Instituto Nacional de Salud Pública de México Tamizaje con nuevas tecnologías: incorporación del test de VPH en México Aurelio Cruz-Valdez EL INSP ha recibido financiamiento para desarrollar ensayos clínicos de vacuna contra VPH: 2003-2012 2005-2013 Merck y Glaxo Donación de Kits de VPH: Digene, Qiagen, ABBOTT y Roche, Aptima, Hologit A Presentación CISP Ñ O S SPM DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA - Generando la evidencia - Validación de la prueba - Evaluando la prevalencia de infección - Estudios de implementación - Implementación como política de salud - Experiencias obtenidas - Riesgos A Presentación CISP Ñ O S SPM DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA - Generando la evidencia - Validación de la prueba - Evaluando la prevalencia de infección - Estudios de implementación - Implementación como política de salud - Experiencias obtenidas - Riesgos El Programa de DOC en el período 1990-1997 Elevadas tasas de mortalidad por CACU. Baja cobertura. Deficiente obtención del especímen de Pap. Elevado índice de resultados falsos negativos de Pap. ¿Cuál es la situación actual 1997-1998? Existe una percepción simplista de que el PAP es una buena prueba de tamizaje y que con ciertas acciones se podría tener el mismo éxito que han tenido otros países como Canada, EU y los países Europeos. La utilización exitosa del PAP en países como México es extraordinariamente compleja Calidad del material utilizado para diagnostico % Indice basado en la presencia de moco y células endocervicales, escamosas y de metaplasia 70 60 50 40 30 20 10 0 baja No útil alta Media calidad Tasa de falsos negativos en los centros de diagnósticos evaluados 60 50 Valor recomendado 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Cobertura Anual de Pap en México. Encuestas Nacionales de Salud Antecedente de Papanicolaou en el último año ENSAR 2003 ENSA 2000 Papanicolaou en el último año, ENSA 2000 Papanicolaou en el último año, ENSAR 2003 37.8% 31% 62.2% 69% Fuente: Encuesta ENSA 2000 y ENSAR 2003 Sí Sí No No Presentación - Generando la evidencia - Validación de la prueba - Evaluando la prevalencia de infección - Estudios de implementación - Implementación como política de salud - Experiencias obtenidas Métodos Población de estudio Mujeres usuarias del programa de DOC . Usuarias del PDOC en 23 unidades de MF de Morelos. 7,709 mujeres entre 20 y 90 años reclutadas en 1999. Procedimientos Semi-automatización de HC-II en el INSP Obtención de muestras pareadas de HC-II y Pap. Auto-toma vaginal y células endocervicales. Evaluación colposcópica en todas las positivas. Confirmación histopatológica de casos. VPH de alto riesgo en el grupo de estudio Auto-toma vaginal Prevalencia % 20 503 563 990 2021 15 2036 1596 10 5 24 25-34 35-44 45-54 Grupos de edad 55-64 65 JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH & GENDER-BASED MEDICINE Volume 11, Number 3, 2002 © Mary Ann Liebert, Inc. The Acceptability of Self-Collected Samples for HPV Testing vs. the Pap Test as Alternatives in Cervical Cancer Screening ILANA G. DZUBA, M.H.S., ELSA YUNES DÍAZ, M.C.E., BETANIA ALLEN, B.A., YVONNE FLORES LEONARD, M.P.H., EDUARDO C. LAZCANO PONCE, Ph.D., KEERTI V. SHAH, M.D., Dr.P.H., DAVID BISHAI, M.D., M.P.H., Ph.D., Razones para preferencia de pruebas Razón Prueba de Pap Auto-toma (VPH) Menor vergüenza. 13 (3.9 %) 384 (55.3 %) Más confortable. 11 (3.3 %) 493 (71.0%) Confia en que la Prueba fue realizada Correctamente. 