. El dolor abdominal cólico por aumento del peristaltismo preceden a las
evacuaciones liquidas. El abdomen se relaja entre los accesos de cólico y no hay signos circunscritos. Los
estudios de laboratorio son normales.
La gastroenteritis bacteriana resulta de la ingestión de alimentos contaminados, los hallazgos abdominales
son similares a los de la gastroenteritis viral< el dolor abdominal es intenso, circunscrito y asociado con
dolor a la descompresión. Son comunes la fiebre y el escalofrió. La cuenta leucocitaria suele ser normal. Los
microorganismos causales pueden ser aislados en cerca del 100% de los pacientes, pero demora demasiado
como para hacer diferenciación a partir de ella.
En la fiebre tifoidea, el comienzo es menos agudo que en la apendicitis, con periodo prodrómico de varios
días. La diferenciación puede ser posible cuando se presenta postración, exantema maculopapular,
bradicardia relativa y leucopenia. El diagnostico se confirma por cultivo de Salmonella Typha en evacuaciones
o sangre. La perforación intestinal, usualmente de ileon distal, se presenta en 2% de los casos y requiera
cirugía inmediata.
Divertículo de Meckel: Se presenta en el adulto en 0.46% de los casos, siendo mas frecuente en los niños.
Ambas patologías poseen las mismas complicaciones y requieren el mismo tratamiento: cirugía. Es
conveniente hacer una revisión dirigida del último metro del ileon terminal cuando el apéndice se encuentra
macroscópicamente sano y no explica la patología abdominal aguda.
Intususcepción: la edad del paciente es muy importante: la apendicitis es rara en menores de dos años,
mientras que casi todas las intususcepciones idiomáticas ocurren antes de esta edad. La intususcepción
ocurre con periodos súbitos de dolor tipo cólico. Entre los ataques de dolor el niño puede estar
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asintomático. Después de varias horas, el paciente presenta evacuaciones sanguinolentas, mucosas. Se puede
palpar una masa en forma de salchicha en el cuadrante inferior derecho.
Púrpura de Henoch-Schonlein: Ocurre dos a tres semanas después de la infección por estreptococo. El dolor
abdominal puede ser prominente, pero las artralgias, púrpura, y nefritis, casi siempre se presentan también.
Ulcera péptica perforada: Simula apendicitis si el contenido gastroduodenal desciende por gravedad al lado
derecho, en la región cecal.
Diverticulitis o carcinoma perforado de ciego o sigmoides: clínicamente son casi imposibles de distinguir de
la apendicitis.
Infección de vías urinarias: escalofríos, sensibilidad en el ángulo costo vertebral, leucocituria y bacterias en la
orina usualmente sirven para diferenciarlas.\
Litiasis ureteral: Dolor referido a los labios vaginales, escroto o pene, hematuria, ausencia de fiebre o
leucocitosis. La pielografía usualmente confirma el diagnostico.
Peritonitis primaria: puede simular peritonitis difusa secundaria a perforación del apéndice. El diagnostico se
realiza por aspiración peritoneal. Si solo hay cocos en la tinción de Gram., se debe pensar en peritonitis
primaria y se trata médicamente. Si la flora es mixta, puede ser una peritonitis secundaria.
Patología ginecológica: La tasa de diagnostico erróneo de apendicitis es alta en mujeres adultas jóvenes. Las
enfermedades de los órganos reproductivos puede simular apendicitis, y son en orden de frecuencia:
enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de folículo de Graaf, torsión de quiste ovárico o tumor,
endometriosis y embarazo ectópico.
SIDA: De los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida de 50 a 90% presentaran en algún
momento de su enfermedad datos de dolor abdominal, acompañándose de diarrea, nausea, vomito. El dolor
en fosa iliaca derecha puede deberse a un cuadro apendicular agudo; sin embargo, existen enfermedades
especificas relacionadas al SIDA que pueden simular apendicitis, como son el sarcoma de Kaposi, linfoma no
Hodgkin, infección por citomegalovirus, micobacterias y/o Streptococcus pneumoniae. De los pacientes con
SIDA con dolor abdominal, solo el 2 a 5% requerirán exploración quirúrgica, con una morbilidad de 18 a
46% y una mortalidad de 25 a 60%, siendo la mayoría de las muertes por septicemia, neumonía, o
insuficiencia respiratoria. En los casos con inmunodeficiencia manifiesta, las mediciones preoperatorios de
albúmina, perdida de peso, hematocrito, plaquetas, cuenta de leucocitos o total de linfocitos no mejoran o
afectan el resultado final. La medición de CD4 solo sirve como marcador de la enfermedad. La cuenta baja
de leucocitos (menos de 3 500 células por mm3) puede explicarse por respuesta inmunitaria deprimida.