308 (93.1 %) 37 (5.3%) Preferencia de la pareja. Total 0 2 (0.3 %) 332 916 Las mujeres pudieron identificar más de una opción, por esta razón no suma 100%. Presentación - Generando la evidencia - Validación de la prueba - Evaluando la prevalencia de infección - Estudios de implementación - Implementación como política de salud - Experiencias obtenidas Epidemiología del VPH. Estudio con base poblacional en 33 municipios de Morelos Región 1 21 localidades Región 2 18 localidades Región 4 24 localidades Región 3 21 localidades Método de Horvitz-Thompson Grupo de edadFracción muestral <25 0.5 25-34 0.28 35-44 0.3 45-54 0.4 55-64 1 >64 1 Prevalencia de VPH en mujeres con citología normal en mujeres del Estado de Morelos, México. % 35 n=161 30 25 n=175 n=276 n=179 20 n=280 15 10 n=269 5 0 <25 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ Prevalencia de VPH de alto y bajo riesgo de cáncer cervi 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <=24 25-34 Bajo Riesgo 35-40 45-54 Alto Riesgo 55-64 >=65 Presentación - Generando la evidencia - Validación de la prueba - Evaluando la prevalencia de infección - Estudios de implementación - Implementación como política de salud - Experiencias obtenidas Una Cohorte: PAP + VPH en 50,000 mujeres de la seguridad social Prevalencia 8.59 % Prevalencia de VPH de alto riesgo en 12 estados mexicanos 7.0 – 7.5 7.6 – 8.6 8.7 – 9.8 9.9 – 11.3 Estado de México Cd. México Norte Cd. México Sur Morelos No. Estado VPH + 95% IC 1 Nuevo León 7.5 (6.9-8.1) 0.3 (0.20-0.46) 2 Jalisco 7.3 (6.6-7.8) 5.6 (5.02-6.15) 3 Michoacán 7.0 (5.7-8.1) 0.2 (0.14-0.77) 4 Querétaro 8.9 (7.8-9.9) 0.7 (0.37-0.97) 5 Edo de México 8.6 (7.2-9.8) 0.2 (.004-0.42) 6 Cd México Norte 9.0 (8.0-9.8) 1.1 (0.77-1.46) 7 Cd México Sur 8.3 (7.6-8.8) 0.5 (0.36-0.65) 8 Morelos 11.3 (10.3-12.2) 3.2 (2.65-3.68) 9 Guerrero 9.2 (8.2-10.0) 4.9 (4.20-5.52) 10 Oaxaca 10.6 (9.5-11.6) 6.3 (5.48-7.16) 11 Veracruz 9.8 (7.9-11.7) 0.9 (0.26-1.43) 12 Yucatán 8.5 (7.5-9.3) 1.2 (0.87-1.62) PAP >= ASCUS* 95% IC Resultados IMSS: 5 años de seguimiento Morelos Valor Pap VPH Sensibilidad 62. 5 95. 8 Especificidad 97. 2 89. 2 VPP 10. 7 4. 6 VPN 99. 8 99. 9 La prueba de VPH en la DOC debe ser utilizada como ADYUVANTE A PAP. Nuevas alternativas de detección: Incremento de cobertura y seguridad aceptable Auto-toma vaginal en casa El estudio de 22,866 mujeres en áreas marginadas de México Auto-toma vaginal en casa es una invaluable herramienta de detección para áreas marginadas: Un ensayo clínico con base poblacional Prueba de VPH Prueba de Pap Número 12.330 12.731 Prueba Positiva 9.8% 0.38% NIC 2+ x104 117.4 (SR: 3.4) 34.4 Cáncer invasor x104 30.4 (SR: 4.2) 7.2 VPP NIC 2+ 12.2% 90.5% VPH= virus de papiloma humano. NIC=neoplasia intraepitelial cervical. VPP=valor predictivo positivo SR: Sensibilidad relativa comparada con Pap (sensibilidad: 1.0) Lazcano-Ponce E et al.. Lancet. 2011 Nov 26;378(9806):1868-73. El Estudio Morelos La Secretaría de Salud en 2008 Un programa experimental para la detección del virus del papiloma humano (VPH) anidado dentro del programa mexicano de prevención y control del cáncer cervicouterino (DOC). Implementar una innovación tecnológica para mujeres que no asisten a programas de detección Evaluación de la prueba de VPH basada en un estudio a nivel población con muestras auto-tomadas del canal vaginal. Pirámide de población de Morelos, 2010 El Estudio Morelos Mujeres entre 30 y 64 años n= 352, 659 Hombres 156 324 con seguridad social 196 335 sin seguridad social Morelos Mujeres Intervención en mujeres entre 30 y 64 años sin seguridad social n=121 650 1 395 comunidades de 33 municipios Auto-toma vaginal en casa (SS) n=101,552(83.5%) VPH― n=98 101 (88.92%) Selección