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Clínicamente pueden simular apendicitis aguda: perforación intestinal por cuerpo extraño, obstrucción
intestinal en asa cerrada, pleuritis del tórax inferior derecho, colecistitis aguda perforada, pancreatitis aguda,
ileitis crónicas inespecíficas, hernia inguinal o crural del lado derecho, hematoma de pared abdominal,
trombosis mesentérica, rotura de aneurisma aórtico, colitis, prostatitis, torsión testicular, epididimitos aguda.
EXAMENES DE LABORATORIO
1.
Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por mm3, la probabilidad
de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el
paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico.
2.
Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica es una
ayuda más que el cirujano puede tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es
fundamentalmente clínica. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad, pero al
revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa.
3.
Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o
infección urinaria. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el
examen físico.
ESTUDIOS DE GABINETE
Rx simple de Abdomen: Valor en estudio de patrón gaseoso del intestino, impactación fecal, litiasis
renal. Se puede observar además
Aire libre subdiafragmatico
Apendicolito
Asa Centinela
Borramiento Del Psoas
Edema Inter-asas
Engrosamiento de las paredes del apéndice
Ileo Paralítico
Niveles Hidroaereos
Signo del Colon Cortado
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Ecografía: Útil en caso de duda diagnóstica, en niños y Dx diferencial con patología ginecológica , si
se utiliza la técnica de compresión alcanza una sensibilidad de 84% y una especificidad de 92%, puede
mostrar:
apéndice inmóvil, no depresible
Imanen en Diana
Hipoecogenicidad Difusa
Paredes No distinguibles
Visualización de Un apendicolito
Colecciones Liquidas
Mesoapendice Hipoecoico Prominente
Doppler:
Incremento en el tamaño y numero de los vasos alrededor del apéndice
(Hiperemia)
Flujo venoso pulsátil
Disminución de la resistencia de las ondas arteriales
TAC: Es un estudio bastante especializado, por lo que no se solicita rutinariamente, es muy útil para
esclarecer la duda diagnostica sobre todo en mujeres jóvenes con presentaciones atípicas, Tiene una
sensibilidad de 82% y una especificidad de 95%, con este estudio se muestran abscesos, flemones, masas
periapendiculares, agregado a esto:
Alteraciones en la morfología del apéndice
Distensión
Engrosamiento de la pared
Apendicolito
Inflamación periapendicular
Engrosamiento focal del ápice apendicular
Signo de la cabeza de lanza
Laparoscopia: Como método diagnostico rutinario no es recomendable por ser un procedimiento
invasivo; Su beneficio máximo se da en pacientes con diagnostico difícil y en mujeres en edad fértil, la
frecuencia de falsas positivas es del 5% al 10% . Tiene una sensibilidad de 84 -94%
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MANEJO PRE OPERATORIO
1. Estudio preoperatorio (anamnesis, exploración física, hemograma, hemostasia, bioquímica, Rx tórax,
ECG.).
2. Preparación breve con sueroterapia, en ocasiones aspiración nasogástrica, para corregir déficit
hidroelectrolíticos.
3. Profilaxis antibiótica: disminuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica. La antibioticoterapia
debería dirigida hacia los microorganismos de la flora mixta colónica: aerobios (Bacilos Gram. − : E. coli,
Klebsiella, Enterobacter; y Enterococos) y anaerobios (Clostridium y Bacteroides).
La profilaxis antibiótica se administra durante la inducción a la anestesia o justo antes de pasar a quirófano.
Las pautas más utilizadas son:
•
− Amoxicilina + Ac. clavulánico: 1−2 gr. i.v. en monodosis o una dosis preoperatoria y dos
postoperatorias.
•
− Cefalosporina de 2ª generación (cefoxitina, cefuroxima, cefamandol) 1 gr. i.v. en monodosis
(menos activa que la pauta anterior frente al Enterococo).