aleatoria por edad n=2 402 (2.4%) Muestras tomadas en clínica (CS)n=10 437 (16.5%) VPH + n=13 112 (11.08%) VPH+ n= 1 094 (10.6%) Referidas para Pap y colposcopía, y estudios n=11 396 VPH ― n=9 343 (89.4%) Selección aleatoria por edad n=1438 (1.8%) Prevalencia de VPH por grupos de edad. Comparación de los estudios poblacionales de autotoma vaginal para determinar VPH. 2000 2010 Jorge Salmerón y cols. Cancer Causes and Control, 2003 VPH más sensible que Pap de excelencia Valor Pap de excelencia Sensibilidad 73 Especificidad 97. 2 VPH 97 89. 2 Valor predictivo negativo de ambas pruebas = 98.5 (93.1 – 99.4) Análisis de resultados en 15% de mujeres VPH+ 2278 VPH + y 1441 controles negativos Se identificaron 15 mujeres con NIC 3+ con Pap negativo Innovación tecnológica en programas de prevención y control del cáncer cervical en México 19 laboratorios de VPH en 2013 Nuevo León Edo México Campeche DF Sinaloa Veracruz Puebla Jalisco Guanajuato Michoacán Guerrero Morelos Oaxaca Chiapas 16 laboratorios regionales de VPH 3 estudios demostrativos en el INSP en > 200,000 mujeres • Sensibilidad de VPH >95% • Sensibilidad de Pap <40% Nueva política basada en evidencia científica Estudios poblacionales de pruebas de VPH y detección de NIC y CACU en México Prueba de ADN de VPH MAYOR SENSIBILIDAD para identificar NIC 3 + Combinación Pap y VPH Mejores métodos de prevención y tecnología disponible Auto-toma vaginal en casa Incremento rápido cobertura Tecnología disponible áreas marginadas de en Presentación - Generando la evidencia - Validación de la prueba - Evaluando la prevalencia de infección - Estudios de implementación - Implementación como política de salud - Experiencias obtenidas Prevención integral del cáncer cérvico uterino en Municipios con alta marginación 2009 TODAS las mujeres, una forma de prevención ESTRATEGIA DE PREVENCION INTEGRAL 2009 OBJETIVOS NIÑAS Y ADOLESCENTES: Alcanzar coberturas de vacunación mayores al 90% en niñas y adolescentes de 9 a 12 años de edad MUJERES: Alcanzar coberturas de 80% en mujeres de 35 a 64 años con prueba de ADN de VPH cada cinco años Eliminar las barreras de acceso al diagnóstico y tratamiento en poblaciones con alta marginación Contribuir a la equidad en salud y al mejoramiento de las condiciones de vida Instituto Nacional de Salud Pública Cáncer cervical: Necesidad de mejores métodos de prevención Prevención primaria: – Vacunas: niñas de 9 años – Reducirán el riesgo y la incidencia de cáncer cervical – No reemplazarán la detección – Las que más lo necesitan no tienen para pagarla Prevención secundaria: – Papanicolaou en mujeres de 25 a 34 años – Pruebas de ADN de VPH: Mujeres de 35 a 64 años – Identifican mujeres: • Con patología cervical • Con mayor riesgo para desarrollarla Instituto Nacional de Salud Pública Programa Nacional en México • Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. Jueves 31 de mayo de 2007 – Definición – 3.37 Pruebas biomoleculares (Captura de Híbridos y RPC): Métodos de diagnóstico por laboratorio, para la detección del genoma de agentes infecciosos como el virus del papiloma humano. – 8. Detección oportuna – 8.1 Los métodos de tamizaje para la detección oportuna de cáncer del cuello uterino son: Citología Cervical y Visualización Directa con Acido Acético (sólo cuando no se cuente con infraestructura para realizar la citología cervical). Las pruebas biomoleculares como Captura de Híbridos y RPC, pueden ser utilizadas como complemento de la citología. Instituto Nacional de Salud Pública Programa de Acción: Cáncer Cervicouterino Incorporación gradual de la