•
− En alérgicos a penicilinas se suele usar la combinación Aminoglucósido (Gentamicina o
Tobramicina) 1 mg / kg peso i.v. + Metronidazol 500 mg i.v.. (En pacientes con Insuficiencia
Renal, en vez de Aminoglucósidos , se recomienda Ciprofloxacino 200 mg i.v.).
TRATAMIENTO
MANEJO QUIRURGICO : LAPAROTOMIA O APENDICECTOMIA ABIERTA
Se ha discutido mucho sobre el método más indicado para realizar la apendicectomía. El abordaje
laparoscópico permite evitar apendicectomías innecesarias y realizar la apendicectomía en forma segura y
efectiva, con reinicio casi inmediato de la vía oral, menos dolor postoperatorio, menor tiempo de
hospitalización, regreso más rápido al trabajo y mejor resultado cosmético.
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Además es más segura en pacientes cirróticos y con diversas
coagulopatías, tiene menor tiempo de estancia hospitalaria, menor
índice de complicaciones, tiene la ventaja de ser utilizada tanto
como para diagnosticar como para tratar la patología
En general la indicación debe ser individualizada, pudiéndose optar
por la
laparoscopia en pacientes obesos (en quienes se precisaría una
laparotomía amplia), mujeres en edad fértil o en la perimenopausia
, quienes suelen presentar síntomas equívocos poniendo en duda
el diagnóstico de apendicitis aguda.
Sin embargo su costo es más elevado y no hay evidencia con la que pueda sostener su superioridad versus la
apendicetomía abierta.
Apendicetomía abierta
Se realizan diversas incisiones para abordar la cavidad abdominal entre ellas están
–
Incisión oblicua o de Mc Burney
–
Incisión transversal o de Rocky-Davis.
–
Incisión infraumbilical en la línea media.
–
Incision paramedial derecha
–
Incision Umbilical
La mayoría de los cirujanos utiliza una incisión de McBurney (oblicua) o de Rocky-Davis (Transversa), en el
cuadrante inferior derecho con separación muscular en los pacientes con sospecha de apendicitis.
La incisión debe centrarse sobre el punto de máxima sensibilidad o sobre alguna masa palpable. Si se
sospecha un absceso es indispensable una incisión lateral para evitar la contaminación generalizada de la
cavidad peritoneal.
Si el diagnostico es dudoso, algunos recomiendan una incisión medial inferior para permitir una exploración
mas extensa de la cavidad peritoneal
Un movimiento de barrido en sentido medial ayuda a traer la punta del apéndice al campo quirúrgico, en
ocasiones , es necesaria cierta movilización limitada del ciego para ayudar a visualizar el apéndice. Cuando se
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identifica el apéndice, se moviliza por medio del corte de su meso, con cuidado de ligar la arteria apendicular
de manera segura.
El muñón apendicular puede manejarse con una ligadura simple o con ligadura más inversión de la jareta o
puntes en Z.
Siempre que la viabilidad del muñón sea evidente y la base del ciego no este afectada por el proceso
inflamatorio, es seguro ligar el muñón con una sutura absorbible.
La cavidad peritoneal se irriga y se cierra la herida por planos, Si se encentra perforación o gangrena
apendicular , la piel y el tejido celular subcutáneo permanecen abiertos y se permite que cicatricen por
segunda intención o se cierran cuatro o cinco días después con cierre primario tardío.
Si no se encuentra apendicitis debe realizarse una búsqueda metódica para establecer un diagnostico
alternativo. Primero se inspecciona el ciego y el mesenterio. En seguida el intestino Delgado en forma
retrograda a partir de la válvula ileocecal. En las mujeres, es necesario prestar atención especial a órganos
periféricos.
También se intenta examinar el contenido de la región superior del abdomen. Se envía líquido peritoneal para
tinción de Gram y cultivo. Si se encuentra material purulento es indispensable localizar su origen.