prueba de VPH en 800 mil mujeres de los 20 Estados con mayor mortalidad Acreditación de cada uno de los procedimientos • Evaluación de aceptabilidad – Profesionales y mujeres en riesgo • Creación de centros de excelencia de Pap • Control de calidad en colposcopía – Acreditación de colposcopistas – Validez y reproducibilidad diagnóstica • Creación de 12 laboratorios regionales de VPH Instituto Nacional de Salud Pública Nuevas tecnologías: Nueva infraestructura Creación del laboratorio de referencia de VPH Objetivos: 1. Monitorear la seroprevalencia anual de tipos específicos de VPH 6, 11, 16 y 18. 2. Evaluar la prevalencia, incidencia y persistencia tipoespecífica de VPH en las mujeres vacunadas, mayores de 20 años. 3. Implementación de mecanismos de control de calidad en laboratorios regionales que determinan la prueba de VPH de alto riesgo Instituto Nacional de Salud Pública Certificación y acreditación internacional del laboratorio de VPH del INSP Entrenamiento en los laboratorios de Qiagen Gaithersburg, Maryland USA. Mediante: Capacitación Teórica: revisión de los componentes del sistema, su terminología y utilización de los software •DMS2, •Escript select, •Lumicheck, •Rapid capture system, •Export LIS Taller: •Conocimiento del RCS y sus partes, •funcionamiento del RCS •procesamiento de muestras. •Obtención de resultados •Validación de los mismos Obtención de Diploma de Qiagen Desarrollo de laboratorio de citología de excelencia Cursos de capacitación Se solicitó la participación de ex-becarios de Jica de los Servicios de Salud de Veracruz Se capacitaron a 90 enfermeras de los centro de salud del Estado de Morelos, en la toma, extendido y fijación de la citología cervical. Se capacitaron a 3 técnicos en tinción, 8 citotecnólogos, 2 patólogos y 1 citólogo en técnicas de tinción Dra. Alonso, actualizó en servicio a 8 citotecnólogos, 2 patólogos y 1 citólogo sobre técnicas de lectura de laminillas Instituto Nacional de Salud Pública Instituto Nacional de Salud Pública Recomendaciones 1. Ampliar cobertura de PAP en regiones geográficas rurales y urbanas marginadas. 2. Equidad: Garantizar calidad similar en todas las regiones. 3. Regular escenarios específicos de tamizaje que incluyan la combinación de: • Citología cervical. • Determinación de Pap + VPH en áreas geográficas específicas. • Auto-toma vaginal en casa 4. Regular la práctica de la colposcopía. 5. Acreditación periódica de centros de lectura de citopatología 6. Acreditación y regulación de laboratorios de VPH. Instituto Nacional de Salud Pública Presentación - Generando la evidencia - Validación de la prueba - Evaluando la prevalencia de infección - Estudios de implementación - Implementación como política de salud - Experiencias obtenidas A Principal obstáculo de innovación “Los profesionales de la salud” Ñ CISP O S SPM DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA Ausencia de profesionalización de actividades Resistencia a cambios de paradigmas Predominio del empirismo “Mi experiencia es lo más importante” Ausencia de práctica de medicina basada en evidencia Imposibilidad de trabajo GRUPAL por “objetivos comunes” Antecedentes de formación académica MEDICINA CURATIVA VS SALUD PÚBLICA A CISP Desconocimiento de la utilidad de la prueba de VPH y algoritmo de estudio en los profesionales de la salud. Falta de material para difusión No existe coordinación con instancias comunitarias Ñ O S SPM DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA A Presentación - Ñ O CISP S SPM DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA Generando la evidencia - Validación de la prueba - Evaluando la prevalencia de infección - Estudios de implementación - Implementación como política de salud - Experiencias obtenidas - Riesgos A Incremento de citología cervical en México Menor cobertura en mujeres pobres Ñ O CISP S SPM DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA Figura 1. Prevalencia de uso de Papanicolaou en los últimos 12 meses en mujeres de 25 a 64 años, ENSA 2000, ENSANUT 2006, 2012. 49.1 50 40 30 20 10 0 41.2 33.3 Figura 2. Prevalencia de uso de papanicolau en los últimos 3 años en mujeres de 25 a 64 años por institución de salud. ENSANUT 2012 66.3 80 60 71.5 72.3 49.9 40 20 0 2000 2006 2012 SIN PRESTACION DE SERVICIOS SEGURO POPULAR ISSSTE IMSS Mujeres con menor acceso a Seguridad Social •MENOR COBERTURA Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2012, A Ñ O S Auditoria de 10, 371, 729 Paps en México. 2008-2011. CISP SPM Infraestructura disponible pero organización ineficiente DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA 11,000 unidades de atención primaria 119 laboratorios de citología con 481 citotecnólogos. 4,810,000 citología anuales (40 diarias x c/u) Mujeres entre 25 y 64 años: 13,875,090. Baja cobertura de tamizaje en 4 años 7, 849,476 Paps: 56.6% 182 clínicas de colposcopía con 247 colposcopistas. Productividad en 4 años: 176, 145 de 1era vez 242 colposcopias anuales de 1era vez Baja eficiencia de las clínicas de colposcopia A Ñ O S CISP en México SPM Sobreutilización de servicios de colposcopia Falta de acreditación de clínicas de colposcopia DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA • El 70% de las usuarias de colposcopia. • • reporte previo de citología normal. Seguimiento en mujeres sin alteraciones. • en numerosos casos de más de 5 años. A Ñ O S Auditoria de 10, 371, 729 Paps en México. 2008-2011. CISP SPM Elevada proporción de falta de seguimiento en Paps positivos Diagnóstico NIC 2 n = 46,890 1633 de repetición n*= 45, 257 (0.57%) Número de citologías en la SSA 2008-2011= 7, 849, 476* Citologías de seguimiento= 2, 522, 253 Total= 10, 371, 729 Diagnóstico NIC 3 CACU n = 29,242 n = 5,472 1279 de repetición 237 de repetición n*= 27, 963 (0.35%) n*= 5235 (0.06%) Referencia a colposcopia n*= 22, 575 (49.9%) 5, 339 subsecuente Total= 27, 914 Referencia a colposcopia n*= 14, 262 (51.0%) 3911 subsecuente Total=18, 163 52 Referencia a colposcopia n*=2383 (45.5%) 796 subsecuentes Total= 3, 179 51.0% DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA TOTAL n = 336,740 18, 815 de repetición n*= 317, 925 (4.0%) Referencia a colposcopia n*= 147,106 (46.2%) 29, 039 subsecuentes Total= 176, 145 49.9% 50 48 45.5% 46 46.6% 44 42 NIC 2 NIC 3 CACU TOTAL A Recomendaciones acordes al contexto local y regional Ñ O S CISP SPM DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA Problemas Políticas Públicas Acceso universal al tamizaje Búsqueda de mejor alternativa de referencia Organización del programa Cambio de Oportunista por base poblacional Estructura e infraestructura Ausencia de vigilancia epidemiológica Garantizar el seguimiento de mujeres positivas Recomendaciones Innovación ≠ Eficiencia Incremento de productividad ≠ Impacto Mejor tecnología + calidad + cobertura + al menor costo = Mayor beneficio A EN AMERICA LATINA CISP Ñ O S SPM DE COMUNICACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA El cáncer cervical sigue siendo una prioridad en salud publica. El tamizaje convencional ha tenido un impacto limitado. Es tiempo de explorar las nuevas opciones preventivas en tamizaje y vacunación aportadas por la tecnología de VPH.