Apendicetomía por Laparoscopia
1. Posición y calibre de los trocares.
Habitualmente se puede llevar a cabo con un trocar de 10 mm en la cicatriz umbilical, y otros dos de 2 ó 5
mm. Éstos pueden variar dependiendo de la anatomía y del cuadro
quirúrgico encontrado. El abuso en el número de trocares puede ser contraproducente para facilitar la
exposición y el trabajo laparoscópico. Sugerimos desechar la idea de que los trocares deben tener siempre
una mismaposición o calibre, esto no debe ser una limitante, lo importante
es perseguir un pro pósito definido y lógico.
2. Extensión de la disección
Con el propósito de tener mayor control en el procedimiento, inicialmente exageramos la disección
periapendicular, pero pronto aprendimos que esta práctica tiene el riesgo de llevar la infección al
retroperitoneo; si se limita la disección lo más posible, se obtiene un mejor resultado. La disección deberá
terminar en cuanto se identifique la base apendicular y el mesoapéndice.
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3. Características de la base apendicular y del ciego.
Es esencial identificar plenamente la base apendicular y la pared del ciego en el área de su implantación.
Precisamente en este lugar se facilita la disección del mesoapéndice sin riesgo de lesionar la arteria
apendicular. Para la apendicectomía se utilizó el nudo Gea con polipropileno 0, colocando una sutura en la
arteria apendicular y una o dos en la base del apéndice.
La colocación correcta de la sutura en la base apendicular garantiza que no se presenten fugas del ciego o
recidivas apendiculares por muñón remanente. Cuando existe necrosis en este nivel es preferible realizar
plastía de ciego invaginando el muñón necrosado o hemicolectomía derecha si la pared del ciego está
también afectada.
4. Peritonitis generalizada.
Se sugiere colocar un trocar de 10 mm en la línea media, 5 cm arriba de la cicatriz umbilical para tener
acceso a espacios subfrénicos y subhepáticos y así realizar la limpieza y colocación de drenajes. Es útil
disponer de un lente de 5 mm para intercambiar posiciones de la cámara con el trocar umbilical y el tercero
de apoyo.
Posiciones más comunes de la colocación de los trocares (A y B); en pacientes obesos se deben colocar más cercanos al apéndice (C);
en casos de peritonitis el trocar en línea media supra-umbilical facilita alcanzar los espacios sub-diafragmáticos y sub-hepáticos (D);
el resultado estético es mejor si se ocultan las incisiones de los puertos en el vello púbico (E);
los puertos paralelos al trocar umbilical facilitan los recursos técnicos cuando se trata de apéndice intra-pélvica o con patología
ginecológica (F).
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En general no se utiliza irrigación de ningún tipo en procedimientos de cirugía endoscópica, específicamente
en los casos de apendicitis aguda con peritonitis se realizó aspiración del líquido purulento y limpieza con
gasas; en ningún caso se utilizó irrigación para el lavado de la cavidad, sólo se dejó drenaje cerrado de
silicón en abscesos localizados o en áreas de disección retroperitoneal con evidente daño inflamatorio
infeccioso. En todos los pacientes
se utilizó una dosis de antibiótico profiláctica y sólo en los casos de peritonitis se completó con un esquema
doble o triple de antibióticos.
5. Extracción del apéndice.
El apéndice se extrajo por uno de los puertos de 10 mm,
dejando un extremo del material de ligadura con suficiente longitud para que fuera exteriorizado y se sacara
la pieza. En los apéndices complicados se utilizó una bolsa de látex
para su extracción
MANEJO POST OPERATORIO
El paciente debe recibir analgésicos convencionales, es recomendable la movilización y el inicio de la vía
oral, ambos de manera temprana. En la apendicitis perforada el uso de antibióticos se prolongara de acuerdo
al tipo de antibiótico seleccionado y a la gravedad de la infección.
RESULTADOS
La morbilidad es de 0.83% para la apendicitis no perforada y 6% para la perforada; La Infección de la herida
quirúrgica es la complicación mas frecuente, seguida por la infección de vías urinarias, neumonía, etc, la
mortalidad va desde el 0 al 3%
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REHABILITACION
El paciente se reincorpora a sus actividades cotidianas en un promedio de dos días. Tanto por vía
laparoscópica como por vía abierta,. En algunos casos de cirugía abierta se requieren más días.
Apendicetomía abierta (OA) versus Laparotomía (LA) ;Promedio de estancia hospitalaria
PRONOSTICO:
La apendicetomía, por si misma, no produce secuelas funcionales.
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BIBLIOGRAFIA
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